Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование озонотерапии в комплексном консервативном и эндохирургическом лечении бесплодия трубно-перитонеального генеза

На правах рукописи

Раджани Чандра-Д'Мелло

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гречканев Геннадий Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Богатова Ирина Константиновна

кандидат медицинских наук,

доцент Данилов Сергей Аркадьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России»

Защита состоится « » 2005г. на заседании диссертационного сове-

та К.208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Министерства здравоохранения России» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Министерства здравоохранения России»

Автореферат разослан « ^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.А. Панова

1ШЧ93

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В структуре причин женского бесплодия ведущее место (36%) занимает трубно-перитонеальный фактор (Т.В. Овсянникова, 1997, 1998, В.И. Кулаков и соавт., 2001, 2004), основным методом устранения которого является хирургическое (эндоскопическое) восстановление проходимости маточных труб (Х.Г. Алиева и соавт., 2002, А.У. Хамадьянова и соавт., 2002, Н.К. Ни-кифоровский и соавт., 2004, И.В. Сахаутдинова и соавт., 2004). При этом известно, что хирургический стресс приводит к функциональной перестройке деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обеспечивающей синхронизацию реакций целостного организма в послеоперационном периоде (Г.В. Долгов, 1998-2001). Установлено, что в ответ на оперативное вмешательство происходят значительные изменения в иммунном гомеостазе и состоянии перекисного окисления липидов (М.З. Дугиева и соавт., 2002, Б.А. Ьазагои е1 а1, 1989, А. Беесатр е1 а1, 1991). На этом фоне велик риск ре-цидивирования в послеоперационном периоде того хронического воспалительного процесса придатков матки, который и является, как правило, причиной трубного бесплодия. Данные обстоятельства могут свести на нет результаты даже технически совершенной реконструктивной операции, в связи с чем большое внимание уделяется раннему и отсроченному восстановительному лечению после эндоскопических операций (В.И. Кулаков и соавт., 1996-2004).

В современной литературе имеются многочисленные рекомендации по профилактике послеоперационных осложнений путем использования антибактериальных препаратов, иммуномодулирующих средств. Обязательным компонентом комплексной восстановительной терапии является физиотерапевтическое лечение, при этом выбор методики и количества процедур определяются особенностями оперативного вмешательства, задач, решаемых в процессе дальнейшего лечения (В.М. Стругацкий. 2002). Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови) в на-

стоящее время также широко применяют в раннем послеоперационном периоде (Т.А.Федорова и соавт., 1996, С.В. Куземина и соавт., 2004).

Не потеряло своего значения и использование консервативного лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза (И.Т. Рябцева и соавт., 2000), результативность которого, правда, ниже, чем у эндоскопических технологий.

Очевидно, что использование новых подходов к предоперационной подготовке и послеоперационному восстановительному лечению, а также повышение эффективности неоперативного ведения больных с трубным фактором бесплодия представляет большую клиническую и социально-экономическую значимость. Известные биологические механизмы действия озона позволяют, по нашему мнению, рассматривать его как один из резервов в решении данной проблемы.

Цель научного исследования: повысить эффективность консервативного и хирургического лечения женского бесплодия трубно-перитонеального генеза путем использования медицинского озона.

Задачи исследования:

1. Выявить влияние озонотерапии, включенной в комплекс консервативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, на уровень эндогенной интоксикации, иммунный статус, перекисное окисление липидов и антиокси-дантную систему защиты больных.

2. Изучить характер изменений параметров иммунитета, липоперокси-дации и антирадикальной защиты после лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия при условии использования в комплексе предоперационной подготовки медицинского озона.

3. Выяснить роль озонореабилитирующей терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза, в коррекции эндотоксикоза, нарушений иммунитета, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты.

[ а < (

• ' 1 ч» V* €«

4. Оценить влияние озонотерапии, использованной в комплексном консервативном и эндохирургическом лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, на частоту наступления у них беременности.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено положительное влияние медицинского озона на состояние перекясного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с трубно-перитонеальным бесплодием в процессе комплексного консервативного и эндохирургического лечения.

Установлен механизм иммуномодулирующего действия озона, который реализуется у данной группу больных через повышение содержания СБ4+, СВ8+ и СБ25+ лимфоцитов, снижение уровней ЦИК и 1§М.

Практическая значимость работы. Акушерско-гинекологической практике предложен способ комплексного консервативного лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза с использованием медицинского озона. Разработан усовершенствованный способ предоперационной подготовки к эндохирургическому лечению больных с данной патологией и их послеоперационной реабилитации на основе методик озонотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медицинский озон, включенный в состав как консервативного, так и эндохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, обладает способностью нормализовать усиленные процессы липопероксидации и стимулировать антиоксидантную систему защиты, что является патогенетически значимым фактором терапии данной патологии.

2. Использование озонотерапии способствует нормализации нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета, уменьшению явлений эндотоксикоза у исследуемой группы пациенток.

3. Применение медицинского озона в комплексном консервативном и эндохирургическом лечении бесплодия трубно-перитонеального генеза повышает вероятность наступления маточной беременности.

Внедрение результатов исследования в практику. Озонотерапия в комплексе лечебных мероприятий у женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, внедрена в практическую работу гинекологических отделений Областной клинической больницы им. Н. А. Семашко (г.Нижний Новгород), «Клиники доктора Раджани» (г.Баку). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»

Личное участие автора. Автором самостоятельно осуществлялся набор материала по теме диссертации, проводились методики озонотерапии у обследованных женщин, систематизация и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: IV Научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000г.); XV Всемирном конгрессе по озону (Лондон, 2001г.); научно-практической конференции «Озонотерапия в гинекологии» (Баку, 2001г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 315 источников, из них 65 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе цели и задач обследовано 100 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), диагноз которого был поставлен на основании данных гистеросальпингографии (обнаруживали извитые маточные трубы, признаки перитубарных спаек) или лапароскопии. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от того, какая применялась методика лечения - консервативная или хирургическая. I Группу из 50

человек составили больные, которым проводилось комплексное консервативное лечение ТПБ. Все они страдали бесплодием на протяжении 2,5 + 1,5 года. Учитывая, что по поводу бесплодия пациентки данной группы ранее не лечились (80%) или (20%) предпринималось не более 2 попыток консервативного лечения (в течение 1 года), было решено провести им курс консервативной терапии в стационаре. Всем больным данной группы проводилось обострение воспалительного процесса с применением продигиозана (на курс 4 мл раствора, по 50ЕД в мл) и последующим назначением противовоспалительного лечения с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Основная подгруппа, состоявшая из 30 человек, получала на фоне антибактериального лечения только ректальные инсуффляции озонокислород-ной смеси №5. Данный метод введения озона обеспечивает быстрое всасывание газа, является неинвазивным и экономически выгодным в силу низкого расхода кислорода. Озонотерапия (ОТ) осуществлялась при помощи аппарата озонотерапии АОТ-ВМ, производства Арзамасского приборостроительного завода (аппарат имеет сертификат качества, допущен к серийному производству). Концентрация составляла 2000 - 2500 мкг/л озонокислородной смеси, объем вводимого газа 800 - 1000 мл, курс состоял из 7 - 8 процедур, проводимых ежедневно после очистительной клизмы. Используемая концентрация озона, по данным литературы, обладает выраженным противовоспалительным действием (H.H. Сайфиева, 2002, О.В. Качалина, 2003). Антибактериальная терапия проводилась коротким курсом (3-5 дней), физиотерапевтическое лечение не назначалось.

Контрольная подгруппа, из 20 женщин, получала на фоне антибактериальной терапии антиоксиданты (унитиол 5% по 5мл в/м 2 раза в день в течение 7 дней), витамины (С, Bl, В6). По стихании обострения в амбулаторных условиях проводилось физиолечение (ультразвук и электрофорез с лидазой на область нижних отделов живота по 10 процедур) и экстракт алоэ по 1мл п/к ежедневно, №30.

П группа включала 50 женщин с диагнозом ТПБ, которым проводилось лапароскопическое восстановление проходимости маточных труб. Пациентки данной группы имели более длительный анамнез бесплодия (в среднем 4,5 + 2,5 года), всем им ранее проводилось противовоспалительное лечение (от 3 до 6 курсов), включавшее лечебные гидротубации, физио-, бальнеотерапию. В связи с этим было решено, что ресурс консервативной терапии исчерпан. Больные П группы были разделены на 2 подгруппы в соответствии с характером предоперационной подготовки, особенностей интраоперационных манипуляций и послеоперационного ведения.

Основная подгруппа - 30 пациенток, получавших озонотерапию. В предоперационном периоде проводили ректальные инсуффляции озонокисло-родной смеси с концентрацией озона 2000 - 2500 мкг/л озонокислородной смеси, объемом 800 - 1000 мл, №3 и однократное (за сутки до операции) промывание полости матки озонированной дистиллированной водой, полученной пропусканием озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 5000 мкг/л через емкость со стерильной дистиллированной водой (объем используемый для промывания 400 мл). Операцию завершали промыванием брюшной полости озонированной дистиллированной водой, полученной по той же методике (используемый объем 800мл). После эндохирургического вмешательства вновь, начиная со 2-го дня, назначались ректальные инсуффляции озонокислородной смеси по вышеописанной методике №3-5 на фоне короткого курса антибактериальной терапии,

Контрольная подгруппа - 20 женщин, получавших традиционную предоперационную подготовку и восстановительное лечение. Интраоперационно больным контрольной подгруппы проводилось промывание брюшной полости раствором физраствора. В послеоперационном периоде помимо антибиотиков широкого спектра действия назначались аналгетики, инфузионные препараты, низкочастотная магнитотерапия в течение 5 дней.

Обследование женщин было комплексным и включало следующие методы:

Общеклиническое обследование: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, общепринятое лабораторное обследование.

Методы клинической биохимии. Определение концентрации пептидов со средней молекулярной массой или «средних» молекул (СМ) проводилось с использованием методики спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486, единицы измерения относительные. Всего было проведено 200 исследований. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком "+".

Микробиологические методы исследования.

Всем больным с ТПБ проводилось бактериоскопическое и бактериологическое обследование содержимого влагалища и цервикального канала. Для выявления хламидийной инфекции использовали иммуноферментный метод определения антихламидийных антител (ИФА) в сыворотке крови и метод ПЦР-диагностики мазка из цервикального канала.

Инструментальные методы исследования. Диагноз ТПБ устанавливался на основе результатов гистеросальпингографии и лапароскопии, которая выполнялась на эндоскопическом оборудовании фирмы "Karl Storz".

Исследование состояния перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы зашиты

Для предварительной оценки интенсивности свободно-радикального окисления использовался скрининговый метод индуцированной хемилюми-несценции (XJ1) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I тах в mv/сек, S в mv/сек., tg 26, где:

I тах - максимальная интенсивность свечения - дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободно-радикальному окислению липидов;

S - светосумма за 30 секунд - отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы.

tg 2& - показатель, характеризующий скорость спада процессов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), т. е. также дает представление об антиок-сидантноЙ системе защиты (АОСЗ).

Для оценки интенсивности процессов ПОЛ измеряли уровни молекулярных продуктов переокисления: первичных - диеновых (ДК) и триеновых (ТК) конъюгатов и конечных - оснований Шиффа (ОШ).

Содержание ДК определяли в метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233нм, ТК - в той же фракции при длине волны 275нм. Полученные результаты представлены в единицах оптической плотности на мг общих липидов. Количество конечных продуктов ПОЛ - полимерных флуоресцирующих оснований Шиффа анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365нм и длине волны эмиссии 420нм. Полученные результаты представлены в относительных единицах на мг общих липидов. Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов "Lachema".

Иммунологическое обследование

Изучали основные субпопуляции Т-лимфоцитов, уровни циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов основных классов. Выявление CD3+, CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции моноклональными антителами. Для анализа концентрации циркулирующих иммунных комплексов использовалась нефиломет-рическая методика с полиэтиленгликолем. Количество иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови исследовали методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини, единицы измерения - г/л.

Статистическая обработка. Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ, программы Статистика 6. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента, за достоверные признавали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение анамнеза у женщин с бесплодием показало, что 100% больных обеих групп отмечали хронические воспалительные процессы внутренних половых органов. У 23 пациенток (46%) I группы ранее был диагностирован хламидиоз, у 8 больных (16%) - гонорея, у 2 (4%) - сочетание этих инфекций. Во II группе данную патологию в анамнезе отмечали соответственно 22 (44%), 10 (20%) и 5 (10%) больных. Все пациентки ранее получали этиотропное лечение специфических инфекций, в группу наблюдения были включены только женщины с отрицательными результатами обследования (ИФА и ПЦР - методы) на хламидиоз и гонорею. Данное наблюдение совпадает с общепринятым мнением о роли хронических сальпингитов в генезе спаечного процесса малого таза и ТПБ (Л.В. Анохин и соавт., 1996, Т.В. Овсянникова, 1998, В.М. Стругацкий и соавт., 2003, И.А.Салов и соавт., 2004). (Г.В. Брагина и соавт., 2004). 18% женщин в I группе и 16% - во II перенесли аппендэктомию, соответственно 10% и 8% больных - одностороннюю тубэк-томию по поводу внематочной беременности. Остальные женщины страдали воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии.

В обеих группах пациентки основной и контрольной подгрупп были сопоставимы по возрасту, характеру основного патологического процесса и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Эффективность консервативного лечения, интраоперационных и реабилитирующих мероприятий с использованием озонотерапии и традиционных подходов оценивались клинически и при помощи лабораторных тестов.

В I группе пациенток было установлено, что после обострения, вызванного инъекциями продигиозана, нормализация температуры тела на фоне применения медицинского озона происходит в среднем на 1-2 дня быстрее, по сравнению с традиционным лечением.

Было также установлено, что обострение сальпингоофорита сопровождалось повышением СМ, концентрация которых возросла в среднем с исходных 0,109+0,024ед. до 0,235+0,045ед., т.е. в 2,2 раза (р<0,05) у пациенток основной и с 0,122+0,021ед. до 0,242+0,032ед., т.е. в 2 раза (р<0,05) - у женщин контрольной подгруппы. Выяснилось, что после проведенной ОТ уровень СМ в основной подгруппе достоверно (р<0,05) снизился в среднем с 0,235+0,045ед. до 0,104+0,ОЗбед., т.е. до исходных значений, что вполне согласуется с данными литературы (Н.М. Шахова, 1996, Д.В. Брюнин и соавт., 2000, Л.К. Джиджихия и соавт., 2000, Н.Н. Сайфиева, 2002). Достоверное снижение уровня СМ является, по данным В.И. Краснопольского (1999), критерием эффективности проводимого лечения и свидетельствует о благоприятном прогнозе.Содержание в крови СМ на фоне традиционной терапии имело слабо-положительную динамику.

Анализ литературы показал, что большое значение, как для ближайших, так и для отдаленных перспектив пациенток с воспалительными процессами женской половой сферы имеет воздействие на состояние иммунитета, уровень антирадикальной защиты организма и перекисного окисления липидов (Д.Ф. Косточек и соавт., 1992). Исходно нами было выявлено снижение содержания у больных С04+ несущих клеток, которые составляли 36,4+2,2% в основной и 34,8+2,7% в контрольной подгруппе. При этом содержание С154+8 несущих клеток находилось на нижней границе нормы, составляя 15,2+1,3% и 16,2+2,5%, а иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был равен 2,4 и 2,1 соответственно. Активированные Т-лимфоциты были достоверно снижены в обеих подгруппах и соответственно составляли 12,0+1,3 % и 13,7+1,6%.

После проведения курса лечения тенденции изменения субпопуляци-онного состава Т-лимфоцитов были следующими. В результате озонотерапии относительное содержание С04+лимфоцитов возросло до 44,4+3,2%, т.е. в 1,2 раза (р<0,05), СО8+ клеток - до 18,5+1,6%, т.е. в 1,2 раза (р<0,05), СБ25+ - до 15,7+2,6%, т.е. в 1,3 раза (р<0,05). Полученные результаты совпадают с

данными В.М. Зуева и соавт. (1995), которыми отмечен эффект повышения хелперной активности Т-лимфоцитов на фоне озонотерапии герпетической инфекции. Полагаем, что повышение относительного содержания данной субпопуляции Т-лимфоцитов, является патогенетически целесообразным для улучшения результатов противовоспалительного лечения.

Традиционное лечение не привело к достоверным изменениям ни одного из изучаемых параметров, в связи с чем уровни CD4+ и CD8+ лимфоцитов после лечения оказались в контрольной подгруппе достоверно ниже показателей основной подгруппы, ИРИ в обеих подгруппах достоверно не изменялся.

Исходные данные свидетельствовали о нормальном содержании циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови больных основной и контрольной подгрупп (110,5+12,4 ед/мл и 116,3+11,2 ед/мл соответственно). После обострения воспалительного процесса было отмечено увеличение уровней ЦИК в основной подгруппе в среднем до 188,4+27,3 ед/мл (р<0,05), в контрольной - до 176,5+19,6 ед/мл (р<0,05). Повторное исследование выявило, что среднее содержание ЦИК снизилось на фоне ОТ до 114,5±19,бед/мл (р<0,05), что полностью согласуется с выводами Н.М. Шаховой (1996), получившей подобный эффект при в/в введении озонированного физраствора больным с острыми воспалительными процессами гениталий. У пациенток, получавших TT уменьшение количества ЦИК в крови не было достоверным.

Анализ исходного содержания IgM показал, что уровень его в подгруппах достоверно не различался и соответствовал норме. Обострение воспалительного процесса вызвало достоверный (р<0,05) рост содержания данного иммуноглобулина, которое достигло 1,52+0,11 г/л в основной и 1,45+0,29 г/л в контрольной подгруппе. На фоне озонотерапии отмечено снижение (р<0,05) IgM до нормы, что является благоприятным для прогноза воспалительной гинекологической патологии (В.И.Краснопольский и со-

авт.,1999). Традиционное лечение не привело к достоверным изменениям данного показателя.

Важнейшее значение в оценке лечения воспалительных процессов гениталий в настоящее время придают состоянию ПОЛ и антиоксидантной системы защиты (А.К. Батырова и соавт., 1991, Д.Ф. Костючек и соавт., 1992). Нами было установлено, что изучаемые показатели биохемшпомино-метрии в обеих подгруппах I группы до проведения провокации не отличались от нормальных. Так, показатель 1тах, отражающий активность ПОЛ, был равен 1,55±0,17ту/сек - в основной подгруппе, и 1,64±0,22ту/сек в контрольной подгруппе (в норме I шах не превышает 2,0 ту/сек). Показатель Б, соответственно, был 12,11±0,75ту/сек и 13,12±0,33ту/сек (норма от 12,5 ту/сек до 15,5 ту/сек). Характеризующий антиоксидантную защиту показатель tg2a, в основной подгруппе составлял в среднем 0,48±0,03, в контрольной - 0,43±0,01 (в норме tg2a от 0,28 до 0,55).

Выяснилось, что в ответ на обострение воспалительного процесса отмечается усиление активности липопероксидации. В частности, показатель 1тах увеличился до 2,46±0,15шу/сек (р<0,05) в основной и до 2,78±0,35ту/сек в контрольной подгруппе (р<0,05). Также достоверно (р<0,05) возросли в обеих подгруппах и значения 8, соответственно, до 15,21 ±0,69 щу/сек и до 16,11 ±0,47 шу/сек. Показатель напротив, снизился, причем практически одинаково - до 0,27±0,01 в основной и до 0,23±0,01 в контрольной подгруппе соответственно. При однонаправленной динамике перечисленных показателей на фоне обострения воспалительного процесса эффект лечения целиком определялся характером терапии. Так, по окончании курса озонотерапии оба показателя биохемилюминометрии, характеризующие активность ПОЛ, практически вернулись к нормальным значениям: 1тах снизился на 35% - до 1,59±0,22ту/сек (р<0,05), в, соответственно, на 16% - до 12,72±0,25шу/сек. Показатель tg 2 6, отражающий антиоксидантную активность, в основной подгруппе достоверно увеличился на 44% и достиг 0,39±0,01.

Таким образом, данные изменения хемшпоминограммы свидетельствуют о повышении общей антиоксидантной активности сыворотки крови, что лежит в основе нормализации активности свободно-радикального окисления * при озонотералии (В.М. Зуев, 1992-1998).

Исследование содержания молекулярных продуктов липопероксидации

V

показало, что в ответ на обострение в крови пациенток обеих подгрупп наблюдается рост как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ. Так, увеличение содержания ДК составило в основной подгруппе 78%, с 0,18±0,04 до 0,32±0,06 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05); рост ТК был соответственно на 128% с 0,07±0,01 до 0,16±0,01 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), ОШ -на 20% с 3,78±0,22 до 4,55+0,32 отн. ед./мг общ. липидов (р<0,05). В контрольной подгруппе показатели ПОЛ выросли, соответственно, на 38%, 89% и 29% (р<0,05).

На фоне лечения озоном было отмечено достоверное (р<0,05) сокращение уровней ДК - с 0,32±0,06 до 0,19±0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов, содержание ТК снизилось с 0,16±0,01 до 0,09±0,03 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05). Наблюдалось также достоверное (р<0,05) уменьшение концентрации ОШ с 4,55+0,32 до3,95±0,13 отн. ед./мг общ. липидов. Таким образом, все изучаемые показатели в результате озонотерапии вернулись к нормальным значениям. В подгруппе контроля имела место лишь тенденция снижения содержания ДК, ТК и ОШ. Полученные данные о динамике АОСЗ и ПОЛ на фоне озонотерапии находят свое подтверждение в литературных источниках (Т.А. Главинская и соавт., 1995, В Л. Зайцев и соавт., 1998, В.И. Кулаков и соавт., 2001).

I

Можно предположить, что в силу несостоятельности компенсаторных механизмов стресс, в том числе и перекисный, вызванный обострением хронического воспалительного процесса, не может быть адекватно корригирован традиционными методами. Озонотералия напротив оказывает выраженное положительное воздействие на клинико-лабораторные показатели, что является залогом более эффективного конечного результата терапии ТПБ. Так,

наблюдение за пациентками I группы в течение 1 года показало, что у 7 женщин в (23,1%) случаев, получавших в процессе лечения озонотерапию, наступила маточная беременность, у 1 пациентки (3,3%) отмечена трубная беременность. Традиционное противовоспалительное лечение имело следст- <

вием наступление маточной беременности у 2 больных (10%), внематочная беременность имела место, у 1 пациентки (5%).

Как известно, адекватная предоперационная подготовка и реабилитирующая терапия являются обязательным компонентом эндохирургического лечения ГПЬ. Так, О.В. Качалина (2000) показала, что проведение перед гинекологическими операциями вагинальных инсуффляций озонокислородной смеси в сочетании с внутривенным введением в послеоперационном периоде озонированного физраствора снижает риск гнойно-воспалительных осложнений. Интраоперационное внутрибрюшное введение озонированного физраствора в сочетании с последующим курсом реабилитирующей озонотерапии, по данным Э.МБакуридзе и соавт. (2002-2004) и В.Х. Хусаиновой (2004), позволят избежать некоторых осложнений и сократить сроки реконвалесцен-ции после реконструктивно-пластических эндоскопических операций на органах малого таза. В связи с этим во П группе мы оценивали ближайшие и отдаленные результаты эндохирургического лечения ТПБ с использованием озона и традиционных методик.

В качестве предоперационной подготовки нами были избраны ректальные инсуффляции озонокислородной смеси в сочетании с однократным промыванием полости матки озонированной дистиллированной водой, учитывая высокую частоту хронического эндометрита у больных с ТПБ (Л.В. Дубниц-кая и соавт., 2004, Т.В. Клинышкова и соавт., 2004). Интраоперационное промывание брюшной полости озонированной дистиллированной водой проводили с целью профилактики обострения воспалительного процесса и рецидива спайкообразования (В.Х. Хусаинова, 2004, Э.М. Бакуридзе, 2004). Озонотерапию в виде ректальных инсуффляций озонокислородной смеси продолжали в раннем восстановительном периоде.

Для изучения механизмов лечебно-профилактического действия озона у данного контингента больных использовали определение ряда лабораторных показателей. Согласно собственным наблюдениям, до оперативного вмешательства СРБ отсутствовал в анализах всех больных. Контрольное исследование выявило, что операционный стресс вызвал увеличение данного показателя у 33% пациенток основной и 45% - контрольной подгруппы. Нами также было установлено, что уровень СМ, исходно составлял 0,112+0,022 ед. в основной и 0,118+0,021 ед. в контрольной подгруппе, достоверных различий между подгруппами не было. Выяснилось, что после лапароскопии содержание СМ оказалось достоверно повышенным (р<0,05) и в основной и в контрольной подгруппе, составив в среднем 0,157±0,023ед. и 0,207±0,012ед. соответственно. Данное наблюдение свидетельствует наличии эндогенной интоксикации, по-видимому в ответ на операционный стресс. При этом очевидно, что дооперационная озонотерапия и интраоперационное использование озона оказывает протективное влияние, так как прирост уровня СМ в основной подгруппе был 0,45+0,02ед, что в 2 раза меньше (р<0,05) по сравнению с подгруппой контроля, где он составил 0,89+0,03ед. Данные различия, по-видимому, объясняются детоксическим действием комплекса предоперационной подготовки с использованием ректальных инсуффляций озонкислородной смеси.

После увеличения, вызванного оперативным вмешательством, на фоне озонореабилитирующей терапии (ОРТ) с использованием тех же ректальных инсуффляций озонкислородной смеси СРБ в основной подгруппе нормализовался у 95,7% женщин. Данный эффект описан Н.М. Шаховой (1996) и Н.Н. Сайфиевой (2002), применявшими озонотерапию в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. На фоне традиционного реабилитирующего лечения СРБ оставался повышенным у 15% больных.

Контроль уровня СМ после реабилитирующего лечения также показал, что уровень средних молекул у пациенток основной подгруппы снизился на

фоне ОРТ в среднем до 0,122±0,014ед. (р<0,05), что не превышает исходного уровня. Уровень средних молекул на фоне традиционной реабилитирующей терапии (ТРТ) достоверно не изменялся и составлял 0,181±0,019ед., что достоверно выше исходного показателя. Полученные нами результаты совпадают с данными Э.М.Бакуридзе и соавт. (2004) и ЭЛ. Маматова и соавт. (2004), использовавших промывание брюшной полости озонированным физраствором в сочетании с в/в инфузиями его в послеоперационном периоде.

Для сравнительной оценки воздействия ОРТ и ТРТ на иммунный статус использовали определение в крови ЦИК. Было установлено, что исходно (до лапароскопии) уровень ЦИК, соответствовал норме - он составил в среднем 150,7±Ю,5ед/мл в основной и 160,3±15,6 ед/мл в контрольной подгруппе. Повторное, после лапароскопии исследование показало достоверный (р<0,05) рост данного показателя до 180,8±13,5ед/мл и 199,6±11,1 ед/мл соответственно. По окончании ОРТ наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение концентрации данного иммунологического параметра до 158,2±9,бед/мл (р<0,05), т.е. практически до исходного уровня. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов (В.Д. Папонов и соавт., 1992, Н.М. Побединский и соавт., 1992-1998, Т.А. Федорова и соавт., 2002). ТРТ не имела подобного эффекта - содержание ЦИК имело лишь тенденцию к снижению, составив к окончанию лечения в среднем 189,4±15,2ед/мл.

Известно, что важную роль в патогенезе воспалительного процесса играет окислительный стресс, ключевым моментом в развитии которого является несоответствие возможностей антиоксидантной системы защиты нейтрализовать активные формы кислорода (М.З. Дугиева и соавт., 2004, Г.С. Серякова и соавт., 2004). Нами было установлено, что изучаемые показатели биохемилюминометрии I группы женщин до лапароскопии практически не отличались от нормальных и достоверно не различались в обеих подгруппах. Так, показатель 1тах, отражающий активность ПОЛ, был равен 1,64±0,01 ту/сек - в основной подгруппе, и 1,7±0,07ту/сек в контрольной подгруппе (норма 1,50шу/сек - 2,0ту/сек). Показатель Б соответственно был

12,21±0,22ту/сек и 11,79+0,65ту/сек (норма от 12,5ту/сек до 15,5ту/сек). Характеризующий антиоксидантную защиту показатель 1£2а, в основной подгруппе составлял в среднем 0,36±0,02, в контрольной подгруппе 0,39+0,07 (при норме от 0,28 до 0,55). Выяснилось, что в ответ на операционный стресс (лапароскопическое восстановление проходимости маточных труб) отмечается умеренное усиление активности липопероксидации.

Так, 1шах достиг верхней границы нормы, составив в среднем 1,85±0,07 ту/сек - в основной подгруппе и 2,43±0,06 ту/сек в контрольной подгруппе, прирост данного показателя на фоне озонотерапии был в 3,4 раза менее выраженным (р<0,05). Уровень Б соответственно увеличился до 15,44±0,39 шу/сек (р<0,05) и до15,28±0,21 ту/сек (р<0,05), также достигнув верхней границы нормальных значений. При этом средний прирост показателя в обеих подгруппах оказался практически равным. Показатели tg2a после лапароскопии в обеих подгруппах достоверно (р<0,05) и практически в одинаковой степени снизились до 0,29±0,04 и 0,28+0,05 соответственно.

Выяснилось также, что у пациенток обеих подгрупп, т.е. независимо от метода подготовки, операция вызывает сочетанный рост как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ, однако уровень данного подъема существенно различался. Так, после использования в комплексе предоперационной подготовки озона увеличение содержания ДК произошло с 0,26+0,04 до 0,39+0,04 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), при традиционном ведении - с 0,24+0,08 до 0,45±0,07ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), т.е. прирост данного показателя в контрольной подгруппе был в 1,6 раза более значительным (р<0,05). ТК в основной подгруппе увеличились с 0,09+0,01 до 0,14+0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), в контрольной - с 0,1+0,02 до 0,18+0,04 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), т.е. средний прирост показателя оказался также в 1,6 раза больше (р<0,05). Концентрация ОШ при условии использования озона увеличилась с 3,05+0,17 до 3,94+0,22 отн. ед./мг общ. липидов (р<0,05), при традиционной подготовке - с 3,24+0,26 до

4,89+0,12 отн. ед./мг общ. липидов (р<0,05), т.е. рост в контрольной подгруппе оказался в 1,8 раза более высоким (р<0,05).

Таким образом, очевидно, что лапароскопическое вмешательство на маточных трубах приводит к усилению процессов ПОЛ, при этом включение озонотерапии в состав предоперационной подготовки ограничивает перекис-ный стресс. Однако следует отметить, что протективного действия озона только на дооперационном этапе недостаточно, что является основанием для продолжения озонотерапии и в послеоперационном периоде.

В результате проведенных исследований нами было установлено, что в конце курса ОРТ отмечалось достоверное снижение показателей I шах, в среднем, с 1,85±0,07ту/сек до 1,62±0,03 ту/сек (р<0,05), т.е. его нормализация. Показатель Б в основной подгруппе снизился в среднем 15,44±0,39 до 12,1±0,13ту/сек (р<0,05), достигнув дооперационного уровня. Показатель 1£2а после озонореабилитации также вернулся к исходным значениям. В конце курса ТРТ изменения в показателях хемилюминесценции сыворотки крови были недостоверными и оставались повышенными у значительной части пациенток.

Анализ содержания молекулярных продуктов ПОЛ продемонстрировал достоверное уменьшение их концентрации на фоне ОРТ. Так содержание ДК снизилось в основной подгруппе в среднем с 0,39±0,04 ед.опт.пл./мг общ. липидов до 0,29±0,03 ед.опт.пл./мг общ. липидов (р<0,05), что практически не отличается от предоперационного. Концентрация ТК уменьшилась на 21% (р<0,05), с 0,14±0,02 до 0,11±0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов, лишь незначительно превышая показатель до лапароскопии. На 27% (р<0,05) снизился уровень конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа (с 3,94±0,22 до 2,85±0,15 отн.ед./мг общ. липидов), данный параметр оказался даже несколько ниже дооперационного. Анализ уровней молекулярных продуктов ПОЛ до и после традиционной реабилитирующей терапии в послеоперационном периоде показал недостоверное изменение изучаемых параметров.

Таким образом, помимо протективного действия озонотерапии, мы установили положительную роль озона в реабилитации пациенток с бесплодием после лапароскопического восстановления проходимости маточных труб. Подтверждается данное положение тем, что маточная беременность в течение 1 года наступила у 10 женщин (33,3%) после лапароскопии в сочетании с озоном и у 5 пациенток (25%) контрольной подгруппы. Таким образом, применение озонотерапии повышает эффективность эндохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в 1,3 раза, т.е. оправдано с точки зрения достижения как ближайших, так и отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Озонотерапия, проводимая в комплексе консервативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, оказывает выраженное детоксическое и имму-номодулирующее действие: уровни молекул средней массы снижаются в 2,2 раза, циркулирующих иммунных комплексов - в 1,6 раза, - в 1,2 раза, относительное содержание СБ4+ и СБ8+ лимфоцитов увеличивается в 1,2 раза, С025+ лимфоцитов - в 1,3 раза.

2. Использование медицинского озона в комплексном консервативном лечении бесплодия трубно-перитонеального генеза улучшает состояние перекис-ного окисления липидов: уровни диеновых конъюгатов снижаются на 40%, триеновых конъюгатов - на 44%, оснований Шиффа - на 13%. Показатели биохемилюминометрии также более адекватно нормализуются на фоне озонотерапии - 1тах уменьшается на 35%, Б - на 16%, а возрастает на 44%.

3. Эндоскопическое восстановление проходимости маточных труб вызывает усиление перекисного окисления липидов и ослабление антиоксидантной системы защиты. Ректальные инсуффляции озонокислородной смеси, проводимые до лапароскопии, по данным биохемилюминометрии, ограничивают данные процессы. Это подтверждается менее значительным ростом на фоне озонотерапии продуктов липопероксидации: диеновых и триеновых конъю-

гатов - в 1,6 раза, оснований Шиффа - в 1,8 раза, по сравнению с традиционным лечением.

4. Применение ректальных инсуффляций озонокислородной смеси в комплексе ранних реабилитирующих мероприятий после лапароскопического восстановления проходимости маточных труб оказывает положительное воздействие на проявления эндогенной интоксикации: содержание молекул средней массы снижается в 1,3 раза, циркулирующих иммунных комплексов в 1,2 раза. На фоне озонотерапии нормализуется состояние перекисного окисления липидов: I шах уменьшается на 12%, в - на 21%, содержание диеновых конъюгатов снижается на 25%, триеновых конъюгатов - на 21%, оснований Шиффа - на 27%.

5. Вероятность наступления маточной беременности в случае использования озона в комплексной консервативной терапии ТПБ возрастает в 2,3 раза, возможность маточной беременности после лапароскопии в сочетании с озоно-терапией повышается в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае консервативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, после обострения воспалительного процесса, вызванного провокацией про-дигиозаном, целесообразно провести курс противовоспалительного лечения, включающего ректальные инсуффляции озонокислородной смеси №5. Концентрация озона на выходе из озонатора должна составлять 2000 - 2500 мкг/л озонокислородной смеси, объем вводимого газа 500 - 700 мл. Процедуры должны проводиться ежедневно после очистительной клизмы.

2. Больным, имеющим показания к эндохирургическому восстановлению проходимости маточных труб, озонотерапия должна проводиться в несколько этапов. Перед лапароскопическим вмешательством следует провести курс озонотерапии в виде ректальных инсуффляций озонокислородной смеси №3 по вышеописанной методике

3. За сутки до оперативного вмешательства для профилактики эндометрита полость матки промывают озонированной дистиллированной водой, предварительно полученной пропусканием озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 5000 мкг/л через емкость со стерильной дистиллированной водой. Объем используемый для промывания полости матки - 400 мл.

4. Операцию восстановления проходимости маточных труб следует завершить промыванием брюшной полости озонированной дистиллированной водой, приготовленной по вышеописанной методике. Объем используемый для промывания брюшной полости - 800мл.

5. Начиная со 2-го дня после эндохирургического вмешательства, целесообразно возобновить курс ректальных инсуффляций по вышеописанной методике в течение 3-5 дней.

6. При условии включения озонотерапии в курс предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, а также консервативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, возможно уменьшить курсовые дозы антибактериальных препаратов, антиоксидантов, объем инфузионно-трансфузионной терапии при индивидуальном контроле.

7. Противопоказаниями к применению медицинского озона являются кровотечения любой интенсивности, состояния гипокоагуляции, индивидуальная непереносимость.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чандра-Д'Мелло Р. Современные аспекты применения озона в комплексной терапии гинекологических заболеваний //Материалы научно-практической конференции «Озонотерапия в гинекологии», Баку, 2001. -С.226-231.

2. Чандра-Д'Мелло Р. Озон и хламидии //Материалы научной конференции памяти проф. Т.ДМехтиевоей Азербайджанского научного центра акушерства и гинекологии, Баку, 2001. - С. 154-158.

3. Хандра- Д'Мелло Р. Озонотерапия при женском бесплодии воспалительного генеза //Сб. науч. тр. «Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана», Баку. 2001. - С.332-337.

4. Chandra-D'Mello R. Ozone Therapy in Female Infertility //Proceedings of 15th World Congress of International Ozone Association, London, 2001, P.142-145.

5. Гречканев Г.О., Чандра-Д'Мелло P. Использование озонотерапии в комплексном лечении бесплодия трубно-перитонеального генеза // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репро-дуктологии, Н-Новгород, 2004, С.198-200.

Список принятых сокращений

АОСЗ - антиоксидантная система защиты ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ГСГ - гистеросальпингография ДК - диеновые конъюгаты ОТ - озонотерапия ОШ - основания Шиффа ПОЛ - перекисное окисление липидов РИОКС - ректальные инсуффляции озонокислородной смеси ОРТ - озонореабилитирующая терапия СМ - «средние» молекулы СРБ - С-реактивный белок ТК - триеновые конъюгаты ТПБ - трубно-перитонеальное бесплодие ТТ - традиционная терапия ТРТ - традиционная реабилитирующая терапия ХЛ - хемилюминесценция ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

( Подписано к печати 15.04.05. Формат 60х84У:&.

Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» • Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 70.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

г

1

0 9$

РНБ Русский фонд

2006-4 5179