Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Использование лазерного и электрохирургического инструментария при некоторых вмешательствах на ЛОР органах

од

^ КЭЯ

На правах рукописи

АГАПОВ ДЕНИС ГЕНРИХОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО И ЭЛЕКТРОХПРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА

ЛОР ОРГАНАХ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в ЛОР клинике и НИЦ Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор М.С. Плужников.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э.А. Цветков, доктор медицинских наук, профессор В.И. Усачов.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и дефектов речи.

Защита состоится: «_»_1999 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета (Д. 074.037.02) при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Учитывая сложный рельеф ЛОР органов, обильное кровоснабжение, а зачастую и трудный доступ к структурам, на которых предстоит вмешательство, основными требованиями к инструментарию следует считать эргономичность и способность обеспечивать гемостаз. Если традиционные инструменты, такие, например, как скальпели, ножницы, петли для удаления полипов полости носа или миндалин могут быть в принципе приспособлены для работы на любых структурах, то их кровоостанавливающее действие оставляет желать лучшего, что усложняет и удлиняет всю процедуру, поскольку требуются специальные меры для надежного гемостаза. Именно этим и объясняется поиск альтернативных средств, которые бы сочетали в себе хорошие эргономические и гемостатические свойства. Среди новых и относительно новых инструментов, которые испытывают и применяют на ЛОР-органах отметим лазеры и всевозможные электрохирургические приборы. Так, начиная с 60-х годов, лазеры, главным образом С02 и Nd:YAG стали использоваться для различных типов оториноларингологических вмешательств: иссечение рубцов гортани (Dedo H.H., Sooy C.D., 1984), хордаритеноидэктомию (Плужников М.С. и др. 1998; Dennis D.P., Kashima H., 1991; Crumley R.L., 1993), удаление папилломатозных масс (Strong M.S. et al., 1976), резекцию опухолей гортани (Ossoff R.H. et al., 1985), увулопалатопластику (Kamami Y-V., 1990), функциональные хирургические вмешательства на околоносовых пазухах (Levine H.L., 1989), стапедопластику (Strunk C.L. Jr., Quinn F.B. Jr., 1993), коагуляцию гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин (Krespi Y.P. et al., 1996) и многие другие операции. В последние годы лазерный арсенал пополнился КТР (Levine H.L., 1989), гольмиевым (Qadir R., Kennedy D., 1993) и эрбиевым (Lewandrowski K.-U. Et al., 1996) лазерами. Поскольку в ряде случаев выявлялись и негативные эффекты лазерного излучения, например, чрезмерное рубцевание или длительный срок заживления (Ossoff R.H. et al., 1991), параллельно совершенствовались и электрохирургические инструменты, причем первый из них, электрокаутер, широко

применяется в оториноларингологии (Козлова A.B. и др., 1979; Козлов B.C., 1997). Сравнительно недавно, в 1979 году (White F.W., 1986) появились и более совершенные электрохирургические инструменты, включая самый совершенный и миниатюрный из них — радиохирургический скальпель (РХС) Эльмана (по имени изобретателя). Как лазеры, так и разные типы электрохирургических инструментов используют в обычной хирургии и при операциях по поводу онкологических заболеваний на ЛОР-органах (Рудявский Б.А., 1971; Bemis J.F. Jr. et al., 1991).

Следует отметить, однако, что разнообразие новых инструментов на практике затрудняет выбор хирурга, чему способствуют неизменно положительные аннотации фирм-изготовителей. Поэтому всегда имеется проблема доклинического сравнения разных инструментов по ключевым параметрам их работы на ткани. Обычно эту проблему решают проводя экспериментальные хирургические операции на животных, примером чего могут служить серии работ, выполненных в нашей клинике (Неворотин А.И., Кулль М.М., 1989; Мачулайтис P.P. и др., 1991; Мачулайтис P.P., 1994). Хотя данные, полученные в этих исследованиях оказались полезными для клиники, некоторые вопросы все же остались нерешенными. Прежде всего, при манипуляциях на живой ткани крайне сложно точно стандартизировать режимы вмешательства из-за естественной гетерогенности живых объектов. Внедрение в практику гомогенного аналога живой ткани (Неворотин А.И. и др., 1996), или тканевого фантома (ФТ) значительно упростило бы возможность сопоставления тканевых реакций в ответ на различные хирургические инструменты. Поэтому решение такой задачи на ФТ с последующей клинической апробацией оптимальных режимов при работе с лазерами, ЭХИ и РХС представляется интересным и актуальным для уточнения механизмов их биологического действия и для внедрения в практику хирургии на ЛОР-органах.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является экспериментальное сравнение и клиническое испытание различных

инструментов для хирургических вмешательствах на органах головы и шеи.

Основные задачи исследования

1. Создать экспериментальную модель для испытания различных по механизму действия хирургических инструментов.

2. Изучить и сопоставить действие различных способов обработки тканей испытуемыми инструментами в режиме резания, а также поверхностной и внутритканевой коагуляции.

3. Провести серию клинических испытаний для отбора оптимальных режимов при работе с различными экспериментально апробированными инструментами.

Научная новизна результатов исследования

Научная новизна определяется созданием экспериментальной системы

для оценки биологического действия хирургических инструментов с

различными механизмами действия.

1. Создана экспериментальная система, которая с равным успехом позволяет проводить двух- и трехмерный анализ обоих компонентов действия термального инструмента на ткань — абляцию и коагуляцию;

2. Установлен характер полезного и повреждающего действия для хирургических инструментов в зависимости от различных параметров воздействия. Впервые произведен анализ биологического действия на ткань термических инструментов при различной скорости резания;

3. Произведена экспериментальная и клиническая апробация электрохирургического инструмента нового поколения — радиохирургического скальпеля (ЕНшап Биг^гоп).

Научно-практическая ценность результатов исследования

1. Создана экспериментальная система для доклинической оценки хирургических инструментов термального действия.

2. На основании анализа материала работы предложены

предпочтительные области применения различных хирургических инструментов.

3. Изучена способность Nd:YAG лазера вызывать внутритканевую

коагуляцию с целью проведения одной из наиболее обещающих мало инвазивных методик лечения опухолей — лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ).

4. Произведена экспериментальная и клиническая апробация

электрохирургического прибора нового поколения — радиохирургического скальпеля (Ellman Surgitron).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 статей (из них 5 в иностранной печати), получено два удостоверения на рационализаторские предложения и одно свидетельство о регистрации созданной компьютерной базы данных.

Апробация работы: Материалы работы доложены на международных конференциях: в Дании - " 5th Congress of Scandinavian Society for Laser Therapy", Aarhus, Denmark, 1997; IX Conference on Laser Optics, St.Petersburg, June 22-26, 1998; 2-ом международном симпозиуме «Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине '98»; 29-30 мая 1998, Санкт Петербург; международной конференции Young researchers in otorhinolaryngology, Tromso, Norway, August 23-26, 1995.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Создана экспериментальная система для доклинической оценки хирургических инструментов термального действия.

2. Доказано, что из всех испытанных инструментов лазерные инструменты обладают наименьшей предсказуемостью результатов воздействия как при изменении окраски облучаемого объекта, так и при вариации скорости выполнения разреза и выходной мощности инструмента.

3. Доказано, что из всех испытанных инструментов электрохирургические инструменты являются наиболее безопасными

инструментами для выполнения разрезов как при непредсказуемом изменении выходной мощности, так и при случайном замедлении скорости выполнения разреза.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

библиографического указателя, включающего _источников, из них _

работы отечественные и_работы иностранных авторов.

Работа иллюстрирована_рисунками и_таблицами.

Автор выражает искреннюю признательность заведующему лабораторией электронной микроскопии НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова профессору Неворотину А. И. за его бесценные советы и непосредственное участие в экспериментальной части работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал экспериментальных и клинических наблюдений, методы исследования и результаты.

Работа состояла из экспериментальной и клинической частей. В качестве экспериментального материла использовались экспериментальные животные (крысы и кролики), тканевые структуры и фантом ткани (ФТ) (Неворотин А.И. и др., 1996). Экспериментальные исследования были нацелены на выявления особенностей взаимодействия различных типов хирургических инструментов термального действия на ткань. В работе сравнивались четыре инструмента: Ш:УАС лазер (Х= 1.064 нм), СОг лазер (Х=10.6 мкм), аппарат ЭХВЧ (ЭН 57М) и радиохирургический инструмент (РХИ) (ЕИшап Би^кгоп). В качестве контроля использовалось лезвие одноразового скальпеля № 10. Инструменты оценивались по их способности осуществлять поверхностную и внутритканевую коагуляцию, а также абляцию при выполнении разрезов.

-8В серии экспериментов на ФТ изучалась динамика коагуляционных процессов в зависимости от: 1) цвета объекта; 2) выходной мощности инструмента; 3) скорости проведения разреза. Все испытываемые инструменты позволяли выполнять линейные разрезы на ФТ. При этом отмечались значительные различия в характере краев разреза в зависимости от типа используемого инструмента. Так, при использовании скальпеля края разреза характеризовались наличием участков разрыхления, появление которых было обусловлено значительной силой трения между лезвием скальпеля и весьма вязким материалом ФТ, что же касается краев скальпельной раны вне линии разреза, то они по виду и консистенции практически не отличались от интактного материала ФТ и полностью растворялись при выделении в гипертоническом растворе. Совсем другая картина наблюдалась при использовании лазерных и электрохирургических инструментов. Как следует из анализа цельных препаратов, общим для каждого из этих было наличие борозды абляции, по краям от которой располагались полоски термически коагулированного материала ФТ. Имелись, однако, и различия. Так, наиболее ровными края абляционной борозды были после ССЬ и РХИ, в то время как Ш:УАС лазер и, в еще большей степени ЭН 57М, давали весьма неровный разрез, что было наиболее заметно при скорости 5 мм/сек. Слой нагара на поверхности разреза был характерен для всех инструментов, особенно при скорости 0.5 мм/сек. Ускорение процедуры уменьшало нагар или делало свободным от него (С02 лазер при У=0.5 мм/сек). Интересно, что после РХИ значительный темный нагар отмечался и за пределами зон абляции и коагуляции. Отметим, однако, что поскольку под зоной нагара признаки коагуляции отсутствовали, его следует рассматривать скорее как налет продуктов сгорания материалов, выброшенных в ходе абляции из зоны разреза.

После выделения «слепков» резанных ран, и изготовления поперечных сечений для каждой мощности и скорости при использовании испытуемых инструментов, был проведен количественный анализ этого материала. Результаты количественных данных представлены на Рис. 1.

300 n 200 100 0

Nd:YAG

Cauter

CO,

Ellman Surgitron

Рис. 1. Нормализованные (в % отношении к площади первого повреждения) параметры повреждения в зависимости от скорости резания каждым из инструментов. Ф — Nd:YAG; ® — С02; G) — ЭН 57М; © — Ellman Surgitron; f — максимальная скорость (5 мм/сек); m — средняя скорость (2 мм/сек); s— минимальная скорость (0.5 мм/сек).

Таким образом, по обоим выбранным параметрам воздействиям наименьшим повреждающим эффектом обладает РХИ (Ellman Surgitron) далее в этом ряду располагаются (в порядке увеличения относительного прироста объема термального повреждения) ЭН 57М, С02 лазер и Nd: YAG лазер.

При работе с тканевыми структурами изучалась способность Nd:YAG лазера и Ellman Surgitron вызывать внутритканевую коагуляцию и, соответственно, применимость каждого из этих инструментов для деструкции объемных образований различной этиологии. Оказалось, что Nd:YAG лазер с специально разработанными оптическими наконечниками позволяет получать коагуляты заданной формы размерами от 0.5 см до 3.0

-10см (на ФТ) и 3.7 см (in vivo, на печени кролика). Напротив, Ellman Surgitron не позволял получать предсказуемые по размерам внутритканевые коагуляты, что было связано с особенностями механизма действия электрохирургических инструментов. При моделировании поверхностной коагуляции на ФТ и ткани экспериментальных животных оказалось, что применение Ellman Surgitron (с соответствующими электродами) является более рациональным по сравнению с Nd:YAG лазером поскольку позволяет получать коагуляты правильной формы и избежать карбонизации. Более того, было еще раз показано, что контаюгный режим использования лазерного излучения является более безопасным по сравнению с дистантным, так как при контакте с мишенью нивелируется разнородность ткани по цвету и уменьшается площадь взаимодействия лазерного излучения с тканью. Часть экспериментов была посвящена изучению корреляции между параметрами лазерного коагулята ФТ и живой ткани т.е. определению коэффициентов для расчета объема термического повреждения живой ткани по таковому для ФТ. В результате проведенных опытов можно сделать ряд промежуточных выводов:

• Величина избранных параметров коагулятов растет с увеличением выходной мощности излучения как для живой ткани, так и для ее фантома.

• Живая ткань более чувствительна к лазеру, чем ФТ и размеры ее некроза, особенно вторичного, больше, чем у ФТ.

• Величина вторичного некроза всегда больше первичного по обоим параметрам, причем это соотношение остается практически неизменным при повышении выходной мощности.

• Соотношение между параметрами некроза живой ткани и коагулята ФТ имеет тенденцию к уменьшению с ростом выходной мощности.

• Постоянство соотношений между параметрами некроза у живой ткани и ее фантома для данного диапазона выходной мощности и доз облучения практически не нарушается, поэтому для расчета величин предполагаемого повреждения живой ткани может быть использован ее фантом, параметры коагулята которого следует умножать на

соответствующий коэффициент с поправкой на мощность или дозу

облучения.

В данной серии опытов расчетные коэффициенты составили 1.18 для ширины и 1.42 для глубины коагулята.

Также, на модели экспериментальных животных, сравнивалась способность Nd:YAG лазера (необработанное кварцевое волокно) и Ellman Surgitron (петлевидный электрод) производить биопсию тканей. Оба инструмента как лазер, так и РХИ позволяли выполнять бескровное иссечение участков печеночной ткани. Как и в предыдущих случаях РХИ позволял получать образцы с меньшим повреждением тканей по периферии по сравнению с лазером и без карбонизации. Более того, использование РХИ позволяло значительно сократить длительность манипуляции (2 сек. против 20 сек.), так как электрод практически не испытывает сопротивления при прохождении сквозь ткань.

Учитывая, что из всех исследованных хирургических инструментов Ellman Surgitron наименее известен в России, клинические испытания в основном проводились с целью определения сферы применения именно этого прибора. Под наблюдением находилось 31 человек (12 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 7 до 60 лет (средний возраст 36.7 лет). У 7 отмечалось наличие гиперплазии мягкого неба, у 2 больных - гиперплазия лимфоидной ткани в небных нишах после двухсторонней экстракапсуллярной тонзиллэктомии, у 8 - полипы полости носа, у 4 -папилломы слизистой оболочки небных дужек, у 3 - рецидивирующие носовые кровотечения, у 1 - хронический катаральный ринит, у 1 - рак тела языка, у 4 - доброкачественные новообразования кожных покровов (головы, шеи, кисти, плеча, спины, живота, груди).

Пациенты были отобраны таким образом, чтобы представить большинство типичных хирургических манипуляций, выполняемых врачом-оториноларингологом. Оказалось, что РХИ могут с успехом использоваться для иссечения патологических образований как слизистых оболочек, так и кожи с лечебной и диагностической целями. Следует отметить, что по сравнению с лазерными инструментами (Nd:YAG лазер, необработанное волокно, СМ) Ellman Surgitron позволял производить

манипуляцию за более короткий промежуток времени и обуславливал меньшую воспалительную реакцию, что сокращало длительность послеоперационного дискомфорта. Особым достоинством РХИ была возможность послойного удаления патологически измененных тканей (гиперплазия лимфоидной ткани в небных нишах после тонзиллэктомии), что позволяло более точно локализовать распространенность процесса. Более отчетливо положительные свойства РХИ были продемонстрированы на примере больных, перенесших увулопалатопластику, у которых удалось втрое уменьшить длительность послеоперационных болей в глотке по сравнению с аналогичной операцией, выполняемой при помощи лазера. Следует отметить, что РХИ позволял эффективно коагулировать сосуды слизистой оболочки перегородки носа, причем в отличии от лазерного инструмента не было ни одного случая прожигания стенки кровеносного сосуда. Несмотря на небольшой объем термического повреждения при внутритканевом воздействии, оказываемый РХИ, этого оказалось достаточно для уменьшения объема нижних носовых раковин и восстановления носового дыхания. Напротив, относительно большой объем термического повреждения, продуцируемый Nd:YAG лазером при интерстициальном воздействии, позволил эффективно восстанавливать носовое дыхание при полипозе носа, хотя облегчение, как и при обычной полипотомии, носило временный характер.

Так, опыты показали, что все использованные инструменты в зависимости от величины относительного прироста зоны термического повреждения краев раны как при уменьшении скорости резания, так и при увеличении мощности инструмента (моделирование реальных хирургической ситуаций) расположились. в следующем (по убыванию) порядке Nd: YAG, С02, ЭН 57М и Ellman Surgitron. Другими словами, если в ходе вмешательства хирург вынужден уменьшить скорость резания, работая, например, с Nd:YAG лазером, он, не замечая и не осознавая этого, существенно увеличивает масштаб повреждения с потенциальной опасностью усиленного рубцевания, медленного заживления и иных негативных для пациента последствий; то же произойдет и при

ситуационном вынужденном наращивании мощности. Естественно, что та же логика, только в обратном порядке, сработает и при ускорении резания и снижении мощности. Следовательно, этот прибор нельзя признать достаточно стабильным, позволяющим предсказать биологические и клинические последствия при конкретной работе.

Несколько лучше дело обстоит с СОг лазером, особенно, если учесть, что зона коагуляции для этого инструмента будет всегда уже по сравнению с Nd:YAG лазером.

Еще стабильнее в этих отношениях представляется ЭН 57М, хотя безотносительно к конкретным режимам он дает более грубые повреждения по сравнению с обоими лазерами.

Наконец, оптимальным инструментом из всей исследованной группы термических инструментов является, по-видимому, Ellman Surgitron, который, обеспечивая минимальные повреждения, вместе с тем, меньше других приборов зависит от параметров работы, т.е. скорости, мощности и конфигурации наконечника. Все эти данные подтверждаются на ткани экспериментальных животных и клинически.

Из сказанного следует, что для выполнения сравнительно небольших прецизионных разрезов по тканям с умеренным кровоснабжением предпочтение следует отдавать именно Ellman Surgitron. Если на первое место выступает более обильное кровоснабжение или возможность внезапного кровотечения из крупных сосудов особенно при затрудненном доступе, например, при кровотечениях из задних отделов полости носа или трансуретральной резекции предстательной железы, то предпочтение следует отдавать отечественному прибору ЭН 57М или его аналогам, что и подтверждается на практике (Козлов B.C., 1997; Няньковский А.М., 1972). В тех случаях, когда необходима быстрое гемостатическое резание, особенно при обширных вмешательствах, исключительно полезным оказывается С02 лазер, который широко используют при абляции крупных генитальных кондилом, метастазов опухолей абдоминальной локализации, других массивных образований (Arpey C.J., et а!., 1997; Chevinsky А.Н., Minton J.P, 1990; Bolton D.M., Costello A.J., 1994).

Что же касается Nd:YAG лазера, который широко используют в

хирургии, его применение соответствует полученным в работе экспериментальным данным, а именно: работа на массивных органах с обильным кровоснабжением (почки, печень), и для операциях на опухолях, где главную роль имеет фактор абластичности, т.е. коагуляции как можно большего количества опухолевых клеток — потенциальных рецидивов (Costello A.J. et al., 1992; Taari К. et al., 1994).

Опыт работы нашей клиники показал, что Nd:YAG лазер уместно использовать в ЛОР области и для проведения прецизионных процедур, но для этого необходим специальные наконечники (Кулль М.М., 1987) или ювелирная техника под операционным микроскопом. Работа с Nd:YAG лазером показывает еще раз преимущество контактного резания над дистанционным поскольку в данном случае практически полностью нивелируется фактор разнородности ткани по интенсивности оптических хромофоров, в первую очередь, гемоглобина крови. Следует признать, что с учетом фактора мощности и скорости дистанционный режим, является наименее приемлемым для работы на тканях человека из-за суммации сразу трех непредсказуемых факторов (скорость, мощность, цвет).

Зато Nd:YAG лазер и его диодные аналоги, по-видимому, незаменимы, в сочетании со специально разработанным наконечником, для интерстициального лазирования (Panjehpour М. et al., 1990; van Hillegersberg R. et al., 1994; Ueki M. et al., 1996). При этом обеспечивается заданная, обычно сферическая, конфигурация коагулята, его достаточно крупные размеры и удобная регуляция по мощности и времени экспозиции. Заметим, однако, что применение этой модальности в настоящее время ограничено лишь патологиями соответствующей конфигурации, обычно массивными округлыми опухолями или их метастазами вне опасных зон крупных сосудов, нервных стволов, стенок полых органов и т.п. Практически подобные ситуации соответствуют печеночным метастазам рака толстой кишки, в то время как в структурах со сложной анатомией (ЛОР область), вопрос о целесообразности применения этого режима для радикальных вмешательств остается открытым.

Останавливаясь на особенностях оперативной техники при работе с РХИ и лазерными инструментами следует сказать, что особым свойством Ellman Surgitron является возможность широкого варьирования рабочего, в том числе и самодельного, наконечника в ходе операции с перспективой формирования практически любого требуемого профиля хирургической раны. Nd:YAG лазер в этом аспекте оказывается менее гибким инструментом, давая лишь два профиля абляционных дефекта: кратер или бороздка. Поэтому для выполнения более сложных профилей при иссечении объемных образований хирург вынужден производить несколько единичных манипуляций, совокупность которых позволяло бы выполнить процедуру любой сложности. В случае РХИ для решения такой задачи достаточно лишь подобрать один из многочисленных профильных электродов, что, как показал наш опыт, значительно ускоряет выполнение вмешательства по сравнению с Nd:YAG лазером.

ВЫВОДЫ

1. Разработана экспериментальная система для доклинических испытаний различных хирургических инструментов, позволяющих осуществлять точечную или внутритканевую (интерстициальную) коагуляцию, а также разрезы тканей. Система включает в себя фантом ткани (ФТ), содержащей цельную донорскую кровь и другие ингредиенты, а также ряд контролируемых манипуляций, которые имитируют соответствующие хирургические вмешательства.

2. При испытаниях на ФТ установлено, что точечная коагуляция с помощью радиохирургического инструмента (Ellman Surgitron F.F.P.F.; Ellman International, Hewlett. NY) обеспечивает получение абляционных кратеров, требуемых размеров и конфигураций, при величине зоны коагуляции не более 3.0 мм, в то же время НИАГ лазер (>.=1.064 (im, CM, CW, 0 волокна=600 цт, выходная мощность 5.0-9.5 Вт) при тех же параметрах для кратера приводил к формированию более глубокого термического повреждения вплоть до 5.0 мм.

3. При испытаниях на ФТ установлено, что интерстициальная коагуляция с помощью радиохирургического инструмента не обеспечивает

адекватной коагуляции по форме и размерам зоны коагуляции, в то время как НИАГ лазер дает возможность получать такие зоны диаметром от 0.5 до 3.0 см заданной формы.

4. При испытаниях на ФТ установлено, что проведение линейных разрезов с помощью радиохирургического инструмента позволяет получать одинаковые по конфигурации и глубине абляционные борозды при заданной скорости и мощности воздействия с минимальным нагаром на поверхности при зонах коагуляции от 0.5 до 1.2 мм. НИАГ лазер уступает этому инструменту из-за более интенсивного нагара на поверхности разреза, а также большей глубины термической коагуляции и зависимости от скорости резания.

5. Клинические испытания показали, что радиохирургический инструмент превосходит НИАГ лазер при выполнении точечных коагуляций на ткани больного по поводу рецидивирующих носовых кровотечениях и при интраоперационных кровотечениях на кожных покровах. Преимущества этого инструмента над лазером заключается в более эффективном гемостатическом действии, отсутствии рецидивов и более коротком сроке заживления при меньших проявлениях воспалительных реакций.

6. Проведение интерстициальных хирургических вмешательств на тканях больного при помощи Ш: УАв лазера было оправдано для восстановления носового дыхания при полипозе носа, хотя и не устраняло основную причину заболевания.

7. Проведение разрезов с помощью НИАГ лазера, причем только в контактном режиме, следует рекомендовать при глубоких эндоскопических вмешательствах, в частности, по поводу гиперпластических процессов гортани и трахеобронхиального тракта. В то же время, при манипуляциях на более доступных объектах (мягкое небо, полость рта, преддверие носа, кожные покровы) рациональнее использовать радиохирургический инструмент, который является более эргономичным и обеспечивает меньшее повреждающее воздействие на ткани вне зоны разреза по сравнению с НИАГ лазером.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения сравнительно небольших прецизионных разрезов по тканям с умеренным кровоснабжением следует отдавать предпочтение Ellman Surgitron.

2. При вмешательствах на органах с обильным кровоснабжением или возможности внезапного кровотечения из крупных сосудов особенно при затрудненном доступе предпочтение следует отдавать отечественному прибору ЭН 57М или его аналогам.

3. При выполнении разреза тканей Nd:YAG лазером в контактном режиме следует избегать неравномерности скорости выполнения разреза и флюктуации выходной мощности.

4. Для выполнения прецизионных процедур при помощи Nd:YAG лазера рациональнее использовать контактный режим воздействия.

5. Использование Nd:YAG лазера для интерстициального разогревания тканей следует ограничивать лишь патологиями сферической конфигурации вне опасных зон крупных сосудов, нервных стволов, стенок полых органов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Microoptical fiber-tip components based on laser technology and its applications for medicine". Proceedings of SPIE.-1998.-V.3573.-P.604-608. (В соавторстве с Veiko V.P., Kukhtin S.V., Tokarev M.P., Chuiko V.A., Stolbovsky K.S., Nevorotin A. J.).

2. Light diffuser for interstitial laserthermia (ILT) // 5th Congr. Scand. Soc. Laser Therapy, 1997, Aarhus, Denmark, Abstract. (В соавторстве с Kuhtin S. V.,Veiko V.P., Vodnev A.A., Prokopchuk S.N., Nevorotin A. J., Savinov I. P.).

3. Light difiuser for interstitial laserthermia: Further shift toward fitness // Euroopto'98, Stockholm, Sweden, October 10-14, Abstract. (B соавторстве с A. J. Nevorotin, K. S. Stolbovsky, S. V. Kukhtin, A. A. Vodnev, A.A. Zhloba, I.P. Savinov).

4. Handy indicator of tissue coagulation and ablation // Euroopto'98, Stockholm, Sweden, October 10-14, Abstract. (В соавторстве с M. S. Plouzhnikov, A. A. Vodnev, and A. J. Nevorotin).

5. Усовершенствование светового диффузора для лазеротерапии. 2-ой международный симпозиум «Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине '98»; 29-30 мая 1998, Санкт Петербург, Сборник тезисов, С. 8. (В соавторстве с К.С. Столбовским, С.В. Кухтиным, П.А. Строковым, В.Г. Сиповским, И.П. Савиновым, А.И. Неворотиным).

6. Hemostatic properties of Nd:YAG laser // International conference Young researchers in otorhinolaryngology, Tromso, Norway, August 23-26, 1995, Abstract, p. 11.

7. Радиохирургическая увулопалатопластика как способ лечения синдрома храпа// Парадонтология.-1999.-№1.-С.42-43. (В соавторстве с Зерницким А.Ю.).