Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Свободная кожная аутопластика в пересадке реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов

Направахрукописи

ЭЮБОВ

Юнис Шаик оглы

СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ АУТОПЛАСТИКА В ПЕРЕСАДКЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор МИЛАНОВ Николай Олегович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор СВЕТУХИН Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛИН Николай Алексеевич доктор медицинских наук, профессор СТОЛЯРЖ Алексей Борисович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР Российской Федерации

Защита состоится 2005 г. в 15 00 на заседании

диссертационного совета Д 001.027 01 при Государственном учреждении Российский научный центр хирургии РАМН (119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения Российский научный центр хирургии РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор СВИРЩЕВСКИЙ Е. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основной целью применения свободной кожной пластики является ускорение срока заживления дефектов покровных тканей посредством их закрытия и борьба с инфекцией. С научной точки зрения, свободная кожная пластика начала развиваться около полутора веков тому назад, когда J. Ь Reverdin (1869) впервые осуществил пересадку кожи мелкими кусочками и обосновал процесс заживления раны. Он предполагал, что эпителий образуется из грануляций под действием пересаженного эпидермиса В настоящее время свободная кожная пластика включает множество методов оперативного восстановления целостности покровных тканей. В основном предпочтение отдается расщепленному кожному аутотранспланта-ту, который обладает наибольшим диапазоном применения с хорошими результатами.

С развитием микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов свободная кожная аутопластика как метод лечения не потеряла своей значимости и актуальности.

Нередко для закрытия больших по площади дефектов мягких тканей возникает необходимость в заборе сложных составных кожных лоскутов соответствующих размеров. Образующуюся донорскую рану не всегда можно укрыть местными тканями, что и приводит к необходимости свободной кожной аутопластики.

Чтобы закрыть глубокие дефекты мягких тканей и создать тонкий покров для обнажившихся важных анатомических структур (сосудов, нервов, сухожилий), часто используют свободный реваскуляризируемый микрохирургический мышечный или фасциальный аутотрансплантаты, а также органный аутотрансплантат (большой сальник), которые, в свою очередь, укрывают свободной аутокожей, или кожным ауто-трансплантатом.

Необходимо отметить недостаточную освещенность в научной литературе применения свободной кожной аутопластики в новом и развивающемся направлении восстановительной хирургии - микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов. Отсутствуют научно обоснованные показания и рекомендации по использованию свободной аутокожи (кожного аутотрансплантата) при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, не определены локализация и вид забираемой аутокожи.

Цель работы. Определить роль и место свободной кожной аутопластики в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Задачи исследования:

1. Определить общие показания к использованию свободных реваскуляризиру-

емых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотрансплантатов, а также органного аутотрансплантата (большой сальник), укрываемых свободной аутокожей.

2. В зависимости от генеза, локализации и вида дефектов тканей выявить частные показания к клиническому использованию свободных реваскуляризируемых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотрансплантатов, а также ауто-трансплантата большого сальника, укрываемых свободной аутокожей.

3. Разработать методику и технику пластического устранения дефектов мягких тканей различного генеза, локализации и вида при пересадке свободных реваскуля-ризируемых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотрансплантатов, а также большого сальника с их укрытием свободной аутокожей.

4. Определить локализацию участка забора и вид свободной аутокожи в зависимости от донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата и реципиентной зоны.

5. Дать сравнительную оценку приживляемое™ свободной аутокожи, укрывающей различные типы реваскуляризированных аутотрансплантатов, а также в зависимости от области ее применения.

6. Определить значение свободной кожной аутопластики в закрытии донорских областей при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Научная новизна. Представлены возможности свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов.

Определены и систематизированы показания к применению свободных реваскуляризируемых микрохирургических сальникового, мышечного и фасциального аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, в зависимости от генеза и локализации патологического процесса или тканевого дефекта.

Разработана тактика закрытия тканевых дефектов с использованием микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в комплексе с методом свободной кожной аутопластики.

Разработана тактика закрытия дефектов покровных тканей, возникших в донорских областях после забора свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, с использованием метода свободной кожной аутопластики.

Разработан способ забора расщепленной свободной аутокожи требуемых форм и размеров с помощью скальпеля.

Определены хирургические особенности свободной кожной аутопластики в микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов: локализация учас-

тка забора, метод забора, вид используемой аутокожи, а также способ ее фиксации и тип повязки в зависимости от области применения.

Проведена сравнительная оценка результатов свободной кожной аутопластики в зависимости от типа укрываемого свободно пересаженного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, а также от области применения аутокожи.

Выработана оптимальная тактика послеоперационного ведения ран, закрытых свободной аутокожей, при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризи-руемых аутотрансплантатов.

Показана и научно обоснована возможность одномоментного выполнения свободной кожной аутопластики в сочетании с методом микрохирургической аутотранс-плантации тканей и их комплексов.

Практическая ценность. Определены роль и место свободной кожной аутопластики в микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов.

Применение свободной кожной аутопластики в реципиентной области позволяет достаточно широко использовать имеющийся арсенал свободных реваскуляри-зируемых микрохирургических аутотрансплантатов, в частности, простых составных, а в донорской области - осуществлять забор больших по размеру сложных составных аутотрансплантатов, включающих кожный компонент, для решения функциональных запросов в реципиентной области.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук и отделения экстренной микрохирургии Городской клинической больницы № 71 департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах:

• Второй съезд Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 2002 г.);

• VI Международный Евроазиатский конгресс хирургов и гастроэнтерологов (Баку, июнь 2003 г.);

• III конференция молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2004 г.);

• Научная конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии»,

посвященная дню основания РНЦХ РАМН (Москва, март 2004 г.);

• Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистьк хирургов (Москва, ноябрь 2004 г.);

• Конференция «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященная 100-летию со дня рождения Г. Е. Островерхова (Москва, ноябрь 2004 г.);

• VII Международный конгресс по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии (Москва, ноябрь-декабрь 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 работа.

По теме диссертационной работы получен патент Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав (включая обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 322 источника. В диссертации 90 рисунков и 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проанализированы клинические наблюдения хирургического лечения 187 пациентов с одномоментным применением методов микрохирургической аутотранс-плантации тканей и их комплексов и свободной кожной аутопластики. Возраст больных: 5-60 лет, в том числе от 20 до 50 лет прооперирован 141 пациент (75,4%). Большинство оперированных -162 (86,6%) - лица мужского пола.

Свободную кожную аутопластику в реципиентной области выполнили при микрохирургической пересадке 100 свободных реваскуляризируемых аутотранспланта-тов у 99 пациентов (52,9%) (табл. 1). В донорской области свободную кожную аутопластику применили при пересадке 89 свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов 88 пациентам (47,1 %) (табл. 2).

В донорской области свободную аутокожу использовали для закрытия дефекта покровных тканей, возникшего после забора свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, в реципиентной - для укрытия реваскуля-ризированного аутотрансплантата (у одного больного свободная аутокожа была использована для закрытия самой реципиентной области по краю пересаженного ауто-трансплантата).

Наибольшую группу использования свободной аутокожи для укрытия ауто-трансплантата в реципиентной области составили пациенты с дефектами тканей (65), в основном механического травматического (46) генеза.

Таблица 1

Систематизация аутотрансплантатов с применением свободной кожной аутопластики в реципиентной области

Аутотрансплантаты (100)

Группа Тип Вид

Простой составной(85) Органный (33) Большой сальник* (33)

Мышечный (41) Широчайшая мышца спины (27)

Передняя зубчатая мышца* (12)

Прямая мышца спины (2)

Фасциальный(11) Лопаточная фасция (6)

«Зубчатая» фасция (4)

Латеральная фасция плеча (1)

Сложный составной (13) Кожно-мышечный (12) Торакодорсальный (12)

Пальцы стопы (1) II палец стопы (1)

Комбинированный составной (2) Мышечно-мышечный (1) Широчайшая мышца спины с передней зубчатой мышцей (1)

Кожно-мышечно-мышечный(1) Торакодорсальный с передней зубчатой мышцей (1)

* - одному пациенту пересажено два аутотрансллантата в течение одной госпитализации

Таблица 2

Систематизация аутотрансплантатов с применением свободной кожной аутопластики в донорской области

Аутотрансплантаты (89)

Группа Тип Вид

Лучевой(48)

Кожно-фасциальный (59) С тыла стопы (8)

Латеральный аутотрансплантат бедра (1)

Лопаточный (1)

Дельтовидный (1)

Сложный составной (89) Кожно-мышечный Торакодорсальный (9)

(11) С тыла стопы (2)

Кожно-костный Лучевой (4)

(5) Латеральный аутотрансплантат голени (1)

Кожно-сухожильный (2) С тыла стопы с сухожилиями разгибателей пальцев стопы (2)

Пальцы стопы (12) I палец стопы (1)

II палец стопы* (9)

Блок II и III пальцев стопы (2)

* - одному пациенту одномоментно пересажено два аутотрансплантата

Пациенты со злокачественными новообразованиями и последствиями их лечения составили следующую по численности группу (20) с наиболее частой локализацией в области головы и шеи (11).

В 68 клинических наблюдениях реципиентная область с применением свободной кожной аутопластики располагалась на нижней конечности.

88 пациентам применяли свободную аутокожу в донорской области (89). В 46 случаях (52,3%) у больных изначально имелся дефект тканей, возникший у 36 из них в результате механической травмы (78,3%). Следующую по численности группу составили пациенты с врожденными пороками развития (30), из них 25 больным пересадка аутотрансплантата была выполнена в область промежности (83,3%).

В реципиентной области свободная аутокожа полностью укрывала реваскуля-ризированный аутотрансплантат в 83 клинических наблюдениях (83%). В донорской области свободная аутокожа полностью закрывала дефект в 51 наблюдении (57,3%).

В 177 клинических наблюдениях (93,7%) применяли расщепленную свободную аутокожу. Ее использование превалировало как в реципиентной - 94 (94%), так и в донорской - 83 (93,3%) - областях аутотрансплантата.

Из общего числа донорских участков свободной аутокожи, используемой в реципиентной области (102), в большинстве клинических наблюдений была область бедра - 86 (84,3%). При этом сама реципиентная область в большей половине случаев - 57 (66,3%) - располагалась на нижней конечности. В 73 наблюдениях (83%) с области бедра забирали свободную аутокожу при ее применении в донорской области (88), при этом чаще всего пересаживая на предплечье - 41 (56,2%).

Пациентам проводили комплекс общеклинических, лабораторных и инструментально-графических исследований. Определяли общий статус больного, на основании которого уточнялась возможность, объем и сроки выполнения планируемой операции. Изучали локальный статус, что позволяло окончательно решить, необходим ли метод микрохирургической аутотрансллантации тканей и их комплексов. Исследовали донорские области с целью выбора аутотрансплантата. Обследовали кожный покров, чтобы определить приемлемый участок забора аутокожи для ее использования в реципиентной или донорской областях

Динамический контроль приживления пересаженной аутокожи с определенной степенью объективности возможен только с помощью осмотра и мануального исследования. При этом постоянными критериями приживления аутокожи являются ее цвет, неподвижность относительно поверхности прижившегося аутотрансплантата или дефекта покровных тканей, эпителизация всех сквозных насечек аутокожи.

Свободная кожная аутопластика в реципиентной области при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов

В случае применения свободной аутокожи в области пересадки свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов придерживались ряда общих положений. При размещении аутотрансплантата пытались частично укрыть его местными тканями - свободно и без их натяжения - до восстановления в нем кровообращения. Независимо от того, где размещали сосудистую ножку аутотрансплантата (в ране, закрываемой местными тканями, или в сформированном канале), ее располагали свободно и без натяжения. Тем самым предупреждали сдавливание сосудистой ножки аутотрансплантата с учетом предполагаемого отека в послеоперационном периоде. После пуска кровотока прослеживали состояние аутотрансплантата - не сдавливается ли он в зоне укрытия местными тканями - по их локальному напряжению, которое может возникнуть в результате увеличения объема аутотрансплантата. Размеры свободной аутокожи определяли по окончательному объему и форме аутотрансплантата после восстановления в нем кровообращения. Сквозные насечки наносили на свободную аутокожу до ее расположения на поверхности реваскуляриэированного аутотрансплантата. Аутокожу фиксировали без натяжения и, следовательно, без смещения местных тканей. Поверх аутокожи повязку накладывали без какого-либо давления из-за высокого риска возможного нарушения кровообращения в реваскуляризированном аутотрансплантате. С целью профилактики адгезии между повязкой и укрываемой ею аутокожей располагали либо салфетки, смоченные стерильным вазелиновым маслом, либо сетчатые средства, покрытые парафином или силиконовым гелем.

Хирургические аспекты пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, были рассмотрены в зависимости от их типов: органного (большой сальник), на основе мышцы (мышечный, кожно-мышечный, мышечно-мышечный, кожно-мышечно-мышечный), фасциального.

Большой сальник обладает наивысшей пластичностью по сравнению с другими тканями; архитектоника уникальной внутриорганной сосудистой сети большого сальника (наличие сосудистых аркад) позволяет при необходимости его удлинять. Это делает большой сальник привлекательным в качестве свободного реваскуляри-зируемого микрохирургического аутотрансплантата. При наличии у пациента хронических заболеваний органов брюшной полости или ранее выполненных операций в ней применение большого сальника в качестве аутотрансплантата может оказаться

невозможным либо от него следует отказаться.

Пересадку свободной аутокожи на поверхность реваскуляризированного ауто-трансплантата большого сальника выполняли первично, чтобы предохранить его поверхность и сосуды от травматизации и высыхания, что тоже присуще ткани сальника, а также уменьшить сроки госпитализации.

В 14 клинических наблюдениях свободный реваскуляризируемый микрохирургический аутотрансплантат большого сальника, укрываемый свободной аутокожей, был пересажен в дефект тканей, возникший в результате лучевой терапии или после иссечения злокачественной опухоли, который располагался в области головы и шеи (8), фудной клетки (2), на нижней конечности (4). Во всех случаях выбор большого сальника был продиктован как его свойствами, так и размерами, превосходящими таковые у других мягкотканных аутотрансплантатов. В среднем площадь дефекта составляла 230 см2.

В 12 клинических наблюдениях свободный реваскуляризируемый микрохирургический аутотрансплантат большого сальника, укрываемый свободной аутокожей, был пересажен при облитерирующих сосудистых заболеваниях (эндартериит - семь наблюдений, атеросклероз - пять) с целью формирования альтернативного сосудистого бассейна с хорошим кровоснабжением, способного в ишемизированных тканях создавать новью сосудистые связи. Реципиентная область располагалась на протяжении голени, достигая в одном случае области плюсны. При этом в девяти наблюдениях микроанастомозы выполняли с магистральными сосудами бедра, что возможно благодаря удлинению большого сальника посредством видоизменения его формы за счет уникальной ангиоархитектоники.

У семи пациентов свободный реваскуляризируемый микрохирургический аутотрансплантат большого сальника, укрываемый свободной аутокожей, был пересажен в дефекты тканей травматического генеза (ожог, механическая травма, облучение) с локализацией на нижней (5) и верхней (1) конечностях, а также в области головы (1). Большие размеры и высокая пластичность большого сальника, позволили располагать его отдельные части в различных плоскостях сложно-рельефного дефекта; при необходимости аутотрансплантат складывали вдвое без вреда для его кровообращения.

В 24 клинических наблюдениях свободная аутокожа, укрывающая реваскуля-ризированный большой сальник, выполняла покровную функцию, так как изначально наряду с мягкотканным дефектом имелся дефект кожи, размеры которого не позволяли закрыть его местными тканями. У девяти пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей применение свободной кожной аугопласти-

ки было обусловлено образованием покровного дефекта в реципиентной области после привнесения в нее свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата большого сальника. Этот дефект невозможно было закрыть ни в линию, ни используя кожно-пластические методы. А если иногда и представлялась такая возможность, то возникало сильное натяжение с последующим сдавливанием аутотрансплантата и риском нарушить его кровообращение. После пересадки ауто-трансгшантата большого сальника в ложе, созданное между мышцами по заднеме-диальной поверхности голени, объем и окружность последней увеличивались настолько, что не позволяли закрыть рану местными тканями. В результате и возникал упомянутый дефект покровных тканей, дном которого являлась поверхность ревас-куляризированного аутотрансплантата большого сальника.

Таким образом, свободный реваскуляризируемый микрохирургический ауто-трансплантат большого сальника выполнял роль пластического материала для замещения дефекта тканей или был использован в качестве альтернативного сосудистого бассейна при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. При этом с помощью укрывающей его свободной аутокожи решалась задача покрова и/или декомпрессии реваскуляризированного аутотрансплантата большого сальника.

В 32 из 33 клинических наблюдений для укрытия свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата большого сальника использовали расщепленную свободную аутокожу, что было вызвано большими размерами дефекта тканей (в том числе и кожи) в реципиентной области. В основном забор свободной ауто-кожи производили с помощью электродерматома. В обязательном порядке свободную аутокожу пропускали через перфоратор или выполняли на ней сквозные насечки для свободного оттока экссудата с поверхности аутотрансплантата большого сальника. В качестве донорского участка свободной аутокожи использовали область бедра, что позволило забрать аутокожу достаточно больших размеров, не меняя положения больного на операционном столе.

В зависимости от возможностей местной пластики реваскуляризированный аутотрансплантат большого сальника укрывали свободной аутокожей полностью или частично - соответственно в 22 (66,7%) и 11 (33,3%) клинических наблюдениях.

Аутотрансплантаты на основе мышцы: мышечный, кожно-мышечный, мы-шечно-мышечный, кожно-мышечно-мышечный. При их использовании учитывали следующие свойства мышечной ткани: хорошее кровоснабжение, гарантирующее выживание при пересадке в дефекты ишемизированных тканей; развитое микроцир-куляторное русло, определяющее в достаточной степени успех приживления укры-

вающей аутокожи; устойчивость к инфекции, позволяющая применять мышечную ткань в инфицированных дефектах; относительная толщина, позволяющая заполнять ею объемные дефекты; высокая устойчивость к механической нагрузке, допускающая использование мышечной ткани на плантарной поверхности стопы.

В 55 клинических наблюдениях свободная кожная аутопластика была применена в рецилиентной области при пересадке свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансппантатов на основе мышцы.

У 46 пациентов (83,6%) рассматриваемый аутотрансплантат, укрываемый свободной аутокожей, был пересажен в дефекты тканей различного генеза (травма, ожог, облучение, нарушение нейротрофики) и различной степени инфицированнос-ти. Чаще использовали мышечный (34) и торакодорсальный (10) аутотрансплантаты. Укрываемый свободной аутокожей комбинированный составной аутотрансплантат на основе мышцы применялся для закрытия сквозного дефекта, расположенного в области пястья (1) и лодыжек (1), что было продиктовано потребностью в чрезмерно объемном пластическом материале.

При злокачественных новообразованиях и последствиях их лечения микрохирургическая пересадка свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата на основе мышцы, укрываемого свободной аутокожей, была выполнена у семи больных; при сосудистых заболеваниях - у одного; еще в одном наблюдении - у пациента с «ядерной» формой транссексуализма на этапе фаллопластики.

Локализация реципиентной области при пересадке свободных реваскуляризи-руемых микрохирургических аутотрансплантатов на основе мышцы, укрываемых свободной аутокожей, была разнообразной: на нижней конечности - 44 клинических наблюдения, верхней - шесть, в области головы - три, грудной клетки - один случай и в области промежности - один случай.

В 50 из 55 клинических наблюдений свободно пересаженные реваскуляризи-рованные аутотрансплантаты на основе мышцы были полностью укрыты свободной аутокожей.

Чаще всего аутокожу забирали с области бедра (43) и донорской области самого аутотрансплантата на основе мышцы (9).

Только в двух случаях пересадки аутотрансплантатов на основе мышцы свободная аутокожа была трансплантирована без сквозных насечек.

Расщепленная свободная аутокожа была использована для укрытия свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата на основе мышцы в 52 из 55 клинических наблюдений.

Фасциальный аутотрансплантат. При пересадке данного аутотрансплантата учитывали такие свойства фасциальной ткани, как относительно малая толщина, пластичность, прочность, гладкость одной из поверхностей (исключение - лопаточная фасция), наличие в одном тонком слое фасции сосудов всех типов, начиная от ветвей первого порядка и заканчивая капиллярами, а также внутритканевых относительно крупных сосудов, которые, в свою очередь, являются ветвями мышечных или кожных артерий.

Свободный реваскуляризируемый микрохирургический фасциальный аутотрансплантат, укрываемый свободной аутокожей, применен у 11 пациентов с мягко-тканными и неглубокими дефектами тканей.

Анатомически дефекты тканей травматического (10) и лучевого (1) генеза располагались в дистальных отделах верхней (7) и нижней (4) конечностей. В большинстве наблюдений дном дефектов были сухожилия и костные структуры.

У всех пациентов свободно пересаженный реваскуляризированный фасциальный аутотрансплантат был полностью укрыт свободной аутокожей, которая в девяти наблюдениях была расщепленной. У двух пациентов применение полнослойной свободной аутокожи было продиктовано их эстетическими запросами. Забор аутокожи осуществляли с области бедра (9) и донорской области (2) аутотрансплантата.

Свободная кожная аутопластика в донорской области свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантапгов

При свободной кожной аутопластике в донорской области используемого аутотрансплантата придерживались некоторых общих положений.

Всегда старались максимально уменьшить размеры дефекта покровных тканей. При этом учитывали некоторые важные моменты: ущерб для кровоснабжения самой донорской области должен быть минимальным; дополнительные разрезы и выкраивание местных лоскутов, применяемых для закрытия покровного дефекта, могут привести к неоправданно высокому эстетическому ущербу донорской области; используя местные ткани для уменьшения размеров покровного дефекта, необходимо исключать риск функциональных нарушений в донорской области. Обнаженные функционально значимые структуры (сосуды, нервы, сухожилия, кость) укрывали тканями, на которых аутокожа может прижиться и ущерб от использования которых незначителен. В донорской области дефекты покровных тканей больших размеров необходимо закрывать тонкой расщепленной аутокожей (0,3-0,6 мм). Большие покровные дефекты в донорских областях, несущих механическую нагрузку, необходи-

мо закрывать толстой расщепленной аутокожей (0,6-0,8 мм). Аутокожу фиксировали с некоторым натяжением. Сквозные насечки на аутокожу наносили после ее шовной фиксации. Для дополнительной фиксации поверх аутокожи накладывали давящую повязку с помощью нитей собственных швов. Для профилактики адгезии между давящей повязкой и аутокожей располагали либо вазелиносодержащие марлевые салфетки, либо сетчатые средства, покрытые парафином или силиконовым гелем.

Изучены аспекты использования свободной аутокожи в донорской области свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов различных видов: лучевого, с тыла стопы, пальцев стопы, торакодорсального аутотранспланта-та.

Закрывая дефект покровных тканей в донорской области свободного реваску-ляризируемого микрохирургического лучевого аутотрансплантата ушиванием в линию или свободной кожной аутопластикой, выяснили, что необходимость применения аутокожи зависит от размеров кожного компонента аутотрансплантата, а не от размеров возникшего дефекта покровных тканей. При этом было выявлено, что большое значение имеет ширина лучевого аутотрансплантата: начиная с 3-3,5 см большинству больных требуется свободная аутокожа для закрытия покровного дефекта в его донорской области. При заборе лучевого аутотрансплантата непродолговатой формы с неопределяемой шириной показанием к использованию аутокожи в донорской области становится клинически выявляемое сильное натяжение при сопоставлении кожных краев или невозможность такого сопоставления. Это зависит от характеристик кожи в каждом отдельном случае.

У 48 пациентов для закрытия дефекта покровных тканей в донорской области свободного реваскуляриэируемого микрохирургического лучевого аутотрансплантата была использована расщепленная свободная аутокожа. Данный донорский дефект, имея неровную поверхность с дном, представленным подвижными структурами, является сложнейшей и плохо кровоснабжаемой областью для свободной аутокожи. Применение у четырех пациентов полнослойной свободной аутокожи для закрытия дефекта покровных тканей, возникшего после забора лучевого аутотрансплантата, было связано с их эстетическими пожеланиями.

В 41 клиническом наблюдении (78,8%) свободную аутокожу взяли с области бедра, учитывая удобство ее непосредственного забора при одновременной работе двух хирургических бригад. Выбор нижней конечности (правая или левая) в основном зависел от локализации реципиентной области. В 11 случаях по желанию пациентов забор аутокожи был выполнен из области паховой складки (2), внутренней по-

верхности плеча (1) и донорской области самого аутотрансплантата (8).

Сегодня свободную аутокожу для закрытия дефекта покровных тканей, возникшего после взятия лучевого свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, забираем - по возможности - в самой донорской области ауто-трансплантата. Благодаря этому отсутствует дополнительная рана и кожный рубец в отдельной анатомической области. Аутокожу забирали по латеральному фаю донорского дефекта в проксимальном его отделе.

При свободной кожной аутопластике донорской области свободного реваску-ляризируемого микрохирургического лучевого аутотрансплантата соблюдали следующие требования. Во время забора аутотрансплантата старались сохранить парате-нон сухожилий мышц-сгибателей: плечелучевой мышцы, лучевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев и длинной ладонной мышцы. Обнаженные сухожильные и нервные структуры укрывали местными тканями и окружающими мышцами. Так, подшивая латеральный край донорского дефекта к близлежащим мышцам, закрывали сухожилие плечелучевой мышцы и поверхностную ветвь лучевого нерва. Таким же образом с медиальной стороны донорского дефекта закрывали сухожилия длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев. Сухожилие лучевого сгибателя запястья укрывали мышечной тканью, сшивая над ним обращенные друг к другу мышечные части длинного сгибателя I пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Перед непосредственной трансплантацией аутокожи на края донорского дефекта накладывали П-образные швы через кожу и фасцию на расстоянии 3 см между ними и более 1 см от краев раны; завязывали, стягивая края дефекта. Манипуляция позволяла частично свести края раны, уменьшая ширину дефекта покровных тканей в среднем на 1-1,5 см. Используя свободную аутокожу, окончательно закрывали донорский дефект; П-образные швы удаляли. Для достижения иммобилизации сегмента конечности и максимальной неподвижности подлежащих аутокоже подвижных функциональных структур предплечья накладывали тыльную гипсовую лонгету протяженностью от кончиков пальцев кисти до нижней трети плеча на срок не менее одной недели.

Дефект покровных тканей, возникший после забора свободного реваскуляри-зируемого микрохирургического аутотрансплантата с тыла стопы был продолговатой (10 наблюдений), круглой (1) или неопределенной (1) формы. Применение свободной кожной аутопластики зависело от ширины покровных дефектов на тыле стопы. Полученный разброс их размеров позволил установить, что при заборе аутотрансплантата с тыла стопы дефект покровных тканей в донорской области практи-

чески всегда закрывается свободной аутокожей. Тем самым, планируя использование свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата с тыла стопы, необходимо предусматривать применение свободной кожной аутопластики в его донорской области. Забирая кожу в продольную складку, клинически можно определить ширину кожного компонента аутотрансплантата с тыла стопы, а следовательно, и ширину донорского дефекта, при которой необходима свободная ауто-кожа. Если по ширине кожный компонент превысит взятую в складку кожу тыла стопы, то для закрытия донорского дефекта понадобится свободная аутокожа.

У10 пациентов забор аутокожи был произведен с области бедра, у двух - с области паховой складки.

Свободная аутокожа полностью закрывала донорский дефект на тыле стопы во всех 12 клинических наблюдениях.

Расщепленная свободная аутокожа была использована в 11 из 12 клинических наблюдений закрытия донорского дефекта на тыле стопы.

При свободной кожной аутопластике донорской области аутотрансплантата с тыла стопы соблюдали практически те же требования, что и в донорской области лучевого аутотрансплантата в силу анатомической схожести возникших в них дефектов покровных тканей.

Топографически кожный компонент свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата пальцев стопы выходил за пределы плюсне-фалангового сустава на подошвенную и тыльную поверхности стопы, что было продиктовано запросами реципиентной области. В двух наблюдениях дефект тканей касался не только отсутствующих пальцев, но также и распространялся на покровные ткани самбй кисти. Учитывая социальную значимость кисти с функциональной и эстетической точек зрения, кожный компонент аутотрансплантата пальцев стопы старались забирать размером, достаточным для восстановления покровных тканей в реципиентной области. В связи с этим в донорской области разрез кожи выполняли с учетом дефекта тканей на кисти и размеров самого аутотрансплантата.

В семи клинических наблюдениях (58,3%) донорский дефект, возникший после забора аутотрансплантата пальцев стопы, полностью был закрыт свободной аутокожей, в пяти (41,7%) - частично.

Анализируя опыт использования свободной аутокожи в области забора аутотрансплантата пальцев стопы, отметили, что наиболее проблемной зоной в донорском дефекте при его закрытии является вновь образуемый межпальцевой промежуток. При взятии II пальца стопы он возникал между I и III пальцами, при заборе блока

11-111 пальцев стопы - между 1 и IV пальцами. Свободная кожная аутопластика - независимо от степени закрытия донорского дефекта (полное или частичное) - в первую очередь была показана для вновь возникшего межпальцевого промежутка (11). Выполнив резекцию дистального отдела плюсневой кости, соответствующей забранному пальцу, можно попытаться свести кожные края донорского дефекта в зоне вновь возникшего межпальцевого промежутка; однако при этом может возникнуть нарушение опороспособности стопы в результате изменения ее поперечного свода. Кроме того, используя востребованную при сильном натяжении кожи свободную аутокожу в донорской области аутотрансплантата пальцев стопы, создаем эстетически приемлемый межпальцевой промежуток и в целом общий вид стопы.

Во всех 12 клинических наблюдениях для закрытия донорского дефекта в области пальцев стопы использовали расщепленную свободную аутокожу.

Свободную аутокожу забирали с области бедра в 11 случаях (91,7%) и с верхней трети голени - в одном (8,3%), что было обусловлено отсутствием эстетических запросов со стороны пациентов (большинство из них -1 0 - мужчины).

Чтобы избежать излишнего забора мягких тканей в донорской области, при маркировке большое значение придавали геометрии и размерам свободного ревас-куляризируемого микрохирургического аутотрансплантата пальцев стопы, стереометрически соответствующим его позиции и размерам дефекта в реципиентной области на кисти. При выделении аутотрансплантата старались максимально сохранить мягкие ткани в донорской области, особенно в области межпальцевого промежутка. В обязательном порядке с суставной поверхности головки плюсневой кости удаляли хрящ. Участок в области головки плюсневой кости укрывали мягкими тканями. Для оптимизации функции стопы кожу на подошвенной поверхности, которая несет большую механическую нагрузку, обязательно ушивали в линию. Это становилось возможным вследствие устранения угла дефекта покровных тканей и сближения межпальцевого промежутка. Согласно общим положениям, донорский дефект окончательно закрывали, используя свободную аутокожу. Выполняли иммобилизацию нижней конечности гипсовой лонгетой, наложенной по задней поверхности голени до ее средней трети на срок не менее двух недель.

Кожный компонент свободного реваскуляризируемого микрохирургического торакодорсального аутотрансплантата может быть различной формы. В нашей практике встречались многоугольная (8) и овальная (1) форма.

У восьми пациентов дефект покровных тканей, возникший после забора аутотрансплантата, частично был закрыт свободной аутокожей, частично - кожно-плас-

тическим методом с использованием местных лоскутов. При этом участок применения свободной кожной аутопластики смещали в краниальный отдел донорского дефекта, так как последний менее оголен и представлен более толстым мышечным слоем, а потому более приемлем для реваскуляризации и приживления аутокожи. В одном клиническом наблюдении свободная аутокожа была применена для закрытия всего донорского дефекта, возникшего после забора аутотрансплантата с кожным компонентом очень большого размера - 30x23 см.

Свободную аутокожу забирали с области бедра (8). В одном клиническом наблюдении аутокожа взята в донорской области торакодорсального аутотрансплантата рядом с дефектом покровных тканей, что было связано с необходимостью быстрого выполнения экстренной операции.

Во всех девяти клинических наблюдениях для закрытия донорского дефекта, возникшего после забора торакодорсального аутотрансплантата, использовали расщепленную аутокожу.

Что касается свободной кожной аутопластики донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического торакодорсального аутотрансплантата, то при ее выполнении соблюдали следующие правила. Для стабилизации фрагментов широчайшей мышцы спины и сближения кожных краев донорского дефекта ушивали поверхностную фасцию и края мышцы. Закрытие раны начинали с проксимального фая донорского дефекта, накладывая кожные швы на верхушки его углов. Для закрытия каудальной части донорского дефекта у его дистального края выделяли лоскут с основанием в поясничной области. Планировать лоскут необходимо таким образом, чтобы не возник вторичный дефект. Через края донорского дефекта поперек его длинной оси накладывали П-образные швы. Свободной аутокожей закрывали остаточный донорский дефект.

Тактико-технические особенности одномоментного выполнения свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов

При выполнении свободной кожной аутопластики необходимо придерживаться трех условий: полноценности приживления свободной аутокожи; учета функциональных запросов и эстетических требований. Эти условия являются основополагающими в выборе донорского участка аутокожи, а также ее вида, метода забора, хранения, обработки и т. д.

К выбору донорского участка свободной аутокожи подходили комплексно, учи-

тывая эстетический фактор, размеры закрываемого аутокожей дефекта покровных тканей, общее состояние пациента и его положение на операционном столе. Свободную аутокожу, используемую при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов, в большинстве случаев забирали с области бедра (159) и донорской области аутотрансплантата (22), а также из области паховой складки (5), подвздошной области (1), передней брюшной стенки (1), области голени (1) и внутренней поверхности плеча (1).

При заборе свободной аутокожи с области бедра использовали его латеральную поверхность. Если при пересадке аутотрансплантата площадь покровного дефекта была слишком большой, то забор свободной аутокожи с области бедра выполняли в виде двух кожных полос - с его латеральной и переднелатеральной поверхностей.

На наш взгляд, при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризи-руемых аутотрансплантатов область бедра в качестве донорского участка свободной аутокожи предпочтительна практически всегда по ряду причин. С нее удобно и легко осуществлять забор аутокожи электродерматомом, поскольку как латеральная, так и переднелатеральная поверхности бедра имеют сравнительно ровный и плоский рельеф, а кожа относительно плотно спаяна с подлежащими тканями. Возможно забирать большую по площади и цельную расщепленную свободную аутокожу. В большинстве наших наблюдений не требовалось смены положения пациента на операционном столе. При этом в послеоперационном периоде образовавшаяся рана не приносит значительных неудобств пациенту, его дискомфорт ухудшается в меньшей степени, эпителизация раны протекает быстрее.

Область паховой складки в качестве донорского участка свободной аутокожи выгодна в отношении скрытости рубца. Однако данная область ограничена по площади, и ее поверхность имеет относительно сложный рельеф, что делает применение электродерматома неудобным.

Забранную с донорской области аутотрансплантата свободную аутокожу в 13 наблюдениях использовали в реципиентной области, в девяти - в самой донорской области. При этом донорский участок аутокожи располагался на передней поверхности лучевой половины предплечья либо в задней грудной области. В донорской области лучевого аутотрансплантата свободную аутокожу забирали по наружному краю дефекта в проксимальном его отделе. Далее пересаживали ее в дистальный отдел донорского дефекта с последующим ушиванием в линию его проксимального отдела. Такой вариант закрытия дефекта в донорской области лучевого аутотранс-

плантата при востребованности свободной кожной аутопластики эстетически оптимален. В задней грудной (конкретно - «торакодорсальной») области участок забора свободной аутокожи располагался по проекции аутотрансплантата или по краю кожного разреза. Забрав аутокожу и аутотрансплантат, дефект покровных тканей ушивали в линию. Преимуществами такого подхода являются: эстетически более приемлемый результат благодаря наличию одного, ушитого в линию, покровного дефекта; более комфортный послеоперационный период для пациента с одной ушитой раной вместо двух возможных.

Мы придерживаемся следующей концепции выбора участка забора свободной аутокожи. В первую очередь, в качестве донорского участка свободной аутокожи рассматривается донорская область свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата. Это возможно при наличии достаточных ресурсов местных тканей в данной области после забора аутотрансплантата. Далее для взятия аутокожи следует использовать скрытые участки тела (паховая, ягодичная складки) Область бедра рассматриваем в случае обширных дефектов тканей и при необходимости уменьшить длительность оперативного вмешательства.

В 177 клинических наблюдениях при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов использовали расщепленную свободную аутокожу, в 12 -полнослойную свободную аутокожу. Расщепленная аутокожа более неприхотлива в плане приживления, чем полнослойная. Ее применение также оправдано при обширности дефектов покровных тканей, что мы нередко наблюдали при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Забор расщепленной аутокожи не приводит к возникновению покровного дефекта в донорском участке. Общеизвестно, что цвет полнослойной аутокожи после ее пересадки более предсказуем, чем расщепленной, которая может быть гипо- или гиперпигментиро-вана, резко выделяясь на фоне окружающей кожи. Полнослойную аутокожу желательно применять на лице и в областях, подвергающихся механической нагрузке. Пожелание пациента использовать полнослойную аутокожу обязательно учитывается, если не идет вразрез с потребностями реципиентной или донорской области и возможностями донорского участка.

Забор свободной аутокожи осуществляли механическим или ручным способом.

При механическом способе, используя электродерматом модели В. М. Бур-мистрова, работающий по принципу машинки для стрижки волос, забирали свободную аутокожу определенной толщины и ширины. Показаниями к применению аппарата являются необходимость в аутокоже больших размеров или в заборе очень

тонкой аутокожи, какую невозможно взять скальпелем, а также в сокращении длительности операции. Механический способ обладает преимуществом быстрого выполнения самого этапа взятия свободной аутокожи. Однако он имеет, на наш взгляд, недостатки: невозможность забора аутокожи из таких скрытых областей, имеющих вогнутую поверхность, как паховая и ягодичная складки; из-за специфического строения аппарата аутокожа, взятая с его помощью, имеет прямоугольную форму, то есть, как правило, далекую от реальной формы дефекта; неудобство взятия данным электродерматомом аутокожи малых размеров; дополнительное участие второго хирурга в качестве ассистента.

Ручной способ забора расщепленной свободной аутокожи позволяет после ее взятия ушить рану линейно. Однако и этот метод не лишен недостатков: длительность процедуры забора, невозможность получить очень тонкую расщепленную аутокожу.

Разработанный в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН способ забора расщепленной свободной аутокожи (патент РФ № 2234261) позволяет взять аутокожу толщиной 0,4 мм и более. Преимуществами этого способа являются отсутствие всех перечисленных выше недостатков, характерных для механического способа, а также возможность взять аутокожу требуемых формы и размеров, что, в свою очередь, минимизирует покровный дефект и улучшает конечный эстетический вид донорского участка.

В донорском участке скальпелем надсекали кожу по разметке свободной аутокожи требуемого размера. Далее переводили плоскость надсечения в плоскость рассечения параллельной поверхности кожи, направляя острие лезвия скальпеля в сторону забираемого участка кожи на требуемой глубине до образования его свободного края. Затем этот край заворачивали внутренней поверхностью наружу и сдвигали по поверхности кожи с образованием натяжения между забираемой свободной ауто-кожей и глубокими слоями кожи. Поэтапно надсекая натянутые слои, регулировали толщину забираемой расщепленной свободной аутокожи уровнем надсечения. Свободный край кожи сдвигали до получения аутокожи необходимых формы и размеров.

Метод свободной кожной аутопластики состоит из двух этапов - забора и непосредственно трансплантации аутокожи. Операция по микрохирургической пересадке свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с одномоментной свободной кожной аутопластикой нами подразделена на пять этапов:

1. Подготовка реципиентной области.

2. Забор аутотрансплантата.

3. Размещение аутотрансплантата в реципиентной области с его реваскуляри-зацией, а при необходимости и реиннервацией.

4. Забор свободной аутокожи.

5. Непосредственная трансплантация свободной аутокожи в реципиентную или донорскую область.

Последовательность или одномоментность выполнения данных этапов может варьироваться.

В 96 клинических наблюдениях подготовку реципиентной области выполняли одномоментно с забором аутотрансплантата, так как в операции участвовали две хирургические бригады, имевшие возможность работать одновременно, а также, что немаловажно, изначально были известны размеры дефекта в реципиентной области для забора аутотрансплантата соответствующих размеров. В 85 случаях забор ауто-трансплантата осуществляли после подготовки реципиентной области в связи с формированием в ней окончательного дефекта тканей, не начав выделения реципи-ентных сосудов, или при выполнении операции (по тем или иным причинам) одной хирургической бригадой.

В восьми наблюдениях подготовку реципиентной области выполняли не первым этапом. Такие ситуации возникали: при использовании свободной аутокожи в донорской области (6) - в частности, во время забора торакодорсального аутотрансплантата для формирования неофаллоса или торакодорсального и лучевого кожно-фасциального аутотрансплантатов для формирования неофаллоса с неоуретрой при лечении пациентов с «ядерной» формой транссексуализма; в случае свободной кожной аутопластики реципиентной области - при участии только одной бригады хирургов (1) или невозможности работать сразу в двух областях (1). Вторым этапом аутотрансплантат размещался в дефект реципиентной области в 93 наблюдениях, третьим этапом - в 88, четвертым - в одном случае, и в семи наблюдениях он был непосредственно пересажен пятым этапом. Выполнение этой процедуры пятым этапом прослеживается в группе использования аутокожи в донорской области.

Забор свободной аутокожи и ее непосредственную трансплантацию в 182 клинических наблюдениях выполняли последовательно, а в восьми - раздельно. При непоследовательности выполнения этапов свободной кожной аутопластики временной интервал между забором аутокожи и непосредственной ее трансплантацией составил 4-6 часов. В таком случае аутокожу для предохранения от сильного и быстрого высыхания складывали раневой поверхностью вовнутрь и в таком виде помещали

в увлажненную 0,9-процентным раствором хлорида натрия и отжатую марлевую салфетку. Оба этапа свободной кожной аутопластики были выполнены последовательно во время этапа непосредственной пересадки свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата в 81 клиническом наблюдении; в 79 из них это происходило при использовании аутокожи в донорской области.

Рану, возникшую после забора расщепленной свободной аутокожи, по ширине, позволяющей стянуть ее края, ушивали в линию с иссечением оставшихся слоев кожи. В противном случае рану обычно закрывали повязкой, импрегнированной 5-процентным раствором перманганата калия.

Для повышения эффективности и комфортности лечения ран, возникших после забора расщепленной аутокожи, а также для укрытия трансплантированной в ре-ципиентную или донорскую область аутокожи применяли вазелиносодержащие марлевые салфетки, а также фабричные сетчатые средства, покрытые парафином или силиконовым гелем. В первом случае их помещали на поверхность раны, во втором - на свободную аутокожу. Препятствуя прилипанию аутокожи или раны ее донорского участка к прилежащей повязке, эти перевязочные средства позволяют быстрее, аккуратнее и безболезненнее выполнить перевязку, предохранить от повреждения вновь формирующийся эпителий на поверхности раны, а также вновь образованные сосуды, возникшие между аутокожей и ее ложем, эффективно дренировать рану; способствуют более комфортному состоянию пациента между перевязками.

Наряду с положительным действием вазелин и парафин имеют недостатки. Будучи водонерастворимыми веществами, они затрудняют доступ антисептиков и воздуха со стороны повязки, отчего возрастает вероятность возникновения инфекции на поверхности аутокожи, ее мацерации. В настоящее время предпочитаем перевязочное средство «Мерйе!®», представляющее собой амидную сетку, покрытую силиконовым гелем, у которого эти недостатки отсутствуют.

Сквозные насечки на свободную аутокожу наносили с целью дренажа серозно-геморрагического отделяемого и использования аутокожи меньших размеров, чем покровный дефект. При применении свободной кожной аутопластики в реципиентной области сквозные насечки выполняли до непосредственной трансплантации аутокожи, в донорской - после ее шовной фиксации. Процедуру осуществляли перфоратором или скальпелем. Сетчатую аутокожу в основном использовали в реципиент-ной, перфорированную - в донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургическогоаутотрансплантата.

Основную фиксацию пересаженной свободной аутокожи осуществляли нало-

жением отдельных узловых швов по ее периметру на расстоянии 0,5-1 см один от другого, при этом вкол иглы выполняли со стороны аутокожи с прохождением ее через ткани угла между дном и краем дефекта, а выкол - на стороне здоровой кожи. Такая последовательность выполнения шва позволяет меньше травмировать и сдвигать пересаженную аутокожу, не нарушая ее фибриновое склеивание с подлежащим ложем. На участки аутокожи с симптомом «паруса» накладывали наметочные швы. При их выполнении вкол иглы осуществляли через аутокожу с захватом подлежащих тканей, выкол - в области сквозной насечки.

Для дополнительной фиксации аутокожи применяли фибриновый клей или давящую повязку, которая состоит из некоторого количества марлевых салфеток, расположенных в виде черепицы, и закрепляемых нитями собственных швов аутокожи. Давящей повязкой обеспечивается плотное прилегание аутокожи к сложно-рельефному ложу на всех его участках без возникновения симптома «паруса». Двухкомпо-нентный фибриновый клей «Tissucol Kit» можно использовать на поверхности свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов (мышечного и фасциального) при их укрытии свободной аутокожей или в любой донорской области. Клеевую фиксацию аутокожи в основном применяли в реципиентной области, давящую повязку - только в донорской.

Послеоперационное ведение раны различно в зависимости от области применения свободной аутокожи.

В донорской области в первые 5-10 суток («немой период») давящую повязку не снимали; один раз в два дня ее импрегнировали однопроцентным раствором диоксид ина, смешанного с раствором димексида в соотношении (7—10):1. По истечении этого периода давящую повязку удаляли. В дальнейшем рану вели обычным способом, включающим перевязки с мазями, ускоряющими эпителизацию, и антисептиками.

В реципиентной области на следующий после операции день меняли повязку. В первые послеоперационные дни перевязки выполняли ежедневно, используя антисептики. В дальнейшем - при нормальном течении процесса приживления аутокожи - перевязку выполняли не реже одного раза в два дня, накладывая мазевые повязки.

Ушитые в линию покровные дефекты, возникшие после забора аутокожи или аутокожи и аутотрансплантата, вели как обычные послеоперационные раны.

Раны, возникшие после забора расщепленной свободной аутокожи, неушитые и укрытые многослойной марлевой салфеткой, импрегнированной 5-процентным рас-

твором перманганата калия, оставляли заживать под повязкой. По мере эпителиза-ции с краев раны оттортутые по периферии прилипшие слои повязки аккуратно срезали ножницами. В случае применения перевязочного средства «Mepitel®> ведение раны, возникшей после забора свободной аутокожи, было более активным. Начиная с первых суток после операции, мазевую повязку меняли каждые два дня. Перевязочное средство «Mepitel®» меняли трижды с интервалом в шесть дней.

Результаты свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов

При свободной кожной аутопластике, примененной при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, было получено три варианта приживления аутокожи: полное приживление, частичное приживление (частичный некроз), полный некроз. Под полным подразумевается приживление трансплантированной аутокожи всей своей поверхностью. При частичном - часть пересаженной аутокожи приживается, часть - некротизируется. В случае полного некроза происходит гибель всей пересаженной аутокожи. Реваскуляризация и приживление свободной аутокожи при пересадке на поверхность реваскуляризированного ауто-трансплантата зависят от приживления последнего.

При полном приживлении свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата были получены все три варианта приживления свободной ауто-кожи. Полное приживление свободной аутокожи было получено в 36 клинических наблюдениях (48,6%), частичное - в 31 (41,9%), в семи наблюдениях (9,5%) аутокожа полностью некротизировалась. (табл. 3).

При частичном приживлении свободно пересаженного реваскуляризированно-го аутотрансплантата (14 клинических наблюдений) было отмечено два варианта приживления аутокожи: в 10 случаях - частичное приживление (71,4%), в четырех -полный некроз (28,6%) (см. табл. 3).

Во всех случаях полного некроза свободно персаженного реваскуляризиро-ванного аутотрансплантата (12 клинических наблюдений) в реципиентной области погибала и аутокожа (см. табл. 3).

Полное приживление свободной аутокожи в реципиентной области выявлено в 36 клинических наблюдениях (36%), частичное - в 41 (41%), в 23 наблюдениях (23%) пересаженная в реципиентную область свободная аутокожа полностью некро-тизировалась (см. табл. 3).

Свободная аутокожа, укрывающая свободно пересаженный реваскуляризиро-

ванный аутотрансплантат большого сальника, в шести клинических наблюдениях (18,2%) прижилась полностью, в 15 (45,5%) - ее приживление сопровождалось частичным лизисом, и в 12 случаях (36,3%) аутокожа полностью некротизировалась. При этом аутотрансплантат большого сальника прижился полностью в 18 наблюдениях (54,6%), частично - в восьми (24,2%), семь его пересадок (21,2%) закончились неудачей (см. табл. 3).

Таблица 3

Результаты приживления реваскуляризованного аутотрансплантата и свободной аутокожи в реципиентной области

Вид аутотрансплантата Исход приживления: аутотрансплантат/аутокожа (количество наблюдений) Всего

пп пп/чп пп/пн чп/чп чп/пн ПН

Большой сальник 6 9 3 6 2 7 33

Широчайшая мышца спины 13 11 - 1 - 2 27

Передняя зубчатая мышца 3 7 1 1 - - 12

Прямая мышца живота - 1 - - - 1 2

Широчайшая мышца спины с передней зубчатой мышцей 1 - - - - - 1

Торакодорсальный с передней зубчатой мышцей 1 - - - - - 1

Торакодорсальный 5 1 2 2 1 1 12

Лопаточная фасция 4 1 1 - - - 6

«Зубчатая» фасция 2 - - - 1 1 4

Латеральная фасция плеча 1 - - - - - 1

II палец левой стопы в позиции III пальца левой кисти - 1 - - - - 1

Всего 36 31 7 10 4 12 100

Примечание: пп - полное приживление; чп - частичное приживление; пн - полный некроз

Успех аутокожного укрытия свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата большого сальника в той или иной степени (полное и частичное приживление) был достигнут в 21 из 33 клинических наблюдений, составив 63,7%.

Достижение такого высокого успеха - почти 2/3 случаев приживления аутокожи - связано с васкуляризирующей способностью большого сальника. При этом более чем в 1/3 пересадок данного аутотрансплантата свободная аутокожа, укрывающая его, подверглась некрозу, что, на наш взгляд, связано с высокой фагоцитарной активностью большого сальника. Предполагаем, что фагоцитарная функция большого сальника после его микрохирургической аутотрансплантации сохраняется. При этом аутотрансплантат воспринимает укрывающую его аутокожу как инородный материал. В результате происходит активизация млечных пятен большого сальника с

выбросом активных макрофагов, которые, осуществляя фагоцитоз клеток аутокожи, приводят к ее лизису.

Свободная аутокожа, укрывающая свободно пересаженные реваскуляризиро-ванные аутотрансплантаты на основе мышцы (55), полностью прижилась в 23 клинических наблюдениях (41,8%), частично - в 24 (43,6%), в восьми случаях (14,6%) возник ее полный некроз. Полное приживление аутотрансплантатов на основе мышцы выявлено в 46 наблюдениях (83,6%), частичное - в пяти (9,1%), в четырех (7,3%) -аутотрансплантат полностью некротизировался (см. табл. 3).

Суммируя факты полного и частичного приживления аутокожи, отметили успех укрытия ею аутотрансплантатов на основе мышцы в 47 клинических наблюдениях, что составило 85,5%.

По нашему мнению, полученный высокий результат свободной кожной аутопластики при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых ауто-трансплантатов на основе мышцы связан с высоко развитой сосудистой сетью мышечной ткани.

Свободная аутокожа, укрывающая свободно пересаженный реваскуляризиро-ванныи фасциальныи аутотрансплантат, в семи наблюдениях (63,6%) полностью прижилась, в одном случае (9,1%) - частично прижилась и в трех (27,3%) - некроти-эировалась. Фасциальныи аутотрансплантат полностью прижился в девяти наблюдениях (81,8%), частично - в одном (9,1%) и полностью некротизировался также в одном случае (см. табл. 3).

Полнею и частичное приживление свободной аутокожи, укрывающей свободно пересаженный реваскуляризированный фасциальный аутотрансплантат, отмечено в восьми клинических наблюдений (72,7%).

У пациентов со злокачественными новообразованиями и последствиями их лечения полное приживление свободной аутокожи в реципиентной области отмечено в шести клинических наблюдениях (28,6%), частичное - в 10 (47,6%), и в пяти наблюдениях (23,8%) выявлен ее некроз. Отмечается примерно одинаковая частота как полного приживления, так и некроза свободной аутокожи. Приживление свободной аутокожи в той или иной степени выявлено в 16 клинических наблюдений (76,2%).

В группе пациентов с сосудистой патологией почти с одинаковой частотой выявлены частичное приживление и полный некроз свободной аутокожи в реципиент-ной области, соответственно - шесть (46,2%) и семь (53,8%) клинических наблюдений.

У пациентов с тканевыми дефектами различного травматического генеза в ре-ципиентной области свободная аутокожа полностью прижилась в 29 клинических наб-

людениях (44,6%), частично - в 25 (38,5%) и полностью некротизировалась в 11 наблюдениях (16,9%). Полное и частичное приживление свободной аутокожи достигнуто в 54 клинических наблюдениях, что составило 83,1 %.

В случае инфицированное™ тканевых дефектов реципиентной области свободная аутокожа полностью прижилась в 28 клинических наблюдениях (34,6%), частично - в 35 (43,2%), в 18 наблюдениях (22,2%) она подверглась лизису. Свободно пересаженный реваскуляризированный аутотрансплантат большого сальника в 14 случаях (58,4%) прижился полностью, в пяти (20,8%) - частично, еще в пяти наблюдениях (20,8%) - некротизировался; укрывающая его аутокожа прижилась полностью в шести наблюдениях (25%), частично - в 11 (45,8%), в семи случаях (29,2%) она некротизировалась. Полное приживление свободно пересаженных реваскуляри-зированных аутотрансплантатов на основе мышцы выявлено в 43 клинических наблюдениях (82,7%), частичное - в пяти (9,6%), в четырех наблюдениях (7,7%) их пересадка окончилась полной неудачей; свободная аутокожа, используемая для укрытия аутотрансплантатов на основе мышцы, в 20 наблюдениях (38,5%) прижилась полностью, в 24 (46,2%) - частично, в восьми случаях (15,4%) возник полный некроз аутокожи. Из пяти пересадок фасциального аутотрансплантата в инфицированный дефект три (60%) завершились успешно, по одному случаю выявлены частичное приживление и некроз (всего 40%); при этом аутокожа в двух наблюдениях (40%) полностью прижилась, в трех - полностью некротизировалась (60%).

Полученные результаты свободной кожной аутопластики в реципиентной области при наличии инфицированных дефектов еще раз подтверждают высокую биологическую активность использованных свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, в частности, их способность бороться с инфекцией.

Пересаженная на дефект донорской области свободная аутокожа полностью прижилась в 59 клинических наблюдениях (66,3%), частично - в 20 (22,5%), полный некроз аутокожи произошел в 10 наблюдениях (11,2%) (табл. 4).

Наибольшая частота полного приживления свободной аутокожи в донорской области выявлена на верхней конечности - 38 (64,4%), в то время как ее полный некроз чаще возникал на нижней конечности - семь (7,9%). Во всех семи неудачах полностью некротизировалась аутокожа, трансплантированная в области стопы, причем в шести из них (85,7%) - будучи пересаженной на донорский дефект, возникший после забора пальца стопы (см. табл. 4). По-видимому, отмеченный факт объясняется особенностями кровоснабжения тканей и подвижностью структур, подлежащих аутокоже.

Наибольший процент частичного приживления аугокожи отмечен в донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического лучевого аутотран-сплантата - 65%. При анализе выяснилось, что некрозу подвергалась главным образом дистальная часть аугокожи, которая располагается тотчас проксимальнее луче-запястного сустава, где дном реципиентного ложа аугокожи в основном служат подвижные функциональные структуры, обладающие низкой реваскуляризирующей способностью. Тем самым принимающее ложе для свободной аугокожи, пласцируемой на донорский дефект, возникающий после забора лучевого (с кожным компонентом) аутотрансплантата, уже изначально является условно скомпрометированным для неоваскуляризации прилежащей аугокожи. При этом стопроцентное приживление свободной аутокожи в донорской области - как в группе с полным приживлением аугокожи (38 из 59; 64,4%), так и в группе лучевого аутотрансплантата (38 из 52; 73,1%), - оказалось наиболее высоким, составив более 2/3 клинических наблюдений в обоих случаях (см. табл. 4).

Таблица 4

Результаты приживления свободной аутокожи в донорской области свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов

Исход приживления аутокожи

Локализация донорской области (количество наблюдений) Всего

гт чп гн

Лучевая половина передней 38 13 1 52

поверхности предплечья

Дельтовидная область - - 1 1

Лопаточная(верхняя задняя грудная) область - 1 - 1

Подлопаточная (нижняя задняя грудная) область 5 3 1 9

Латеральная поверхность бедра - 1 - 1

Латеральная поверхность голени 1 - - 1

Тыл стопы 9 2 1 12

Область пальцев стопы 6 - 6 12

Всего 59 20 10 89

Примечание: пп - полное приживление; чп - частичное приживление; пн - полный некроз

Анализируя результаты свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов, выявили полное приживление аутокожи в половине клинических наблюдений - 95 (50,3%); еще в 1/3 наблюдений отмечено частичное приживление - 61 (32,3%); и только в 1/6 клинических наблюдений аутокожа полностью некротизировалась -33 (17,4%) (табл. 5).

При сопоставлении полученных результатов свободной кожной аутопластики относительно областей забора и пересадки свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов отмечается снижение в 1,6 раза полного приживления аутокожи при ее использовании в реципиентной области по сравнению с донорской. Обе степени некроза пересаженной аутокожи чаще наблюдались в реципиентной области, чем в донорской: частичный некроз - вдвое больше, полный некроз - в 2,3 раза. На наш взгляд, это связано с тем, что условия для приживления свободной аутокожи в реципиентной области изначально скомпрометированы (хотя бы и косвенно) патологией основного заболевания, нередко наличием инфекции, нарушением кровоснабжения, а также зависят от состояния укрываемого свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата. Все эти факторы полностью отсутствуют в донорской области (см. табл. 5).

Таблица 5

Общие результаты свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов

Область Приживаемость аутокожи Всего

Полное приживление Частичное приживление Полный некроз

Реципиентная 36 41 23 100

Донорская 59 20 10 89

Всего 95 61 33 189

Таким образом, свободная кожная аутопластика, как основа пластической хирургии, и сегодня остается востребованной в различных областях хирургии, проявляясь в совершенно новом ракурсе, а именно когда одномоментно применяется с методом микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов. Полученные результаты полного и частичного приживления (82,5%) свободной аутокожи в донорской и реципиентной областях при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых тканей доказывают, что эта востребованность обоснована и оправдана Свободная кожная аутопластика безальтернативна, когда недостаточны ресурсы местных тканей для окончательного закрытия тканевого дефекта в реципи-ентной или донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата.

ВЫВОДЫ

1. Общим показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуля-ризируемых аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, - мышечных,

фасциальных, большого сальника - являются мягкотканные дефекты различного ге-неза и локализации, расположенные на поверхности тела, и необходимость их контурного замещения.

2. Частными показаниями к микрохирургической пересадке свободных ревас-куляризируемых аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, служат:

• для мышечных аутотрансплантатов - глубокие мягкотканные дефекты различного генеза и локализации, обладающие сложным рельефом;

• для фасциальных аутотрансплантатов - поверхностные мягкотканные дефекты различного генеза и локализации;

• для большого сальника - обширные мягкотканные дефекты различного генеза и локализации и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей с целью формирования альтернативного сосудистого бассейна с хорошим кровоснабжением, способного создавать новые сосудистые связи в ишемизированных тканях.

3. В реципиентной области свободную кожную аутопластику выполняют в случае пересадки на поверхность тела свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, лишенных или не имеющих кожного покрова; в донорской области - в случае забора аутотрансплантата с прилежащей кожей, приводящего к образованию дефекта покровных тканей, который невозможно закрыть местными тканями, а если и возможно, то не исключены негативные функциональные и/или эстетические последствия.

4. Задачей свободной кожной аутопластики в донорской области является закрытие дефекта покровных тканей, возникающего после забора свободного реваску-ляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, в реципиентной области -укрытие свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата или закрытие дефекта покровных тканей по краю самого аутотрансплантата.

5. Свободная кожная аутопластика в донорской области свободного реваску-ляризируемого микрохирургического аутотрансплантата с прилежащей кожей способствует закрытию дефекта тканей в реципиентной области без использования свободной аутокожи.

6. Наиболее часто используемым местом забора свободной аутокожи, применяемой в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, является область бедра. Эстетически наиболее приемлем забор аутоко-жи в донорской области аутотрансплантата с последующим ушиванием раны в линию.

7. При свободной кожной аутопластике в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов преимущественно используется

расщепленная аутокожа (93,7%).

8. Результаты полного и частичного приживления свободной аутокожи, укрывающей свободно пересаженные реваскуляризированные аутотрансплантаты - на основе мышцы, фасциальный, большой сальник, - составили соответственно 85,5; 72,7 и 63,6% клинических наблюдений.

9. Полное приживление пересаженной аутокожи в донорской области (62,1%) было в 1,6 раза выше, чем в реципиентной (37,9%). Частичный и полный некроз трансплантированной аутокожи в 2 и более раза чаще возникал в реципиентной области (67,2 и 69,7%), чем в донорской (32,8 и 30,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Свободную кожную аутопластику рекомендуется выполнять одномоментно с микрохирургической пересадкой свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

2. В большинстве случаев микрохирургической пересадки свободных реваску-ляризируемых аутотрансплантатов рациональнее использовать расщепленную свободную аутокожу.

3. При микрохирургической пересадке свободного реваскуляризируемого ауто-трансплантата с применением свободной кожной аутопластики в первую очередь необходимо рассматривать забор свободной аутокожи с донорской области аутотранс-плантата, а затем - со скрытых участков тела (область паховой и ягодичной складок), и лишь при значительной площади дефекта покровных тканей ее рекомендуется забирать с области бедра.

4. При заборе аутокожи с области бедра целесообразно использовать ее латеральную поверхность. Если площадь покровного дефекта слишком большая, то забор расщепленной аутокожи с области бедра следует производить в виде нескольких кожных полос с ее латеральной и переднелатеральной поверхностей.

5. При взятии свободной аутокожи больших размеров с области бедра предпочтение следует отдавать дерматомному способу забора. В остальных случаях рекомендуется применять - как более эргономичный - ручной способ забора аутокожи посредством скальпеля с последующим ушиванием раны в линию.

6. В случае раздельного выполнения этапов свободной кожной аутопластики при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансп-лантатов свободную аутокожу, сложив ее раневой поверхностью вовнутрь, необходимо хранить в смоченной 0,9-процентным раствором хлорида натрия и отжатой марлевой салфетке.

7. При выполнении свободной кожной аутопластики в реципиентной области сквозные насечки на свободную аутокожу рекомендуется наносить до ее непосредственной трансплантации, в донорской области - после пересадки свободной аутокожи.

8. Свободную аутокожу необходимо размещать в реципиентной области после пуска кровотока и гемостаза укрываемой ею поверхности свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата, в донорской области - после гемостаза укрываемого ею дефекта покровных тканей.

9. Для дополнительной фиксации свободной аутокожи, используемой в реципиентной или донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, оптимальным является совместное применение фибри-нового клея и сетчатого перевязочного средства, покрытого силиконовым гелем. Давящая повязка - более экономична и проста для дополнительной фиксации свободной аутокожи, используемой в донорской области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль свободной аутодермопластики в решении проблем закрытия донорских дефектов после взятия микрохирургических аутотрансплантатов / Ю. Ш. Эюбов // Второй съезд Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России: Материалы. - М., 2002 /// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 125-126.

2. Свободная аутокожная пластика в реконструктивной микрохирургии / Ю. Ш. Эюбов // Второй съезд Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России: Материалы. - М., 2002 /// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 124-125.

3. Большой сальник с аутокожей в реконструктивной микрохирургии. Состояние проблемы / Ю. Ш. Эюбов, О. И. Старцева, Н. О. Миланов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2003. - № 4. - С. 58-64.

4. Использование аутокожи для укрытия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов / Н. О. Миланов, Ю. Ш. Эюбов //Анналы хирургии. -2003. -№ 4. - С. 23-26.

5. Использование свободной кожной аутопластики в реконструкции донорской области реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов / Ю. Ш. Эюбов // Всеармянский международный хирургический конгресс. Материалы -Ереван, 2003.-С. 192.

6. Результаты свободной аутодермопластики реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов / Ю. Ш. Эюбов // Всеармянский международный хи-

рургический конгресс: Материалы. - Ереван, 2003. - С. 191-192.

7. Свободная аутодермопластика в восстановительной микрохирургии / Ю. Ш. Эюбов // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2003. - № 6. - С. 43-46.

8. Свободная аутодермопластика в микрохирургической аутотрансплантации тканей / Ю. Ш. Эюбов // IV конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология»: Тезисы докладов. - Ярославль, 2003. - С. 198.

9. Skin allotransplantation in microvascular transfer of free muscle and musculocutaneous flaps / Y. S. Eyubov // VI International Euroasian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and Surgeons: Abstracts. - Baku, 2003. - P. 120.

10. Аутодермопластика при закрытии дефектов донорской области после взятия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов / Н. О. Миланов, Ю. Ш. Эюбов // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 13-16.

11. Вариации очередности выполнения этапов операции по пересадке микрохирургического реваскуляриэируемого аутотрансплантата и свободной аутокожи / Ю. Ш. Эюбов // Конференция «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященная 100-летию со дня рождения Г. Е. Островерхова: Материалы. - М., 2004 /// Вестник РГМУ. - 2004. - № 8(39). - С. 238-240.

12. Возможности применения свободной пересадки аутокожи в реконструктивной микрохирургии / Ю. Ш. Эюбов // III конференция молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 399.

13. Использование в реконструктивной хирургии микрохирургических реваскуляри-зируемых фасциальных аутотрансплантатов, укрытых свободной аутокожей / Ю. Ш. Эюбов // Анналы хирургии. - 2004. - № 3. - С. 5-10.

14. Использование микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрытых свободной аутокожей, в зависимости от нозологии / Ю. Ш. Эюбов II Конференция «Восстановительные и органосохраняющие технологии - главный путь развития хирургии XXI века»: Материалы. - М., 2004. - С. 143.

15. Использование свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута предплечья в реконструктивной микрохирургии при закрытии донорской области кожным аутотрансплантатом / Ю. Ш. Эюбов // Десятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 131.

16. Использование фибринового клея для укрытия микрохирургических аутотрансп-

лантатов свободной расщепленной кожей / Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, А. Б. Шехтер, А. Л. Истранов, Ю. Ш. Эюбов // Хирургия. - 2004. - № 12. - С. 4-9.

17. Клинические особенности применения свободных реваскуляризируемых простых составных лоскутов с укрытием кожным аутотрансплантатом / Ю. Ш. Эюбов // Azerbaijan medical journal. - 2004. - № 3. - С. 95-99.

18. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей и их комплексов с использованием метода свободной кожной аутопластики в хирургии конечностей / Ю. Ш. Эюбов // Третий съезд Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России: Материалы. - М., 2004 // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 164-165.

19. Осложнения свободной кожной аутопластики при микрохирургической пересадке реваскуляризируемых аутотрансплантатов в ближайшем послеоперационном периоде / Ю. Ш. Эюбов // II Международный форум по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокос-метологии»: Труды. - Мм 2004. - С. 98-99.

20. Особенности микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов при одновременном использовании метода свободной кожной аутопластики / Ю. Ш. Эюбов, А. Л. Истранов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирурти. - 2004. - № 1. - С. 36-40.

21. Преимущества использования свободной аутокожи в реципиентной области при пересадке микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов / Ю. Ш. Эюбов // Здоровье (Баку). - 2004. - № 7. - С.10-13.

22. Применение аутодермопластики в микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы / Ю. Ш. Эюбов, В. В. Филиппов // Третий Российский конгресс по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем»: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 242.

23. Свободная кожная аутопластика в микрохирургической пересадке реваскуляри-зируемого большого сальника (общепатологические аспекты применения) / Ю. Ш. Эюбов, А. Л. Истранов // Вторая международная конференция «Патофизиология и современная медицина»: Материалы. - М., 2004. - С. 440-443.

24. Свободная кожная аутопластика в микрохирургической пересадке реваскуляризи-руемых аутотрансплантатов на основе мышцы и фасции / Ю. Ш. Эюбов // Научная конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвя-

щенная дню основания РНЦХ РАМН: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 203-204.

25. Свободные реваскуляриэируемые мышечные аутотрансплантаты в восстановительной микрохирургии / Ю. Ш. Эюбов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 2. - С. 27-37.

26. Экспериментальное исследование использования клеевых технологий в микрохирургии / Р. Т. Адамян, А. Л. Истранов, Ю. Ш. Эюбов // Конференция «Восстановительные и органосохраняющие технологии - главный путь развития хирургии XXI века»: Материалы. - М., 2004. - С. 14-15.

27. The application of simple compound microsurgical revascularized auto-grafts covered by free autoskin for the piasty of the head and neck / Y. S. Eyubov, O. I. Startseva // The VII Congress of Plastic & Reconstructive Surgery & Oncology (IAPSO): Abstracts. - Moscow, 2004. - P. 49.

28. Использование микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрытых свободной аутокожей, в реконструктивной хирургии головы и шеи / Ю. Ш. Эюбов, Д. М. Саратовцев, Е. И. Трофимов // V International conference of young medical scientists: Abstracts. - Baku, 2005. - P. 163-165.

29. К вопросу закрытия инфицированных дефектов тканей свободными реваскуля-ризируемыми аутотрансплантатами, укрытыми свободной аутокожей / Ю. Ш. Эюбов, Н. Н. Пашинцева // II Всероссийская конференция «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии»: Материалы. - Красноярск, 2005. - С. 91 -92.

30. Хирургические принципы закрытия донорского дефекта с использованием свободной кожной аутопластики после забора реваскуляризируемых аутотрансп-лантатов / Ю. Ш. Эюбов, В. В. Филиппов // XXV научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия, посвященная 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета: Материалы. - Петрозаводск, 2005, - С. 134-136.

31. Experience of combined application of free revascularized flaps transfer and skin autograf-ting/Y. S. Eyubov, M. D. Machavariani, V. V. Rippov, A. E. Kuzanov//VIII International Euro-asian Congress of Surgeons and Gastroenterologists: Abstracts. - Tbilisi, 2005. - P. 117.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ забора расщепленного кожного аутотрансплантата / Р. Т. Адамян, А. С. Зелянин, Ю. Ш. Эюбов // Ш, Патент РФ № 2234261 от 20.08.2004, бюл. № 23, дата подачи 28.05.2003.

Заказ №555. Объем 2 пил. Тираж100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

699

Актуальность проблемы. Кожная аутотрансплантация имеет древнюю историю развития, беря своё начало примерно три тысячелетия тому назад. Дошедшие до нас сведения того времени свидетельствуют о применении свободной аутокожи, взятой с ягодиц для пластики носа [107, 135, 143, 169].

Основной целью применения свободной кожной пластики является ускорение срока заживления дефектов покровных тканей посредством их закрытия и борьба с инфекцией.

С научной точки зрения, свободная кожная пластика начала развиваться около полутора веков тому назад, когда J. L. Reverdin (1869) впервые осуществил пересадку кожи мелкими кусочками и обосновал процесс заживления раны. Он предполагал, что эпителий образуется из грануляций под действием пересаженного эпидермиса [258].

В настоящее время, являясь одним из древнейших разделов хирургии, кожная пластика включает в себя множество методов оперативного восстановления целостности покровных тканей. Пластика кожи используется в двух вариантах: свободном и несвободном. В данной работе рассматривается первый из них.

Свободный вариант подразумевает полное отделение части кожи от донорского участка при переносе её в другую область, и называется свободной кожной пересадкой, а пересаженная кожа - кожным трансплантатом. Согласно технологии забора, кожный трансплантат подразделяется на два основных вида: полнослойный кожный трансплантат и расщеплённый кожный трансплантат. Полнослойный кожный трансплантат состоит из эпидермиса и всей дермы, включая кожные придатки (волосяные фолликулы, потовые железы). Расщеплённый кожный трансплантат включает эпидермис и часть дермы и подразделяется на тонкий, средний и толстый трансплантат — в зависимости от толщины.

Сегодня предпочтение в основном отдаётся расщеплённому кожному аутотрансплантату, обладающему наибольшим диапазоном применения с хорошими результатами.

С развитием метода микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов свободная кожная аутопластика как метод лечения стала менее самостоятельна, однако своей значимости и актуальности на сегодняшний день она не потеряла.

Нередко для закрытия больших по площади дефектов мягких тканей требуется забирать соответствующих размеров сложные составные кожные-свободные лоскуты. Образующаяся в результате донорская рана не всегда поддаётся укрытию местными тканями, что приводит к необходимости свободной кожной аутопластики.

Для закрытия глубоких дефектов мягких тканей и тонкого покрытия обнажившихся важных анатомических структур (сосуды, нервы, сухожилия) часто используют свободный реваскуляризируемый микрохирургический мышечный или фасциальный аутотрансплантаты, а также органный аутотрансплантат (большой сальник), которые, в свою очередь, укрываются кожным аутотрансплантатом, или свободной аутокожей. В дальнейшем во избежание терминологической путаницы вместо понятия «кожный аутотрансплантат» употребляем как синоним определение «свободная аутоко-жа».

Несмотря на довольно широкий диапазон применения в хирургии свободной кожной аутопластики, вопрос её использования в новом и развивающемся разделе восстановительной хирургии — микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов недостаточно освещен. Нет чётких показаний к использованию свободной аутокожи при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, не определены локализация и вид забираемой аутокожи.

Цель работы. Определить роль и место свободной кожной аутопластики в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Задачи исследования:

1. Определить общие показания к использованию свободных реваску-ляризируемых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотрансплантатов, а также органного аутотрансплантата (большой сальник), укрываемых свободной аутокожей.

2. В зависимости от генеза, локализации и вида дефектов тканей выявить частные показания к клиническому использованию свободных ревас-куляризируемых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотран-сплантатов, а также большого сальника, укрываемых свободной аутокожей.

3. Разработать методику и технику пластического устранения дефектов мягких тканей различного генеза, локализации и вида при пересадке свободных реваскуляризируемых микрохирургических мышечных и фасциальных аутотрансплантатов, а также большого сальника с их укрытием свободной аутокожей.

4. Определить локализацию участка забора и вид свободной аутокожи в зависимости от донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата и реципиентной зоны.

5. Дать сравнительную оценку приживляемости свободной аутокожи, укрывающей различные типы свободно пересаженных реваскуляризирован-ных аутотрансплантатов, а также в зависимости от области её применения.

6. Определить значение свободной кожной аутопластики в закрытии донорских областей при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Научная новизна. Представлены возможности свободной кожной аутопластики при микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов.

Определены и систематизированы показания к применению свободных реваскуляризируемых микрохирургических сальникового, мышечного и фасциального аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, в зависимости от генеза и локализации патологического процесса или тканевого дефекта. Разработана тактика закрытия тканевых дефектов с использованием микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотран-сплантатов в комплексе с методом свободной кожной аутопластики.

Разработана тактика закрытия дефектов покровных тканей, возникших в донорских областях после забора свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, с использованием метода свободной кожной аутопластики.

Разработан способ забора расщеплённой свободной аутокожи требуемых форм и размеров с помощью скальпеля.

Определены хирургические особенности свободной кожной аутопластики в микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов: локализация участка забора, метод забора, вид используемой аутокожи, а также способ её фиксации и тип повязки в зависимости от области применения.

Проведена сравнительная оценка результатов свободной кожной аутопластики в зависимости от типа укрываемого свободно пересаженного ре-васкуляризированного аутотрансплантата, а также от области применения аутокожи.

Выработана оптимальная тактика послеоперационного ведения ран, закрытых свободной аутокожей, при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Показана и научно обоснована возможность одномоментного выполнения свободной кожной аутопластики в сочетании с методом микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов.

Практическая ценность. Определены роль и место свободной кожной аутопластики в микрохирургической аутотрансплантации тканей и. их комплексов.

Применение свободной кожной аутопластики в реципиентной области позволяет достаточно широко использовать имеющийся арсенал свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, в частности, простых составных, а в донорской области — осуществлять забор больших по размеру сложных составных аутотрансплантатов, включающих кожный компонент, для решения функциональных запросов в реципиент-ной области.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук и отделения экстренной микрохирургии Городской клинической больницы № 71 Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РЫЦХ РАМН. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах: Второй съезд Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 2002 г.); • VI Международный Евроазиатский конгресс хирургов и гастроэнтерологов (Баку, июнь 2003 г.); ® III конференция молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2004 г.); ® Научная конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвящённая дню основания РНЦХ РАМН (Москва, март 2004 г.); в Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2004 г.); о Конференция «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященная 100-летию со дня рождения Г. Е. Островерхова (Москва, ноябрь 2004 г.); ® VII Международный конгресс по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии (Москва, ноябрь-декабрь 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 работа.

По теме диссертационной работы получен патент Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Общим показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей — мышечных, фасциальных, большого сальника — являются мягкоткан-ные дефекты различного генеза и локализации, расположенные на поверхности тела, и необходимость их контурного замещения.

2. Частными показаниями к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрываемых свободной аутокожей, служат: в для мышечных аутотрансплантатов — глубокие мягкотканные дефекты различного генеза и локализации, обладающие сложным рельефом;

• для фасциальных аутотрансплантатов - поверхностные мягкотканные дефекты различного генеза и локализации;

• для большого сальника — обширные мягкотканные дефекты различного генеза и локализации и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей с целью формирования альтернативного сосудистого бассейна с хорошим кровоснабжением, способного создавать новые сосудистые связи в ишемизированных тканях.

3. В реципиентной области свободную кожную аутопластику выполняют в случае пересадки на поверхность тела свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, лишённых или не имеющих кожного покрова; в донорской области — в случае забора аутотрансплантата с прилежащей кожей, приводящего к образованию дефекта покровных тканей, который невозможно закрыть местными тканями, а если и возможно, то не исключены негативные функциональные и/или эстетические последствия.

4. Задачей свободной кожной аутопластики в донорской области является закрытие дефекта покровных тканей, возникающего после забора свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, в реципиентной области — укрытие свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата или закрытие дефекта покровных тканей по краю самого аутотрансплантата.

5. Свободная кожная аутопластика в донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата с прилежащей кожей способствует закрытию дефекта тканей в реципиентной области без использования свободной аутокожи.

6. Наиболее часто используемым местом забора свободной аутокожи, применяемой в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, является область бедра. Эстетически наиболее приемлем забор аутокожи в донорской области аутотрансплантата с последующим ушиванием раны в линию.

7. При свободной кожной аутопластике в микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов преимущественно используется расщеплённая аутокожа (93,7%).

8. Результаты полного и частичного приживления свободной аутокожи, укрывающей свободно пересаженные реваскуляризированные аутотран-сплантаты — на основе мышцы, фасциальный, большой сальник, - составили соответственно 85,5; 72,7 и 63,6% клинических наблюдений.

9. Полное приживление пересаженной аутокожи в донорской области (62,1%) было в 1,6 раза выше, чем в реципиентной (37,9%). Частичный и полный некроз трансплантированной аутокожи в 2 и более раза чаще возникал в реципиентной области (67,2 и 69,7%), чем в донорской (32,8 и 30,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Свободную кожную аутопластику рекомендуется выполнять одномоментно с микрохирургической пересадкой свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

2. В большинстве случаев микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов рациональнее использовать расщеплённую свободную аутокожу.

3. При микрохирургической пересадке свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с применением свободной кожной аутопластики в первую очередь необходимо рассматривать забор свободной аутокожи с донорской области аутотрансплантата, а затем — со скрытых участков тела (область паховой и ягодичной складок), и лишь при значительной площади дефекта покровных тканей её рекомендуется забирать с области бедра.

4. При заборе аутокожи с области бедра целесообразно использовать её латеральную поверхность. Если площадь покровного дефекта слишком большая, то забор расщеплённой аутокожи с области бедра следует производить в виде нескольких кожных полос с её латеральной и переднелате-ральной поверхностей.

5. При взятии свободной аутокожи больших размеров с области бедра предпочтение следует отдавать дерматомному способу забора. В остальных случаях рекомендуется применять - как более эргономичный — ручной способ забора аутокожи посредством скальпеля с последующим ушиванием раны в линию.

6. В случае раздельного выполнения этапов свободной кожной аутопластики при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов свободную аутокожу, сложив её раневой поверхностью вовнутрь, необходимо хранить в смоченной 0,9-процентным раствором хлорида натрия и отжатой марлевой салфетке.

7. При выполнении свободной кожной аутопластики в реципиентной области сквозные насечки на свободную аутокожу рекомендуется наносить до её непосредственной трансплантации, в донорской области - после пересадки свободной аутокожи.

8. Свободную аутокожу необходимо размещать в реципиентной области после пуска кровотока и гемостаза укрываемой ею поверхности свободно пересаженного реваскуляризированного аутотрансплантата, в донорской области — после гемостаза укрываемого ею дефекта покровных тканей.

9. Для дополнительной фиксации свободной аутокожи, используемой в реципиентной или донорской области свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата, оптимальным является совместное применение фибринового клея и сетчатого перевязочного средства, покрытого силиконовым гелем. Давящая повязка — более экономична и проста для дополнительной фиксации свободной аутокожи, используемой в донорской области.