Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование гидроксиэтилированного крахмала и медицинского озона при плановой операции кесарева сечения

На правах рукописи

МОЖАЕВА Елена Васильевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА И МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА ПРИ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003053689

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Парейшвшш Виолетта Васильевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 29 марта 2007 года в 11 часов на заседании диссертационного совета К208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава».

Автореферат разослан < февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кесарево сечение продолжает оставаться самой распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве (JT.M. Комиссарова, 2000, В.И. Кулаков, 2005, Е.А. Чернуха, 2005).

Известно, что во время беременности изменяется функциональная активность органов и систем, и в первую очередь - гемостаза, иммунной, ПОЛ и АОСЗ (А.Н. Абубакирова, 2002, И.А. Евдокимова, 2004, Д.В. Елютин, 2002).

Оперативное вмешательство усугубляет физиологический дисбаланс системы гемостаза и иммунитета, что является патогенетической основой тромбогеморрагических и гнойно - септических осложнений абдоминального родоразрешения (В.А. Ананьев, 2004, В.Е. Дашкевич, 2000, Г.В. Долгов, 2002, Г.Б. Мальгина, 1998, В.Н. Серов, 2003, L.S. Gilstpar, 2001, К.А. Sluka, 2001).

В современной литературе имеются многочисленные рекомендации по профилактике указанных осложнений путем использования препаратов, влияющих на реологические свойства крови, активность свертывающей системы крови и естественных антикоагулянтов, а также антибактериальных и иммуномодулирующих средств (И.И. Баранов, 1999, М.В. Грибова, 2002, В.И. Кулаков, 2003).

Известно, что существующие традиционные методы предупреждения и лечения вышеперечисленных осложнений кесарева сечения не всегда эффективны (В.А. Ананьев, 2004, В.И. Кулаков, 2003, Е.А. Чернуха, 2006), в связи с чем актуален поиск новых подходов к предоперационной подготовке беременных, способных благоприятно влиять на течение операции и послеоперационного периода и адекватно восстановить состояние репродуктивной системы женщины.

Учитывая известные механизмы воздействия на гомеостаз препаратов ГЭК (И.А. Барышев, 2005, O.A. Гольдина, 2002, И.Н. Мокеев, 2002) и биологические свойства медицинского озона (К.Н. Конторщикова, 2000, С.П. Перетягин, 1999, Ch. Dressler, 2000), мы полагали, что они патогенетически обоснованы для профилактики наиболее часто встречающихся осложнений абдоминального родоразрешения.

Цель исследования: обосновать эффективность использования гидроксиэтилированного крахмала и медицинского озона при плановой операции кесарева сечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы задачи:

1. Провести сравнительную характеристику влияния ГЭК и медицинского озона на течение операции кесарева сечения и послеоперационного периода у обследованных пациенток.

2. Изучить влияние ГЭК и медицинского озона на состояние факторов эндогенной интоксикации, белков острой фазы воспаления, иммунного статуса организма, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты.

3. Оценить характер воздействия ГЭК и медицинского озона на показатели системы гемостаза у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

4. Изучить влияние ГЭК и озонотерапии на ближайшие и отдаленные результаты планового абдоминального родоразрешения у обследованных пациенток.

Научная новизна исследования.

1. Впервые научно обоснован дифференцированный подход к профилактике осложнений планового абдоминального родоразрешения с использованием ГЭК в предоперационном периоде и медицинского озона до и после операции в зависимости от преобладания факторов риска возникновения тромбогеморрагических и гнойно-септических осложнений.

2. Впервые установлено, что использование ГЭК и медицинского озона при плановой операции кесарева сечения снижает риск развития эндометриоза матки.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика профилактики осложнений абдоминального родоразрешения с использованием рефортана и озонотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Применение ГЭК и медицинского озона в качестве средств профилактики осложнений планового абдоминального родоразрешения внедрены в практическую работу отделений патологии беременности родильных домов №4 и №7 г. Нижнего Новгорода. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии НижГМА Росздрава и ЦПК и ППС НижГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предоперационная подготовка пациенток к плановой операции кесарева сечения путем использования ГЭК и озонотерапии, продолженной и в послеоперационном периоде, патогенетически обоснована в отношении снижения риска тромбогеморрагических и гнойно-септических осложнений. Выбор метода зависит от преобладания факторов риска указанных осложнений.

2. Использование рефортана и медицинского озона при плановом абдоминальном родоразрешении снижает риск развития эндометриоза матки в связи с корригирующим влиянием этих препаратов на патогенетические факторы, лежащие в основе данного осложнения.

Личное участие автора.

Самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов. 75% операций кесарева сечения выполнено автором.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Методы предоперационной подготовки при плановом абдоминальном родоразрешении» и областном обществе акушеров - гинекологов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 18 диаграммами. Список литературы включает 326 источников, из них 229 на русском, 97 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для проведения настоящей работы было обследовано 100 пациенток, родоразрешенных оперативно в плановом порядке при доношенной беременности, имеющих низкий риск в отношении кровотечений и развития гнойно - септических осложнений. Все женщины в зависимости от методов предоперационной подготовки и особенностей ведения послеоперационного периода были разделены на 3 группы:

контрольную группу составили 30 пациенток с традиционной предоперационной подготовкой, включавшей в себя пероральный прием антиоксидантов, поливитаминов, дезагрегантов, и стандартным ведением послеоперационного периода;

первая основная группа включала 30 беременных, которым в предоперационном периоде трижды через день внутривенно капельно вводилось 500 мл 6% раствора рефортана; инфузии прекращались за сутки до операции;

вторая основная группа состояла из 40 женщин; им дважды в предоперационном периоде проводилось внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 400 мкг/л, которое заканчивалось за сутки до операции и продолжалось в первые трое суток послеоперационного периода.

Группы пациенток были сопоставимы по возрасту, соматической патологии, состоянию менструальной и репродуктивной функций, структуре гинекологических заболеваний, характеру течения настоящей беременности.

Наиболее частыми осложнениями гестационного процесса были: гестоз легкой степени, анемия легкой степени, неблагоприятные варианты предлежания плода.

В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения во всех группах пациенток преобладала патология органов зрения. Второе местое была занимала несостоятельность послеоперационного рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения и третье - тазовое предлежание плода в сочетании с крупными размерами и разгибанием головки (по данным УЗИ).

Все женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке в родильных домах №4 и №7 г. Нижнего Новгорода. Им было выполнено интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, который ушивался однорядным непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся материалов.

Все лабораторные исследования проводились до и после предоперационной подготовки, интраоперационно, а также в послеоперационном периоде (на 1, 4, 8 сутки), и включали в себя:

- определение уровней факторов эндогенной интоксикации (СМ и СРБ): концентрация СМ измерялась путем спектрофотометрии на аппарате «СФЭК - 486», а СРБ - унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком «+»);

- изучение иммунного статуса, включавшее в себя определение общего количества Т- и В- лимфоцитов; субпопуляций Т - лимфоцитов (CD3 ' CD4'' CD8+' CD16+' CD25"' методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии; уровня иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием иммуноспецифических сывороток против иммуноглобулинов А, М, G производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии; концентрации ЦИК методом В. Гашковой;

- исследование активности ПОЛ и АОСЗ методом хемилюминесценции плазмы крови на биохемилюминометре «Dynatech» по показателям Imax и S;

- оценку состояния сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, включавшую в себя подсчет тромбоцитов в мазке и изучение их агрегационной активности фотометрическим методом на агрегометре «Tramlite» с помощью набора «Агристин плюс АДФ, адреналин, ристомицин» фирмы «Ренал»;

- изучение показателей плазменного звена гемостаза (определение уровня АЧТВ, АВР, фактора XIII, ВСК, ВК);

- оценку активности естественных антикоагулянтов (AT III);

- изучение фибринолитической активности.

Инструментальные методы исследования для определения состояния плода включали в себя: кардиотокографическое исследование на фетальном мониторе «Sonicaid Oxford 8002» Dames/Redman и ультразвуковое исследование с допплерометрией кровотока на ультразвуковых аппаратах «Aloka SSD 1700», «Aloka SSD 5500» до и после проведения предоперационной подготовки. Для оценки матки в послеоперационном периоде УЗИ проводилось на 6-7 сутки и через 12 месяцев.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ Statistika 6.0, Biostat, Microsoft Excel. Полученные в результате исследования цифровые данные обработаны методом вариационной статистки с вычислением средних величин, средней ошибки. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и признавали достоверным при р<0,05.

Результаты исследовании и нх обсуждение.

Средняя продолжительность операции у женщин с традиционной предоперационной подготовкой составила 38,0±1,2 мин. и была достоверно выше в сравнении с женщинами, которым в предоперационном периоде вводился рефортан (32, 0±0,3 мин.) и при предоперационной подготовке медицинским озоном(32, 0±0,2 мин.) -р<0,05.

Интраоперационных осложнений ни у одной из пациенток не наблюдалось.

Величина кровопотери во время операции, определенная гравиметрическим методом, у пациенток контрольной и второй основной групп была практически

одинаковой и не превышала допустимых значений, а при использовании перед операцией рефортана оказалась достоверно ниже, составляя 550,0±10,0 мл (р<0,05), что указывает на целесообразность использования ГЭК в качестве средства предоперационной подготовки у женщин с исходной анемией.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде анемия легкой степени выявлена у 4 родильниц в контроле и 2 в первой основной группе. У пациенток, получавших озонотерапию, данного осложнения не было.

Послеоперационных гнойно-септических заболеваний ни у одной из родильниц в наших исследованиях не установлено.

О тенденции к увеличению гемоконцентрации в конце беременности в собственных исследованиях свидетельствовали уровни гематокрита, соответствующие верхним границам нормы.

У беременных контрольной группы традиционное ведение предоперационного периода влияния на гематокрит практически не оказало.

На фоне терапии рефортаном и медицинским озоном отмечено их однонаправленное гемокорригирующее действие, что подтвердилось достоверным снижением гематокритного числа в сравнении с исходным в первой основной (р<0,001) и во второй основной группах (р<0,05).

Средние уровни гемоглобина в обследованных группах были практически одинаковыми, находясь в пределах физиологических значений. После проведения предоперационной подготовки данный показатель не претерпевал статистически начимых изменений ни в одной из групп.

Анализируя характер изменений уровня гематокрита во время операции, мы ыявили, что он достоверно снижался (р<0,001) в контрольной группе, тогда как начения его практически не изменялись в обеих основных. Уровень гемоглобина во ремя операции достоверно снизился лишь в контрольной группе (р<0,05) в то время ак в обеих основных отмечена лишь тенденция к его снижению.

В послеоперационном периоде статистически значимых различий воздействия радиционной терапии, рефортана и медицинского озона на показатели гематокрита

и гемоглобина мы не выявили, однако уровень последнего в контрольной группе к суткам был достоверно ниже аналогичного в обеих основных (р<0,001).

Мы изучили влияние различных методов предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода на эндогенные факторы интоксикации. Концентрация средних молекул является одним из критериев оценки тяжести состояния пациентки (И.А. Ерюхин, 1995), поэтому определение их уровней имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, как и содержание СРБ.

В собственных исследованиях мы установили, что исходный уровень средних молекул (СМ) - универсальных маркеров интоксикации (Д.В. Елютин, 2004) - у всех обследованных беременных находился в пределах физиологических значений.

На фоне традиционной предоперационной подготовки уровни СМ и СРБ не менялись.

При использовании рефортана отмечалась лишь тенденция к снижению уровня СМ, тогда как на фоне озонотерапии произошло статистически значимое уменьшение значения этого показателя (р<0,001), и у пациенток этой группы он оказался достоверно ниже, чем у женщин с предоперационной подготовкой рефортаном (р<0,05).

На СРБ рефортан и медицинский озон действовали однонаправлеяно. Так, в первой основной группе он, изначально выявленный у 6 женщин, у 3 из них снижался с 2«+» до 1«+», но у всех 6 продолжал определяться (1«+»). На фоне озонотерапии уровень СРБ уменьшался на 1«+» у всех 8 пациенток, причем у 4 из них перестал определяться, а у 4 продолжал фиксироваться (1«+»).

Интраоперационно уровень СМ достоверно увеличился у пациенток контрольной группы (р<0,05), тогда как у женщин обеих основных практически не изменился, оставаясь при этом во второй основной группе достоверно ниже, чем у женщин контрольной и первой основной групп (р<0,05).

При оценке уровня СРБ в крови во время операции нами было отмечено его нарастание у родильниц всех групп, более выраженное в контрольной и первой основной группах (соответственно в 80% (р<0,05) и 73% (р<0,05) случаев в сравнении со второй основной (50%).

У всех обследованных женщин мы изучили динамику значений СМ и СРБ и в послеоперационном периоде.

В контрольной группе данный показатель не претерпевал статистически значимых изменений, а у пациенток обеих основных групп к моменту выписки уровень СМ достоверно снижался: у родильниц первой основной группы с 0,194±0,0 у.е. на 1 сутки до 0,185±0,0 у.е. (р<0,05) на 8 сутки, а при использовании медицинского озона, введение которого продолжалось и в послеоперационном периоде, произошло более значимое его уменьшение - с 0,184±0,00 у.е. на 1 сутки до 0,175±0,0 у.е. (р<0,001) на 8 сутки.

В контрольной группе показатель СРБ после операции имел лишь тенденцию к снижению, и к моменту выписки определялся у 73% женщин. Внутривенное введение рефортана до операции привело к значимому снижению уровня СРБ, и к 8 суткам он продолжал фиксироваться у 33,3% (р<0,001) пациенток, а использование медицинского озона и в послеоперационном периоде способствовало выраженному снижению данного показателя (к моменту выписки СРБ фиксировался лишь у 2.5% пациенток (1«+») - р<0,001).

Таким образом, использование ГЭК в комплексной предоперационной подготовке и медицинского озона перед хирургическим вмешательством и в первые трое суток послеоперационного периода приводят к достоверному снижению эндогенных факторов интоксикации (более выраженному под воздействием озонотерапии), что можно расценить как патогенетическую основу профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения.

В настоящем исследовании мы изучили влияние рефортана и медицинского озона на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Мы установили, что абсолютное количество лейкоцитов и лимфоцитов у пациенток не выходило за пределы физиологической нормы, однако отмечено достоверное снижение лимфоцитов с фенотипом CD3+ у всех обследованных беременных (р<0,05).

Средние значения CD4+ и CD8+ не отличалось от нормы.

У всех обследованных женщин мы отметили достоверное увеличени исходных уровней CD16+(p<0,05).

Согласно полученным нами данным, у всех пациенток изначально имел место статистически достоверное повышение уровня CD25+ (р<0,05)

При анализе исходных показателей гуморального звена иммунитета нам отмечено, что уровень Ig А у женщин всех групп был достоверно ниж физиологических значений (р<0,001).На этом фоне имело место статистическр значимое повышение Ig М у пациенток всех групп (р<0,001). Нами отмечено такж выраженное снижение уровня Ig G в сравнении с физиологическими показателями всех беременных (р<0,001). Исходные уровни ЦИК у обследованных женщин не превышали допустимых значений.

Следует отметить, что проведенная традиционная предоперационная подготовка не вызвала достоверных изменений показателей иммунитета, тогда как ГЭК и медицинский озон оказали однонаправленное иммуномодулирующее действие.

Так, в обеих основных группах отмечалось достоверное увеличение уровней СВЗ+-лимфоцитов: с 46,6±2,14% до 51,6±1,97% (р<0,05) в первой основной и с 44,3±1,0% до 49,3± 1,18% (р<0,001) во второй основной группах.

Что касается уровня CD4+' то у пациенток с предоперационной подготовкой рефортаном отмечалась лишь тенденция к увеличению значения данного показателя, тогда как после озонотерапии он возрастал достоверно с 32,5±0,75% до 35,9± 0,53%(р<0,05).

Согласно полученным нами данным, на фоне введения перед операцией рефортана и медицинского озона произошло достоверное снижение CD8+ (р<0,05) в обеих основных группах. Указанные изменения следует считать позитивными, так как: функцией CD8+ — лимфоцитов является цитотоксичность по отношению к опухолевым клеткам, а также бактериям и вирусам (Н. Miyara, 2002).

Количество CD16+ на фоне введения ГЭК и медицинского озона достоверно уменьшилось (р<0,05).

Значение СБ25" достоверно уменьшилось в обеих основных группах: с 20,9±1,62% до 16,2±1,53% (р<0,05) после предоперационной подготовки рефортаном и более значимо - с 21,7±0,87% до 16,8±0,82% (р<0,01) - после введения медицинского озона. Согласно мнению Е.Р. Черных (1996), увеличение числа клеток, несущих рецепторы к ИЛ-2, можно рассматривать в качестве одного из критериев стабилизации иммунной системы.

Уровень ^ А на фоне проведенной предоперационной подготовки рефортаном и медицинским озоном статистически значимых изменений не претерпевал.

В первой основной группе отмечалась лишь тенденция к снижению ^ М, в то время как после введения медицинского озона данный показатель уменьшился достоверно с 1,23±0,04 г/л до 1,03±0,03 г/л (р<0,05), что следует расценивать как прогностически благоприятный признак, подчеркивающий иммуномодулирующий эффект указанного препарата.

В обеих основных группах отмечалось выраженное повышение уровней ^ в, которые играют важнейшую роль в защитных реакциях. организма (И.В. Филимончикова, 2004). В первой основной группе данный показатель увеличился с 8,9±0,28 г/л до 9,7±0,26 г/л (р<0,05), а под влиянием медицинского озона произошло более значимое его увеличение - с 8,5±0,16 г/л до 9,5±0Д7 г/л (р<0,001).

При анализе уровней ЦИК нами также отмечено однонаправленное действие на них ГЭК и озонотерапии, проявляющееся в достоверном их снижении (р<0,001), что следует рассматривать как позитивный факт, так как они обладают повреждающим действием на различные органы, в том числе и на плаценту (Л.Г. Назаренко, 1992)

Мы установили, что параметры иммунитета интраоперационно изменялись у всех родильниц. Иммунная система у пациенток с традиционной предоперационной подготовкой в период хирургического вмешательства испытывала наибольшее напряжение, что проявилось в достоверном снижении значений СЭЗ+ (р<0,05), С04+(р<0,001) и уровня в (р<0,05), а также выраженном увеличении 1§ М (р<0,001) и уровней ЦИК (р<0,001).

В первой основной группе интраоперационно имело место статистическ значимое снижение в (р<0,05) и С04+(р<0,001).

У родильниц второй основной группы изученные показатели клеточного гуморального звеньев иммунитета не претерпевали статистически значимы изменений, а уровень ЦИК при этом продолжал достоверно снижаться (р<0,05).

Таким образом, интраоперационный анализ изученных параметров клеточног и гуморального звеньев иммунитета указывает на защитное влияние ГЭК и озонотерапии, использованных перед операцией, в отношении некоторы показателей более выраженный у медицинского озона.

В послеоперационном периоде у женщин с традиционной предоперационной подготовкой показатели иммунитета практически не изменялись.

Пролонгированный иммуномодулирующий эффект рефортана сохранялся и в послеоперационном периоде, о чем свидетельствует достоверное снижение С016+ (р<0,05) и С025+ (р<0,05) к 8 суткам послеоперационного периода; остальные показатели статистически значимых изменений не претерпевали.

На фоне продолжающейся озонотерапии нами отмечены выраженные позитивные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: достоверно возросло количество СБЗ+ (р<0,05),СБ4+ (р<0,05), ^ А (р<0,05), в (р<0,05) и значительно уменьшилось - СО 16' (р<0,001), СГ)25+ (р<0,001), уровней ЦИК (р<0,001) и ^ М (р<0,001).

Таким образом, мы установили, что ГЭК и медицинский озон, используемые в качестве предоперационной подготовки, обладают однонаправленным иммуномодулирующим действием, которое сохраняется и на фоне хирургического вмешательства. Следует отметить пролонгированный положительный эффект рефортана, сохраняющийся и в послеоперационном периоде. На фоне использования медицинского озона в первые трое суток после операции показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета улучшались более значимо что, по-видимому, и является патогенетической основой предотвращения гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения.

У обследованных пациенток нами было изучено также исходное состояние и динамика процессов ПОЛ и состояния АОСЗ после предоперационной подготовки, интраоперационно и после операции. Известно, что процессы ПОЛ непрерывно осуществляются во всех органах и тканях живых организмов, и свободно-радикальные процессы при их низкой интенсивности являются одним из типов нормальных метаболических реакций (А.П. Сторожук, 2003).

Исходно уровень интенсивности ХЛ - Imax - во всех группах пациенток достоверно превышал соответствующие нормам значения (р<0,001), и практически не отличался друг от друга. Первоначальные значения АОА сыворотки крови во всех группах обследованных женщин были практически одинаковыми и достоверно сниженными в сравнении с физиологическими (р<0,001).

Традиционная методика ведения предоперационного периода не привела к статистически значимым изменениям активности ПОЛ и АОСЗ.

После проведенной предоперационной подготовки с . использованием рефортана уровень I max достоверно снизился с 0,298±0,02 o.e. до 0,247±0,02 o.e. (р<0,05), что сопровождалось статистически достоверной активацией АОА сыворотки крови и выраженным ростом этого показателя с 0,047±0,004 o.e. до 0,062±0,005 о.е (р<0,001).

Аналогичные изменения отмечены и в процессе предоперационной подготовки медицинским озоном: интенсивность ХЛ достоверно снизилась с 0,303±0,03 o.e. до 0,204±0,025 o.e. (р<0,001). Одновременно отмечено статистически значимое повышение АОА сыворотки кров0,047±0,005 o.e. до 0,061±0,005 о.е (р<0,001).

Таким образом, ГЭК и медицинский озон оказали сходное влияние на показатели ПОЛ, инактивируя их, и на этом фоне способствовали повышению АОА. Однако более выраженным снижение интенсивности ПОЛ было у пациенток, которым до операции проводилась озонотерапия.

Наши исследования показали, что интраоперационно значения ПОЛ и АОА у сех обследованных пациенток практически не менялись. Однако уровень ПОЛ в беих основных группах продолжал оставаться достоверно ниже (р<0,001), а АОА -

выше указанных показателей контрольной группы (р<0,001), что можно расценить как результат проведенной предоперационной подготовки.

На протяжении послеоперационного периода у пациенток контрольной и первой основной групп имело место достоверное повышение Imax (р<0,05) и отмечалась лишь тенденция к повышению уровня АОА, тогда как у родильниц с продолжающейся после операции озоногерапией интенсивность ХЛ не претерпевала статистически значимых изменений, а активность АОСЗ достоверно возросла (р<0,001).

Таким образом, ГЭК и озонотерапия при использовании их в качестве компонента предоперационной подготовки способствовали достоверному снижению интенсивности процессов ПОЛ и повышению активности АОА перед кесаревым сечением. Однако более выраженным влиянием на интенсивность ПОЛ обладает медицинский озон, что согласуется с результатами O.E. Колесовой (1995).

Анализ состояния системы гемостаза у женщин включал в себя оценку сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев, эффективности естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

Нами выявлено, что исходное количество тромбоцитов в крови у всех беременных находилось в пределах физиологических значений. После проведения предоперационной подготовки уровень тромбоцитов существенно не менялся в контрольной, а в обеих основных группах достоверно снизился (р<0,001).

Исходный уровень ИАТ с АДФ, адреналином и ристомицином у всех пациенток находился на верхних границах нормы.

Как показали наши исследования, традиционная предоперационная подготовка не привела к изменению указанных показателей.

Под влиянием ГЭК отмечено достоверное снижение агрегационной способности тромбоцитов с АДФ с 70,4±0,57% до 66,1±0,55% (р<0,05), ристомицином с 70,8±0,5% до 65,73±0,44% (р<0,05), адреналином с 69,3±0,78% до 66,0±0,78% (р<0,05).

Использование медицинского озона в предоперационном периоде привело лишь к частичной положительной динамике анализируемых параметров агрегационной способности тромбоцитов. Так, отмечено снижение уровня ИАТ с АДФ с 70,9±0,7% до 66,1±0,46% (р<0,001), тогда как ИАТ с адреналином и ристо-мицином статистически значимо не менялись.

При оценке плазменного звена гемостаза выявлено, что у всех беременных имела место наклонность к гиперкоагуляции. Она выражалось в достоверном повышении уровня фибриногена в сравнении с физиологической нормой (р<0,05), достоверном исходном снижении уровней АЧТВ (р<0,05), достоверном увеличении средних показателей РКФМ (р<0,05).

У 50% обследованных нами беременных был положительным этаноловый тест. Нами установлено также достоверное исходное снижение АТ III (р<0,05). У всех обследованных пациенток также имело место достоверное снижение тромбинового времени (р<0,05).

При исследовании других исходных показателей плазменного звена гемостаза и фибринолитической активности, таких, как ВК, ВСК, фактор XIII, ПТИ каких-либо значимых отклонений от нормы не было.

Мы установили, что традиционная предоперационная подготовка не вызвала изменений критериев плазменного звена системы гемостаза, в то время как рефортан и медицинский озон оказали на них однонаправленное положительное действие.

После проведения предоперационной подготовки в обеих основных группах отмечалось достоверное снижение фибриногена (р<0,05).

Согласно собственным наблюдениям, внутривенное введение рефортана перед операцией привело к выраженному увеличению АЧТВ с 33,4±0,54% до 37,7±0,44% (р<0,001) и АВР с 55,2±0,54% до 60,2±0,99% (р<0,05).

Аналогичный, но менее выраженный эффект в отношении АЧТВ установлен и при использовании озонотерапии: АЧТВ возрос с 32,93±0,31% до 38,0±0,27% (р<0,05) и АВР с 50,8±0,89% до 58,7±0,93% (р<0,05).

Мы установили также, что ГЭК и медицинский озон имеют однонаправленное аналогичное воздействие на уровни РКФМ и показатель ЭТ: в обеих основных

группах уровни РКФМ достоверно снижались (р<0,001), а показатель ЭТ оказался слабоположительным у 24% беременных первой основной и 30% - второй основной групп.

Что касается влияний ГЭК и озонотерапии на уровень AT III, то нами установлено более выраженное воздействие на него рефортана - он увеличился с 87,9±2,2% до 100,4±2,08% (р<0,001), в то время как в ответ на озонотерапию - с 78,25±2,13% до 121,9±2,52% (р<0,05).

Таким образом, анализ динамики показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза после проведенной предоперационной подготовки свидетельствует о том, что ГЭК и медицинский озон оказывают однонаправленное положительное корригирующее влияние на состояние системы гемостаза, что в итоге приводит к улучшению реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции. Однако следует отметить, что рефортан оказывает более выраженное влияние на состояние трбмбоцитарного звена гемостаза.

Мы установили, что интраоперационно у женщин контрольной группы имела место активация тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, что проявилось в повышении ИАТ с ристомицином (р<0,001) и адреналином (р<0,01), увеличении значений АЧТВ (р<0,001), АВР (р<0,001) и РКФМ (р<0,05), а также достоверном снижении активности фактора XIII (р<0,05) и AT III (р<0,001).

У пациенток с использованием рефортана и озонотерапии в качестве компонентов предоперационной подготовки статистически значимых изменений показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза во время операции не установлено, что свидетельствует о пролонгированном гемокорригирующем влиянии указанных средств, препятствующем нарастанию коагуляционного потенциала крови во время операции.

Критерии гемостаза были изучены нами также в динамике на 1, 4 и 8 сутки после операции.

Нами установлено, что, оставаясь в пределах физиологических значений, уровни тромбоцитов к 8 суткам послеоперационного периода достоверно возрастали у всех родильниц (в контрольной группе р<0,001, в обеих основных р<0,05).

В контрольной группе отмечалась лишь тенденция к снижению агрега-ционной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином.

Под влиянием рефортана после операции происходило уменьшение ИАТ со всеми реагентами. Так, ИАТ с АДФ у них снижался с 65,5±0,47% на 1 сутки до 63,6±0,73 % на 8 сутки (р<0,05), ИАТ с ристомицином - с 65,37±0,39% на 1 сутки до 63,25±0,49 % на 8 сутки (р<0,05), а ИАТ с адреналином - с 64,6±0,56% на 1 сутки до 59,53±0,8 % на 8 сутки (р<0,001).

У пациенток с использованием медицинского озона до и после операции снизился только ИАТ с АДФ с 66,0±0,5% на 1 сутки до 64,7±0,78% на 8 сутки (р<0,001), тогда как ИАТ с ристомицином и адреналином на протяжении первых 8 суток послеоперационного периода практически не менялись.

Очевидно, что рефортан, использованный в предоперационном периоде, оказывал более длительное гемокорригирующие действие на показатели тромбоцитарного звена гемостаза, чем медицинский озон, хотя последний применялся не только перед операцией, но и на протяжении первых трех суток послеоперационного периода.

После операции у всех обследованных пациенток отмечена тенденция к снижению уровня фибриногена. Однако в контрольной группе он и к 8 суткам не достиг физиологических значений, в то время как при использовании в предоперационном периоде рефортана и медицинского озона до и после операции уровень его пришел к норме.

У женщин контрольной группы в послеоперационном периоде имело место нарастание коагуляционного потенциала крови, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей АЧТВ (р<0,05) и АВР (р<0,05) к 8 суткам. В обеих же основных группах эти показатели не претерпевали статистически значимых изменений.

К 8 суткам послеоперационного периода ЭТ оказался положительным у 50% родильниц контрольной группы, в то время как в первой основной группе этот показатель составил 16,5% (р<0,001), а во второй основной - 12,5% (р<0,001).

Итак, ГЭК и медицинский озон, использованные в качестве предоперационной подготовки (а озон - и в первые трое суток после операции), оказывают однонаправленное позитивное влияние на показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Очевиден пролонгированный гемокорригирующий эффект рефортана, вводимого только в послеоперационном периоде.

Нами были прослежены ближайшие и отдаленные результаты планового оперативного родоразрешения у пациенток в течение первых 12 месяцев. По мнению В.А. Ананьева (2005), наблюдение отдаленных результатов оперативного родоразрешения целесообразно ограничить 12 месяцами, так как позднее связать наличие заболеваний, особенно гинекологических, с абдоминальным родоразрешением практически невозможно.

При гинекологическом и ультразвуковом исследовании через 8 недель после операции органических изменений со стороны внутренних половых органов ни у одной из пациенток выявлено не было.

В динамике послеоперационного периода (через 6, 9, 12 месяцев) осмотрено 65 пациенток: 20 - контрольной группы, 20 - первой основной и 25 - второй основной. Через 12 месяцев этим женщинам проводилось ультразвуковое исследование и допплерометрия маточных артерий.

В течение 6 месяцев лактационная функция была сохранена у всех женщин. К 9 месяцам агалактия наступила у 10 (50%) пациенток контрольной группы, что вдвое превысило аналогичный показатель в первой и второй основных группах. Через 12 месяцев грудное вскармливание прекратили все женщины контрольной группы, 50% - первой основной (р<0,001) и 40% - второй основной (р<0,001), что указывает на хороший эффект влияния рефортана и медицинского озона на продолжительность лактации.

Через 6 месяцев после операции менструальный цикл не восстановился ни у одной из пациенток. Нами выявлено, что к 9 месяцам после кесарева сечения менструации восстановились у 50% женщин контрольной группы, в то время как

рефортан и медицинский озон способствовали установлению регулярного менструального цикла соответственно у 95% (р<0,001) и 92% (р<0,001). Через 12 месяцев после операции планового кесарева сечения регулярные менструации имели место у всех женщин.

Явления дисменореи наблюдались у пяти родильниц с традиционными предоперационной подготовкой и ведением послеоперационного периода. Следует отметить, что они отмечали также появление длительных мажущих кровянистых выделений до и после менструации. У этих пациенток при ультразвуковом исследовании выявлены признаки эндометриоза: У женщин с предоперационной подготовкой ГЭК и применением озонотерапии до и после операции клинических и ультразвуковых признаков эндометриоза выявлено не было.

Очевидно, что послеоперационный период по ближайшим и отдаленным результатам был более благоприятным у пациенток с предоперационной подготовкой рефортаном и получавших медицинский озон до и после операции. Это проявилось у них в большей продолжительности лактации, скорейшем восстановлении менструального цикла. Особо следует отметить, что клинические и ультразвуковые признаки эндометриоза через 12 месяцев после планового кесарева сечения выявлены только у женщин с традиционной предоперационной подготовкой.

Таким образом, наши данные о влиянии ГЭК и медицинского озона на течение операции и послеоперационного периода, факторы эндогенной интоксикации, состояние иммунитета, активность процессов ПОЛ и АОСЗ, показатели системы гемостаза, а также ближайшие и отдаленные результаты абдоминального родоразрешения свидетельствуют, что на многие анализируемые параметры они оказывают однонаправленное положительное воздействие. Однако рефортан был более эффективен в отношении нормализации показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, тогда как озонотерапия, использованная до и после операции, оказывает выраженное положительное влияние на уровни факторов эндогенной интоксикации, исследованные показатели иммунитета, интенсивность

процессов ПОЛ и АОСЗ, что позволяет рассматривать её как средство профилактика воспалительных осложнений абдоминального родоразрешения.

Учитывая вышеизложенное, следует полагать, что использование ГЭК медицинского озона при плановой операции кесарева сечения патогенетичесю обосновано, причем целесообразен дифференцированный подход к выбору метод' предоперационной подготовки в зависимости от факторов риска в отношент наиболее часто встречающихся осложнений абдоминального родоразрешения.

Выводы.

1. Использование ГЭК и медицинского озона при плановом абдоминального родоразрешении приводит к уменьшению продолжительности операции и снижае риска развития анемии в послеоперационном периоде. Применение рефортанс способствует также снижению объема интраоперационной кровопотери

2. Применение ГЭК и медицинского озона перед операцией (а озонотерапии

и в первые трое суток послеоперационного периода) приводит к достоверному снижению факторов эндогенной интоксикации (СМ и СРБ), коррекции состояни клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (повышению уровней СБЗ+ СБ4*' снижению - С08", СБ16+ и С025+,уменьшению значений ^Ми увеличению -в), снижению интенсивности процессов ПОЛ и повышению активности АОСЗ. Указанные эффекты более выражены у озонотерапии.

3. Рефортан и медицинский озон обладают однонаправленным позитивным влиянием на показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, что проявляется в снижении агрегационной активности тромбоцитов и нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза перед операцией, интра-операционно и в послеоперационном периоде. Рефортан оказывает более выраженное воздействие на состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

4. Ближайшие и отдаленные результаты у пациенток, перенесших операцию планового кесарева сечения, более благоприятны при использовании ГЭК и медицинского озона, что проявилось у них в большей продолжительности лактации,

скорейшем восстановлении менструального цикла и снижении риска развития эндометриоза матки.

5. При преобладании факторов риска развития тромбогеморрагических осложнений и наличии исходной анемии в комплексную предоперационную подготовку при плановом кесаревом сечении целесообразно включать ГЭК, а гнойно - септических заболеваний - медицинский озон.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений планового оперативного родоразрешения и при исходной анемии в качестве компонента комплексной предоперационной подготовки рекомендуется использование ГЭК: три внутривенные инфузии 500 мл. 6% раствора, которые следует прекратить за одни сутки до оперативного вмешательства.

2. При преобладании факторов риска развития гнойно - септических осложнений у беременных целесообразно проведение курса внутривенных инфузий 200 мл. озонированного физиологического раствора при концентрации озона 400 мкг/л., состоящего из пяти процедур: две - перед операцией (за одни сутки до кесарева сечения введение прекращается) и три - после операции, начиная с первых послеоперационных суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Качалина Т.С., Можаева Е.В. Опыт применения озона у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения// Нижегородский медицинский журнал, приложение Озонотерапия, 2005, с 108-109.

2. Качалина Т.С., Можаева Е.В. Опыт применения препаратов гидроксиэтилированного крахмала и медицинского озона в профилактике осложнений абдоминального родоразрешения// сборник «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» III выпуск, г. Нижний Новгород, 2006, с. 312-315.

3. Можаева E.B. Особенности предоперационной подготовки пациенток родоразрешенных оперативным путём в плановом порядке// Медицинские науки 2006, №5(17), с. 15-19.

4. Качалина Т.С., Можаева Е.В, К вопросу о профилактике осложненш абдоминального родоразрешения// Аспирант и соискатель, 2006, №5, с. 131-133.

5. Качалина Т.С., Можаева Е.В. Влияние препаратов гидроксиэтилированног крахмала и медицинского озона на клиническое течение операции послеоперационного периода и некоторые показатели гомеостаза у пациенток родоразрешенных путем операции кесарева сечения// Академический журн; Западной Сибири, 2006, №4, с. 14-15.

Список принятых сокращений

АВР - активированное время рекальцификации АОА - антиоксидантная активность АОСЗ - антиоксидантная система защиты AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВК - время кровотечения

ВСК - время свертывания крови

ИАТ - индекс агрегации тромбоцитов

ПГСО - послеоперационное гнойно-септическое осложнение

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера

СМ - «средние» молекулы

СРВ - С-реактивный белок

ТВ - тромбиновое время

ФА - фибринолитическая активность

ФХШ - фактор 13

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЭТ - этаноловый тест

Подписано к печати 20.02.07. Формат 60х84'/|й. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 39.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

циала крови, ее нельзя применять у пациенток с явлениями физиологической гиперкоагуляции, что еще раз подчеркивает необходимость исследования состояния системы гемостаза во время беременности и проводить профилактику кровотечений с учетом этих данных.С целью профилактики кровотечений у пациенток, родоразрешенных оперативно в плановом порядке, особенно тех из них, которые относятся к группе риска по развитию кровотечения, целесообразно использовать аутоплазмотрансфузии (3, 30, 126, 143). Однако не всегда и не для каждой пациентки существует возможность предварительного проведения процедуры донорского плазмофереза.Одним из относительных противопоказаний к заготовке аутоплазмы накануне операции кесарева сечения является снижение коагуляционного потенциала крови (160, 161).Этот факт также подчеркивает возможность применения аутоплазмодонорства лишь после исследования системы гемостаза перед плановым оперативным родоразрешением (118,143).Адекватное как по количеству, так и по качеству восполнение кровопотери имеет существенное значение для положительного исхода операции кесарева сечения и течения послеродового периода. Проводимая ИТТ должна быть направлена, кроме всего прочего, на уменьшение объема интраоперационной кровопотери, который, по данным большинства авторов (23, 26, 29, 120, 131), не должен превышать 1000 мл.По мнению В.А. Поляковой (162, 163), в плане профилактики тромбогеморрагических осложнений во время беременности, родов и послеоперационном периодах может быть использован комплекс витаминов, обладающих антиоксидантным действием. По ее данным, применение антиоксидантов в предоперационном периоде привело к уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению числа ПГСО, скорейшей нормализации показателей свертывающей системы крови. Кроме того, у пациенток, принимавших комплекс витаминов, в меньшей степени активировались процессы ПОЛ и более стабильными были показатели АОА. Однако использование комплекса витаминов полностью проблем профилактики осложнений абдоминального родоразрешения не решает.С целью коррекции изменений системы гемостаза, формирующихся во время беременности, и служапщх фоном для развития различных осложнений, предлагается использование препарата «Мафусол», основным компонентом его является антигиппоксант натрия фумарат (182). Изменения в системе гемостаза, наблюдаемые при применении мафусола, обусловлены, по-видимому, его воздействием на процессы окислительного метаболизма в тромбоцитах, стабилизацию их мембраны. При введении мафусола регистрируется его влияние на сосудисто тромбоцитарный гемостаз (снижается агрегация тромбоцитов с АДФ и ристомицином, отмечается полная нормализация их адгезивно - агрегационной активности), антикоагулянтную систему (повышается активность AT III), но влияния на фибринолитическую систему крови не отмечается. Авторы также констатируют, что оптимальный результат достигается в сочетании мафусола с реополиглюкином, что делает данный метод профилактики экономически не выгодным.Мнения различных авторов о влиянии последнего на систему гемостаза неоднозначны. С одной стороны, реополиглюкин находит широкое применение в практике с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, выраженный дезагрегационный эффект которого обусловлен изменением заряда тромбоцитов.За счет гемодилюции он способствует снижению гематокрита, повышает активность антитромбина III, что указывает на стабилизацию вторичного гемостаза, улучшение реологических свойств крови на уровне сосудов микроциркуляторного русла (177, 205). С другой стороны, при углубленном исследовании было выявлено, что реополиглюкин обладает гипокоагуляционным эффектом, нарушает механо-динамические свойства сгустка, вызывает угрозу развития и / или усиления интра - и послеоперационных кровотечений, кумулируется в сосудистом русле и повышает вязкость плазмы, негативно влияет на иммунокомпетентные клетки, отличается повышенным аллергенным потенциалом (20, 60, 148), что обусловливает ограничение его применения.Анализируя данные литературы, освещаюш;ие вопрос профилактики кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде, можно сделать вывод, что на данный момент времени единой методики профилактики кровотечений не существует, так же, как и не существует препарата, который отвечал бы всем требованиям для решения этой проблемы.Традиционным методом профилактики ПГСО после кесарева сечения является применение антибактериальных средств с использованием препаратов различных групп, разнообразных доз, схем и путей введения.Некоторые авторы считают целесообразным использование антибиотиков местно для орошения брюпшой полости и полости матки во время операции (18, 62, 79, 125, 127, 135), а большинство всё-таки считают наиболее эффективным парентеральный путь их введения (131, 147, 163, 146, 185, 275, 279, 280, 281, 296, 299,315).Оценка эффективности антибактериальной терапии противоречива, так как, с одной стороны, применение антибиотиков интраоперационно и в послеоперационном периоде значительно снижает риск развития ПГСО, а, с другой стороны, применение их не всегда дает ожидаемый эффект из-за: нечувствительности к ним госпитальных пггаммов, повреждающего действия на иммунокомпетентные клетки, риска развития аллергических реакций, быстрого метаболизма препаратов до попадания их в очаг воспаления, нарушения баланса между нормальной флорой, сапрофитами, патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что может привести к развитию дисбактериоза (63, 68, 94, 99, 146, 210, 215, 232, 264, 269,290).Наиболее рациональным является применение антибиотиков только пациенткам, относящимся к группам риска и в сочетании с мероприятиями и препаратами, способствующими повышению иммунологической реактивности организма.При проведении профилактики ПГСО с использованием антибиотиков критериями выбора препарата должны быть следующие: препарат должен быть бактерицидным, обладать активностью в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений, не должен повышать риск развития кровотечения и не взаимодействовать с анестезиологическими препаратами (10, 48, 50, 72, 128, 212, 304). Указанными свойствами обладают цефалоспорины I и III поколения, которые находят широкое применение в акушерской практике (120, 200, 209, 247, 325, 326).Ввиду противоречивых взглядов на антибиотикопрофилактику ПГСО в акушерстве активно разрабатываются методы неспецифического предупреждения послеродовой инфекции. Пленум Межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, прошедший в мае 1988 года, рекомендовал расширить спектр неспецифических лечебных мероприятий с целью профилактики ПГСО и шире использовать эфферентную терапию, а также повышать иммунологическую резистентность организма (90, 185, 204).Одним из методов профилактики ПГСО является гипербарическая оксигенация. При ее применении улучшается тонус и сократительная способность стенки кишечника за счет того, что создаваемая в барокамере компрессия ведет к декомпрессии ЖКТ. Уменьшение объема газов в кишечнике способствует улучшению кровоснабжения стенки кишечника и снижает проницаемость для токсинов и бактерий, являясь основой восстановления перистальтики. Использование ГБО позволяет не применять препаратов, стимулируюш;их работу ЖКТ и нередко обладающих нежелательным эффектом (122, 130). Однако непосредственного влияния на микроорганизмы ГБО не оказывает (154).К неспецифическим методам профилактики ПГСО относится магнито - лазерная терапия на область послеоперационной раны, а также иммунопрофилактика рекомбинантным альфа - 2- р интерфероном «Лаферон». Совместное применение лаферона и магнито - лазерной терапии дает наилучший результат, обусловленный иммуномодулирующим действием данного комплекса мероприятий (224).В качестве профилактики осложнений после кесарева сечения Н.В. Стрижовой (200) к использованию был предложен препарат «Галавит», являющийся производным фтамидрозида. Фармакологические эффекты его обусловлены модуляцией функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда: он обратимо ингибирует продукцию макрофагами синтез ФИО, интерлейкина - 1 и других провоспалительных цитокинов, способствует восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции Т - лимфоцитов. Этим обусловлен иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект препарата.При различных сосудистых нарушениях галавит усиливает продуцирующую функцию макрофагов, что приводит к усилению образования оксида азота, активации цГМФ - синтетазы в тканях, вызывая физиологическзоо дилатацию сосудов. Способствуя высвобождению активатора плазминогена эндотелиоцитами, галавит предотвращает тромбообразование. С одной стороны это способствует улучшению микроциркуляции, а с другой может обусловливать увеличение интраоперационной кровопотери. Следовательно, применение галавита не позволяет полностью решить проблему профилактики осложнений абдоминального родоразрешения.Таким образом, принципы современной медицины заключаются не в лечении осложнений, а в поиске эффективных методов их профилактики. Приведенные примеры профилактики осложнений абдоминального родоразрешения свидетельствуют о том, что на сегодняшний день данная проблема до конца не решена.Очевидно, что поиск новых возможностей профилактики на основе патогенетического подхода должен вестись в направлении наиболее универсальных методов.Большими резервами в этом плане обладает медицинский озон.Как метод профилактики и терапии различных процессов, озонотерапия находит очень широкое применение в различных отраслях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии (4, 144, 145, 158, 177, 218, 236, 286, 287, 318, 319). Известны эффекты озона, обусловливающие целесообразность его использования в плане коррекции основных звеньев патогенеза и важнейших клинических проявлений осложнений гестационного процесса. Он: 1. улучшает макро- и микроциркуляцию, в результате чего нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты; 2. снижает активность ПОЛ и одновременно стимулирует АОСЗ; 3. оказывает иммуномодулирующее действие, проявляющееся в снижении уровней ЦИК, Ig М, возрастанием фагоцитарной активности нейтрофилов; 4. уменьшает коагуляционный потенциал крови; 5. активирует процессы синтеза белков в печени.Перечисленные эффекты позволяют использовать медицинский озон в комплексной терапии различной акушерско-гинекологической патологии: гестозов, железодефицитной анемии у беременных, ЗВРП, бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний гениталий, дистрофических процессов вульвы, невынашивания беременности (156, 165,167,205,238, 261, 262, 289, 313).В литературе имеется ряд сообщений об использовании медицинского озона после кесарева сечения у женщин групп риска по развитию ПГСО (13, 218), однако сведений об использовании озонотерапии в качестве средства предоперационной подготовки при плановом абдоминальном родоразрешении нами не найдено.Учитывая вышеизложенные свойства озона, можно предположить, что применение его перед операцией кесарева сечения патогенетически обосновано.В последние годы в медицине в целом и в акушерстве в частности применение находят гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), которые обладают выраженными плазмозамещающим, гемодинамическим и противошоковым действиями, восстанавливают объем циркулирующей жидкости, нормализуют артериальное давление и существенно улучшают базовые показатели состояния системы кровообращения, снижая гематокрит, увеличивая транспорт кислорода к ишемизированным органам и тканям и восстанавливая микроциркуляцию (19, 56, 57, 172,173).В настоящее время все препараты ГЭК подразделены на 2 фармакологические группы: "Pentastarch" (со средней молекулярной массой около 200 000 Д и степенью замещения 0,5) и "Hetastarch" (с высокой молекулярной массой 450000-480000 Д и степенью замещения 0,6-0,8. Фармакологические свойства указанных групп препаратов различаются и определяются степенью и локализацией замещения, которое может происходить на атомах углерода Сг, Сб и, частично Сз. Препараты ГЭК с высоким соотношением Сг/Сб длительно удерживаются в кровеносном русле, замедленно метаболизируются и выводятся из организма, при этом негативно влияя на фактор VIII системы свертывания крови. Это приводит к развитию приобретенного синдрома Виллебрандта, нарушениям механизмов коагуляции, повышенной кровоточивости, приобретающей в ряде случаев угрожающий характер (20,165,166, 288, 307).6% и 10% среднемолекулярные ГЭК снижают обусловленное хирургическим вмешательством повышение агрегации тромбоцитов и нормализуют повышенную свертываемость крови у посттравматических больных и во время операции (204). Низкомолекулярные растворы ГЭК со средней степенью замещения (70/0,5м) вызывали несущественное кратковременное удлинение протромбинового времени, а при многократном использовании незначительно снижали в первые дни фактор VIII и агрегацию тромбоцитов (172, 173, 239, 264,268,316).Как следует из вышеизложенного, использование растворов ГЭК, учитывая их влияние на систему гемостаза, возможно лишь после предварительной оценки исходного состояния системы гемостаза.ГЭК обладает способностью восстанавливать поврежденный эндотелий капилляров при повышенной проницаемости, причем наилучшим восстанавливающим действием обладают ГЭК со средней молекулярной массой и узким молекулярно-массовым распределением 200/0. Восстанавливающее действие ГЭК на проницаемость стенок капилляров связано с внутрисосудистым присутствием макромолекул ГЭК и повышением коллоидно - осмотического давления, которое само по себе может снижать интерстициальный отек и улучшать микроциркуляцию в органах и тканях (156, 199, 234, 235, 237).Принимая во внимание разнообразные эффекты препаратов ГЭК в зависимости от их молекулярной массы и степени замещения, можно сделать вывод, что вопрос о выборе их в качестве средства терапии при той или иной патологии является дискуссионным. В доступной литературе мы не встретили данных о применении рефортана перед плановым кесаревым сечением.Очевидно, что использование ГЭК и медицинского озона в качестве средств профилактики осложнений абдоминального родоразрешения патогенетически обосновано. Сравнительная характеристика параметров гомеостаза перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде в ответ на введение ГЭК и медицинского озона позволит, возможно, разработать рациональные схемы предоперационной подготовки пациенток в зависимости от имеющихся у них факторов риска осложнений абдоминального родоразрешения.ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика беременных Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 100 женщин, имевших плановые показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. Все пациентки были прооперированны в сроке беременности 38-40 недель. Операция выполнялась в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.Обеспечение операций было унифицировано - вид анестезии, инфузионно трансфузионные программы, послеоперационное обезболивание.В собственных исследованиях мы выделили 3 группы пациенток. Контрольную группу составили 30 женщин с традиционной предоперационной подготовкой, включавшей в себя пероральный прием поливитаминов, дезагрегантов, антиоксидантов и метионина, и стандартным ведением послеоперационного периода.30 беременным, составившим первую основную группу, в предоперационную подготовку было включено внутривенное капельное введение 6% раствора рефортана в дозе 500 мл трижды через день - введение препарата прекращалось за одни сутки до операции. Вторая основная группа включала 40 женщин, которым в качестве предоперационной подготовки, наряду с традиционными мероприятиями, дважды проводилось внутривенное капельное введение озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л; им же, начиная с первых послеоперационных суток, осуществлялся трехдневный курс внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора той же концентрации.Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 45 лет, составив в контрольной группе 26,96 ±0,1 года, в первой основной - 26,9 ±0,1 года; во второй основной - 27,0 ±0,1 лет.Распределение беременных по некоторым социально-биологическим факторам представлено в таблице 1.При изучении менструальной функции пациенток было установлено, что средний возраст menarche в контрольной группе составил 13,53 ± 0,3 года, в первой основной группе - 12,91 ± 0,2 года, а во второй основной - 12,51 ± 0,5 года.Своевременное становление и правильный характер менструаций имели 22 пациенток контрольной группы, 22 - первой основной и 30 - второй основной. Нарушения менструального цикла в виде олиго- и полименореи отмечали: 8 беременных контрольной группы, 8 - первой основной и 10 - второй основной.Особенности менструальной функции обследованных женщин представлены в таблице 4.Повторнородящих пациенток в контрольной группе было 15 (50%), в первой основной - 14 (46,2%), а во второй основной - 20 (50%). Изучение исхода предыдущих беременностей у повторнородящих женщин показало, что у большинства из них предьщущая беременность завершилась оперативным родоразрешением по различным показаниям. Так, наличие в анамнезе операции кесарева сечения встречалось в контрольной и первой основной грзшпах в 10 случаях, во второй основной — в 11.При анализе показаний к предыдущим операциям кесарева сечения выявлено, что в большинстве случаев они возникли в родах (структура их представлена в таблице 5).Случаев задержки внутриутробного роста плода ни у одной из обследованных пациенток не было.Изолированные нарушения маточно - плацентарно - плодового кровотока (IA степени) отмечены у 3 беременных контрольной, у 3 - первой основной и у 3 второй основной группы.По данным кардиотокографичекого исследования, патологический характер кардиотокграфических кривых встречался у 3 пациенток каждой группы, что проявлялось снижением вариабельности базального ритма и уменьшением показателя STV.Структура осложнений данной беременности и частота их у обследованных пациенток представлена в таблице 7.Второе место занимало сочетание послеоперационного рубца на матке с различной соматической патологией и осложнениями беременности, которое имело меСТО у 10 (33,3%) пациенток контрольной группы, у 10 (33,3%) - первой основной и 11 (27,5%) - второй основной и третье - тазовое предлежание плода в сочетании с ьфупными размерами и разгибанием головки (по данным УЗИ).Из вышеизложенного следует, что обследованные группы пациенток вполне сопоставимы по: социально-биологическим факторам, состоянию менструальной функции, фертильному анамнезу, характеру гинекологической патологии, сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям.2.2. Методы исследования Общеклиническое исследование При обследовании пациенток применялись традиционные методы и физикальное обследование. Данные акушерского осмотра касались наружного акушерского обследования, измерения высоты стояния дна матки и величины окружности живота. Ежедневно контролировалась масса тела, показатели гемодинамики (АД на обеих руках и пульс), сердцебиение плода с помопц.ю акушерского стетоскопа. Визуально оценивалось состояние кожного послеоперационного рубца у пациенток, перенесших операцию кесарева сечения. Все женщины, имевшие экстрагенитальную патологию, осматривались соответствующими специалистами, и вопрос о методе родоразрешения решался с учетом их рекомендаций. Срок беременности устанавливался на основании совокупности следующих данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеле^ ния плода, мнения беременной о предстоящей дате родов. Одним из основополагающих моментов для определения срока беременности и даты родов являлось ультразвуковое исследование, выполненное в ранние сроки беременности.В динамике на фоне проводимой предоперационной подготовки контролировали: общее состояние пациенток, общие анализы крови и мочи. Определялись биохимические показатели крови: обпщй белок, сахар, мочевина, билирубин и печеночные ферменты, а также «средние» молекулы и С - реактивный белок.Оценивались показатели системы гемостаза, иммунологического статуса, активности ПОЛ и АОСЗ. Забор анализов крови проводился в предоперационном периоде (до и после проведения предоперационной подготовки), интраоперационно и трижды в послеоперационном периоде - на 1, 4 и 8 сутки натощак из кубитальной вены в количестве 10 мл. Состояние новорожденных, родившихся оперативным путем, оценивали по шкале Апгар, а также определяли их массу и рост.В раннем послеоперационном периоде наибольшее внимание было уделено оценке выраженности болевого синдрома, температурной реакции, состоянию послеоперационной раны, динамике инволютивных изменений матки, данньп^ УЗИ. В плане оценки отдаленных результатов оперативного родоразрешения прослеживались характер и продолжительность лактации, время восстановления менструальной функции, ее особенности, а также ультразвуковые и допплерометрические параметры гениталий.УЗИ с целью оценки состоятельности послеоперационного рубца на матке пациенткам, имеющим в анамнезе операцию кесарева сечения, до родоразрешения проводилось УЗИ. Повторно обследование выполнялось на 7 сутки послеоперационного периода всем родильницам для определения размера матки, величины полости, наличия аномальных включений, оценки состояния послеоперационного рубца. Ультразвуковые и допплерометрические параметры гениталий оценивались также и через 12 месяцев после оперативного родоразрешения. Исследование проводилось на аппаратах «Aloka SSD 650», «Aloka SSD 1700», «Aloka SSD 5500», «Siemens».Допплерометрометрическое исследование кровотока Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацентаплод проводилось перед родоразрешением всем беременным. Изучали кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артерии пуповины плода. Через 12 месяцев после абдоминального родоразрешения проводилось допплерометрическое исследование кровотока маточных артерий. В обозначенных сосудах оценивались: систоло - диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсовой индекс (ПИ). Исследование проводилось на аппаратах «Aloka SSD 1700», «Aloka SSD 5500», «Siemens», в режиме цветного допплеровского картирования. ктг Внутриутробное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографического исследования. Обследование проводилось однократно пациенткам контрольной группы и дважды - беременным обеих основных групп (до и после проведения предоперационной подготовки) на фетальном мониторе «Sonicaid Oxford 8002» с компьютерным анализом по критериям Dawes / Redman.Методы биохимического обследования Одним из показателей степени интоксикации организма является уровень С - реактивного белка (СРБ). СРБ определяли унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком «+». С той же целью в крови беременных выявляли уровень пептидов со средней молекулярной массой, или «средних» молекул (СМ).Определение их концентрации производилось с использованием методики спектрофотометрии на аппарате «СФЭК-486». Для отображения уровня средних молекул использованы относительные единицы измерения.Иммунологическое обследование С целью изучения иммунологического статуса пациенток проводилось определение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G и концентрация ЦИК. Содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+ - лимфоцитов исследовали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ на люминесцентном микроскопе «Leitz» (Германия).Количественное определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием иммуноспецифических сывороток против иммуноглобулинов А, М, G производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. Принцип основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лз^ки агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. Диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартной сьшоротки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. Результаты исследований выражались в г/л.Определение уровней ЦИК проводилось методом В. Гашковой, результат измерялся в условных единицах (у.е.).Исследование состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты С целью исследования состояния системы ПОЛ и АОСЗ использовался метод хемилюминесценции плазмы крови, индуцированной перекисью водорода в течение 40 секунд на приборе биохемилюминометре "Dynatech" производства Германии по показателям I max и S в относительных люминесцентных единицах (отн.люм.ед.) В результате такого подхода получали и измеряли следующие показатели: 1. показатель I шах - максимальная интенсивность свечения - дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободнорадикальному окислению липидов; 2. S- светосумма за 40 секунд - в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления.Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности плазмы.Поскольку свободнорадикальные процессы в организме протекают преимущественно в липидной фазе, величины анализируемых показателей хемилюминограммы зависят от уровня общих липидов в пробе. В связи с этим проводился расчет отношения I max/S, позволяющего не учитывать уровень общих липидов.Исследование системы гемостаза Оценка состояния системы гемостаза включала в себя изучение следующих параметров:

выводы

1. Использование ГЭК и медицинского озона при плановом абдоминальном родоразрешении приводит к уменьшению продолжительности операции и снижает риск развития анемии в послеоперационном периоде. Применение рефортана способствует также снижению объема интраоперационной кровопотери.

2. Применение ГЭК и медицинского озона перед операцией (а озонотерапии -ив первые трое суток послеоперационного периода) приводит к достоверному снижению факторов эндогенной интоксикации (СМ и СРБ), коррекции состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (повышению уровней CD3+ и CD4+' снижению - CD8+, CD16+ и CD25+,уменьшению значений Ig М и увеличению - Ig G), снижению интенсивности процессов ПОЛ и повышению активности АОСЗ. Указанные эффекты более выражены у озонотерапии.

3. Рефортан и медицинский озон обладают однонаправленным позитивным влиянием на показатели сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, что проявляется в снижении агрегационной активности тромбоцитов и нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Рефортан оказывает более выраженное воздействие на состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

4. Ближайшие и отдаленные результаты у пациенток, перенесших операцию планового кесарева сечения, более благоприятны при использовании ГЭК и медицинского озона, что проявилось у них в большей продолжительности лактации, скорейшем восстановлении менструального цикла и снижении риска развития эн-дометриоза матки.

5. При преобладании факторов риска развития тромбогеморрагических осложнений и наличии исходной анемии в комплексную предоперационную подготовку при плановом кесаревом сечении целесообразно включать ГЭК, а гнойно — септических заболеваний — медицинский озон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений планового оперативного родоразрешения и при исходной анемии в качестве компонента комплексной предоперационной подготовки рекомендуется использование ГЭК: три внутривенные инфузии 500 мл. 6% раствора, которые следует прекратить за одни сутки до оперативного вмешательства.

2. При преобладании факторов риска развития гнойно - септических осложнений у беременных целесообразно проведение курса внутривенных инфузий 200 мл. озонированного физиологического раствора при концентрации озона 400 мкг/л., состоящего из пяти процедур: две - перед операцией (за одни сутки до кесарева сечения введение прекращается) и три - после операции, начиная с первых послеоперационных суток.