Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Использование импульсного низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения 0,89 мкм при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПУЛЬСНОГО НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ /0,89 мкм/ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.00.34 = Курортология и физиотерапия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук- -------

РГБ ОД

на правах рукописи

ВОЛКОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

Москва 1996

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии

научные руководители:

доктор медицинских наук А.А.Миненков

доктор медицинских наук, профессор Р.М.Филимонов

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Горчакова

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Водолагин

Ведущее учреждение * Государственный НИИ курортологии МЗ МП РФ в г. Пятигорске.

Защита диссертации состоится " 1996 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д.074.01.01 при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ (121099, Москва," Новый Арбат, 32 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРиФ Москва, Новый Арбат, 32.

Автореферат разослан " ОжДЛс-^^ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.А. Турова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди патологии желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки по распространенности занимает од* но из первых мест. Патогенез этого заболевания сложен и многообразен. В его возникновении и развитии важное значение придается функциональным нарушениям центральных нервных, гормональных и связанных с ними иммунных регулирующих механизмов (В.Х.Василенко и др., 1981,1987; Р.М.Филимонов, 1990; А.И.Аруин, П.Я.Григорьев и др.,1993, 1995; А.А.Шептулин,1994; Я.С.Циммерман, 1994).

В арсенале применяемых методов лечения данного заболевания важное место отводится использованию искусственных физических факторов. В последние годы в практике физиотерапии стали широко применять новые типы лазерных аппаратов, обеспечивающие генерацию излучения в импульсном режиме инфракрасного диапазона длин волн (0,8-1,3 мкм) и обладающие большой импульсной мощностью (до 25 Вт и более) и высокой степенью проникновения вглубь тканей ( до б и более см), что позволяет осуществлять чрескожное воздействие на внутренние органы ( А.А.Миненков, 1989; В.Е.Илларионов,1992; В.И.Козлов и др.,1993). Это послужило предпосылкой к использованию данного фактора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Данные литературы по применению импульсного инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения ( ИК НЛИ) при этом заболевании малочисленны, зачастую носят поисковый характер и не содержат убедительных данных о влиянии, в частности, на кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка, в том числе при различной локализации воздействий.

В этой связи целью настоящей работы явилось научное обоснование терапевтического использования импульсного ИК НЛИ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать влияние импульсного ИК НЛИ на течение язвен* ной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом клинических особенностей заболевания.

2. Изучить влияние импульсного ИК НЛИ на кислотообразующую и кислотонейтрализующую функцию желудка у данной категории больных.

3. Исследовать влияние импульсного ИК НЛИ на функциональ* ное состояние нейроэндокринной и иммунной систем ( по показателям: ТТГ, Тз, Т4, кортизола и гастрина, а также клеточно= го и гуморального звеньев иммунитета).

4. Разработать методику лечения язвенной болезни двенадцати* перстной кишки с учетом различных локализаций воздействия импульсным ИК НЛИ.

5. Определить терапевтическую эффективность использования им. пульсного ИК НЛИ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна В настоящей работе впервые дано научное обоснование использования ИК НЛИ при различных локализациях воздействия ( на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что ИК НЛИ по предложенным методикам оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, на функциональное со. стояния гастродуоденальной системы и способствует рубцеванию язвенных дефектов. Проведенными исследованиями показано, что ИК НЛИ при воздействии на верхние шейные симпатические узлы и последовательно на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область способствует снижению избыточной кислотопродукции в теле желудка, улучшению ощелачивающей функции его антрального

отдела, купированию дуодено-гастрального рефлюкса и улучшению внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Установлено, что в реализации лечебного эффекта ИК НЛИ при данных локализациях воздействия имеет значение устранение нейроэндокринной дисфункции и иммунного дисбаланса.

На основании проведенных исследований разработан дифференцированный подход для назначения ИК НЛИ больным язвенной болезнью двенадцатиперстной киппси.

Практическая значимость

По результатам исследований разработаны и предложены для практического здравоохранения эффективные методики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения с использованием импульсного ИК НЛИ на верхние шейные симпатические узлы и последовательно на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область.

Методики осуществляются с помощью серийных отечественных аппаратов, просты в исполнении и могут быть рекомендованы для применения в лечебно • профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Внедрение

Разработанная методика внедрена в практику работы отделения физиотерапии и отделения реабилитации и физиотерапии заболеваний органов пищеварения РНЦРиФ и реабилитационной клиники центра (пос. Юдино,Московская область).

Подана заявка на патент РФ №96100874/14-001449 с приоритет том от 15 января 1996 года на "Способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки".

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов министерства социальной защиты Российской Федерации " Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии"

( Москва, январь, 1994); на Ьм Международном конгрессе по иммуно-реабилитации ( Сочи, Дагомыс, 1994); на межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов министерства социальной защиты Российской Федерации " Актуальные вопросы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в гастроэнтерологии" ( Москва, январь, 1995); на межрегио= нальной ассоциации гастроэнтерологов министерства социальной защиты Российской Федерации " Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" (Москва, январь, 1996).

Апробация работы проведена на межотдельческой конференции клинического отдела и отдела физических методов лечения РНЦРиФ 22 декабря 1995 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на /страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомеида-ций и списка литературы, который включает 240 наименований ( 199 отечественных и 41 иностранных авторов ), иллюстрирована 28 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В отделении реабилитации и физиотерапии заболеваний органов пищеварения обследовано 118 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, среди них 83 мужчины и 35 женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет, с давностью заболевания от 3-5 и более лет. Большинство пациентов были со II стадией заболевания-81,4%; I стадия отмечалась = у 14,4% и III стадия - у 4,2% больных, со средней степенью тяжести, в фазе затухающего обострения.

При поступлении больные предъявляли типичные для язвенной болезни двснадцатиперсной кишки жалобы на боли в эпигастральной

области спустя 1,5-2 часа после приема пищи (65%), "голодные"(73%) и в ночное время(61%). Из диспепсических расстройств чаще всречались изжога(72%) и отрыжка воздухом или пищей(79%). Характерными были нарушения сна , повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность.

При обследовании больных учитывались анамнестические данные, жалобы на органы пищеварения , характер и интенсивность болей, время их возникновения, взаимосвязь и обусловленность с приемом пищи. Обращалось внимание и на клинические проявления заболевания.

При объективном исследовании выявлялись признаки характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : наличие в эпигастральной или пилородуоденальной областях мышечного напряжения =у 70% больных( самостоятельного или выявленного при толчкообразной пальпации), локальной болезненности в месте проекции язвы на переднюю брюшную стенку (61%), зон кожной гиперестезии, соответствующей сегментам Дб-Дю (67%) и определяемой при собирании кожи в складку(52%). Обращали внимание и на наличие сопутствующих поражений желудочно-кишечного тракта(24,5%): учитывалась их клиническая симптоматика, размер печени, пальпаторная болезненность в правом подреберье, а также по ходу толстого кишечника и др.

Для решения поставленных задач всем больным при поступлении в клинику и в конце курса лечения проводились общепринятые методы обследования ( общий анализ крови, мочи и ЭКГ). Эзофаго-гастродуоденоскопия выполнялась аппаратом японской фирмы "Olympus" ( тип-QlO) . При этом обращали внимание на состояние слизистой оболочки пищевода, на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточность функции розетки кардии. Заключение о характере изменений слизистой делалось по наличию

признаков воспаления, эрозий, геморрагий и т.д. При обнаружении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, учитывали ее форму, размер, края , дно , инфильтрацию окружающей язву слизистой или ее отсутствие. Исследования проводились до и после курса лечения.

Кислотообразующую и кислотонейтрализующую функцию желудка и двенадцатиперстной кишки изучали у 45 больных методом интрагастральной и внутридуоденальной рН-метрии, с помощью трехканальных рН-зондов конструкции Е.Ю.Линара (1988). В оливы зонда вмонтированы сурмянокаломелевые электроды, регистрирующие концентрацию свободных водородных ионов. Измерение концентрации водородных ионов осуществлялось с помощью рН-метра (милливольтметр типа рН-340 или ацидогастрометр). До и после каждого исследования выполнялась тарировка датчиков в стандартных буферных растворах. Исследование проводили утром, через 10-12 часов после последнего приема пищи. Больному вводили рН-зонд на глубину 60-65 см. Затем под рентгенологическим контролем устанавливали датчики рН в области тела и антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, после чего зонд закрепляли специальным резиновым фиксатором. Измерение базального рН осуществляли в течение 20 -30 мин - до достижения относительно стабильных показателей, которые записывали с 5-минутным интервалом. Далее больному проводили процедуру лазеротерапии на верхние шейные симпатические узлы с последующей записью показателей в течение 60 - 90 минут. Изучение курсового влияния ИК НЛИ на функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки по группам проводилось в начале и в конце курса лечения.

Состояние внешнссекреторной функции поджелудочной железы оценивалось на основании изучения в крови панкреатических ферментов. Активность Ь-амилазы исследовали по методу "\^.Т.Сага\уау. Ак-

тивность трипсина и ингибитора трипсина в крови определяли мето= дом B.T.Erlanger в модификации В.А.Шатерникова ( 1969 ).

Содержание гистамина оценивали по методу Р.А.Шора., а серо-тонина- по методу S.H.Snyder с др. в модификации В.И.Кулинского и Л.С.Костюковой.

Оценка состояния эндокринного статуса проводилась на основании исследования содержания в крови тиреотропного гормона гипофиза, гормонов щитовидной железы - трийодтиранина и тироксина, а также кортизола и интестинального гормона- гастрина. Содержание гормонов определяли радиоиммунологическим методом. Использовались стандартные тест-наборы фирм "Amershan"- Англия, "Sorin"-Франция, "Byk-Mallichrodt"- ФРГ и ИБОХ АН Белоруссии, г.Минск.

Исследования выполнены в лаборатории радиоизотопных методов РНЦРиФ ст.н.с., к.м.н. A.C.Бобковой и Е.Г.Коровкиной.

Функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета оценивали по ряду тестов. Количество Т- и В- лимфоцитов в периферической крови определяли по методу MJondal (1972).Он основан на способности Т-лимфоцитов образовывать розетки с эритроцитами барана (E-POIC)-(MJondal, 1972).

Субпопуляционный анализ проводился по методу L.Moretta , 1975. Выявлялись две функционально различные субпопуляции Т-лимфоцитов: Тг и Т(1 . Для определения функциональной активности Т-лимфоцитов ставили реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогематтлютинина (ФГА). Реакцию оценивали но сравнению контрольной и опытной культуры, т.е. по индексу стимуляции (Г.Фримель, 1987). Концентрацию иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA классов) определяли в радиальной иммунодиффузии. Использовались моноспецифические сыворотки, полученные из нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии (Manchini et al., 1965). Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

использовали специальный тест, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля, по методу M.Digeon й а1.(1977). Исследованиями в отделении иммунологии РНЦРиФ руководил д.м.н.С.Б.Першин.

Для оценки стойкости полученных результатов лечения - в зависимости от локализации воздействия ИК НЛИ, нами было обследовано 43 пациента (в ранние и поздние сроки- через 3 месяца и через год).

Для решения поставленных задач все больные были разделены (в зависимости от локализации воздействия ) на 4, качественно сопоставимые группы. Больным первой группы - ( 30 человек) ИК НЛИ-воздействие проводили на верхние шейные симпатические узлы ( С2 -С4). Больным второй группы ( 35 человек) воздействие осуществляли на эпигастральную область. Больным третьей группы (38 человек) последовательно воздействовали на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область. Больным четвертой группы ( 15 человек ) проводили процедуры "плацебо". Лечение осуществляли с использованием серийных физиотерапевтических аппаратов "ЭЛАТ" и АЛТ "Узор"( длина волны излучения 0,89 -0,90 мкм, длительность импульса 7 • 10 8 с, при средней импульсной мощности 2Вт и частоте следования импульсов -1500 Гц). Суммарная доза облучения за одну процедуру не превышала 0,45 Дж, методика во всех случаях была контактной, лабильной, длительность первых четырех процедур от 2-5 минут на каждое поле, а затем по 5минут до окончания курса лечения. Курс лечения состоял из 12 =15 ежедневных процедур и проводился на фоне диетического питания. Других лечебных физических факторов и лекарственных средств не применялось.

Эффективность лечения оценивалась по основным клиническим, лабораторным и функциональным показателям - до и после лечения. Результаты исследований подвергали автоматизированной статистической обработке с использованием пакета прикладных программ:

GraphPAD in Stat 1990 (Alan Daugherty, Univ of Washington ). Определяли средние величины вариационного ряда, применяли также разностный метод с вычислением t-критерия по Стьгоденту - Фишеру и критерий достоверности различий в результатах исследований (р). Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значениях р-параметра менее 0,05. В отдельных случаях использо* вались также и методы непараметрической статистики согласно Mann-Whitney ,Wilcoxon.

Результаты клинических исследований

Наши исследования показали, что под влиянием ИК НЛИ при различных локализациях воздействия у большинства больных улучшилось общее состояние, отмечались положительные изменения субъективных и объективных проявлений заболевания. Однако сравнение по группам показало, что у больных III группы купирование болевого синдрома наступало значительно раньше - после 4 процедуры (82%), тогда как в I группе это происходило после 5-6 процедуры (70%), а во II группе наблюдалось у 68% пациентов после 8 процедур, купирование в группе " плацебо" произошло лишь в 27% случаев ( и только к окончанию курса лечения).

Диспепсический синдром быстрее купировался также в III группе- у 70% больных , после 5 процедур. В I группе синдром исчез после 7 процедур ( 69% больных), а во II группе - только к окончанию курса лечения (52% пациентов). Полученные результаты соответствуют данным литературы ( П.И.Захаров, В.П.Песков и др., 1991; В.Е. Илларионов, 1992), где при использовании импульсного ИК НЛИ только на эпигастральную область рекомендуется прием антацидов на фоне исходного гиперацидного состояния. Купирование изжоги в группе "плацебо" наступило только у 12,5% больных.

Динамика объективных проявлений заболевания (мышечное напряжение передней брюшной стенки, локальная болезненность в пи-

лородуоденалыюй области и др.) соответствовала изменению болевого синдрома по группам.

По данным эзофагогастродуоденоскопии дуоденальные язвы чаще локализовались на передней (60,6%) и задней (17,2%) стенках. У 14% больных язвы были размером более 1см, а у 28,3% - от 0,6 до 0,9см, у 44% - от 0,3 до 0,5см, у остальных менее 0,3см. У 29% пациентов кроме дуоденальных язв были выявлены эрозии в желудке и двенадцати-перегной кишке, а у 9% больных были обнаружены множественные язвы. Почти у всех обследованных были явления гастрита, а у 27% выявлялся дуоденогастральный рефлкже.

Эндоскопические исследования, проведенные после курса лазеротерапии, подтвердили наибольшую эффективность лечения в III и I группах. В них процент рубцевания язв составил 81,3% и 70,4% соответственно, тогда как во II и IV группах-60.7% и 41.7% (р<0,05).

Изучение заживления язвенного дефекта в зависимости от его размеров и локализации ( а также от длительности и стадии заболевания ) показали, что в III группе - при сроках заболевания свыше 6 лет -процент рубцевания достаточно высок ( 74%), для малых размеров язв он составил 80% , а для больших - 82% ( независимо от их локализации). Рубцевание при I стадии составило 100% , а при второй - 82% случаев. В I и II группах рубцевание язв больших размеров было достоверно ниже - 56% и 27% случаев, соответственно ( р<0,05 и р<0,02), в основном при длительности заболевания до 5 лет и локализации язв на передней стенке. В группе " плацебо" рубцевание язв больших размеров не наблюдалось. Как показали наши наблюдения , рубцевание язв в I и во II группах наступило в основном у больных с первой стадией заболевания ( по классификации С.О.Бадылькеса,1956) и составило 87,5% и 100% случаев соответственно. Необходимо отметить, что в I группу были включены больные (5 человек) с желудочно - кишечным кровотечением в анамнезе ( третья стадия заболевания). В резуль-

тате, после 15 процедур у 3 пациентов язвы зарубцевались , а у 2 остальных они уменьшились в размере. Данный факт необходимо учитывать при лечении столь тяжелого контингента больных (Е.Б.Выгоднер и др., 1984; В.Х. Василенко и др., 1987; Р.М.Филимонов, 1990).

Отмечалась благоприятная динамика эпителизаций эрозий в III (88%) и I (75%) группах больных, по сравнению со II (70%) и ГУ (25%) группами пациентов. Купирование дуодено-гастрального ре-флюкса наблюдалось чаще также у пациентов III (72%) и I (60%) группы, что свидетельствует о положительном влиянии ИК ИЛИ при данных локализациях воздействия на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно констатировать, что на клиническое течение заболевания и на эндоскопическую картину у больных III группы ИК НЛИ оказывает более выраженное положительное влияние, чем в I и II группах.

До лечения усиленная кислотопродукция в базальную фазу секреции наблюдалась у 74% больных, что характеризовалось низкими показателями рН: в теле желудка - 1,49+0,083 при норме 1,6-2,0 ; в ан-тральном отделе - 2,53+0,09 и в луковице двенадцатиперстной кишки -4,3+0,2 при норме рН 6,0-7,0 (Б.П.Бабкин, 1960; В.М.Мавродий, 1980). Для зыяснения влияния ИК НЛИ на кислотообразующую и кислота-нейтрализующую функцию желудка и двенадцатиперстной кишки нами изучалось влияние однократных воздействий на верхние шейные симпатические узлы. Выбор локализации обоснован тем, что симпатическая иннервация желудка частично обеспечивается волокнами из отростков ганглиозных клеток верхних шейных симпатических узлов и в последующем входящими в состав вагосимпатических волокон (В.И.Ильина, 1946; Б.И.Лаврентьев, 1948; Е.Ю.Линар, 1968;С.И.Шелкунов, 1974; и др.) и оказывающими влияние на кисло-

товыделение и моторику желудочно-кишечного тракта. В результате у 75% обследованных, через 20-40 минут после процедуры наблюдалось достоверное увеличение показателей рН в теле желудка (р < 0,02), в ан-тральном отделе у 62% больных увеличение показателей рН также носило достоверный характер (р<0,01). В полости луковицы двенадцати-пертсной кишки отмечалась лишь тенденция к увеличению показателей рН и только у 44% пациентов изменения были достоверны (р<0,05). В группе "плацебо" существенных изменений не наблюдалось.

Исследование влияния курсового воздействия ИК НЛИ на функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки показало, что сниженные в I группе показатели рН после курса лечения значительно возросли по сравнению с результатами, полученными после однократного воздействия. Это свидетельствовало о дальнейшем усилении положительной динамики, которая наблюдалась в ответ на действие однократных процедур. Курсовое лечение в III группе у 79% пациентов вызвало более выраженное увеличение исходно сниженных в корпусном и в антралыюм отделе желудка показателей рН по сравнению с I группой (I группа - р<0,01; III группа - р<0,002). В полости луковицы двенадцатиперстной кишки также отмечались более достоверные увеличения показателей рН (I группа - р<0,01; III группа -р<0,002). Следует отметить отсутствие значимой динамики изменения кислотности желудочного сока у больных ГУ группы.

Таким образом, при последовательном воздействии ИК НЛИ на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область, данные рН-метрии свидетельствуют о более выраженном снижении ранее повышенной кислотопродукции в желудке и об усилении кислото-нейтрализующей функции антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, по сравнению с воздействием только на шейные симпатические узлы, как это было в первой группе.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводилось нами, учитывая возможное вовлечение ее в патологический процесс за счет анатомо-функциональной связи с гастродуо-денальными органами. При этом, в целом по всем группам обследованных, уровни амилазы, трипсина и ингибитора трипсина были достоверно выше нормы (р<0,05). Известно, что подобные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы наблюдаются, как правило, на фоне воспалительных изменений слизистой двенадцати-пертсной кишки и гиперсекреции желудочных желез (А.С.Логинов и др.,1980; Т.Н. Христич и др., 1981; Ю.В.Пругло, 1986; А.И.Волошин,1988;).

После проведенного курса лазеротерапии отмечено достоверное снижение исходно повышенного уровня амилазы в I группе 23,7+1,56г/час л до 19,1 + 1,7г/час л; во II группе - 19,3±0,53г/час л до 17,2±0,6г/час л и в III группе - с 20,8±0,8г/'час л до 17,9±0,7г/час л. Исходно сниженные показатели - нормализовались . В ГУ группе наблюдалась выраженная тенденция к снижению.

Динамика изменения уровня трипсина в крови под влиянием курса лазеротерапии была одинаковой во всех исследуемых группах. Содержание ингибитора трипсина - исходно повышенное во всех группах - достоверно снижалась, однако показателей физиологической нормы не достигло. В группе "плацебо" в целом повышенные показатели трипсина и ингибитора трипсина достоверно не изменились, а имелась лишь незначительная тенденция к их снижению. Следовательно, в результате ИК ИЛИ • лечения мы наблюдаем улучшение показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что характеризует нормализацию выделения панкреатических бикарбонатов, нейтрализующих соляную кислоту в просвете луковицы двенадцатиперстной кишки (В.Х.Василенко и др., 1987). Это подтверждается полученными результатами внутридуоденальных изменений рН.

Исследование состояния нейрогуморалыгой регуляции организма и, в частности, медиаторного звена по содержанию биогенных аминов (гистамина и серотонина ) показало, что у 44% больных уровень их в крови был значительно выше нормы (гистамин 0,91 ±0,03 при норме 0,6±0,06мкмоль/л и серотонин 1,03 ±0,04 при норме 0,73±0,04мкмоль/л ). Это, с одной стороны, характеризует "тяжесть" патологического процесса и состояние секреторно- моторной функции гастродуоденальной системы, а с другой стороны - носит компенсаторно-приспособительный характер (Е.Ю.Линар, 1968; В.Х.Василенко и др.,1987; 'Г.ЭЛСодуа и др.1990; В.В.Чернин и др., 1994). После лазеротерапии изучаемые показатели нормализовались независимо от локализации воздействия следующим образом: в I группе - гистамин с 1,05±0,1 до 0,72±0,06мкмолъ/л; серотонин с 1,07+0,03 до 0,72±0,05мкмоль/л; во II группе - гистамин с 0,87±0,03 до 0,63±0,03мкмоль/л; серотонин с 1,13+0,07 до 0,89+0,07мкмоль/л; в III группе = гистамин с 0,86+0,025 до 0,53±0,03мкмоль/л; серотонин с 1,0±0,07 до 0,76±0,05мкмоль/л; в IY группе - гистамин с 0,84±0,03 до 0,71+0,08мкмоль/л; сертонин с 0,89±0,02 до 0,79±0,05мкмоль/л.

На основании полученных результатов можно констатировать, что ИК НЛИ оказывает нормализующее влияние на содержание биогенных аминов и, тем самым, = на медиаторное звено гуморальной регуляции. Данные изменения могут служить косвенным подтверждением снижения воспалительных явлении в гастрадуоденальной области, а также свидетельствуют об изменении кислотопродукции в желудке.

Как известно, верхние шейные симпатические узлы имеют отношение не только к иннервации желудка, но и непосредственно связаны с гипоталамусом, гипофизом и щитовидной железой (В.В.Потемкин, 1978 и др.). Поэтому нами проводилось исследование содержания тиреотропного гормона гипофиза, тиреоидных гормонов, кортизола и гастрина при различных локализациях ИК НЛИ. В целом,

до лечения содержание тиреотропного гормона гипофиза и гормонов щитовидной железы было в пределах нормы. Однако у 20% больных отмечено нарушение их содержания, что свидетельствует о расстройстве эндокринного гомеостаза (Б.В.Алешин, 1981; В.И.Мосин, 1981; Н.Ф.Дейнеко и др. 1990; О.В.Скосырева 1990). Уровень кортизо-ла в среднем по группе был значительно выше допустимых значений 764,0+31,2нмоль/л при норме 547+33,Онмаль/л (р<0,001), тогда как со-держение гастрина было не изменено (68,2+2,82нг/л при норме 61,7±6,7нг/л, р>0,25).

В результате лазеротерапии выявлено достоверное (р<0,05) увеличение содержания тиреотропного гормона гипофиза и трийодти-ронина в I и III ipynnax. Важно, что уровень гормонов в крови не превысил нормы, в то время как во II и в IY группах достоверного изменения содержания этих гормонов не наблюдалось. Тироксин в I и III лечебных группах несколько увеличился в пределах нормы. После ИК ИЛИ достоверное снижение кортизола не привело к достижению показателей донорской нормы. В группе "плацебо" снижение уровня кортизола было незначительным.

Полученные результаты указывают на опосредованное (через верхние шейные симпатические узлы) умеренно стимулирующее влияние лазерного излучения на гипофиз и на щитовидную железу. В результате деятельность последних усиливается , в частности стимулируется выделение тиреотропного гормона гипофиза, что и приводит к увеличению содержания в кропи трийодтиронина и тироксина. Это способствует улучшению трофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и угнетению желудочной секреции (С.М.Липовский, 1969; Г.А.Трчунян, 1981; Е.Б.Выгоднер, 1987). Терапевтический эффект при этом был наиболее выраженным в I и III группе больных. Уменьшение кортизола в свою очередь отражает снижение воспалительных явлений в гастродуоденальной области,

что положительно влияет на процессы регенерации и слизеобразопа-ния в желудке (В.В.Потемкин , 1978; В.И.Мосин, 1981).

После проведенного курса лечения ИК НЛИ уровень гастрина в крови несколько увеличился, не превышая нормы. В группе"илацебо" существенной динамики не наблюдалось. Повышение содержания гастрина представляется связанным с активизацией физическим фактором АР1Ш-системы. Ее клетки ( расположенные в гипоталамусе, гипофизе, в щитовидной железе, в мозховом слое надпочечников и в поджелудочной железе ) способны синтезировать гастрин. Но его увеличение может быть обусловленно и уменьшением кислотопродукции в желудке . Следовательно, повышение ( в пределах нормы) содержания гастрина, обладающего мощным трофическим и регенераторным действием, хорошо иллюстрирует одну из сторон лечебного эффекта ИК НЛИ по разработанной методике.

В обеспечении общего регулирования процесса регенерации тканей существенную роль выполняет' иммунная система, поэтому ее исследованию у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уделяется большое внимание (Л.И.Аруин, О.Л.Шаталова, 1983; Х.М.Векслер, 1985). В связи с этим, нами были изучены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета до и после лечения у 70 больных.

До начала лечения почти у всех обследованных были выявлены признаки вторичного иммунодефицитного состояния. Это касалось Т-клеточного звена иммунитета (64% пациентов) и проявлялось в снижении количества Т - хелперов/ индукторов до 19,2 ±0,95% (р<0,02) по относительному показателю, при повышенном уровне Т - супрессоров/ киллеров в процентном отношении до 20,2±0,9% (р<0,001) и до 237,1 ±13,5- 106/л (р<0,001) по абсолютному значению. Степень выявленного дисбаланса отразилась в значительном понижении иммуио-регуляторного индекса - до 0,97+0,05 (р<0,001), отражающего уровень

восстановительных процессов, происходящих в организме. В целом отмечена исходно усиленная в контроле реакция бластгрансформации (3436,3+783,5 имп/мин против 1037+71 имп/мин), а при обработке фи-тогемагглютинином функциональная активность лимфоцитов была понижена (40450,6+265,9 имп/мин, против 50403+3552 имп/мин). Это отражалось в снижении индекса стимуляции до 18,7+2,61 (р<0,001).

Исследование гуморального звена иммунитета показало, что общее количество B-лимфоцитов (по обоим показателям) было снижено, тогда как у 23?/о пациентов их количество было повышено по абсолютным показателям и у 11% - по относительным. Количество иммуноглобулинов G и А было достоверно выше допустимых норм (Jg G - 12,3+0,3 г/л, р<0,001; JgA - 2,1±0,07г/л, р<0,001). Выявлялся исходно повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (0,17+0,01, р<0,02). Таким образом, мы наблюдали дисбаланс как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

Наиболее выраженное иммунокорригирующее действие лазерного излучения было установлено при последовательном воздействии на шейные симпатические узлы и эпигастральную область, хотя и в других группах оно также было отмечено. Это влияние существенно сказывалось на функциональных характеристиках лимфоцитов. Исходно повышенная активность лимфоцитов достоверно снизилась до верхней границы нормы. Возрос и значительно приблизился к нормальному показатель индекса стимуляции (с 17,8+3,2 до 39,8+4,1). Нарушенное соотношение иммуннорегуляторных субпопуляций Т= хелперов и Т-супрессоров, характеризующееся иммунорегуляторным индексом, достоверно увеличилось во всех лечебных группах: в I группе - с 0,84+0,06 до 1,2+0,01; во II группе с 0,9+0,09 до 1,5+0,07; в III группе - с 0,87+0,1 до 1,36+0,2; в IV группе - с 1,0+0,1 до 1,13+0,12. Изменения содержания в крови B-лимфоцитов и иммуноглобулинов были менее выражены. Исходно увеличенное количество В-лимфоцитов

несколько уменьшилось: в I группе - с 27,3+0,95% до 19,3+2,3%; во II группе - с 32,5+0,9% до 23,0+0,01%; в III группе - с 31,5+0,3% до 25,5+0,8% , а пониженное количество достоверно возросло. Снизилась гипериммуноглобулинемия: в I группе - JgG с 15,6+0,27 г/л до 12,2+0,34 г/л; JgA с 2,42+0,09 г/л до 2,17+0,07 г/л; во II группе - JgG с 13,7+0,27 г/л до 12,8+0,5 г/л; JgA с 2,47±0,1 г/л до 2,0+0,2 г/л; в III группе- JgG с 15,1+0,3 г/л до 12,0+0,5 г/л; в группе "плацебо"-JgG с 13,7+0,3 г/л до 13,4+0,4 г/л. Уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) достоверно снизились: в I и во II группах - с 0,15+0,01 до 0,12+0,01; в III группе = с 0,15+0,01 до 0,08±0,02. В группе "плацебо" достоверных изменений показателей не наблюдалось,

Следовательно, после проведенного курса лечения в первых трех группах больных было выявлено нормализующее действие ИК НЛИ на состояние иммуной системы. Однако изменения иммунной реактивности организма в большей степени были выражены в III группе больных - при последовательном воздействии на верхние шейные симпатические узлы и эпигастральную область.

На основании проведенных исследований можно предположить, что лечебный эффект ИК НЛИ при воздействии на шейные симпатические узлы и эпигастральную область формируется за счет стимулирующего влияния НЛИ на симпатическую иннервацию желудка, под-корково-хорковые структуры мозга, нейрогуморальную, эндокринную и иммунную системы, а также за счет местного воздействия на мотор-но-эвакуаторную функцию гастродуоденалыюй системы и на внешне-секреторную функцию поджелудочной железы.

Полученные результаты исследований позволили разработать показания по применению ИК НЛИ больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

В результате проведенной комплексной оценки динамики клинических, функциональных и эндоскопических исследований было выявлено, что общая терапевтическая эффективность лечения ИК НЛИ составила в 1 группе - 82%, во II группе - 76% и в III группе-91%.

Изучение отдаленных результатов лечения позволило выявить высокую эффективность последовательного воздействия ИК НЛИ. В этой группе отмечено значительное уменьшение частоты ранних и поздних рецидивов заболевания по сравнению с другими группами больных. Длительность ремиссии свыше 12 месяцев также наблюдалась больше в группе, получавшей последовательные воздействия (65% больных), тогда как в группах с моновоздействием лазерным излучением - у 50% пациентов.

Таким образом, разработанные нами методы лечения являются высокоэффективными, что дает основание рекомендовать их для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения были выявлены нарушения функ* ционального состояния гастродуоденальной системы в 83%, а также нейроэндокринной и иммунной систем в 30% - 92% случаев.

2. Последовательное применение ИК НЛИ на шейные симпатические узлы и эпигастральную область способствует достижению терапевтического эффекта у 91% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; эффективность лечения при воздействии на шейные симпатические узлы составляет 82%, а при воздействии на эпигастральную область составляет 76%.

3. Курсовое лечение с использованием ИК НЛИ при воздействии на шейные симпатические узлы и эпигастральную область у 79% боль-

ных снижает избыточную кислотопродукцию в желудке, усиливает кислотонейтрализующую функцию гастродуоденальной системы и нормализует внегпнесекреторную функцию поджелудочной железы.

4. Куре лечения с использованием импульсного ИК НЛИ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует нормализации уровня гистамина и серотонина в крови, а также приводит к снижению уровня кортизола в крови и увеличению содержания гастрина, не переходящего в гипергастринемию.

5. Импульсная ИК лазерная терапия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводит к стимуляции Т-клеточного звена иммунитета ( в основном за счет субпопуляции Т= хелперов) и к нормализации гуморального звена иммунитета ( количества В-лимфоцитов, иммуноглобулинов), а также к уменьшению исходно повышенного количества циркулирующих иммунных комплексов.

6. Разработанная методика воздействия импульсным ИК НЛИ на шейные симпатические узлы и эпигастральную область является эффективным методом лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и способствует достижению рубцевания язвенного дефекта у 81% больных и сохранению ремиссии у 65% на протяжении 12 месяцев после окончания курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная лечебная методика последовательного (без временного интервала) воздействия ИК НЛИ на шейные симпатические узлы и на эпигастральную область показана больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения независимо от давности заболевания, при язвах больших размеров (до 1 см) и эрозиях, при повышенной кислотопродукции в желудке, при двигательных расстройствах функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Воздействие ИК НЛИ на шейные симпатические узды показано больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения при давности заболевания до 5 лет, небольших размерах язв (до 0,5 см), при повышенной кислотопродукции в желудке , а также при нарушении двигательной функции гастродуо-денальной системы.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Современные принципы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ( соавт. Р.М.Филимонов). // Фельдшер и акушерка.-1991 ,-М>12.-с.26-29.

2. Некоторые новые данные по механизму лечебного действия физических факторов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ( соавт. С.Н.Серебряков, Р.М.Филимонов). // В сб.: Научн. практ. конф. - Пермь, 1993. - с.45.

3.Влияние физических факторов на процессы иммунной регуляции больных дуоденальной язвой пожилого возраста (соавт. С.Н.Серебряков, Р.М.Филимонов). // В сб.: "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии". - Москва. -1994,-с.133.

4.Immunocorrcction of ulcer diseases, by physical factors. International journal of immunorehabilitation, Abstracts of The 1st International Congress on Immunorehabilitation (coath. Philimonov R.M., Serebriakov S.N., Pershin S.B., Derevnina N.A., et al.), 1994, p.273. 5.Влияние физических факторов на процессы иммунной регуляции больных дуоденальной язвой (соавт. С.Н.Серебряков, Р.М.Филимонов ). // В сб.: "Актуальные вопросы курортной терапии". - Тула : Краинка. - 1994. -с.98.

6. Изменение нейроэндокринной регуляции у больных язвен* ной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого возраста под влиянием лечения физическими факторами (соавт. С.Н.Серебряков, Р.М.Филимонов ). //В сб.: "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии''. - Москва . -1994.- с. 127.128.

7.Использование ИК НЛИ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте (соавг. Р.М.Филимонов, С.Н.Серебряков). // В сб.: "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии". - Москва. -1995.

Диссертация апробирована 22 декабря 1995 года на мсжотдельческой конференции клинического отдела и отдела физических методов лечения РНЦ реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ. Рецензенты : к.м.н. н.с. Т.В.Кончугова к.м.н. А.Г.Куликов