Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Использование носимого дозатора НДЛ-3 в лечении деструктивного туберкулеза легких

На правах рукописи

Ефимова Екатерина Анатольевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОСИМОГО ДОЗАТОРА НДЛ-3 В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1998г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им,

И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.П. Стрельцов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор A.JI. Кучеров, доктор медицинских наук, профессор A.C. Свистунова

Ведущая организация: ЦНИИТ РАМН

Защита состоится " ¿>& " 1998г в "_" часов не

заседании Диссертационного Совета Д 074.05.04 НИИ Фтизиопульмонологии Московской Медицинской Академии им. И.М Сеченова по адресу: 103030, Москва, ул. Достоевского 4.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан "_" 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.П.Соловьева

Актуальность проблемы. В структуре контингентов больных ркулезом легких удельный вес деструктивных форм составляет 35-45% с отой бактериовыделения 55-62% (Хоменко А.Г., 1994г, Полянский В.К., ¡г, Шилова М.В., Сон И.М, 1995г.) Несмотря на высокоэффективные [ы химиотерапии, излечение больных с деструктивным туберкулезом их представляет большие трудности. В полость каверны, которая ется резервуаром микобактерий туберкулеза, доступ антибактериальных ¡аратов в достаточной концентрации затруднен из-за образования инительно-тканной капсулы, являющейся защитным барьером для низма (Богуш JI.K., 1979г, Бондарев И.М., Хусинов A.A. и др., 1993г., так A.A., 1994г, Перельман М.И.,1998г) Необходимо введение аратов непосредственно в полость деструкции. Существует большое чество видов виутрикавернозного местного лечения, включающие в использование лекарственных, химических и физических факторов гйствия (Бондарев И.М, с соавт, 1975г, Агкацев Т.В, 1978г, Куничан , 1985г, Гимаддинов Р.Ж., 1986г, Шайхаев Л.Я. с соавт., 1989г, льник С.Б., 1990г, Семенов Г.И., 1991г, Дмитриченко А.И., 1994г, льцов В.П., 1994г). Недостатками большинства методов рикавернозного лечения является непродолжительное, однократное :йствие антибактериальных препаратов иа микобактерии туберкулеза, ходимость частых трансторакальных пункций, рентгеновская нагрузка медицинский персонал. Эти недостатки можно избежать путем :енения перманентного виутрикавернозного введения Зактериальных препаратов с помощью дозатора. Дозаторы лекарств [и свое применение во многих областях практической медицины, яндин С.А., 1985г, Lokich I.I..1987, Ringe I.A., Bading I.R., Gelbard A.S. и 987, Altwell LR., Flamangam R.S. и др., 1984r, Bollish S.I., Collins C.L. и ?85r, Eisenach I .С., Grice S.C., и др. ,1988, Дащенко Н.П., 1991 г, Brink Stewart С., 1986, Древаль A.B., Адасько В.И.,1984г). Установлено, что

использование дозаторов позволяет достичь более точной дозировки препаратов в единицу времени, а также снижения ее за счет поддержание постоянной концентрации лекарств в крови, а в ряде случаев удает« полностью исключить их побочное и токсическое действие. Для леченш деструктивного туберкулеза легких дозатор ранее не использовался.

В условиях нарастающей эпидемии туберкулеза увеличивается рол! хирургических методов в оздоровлении контингентов больных < деструктивным туберкулезом легких и бацилловыделением (Перельма! М.И.,1998г). В связи с этим операция кавернопластика, производимая Н! основном очаге (каверне), являющимся источником дальнейшег« прогрессирования болезни, приобретает особую важность. Одноэтапна: кавернопластика имеет ряд преимуществ перед многоэтапной, ликвидиру; ряд ее недостатков, таких как травматичность, образование дефекта грудно! стенки, длительное стационарное лечение. Однако она выполнима тольк< при наличии стабилизации процесса в легких, предоперационной санацш каверны и адекватной антибактериальной терапии в послеоперационно? периоде (Стрельцов В.П., Кожевников С.Ф. с соавт.,1986г, Кибишев В.М. 1990г). Для решения этих проблем мы изучили возможность использовани носимого дозатора НДЛ-3 для внутрикавернозного лечения в пред- ] послеоперационных периодах одномоментной кавернопластика Аналогичный вариант операции использовался для лечения верхушечны пострезекционных туберкулезных эмпием остаточных плевральны полостей (ОПП).

, Цель работы. Повышение эффективности лечения больны деструктивным туберкулезом легких путем использования перманентног внутрикавернозного введения противотуберкулезных препаратов с помощы носимого дозатора НДЛ-3.

Задачами нашего исследования явились:

1. Разработка методики применения носимого дозатора в комплексном консервативном и хирургическом лечении деструктивного туберкулеза легких.

2. Оценка эффективности применения метода внутрикавернозного лечения с помощью носимого дозатора в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

3. Установление показаний к использованию метода перманентного дозированного введения антибактериальных препаратов в каверну.

4. Установление противопоказаний, возможных осложнений и меры их профилактики при использовании метода внутрикавернозного перманентного дозированного введения лекарственных препаратов с помощью носимого дозатора НДЛ-3 у больных деструктивным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен оригинальный метод перманентного внутрикавернозного введения противотуберкулезных препаратов с помощью носимого дозатора НДЛ-3 в комплексном консервативном лечении деструктивного туберкулеза легких. Разработано сочетанное лечение деструктивного туберкулеза легких включающее первичную кавернопластику или пластику ограниченной пострезекционной туберкулезной эмпиемы ОПП с одномоментным использованием дозированного непрерывного введения лекарств в зону операционного поля в пред- и послеоперационных периодах Использование носимого дозатора для внутрикавернозного лечения выгодно отличается от других методов местного лечения: отсутствием рентгеновской нагрузки на медицинский персонал, исключением многократных трансторакальных пункций, пиковых подъемов и спадов концентрации лекарственного препарата в патологическом очаге. Впервые оценена эффективность,

приведены показания и противопоказания, установлены возможные осложнения и меры их профилактики при использовании носимого дозатора для внутрикавернозного лечения у больных деструктивным туберкулезом легких.

Практическая значимость. Разработана методика введения лекарственных препаратов в каверну с помощью носимого дозатора НДЛ-3 у больных деструктивным туберкулезом легких. Приведены показания, противопоказания к использованию носимого дозатора в лечении больных деструктивным туберкулезом легких. Применение разработанной методики позволяет добиться быстрой клинико-лабораторно-рентгенологической динамики процесса у больных длительно и неэффективно леченных противотуберкулезными препаратами консервативно. Использование перманентного введения лекарственных препаратов в каверну с помощью НДЛ-3 в пред- и послеоперационном периодах хирургического лечения (первичной кавернопластики и пластики послеоперационных верхушечных туберкулезных эмпием плевры) приводит к сокращению сроков стационарного этапа лечения, уменьшению послеоперационных осложнений и повышает эффективность хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких на 7,1-9,5%. Метод рекомендован для применения в хирургических отделениях фтизиопульмонологического профиля.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Лохвисневой города Воронежа.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции фтизиохирургов России (1994г). заседании фтизиатров Воронежской области (Воронеж, 1998г.). апробационном заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (16.10.98г).

Публикации. Основные положения работы опубликованы в материалах научно-практической конференции фтизиохирургов России (1994г), 15 Областной конференции терапевтов, Воронеж (1995г), в журналах "Туберкулез и экология" (1995 и 1997гг). Всего по теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 12£ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка печатных работ. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит ссылки на 166 работ отечественных и зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика перманентного внутрикавернозного введения лекарственных препаратов с помощью носимого дозатора НДЛ-3 в комплексном консервативном и оперативном лечении деструктивного туберкулеза легких.

2. Применение метода внутрикавернозного постоянного дозированного введения лекарственных препаратов в комплексном консервативном лечении деструктивного туберкулеза легких приводит к быстрому улучшению общего состояния, уменьшению размеров каверн у 1/5 части больных и прекращению бактериовыделения у половины больных.

3. Использование метода непрерывного дозированного введения противотуберкулезных препаратов в полость деструкции в пред- и послеоперационных периодах первичной кавернопластики и пластики верхушечной послеоперационной туберкулезной эмпиемы остаточной плевральной полости позволяет уменьшить сроки стационарного этапа лечения, количества послеоперационных осложнений, а также повысить эффективность хирургического лечения на 7,1-9,5%.

4. Показаниями для внутрикавернозного дозированного введения лекарства с помощью НДЛ-3 являются: неэффективно леченный деструктивный туберкулез легких с устойчивостью микобактерий туберкулеза, плохой переносимостью антибактериальных препаратов, с наличием сопутствующих заболеваний, препятствующих полноценной терапии, при противопоказаниях к оперативному лечению, а также предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных при первичной кавернопластике и пластике ограниченной верхушечной туберкулезной эмпиемы остаточной плевральной полости.

5. Противопоказаниями к проведению внутрикавернозного перманентного дозированного лечения являются: казеозная пневмония, поликаверноз, легочно-сердечная недостаточность Зет, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма, заболевания системы крови и кроветворения, кровохарканье, гемо-, гидро-, пневмоторакс. Возможными осложнениями внутрикавернозного лечения с помощью НДЛ-3 являются: пневмоторакс, кровохарканье, образование торакокавитарного свища.

МАТЕРИАЛ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В соответствии с поставленными задачами проведен анализ 95 больных с деструктивным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в период с 1980-1997г. в легочно-хирургическом отделении №2 Областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Похвисневой Н.С. г. Воронежа. Все больные были разделены на 2 группы. В первой группе (20 больных) применен метод дозированного внутрикавернозного лечения с помощью НДЛ-3 как дополнение к консервативной противотуберкулезной терапии больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких с наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, которые лимитируют

возможности хирургического лечения. В этом случае отсутствует группа сравнения, так как все другие методы лечения не принесли положительных результатов в динамику процесса, несмотря на длительную предшествующую антибактериальную терапию. Во вторую группу вошли 75 больных деструктивным туберкулезом легких и послеоперационными верхушечными ограниченными туберкулезными эмпиемами плевры, которым применялось хирургическое лечение: одномоментная кавернопластика или пластика полости эмпиемы с внутрикавернозным дозированным введением противотуберкулезных препаратов с помощью НДЛ-3 в пред- и послеоперационном периодах.

Из 20 больных первой группы было 18 мужчин, 2 женщины, наибольшее кол-во из них в возрасте 30-50 лет. С ивфильтративным туберкулезом наблюдалось 5 больных, с фиброзно-кавернозньш - 14 больных, с диссеминированным туберкулезом - 1 больной. Сопутствующие заболевания выявлены у 19 больных, устойчивость к антибактериальным препаратам - у 12 больных, непереносимость противотуберкулезных лекарств - у 6 больных. Внутрикавернозное лечение осуществлялось через дренаж установленный в каверну с помощью носимого дозатора НДЛ-3.

НДЛ-3 - это модификация носимого дозатора, портативного прибора, позволяющего автоматически вводить заданные программой количества препарата в течение длительного времени. Дозатор состоит из 2х блоков: блока управления и блока гидравлики. В блоке гидравлики расположены дозировочный насос и баллон для лекарства до 15 мл с заправочным устройством. Блок управления обеспечивает заданный режим работы прибора и контроль над функционированием его основных устройств. Больные, использующие дозатор существенно не 01раничиваются в движении, могут обслуживать себя, выполнять повседневную работу.

Дренирование каверны осуществлялось после 2-Зх предварительных пункций для исключения возможных осложнений. Проекция каверны на

грудную стенку определялась по обзорной, боковой рентгенограммам, послойным томограммам, а также дополнялось в некоторых случаях однократной рентгеноскопией. Пункцию каверны проводили толстой иглой с предварительным обезболиванием новокаином. Через иглу вводили проводник, после чего ее извлекали. По проводнику вводили катетер. К катетеру подсоединяли НДЛ-3 с баллоном наполненным лекарством и заданным непрерывным суточным режимом введения.

Оптимальный срок нахождения дренажа в каверне 1 месяц. При большем сроке стояния дренажа увеличивается опасность образования торакокавитарного свища, особенно у ослабленных больных с прогрессирующим туберкулезом легких. В таких случаях необходимо менять место введения дренажа через 2 недели. Для внутрикавераозного введения использовались изониазид в дозе 10-15 мг на кг веса и канамицин в дозе 1 г. Дополнительно перорально или парентерально назначались другие противотуберкулезные препараты в обычных дозировках.

Мы считаем, что показаниями для внугрикавернозного дозированного введения лекарства с помощью НДЛ-3 являются: неэффективно леченый деструктивный туберкулез легких с устойчивостью микобактерий туберкулеза, плохой переносимостью антибактериальных препаратов, с наличием сопутствующих заболеваний, препятствующих полноценной терапии, при противопоказаниях к оперативному лечению по различным причинам.

Необходимыми условиями для проведения внугрикавернозного лечения с помощью НДЛ-3 являются: наличие полости распада более 3 см в диаметре, расположенной вблизи от грудной стенки. Наиболее целесообразно применять введение антибактериальных препаратов с помощью носимого дозатора больным, у которых имеется открытое сообщение каверны с бронхиальным деревом, гак как откашливание лекарства через бронх не происходит в связи с тем, что постоянное

поступление в каверну микродоз препарата не вызывает кашлевого рефлекса. Это выгодно отличает данный метод от других методов внутрикавернозного лечения.

Общими противопоказаниями к проведению внутрикавернозного перманентного дозированного лечения являются: казеозная пневмония, поликаверноз, легочко-сердечная недостаточность Зет, тяжелая печеночно-почечная недостаточность, тяжелая бронхиапьная астма, заболевания системы крови и кроветворения, кровохарканье, легочное кровотечение, гемо-, гидро-, пневмоторакс.

Оценка эффективности внутрикавернозного дозированного лечения больных 1 группы с деструктивным туберкулезом легких проводилась на основании динамики общего состояния больного, показателей крови, рентгенологическим и бактериологическим изменениям.

Через 2 недели после начала лечения произошла нормализация температурной реакции, уменьшение одышки, слабости и снижение количества выделяемой мокроты. (Рис. 1)

Динамика основных симптомов болезни

20 : I

кол-во больных (20)

10

¡ 0 До лечения □ Через 2 недели лечения \ \ О Через 1 месяц лечения

Рисунок 1 Динамика основных симптомов болезни у больных 1 группы с деструктивным туберкулезом легких в процессе лечения с помощью носимого дозатора НДЛ-3.

Динамика лабораторных показателей крови заключалась в уменьшении количества пациентов с измененными показателями лейкоцитоза и СОЭ, палочкоядерным нейтрофильным сдвигом, лимфопенией. (Рис.2)

г " ................ ;

| Динамика лабораторных показателей

Лейкоцитоз ('

20 . !

Рисунок 2. Динамика количества больных 1 группы с деструктивным туберкулезом легких (20 больных) с измененными лабораторными показателями в результате внугрикавернозного лечения с помощью носимого дозатора НДЛ-3.

В результате непрерывного внугрикавернозного дозированного введения противотуберкулезных препаратов через 1 месяц отмечено уменьшение размеров каверн у 4 (20%) больных, рассасывание перикавитарной инфильтрации у 12(60%) больных, уменьшение и рассасывание очагов в легочной ткани у 9 (45%) больных. Динамика бактериовыделения наблюдалась у 18 (90%) больных, из них: у 10 (50%) больных - прекращение бактериовыделения, у В (40%) больных уменьшение интенсивности бактериовыделения (Рис.3).

Динамнка степени бактериовыделепия в результате лечепкя

7 : 6 1

5 I

I

41

3 '; """""" " ~ 2 .

0 4^адая

1-2 кол 5 кол 10 кол 20 кол 50кол 100 кол ВК+ ппсев

□ Ю-во до лечения ИК-во после лечения

Рисунок 3. Динамика степени бактериовыделения в результате внутрикаперпозного лечения с помощью НДЛ-3 больных 1 группы (20 больных)

Из осложнений у своих пациентов мы наблюдали: травматический пневмоторакс у 1 больного, который в дальнейшем был ликвидирован плевральными пункциями, у Зх больных - кровохарканье, которое не потребовало проведения гемостатической терапии, так оно связано с инвазивностью метода и у Зх больных - образование торакокавитарного свища. Торакальный свищ возник у кахексичных, ослабленных больных при нахождении дренажа в каверне в течение 5 недель. В последующем, у таких больных для предотвращения образования торакокавитарного сообщения мы использовали тонкие катетеры (до 1мм в диаметре) и сократили срок дренирования до 2-3 х недель с перестановкой его в другом месте. С целью лечения торакокавитарного свища применялось обкалывание его антибактериальными препаратами. Свищ ликвидирован во всех случаях.

Итак, в связи с использованием перманентного дозированного внутрикавернозного лечения расширяются возможности терапии контингентов больных с лекарственной устойчивостью и непереносимостью антибактериальных препаратов, больных с разнообразной сопутствующей

патологией за счет прямого и перманентного воздействия лекарства на микобактерии туберкулеза. Эта методика позволяет создать постоянную концентрацию антибактериальных препаратов в полости каверны.

Вторую группу больных составило 75 человек: мужчин - 73, женщин -2. Из них с кавернозным туберкулезом, было 10 больных, с фиброзно-кавернозным туберкулезом - 49 и с послеоперационной ограниченной туберкулезной эмпиемой - 16 больных. Из второй группы больных можно выделить 3 подгруппы, из которых 2 основные и 1 контрольная. В основную 1 подгруппу включены 27 больных, которым применялась одномоментная кавернопластика или пластика полости эмпиемы с дозированным введением противотуберкулезных препаратов в послеоперационном периоде с помощью НДЛ-3 через дренаж, установленный в ушитую каверну. В основную 2 подгруппу вошли 16 больных, которым как в пред- так и в послеоперационном периоде применялся метод дозированного вдутрикавернозного лечения с помощью НДЛ-3. Контрольную подгруппу составили 32 больных, пролеченных только оперативным путем. В процентном отношении распределение больных по диагнозам в подгруппах было сравнительно одинаковым. Исследуемые больные были отобраны для кавернопластического вмешательства при наличии противопоказаний для резекции легкого. Больные с деструктивным туберкулезом легких и ограниченными пострезекционными верхушечными туберкулезными эмпиемами плевры объединены в одну группу в связи с равноценным поражением легочной ткани и плевры, а также однотипностью техники выполнения операций.

При подготовке больных к операции основные усилия были направлены на стабилизацию процесса, уменьшение интоксикации, ликвидацию специфических и неспецифических изменений в бронхах, улучшение общего состояния. У больных 1 подгруппы внутрикавернозное лечение в предоперационном периоде не проводилось, за исключением

больных с послеоперационными верхушечными эмпиемами ОПП. У 16 больных из 2 подгруппы наряду с приемом противотуберкулезных препаратов перорально и парентерально внутрикавернозно перманентно вводились лекарственные препараты (канамицин 1.0, изониазид 10-15мг на кг веса) в течение 1 месяца с помощью НДЛ-3.

Техника оперативного вмешательства состояла в следующем:

1. Одномоментная кавернопластика или пластика полости эмпиемы начиналась с верхнезадней 4-6 реберной торакопластики.

2. Следующий этап операции заключался в мобилизации верхушки легкого или стенок эмпиемы.

3. Основной этап операции состоял во вскрытии каверны или эмпиемы плевры, обработке стенок антисептическими растворами, частичным иссечением их, коагуляцией устья открывающегося в каверну бронха и ушиванием его циркулярным швом. В основных подгруппах больных перед ушиванием стенок каверны в нее устанавливался микродренаж, который выводился через кожу над раной. В контрольной группе больных установка микродренажа не проводилась. Оставшиеся стенки каверны ушивали так, чтобы не оставалось свободного пространства.

4. Противотуберкулезные препараты в послеоперационном периоде вводились обычным способом перорально и парентерально, а также в микродренаж, установленный в каверну, с помощью НДЛ-3 в постоянном режиме с первых часов после операции в течение 1 месяца.

При морфологическом исследовании стенок каверны удаленных при операции у больных, которые получали внутрикавернозное лечение с помощью НДЛ-3 в предоперационном периоде, выявлены признаки очищения каверны и некоторой стабилизации процесса. Несмотря на то, что они имели трехслойное строение, выраженность специфических изменений в различных участках каверны была неодинаковой. Казеозный слой -

неравномерный, небольшой по толщине с отторжением некротических масс, на некоторых участках внутренний слой представлен многослойным плоским эпителием. Грануляционный слой значительный по толщине утратил признаки специфических грануляций с переходом их в неспецифические, с большим количеством сосудов и фибропластической трансформацией. Фиброзный слой - широкий, обеднен сосудами с рыхло расположенными коллагеновыми волокнами. При гистологическом исследовании стенок каверны у больных, которым не проводилось внутрикавернозное лечение, в большинстве случаев выявлены признаки активности туберкулезного процесса, т.е. наличие толстого казеозного слоя, переходящего в грануляционный, в котором обнаруживаются туберкулезные бугорки, и толстого фиброзного слоя бедного сосудистыми элементами.

При анализе течения послеоперационного периода отмечена более быстрая, в течение 7 дней, нормализация общего состояния у больных основных подгрупп (1 и 2) по сравнению с контрольной, заключающаяся в исчезновении температуры, слабости, уменьшении одышки и количества выделяемой мокроты.

В течение 2х недель у 19(72%) больных 1 подгруппы и 13(81%) больных 2 подгруппы произошла нормализация лабораторных показателей крови, тогда как в контрольной подгруппе только у 17(54%) больных.

Средняя продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде у больных 1 и 2 подгрупп составила 43,7 дня, у больных контрольной подгруппы 62,4 дня.

Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5(18,5%) больных из 1 подгруппы, у 3(18,7%) из 2 подгруппы и у 9(28,1%) больных контрольной подгруппы. (Табл.1)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Таблица 1

Осложнения 1 подгруппа л подгруппа Контрольная подгруппа Всего

Ателектаз 1 - - I

Остаточная плевральная - 1 - 1

полость

Обострение процесса 1 - 1 2

Эмпиема с бронхиальным 3 ? 7 ¡2

свищем

ТЭЛА - - 1 1

Всего 5 3 9 17

% от общего 18,5% 18,7% 28,1%

кол-ва

Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречались: эмпиема ОПП с бронхиальным свищем, количество данных осложнений было больше в контрольной подгруппе (в 1 подгруппе - 3(11%), в 2 подгруппе - 2(12,5%), в контрольной подгруппе - 7(21,8%). Мы считаем, это связано с реканализацией бронхов из-за прорезывания лигатур в связи с нагноительным процессом вокруг них. В 1 и 2 подгруппах этих осложнений было меньше, так мы применяли постоянное введение противотуберкулезных препаратов с помощью носимого дозатора непосредственно к месту ушитого бронха. Непрерывная подача лекарства в ушитую каверну предотвращает возникновение послеоперационной инфекции и способствует более быстрому заживлению тканей.

В одном случае из 1 подгруппы наблюдался ателектаз оперированного легкого у больного с длительным стажем курильщика и эмфизематозными легкими из-за невозможности полноценно откашливать мокроту.

Обострение туберкулезного процесса наблюдалось у 1 больного из контрольной и одного больного из 1 подгруппы. Мы считаем, что это

связано с тем, что неадекватно в дооперационном периоде оцененс состояние туберкулезного процесса в легких. При неуклонном прогрессировании, отсутствии тенденции к стабилизации туберкулезногс процесса мы считаем операцию кавернопластики как с дренированием ушитой каверны, так и без него противопоказанной.

Ограниченную остаточную плевральную полость поел« кавернопластики с микродренированием каверны мы наблюдали у одногс больного 2 подгруппы. Она образуется при кавернах больших размеров, когда коллапс грудной стенки не соответствует величине экстраплеврального пространства. Однако такие ОПГ1 в дальнейшем самостоятельно выполняются экссудатом с последующей облитерацией, что и произошло в данном конкретном случае, остаточная плевральная полость ликвидирована без дополнительных вмешательств.

В результате применения кавернопластического вмешательства излечено с полным клиническим эффектом 23(85,1%) больных из 1 подгруппы и 14(87,5%) больных из 2 подгруппы, в то время как в контрольной подгруппе больных положительный результат был отмечен у 25(78%). (Табл.2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 2

Исходы 1 подгруппа 2 подгруппа Контрольная подгруппа

Полный клинический 23 14 25

эффект

Улучшение 1 1 1

Без перемен 2 1 5

Летальность 1 - 1

Всего 27 16 32

% излечения 85,1% 87,5% 78%

Послеоперационная летальность имела место среди больных первой и контрольной подгруппы. В 1 подгруппе причиной смерти одного больного явилось прогрессирование туберкулезного процесса на фоне эмпиемы остаточной плевральной полости с бронхиальным свищем. В контрольной группе один больной умер от тромбоэмболии легочной артерии.

Статистически результаты лечения больных в основных подгруппах достоверно превышают результаты лечения в контрольной подгруппе (р<0,05). Разница в результатах лечения между 1 и 2 подгруппами не значима (р>0,05).

Оценивая опыт применения внугрикавернозного введения лекарств с помощью НДЛ-3 совместно с кавернопластическим вмешательством, мы считаем его положительным. Данное направление, несомненно, перспективно для повышения эффективности лечения, снижения количества послеоперационных осложнений и уменьшения сроков стационарного лечения при одномоментных кавернопластиках у больных деструктивным туберкулезом легких и пластиках ограниченных верхушечных туберкулезных эмпием остаточных плевральных полостей.

ВЫВОДЫ

1. Положительный клинический эффект метода внутрикавернозного перманентного введения антибактериальных препаратов с помощью НДЛ-3 связан с прямым и непрерывным поступлением микродоз лекарственных препаратов в полость деструкции. Преимущество перед другими методами внутрикавернозного лечения состоит в наличии постоянного воздействия лекарственного препарата на микобактерии туберкулеза, исключении многократных трансторакальных пункций и отсутствии рентгеновской нагрузки на медицинский персонал.

2. Показаниями для внутрикавернозного перманентного дозированного введения лекарства с помощью НДЛ-3 являются:

неэффективно леченый деструктивный туберкулез легких с устойчивостью микобактерий туберкулеза, плохой переносимостью антибактериальных препаратов, с наличием сопутствующих заболеваний, препятствующих полноценной терапии, при противопоказаниях к оперативному лечению, а также предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных при первичной каверногшастике и пластике ограниченной верхушечной туберкулезной эмпиемы остаточной плевральной полости.

3. Противопоказаниями к проведению внутрикавернозного дозированного лечения с помощью НДЛ-3 являются: казеозная пневмония, поликаверноз, легочно-сердечная недостаточностьЗст, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма, заболевания системы крови и кроветворения, кровохарканье, гемо-, гидро-, пневмоторакс. Возможные осложнения метода - пневмоторакс, кровохарканье, образование торакокавитарного свища.

4. Использование метода внутрикавернозного непрерывного дозированного введения лекарственных препаратов с помощью НДЛ-3 в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких позволяет добиться быстрого улучшения общего состояния пациентов, уменьшения размеров каверн у 20% больных и прекращения бацилловыделения у половины больных

5. Интракавернозное введение антибактериальных препаратов с помощью НДЛ-3 оптимизирует предоперационную подготовку больных с деструктивным туберкулезом легких и послеоперационными туберкулезными эмпиемами остаточной плевральной полости, повышает эффективность хирургического лечения на 7,1-9,5%, уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутрикавернозиое перманентное дозированное введение противотуберкулезных препаратов с помощью носимого дозатора НДЛ-3 целесообразно использовать в комплексном консервативном и хирургическом лечении деструктивного туберкулеза легких.

2. В комплексоном консервативном лечении деструктивного туберкулеза легких рекомендуется использовать непрерывное дозированное введение противотуберкулезных препаратов с помощью носимого дозатора у больных неэффективно леченных на предыдущих этапах, с наличием сопутствующей патологии, устойчивости и непереносимости лекарственных препаратов, а также при невозможности хирургического лечения по различным причинам.

3. Техническими условиями для применения метода перманентного внутрикавернозного введения противотуберкулезных препаратов у больных деструктивным туберкулезом легких является наличие облитерированной плевральной полости, каверны более Зх см в диаметре, расположенной вблизи от грудной стенки, открытого сообщения полости распада с бронхиальным деревом или без него.

4. В комплексном оперативном лечении деструктивного туберкулеза легких и ограниченных пострезекционных верхушечных туберкулезных эмпием плевры рекомендуется применять внутрикавернозиое постоянное дозированное введение противотуберкулезных препаратов в пред- и послеоперационном периодах одномоментной кавернопластики или пластики полости эмпиемы с целью санации полости распада, уменьшения количества послеоперационных осложнений и повышения эффективности хирургического лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение носимого дозатора для внутрикавернозного лечения больных деструктивным туберкулезом легких// Тез. докладов науч.-практ. конф. фтизиохирургов России, Москва,, 1994г, "Хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом легких", с.51-52, /Стрельцов В.П., Агкацев Т.В., Плетнев A.A., Ефимова Е.А., Воробьев A.A.

2. Трансторакальное лечение деструктивных заболеваний легких и неспецифических эмпием плевры// 15 Областная конференция терапевтов, сб. трудов, Воронеж, 1995г., с.175-176 / Плетнев A.A., Ефимова Е.А.

3. Оптимизация методов местной терапии деструктивного туберкулеза легких// Туберкулез и экология, 1995г, №1, с.48-49/ Стрельцов В.П., Агкацев Т.В., Семенов Г.И., Рымко Л.П., Ефимова Е.А., Воробьев A.A., Кожевников С.Ф.

4. Метод непрерывного орошения каверны антибиотиками с использованием носимого дозатора лекарств// Туберкулез и экология, 1997г, №1, с.16-19/ Стрельцов В.П., Агкацев Т.В., Плетнев A.A., Ефимова Е.А.