Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранения живота мирного времени с повреждением тонкой кишки (клинико-экспериментальное исследование)



Министерство здравоохранения СССР

I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени

медицинский ^статут имени И. М. Сеченова

АМ/7' УДК 616. 341-001. 45 «362»

[й ЧЙ1СТ;

На правах рукописи

шШкп "

И КО В Александр Иванович

'г

Ран^еймя живота мирного времени с повреждением тонкой кишки

(клиннко-экспериментальное исследование)

140027 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

'Р/&-

а ¡)

, П. ч "]

Москва — 19? ;» - • V (

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте и в Балхашской центральной городской большие.

Научный консультант: доктор мед. наук, профессор С. В. Лох-зицкий.

Официальные оппопенты:

4лен корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, про рессор В. И. Петров;

юктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич; юктор медицинских наук, Е. А. Решетников.

Ведущее учреждение — II Московский ордена Ленина госу-;арственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 198 г.

з часов на заседании специализированного Совета

Ц 074.05.02 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, пл. Шолохова, 1).

Автореферат разослан « ' » 198 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

д. м. н., профессор П. А. РОМАНОВ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Улучшение результатов хирургического лечения проникающих ранений живота является одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Число пострадавших с открытой травмой живота значительно возросло в связи с ростом преступности.

Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет от 1 до 4% всех травм (Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Урман М. Г. и др. Д980; Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С., 1988) или от 52 до 75% повреждений живота мирного времени, причем в отличии от ранений военного времени колото-резаные раны достигают 94% (Волков И. К., с соавт., 1980; Мамедов И. М., Алиев С. А., 1984; Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Рудаков Б. Я. и др. 1984). Диагностические ошибки при проникающих ранениях брюшной полости достигают 6,9 — 16% (Долинин В. А., 1975; Перминова Г. И., Азсм С. Ю., 1988).

Частота ранений тонкой кишки при открытой травме живота мирного времени колеблется от 17,4 до 31,9% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., 1986; Земсков В. С. с соавт., 1987; йое&У.^еи 1980; А-М. ебаС^.^ 1988) и является одной из наиболее

частых причин оперативных вмешательств. Зашивание ран тонкой кишки выполняют в 82%, в остальных — резекцию кишки (Клен-нер Г. А. с соавт., 1980; Утешев Н. С. с соавт., 1983; Комаров И. А.,

Дубовиков г.в., \т\£аеу АЩеМ., 1988).

Осложнения в послеоперационном периоде развиваются от 8 до 25% (Комаров Б. Д., Покровский Г. А., 1973; Прошунин К. Т. с соавт., 1977; 1а && V. е^СС*., 1982*Рй£е£п№'£,№

1984; 1986). По сборной статистике не-

состоятельность кишечных швов и анастомозов тонкой кишки наблюдается в 11% (Сигал М. 3., Ромазанов М. Р., 1987). Частота спаечной болезни достигает 31,1% (Набиев С. М., 1976).

Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени остается высокой и колеблется от 4,8 до 31% (Абакумов М. М. с соавт., 1979; Боброва Н. В. с соавт., 1980; Перминова Г. И., Азем С. Ю., 1988). При выполнении релапаротомнй по поводу несостоятельности кишечных швов летальность повышается до 51 — 71% (Петров В. И. с соавт., 1983; Лещенко И. Г., Панов Ф. И., 1988; Кг&иле с., ВмеСО.^Щ.

В лечении ранений живота до сих пор нет единых принципов диагностики характера ранения, определения повреждения внутренних органов.

Для установления проникающего ранения брюшной стенки определяющее значение имели первичная хирургическая обработ-

ка и ревизия раны, применяется также вульнерография, диагностическая ценность которой достигает 87% (Кишковский А. Н. с соавт. 1978 и др).

При проникающих ранениях живота мирного времени до 48% раненых не имеют повреждения внутренних органов, исходя из чего^)^^/^////// йс . (1987) рекомендовал диагностическое наблюдение за больными с проникающими ранениями живота, выполняя операции лишь в случае появления клиники перитонита, однако еще Г. Мондор (1937) называл динамическое наблюдение в ожидании появления перитоннальных симптомов бессмыслицей и рекомендовал при установлении проникающего ранения живота немедленную операцию.

В последнее время широкое распространение при закрытой травме живота получил лапароцептез с промыванием брюшной полости и исследованием промывной жидкости на количество форменных элементов крови (Беркутов А. Н. с соавт., 19761 Горшков С. 3., Волков В. С,, 1978; Луцевич Э. В. с соавт.,

\fiteutA, 1980), но по мнению,//^' ый-г

(1984), диагностическая ценность метода при открытой травме живота не превышает 70%.

Общепринятая тактика при установлении проникающего характера ранения живота в настоящее время — экстренное чревосечение (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1984 и др). Однако при проникающих ранениях живота мирного времени число напрасных лапаротомш"! достигает 48% (Волков И. К. с соавт., 1980; ¿У/с/-

лапаротомпи. достигает 48% (Волков И. К. с соавт., 1980; ^/-С/-0fiO 6t ¡М^Ш-^ф&Д'е/}р. а/. , 1985), проведенные, согласно принятой тактике, лапаротомии при отсутствии повреждения внутренних органов являются диагностическими, причем осложнения после выполнения диагностических лапаротомии достигают 11% (Перминова Г. И., Азем С. Ю„ 1988;

1988).

Высокая частота повреждений тонкой кишки при открытой травме живота, большое число диагностических ошибок и отсутствие достоверных методов экспресс-диагностики проникающих ранений, значительное количество послеоперационных осложнений, несостоятельности кишечных швов и анастомозов и высокая послеоперационная летальность служат основанием целенаправленной разработки данной проблемы. Таким образом, хотя лечение ранений является древнейшим разделом хирургии, необходим дальнейший поиск эффективных и доступных широкому кругу практических врачей способов диагностики и лечения проникающих ранений.живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими ранениями живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

Задачи работы:

1. Изучить диагностическую ценность вульнерографии в различных вариантах и разработать оптимальный вариант диагностики проникающих ранений брюшной стенки.

2. Определить возможности лапароскопии для установления наличия или отсутствия повреждения внутренних органов при проникающих ранениях живота.

3. Изучить виды кишечных швов и разработать оптимальный для зашивания ран тонкой кишки, с использованием прецизионной техники.

4. Изучить виды межкишечных анастомозов и разработать оптимальный вариант для выполнения резекции кишки в условиях перитонита. .

5. Разработать способ профилактики послеоперационных парезов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Предложен новый способ экспресс-диагностикн проникающих ранений брюшной стенки — вульиероманометрия (заявка на изобретение № 9343948/14/183664). Диагностическая достоверность, которого превышает существующие способы диагностики, достигая 96,4%.

Доказана высокая эффективность диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота, которая позволила у 88,5% раненых установить диагноз и в 17% отказаться от диагностической лапаротомии. Установлены показания к лапароскопии при открытой травме живота.

Разработаны и внедрены 3 новых способа однорядного двух-плоскостного шва для зашивания ран топкой кишки (заявка на изобретение № 4145920/14/155626 с приоритетом от 10.11.86 г., положительное решение на выдачу А. С. № 4195694/14/28270), предложенные швы характеризуются более высокой прочностью и биологической герметичностью,

Предложен новый способ футлярного межкишечного анастомоза для выполнения в условиях перитонита (А. С. № 1367951), особенность которго заключается в заживлении каждого ряда швов, как независимого анастомоза, что обеспечило снижение частоты несостоятельности в эксперименте с 28,5% до 8,3%. Уточнены показания к резекции кишки при открытой травме живота.

Разработан новый способ исследования биологической герме-

тичностй кишечных швов в эксперименте (заявка на изобретение № 4434531/14/ 064706 от 25.04.88 г.), получено положительное решение на выдачу А. С., способ позволяет вести исследование в динамике у одного и того же животного, что обеспечивает высокую достоверность исследования.

Впервые проведена морфометрическая оценка межкишечных анастомозов и зашитых pari тонкой кишки, что позволило установить объективный фактор оценки заживления и надежности кишечных швов в эксперименте. Разработан новый способ забрю-шинпой катетеризации для проведения перманентной блокады за-брюшинных нервных сплетений (A.C., № 1431743) с целью профилактики послеоперационных парезов, эффективность способа достигает 9б,4%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана диагностическая программа, включающая наряду с оценкой клинических данных проведение инструментальных исследований в два этапа: первый — определяет проникающий или непроникающий характер ранения брюшной стенки с помощью вульперомапометрин, второй — применение диагностической лапароскопии, позволяющей при отсутствии повреждения внутренних органов отказаться от выполнения диагностической лапарото-мин.

Полученные доказательства высокой диагностической ценности вульнероманометрии позволили внедрить этот способ диагностики как основной, при определении характера ранения брюшной стенки.

Применение лапароскопии у пациентов с проникающими ранениями живота позволило отказаться от выполнения диагностической лапаротомии при отсутствии повреждения внутренних органов.

Внедрение более надежных видов кишечных швов и анастомозов, в условиях перитонита, способствовало снижению послеоперационной летальности и улучшению результатов лечения.

Применение забрюшинной катетеризации и перманентной блокады зоны верхне-брыжеечного сплетения в сочетании с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационных осложнений, более быстрой и полной реабилитации больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностическая программа при ранениях живота, включающая клиническое исследование, вульнероманометрию и лапароскопию предупреждает диагностические ошибки и позволяет максимально ограничить число диагностических лапаротомнй.

¡2. Оптимальный способ зашивания ран тонкой кишки — однорядный двухъярусный вертикально-горизонтальный кишечный шов встык характеризующийся высокой механической прочностью и биологической герметичностью, при резекции тонкой кишки в условиях перитонита эффективен футлярный инвагина-ционный анастомоз.

3. Профилактика послеоперационной динамической кишечной непроходимости и несостоятельности кишечных швов достигается забрюшинной катетеризацией с перманентной новокаиновон блокадой верхне-брыжеечпого нервного сплетения.

4: Разработанная система, включающая диагностико-тактиче' скую программу, усовершенствованные способы хирургических вмешательств на тонкой кишке и профилактики послеоперационных осложнений, обеспечило заметное сокращение летальности, числа осложнений, сроков лечения и эффективную социально-трудовую реабилитацию пострадавших.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам исследований получено 4 авторских свидетельства нй изобретение, подано 3 заяйки па изобретения (приоритетные справки №№> 4159975 (14) 155625; 4145920 (14) 155626; 9343048 (14) 183664, 9 рационализаторских предложений. Результаты диссертационной работы внедрены в практику больниц Карагандинской, Кустанайской, Кокчетавской, Алма-Атинской, Джезказганской областей, включены в Республиканский план внедрения МЗ КазССР. Основные положения диссертации используются в лечебном и учебном процессах Карагандинского, Курского, Актюбинского медицинских институтов, Алма-Атинского ГИДУВа, Киргизского медицинского института.

Выпущены методические рекомендации и 4 информационных листка. На ВДНХ КазССР в 1988 г. работа «Способ лечения повреждений кишечника» была награждена Дипломом I степени и включена в постоянную экспозицию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия» совместно с Республиканской научно-практической конференцией хирургов Таджикистана (Душанбе, 1984), научно-практических конференциях Карагандинского государственного меднцинскогс института (Караганда, 1985, 1986). IV съезде морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1988), заседании областного общества хирургов (Караганда, 1988), заседании городского общества хирургов (Балхаш, 1988), республиканской кон-

ференцин «Современные методы детоксикациП при неотложной хирургии и осложненной травме» (Алма-Ата, 1988), XXI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1988), на межкафедральной конференции хирургов Карагандинского государственного медицинского института (Караганда, 1988), на Всесоюзной конференции хирургов (Ереван, 1989).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, 5 тезисов съездов, пленумов, конференций, симпозиумов, 4 статьи в сборниках научных работ, 4 информационных листка и 1 методические оекомендации.

ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы 481 (отечественных источников — 341, зарубежных — 140). Диссертация содержит 6 таблиц и 96 рисунков.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Характеристика больных.

В работе проведен анализ результатов лечения 731 пациента с открытой травмой живота мирного времени, лечившихся в 1977-1989 гг. в центральной городской больнице N° 1 г. Балхаша, клинике госпитальной хирургии Карагандинского медицинского института и Медико-санитарной части Карагандинского металлургического комбината (учреждения соисполнители темы «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения, медицинской реабилитации при повреждениях органов брюшной полости», научный руководитель — проф. С. В. Лохвицкий, регистрационный № 11-0(014)86-90. Отраслевая программа С. II).

Возраст больных от 8 до 74 лет, из них 98% в возрасте от 16 до 59 лет, мужчин — 664 (90,8%), женщин — 67 (9,2%).'

Ранения холодным оружием были у 710 человек (97,1%), огнестрельные — у.21 (2,9%).

Непроникающие ранения живота были у 50 пациентов (6,8%), проникающие ранения — у 681 (93,2%). Причем ранения без повреждения внутренних органов были у 201 (29,5%), с повреждением органов брюшной полости — у 480 человек (70,5%). С клиникой шока поступили 46 больных (16,7%), перитонита — 34 (12,4%). Ранения тонкой кишки и ее брыжейки имели место у 275 пострадавших (40,4%)-

Пострадавшие поступали в сроки от 15 мин. до 5 суток после получения травмы, в течение первых 6 час. поступило 95%. В состоянии алкогольного опьянения было доставлено 197 пациентов (26,9%).

В раннем послеоперационном периоде было 169 осложнений (23%), умерли 20 больных (2,7%)- В отдаленном послеоперационном периоде было обследовано 311 пациентов, у 36 (11,6%) выявлены осложнения.

В задачи работы входили диагностика ранений живота, лечение повреждений тонкой кишки и профилактика несостоятельности кишечных швов и послеоперационных осложнений. Вопросы диагностики изучили у 731 пациента, профилактику послеоперационных осложнений — у 681 больного с проникающими ранениями живота и особенности хирургического Лечения —■ у 275 раненых, имевших повреждения тонкой кишки и ее брыжейки.

Для оценки эффективности разработанной диагностико-такти-ческой программы, новых вариантов хирургических швов и анастомозов на тонкой кишке и способов профилактики послеоперационных осложнений общий контингент больных был разделен на 2 группы: 375 больных находившихся в Балхашской центральной городской больницы № 1 в 1984-1989 гг., диагностика и лечение Которых включали в полном объеме разработанные нами методики — основная группа, а 356 пациентов с ранениями живота мирного времени, которые находились в больнице г. Балхаша в 1977-1983 гг. и в больницах г. Караганды в 1980-1988 гг. — контрольная группа.

В основной группе мужчин было 350 (93,3%), женщин — 25 (6,7%), возраст больных от 8 до 72 лет. В контрольной группе Мужчин было 314 (88,2%), женщин — 42 (11,8%), возраст — ог 9 до 74 лет.

Структура ранений Живота в основной и контрольной группе представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика ранений живота основной и контрольной группах

Основная группа Контрольная группа

Характер ранения |

К-во 1 1 % К-во %

Ранения живота, всего 375 100 356 100

Ранения холодным оружием 367 97,8 343 96,4

Огнестрельные ранения 8 2,2 13 3,6

Непроникающие ранения 40 10,7 12 3,4

Проникающие ранения 335 89,3 344 97,2

из них без повреждения внут- 132 39,4 69 20

ренних органов

с повреждением внутренних 275

органов 203 60,6 80

Частота ранений тонкой кишки в основной и контрольной группах представлена в табл.2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика ранений тонкой кишки в основной и контрольной группах

Основная группа Контроль» ая группа

тонкой кишки К-во 1 % К-во %

Всего больных с ранением тон-

кон кишки и ее брыжейки 105 100 170 100

в т. ч. с клиникой шока 18 17,1 28 16,4

с клиникой перитонита 15 14,3 19 11,2

Изолированные ранения тон-

коп кишки 51 48,6 81 47,6

в т. ч. с клиникой шока 7 13,7 12 14,8

с клиникой перитонита 6 11,8 8 9,9

Сочетанпые ранения тонкой

кишки 54 51,4 89 52,4

в т. ч. с клиникой шока И 24,7 16 18

с клиникой перитонита 9 16,7 11 12,3

Таким образом, половой и возрастной состав пациентов, а также характер ранений живота и повреждений тонкой кишки в основной п контрольной группах, как видно из табл. 1 и 2 вполне однородны, что обеспечивает сопоставимость результатов.

Классификация и клиническая характеристика отдельных видев ранений живота мирного времени.

Нами разработана классификация ранений живота мирного

времени, учитывающая основные данные, необходимые врачу для установления диагноза и определения плана лечения, не загруженная излишней детализацией, приведенная в методических ре-комедацнях «Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой ки1 ки» (Лохвицкий С. В., Корабельников А. И., Сулейменова Р. Н. и др., 1988). Приводим фрагмент этой классификации, относящийся к ранениям живота с повреждением тонкой кишки.

Классификация ранений живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

1.0. По механизму трамы.

1.1. Открытые поврежедния (ранения).

1.1.1. Ранения холодным оружием (колото-резаные).

1.1.2. Огнестрельные.

2.0. Наличие сочетанных повреждений.

2.1. Изолированные.

2.1.1. Единичные.

2.1.2. Множественные.

2.2. Сочетанные.

'2.3. Комбинированные.

3.0. Локализация повреждений.

3.1. Тонкая кишка.

3.1.1. Тощая кишка.

3.1.2. Подвздошная кишка.

4.0. Степень повреждения.

4.1. Внутристеночная гематома.

4.2. Непроникающая в просвет органа рана.

4.3. Проникающая в просвет органа рана, пересечение.

4.4. Сквозная рана (обе стенки).

4.5. Повреждения брыжейки с нарушением и без нарушения целостности сосудов.

5.0. Ранние осложнения.

5.1. Геморрагический шок.

5.2. Перитонит.

5.3. Абсцесс брюшной полости.

5.4. Инфаркт кишки при повреждении брыжеечных сосудов.

5.5. Парез, функциональная кишечная непроходимость (ФКН).

5.6. Эвентрация.

6.0. Поздние осложнения.

6.1. Спаечная болезнь.

6.2. Кишечный свищ.

6.3. Рубцовый стеноз кишки.

Диагностическая программа

Для улучшения результатов лечения раненых с открытой травмой живота с повреждением тонкой кишки мирного времени необходимо разработать: способ диагностики проникающих и непроникающих ранений живота; способ определения наличия или отсутствия повреждения внутренних органов, более простой й менее травматичный нежели диагностичёская лапаротомйя.

Для определения характера ранения брюшной стенки мы разработали и применили способ вульнероманометрии. Сущность вульнероманометрии заключается в нагнетании газа в раиевой канал с помощью переходной канюли, шприца Жане и манометра для определения артериального давления. Необходимым условием является герметизация раны вокруг канюли. При проникающем ранении газ раздвигает стенки раневого канала и проникает в брюшную полость, а при непроникающем ранении — инфильтрирует ткани в зоне раневого канала. При раздвигании стенок раневого канала ткани оказывают сопротивление — растет давление, что видно па манометре. При раскрытии раневого канала газ проходит в брюшную полость и давление падает до 0, что видно на манометре, — это характерно для проникающего ранения. При непроникающем ранении давление повышается и начинается инфильтрация подкожно-жировой клетчатки газом, появляется эмфизема в зоне раны и несколько снижается давление —• это характерно для непроникающего ранения.

Всего было проведено 192 вульнероманометрии, ложно-отрицательных результатов было 7 (3,6%), все при колотых ранениях. Достоверность способа достигает 96,4%. Предложенный способ экспресс-диагностики проникающих ранений чрезвычайно прост в исполнении, не требует дополнительной аппаратуры. Выполнение исследования занимает 3-5 мин., результат определяется сразу же. Для овладения способом достаточно проведения одного занятия. Способ можно применять в условиях участковой больницы, в военно-полевых условиях.

Для того, чтобы избежать выполнения напрасных лапарото-мий, необходимо поднять уровень диагностики проникающих ранений живота, разработать способ, позволяющий объективно определить наличие или отсутствие повреждений внутренних органов.

Факторный анализ клинических данных, проведенный на ЭВМ ЕС 1022, не позволил выделить симптомы патогномоничные для проникающих ранений живота с повреждением внутренних органов. В дифференциальной днагностике проникающих ранений живота важное значение имеют 2 симптома — боль при пальпа-

ций по всему животу й наличие притупления перкуторного звука в отлогих местах, а также тяжесть состояния больного, — тем не менее ни один из этих .признаков не является патогномоничным, и все они должны оцениваться в комплексе с другими симптомами.

Для диагностики повреждений внутренних органов мы применили лапароскопию, выполняемую на противоположной ранению стороне, дабы обеспечить панорамный обзор зоны ранения, а также и других отделов брюшной полости. Лапароскопия уже нашла широкое применение в диагностике тупой травмы жизота, но при открытой травме применялась редко, в единичных случаях. Мы располагаем опытом проведения свыше 750 лапароскопий, в том числе 156 у больных с травмой живота, из них 43 лапароскопии выполнили у больных с закрытой травмой живота и 113 у больных с проникающими ранениями живота. Из них у 70 больных повреждения внутренних органов не было, при этом у 57 вмешательство ограничилось лапароскопией, а у 13 больных (это было в период освоения методики), при неуверенности в данных исследованиях, была произведена диагностическая лапаротомия. Осложнений после выполнения лапароскопии не было, среднее время лечения больных в стационаре составило 3, 4 дня. При необходимости контрольного осмотра брюшной полости выполняли исследование в динамике. Так как промышленность не выпускает гильз для проведения динамической лапароскопии, мы предложили выполнять лапароскопию через дренажное отверстие, для чего проводили троакар лапароскопа в брюшную полость по дренажной трубке, инфекционных осложнений не было. Выполняя исследование мы убедились, что при квалифицированном исполнении лапароскопия является альтернативой диагностической лапарото-мин. Диагностических лапаротомий было выполнено 142, осложнения развились у 19 раненых (13,5%), летальных исходов не было. Среднее время лечения в стационаре составило 8, 3 дня, то есть в 2,4 раза дольше, чем после диагностической лапароскопии.

Таким образом, для диагностики ранений живота предложена двухэтапная программа, на первом этапе — вульнероманометрия позволяет быстро и с высокой степенью достоверности определить характер ранения брюшной стенки. Вторым этапом является применение диагностической лапароскопии больным с проникающими ранениями живота, при отсутствии повреждения внутренних органов, исследование позволяет отказаться от выполнения диагностической лапаротомии.

Общая характеристика эксперимента

Высокая частота несостоятельности различных видов кишеч-

ных швов й анастомозов при перитоните — говорит об актуйлЬ-ности дальнейшего поиска и усовершенствовании кишечных швов для зашивания ран кишки. Выполнение анастомоза в условиях перитонита диктует разработку анастомоза повышенной надежности, возможно и за счет некоторого усложения техники операции.

Всего был проведен 661 эксперимент, из них 424 на нефиксированных трупах по изучению прочности кишечных швов и анастомозов и 237 опытов на собаках, по изучению заживления различных видов кишечных швов и анастомозов, выполненных на поврежденной топкой кишке в обычных условиях и при перитоните.

Прочность кишечных швов и анастомозов Изучали методом пиевмопрессии, в каждой серии определяли прочность неповрежденной кишечной стенки, а затем прочность шва или анастомоза.

Прочность однорядных швов Пирогова-Бира, Матешука оказалась наименьшей — 38,5%, 40,97%. Прочность однорядных многоярусных швов была значительно выше, шов Даскала — 45,7%, шов Пахомова — 48,2%. Прочность шва Клименко, при котором соблюдается раздельное сшивание наружного и внутреннего футляров кишечной стенки, — 47,4%.

Мы разработали однорядный двухъярусный кишечный шов, в котором серозно-мышечный слой (наружный футляр) сшиваем стежками в вертикальной плоскости, а подслизнстый слой (внутренний футляр) -- в горизонтальной плоскости, — двухплос-

костной, вертикально-горизонтальный шов.

Прочность вертикально-горизонтального шва оказалась значительно выше, чем прочность обычных однорядных многоярусных швов и составила 52,1%, разница в прочности швов статистически достоверна. Более высокая прочность разработанного шва объясняется тем, что при соединении подслизистого слоя в горизонтальной плоскости достигается большая площадь соприкосновения фиксированного в стежке подслизистого слоя по длине раны кишки, чем при сшивании его в вертикальной плоскости. При этом уменьшается вероятность появления слабых мест в промежутках между стежками шва, то есть создается пояс прочности линии шва.

Мы изучали заживление швов Клименко и вертикально-горизонтального шва — на 14 сут. в зоне шва Клименко были выраженные воспалительные изменения в виде отека и лимфоидно-клеточной инфильтрации подслизистого и подлежащего мышечного слоя, тогда как в зоне нашего шва воспалительные изменения не выражены и проявлялись лишь очаговой инфильтрацией лим-фоидно-клеточными элементами подслизистого слоя. Исследова-

НИя бактериальной обсемененности показали более высокую биологическую герметичность предложенного шва.

При определении плотности сосудов в неизмененной кишечной стенке, в зоне шва Клименко и нашего шва на 14 сут. было обнаружено статистически достоверное различие в плотности сосудов в зоне шва Клименко по сравнению с нормальной кишечной стенкой; тогда как плотность сосудов в зоне нашего шва была сопоставима с плотностью сосудов неизмененной кишечной стенки. Исследования показали, что заживление тканей в зоне нашего шва на 14 сут., в основном, заканчивалось, тогда как в зоне шва Клименко к этому сроку еще сохранялись явления воспаления.

Таким образом при выполнении вертикально-горизонтального шва подслизистой слой точно сопоставляется и соединяется на большем протяжении, чем при других способах, за счет сшивания его в горизонтальной плоскости. Нить стежка при этом проходит в толще подслизистого слоя и не выходит за его пределы. Точное и на большом протяжении сопоставление подслизистого слоя, сфинктеризация им нити и отсутствие шовного материала в про свете кишки, —■ все это уменьшает вероятность травмирования слизистой оболочки шовным материалом и фитильного инфицирования плоскости шва, повышает прочность и способствует его быстрому заживлению. Поэтому прочность нашего шва оказалась выше прочности обычных однорядных многоярусных швов, и заживление заканчивается на 14 сут. нежным рубцом, по типу первичного натяжения. В техническом плане вертикально-горизонтальный шов выполняется легко, но осваивать его желательно с применением прецизионной техники!

Высокая механическая прочность разработанного шва, заживление в короткий срок по типу первичного натяжения, надежность, — позволяют рекомендовать его для зашивания ран тонкой кишки в клинической практике.

Мы разработали вариант межкишечного анастомоза, защи щенный авторским свидетельством № 1367951. Сущность предложенного анастомоза заключается в следующем — приводящий участок кишки с удаленной серозной оболочкой погружается в отводящий отдел кишки, лишенный слизистой оболочки, на глубину до 1 см. Внутренним рядом швов соединяются подслизисто-мышечные слои кишечной трубки. Наружным рядом узловых швов соединяются серозно-мышечный слой приводящего отдела и се-розно-мышечно-подслизистый слой отводящего отдела кишечной трубки. При этом внутренний ряд швов обеспечивает высокую прочность анастомоза за счет соединения подслизистого слоя, а наружный ряд швов, смещенный по горизонтали проксимальнее

внутреннего ряда швов, защищает и прикрывает внутренний шов. Инвагинационный валик в просвете анастомоза не выражен. Благодаря смещению по горизонтали снижается вероятность фитильного инфицирования каждого ряда швов за счет другого ряда.

При сравнении прочности анастомозов Альберта и футлярного было установлено, что анастомоз Альберта обладает более высокой механической прочностью, и эта разница статистически достоверна. Однако изучение заживления показало, что анастомоз Альберта заживает грубым рубцом, по типу вторичного заживления, в срок свыше 30 сут., а несостоятельность его в эксперименте составила 28,5%. Важной особенностью заживления нашего анастомоза оказалось то, что внутренний и наружный ряды швов заживают самостоятельно, каждый как отдельный анастомоз. Уже на 7 сут. отмечалось, что по мере удаления от внутреннего ряда швов, при выполнении анастомоза в обычных условиях, стихали явления воспаления и появлялись разрастания нежной грануляционной ткани. На 14 сут. воспаление еще сохранялось в зоне внутреннего шва, тогда как в зоне наружного ряда швов заживление заканчивалось. Явления воспаления в зоне внутреннего ряда швов, поддерживаемые кишечной флорой, полностью исчезали на 30 сут. Несостоятельность анастомоза в экперименте составила 8,3%.

Исследования показали, что анастомоз Альберта обладает высокой прочностью, однако заживление его идет по типу вторичного натяжения, грубым рубцом, длительное время. Очевидно это обусловливает низкую надежность анастомоза Альберта.

Особенности заживления футлярного анастомоза обусловили возможность применения его в условиях перитонита , и острой кровопотери. Определение плотности сосудов в зоне исследуемых анастомозов показало, что в первые трое суток в зоне футлярного анастомоза происходит более быстрое образование сосудов. На 14 сут. плотность сосудов в зоне нашег.о анастомоза практически не отличалась от плотности сосудов нормальной кишечной стенки, тогда как плотность сосудов в зоне анастомоза Альберта была значительно меньше, и эта разница статистически достоверна. Биологическая герметичность анастомоза Альберта оказалась значительно ниже.

Экспериментальные исследования показали высокую надежность нашего анастомоза как в обычных условиях, так и в условиях перитонита и острой кровопотери. Наличие источника инфекции вне просвета кишки, при перитоните, не изменяло сроков заживления анастомоза, ввиду автономного заживления внутреннего и наружного рядов швов, — все это позволило применить футляр-

ный анастомоз в клинической практике. Однако техническая сложность выполнения анастомоза, необходимость применения прецизионной техники и атравматических нитей ограничивает сферу его применения. Считаем, что футлярный анастомоз следует применять лишь в условиях перитонита.

Принципы хирургической тактики и оперативное лечение ранений тонкой кишки.

Открытые повреждения живота в экстренной хирургии мирного времени, по нашим данным, занимают третье место. При этом раны, нанесенные холодным оружием, составили 96,9%. Наиболее часто встречались ранения тонкой кишки и ее брыжейки — 40,5%.

При обнаружении ранения поврежденную кишечную петлю выводили из брюшной полости, отгораживали влажной салфеткой и приступали к выполнению основного этапа операции. Вид и количество выполненных на тонкой кишке операций представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Операции на тонкой кишке

Название операции Количество

Зашивание ран двухрядными швами 256 Зашивание ран вертикально-горизонтальными

швами 60 Анастомоз конец в конец двухрядными внутри-

узловыми швами 34

' Анастомоз бок в бок 4

анастомоз 12

Всего операций ..........366

Таким образом, 275 раненым с повреждением тонкой кишки было выполнено 366 операций, 316 раз — зашивание ран кишки и 50 резекций кишки с анастомозом.

Для зашивания ран тонкой кишки предложены кишечные швы встык, этот способ не предусматривает вворачивания серозных оболочек. Швы выполняют с применением прецизионной техники, атравматических игл и топких нитей №№ 3/0, 4/0. Исследования И. А. Ерюхина, Н. В. Рухляда и Е. А. Покидаева (1989) показали, что применение точной техники выполнения кишечных швов и микрохирургических инструментов позволяет накладывать полноценно адаптированные швы, что создает уловия для первичного заживления тканей.

С учетом последних данных нами в эксперименте был разработан узловой однорядный двухъярусный- вертикально-горизощаль-

ный шов, в котором подслизистый слой сопоставляется' встык и соединяется в горизонтальной плоскости. Вертикально-горизонтальные швы в клинике применили при зашивании 60 ран тонкой кишки, несостоятельности швов не было.

Большое количество осложнений при резекциях кишки с анастомозом в условиях перитонита послужило основанием для расширения показаний к завершению резекций энтеростомйёй (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., 1986), однако эта операция сопряжена с рядом осложнений, особенно еюностомия, после которой быстро нарастающая декомпенсация и парастомйческие осложнения приводят к фатальному исходу раньше полного разрешения перитонита (Лохвицкий С. В., 1988).

Для выполнения межкишечногб йнастомоза й условиях перитонита нами разработан концевой футлярный анастомоз, в котором внутренний и наружный ряды швов смещены по горизонтали относительно друг друга. В эксперименте было определено, что каждый ряд швов заживает самостоятельно, при этом снижается вероятность инфицирования всей плоскости анастомоза как изнутри (в обычных условиях), так и снаружи (в условиях перитонита). Изучение бактериальной обсемененности, морфологии и плотности сосудов в зоне анастомоза показало, что бактериальная обсемененность в зоне футлярного анастомоза несколько ниже, чем в зоне традиционных анастомозов, заживление происходит по типу первичного натяжения. Футлярный анастомоз в клинике применили у 12 больных с проникающими ранениями живота мирного времени с давностью перитонита от 3 до 18 час., несостоятельности анастомозов не было.

При выборе объема операции —■ зашивание или резекция топкой кишки мы руководствовались следующими соображениями:

1. Зашивание ран безопаснее резекции с анастомозом, летальность при резекции тонкой кишки с анастомозом на 20% выше, чем при зашивании ран кишки.

2. Резекция кишки обязательна при нарушении кровоснабжения кишечной стенки, возникшем вследствие ранения или в результате зашивания раны брыжейки.

3. Резекция показана, если при зашивании ран возникает заметное сужение (на 1/3 просвета и более) кишки. Последнее может возникнуть при длинных продольных ранах кишки, когда в поперечном направлении зашивание невозможно, а также при наличии 3 и более ран, расположенных так, что зашивание предыдущей затруднит зашивание последующей н может вызвать нарушение кровообращения стенки кишки.

Эти общие принципы не исключают других тактических вари-

актов при исключительном многообразии повреждений тонкой кишки при изолированных н сочетанных ранениях.

Наш опыт лечения ранений тонкой кишки показал, что деление ран на единичные и множественные не является основным аргументом при выборе хирургом тактики лечения, которая определяется не столько количеством ран, а сколько наличием или отсутствием нарушений кровоснабжения кишки или величиной разрушения кишечной стенки. При ранении кишки с пересечением питающего сосуда (2 больных), при пересечении кишки (6 больных) или при множественных ранах выполняли в условиях перитонита резекцию с футлярным анастомозом, тогда как при множественных ранах кишки оперативное пособие заключалось в зашивании ран, для чего применяли вертикально-горизонтальные швы.

Еслн зашивание нескольких ран угрожало нарушением кровоснабжения кишечной стенки или могло привести к развитию стриктуры кишки, то часть ран зашивали и выполняли резекцию наиболее поврежденного участка кишки.

Профилактика послеоперационных парезов.

Результаты лечения.

Для профилактики послеоперационных парезов и функциональной кишечной непроходимости мы разработали способ ин-траоперационной забрюшинной катетеризации ганглиев симпатической нервной системы, верхне-брыжеечного сплетения (ВВС), для проведения на операционном столе и раннем послеоперационном периоде перманентной блокады забрюшинных нервных сплетений. Сущность предложенного способа заключается в подведении специальным инструментом или зажимом забрюшинного катетера в зоне верхне-брыжеечного сплетения через прокол кож-но-мышечного слоя брюшной стенки, без повреждения брюшины. Катетер проводят строго по задней поверхности париетального листка брюшины и устанавливают в области дуодено-еюнального перехода, к зоне верхне-брыжеечного сплетения.

Проведение перманентной блокады верхне-брыжеечного сплетения обеспечивает блок рефлекторного торможения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде, сохраняя тем самым моторную функцию кишки.

Интраоперационная установка катетера под контролем исключает возможность травмы сосудов и попадания новокаина в сосудистое русло. Забрюшинное подведение катетера исключает возможность его разгерметизации в корне брыжейки и вместе с этим потерю новокаина в брюшную полость, чем достигается стабильность эффекта блокады. Кроме того, исключается пребывание ино-

родного тела, катетера, в брюшной полости и спайкообразования вокруг катетера.

Забрюшинную катетеризацию ВБС и перманентную блокаду применили у 84 больных основной группы, осложнений от применения забрюшинной катетеризации не было. Эффективность способа составила 96,4%.

Профилактика послеоперационных осложнений и растройств моторно-эвакуаторной деятельности кишечника заключается в тщательном соблюдении комплекса мероприятий — применение более надежных кишечных швов и анастомоза, максимально ат-равматичное выполнение всех этапов операции, а также применение забрюшинной катетеризации и перманентной блокады ВБС иптраоперацнонпо и в раннем послеоперационном периоде, активный двигательный режим у больных в раннем послеоперационном периоде.

В клинической части работы обобщены результаты наблюдений за 731 больным с ранениями живота мирного времени за период с 1977 по 1989 г.,

У 375 больных основной группы послеоперационные осложнения составили 9,2%, среднее время лечения в стационаре — 8,4 дня. Несостоятельности кишечных швов и анастомозов не было. Летальность при проникающих ранениях живота с повреждением тонкой кишки составила 1,2%.

В отдаленном периоде было обследовано 167 пациентов (46,4%). Осложнения выявлены у 14 (8,4%). спаечная болезнь — у 7 '(4,2%), из них 5 человек к врачу не обращались, но предъявляли жалобы на кратковременные приступы болей в животе, 2 больных однократно лечились в стационаре по поводу эпизода спаечной болезни. Полная трудовая реабилитация у больных основной группы была достигнута в 95,2%.

У 356 больных контрольной группы диагностические ошибки составили 2,5%, послеоперационные осложнения составили 20,5%, среднее время лечения в стационаре — 17,6 дня, летальность при проникающих ранениях живота с повреждением тонкой кишки — 4,7%. Несостоятельность кишечных швов была причиной гибели больных, £яЗЕ&Г

В отдаленном периоде было обследовано 144 пациента (40,9%). Осложнения выявлены у 22 (15,3%), спаечная болезнь у 11 больных (7,6%), из них 3 было оперировано по поводу спаечной кишечной непроходимости. Полная трудовая реабилитация больных была достигнута в 88,2%.

Экономический эффект от применения разработанной системы лечения раненых, за счет снижения послеоперационных осложне-

ний й летальности, более полной социально-трудовой реабилитации и прямого вклада больных основной группы в народное хозяйство, в течение года составил 131291 руб.

Опыт применения разработанной системы диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений при открытой травме живота, включающий диагностическую программу, новые способы операций на тонкой кишке, забрюшинную катетеризацию с перманентной блокадой верхне-брыжеечного сплетения и активного ведения больных в раннем послеоперационном периоде показал высокую эффективность разработанного комплекса диагностики и хирургического лечения пациентов с ранениями живйта.

Предложенные разработки, при соблюдении конкретных показаний и противопоказаний, обеспечивают улучшение результатов лечения больных с проникающими ранениями живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Проникающие ранения составили 62% от всех травм живота мирного времени, причем в 29,5% они не сопровождались повреждением внутренних органов, а из числа последних повреждения тонкой кишки имели место в 40,4%.

2. Применение разработанного способа вульнероманометрии позволяет установить проникающий или непроникающий характер ранения брюшной стенки у 96,4% раненых, причем способ технически прост, не требует специальной аппаратуры.

3. Диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях живота позволяет в 88,5% определить наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и выбрать оптимальную тактику лечения, и у 17% раненых отказаться от диагностической ла-паротомии, таким образом лапароскопия является менее травматичной и менее опасной альтернативой диагностической лапаро-томии.

4. Диагностическая программа при ранениях живота включает клиническое исследование, вульнероманометрию, при проникающем ранении с отсутствием явных признаков повреждения внутренних органов — лапароскопию. Выполнение'программы предупреждает диагностические ошибки и позволяет максимально ограничить число диагностических лапаротомий.

5. Основным хирургическим пособием при ранениях тонкой кишки мирного времени является зашивание ран, примененное у 86,2% больных. Предложенный однорядный двухъярусный вертикально-горизонтальный кишечный шов, соединяющий однородные слои кишечной стенки встык, характеризуется более высокой

механической прочностью и обеспечивает хорошие клинические результаты.

б. Футлярный анастомоз, особенность которого заключается в заживлении каждого ряда швов самостоятельно, достаточно надежен в условиях перитонита, что подтверждено экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями.

7. Морфологические и морфометрические исследования, определение механической прочности и биологической проницаемости демонстрируют высокую надежность разработанных кишечных швов и футлярного анастомоза.

8. Выбор объема операции на тонкой кишке — ушивание или резекция определяется не столько количеством ран, сколько величиной резрушення кишечной стенки и (или) состоянием ее кровоснабжения.

9. Предложенный способ интраоперационной забрюшинной катетеризации брыжейки с перманентной новокаиновой блокадой зоны верхне-брыжеечного сплетения, в сочетании с активным двигательным режимом, обеспечивает нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника.

10. Разработанная система, включающая диагностико-тактиче-скую программу, усовершенствованные способы хирургических вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений, обеспечила сокращение летальности при ранениях живота с повреждением тонкой кишки с 4,7% до 1,2%, осложнений с 20,5% до 9,2%, сокращение сроков лечения с 17,5 до 8,4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этапы диагностической программы реализуются при клиническом обследовании больных следующим образом: 1) при наличии прямых признаков повреждения внутренних органов (выделение из раны желчи, желудочно-кишечного содержимого, или выпадения поврежденного органа), клиники перитонита или вПутри-брюшного кровотечения, — больной нуждается в экстренной ла-паротомии; 2) при колотых, колото-резаных и точечных огнестрельных ранах для определения характера выполняют вульне-романометрию, при больших резаных, рубленых, огнестрельных ранах, и при размозжении краев раны выполняют ПХО с ревизией раны; 3) при проникающих ранениях в удовлетворительном состоянии больного выполняют диагностическую лапароскопию; 4) динамическую лапароскопию проводят по каналу дренажной трубки, для чего троакар лапароскопа проводят по трубке в брюшную полость, удаляют трубку и выполняют лапароскопию.

2. Для проведения вульнероманаметрии в раневой канал вво-

дят пластиковую трубку подходящего диаметра, герметизируют ее лейкопластырем, присоединяют манометр и баллоном или шприцом нагнетают воздух в раневой канал. При проникающем ранении воздух раздвигает стенки раневого канала и проходит в брюшную полость; при этом давление на манометре снижается до 0. При непроникающем ранении воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, появляется эмфизема в области раны, а давление при этом незначительно снижается.

3. Диагностическую лапароскопию выполняют через отдельный прокол брюшной стенки с оставлением дренажной трубки в брюшной полости на 24-48 час., трубку вводят через троакар лапароскопа. При изменении клиники проводят динамическую лапароскопию через канал дренажной трубки. Диагностическая лапароскопия, как способ определения повреждения внутреннх органов, требует подготовки специалистов и накопления опыта. При сомнениях в данных диагностической лапароскопии показано выполнение диагностической лапарэтомни.

4. Резекция кишки обязательна при нарушении кровоснабжения кишечной стенки, возникшем вследствие ранения или зашивания раны, отрыве ее от брыжейки. Резекция также показана, если при зашивании ран возникает заметное сужение (на 1/3 просвета и более) кишки, а также при наличии 3 и более ран, расположенных так, что зашивание предыдущей затрудняет зашивание последующей и может вызвать нарушение кровоснабжения стенки кишки. В остальных ситуациях раны тонкой кишки зашивают.

5. Вертикально-горизонтальные швы па тонкой кишке и формирование футлярного межкишечного анастомоза выполняют синтетической нитыо на атравматичной игле с применением прецизионной техники операции.

6. При выполнении забрюшинной катетеризации зоны верхнебрыжеечного сплетения отводят нисходящую ободочную кишку кверху, а инструмент с катетером вводят по наружной поверхности заднего листка париеталыюго брюшины, чло обеспечивает ат-равматичное проведение катетера в забрюшинном пространстве.

7. Профилактике послеоперационных осложнений способствует активный двигательный режим в первые дни после операции, исключая больных с кровопотерей и перитонитом. При этом сокращается число послеоперационных осложнений и существенно облегчается уход за больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранение брюшной полости с повреждением поперечно-ободочной, 12-перстной кишки и почечной вены (Здравоохранение

Казахстана. — 1983. — № 8. — С. 69 (в соавт.).

2. Лечение гнойного перитонита (Пленум Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия» совместно с республиканской научно-практической конференцией хирургов Таджикистана «Диагностика и лечение гнойного перитонита», Душанбе. — 1984. —С. 133-134 (в соавт.).

3. Диагностика ранений передней брюшной стенки (В кн. Актуальные вопросы профилактики, диспансеризации и реабилитации. — Караганда. — 1985. — С. 203-204 (в соавт.).

4. Инвагинационный энтеро-энтероанастомоз в условиях перитонита (В кн.: Перитонит. — Караганда. ■— 1987. — С. 36-39).

5. Способ формирования инвагинационного концевого межкишечного анастомоза (Открытия, изобретения. — 1988. — № 23. — А. С. № 1367951).

6. Способ проведения катетера при блокаде забрюшинных нервных образований (Открытия, изобретения. — 1988. — № 39,— А. С. № 1431743 (в соавт.).

7. Лапароскопия в диагностике проникающих ранений живота (Клиническая хирургия. — 1988. — № 4. — С. 50-51).

8. Телескопический инвагинационный межкишечный анастомоз (Тезисы XXI Пленума Всесоюзного общества хирургов. — Краснодар. — 1988. — С. 193-194).

9. Реактивные изменения в зоне межкишечного анастомоза при перитоните (Тезисы докладов IV съезда морфологов республик Средней Азии и Казахстана «Проблемы реактивности и адаптации клеток тканей и органов». •— Алма-Ата. — 1988. — С. 97 (з соавт.).

10. К вопросу детоксикации при травматическом перитоните в условиях городской больницы (Тезисы докладов республиканской конференции совместно с НИИСП им. Н. В. Склифосовского «Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме. — Алма-Ата. — 1988. — С. 36-38.

11. Способ исследования биологической проницаемости кишечных швов (Информационный листок. — ЦНТИ (Джезказган. — 1988. — 2с (в соавт.).

12. Способ диагностики повреждений внутренних органов при проникающих ранениях брюшной полости (Информационный листок. — ЦНТИ (Джезкагзан). — 1988. —Зс).

13. Диагностика и тактика ^хирургического лечения повреждений желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки (Учебно-методическое пособие. — Караганда. — 1988. — 22с (в соавт.).

14. Способ перманентной блокады забрюшинных нервных спле-

тений (Информационный листок. •— ЦНТИ (Алма-Ата). — 1988. — Зс (в соавт.).

15. Способ выполнения телескопического инвагинациопного анастомоза в условиях перитонита (Информационный листок. — ЦНТИ (Джезказган). — 1989. — Зс).

16. О диагностике и тактике лечения проникающих рененин живота (В кн.: Повреждения органов брюшной полости. — Караганда. — 1988. — С. 21-24).

17. Однорядный шов при ушивании ран желудочно-кишечного тракта (В кн.: Повреждения органов брюшной полости. — Караганда. — 1988. — С. 70-73 (в соавт.).

18. Профилактика послеоперационного пареза кишечника при ранениях органов брюшной полости (Клиническая хирургия. — 1989. — № 4. — С. 76).

19. Кровоснабжение межкишечного анастомоза как критерий его надежности (Тезисы докладов Всесоюзной конференции. «Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. — Ереван. — 1989. — С. 315-316 (в соавт.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ формирования инвагинационного концевого межкишечного анастомоза» А. С. № 1367951.

2. «Способ проведения катетера при блокаде забрюшинных нервных образований» А. С. № 1431743 ( в соавт. С. В. Лохвицкий,

B. Э. Маламудман).

3. «Способ исследования биологической герметичности кишечных швов в эксперименте», положительное решение на выдачу А. С., заявка № 4434531 (30-14) 064706, (в соавт. с С. А. Салеховым).

4. «Способ наложения кишечного шва», положительное решение на выдачу А. С., заявка № 4195694(28-14)038270, (в соавт. с

C. В. Лохницким и С. А. Салеховым).