Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом

Вострокнутов, Игорь Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вострокнутов, Игорь Владимирович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Направахрукописи

ВОСТРОКНУТОВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БИЛИОГЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ в ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Майер Екатерина Олеговна

Штофин Сергей Григорьевич Коткина Марина Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск).

Защита диссертации состоится «_» октября 2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел 29-10-83).

Автореферат разослан «_» сентября 2004 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

<Р<Р9?3?

т-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения больных острым билиогенным панкреатитом неразрывно связана с патогенетическим лечением больных жел-чекаменной болезнью. Знание причинно-следственых связей в данном случае может иметь значение для прогнозирования развития так называемого ПХЭС: до 60-х годов XX века считалось, что любой вид панкреатита является вторичным, обусловленным заболеваниями ЖВП. Сегодня некоторые литературные данные свидетельствуют о развитии хронического панкреатита в 77-100 % случаев при длительных сроках заболевания ЖКБ (Сандаков П.Я. с соавт., 1997; Комкова Т.Б., 1997). Тесная анатомо-физиологическая связь органов гепато-панкреатодуоденальной зоны обуславливает развитие морфо-функциональ-ных изменений поджелудочной железы на фоне ЖКБ, однако, в хирургической научной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение динамики этих взаимосвязей. Чаще всего хронический билиарный панкреатит в период ремиссии хронического калькулезного холецистита определяется как паренхиматозный, основной причиной развития которого является переход воспалительного процесса с ЖВП по прямым анатомическим связям единого лимфатического аппарата (Даценко Б.М., 1997). Имеются данные о том, что изменения со стороны поджелудочной железы, сопутствующие длительному камненосительству проявляются в виде интерстициального панкреатита и последующего фиброза головки железы, т.е. псевдотуморозного панкреатита. Причинами развития хронического панкреатита может быть присутствующая при ЖКБ скрытая или явная желчная гипертензия: холангит, стеноз БДС, дискоординация работы сфинктеров ЖВП, спазм фатерова соска (Бебу-ришвили А.Г. с соавт., 1997). Сопутствующие ЖКБ изменения со стороны БДС, приводящие к протоковой гипертензии в ЖВП, вызывают повышение давления и в протоковой системе поджелудочной железы, которая является одной из причин индуративного панкреатита (Бондарчук О.И. с соавт., 1997).

В целом, причиной острого билиогенного панкреатита в 38-47,4% случаев является калькулезный холецистит (Дыньков С.С. с соавт., 2000); холедохолитиаз - 38,2% (Панов В.А. с соавт., 2000); у 69 из 82 пациентов причиной панкреонек-роза является ЖКБ (Султанов ГА, Алиев С.А., 2000); билиарная причина гнойных осложнений панкреонекроза - 27,33% (Тарабрин В.И., Кирин А.В., 2000).

При хирургическом лечении больных с острым панкреатитом не всегда учитывается билиогенная природа заболевания, недостаточно четко определены показания, сроки, вид и объем операций на поджелудочной железе и смежных органов при остром панкреатите билиарного генеза, что и побудило нас выполнить данное исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты хирург "

ных острым билиогенным панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития билиогенного панкреатита у больных в различные сроки заболевания ЖКБ.

2. Изучить изменения печеночного кровотока у больных билиогенным панкреатитом в разные сроки заболевания ЖКБ.

3. Оценить эффективность использования дюспаталина в комплексе консервативной терапии у больных острым билиогенным панкреатитом в до - и послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургического лечения больных острым билиогенным панкреатитом в зависимости от сроков и объемов хирургического вмешательства.

Научная новизна. Доказано увеличение частоты развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита пропорционально удлинению сроков заболевания ЖКБ, независимо от факта выполнения холецистэктомии. Выявлено наличие патологической реакции со стороны артерио-венозных взаимоотношений печени в виде хронической «гиперартериализации», степень которой нарастает пропорционально увеличению сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита. Проведено исследование эффективности использования чресзондового введения дюспаталина в ближайшем послеоперационном периоде у больных острым билиогенным панкреатитом. Обоснована хирургическая тактика лечения больных острым билиогенным панкреатитом, заключающаяся в раннем хирургическом вмешательстве с использованием малоинвазивных методик.

Практическая значимость. Установлена значимость сроков заболевания ЖКБ в увеличении вероятности развития деструктивных форм острого билио-генного панкреатита. Доказано, что с увеличением сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита достоверно прогрессируют патологические изменения со стороны печеночного кровообращения, заключающиеся в увеличении артериального и уменьшении венозного притока к печени, что, вероятно, приводит к опосредованному снижению детоксикационной функции печени. Предложен способ чресзондового введения в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у больных острым билиогенным панкреатитом препарата дюспаталин, что позволило клинически значимо улучшить состояние больных и сократить сроки пребывания в реанимационном отделении. Обоснована эффективность ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методик дренирования при лечении больных острым билиогенным панкреатитом. Предложенная тактика позволила снизить послеоперационную летальность при хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом с 12,2% до 8,9%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прямопропорционально срокам заболевания ЖКБ независимо от факта выполнения холецистэктомии увеличивается частота развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита, что сопровождается прогрессивным развитием патологических изменений печеночной гемодинамики и косвенно свидетельствует о несвоевременности планового хирургического лечения больных ЖКБ в период осложнения хроническим билиогенным панкреатитом и отсутствии патогенетического лечения данной категории больных как в до-, так и в послеоперационном периоде, включая период реабилитации.

2. Чресзондовое введение препарата дюспаталин в первые сутки послеоперационного периода у больных острым билиогенным панкреатитом клинически значимо оптимизирует течение послеоперационного периода.

3. Раннее хирургическое вмешательство с использованием малоинвазив-ных методик дренирования у больных с острым билиогенным панкреатитом позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных: снизить послеоперационную летальность с 12,2% до 8,9%.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений ГУЗ Республиканской больницы Республики Алтай (г. Горно-Алтайск) и ГУ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск» АО РЖД (г. Новосибирск). Материалы диссертационного исследования с 2000 года используются при чтении лекций слушателям циклов усовершенствования в разделе «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» на кафедре хирургических болезней ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация. Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции хирургов (г. Красноярск, 2003); Республиканской конференции Республики Алтай (г. Горно-Алтайск, 2004); конференции-совещании главных хирургов Сибирского Федерального Округа (г. Иркутск, 2004); заседании Проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, 2004); региональной конференции хирургов (г. Барнаул, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 31 таблицей, 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 194 отечественных и 61 зарубежных источника.

Личный вклад автора. Сбор и анализ материала произведен лично автором в полном объеме. Автор лично выполнил 70% хирургических вмешательств у больных острым билиогенным панкреатитом.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические исследования, проведенные у 379 больных различными формами билиогенного панкреатита в различные сроки и периоды заболевания ЖКБ. Исследования выполнены на базе хирургического отделения Республиканской больницы г. Горно-Алтайска и клинических базах кафедры хирургии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ в период с 1994 по 2004 годы.

Во всей исследованной группе больных мужчин было 30 (7,9%), женщин - 349 (92%). Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составило 1:11. Возраст больных колебался от 15 до 89 лет и в среднем составил 48,3 ± 1,6 лет. Средний возраст женщин составил 48,4 ± 0,5 года, средний возраст мужчин -48,3 ±0,5 года.

Среди 379 больных у 100% выставлен диагноз ЖКБ: в 66,4% (252 больных) случаев - это были больные ЖКБ, имевшие камни ЖВП на момент поступления в стационар, в 33,5% (127 пациентов) случаев - перенесшие холецистэкто-мию в сроки от 6 месяцев до 5лет, до момента поступления в стационар. Больных с острым панкреатитом было 286 (75,4%), с обострением хронического панкреатита 93 (24,5%) человека. В связи с тем, что обострение хронического воспалительного процесса с точки зрения патоморфофизиологии является острым воспалением, в дальнейшем считали допустимым использовать единый термин острый панкреатит как для больных, у которых отмечен первый приступ заболевания, так и для больных, имеющих в анамнезе диагноз хронический рецидивирующий панкреатит. У всех больных были исключены такие причины воспалительного процесса в поджелудочной железе, как алкогольный фактор, вирусный гепатит, сопутствующие заболевания, которые могли бы быть вероятной причиной развития небилиогенной формы панкреатита. Форма панкреатита у оперированных по поводу острого билиогенного панкреатита больных определялась во время хирургического лечения, у неоперированных - верифицировалась клинически с учетом лабораторно-диагностических тестов (таблица 1).

Таблица 1

Формы острого билиогенного панкреатита

Формы острого панкреатита Количество больных Ы= 379 (100%)

ЖКБ (неоперированные) (п=252) ПХЭС (оперированные по поводу ЖКБ) (п=127)

абс. % абс. %

Острый панкреатит отечная форма (п=183) 145 38,2 38 10,0

Жировой панкреонекроз (п=118) 64 16,8 54 14,2

Геморрагический панкреонекроз (п=78) 43 11,3 35 9,2

Всего: 252 66,5 127 33,5

Полный спеюр диагностических методик, выполненных больным острым билиогенным панкреатитом представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем диагностических исследований у больных острым билиогенным панкреатитом

Вид исследования Количество обследованн ых пациентов (N=379) Общее Количество исследован ий (2322) %

Биохимическое исследование крови 217 400 57,2

Амилаза крови и мочи 277 726 73

Диастаза мочи 44 96 11,6

Обзорное УЗИ органов брюшной полости 379 400 100

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) 82 82 21,6

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) 18 18 4,7

Компьютерная томография брюшной полости 112 267 7,9

Дуплексное сканирование печени 135 135 35,6

Диагностическая лапароскопия 198 198 52,2

Из 379 обследованных больных с острым билиогенным панкреатитом 280 были оперированы по поводу настоящего заболевания, что составило 73%, им проведены различные виды хирургических вмешательств, включающих в себя лапароскопическую санацию и дренирование малого сальника и брюшной полости, дренирование парапанкреатического пространства с использованием промывной системы, панкреатоабдоминооментостомия, холедохостомия в сочетании с другими операциями (холецистэктомия, холедохолитотомия). 99 пациентам, поступившим с клиникой острого билиогенного панкреатита, про-

ведено консервативное лечение. Среди всех поступивших больных выделили пациентов, оперированных и не оперированных по поводу ЖКБ на момент поступления.

Распределение больных с ЖКБ (включая пациентов с ПХЭС) на оперированных и не оперированных по поводу острого билиогенного панкреатита представлено в таблице 3.

Таблица 3

Характер лечения больных острым билиогенным панкреатитом

Количество больных (N=379)

ЖКБ (не оперированные на момент поступления по поводу ЖКБ) (п—252) ЖКБ, ПХЭС (оперированные ранее по поводу ЖКБ на момент поступления) (л- 127)

ОП ЖП гп ОП ЖП ГП

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Оптированные по поводу острого панкреатита (п = 280) 59 15,5 68 17,9 47 12, 4 25 6,5 50 13,1 31 8,1

Неопери-рованные по поводу острого панкреатита (п = 99) 78 20,5 - - - 21 5,5 - - - -

Больным острым билиогенным панкреатитом, получившим эффективное консервативное лечение и больным, оперированным по поводу острого билиогенного панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде провели исследования печеночной гемодинамики с целью выявления состояния внутри-печеночного кровотока, который, как показали исследования Майер Е.О. (2000), является маркером зависимости морфо-функционального состояния органов гепато-дуоденальной зоны у больных ЖКБ от сроков заболеваемости. Выполнили дуплексное сканирование абдоминальных сосудов - брюшного сегмента аорты, truncus coeliacus, a. lienalis, a. hepatica communis, подпеченочного сегмента v. cava inferior, v. porta и v. Lienalis на ультразвуковом диагностическом комплексе "Acuson-128", обладающим цветным картированием потоков, в В-режиме (масштаб времени "real times") конвексным трансдьюсером 3,5 МГц. Для расчета объемной скорости печеночного кровотока была применена формула G. Ardran (Ганичкин A.M. и соавт., 1972), предложенная для определения рентгенангиографических показателей кровотока и модифицированная, адаптированная для дуплексного сканирования артериальных и венозных сосудов брюшной полости, в частности при исследовании параметров печеночного кровотока у больных, страдающих ЖКБ (Мосунов А.И., Поздняков А.В. с соавт., 1997).

Всем больным острым билиогенным панкреатитом консервативное лечение начинали сразу при поступлении. Адекватность лечения оценивалась по уменьшению болевого синдрома, прекращения рвоты.

Хирургические вмешательства при остром панкреатите производились в различные сроки с момента поступления больных в стационар: до 24 часов, и свыше 24 часов, независимо от давности заболевания. Распределение больных в зависимости от сроков хирургического лечения по поводу острого билиоген-ного панкреатита приведены в таблице 4. Таким образом, больные были разделены на две клинические группы, 1-я - основная, исследуемая группа больных - больные с острым билиогенным панкреатитом, оперированные в сроки до 24 часов от момента поступления, составила 135 (48,2%) пациентов, количество больных 2-ой (контрольной) группы, оперированных в сроки позднее 24 часов от момента поступления в стационар составило 145 (51,7%).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от сроков хирургического лечения

по поводу острого билиогенного панкреатита

N=280(100%)

ОП ЖП ГП Всего:

абс. % абс. % абс. % абс. %

Оперированные в сроки до 24 часов от момента поступления(п=135) 42 15 56 20 37 13,2 135 48,3

Оперированные позднее 24 часов от момента поступления(п=145) 42 15 62 22,1 41 14,6 145 51,7

Всего: 84 30 118 42,1 78 27,8 280 100

Показанием к операции явились симптомы разлитого перитонита, острого холецистита, механической желтухи. Часть больных оперирована с предварительным диагнозом прободная язва желудка, кишечная непроходимость, тупая травма живота, разрыв полого органа (84 пациента, что составило 30 % от всех оперированных больных), во время хирургического вмешательства предоперационный диагноз был изменен, верифицирована билиогенная природа выявленного острого панкреатита.

2.2. Математические и статистические методы анализа Данные, полученные в результате клинических исследований, вносились в память компьютера типа IBM PC, а в дальнейшем распечатывались по специально созданной схеме. Совокупности параметров, разделенные на группы по принадлежности к исследуемому признаку, подвергались математической и статистической обработке по программам, адаптированным к компьютеру IBM PC (Excel 7.0 for Windows 95, Statistica for Windows 3.1., MathCad 8.0). Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стью-

дента. Различия считали достоверными при р < 0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков. Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям. При р < 0.05 считали установленным наличие зависимости между признаками. При р > 0.05 наличие или отсутствие связи между признаками считали неустановленным фактом (Булах И.Е. и соавт., 1988). Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office 97, MathCad 8.0, Statistica 5.11, Harvard Graphics 6.0, Corel 3.0. Все иллюстрации созданы самостоятельно, некоторые из них перенесены в текст с помощью сканера «PRIMAX Colorado Direct» и пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота выявления различных форм билиогенного панкреатита в зависимости от сроков заболевания ЖКБ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота выявления различных форм билиогенного панкреатита в зависимости от сроков заболевания ЖКБ

Формы острого панкреатита Количество больных в зависимости о т сроков заболевания ЖКБ (N=379)

бмес.-1 год (п= 132) 1-5 лет (п= 127) 5-10 лет (п= 120)

абс. % абс. % абс. %

Острый панкреатит отечная форма (183) 87 65,9 54 42,5 42 35

Жировой панкреонекроз (118) 35 26,5 40 31,4 43 35,8

Геморрагический панкреонекроз(78) 10 7,5 33 25,9 35 29,1

У неоперированных по поводу острого билиогенного панкреатита больных (99 пациентов) клинически была выявлена отечная форма острого билиогенного панкреатита.

Из всех 379 больных 100 пациентам проведены исследования печеночной гемодинамики, после консервативного лечения - 38 пациентам (38%) и в ближайший послеоперационный период - 62 больным (62%).

Формула G. Anjran для расчета объемной скорости печеночного кровотока (Ганичкин А.М, и соавт., 1972) была модифицирована, адаптирована и применена для дуплексного сканирования артериальных и венозных сосудов брюшной полости, в частности при исследовании параметров печеночного кровотока у больных, страдающих ЖКБ (Мосунов А.И., Поздняков А.В. с соавт., 1996):

У=4710^Ст„ где: V - объемная скорость кровотока в мл/мин; (1 - внутренний диаметр сосуда в см; С - средняя (интегральная) скорость кровотока в м/сек.

Для характеристики качественного состава крови, поступающей в печень по артериальной и венозной системе, введено понятие «артерио-венозное соотношение» (ABC), исчисляемое долей артериального или венозного притока к органу, выраженной в процентах:

ABC=VAn:VonKxlOO%/VBn:VonKxlOO%

Для выполнения поставленных задач 100 больным с ЖКБ, поступивших в стационар с клиникой острого билиогенного панкреатита, выполнено ультра-сонографическое исследование печеночного кровотока в предоперационном периоде и в ближайшем послеоперационном периоде. Параметры артериального и венозного притока к печени оценивались в клинических группах в зависимости от сроков заболевания ЖКБ (до 1 года, 1 -5 лет, 5-10 лет) и анализировались применительно к установленным после операции формам острого панкреатита.

Изучение печеночного кровотока, проведенное в описанных клинических группах, выявило некоторые особенности кровоснабжения органа, развивающиеся в различные сроки ЖКБ (таблицы 6,7,8).

Таблица 6

Состояние гемодинамических параметров печеночного кровотока _у больных в сроки заболевания ЖКБ до 1 года_

Исследованные сосуды

п=43

Артерии:

A.hepatica communis Вены:

V. porta

А-В соотношение

0,48 + 0,01 1,11+0,05

0,61+0,02 0,27 + 0,02

658 + 23*

1591 +48* 29,1/70,4

Таблица 7

Состояние гемодинамических параметров печеночного кровотока у больных в сроки заболевания ЖКБ в сроки 1 - 5 лет

Исследованные сосуды п=30

D С V

Артерии: A.hepatica communis Вены: V. porta А-В соотношение 0,48+0,01 1,11+0,05 0,61+0,02 0,27+0,02 658 +23* 1591 +48* 32,2/70,4

Таблица 8

Состояние гемодинамических параметров печеночного кровотока у больных в сроки заболевания ЖКБ от 5 до 10 лет

Исследованные сосуды п=27

D С V

Артерии: A.hepatica communis Вены:' V. porta А-В соотношение 0,5 + 0,02 1,06 + 0,05 0,62 + 0,03 029 + 0,04 734 + 32* 1510 + 68* 33,1/67,1

Условные обозначения:

*- статистически достоверное различие с фоновым показателем при р<

0,05

Б - диаметр исследуемого сосуда в см;

С - линейная скорость кровотока в м/сек;

V - объемная скорость кровотока в мл/м

Анализ результатов доплерографического исследования печеночной гемодинамики в указанных группах показал наличие линейной зависимости параметров артериального и венозного кровотока в печени от сроков заболевания ЖКБ. В целом, исследования печеночной гемодинамики свидетельствуют о наличии патологической реакции со стороны печени у больных ЖКБ (включая больных с ПХЭС), осложненной острым билиогенным панкреатитом, заключающейся в хронической «гиперартериализации» органа, степень которой нарастает пропорционально увеличению длительности заболевания и степени тяжести выявленного острого билиогенного панкреатита, потребовавшего экстренного хирургического вмешательства.

Из 379 обследованных пациентов 280 (73%) больных острым билиоген-ным панкреатитом подверглись хирургическому лечению: им проведены различные виды хирургических вмешательств, включающие в себя лапароскопическую санацию, дренирование малого сальника и брюшной полости, дренирование парапанкреатического пространства с использованием промывной системы, панкреатоабдоминооментостомию, холедохостомию в сочетании с другими операциями (холецистэктомия, холедохолитотомия).

В зависимости от сроков оперативного лечения применялись различные виды оперативных вмешательств. Объем и виды хирургических вмешательств на поджелудочной железе представлены в таблице 9.

Таблица 9

Объем и вид хирургических вмешательств у больных, оперированных по поводу острого билиогенного панкреатита

Вид хирургического вмешательства 1-я клиническая группа^! 35) 2-я клиническая группа (п=145) Всего (N=280)

абс. % абс. % абс. %

Дренирование парпанкреатического пространства закрытым методом 57 42,6 26 17,9 83 29,6

Панкреатоабдоминооментосто мия +люмботомия 7 5,1 85 58,6 92 32,8

Панкреатоабдоминооментосто мия+лапаростомия - - 34 23,4 34 12,1

Лапароскопическая санация и дренирование малого сальника 71 52,5 - - 71 25,3

Оперативные вмешательства у больных 1-ой клинической группы представлены "закрытым" методом дренирования забрюшинной клетчатки и поджелудочной железы, направлены на удаление выпота из брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Объем этих вмешательств минимален и мало травматичен. Целью этих вмешательств является уменьшение панкреатогенной интоксикации, профилактика нагноительных процессов в парапанкреатической клетчатки и уточнение диагноза при неясной клинике острого живота.

Оперативные вмешательства у больных 2-й клинической группы проводились с целью дренирования забрюшинной клетчатки, удаления некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с последующим "открытым" дренированием в режиме по "программе". Характеристика оперативных вмешательств у больных с панкреонекрозом приведена в таблице 10.

Таблица 10

Оперативные вмешательства у больных с панкреонекрозом

Вид и объем хирургического вмешательства 1-я клиническая группа п=135(100%) 2-я клиническая группа п= 145(100%)

абс. % абс. %

"Лапарото мный метод" "Закрытый" метод 57 42,8 26 17,9

"Открытый" метод 7 4,7 85 58,6

Лапароскопический м-д 71 52,3 - -

Режим оперативных вмешательств

"По программе" 7 4,7 85 58,6

"По требованию" 57 42,8 12 8,2

Состояние пациентов, перенесших лапароскопическую санацию в послеоперационном периоде резко отличалось от пациентов, которым производилась лапаротомия. В первые сутки после лапароскопии и в последующие дни состояние больных улучшалось, это характеризовалось уменьшением болевого синдрома, снижением интоксикации, быстрым восстановлением перистальтики кишечника.

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения (1-я клиническая группа-2,2 %; 2-я - 43,4%): нагноение послеоперационной раны, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки.

Пациенты с ранними хирургическими вмешательствами, представленными "закрытым" методом дренирования и лапароскопическим, ввиду отсутствия выраженных осложнений провели меньшее количество дней как в ПИТ (палата интенсивной терапии) так и в целом в стационаре, эти данные отражены в таблице 11.

Таблица 11

Сроки послеоперационного пребывания больных с ПИТ

Методы дренирования 1-я клиническая группа п=135(100%) 2-я клиническая группа п= 145(100%)

к/дПИТ к/д к/дПИТ к/д

"Закрытый" метод 5 16,4 6 15,3

"Открытый" метод 10 33,6 12 65,3

Лапароскопии-ческий м-д 2 12,3 - -

Для улучшения результатов лечения у больных с билиогенным панкреатитом в послеоперационном периоде у 45 пациентов применили препарат мебе-верина гидрохлорид (дюспаталин)- миотропный спазмолитик избирательного действия, улучшающий моторнокинетическую функцию сфинктера Одди. Препарат в исследуемой группе вводился в течение первых трех суток после операции через назогастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку два раза в сутки. Для введения бралась капсула мебеверина гидрохлорида и растворялась в физиологическом растворе на 5-10 мл., и шприцом вводилась в зонд. В качестве контрольной группы данного исследования наблюдали 40 пациентов, которым дюспаталин не вводился, так как они оперированы два и более лет назад (настоящее исследование в полном объеме проведено в период с 1994 по 2004 гг.), когда препарата на российском рынке еще не было. Действие препарата оценивали по таким симптомам, как уменьшение боли, снижение амилазурии, появление перистальтики. На момент оценки результатов действия дюспаталина все больные были в сознании, на спонтанном дыхании. Средние

сроки пребывания больных в реанимационном отделении составили от 3 до 7 суток, в среднем 4,5 ±1,2 дня. Соотношение форм острого билиогенного панкреатита в исследуемых группах -1:1, объемы выполненных операций - сопоставимы. Значимых для достоверности исследования сопутствующих заболеваний в указанных группах не было. Единственное различие групп составляло введение и невведение дюспаталина, что позволяет нам обосновать достоверность полученного результата.

Уменьшение боли в группе больных, которым в послеоперационном периоде провели чресзондовое введение дюспаталина наблюдали сразу же после первого введения дюспаталина, в течение 3 суток доза обезболивающих препаратов снижена в 2 раза, во 2-й группе - первые сутки послеоперационного периода необходимо было 3-4 кратное введение наркотических анальгетиков, наблюдали сохранение выраженного болевого синдрома в течение всего периода пребывания в реанимационном отделении. Появление перистальтики, отсутствие тошноты, рвоты в 1-й группе больных наблюдали на 2-й день послеоперационного периода, во 2-й группе указанные критерии наблюдали - на 3-4 сутки после операции. Средние сроки пребывания в реанимационном отделении больных 1 -й группы составили 3±.0,5 дня, 2-й - 5±1,5 дня.

Частота и структура летальности от острого билиогенного панкреатита в зависимости от сроков хирургического лечения в исследуемых группах представлена в таблицах 12,13.

Таблица 12

Летальность от острого билиогенного панкреатита в зависимости

от сроков хирургического лечения

Сроки хирургического вмешательства N=280(100%)

абс. %

До 24 часов 25 8,9

После 24 часов 34 12,1

Причиной смерти у пациентов I - ой клинической группы явился панкреа-тогенный шок с выраженной полиорганной недостаточностью - 22 (7,8%). Во II - ой клинической группе причиной смерти явились гнойно-некротические процессы в поджелудочной железе и околопанкреатической клетчатки - 34 (24,7%). Гнойно-некротические осложнения в свою очередь вызвали абдоминальный сепсис, который и явился основной причиной смерти пациентов, оперированных позже 24 часов с момента поступления.

Таблица 13

Структура летальности от острого билиогенного панкреатита в зависимости от сроков хирургического вмешательства

Причина смерти (N=280)

До 24 часов п=135 После 24 часов п=145

абс. % абс. %

Панкреатогенный шок (Полиорганная недостаточность) 22 7,8 - -

Разлитой гнойно-фибринозный перитонит (сепсис) 2 0,7 5 1,7

Абсцесс поджелудочной железы (сепсис) - - 13 4,6

Флегмона забрюшинной клетчатки (сепсис) 1 0,3 16 5,7

В первые 48 часов умерло 25 (8,9%) пациентов, находящихся в стадии пан-креатогенного шока. Это была наиболее тяжелая группа больных. Изначально заболевание у них протекало злокачественно. Все они поступили позднее 24 часов от момента начала заболевания. 35 (12,2%) пациентов умерли в стадии инфекционных осложнений, в среднем на 28 сутки.

Структура летальности в зависимости от характера хирургического вмешательства и сроков его выполнения показана в таблице 14.

Таблица 14

Структура летальности в зависимости от характера хирургического

вмешательства и сроков его выполнения

Методы хирургического вмешательства Количество больных (280)

1-я клиническая группа (оперированы до 24 часов) п=135 2-я клиническая группа (оперированы позднее 24 часов) п= 145

абс. % абс. %

"Закрытый" метод 25 19 4 3,2

"Открытый" метод - - 30 21,3

Лапароскопии-ческий м-д - - - -

Всего: 25 19 34 23,4

Основной причиной смерти у пациентов 1-й клинической группы послужил панкреатогенный шок с выраженными явлениями полиорганной недостаточности; у 2-й клинической группы инфекционные осложнения с присоединением абдоминального сепсиса.

Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующее заключение. Установлен факт достоверного увеличения частоты деструктивных форм острого панкреатита с увеличением сроков заболевания ЖКБ. Одинаковая тенденция к росту деструктивных форм билиогенного панкреатита у больных, неоперированных по поводу ЖКБ, и у больных с ПХЭС свидетельствует о несвоевременности выполнения первоначально хирургического лечения ЖКБ - холецистэктомии, длительное камненосительство увеличивает частоту осложнения ЖКБ билиогенным панкреатитом (Майер Е.О., 2000), который, если уж он осложнил течение ЖКБ, приобретает черты самостоятельного заболевания, и на фоне отсутствия патогенетического лечения больных ПХЭС как больных с заболеванием желчевыделительной системы с течением времени проявляется увеличением частоты деструктивных форм. Считаем, что при лечении больных острым билиогенным панкреатитом следует верифицировать этиологию заболевания в первые часы поступления, при этом считать больных, перенесших холецистэктомию - больными осложненной формой ЖКБ. Хирургические вмешательства у больных билиогенным панкреатитом в сроки заболевания ЖКБ (как камненосители, так и больные с ПХЭС) от 1 до 10 лет, проводимые в ранние сроки острого периода билиогенного панкреатита, являются наиболее эффективными для предупреждения развития осложнений острого билиогенного панкреатита и снижения послеоперационной летальности. На ранних этапах лечения предпочтения отдаем малоинвазивным эндови-деохирургическим методам. Эффективность хирургических вмешательств в ранние сроки обеспечивается не только превентивной хирургической декомпрессией, но и сравнительно малым объемом хирургической операции, необходимым для достижения вышеуказанной цели. При выходе воспалительного процесса за пределы капсулы поджелудочной железы в поздние сроки считаем оптимальным выполнение ранней панкреатоабдоминооментостомии с последующими программированными санациями области малого сальника, поджелудочной железы и околопанкреатической клетчатки. Наши исследования свидетельствуют о том, что раннее выполнение дренирующих операций у больных с острым билиогенным панкреатитом в фазе ферментной токсемии уменьшат вероятность развития гнойных осложнений.

ВЫВОДЫ

1 .Частота развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита прямопропорциональна увеличению сроков заболевания ЖКБ, независимо от факта проведения холецистэктомии: 6 мес-1 г.- 34,1%; 1-5 лет- 57,3%; 5-10 лет-64,9%.

2. Исследования печеночной гемодинамики у больных ЖКБ, осложненной острым билиогенным панкреатитом выявили наличие патологической реакции со стороны печени, заключающейся в хронической «гиперартериализа-ции» органа, степень которой нарастает пропорционально увеличению длительности заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита: 6 мес-1 г.- 29,1,/ 70,7 (34,1% деструктивных форм острого билиогенного панкреатита); 1-5 лет- 32,2/ 67,1 (57,3% деструктивных форм острого билиогенного панкреатита); 5-10 лет-33,1/66,9 (64,9% деструктивных форм остро билиогенно-го панкреатита).

3. Чресзондовое введение дюспаталина у больных острым билиогенным панкреатитом с первых суток послеоперационного периода привело к достоверному уменьшению болевого синдрома, раннему восстановлению кишечной перистальтики, сокращению сроков пребывания больных в реанимационном отделении с 7 до 3 суток по сравнению с больными острым билиогенным панкреатитом, в комплекс послеоперационного лечения которых дюспаталин включен не был.

4.Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения больных острым билиогенным панкреатитом показала, что раннее (до 24 часов от момента поступления больного в стационар) хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивных методик дренирования позволило предотвратить развитие гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы, снизить послеоперационную летальность с 12,2% до 8,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных ЖКБ необходимо учитывать увеличение вероятности развития деструктивной формы острого билиогенного панкреатита с удлинением сроков заболевания ЖКБ.

2. Исследование печеночной гемодинамики методом дуплексного сканирования кровотока по общей печеночной артерии и воротной вене включать в схему предоперационного обследования больных острым билиогенным панкреатитом с целью прогнозирования степени выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе.

3. При хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом использовать чресзондовое введение препарата дюспаталин в первые сутки послеоперационного периода с целью нормализации моторно-кинетичес-кой функции сфинктера Одди.

4. При хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом считаем необходимым, придерживаться активной тактики раннего (до 24 часов с момента поступления больного) хирургического вмешательства с использованием малоинвазивных методик дренирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьянов А.А., Нонукова И.В., Вострокнутов И. В. О совершенствовании диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения в Республике Алтай //Актуальные вопросы диагностики и лечения органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны.- Горно -Алтайск, 2004.-С.З-6.

2. Гоман A.M., Вострокнутов И.В., Егоров А.Ф. и др. Хирургическая тактика лечения больных желчекаменной болезнью // Актуальные вопросы диагностики и лечения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.- Горно-Алтайск, 2004.-С.10-11.

3. Вострокнутов И.В., Донских СВ., Егоров А.Ф., и др. Опыт выполнения видеоэндоскопических холецистэктомий в хирургическом отделении ГорноАлтайской республиканской больницы // Актуальные вопросы диагностики и лечения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.- Горно-Алтайск, 2004,-

4. Майер Е.О., Мосунов А.И., Вострокнутов И.В. Хронический панкреатит в различные сроки камненосительства // Актуальные вопросы диагностики и лечения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. - Горно-Алтайск, 2004.-

5. Вострокнутов И.В. Тактика лечения больных с билиогенным панкреатитом //Наука культура образование. Международный научно-образовательный журнал.- Париж. Горно-Алтайск, 2004.-№ 15/16. - С. 112.

6. Вострокнутов И.В., Донских СВ. Опыт выполнения видеоэндоскопических холецистэктомий в Республиканской больницы Горно-Алтайска в 2001 году // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии. Материалы пленума Российской ассоциации эндоскопической хирургии.- Барнаул, 2002 .-

7. Вострокнутов И.В., Донских СВ. Опыт выполнения эндоскопических холецистэктомий // Здоровье населения и определяющие его факторы.- Горно-Алтайск, 2003. - С106.

8. Мосунов А.И., Майер Е.О., Вострокнутов И.В. Тактика лечения больных с билиогенным панкреатитом // Тезисы регионарной конференции хирургов «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия».-Барнаул, 2004.-

С.12-14.

С.41-42.

С.17.

С.81-83.

Соискатель

И. В. Вострокнутов

авс

БДС

ГП

ГПДЗ

ДПК

ЖВП

ЖКБ

ЖП

ОЖП

КГ

ОП

ОПК

ПИТ

ПХЭС

УЗИ

ФГДС

ЭРПХГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артерио-венозное соотношение большой дуоденальный сосок геморрагический панкреонекроз гепатопанкреатодуоденальная зона двенадцатиперстная кишка желчевыводящие пути желчнокаменная болезнь жировой панкреонекроз общий желчный проток компьютерная томография отечная форма острого панкреатита общий печеночный кровоток палата интенсивной терапии постхолецистэктомический синдром ультразвуковое исследование фиброгастродуоденоскопия

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Подписано в печать 27.09.04 г. Заказ № 6685. Тираж 100 экз. Объем 1,5 п. ч. Формат 60x84/16.

Отпечатано в ГУП «Горно-Алтайская республиканская типография» 649000 г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, 35.

»191 11

РНБ Русский фонд

2005-4 16424

Оглавление диссертации Вострокнутов, Игорь Владимирович :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ .4

ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 10-45 ОСТРЫМ БИЛИОГЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (обзор литературы)

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинической группы .46

1 /Г-}

2.2.Математические и статистические методы исследования.

ГЛАВА III. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У 63

БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БИЛИОГЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ 77

БИЛИОГЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.97

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вострокнутов, Игорь Владимирович, автореферат

Актуальность темы. Проблема лечения больных острым билиогенным панкреатитом неразрывно связана с патогенетическим лечением больных желчекаменной болезнью. Анализ литературных источников, посвященных изменениям поджелудочной железы при ЖКБ крайне затруднен. Причины этого следующие: большинство работ описывают реакцию со стороны поджелудочной железы, развивающуюся в ургентной хирургической ситуации, когда требуется экстренное хирургическое вмешательство, и посвящены не изменениям со стороны поджелудочной железы, а тактике хирургического лечения, не проводится дифференциации «что первично, что вторично», т.е. описываются сочетанные изменения в гепатопанкреатодуоденальной зоне без попытки выяснения причинно-следственных связей, констатируется тот факт, что фоном для развития хронического панкреатита является патология печени и ЖВП, вероятно, все это связано с взаимным влиянием друг на друга патологии ЖВП, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, дооперационные морфо-функциональные исследования ткани поджелудочной железы не всегда возможны в период ремиссии из-за анатомического расположения органа и инвазивности применяемых методик (пункция, биопсия и т.д.) ( Голдин В.А. с соавт., 1997). Развивается своеобразный порочный круг: дуоденит, дуоденостаз способствуют развитию ЖКБ, быстрому росту камней, а последние усиливают и усугубляют клинические проявления первых (Бражникова H.A., 1997). Знание причинно-следственых связей в данном случае может иметь значение для прогнозирования развития так называемого ПХЭС: до 60-х годов XX века считалось, что любой вид панкреатита является вторичным, обусловленным заболеваниями ЖВП. Сегодня некоторые литературные данные свидетельствуют о развитии хронического панкреатита в 77- 100 % случаев при длительных сроках заболевания ЖКБ (Сандаков П.Я. с соавт., 1997; Комкова Т.Б., 1997). Тесная анатомо-физиологическая связь органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливает развитие морфо-функциональных изменений поджелудочной железы на фоне ЖКБ, однако следует еще раз подчеркнуть, что в хирургической научной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение динамики этих взаимосвязей. Связано это, вероятно, с отсутствием комплексного подхода к хирургическому лечению больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Чаще всего хронический билиарный панкреатит в период ремиссии хронического калькулезного холецистита определяется как паренхиматозный, основной причиной развития которого является переход воспалительного процесса с ЖВП по прямым анатомическим связям единого лимфатического аппарата (Даценко Б.М., 1997). Имеются данные о том, что изменения со стороны поджелудочной железы, сопутствующие длительному камненосительству проявляются в виде интерстициального панкреатита и последующего фиброза головки железы, т.е. псевдотуморозного панкреатита. Последний, в свою очередь, вызывает сдавление холедоха извне и способствует формированию протяженного стеноза терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) (Арипов У.А. с соавт., 1997). Число подобных панкреатогенных обструкций может достигать 7- 42%. Причинами развития хронического панкреатита может быть присутствующая при ЖКБ скрытая или явная желчная гипертензия (холангит, стеноз БДС, дискоординация работы сфинктеров ЖВП, спазм фатерова соска) (Бебуришвили А.Г. с соавт., 1997). Сопутствующие ЖКБ изменения со стороны БДС, приводящие к протоковой гипертензии в ЖВП, вызывают повышение давления и в протоковой системе поджелудочной железы, которая является одной из причин индуративного панкреатита (Бондарчук О.И. с соавт., 1997). Причиной острого билиарного панкреатита в 38-47,4% случаев является калькулезный холецистит (Дыньков С.С. с соавт., 2000); холедохолитиаз

38,2% (Панов В.А. с соавт., 2000); у 69 из 82 пациентов причиной панкреонекроза является ЖКБ (Султанов Г.А., Алиев С.А., 2000); билиарная причина гнойных осложнений панкреонекроза - 27,33% (Тарабрин В.И., Кирин А.В., 2000).

Однако еще не достаточно четко определены показания, сроки, вид и объем операций на поджелудочной железе и смежных органов при остром панкреатите, в том числе билиарного генеза, что и побудило нас выполнить данное исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных острым билиогенным панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития билиогенного панкреатита в различные сроки заболевания ЖКБ.

2.Изучить изменения печеночного кровотока у больных билиогенным панкреатитом в разные сроки заболевания ЖКБ.

Научная новизна. Доказано увеличение частоты развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита пропорционально удлинению сроков заболевания ЖКБ, независимо от факта выполнения холецистэктомии. Выявлено наличие патологической реакции со стороны артерио-венозных взаимоотношений печени в виде хронической «гиперартериализации», степень которой нарастает пропорционально увеличению сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита. Проведено исследование эффективности использования чресзондового введения дюспатапина в ближайшем послеоперационном периоде у больных острым билиогенным панкреатитом. Обоснована хирургическая тактика лечения больных острым билиогенным панкреатитом, заключающаяся в раннем хирургическом вмешательстве с использованием малоинвазивных методик.

Практическая значимость. Установлена значимость сроков заболевания ЖКБ в увеличении вероятности развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита. Доказано, что с увеличением сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита достоверно прогрессируют патологические изменения со стороны печеночного кровообращения, заключающиеся в увеличении артериального и уменьшении венозного притока к печени, что, вероятно, приводит к опосредованному снижению детоксикационной функции печени. Предложен способ чресзондового введения в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у больных острым билиогенным панкреатитом препарата дюспаталин, что позволило клинически значимо улучшить состояние больных и сократить сроки пребывания в реанимационном отделении. Обоснована эффективность ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методик дренирования при лечении больных острым билиогенным панкреатитом. Предложенная тактика позволила снизить послеоперационную летальность при хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом с 12,2% до 8,9% .

Положения, выносимые на защиту:

2. Чресзондовое введение препарата дюспаталин в первые сутки послеоперационного периода у больных острым билиогенным панкреатитом клинически значимо оптимизирует протекание послеоперационного периода.

3. Раннее хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивных методик дренирования у больных с острым билиогенным панкреатитом позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных: снизить послеоперационную летальность с 12,2% до 8,9%.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений ГУЗ Республиканской больницы Республики Алтай (г. Горно-Алтайск) и ГУ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск» АО РЖД (г. Новосибирск). Материалы диссертационного исследования с 2000 года используются при чтении лекций слушателям циклов усовершенствования в разделе «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» на кафедре хирургических болезней ФПК и 1111В ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация. Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции хирургов (г. Красноярск, 2003); Республиканской конференции врачей-хирургов и гастроэнтерологов Республики Алтай (г. Горно-Алтайск, 2004); конференции-совещании главных хирургов Сибирского Федерального Округа (г. Иркутск, 2004); заседании Проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, 2004); Региональная конференция хирургов (г. Барнаул, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом"

112 ВЫВОДЫ

1.Частота развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита прямопропорциональна увеличению сроков заболевания ЖКБ, независимо от факта проведения холецистэктомии: 6 мес.-1 г.- 34,1%; 1-5 лет- 57,3%; 5-10 лет- 64,9%.

2. Исследования печеночной гемодинамики у больных ЖКБ, осложненной острым билиогенным панкреатитом выявили наличие патологической реакции со стороны печени, заключающейся в хронической «гиперартериализации» органа, степень которой нарастает пропорционально увеличению длительности заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита: 6 мес.-1 г.- 29,1,/ 70,7 (34,1% деструктивных форм острого билиогенного панкреатита); 1-5 лет- 32,2/ 67,1 (57,3% деструктивных форм острого билиогенного панкреатита); 5-10 лет- 33,1/66,9 (64,9% деструктивных форм остро билиогенного панкреатита).

4. Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения больных острым билиогенным панкреатитом показала, что раннее (до 24 часов от момента поступления больного в стационар) хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивных методик дренирования позволило предотвратить развитие гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы, снизить послеоперационную летальность с 12,2% до 8,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом считаем необходимым придерживаться активной тактики раннего ( до 24 часов с момента поступления больного) хирургического вмешательства с использованием малоинвазивных методик дренирования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Вострокнутов, Игорь Владимирович

1. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов,- Волгоград, 2000.-С.7.

2. Алиев Р.Г., Магомедов А.З., Бутаев К.З. Лечение острого панкреатита 5-фторурацилом//Вестн. Хир.-1978.-№10.-С.61-64.

3. Алиев М.А., Байжанов С.Ж., Аманбаев A.A. и др. Билиарная литотрипсия метод лечения камней желчного пузыря //Хирургия.-1990.-№ 10.-С.61-66.

4. Андреев А.Л., Прядко A.C., Филин A.B. Малоинвазивная хирургия желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и папиллостенозом // Эндохирургия сегодня: реф.журнал,- 1995,-№4,- С. 178- 180.

5. Андреев А.Л., Прядко A.C., Филин A.C., Грах С.И. Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза // Мат-лы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-М.,1997,-С.4-6.

6. Арипов У.А., Арипова Н.У., Исмаилов У.С., Таириев Ж.Х. Псевдотуморозный панкреатит как осложнение ЖКБ // Анналы хирургической гепатологии. Томск, 1997,- т.2,- С.72.

7. Балалыкин A.C., Захматов Ю.М., Авалиани М.В. Экстракорпоральная литотрипсия с эндоскопическим удалением фрагментов при окклюзии пузырного протока //Хирургия.-1991,-№2.-С.139- 140.

8. Балалыкин A.C., Лобанов Д.В., Попов А.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Эндохирургия сегодня: реф. журнал.-1995.-№4,- С. 199 200.

9. Балалыкин A.C., Онопрев A.B. Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза // Мат-лы 2-го Московского между народного конгресса по эндоскопической хирургии.- М.,1997,- С.263-264.

10. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Ташкинов Н.В. и др. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии // Лапароскопическая хирургия. М.Д993.-С.47 - 52.

11. Баулин H.A., Абашев В.А., Баулин A.A. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите // Хирургия.-1991.-№ 2.-С. 12-15.

12. Белокуров С.Ю., Уткин А.К., Потапов М.П. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреонекроза // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000,- С. 14.

13. Бебуришвили А.Г., Житникова К.С., Зюбина E.H., Буруладзе Н.Ш. Ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии в хирургическом лечении хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997,-Т.2.-С.77-78.

14. Бобров O.E., Огородник П.В., Лобода Д.И. Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Клиническая хиругия.-1991.-№ 3.-С.46-48.

15. Бобров O.E., Рустамов И.Р., Земскова М.В. и др. Рефлексотерапия в комплексном лечении больных острым билиарным панкреатитом // Медицинский журнал Узбекистана.-1991.-№ 8.-С. 72-74.

16. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т. и др. Ваготомия в лечении хронического индуративного панкреатита // Материалы V конференции хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии».-Томск, 1997.-С.79-80.

17. Бойко Ю.Г., Прокопчик H.H. Послеоперационный панкреатит. -Минск, 1992.

18. Бойко Ю.Г. //Клиническая медицина.-1983.-№11.-С.84-87.

19. Бойко Ю.Г.Острый и хронический панкреатиты. Гродно, 1990.-С.8 -11.

20. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б. и др. Возможности эндовидеохирургии в лечении желчнокаменной болезни// Материалы IV конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии». Тула, 1996,-С.32 - 33.

21. Бражникова H.A. ЖКБ // В кн: Хирургия печени и желчных путей: руководство для врачей. Томск,1997.- С.523 - 563.

22. Булах И.Е., Жегрий Т.Н., Радченко Н.Ф. Применение методов математической статистики при решении медико-биологических задач (методические рекомендации). Киев: "Научная книга", 1988. - 66 с.

23. Буянов В.М., Балалыкин A.C., Кубышкин В.А., Рабинков А.И. // Хирургия.-1981.-№10.-С. 60-64.

24. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клин.хир.-1986.-№11.-С.-32-33.

25. Буянов В.М., Беленький А.С., Острин П.И. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе // Клиническая хирургия. 1985.-№11,- С.5-8.

26. Быков А.В., Прокопьев B.C., Пилипчак В.А. и др. Результаты лечения различных форм панкреонекроза // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.- С.23.

27. Видмайер У., Pay Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза //Анналы хирургической гепатологии.-1997,-Т.2.-С.47 58.

28. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения.-Красноярск, 1997,- 300 с.

29. Виноградов В.В., Занос A.M. Послеоперационный панкреатит //Хирургия.-1983.-№10.-С.89-90.

30. Виноградов В.В., Кочиашвили., Брагин Ф.А. О чрескожной гепатикохолангиографии // Вопросы современгной хирургии.-1965,-Вып.З-С.131-135.

31. Виноградов В.В., Лебедев Н.Е. Послеоперационный панкреатит //Актуальные вопросы общей и неотложной хирургии.-Киев: Здоров'я, 1970. -С. 157.

32. Вискунов В.Г Панкреонекрозы.-Новосибирск: «Экор», 1995,- 256 с.

33. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы // «Консилиум».-Новосибирск,2000,- С. 63-66.

34. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите//Хирургия,- 1989.-№ 1.-С.20-23.

35. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Острый послеопеорационный панкреатит при папиллосфинктеротомии // Вестник хирургии.-1998,-№11.-С. 118-120.

36. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Методика окклюзии протоковой системы поджелудочной железы // Вестник хирургии,-1985. №4,- С. 116-119.

37. Ганчев Г., Иванов С., Кюгунов И., Краев 3. Послеоперационные панкреатиты//Хирургия.-1976,-№ 11.-С. 44-48.

38. Ганичкин A.M., Гранов A.M., Довинер Д.Г. Ангиогепатография. -Л.:: Мед., 1972.-206 с.

39. Голдин В.А., Петров В.В., Цыганков ВН. Эхолокация в дифференциальной диагностике панкреатита и оценке общего состояния больного // Мат-лы V конференции хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии».-Томск, 1997.-С.83.

40. Горбунов О.М., Абросимов В.Н., Сахно В.Д., Цитович Ф.В., Савченко Ю.П., Коровин А.Я., Петров Ю.И. Эндоскопические способы лечения больных ПХЭС // Хирургия.-1996.- №6,- С.61-63.

41. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов,-Волгоград, 2000.- С.30-31.

42. Гостищев В.К., Меграбян P.A., Мисник В.И. Профилактика осложнения при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии",- М.,1996,- С.186-187.

43. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д. И др.Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецистэктомического синдрома//Хирургия. 1991,-№2.- С.3-6.

44. Греясов В.И., Кравцунов В.Н., Сивоконь Н.И., Кульченко Н.Г. Дифференцированный подход к тактике и лечению острого панкреатита //Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов.-Волгоград, 2000.- С.32 33.

45. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. М. 1995. 510с.

46. Данилов М.В., Глабай В.П., Макарова В.И.,Кустов А.Е. Повторные операции у больных, перенесших острый некротический панкреатит // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов,- Волгоград, 2000.-С.35.

47. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Дегтярев А.О. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска //Хирургия.-1991.-№ 7,- С.98-103.

48. Десятерик В.И. Диагностические критерии различных форм острого панкреатита. Дис. . канд. Мед. Наук. -Днепропетровск, 1982,- 143с.

49. Десятерик В.И. Общая и неотложная хирургия. Киев : Здоров'я, 1981 Вып. 11.-С. 57-61.

50. Дыньков С.М., Рехачев В.П., Недашковский Э.В. и др. Выбор рациональной тактики при остром деструктивном панкреатите // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000,- С. 39 40.

51. Евтихов, P.M., Бабаев A.A., Кремер C.B. и др. Выбор метода вмешательства для лечения хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. Томск, 1997,- т.2,- С.86-87.

52. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гуляев A.A. и др. Место видеолапароскопической холецистэктомии у больных с холедохолитиазом // Материалы III конференции хирургов гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» СПб,-1995.-С.231-232.

53. Ермолов A.C., Титова И.В., В.А., Удовский Е.Е. Эндоскопическая чрескожная чреспеченочная холецистэктомия при остром холецистите //Хирургия.-1983.-№8.-С.67-68.

54. Иванов П.А., Синев Ю.В., Скляревский В.В. Применение эндоскопических и хирургических методов в лечении больных острым холециститом//Хирургия.-1989.-№ 12.-С.76-80.

55. Иванов C.B., Прокопов В.А., Чухраев A.M. Лапароскопическая холецистэктомия при обострении хронического калькулезного холецистита // Эндохирургия сегодня: Реф.журнал. 1995.-№4.-С. 73-75.

56. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Корнев А.Н. К вопросу хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000,-С. 43.

57. Замятин В.В., Шабанов Н.Я., Наумов А.В., Иванов С.Я. Наш опыт лечения больных с острым панкреатитом // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 46-47.

58. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.- С. 48 49.

59. Земсков B.C. Лечение острого панкреатита //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Киев, 1988.-С.25-27!

60. Земсков B.C., Колесников Е.Б., Панченко С.М. Сорбционная детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний органов брюшной полости // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии. Ташкент: Медицина, 1984.-С.68-69.

61. Зеркалов В.Н., Киселев А.А. О хирургической тактике при остром калькулезном холецистите //Военно-медицинский журнал,-1991,- № 2.-С.44-46.

62. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? // Хирургия. 1994.-№ 12,- С.14-17.

63. Каиров Г.Б., Канцалиев Л.Б. Желчнокаменная непроходимость кишечника диагностика и лечение // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С. 172.

64. Карсанов A.M., Хутиев Ц.С., Аладжиков Ш.Н. и др. К вопросу классификации острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 55.

65. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Смирнов Ф.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита //Хирургия.-1991.-№11.-С.53-55.

66. Киселев А.И. Послеоперационный панкреатит: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Л., 1980.-21с.

67. Киселев А.И. Ранняя диагностика послеоперационных панкреатитов // Новое в ранней диагностике патологии человека. Л., 1977.-Т. 115.-С.6-10.

68. Козлов Ю.П. Новые предложения при оперативном лечении панкреонекроза // Тезисы V Всероссийского съезда хирургов.-Свердловск, 1978.-С. 157-158.

69. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Принципы хирургического лечения деструктивных форм панкреонекроза. В кн.: Первый московский международный конгресс хирургов. Ред. Буянов В.М., Родоман Г.В. Москва, 1995, с. 171-173.

70. Комкова Т.Б. Диагностика и лечение хронического болевого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. Томск, 1997,- Т.2.- С.94-95.

71. Комаров H.B., Маслагин A.C., Комаров Р.Н. Острый панкреатит -социально-экономическая проблема сельских районов // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С.

72. Коротков H.H., Швецов С.К., Предыбайлов Ю.С., Малышев H.A. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы клинической хирургии».-Иваново.-! 997.-С. 163-166.

73. Корнилов Ю.М., Передков П. А. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". М., 1996.-С. 194-195.

74. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин JI.B. Холангит в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". М., 1996.-С. 197-198.

75. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин JI.B., Успенский C.JI. Эндоскопические вмешательства при холедохолитиаза и папиллостенозе // Мат-лы IV конф.хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии». Тула, 1996.-С.94

76. Криворучко И.А. Хирургическое лечение гнойно-некротического панкреатита. Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии // Тезисы докл. научно-практ. конф. хирургов Украины. 12-14 апреля 1995. Харьков. - С.127-129.

77. Кропачева Е.И., Качалов С.Н., Хоменко А.И. и др. Острый панкреатит при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока и большом дуоденальном сосочке // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. -63.

78. Крыжановский С.Г., Галашев В.И., Кислов В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. - 63-64.

79. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе //Анналы хирургической гепатологии. Тула,1996.-Том1.-С.-148.

80. Кубышкин В. А Панкреонекроз //Анналы хирургической гепатологии. 2000.-т.5.-№ 2,- С.61-67.

81. Кубышкин В.А., Совцов С.Л. Новая классификация острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 66.

82. Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. -71.

83. Кулачек Ф.В., Паляница А.С., и др. Острый панкреатит //Клиническая хирургия.-2000.-№5.-С.52-54.

84. Кульчиев А.А., Елоев В.А., Харахаш В.Е. и др. Лечебная тактика острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С.-57.

85. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. // Визуализация в клинике. -1994.- №12.-с. 33-38.

86. Лаврин Майк, доктор медицины, член правления Коррлевской Коллегии хирургов. Острый панкреатит как поставить диагноз // Медицинская газета.-2001.-№1 январь.

87. Ларичев С.Е., Сидоренко В.И., Будаинский А.А., Федоров Е.Л. Тактика хирургического лечения хронического калькулезного холецистита после эндоскопической папиллосфинктеротомии //Труды: Сб.ст.-М. 1994. - т.2. - С. 108-109.

88. Лившиц Ю.З., Семин М.Д., Крыжевский В.В. и др. Хирургическое лечение больных холедохолитиазом после неудавшегося эндоскопического вмешательства //Актуальные вопросы эндоскопии и литотрипсии. Челябинск,1990.-С.99-100.

89. Лупольцев В.И., Кутафин Ю.Н. Нарушение микроциркуляции в патогенезе острого послеоперационного панкреатита // Клиническая хирургия.-1981.-№11.-С. 13-15.

90. Лупольцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит //

91. Хирургия.-1980.-№12.-С.56-58.

92. Лупольцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит.-Киев: Здоров'я, 1988.-133с.

93. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой //Материалы I Московского международного конгресса хирургов. М.-1995.-С.353-354.

94. Магомедов М.М., Раджабов О.Г. Панкреонекроз и методика комплексного лечения// Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С.-76-77.

95. Малиновский H.H., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия.-2000.-№ 1.-С. 4-7.

96. Малиновский H.H., Решетников Е.А.ДСононенко С.Н. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста//Хирургия.-1993.-№ 6.-С.7-14.

97. Мартов Ю.Б., Галушков Г.М., Подолинский С.Г. с соавт. Выбор метода хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997. т.2,- С. 104-105.;

98. Майстренко H.A., Стукалов В.В., Шейко С.Б. и др. // Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резидуальногохоледохолитиаза //Сборник тезисов II Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-М.,1997.-С.308-310.

99. Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю., Горбуков A.JL, Стецук Ю.В. Консервативная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С.-81.

100. Мартыненко А.П. Патогенетическое обоснование лечебной тактики при остром панкреатите // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы.-Харьков,1991.-С.42-44.

101. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Буромская Г.А. Принципы лечения острого панкреатита//Клиническая хирургия,-1979.-№ 11.-С.31-38.

102. Маят B.C., Лаптев В.В. //Клин. мед. 1982,- № 9.-С. 99-108.

103. Мирзозода А.Ф. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении больных резидуальным холедохолитиазом //Материалы IV конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии»,- Тула, 1996.-С. 101.

104. Мосунов А.И., Поздняков А.В., Мосунов В.А. Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения.-Новосибирск, 1997.- 57-72 с.

105. Мосунов А.И., Пузырев В.Г., Майер Е.О., Егоров Д.В., Васильев С.Л. Профилактика гнойных осложнений при панкреонекрозе. -Барнаул Белокуриха, 2002. - С. 47.

106. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Васильев И.Т. и др. Хирургическое лечение прогрессирующего деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 85-86.

107. Назаренко П.М., Мясников А.Д., Зотолокин В.Д. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Актуальные вопросыхирургии поджелудочной железы. Тез. докл. Всесоюз.науч.конф,-Киев, 1988 -С.45-47.

108. Нестеренко Ю. А., Атанов Ю.П. Оценка антиферментной терапии деструктивного панкреатита //Хирургия.-1983.-№ 1.-С.84-85.

109. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П., Хмельницкий Г А. Результаты лечения панкреонекроза//Хирзфгия.-1983.-№7.-С.24-27.

110. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Климовский ИВ. и др. Хирургическая тактика при механической желтухе // Хирургия,- 1990,-№ 2 -С 14 17.

111. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - №1,- С.37-43.

112. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев ВВ. и др. Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания. В кн.: Первый московский международный конгресс хирургов; Ред. Буянов В.М., Родоман Г.В. Москва, 1995, с.158-160.

113. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. М.: Медицина.-1996. 196с.

114. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П., Гельфанд Д.Е. Хирургические осложнения острого панкреатита. М.: Медицина.- 1996. С.169.

115. Панов В.А., Безносов А.И., Марков А.И. Лечение больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 92-93.

116. Петренко Т Ф., Андреев О.В., Троханов Ю.П. и др. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирзфгов, -Волгоград, 2000.-С. 94-95.

117. Пиковский Д.Л., Макаров Н А., Прадусов В.П., Мухин А.С. Практика хирзфгии панкреонекроза // Хирургия.-1997.-№2.- С. 163-165.

118. Поздняков А.В., Мосунов А.И., Волкова И.И. Значение доплерографических исследований для оценки портальнойгемодинамики у больных с хронической диффузной патологией печени В кн.: Акт.вопросы совр.медицыны (Тез.докл.) Е.2.-Новосибирск, 1996, с. 369-371.

119. Подолян С.А., Андреев В.Р. Лечение острого панкреатита в условиях медсанчасти № 1 // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 96-97.

120. Покровский A.A.//Вестн. АМН СССР. 1976. №9.-С.79-88.

121. Постолов П.М., Быков A.B., Жидовинов Г.И., Овчаров А.Н. Эндоскопическая катетеризация желчного пузыря для растворения желчных камней // Тезисы докладов V Съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Ташкент,1991.-С.154-155.

122. Постолов П.М., Быков A.B., Калмыкова С.П. с соавт. Ультразвуковая диагностика и семиотика острого холецистита // Хирургия.- 1990. №2. - С.21-23.

123. Постолов П.М., Быков A.B., Нестеров С.С. и др. Контактное растворение камней желчного пузыря //Хирургия,-1991,- № 9.-С.71-76.

124. Постолов П.М., Быков A.B., Нестеров С.С. и др. Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние сроки после операции // Хирургия,- 1989 № 2 .- С.67 - 71.

125. Постолов П.М., Быков A.B., Овчаров А.Н. и др. Новые подходы к диагностике и лечению острого холецистита // Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991 .-С.300-301.

126. Пугаев A.B., Багдасаров В.В., Шевнин В.А. Тактика лечения острого билиарного панкреатита // Хирургия.-1996.-№6.-С.70-72.

127. Пугаев А.В., Волков B.C., Григорина-Рябова Т.В. и др. Лечение гнойно-некротических поражений поджелудочной железы // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 98-99.

128. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Панкреонекроз: клинико-морфологические параллели и показания к операции // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 99-100.

129. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности ЭРПХГ при механической желтухе // Хирургия.-1996.-№3.-С.57-58.

130. Решетников Е.А., Денисова А.Л. Клиническое течение бессимптомного холецистолитиаза //Хирургия.-1993,-№ 7.-С.З-7.

131. Савельев B.C. Решение Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная хирургия желчнокаменной болезни» //Хирургия.-1994.-№ 11.-С.55-56.

132. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.-М.Медицина, 1983,- 238 с.

133. Савельев B.C., В.А.Кубышкин Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клиническая хирургия,-1984.-№ 3.- С.43-44.

134. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии,-2000. -T.5.-№ 2.-С.67-68.

135. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом //Анналы хирургии. 1999.-№1.-С.18-22.

136. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз, состояние и перспектива // Хирургия. 1993,- № 6,- С.22 - 28.

137. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при механической желтухе // Хирургия. 1988,- № 1.- С.З - 7.

138. Савельев B.C., Ревякин В.И., Василенко Ю.В. и др. Тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии». Тула, 1996,- С. 107.

139. Савельев B.C., Филимонов М.И., Винокуров М.М. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия.-1995,- №1С.23 25.

140. Савельев В С;, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Лечебная тактика при панкреонекрозе // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000,- С. 11 - 112.

141. Сажин В.П., Ерохин Ю.А., Авдовенко А.Л. Особенности патоморфологии острого алкогольного панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 110.

142. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Савельев B.M. Тактика лечения острого деструктивного перитонита // Том I, Тула, 1996, -С. 174.

143. Сандаков П.Я., Дьяченко М.И., Самарцев В.А. с соавт. Результаты сочетанных трансдуоденальных операций при хроническом билиарном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997,-т.2. -С.118- 119.

144. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Специфические осложнения при двухэтапном эндохирургическом лечениимеханической желтухи // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". М.,1996,- С.218 - 220.

145. Сафин Р.Ш., Кнубовец С .Я., Валеев И.И., Миргасимова Д.М., Фарахов А.З. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и его осложнениях // Эндохирургия сегодня: реф.журнал. -1995.-№4.-С. 112-115.

146. Сейсембаев Б.Д., Доскалиев Ж.А., Бралов А.З., Байжанов С.Ш. Комбинированные способы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни// Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". М.,1996. - С.135-136.

147. Силаев В.Н., Евстифеев Л.К., Бондаренко С.П. и др. Особенности диагностического алгоритма при остром панкреатите // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.- С. 108 - 109.

148. Силаев В.Н., Евстифеев Л.К., Бондаренко С.П. и др. Особенности диагностического алгоритма при остром панкреатите // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 108-109.

149. Слесаренко С. С., Федоров В.Э. Диагностика причин механической желтухи // Эндохирургия сегодня: реф.журнал. -1995. №4.-С. 133-135.

150. Смирнов Д.А., Ходосевич Л.С. Диагностика мембранных нарушений при остром панкреатите // Хирургия,- 1990,- № 1.- С.49 52.

151. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова И.Н и др. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия.- 1995,-№5. С.22 - 24.

152. Соколов C.B., Гамыгин А.В., Альшин P.P. и др. Вариант использования и результаты применения лапароскопии в ургентной хирургии // Эндохирургия сегодня: реф. журнал. 1995. №4. - С. 180 - 182.

153. Сотниченко Б. А., Белдинев Ф.Ф., Горюнова В.В., Сотниченко А.Б. Лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите// Том I, Тула, 1996,- С. 171 -172.

154. Стойко Ю.М., Толстой А.Д., Двойнов В.Г., Панов В.П. Принципы и методы ранней комплексной терапии острого деструктивного панкреатита // Мат-лы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград,2000,-С. 107.

155. Султанов Г. А., Алиев С. А. Тактика лечения больных панкреонекрозом // Мат-лы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 103 104.

156. Тарабрин В.И., Кирин A.B. Гнойные осложнения панкреонекроза // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000,-С. 112 -113.

157. Тарабрин В.И., Пузакова О.Ю. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". -М.,1996.-С.221 -223.

158. Токин А.Н., Чистяков A.A., Мамалыгина Л .А. и др. Хирургическая тактика в лечении деструктивных форм острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии.-1997.-т.2.-С. 229-230.

159. Топчиашвили 3.А., Прокопченко Н.И. Острый панкреатит после операции на желчевыводящих путях и желудке // клиническая хирургия,-1968.-№ 11,-С. 1-4.

160. Топчиашвили З.А., Кацарава М.М., Метревели P.E., Сепашвили Б.С. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия,- 1990,- №10.- С.89 94.

161. Толстой А. Д. Перитониты при острых панкреатитах: Автореф.дис . канд.мед.наук. Л., 1981.- 20с.

162. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. С-Петербург. Предприятие СПб Союза художников. 1997. -140с.

163. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь // Монография. Барнаул, 1997. - 429 с.

164. Филимонов М.И., Б.Р.Гельфанд, Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит комплексная диагностика и лечение // Новый медицинский журнал,- 1997,- № 3. - С.

165. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. JL: Медицина, 1982,- 245с.

166. Филин В.И., Красногородов В.Б., Агенезов С.А. и др. Патогенез и клиническое значение жирового некроза при остром панкреатите // Вестник хирургии.-1978.- №8,- С. 40-45.

167. Филин В.И., Элькин М.А. Скорая и неотложная помощь в Ленинграде. JL: Медицина 1978.

168. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. -Кишенев: ШТИИНЦА, 1982. 146 с.

169. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология,-СПб.; Питер,1992,-396с.

170. Филиппенко П.С. Современные представления об этиологии и патогенезе острого панкреатита // Хирургия.-1983,- №8.-С.138 146.

171. Федоров В.Д., Миронов Б.И., Орлова Л.П. и др. Холелитиаз у больных с заболеваниями толстой кишки //Вестник хирургии им. Грекова.-1991.-№ 4.-С.15-18.

172. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Матвеева Г.К. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита. Том.1, Тула, 1996, С.185.

173. Федоров В.Э. Диагностика и лечение панкреонекроза билиарного происхождения // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000.-С. 134.

174. Федоровский В.В., Ивачев Д.Б., Мануйлов Д.В. Результаты лечения больных с панкреонекрозом // Анналы хирургической гепатологии,- 1997,- т.2,- С. 230.

175. Федосеев А.В., Гуща А.Л., Тарасенко C.B. Тактика лечения панкреонекрозов // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000,- С. 134.

176. Хальзов B.JL, Ибрагимов Р.Ш., Хальзов А.В. Интраоперационная экспресс-диагностика морфологических форм панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 120-121.

177. Чаплинский В.В., Гнатышак А.И. Острый панкреатит,- М.: медицина, 1972,- 266с.

178. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зинкевич О.Д. и др. Некоторые аспекты патогенеза и комплексного лечения инфицированных панкреонекрозов // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000,- С. 126 127.

179. Чистяков А.А, Токин А.Н., Желябин Д.Г. и др. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000,- С. 127.

180. Черенько М.П. Диагностика и тактика лечения некоторых острых хирургических заболеваний // Клиническая хирургия.- 1985.-№8,-С.55 57.

181. Чумаков А.А., Малашенко В.Н., Козлов C.B. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при патологии желчевыводящих путей и их лечение // Мат-лы Росс.симп. "Осложнения эндоскопической хирургии". М.,1996. - С. 226-227.

182. Шалимов С.А., Земсков B.C., Подпрятов С.Е, Литвененко Г.И. и др. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита // Хирургия.-1982,- №1.- С.78 80.

183. Шалимов А.А. и др. Показания к операции при остром панкреатите // Вестник хирургии.- 1979.- №1.- С.22 26.

184. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Скопинцева А.И. Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита // Панкреонекроз. Диагностика и лечение. М., 1987.-С.8-13.

185. Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М.: Медицина, 1970. - 300с.

186. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения,- Киев: Наукова думка, 1990,- 272с.

187. Шалимов А.А., Шалимов С.А. Трансдуоденальная сфинктеропластика и холедоходуоденостомия // Хирургия,-1977.- №3.- С.15 19.

188. Шалимов А.А., Земсков B.C., Кончек В.М. Сосудистый фактор в патогенезе хронического панкреатита // Хирургия.-1978,- №7,- С.8 13.

189. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. -Киев: Наукова думка, 1990,- 272 с.

190. Шляпников С.А., Ульченко В.Ю. Комплексная терапия острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000,-С. 131 132.

191. Шугаев А.И. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите: Автореф дис. . докт. мед. наук.- JL, 1989 41с.

192. Эфендиев В.М., Алиев С.А. Рентгеновские и эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний желчных протоков // Хирургия. 1990 - №4,- С. 145 - 147.

193. Юдин В.А. Прогнозирование тяжести панкреонекроза // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 135.

194. Aksenova E.M., Vakhrushev Y.M. pathogenesis of postcholecystectomy hepatic dysfunctions in cholelithiasis. // Terapevt.-Arkh.- 1999.-Vol. 71,-N2.-P. 48-52.

195. Banks PA: Acute Pancreatitis: Conservative Medical Management. In: Buchler MW, Halter F, Uhl W, eds. Digestive Surgery. Vol 11. Farmington, Conn: Karger; 1997: 220-25.

196. Balthazar E.J, Ranson JH, Naidich DP: Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985 Sep; 156(3): 767-72Medline.

197. Balthazar E. J, Freeny PC, van Sonennenderg E: Imaging and acute pancreatitis. Radiology 1994 Nov;193(2): 297-306 Medline.

198. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. et al. Hemodynamic data pattern in pancreatients with acute pancreatitis // Gastroenterology.-1997.-vol.90,-P.74-79.

199. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis. Hepato-Gastroenerology. 38(2): 92-96,1991 Apr.

200. Beger H.G., Buchler M., Bittner R. e.a/ Necrosectomy and Postoperative Local Lavage in Patients with Necrotizing Pancreatitis -Results of the Prospective Clinical trial // Digestion. 1986,- v. 35,-N 1,-P.8.

201. Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R. e.a. Results of Surgical Treatment of Necrotizing Pancreatitis // World J. Surg.- 1985.-v.-9,-N6.-P.972-979.

202. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis.//World J. Surg. 1997 Feb.-v.21.-P.130-135.

203. Becker V. Pathological anatomy and pathogenesis of acute pancreatitis // Wid. J. Surg.-1981. N.5.-P.303-310.

204. Bergman J.J., Raus E.A., Tijssen J.G. e.a. Biliary endoprotheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones // Gastxointest.-Endosc.-1995,-Vol. 42.-№ 3.- P.272-273.

205. Bourke M.J., Schneider D.M., Haber G.B. Electrohydraulic lithotripsy of a gallstone causing gallstoune ileus // Gastrointest. Endosc.- 1997.-Vol.45.-№ 6,-P. 521-523.

206. Bourke M.J., Schneider D.M., Haber G.B. Electrohydraulic lithotripsy of a gallstone causing gallstoune ileus // Gastrointest. Endosc. 1997,-Vol.45.-№6.-P. 521- 523.

207. De Duwe C., De Barsy Th., Poole B.'et al.- Biochem. Pharmacol., 1974, v. 23, p. 2495-2531.

208. Cox M.R., Wilson T.J., Toouli J. Peroperative endoscopic sphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis // Br.-J.-Surg.-1995.- Vol. 82.-№ 2,- P.257-259.

209. Gloor B., Uhl W., Buhler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Baillieres best. Pract. Res. Clin.Gastroeterol.- 1999.-2.-P. 303-315.

210. Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buhler M.W. The role of surgery in the management of acute pankreatitis // Can. J. Gastroeterol.-2000.-3.-P. 136-140.

211. Green J., Kats S., Phillips G. e.a. Percutaneos sonographic needle aspiration biopsy of endoscopically negative gastric carconoma //Anner.- J.Gastroenterol.- 1988,- Vol. 83,- №10 .-P. 1150-1153.

212. Hammarstrom L.E., Stridbeck H., Ihse I. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis // Br.- J.- Surg.- 1998,- Vol. 85.-№ 3.- P. 333-336.

213. Hammarstrom L.E., Stridbeck H., Ihse I. Endoscopic sphincterotomy for bile duct calculi-factors influencing the succes rate // Hepatogastrotnterology.-1996.- Vol. 43,- № 7.- P. 127-133.

214. Himal H.S. Role of endoscopic sphincterotomy alone in patiens with choledocholithiasis and cholelithiasis // Can.-J. -Surg.-1996.- Vol. 39,- № 3.- P. 225-228.

215. Ekberg O., Aspelin P. Ultrasonography in asymptomatic patiens with abnormal biochemical liver test //Scand.- J.- Gastroentero.- 1986,- Vol. 21.-№5,-P. 573-576.

216. Imrie C.W. Ciassificacion of acute pancreatitis and the role of prognosis factors in assessing severti of disease.Schweis Med Wochenschr, 1997 May, 127:19,798-804.

217. Johnson P.C. Peripherial circulation. A Wiley Medical Publication, John Wiley & Sohn. New York, Chichester, Brisbane, Toronto. - 1982. -P.440

218. Jungst D., Muller I., Meyer G., et al. Deoxycholic acid is not related to lithogenic factors in gallbladder bile. // J.-Lab.-Clin.-Med. 1999 -Vol.133.-N4.-P. 370-377.

219. Karimgani I, Porter KA, Langevin RE,Banks PA.Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology 1992 ; 103: 1636-1640.

220. Kishk S., Darweeesh R. M., Dodds W. J. e.a. Sonographic Evaluation of Resting Gallbladder Volume and Postprandial Emptying in patiens with Gallstones //AJR 1987,- Vol. 148 .-№5,- P. 875-879.

221. Lasson A., Ohlsson K. // Gastroent.-1984.-V. 19. P.707-710.

222. Lasson A., Balldin G., Genell S., Ohlsson K. // Acta chir. Scand. -1984.-Vol. 150, № 6.-P. 497-484.

223. Leijh P.C.J., van den Barselaar M. Th., van Furth R.- Scand. J. Immunol., 1981, v. 13, p. 159-174.

224. Munoz J.N., Bose S. // Amer. J. dig. Dis.- 1975.-Vol. 20, № 12,-P.1178-1183.

225. Meyer S., Jobard D., Thiry L. e.a. Retroduodenal papillary perforation after endoscopic sphincterotomy // J.-Chir-.Paris. 1995. -Vol.l32.-№ 3,- P.118-122.

226. Nuatinen P, Kivisaari L, Schroder T. Contrast-enhanced computed tomography fnd microangiography of the pancreas in acute human hemorrhagic necrotizing pancreatitis. Pancreas 1988; 3: 53-60.Medline.

227. Palayan D. Srinner D.B. // Amer. J. Surg.-1976.-Vol.132, № 1. P. 114-117.

228. Ployan D., Simonowitz D., Bates R.J. Guidelines in Management of patients with pancreatic abscess // Am. J. Gastroenterol. 1978.-v.69. - P. 758-761.

229. Patankar R., Ozmen M.M., Bailey I.S., Johnson C.D. gallbladder motility, gallstones, and the surgeon. // Dig.-Dis.-Sci. 1995,- Vol.40.-№11.-P. 2323-2335.

230. Piotrorowski Z., Toiwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of " open abdomen" early and long-term results // Przegl. Lek.-2000.-3.-P.45 49.

231. Phillips EH., Liberman M., Carrol B.J. e.a. Bile duct stones in the laparoscopic era. Is preoperative sphincterotomy nessesary // Arch.-Surg. -1995,- Vol.130.-№ 8,- P. 880-885.

232. Preston F.W., Kukral G. Arch. Surg., 1959, v. 78, p. 810

233. Qian X., Ying R., Qu Q. Surgical management of severe hemorrage and retroperitoneak perforation after endoscopic sphincterotomy // Chung.-Hua.-Wai.-Ko-Tsa.-Chih.- 1995,- Vol. 33.-№ 3,- P.181-183.

234. Ranson T.S., Rifkind K.M., Turner T.W. Prognostic sigus and nonoperative peritoneal Lavage in acute pancreatitis // Surg. Gynec. Obst . 1976.- V.143 .- P.209-221.

235. Ranson J.H.C., Balthazar E., Caccavele R., Cooper M. // Fnn/Surg.-1985.-Vol.201.-P. 656-665.

236. Rau B, Uhl W, Buhler HJ, Beger HG. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg 1997; 21: 155-161.

237. Schneider A., Singer M.V. Preoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie- Was ist notwending?// Swiss.Surg.-2000.-6 (5).- P. 205-210.

238. Sclimitt C.M., Baillie J., Cotton P.B. ERCP following laparoscopic cholecystectomy a save and effective way to manage CBD stones and complications// HPB.-Surg.- 1995.- Vol. 8,-№ 3.- P. 187-192.

239. Sokolov L.K., Ageicheva M.V., Malkerova N.N. e.a. Immediate early and late results of endoscopic papillosphincterotomy // Khirurgiia-Mosk.- 1995.-Vol. 5.-№4.-P.22-24.

240. Schreiber F., Guracugi G.C., Trauner M. Endoscopic intracorporeal laser lithotripsy of difficult common bile duct with a stoun- recognition hulsed dye laser system // Gastrointest.-Endosc.- 1995,- Vol. 42,-№ 5,-P. 416-419.

241. Spiegowski M., Biejat Z., Miller G. Przetakiewez Z. // Pol. Przegl. Chir.- 1984.-Vol. 56,№ 5. P. 469-497.

242. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994; 330: 1198-1210.

243. Tobar-de-Leon J.H., Munoz I. Subcostal 3-4 cm, mini-cholecistectomy a 3-year follow-up. // Rev.-Med.-Panama. -1995. Vol. 20.-№12.-P. 33-37.

244. Toouli J., Wright T A. Gallstones // Med .-J.- Aust.- 2002.- Vol. 169.-№3,-P. 166-171.

245. Thumshirn M., Gyr K. Ciassification of pancreatitis.A critical review fiid outlook // Dig. Surg.-1994.-11.-P. 193-197.

246. Trapnell J.E. The natural history and prognosis of acute pancreatitis // Annals of the Royal College of Surgeons of England 1966.-Vol.38.-P.265-287.

247. Tsiotos G.G., Sarr M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis // Curr. Gastroenterol. Rep.-1999.-2. P. 139144.

248. Warshaw A.L.Closing discussion // An. Surg. 1985. v.2, -№ 4. - P.417.

249. Warshaw A.L. Pancreatic abscesses // N Eng J. Med. 1972. - v.287,-P.1234-1236.

250. Warshaw A.L., Imbembo A.L., Civetta J.M. et fl. Surgical intervention in acute necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1974. -Vol. 127.- P. 484-491.

251. Weiner R., Altura B.M. Proc. Soc. Exp. Biol.(N.Y), 1967, v. 124, p. 494-497.

252. Welboura C.R., Mehta D., Armstrong C.P. e.a. Selective preoperation endoscopic retrograde cholangiography with sphincterotomy avoid bile duct exploration during laparoscopic cholecystectomy //Gut.- 1995 .- Vol. 37,-№4.- P. 576-579.

253. Wilson P.J., Ogynbiyi O., Neoptolemos J.P. e.a. The timing of endoscopicsphincterotomy in gallstone acute pancreatitis //EUR. -J. -Gastroenterol. -Hepatol. -1997. Vol. 9.-№2.-P. 137-144.

254. Wolpers C. Veränderungen an stillen gallenblaseteinen // Dtsch.-Med.-Wochenschr.- 1986.-Bd. Ill №31-32.-S. 1186-1191.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом

Оглавление диссертации Вострокнутов, Игорь Владимирович :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вострокнутов, Игорь Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных острым билиогенным панкреатитом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Вострокнутов, Игорь Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций