Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Электрохирургические асептические технологии в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

САРАЕВ Владимир Васильевич

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ АСЕПТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

(клинико-эксперименталыюе исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Мордовского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.П.Власов Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Р.З. Ашнров

Официальные оппопенты: доктор медицинских паук, профессор М.В.Кукош;

доктор медицинских наук, профессор В.И.Малярчук

Ведущая организация: РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Защита состоится « С/¿-¿-^>'¿->^¿2002 года в _ часов

На заседании диссертационного совета К 212.117.02 при Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Ульянова, 21 «А»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан 3 " С.¿г 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент //¿^-С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из сложных в хирургической гастроэнтерологии. До настоящего времени сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, связанных с техническими аспектами оперативных вмешательств (Атясов Н.И. и др., 1995; Пикснн И.Н., Давыдкин В.И., 2002; Ablassmaier et. al., 1994). Самым грозным из них является несостоятельность швов анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки, которая достигает 0,3 - 5 % (Аталиев А.Е., 1995; Гуща А.Л. и др., 1995; Кульчиев A.A. и др., 1996; Generra V. et. al., 1993; Dctroz В. et. al., 1995). В 40 - 80 % случаев несостоятельность швов является причиной летальных исходов (Сажин В.П. и др., 1995; Черноусов А.Ф. и др., 1996; Elias D. ct. al., 1995). Одной из причин осложнений со стороны швов является конструкционное несовершенство, что определяет поиск новых способов анастомозировання или путей повышения надежности имеющихся (Кирпатовский И.Д., 1964; Чибис O.A. и др., 1988; Bertram Р. et. al., 1994; Steinau G. et. al., 1994).

Основным методом формирования анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта остаегся двухрядный ручной шов (Чибис O.A. и др., 1988; Клинцевич В.Ю., 1992; Vilhclm А., 1982). При этом шве возникает деформация стенок анастомозированных отрезков желудочно-кишечного тракта, что приводит к значительным нарушениям трофики в области шовной полосы и задерживанию темпа заживления вплоть до развития несостоятельности швов (Власов А.П., 1998; Robinson М.Н., 1993).

В последние годы заметно возрос интерес хирургов к однорядному шву. Обнадеживающие результаты их использования на различных уровнях желудочно-кишечного тракта, в том числе и осложненных условиях, убедительно демонстрируют их надежность (Власов А.П., 1991; Клинцевич В.Ю., 1992; Буянов В.М., 1996; Корепанов В.И. и др., 1997; ОкупевН.А., 1998; Zoebier Т., 1995).

В настоящее время перспективными являются технологии анастомозировання закрытого типа. Такого рода анастомозы, формированные при помощи электрохирургических и лазерных технологий, изучены достаточно подробно и с успехом применяется в практической хирургии (Холдин С.А., 1941; Сигал М.З., 1976; Курбанов И.А., 1990; Корепанов В.П., 1993). Однако до сих пор недостаточно изученным остается однорядный электрохирургический шов закрытого типа, что и послужило основанием для проведения настоящего экспериментально-клинического исследования.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения разработанных электрохирургических асептических оперативных технологий.

Основные задачи исследования. 1. Разработать новые способы гастро-дуодепалыюго анастомоза и пластики культи двенадцатиперстной кишки на основе однорядной электрохирургической асептической технологии.

2. В эксперименте исследовать характер репаративного процесса, ряд биохимических и биофизических показателей в регенерирующих структурах хирургического шва разработанных способов и провести их сравнительную характеристику с традиционными методиками.

3. Применить в клинике разработанные электрохирургические асептические технологии в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, изучить результаты операций и сравнить их с традиционными.

Научная новизна. 1. В тканевых структурах гастродуодепального анастомоза и области швов культи двенадцатиперстной кишки, формированных по асептическим электрохирургическим технологиям, изучены биоэлекгрогенети-ческая активность, интенсивность свободно-радикальных реакций липоперео-кисления и активность фосфолипазы А2, что позволило в динамике определи и» взаимосвязь метаболических нарушений с заживлением тканей.

2. Экспериментально установлено, что при изученных способах аиастомо-зирования (одно- и двухрядном инвертированном) в тканях по линии швов возникают выраженные морфофункциональные изменения. При оригинальном однорядном асептическом инвертированном электрохирургическом соустье в ранние сроки после операции (до 3 суток) они менее выражены, что обусловливает достаточную силу биологической консолидации анастомознрованных отделов.

3. Клинические наблюдения подтверждают надежность асептического электрохирургического соустья в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом шве минимальны явления анастомозита. При рентгенологическим и эндоскопическим контроле как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде не возникает резкого сужения соустья, что в целом является весьма важным клиническим преимуществом перед двухрядным инвертированным швом.

4. Экспериментально и клинически показаны преимущества оригинальных электрохирургических способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Установлено, что в основе ускоренного течения репаративного процесса лежали сравнительно меньшие расстройства трофики тканей по линии швов.

Практическая ценность работы. Разработаны и успешно применены в клинической практике оригинальные однорядный асептический электрохирургический анастомоз и два способа пластики культи двенадцатиперстной кишки. Их использование до минимума снизило возникновение послеоперационных осложнений.

Асептический электрохнрургнческий анастомоз прост в исполнении, надежен, не нуждается в микрохирургической технике, доступен начинающим хирургам. Неоспоримым его преимуществом является и то, что при его формиро-

ванин не требуется объемной мобилизации культи двенадцатиперстной кишки. Поэтому он особенно ценен при трудно удалимых дуоденальных язвах.

Практическая ценность работы заключается и в том, что разработанные способы асептической электрохирургической обработки культи двенадцатиперстной кишки позволяют добиться достаточной герметичности швов органа в критические периоды, а простота и надежность являются основанием для их использования в нестандартных хирургических ситуациях.

Положения, выносимые на защиту. 1. При оригинальном однорядном асептическом инвертированном электрохирургическом соустье расстройства тканевого гомеостаза по сравнению с традиционным двухрядным швом менее выражены, что обусловливает достаточную силу биологической консолидации анастомозированных отделов даже в критические сроки раннего послеоперационного периода.

2. При этом шве минимальны явления апастомозита, не возникает резкого сужения соустья. Важным клиническим преимуществом является то, что он не нуждается в объемной мобилизации культи двенадцатиперстной кишки, а при его применении значительно упрощается сама методика мобилизации двенадцатиперстной кишки даже при трудно удалимых дуоденальных язвах.

3. Рсиаративныи процесс тканей при разработанных электрохирургическом асептическом ипвагинационпо-ампутационном безлигатурном и инваги-нацнониом скобочно-узловом способах герметизации двенадцатиперстной кишки по сравнению с традиционным двухрядным швом протекает более благоприятно. Клинические наблюдения подтверждают высокую надежность предложенных способов шва культи органа.

Внедрение п практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность Торбеевской центральной районной больницы Республики Мордовия и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Саранска.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2001), научной конференции молодых ученых Мордовского университета (Саранск, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, подана заявка на изобретение, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 177 страницах текста. Состоит из шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации, и списка литературы, который включает 325 источников (227 отечественных и 98 иностранных). Работа содержит 21 таблицу, иллюстрирована 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты экспериментальных опытов, исследований на трупном материале п клинических наблюдений. В экспериментальной операционной при кафедре факультетской хирургии Мордовского госуниверситета выполнено 56 хронических опытов на взрослых беспородных собаках обоего пола массой от 6,7 до 13,4 кг.

1. Первая группа (16 опытов). Исследовали заживление и морфофункцно-нальное состояние тканей гастродуоденального анастомоза, формированного двухрядным инвертированным швом (типа Ламбера-Альберта).

2. Вторая группа (20 опытов). Изучали заживление и морфофункцио-нальное состояние тканей гастродуоденального соустья, формированного однорядным асептическим инвертированным электрохирургическим швом собственной модификации.

3. Третья группа (20 опытов). Исследовали заживление культи двенадцатиперстной кишки, обработанной с применением традиционных и оригинальных асептических электрохирургических технологий.

Под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (40-50 мг/кг массы) выполняли дистальную резекцию желудка по Бильрот-1, которая сводилась к стандартом мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки, обработкой малой кривизны культи желудка механическим и ручным серозно-мышечным узловым швами, последующим формированием конце-копцевого гастродуоденального анастомоза (двухрядным инвертированным швом тина Лам-бера-Альбсрта (контрольная группа) и однорядным электрохирургичсским асептическим инвертированным швом (опытная группа)). В качестве шовного материала применяли капроновые нити (3/0). В группе опытов, где исследовано заживление тканей в области швов культи двенадцатиперстной кишки, резекцию желудка выполняли по способу Бильрог-11 в модификации Гофмейстера-Финстсрера. Антибактериальная терапия не проводилась.

Сроки наблюдения за животными - от 1 до 15 суток. В контрольные этапы наблюдения животным под наркозом производили релапаротомию, измеряли редокс-погсннпал. выполняли биопсию тканей области соустья.

Применялись следующие методики: микроскопия прижизненно при лапаротомин и релаиаротомии; световая микроскопия при окраске препаратов гемагокенлин-эочнном; исследование силы биологической консолидации по тесту ппевмопрессни; измерение сужения соустья по индексу стенозирования; определение окислительно-восстановительного потенциала для изучения электрогенеза тканей; определение активности фосфолппазы Aj в среде, содержащей 10мм трис-НСЬ-буфера (рН 8.0). 150 мм тритон Х-100. 10 мм СаСЬ и субстрат (1.2 мм). В качестве субстрата использовали фосфатидилхолины яичного желтка. Регистрацию каталитической деятельности фермента проводили по мере образования свободных жирных кислот, определяемых потенциометрическим методом; содержание малонового ди-альдегида определяли в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой; антиокислительную активность липидов - в модельных условиях, используя в качестве прооксидапта сульфат железа в концентрации 5 мкмоль.

Апробация предложенных асептических электрохирургических способов шва желудка и двенадцатиперстной кишки в начале проведена на трупном ма-

териале (25 наблюдений). В этих исследованиях отработаны наиболее адекватные приемы гастродуоденалыюго анастомоза и обработки культи двенадцатиперстной кишки.

Клинические исследования (524 наблюдения) проведены в хирургическом отделении Торбеевской центральной районной больнице Республики Мордовия и в клинике факультетской хирургии при Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Саранска.

Способ формирования электрохирургического асептического гастродуоденалыюго анастомоза применен после резекции желудка по способу Бильрот-I у 258 больных с язвенной болезпыо желудка и двенадцатиперстной кишки (основная группа). В контрольной группе. состоящей из 204 больных, гастродуоденальный анастомоз формирован традиционным двухрядным швом. Обработка культи двенадцатиперстной кишки разработанными способами выполнена после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот-П у 46 больных. В 19 наблюдениях способы применены при резекции желудка по Бильрот-Н по поводу язвенной болезни. в 27 случаях - опухоли желудка. В 27 наблюдениях применен электрохирургический асептический ипвагинационно-ампутаиионный безлигатурный метод обработки культи органа. в 19 - электрохирургический асептический инвагинационный скобочно-узловой метод герметизации двенадцатиперстной кишки. У 16 больных применен один из традиционных способов плаешки культи двенадцатиперстной кишки по Petz (контрольная группа). Пациенты оперированы в плановом порядке. Больные наблюдались в течение периода нахождения в стационаре, а также после выписки при амбулаторных посещениях. Им проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Оценку результатов оперативного лечения больных проводили по методу, разработанному кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова (Кузин М.И. и др., 1981).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодепта. Вычисления производили на CRU 199 MHz "Pentium-ММХ" с помощью программы МЕДСТАТ (автор В.Л. Акимов). Использован текстовый процессор Microsoft Word 97. Динамика показателей отражена па графиках, построенных с использованием программы электронных таблиц Microsoft Excel 97.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В контрольной группе экспериментальных исследований изучено заживление традиционного двухрядного инвертированного анастомоза. С этой целью соустье между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой формировали двухрядным швом Ламбера-Альберта. Несостоятельности швов не было.

Оказалось, что в раннем послеоперационном периоде в тканях шовной полосы имелись существенные отклонения как функциональных, так и структурных параметров. Наибольшие морфологические изменения отмечены по линии внутреннего ряда швов, где регистрировались явления некроза тканей. Через сутки после резекции желудка окислительно-восстановительный потенциал, являющийся интегральным показателем электрогенетической активности тканей, был снижен до -66,92±1,14 мВ. (р<0,001). Макровизуальные изменения стенки органов, захваченных внутренним рядом швов, носили необратимый характер, что проявлялось картиной краевых ишемических некрозов, заполненных

фибрином и гноем. Тканевой валик, выступающий в просвет анастомоза почт полностью заполнял его. Индекс стенозирования составлял 62,12±4,32 %. При комплексной оценке макровнзуальной и морфофункциоиалыюй картины состояние тканевых структур шовной полосы трактовалось как анастомозит. Проведение проб на физическую герметичность анастомозатеста тестом ппевмо-прессии показало их состоятельность в пределе 13,72±1,74 кПа. Микроскопические исследования тканевых структур соустыо выявили преобладание экссуда-тивно-некротических явлений со стороны слизистой оболочки. Отмечался выраженный отек интерстиция, обусловившего сужение просвета пищеварительной трубки в зоне анастомоза. При исследовании биопсийпого материала установлено, что в тканях соустья резко активизировались свободно-радикальные реакции липопереокисления, о чем свидетельствовало резкое увеличение (на 50,3 %) содержания ТБК-активных продуктов. Аитпоксидантный потенциал в регенерирующих структурах шовного валика падал, что регистрировалось ростом уровня Ре+2-индуцировапных ТБК-активных продуктов на 52,6 % (р<0,05). В этой области установлена повышенная лнполитпческая энзимная активное п,. Так, активность фосфолипазы Аг повышалась на 74,3 % (р<0,05).

Состояние тканей шовной полосы анастомоза на третьи сутки после операции характеризовалось сохраняющимися явлениями гиперемии и инфильтрации. По сравнению с исходом отмечено снижение биоэлектрогепетическоп активности на 48,0 % (р<0,05), что свидетельствовало о заметном угнетении трофики тканей в зоне шовной полосы. Макроскопически со стороны шовного валика определялись дефекты, дно которых было заполнено фибрнпозпо-гнойными наложениями. Определялись участки гиперемии близлежащих тканей с участками диапедезных кровоизлияний. Индекс стенозирования составлял 56,34+7,21 % (картина анастомознта сохранялась). При оценке биологической консолидации тканей шовной полосы установлено, что дегерметизация их отмечалась при давлении воздуха в 16,54±2,27 кПа. При микроскопии апастомо-зированпых отрезков желудка и двенадцатиперстной кишки по линии их соприкосновения выявлено формирование юной грануляционной ткани с образованием большого количества сосудистых капилляров.

При исследовании биохимических показателей интенсивности свободно-радикальных реакций ПОЛ и липолитической активности нами установлено, что содержание малонового дпальдегнда превышало исход па 41,3 % (р<0,05), Рс+2-нндуцированных ТБК-активных продуктов - на 40,0 % (р<0,05), активность фосфолипазы А2 - на 58,4 % (р<0,05).

Следующие контрольные этапы наблюдения (7-15 суток) характеризовались постепенным восстановлением морфофуикциональных характеристик. Макровизуалыю картина шовной полосы анастомоза характеризовалась наличием незначительного спаечного перевисцерита с полной серозацией раны. Со стороны слизистой оболочки высота шовного валика уменьшалась, на вершине которого выявлялись отдельные дефекты слизистой оболочки, заполненные 8

зрелой грануляционной тканью. Тест на пневмопрессию увеличился до 29,8371,5 кПа. Значения показателей биохимических у биофизических величин в зоне анастомоза почти не отличались от нормы.

Таким образом, анализ полученных данных показывает, что заживление двухрядного инвертированного гастродуоденального анастомоза протекает преимущественно по типу вторичного заживления с явлениями выраженного ана-стомозита и сужения просвета соустья. В основе развития этих явлений лежит травматический и, как следствие, ишемический компоненты, обусловленные особенностями формирования двухрядного соустья. Нарушение трофики в первую очередь отразилось на морфофункционалыюм состоянии тканей внутреннего ряда швов, особенно слизистой оболочки. В большинстве наблюдений они были необратимы и приводили к возникновению некроза тканей, захваченных шовным материалом, что явилось причиной замедления темпа заживления раны.

В опытной группе изучены заживление и морфофункционалыюе состояние тканей гастродуоденального анастомоза, формированного с использованием разработанной электрохирургической асептической технологии.

( "Т Т)

I„ ■ ^__

■' /С* 7А" г

I

; V

.(т

' > - -ГУ,

I)

/

т

п

4-..

Рис. 1. Резекция желудка по Бпльрот-1. Этапы формирования однорядного электрохирургического асептического гастродуодснанастомоза

Методика формирования однорядного электрохирургического асепшче-ского гастродуоденанастомоза следующая (рис. 1). В начале производят стандартную мобилизацию желудка. Затем на двенадцатиперстную кишку по линии намечаемой резекции накладывается зажим М.З. Сигала, представляющий собой две отдельные узкие бранши. На одной их них имеется желобоватая выемка, обеспечивающая прочную фиксацию стенок полых органов. На конце второй имеется откидывающаяся соединительная планка с окончатым проемом. Зажим замыкают с помощью винтового замка, обеспечивающего герметичность замыкания просвета культи желудка или двенадцатиперстной кишки. По намечаемой линии резекции со стороны малой кривизны желудок прошивается сшивающим аппаратом УО-бО с оставлением просвета со стороны большой кривизны соответствующего просвету двенадцатиперстной кншки. По линии скобочного шва на желудок накладывается второй зажим М.З. Сигала. Параллельно этим зажимам накладывают жесткие жомы, отграничивают ткани операционного поля салфетками, между зажимами электроножом пересекают двенадцатиперстную кишку и желудок. На заднюю губу накладываются узловые пли непрерывный (рис. 2) (рационализаторское предложение) серозо-мышечные швы, сближая зажимы между собой.

Рис. 2. Резекция желудка по Бильрот-1 с формированием электрохирургического асептического гастродуоденалыюго аиастамоза непрерывным швом

Поверх обоих зажимов на переднюю губу анастомоза накладываем также серозо-мышечные швы не завязывая их. Затем извлекают поочередно зажимы, подтягивая нити швов передней губы кверху. После удаления зажимов швы поочередно завязывают. Герметизируют углы анастомоза кисетными швами. Производят серозно-мускулярную перитонизацию скобочного шва малой кривизны культи желудка. Пальпаторно проверяется проходимость анастомоза.

Несостоятельности швов не было. Заживление апробированного гастро-дуоденалыюго анастомоза у животных этой группы протекало по типу вторичного натяжения или приближалось к этому типу. Однако следует заметить, что в отличие от двухрядного анастомоза, раневой дефект между анастомозирован-ными отделами не был обусловлен некрозом тканей, захваченных швом, а образовался в результате конструкционных особенностей соустья. Как было указано выше, при этом способе слизистые оболочки не захватываются в шов, поэтому между ними образуется небольшой дефект. Последний выполняется грануляционной тканью, а затем эпителизируется.

Изучая в динамике процесс репаративной регенерации этого соустья, установлено, что показатели морфофуикционального состояния тканевых структур полиции шовной полосы имели, как и в наблюдениях с двухрядным соустьем, наибольшее отклонения в первые трое суток. Так, окислительно-восстановительный потенциал тканей в зоне анастомоза в эти сроки имел наибольшее смещение (от-58,11 ±1,03 до -46,59±1,14 мВ). Однако по сравнению с контролем он оказался достоверно (на 13,2 %) выше. При макровизуалыюй оценке со стороны брюшины отмечалась полная адаптация серозных поверхностей анастомозпруемых отделов с невыраженными признаками спаечного пере-висцерита в области соустья. Со стороны слизистой оболочки в области шовной полосы прослеживался тканевой валик, выступающий в просвет органа. Индекс стенозирования в 1 и 3-й сутки соответственно составлял 54,23±18 и 50,19±4,67 %. Слизистая оболочка по периметру анастомоза была гиперемированной с участками диапедезных кровоизлияний. По ее краю имелась едва заметная полоска некротизнроваиных тканей (как следствие электрокоагуляции). Дефект тканей, образованный вследствие неполной адаптации слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки был заполнен фибрином. При проведении теста пневмопрес-сии в первые трое суток анастомозы выдерживали давление от 11,14 до 15,23 кПа, что свидетельствовало об отсутствии существенных различий герметичности по сравнению с контролем. Микроскопическое исследование стенки в зоне соустья характеризовалось явлениями воспаления с дисциркуляторными изменениями в виде отека, инфильтрации полиморфоядерными лейкоцитами, венозного полнокровия. В зоне контактирования анастомозпруемых отделов формировалась юная грануляционная ткань. В тканевых структурах шовного валика определялись фибробласты и фиброциты, мезотелиальная выстилка. Со стороны слизистой отмечалась лейкоцитарная инфильтрация, грануляционная ткань с наложениями скоплений фибрина и лейкоцитов. Сравнительный анализ микроскопической картины регенерирующих структур анастомозов контрольной и опытной групп в этот период наблюдения показывает о сопоставимости характера репаративных процессов. Однако при однорядном шве в асептическом электрохирургическом анастомозе он характеризуется менее выраженными деструктивными и воспалительными процессами.

При исследовании биохимических показателей на тканевом уровне установлено, что в апробированном соустье, также как и при двухрядном шве, активизировались свободно-радикальные реакции перекнсного окисления липидов. Так, концентрация малонового диальдегида была выше нормы па 42,2 % (р<0,05). Антиоксидантный резерв в регенерирующих структурах шовного валика снижался, что определялось повышением уровня Ре+2-индуцированных ТБК-активных продуктов на 46,4 % (р<0,05). В тканях шовной полосы анасто-мозированных отделов установлена достоверно повышенная (на 69,9 %) активность фосфолипазы А2. Через 3 суток содержание МДА превышало исход па 19,5 % (р<0,05), Ре+2-индуцированных ТБК-активных продуктов - на 21,3 % (р<0,05), активность фосфолипазы А2 - на 26,5 % (р<0,05). При сопоставлении этих показателей с контрольными, получены достоверные отличия: уровень МДА был ниже контрольного на 15,4 %, Ре+2-индуцировапного МДА - на 13,2 %, активность фосфолипазы А2 падала на 20,2 %.

Седьмые сутки послеоперационного периода характеризовались нормализацией окислительно-восстановительного потенциала, определяемого на уровне 35,37±1,39 мВ. В этот срок по линии швов образовывался нежный рубец, покрытый мезотелием. Явления воспаления тканей шовного валика уменьшались. Индекс стенозирования составлял 36,12±3,43 %, что на 20 % (р<0,05) было меньше по сравнению с анастомозом, сформированным двухрядным инвертированным швом. К 15 суткам отмечено повышение эластичности тканей в области желудочно-дуоденалыюго соустья. Спаечный процесс отсутствовал или был невыраженным. Окислительно-восстановительный потенциал был в пределах нормы. Индекс стенозирования снижался до 28,09±3,14 %. Со стороны слизистой оболочки линия соустья определялась в виде складки. При микроскопическом исследовании регистрировалась полная эпителизация шовной полосы. Отклонений от норм биохимических и биофизических показателей не обнаруживалось.

Таким образом, экспериментальные исследования убедительно доказывают надежность разработанного однорядного инвертированного анастомоза с использованием электрохирургических асептических технологий в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация однорядного асептического инвертированного электрохирургического гастродуоденального анастомоза в начале проведена на трупном материале — 15 наблюдений. В этих исследованиях отработаны наиболее адекватные приемы гастродуоденального анастомоза с учетом локализации язвы, характера язвенных осложнений, определены возможные технические проблемы и схемы их устранения.

Способ формирования электрохирургического асептического гастродуоденального анастомоза применен у 258 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: однорядный узловой шов в 182 (70,54%) случаях; однорядный непрерывный шов - у 76 (29,45%) больных. В контрольной группе, 12

состоящей из 204 больных, гастродуоденальпый анастомоз формирован традиционным двухрядным швом.

В раннем и отдаленном послеоперационном периодах осложнений, связанных с особенностями конструирования электрохирургического асептического однорядного гастродуоденалыюго анастомоза не наблюдали.

Наибольший удельный вес в структуре послеоперационных осложнений в эбеих группах заняли осложнения со стороны органов брюшной полости и операционной рапы. Так, в основной группе больных, у которых формирование шастомозов осуществлялась электрохирургическим закрытым методом с ^пользованием однорядного узлового или непрерывного швов, осложнения со ;тороны органов брюшной полости и операционной раны развились в 16 :лучаях, что в структуре осложнений составило 34,78 %. В контрольной же руппе такого рода осложнения возникали чаще - в 29 наблюдениях (63,04%).

Таблица

Некоторые ранние послеоперационные осложнения

после резекции желудка_

Группы оперированных больных

Осложнения Основная (п=258) Умерло Контрольная (п=204) Умерло

Абс % Абс. %

Анастомоз! it 4 1,55% - - 19 9,31% - -

Панкреатит 4 1,55% - - 6 2,94% 1 0,49

Несостоятельность швов - - - - 7 3,43% 4 1,96

Абсцесс брюшной полости 1 0,38% - - 2 0,98% - -

Парез кишечника 3 1,16% - - 4 1,96% - -

Нагноение рапы 4 1,55% - - 8 3,92% - -

Острая сердечнососудистая недостаточность 17 6,587с - - 9 4,41% 1 0,49%

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 0,38% - - 1 0,49% - -

Бронхо-легочные осложнения 6 2,32% - - 6 2,94% - -

ДВС-синдром 1 0,38% 1 0,38 - - - -

Всего: 41 15,89 % 1 0,38 46 30,87% 6 2,94%

Самым грозным осложнением, безусловно, является несостоятельное п. швов. При использовании традиционного двухрядного соустья (контрольная группа) она отмечена в 7 наблюдениях (3,43 %), что привело к легальному исходу у 4 больных (1,96 %). При использовании разработанного соустья несостоятельности швов не было ни в одном случае.

Анастомозит зарегистрирован в 4 (9,75%) и 19 (9,31%) случаях соответственно. Нагноение операционной рапы в обеих группах больных наблюдались соответственно в 4 (1,55%) и 8 (3,92%) случаях.

Частота пареза кишечника более четырех дней в обеих группах не зависела от метода формирования гастродуоденалыюго анастомоза.

На основе асептических электрохирургическнх технологий нами были разработаны, апробированы на трупном материале, а затем в эксперименте на животных два способа обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-I и гастрэктомин.

В качестве прототипа одного из предлагаемых вариантов электрохирургической обработки культи двенадцатиперстной кишки нами выбран способ Barreto (1943), позволяющий ликвидировать замкнутую септическую полость вокруг лигированной культи двенадцатиперстной кишки, инвагпппроваппой в ее стенку (рационализаторское предложение). Способ осуществляется следующим образом.

После отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки под зажим Кохе-ра предварительно подводится полипотомная петля, зажим снимается, а петля туго затягивается на культе двенадцатиперстной кишки. Накладывается S-образный серозо-мышечный шов по А.А.Русанову (рис. 3).

.....\

Q0/V ^

riff

щ ж

Рис. 3. Этапы обработки культи двенадцатиперстной кишки элсктрохпрургнческнм ннвагинацнонно-ампутационным бсзлигатурным способом

При тракции нитей Б-образного шва кверху производят инвагинацию культи двенадцатиперстной кишки в ее стенку, шов предварительно затягивают'.

Далее присоединяют к осевой тяге полипотомной петли активный электрод электроножа, одновременно перемещают скользящую каретку полипотомной петли кверху, ампутируя культю двенадцатиперстной кишки. Затягивая узел кисетного шва, выводят наконечник полипотомной петли из серозо-мышечного кисетного шва. Метод позволяет не только ликвидировать «замкнутую» септическую полость, но и предотвратить вероятность кровотечения из интрамураль-ных сосудов стенки двенадцатиперстной кишки.

Второй разработанный электрохирургический асептический способ обработки культи двенадцатиперстной кишки осуществляется следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Этапы обработки культи двенадцатиперстной кишки электрохирургнческнм асептическим пнвагннацноппым скобочно-узловым способом

После мобилизации и отсечения желудка и двенадцатиперстной кишки в объеме планируемой резекции или гастрэктомин на культю двенадцатиперстной кишки накладывается механический шов. Производится электрохирургическое рассечение серозо-мышечного слоя стенки дуоденум по периметру валика механического скобочного шва в 2 - 3 мм от него с сохранением слизисто-подслнзистого футляра (без вскрытия просвета органа). При рассечении серозо-мышечного слоя стенки культи двенадцатиперстной кишки образуется достаточно широкий эллипсовидный диастаз стенки органа, дном которого является слизисто-подслизистый футляр. В этой зоне электрохирургической коагуляцией осуществляется полный гемостаз из интрамуральных сосудов кишечной стенки. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки над валиком механического шва производят наложение однорядного узлового серозно-мышечного шва. При

этом наличие полпослонного валика механического шва ушитой стенки двенадцатиперстной кишки не препятствует наложению швов па ее стенку. После герметизации двенадцатиперстной кишки однорядным узловым швом путем осторожной инвагинации стенки дуоденум в области швов указательным пальцем руки производят ликвидацию септической полости, отделяя (отрывая) коагулированный слизисто-подслизистый футляр вместе с валиком механического шва в просвет органа.

В качестве контроля использовалась модель обработки культи двенадцатиперстной кишки по способу Petz (1921), при котором на культю органа вначале накладывается механический, а затем серозпо-мышечный швы.

Макровизуальная картина заживления культи двенадцатиперстной кишки в контроле соответствовала типу вторичного заживления или приближалась к нему. В основе такого рода репаративного процесса лежали, также как и и случае заживления двухрядного гастродуоденального анастомоза, микроцнркуля-торные нарушения в тканях шовной полосы, обусловленные структурой швов и наличием замкнутой полости вокруг ушитой культи дуоденум, в совокупности приводящих к значительной деформации тканевых структур. Окисли1дельно-восстановительный потенциал при таком способе обработке культи был значительно снижен и приближался к норме только к 15 суткам. Сила биологической консолидации в первые трое суток была в пределах 15,86 - 17,18 кПа. Макроскопическая картина со стороны серозы в области швов представляла собой характерные признаками нарушения микроциркуляции (сишошность как признак венозной гиперемии), деформации, напряжением тканей. Со стороны слизистой оболочки в первые сутки эксперимента в области швов отмечалась гиперемия, отечность, напряжение ткани по линии швов.

На третьи сутки в области швов культи сохранялась отечность и напряжение тканей. Со стороны слизистой наблюдалась картина некроза тканей но линии механического шва с образованием дефекта, который определялся и через 7 суток после операции. Эпителизация раны отмечалась только к 15 суткам эксперимента.

При разработанных методиках обработки культи двенадцатиперстной кишки показатель окислительно-восстановительного потенциала тканей шовного валика в первые и третьи сутки исследования оказались значительно выше, чем в контрольной группе. К седьмым суткам эти характеристики биоэлектро-генетической активности достигали исходного уровня. Морфологически отмечалось наличие следа электрокоагуляции в виде едва заметной полоски пекро-тизированных тканей по периметру края слизистой. Ожоговых деструкций се-розо-мышечного слоя не выявлялось. Механическая прочность швов при проведении теста пневмопрессии оказывалась вполне достаточной: они выдерживали давление в 13,58 + 1,63 кПа.

Таким образом, изучение динамики биохимических, биофизических характеристик, процесса биологической консолидации регенерирующих структур

при разработанных методиках обработки культи двенадцатиперстной кишки в эксперименте показало их явные преимущества перед традиционными, что в целом определило надежность способов и явилось основанием для применения их в клинической практике.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки разработанными способами в клинике произведена у 46 больных, из них у 27 применен электрохирургический асептический инвагинационно-ампутационный безлигатурный метод обработки культи дуоденум, у 19 больных - электрохирургический асептический ипвагинационный скобочно-узловой метод герметизации двенадцатиперстной кишки.

Клинические наблюдения больных раком или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволили дать положительную оценку предложенным технологиям укрытия культи органа. Применение их при гастрэктомии или резекции желудка доказало их надежность. Осложнений в раннем и отда-пенпом послеоперационном периоде не возникало. Обращало внимание, что энн просты в исполнении, применимы в нестандартных хирургических ситуациях. Чрезвычайно важным фактом оказалась состоятельность швов во всех на-элюденнях. В контрольной же группе, состоящей из 16 больных, где применен цвухрядный шов по Petz (внутренний ряд механический, наружный - ручной герозно-мышечный) несостоятельность швов развилась в 2 случаях (12,5 %), что привели к смерти больных.

В целом полученные данные пополняют сведения о преимуществах тестированных технологиях, дают более полное научное обоснование их положительных сторон, что вносит определенный вклад в развитие этого раздела хирургической науки.

Таким образом, проведенные теоретические, экспериментальные и кли-шческне исследования дают основание дать положительную оценку электрохи-зургическим технологиям формирования закрытых анастомозов и пластики сульти двенадцатиперстной кишки и рекомендовать их к широкому примене-11110.

ВЫВОДЫ

1.Заживление однорядного асептического инвертированного электрохирургического гастродуоденалыюго анастомоза в отличие от традиционного двухрядного соустья протекает более благоприятно. При этом шве менее выражены краевой некроз тканей, воспалительные явления, а сила апологической консолидации анастомозированных отделов даже в самые критические послеоперационные периоды не уступает таковой при двухрядном шве.

2. В основе уменьшения выраженности альтеративных явлений и лучших характеристик репаративного процесса разработанного соустья лежат элагоприятные условия трофики тканей регенерирующих структур.

Свидетельством этого явились меньшая интенсификация свободно-радикальных реакций процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности, повышение биоэлектрогенетического н антиоксидантного потенциалов тканей шовной полосы.

3. Многочисленные клинические исследования подтверждают надежное п. однорядного асептического электрохирургического соустья в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. При использовании этого анастомоза минимальны послеоперационные осложнения. Он прост в исполнении, не нуждается и объемной мобилизации культи двенадцатиперстной кишки, при его применении значительно упрощается сама методика мобилизации двенадцатиперстной кишки даже при трудно удалимых дуоденальных язвах.

4. При этом шве минимальны явления анастомозита, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде не возникает резкого сужения соустья (рентгенологический и эндоскопический контроль), значительно реже встречаются другие осложнения, что в целом является весьма важным клиническим преимуществом перед двухрядным инвертированным швом.

5. Ренаративный процесс тканей при разработанных электрохирургиче-скнх асептическом инвагинационно-ампутационном безлнгатурпом и ипвагп-национном скобочно-узловом способах герметизации двенадцатиперстной кишки по сравнению с традиционным двухрядным швом протекает более благоприятно. В основе этого лежат меньшие морфофуикциональные расстройства в регенерирующих структурах. Клинические наблюдения подтверждают высокую надежность предложенных способов шва культи органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется применение однорядного асептического инвертированного электрохпрургического анастомоза с непрерывным швом. Он прост в исполнении, надежен, не нуждается в микрохирургической технике, доступен начинающим хирургам. Неоспоримым его преимуществом является и то, что при его формировании не требуется объемной мобилизации культи двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно его использовать при трудно удалимых дуоденальных язвах.

2. В абдоминальную хирургию при гастрэктомии и резекции желудка по способу Бильрот-П рекомендуются два оригинальных способа асептической электрохирургической технологии обработки культи двенадцатиперстной кишки, которые просты в исполнении, надежны, применимы в нестандартных хирургических ситуациях.

3. При формировании гастродуоденального анастомоза или укрытии культи двенадцатиперстной кишки с использованием асептических электрохп-рургических технологий следует руководствоваться разработанными нами оперативно-техническими приемами.

Список работ, опублнковапных по теме диссертации

1. Совершенствование технологии «асептического» анастомоза пищеварительного ракта// Естественнонаучные исследования: (теория, методы, практика). Межвузовский сборок научных трудов. Мордовский государственный университет. Саранск, 2002. С. 98-99. Соавт. Власов Л.П.. Степанов Ю.П.)

2. Новые технологии гастродуоденалыюго анастомоза// Естественнонаучные исследо-ания: (теория, методы, практика). Межвузовский сборник научных трудов. Мордовский го-ударственный университет. Саранск. 2002. С. 101-103. (Соавт. Власов А.П.. Степанов Ю.П.).

3. Применение асептического анастомоза в экстренной хирургии язвенной болезни// Материалы межрегиональная конференция хирургов, посвященной 70-летию профессора !.И. Булынина. Воронеж. 2002. С. 35-38. (Соавт. Власов А.П.. Ипатенко В.Т., Степанов О.П.).'

4. Оригинальные анастомозы в экстренной хирургии язвенной болезни// Материалы ;х съезда хирургов Украины. Тернополь. Киев. 2002. С. 45-46. (Соавт. Власов А.П.. Ипатен-о В.Т.. Степанов Ю.П.).

5. Электрохирургическая методика обработки культи двенадцатиперстной кишки// /1агермалы XX съезда хирургов Украины. Киев. 2002. С. 46-47. (Соавт. Власов А.П.. Ипатен-о В.Т.. Степанов Ю.П., Пакшин Н.П.).

Заявка на изобретение, рационализаторские предложения

1. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки// Заявка на изобретение № 456723 от 25.08.02 г.

2. (соавт. Сараев В.В.. Окунев H.A., Окунев А.Н.) Аспирационно-ирригационный дре-аж// Удостоверение на рационализаторское предложение № 925. выданное БРИЗ Мордов-кого государственного университета им. Н.П. Огарева 11 июля 2001 г.

3. (соавт. Сараев В.В.. Окунев H.A.. Окунев А.Н.).Способ электрохирургической обра-отки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II// Удостовере-ие на рационализаторское предложение № 940. выданное БРИЗ Мордовского государствен-ого университета им. Н.П. Огарева 26 марта 2002 г.

4. (соавт.Сараев В.В., Власов А.П.. Ипатенко В.Т., Степанов Ю.П.). Способ формиро-ания гастродуоденального анастомоза// Удостоверение на рационализаторское предложение 5 952 выданное БРИЗ Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева 22 ию-я 2002 года.