Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота

На правах рукописи

КОКУНЦЫКОВ Санал Михайлович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

14.00.27 • хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003053Б62

003053662

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

«¿3» ОЩЯХ*. 2007 Г. В Л^<?ас

Защита диссертации состоится и^^ргрт-*1- 2007 г. в часов

на заседании диссертационного совета (Ц 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан « ^ у^Х ¿£¿52007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор I Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы Актуальность темы. В России на протяжении последних десятилетий имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существует несколько причин влияющих на травматизм, первая - это криминальная ситуация в обществе, вторая - процесс индустриализации, третья — увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Одним из наиболее тяжелых видов повреждений организма является травма живота. Среди всех тяжелых повреждений, в настоящее время, доля травм живота составляет около 1/4. Травмы живота, как известно, относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни неотложных состояний, и сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35%. Уровень летальности при сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более (Шапошников Ю.Г. и соавт.,1984; Долинин В.А.,1991; Мурзанов М.М. и со-авт.,1995). Вопросы диагностики и лечения проникающих ранений живота по сей день, являются одними из самых важных в неотложной хирургии, так как сопровождаются в послеоперационном периоде большим количеством осложнений (от 16% до 52%) и высокой летальностью (от 10% до 60%) (Т.Н. Цыбу-ляк,1985, И.А. Ерюхин,1998, КксИеН А. е! а1.,1998). В структуре повреждений мирного времени ранения живота занимают до 5% (Абакумов М.М. с со-авт.,1997; Королев М.П. с соавт.,1997). Преобладают чаще колото-резаные ранения, огнестрельные повреждения встречаются реже. (Зубарев П.Н.,1990, Шахназаров С.Р.,1996, На1Шск К., Тгирка А.,1998).

Несмотря на накопленный опыт, диагностика повреждений внутренних органов при ранениях живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена и увеличением числа тяжелых сочетанных повреждений живота, и поступлением пострадавших в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, шока, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим высок процент диагностических ошибок и выполнения ненужных лапаротомий - до 35%. М.М. Абакумов с соавт. (1991) считают, что лапароцентез с перитонеальным лаважом является методом выбора, так как

обеспечивает правильную диагностику у 98% больных, тогда как данные от лапароскопии не превышают информации, полученной при лапароцентезе. Все это заставляет многих врачей применять дополнительные методы исследования брюшной полости, такие как ультразвуковая сонография, компьютерная томография, перитонеальный лаваж и лапароскопия (Otomo et al. 1997, Бударин В.Н., 1998, Domeñe С., Volpe Р., 1998).

Мы не встретили в доступной литературе единого мнения о хирургической тактике ведения пострадавших с проникающими ранениями живота. Имеются немногочисленные сообщения о возможности дифференцированного подхода к лечению таких пациентов.

Цель исследования:

Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений живота.

Задачи исследования:

1. Изучить характер проникающих ранений живота в 2 группах пострадавших, пролеченных методом традиционной хирургической тактики и оценить результаты их лечения.

2. Оценить результаты применения Лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота и уточнить показания к ее применению.

3. Изучить факторы, влияющие на летальность и развитие осложнений в 3 группах пострадавших, и определить возможные пути их коррекции на основе использования эндовидеохирургических технологий.

4. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения при проникающих ранениях живота с использованием неотложной диагностической и лечебной лапароскопии.

Научная новизна:

Определены место и роль инструментальных методов исследования, особенно неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан диагностический алгоритм ра-

нений живота, и определена хирургическая тактика лечения с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее - оперируй методом лапаротомии» и приводит к исключению неоправданных лапаротомий, улучшает результаты лечения.

Практическая ценность

Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое обследование, оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных позволяют поставить правильный диагноз при проникающих ранениях живота у 35% пострадавших. В остальных 65% случаев имеются трудности в диагностике повреждений органов брюшной полости, что приводит к эксплоративным лапаротомиям.

2. Внедрение диагностического алгоритма при открытых повреждениях живота с использованием лапароскопии приводит к снижению с 32% до полного исключения неоправданных лапаротомий, уменьшению роста числа послеоперационных осложнений, и сокращению сроков пребывания в стационаре с 13 суток до 8 суток.

3. В условиях многопрофильной больницы, рациональное по времени применение инструментальных методов в диагностике проникающих ранений живота и дифференцированный подход в лечении пострадавших, позволяют избежать грубых диагностических ошибок и с успехом оказать помощь раненым.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор обобщил результаты обследования и лечения 642 раненых с проникающими ранениями живота. Принял участие в обследрвании и лечении 120 пациентов с проникающими ранениями живота, внедри^ в клиническую прак-

тику алгоритм диагностики и лечения с использованием неотложной лапароскопии пострадавших с проникающими ранениями живота. Апробация работы и внедрение результатов исследования: Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии» (Элиста, 2006), на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО. Реализация результатов исследования

Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения неотложной эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО в цикле «хирургия».

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названий работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 78 таблиц и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ 468 пострадавших с проникающими ранениями живота, лечившихся в хирургических отделениях Александровской больницы г. Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования) в 1993-1995 годах и через 10 лет в 2003-2005 годах. В аналитический материал также включено 174 раненых

с открытой травмой живота, хирургическая помощь которым оказывалась в общехирургическом отделении Республиканской больнице г. Элисты Республики Калмыкия в период 2003-2005 годов.

Паспортные данные, механизм травмы, транспортировка, данные клинического обследования в приемном отделении, оперативные пособия, течение послеоперационного периода, исходы фиксировались в составленных картах. С помощью карт было составлено более 40 таблиц, которые были подвергнуты статистической обработке.

Нашему анализу подверглись 642 случая ранений живота, полученных пациентами в 1993-1995 годах и через 10 лет в период 2003-2005 годов. Выписались из больниц 603 человека, что составило 93,9%. Летальность составила 39 пострадавших (6,1%). Среди пострадавших преобладали мужчины - 578 человека (90,0%), женщин было 64 (10,0%).

Распределение раненых по возрасту оказалось следующим: подавляющее большинство пациентов - 553 человек (86%) - были в возрасте от 17 до 45 лет, т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного физического труда.

Одним из критериев характеризующих открытую травму живота явилось время от момента ранения до поступления в лечебное учреждение. Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больниц в промежуток времени не превышающий 6 часов с момента ранения - 537 человек (84%) см. ниже таблицу 1. Характер транспортировки пострадавших с открытыми ранениями живота оказался следующим: 81,1% из поступивших были доставлены машинами скорой помощи и лишь 6,6% санитарным транспортом из травматологических пунктов и поликлиник или другими видами транспорта, а 12,3% раненых обратились в стационар самостоятельно.

Необходимо отметить, что 54% пострадавших поступало в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады. О сложности диагностики этой категории пациентов свидетельствует и то, что

35% госпитализированы в состоянии шока, а 19% из них имели сочетанные повреждения и 22% множественные ранения органов брюшной полости.

Таблица 1.

Сроки поступления в стационар от момента получения ранения

Время Александровская Республиканская Александровская

больница больница больница

I группа II группа III группа

[1993-1995 г.г.] [2003-2005 г.г.1 [2003-2005 г.г.1

кол-во % кол-во % кол-во %

До 1 часа 30 27,0 144 82,8 114 31,9

До 2-х часов 36 32,4 6 3,4 94 26,3

До 3-х часов 12 10,8 6 3,4 40 11,2

До 6-ти часов 9 8,1 6 3,4 40 ПД

До 12-ти часов 9 8,1 3 1,7 44 12,3

До 24-х часов 9 8,1 3 1,7 20 5,6

Свыше 24-х 6 5,4 6 3,4 5 1,4

часов

ИТОГО: 111 100 174 100 357 100

Таблица 2.

Характер и частота проникающих ранений живота

Характер Александровская больница Республиканская больница Александровская больница

ранений 1993-1995 г.г. [I группа] 2003-2005 г.г. [II группа! 2003-2005 г.г. [П1 группа!

живо- кол-во исходы кол-во исходы кол-во исходы

та Вы-здоров-ление Умерло Вы-здоров-ление Умерло Выздо -ров- ление Умер-ло

Колоторезаные ранения 108 97,3% 105 94,6% 3 2,7% 168 96,6% 153 88% 15 8,6% 343 96,1% 329 92,2% 14 3,9%

Огне-стрель -ные ранения 3 2,7% 3 2,7% 0 0 6 3,4% 3 1,7% 3 1,7% 14 3,9% 10 2,8% 4 1,1%

ИТОГО: 111 100% 108 97,3% 3 2,7% 174 100% 156 89,7% 18 10,3% 357 100% 339 95,0% 18 5,0%

Основными причинами повреждений внутренних органов при открытой травме являлись колото-резаные ранения 619 раненых (см. выше таблицу 2). За последние 10 лет отчетливо видно увеличение в 3,5 раза числа огнестрельных ранений живота. Уровень летальности в среднем составил 6,1% раненых. В период 1993-1995 годов летальность - 2,7% пострадавших, в период 2003-2005 годов 5% травмированных - это показатели Александровской больницы Санкт-Петербурга. В Республиканской больнице города Элисты в период 2003-2005 годов уровень летальности составлял 10% пациентов с проникающими ранениями живота.

В клинической практике принято оценивать тяжесть общего состояния пострадавшего по шкале Apache II. Представление о больном складывалось из оценки не только объективных симптомов клинической картины травмы, но и, жалоб пациента имеющих субъективный характер. При оценке общего состояния в приемном отделении дежурные врачи руководствовались клиническими данными - масштабом и характером открытой травмы, ПХО и ревизия раны живота, состоянием гемодинамики, дыхания, сознания, рефлексов. В них включались: наличие признаков проникающего ранения брюшной полости (колото-резаная рана передней брюшной стенки, эвентрация сальника или петли кишки, истечения из раны живота крови, мочи, желчи, кишечного содержимого и т.д.).

Выполнялись срочные лабораторные (клинические анализы крови и мочи, отдельные биохимические показатели крови), рентгенологические исследования. При неясной клинической картине, а также в случаях тяжелой сочетанной открытой травмы живота использовались инструментальные методы: лапаро-центез, перитонеальный лаваж.

В 1996 году в Александровской больнице было организовано первое в Санкт-Петербурге отделение неотложной эндовидеохирургии с круглосуточным дежурством специалистов. Это позволило расширить диагностические возможности дежурных хирургов и использовать в неясных случаях при подозрении на повреждения внутренних органов живота современное диагностическое инвазивное исследование - лапароскопию.

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовался аппаратный комплекс отечественного производства, созданный ЗАО «Предприятие ЭФА» (Санкт-Петербург, Россия).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере Pentium-IV с помощью пакетов прикладных программ (111111) BMDP и Statistic for Windows 5, предназначенных для решения медико-биологических задач. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе доказательной медицины. Главными особенностями материала исследования, основу которого составили пострадавшие с проникающими ранениями живота, явились: тяжесть состояния пострадавших; ранние сроки госпитализации в специализированное лечебное учреждение; большая частота тяжёлых повреждений органов живота; высокая оперативная активность применительно к срочным оперативным вмешательствам, выполняемым в первые часы после госпитализации. Применение методики оценки тяжести по шкале Apache II раненых с открытой травмой живота позволило сформировать идентичные по тяжести повреждений и состояний исследуемые группы и, следовательно, проводить корректный сравнительный анализ.

Все пострадавшие были разделены нами на три группы. Пациенты с проникающими ранениями живота, поступившие в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в период с 1993 по 1995 годы составили 1 группу (до создания алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения при открытой травме живота). Пострадавшие, пролеченные по принципам традиционной хирургии - методом лапаротомии, в период 2003-2005 годов в условиях многопрофильной больницы г. Элисты были во 2 группе. Раненых, поступивших в Александровскую больницу в период с 2003 года по 2005 год (после внедрения алгоритма) включала 3 группа исследуемых.

Результаты исследования

В первую группу вошли 111 пострадавших, поступившие в 1993-1995 годах при "стандартном подходе", выработанном на традиционных методах диагностики и лечения проникающих ранений живота. Проведя ретроспективный ана-

лиз историй болезни, и уже зная об объёме и характере полученных повреждений у пострадавших 1 группы, мы разделили пациентов на 2 соответствующие подгруппы:

1. Пострадавшие с проникающими ранениями живота и повреждениями внутренних органов (им была выполнена лечебная лапаротомия).

2. Раненые с проникающими ранениями живота без повреждения внутренних органов (им была выполнена эксплоративная лапаротомия);

Все пострадавшие в большинстве имели колото-резаные, а в редких случаях огнестрельные ранения передней брюшной стенки, нижних отделов грудной клетки и, значительно реже, области поясницы, спины и паха. Размеры ран были, как правило, небольшими и колебались от 1 см до 2 сантиметров у 45 человек (40,5%), и от 2 см до 4 см, у остальных 66 раненных (59,5%). Большинство ран были правильной формы и не имели признаков инфицирования. В нашем наблюдении в первой группе 57 человек (51,3%) поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. Состояние 30 пациентов, оценивалось как состояние средней степени тяжести (27%), у 18 раненных (16,2%) отмечалось состояние тяжелой степени, и у 6 травмированных (5,4%) наблюдалось состояние как крайне-тяжёлое. 54 пострадавших доставлены в состоянии алкогольного опьянения (48,6%); и 6 (5,4%) в состоянии наркотической интоксикации. Все пациенты I группы (1993-1995 годы) оперированы методом лапаротомии 111 (100%), из них 36 пациентам (32,4%) произведены эксплоративные лапаротомии, так как не было выявлено повреждений органов брюшной полости.

Таблица 3.

Объем кровопотери при гемоперитонеуме

Уровень гемопео итоне- Ранения

ума Количество %

До 100 мл 36 32,4

До 500 мл 54 48,6

До 1000 мл 12 10,8

До 2000 мл 9 8,1

Всего; 111 100

Как видно из таблицы 3 у 90 пациентов (81%) уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 12 (10,8 %) 1000 мл, у 9 (8,1%) до 2000 мл крови. Средняя длительность госпитализации в 1993-1995 годах в стационаре составляла 13 койко-дней; от минимума - 6 суток и до максимума - 25 суток. Рассматривая осложнения в первой группе можно сказать, что они имелись у 18 пациентов (16,2%). В 1993-1995 годах повторные операции выполнены 6 пациентам (5,4%). Летальность в 1993-1995 годах составила 2,7% - 3 человека.

Мы анализируем обстоятельства открытой травмы живота и её течение во 2 группе пострадавших (всего 174 наблюдений), лечившихся в многопрофильном стационаре скорой помощи Республиканской больнице города Элисты Республики Калмыкия в 2003-2005 годах традиционными методами диагностики и лечения проникающих ранений живота. Ножевые ранения и ранения другими острыми предметами составили 96,4% из всех причин ранений живота. 132 раненых доставлены были бригадами скорой помощи (75,8%), 42 человека (14,2%) обратились сами в стационар. Возрастной состав пострадавших был следующий: основную массу составляли люди молодого возраста от 17 до 35 лет - 93 человека (83,8%). Почти все пациенты 168 человек - 96,5% граждане трудоспособного возраста. Большинство пострадавших (168 человек) были мужчины (96,5%), женщин было 6 человек (3,5%). О сроках доставки пострадавших в стационар после ранения можно сказать, что в течение 1 часа после получения ранения доставлено было свыше 4/5 пострадавших (82,7%), а за 3 часа 89,5%. В течение 12 часов были госпитализированы 162 пациента (92,9%) и только 12 больных (7,1%) позже. Изолированные повреждения органов живота отмечены почти у 1/3 контингента второй группы (48 человека — 27,5%), 30 пациентов имели сочетанные повреждения (17,2%), и у почти 1/3 - 54 раненых были множественные ранения органов брюшной полости (31%). Все пациенты оперированы методом лапаротомии 174(100%), из них 42 пациентам (24,1%) произведена эксплоративная лапаротомия, так как не выявлено было повреждений органов брюшной полости, у 136 пациентов (72.3%), уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 18 (10,2%) 1000 мл, и у 30 (17,5%) до 2500 мл.

Во время операции, реиифузия крови была выполнена 21 раненному (12%), переливание свежезамороженной плазмы произведена 42 пациентам (24%), переливание эритроцитарной массы выполнено 21 пострадавшему (12%). Среднее время, проведенное в стационаре составило 10 койко-дней; от 1 суток до 18 суток. Рассматривая осложнения, можно сказать, что они имелись у 6 пациентов (3,4%) и это были послеоперационными кровотечения, потребовавшие проведение релапаротомии. Соответственно повторные операции выполнены 6 пациентам (3,4%). Уровень летальности составил 18 человек или 10,3% от открытых повреждений органов живота несовместимых с жизнью.

Исходя из опыта работы первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии, а так же на основании ретроспективного анализа более 450 историй болезни пострадавших, поступивших в Александровскую больницу с 1996 г. по 2002 г., был разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения раненых с проникающими ранениями живота. Схема его представлена на рисунке 1 ниже.

Разработанный алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом:

1. При наличии колото-резанной или огнестрельной раны живота у пострадавшего показана первичная хирургическая обработка раны с ревизией раневого канала.

2. При явной клинической картине множественных проникающих ранений живота или массивного внутрибрюшного кровотечения выполняется немедленная лапаротомия, как только будет достигнута стабилизация состояния раненного.

3. Если клиническая картина неясная, то, как и при сочетанных повреждениях, так и при изолированных или множественных ранениях живота, пострадавшему выполняется лапароцентез, перитонеальный лаваж или при отсутствии противопоказаний к лапароскопии пострадавшим с подозрением на ранения органов брюшной полости показана диагностическая лапароскопия без проведения лапароцентеза.

Рис. 1 Алгоритм диагностики и тактики лечения при проникающих ранениях живота 2003 год.

4. Если при диагностической лапароскопии не выявлено ранений внутренних органов или при проведении лапароцентеза и перитонеального лаважа отсутствует гемоперитонеум, раненому дренируется брюшная полость и назначается консервативная терапия под неукоснительным динамическим наблюдением дежурных хирургов.

5. Если при лапароцентезе или при перитонеальном лаваже обнаружена кровь - пострадавшему показана сразу диагностическая лапароскопия.

6. Если во время лапароскопии обнаружен массивный гемоперитонеум или выпот в большом объеме, необходимо срочно перейти на лапаротомию.

7. Если во время диагностической лапароскопии выявлен средний или малый гемоперитонеум, то выполняется аспирация крови, и при возможности проводится эндовидеохирургическое вмешательство и одновременно реинфузия крови и дренирование брюшной полости. Если кровотечение не останавливается и источник его не найден в течение 10-15 минут, то показан переход на лапарото-мию.

Исходя из приведенного алгоритма диагностики при ранениях живота, мы определили следующие показания к диагностической лапароскопии:

1. Сочетанная открытая травма живота: при неясной клинике - наличия или отсутствия внутрибрюшных повреждений.

2. Проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов.

Во всех случаях не следует терять время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия позволит быстро определить наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, избежать задержки с необходимой срочной операцией или проведение неоправданной лапаротомии. В 13% случаев проникающих ранений живота, можно устранить абдоминальные повреждения, используя эндовидеохирургические технологии.

Это подтверждается результатами анализа 357 историй болезни раненых 3 группы.

В период 2003-2005 годов дежурными хирургами Александровской многопрофильной больницы для диагностики и лечения открытых повреждений живота у 357 пострадавших было выполнено 14 лапароцентезов с перитонеальным лаважом, 163 диагностических и лечебных лапароскопий. Не требовали инструментальных методов исследования только 194 пострадавших 3 группы с проникающими ранениями живота, что составило 54,4%. В остальных 45,6% случаях у дежурных хирургов возникали сомнения в постановке диагноза. В 14 случаях при проникающих ранениях живота проведение лапароцентеза позволило выставить диагноз повреждения внутренних органов и определить показания к операции. Несмотря на большую диагностическую ценность лапаро-

центеза (94%), в 5 случаях (42% от всех лапароцентезов) при сочетанных повреждениях для уточнения диагноза потребовалось выполнить диагностическую лапароскопию. У 107 раненых во время лапароскопии кровотечения и повреждения внутренних органов не было обнаружено. Диагностическая лапароскопия помогла вовремя у 53 человек установить продолжающееся внутри-брюшное кровотечение (в 3 случаях из-за двухэтапного разрыва селезенки), в 3 случаях своевременно оперировать пострадавших с перитонитом. В 32 случаях удалось устранить ранения внутренних органов без перехода на лапаротомию, применяя эндовидеохирургические технологии. В 3 группе раненых 114 человек пролеченные методом лапаротомии, с уровнем кровопотери до 500 мл, могли быть прооперированы эндовидеохирургическим способом. Но это не получилось по следующим причинам:

1) Занятость экстренной эндовидеохирургической операционной и дежурного эндовидеохирурга, на момент поступления раненого в стационар.

2) Отсутствие стерильного набора эндовидеохирургических инструментов и оборудования, на момент поступления раненого в стационар.

3) Решение некоторых ответственных хирургов дежурной смены - о проведении лечебного пособия раненому в данной группе, только методом лапаротомии.

Раннее использование в диагностике и лечении ранений живота инструментальных методов диагностики и лапароскопии позволило быстро выявить наличие повреждений органов брюшной полости, оценить их характер, а в 13% случаев выполнить лапароскопическую операцию. Это привело к исключению ненужных лапаротомий, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре с 13 до 8 суток. Рассматривая послеоперационные осложнения во 3 группе можно сказать, они имелись у 60 пациентов (16,8%). Эти осложнения наблюдались у пострадавших, пролеченных методом лапаротомии. Сравнивая с периодом 1993-1995 гг. нужно отметить - произошел рост послеоперационных осложнений всего на 0,6%. Это связано с увеличением в 2 раза за период 19952005 годов раненых с сочетанными ранениями органов живота. Летальность

пациентов Александровской больницы с проникающими ранениями живота в 2003-2005 годы составила 5% (18 человек). Причины летальности были следующие: острый геморрагический шок III или IV степени, острый травматический шок, ТЭЛА, послеоперационный септический шок на фоне полиорганной недостаточности. Уровень летальности - 5%, за прошедшее 10-летие поднялся почти в 2 раза, так как в 1993-1995 годах составлял 2,7%. Рост обусловлен увеличением в 2 раза числа сочетанных проникающих повреждений органов живота.

ВЫВОДЫ

1. За прошедшее десятилетие 1995-2005 годы количество пострадавших с проникающими ранениями живота увеличивается ежегодно на 20%. Число раненых с сочетанными открытыми абдоминальными повреждениями, с явлениями шока, в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации возрастает ежегодно на 3%. Что еще больше затрудняет оказание срочной хирургической помощи раненым.

2. При проведении диагностической лапароскопии раненым с проникающими ранениями живота установлено, что у 1/3 пострадавших отсутствуют повреждения органов брюшной полости. А в 13% случаев абдоминальных ранений, лечебные операции были проведены эндовидеохирургическим способом.

3. Быстрая доставка раненых в лечебное учреждение, активное применение созданного алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения при открытых повреждениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии по показаниям улучшают результаты лечения данной категории пострадавших - исключаются неоправданные лапаротомии, снижается рост послеоперационных осложнений, уменьшается средний срок госпитализации.

4. Абсолютными показаниями к диагностической лапароскопии являются: сочетанная открытая травма живота при неясной клинике; проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов.

Практические рекомендации

1. Пострадавшим с тяжелой открытой сочетаиной травмой живота при подозрении на ранение органов брюшной полости необходимо сразу выполнять диагностическую лапароскопию.

2. При обнаружении во время лапароскопии малого или среднего гемопери-тонеума необходимо проводить аспирацию и реинфузию крови, выявить источник кровотечения и провести попытку устранения повреждения с использованием эндовидеохирургической технологии.

3. При невозможности найти во время диагностической лапароскопии в течение 10-15 минут источника кровотечения раненому показан незамедлительный переход на лапаротомию.

4. Обнаружение во время лапароскопии в брюшной полости признаков перитонита, наличие желчи, мочи, кишечного содержимого или массивного гемо-перитонеума является показанием для перехода на лапаротомию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Материалы Всероссийской научно-практической хирургической конференции. - Махачкала, 2005. - С.47-48.

2. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений печени / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Анналы хирургической гепатологии, 2005. - Т.10, № 2. - С.180-181

3 Кокунцыков С.М. Доклад. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С.174-175. 4. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия при проникающих ранениях живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ Российской хирургической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении». - Владивосток, 2005. - С.23-25.

5. Борисов А.Е. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Актуальные проблемы неотложной хирургии. - Пятигорск, 2005. - С. 195-196

6. Кокунцыков С.М. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений большого сальника / Сборник научных работ городской научно-практической конференции посвященной 10-летию работы Медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» - СПб., 2005. - С.69-72

7. Борисов А.Е. Доклад Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих ранений живота у пациентов в состоянии алкогольного опьянения / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков, С.И. Пешехонов // Эндоскопическая хирургия , 2006. - Т. 12, № 2. - С.19

8. Кокунцыков С.М Доклад. Десятилетний опыт работы отделения неотложной эндовидеохирургии в Санкт-Петербурге / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ пленума Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии. - Элиста, 2006. -С.42-43.

9. Кокунцыков С.М. Значение лапароскопии в диагностике повреждений органов живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. - СПб., 2006. - С.43-45

10. Борисов А.Е. Значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных трудов юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии. - СПб., 2006. -С.82-84

11. Кокунцыков С.М. Опыт применения диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Ученые записки СПб ГМУ имени ИЛЛавлова. - СПб., 2006. - Т. 13, № 4. -С.20-27

Подписано в печать 19.02.07 г. Формат 60иВ4 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.' Заказ 997.

Типография "Издательский дом СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная Д.41

В последние полвека имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существуют причины влияющих на травматизм, первая - это увеличение бытовых конфликтов в обществе, вторая — процесс индустриализации страны, третья - увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Среди тяжелых повреждений организма в настоящее время - доля травм живота около 25%. Уровень летальности при открытых сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более. (Шапошников Ю.Г. и со-авт., 1984; Долинин В.А., 1991).

Отсутствие заметного улучшения исходов открытых травм живота: изменением структуры травматизма, а именно - неуклонно возрастающей обусловлено частотой колото-резаных и огнестрельных ранений, что приводит к абдоминальным травмам тяжелейшей степени - значительным разрушениям органов брюшной полости, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, и всего это требует технически сложных оперативных вмешательств. Отсутствие выбора объема операции при повреждении отдельных органов брюшной полости; последовательности вмешательства при множественных и сочетанных ранениях; особенности программы реанимационной инфузионно-трансфузионной терапии, перечисленные факторы отрицательно влияют на исходы травм живота. Методы оценки тяжести состояния пострадавших с прогнозированием исходов - так называемые шкалы многочисленных авторов все еще достаточно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную практическую деятельность рядового врача-хирурга. Значительную сложность представляет диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика - от 10 до 40%, и выбор способа их коррекции; неоправданно высок уровень инвалидизации среди выживших. Основной возрастная категория пострадавших - это преимущественно, мужчины от 18 до 40 лет, и очевидно, что эта проблема стала остросоциальной, демографической и экономической. (Урман М.Г.,2003 г.; Гринев М.В. и соавт.,1998; Гуманенко Е.К., Ерюхин И.А. и соавт., 1998; Королев М.П. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт.,2000).

Общий процент колото-резаных и огнестрельных ранений брюшной полости составляет примерно 4% - 5% от всех абдоминальных травм (Алиев С.А., 1991; Абакумов М.М., Исфахани А.К., 1997; Королев М.П. и соавт., 1997). Среди проникающих повреждений живота более 90% составляют колото-резаные ранения (Замалтдинов В.Р. с соавт., 1996). Проникающие ранения живота (их 7580%) протекают, тяжелее, чем тупая травма. (Бочаров А.А.,1967; Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н.,1995). При проведении анализа пострадавших в мирное время с огнестрельными проникающими ранениями живота выявлена летальность до 50%, а процент послеоперационных осложнений у выживших достигает 30% (Селезнев С.А. с соавт., 2002). Несмотря на современное оснащение городских стационаров, сохраняется большой процент диагностических ошибок в ургент-ной хирургии (Борисов А.Е., 1996). Это может быть обусловлено различными причинами: недостаточным клиническим опытом специалистов, неясной клинической картиной открытой травмы, недостаточным оснащением стационаров современным диагностическим оборудованием, большой нагрузкой на врачей дежурной хирургической бригады. Особенно остро данная проблема обнаруживается в крупных многопрофильных стационарах, круглосуточно принимающих большое число ургентных хирургических больных. Неоднократно многими авторами отмечалось, что правильный, своевременно установленный диагноз влияет на непосредственные результаты лечения больных, уменьшение летальности (Аносов В.Д., 1996; Шугаев А.И., 1996).

Эндоскопическая хирургия наиболее полно отвечает вышеуказанным требованиям и приобретает доминирующее значение в неотложной абдоминальной хирургии. В связи с увеличением числа больных с ранениями живота, необходимо дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории больных (Мирошников Б.И. и соавт., 1994 г., Редько А.А. и соавт., 1996 г., Поташов JI.B. и соавт., 1997 г., Scott H.J., 1994). Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления (Александров К.Р. и соавт., 1995; Седов В.М. и соавт., 1995; Брискин E.G., 1996; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999). Снижение летальности при проникающих ранениях живота зависит от более широкого внедрения современных методов диагностики, в том числе видеолапароскопии, которая при многих преимуществах перед другими диагностическими методами, используется недостаточно (BerciG., 1991).

KU w настоящему времени накоплен немалый опыт лапароскопической диагностики различных повреждений брюшной полости и имеется потребность в детализации возможностей данного диагностического метода в неотложной хирургии. Развитие эндовидеохирургической технологии позволило в последнее время шире использовать ее в диагностике различных повреждений органов брюшной полости. Однако диагностические и лечебные возможности лапароскопии еще недостаточно изучены. Эти соображения побудили нас к настоящему исследованию.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота, путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений повреждений живота.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру пострадавших с проникающими ранениями живота в современных условиях за период 1995-2005 годы, пролеченных в многопрофильных стационарах: в Александровской больнице Санкт-Петербурга и в Республиканской больнице города Элисты.

2. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики при проникающих ранениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии.

3. Оценить результаты применения лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота и уточнить показания к ее применению.

4. Определить факторы, влияющие на осложнения и летальность у пострадавших с проникающими ранениями живота и найти возможные пути их коррекции на основе использования эндовидеохирургических технологий. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом материале проведен анализ структуры пострадавших с повреждениями органов живота, поступивших в многопрофильные стационары за период 1995-2005 годы. Выявлено, что имеется возрастание относительного и абсолютного числа пострадавших с проникающими ранениями живота. При этом отмечается усугубление тяжести повреждений органов живота. Определено место и роль неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения проникающих ранений живота, с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее - оперируй методом лапаротомии» и приводит к снижению количества ненужных лапаротомий, улучшает результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническое обследование, оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных позволяют поставить правильный диагноз при проникающих ранениях живота у 63±1,2% пострадавших. В остальных 37±0,7% случаев имеются трудности в диагностике повреждений органов брюшной полости, что приводит к ненужным лапаротомиям.

2. Внедрение диагностического алгоритма при открытых повреждениях живота с использованием лапароскопии приводит к снижению с 32% до 1,5±0,8% неоправданных лапаротомий и сокращению сроков пребывания в стационаре с 13,5 ±1,2 суток до 8,4 ±0,4суток.

3. В условиях многопрофильной больницы, рациональное по времени применение инструментальных методов в диагностике проникающих ранений живота и дифференцированный подход в лечении пострадавших, позволяют избежать диагностических ошибок и с успехом оказать помощь раненым.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии»; Элиста 2006 г., на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО.

Диссертация изложена на 154 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названия работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 78 таблиц и 6 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. За период 1995-2005 годы отмечается рост числа пострадавших с проникающими ранениями живота в многопрофильные стационары на 5,4±0,5% ежегодно. В 35% случаев, пострадавшие поступают в состоянии шока, в 54% случаев в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации средней или тяжелой степени. В 19% случаев имели место сочетанные повреждения органов живота. Все это затрудняет оказание срочной хирургической помощи раненым и требует раннего применения дополнительных методов исследования.

2. Активное использование лапароскопии у пострадавших с проникающими ранениями живота позволяет сократить время диагностики и снизить травма-тичность вмешательств. Показаниями к диагностической лапароскопии являются: сочетанная открытая травма живота со стабильной гемодинамикой, проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов. Противопоказанием к диагностической лапароскопии являются: клиника массивного внутрибрюшного кровотечения, перитонит

3. Принципы ургентной лапароскопии при проникающих ранениях живота включают: решение вопроса о возможности выполнения лапароскопии, определения и оценку тяжести повреждения полого или паренхиматозного органа, оценку возможности выполнения лечебной лапароскопии. Все это в целом позволяет оптимизировать лечебную тактику в короткие сроки.

4. При проведении диагностической лапароскопии раненым с проникающими ранениями живота установлено, что у 33% пострадавших отсутствуют повреждения органов брюшной полости. А в 13% случаев абдоминальных ранений, лечебные операции могут быть проведены эндовидеохирургическими способами, которые являются окончательным способом оперативного вмешательства. Быстрая доставка раненых в лечебное учреждение, активное применение созданного алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения при открытых повреждениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии по показаниям улучшают результаты лечения данной категории пострадавших - снижаются ненужные лапаротомии с 32% до 1,5+0,8%, уменьшается средний срок госпитализации на 38%.

Практические рекомендации

1. Пострадавшим с открытой сочетанной травмой живота при подозрении на ранение органов брюшной полости необходимо сразу выполнять диагностическую лапароскопию.

2. При обнаружении во время лапароскопии среднего гемоперитонеума необходимо проводить аспирацию и реинфузию крови, выявить источник кровотечения и провести попытку устранения повреждения с использованием эндо-видеохирургической технологии.

3. При невозможности найти во время диагностической лапароскопии в течение 10-15 минут источника кровотечения раненому показан незамедлительный переход на лапаротомию.

4. Обнаружение во время лапароскопии в брюшной полости признаков перитонита, наличие желчи, мочи, кишечного содержимого или массивного гемоперитонеума является показанием для перехода на лапаротомию.