Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Использование лучевой артерии для реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Чернявский Петр Валерьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Отдел открытого сердца и аорты и отдел клинической физиологии

Научные руководители:

д.м.н. профессор Б.В.Шабалкин д.м.н. В.И.Садовников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.М.Алшибай. Доктор медицинских наук, профессор В.Т.Селеваненко.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Клинический Центр.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании Диссертационного совета К. 001.027.01

Российского Научного Центра Хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.В. Гавриленко.

2004-4 26945

YS ff ¿TS

Общая характеристика работы

Операция обходное шунтирование пораженных коронарных артерий является наиболее эффективным методом восстановления кровоснабжения миокарда [Бураковский В.И. 1987]. Реваскуляризация миокарда направлена на улучшения качества и продолжительности жизни больных, страдающих ИБС [Петровский Б.В., Князев М.Д.1972]. Материалом для шунтирования коронарных сосудов многие годы успешно служили как сегменты большой подкожной вены, так и аутоартерии [Шабалкин Б.В.1985].

С накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного аортокоронарного шунтирования не вполне удовлетворительны. Так, в течение 1 года после операции закрываются до 20% аутовенозных шунтов, а к 10 годам - 50%, причем, более чем у половины из проходимых шунтов наблюдаются значительные изменения [Grondin СМ., Bourassa M.G.1983]. Это приводит к возврату стенокардии, требующей повторного оперативного лечения [Жбанов И.В.1999].

Проходимость аутоартериальных трансплантатов является более высокой. Шунт из внутренней грудной артерии функционирует более 10-15 лет после операции в 90-98% [Loop F.D., Cogrove D.M.1979]. Благодаря этому у многих хирургов появилось стремление полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда [Weinschelbaum E.E., Gabe E.D.I 997].

В последние годы для шунтирования коронарных артерий стали использовать лучевую артерию [Buxton В., Fuller J., Gaer J. 1996]. Высокая склонность к спазму ЛА и как следствие неудовлетворительные ранние результаты, многие годы являлись причинами отказа от ее применения в коронарной хирургии [Carpentier А. 1975]. Благодаря прицизионности хирургической техники выделения ЛА и фармакологической защите ЛА от спазма, удалось вновь использовать ее в коронарной хирургии. По данным Асаг С, Da Costa F., Tatoulis J., проходимость шунта ЛА через месяц после операции составляет 98%. Через 5 лет после операции шунты ЛА остаются

з

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

проходимыми у 83% больных [Асаг Cristophe 1989]. В настоящие время ЛА становится вторым по значимости трансплантатом после ВГА для реваскуляризации миокарда [Tatoulis James, Brian F. 1999].

Поэтому представляет определенный интерес усовершенствования метода забора, обработки и использования лучевой артерии для ревскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, а так же оценка ее результатов в послеоперационном периоде.

Цель настоящей работы: Оценить лучевую артерию как трансплантат при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать протокол функциональной оценки лучевой артерии, как сосудистого трансплантата.

2. Изучить морфологические особенности ЛА.

3. Разработать и стандартизировать хирургическую технику выделения ЛА.

4. Изучить возможные осложнения и методы их предупреждения при использовании лучевой артерии в коронарной хирургии.

5. Оценить результаты использования лучевой артерии в реваскуляризации миокарда на основании обследования больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Разработан протокол адекватной и информативной оценки лучевой артерии, как сосудистого трансплантата. Определены основные показания, противопоказания использования трансплантата из лучевой артерии.

Дана морфологическая характеристика ЛА. На основе анатомических данных разработана техника выделения лучевой артерии. Проведен детальный анализ хирургического вмешательства с использованием лучевого трансплантата на большом клиническом материале.

Выявлены основные ошибки интраоперационного этапа, опасности и осложнения ближайшего послеоперационного периода, влияющее на

функциональные результаты операции реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии.

Определена эффективность шунта лучевой артерии в реваскуляризации миокарда на основании анализа анкетных, данных и инструментальных методов обследования в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Полученные в ходе исследования данные, позволили разработать протокол дооперационной оценки ЛА. Выявлены абсолютные противопоказания, использования ЛА как трансплантата для реваскуляризации миокарда.

Анатомо-морфологическая характеристика ЛА сответствует требованиям, предъявляемые к кондуитам для реваскуляризации миокарда.

Использование фармакологического протокола во время операции и послеоперационном периоде позволяет предупредить:

а) спазм лучевой артерии во время манипуляции при ее выделении;

б) ишемию миокарда, вызванную спазмом шунта ЛА во время операции и в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ опасностей интраоперционного этапа, а также осложнений ближайшего послеоперационного периода способствовал улучшению качества выполняемых операций.

Результаты исследования рекомендуются для применения в практической работе кардиохирургических клиник, занимающихся коронарной хирургией.

Реализация результатов работы.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную

практику отдела хирургии сердца РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены:

на научной конференции отдела открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН 16

июня, 2003 г.

Публикация.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественной

научной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит га введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 54 отечественного и 134 иностранного источника Работа иллюстрирована 15 рисунками и 18 таблицами.

Содержание работы Обследовано 176 пациентов, которым планировалось использование трансплантата лучевой артерии для реваскуляризации миокарда. Обследования были произведены в сроки с сентября 1998 г., по декабрь 2001 г. 171 больной был мужского пола (97%), 5 женского (3%). Средний возраст составлял - 54,1+7,77 лет.

Тяжесть состояния пациентов оценивали по классификации CCS. Из 176 обследованных больных стенокардия напряжения у 6 (3%) была II ФК, у 53 (30%) - III ФК и у 87 (59%) больных - IV функционального класса. Средний ФК составил 3,6+0,54. У 30 (17%) больных выявлена нестабильная стенокардия. Миокардиальная недостаточность выявлена, у 41 (23%) больного. У 28 больных отнесена к I и у 13 IIA стадии по классификации Стражеско и Василенко.

Среди сопутствующих патологий, ухудшающих течение и прогноз ИБС выявлены: гипертоническая болезнь у 104 (59%) больного; атеросклероз сосудов других бассейнов у - 85 (48%); варикозная болезнь у - 23 (13%); ожирение у - 25 (14%); сахарный диабет у - 12 (7%); перенесенный инсульт в анамнезе у - 7 (4%); курение - 125 (71%); и повышенное содержание холестерина в крови у - 77 (44%) больных.

б

Основными методами исследования больных перед операцией наряду с общим клиническим обследованием были ультразвуковая допплерография, ЭКГ, ЭхоКГ и селективная коронарография.

При помощи метода УЗДГ с целью выявления преобладающего артериального кровотока в кровоснабжении кисти и оценки функционального состояния поверхностной ладонной дуги, проводили тест Allen (допплерографическая модификация), который заключается в регистрации кровотока по поверхностной ладонной дуге и артериям I и II пальцев до и после компрессии лучевой артерии. Если кровоток в этих артериях не снижался до нуля, делали вывод о замкнутости плантарной дуги (тест Allen отрицательный). При исчезновении кровотока и его отсутствии в артериях I и II пальцев более 6 сек., делали вывод о преобладании ЛА в кровоснабжении кисти (тест Allen положительный).

При проведении теста Allen преобладание кровотока по локтевой артерии выявлено у 139 (79%) больных, по лучевой артерии - у 13 (7%), смешанное заполнение у 24 (14%).

Визуализация артерий осуществлялась в дуплексном режиме: с использованием В-режима, цветного допплеровского картирования потоков (ЦДК) или энергетического кодирования (ЭК) и ультразвуковой спектральной допплерографии.

Методом ультразвукового дуплексного сканирования исследовались подключичная артерия, а так же плечевая, лучевая и локтевая артерии, поверхностная и глубокая артериальные дуги, общие и собственные пальцевые артерии.

Из 176 обследованных больных у 152 (86%) изменений со стороны артерий верхних конечностей не выявлено. При исследовании в В-режиме в стенке артерии дифференцировались три оболочки (интима, медиа и адвентиция), за счет различного уровня эхогенности (tunica intima и tunica adventicia), которые представлены двумя параллельными эхопозитивными линиями, разделенными эхонегативной линейной структурой tunica media.

Граница комплекса интима-медиа оценивали между линиями, соответствующими внутреннему краю tunica adventicia и наружному краю tunica intima, граничащему с просветом сосуда. По нашим данным пограничным значением толщины комплекса интима-медиа в устье лучевой артерии считали 0,7 мм. Среднее значения диаметра в устье лучевой артерии, составило 2,5+0,6 мм, на уровне з а п я ^ГЩя^м м .

У 24 (14%) обследованного пациента - выявлено облитерируещее поражение магистральных артерий верхних конечностей различной локализации и степени выраженности.

Начальными признаками атеросклеротического поражения является изменение комплекса интима-медиа. При исследовании в В-режиме стенки артерий приобретают повышенную эхогенность. Внутренний контр артерии становится неровным, с локальными утолщениями интимы. У пациентов с атеросклерозом наблюдались уплотнение, утолщение, разрыхление, неровность контуров и неоднородность внутренней оболочки.

Стенозирующая фаза атеросклероза характеризовалась- наличием атеросклеротических бляшек. При исследовании в В-режиме бляшки имели вид эхогенных структур, взбухающих в просвет, и стенозирующих или окклюзирующих просвет артерии.

При окклюзии артерии свежими тромботическими или рыхлыми атероматозными массами просвет визуализировался эхонегативным, контуры артерий приближались по эхогенности к окружающим тканям за счет уплотнения и организации обтурирующих масс и реакции перевазальных тканей. В просвете визуализировались эхопозитивные структуры.

При стенозе (окклюзии) артерии* кальцинированными атеросклеротическими бляшками, от которых исходили акустические «тени», стенка визуализировалась отдельными фрагментами, качество' ультразвукового исследования ухудшалось.

При заболеваниях артерий верхних конечностей выделяют два типа кровотока: магистрально измененный и коллатеральный. Выявление

магистрально измененного кровотока позволяет говорить о гемодинамически значимом стенозировании, сдавлении или изгибе артерий. Коллатеральный тип - свидетельство окклюзии участка артериального русла, расположенного выше участка локации.

У 11 (6%) больных утолщение интимы в проксимальном отделе превысило 0,7 мм, контур был неровным, эхогенность повышена, неоднородна. У 3 (2%) больных выявлен окклюзирующий тромбоз ЛА, у 1 (0,6%) - окклюзия локтевой артерии. У 5 (3%) пациентов выявлены высокая ригидность стенки ЛА и диффузное уплотнение интимы. У одного пациента выявлена окклюзия подключичной артерии в 1-ой порции, у двух - во второй и у 1 пациента гемодинамически значимое стенозирующее поражение подключичной артерии.

У больных с признаками стеноза отмечались значимые различия количественных показателей кровотока в лучевой артерии по сравнению с больными, у которых стеноз не выявлялся.

Количественные показатели кровотока в лучевой артерии

*р < 0,05

Таким образом, у 36 (21%) больных можно выделить следующие противопоказания использования ЛА в качестве трансплантата для реваскуляризации миокарда:

1. преобладание кровотока по лучевой артерии в кровоснабжении кисти у 12 (7%) больных (положительный тест Allen);

2. стеноокклюзирующее поражение подключичной артерии — у 4 (2%);

3. атеросклеретическое поражение ЛА - у 19 (11%);

4. окклюзия локтевой артерии - у 1 (0,6%) больного.

Разработанный нами протокол функциональной оценки лучевой артерии, позволил на дооперационном этапе отобрать 140 больных, у которых можно использовать ЛА в качестве трансплантата для реваскуляризации миокарда.

Постинфарктный кардиосклероз определялся на ЭКГ по наличию зубцов р, характерным изменением конечной части комплекса р^Т. Подобные изменения обнаружили у 87 больных. Рубцовые изменения миокарда передней локализации (передняя, переднебоковая стенка левого желудочка, верхушка, межжелудочковая перегородка) имели место у 46 (53%) больных. Кардиосклероз задней локализации (заднебазальная, заднедиафрагмальная, заднебоковая стенка ЛЖ) выявлен у 32 (37%). У 9 (10%) больных имелись рубцы, как передней, так и задней локализации. Проба с нагрузкой проводилась у 51 пациента. Средняя мощность нагрузки составила 65,1+23,53 Вт. У остальных пробы с нагрузкой не проводились в связи с недостаточностью коронарного русла выявленного в покое у 52 (37%) больного, нарушением ритма - 25 (18%) и повышением артериального давления- 12 (9%) больных.

Нарушение сегментарной сократимости стенок ЛЖ отмечалось у 119 больных. Гипокинезия переднебоковой стенки ЛЖ выявлена у 36 (30%), МЖП у - 38 (32%) и задней стенки ЛЖ у - 80 (67%). Акинезия переднебоковой стенки ЛЖ определялась у 6 (5%) больных, МЖП у - 2 (2%) и задней стенки ЛЖ у - 1 (1%). Из 140 обследованных больных аневризма стенки ЛЖ выявлена у 4 (3%), дилатация полости ЛЖ у - 7 (5%) и гипертрофия стенок ЛЖ у - 49 (35%).

При коронарографии у большинства больных отмечали серьезные нарушения коронарного кровообращения. Со стенозом ствола левой коронарной артерии встречался 31 (22%) больной. Изменение одной коронарной артерии выявлено у 4 (3%) больных, двух - у 32 (23%) и трех артерий - у 104 (74%) больного.

По данным морфологического исследования из 68 изученных интраоперационных биоптатов ЛА атеросклероз наблюдался у 36 (53%) больных. Из них атеросклеротический процесс в стадии липоидоза выявлен у 22 (32%) трансплантата, липосклероза - 14 (21%). Все эти изменения носили начальную стадию атеросклеротического процесса и не оказывали > влияние на проходимость трансплантата

Разработанная нами хирургическая техника выделения ЛА обращает особое внимание к структурным анатомическим, особенностям передней области предплечья. Ишемическое осложнение и. послеоперационные гематомы верхней конечности не наблюдались у наших больных. Кратковременное нарушение чувствительности на дорсальной поверхности кисти были отмечены в раннем послеоперационном периоде у 6 (4%) больных. Наш метод выделения ЛА доказал высокую эффективность и безопасность его применения у всех больных с использованием ЛА в качестве кондуита для аортокоронарного шунтирования

Протокол фармакологической защиты трансплантата. ЛА от спазма подразделялся на местный и общий. К местной защите относилось: 1) инфильтрация, ложа ЛА раствором папаверина гидрохлорида; 2) прецизионное выделение ЛА в сопровождении» одноименных, вен и подкожной клетчатки; 3) хранение трансплантата ЛА в растворе папаверина гидрохлорида. Общая фармакологическая защита включала в себя инфузию дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин., во время операции и в отделении реанимации, с последующим переходом на таблетированное применение 190 мг/сутки в отделении хирургии и в течение 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Средняя длина трансплантата лучевой артерии составляла 19+0,73 см., что позволяло использовать ее для шунтирования любой ветви бассейнов коронарных артерий. Лучевой трансплантат применялся для шунтирования: передней межжелудочковой артерии у 3 (2%) больных; к диагональной ветви у 30 (21%); к заднебоковой ветви огибающей коронарной артерии у 35 (25%);

к ветви тупого края-14 (10%); к правой коронарной артерии у 61 (44%) больного. У двух больных применялось секвенциальное шунтирование между: передней межжелудочковой и диагональной артерией; ветви тупого края и заднебоковой ветви.

Обе ЛА для реваскуляризации миокарда применяли 5 (4%) пациентам. Основным показанием для применения обеих артерий послужило отсутствие венозных трансплантатов. У 32 (23%) больного выполнили полную артериальную реваскуляризацию миокарда. У 27 больных раваскуляризировали две коронарные артерия и у 5 больных три артерии при помощи одной ВГА и двух ЛА. Остальным 108 (87%) больным в дополнение к артериальным трансплантатам использовали аутовенозные шунты. Всего 140 больным, оперированным выполнили 453 коронарного анастомоза - 147 (32%) ЛА, 130 (29%) ВГА и 176 (39%) аутовенозных. В среднем, одному пациенту выполнено по дистальных анастомозов, из которых

-ЛА.

Техника создания коронарного анастомоза с ЛА не отличается дополнительной особенностью. Эластичная стенка и достаточный диаметр ЛА позволяют быстро и качественно выполнить дистальный и проксимальный анастомоз с аортой и коронарными артериями.

Длительность ИК, в среднем составила 86+19,6 мин. Продолжительность поперечного пережатия аорты в среднем была 52+12,1 мин. Длительность операции в среднем составила мин.

Фазовая структура кровотока по ЛА изучалась, как в позиции аортокоронарного шунта (I группа), так и in situ (II группа) у 49 больных. Лучевая артерия в бассейн правой коронарной артерии использовалась у 20 пациентов 40%, а к бассейну левой коронарной артерии у 29 пациентов 60%.

Величина объемного кровотока по шунту ЛА к правой коронарной' артерии составила мл/мин, к ветвям левой коронарной артерии -

мл/мин и в лучевой артерии в позиции in situ - мл/мин.

*р<0,05

Увеличение скорости объемного кровотока в аортокоронарных шунтах по сравнению с кровотоком по лучевой артерии наблюдалось практически в два раза во всех наблюдениях (р<0,05).

Для определения влияния дилтиазема на профилактику периоперационной ишемии миокарда, вызванной спазмом шунта лучевой артерии, было исследовано 62 больных.

Пациентов раздели на 2 группы: в I - контрольной, исследуемый препарат не применялся (21 больной). Во II для профилактики ишемии миокарда использовали инфузию дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин (41 больной).

Получены следующие результаты исследования:

1. применение дилтиазема обеспечивает снижение частоты возникновения ишемии миокарда, вызванной спазмом шунта ЛА, во время операции реваскуляризации миокарда 33% в I группе и 2% во II;

2. профилактическое использование дилтиазема приводит к уменьшению частоты периоперационного инфаркта миокарда 2 (10%) в I группе и 1(2%) во II;

3. уменьшение частоты возникновения ишемии и периоперационного инфаркта миокарда на фоне профилактической антиишемической терапии способствует профилактике дисфункции миокарда, что проявляется в уменьшении частоты использования инотропной терапии 53% в I группе и 34% во II (р<0,05).

В госпитальном периоде летальность составила 3% (4 больных). В послеоперационном периоде инфаркт миокарда выявлен у 8 пациентов (6%),

в основном у больных, где не использовался дилтиазем. Кратковременное нарушение чувствительности в области большого пальца и дорсальной поверхности кисти были отмечены в раннем послеоперационном периоде у 6 (4%) больных.

Повторное типографическое исследование с изучением функции шутов ЛА было- проведено 14 больным. (10%). Срок выполнения шунтографии составил 15,1+6,26 дней после операции. Из них у 1 больного выявлен диффузный стеноз ЛА шута на всем протяжении. У остальных 13 (93%) больных шунты ЛА были не изменены.

В госпитальном периоде летальность составила 3% (4 больных). В 2 случаях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность: у одного в результате периоперационного инфаркта миокарда и у второго следствии полной поперечной блокады. У двух больных смерть наступила в результате полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты в сроки от 10 до 46 мес., прослежены у 129 (92%) больных которым использовали ЛА для ревскуляризации миокарда. Все пациенты больные были анкетированы. Средний срок заполнения анкет после операции составил месяцев.

Функциональное состояние паштетов оценивали по классификации CCS. К I ФК относилось 83 (64%) пациента, ко II ФК - 41 (32%), к Ш - 3 (2%) и к IV - 2 (2%). Исходя га этих данных, хороший результат операции отмечен у 96% больных. У 4% больных получены неудовлегвортельные результаты, когда приступы стенокардии возникали при небольших нагрузках, иногда и в покое.

Таким образом, полученные результаты показывают, что функциональное состояние больных после операции с применением ЛА значительно лучше, чем до операции.

Помимо субъективной оценки функциональною состояния, у 49 (35%) больных отдаленные результаты изучали и по данным повторного инструментального обследования. Всем этим пациентам выполняли ЭКГ в

покое и в условиях с физической нагрузкой, а также ультразвуковую допплерографию. Обследованию больные подверглись, в среднем, через 17,2+3,77 мес., после операции.

Средняя мощность выполняемой нагрузки у больных составила 109+26,6 • Вт (80-150Вт). Из них ишемия миокарда выявлена у 5(10%) больных, при этом выполняемая нагрузка была более 100 Вт.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла кисти и предплечья оперированной верхней конечности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде проводилась ультразвуковая допплерография.

Данные, выполненной в раннем послеоперационном периоде, показали, что в локтевой артерии линейная скорость кровотока увеличивается и сохраняется на уровне, в среднем в 1,7 - 1,9 раза превышающая либо результаты дооперационного исследования, либо показатели линейной скорости кровотока локтевой артерии в неоперированной верхней конечности в сроки до 3 месяцев после операции. В дальнейшем показатели линейной скорости кровотока в локтевой артерии снижались, но не достигали предоперационных значений. По поверхностной ладонной дуге кровоток снижался в ближайшем послеоперационном периоде, возрастая в отдаленном п/о периоде (через 1 год), но не достигая дооперационных значений.

В отдаленном послеоперационном периоде отмечалась стабилизация гемодинамических параметров. Линейная скорость кровотока в локтевой артерии снижалась с до см/с, превышая дооперационные

показатели (30,3+2,3) см/с на 48,5% (р<0,05). Линейная скорость кровотока в поверхностной ладонной дуге увеличивалась до см/с, однако не

достигала дооперационных значений оставаясь сниженной на

37,7%(р<0,05).

Динамика линейной скорости кровотока в артериях кисти и предплечья

Смертность в отдаленном периоде составила 0,7% (1 больной). Причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в результате стеноза дистального русла коронарных артерий.

Таким образом, отдаленные исследования в течение трех лет после операции показывают низкий процент рецидива стенокардии по данным анкетирования, высокую толерантность к физическим нагрузкам и полное возмещение кровоснабжения в оперированной верхней конечности у всех больных

Выводы

1. Протокол ультразвукового допплерографического исследования, позволяет на дооперационном этапе выявить противопоказания использования ЛА в качестве трансплантата при АКШ: преобладание кровотока по лучевой артерии в кровоснабжении кисти у 12 (7%) больных (положительный тест Allen); стеноокклюзирующие поражение подключичной артерии у 4 (2%) больных; атеросклеротическое поражение

ЛА у 19 (11%) больных (комплекс интима/медиа > 0,7); окклюзия локтевой артерии у 1 (0,6%) больного.

2. Выявленные при морфологическом исследовании изменения лучевой артерии в 53%, являются начальной стадией атеросклеросклеротического процесса и не оказывают существенного влияния на проходимость трансплантата ЛА в послеоперационном периоде.

3. Прецизионность выделения ЛА, обращенная в основном к структурным анатомическим особенностям передней области предплечья, позволяет избежать кратковременного нарушения чувствительности на дорсальной поверхности кисти в раннем послеоперационном периоде у большинства больных 96%.

4. Фармакологический протокол, включающий введение раствора -папаверина гидрохлорида в ложе ЛА перед ее выделением, выделение артерии в сопровождении двух лучевых вен и подкожной клетчатки, парентеральное введение дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин, позволяет в постперфузионном периоде обеспечить профилактику спазма трансплантата ЛА, и тем самым снизить частоту возникновения ишемии миокарда.

5. Отдаленные исследования по данным анкетирования в течения трех лет после операции показывают низкий процент рецидива стенокардии III-TV ФК 4%. Данные повторного инструментального обследования демонстрируют высокую толерантность к физическим нагрузкам и полное возмещение кровоснабжения в оперированной верхней конечности у всех обследованных больных через год после операции.

Практические рекомендации

1. Для оценки ЛА в качестве сосудистого трансплантата при АКШ необходимо проводить ультразвуковую допплерографию подключичной, лучевой, локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги с тестом Allen.

2. Выявленные атеросклеротические изменения в исследованных трансплантатах являются столь незначительными, что ими можно пренебречь.

3. При выделении - ЛА необходимо бережно относится, к окружающим тканям, учитывая хирургическую анатомию передней области предплечья, в избежания осложнений в оперированной верхней конечности послеоперационном периоде.

4. Введение раствора папаверина гидрохлорида в ложе ЛА перед ее выделением, выделение артерии в сопровождении двух лучевых вен и подкожной клетчатки, парентеральное введение дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин с переходом в дальнейшем на таблетированный дилтиазем в дозе 180 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев после операции, являются важнейшими факторами для длительного функционирования трансплантата ЛА.

5. Для своевременной диагностики рецидива стенокардии и дисфункции шунтов в послеоперационном периоде необходимо регулярно проводить маниторирование ЭКГ, велоэргометрию, ультразвуковую допплерографию, а при подозрении на дисфункцию трансплантата выполнение коронаровентрикулографии с шунтографией.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Функциональная оценка лучевой артерии как трансплантатата для аортокоронарного шунтирования.// Сборник статей Методология флоуметрии: выпуск 3.- М., 1999.- с. 123-131 (в соавт. с Кротовским АГ., Шабалкиным Б.В., Садовниковым В.И.).

2. Применение лучевой артерии у больных с ИБС.// Основные проблемы хирургического лечения ИБС. Совместная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы: тез.- Воронеж, 1999.- с.82-83 (в соавт. с Шабалкиным Б.В., Жбановым И.В., Кротовским А.Г.).

3. Лучевая артерия в хирургии больных ИБС.// Критическая ишемия. Итога XX века. Материалы III Международного конгресса Северных стран и регионов: тез - г. Петрозаводск, 1999.- с.48-49 (в соавт. с Шабалкиным Б.В., Жбановым И.В., Кротовским А.Г., Дутиковой Е.Ф.).

4. Использование лучевой артерии у больных с ИБС.// Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА: тез.- М.,-1999.- с.5-6 (в соавт. с Исмаилом Т.И.).

5. Первый опыт применения лучевой артерии у больных ИБС.// В кн.: «Реконструкция - основа современной хирургии». Конференция молодых ученых РНЦХ РАМН: тез.- М.,-1999.- с.25-27 (в соавт. с Дутиковой Е.Ф.).

6. Дуплексное сканирование в определении возможностей использования лучевой артерии в качестве аутотрансплантата при операциях АКШ.// «Реконструкция - основа современной хирургии». Конференция молодых ученых РНЦХ РАМН: тез.- М.,- 1999.- с.392-393 (в соавт. с Дутиковой Е.Ф.).

7. Значение трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации миокарда// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, № 2, 2000 г., VI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: тез.- М,- 2000.-с.66-67 (в соавт. с Дутиковой Е.Ф., Яворовским А.Г., Абуговым С.А., Жбановым И.В., Шабалкиным Б.В.).

8. Морфология лучевой артерии при общем атеросклерозе.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, № 2, 2000 г., VI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: тез.- М,- 2000.- с.86-88 (в соавт. с Шереметьевой Г.Ф., Минкиной С.М., Кочарян Е.З.).

9. Место лучевых артерий при реваскуляризации миокарда.// VI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: тез.- М., 2000.-с.58 (в соавт. с Шабалкиным Б.В., Жбановым И.В., Кротовским Л.Г.).

10.Лучевая артерия как трансплантат для реваскуляризации миокарда.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, № 2, 2001 г., VII Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: тез.- М., 2001.-

с.55 (в соавт. с Шабалкиным Б.В., Жбановым И.В., Дутиковой Е.Ф., Яворовским А.Г. Кротовским А.Г.).

11.Использование лучевой артерии' у больных ишемической болезнью сердца.// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием: тез.- М., 2001.- с.388.

12.Результаты использования лучевой артерия у больных ишемической болезнью сердца.// Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 23 Всероссийской конференций молодых ученых: тез.- М., 2001.- с. 210.

13.3начение трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации миокарда.// В кн.: Современные технологии хирургии ИБС. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблеме хирургического лечения ИБС: тез.- М., 2001.- с.66-67 (в соавт. с Кротовским А.Г., Дутиковой Е.Ф., Яворовским А.Г., Абуговым С.А., Жбановым И.В., Шабалкиным Б.В.).

14.Лучевая артерия как трансплантат для реваскуляризации миокарда.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, № 2, VII Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: тез.- М., 2001. с.55 (в соавт. с Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Дутикова Е.Ф., Яворовский А.Г).

Отсчитано в ООО "Фирма Блок" Подписано в печать 2 0 0 4 г

Тираж 100 экз.

».195 5

РНБ Русский фонд

2004-4 26945

\

/

Операция обходное шунтирование пораженных коронарных артерий является наиболее эффективным методом восстановления кровоснабжения миокарда [7,9,10,12,37,46,73,89,115]. Реваскуляризация миокарда направлена на улучшения качества и продолжительности жизни больных страдающих ИБС [3,36,111,115]. Материалом для шунтирования коронарных сосудов многие годы успешно служили как сегменты большой подкожной вены, так и аутоартерии [36,50,57,59,64,152].

С накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного аортокоронарного шунтирования не вполне удовлетворительны. Так, в течение 1 года после операции закрываются до 20% аутовенозных шунтов, а к 10 годам — 50%, причем, более чем у половины из проходимых шунтов наблюдаются значительные изменения [14,41,48,70,77,85]. Это приводит к возврату стенокардии, требующей повторного оперативного лечения [20,86,153].

Проходимость аутоартериальных трансплантатов является более высокой. Шунт из внутренней грудной артерии функционирует более 10—15 лет после операции в 90-98% [28,83,141,145]. Благодаря этому у многих хирургов появилось стремление полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда [15,21,181].

В последние годы для шунтирования коронарных артерий стали использовать лучевую артерию [4,55,68,78,93]. Высокая склонность к спазму JIA и как следствие неудовлетворительные ранние результаты, многие годы являлись причинами отказа от ее применения в коронарной хирургии [88,99,107,117]. Благодаря прицизионности хирургической техники выделения JIA и фармакологической защиты JIA от спазма, удалось вновь использовать ее в коронарной хирургии. По данным Асаг С., Da Costa F., Tatoulis J., проходимость шунта JIA через месяц после операции составляет 98%

55,58,108,170]. Через 5 лет после операции шунты JIA остаются проходимыми у 83% больных [58]. В настоящие время ЛА становится вторым по значимости трансплантатом после ВГА для реваскуляризации миокарда [55,71,175]. Однако в этой проблеме все еще остается ряд нерешенных вопросов, решению которых и будет посвящена данная работа.

Предполагается разработать протокол адекватной и информативной оценки JIA, используемый при реваскуляризации миокарда. На основании топографо-анатомических исследований, проведенных на аутопсийном материале, необходимо разработать модель реконструктивных операций реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерий. Будут разработаны и анатомически обоснованы хирургические доступы, техника мобилизации ЛА. Представляется интересным изучение патоморфологических особенностей ЛА, будет произведена оценка на основании морфологических, морфометрических и эелектронномикроскопических исследований. В связи с высокой склонностью к спазму ЛА необходимо разработать протокол медикаментозный ведения больных, а также изучить возможные осложнения и методы их предупреждения при использовании ЛА. На основании анализа результатов обследования больных в послеоперационном периоде будет определена эффективность реваскуляризации миокарда ЛА у больных ишемической болезни сердца после операции аортокоронарного шунтирования.

Цель работы

Оценить лучевую артерию как трансплантат при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Разработать протокол функциональной оценки лучевой артерии, как сосудистого трансплантата.

2. Изучить морфологические особенности ЛА.

3. Разработать и стандартизировать хирургическую технику выделения ЛА.

4. Изучить возможные осложнения и методы их предупреждения при использовании лучевой артерии в коронарной хирургии.

5. Оценить результаты использования лучевой артерии в реваскуляризации миокарда на основании обследования больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Разработан протокол адекватной и информативной оценки лучевой артерии, как сосудистого трансплантата. Определены основные показания, противопоказания использования трансплантата из лучевой артерии.

Дана морфологическая характеристика ЛА. На основе анатомических данных разработана техника выделения лучевой артерии. Проведен детальный анализ хирургического вмешательства с использованием лучевого трансплантата на большом клиническом материале.

Выявлены основные ошибки интраоперационного этапа, опасности и осложнения ближайшего послеоперационного периода, влияющие на функциональные результаты операции реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии.

Определена эффективность шунта лучевой артерии в реваскуляризации миокарда на основании анализа анкетных данных и инструментальных методов обследования в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать протокол дооперационной оценки ЛА. Выявлены абсолютные противопоказания использования ЛА как трансплантата для реваскуляризации миокарда.

Анатомо-морфологические характеристики JIA удовлетворяют требованиям представленные кондуитам для реваскуляризации миокарда.

Использование фармакологического протокола во время операции и послеоперационном периоде позволяет предупредить: а) спазм лучевой артерии во время манипуляции при ее выделении; б) ишемию миокарда, вызванную спазмом шунта JIA во время операции и в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ опасностей интраоперционного этапа, а также осложнений ближайшего послеоперационного периода способствовал улучшению качества выполняемых операций.

Результаты исследования рекомендуются для применения в практической работе кардиохирургических клиник, занимающихся коронарной хирургией.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отдела хирургии сердца РНЦХ РАМН. Статистические вычисления проводились с помощью компьютерной обработки в программе Microsoft Excel. Для проведения статистического анализа определялось значение среднего (М), ошибки среднего (m). При исследовании количественных признаков проводилось сравнение средних арифметических двух выборочных совокупностей с определением критерия достоверности Стьюдента (t — критерия) и уравнение значимости (р). Достоверным считалось различие при р < 0,05. При значениях р менее одной сотой обозначение ставилось до третьего знака (р=0,000). Результаты исследования представлены в рисунках и таблицах.

Выводы

1. Протокол ультразвукового допплерографического исследования, позволяет на дооперационном этапе выявить следующие противопоказания использования JIA в качестве трансплантата при АКШ: преобладание кровотока по лучевой артерии в кровоснабжении кисти у 12 (7%) больных (положительный тест Allen); стеноокклюзирующие поражение подключичной артерии у 4 (2%) больных; атеросклеротическое поражение JIA у 19 (11%) больных (комплекс интима/медиа > 0,7); окклюзия локтевой артерии у 1 (0,6%) больного.

2. Выявленные при морфологическом исследовании изменения лучевой артерии в 53%, являются начальной стадией атеросклеротического процесса и не оказывают существенного влияния на проходимость трансплантата JIA в послеоперационном периоде.

3. Техника выделения JIA, обращающая особое внимание к структурным анатомическим особенностям передней области предплечья, позволяет избежать кратковременного нарушения чувствительности на дорсальной поверхности кисти в раннем послеоперационном периоде у большинства больных 96%.

4. Фармакологический протокол, включающий введение раствора папаверина гидрохлорида в ложе JIA перед ее выделением, выделение артерии в сопровождении двух лучевых вен и подкожной клетчатки, парентеральное введение дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин, позволяет в постперфузионном периоде обеспечить профилактику спазма трансплантата JIA, и тем самым снизить частоту возникновения ишемии миокарда.

5. Отдаленные исследования по данным анкетирования в течения трех лет после операции показывают низкий процент рецидива стенокардии III-IV ФК 4%. Данные повторного инструментального обследования демонстрируют высокую толерантность к физическим нагрузкам и полное возмещение кровоснабжения в оперированной верхней конечности у всех обследованных больных через год после операции.

Практические рекомендации

1. Для оценки JIA в качестве сосудистого трансплантата при АКШ необходимо проводить ультразвуковую допплерографию подключичной, лучевой, локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги с тестом Allen.

2. Выявленные атеросклеротические изменения в исследованных трансплантатах являются столь незначительными, что ими можно пренебречь.

3. При выделении JIA необходимо бережно относится, к окружающим тканям, учитывая хирургическую анатомию передней области предплечья, для избегания осложнений в оперированной верхней конечности послеоперационном периоде.

4. Введение раствора папаверина гидрохлорида в ложе JIA перед ее выделением, выделение артерии в сопровождении двух лучевых вен и подкожной клетчатки, парентеральное введение дилтиазема в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин с переходом в дальнейшем на таблетированный дилтиазем в дозе 180 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев после операции, являются важнейшими факторами для длительного функционирования трансплантата ЛА.

5. Для своевременной диагностики рецидива стенокардии и дисфункции шунтов в послеоперационном периоде необходимо регулярно проводить маниторирование ЭКГ, велоэргометрию, ультразвуковую допплерографию, и при подозрении на дисфункцию трансплантата выполнение коронаровентрикулографии с шунтографией.