Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность электрохирургии в лечении перикоронита и гиперпластических образований слизистой облочки полости рта

На правах рукописи

Нагнх Алексей Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕ-РИКОРОНИТА И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.00 21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ОЗ 1-рВТТЗ

Омск-2007

003176773

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Семенников Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук, доцент Сулимов Анатолий Филиппович ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «//^ » ЯЫ^'^/С'Л 2007 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д.208 065.02 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043 г.Омск, ул Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043 г.Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан «

» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости патологии прорезывания зубов, сопровождающейся острыми воспалительными процессами, наличием гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, которые имеют тенденцию к нарастанию Сложность проведения оперативного вмешательства при воспалительных процессах и гиперпластических образованиях в различных отделах ротовой полости с использованием традиционного метода, несмотря на разработку инструментария и техники для проведения оперативных вмешательств, остается далеко не решенной

Важность проблемы связана также с возможностью развития местных осложнений воспалительного характера (периостит, ретро-молярный абсцесс), а при иссечении плоскостного образования возможно формирование значительного дефекта тканей, требующего возмещения Во всех областях медицины основной методикой рассечения и иссечения была и остается работа скальпелем или ножницами Как альтернатива этим методикам разработаны и применяются криохирургия, электрохирургия, ультразвук, лазерное излучение Оперирующий хирург, выбирая из этого перечня возможных способов разъединения тканей, прогнозирует эффективность того или иного способа, учитывая границы и глубину иссечения ткани, особенности оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, сроков заживления и косметический эффект, возможное развитие послеоперационных осложнений, простоту метода и его низкую себестоимость Выбор рационального хирургического метода лечения позволяет добиваться хорошего клинического результата и уменьшать количество осложнений воспалительного характера, рецидивы заболеваний и избавляет от дополнительных этапов хирургического лечения

Анализ данных литературы, посвященных вопросам электрохирургии и, в частности, применению электрохирургии в стоматологии (Безруков В М, 2002, Бычков А И, 1993, Варава Г М, 1984, Волков А. Г., 2001, Грудянов А И, 1996, Губин М А., 2000, и др.), показал ограниченные возможности и малый процент ее применения. При относительно широком спектре возможностей электрохирургии в стоматологии в литературе мы не встретили описания применения высокочастотного тока для лечения плоскостных гиперпластических образований, таких как, лейкоплакия, ограниченный гиперкератоз. Лишь

в двух случаях встретили описание использования диатермокоагуля-тора с целью иссечения тканей капюшона над зубом мудрости вне острой стадии перикоронита (Машкович С Н, 1995, Никогда Л И, 1997) Однако в аннотациях к высокочастотным электрогенераторам существует ссылка на возможность иссечения тканей капюшона при перикороните

Узкий спектр возможностей применения электрохирургии в хирургической стоматологии, отсутствие данных о методиках электрохирургии и общих принципах ее использования, отсутствие описаний методик оперативного лечения при острых воспалительных процессах и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта стало основанием для выполнения настоящей работы

Цель исследования - оптимизация хирургического лечения перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с использованием электрохирургического метода Задачи исследования:

1 Разработать методику оперативного лечения острого перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта

2. Провести микробиологические исследования для оценки количественного и качественного состава микрофлоры операционного поля до- и после проведенного электрохирургического лечения.

3. Исследовать состояние местного клеточного иммунитета с помощью пробы Ясиновского до- и после оперативного лечения электрохирургическим и классическим методами

4 Изучить динамику процессов воспаления и регенерации тканей в зоне резекции с использованием цитологических и гистологических исследований после применения электрохирургического и традиционного методов лечения

5 Провести сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с острым перикоронитом и гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта при проведении электрохирургического и традиционного методов

Научная новизна. Разработаны методики электрохирургического лечения острого перикоронита и плоскостных гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, получено автор-

ское свидетельство на полезную модель № 21019 от 29.12.2001 года Дана комплексная оценка степени повреждения тканей в зоне резекции, динамики и течения воспалительного и регенеративного процессов в ране на основании данных клинических, микробиологических, морфологических и иммунологических методов исследования при использовании предложенных методик лечения

Практическая значимость работы Разработанные методики лечения приводят к снижению сроков лечения больных с выше перечисленной патологией, а, следовательно, и периода временной нетрудоспособности, сокращению количества послеоперационных осложнений воспалительного характера, улучшению клинических показателей за счёт отсутствия кровотечения и уменьшения болевого синдрома Предложена модель инструмента для иссечения тканей капюшона (авторское свидетельство № 21019 от 29 12 2001 г.)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Использование электрохирургического метода повышает эффективность лечения острого и хронического перикоронита в стадии обострения за счет снижения количества осложнений, сокращения времени оперативного вмешательства, уменьшения болевого синдрома и длительности нетрудоспособности,

2 Электрохирургическая плоскостная эксцизия является высокотехнологичным методом, позволяющим оптимизировать условия и результаты оперативного вмешательства при лечении гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта в сравнении с традиционной методикой Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Второй научно-практической конференции врачей-стоматологов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2001 г ), Итоговой научной конференции АГМУ, секция стоматологии (Барнаул, 2002г.), Четвертой научно-практической конференции молодых ученых (Барнаул, 2002г), Городской научно-практической конференции (Новосибирск, 2004г), Краевой конференции врачей-стоматологов (Барнаул, 2005г.); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006 г); на проблемно-плановой комиссии по стоматологии ГОУ ВПО АГМУ 9 октября 2007г., а также на совместном заседании кафедр те-

рапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии 30 октября 2007г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Получен патент на полезную модель № 21019 от 29 12 2001 г

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-и глав собственных исследований, раздела обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа изложена на 124 листах машинописи, иллюстрирована 42 рисунками Цифровой материал представлен в 17 таблицах Библиографический указатель включает 175 источников, из них 140 — отечественных, 35 - иностранных

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 240 человек, из них 71 мужчина и 169 женщин. По типу хирургического вмешательства все пациенты разделены на две группы

В первую группу с методикой электрохирургии вошли 138 человек Во вторую группу с традиционным методом хирургического вмешательства 102 человека.

Из общего числа исследуемых пациентов 152 человека лечились с диагнозом «Острый и хронический перикоронит в стадии обострения» Из них 85 человек электрохирургическим методом, 67 человек по традиционной методике

Из общего числа исследуемых пациентов 88 человек лечились с гиперпластическим и образованиями, из них 53 человека электрохирургическим методом, 35 по традиционной методике

В таблице № 1 приведены данные о распределении больных по анализируемым заболеваниям слизистой оболочки полости рта и методам лечения

Таблица № 1

Распределение пациентов по виду заболевания и методу лечения

Заболевание Острый, обострение хр. пери-коронита Гиперпластические образования ВСЕГО

Метод лечения

Электрохирургия 85 53 138

Традиционный 67 35 102

ВСЕГО 152 88 240

Возраст пациентов с диагнозом: «Перикоронит» от 17 до 36 лет Возраст пациентов с гиперпластическими образованиями от 45 до 78 лет.

Для работы в качестве источника высокочастотного тока использовались электрогенераторы «Trans Саге» Франция, «Sensimatic Electrosurge 500 SE» США и «Электроскальпель 30» Россия, разрешенные для использования в медицине, техническая характеристика которых приведена в таблице № 2 Работа велась в режимах «коагуляция», «резание» и «резание-коагуляция» В качестве активного электрода применялись игольчатый и петлевидный для режимов «резание» и «резание-коагуляция», для режима «коагуляция» использовался пуговчатый электрод

Таблица № 2

Технические характеристики электрогенераторов

Характеристики генератора «Sensimatic Electro-surge» 500SE, «Trans Саге» «Электроскальпель 30»

Напряжение- В. 220±10 220

Частота- Гц 50-60 50

Максимальная мощ-

ность на выходе- Вт. 100 25

Рабочая частота гене-

ратора- МГц 1,4-1,78 1,6

Пациентам при обращении проводилось комплексное клиническое, микробиологическое, цитологическое, гистологическое, иммунологическое исследование Оно включало Жалобы больного; Данные объективного осмотра, Микробиологическое исследование с идентификацией и изменением видового и количественного состава патогенной микрофлоры в раневом экссудате, Функциональную кли-нико-лабораторную пробу Ясиновского, Гистологическое исследование биопсийного материала, Цитологическое исследование соскоба с изменённой слизистой и с раневой поверхности

Контроль результатов лечения в двух группах проводили, используя объективные клинические критерии оценки в процессе оперативного вмешательства, а именно- длительность оперативного вмешательства, наличие и выраженность кровотечения из операционного поля, характер и площадь раневой поверхности при одинаковых патологических процессах

Для контроля послеоперационного периода были использованы субъективные и объективные данные осмотра болевой синдром, выраженность послеоперационного отека; функциональные нарушения, развитие осложнений, длительность нетрудоспособности

Наряду с клиническими критериями оценки применяли лабораторные методы исследования.

Для определения изменений состава микробной флоры в очаге воспаления проводились микробиологические исследования у пациента с острым перикоронитом и хроническом перикороните в стадии обострения до- и после электроэксцизии «капюшона» Первый забор материала проводился после однократной антисептической обработки полости рта перманганатом калия стерильным ватным тампоном из-под слизисто-надкостничного капюшона, покрывающего зуб мудрости, второй - через 3-5 минут после электроэксцизии. Посев материала проводился на стандартные микробиологические среды (мясопеп-тонный агар (АГВ), кровяной, желточно-солевой, молочно-солевой агары, пёстрый ряд Гисса, мясопептонный бульон, среда Сабуро плотная и жидкая), выделение чистой культуры микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам Морфологические и тинкториапьные признаки штаммов определяли, окрашивая мазки по Грамму, биохимическую активность оценивали общепринятыми способами. На основании морфоло-

гических, тинкториальных, биохимических признаков и изучения антигенной структуры проводилась идентификация по бинарной номенклатуре с определением количества выделенного штамма в материале Всего проведено 128 исследований.

Исследование влияния электрохирургического воздействия на состояние местного тканевого иммунитета слизистой оболочки полости рта проводилось с помощью модифицированной пробы Ясиновско-го (Семенников В И , Сенцова Т А рационализаторское предложение № 617, 1997 г, АГМУ), которая позволила оценить защитную реакцию слизистой оболочки полости рта и пародонта, степень фагоцитоза и характер воспалительной реакции

Пробы проводились пациентам первой группы, где выполнялось электрохирургическое вмешательство по поводу перикоронита Подсчитывая во всех полях зрения камеры Горяева количество клеток, определяли абсолютное число лейкоцитов и среди них процентное количество жизнеспособных лейкоцитов, абсолютное число лейкоцитов делили на 0,9 и получали количество лейкоцитов в 1 мкл смыва Всего проведено 80 исследований Качественный состав клеточных элементов смыва не изучался

Для оценки состояния раневого процесса после оперативного лечения в обеих группах использовали цитологического метод исследования соскобов со слизистой оболочки дистального отдела щеки в ретромолярной области в месте контакта с крылочелюстной складкой Соскобы производили стерильным стоматологическим шпателем на 7, 14, 21 сутки, наносили их на предметное стекло, высушивали в течение 2 часов, фиксировали в смеси 96% этилового спирта и медицинского эфира в соотношении 1 1 в течение 10 минут, окрашивали по Романовскому-Гимзе и микроскопировали в световом микроскопе «Биолам» при увеличении объектива 40х, 90х, окуляра 7х В соскобах определяли клеточный состав, подсчитывали содержание нейтро-фильных гранулоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток, определяли их абсолютное и процентное соотношение друг к другу. Далее в соскобах с помощью окуляра-линейки подсчитывали ядерно-цитоплазматическое соотношение (ЯЦС) эпителиальных клеток, на основании которого судили о стадии дифференцировки каждого эпи-телиоцита по методике И.А Быковой с соавт. (1987) и в модификации Токмаковой С И , Бондаренко О В , Атясовой О В (рационализаторское предложение № 664, АГМУ от 8 01 2002 г.)

Затем на основании ЯЦС и вытекающей из него стадии диф-ференцировки клеток высчитывали индекс дифференцировки клеток (ИДК) по формуле

ИДК = 1 *а+2*б+3*в+4*г+5*д+6*е где 1-6 цифровое обозначение стадии дифференцировки эпителиальной клетки; а - е - процент клеток соответствующей стадии дифференцировки За нормативное значение у здоровых пациентов 18-25 лет без сопутствующей патологии принимался ИДК на слизистой оболочке щеки равным 454,5 ±5,0 (Токмакова С И , 2002) Всего проведено 128 исследований

Для проведения гистологического исследования резецируемой зоны с целью определения выраженности деструктивных витальных изменений ткани, в двух исследуемых группах брались участки иссеченных гиперпластических образований, а так же отсеченные ткани «капюшона».

При изучении препаратов, кроме определения гистологической принадлежности ткани, мы проводили изучение и сравнение резекционных зон биоптата Полученные участки ткани фиксировали в 10% растворе формалина, в дальнейшем образцы обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне Для светооптического исследования на ультратоме готовились ультра тонкие срезы толщиной до 1 мкм и окрашивались 1% гематоксилин-эозином Просмотр препаратов, микрофотосъемку и измерения проводили на световом микроскопе «Биолам» при увеличении объектива 40х - 90х, окуляра 7х, окуляра-линейки 1,5х Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат «Sony DSC-P 73» Всего проведено 49 исследований

Статистическая обработка результатов проводилась в программе Excel, с использованием двухвыборочного t-test Стьюдента с одинаковыми дисперсиями, который служит для проверки гипотезы о равенстве средних для двух выборок

Для обработки данных проб Ясиновского и результатов цитологических исследований использовался двухфакторный дисперсионный анализ с повторениями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повышение качества оказания хирургической помощи населению остается актуальным в связи с высокой степенью встречаемости патологии прорезывания зубов и развивающихся воспалительных осложнений, а так же гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта Одним из вариантов повышения эффективности хирургического лечения данных групп заболеваний, является выбор оптимальных методов оперативного вмешательства Одним из таких методов является электрохирургия, давно применяемая в медицине, но неоправданно ограниченно используемая в стоматологии

С целью исследования эффективности лечения острого и хронического перикоронита в стадии обострения и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с использованием электрохирургического метода была выполнена настоящая работа

Разработанная программа исследования позволила получить репрезентативную информацию и сформулировать достоверные выводы

Для оперативного лечения перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта наряду с классическим иссечением скальпелем или применением лазерной хирургии, рационально применение элекгроэксцизии с помощью высокочастотного электрогенератора В оперативном лечении лейкоплакии, кроме иссечения скальпелем или применения криодеструкции, рационально применение методики плоскостной элекгроэксцизии.

Применение методик электрохирургии в клинике при лечении названных заболеваний позволяет под хорошим визуальным контролем полностью удалять патологическую ткань в любом труднодоступном участке полости рта, практически полностью устранять кровотечение в момент операции и уменьшать риск послеоперационного кровотечения Это позволяет сократить время, затраченное на операцию в 3,6 раза по сравнению с традиционным методом перикорона-рэктомии (с 5,5±0,5 до 1,5±0,5), что характерно и для группы пациентов с гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта (Р<0,5)

Анализируя характер послеоперационного болевого синдрома у пациентов обеих групп по шкале Хоссли - Бергмана можно сделать вывод о том, что применение электрохирургического метода значи-

тельно снижает интенсивность болей в сравнении с группой пациентов, где применялся традиционный метод (рисунок № 1).

Рисунок № 1

Болевой симптом после

а Электрохирургия в Скальпель

80% 70% 60% ж 50% § 40% 4 30% 20% 10% 0%

Слабая Умеренная

Сильная боль

Данные статистически значимы (Р<0,01).

Так, после перикоронарэктомии в группе с использованием электрохирургии, слабая боль наблюдалась у 72,88% пациентов, в то время как у пациентов, оперируемых с помощью скальпеля, она наблюдалась только в 11,32% случаев. Умеренная боль соответственно составила 22,03% и 60,38%; выраженная или сильная боль - 5,08% и 28,30%. Снижение сильного болевого синдрома в 5,6 раза позволило избежать применения анальгетиков в послеоперационном периоде.

Аналогичные результаты получены в группе больных с гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта за исключением сильного болевого синдрома, который отсутствовал при электрохирургическом и традиционном методах оперативного лечения.

Осложнения воспалительного характера свойственные для пе-рикоронита в 1 группе встречаются в 6 раз реже (1,17%), чем во II группе (8,96%) за счёт воздействия высокочастотного электротока и высокой температуры на микрофлору очага воспаления (таблица № 3).

Осложнения воспалительного характера при электроэксцизии гиперпластических образований не наблюдались. При использовании скальпеля выявлено 2 осложнения в виде инфицирования раны и несостоятельности швов (7,69%).

Таблица № 3

Осложнения воспалительного характера у пациентов двух групп при перикороните (р<0,05)

Тип осложнения

Метод лечения Всего Периостит Ретромолярный абсцесс

Чел Чел % Чел %

Электрохирургии-ческий 85 1 1,17 0 0

традиционный 67 3 4,48 3 4,48

Длительность лечения и нетрудоспособность пациентов с пе-рикоронитом достоверно сократилась в 3 раза, и составили соответственно 1,5±0,25 суток / 4,5±0,5 суток

У пациентов с гиперпластическими образованиями средние сроки нетрудоспособности практически не отличались и составили соответственно 2,3±0,3 / 2,4±0,3

Применение высокочастотного электротока в очаге воспаления позволяет проводить не только патогенетическое, но и этиологическое лечение, осуществляя профилактические мероприятия в отношении местных осложнений (периостит, ретромолярный абсцесс) за счет снижения количественного и качественного состава микрофлоры (таблица № 4) и повышения чувствительности их к антибактериальным и антисептическим препаратам А именно, в спектре антибактериальных препаратов, имеющих воздействие на микроорганизмы, произошло повышение чувствительность к гентамицину на 200%, к линкомицину и эритромицину на 67%, к фузидину на 60%, к нетро-мицину на 50%, к оксациллину и кларитромицину на 40% Кроме того, микроорганизмы стали более восприимчивы к выявленному до электрохирургических манипуляций спектру антисептических средств, в частности к йодинолу

Данный факт дает возможность ограничиться в назначении антибактериальных средств или выбрать менее токсичный препарат для каждого пациента

Таблица № 4

Изменение количественного и качественного состава микрофлоры после электрохирургического лечения в % (р<0,05)

Микрофлора Здоровые (n=54) До иссечения (n=64) После иссечения (n=64)

Streptococcus viridas 0,0 58,33±4,5 21,35±5,6

Streptococcus pyogenes 35,2±6,6 58,33±4,5 36,75±6,6

Streptococcus sanguis 77,8±5,7 16,67±1,9 16,67±2,5

Staphylococcus epidermidis 22,2±5,7 58,33±4,5 16,67±1,9

Neisseria catarahs 33,3±6,5 50±5,5 31,67±3,5

Corynebacterium xerosis 0,0 41,67±2,5 16,67±1,9

Candida albicans 14,8±4,9 8,33±2,5 0,0

Enterococcus durans 9,2±4,0 8,33±3,2 0,0

Corynebacteriaceae 35,2±6,6 0,0 0,0

Escherichia coli 1,9±1,9 0,0 0,0

По данным результатов анализа пробы Ясиновского в обеих исследуемых группах у пациентов наблюдалось увеличение абсолютного числа лейкоцитов, которое в процессе лечения снижалось, но оставалась несколько выше нормы. Процентное содержание жизнеспособных форм лейкоцитов при остром перикороните снижалось почти в 2 раза по сравнению со здоровыми пациентами и в процессе лечения количество жизнеспособных лейкоцитов возрастало, однако не достигало нормальных величин После проводимых электрохирургических и классических хирургических вмешательств отмечалось уменьшение абсолютного количества лейкоцитов и увеличение процента их жизнеспособных форм без выраженных различий (р>0,05) полученных данных в I и II группах исследуемых.

Таким образом, после проведенного лечения по поводу острого или хронического перикоронита в стадии обострения наблюдается угнетение местного иммунитета, сохраняющееся некоторое время после клинического выздоровления Высокочастотный электроток в процессе лечения не оказывает стимулирующего или угнетающего действия на характер эмиграции лейкоцитов

Анализ результатов процентного соотношения нейтрофилов и эпителиоцитов при остром и хроническом перикороните в стадии обострения представлены в рисунках № 2, 3.

Рисунок № 2

Динамика изменения количества нейтрофилов после перикорона-рэктомии в I и II группах, (р<0,05).

До 7 дней 14 дней 21 день

- Скальпель

% нейтрофилов

• Электохирургия

Из представленных графических данных следует, что применение электрохирургии сопровождается статистически достоверно меньшими явлениями воспаления (р<0,05) в сравнении с традиционным методом лечения. Это обстоятельство можно объяснить менее травматичным и более радикальным иссечением «капюшона», а так же бактерицидным и бактериостатическим свойствами электрохирургического метода.

Динамика изменения лимфоцитов в обеих группах практически не отличалась друг от друга, что свидетельствует о равнозначном влиянии обоих методов лечения на течение послеоперационного процесса заживления.

Представленные на рисунке № 3 данные свидетельствуют о статистически значимых различиях в эпителизации раневой поверхности в обеих группах и указывают на наиболее благоприятные условия заживления послеоперационной раны в группе с применением электрохирургической методики.

Рисунок № 3

Динамика изменения количества эпителиальных клеток после перикоронарэктомии в I и II группах, (р<0,05).

% эпителиоцитов

До 7 дней 14 дней 21 день

Используя IV стадию дифференцировки эпителиоцитов как критерий начала и прогрессирования эпителизации раневой поверхности, мы отследили распространённость значений IV стадии дифференцировки эпителиоцитов.

Рисунок № 4

Динамика изменения частоты встречаемости IV стадии дифференцировки при нерикороните в двух группах, в %

(р<0,05).

IV стадия дифференцировки при перикороните

до 7 дней

» Электрохирургия

|

—я—Скальпель

14 дней 21 день

Динамика изменения частоты встречаемости IV стадии дифференцировки при гиперпластических образованиях в двух группах, в %, (р<0,05).

70 60 50 40 30 20 10 0

IV стадия дифференцировки при гиперпластических образованиях

Электрохирургия

Скальпель

до 7 дней 14 дней 21 день

Представленные на рисунках № 4, 5 данные свидетельствуют о различиях в эпителизации раневой поверхности в обеих группах и указывают на наиболее благоприятные условия заживления послеоперационной раны в группе с применением электрохирургии уже на 7 -14 день.

Рисунок № 6

Изменение индекса дифференцировки клеток (ИДК) после перикоронарэктомии в I и II группах, (р<0,05).

ИД К при перикороните

До 7 дней 14дней 21 день

Изменение индекса дифференцировки клеток (ИДК) после иссечения гиперпластических образований в I и II группах,

(р<0,05).

600 500 400 300 200 100 о

ИДК при гиперпластических образованиях 509,2 486,9

509

303,7

.Электрохирургия -Скальпель

До

7 дней 14 дней 21 день

Данные ИДК свидетельствуют о статистически значимых (р<0,05) отличиях в обеих группах, и указывают на более интенсивную дифференцировку клеток в группе с использованием электрохирургической методики (рис. № 6, 7).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение о том, что использование электрохирургии как метода оперативного лечения острого и хронического перикоро-нита в стадии обострения, обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Полученные результаты гистологических исследований в обеих группах при удалении гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта и тканей «капюшона» при перикороните свидетельствовали о более щадящем воздействии электрохирургического метода на ткани в области резекции, что проявлялось минимальной зоной коагуляции (26,2 мКм), очень слабым отёком стромы, умеренным полнокровием сосудов, спавшихся и заполненных незначительным количеством коагуляционных масс. Кровоизлияний в строму новообразования и более глубоких деструктивных изменений не выявлено. При микроскопировании же зон, где отсечение было выполнено скальпелем, наблюдалось большое количество клеток с разрушенной мембраной, выраженное полнокровие кровеносных сосудов, расши-

ренные тканевые щели, а так же кровоизлияния в строму новообразования ближе к линии разреза

На основании результатов проведенного исследования можно сделать следующие выводы

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика электроэксцизии при остром перико-роните и плоскостной электроэксцизии при гиперпластических образованиях слизистой оболочки полости рта обеспечивает благоприятные условия для реабилитации пациентов в кратчайшие сроки,

2. Результаты проведённых микробиологических исследований количественного и качественного состава микробной флоры операционного поля до- и после проведенного электрохирургического лечения свидетельствуют о бактериостатическом и бактерицидном действии высокочастотного электротока

3 Данные исследований тканевого иммунитета с помощью пробы Ясиновского свидетельствуют об отсутствии влияния электрохирургического и традиционного методов лечения на состояние местного клеточного иммунитета тканей;

4 Результаты цитологического исследования зон резекции показали более высокую, статистически значимую частоту встречаемости эпителиоцитов IV стадии дифференцировки в группе с электрохирургическим лечением на 7 - 14 сутки (41,7%) в сравнении с традиционным лечением (14 %) Результаты гистологического исследования при использовании электрохирургического метода показали, что область резекции характеризуется минимальной зоной коагуляции (26,2 мКм), очень слабым отеком стромы, умеренным полнокровием сосудов, заполненных незначительным количеством коагуляционных масс в сравнении с традиционным, где наблюдалось большое количество клеток с разрушенной мембраной, выраженное полнокровие кровеносных сосудов, расширенные тканевые щели, а так же кровоизлияния в строму ближе к линии разреза. Это указывает на меньшее повреждение тканей при электрохирургическом методе лечения в отличие от традиционного;

Результаты сравнительного анализа эффективности лечения острого перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с применением электрохирургического и классического методов показали, что применение электрохирургического метода позволяет, сократить время оперативного вмешательства в 3,6 раза, сократить сроки нетрудоспособности в 3 раза, снизить выраженность сильного болевого синдрома в 5,6 раза, снизить количество осложнений при перикороните с 8,96% до 1,17%, при лечении гиперпластических образований снизить количество осложнений в 2 раза, избежать наложения швов и дополнительных этапов при проведении операций на слизистой оболочке полости рта

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном лечении острого и хронического перикоронита в стадии обострения применять электрохирургический способ по методике электроэксцизии «капюшона» активным петлевидным или игольчатым электродом в режиме «резание -коа1уляция» при показаниях выходной мощности от 6 до 8 импульсно не более 1 секунды В медикаментозном лечении перикоронита в большинстве клинических случаев можно отказаться от назначения антибактериальных препаратов и анальгетиков,

Использовать высокочастотный электроток для иссечения гиперпластических образований на слизистой оболочке полости рта в режиме «резание-коагуляция» при показателе выходной мощности от 4 до 6 с импульсной подачей тока на активный петлевидный электрод не более 1 секунды, применяя методику плоскостной электроэксцизии с преобладанием соскабливающих движений в плоскости поражения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Электроэксцизия при лечении перикоронарита // Современные стоматологические технологии Сборник тезисов 2-й научно-практической конференции молодых специалистов-стоматологов - Барнаул, 1998. С 40-41

2 Возможность применения электроэксцизии при лечении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современные стоматологические технологии: Сборник тезисов 3-й научно- практической конференции стоматологов - Барнаул, 1999 С 89-90

3 Применение электрохирургии в стоматологии / Методические рекомендации для студентов, врачей стоматологов - Барнаул, 2002 28 С (Соавт ШишкинаОЕ)

4 Сравнительная оценка криодеструкции и электрохирургии в лечении предопухолевых и опухолевых образований слизистой полости рта и 4JIO // Аллергология и иммунология Материалы VIII международного конгресса по иммунореабили-тации - Канны, Франция, 21-24 апреля 2002 Том 4 (№1), № 286. - С 133 (Соавт Семенников В И , Шишкина О Е , Ореша-ка О В )

5. Ближайшие и отдаленные результаты электрохирургии воспалительных и опухолеподобных образований органов полости рта и ЧЛО // Молодежь - Барнаулу Материалы IV научно-практической конференции -Барнаул, 15-16ноября2002 -С 227-229.

6 Показатели микрофлоры и пробы Ясиновского при лечении перикоронитов хирургическим и электрохирургическим способами // Сборник статей всероссийской научно-практической конференции стоматологов - Уфа, 2002 - С. 77-79 (Соавт. Семенников В И)

7 Лечение лейкоплакии слизистой полости рта и красной каймы губ методом электроэксцизии // Аллергология и иммунология Материалы IX международного конгресса по клинической патологии - Бангкок, Таиланд, 15-23февраля 2004 Том 6 (№1), -С 340 (Соавт Семенников В И )

8 Морфологическая картина тканей после электрохирургического лечения доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и ЧЛО // Проблемы современной стоматологии Казахстана Материалы международной научно-практической конференции - Алматы 2004г Часть II, - С 312-313 (Соавт Мазуров A.M.).

9 Клинико-статистический анализ лечения острых перикоронитов // Молодежь - Барнаулу Материалы научно-практической

конференции - Барнаул, 22-23 ноября 2004. - С 185 (Соавт Курлянчик И H )

10 Разработка инструментария для оперативного вмешательства при перикороните // ИКИ-20051 Материалы международной научно-практической конференции. - Барнаул, 2005 - С 75-77 (Соавт Семенников В.И ).

11 Исследования эмиграции лейкоцитов при классическом и электрохирургическом методах лечения острого перикоронита // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых -Иркутск, 2006 - С 186-188

Изобретения по теме диссертации

1 Свидетельство РФ на полезную модель № 21019 от 20 12 01 по заявке № 2001116909 с приоритетом от 15 06.2001 «Ножницы для отсечения капюшона при перикороните» (Соавт Семенников В И )

Соискатель — А.В Нагих

На правах рукописи

Нагих Алексей Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИКОРОНИТАИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14 00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Подписано в печать 13 И 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98

Выбор метода оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области при лечении острого и хронического перикоронита в стадии обострения, а так же плоскостных гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, в частности, при локализации патологического очага на большой площади довольно сложен. Проблема выбора связана также с возможностью развития местных осложнений, таких как периостит и ретромолярный абсцесс, а при иссечении плоскостного гиперпластического образования с формированием значительного дефекта тканей, требующих возмещения. Во всех областях медицины основной методикой рассечения и иссечения была и остается работа скальпелем или ножницами. Как альтернатива им разработаны и применяются криохирургия, электрохирургия, ультразвук, лазерное излучение. Оперирующий хирург, выбирая способ разъединения тканей, прогнозирует эффективность того или иного метода, учитывая границы и глубину иссечения ткани, особенности оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, сроков заживления и косметический эффект, возможное развитие послеоперационных осложнений, простоту метода и его низкую себестоимость. Возможность выбора хирургического метода лечения позволяет добиваться хорошего клинического результата, уменьшить количество осложнений воспалительного характера и рецидивов заболевания и избавляет от дополнительных этапов хирургического лечения.

Анализ публикаций, посвященных вопросам электрохирургии и, в частности, применению электрохирургии в стоматологии [5, 29, 49, 64, 121, 167], показал ограниченные возможности и малый процент её применения. При относительно широком спектре возможностей электрохирургии в стоматологии в литературе мы не обнаружили описания применения высокочастотного тока для лечения плоскостных гиперпластических образований: лейкоплакия, ограниченный гиперкератоз и лишь в двух статьях встретили информацию об использовании диатермокоагулятора с целью иссечения тканей «капюшона» над зубом мудрости вне острой стадии перикоронита [81, 87]. Однако в аннотациях к высокочастотным электрогенераторам существует ссылка на возможность иссечения тканей «капюшона» при перикороните.

Узкий спектр возможностей применения электрохирургии в хирургической стоматологии, отсутствие данных о методиках электрохирургии и общих принципах, а порой и необоснованный отказ от неё при хороших результатах лечения, отсутствие описаний методик оперативного лечения некоторых стоматологических заболеваний побудили к более детальному изучению вопроса и выполнению настоящей работы.

Данная работа имеет практическое значение, так как изменяет представление о возможности применения электрохирургии только в хроническую или подострую стадию перикоронита и объясняет целесообразность применения электроскальпеля в острую фазу перикоронита, а также позволяет улучшить качество стоматологической помощи при хирургическом лечении гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта.

Цель исследования - оптимизация хирургического лечения перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с использованием электрохирургического метода.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику оперативного лечения острого перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта.

2. Провести микробиологические исследования для оценки количественного и качественного состава микрофлоры операционного поля до- и после проведенного электрохирургического лечения.

3. Исследовать состояние местного клеточного иммунитета с помощью пробы Ясиновского до- и после оперативного лечения электрохирургическим и классическим методами.

4. Изучить динамику процессов воспаления и регенерации тканей в зоне резекции с использованием цитологических и гистологических исследований после применения электрохирургического и традиционного методов лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с острым перикоронитом и гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта при проведении электрохирургического и традиционного методов.

Научная новизна. Разработаны методики электрохирургического лечения острого перикоронита и плоскостных гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, получено авторское свидетельство на полезную модель № 21019 от 29.12.2001года. Дана комплексная оценка степени повреждения тканей в зоне резекции, динамики и течения воспалительного и регенеративного процессов в ране на основании данных клинических, микробиологических, морфологических и иммунологических методов исследования при использовании предложенных методик лечения.

Практическая значимость работы: Разработанные методики лечения приводят к снижению сроков лечения больных с выше перечисленной патологией, а, следовательно, и периода временной нетрудоспособности, сокращению количества послеоперационных осложнений воспалительного характера, улучшению клинических показателей за счёт отсутствия кровотечения и уменьшения болевого синдрома. Предложена модель инструмента для иссечения тканей «капюшона» (авторское свидетельство № 21019 от 29.12.2001 г.).

Публикации по теме диссертации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель № 21019 от 29.12.2001г.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы клиники кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, МУЗ СП №1, №2, Краевой стоматологической поликлиники г. Барнаула.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета и слушателями ФУВа на кафедре хирургической стоматологии АГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Второй научно-практической конференции врачей-стоматологов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2001г.); Итоговой научной конференции АГМУ, секция стоматологии (Барнаул, 2002г.); Четвёртой научно-практической конференции молодых учёных (Барнаул, 2002г.); Городской научно-практической конференции (Новосибирск, 2004г.); Краевой конференции врачей-стоматологов (Барнаул, 2005г.); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006 г.); на проблемно-плановой комиссии по стоматологии ГОУ ВПО АГМУ 9 октября 2007г., а также на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академииоктября 2007г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование электрохирургического метода повышает эффективность лечения острого и хронического перикоронита в стадии обострения за счёт снижения количества осложнений, сокращения времени оперативного вмешательства, уменьшения болевого синдрома и длительности нетрудоспособности;

2. Электрохирургическая плоскостная эксцизия является высокотехнологичным методом, позволяющим оптимизировать условия и результаты оперативного вмешательства при лечении гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта в сравнении с традиционной методикой.

Выводы

1. Разработанная методика электроэксцизии при остром перикороните и плоскостной электроэксцизии при гиперпластических образованиях слизистой оболочки полости рта обеспечивает благоприятные условия для реабилитации пациентов в кратчайшие сроки;

2. Результаты проведённых микробиологических исследований количественного и качественного состава микробной флоры операционного поля до- и после проведенного электрохирургического лечения свидетельствуют о бактериостатическом и бактерицидном действии высокочастотного электротока.

3. Данные исследований тканевого иммунитета с помощью пробы Яси-новского свидетельствуют об отсутствии влияния электрохирургического и традиционного методов лечения на состояние местного клеточного иммунитета тканей;

4. Результаты цитологического исследования зон резекции показали более высокую, статистически значимую частоту встречаемости эпите-лиоцитов IV стадии дифференцировки в группе с электрохирургическим лечением на 7 - 14 сутки (41,7%) в сравнении с традиционным лечением (14 %). Результаты гистологического исследования при использовании электрохирургического метода показали, что область резекции характеризуется минимальной зоной коагуляции (26,2 мКм), очень слабым отёком стромы, умеренным полнокровием сосудов, заполненных незначительным количеством коагуляционных масс в сравнении с традиционным, где наблюдалось большое количество клеток с разрушенной мембраной, выраженное полнокровие кровеносных сосудов, расширенные тканевые щели, а так же кровоизлияния в строму ближе к линии разреза. Это указывает на меньшее повреждение тканей при электрохирургическом методе лечения в отличие от традиционного;

5. Результаты сравнительного анализа эффективности лечения острого перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с применением электрохирургического и классического методов показали, что применение электрохирургического метода позволяет; сократить время оперативного вмешательства в 3,6 раза, сократить сроки нетрудоспособности в 3 раза, снизить выраженность сильного болевого синдрома в 5,6 раза, снизить количество осложнений при перикороните с 8,96% до 1,17%, а при гиперпластических образованиях в 2 раза, избежать наложения швов и дополнительных этапов при проведении операций на слизистой оболочке полости рта.

Практические рекомендации

1. При оперативном лечении острого перикоронита и хронического перикоронита в стадии обострения применять электрохирургический способ по методике электроэксцизии «капюшона» активным петлевидным или игольчатым электродом в режиме «резание-коагуляция» при показаниях выходной мощности от 6 до 8 импульсно не более 1 секунды. В медикаментозном лечении перикоронита в большинстве клинических случаев можно отказаться от назначения антибактериальных препаратов и анальгетиков;

2. Использовать высокочастотный электроток для иссечения гиперпластических образований на слизистой оболочке полости рта в режиме «резание-коагуляция» при показателе выходной мощности от 4 до 6 с импульсной подачей тока на активный петлевидный электрод не более 1 секунды, применяя методику плоскостной электроэксцизии с преобладанием соскабливающих движений в плоскости поражения.