Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование эндоскопических методов в диагностике и лечении острого панкреатита

Г: ;-}

о 1

На правах рукописи

МИРИНГОФ АЛЕКСАНДР ЛЬВОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

В

ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2002 г.

Работа выполнена в Курском Государственном медицинском унивср ситете.

Научный консультант: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессо A.C. Балалыкин

Официальные оппоненты: Лауреат государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Галлингер

Лауреат государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Перминова

Доктор медицинских наук, профессор М. В. Лысенко

Ведущее учреждение - Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2002г.

В 14 часов на заседании диссертационного Совета (Д. 215. 009. 01.) при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской федерации. 4 ■'

Адрес: Москва, 107392, Малая Чиркизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н. Л. В. Писаренко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Оценивая историю лечения острого панкреатита, не трудно отметить, что нельзя найти другое заболевание органов брюшной полости, по поводу которого высказывались бы столь противоречивые взгляды на тактику и виды лечения. Меняются поколения хирургов, расширяются лечебные возможное™ врачей, а результаты лечения этой болезни остаются неутешительными. Острый панкреатит приобрел социальную значимость, так как поражает лиц трудоспособного возраста. Многоликость клинических проявлений затрудняет диагностику и выбор рациональной тактики леченая; особенно тяжело протекают деструктивные формы острого панкреатита. Летальность при них составляет 14-25% (Земсков B.C., Дубицкий А.Е., Скиба В.В., 1982, Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1974, Hollender L., Starlinger М., Meyer Ch. , 1977). Послеоперационная летальность достигает 15-50%. (Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1974 г., (Banks P.A.) Бенкс П.А, 1982 г.).

Современная пашереагология имеет определенные успехи в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита. Однако и на макро-, и на микроуровнях есть много неизученных и дискутабельных вопросов развития острого панкреатита. В связи с этим нет единой доктрины в лечении острого панкреатита. Очень сложно прогнозировать течение и исход острого панкреатита и, следовательно, избирать рациональную тактику лечения. Существуют различные подходы к тактике лечения острого панкреатита: от строго консервативной (М.М. Ковалев и соавторы, 1971 г.) до крайне радикальной хирургической (B.C. Земсков, 1988 г., К.Д. Тоскин с соавторами, 1980 и др.). В последнее время активно внедряются малоинвазивные методы лечения (Б.С. Брискин 2000г., Буянов В.М., Бала-лыкин A.C., Кубышкин В.А., Рябинков А.Н., 1981 г., A.C. Ермолов, 2000г., Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И., 1985 г., Шаповальянц С.Г., 1985 г. и др.).

Применение ультразвуковой индикации, компьютерной томографии, лапароскопии и др. проходит путь от диагностических действий до радикальных приемов лечения острого панкреатита Применение малоин-вазивных способов лечения острого панкреатита требует хорошего владения сложными техническими средствами и приборами (Балалыкнн A.C., 1996 г., Мумладзе Р.Б, 2000г., Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Милышейн А.М, 1987 г. и др.).

Эндоскопическая хирургия острого панкреатита, включающая эндоскопические операции на БСДК и комплекс лапароскопических операций составляют тот резерв, которым обладает хирургия и с которым связаны определенные надежды на улучшение результатов лечения панкрео-некроза. Однако, проблема хирургии панкреатита далека от разрешения: методики мало распространены, не применяются комплексно и т.д. В конце 20-го века с развитием мониторной лапароскопии, созданием специального оборудования, внедрено в клиническую практику эндохи-рургическос направление, с разработкой которого расширились и открылись перспективы эффективной диагностики и лечения панкреонекроза, включая непосредственные вмешательства на поджелудочной железе и окружающей клетчатки (В.М. Седов с соавт., 1999 г., В.Г. Романовский, 2000 г., МБ. Фишмаи, 2000 г., Шарафутдинов А.Н., 2000 г., С.А. Афен-дулов, 2001 г.). Эндоскопические операции по объему вмешательств практически приблизились к хирургическим, отличаясь от них известным преимуществом - малой травматичностыо.

Однако, известны и некоторые негативные стороны применения эндоскопических методов лечения. При эндоскопической папиллосфинктс-ротомии - кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, усугубление острого панкреатита. Не всегда возможно выполнение задуманных лечебных действий при гастродуоденоскопии, лапароскопии, панкре-атоскопии, операциях на БСДК. Совершенствование мапоинвазивных методов лечения, применение новых подходов к снижению ферментативной

активности открывают значительные перспективы в лечении острого панкреатита.

Аутолиз поджелудочной железы и окружающих тканей активированными ферментами, как главное звено в патогенезе полиорганных расстройств и эндогенной интоксикации, позволили сформулировать различные направления комплексного лечения. Оно направлено на блокаду экзо-кринной функции поджелудочной железы, нейтрализацию ферментов, различные способы выведения их из организма и т.д. Интенсивное консервативное лечение с применением современных препаратов в первые сутки возникновения заболевания лежат в основе терапии острого панкреатита.

Причины возникновения острого панкреатита, сроки и способы их диагностики и коррекции, тактика и виды лечения на разных стадиях болезни - неполный перечень дискутабельных вопросов острого панкреатита.

Все вышеизложенное побуждает продолжить работы по изучению острого панкреатита и его лечению. Особое значение имеет доктрина первых суток лечения острого панкреатита. Представляет интерес поиск новых способов лечения острого панкреатита и, главное, роль эндоскопического направления лечения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения острого панкреатита, путём комплексного применения современных эндоскопических технологий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить возможности дуоденоскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии, оценить их значение в диагностике и лечении острого панкреатита.

2. Оценить неудачи транспапиллярных эндоскопических вмешательств при остром панкреатите и разработать меры по улучшению их результатов при нестандартных нетипичных ситуациях.

3. Изучить отрицательные стороны применения монополярного тока и монополярных инструментов и разработать новые специальные конструкции биполярных эндоскопии-ческих папиллотомов.

4. Определить диагностические и лечебные возможности лапароскопии и лапароскопических операций и их эффективность.

5. Внедрить в клиническую практику «открытых» и лапароскопических операций, методику «медикаментозной абдо-минизации» ПЖ при панкреонекрозе и оценить их клиническое значение.

6. Оценить результаты применения эндоскопических методик на ранних этапах развития острого панкреатита и алгоритм их применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработан алгоритм эндоскопических лечебно-диагностических мероприятий при остром панкреатите и определено место и значение эндоскопических технологий.

Изучены гастродуоденоскопическая и лапароскопическая семиотики острого панкреатита и диагностическая ценность лапароскопических ме тодов.

Разработаны и внедрены в клиническую практику специальны! инструменты и приспособления, которые определили новые принципь операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Расширены возможности медикаментозной патогенетической терапии острого панкреатита, способствующие торможению деструктивных изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке.

Сформулированы принципы эндоскопической хирургии, как патогенетического направления в лечении ОП и, особенно, панкреонекроза на ранних стадиях болезни.

Разработан и апробирован в традиционной и эндоскопической хирургии патогенетически обоснованный способ «медикаментозной (химии-ческой) абдоминизации» ПЖ, в основе которого лежит принцип местной коррекции рН и установлена его высокая эффективность.

Доказано, что комплексное применение эндоскопических малоин-вазивных технологий является одним из основных резервов повышения эффективности лечения острого панкреатита. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Определено, что алгоритм применения эндоскопических и диагностических методик позволяет повысить качество диагностики и индивидуализировать характер лечения больных ОП.

Установлено, что эффективность эндоскопического метода лечения особенно высока у больных билиарным панкреатитом, при комплексном применении эндоскопических и лапароскопических вмешательств.

Доказано, что только раннее (в первые-вторые сутки) применение эндоскопических методов может обеспечить высокую эффективность диагностики ОП, его форм, тактику и успех лечения.

Показано, что благодаря применению специальных инструментов и усовершенствованию эндоскопических методик можно обеспечить повышение частоты успешных вмешательств и уменьшить количество осложнений.

Установлено, что лапароскопия является наиболее совершенным методом, который необходимо шире использовать при ОП, т.к. она несет в себе высокие диагностические и лечебные возможности, включающие

непосредственный осмотр ПЖ и вмешательств на ней (декомпрессию желчевыводящей и панкреатической систем, удаление и инактивацию ферментов).

Только комплексное применение эндоскопических технологий, являющихся альтернативой традиционному хирургическому методу, может обеспечить улучшение результатов лечения ОП и, особенно, панкрео-некроза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В диагностике и лечении острого панкреатита, особенно его деструктивных форм, необходимо шире использовать эндоскопические технологии, которые обеспечивают диагностику форм острого панкреатита, определяют тактику лечения и открывают перспективы патогенетической терапии.

2. Дуоденоскопические внутрипросветные вмешательства должны быть ранними и неотложными, так как они позволяют своевременно диагностировать причины билиарного панкреатита и произвести патогенетически обоснованные операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

3. Использование специального инструментария увеличивает частоту успешных дуоденоскопических исследований и операций, повышает их безопасность.

4. «Медикаментозная абдоминизация» ПЖ, наиболее эффективная в лапароскопическом варианте, является патогенетически обоснованным и перспективным методом лечения острого панкреатита, особенно его деструктивных форм.

5. Эндоскопические внутрипросветные и лапароскопические технологии являются одними из главных резервов, которые при раннем комплексном применении могут улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

Алгоритм и тактика лечения ОП отработаны и применяются в больнице скорой медицинской помощи г. Курска, городских и районных больницах Курской, Орловской и Белгородской областей. Основные положения диссертации доложены:

1. Президиум УМС МЗ РСФСР 1987 г.

2. Президиум УМС МЗ СССР 1988 г.

3. Конференция по эндоскопии г. Курск 1991 г.

4. Конференция, г. Томск, 1992 г.

5. Хирургическое общество г. Курск 1994 г., 2001 г.

6. 3-й конгресс эндоскопистов-хирургов г. Москва 1995 г.

7. 5-й конгресс эндоскопистов-хирургов г. Москва 2001 г. ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано двенадцать статей, получен один патент, одно авторское свидетельство, три положительных решения в ФИПС на изобретения и одно рационализаторское предложение отраслевого значения.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 15^ стр. машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Содержит 3 схемы, 14 таблиц, 4 рисунка, 15 фотографий. Указатель литературы содержит 202 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

В основу нашей работы положены результаты обследования и лечения

1570 больных с острым панкреатитом.

Эндоскопичсскис методы были применены 1237 больным.

1. Гастродуоденоскопии выполнены 810 больным.

2. Лапароскопии в различных вариантах 579 больным,

в том числе, гастродуаденоскопии + лапароскопии - 407 больным.

В практической деятельности с 1990 года мы пользуемся классификацией ОП, принятой Всесоюзной научной конференцией (Киев, 1988 г.).

Мы придаём особое значение более раннему поступлению больных в хирургический стационар, ускорению диагностики и своевременности лечения. Больным при поступлении выполнялись общие клинические и биохимические анализы, изучалось кислотно-щелочное состояние крови (ABL-2, Швеция) и электролиты крови по общепринятым методикам. Выполнялись рентгенография грудной клетки, электрокардиография и другие необходимые методы.

Большое значение в диагностике острого панкреатита отводим неинвазивному ультразвуковому исследованию. Это очень надёжный скрининг-метод диагностики, позволяющий оценить размеры и структуру Г1Ж, наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости, состояние печени, желчного пузыря и желчных протоков и другую патологию.

С 1988 года выполнение фиброгастродуоденоскопип считалось показанным, а в последние годы обязательным. Мы отдаём предпочтение аппаратам с боковой оптикой, которые позволяют лучше осмотреть БСДК и выполнить операции. В работе изучены результаты 450 РПХГ, 584 ЭПТ. Исследования выполнялись аппаратами OLYMPUS-1F В4, OLYMPUS-1F Q10, OLYMPUS-TJF 20.

В больнице скорой медицинской помощи за последние пятнадцать лет выполнено более 3100 лапароскопии; из них более 2200 - экстренных. При остром панкреатите за это время выполнено 579 лапароскопий; из них 185 при деструктивных формах ОП.

Таблица ЛЬ 1 Распределение лапароскопий по видам

Вид лапароскопии Количество

Диагностическая 182

Лечебная 397

Всего: 579

Лапароскопию выполняли по общепринятым методикам, лапароскопические операции с использованием наших разработок, описанных ниже.

Мы использовали лапароскопы MWL 0°, 130°. Последние 12 лет работаем с лапароскопами и эндоскопическим оборудованием фирмы Karl Storz.

«Медикаментозная (химическая)» абдомипизация выполнена нами у 52 больных во время хирургических операций, и в 12 случаях - эндоскопически во время лапароскопии и панкреатоскопии. Во всех случаях использовали 0,2 М фосфат-цитратный буферный раствор с рН 5,6.

Ранее мы изучили зависимость активности ферментов ПЖ от рН среды in vitro. И получили данные о том, что при рН 5,5 полностью тормозится активность трипсина, химотрипсина и липазы. Максимальная активность указанных ферментов наблюдалась при рН 7,8-8,0.

С помощью игольчатых оксидных сурьмяных электродов мы измеряли значение рН в условиях экспериментальной модели острого панкреатита на животных. В опытах мы получили данные о защелачивании среды до рН 7,8 при 011, т.е. создание оптимальных значений рН для максимальной активности ферментов ПЖ и колликвационному типу воспаления при ОП. Нами путем эксперимента подобран буферный раствор, который максимально и длительно корригировал изменение рН при ОП. Этот раствор не вызывал повреждение нормальных тканей ПЖ, содержит нормальные метаболиты организма и близок по химическому составу раствору «цитроглюкофосфат», который используется как консервант крови. Этот раствор применен нами для инфильтрации ПЖ и

парапанкреатической клетчатки при деструктивных панкреатитах, как во время «открытых», так и во время лапароскопических операций.

Полученные результаты обработаны математически с использованием программы (год 1993, версия 3,0).

Дуоденоскопия и эндоскопические операции на БСДК при остром панкреатите.

В алгоритме диагностики острого панкреатита одно из главных мест занимает фиброгастродуоденоскопия.

Таблица № 2 Эндоскопическая семиотика острого панкреатита.

(п-810)

№ п/п Патология, эндоскопические симптомы Кол-во %

1 Ущемлённый камень 109 13,5

2 Острый иапиллит 282 34,8

3 Околососочковый дивертикул 12-ПК 130 16,0

4 Аденоматоз БСДК 75 9,3

5 Дуоденит 217 26,8

6 Низкая язва 31 3,8

7 Выбухание вертикальной складки и БСДК 275 34,0

8 Отёк медиальной стенки вертикальной части 12-перстной кишки 480 59,3

9 Высыпание типа «манной крупы» 340 42,0

10 Без патологии 49 6,0

На основании применения дуодсноскопии у 810 больных мы обнаружили разнообразные поражения слизистой оболочки органов проксимального отдела ЖКТ, которые являлись самостоятельными и сопутствующими заболеваниями у 94%, а у 31 (3,8 %) больных

диагностировали язвенную болезнь, осложненную пенетрацией в ПЖ и вторичным панкреатитом.

Итак, внедрение в клиническую практику эндоскопии при ОП и активное применение метода в ранние сроки болезни и поступления больных в стационар открыло перспективы дифференциальной диагностики ОП с другими заболеваниями (осложнениями язвенной болезни, перфорациями органов и т.д.) и позволило в трудных клинических ситуациях обеспечить правильный диагноз и тактику лечения больных.Накопленный опыт позволил сформулировать эндоскопические признаки ОП, которые представляются (таблица №2) в виде острых воспалительных изменений слизистой оболочки проксимального отдела ЖКТ (отек, воспалительная инфильтрация, эрозии, язвы) и различной степени деформации органов, обусловленные увеличением объема ПЖ и пораженных клетчаточных пространств. Устранение гипертензии в системе панкреатических протоков и желчевыделителыгой системе мы, как и многие авторы, считаем главной задачей первых часов пребывания больного в стационаре. Особое место среди всех методов занимают эндоскопические операции на БСДК. Показаниями к эндоскопической ретроградной паикреатохолангиографии, на наш взгляд, являются: прогрессирующая клиника острого панкреатита, механическая желтуха, болевой синдром, холангит, клиника перитонита, признаки желчной гипертензии по данным УЗИ.

Невозможность канюлирования и контрастирования протоков побуждала нас к проведению диагностической ЭПТ, чаще в нетипичном варианте. СПХДС выполнена 114 больным и атипичная ЭПТ выполнена 112 больным. Следует отметить, что ЭПТ и СПХДС у 29,6% больных выполнены в 2-4 приёма до адекватного размера разреза и получение тока желчи. При этом появлялась возможность свободного выполнения РПХГ, и часто достигался положительный клинический эффект.

Таблица № 3 Характер транспапиллярных эндоскопических

исследований и операций при остром панкреатите.

Вид исследования Количество Успешное выполнение при первой попытке Выполнение с 2-4 попытки Неудачные исследования

Абс. % Абс. % Абс. %

1 2 3 4 5 6 7 8

Дуоденоскония 810 805 99,4 - - 5 0,6

РПХГ 450 270 60 138 30,7 42 9,3

ЭПСТ 584 275 47,1 218 37,3 91 15,6

ЭГ1Т типичная 358 140 39,1 151 42,2 67 18,7

ЭПТ нетипичная 112 74 66,1 34 30,4 4 3,5

СПХДС 114 61 53,51 33 28,95 20 17,54

Литоэкстракция 167 107 64,1 45 26,9 15 9,0

Назобилиарное дренирование 18 16 88,8 1 5,6 1 5,6

Механическая литотрипсия 145 111 76,6 22 15,2 12 8,2

При расположении БСДК в дивертикуле у 40 больных из 130 (30,8%) было невозможно выполнить канюляцию и контрастирование. Чтобы преодолеть это препятствие нами изобретена и изготовлена специальная насадка на эндоскоп, позволяющая с помощью операционного канала и вакуума приблизить БСДК в зону удобную для манипуляций с ним. Таких исследований нами выполнено - 27. У 20 больных удалось выполнить контрастирование при этой манипуляции, у 4 больных после ЭПСТ, у 3 больных РПХГ выполнить не удалось. Таким образом, при околососочковых

дивертикулах 12-перстной кишки процент успешных действий составил 92,5%. Не удалось выполнить РПХГ при диаметре дивертикула более 2 см.

Проведение эндоскопических вмешательств и операций на БСД при ОП представляет трудную задачу в связи с огромными потенциальными опасностями развития осложнений и ухудшения состояния больных.

Таблица №4 Осложнения ЭПТ (п-584)

Патология Количество Абс. % Летальность Абс. %

Перфорация - -

Кровотечение 41 7,02% 1 0,17%

Панкреатит (нрофессирование) 30 5,14% 4 0,68%

Итого 71 12,16% 5 0,85%

Наиболее часто среди осложнений ЭПТ (таблица 4) бывают кровотечения. Наличие папиллита, аденомы БСДК, быстрое, одномоментное рассечение «крыши» БСДК, применение смешанного или режущего ВЧ-тока большой величины - вот причины, которые могут вызвать кровоточивость разреза и значительное кровотечение.

Таблица № 5 Методы лечения . кровотечений после эндоскопических операций

Вид кровотечения Общее кол-во абс. % Кол-во коагуляций Операции

Кровоточивость разреза 35 5,99 34 (46 попыток) 1

Профузное кровотечение 6 1,03 5 4

Нами разработаны меры профилактики, к которым мы

относим: дозированное рассечение, использование коагулирующего тока в сочетании с режущим и смешанным ВЧ-током. Следует обратить внимание на глубину рассечения при использовании торцевого папиллотома при неканюляционном способе ЭПСТ. Она не должна быть более 3-4 мм, так как возможно повреждение задней стенки ампулы БСДК.

У 30 больных мы отмстили значительное ухудшение состояния и прогрессирование острого панкреатита, что потребовало у 15 больных экстренных хирургических вмешательств. Из них четверо больных умерли.

Мы считаем, что у ОП, возникающего после ЭПТ, есть свои особенности: быстрота возникновения, манифсстность, тяжелое течение. ОП после ЭПСТ этиологически подтверждает билиарпый механизм его возникновения. На наш взгляд, причиной острого панкреатита являются: отек БСДК после неадекватной ЭПСТ, непосредственное повреждение усчья вирзунгова протока при неправильном положении папиллотома, неправильный выбор вида и режимов тока (режущего, коагулирующего) и, как следствие, разогревание окружающих тканей.

Особенно стоит обратить внимание, что все инструменты, используемые для ЭПСТ, работают высокочастотным, монополярным током. Электрод пассивный, расположен на теле, второй - активный - это эндоскопический инструмент. Известно, что в этом случае ток проходит по тканям не только в зоне разреза-коагуляции, а и во все стороны, обратно пропорционально их сопротивления, т.е. вокруг электрода. При ЭПСТ распространение тока вокруг активного электрода происходит и в направлении устья ГПП. Для устранения этого явления нами впервые предложено использование моно- и биполярного тока в режиме резания и коагуляции с использованием двух электродов в зоне оперативного вмешательства. Нами изготовлены несколько вариантов инструментов-папил-лотомов для ЭПСТ. В эксперименте нами показано, что использование

предложенных нами двухэлектродных папнллотомов не вызывает повреждения главного панкреатического протока. Применение монополярных папиллотомов в режиме резания вызывает повреждения главного панкреатического протока, а смешанный и коагулирующий режим тока вызывает значительные повреждения главного панкреатического протока. Нами выполнено 20 ЭПСТ с использованием двухэлектродного папиллотома. Осложнений в виде кровоточивости и кровотечений нами не получено. Также не было у наших пациентов и послеоперационных осложнений в виде острого панкреатита.

Наш опыт позволил сформулировать ряд положений о правилах и эффективности ЭПТ при ОП.

1. Технически правильно проведенная операция ЭПТ (характер тока, количество попыток разреза, длина разреза) не приводит к ухудшению, даже кратковременному, состояния больных с отечной формой ОП и, наоборот, при тяжелой форме болезни после ранних операций, состояние пациентов улучшалось, заболевание быстро регрессировало.

2. Следует отказаться от применения типичной операции ЭПТ, если не удается конюляция ампулы на глубину до 0,8-1,0 см, т.е. на половину введенной "тетивы" - электрода. При неглубоком (2-3 мм) введении папиллотома, при неправильном избрании вида тока (коагулирующий) и небольшой его силе можно не получить разреза, а привести к завариванию устья с вытекающими из этого неблагоприятными последствиями.

3. При трудностях конюляции следует отказаться от типичного способа проведения операции, а прибегнуть к нетипичным неконюляционным способам.

4. В плане профилактики осложнений, перспективно применение двухэлектродных папиллотомов нашей конструкции, работающих в моно-и биполярном режимах.

Лапароскопическая хирургия острого панкреатита.

Лапароскопия как метод исследования имеет вековую историю. За это время она прошла путь от диагностического исследования, применяемого в терапевтических клиниках, до современной видеолапароскопии с огромными хирургическими возможностями. В нынешнем виде лапароскопия может при многих ситуациях являться альтернативой традиционному хирургическому вмешательству.

В больнице скорой медицинской помощи г. Курска лапароскопия впервые выполнена в 1980 г. За прошедшие 20 лет нами выполнено более 3100 лапароскопии, из них более 2200 - экстренных. При ОП за последние 15 лет выполнено 579 лапароскопии: при отёчной форме - 374, при остром геморрагическом панкреонекрозе - 115 и при остром жировом панкрео-некрозе - 60.

Мы считаем, что показаниями к применению лапароскопии при ОП являются: 1 - перитонит неясной этиологии; 2 - панкреатогашый перитонит; 3 - деструктивный холецистит; 4 - прогрессирование ОП в виде усиления эндогенной интоксикации и появлении перитонеальных явлений; 5 - ухудшение состояния больных ОП при отсутствии панкреатогенного перитонита.

ПЖ недоступна осмотру и при обзорной лапароскопии обнаруживается общеизвестные патологоанатомические изменения, соответствующие формам, тяжести и распространенности заболевания.

При ОП, как ни при каком другом хирургическом заболевании, особенно ощущаются диагностические проблемы лапароскопии, которые связаны с отсутствием непосредственной визуализации ПЖ. Нам представляется, что, несмотря на многочисленные описания эндоскопических признаков ОП, их интерпретация и прогностическая значимость нуждается в дополнении (таблица 6).

Таблица № 6 Лапароскопическая семиотика острого панкреатита

Лапароскопические Формы острого панкреатита

симптомы Отечная Геморрагический Жировой

панкреонекроз панкреонекроз

п -374 п- 115 п -60

Абс. % Абс. % Абс. %

Отек круглой связки 290 77,5 105 91,3 60 100

печени

Выпот серозный 185 49,5 - 55 91,7

Выпот геморрагический - 105 100 -

Пятна стеатонекроза 78 20,9 81 70,4 60 100

Выбухание желудочно- 75 20,1 90 78,3 47 78,3

ободочной связки

Пропитывание 30 8 67 58,3 28 46,7

забрюшинной клетчатки

Напряжение ЖП 170 45,5 74 64,3 29 48,3

К прямым признакам ОП мы относим выпот в свободной брюшной полости, очаги стеатонекроза, стекловидный отек "клетчаточных образований" вокруг ПЖ и "цветная" имбибиция забрюшинной клетчатки и корня брыжейки тонкой и толстой кишок.

Оценку выпота следует проводить органолептически и лабораторно. Характер, объем и распространение выпота, с одной стороны, и сроки с момента заболевания, с другой, важные критерии для оценки тяжести морфологических изменений в ПЖ и прогноза болезни. Оценку качеств выпота необходимо производить не только, и не столько, в брюшной полости, сколько в пробирке. Несмотря на трудности проведения параллелей, удается, все-таки, сопоставить зависимость характера выпота от сроков с момента заболевания и тяжести его. Чем меньше времени (1 сутки!) прошло с момента возникновения болезни, чем больше выпота и

распространенность его в брюшной полости, темнее его окраска и меньше прозрачность, тем тяжелее деструктивный процесс в ПЖ и хуже прогноз болезни. Подтверждением панкреатического происхождения выпота в брюшной полости в первые сутки с момента заболевания являются: высокая активность панкреатических ферментов (большая, чем в крови), слабощелочной (рН больше 7) характер экссудата, низкое содержание мочевины и аммиака, высокая концентрация белка, отсутствие фибрина, скудный клеточный состав и его стерильность. Выраженная инфильтрация малого и большого сальников, делающая эти образования плотными и структурно не дифференцируемыми, резко затрудняет визуализацию и технику проведения эндоскопических операций. А при наличии подобного инфильтрата вокруг железы и в забрюшинном пространстве, в том числе в области углов толстой кишки становятся не только трудными, но и опасными вмешательства эндохирургическими инструментами. Все это заставляет активных хирургов, прицельно занимающихся панкреонекрозом, отказываться от проведения эндоскопических операций и прибегать к лапаротомии. Многие годы этот эндоскопический симптом расценивался нами как плохой прогностический и считался показанием к традиционной операции. Опасность повреждения сосудов забрюшинной клетчатки заставила нас отказаться от мобилизации ПЖ в пораженных местах и разработать методику «медикаментозной абдоминизации» ПЖ.

Дренирование брюшной полости, как вид лапароскопической операции при ОП наиболее распространен в клинической практике (Таблица № 7).

20-летний опыт применения лапароскопии при ОП позволяет нам шире решать многие задачи, к которым относятся: 1 - одномоментное удаление ферментативного выпота брюшной полости; 2 - пролонгированная санация брюшной полости (пассивное дренирование, перфузия); 3 - инфузия лекарственных препаратов различной направленности

действия; 4 - мониторинг за динамикой болезни по характеру отделяемого; 5 - обеспечение технического проведения контрольно-динамических и санационных лапароскопий. Таблица № 7 Характер лапароскопических операций.

1.Лапароскопия диагностическая (без дренажа) 182

2. Дренирование из одной точки 24

3. Веерное дренирование + дренирование круглой связки печени 57

4. Дренирование из 3-4 точек 106

5. Холсцистостомия + дренирование брюшной полости 35

6. ЛХЭ + дренироваиие брюшной полости 17

7. КДЛ + дренирование брюшной полости 146

8. Лапароскопическая «медикаментозная» абдоминизация ПЖ 12

Всего: 579

С развитием видсолапароскопии при ОП в сочетании с острым холециститом и холедохолитиазом, как причиной ОП, возможно выполнение холецистэктомии и дренирования общего желчного протока, как через культю пузырного протока, так и непосредственно через общий желчный проток.

Достойное место в диагностике, в наблюдении и лечении ОП занимает динамическая лапароскопия. При ОП выполнено 146 КДЛ у 70 больных. Особенно эффективны динамические исследования в условиях мониторной видеолапароскопии. Задачи динамической лапароскопии:

- осмотр брюшной полости,

- туалет, ревизия брюшной полости,

- оценка динамики патологического процесса,

- лечебные манипуляции и операции.

Направленные санации брюшной полости включают промывание антисептическими растворами, повторные установки и очистка дренажей, облучение УФ О, гелий-неоновым лазером и др. Контрольно-динамическую лапароскопию выполняем как через специальные капсулы оставляемые в передней брюшной стенке, так и через дренажные трубки. Последние используем в качестве проводников для постановки троакаров, а также для подачи газа в брюшную полость. Интервал осмотра выбираем соответственно клинике, он составляет от 2 до 5 дней. Количество исследований ограничиваем из-за возможности инфицирования брюшной полости в первые дни течения ОП.

Долгое время поджелудочная железа была не доступна осмотру и сё состояние оценивалось по косвенным признакам. Единичные сообщения о панкреатоскопии не имели практического значения, а являлись лишь проявлением врачебной мечты. В последние годы наступил решительный перелом в панкреатолопш, благодаря мониторной лапароскопии, созданию специального оборудования и инструментов, ПЖ стала доступна не только осмотру, что уже само по себе является значительным событием, но и созданы условия для проведения разнообразных операций: инъекции в железу и се обкалывание препаратами, «абдоминизация» и дренирование сальниковой сумки и клетчагочных пространств.

Показаниями к бурсооментоскопии являются:

1. Омептобурсит без признаков панкреатогенного перитонита;

2. Обнаружение прямых и косвенных признаков панкреонекроза;

3. Проведение диагностических и лечебных вмешательств на ПЖ и в полости сальниковой сумки.

Методика панкреатоскопии (инфрагастральный доступ): после создания карбоперитонеума в универсальной точке Olim (под пупком, по средней линии) вводим троакар 010-11 мм и выполняем обзорную лапароскопию, оцениваем эндоскопическую картину изменения органов

брюшной полости и сальников, необходимость и возможность проведения панкреатоскопии. После принятия решения о панкреатоскопии , выше пупка на 2-Зсм и левее на 1-2см от средней линии мы вводили второй троакар 010-11мм и операционный лапароскоп. Через его канал проводится необходимый электрохирургический инструмент для вскрытия желудочно-ободочной связки и «вхождения» в сальниковую сумку. Для вскрытия желудочно-ободочной связки, малого сальника и последующих вмешательств можно использовать различное (до 5) количество портов, столько, сколько надо для конкретных вмешательств. Места их проведения через переднюю брюшную стенку соответствуют типовым при проведении желудочных операций, но отклонения возможны в зависимости от состояния брюшной стенки, перенесенных лапаро-скопий, операционным находкам. Желудочно-ободочная связка вскрывается по хирургическим принципам: в бессосудистой зоне после ее натяжения, отведением желудка вверх и кишки - вниз. Окно проделывается и остро, и тупо в зависимости от ситуации зажимами, ножницами и, даже, крючком с использованием электрического тока. Последнее не приветствуется из-за близости толстой кишки и опасности ее повреждения. В образовавшееся окно вводится ретрактор или инструмент, которым отводится вверх и приподнимается желудок. Предварительную ревизию можно производить и введением в окно лапароскопа 30°. При осмотре сальниковой сумки, железы и клетчатки оцениваются наличие и характер выпота (тут же он забирается для исследования), характер и распространенность морфологических изменений в железе и околопанкреатической зоне (цвет, кровоизлияние, стекловидный отек, зоны некрозов и т.д.).

«Медикаментозная (химическая) абдоминизация» поджелудочной железы.

Если с панкреатогенным перитонитом хирурги достаточно хорошо справляются, то ферментативно обусловленный аутолиз ПЖ и поражение парапанкреатической клетчатки трудно поддаются лечению. Причина

этого заключается в том, что панкреатический транссудат содержит большое количество бикарбонатов и имеет рН 7,6-8,0. В этих условиях ферменты ПЖ приобретают максимальную активность. Поражение ПЖ и клетчатки приобретает коликвационный характер. В дальнейшем это способствует развитию гнойных осложнений ОП, приводит к множеству повторных операций. Поэтому считаем и доказали это экспериментально, что у больных с тяжело протекающим ОП необходимо местное воздействие на ПЖ, парапанкреатическую и забрюшннную клетчатку с целью блокирования аутолиза. С этой целью мы разработали новый метод лечения - «медикаментозную (химическую) абдоминизацию» ПЖ, реализованную в «открытой» и лапароскопической хирургии.

После выполнения лапароскопической панкреатоскопии через инъекционную иглу проведенную через инструментальный канал лапароскопа или дополнительный троакар вводится в ткань поджелудочной железы 0,2 M фосфат-цитратный буферный раствор с рН 5,6. Раствор вводится из 2-3 точек и инфильтрирует поджелудочную железу. После этого в сальниковую сумку вводим мягкую силиконовую, многоперфо-рированную дренажную трубку. Место введения трубки выбирается произвольно. В последующем она может являться проводником для постановки капсулы и выполнения контрольно-динамической панкреатоскопии. Буферный раствор также вводится в парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку из нескольких точек. Объём вводимого раствора 800-1200мл. При этом под железой создаётся «подушка» из буферного раствора.

Результаты лечения острого панкреатита.

За последние 15 лет тактика ведения больных с ОГ1 неоднократно менялась. Причин этому много:

> смена поколений хирургов, и их взглядов;

"у изменение тактики лечения ОП от консервативной и активно-выжидательной до активно-хирургической;

> разработка новых методов терапии, новых хирургических технологий;

> индивидуальный опыт и профессионализм отдельных хирургов;

> наличие специального оборудования и инструментов для выполнения новых методик лечения.

Больные с острым панкреатитом были разделены на три группы:

1-ая группа - 580 больных, наблюдавшихся с 1985 по 1990 год.

2-ая группа - 575 больных, наблюдавшихся с 1991 по 1997 год.

3-я группа - 415 больных, наблюдавшихся с 1998 по июнь 2001

года.

Такое распределение больных в группы, сделано в связи с изменением в эти интервалы времени тактики лечения больных. В эти же сроки, в связи с технической переоснащенностью, изменялась концепция лечения. Состав больных в группах по количеству, возрасту, полу достоверно сопоставим.

В период с 1985 по 1990 год мы придерживались выжидательной тактики у 580 больных ОП. Показаниями к оперативному лечению являлись неэффективность консервативного лечения, прогрессирование пан-креатогенного перитонита и полиорганная недостаточность, связанная с массивной ферментативной токсемией. Объем оперативного вмешательства включал: лапаротомию, холецистэктомию при обнаруженной патологии желчного пузыря (холецистостомия), ревизию сальниковой сумки, инфильтрацию поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки раствором новокаина с антибиотиками и ингибиторами протеаз, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В этой группе больных применялись так же эндоскопические методы диагностики и лечения: ФГДС, диагностическая и лечебная лапароскопия (холецистостомия, дренирование брюшной полости). В этот период мы не имели возможности целенаправленно изучить состояние БСДК и желчных ппотокгт. не устраняли впутпиппотоковую гипертензию и

достаточно пассивно наблюдали за прогрессированием ферментативного аутолиза ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С 1991 по 1997 год мы изменили тактику лечения острого панкреатита, сделали её более активной, ускорили этапы диагностики и лечения, одновременно увеличили объём хирургических вмешательств (трансдуоденальная папиллосфинктерогомия, удаление фрагментов поражённой парапанкреатической и забрюшинной клетчатки). Это был период, когда в силу многих факторов доминировали принципы активной хирургической тактики. В этот период стали широко применяться эндоскопические методы диагностики и лечения, в том числе и по экстренным показаниям.

В третьей группе (415 больных), соблюдая принципы активной хирургической тактики, мы более активно применяли эндоскопические методы:

ФГДС и операции на БСДК; лапароскопия и лапароскопическая хирургия (дренирование брюшной полости, контрольно-динамическая лапароскопия, панкрсатоскопия).

Для этой группы больных нами определена концепция активной эндоскопической хирургической тактики в первые сутки заболевания ОП.

Таблица № 8 Применение эндоскопических методов у больных острым панкреатитом.

Группы (№) ФГДС Операции на БСДК Лапароскопия В том числе оперативная лапароскопия

I (580) 98 81 208 160

II (575) 337 205 131 102

III (415) 372 298 240 185

[блица № 9 Летальность и послеоперационная летальность в группах льных

уппы (№) Общая летальность Оперировано больных Послеоперационная летальность

1 (580) 5ольных 5,2%-30 больных 70 34,3 % - 24 больных

II (575 ) гальных 3,1 %- 18 больных 81 18,5 % -15 больных

11(415) юльных 2,4%-10 больных 62 14,5 % - 9 больных

Анализ и сопоставление таблиц 8 и 9 показывает об увеличении личества эндоскопических исследований и операций в группах больных I по III параллельно статистически достоверно улучшались результаты чения.

Мы имеем возможность сравнить для оценки эффективности применил эндоскопии данные лечения 206 больных с деструктивными фор-ми ОП. Выделены четыре группы больных, в зависимости от характера оводимого лечения (таблицаЮ).

Первая группа (57 больных), у которых применялось раннее хирур-ческое вмешательство (холецистэктомия, трансдуоденальная папилло-инктеротомия, некрэктомия, удаление пораженной клетчатки, дрени-вание клетчаточных пространств).

Во второй группе хирургическое лечение было дополнено «меди-иентозной абдоминизацней» ПЖ. В этой группе анализированы резуль-гы лечения 42 больных.

В третьей группе 95 больным были выполнены лапароскопические ерации и различные варианты дренирования брюшной полости.

В четвертой группе (12 больных) лечение включало раннее применение комплекса эндоскопических операций на БСДК, и лапароскопические операции (панкреатоскопия, «медикаментозная абдоми-низация», дренирование брюшной полости и т.д.). Таблица № 10 Сопоставление результатов лечения деструктивных форм

острого панкреатита, (п - 206).

Традиц. метод 1гр. Традиц. метод медикамент, абдомин-я 2гр. Лаиароскоиич. операции Згр. Лапароскопия медикамент, абдомин-я 4гр.

Количество больных 57 42 95 12

Осложнения'. гнойные релапаротомии (некр-, секвестр-эктомии) 42 - 74% 97 5 - 11,9 % 10 25 - 26,3% 15 1 - 8,3% 1

Умерло больных 19 -33,3% 5 - 11,9% 12 - 12,6% -

Средняя длительность пребывания больного в стационаре (Дни) 42 ±2,8* 25 ±2,2* 2о±з* 12 ± 1,7*

р<0,05

Билиарные панкреатиты наблюдались у 112 (54,4 %) больных, идиопатический - у 94 больных (45,6 %). У пациентов с идиопатическим панкреатитом преобладал геморрагический панкреонекроз, с билиарным -чаще наблюдался жировой панкреонекроз, реже - смешанный.

В первой группе (57 больных) в послеоперационном периоде развились гнойные осложнения у 42 больных (гнойно-некрогическое расплавление поджелудочной железы и окружающей клетчатки,

секвестрация некротических тканей и нагноение ран). Это потребовало выполнение 97 релапаротомий, некр- и секвестрэктомии. В этой группе умерло 19 человек (летальность 33,3 %): 10 - от гнойно-септических осложнений, 4 - от аррозивного кровотечения, 2 - от сердечно-сосудистой недостаточности, 3 - от тромбоэмболии легочной артерии.

Во второй группе (42 больных) в комплекс лечебных мероприятий был включен предложенный нами способ лечения острого панкреатита-«меднкаментозная абдоминизация».

Измерение pli в ткани поджелудочной железы показывает, что в поджелудочной железе при деструктивном панкреатите рН составляет 7,67,8. При инфильтрации буферным раствором происходит закисление до значения рН 5,7-6,0 в течение первого часа наблюдения. У 5 больных из 42 в выбранных ¡ими точках вводили микроирригаторы для пролонгированного введения буферного раствора в послеоперационном периоде.

У 32 больных из 42 наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода - раны зажили первичным натяжением. У 5 больных по дренажам, расположенным в подреберьях, наблюдалось гиойно-некротическое отделяемое с формированием гнойных свищей, которые закрылись самостоятельно. Пять больных из 42 умерли (летальность 11,9 %).

Анализ позволяет предположить, что однократное применение кислого буферного раствора в некоторых случаях не позволяет достичь желаемого результата. В последующем мы применяли пролонгированную терапию буферным раствором в послеоперационном периоде через микроирригаторы, подведенные к поджелудочной железе.

В третей группе (95 больных) были выполнены различные виды лапароскопических операций: дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени, контрольно-динамические лапароскопии, холецистэктомии. У 25 (26,3 %) из них развились различного вида

осложнения, которые потребовали у 15 больных выполнения лаиарото-мии, в последующем, из них умерло 12 больных (летальность 12,6 %).

В четвертой группе (12 больных) тактика ведения была активная с использованием в лечении полного комплекса эндоскопических операций. В этой группе мы стремились к ранней диагностике ОП и раннему выявлению этиологических факторов. При наличии показаний, сразу переходили к устранению причин болезни. Лечение проводили с помощью эндоскопических методов. При отсутствии клинического эффекта после устранения гипергензии произведенны лапароскопия, панкреатоскопия, «медикаментозная» абдоминизация ПЖ, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Таким образом, нами применялась активная хирургическая тактика, но с использованием эндоскопических методов и новых технологий.

Резкое снижение осложнений деструктивного панкреатита при лечении больных предлагаемыми способами свидетельствует о торможении деструкции ткани железы и ограничении распространения патологического процесса на парапаикрсатическую клетчатку. Это достигается за счёт ингибирования ферментных систем, участвующих в патогенезе панкреатита и активирующихся при защелачивании ткани железы.

Все вышеизложенное подтверждает, что мы всегда были сторонниками широкого применения и комплексного использования эндоскопических методик - транспапиллярных и лапароскопических, т.к. считали эти методы, с одной стороны, эффективными в диагностике причин ОП, с другой стороны - эндохирургические операции признавались нами, как патогенетически обоснованные.

Учитывая полученные нами и известные данные об активности ферментов ПЖ при остром панкреатите, схема патогенеза, предложенная В. С. Савельевым и соавт. может выглядеть следующим образом: (Схема № 1).

Разрыв дуктоацннарных

Этиологические факторы ^ соединений I

Попадание секрета в интерстициальную ткань

Фосфолипаза А Липаза

рН 7,5 - 8,0 рН 7,5 - 8,0

I .......-........"

Тканевые липазьт _► Лигголитический

некробиоз панкреоцитов

: Серотонйн

гистамин ^ катехоламины

Перифокальная клеточ-' ная инфильтрация

т

Жировом панкреоскроз

Схема 1.

Накопление жирных _ кислот в панкреоцитах и сдвиг рН до 3,5-4,5

Трипсиноген

рН 7,5^8.0

Трипсин.

. Эластаза

Протеолитический некробиоз

панкрсоцитов таН 5 - 8,0

Калликреин-кининовая система

I „

Нарушение микроциркуляции крови и лимфы: плазморрагический отек, сладжированис, микротромбозы - |

Плазминовая и тромбиновая система

Деструкция микрососудов и соединительной ткани, распространённые _

кровоизлияния.

Геморрагический панкреонекроз

Предельно простой алгоритм сложных, и трудоемких врачебных действий с использованием эндоскопической техники представляется следующим образом:

1. Для диагностики причин ОП особенно при подозрении на би-лиарную его этиологию, необходимо проведение неотложной дуоде-носкопии, ЭРПХГ и операций на БДС.

2. Операции на БДС показаны при его заболеваниях (аденоматоз, острый папиллит, холсдохолитиаз), как метод декомпрессии про-токовых систем.

3. Лапароскопия показана для дифференциальной диагностики, подтверждения диагноза панкреатогенного перитонита и проведения оперативных вмешательств.

4. Панкреатогснный перитонит требует проведения комплекса лапароскопических вмешательств, направленных на декомпрессию про-токовых систем и санацию брюшной полости.

5. Оментобурсит служит абсолютным показанием к панкреатоскопии -трудоемкой, открывающей перспективы, операции.

6. «Медикаментозная (химическая) абдоминизация» ПЖ показана и эффективна при ианкреонекрозе.

7. Для осуществления контроля за динамикой изменений в Г1Ж и парапанкреатической клетчатке и проведения оперативных вмешательств, перспективны контрольно-динамические лапароскопии и оментопанкреатоскопии.

Исходя из вышесказанного, с нашей точки зрения алгоритм диагностики ОП и алгоритм взаимоотношения эндоскопических методов в нем выглядит следующим образом (Схема 2).

югия Признаки Заболевания

гипертензии ДПК и др.

Определение тактики

Санация, дренирование брюшной полости

ремонт

ил идс

и Г,ДС

эма НДС

Диагностическая

ЭПТ

РПХГ

ЭПТ ЭПТ

типичная

Панкреатоскопия

Дренирование

сальниковой

сумки

М едикамситозная абдоминизация

Дренирование

брюшной

полости

Схема 2.

Собственный п литературный опыт позволяет нам высказать следующие соображения, объясняющие положительные результаты лечения ОГТ, при использовании эндохирургических методик. 1. Эндохирургия является этиопатогенетическим методом лечения, так как устраняет причины (камни, новообразования, воспалительную деструкцию и т.д.), обусловливающие гипертензию в желчной и панкреатической системах.

2. Все лапароскопические операции (дренирование с санацией и лаваж брюшной полости, дренирование и санация сальниковой сумки, абдо-минизация Г1Ж, медикаментозная абдоминизация, некрсеквестрэктомия и др.) по сути своей являются эффективными средствами детоксикации, так как предотвращают попадание в кровь ферментов и токсических продуктов и в той или иной степени обеспечивают их нейтрализацию.

3. Эндохирургичсскис операции менее травматичные вмешательства, чем лапаротомия, что крайне важно у больных панкреатитом в состоянии ферментативной интоксикации, полиорганной недостаточности и иммунных расстройств на фоне которых создаются хорошие условия для микробной инвазии в зоне поражения и усиления процессов деструкции.

4. В условиях эндохирургических операций в отличие от ланаротомных имеются меньше возможностей инфицирования зоны поражения и деятельности хирурга.

5. Эндохирургичсскис операции в современном варианте их выполнения могут не уступить по качеству хирургическим операциям и должны применяться комплексно.

Повышение эффективности лечения больных ОП при использовании эндохирургических методов обусловлено не только эффективностью методик, но и индивидуализацией лечения путем контрольных вмешательств и получения объективной информации о динамике заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Перспективы улучшения результатов лечения ОП и, особенно, панкреонекроза, могут быть в определенной степени связаны с эндохирургисй, как патогенетическим и малоинвазивным направлением. Эндохирургия альтернативна традиционной хирургии и имеет возможности обеспечить этиопатогенетическое лечение: ликвидировать причину панкреатита, уменьшить протоковую гипертензию, нейтрализовать и вывести из организма ферменты и токсические продукты.

2. Эффективность эндоскопического метода в диагностике и лечении ОП определяют только раннее (в первые сутки) применение методик, комплексное их использование и, при необходимости, проведение контрольных исследований для изучения динамики болезни и проведения оперативных вмешательств.

3. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства на большом дуоденальном сосочке (ЭРПХГ, ЭПТ, экстракция камней и лито-трнпсия) открывают широкие возможности ранней диагностики и лечения ОП, особенно, билиарной этиологии, гак как обеспечивают высокое качество диагностики его причин, их устранения и снижения протоковой гипергензии.

4. Применение специально разработанных инструментов (насадка, биполярные паннллотомы) и усовершенствование эндоскопических транспапиллярных методик позволяет обеспечить повышение частоты успешных вмешательств и качества диагностики (ЭРПХГ - с 80,5% до 90,7%, ЭПТ - с 74,5 % до 84,4%), при этом уменьшается количество послеоперационных осложнений.

5. Мопиторная лапароскопия расширила границы эндоскопического метода диагностики ОП и его форм, благодаря качественной ревизии брюшной полости и внедрению трудоемкого вмешательства -

оменгопанкреатобурсоскопии, позволяющей осмотреть сальниковую

сумку и непосредственно ПЖ.

6. Эффективность лапароскопического метода лечения острого пан-креонскроза определяют только комплексное проведение операций -дренирование брюшной полости с последующей ее санацией, дренирование круглой связки печени и сальниковой сумки, «медикаментозная абдоминизация» ПЖ. Эти вмешательства адекватны хирургическим и обеспечивают многокомпонентное патогенетическое лечение.

7. Операция «медикаментозная абдоминизация» ПЖ введением буферного раствора открывает новые перспективы эндоскопической хирургии, так как представляет патофизиологически обоснованное вмешательство, способствующее инактивации панкреатических ферментов, уменьшению аутолиза железы и окружающей клетчатки и профилактике гнойно-воспалительных изменений. Эффективность операции доказана в открытой и лапароскопической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокая эффективность эндохирургических операций может быть реализована только при их раннем проведении, в первые часы с момента поступления больных в стационар. Эту задачу можно решить только при создании в больнице круглосуточной работы эндоскопической службы, высокой квалификации персонала и хорошей оснащенности разнообразными инструментами и оборудованием, включая рентгеновское.

2. Критерием реализации широких диагностических и лечебных возможностей эндоскопических технологий является их комплексное применение.

3. Трудоемкость комплексных эндоскопических операций требует обязательного участия в них анестезиолога и широкого использования эндотрахеального наркоза. Это обеспечивает высокое качество диагностических и лечебных операций и безболезненный переход от одних к другим.

4. Для повышения частоты успешных эндоскопических вмешательств на БДС, сокращения их длительности и повышения безопасности необходимы тщательное соблюдение методических особенностей, предварительной катетеризации одной из вен для обеспечения внутривенного введения препаратов, усовершенствования методик операции папиллотомии ( биполярного папиллотома).

5. Дренирование брюшной полости и сальниковой сумки предполагает разные цели - инфузню и перфузию лекарств и необходимость адекватного оттока. В связи с этим необходимо правильно избирать места дренирования и характер дренажных трубок (диаметр, просветы, их количество, направление их введения).

6. Панкреатоскопия - - вершина современной эндохирургии при пан-креанекрозе. Успех ее проведения определяют техническая оснащенность, опыт хирурга-эндоскописта, выбор правильного места вскрытия желудочно-ободочной связки, умение разобраться и правильно оценить эндоскопическую семиотику.

7. Динамическая мониторная лапароскопия и оментобурсо-панкреатоскопия - важные и, порой, решающие эндоскопические вмешательства, позволяющие оценить динамику болезни и индивидуализировать характер лечения. Они мало применяются в клинической практике и требуют большого внимания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лапароскопия в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости// В сб.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 1983, с. 116-117. Соавторы: С.Ф. Воротынцев, И. Н. Воробьева.

2. Лапароскопия в диагностике заболеваний органов брюшной полости // В сб.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 1985, с. 30. Соавторы: Г.Ф. Лукьянчиков, И.В. Столярук,

A.Л. Петухов.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны // В сб.: «Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, 1986, с. 125-126. Соавторы: О. Б. Щербаков, Г.Ф. Лукьянчиков

4. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите //В сб.: «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы», Киев, 1988, с.

46-49. Соавторы: П.М. Назаренко, А.Д. Мясников, И.Д. Затолокин,

B.В. Никулин.

5. Возможности эндоскопической диагностики и лечения в различных областях медицины // В сб.: «Новые методы эндоскопической диагностики и лечения», Курск, 1991, с. 74-75. Соавторы: М. Г. Газазян, А. М. Калганов.

6. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита // В сб.: «Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости», Харьков, 1990, с. 43-45. Соавторы: П.М. Назаренко, В.В. Никулин, A.A. Пономаренко, В.И. Товаченков, A.A. Должиков.

7. Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны // В сб.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 1987, с. 101-102. Соавторы: Г.Ф. Лукьянчиков, А.И. Горяинов, O.A. Ващук.

8. Современная тактика в лечении острого панкреатита и ее патогенетическое обоснование // В сб.: «Актуальные вопросы хирургии печени, вне-печеночных желчных путей и поджелудочной железы», Харьков, 1991, с. 4749. Соавторы: П.М. Назаренко, В.В. Никулин, A.A. Пономаренко.

9. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении острого билиар-ного панкреатита // В сб.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Курск, 1994, с. 134. Соавторы: В.В. Никулин, A.A. Пономаренко.

10. Возможности и опасности лапароскопической холецистэктомии // В сб.: «1-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии», Москва, 1996, с.82. Соавторы: П.М. Назаренко.

11. Отношение к интраоперационной холангиографии при плановых операциях на желчном пузыре // В сб.: «Экстренная специализированная медицинская помощь», Курск, 1999, с. 197. Соавторы: Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Кани-щев, О.Н. Тарасов.

12. Применение моно- и биполярного высокочастотного тока для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии // В сб.: «5-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии», Москва, 2001,

с.254-255. Соавторы: К. Э. Антюхин.

Опубликованные охранные документы.

1. Способ лечения острого панкреатита (Приоритет№ 41005653 от 9 июня 1986г. Авторское свидетельство действует с 15 сентября 1989г. Патент от 23 февраля 1993г.).

2. Устройство для проведения эндоскопических манипуляций на БСДК, расположенном в парапапиллярном дивертикуле (Приоритет№ 2000128483, Положительное решение о выдаче патента от 26.09.01.).

3. Устройство для эндоскопической папиллосфинктеротомии с применением moho-, биполярного тока высокой частоты (Приоритет № 2001113009 от 16 мая 2001г.).

4. Устройство для проведения высокочастотной электрохирургической эндоскопической папиллосфинктеротомии (Приоритет № 2001101589 от 18 января 2001г.).

5. Устройство для электрохирургических эндоскопических манипуляций с применением биполярного тока высокой частоты (Приоритет № 2001113010 от 16 мая 2001г.).

6. Способ применения биполярного тока высокой частоты для эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств (Приоритет № 2001113008 от 16 мая 2001г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОП - острый панкреатит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

БСДК (БСД) - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

12-пк (ДПК) - двенадцатиперстная кишка

АД - артериальное давление

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ОБП - острый билиарный панкреатит

ОИП - острый идиопатический панкреатит

ЦВД - центральное венозное давление

ОЦК - объем циркулирующей крови

КДП - контрольно-динамическая панкреатоскопия

ОЖП - общий желчный проток

БДС - большой дуоденальный сосок

СПХДС - супрапапиллярная холедоходуоденостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ГПП - главный панкреатический проток

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия