Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование энергии плазмы в комплексном лечении гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей

р Г Б он

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШЕБУШЕВ Николай Григорьевич

УДК 016-001,4-002,3-089

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНЕРГИЙ ПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИЙ ГНОЙНЫХ РАН й ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

специальность 14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г*

(

Москва 1994

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и в Гомельской областной клинической больнице (Беларусь.)

• ^Научный'руководитель — доктор медицинских паук

профессор Э. В. Луцевич

Официальные оппоненты — заслуженный врач РСФСР

доктор медицинских наук профессор П. И. Толстых,

—доктор медицинских шаук ^прбфессор^АМО Георгадзе

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия

им.' И. М. Сеченова.

Защита состоится .....199

в 14 -час. на заседании специализированного совета Д 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте. (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института по адресу: 125206, >г. Москва, ул. Вучстача, 10 а.

Автореферат разослан « » /¿-¿г»-^-^^-/ . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

профессор И. В. Ярема

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш: Шойно-воспалнтелъные заболевания мягких тканей и гнойные раны, несмотря на прогресс медицинской науки и значительные достижения в хирургии широко распространен;.!, и по данным литератур» последних лет /В.И.Стручков и соавт., 1984; В.С.Савельев и соавт.1991; В.К.Гостищев, 1991; Б.М.Даценко и соавт., 1991; C.Perrone, 1983; М.О ¿sor? 1989, число таких болыптх увеличивается. Трудности лечения таких Дольних определяются многочисленными факторами /устойчивость микробной флоры к антибиотикам и другим антисептическим средствам, угнетение процессов регенерации и др./.

В последние годы совершенствование лабораторной техники способст вовало выявлению сущс?с твенной роли анаэробной неспоро-генной неклостридиальной микробной флоры в возникновении гной-ноП инфекции. Несвоевременная клиническая диагностика, неэффективная лечебная техника в таких случаях приводят нередко к развитию тяжелых осложнений и даже летальным исходам /А.П.Колесов и соавт., 1982; В.К.Пэстищев и соавт.,1989; 1991; С.С.Оганесян 1989/.

Проблема эффективного лечения гнойных ран, проблема поисков путей эффективного стимулирования процессов регенерации, разработки новых средств и методов успешного лечения и профилактики гнойной хирургической инфекции по-прежнему остается одной из основных проблем клинической хирургии. В последние годы в лечении больных гнойной хирургической инфекцией широкое применение находят средства"физической антисептики /энергия лазеров, ультразвука и дале плазмы/.

Однако механизм действия, в частности плазменного потока на гнойную рану, окончательно не изучен, а результаты, полученные разными авторами разноречивы. Поэтому дальнейший поиск средств и методов, способствующих улучшению результатов лечения гнойных ран с применением потока плазмы представляется оправданным и актуальным.

Цель работы.. Улучшение результатов лечения гнойно-воспали-тельннх заболеваний мягких тканей и гнойных ран с использованием таких современных методов физического воздействия, как энергия плазмы /плазменный скальпель СУПР-М/.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методику воздействии на гнойную рацу плазменного потока.

2. Изучить гемостатическое действие плазменного потока в условиях гнойной раны.

• 3. Изучить эффективность антибактериального действия плазменного потока в гнойной ране.

4. Дать сравнительную оценку санации гнойной раны при обработке ее традиционными способами и с применением плазменного потока.

5. Оценить эффективность обработки гнойных ран плазменным потоком при сахарном диабете лактационном гнойном мастите.

6. Внедрить метод лечения гнойных ран с применением плазменного потока /плазменного скальпеля/ в клиническую практику.

Научная новизна. На основании проведенных исследований изучены особенности течения раневого процесса при лечении гнойных ран с применением .энергии плазмы /плазменного скальпеля/, л,оказано, что п^и воздействии потоком плазмы необходил учет

фазы раненого процесса., показана высокая терапевтическая эффективность разработанного метода. Разработана и обоснована аффективная методика воздействия плазменного потока на гнойную рану.

Практическое значение. Разработана и внедрена в клиническую практику методика воздействия потоком плазмы на гнойную рану. Использование методики позволяло улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, обеспечить более выраженный анатомофи-зиологический и косметический аффект.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и гнойных ран внедрен в клиническую практику хирургических отделений Гомельской областной клинической больницы, Гомельской областной клинической специализированной больницы, Ц1{Б Я» 4 им.H.A.Семашко ШС г.Моск-йы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости", Мытищи, 1993; заседании хирургического общества Гомельской области, Гомель, 1992, 1993, 1994; Международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1993; XIX пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь, Бобруйск 1993; объединенной научной конференции кафедр хирургических болезней Московского медицинского стоматологического института им.H.A.Се-' машо, 1994; научно-практической конференции "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике", Мытищи, 1994; XX пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь, Новополоцк; 1994.

Публика!(ии: По' теме диссертации опубликовано 10 паушигх

работ и 3 приняты в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста и состоит ли введения, 5 глао, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 251 работу отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована _^.таблицами и _рисунками.

СОДЕИШМЕ РАБОТЫ.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 285 больных, госпитализированных в хирургические отделения Гомельской областной клинической больницы в 1992-1994 г.г. по поводу гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран. Среди наблюдавшихся больных женщин было 201 /70,5%/ и мужчин 84 /29,5$/ в возрасте от 16 до 82 лет. Вольных пожилого и старческого возраста было 112 /39,2%/. Средний возраст больных составил 55 лет. В сроки до 7 суток от начала заболевания-поступило 120 /43,1%/ больных, от'8 до 14 суток<^28&/, от 15 до 21 суток 39 /13,5%/ больных, позже 21 суток поступило 45 /15,3$/ больных.

Все больные были разделены на основную и контрольную группы, каждая из которых состоит из трех подгрупп.

Распределение больных в зависимости от характера заболе-

вания.

Таблица № I.

под Г Заболевание ! Основная группа ! Контрольная группа

группа!__^муж. ! женщ.! Всего! муж.! лсешц. ! Всего

I • Гнойные раны 36 45 81 24 51 75

П Лактационный

' мастит - 39 39 - 30 30

• 13 Диабетическая

. гангрена стоп 10 18 28 14 18 ' . 32'

ВСЕШ БОЛЬНЫХ: ~4б 102 148 38 99 137~

Все. больные основной и контрольной групп подвергнуты полному 'клиническому обслецовоиип. С отей целью использовались общепринятое метоцгг »¿слс.оь.'лтя: общсклиничоское исслецова-1ШО болы»«, 1 б'Г«ЛИ!ПП»ТО!ШП и биохимический анализ крови,..рентгенологическое исолоп.опшшо, определенно состояния клеточного и гуморального иммунитета. По показаниям использовались специальные мотодн исследования /ультрозвуковое исследование, компьютерная томография и др./.

Для объективной оценки характера течения раневого процесса учитывали общео состояние больного, размер раш, ее площадь, форм}', состояние ¡граев, наличие инфильтрации окружающих тканей, гинерешн, наличие и характер отделяемого из раш, сроки появления грануляций, г.х количестве, акринстость, цвет, появление краевой опителизац'ли н го площадь но отношению к илощацН ранн, Гофажсшюсть болеют синдрома, температурную реакцию.

Скорость уменьшения площади рани регистрировали методой планиметрии /Л.Н.Попова, 1942/. Микроциркуляцию определяли методом капиляроскопии но Ю-Г-Иапошникову /1984/.

Морфологическое исследование проводили на биопсийном материале, взятом в различимо сроки: до начала лечения; на 3 и 7 сутки от начала лечения.

Бактериологическое исследование па аэробную микрофлору

»

выполнено в бактериологической лаборатории Гомельской областной клинической больницы созместно с врачом-лаборантом Е.Н.Тор-чииник. Экспресс-диагностику осуществляли микроскопией /бак-терископией/ натииного материала с окраской по граму, а также л'оичписцситиоп микроскопией, которые позволяют получить результат исследования череп 15-20 ним.

Бактериологическое исследовании i; узлсьпи «додробйизд с целью выявления анаэробной мшфофлорн ьииклни.м а оЧиггирюл-лч; чеекоы отделении Гомельской областной c:;u i vi íaj о i о—о пп о ло i и-ческой станции и в Ц1М11Л Витебского государственного медицинского института. Количествен!вю исследования шкрлнюй флоры d I г ткани выполнены по методике СЛЪхТег /1973/ и й.ЦосРс /1974/ с видоизменением И.И.Колкера п c„m¡v. /193")/.

Для изучения иммунологического стчлуса проводили порнич-ное иммунологическое исследование tío методу И.Д.Нгнтшной и еоавт. /1985/. '

Для определения иммуноглобулинов А. Л.G - попользовали метод иммунодиффузии и геле по МАПС1111 /1964/ с шяюдьиовпшем миноспоцифичпеких антиенвороток.

Статистическую обработку полученных цифрових дат m .проводили по методам Стьюдента-Фишера с послещшдиП обработкой нп персональном коньюгере ДВК » 4 отечественного ироиавэдегвн.

Все наблюдавшиеся больине с гнойными заболеваниями подвергнуты хирургической операции-вскрьшга гнойного очага /абсцесс, флегмона и др./ с иссечением дешталиэировакннх тканей, послед чего гноШшЙ патологический очаг превращался в рану, степень шфщировашюсги которой зависела от многих факторов /тщательность иссечения тканей, вирулентности микрофлорн и др./ и била разной. В отом отношении есиюо ¡значение имела обработка раневой поверхности плазменным потоком.

Характер хирургического вмешательства определялся основным заболеванием и имевшимися осложнениями. Учитывались индивидуальные особенности больного, локализация гнойного очага, ' наличие сопутствующих заболеваний /сахнрный диабет, ишимиче-

• о .

иге болезнь сорща, гомо'У'илпп, бронхиальная ястмч и лр./.

К числу больных с пюиными ранами отнесены больные, посту пи рпие л отделение после вскрытия гнойного очага, а также больные с шинным ВУСППЛС1Л1Ш иослсолсргщиошв« ран.

У всех 140 больных основной группы сразу после хирурги- ■ ческой обработки гнойного очага использовался по разработанной методике плазменный скальпель СУПР-М, производства Смоленского авиационного затчп (инженер-конструктор Л,С.Борестне.п) и предназначенный для пропод^шч медицинских хирургических операций •

Рпбо1Плй »ДОс.гг П1.":."Л'}:1!г.н''.' скальпели обеспечивался поз-чействисч плазмемшн J итопп, полеченного при горении дуг' >: аргепо или голпи нашу г^лы'рачогчм ^лсктроцои и медным инп-охлогггпгкчм пллямоебртзутцим шиалеч сопла, па раневуп поверхность июЛиого очага (паш). Установка работает от сети 3*30 В при р"бочсч напрп'гчтн 20—10 В и токе дуги 20-60 Л с расходом газа от 0,1 до 4,0 л/мин. Длит струи плазм,! регулируется от 3,0 до 15,0 мм при рабочем давлении газа в плазмотроне от 0,1 до 5,0 атм. Потребляемая мощность установки из сети не более 4 кВт. Первичная хирургическая обработка гнойных очагов вы и о л- . нялась радикально. Гнойны;5 очаг вскрывали обычным столЫим хирургическим скальпелем с учетом анатомо-физиологпческнх особенностей патологического очога. Производили широкое иссечение некрогичпс!'и измененных ткачей. После их удаления острым путем рассекал". псе перемычки, покрывали гнойные затеки. В результате «¡орппро пялясь единая гис.Игая полость, которую после промы-гпнпл 0,02?; раеттором хлоргексидина биглтаконата обрабатывали потоке:! плазменного скальпеля СУПР-М в реазшй

коагуляции, при мощности тока 20 Л и напр.;\:ашп 30 В п.* аноде плазматрона. Давление рабочего газа /аргон/ составляло 0,4 -0,6 атм с расходом газа 1-2 л/мин. Длина сопла плазменного потока составляла от 4,0 до 10,0 мм. Продолжающееся кровотечение из сосудов стенок гнойной рани с успехом останавливали сфокусированным потоком плазмы путем непосредственного контакта сопла плазмы со стенками сосудов и поверхностью ранн. Длина сопла плазмы при этом была В—10 мм. Остальную поверхность раш обрабатывали потоком плазмы с'длшшой рабочего сопла 4-6 мм путем конта его с тканью ралц при скорости перемещения потока 0,5 - 1,0 см/сек. В результате обработки потоком плазмы раневая поверхность покрывалась нежной полупрозрачной пленкой, а места коагулированных сосудов-нежннм темнокоричневым струпом. Операцию заканчивали дренированием раны и наложением повязки а растворами антисептиков, сорбентов или иротоолнтических ферментов или наложением первичных швов. В последующем, во время перевязок ежедневно, после промнвашщ раствором хлоргексицина биглюконата и осушивашя, рану обрабатывали расфокусированным потоком плазмы при длине рабочего -сопла 4-6 мы с расстояния 3-6 см и скорости перемещения потока I см/сек. При атом время экспозиции зависело от размеров раны. Количество обработок ран плазменным потоком составляло от 3 до 6 на курс лечения.

I подгруппу составили 156 /54,больных: 31 больной основной и 75 больных контрольной группы. Гнойные раны различной локализации имели ыесто у 26 большее основной и у 28 боль-шх контрольной групп. У 102 больных выполнено вскрытие гнойного очага (флегмона, абсцесс и др.), вследствие чего патологический очаг превращался в разной степени инфицированности рану (55 больных основной и 47 больных контрольной групп).

Основу лечения отих болышх после хирургической операции составляла воздействие (основная группа) на рану пот-»"):.' плазмы.

Во II подгруппу включены 09 /24,13/ больных о остриц длк-тационшм гнойным маститом (39 - больные основной и '30 контрольной групп). Точение I нойпо-воспалптолыюго процесса н ткашг молочной мел сом в период лактации припципиялып отличается от точения пюйно-лоспалительниго процесса в тканях' иной морфологической структуры, не содер:ка:цнх желез, продупирупщих такой секрет как материнское молоко, что послужило причиной выделения их в отдельною подгруппу. В процессе гнойного воспаления, а так*«? в результате хирургического вмешательства ц< избодаю повреждается "асть разного калибра протоков молочных желез. Ото и пшчита'&чьП степени оглопняет характер точения гчойпо-воспалптелышго процесс:» в молочных желез:« н иг-риоч лактации и затрудняет лечение таких больных.

Полыпм о'яич'Ч'Ч?! с гпоинчм лактационным маститом

поело оп'-р'М'Яи п !г. ат'Чс'плч плазменным потоком применят сорбент ¡олел.'ш, гтуягосмЛ Му>динониси "Т.атхимфчрмация", заводом точных хирургических материалов Ш0 "Кристалл" и представляющий собой стерильны!! кристаллический порошок, обладап-:ций сорбцонной <зоцопо1лп!!рп"11й .способностью.- Гелевин в операционной ране в процесса сорбции превращается в яелеобразнуп пассу, в которой адсорбируется ранопос содержимое с микроорганизмами и токсина) ш. Перевязки с гелслином применяли до полного очищения рапч и поятония активных грпнуляций. В последующем использовали ».той на водорастворимой осиопо, стимули-рую-'цю рспаратитаю процоссм /мстилурацилопая мазь, лсоэсил,' лепомеколь/. Косная пластика выполнена 12..^ больным, II больным наложен первичный шоп.

В Ш подгруппу включены 60 /215?/ больных (23 из них основной и 32 - контрольной групп), которые страдали диабетической гангреной дистальнък отделов стоп. Гнойно-некротический процесс в тканях стопы у этой категории больных был обусловлен трофическими нарушениями в дистальных отделах нижних конечностей вследствие не чолыю атеросклеротического поранения но и наличия общих изменений, связанных с прогрессирующей диабетической ангиопатией, резким угнетением клеточного и гуморального иммунитета. Гнойшй процесс на стопе, особенно в об. ласти подошвенного апоневроза и по ходу сухожильных влагалищ стоны, у наблюдавшихся больных протекал особенно тяже то и всегда имел склонность к неограниченному распространению.

При лечении больных: основной группы с диабетической гангреной стоп после хирургического вмешательств.-!, и воздействия потоком плазмы использовались протеолитические и том числе и иммобилизованные ферменты /трипсин, химотриисип, террилитин, грипазин/ до очищен::;! рш от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В дальнейшем применяли мэзи, стимулирующие процессы репаративной регенерации(метилурациловая мазь, мазь содержащая солкоссрил и др.). Кожная пластика выполнена _1_4__ больны).!.

Анализ полученных донных свидетельствует о высокой терапевтической эффективности разработанных методик. У больных основной группы, лечившихся по поводу гнойных ран с применение;! в комплексе лечебных средств потока плазмы, п короткие сроки исчезал болегрЯ синдром, улучшалось общее состояние, нормализовалась температура тела, уменьшалась выраженность явлений интоксикации, нормализовалась картина крови. Болевой а(ндром

исчезпл на 2,5 £ 0,4 сутки, гиперемия косных покровов на 2,0 -0,38, отек окружалщих ткалеП на 2,5 £ 0,41 с,утки(Р < 0,01). В контрольной группе у таких: больных отн сроки составили соответственно 6,0 £ 0,0; 7,1 ± 1,01; 0,1 ± 0,8 суток.

У больных с лактационным гнойшм маститом основной группы, лечившихся с. применением плазменного скальпеля И гелоиииа, болевой синдром исчезал на 2,0 - 0,4 сутки, гиперемия кожных .покровов на 2,3 - 0,4 отек окружающих тканей на 2,7 £ 0,38 сутки, в контрольной группе ори сроки равнялись 6,1 - 0,3; 8,4 £ 1,1; 8,2 - 1,1 суток соответственно (Р < 0,01).

У больных с диабетической гангрчюй стоп, подвергнутых лечению с применением плазменного скальпеля и протеолитичсских фор мсптов белого" синдром исчезая па 3,5 - 0,5 сутки, гиперемия кояньгх покровов па 3,2 - 0,4 сутки, отек на 3,4 £ 0,1 сутки, тогда как у больных контрольно-/ группы эти сроки составили 8,1 ± 0,3; 9,2 £ 1,01; 9,0 £ 0,9 суток соответственно.

13 ч,слоы явлики воспаления у больных основной группы в первой полдруппе исчезали на 4,5 суток, во II подгруппе на 4,9 суток и у больных Ш'подгруппы па 5,5 суток раньше, чем у больных контрольной группы всех трех подгрупп (Р < 0,01).

Очищение ран от гнойно-некротических масс у- больных основной группы в I подгруппе наступало па 2,8 - 0,3 сутки, чго на 4,3 суток поныло, чем у больных контрольной группы. У .больных, лечившихся го поточу лгп-тационноге гнойного мастита в основной группе рапы очищались на 2,8 £ 0,40 сутки, что на 4,2 суток меньше', чем в •контрольной групп о. У больных с диабетической гангреной стоп в основной группе раны очищались от гкойпо-не'кротического отделяемою на 4,2 - 0,3 сутки, что па 4,5 суток- раньше, чем у больных контрольной группы.

N

По -данным цитологического исследования биоптатов до пачл-ла лечения у всех больных шячлен дегенеративно-воспалительный тип реакции с содержанием нейтрофилов цо 85%, а также наличием незавершенного фагоцитоза. В процессе лечения с использованием плазменного скальпеля на 4-5 сутки количество нейтрофилов уменьшалось до 575Î, тогда как в контрольной группе ото происходило к 8-10 суткам.

При морфологическом исследовании биоптатов было отмечено, что у больных, лечившихся'с применением энергии плазменного потока, репарятивнне процессы развивались более активно, чем у больных, которые подверглись лечению общепринятыми методами.

Образование грануляций у больных основной группы, лечившихся по поводу гнойных ран, наступало на 4,4 - 0,42 суток, что на 3,8 суток раньтае, чем у больных котнрольпой группы, которых лечили по общепринятой методике, без применения энергии плазменного скальпеля. У, больных основной группы, лечившихся по поводу лактационного гнойного мастита с использованием энергии плазменного скальпеля, грануляции появлялись на 3,0 - 0,51 сутки, тогда как у бопьннх контрольной группы грануляции появлялись на 0,1 - 0,92 сутки. У больных основной группы с диабетической гангреной стоп, в лечении которых применялась энергия плазменного скальпеля, грануляционная ткань появлялась fia 5,1 - 0,27 сутки, у больных контрольной группы появление грануляций отмечено лишь на 9,3 i 0,6 сутки.

Под влиянием лечения с применением энергии плазменного скальпеля значительно активизировалась пролиферативная фаза воспаления, ускорялись процессы трансформации грануляционной ткани в фиброзную, ускорялся процесс опителизации ран.

N

К 3-4 суткам межуточной вещество грануляционной ткали характеризовалось выраженной очаювой иетахромазией, что является свидетельством высокого содержания гликоз; .••лгногликаноа. !£нбробласт?:;.; грануляционной ткани была присуща высокая пиронч-¡юрилил цнтопла.чмн, обусловливающая ИЖ-полоиительнуп реакции чо Мак-Малусу. Отмечалась высокая синтетическая активности клеток. Скорость уменьшения размера раш составляла 3,1 ± 0,21 в сутки.

К 6-7 суткам происходило созревание грануляционной ткани, уменьшение количества клеточшх оломеы'/ов и сосудов. В межуточном веществе грануляционной ткаш отмечалось уменьшение содержания гликоэояминогликанов. Отмечались также формирование продольных фуксииофильных пучков коллагеноши волокон. Увеличивалась площадь краевой олитолизации ран до 3,9|> п точение суток.

Начало эпигалнзации ран у больных, подвергнутых лечению с использованием энергии плазменного скальпеля по поводу гнойных рал наступало па 4,0 £ 0,19 сутки. У больных послеродовым гнойным маститом начало эпителизацни ран отпечено на 4,3 ± 0,4 сутки. У больных с. диабетической гангреной стопи краевая эпители-зация ран появлялась на 5,4 £ 0,42 фтки, тогда как у больных контрольных групп эпителизация рал появлялась лишь на 8,9 -0,4; 8,6 1 0,71; 11,2 £ 0,88 сутки соответственно. Средние сроки появления краевой эгштелиэации ран у больных, лечившихся по общепринятой методике, увеличивались по сравнения со сроками эпителиззцил у больных основной группы на 4,43 суток /Р <0,05/.

Бактериологическому исследованию как а условиях азробиоза, так и'с применением анаэробной техники с.целью выявления1анаэробной неклостридиальной.нескоросбразующей микробной флоры,

га^вер['»¿то 268 /91'7/-бальных; 144 оснишюА и 128 контрольной [руин.

У 43 /16$/ больных выделена облигатная неспорообразутдая /неклостридипльная/ аналробнап флора в ассоциациям с факультп-гивимми ачппробннми бактериями. Среди сблигатшх анаэробных бн:терип преобладали бактероиды (14,2*) и псптострептококки (С>,1^). Среди факультативных анаэробных бактерий чздо всего пмсопались стафилококк, реже микроорганизмы.

У 225 /84?)/ обследованштх больных микрофлора была прец-стчплепа фчгультативнымц анаэробами стафилококк в монокультуре выделен у 58,37' больных, стрептококк у 0,6??, стафилококк в ассоциациях выделен у 33,1? больных.

•1';!гудьта'П*.шно анаэробные бактерии окапались чувствитель-н:1Г",1 к штибиотиком широкого спегтра дейстпия /пшног ликозилл, г.? фчлоспорины/.

Структура возбудителей хпойпой инфекции у обследованных больны;.: представляла сложную многокомпонентную систему, состоп-Кй"-> 1,3 различных видов аэробов, факультатнвно-анзоробной и облнгатной песпорогенной апалробной микробной флоры. У 3 /1,1// больных имелась анаэробная газообрп.',ушцая микрофлора.

Млгребиая обгшеиешость тканей раны у больных основной

группы, лечившихся с использованием энергии плазменного сколь-

лепя СУ11Р-М, к 3-4 суткам от начал- лечения снижалась ниже нри-

4 3

тичсстэго уровня и оставляла I • 10 - I • 10 в I г ткани, г, то времч га1; у больных контрольно:'! группы укозпмннй уровень п'ггр.бао!» пЗсс'гягсшоста тканей раны достигался к 7-9 суткам.

Пря изглс^овшвж иммунологического статуса у 63 больных гл.шлгго достоверное снижение абсолютного и относительного

содср:л»1Г.л лп^оцатоа периферической кропи /19,1 * о,»'_//, фоцито» / 48 - 7,1?/, активных Т-лиифоцптоп /18 5,4?/. При этом имелось относительное, снижение содержания В-лимфоци'юз /12 2,6?/, что соответствовало клиническим проявлениям гиоП-

но 1'о процесс,).

Определенно содержания иммуноглобулинов крови произвепе-но у 104 болышх. При этом отмечена тенденция к повышению содержания иммуноглобулина ;! /1,02 £ 0,61/ и снижение содержания иммуноглобулина (у /7,01 ¿0,3/ при нормальном содержании иммуноглобулина Л /1,5 - 0,7 г/л/. После лечения по разработанной методике с использованием пммуномодуляторов /гимолин, ти-моген, внутримышечно по 1,0 мл через цонь в дозе 2-4 мл,' зшю-;<ал шутрйколаю 3 раза ь день 4-5 дш.Д /уровень нммунэгл'.Нулина Ц снижался в пределах нормы /1,3 - 0,50 г/л/, а уровень иммуноглобулина (т по пытался /11,3 2,1 г/л/, и имел Тенленцик) к нормализации. Показатели иммуноглобулина А оставались в пределах нормы. Различия между показателями содержания иммуноглобулинов Л, М, статистически достопернн /Р < 0,01/.

На основании полученных данннх можно утверждать, что применение анергии плазменного скальпеля в комплексном лечении гной них ран способствует рашему очищению ран от гнойно-некротического отделяемого, снижению микробной обсемененностй ран, улучшению микроциркуляции местно в ткалях, более раннему созреванию грануляционной ткани, прогрессировали?) явлений фнбро-образования, формированию зрелой соединительной ткани.

Применение разработанного комплекса лечения с использованием на фона воздействия на ралу потоком плазмы антибактериальных средств широкого, в том числе и антисшапробного спектра действия, в сочетании с использованием средств иммунотерапии

попву л лет цойит!, с л значительного улучшения результатов лечении больных о гно'"п:м; аболеваниями мягких тканей и гнойными ранами, предупредить развитие осложнений, ускорить появление' грануляционной ткани и краевой опитализации рани и тем самым сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Средний койко-день у больных основной группы с гнойными ранами, подвергнутых комплексному лечению с применением энергии плазменного скальпеля, составил 6,8 £ 2,1 суток, у больных с лактационным гнойным маститом 5,4 - 1,0 суток, у больных с диабетической гангреной стопы 16,1 £ 3,2 суток, тогда как у боль ных контрольных, групп сроки пребывания в стационаре составили 10,4 £ 2,5; 10,1 £ 1,7; 29,0 £ 4,1 суток соответственно /Р<0,01/.

Разработанная схема лечения в сочетании с радикальным хирургические вмешательством воздействием потока плазмы, использованием по показаниям средств иммунотерапии и антибактериальных препаратов направленного действия позволила сократить сроки о-давления pan и сроки пребывания больных о гнойшл-м ранами в стационаро в 1,9 раза. Необходимо отмстить, что осложнений при лечении по разработанной методике, прогрессиропяния гнойного процесса и летальных исходов мм не наблюдали.

выводи.

I. Использование энергии плазменного скальпеля в комплексном лечении шейных ран способствует быстрому очищении ран от гнойно-некротического отделяемого, снижению микробной обсОме-ненностя тканой раны, сокращению эгсудативной' фазы воспаления, активизации пролтГеративной фазы, значительному сокращению сроков заживления ран.

2. Применение: плазменного скальпеля при лечении больных с гнойными р;-шами обеспечивает высокий гемостатический эффект из сосудов п ране до 3 мм в дишлетре, что особенно нажно при лечении больных с нарушениям! в системе гемостаза (гемофилия, жс-лтуха, ДВС-спнцром и др.).

3. Обработка гнойных ран молочной железы плазменным потоком при лечении лактационного гнойного мастита позволила уменьшить количество молочных свищей в 3,5 раза, сократить сроки заживления ран и добиться хорошего косметического эффекта.

4. Применение плазменного скальпеля при комплексном лечении больных с диабетической гангреной стопы способствует ограничению в короткие сроки гнойно-воспалительного процесса, повышению эффективности т.н.малтгх ампутаций, более бистрому заживлению рал конечностей, уменьшению количества высоких ампутаций в 2 раз.ч.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании плазменного скальпеля целесообразно и экономически более выгодно использовать инертный газ АРГОН, как наиболее широко используемый в промышленности, доступный и дешевый.

2. Наилучший гемостатический эффект плазменного скальпеля СУПР-М достигается при расходе газа АРГОН 1-2 л/мии, налряжении 30 В и силе тока 20 А, при размерах сопла плазмы 6-8 мм.

3. Для достижения и поддержания надежного антибактериального эффекта плазменного скальпеля, гнойную рану по время перевязок рационально обрабатывать расфокусированнш потоком плазмы с расстояния 4-6 см от сопла плазмы,, что не вызывает Долевых опущений и не требует обезболивания.'

4. Учитывая высокий геностатический эффект плазменного потока при - воздействии на гнойную рану с кровотечением, его целесообразно использовать при лечении больных с гнойными ранами, возникшими на фоне нарушений в системе гемостаза (гемофилия, мйлтухл, ДВС-синдром и др.).

Ь. Примеполие плазмообразуюдих установок СУЦР-М и- другого типа, должно кайти и лечении гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей широкое распространение.

СПИСОК {ДОЧШХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТДМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Профилактика-и лечение гнойных осложнений у больных, оперированных по поводу травм живота //Современные проблемы хирургии Москва, 1993 т.2, с.59-60 (соавт.В.В.Михайлов; . JI.A.Kaayinfiit; П.В.Горнастай, Г.С.Рогалевич}.

2. Возможности гемостаза плазменннм потоком установки СУПР-М при операциях у больных гемофилией-А //Современные проб-'лемн хирургии. Москва, 1993, т.-2, с.64-65 (соавт.Г.С.Рогалевич) . - " 1

3; Плазменный скальпель и хирургическое лечение диабетической ' гангрены стоп //Современные проблемы хирургии. Москва,1993, т.2, с.97-98 (соавт.А.И.Хмылко, Г.С.Рогалевич, П.В.Горнастай).

4. Использование энергии плазменного скальпеля в лечении гнойных ран мягких тканей. //Современные проблемы хирургии. Москва, 1993, 1.2, с.100-101 (соавт.П.В.Горнастай, Г.С.Рс-галевич, А.Г.Скидан, Л.А.Казущик, И.В.Цветненко).

5.' Плазменный скальпель в хирургическом лечении гнойного мае-' т^та. //Современные проблемы хирургии. Москва, 1993, ,т.2, с.99-100 {соавт.Г.С.Рогалевич, П.В.Горнастай, Л.А.Казущик)'.

6. Использование энергии плазменного скальпеля в лечении гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. . //XIX пленум правления общества хирургов Республики Беларусь, тезисы докл.-,. Бобруйск, 1993, с.155-156 (соавт.Г.С.Ро-галевич, 11.В. Горнастай, Л. А.Казущик).

7. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и гнойных ран с применением' плазменного скальпеля. //Международная конференция =Раш и раневая иыфекция= Москва,1993, с.50-51 (соавт.Г.С.Рогалепич, II.В.Горнастай, Л.А.Казущик).

0. Применение углсволошшстого сорбента в гнойной хирургии //Материалы XX пленума правления общества хирургов Республики Беларусь, Новополоцк, 1994, с.238-239.(соавт.Л.А.Казу-II.В.Горн П.СТЯП ) Г. С.Рогалевич, Ю.А.Тинчурин, А.Г. Скидан).

9. Лечение подп-.иафрагмальш.'х абсцессов. /Дат ери алы XX пленума правления общества хирургов Республики Беларусь. Ново-' полоцк, 1994, с.25-27 (соавт.II.В.Горнастай, Г.С.Рогалевич, ' Л.А.Кпзуфш, А.Г.Скидан, В.И.Богданович). • '

10. Плазменный скальпель в хирургии гнойных ран. //Материалы XX пленума правления общества хирургов Республики Беларусь. Новополоцк, 1994, с.307-303 (соспт.Г.С.Рогалевич).