Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства и таза (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГГ5 ОД

* 7 ОКТ Ш

ЛАЙПАНОВ Хаджи-Ислам Хаджи Мекерович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА

(Клинико-экспериментальное исследование-)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и Республиканском центре функциональной хирургической

гастроэнтерологии

Научный руководитель:

Лауреат премии Правительства Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Э.А. Петросян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.М. Мануйлов

доктор медицинских наук, профессор Я.Д. Кап

Ведущая организация — Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01

в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

V . РУЯЛбО. /V о

Ученый секретарь ■• ' /

диссертационного совета ^ ^ / ~) ^ / Ч О

профессор р У . (о Ь <-Ю.Р. Щ£их-3аде

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Подобрать оптимальную концентрацию окислителя (ГХН) и объемные соотношения «кровь : ГХН» для экстракорпорального окисления крови.

2. Изучить влияние окисленной аутокрови на состояние неспецифического, гуморального и клеточного звена иммунитета.

3. Изучить антибиотикочувствительность условно-патогенной микрофлоры больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрю-шинного пространства и таза до и после применения ГХН.

4. Оценить детоксицирующую эффективность комбинированного применения ГХН и окисленной аутокрови при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза.

5. Оценить иммуномоделирующую эффективность комбинированного применения ГХН и окисленной аутокрови при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза.

6. Дать сравнительную характеристику эффективности традиционного и предлагаемого методов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза.

7. Разработать и внедрить патогенетически обоснованную методику комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза с использованием ги-похлорита натрия и окисленной аутокрови.

Научная новизна работы. Научная новизна настоящей работы заключается в том, что впервые представлено патогенетическое обоснование нового решения проблемы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства и таза с использованием ГХН и окисленной аутокрови. Впервые дана оценка детоксицирую-щсй, иммуностимулирующей и антиагрегационной эффективности комбинированного применения ГХН и окисленной аутокрови, а также представлена сравнительная характеристика эффективности предлагаемого метода. Впервые в результате проведенных исследований сформулированы основные показания и противопоказания комбинированного использования ГХН и окисленной аутокрови, сроки применения и критерии эффективности.

Научно-практическая значимость работы. Проведенные исследования расширили наши представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза. Полученные результаты позволили сформулировать основные показания и противопоказания к комбинированному применению ГХН в качестве средства детоксикации организма и окисленной аутокрови - в качестве иммуностимулирующего средства.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы урологического отделения Ставропольской краевой клинической больницы.

Основные положения работы включены в лекционный материал на кафедрах госпитальной хирургии с курсом урологии Ставропольской медицинской академии и оперативной хирургии с топографической анатомией Кубанской государственной медицинской академии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания органов забрюшинного пространства и таза представляют значительный интерес не только в урологической, но и общехирургической практике. Это связано с трудностями, возникающими нередко в их распознавании, и тяжестью течения. Так было в прошлые годы, так продолжается и в настоящее время. В прошлом трудности были связаны в определенной мере с недостаточной осведомленностью врачей, главным образом с отсутствием средств борьбы с инфекцией; в настоящее время - с патоморфозом, изменением клинической картины воспалительных процессов вообще и с возникновением антибиотикоустойчивости бактерий. Сравнительная оценка заболеваемости дает основание считать, что в последние годы наблюдается резкое увеличение частоты гнойно-воспапительных заболеваний органов заб-рюшинного пространства и таза (Айвазян A.B., Войно-Ясенецкий A.M.,1985; Яопаткин А.Н., 1998). Обусловлено это рядом обстоятельств, среди которых весьма существенным является извращение биологических свойств микроорганизмов, прогрессивно нарастающее число резистентных штаммов к антибактериальным препаратам и отсюда снижение эффективности применяемых в настоящее время методов лечения. Другой причиной, осложнившей ситуацию в современной хирургии, явились неблагоприятные изменения иммунобиологической реактивности организма под действием целого ряда медицинских и общетехнических факторов (применение вакцин и сывороток, загрязнение окружающей среды, «химизация» образа жизни и др.), которые требуют применения эффективных методов детоксикации организма (Канус И.И. и соавт.,1998; Яопаткин H.A., Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Данилков А.П., 1999). Немаловажным моментом роста гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений органов забрюшинного пространства и таза, является возрастание удельного веса больных пожилого и старческого возраста с различными сопутствующими заболеваниями.

Указанные причины привели к увеличению числа гнойных заболеваний органов забрюшинного пространства и таза от 1 до 16% и, летальности от 8,9 до 25,5% (Перепанова Т.С. и соавт., 1995; Гендель Л.Л. и соавт., 1997; Яопаткин H.A., 1998).

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел гипохлорит натрия (ГХН). В настоящее время имеются единичные экспериментальные работы на животных о положительном влиянии гипохлорита натрия на течение воспалительного процесса в органах забрюшинного пространства и таза (Данилков А.П. и соавт.,1998) и клинике (Яопаткин H.A., Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Данилков А.П.,1999).

Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью настоящего исследования разработка и патогенетическое обоснование применения комплекса лечебных мероприятий с использованием гипохлорита натрия для повышения эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

Библиография включает 236 литературных источников: 176 из них -отечественных и 60 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические наблюдения проведены на 207 больных с различными гнойно-воспалительными процессами, которые находились в отделении урологии Ставропольской краевой клинической больницы с 1995 по 1999 годы. Из 207 госпитализированных больных 93 (44,93%) больных проходили лечение по поводу мочекаменной болезни и 114 (55,07%) - с различными гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза. Выделены 2 группы больных: контрольная - 133 больных и опытная - 74.

Из 207 госпитализированных больных на долю пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) приходилось 93 (44,93%) человек и на долю больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространств и таза - 114 (55,07%). Больные во всех группах исследования были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологического процесса.

Известно, что при мочекаменной болезни практически-у всех больных выявляются нарушения уродинами,ки в верхних мочевыводящих путях, что обусловлено как наличием механического препятствия, каковым является конкремент (Лопаткин H.A., Яненко Э.К., 1991), так и патологическими изменениями в стенке лоханки и мочеточника вследствие механической травмы, перерастяжения и воспалительного процесса (Мудрая И.С., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Чумаков A.M., 1991). Довольно часто именно у больных с МКБ происходит нарушение оттока мочи вследствие острой окклюзии мочевыводящих путей с последующим развитием наиболее тяжелого осложнения - острого гнойного калькулезного пиелонефрита, который в нашем случае и является патогенетическим фактором развития заболевания у 30% больных. Тяжесть клинического течения острого гнойного калькулезного пиелонефрита является причиной развития в дальнейшем таких форм заболевания, как апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки (14 больных). Но наиболее грозным осложнением острого гнойного калькулезного пиелонефрита был в 7 случаях - уросепсис.

Непременным условием успешной антибиотикотерапии больных, как в основной, так и в контрольной группе является обязательное дренирование всех гнойных очагов и восстановление пассажа мочи (нефро- или пи-елостомия). Специфическим компонентом лечения больных контрольной группы с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, является этиотропная антибиотикотерапия и симптоматическая терапия. Назначение антибактериальных препаратов при поступлении (в случае еще отсутствия антибиотикограмм) проводится с учетом спектра

внутрибольничной инфекции по слепому методу до установления бактериологического диагноза, а в случае установления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам назначается препарат или его сочетания в виде монотерапии или комплексно. Чаще всего приходилось использовать при эмпирической антибактериальной терапии больным контрольной' группы следующие комбинации препаратов: ампициллин + гентамицин; карбециллин + гентамицин; клафоран + рифампицин; клафоран + амика-цин; кефзол + диоксидин, бисептол, нитрофураны.

В опытной группе больные получали комплексное лечение, которое включало применение внутривенных инфузий 0,04 - 0,06% раствора ГХН с целью детоксикации организма и внутримышечное введение окисленной аугокрови, в качестве иммуностимулятора (Патент РФ № 2014838).

Количество внутривенных инфузий 0,04-0,06% раствора гипохлорита натрия определялось индивидуальными особенностями течения заболевания и эффективностью терапии в целом, что в среднем составляло 3-5 инфузий по 200-250 мл на каждого больного.

Схема предложенного способа иммуностимуляции заключалась в том, что у больного через день брали венозную кровь в шприц и экстракорпорально подвергали окислению 0,04-0,06% раствором ГХН с последующим внутримышечным ее введением в следующих соотношениях: 1-я инъекция 6 мл венозной крови + 1 мл ГХН; 2-я иньекция -5+2; 3-я -4 + 3; 4-я - 3 + 4; 5-я - 2 + 5 и 6-я инъекция 1мл крови + 6 мл ГХН. Общий курс аутогемотерапии - 12 дней.

Больные контрольной и опытной групп подвергались различным методам оперативного лечения (нефрэктомия, резекция почек, пиелолитото-мия, нефролитотомия, уретеролитотомия, нефропиелотомия, декапсуля-ция почек, нефростомия, пиелостомия, вскрытие абсцессов предстательной железы, дренированию забрюшинного пространства и т.д.) с той лишь разницей, что в опытной группе, больным после проведенных хирургических мероприятий, операционную рану санировали 0,08%-0,1% раствором гипохлорита натрия.

Об эффективности проводимого лечения в исследуемых группах судили по динамике течения клинической картины заболевания и лабораторным показателям.

Способ получения гипохлорита натрия. ГХН получали на установке ЭДО-4. Концентрацию ГХН в растворах определяли на спектрофотометре СФ-46 (Е200 = 350М -1ст -') по методике Morris J.C. (1966).

Микробиологические методы исследования. Родовую принадлежность грамотрицательных бактерий определяли согласно приказа № 1230 МЗ СССР от 06.12.79. Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили согласно приказу МЗ СССР № 250 от 13.03.79 г., до и через 24 часа после воздействия на микроорганизмы гипохлорита натрия. Степень контаминации ран определяли методом Ра-доман В.Е. (1979).

Методика определения степени гемолиза эритроцитов. Определение гемолитической активности растворов ГХН проведены на 50 образцах крови инкубированной в водяной бане при 37°С в течение 1,5 час. Степень гемолиза определяли при инкубации разведенной (1:200) крови с ГХН на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 650 нм.

Биофизические методы исследования. Хемилюминесценцию (ХЛ) нейтрофильных лейкоцитов проводили у 79 больных, до и после лечения, с использованием в качестве стимулятора кремнезема цеолита (Маян-ский А.Н., 1989). Световую эмиссию регистрировали на биохемилюмино-метре БХЛ-06 (Н. Новгород) с регистрацией импульсов (I) в клеточных пробах с интервалом 10 мин в течение 60 мин. Среднюю светосумму (S) выражали в имп /мин.

Иммунологические исследования. Опыты по подбору объемных соотношений «кровь/ГХН» и влиянию их на иммунную систему проводили на 140 мышах самцах-гибридах первого поколения F, (CBAxC57BL), массой 1820 г. Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню IgM-AOK (антителобразующих клеток) в селезенке мышей (Cunningham A.J., Szenberg А., 1968), а клеточный иммунитет оценивали по реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) (Lagrange Р.Н. et al.,1974). Содержание Т-лимфоцитов изучали методом спонтанного розеткообразова-ния, а В-лимфоцитов, методом комплементарного розеткообразования (Че-редеев А.Н.,1976). Иммуноглобулины изучали методом Mancini G. et al., (1965).

Биохимические методы. Степень интоксикации изучали по уровню молекул средней массы (МСМ) (Габриэлян Н.И. и соавт., 1981) и лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калифа А.А. 1941).

Методы определения реологических показателей крови. Изучение реологических показателей проводили на аппарате АКР-2. Агрегацию эритроцитов определяли по Schmid-Schonbein (1975) в модификации Александровой Н.Л. (1977).

Изучение показателей крови в исследуемых группах проводили в динамике - при поступлении больного в клинику, на 1-е, 3-5-е и 10— 12 сутки заболевания.

Статистические исследования. Все результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики (Ойвин И.А.,1960). Все расчеты проводились на персональном компьютере с использованием продукции корпорации Microsoft (Excel 7.0 для Windows).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Аутогемотерапия приводит к повышению устойчивости организма к инфекции (Клемпарская H.H., Шальнова Г.А., 1978). Отсюда, перед нами возникла задача изучить возможность получения иммунокоррегирующего эффекта путем местного применения окисленной ГХН аутокрови.

Для этого, предварительно в стендовых опытах по показателю степени гемолитической агрессивности ГХН, проводили подбор оптимальных соотношений объемов крови, и объемов и концентраций ГХН. Полученные результаты свидетельствуют, что в изотоническом растворе заметный гемолиз определяется уже при использовании ГХН в концентрации 500 мг/л, когда СГ< 5,5%. Достоверное увеличение степени гемолитической агрессивности ГХН в плазме наблюдается только при концентрации 1000 мг/л, когда СГ > 5,5%. В изотонической среде степень гемолитичес-

кой агрессивности ГХН с концентрацией 750 мг/л и выше, увеличивается до 90% (СГ > 5,5%) (рис.1).

Рис. 1. Динамика зависимости степени гемолиза эритроцитов от различных концентраций гипохлорита натрия

Таким образом кровь, обработанная 0,05-0,1% раствором ГХН в объемном соотношении 8:1, может считаться гемосовместимой.

Воспаление, как одна из основных реакций организма на патологическое воздействие, не может рассматриваться в отрыве от конкретных форм хирургической инфекции и иммунитета (Петров Р.В. и др., 1981). Поэтому вопрос о состоянии иммунной системы больного и ее изменении под влиянием окисленной аутокрови, имеет важное практическое значение.

Как вмдно из рис. 2, наиболее существенная стимуляция со стороны гуморального иммунитета отмечается при использовании аутокрови, окисленной 0,06% раствором ГХН в соотношение 6:1.

ЮМАХ

Рис. 2. Влияние окисленной аутокрови на состояние гуморального звена иммунитета

Так, при введение окисленной аутокрови, количество АОК относительно исходных данных возрастает на 205%, в то время как при введение аутокрови окисленной 0,04% раствором ГХН, только на 168,6%.

Аналогичная картина отмечалась и со стороны клеточного звена иммунитета (рис. 3).

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

Рис. 3. Влияние окисленной аутокрови на состояние клеточного звена иммунитета

При введении аутокрови окисленной 0,06% раствором ГХН в соотношении 6:1, происходит возрастание ГЗТ на 314% относительно исходных данных, в то время, как при введении аутокрови окисленной 0,04% раствором ГХН ГЗТ возрастает только на 200%.

Полученные результаты, позволяют считать оптимальным, для получения иммуномодулирующего эффекта на гуморальное и клеточное звено иммунитета использование в схеме лечения больных с гнойно-воспалительными процессами, окисленной аутокрови 0,06% раствором ГХН в соотношение компонентов равное 6:1.

Среди способов оценки антимикробной функции нейтрофильных лейкоцитов феномену хемилюминесценции (ХЛ) принадлежит ведущее место, что позволило нам его изучение у 79 больных до и после проведенного лечения.

После курса традиционной терапии отмечается некоторое падение I max с 0,749 ± 0,05 до 0,606 ± 0,09 мВ (р > 0,05) и повышение показателя S max соответственно - с 371,40 ± 36,11 до 413,29 ± 46,88 мВ (р> 0,05) (рис. 4).

После проведенного курса комбинированного применения ГХН и окисленной аутокрови, уровень I max достоверно повышается более чем в 2 раза, a S max возрастает в 3 раза, что свидетельствует об устойчивости протекания окислительного взрыва (рис.5).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о иммуностимулирующем эффекте комплексного применения ГХН с окисленной аутокровью в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами.

Из 207 госпитализированных больных, мужчин было 80 (38,65%), а

женщин - 127 (61,35%). Большинство - 85 (41,06%) больных приходились на возраст 20-45 лет. Анализ историй болезни показал, что 68 (32,85%) больных были госпитализированы в экстренном порядке, а 139 (67,15%) -в плановом. Из 207 госпитализированных больных максимальное количество приходились на 10-е сутки заболевания - 87 (42,03%). Данные анамнеза позволили определить, что у большинства больных 73 (35,26%) длительность заболевания до госпитализации составляла 30 суток. Анализ занятости койко-дней госпитализированных больных свидетельствует, что большинство из них - 101 (48,8%) находились в клинике до 20 суток.

Рис.4. Динамика изменения хемилюминесценции быстрой вспышки нейтрофильных лейкоцитов у контрольных и опытных больных

При обследование 207 госпитализированных больных в 100% случаях была выявлена боль в поясничной области, в 69,56% случаев определялся положительный симптом Пастернацкого, в 65,7% - имело место учащенное мочеиспускание, в 53,14% случаев - повышение артериальное давления и в 52,6% случаев определялась высокая температура тела с ознобом и т.д.

1000

□ До лечения

□ После лечения

Контроль

Опыт

Рис. 5. Динамика изменения светосуммы хемилюминесценции нейтрофильных лейкоцитов у контрольных и опытных больных

Не подлежит сомнению, тот факт, что в комплексе мероприятий, направленных на лечение гнойно-воспалительных и септических процессов, операции отводится ведущее место. В условиях стационара продолжительность заболевания до проведения операций, колебалась от 2 до 15 дней.

Эффективность лечения оценивалась по степени устранения клинических признаков интоксикации и местного воспалительного процесса, уровню лейкоцитарного индекса интоксикации и токсинов средней молекулярной массы, коррекции показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального звена иммунного гомеостаза и др.

Лабораторная диагностика мочи у госпитализированных больных при поступлении в 55,07% случаев обнаружила протеинурию, в 69,08% - лей-коцитурию и в 32,85% - микрогематурию.

Исследование крови в 94,68% случаев выявило повышение СОЭ, в 76,32% случаев - анемию, в 84,06% случаев - лейкоцитоз и в 82,61% случаев - со сдвигом влево. Все это свидетельствует о выраженном течение воспалительного процесса с яркими признаками интоксикационного синдрома.

С целью определения этиологии гнойно-воспалительного процесса у 38 контрольных больных проведено бактериологическое исследование содержимого операционной раны.

Результаты бактериологических исследований 38 больных показали, что этиологическими факторами развития гнойно-воспалительных процессов в 58,6% случаев была кишечная палочка, в 13,8% - гемолитический стафилококк, в 10,3% - протей, в 6,9% случаев соответственно - энтерококк и ассоциации микроорганизмов. У одного больного (3,5%) посевы раневого содержимого, несмотря на наличие воспалительного процесса были отрицательными.

Это позволило нам изучить антибиотикочувствительность микроорганизмов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями к 10 широко используемым антибиотикам, до и через 24 часа после воздействия на них гипохлорита натрия.

Полученные результаты показали, что выделенная микрофлора была полирезистентна к большинству изучаемым антибиотикам. Однако, после проведенного хирургического вмешательства, однократной санации операционной раны 0,08-0,1% раствором ПХН и взятого через 24 часа бактериологического посева, обнаружено существенное повышение антибио-тикочувствительности условно-патогенной микрофлоры, в том числе и к достаточно не дорогим антибиотикам (из числа аминогликозидной группы и группы полусинтетических пенициллинов).

В контрольной группе из 133 больных в 11 случаях в послеоперационном периоде зарегистрирован летальный исход (от бактериальной пневмонии - 4 и от симптомов прогрессирования уросепсиса на фоне ОПН-7). При этом больные контрольной группы подвергались различным методам оперативного лечения (нефрэктомия, резекции почек, пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, нефростомия, пиелостомия, дренирование забрюшинного пространства и т.д.).

Назначенная комплексная терапия больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и таза у 17 из 74 больных, позволила предотвратить прогрессирование забо-

левания и избежать хирургического вмешательства, нормализовать температуру тела, улучшить самочувствие, уменьшить клинические и лабораторные признаки интоксикации. Лейкоцитоз снизился до 7,6±1,15х109/л, нормализовалась лейкоцитарная формула крови, снизились показатели креатинина до 0,13±0,01 ммоль/л и мочевины до 8,3±1,4 ммоль/л. При бактериологическом исследовании крови посевы после первого переливания гипохлорита натрия были стерильны в 68,3%, а после всего курса лечения - в 96,8%.

Из 74 больных основной группы 24 (32,4%) больным была произведена нефрэктомия по поводу тотального либо субтотального поражения паренхимы почки с признаками септической интоксикации. В контрольной группе из 133 больных было выполнено 82 нефрэктомий, что- по сравнению с основной группой на 29,2% больше.

Из оставшихся 50 больных: 3 больным проведена декапсуляция почки при апостематозном нефрите, 8 - нефростомий; 4 - дренирований паранефрального пространства, 4 - резекций почки, 4 - декапсуляций и конусовидных иссечений карбункула почки, 5 - вскрытий абсцессов предстательной железы; 6 - уретротомий, 8 - нефропиелотомий.

У 5 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии из-за нестабильности гемодинамики и глубоких метаболических нарушений оперативные пособия, были практически невозможны, а прогноз заболевания весьма сомнительным. Своевременное включение ГХН в комплекс деток-сикационных мероприятий позволило в короткие сроки вывести этих больных из критического состояния, сделать проводимую терапию более эффективной и ограничиться лишь органосохраняющими операциями с минимальным риском.

Отдельно следует остановиться на группе больных из 3 человек с диагнозом уросепсис, которым только своевременное назначение инфузий ГХН позволило стабилизировать состояние больного.

Отмечая общую эффективность применения ГХН, следует отметить, что при торпиднотекущем пиелонефрите у 5 больных клинический эффект достигался несколько медленнее и для его достижения необходимо большее количество внутривенных инфузий - от 3 до 5. Наш опыт показывает, что отсутствие положительного эффекта от 2-3-х внутривенных инфузий ГХН, является свидетельством наличия у больного не дренированного источника интоксикации, что может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Известно, что любой гнойно-воспалительный процесс сопровождается глубокими нарушениями реологических свойств крови.

В контрольной группе больных в течение всего периода лечения показатели агрегации эритроцитов не имели тенденции к существенным сдвигам, в то время, как в опытной группе после применения ГХН отмечалась ярко выраженная дезагрегации эритроцитов, которая к 10-12 суткам заболевания падала до 0,101±0,02 ед. против 0,161±0,013 ед. (р < 0,05) при поступлении (рис.6).

Из рис. 7 и 8 видно, что в контрольной и опытной группах больных показатели вязкости крови при низкой и средней скорости сдвига, имеют изначально высокие исходные цифры. Однако, на 3-5 сутки у больных леченных ГХН, показатели вязкости крови достоверно снижаются.

0 Контроль

3-5 сут 10-12 сут

Рис. 6. Динамика изменения степени агрегации эритроцитов в контрольной и опытной группе больных.

На 1-е сутки после начала внутривенных инфузий гипохлорита натрия, наблюдается максимальное снижение вязкости крови при низкой скорости сдвига - до 3,55 ± 0,41 сПз против 6,36 ± 1,02 сПз (р< 0,001) при поступлении, а при средней скорости сдвига на 3-5 сутки соответственно до 2,14 ± 0,14 сПз против 3,02 ± 0,19 сПз (р< 0,001).

■ Кэлроъ

ВОыг

Исзодньв

3-5суг 10-12 сут

Рис. 7. Динамика изменения показателей вязкости крови в контрольной и опытной группе больных при скорости сдвига 9 с '

сГЪ

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

(Кэнтрсль

ВОыг

Изодьв 1-е 3£суг 10-12 (уг

Рис. 8. Динамика изменения показателей вязкости крови в контрольной и опытной группе больных при скорости сдвига 105 с'1

Исходя из вышеизложенного следует, что под влиянием антигрегаци-онного действия ГХН происходит снижение вязкости крови.

Известно, что обратимая агрегация эритроцитов обусловлена взаимодействием эритроцитов с молекулами фибриногена, который выполняет в агрегатах роль «мостиков», противостоящих электростатическому отталкиванию одноименно заряженных клеток крови.

В контрольной группе больных начиная с первых суток и вплоть до 10-12 суток, имеет место падение уровня содержания фибриногена в крови с 848 ±69,8 мг% до 623 ±72,2 мг% (р < 0,01) при поступлении. Подобная тенденция ярко выражена в опытной группе, когда падение фибриногена достигает уровня 401,1 ±31,2 мг% (р < 0,001) (рис.9).

□ Опыт

□ Контроль

Исходные

3-5 сут 10-12 сут

Рис. 9. Динамика изменения содержания фибриногена в контрольной и опытной группе больных

Диагностическая ценность изучения показателей иммунной системы не у кого не вызывает сомнений.

Анализ иммунограмм в момент поступления свидетельствует о том, что абсолютное количество Т-лимфоцитов в периферической крови был понижен у 68% до 624,0 ±99,7 в 1 мкл, против 1220 ± 60,2 у здоровых лиц (рис.10).

1200 1000 800 600 400 200 о

Норма

Контроль

Опыт

Рис. 10. Динамика изменения количества Т-лимфоцитов в контрольной и опытной группе больных.

После проведенной традиционной терапии, в контрольной группе, количество Т- лимфоцитов увеличилось до 794 ± 124 в 1 мкл. Применение же комплексного лечения нашло отражение в увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов с 623,7 ± 101 до 1174,3 ± 140,3 в 1 мкл (р < 0,01). На момент поступления абсолютное количество В-лимфоцитов в 1 мкл было равно 60 ± 5,3 против 73,9 + 5,4 у здоровых лиц (р > 0,05).

Рис. 11. Динамика изменения количества В- лимфоцитов в контрольной и опытной группе больных.

После проведенной традиционной терапии у контрольной- группы больных абсолютное количество В-лимфоцитов увеличилось до 104 ±28,9 (р > 0,05) в 1 мкл. Применение же комплексного лечения в опытной группе позволило выявить увеличение количества В-лимфоцитов в периферической крови с 73,9 ± 5,4 до 255,4 + 25,4 в 1 мкл (р < 0,01) (рис.11).

Не менее интересные данные получены при изучении иммуноглобулинов всех классов отражающих состояние гуморального иммунитета (рис.12).

1/л 18

1дА 1^1 1дв

Рис. 12. Динамика изменения содержания иммуноглобулинов различных классов в контрольной и опытной группе больных.

Как видно из рис. 12 в динамике заболевания у большинства больных контрольной группы наблюдается увеличение содержания иммуноглобулинов 1дА до 3,9 ± 0,03 г/л против 2,6 ± 0,09 г/л в момент поступления (р < 0,05), 1дМ до 2,5 ± 0,08 г/л против 1,2 ± 0,07 г/л (р < 0,05) и падение 1дС до 10,2 ±0,07 г/л против 15,8 ±0,03 г/л (р < 0,05). У больных жо опытной группы отмечена тенденция к нормализации средних величин для иммуноглобулинов всех классов, что может говорить о деблокировании естественных механизмов детоксикации организма.

Объективным критерием уменьшения интоксикации организма после проведенной комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства и таза, явилось достоверное снижение уровня МСМ до 286,8 ± 10,6 усл. ед. против 698,2 ± 12,3 усл. ед. (р < 0,001) при поступлении, в то время, как после окончания курса традиционного лечения уровень МСМ был равен 445,2 ± 11,6 усл. ед (р< 0,05) (рис.13).

Исходные Контроль Опыт

Рис. 13. Динамика изменения показателей пептидов МСМ крови в контрольной и опытной группе урологических больных

Комбинированный метод лечения больных с применением ГХН в качестве средства детоксикации организма и окисленной аутокрови, в качестве средства иммуностимуляции, заметно повышает эффективность лечения: в 1,5 раза быстрее удается устранить признаки интоксикации, что отражается на таких показателях, как средний койко-день, который с 27,5 дней в контрольной группе снижается до 20,1 у больных опытной группы, уменьшение числа осложнений с 38,3% до 10,4% и летальности с 6,8% до 0%.

Таким образом, сравнительная оценка клинического эффекта предлагаемого метода лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства и таза, наглядно свидетельствует о его высокой эффективности, что позволяет рекомендовать данный метод для широкого применения в клинической практике.

выводы

1. Условно-патогенная микрофлора, выделенная из раневого содержимого, показала антибиотикорезистентность к большинству изучаемым антибактериальным препаратам. Однократная интраоперационная санация операционных ран 0,08-0,1% раствором гипохлорита натрия показала значительное увеличение количества высокочувствительных штаммов.

2. В экспериментальных исследованиях на мышах показана стимуляция гуморального и клеточного звена иммунитета, на введение аутокрови, окисленной 0,06% раствором гипохлорита натрия в соотношение компонентов «кровь+гипохлорит натрия» -6:1.

3. Исследование хемилюминесценции нейтрофильных лейкоцитов больных после комплексного лечения с применением гипохлорита натрия и окисленной аутокрови показало, стимуляцию неспецифического иммунитета, которая характеризовалась низкой интенсивностью и высокой скоростью протекания I стадии фагоцитоза, II стадия характеризуется высокой активностью и, наконец, в большинстве случаев регистрацией 111 стадии фагоцитоза.

4. Для повышения антибиотикочувствительности условно-патогенной микрофлоры, показана интраоперационная однократная санация раны 0,08-0,1% раствором гипохлорита натрия.

5. В комплекс лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях органов забрюшинного пространства и таза, сопровождающихся выраженной эндогенной интоксикацией с глубокими реологическими сдвигами, целесообразно включение парентерального введения 0,06% раствора гипохлорита натрия из расчета 3-5 инфузий на курс лечения.

6. В комплекс лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях органов забрюшинного пространства и таза, сопровождающихся иммунодефицитом, целесообразно назначение аутогемотерапии с использованием окисленной крови по предложенной схеме в течение 12 дней.

7. Отсутствие положительного эффекта от 2-3 внутривенных инфузий 0,06% раствора гипохлорита натрия, является свидетельством наличия у больного не дренированного очага инфекции, что может служить дифференциальным признаком.

8. Предлагаемый способ лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями с использованием гипохлорита натрия и окисленной аутокрови, способствует падению степени гнойно-септической интоксикации, нормализации вязкости крови, увеличению абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов.

9. Предлагаемый способ лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями повышает клиническую эффективность, что приводит к снижению средней занятости койко-дней до 20,1, против 27,5 в контрольной группе больных, к уменьшению числа гнойно-септических осложнений с 38,3% до 10,4% и падению летальности с 6,8% до 0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петросян Э.А., Чумаков П.И., Лайпанов Х-И.Х-М. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства и таза // Материалы юбилейной научной конференции, Ставрополь, 1998.- С. 381385.

2. Дубинкин О.В., Петросян Э.А., Лайпанов Х-И.Х-М. Электрохимическое окисление в лечении осложненных форм острого гнойного пиелонефрита // Всероссийская научная конференция. - Махачкала, 1998,-С. 36-37.

3. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Лайпанов Х-И.Х-М. Гипохлорит натрия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства // Матер. 3-й Белорус, науч.-практич. конф. «Эфферентные и физико-химические методы терапии». Могилев.- 1998,-С. 146-150.

4. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Беляков H.A., Лопухин Ю.М., Лайпанов Х-И.Х-М. Профилактика осложнений неингаляционного наркоза // Вестник интенсивной терапии .- 1998,- № 4,- С. 38-40.

5. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Оноприев В.И. Лайпанов Х-И.Х-М.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства и таза // Матер. XVII Всерос. науч. конф. «Физиология и патология пищеварения» посвященная 150-летию со дня рождения И.Н. Павлова. Геленджик.- 1999.

6. Приоритетная справка на изобретение № 98115969 от 28.08.98. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Сухинин A.A., Лайпанов Х-И.Х-М.