Использование дистанционной мегавольтной лучевой терапии у офтальмологических больных

Виноградова, Юлия Николаевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Использование дистанционной мегавольтной лучевой терапии у офтальмологических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Виноградова, Юлия Николаевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование дистанционной мегавольтной лучевой терапии у офтальмологических больных

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИСТАНЦИОННОЙ МЕГАВОЛЬТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

Специальности: 14.00.19 — лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентге-норадиологическом институте МЗ РФ и в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Корытова доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Виноградов доктор медицинских наук, профессор Е.Е. Сомов

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится » _2004 г. в. '/£ часов

На заседании диссертационного совета Д 208 116.01 при Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ по адресу: 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеках Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ и Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Автореферат разослан »_ :^-,2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

В.Ф. Мус

-3-Введение

Актуальность исследования. В последнее время интенсивно развиваются органосохраняющие методы лечения заболеваний органа зрения, преследующие цель сохранить глаз как функционирующий или анатомический орган. Современная лучевая терапия является важным и часто основным методом в комбинированной терапии злокачественных опухолей, а также ряда неопухолевых заболеваний. При различных видах лучевой терапии - брахитерапии, в частности, в ряде клинических ситуаций уже отработаны показания и определено место ионизирующей радиации в комбинированной терапии заболеваний органа зрения. Широко используемую ранее рентгенотерапию в последнее десятилетие дополнили бета-излучение, протонный пучок (пик Брэгга), нейтроны. Протонный пучок по известным соображениям не может решить проблемы широкого внедрения радиотерапевтического метода в практику, а нейтронное излучение чревато серьезными осложнениями. Данные по эффективности применения таких пучков при поражении глаза и его структур имеются в современной литературе, но они недостаточны и противоречивы (Белкина Б.М. и соавт., 1992; Dunkel et al, 1997; Gunalp, Batioglu, 1998; Shields et al, 1998). Наиболее хорошо изучена эффективность применения лучевого лечения при ретинобластомах у детей (Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., 1995), увеальных меланомах (Бровкина А.Ф. и соавт., 1999; Rennie et al, 1996). Однако остается неясным и недостаточно изученным спектр методических и тактических вопросов при лучевом лечении часто встречающихся опухолей орбиты с учетом их Гис-

. Ро^Мми.^иЛЛЬНАЯ 1

I БИБЛИОТЕКА |

i ffgg&l

2004-4 27631

тологической принадлежности. По данным литературы, в последние годы отмечается рост числа окулярных лимфом как при первичном поражении, так и при прогрессировании заболевания, а также метастатических поражений органа зрения солидными опухолями (Cunalp, Gunduz, 1997). Наличие в комбинированном лечении злокачественных лимфом с поражением органа зрения дистанционной лучевой терапии, а также ее эффект отмечены в единичных исследованиях и явно недостаточны (Полякова СИ. и соавт., 1997). Кроме того, интерес представляют попытки применения лучевого компонента в комбинированном лечении больных терминальной болящей глаукомой. Следует отметить, что по данным зарубежных авторов, глаукома занимает 1-3 места среди причин, приведших к энуклеации (Gunalp et я1, 1997; Sigurdsson et я1, 1998). Расширение в последнее десятилетие материально-технической базы лучевой терапии и методических ее возможностей, с одной стороны, и развитие органосо-храняющего направления в офтальмологии - с другой, позволяют надеяться на определенный прогресс в лечении указанных категорий больных. Таким образом, актуальность исследования по оптимизации пространственно-временных соотношений при облучении различных структур органа зрения при опухолях и терминальной болящей глаукоме представляется несомненной. Это послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Оптимизация лучевой терапии больных злокачественными опухолями с поражением органа зрения и терминальной болящей глаукомой для повышения эффективности лучевого

и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Определение основных принципов рационального пространственно-временного планирования лучевой терапии больных злокачественными опухолями с поражением органа зрения.

2. Изучение клинических особенностей течения опухолевого процесса у офтальмологических больных солидными злокачественными опухолями и лимфомами.

3. Оценка характера, частоты, степени выраженности местных ранних лучевых реакций и поздних осложнений со стороны различных структур органа зрения и непосредственных результатов лучевой терапии больных солидными злокачественными опухолями.

4. Оценка характера, частоты, степени выраженности местных ранних лучевых реакций и поздних осложнений со стороны различных структур органа зрения и непосредственных результатов лучевой терапии больных злокачественными лимфомами.

5. Установление непосредственного лечебного эффекта разных режимов дистанционной мегавольтной лучевой терапии в лечении больных терминальной болящей глаукомой.

Научная новизна

определен непосредственный эффект различных видов лучевой терапии офтальмологических больных злокачественными опухолями. При этом определены варианты рационального пространственно-временного распределения разовых и суммарных доз при дистанционной мегавольтной лучевой терапии офтальмологических больных. Впервые выявлены возможности и продемонстрирована эффективность различных режимов дистанционной мегавольтной лучевой терапии больных терминальной болящей глаукомой.

Практическая значимость

Определены критерии выбора пространственного и временного распределения дозы при лучевой терапии офтальмологических больных солидными злокачественными опухолями и лимфомами при облучении различных структур глаза с неодинаковой радиочувствительностью. Расширены представления о возможностях дистанционной высокоэнергетической лучевой терапии указанных категорий больных с увеличением границ их курабельности. Определены клинические особенности вовлечения в опухолевый процесс различных структур глаза при разных видах злокачественных опухолей при первичном и метастатическом поражении. Полученные данные способствуют повышению эффективности лучевой терапии, а также содействуют более дифференцированному подходу к адекватной тактике лучевого лечения. Методики лучевой терапии офтальмологических больных могут быть широко использованы в онкорадиологических учреждениях практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дистанционная высокоэнергетическая лучевая терапия является эффективным методом лечения офтальмологических больных солидными злокачественными опухолями, лимфомами и терминальной болящей глаукомой.

2. Вариабельность характера опухолевых и неопухолевых поражений структур органа зрения на фоне их различной радиочувствительности в условиях ограниченного анатомического объема создает очевидную необходимость индивидуального дифференцированного подхода к выбору методик лучевой терапии больных.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на Невском Радиологическом Форуме «Из настоящего в будущее» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на заседании проблемной комиссии по клинической радиологии и медицинской радиационной физике ЦНИРРИ МЗ РФ (20 ноября 2003 г.), на заседании секции лучевой терапии Санкт-Петербургского радиологического общества (декабрь, 2003 г.).

Методы лучевого лечения больных со злокачественными опухолями различных структур органа зрения, а также терминальной болящей глаукомой внедрены в практику отделения лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 128 стр. компьютерного текста, включая 10 таблиц и 17 рисунков. Список литературы состоит из 218 наименований, в том числе 65 отечественных и 153 иностранных авторов.

Характеристика больных и методов исследования

Материал исследования составили клинические наблюдения 52 больных, получавших лучевую терапию в ЦНИРРИ МЗ РФ в период с 1999 по 2003 годы по поводу различных заболеваний, включающих поражение органа зрения. Из них у 44 (84,6%) человек отмечались злокачественные новообразования, у 8 (15,4%) - терминальная болящая глаукома. Среди 44 больных со злокачественными новообразованиями у 29 были диагностированы солидные опухоли (65,9%), у 15 (34,1%) - злокачественные лимфомы (14 случаев неходжкинских лимфом, 1 наблюдение лимфомы Ходжкина).

Гистологическая верификация опухолей проведена всем больным со злокачественными новообразованиями. 29 офтальмологических больных солидными опухолями распределились следующим образом: эпителиальные опухоли составили 51,7% (15 больных), мелано-ма - 20,6% (6- больных), хондросаркома - 7,1% (2 больных); остео-саркома, гистиоцитома, злокачественная гемангиоперицитома, мета

стазы семиномы яичка, рака легкого и рака молочной железы — по 1 случаю (всего 20,6%). Клиническое стадирование больных неход-жкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина проводилось согласно международной классификации, принятой в Анн-Арбор в 1971г., как это и рекомендовано ВОЗ, с учетом поправок, принятых в 1989 году в Коствольде. Неходжкинские лимфомы различной степени злокачественности по гистологической принадлежности распределялись следующим образом: фолликулярная - 3 пациентов; из клеток маргинальной зоны, пролимфоцитарная, центробластно-центроцитарная и неклассифицируемая — по 2 больных; диффузная В-крупноклеточная, лимфома мантийной зоны, лимфома Беркитта — по 1 больному. Единичный случай лимфомы Ходжкина относился к смешанно-клеточному варианту.

Первичное стадирование в ЦНИРРИ проходили все 15 пациентов лимфомами, а также 15 из 29 больных солидными опухолями, 14 больным проводили необходимое клиническое обследование для установления степени распространенности опухолевого процесса ранее в других учреждениях. 27 из 29 (93,1%) больных солидными опухолями имели местнораспространенный процесс с вовлечением органа зрения или отдаленные метастазы в орбиту. По стадиям заболевания больные неходжкинскими лимфомами распределились следующим образом: IA -2; ПА - 2; ША - 6; IVA (oss) - 3; IVB (pul) - 1. У больной с болезнью Ходжкина была диагностирована IVA (oss) стадия.

Средний возраст группы больных со злокачественными опухолями составил 57 лет (от 18 до 82 лет), из них старше 65 лет - 17 больных. Мужчин было 18 человек (40,9%), женщин-26 (59,1%).

В табл. 1 представлены локализация и количество патологических изменений органа зрения у 44 офтальмоонкологических больных.

Таблица 1.

Локализация и количество патологических изменений у 44 пациентов при разных видах злокачественных новообразований.

Симптомы, характерные для повреждения того или иного отдела глаза и его структур, были первыми или одними из первых проявлений болезни у 29 из 44 (65,9%) пациентов. У остальных 15 из 44 больных поражение органа зрения было вторичным, т.е. возникало при прогрессировании или рецидиве заболевания.

Поражение век было первым проявлением болезни и причиной обращения к врачу у 9 из 14 (64,3%) пациентов (5 - лимфомы, 4 -

солидные опухоли), у других 5 (35,7%) больных с вовлеченными в процесс веками изменения были вторичными (2 — рецидива, 2 — про-грессирования, 1 метастаз). Наиболее частыми манифестирующими симптомами были опухоль (уплотнение) в области век — в 12 из 14 (85,7%) случаях, а также покраснение глазного яблока — в 2-х (14,3%).

Из 32 наблюдений больных с поражением орбит симптомы, характерные для поражения этой области, были первыми проявлениями болезни у 20 (62,5%) пациентов. Среди них у 5 диагностированы лимфомы, у 15 — солидные опухоли. Наиболее частыми манифестирующими симптомами у 32 больных с поражением орбиты были: экзофтальм - у 9 (28,1%); боль - у 6 (18,8%); уплотнение - у 5 (15,2%); отечность век - у 5 (15,2%); слезотечение — у 4 (12,5%); снижение остроты зрения - у 3 (10,2%). У 12 пациентов с вторичным поражение орбиты в 6 случаях оно было результатом местного распространения солидной опухоли из области прилегающих придаточных пазух, а в 6 наблюдениях - в результате лимфогематогенного прогрес-сирования лимфомы.

Группа больных терминальной болящей глаукомой составила 8 человек. Из них у 6 больных была открытоугольная глаукома, а у 2 — закрытый радужно-роговичный угол. В 5 случаях у больных были первичные и в 3 - вторичные глаукомы. Средний возраст больных составил 70,4 лет (62-77 лет).

Основной жалобой больных являлась сильная боль, не купировавшаяся анальгетиками, ноющего или пульсирующего характера.

Длителыюсть течения глаукоматозного процесса была в среднем 7 лет (2-20 лет). Приступы болей на момент госпитализации наблюдались, в среднем, в течение 2 лет. Интенсивность болевого синдрома у всех больных измеряли с помощью визуальной аналоговой шкалы боли с 10-бальной градацией.

Клиническое офтальмологическое обследование всех больных осуществлялось на базе клиники микрохирургии глаза СПбГМА им. И.И.Мечникова, а также на базе ЦНИРРИ.

Все пациенты получали лучевую терапию на линейных ускорителях электронов SL-75-5, SL-20 (Филипс) и аппарате для гамматера-пии «Рокус». Подробные данные о видах и энергиях ионизирующих излучений (ИР!) по всей группе больных представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Виды и энергии ионизирующих излучений, применявшиеся для лучевой терапии 52 больных.

Энергия ИИ Количество больных Всего больных

электроны тормозное Со-60

4 МэВ 6 — — 6

6 МэВ о ^ 33 — 36

12 МэВ 2 — — 2

15 МэВ 1 — — 1

18 МэВ 2 — — 2

1,17 МэВ — — 5 5

Всего больных 14 33 5 52

Непосредственные результаты лучевого лечения оценивались согласно рекомендациям ВОЗ (1979) по его окончанию, а также по реализации лучевой терапии через 4 недели. Лучевые реакции и осложнения оценивали согласно критериям шкалы токсичности СТС-N010.

При статистической оценке использовали критерий Стьюдента и непараметрические критерии: углового преобразования Фишера и знаков.

Результаты и обсуждение

Результаты лучевой терапии больных солидными злокачественными опухолями с поражением органа зрения. 29 больных солидными новообразованиями по видам методик лучевой терапии распределили в следующие группы: 1 группа - статическое одно-польное облучение - 10 пациентов (4 — быстрые электроны, 4 - гам-матерапия, 2 - рентгеновское тормозное излучение); 2 группа - статическое двухпольное облучение — 10 пациентов (8 - рентгеновское тормозное излучение; 2 — гамматерапия); 3 группа — одноосевое подвижное облучение односекторное - 7 пациентов (тормозное рентгеновское излучение); 4 группа - одноосевое подвижное облучение двухсекторное — 3 пациента (тормозное рентгеновское излучение). Для оптимального пространственного распределения дозы у одной больной проводили сочетанную лучевую терапию электронным и тормозным пучками.

При лучевой терапии пациентов солидными новообразованиями использовали как обычный, так и нестандартные режимы фракционирования. Данные по режимам фракционирования представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Режимы фракционирования, использованные при лучевом лечении

больных солидными новообразованиями.

Режимы фракционирования Кол-во больных

2Грх1р. / день (обычное) 15

ЗГрх1р./день (среднее) 8

1,2Грх2р./день (мультифракционирование) 2

1,5Грх2рУдень (мультифракционирование) 4

Всего больных 29

Выбор режима фракционирования был обусловлен современными радиобиологическими исследованиями, данными о радиочувствительности опухолей различного гистологического происхождения и клиническими наблюдениями. Суммарные очаговые дозы зависели, в основном, от радиочувствительности злокачественной опухоли, предшествующего лечения, размера новообразования и колебались от 50 до 60 Гр (20 больных) и от 61 до 70 Гр (9 больных).

Ни в одном из 29 наблюдений больных солидными новообразованиями мы не наблюдали отсутствия эффекта от лучевой терапии или прогрессирования в процессе ее. Во всех наблюдениях отмечен полный или частичный регресс. Полный местный ответ был получен

-15в 16 случаях из 29 (52,2%), из них в 12 случаях это было поражение орбит из 23 поражений этого региона (60,9%), а в 4 — патологический очаг локализовался в области век (из 8 поражений этого региона; 50,0%). Средние суммарные очаговые дозы при облучении орбит были 56,6 Гр (50-70 Гр); при облучении век - 55,8 Гр (54-58 Гр). Частичный местный ответ был получен в 13 случаях из 29 (44,8%) больных, из них в 9 случаях патологический процесс локализовался в орбите из 23 поражений этого региона (39,1%), в 4 — в области век из 8 поражений этого региона (50,0%). Средние суммарные очаговые дозы при облучении орбит были 58,4 Гр (50-64 Гр); при облучении век - 62,3 Гр (54-72 Гр).

Одним их ведущих симптомов, как уже отмечалось ранее, при локализации процесса в орбите был экзофтальм. Средний уровень экзофтальма был: до лечения 7,2+1,0 мм (2-11 мм); после лечения -1,8+0,5 мм (0-5 мм), р<0,01, т.е. значительно уменьшался после лучевой терапии. Средняя острота зрения в группе больных солидными опухолями была: до лечения 0,79 (0,3-1,0); после — 0,82 (0,5-1,0), р>0,1, т.е. не изменялась после лучевого лечения.

Острые лучевые реакции возникли у 25 из 29 (86,2%) больных (26 поражений, т.к. у 1 больной наблюдали 2 вида лучевых реакций) при проведении локальной лучевой терапии на область глаза и орбиты. У 18 пациентов из 23 (78,3%) с поражением орбиты возникли острые лучевые реакции различного характера в процессе и после лучевой терапии. Острый лучевой конъюнктивит возник у 10 из 18 больных (55,6%); кератит — у 2 из 18 (11,1%) больных. Лучевой эпидермит ко-

жи век был диагностирован у 4 из 18 (22,2%) больных. Мадароз в ходе лечения возник у 2 из 18 (11,1%) пациентов.

Острые лучевые реакции в виде конъюнктивита возникали при средней суммарной очаговой дозе 31,0 Гр (от 18 до 44 Гр). В 7 из 10 случаев возникновения конъюнктивитов при облучении орбит лучевую терапию проводили тормозным рентгеновским излучением 6 МэВ, 2 из 10 конъюнктивитов проявились после облучения орбит на аппарате «Рокус», 1 - после лучевой терапии пучком электронов 15 МэВ. Во всех 10 случаях они имели легкий характер (1 и 2 степени токсичности), что позволило закончить начатое лечение без перерыва. Купировались они обычно в течение нескольких дней назначением инсталляций антибактериальных препаратов в общепринятых дозировках.

В 2 случаях развились кератиты на дозе 50 и 54 Гр соответственно (2 и 3 степени по шкале токсичности). В обоих случаях лучевую терапию проводили тормозным рентгеновским излучением 6 МэВ. У 1 из этих 2 пациентов кератит (2 степень токсичности) характеризовался симптомами раздражения глазного яблока, инфильтрации роговицы без нарушения целостности ее эпителия; на фоне местной антибактериальной и трофической терапий удалось закончить лучевое лечение без перерыва. У второго была определена 3 степень токсичности, так как ко всем вышеописанным симптомам присоединилась точечная эрозия эпителия роговицы; для его купирования пришлось прервать лучевую терапию на 1 неделю, после чего она была также успешно закончена.

Радиоэпидермит век был в 4 случаях, причем в у 3 пациентов он был сухим (1 степени токсичности) и возник при дозах 26-34 Гр (в среднем 30,0 Гр), у 1 - влажным (2 степень токсичности) и возник при дозе 47 Гр. 2 из 3 сухих эпидермитов возникли на фоне лучевой терапии тормозным излучением 6 МэВ, 1 из 3 - на фоне гамматера-пии. Влажный эпидермит проявился у пациентки, получавшей лучевую терапию тормозным излучением б МэВ.

Мадароз в обоих случаях возник по окончании лечения на дозе, в среднем, 52,0 Гр (48 и 56 Гр); в одном - после лучевой терапии пучком электронов 15 МэВ, во втором - тормозного излучения 6 МэВ.

У всех 7 пациентов с вовлечением области век (100%) наблюдали острые лучевые реакции (8 поражений). Конъюнктивиты встречались у 5 из 7 (71,4%) больных. Они возникали при дозах 9-28 Гр (в среднем 21,3 Гр), из них в 4 случаях была отмечена легкая степень (1 степени токсичности). В 1 из 5 случаев на фоне имеющегося острого лучевого конъюнктивита при дозе 21 Гр возник кератит, сопровождающийся поверхностной эрозией роговицы (3 степень токсичности), в связи с чем, пришлось прервать лечение на 10 дней.

У 2 из 7 пациентов возник сухой эпидермит кожи век (30 и 40 Гр соответственно), которые были отнесены к легким (1 и 2 степени токсичности), что позволило закончить лучевое лечение без перерыва. Суммарно виды острых лучевых реакций и дозы, при которых они возникали, представлены в табл.4.

Таблица 4.

Виды острых лучевых реакций, возникших при лучевой терапии больных солидными опухолями в зависимости от области облучения и суммарной очаговой дозы.

Область облучения Виды лучевых реакций Всего больных

Конъюнктивит Кератит Эпвдермит Мадароз

Вею? 5 (9-28Гр) 1(21Гр) 2(30-40Гр) — 8

Орбита 10 (18-44Гр) 2 (50 и 54Гр) 4(26-47Гр) 2(48-56Гр) 18

Всего 15 3 6 2 26

Как видно из таблицы, лучевые реакции при облучении больных солидными опухолями с поражением области век встречались у 7 пациентов в 8 случаях (у 1 больного было одновременно два вида реакций). Лучевые реакции, возникшие при облучении орбиты, наблюдались у 18 человек из 23 больных (78,3%). Однако, в 24 из 26 наблюдений (92,3%) они относились к 1 или 2 степени токсичности, что позволяло не прерывать начатую лучевую терапию. Лишь в 2 из 26 (7,7%) случаях лучевые реакции были 3 степени токсичности, но и в этих случаях, благодаря перерыву в лучевой терапии и проведенному местному лечению, локальная лучевая терапия была успешно закончена. Поздних лучевых осложнений не было ни в одном наблюдении при лучевой терапии больных солидных опухолями.

Результаты лучевой терапии больных злокачественными лимфомами с поражением структур органа зрения. Всем больным согласно протоколам была проведена локальная лучевая терапия как этап комбинированного лечения. У всех больных, у которых первым этапом терапии был хирургический компонент (8 пациентов), поражение различных структур органа зрения являлось первым проявлением болезни.

При облучении больных злокачественными лимфомами с вовлечением конъюнктивы и орбиты мы применяли следующие методики облучения: статическое однопольное облучение - 8 пациентов (6 -электронное излучение; 2 - гамматерапия); статическое двухпольное облучение — 2 пациента (1 - тормозное рентгеновское излучение; 1 -гамматерапия); статическое трехпольное тормозное облучение - 1 пациент; подвижное односекторное тормозное облучение - 5 пациентов. Среди этих наблюдений была одна пациентка лимфомой мантийной зоны, у которой применялось сочетанное облучение - и электронное, и тормозное.

При облучении пациентов использовали как стандартный (обычный), так и нестандартный режимы фракционирования. У 11 пациентов из 15 (73,3%) облучение проводили с дневным дроблением дозы, у 4 из 15 (26,7%) - в режиме обычного фракционирования. Суммарные эквивалентные дозы составляли 36-40 Гр на пораженные зоны глаза и орбиты.

Ни в одном из 15 наблюдений больных злокачественными лим-фомами мы не наблюдали отсутствия эффекта от лучевой терапии,

или прогрессирования в ее процессе, или частичный регресс. Во всех 15 случаях (100%) был получен полный местный ответ.

Одним их ведущих симптомов при локализации процесса в орбите был экзофтальм. Среди 9 больных злокачественными лимфомами с поражением орбиты у 4 пациентов (44,5%) экзофтальм был первым признаком заболевания и стал поводом обращения к врачу. Другими манифестирующими симптомами у больных с поражением орбиты были: ощущение инородного тела - у 2 (22,2%) пациентов, субконъ-юнктивальные кровоизлияния — у 2 (22,2%) пациентов, понижение остроты зрения - у 1 (11,1%) пациента. У больных с поражением орбиты средняя острота зрения была: до лечения 0,6+0,1 (0,02-1,0); после лечения - 0,54 (0,02-1,0); р>0,1. Средний уровень экзофтальма составлял: до лечения 4,3 мм (2-8 мм); после лечения - 0,8 мм (0-2 мм); ркз<0,05, т.е. достоверно уменьшался.

У 6 пациентов с локализацией специфического процесса в конъюнктиве век манифестирующими симптомами стали: чувство инородного тела в глазах - у 3 из 6 (50,0%) больных, опухоль (уплотнение) в области век - у 3 из 6 (50,0%) больных. Снижение остроты зрения этих больных присоединялось позже. Среди 6 больных лим-фомами с поражением конъюнктивы и век средняя острота зрения была: до лечения 0,7+0,1 (0,3-1,0); после лечения - 0,95 (0,9-1,0); р>0,1, т.е. возрастала.

Лучевые реакции, возникшие в процессе облучения больных лимфомами, наблюдали у 7 из 15 (46,7%) пациентов; у 1 из них было

-212 вида лучевых реакций одновременно. Конъюнктивит выявлен у 5 больных (71,4%); из них у 3 с локализацией опухоли в поверхностно расположенных структурах, у 2 больных с поражением орбиты. Из 7 пациентов, которым облучали веки (6 больных с поражением поверхностно расположенных структур глаза и 1 больная, у которой использовали сочетанную лучевую терапию), конъюнктивит возник у 3 больных: 2 из них получали облучение пучком электронов 4 МэВ, у 1 проводили гамматерапию. Во всех этих 3 случаях конъюнктивиты были отнесены ко 2 степени токсичности и были купированы назначением антибактериальных препаратов в обычных дозировках, что позволило закончить лучевую терапию без перерыва.

Лишь у 2 из 9 больных с поражением орбиты лимфомным процессом возникли конъюнктивиты 1 степени по шкале токсичности на фоне лучевой терапии тормозным рентгеновским излучением 6 МэВ. Суммарные эквивалентные дозы, при которых возникал конъюнктивит, колебались при облучении век 20-30 Гр; при облучении орбиты -35-39 Гр. У 1 пациента при облучении век электронами 4 МэВ при дозе 30 Гр возник кератит, сопровождавшийся эрозией роговицы (3 степени по шкале токсичности), а также сухой эпидермит кожи век (2 степень по шкале токсичности); у 1 больного после облучения орбиты тормозным излучением 6 МэВ (40 Гр) появилась слабо выраженная сухость глаз (1 степень по шкале токсичности). Суммарно виды острых лучевых реакций и дозы, при которых они возникали, представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Виды острых лучевых реакций, возникших при лучевой терапии больных злокачественными лимфомами в зависимости от области облучения и суммарной очаговой дозы.

Область облучения Виды лучевых реакций Всего больных

Конъюнктиви- Кератит Эпидермит Сухость глаз

Веки 3 (20-ЗОГр) 1 (ЗОГр) 1 (ЗОГр) — 5

Орбита 2 (35-39Гр) — — 1 (40Гр) 3

Всего 5 1 1 1 8

Таким образом, с использованием современных подходов к пространственному планированию лучевой терапии высокими энергиями больных злокачественными лимфомами с поражением различных структур органа зрения получен 100% полный локальный ответ. При этом отмечено наличие у 46,7% больных лучевых реакций, в основном, у 6 из 7 больных слабо выраженных (1-2 степени токсичности), которые позволяли проводить лучевую терапию без перерыва на фоне местного симптоматического противовоспалительного лечения.

Результаты лучевого симптоматического лечения больных терминальной болящей глаукомой. Группа больных терминальной болящей глаукомой составила 8 человек. Госпитализация у всех больных была обусловлена выраженным болевым синдромом. На момент поступления все больные отмечали выраженность болевого

синдрома, соответствующую 10 баллам по визуальной аналоговой шкале.

Острота зрения на болящих глазах у всех больных при поступлении была 0 (ноль). В дальнейшем проводили биомикроскопию и тонометрию по общепринятым методикам. У 6 пациентов из 8 отмечалась яркая застойная инъекция эписклеральных сосудов глазного яблока, у 2 - умеренная. Отек роговицы и мелкая передняя камера та-блюдались у всех больных. Проведение офтальмоскопии этих больных было невозможно во всех случаях из-за имеющихся сопутствующих помутнений хрусталика. Средняя величина внутриглазного давления (ВГД) при поступлении была 39 мм рт. ст. (35-46 мм рт. ст.).

Всем 8 больным проведена локальпая лучевая терапия с симптоматической обезболивающей целью та линейных ускорителях электронов SL-20 и SL-75-5 (Филипс). 4 больным 1 группы была произведена локальная лучевая терапия электронным излучением энергией 12 или 15 МэВ на область глазного яблока разовой очаговой дозой 1 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 6 Гр. Однако, это методика облучения давала кратковременный обезболивающий эффект. Поэтому другим 4 больпым терминальной болящей глаукомой (2 группа) локальную лучевую терапию проводили тормозным излучением энергией 6 МэВ на область цилиарного (ресничного) узла, расположенного ретробульбарно, в статическом режиме с двух полей размерами 2x2 см в режиме мультифракционирования, разовая очаговая доза 1,5 Гр 2 раза в день через 4 часа до суммарной очаговой дозы 39 Гр. В данном случае тормозное излучение имеет преимущество перед электронным в виду оптимального дозного распределения и щажения

переднего отрезка глаза.

Оценку результатов проводили сразу после лучевого лечения и через 1 месяц после его окончания по трем основным критериям: болевой синдром, степень выраженности инъекции глазного яблока и уровень внутриглазного давления.

По окончанию лечения болевой синдром был купирован у 7 из 8 больных: у 3 пациентов из первой группы и у всех 4 пациентов второй группы, при этом интенсивность болевого синдрома по аналоговой шкале боли оценивалась как 0 баллов; только у одной пациентки из первой группы на момент окончания лечения сохранялся болевой синдром, но он был менее интенсивен, чем при поступлении (5 баллов). Данные об изменениях болевого синдрома представлены на рис. 1и2.

Рис. 1. Данные об изменении болевого синдрома у больных первой группы в процессе лучевой терапии и через 1 месяц после ее окончания.

Рис. 2. Данные об изменении болевого синдрома у больных второй группы в процессе лучевой терапии и через 1 месяц после ее окончания.

Состояние переднего отрезка глазного яблока, отражающее симптомы его раздражения, на момент окончания лечения улучшилось у всех больных: инъекция глазного яблока и отек роговицы стали незначительными у 7 больных, у 1 пациента они вообще исчезли. Уровни ВГД на протяжении всего периода наблюдения представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Изменение уровня ВГД больных терминальной болящей глаукомой до и после лучевой терапии.

Сроки на блюденю Уровень ВГД, мм рт. ст.

1 группа (СОД=6Гр) Средне£ ВГД по 1 группе 2 группа (СОД=39Гр) Средне ВГД п< 2 групп Среднее ВГД по обеим группам

ДоЛТ 46 39 38 40 40,8 35 39 39 40 38,3 39,5+1,0

После ЛТ 43 38 34 36 37,8 27 35 39 38 34,8 36,3+2,0

Через 1 мес. 39 35 31 33 34,5 25 28 39 33 31,3 32,9±1,8

Через 4-6 мес. . * 30 30 _ * 30,0 35 32 26 _ * 31,0 30,5+1,7

* - нет данных

Из приведенной таблицы следует, что среднее ВГД как по первой группе, так и по второй группе постепенно, достоверно и однона-правлено снижается по окончании лучевой терапии, через 1 месяц, через 4-6 месяцев после нее (ркз=0,05) с 40,8 до 30,0 мм рт. ст. и с 38,3 до 31,0 мм рт. ст. соответственно. Среднее ВГД по обеим группам суммарно также достоверно снижается с 39,5 мм рт. ст. до лучевой терапии до 30,5 мм рт. ст. через 4-6 месяцев после нее (р<0,05). Следует отметить, что ни у одного больного не отмечалось лучевых реакций.

Таким образом, оптимизация лучевого лечения за счет индивидуального методического подхода к офтальмологическим больным с поражением органа зрения злокачественными опухолями и терминальной болящей глаукомой способствует достижению непосредственного эффекта с регрессом соответствующей симптоматики на фоне минимального числа и степени выраженности лучевых реакций.

Выводы

1. Использование основных принципов рационального пространственно-временного распределения дозы ионизирующей радиации позволяет провести у 93,2% офтальмоонкологических больных радикалыгую дистанционную мегавольтную лучевую терапию без перерывов в лечении, выраженных лучевых реакций и осложнений.

2. У всех больных с поражением век солидными опухолями процесс был односторонним; у всех пациентов злокачественными лимфо-мами с поражением конъюнктивы и век - двусторонним. Поражение орбит чаще было односторонним независимо от гистологической принадлежности опухоли. Наиболее частым первичным симптомом при поражении век было наличие опухоли, при вовлечении орбиты - экзофтальм. Местное распространение процесса в орбиту из придаточных пазух наблюдалось только при солидных опухолях.

локальный противоопухолевый ответ (55,2% - полный) при незначительной выраженности острых лучевых реакций, позволяющих у 27 из 29 (93,1%) больных проводить лучевую терапию без перерыва и отсутствии поздних лучевых осложнений. При этом значительно снижается уровень экзофтальма с сохранением остроты зрения.

4. При применении дистанционной мегавольтной лучевой у терапии больных злокачественными лимфомами с поражением органа зрения достигается 100% локальный полный противоопухолевый ответ при незначительной выраженности острых лучевых реакций, позволяющих у 14 из 15 (93,3%) больных проводить лучевую терапию без перерыва и отсутствии поздних лучевых осложнений. При этом значительно снижается уровень экзофтальма до нормализации, и сохраняется средняя острота зрения.

5. Дистанционная мегавольтная лучевая терапия является эффективным неинвазивным методом симптоматической терапии больных терминальной болящей глаукомой: у 7 из 8 больных уровень боли в глазу снизился с 10 до 0 баллов по визуальной аналоговой шкале, уменьшилась инъекция глазного яблока, достоверно снижалось ВГД в сроки к 1 месяцу после окончания лучевого лечения при отсутствии лучевых реакций.

Практические рекомендации

1. Для повышения непосредственной эффективности и минимизации лучевых реакций дистанционная мегавольтная лучевая терапия при поражении органа зрения солидными опухолями и злокачественными лимфомами должна проводиться с учетом радиочувствительности опухоли, с применением компьютерной планирующей системы, с использованием индивидуальных болюсов при облучении поверхностно расположенных образований, а также с обязательной защитой близлежащих структур.

2. При лечении больных терминальной болящей глаукомой с симптоматической противоболевой целью лучевая терапия может использоваться в двух режимах: электронным пучком 12 или 15 МэВ по 1 Гр ежедневно до 6 Гр на область глазного яблока и тормозным излучением 6 МэВ по 1,5 Гр 2 раза в день через 4 часа до 39 Гр на область ресничного ганглия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дистанционная лучевая терапия высокими энергиями больных с метастатическими опухолями орбиты (в соавт. с Ильиным Н.В., Корытовой Л.И., Червяковым A.M., Бодровой Т.Н.) / В кн. «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Тез. докладов II Международного конгресса). - С-Пб.-2000. - с.205.

2. Значение фотонной и электронной дистанционной лучевой терапии при опухолевых и неопухолевых заболеваниях органа зрения (в соавт. с Корытовой Л.И., Ильиным Н.В, Бодровой Т.Н., Червяковым A.M.). / Тезисы докладов VIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва.-2001.-с.93.

3. Использование дистанционной лучевой терапии высоких энергий при опухолевых заболеваниях органа зрения и терминальной болящей глаукоме (в соавт. с Корытовой Л.И., Алексеевым В.Н., Ильиным Н.В.) / В кн. «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». (Материалы III Российского научного фору-ма).-Москва.-2002.-с.93-94.

4. Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения (в соавт. с Корытовой Л.И., Алексеевым В.Н., Ильиным Н.В.). // Клиническая офтальмология.-2002.-Т.З, №4.-с. 164168.

5. Роль локальной лучевой терапии в лечении злокачественных лим-фом с поражением органа зрения (в соавт. с Корытовой Л.И., Алексеевым В.Н., Ильиным Н.В). / В кн. «Из будущего в настоящее»

(Материалы Невского радиологического форума).-Санкт-Петербург.-2003.-с.344. 6. О комбинированном лечении офтальмопатологии с использованием лучевой терапии (в соавт.с Корытовой Л.И., Алексеевым В.Н., Ильиным Н.В.). / В кн. «Глаукома и другие заболевания глаз». (Сборник трудов, посв. 90-летию каф. офтальмологии СПбГМА под ред. проф. Алексеева В.Н. и доц. Садкова В.И.).-С-Пб.-изд-во «Петрополис» .-2003.-с. 174-192.

»-232t

РНБ Русский фонд

2004-4 27631

Оглавление диссертации Виноградова, Юлия Николаевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей органа зрения.

1.2. Лучевое и комбинированное лечение доброкачественных опухолей.

1.3. Лучевое и комбинированное лечение некоторых неопухолевых заболеваний органа зрения.

ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследования.

3.1. Клинические особенности изученной группы офтальмоонкологических больных.

3.2. Основные принципы рационального пространственного планирования лучевой терапии больных злокачественными опухолями с поражением органа зрения.

3.3. Результаты лучевой терапии больных солидными опухолями с поражением различных структур органа зрения.

3.4. Результаты лучевой терапии больных злокачественными лимфомами с поражением различных структур органа зрения.

3.5. Результаты лучевого симптоматического лечения больных терминальной болящей глаукомой.

ГЛАВА 4 . Обсуждение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Виноградова, Юлия Николаевна, автореферат

Актуальность исследования. В последнее время интенсивно развиваются органосохраняющие методы лечения заболеваний органа зрения, преследующих цель сохранить глаз как функционирующий или анатомический орган. Современная лучевая терапия является важным, часто основным, а иногда единственным приемлемым методом в комбинированной терапии злокачественных опухолей, а также ряда неопухолевых заболеваний органа зрения. При различных видах лучевой терапии - брахитерапии, в частности, в ряде клинических ситуаций уже отработаны показания и определено место ионизирующей радиации в комбинированной терапии заболеваний органа зрения. Широко используемую раньше рентгенотерапию в последнее десятилетие дополнили бета-излучения, причем их энергия ограничена 2-3,5МэВ, протонный пучок (пик Брэгга) с энергией протонов 70МэВ, нейтроны 6,2МэВ (Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., 1986; Вайнштейн Е.С. и соавт., 1985). К сожалению, протонный пучок по известным соображениям не может решить проблемы широкого внедрения радиотерапевтического метода в практику, а нейтронное излучение чревато серьезными осложнениями (Catteral, 1980). Данные по эффективности применения таких пучков при поражении глаза и его структур имеются в современной литературе, но они недостаточны и противоречивы (Белкина Б.М. и соавт., 1992; Dunkel et al, 1997; Gunalp, Batioglu, 1998; Shields et al, 1998). Наиболее хорошо изучена эффективность применения лучевого лечения при ретинобластомах у детей (Лобанов Г.Р., Голдобенко Г.В., 1988; Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., 1995), увеальных меланомах (Бровкина А.Ф. и соавт., 1999; Rennie et al, 1996). Однако остается неясным и недостаточно изученным спектр методических и тактических вопросов при лучевом лечении часто встречающихся опухолей орбиты с учетом их гистологической принадлежности. По данным литературы, в последние годы отмечается рост числа окулярных лимфом, как при первичном поражении, так и при прогрессировавши заболевания, и метастатических поражений органа зрения солидными опухолями (Cunalp, Gunduz, 1997). Наличие в комбинированном лечении злокачественных лимфом дистанционной лучевой терапии на пораженный орган зрения, а также эффект лучевого компонента отмечены в единичных исследованиях и явно недостаточны (Полякова С.И. и соавт., 1997). Кроме того, чрезвычайный интерес представляют попытки применения лучевой терапии в комбинированном лечении терминальной болящей глаукомы. Следует отметить, что традиционные методы хирургического лечения больных терминальными глаукомами дают возможность сохранить глаз в 90-97% случаев, в то время как, по данным зарубежных авторов, глаукома занимает 1-3 места среди причин, приведших к энуклеации (Gunalp et al, 1997; Sigurdsson et al, 1998). Расширение в последнее десятилетие материально-технической базы лучевой терапии и методических ее возможностей, с одной стороны, и органосохраняющее направление в офтальмологии - с другой, позволяют надеяться на определенный прогресс в лечении терминальной болящей глаукомы. Таким образом, актуальность исследования по оптимизации пространственно-временных соотношений при облучении различных структур органа зрения при опухолях, а также терминальной болящей глаукоме, по анализу лучевых реакций, возникающих при этом, а также непосредственно противоопухолевого эффекта, представляется несомненной. Это послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Оптимизация лучевой терапии офтальмологических больных злокачественными опухолями и терминальной болящей глаукомой для повышения эффективности лучевого и комбинированного лечения.

Задачи исследования.

1. Определение основных принципов рационального пространственно-временного планирования лучевой терапии офтальмологических больных злокачественными опухолями.

3. Оценка характера, частоты, степени выраженности местных ранних и поздних лучевых реакций и осложнений со стороны различных структур органа зрения и непосредственных результатов лучевой терапии больных солидными злокачественными опухолями.

4. Оценка характера, частоты, степени выраженности местных ранних и поздних лучевых реакций и осложнений со стороны различных структур органа зрения и непосредственных результатов лучевой терапии больных злокачественными лимфомами.

Научная новизна.

Впервые разработаны и определены основные принципы рационального индивидуального подхода к условиям облучения различных структур органа зрения больных с солидными злокачественными опухолями и лимфомами. Впервые широко изучены и установлены характер, частота, степень выраженности местных лучевых реакций и определен непосредственный эффект различных видов лучевой терапии офтальмологических больных злокачественными опухолями. При этом определены варианты рационального пространственно-временного распределения разовых и суммарных доз при дистанционной мегавольтной лучевой терапии офтальмологических больных. Впервые выявлены возможности и продемонстрирована эффективность различных режимов дистанционной мегавольтной лучевой терапии больных терминальной болящей глаукомой.

Практическая значимость.

Определены критерии выбора пространственного и временного распределения дозы при лучевой терапии офтальмологических больных солидными злокачественными опухолями и лимфомами при облучении различных структур глаза с неодинаковой радиочувствительностью. Расширены представления о возможностях дистанционной высокоэнергетической лучевой терапии указанных категорий больных с увеличением границ их курабельности. Определены клинические особенности вовлечения в опухолевый процесс различных структур глаза при разных видах злокачественных опухолей при первичном и метастатическом поражении. Полученные данные способствуют повышению эффективности лучевой терапии, снижению реакций и осложнений, а также содействуют более дифференцированному подходу к адекватной тактике лучевого лечения. Методики лучевой терапии офтальмологических больных могут быть широко использованы в онкорадиологических учреждениях практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дистанционная высокоэнергетическая лучевая терапия является эффективным и, в ряде случаев, единственным методом лечения офтальмологических больных солидными злокачественными опухолями, лимфомами и терминальной болящей глаукомой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование дистанционной мегавольтной лучевой терапии у офтальмологических больных"

выводы

1. Использование основных принципов рационального пространственно-временного распределения дозы ионизирующей радиации позволяет провести у 93,2% офтальмоонкологических больных радикальную дистанционную мегавольтную лучевую терапию без перерывов в лечении, выраженных лучевых реакций и осложнений.

2. У всех больных с поражением век солидными опухолями процесс был односторонним; у всех пациентов злокачественными лимфомами с поражением конъюнктивы и век - двусторонним. Поражение орбит чаще было односторонним независимо от гистологической принадлежности опухоли. Наиболее частым первичным симптомом при поражении век было наличие опухоли, при вовлечении орбиты - экзофтальм. Местное распространение процесса в орбиту из придаточных пазух наблюдалось только при солидных опухолях.

3. Дистанционная мегавольтная лучевая терапия является эффективным радикальным методом лечения больных солидными опухолями с поражением органа зрения. При этом достигается 100%) локальный противоопухолевый ответ (55,2% - полный) при незначительной выраженности острых лучевых реакций, позволяющих у 27 из 29 (93,1%) больных проводить лучевую терапию без перерыва и отсутствии поздних лучевых осложнений. При этом значительно снижается уровень экзофтальма с сохранением остроты зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Виноградова, Юлия Николаевна

1. Акимов А.А., Ильин Н.В. Некоторые биологические аспекты лимфомы Ходжкина и новые подходы к ее терапии. // Вопр. онкологии.-2003.-Т.49.-№1.-с.31-40.

2. Акимов А.А., Ильин Н.В. Роль фракционирования дозы в повышении эффективности лучевой терапии опухолей. // Из будущего в настоящее. Мат. Невского радиологич. форума.-СПб.-2003.-с.326.

3. Алексеев Б.Н., Пивоваров Н.Н., Кабанов И.Б. Модификация операции вдавления склеры в лечении терминальной стадии глауком. // Вестн. офтальмол.-1986.-Т. 102.-№2.-с. 13-16.

4. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неудач хирургии глаукомы (прогноз, профилактика, лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1988.-33 с.

5. Алексеев В.Н. Отслойка сосудистой оболочки при антиглаукоматозных операциях: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Л.-1973.-20с.

6. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клиническая офтальмология.-2001.-Т.2.-№2.-с.38-40.

7. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Усачев В.В. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7-й. Тез. докладов.-М.-2000.-Т.1.-с.96-97.

8. Бабкина Т.М. возможности КТ в диагностике степени распространенности злокачественных новообразований орбиты. // Офтальмол. журн.-1997.-№3.-с.180-183.

9. Балмуханова А.В. Облучение перед операцией при злокачественной меланоме сосудистого тракта. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.2001.-C.86-88.

10. Ю.Белкина Б.М., Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. Возможности органосохранного лечения ретинобластомы у детей. // Вопр. онкологии.-1992.-т.38.-№9.-с.1097-1103.

11. П.Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. // М.-Медицина.-1993.-240с.

12. Бровкина А.Ф, Вальский В.В. КТ в диагностике внутриглазных меланом. // Вестн. офтальмол.-1991 .-т. 107.-№6.-с.39-41.

13. Бровкина А.Ф, Вальский В.В, Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение печени у больных с увеальной меланомой. // Вестн. офтальмол.-1998.-т.114.-№1.-с.21-23.

14. И.Бровкина А.Ф, Вальский В.В, Зарубей Г.Д. Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом, осложнения, их профилактика. //Вестн. офтальмол.-1997.-т. 113.-№3.-с. 14-16.

15. Бровкина А.Ф, Вальский В.В, Зарубей Г.Д. Роль офтальморадиологии в диагностике и лечении опухолей органа зрения. // Сб. науч. трудов, посвящ. памяти А.В. Рославцева.-М, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.-1999.-е. 142-152.

16. Бровкина А.Ф, Кешелава В.В, Фридман Ф.Е, Фишкин Ю.Г. Сочетанная лучевая терапия увеальных меланом. // Вестн. офтальмол.-1997.-т. 113.-№2.-С.10-12.

17. Бровкина А.Ф, Пантелеева О.Г. Результаты лечения ретинобластомы. // Вестник офтальмологии.-1995.-т. 111.-№3.-с. 12-14.

18. Бровкина А.Ф, Пантелеева О.Г, Телеуова Т.С. О билатеральной ретинобластоме. //Вестн. офтальмол.-1993.-т. 109.-№5.-с.21-23.

19. Бровкина А.Ф, Сорокина М.Н, Каплина А.В. Внутриглазная злокачественная лимфома. //Вестн. офтальмол.-1990.-т.106.-№6.-с.48-52.

20. Бровкина А.Ф, Таджиева З.А, Мезенцева Г.А. Метастатические опухоли органа зрения при раке молочной железы. // Вестн. офтальмол.-т. 102.-№4.-1986.-с.36-39.

21. Вайнштейн Е.С, Бровкина А.Ф, Бурдянская Е.И, Зарубей Г.Д. Опухоли защитного аппарата глаза, глазного яблока и глазницы. // Клиническая рентгенорадиология.-1985 .-т.5 .-с. 134-162.

22. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения. // Автореф.дис. д-ра мед. наук.-М.-1998.-27с.

23. Вальский В.В. Крупнофракционная брахитерапия злокачественных опухолей конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001.-С.98-100.

24. Вальский В.В., Гришина Е.Е. Сравнение результатов дистанционной рентгенотерапии и брахитерапии лимфопролиферативных заболеваний конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001 .-с. 100-101.

25. Волков В.В. Варианты лечебной тактики при опухолях наружных отделов глаза. //Вестн. офтальмол.-1991.-т.107.-№4.-стр.34-39.

26. Волков В.В. Действие на глаз (3-излучения и возможности использования его в офтальмологии с целью диагностики и лечения. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-JI.-1965.-29с.

27. Голдобенко Г.В., Дурнов Л.А., Лобанов Г.В., Белкина Б.М. О тактике лучевого лечения детей с двусторонней ретинобластомой. // Педиатрия.-1987.-№11.-с.54-56.

28. Горбань А.И. О лечении больных глаукомой рентгеновыми лучами (клинико-экспериментальное исследование). // Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л.-1951.-12с.

29. Гришина Е.Е., Никольская Т.Г., Нечеснюк С.Ю. Рентгенотерапия неходжкинских лимфом конъюнктивы. //. Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Тез. научно-практич. конф. с междунар. участием.-М.-1998.-с.92-94.

30. Гришина Е.Е., Поддубная И.В. Клинические особенности неходжкинских лимфом органа зрения.// Тез. IV ежегодн. Росс, онкол. конф.-М.-2000.-с.69.

31. Гришина E.E., Стенько 3.JL, Михина З.П. К вопросу о лучевой терапии метастатических опухолей радужки. // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Тез. научно-практич. конф. с междунар. участием.-М.-1998 .-с.94-95.

32. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний.-М., Медицина.-1985.-с.51.

33. Дурнов JT.A., Голдобенко Г.В., Шароев Т.А. и др. Современные медицинские технологии в онкопедиатрии: органосохраняющее лечение при злокачественных солидных опухолях. // Казан. Мед. журн.-2000.-т.81.-№4.-с.249-253.

34. Индейкин Е.Н. Острый приступ первичной глаукомы и его лечение. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Л.-1971.-35с.

35. Индейкина Г.В. Ретробульбарные инъекции аминазина при купировании острых приступов терминальной глаукомы. // Офтальмол. журнал.-1987.-№2.-с.122-123.

36. Ильин Н.В. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина). Неходжкинские лимфомы. Лекции.-СПб.-2003 .-75с.

37. Ковалевская И.С., Трояновский Р.Л., Радулеску Г.Г. Опыт диагностики и лечения ретинобластом. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001.-с.120-122.

38. Корытова Л.И., Ильин Н.В. Ускоренное фракционирование дозы при крупнопольном облучении больных лимфогранулематозом. // Росс, онкол. журн.-1997.-№ 1 .-с.20-22.

39. Краснов М.М., Акопян B.C., Ильина Т.С. и др. Лазерное лечение первичной глаукомы. //Вестн. офтальмол.-1982.-№5.-с. 18-22.

40. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы. // Вестн. офтальмол.-1984.-№4.-с. 12-13.

41. Левко М.А. Глубокая склерэктомия с ангулодилатацией в лечении глаукомы. //Автореф. дис.канд. мед. наук.-СПб.-2000.-23с.

42. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние слепоты и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Всероссийский съезд офтальмологов, 7-й: Тезисы докладов.-М.-2000.-с.209-215.

43. Лихванцева В.Г., Федотова О.Ф. Первично-множественные опухоли у пациентов с увеальной меланомой. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001.-С.59-63.

44. Лобанов Г.В., Голдобенко Г.В. Лучевая терапия двусторонней ретинобластомы. // Офтальмол. журн.-1988.-№1.-стр.15-17.

45. Макарская Н.В. Лазерное лечение внутриглазных опухолей. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М.-1988.-47с.

46. Международный Противораковый Союз. TNM. Классификация злокачественных опухолей. // Шестое издание.-СПб.-2003.-243с.

47. Нестеров А.П. Глаукома.-М.-Медицина.-1995.-255с.

48. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмол.-1986.-№3.-с.6-8.

49. Нечеснюк С.Ю., Пробатова Н.А., Гришина Е.Е. и др. Лимфопролиферативные заболевания орбиты и придаточного аппарата глаза. //Ark. Patol.-2001.-n.l.-p.23-27.53.0фтальмоонкология. Рук-во для врачей. Под ред. А.Ф. Бровкиной.-М., Медицина.-2002.-424с.

50. Пантелеева О.Г. Метастатические опухоли орбиты. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001 .-с.79-80.

51. Поддубная И.В. Лекарственная терапия злокачественных опухолей: современное состояние и перспективы. //Рус. мед. журн.-1999.-Т.6.-№10.-с.621-627.

52. Полякова С.И., Терентьева Л.С., Вит В.В. Особенности диагностики, клиники и лечения лимфом орбиты. // Офтальмол. журнал.-1997.-№3,-с. 173-178.

53. Саакян С.В. Отдаленные результаты лечения детей с ретинобластомой при помощи неоадъювантной химиотерапии. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001 .-с. 140-143.

54. Терентьева Л.С., Котелянский Э.О. Диагностика и лечение внутриглазных опухолей. Метод. рекомендации.-Одесский НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Филатова, Одесса.-1979.-с.24-25.

55. Ушакова Т.Л., Белкина Б.М., Поляков В.Г., Дурнов Л.А. Подходы к лечению местнораспространенной ретинобластомы у детей. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001.-с. 156-158.

56. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция -глубокая склерэктомия. //Вести, офтальмол.- 1982.-№4.-с.6-10.

57. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.-1989.-№3 .-с.52-55.

58. Фрадкин М.Я., Бунин А.Я., Чернявский Г.Я.-Уч. зап. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.-М.-1961.-вып.6.-с.259-260.

59. Шеина А.И. Лучевая терапия эндокринной офтальмопатии // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно-практич. конф.).-М.-2001 .-с. 189-191.

60. Юнусова Г.Д. Лечение злокачественных новообразований глазного яблока и придатков глаза. //Вестн. офтальмол.- 1999.-Т.115.-№4.-с.37-38.

61. Abramson D.H., Ellsworth R.M., Rosenblatt М. et al. Retreatment of retinoblastoma with external beam irradiation. // Arch. Ophthalmol.-1982.-v.l00.-№8.-p. 1257-1260.

62. Abramson D.H., Frank C.M. and Char D.H. Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: A possible age effect on radiation -related risk. // Ophthalmology.-1998.-v.l05.-№4.-p.573-580.

63. Anteby I., Ramu N., Gradstein L. et al. Ocular and orbital complications following the treatment of retinoblastoma. // Eur. J. Ophthalmol.-1998.-v. 8.-№2.-p. 106-111.

64. Arthur D.W., Zwicker R.D., Garmon P.W. et al. Electron photon matched field technique for treatment of orbital disease. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1997.-v.37.-№2.-p.496-474.

65. Ascaso F.J., Cascante J.M., Castillo J.M. et.al. Simultaneous bilateral primary choroidal melanoma. //Eur. J. Ophthalmol.-1996.-v.6.-№l.-p.87-89.

66. Augsburger J.J., Goel S.D. Visual Function Following Enucleation or Episcleral Plague Radiotherapy for Posterior Uveal Melanoma. // Arch. Ophthalmol.-1994,-v.l 12.-№6.-p.786-789.

67. Batioglu F. and Gunalp I. Malignant melanomas of the iris. // Jpn. J. Ophthalmol.-1998.-v.42.-№4.-p.281-285.

68. Bhatia S., Paulino A.C., Buatti J.M. et al. Curative Radiotherapy for Primary Orbital Lymphoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2002.-v.54.-№3.-p.818-823.

69. Brosig J., Warzok R. and Clemens S. Primary malignant B-cell lymphoma of the lacrimal sac (Germ.) // Klin. Monatsbl.Augenheilkd.-1998.-v.212.-№6.-p.473-475.

70. Caccialanza M., Piccinno R., Gnecchi L. et al. Radiotherapy of carcinomas of the eyelids. // Skin Cancer.-1998.-v. 13.-№2.-p.67-72.

71. Cains J. Trabeculoectomy//Amer. J. Ophthalmol.-1968.-v.66.-p.673-679.

72. Cangiarella J.F., Cajigas A., Savola E. et al. Fine needle aspiration cytology of orbital masses. // Acta Cytol.-1996.-v.40.-№6.-p. 1205-1211.

73. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Report of the Committee on Hodgkin's disease staging classification. // Cancer Res.-1971.-31.-p.l860-1861.

74. Castro J.R., Char D.H., Petti P.L. et al. 15 years experience with helium ion radiotherapy for uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1997.-v.39.-№5.-p.989-996.

75. Catterall M., Bewley D.K. Fast Neutrons in the treatment of cancer. // Brit. J. Cancer.-1980.-v.42.-№5.-p.803-805.

76. Char D.H., Kroll S.M., Quivey J.M. and Castro J. Long term' visual outcome of radiated uveal melanomas in eyes eligible for randomization to enucleation versus brachytherapy. //Br. J. Ophthalmol.-1996.-v.80.-№2.-p.l 17-124.

77. Char D.H., Miller Т., Kroll S. Orbital metastases: diagnosis and course. // Br. J. Ophthalmol.-1997.-v.81 .-p.386-390.

78. Coleman D.J., Silverman R.H., Ursea R. et al. Ultrasonically induced hyperthermia for adjunctive treatment of intraocular malignant melanoma. // Retina.-1997.-p. 109-117.

79. Cytryn A.S., Putterman A.M., Schneck G.L. et al. Predictability of magnetic resonance imaging in differentiation of orbital lymphoma from orbitalinflammatory syndrome. // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg.-1997.-v.l3.-№2.-p.129-134.

80. Daftari I.K., Char D.H., Verhey L.J. et.al. Anterior segment sparing to reduce charged particle radiotherapy complications in uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1997.-v.39.-№5.-p.997-1010.

81. Debois J.M. and Haustrate F.M. Breast cancer and the eye. // Oncologie.-1996.-v. 19.-№5.-p.385-393.

82. De Potter P., Shields C.L. and Shields J.A. New treatment modalities for uveal melanoma. // Curr. Opin. Ophthalmol.-1996.-v.7.-№3.-p.27-32.

83. D'Hermies F., Meyer A., Morel X. et al. Neovascular glaucoma following proton-beam therapy. Case report. // J. Fr. 0phtalmol.-2001.-v.24.-№l.-p.95-101.

84. Dini M. and Lo Russo G. Merkel cell carcinoma of the eyelid. // Eur. J. Ophthalmol.-1997.-v.7.-№ 1 .-p. 108-112.

85. Donaldson S.S., Bagshaw M.A., Kriss J.D. Supervoltage orbital radiotherapy for Grave's ophthalmopathy. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1973.-v.37.-p.276-285.

86. Dunkel I.J., Gerald W.L., Rosenfield N.S. et al. Outcome of patients with a history of bilateral retinoblastoma treated for a second malignancy: The Memorial Sloan-Kettering experience.//Med. Pediatr. Oncol.-1997.-v.30.-№l.-p.59-62.

87. Eliassi-Rad В., Albert D.M. and Green W.R. Frequency of ocular metastases in patients dying of cancer in eye bank populations. // Br. J. Ophthalmol.-1996.-v.80.-p.125-125.

88. Eong K.G.A. and Choo C.T. Burkett lymphoma manifested as acute proptosis.// Am. J. Ophthalmol.-1997.-v. 123.-№6.-p.856-858.

89. Esik O., Iheda H.} Muhai K. and Kanelco A.A. Retrospective analysis of different modalities for treatment of primary orbital non-Hodgkin's lymphomas. // Radiother. Oncol.-1996.-v.38.-№l.-p.l3-18.

90. Fay A.M., Leib M.L. and Fountain K.S. Multiple myeloma involving the orbit. // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg.-1998.-v.l4.-№l.-p.67-71.

91. Finger P.T. Radiation therapy for choroidal melanoma. (Review). // Surv. Ophthalmol.- 1997.-v.42.-№3.-p.215-32.

92. Finger P.T., Gelman Y.P., Berson A.M. et al. Palladium-103 plaque radiation therapy for macular degeneration: results of a 7 years study. // Br. J. Ophthalmol.-2003 .-v.87.-№ 12.-p. 1497-1503.

93. Finger P.T. and Mieler W.F. Microwave thermoradiotherapy for uveal melanoma: Results of a 10-year study. // Ophthalmology.- 1997,-v.l04.-№ 11.-p. 1794-1803.

94. Fishfurne B.C., Wilson D.J., Rosenbaum J.T. and Neuvelt E.A. Intravitreal methotrexate as an adjunctive treatment of intraocular lymphoma. // Arch. Ophthalmol.-1997,-v. 115.-№9.-p. 1152-1156.

95. Fletcher G.H. Textbook of Radiotherapy. // Lea and Febiger, Philadelphia, 3-rd ed.-1980.-p.509-526.

96. Foss A.J.E., Whelehan I., Hungerford J.L. et al. Predictive factors for the development of rubeosis following proton beam radiotherapy for uvealmelanoma. // Br. J. Ophtalmol.-1997.-v.81.-№9.-p.748-754.j

97. Fujii K., Komurasaki Y., Kanno Y. and Ohgou N. Unilateral exophthalmoses due to orbital metastasis from a contralateral intraocular melanoma. //Eur. J. Ophthalmol.-1998.-v.8.-№5.-p.343-346.

98. Gallie B.L., Budning A., Re Boer G. et al. Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy.// Arch. Ophthalmol.-1996.-v.ll4.-№ll.-p.1321-1328.

99. Garcia G.H., Weinberg D.A., Glasgow B.J. et al. Carcinoma of the male breast metastases to both orbits. // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg.-1998.-v.l4.-№2.-p.l30-133.

100. Goldberg S.H. and Cantore W.A. Tumors of the orbit. // Curr. Opin. Ophthalmol.-1997.-v.8.-№5.-p.51-56.

101. Granberg-Danielsen B. Die Behandlung des glaucoms mit Megaphen. // Ophthalmologica.-1995 .-v. 13 0.-p.403-405.

102. Gunalp I., Batioglu F. Effect of Pre-Enucleation irradiation on the survival of patients with uveal melanoma. // Ophthalmologica.-1998.-v.212.-p.231-235.

103. Gunalp I., Gunduz K. Secondary orbital tumors. // Ophthalmic Plast. Reconsts. Surg.-1991.-v. 13 .-№ 1 .-р.31 -3 5.

104. Gunalp I., Gunduz K., Ozkan M. Causes of enucleation: a clinicopathological study. //Eur. J. Ophthalmol.-1997.-v.7.-№3.-p.223-228.

105. Gunduz K., Shields J.A., Shields C.L. and Eagles R.C.Jr. Cutaneous melanoma metastases to the vitreous cavity. // Ophthalmology.-1998.-v. 105.-№4.-p.600-605.

106. Harbour J.W., Char D.H., Kroll S. et al. Metastatic risk for distinct patterns of postirradiation local recurrence of posterior focal melanoma. // Ophthalmology.- 1997.-v.l04.-№ 11.-p. 1785-1793.

107. Henderson J. Orbital tumors. Second Edition.-New York.- 1980.-720p.

108. Joussen A.M., Huppertz В., Koch H.-R. et al. Low-dose-rate Ionizing Irradiation of Secondary Cataract Formation. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2001.-v.49.-№3.-p.817-825.

109. Kathleen B. and Joan M. Management of Radiation Effects on the Eye and Orbit. //Radiat. Ther. Oncol.-1999.-v.32.-p. 127-144.

110. Kingston J.E., Hungerford J.L., Madreperla S.A. and Plowman P.N. Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol.-1996,-v. 114.-№ 11 .-p. 1339-1343.

111. Kiratli H, Bilgic S. and Ozerdem U. Management of massive orbit involvement of intraocular retinoblastoma. // Ophthalmology.-1998.-v. 105.-№2.-p.322-326.

112. Kiratli H, Shields C.L, Shields J.A. and De Potter P. Metastatic tumors to the conjunctiva: report of 10 cases. // Br. J. Ophthalmol.-1996.-v.80.-p.5-8.

113. Koeller K.K. and Smirniotopoulos J.G. Orbital masses. // Semin. Ultrasound CT MRI.-1998.-v.l9.-№3.-p.272-291.

114. Kreissing I, Rose D. and Simader E. Longterm follow-up of iodina-125 brachytherapy for choroidal melanomas. Part II: Functional results (Germ). // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-1996.-v.209.-№l.-p.7-l2.

115. Krzystolik M. and Warner M.A. Orbit and adnexal neoplasia. // Curr. Opin. Ophthalmol.-1995 ,-v.6.-№5 .-p.78-85.

116. Lagreze W.-D.A, Wesendahl T.A. and Kommerell G. Enophthalmos due to metastatic breast adenocarcinoma (Germ). // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-1997.-v.211.-№1.-p.68-69.

117. Lai P, Biswal B.M, Rath G.K. et al. Management of retinoblastoma with radiation. // Indian Pediatr.-2001.-v.38.-№l.-p.l5-38.

118. Lam D.S, Li C.K, Cheng L.L. et al. Primary orbital Ewing's sarcoma: report of a case and review of the literature (see comments). // Eye.-1999.-v. 13.-№ 1.-p.38-42.

119. Lee A.G, Woo S.Y, Miller N.R. et al. Improvement in visual function in an eye with a presumed optic nerve sheath meningioma after treatment with tree-dimensional conformal radiation therapy. // J. Neuro-Ophthalmol.-1996.-v.16.-№4.-p.247-251.

120. Lim J.I. and Petrovich Z. Radioactive plaque therapy for metastatic chorioidal carcinomas. // Ophthalmology.-2000.-v.l07.-№10.-p. 1927-1931.

121. Lister T.A, Crowther D, Sutcliffe S.B. et al. Report of committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cots worlds Meeting. //J. Clin. Oncol.-1989.-v.7-№l l.-p.l630-1636.

122. Locke J., Karimpour S., Young G. et al. Radiotherapy for epithelial skin cancer. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2001.-v.51.-№3.-p.748-755.

123. Logami S., Cho A.S., АН B.H. et al. Single-dose compared with fractionated-dose radiation of the OM431 choroidal melanoma cell line. // Am. J. Ophthalmol.-1995.-v.120.-№4.-p.506-510.

124. Madreperla S.A., Hungerford J.L., Doughty D. et al. Treatment of retinoblastoma vitreous base seeding. // Ophthalmology.-1998.-v.l05.-№1.-p.120-124.

125. Mannor G.E., Rose G.E., Plowman P.N. et al. Multidisciplinary management of refractory orbital rhabdomyosarcoma. // Ophthalmology.-1997.-v.l04.-№7.-p.l 198-1201.

126. Marchim G., Babighian S., Tomazzoli L. et.al. Stereotactic radiosurgery of focal melanomas: Preliminary results with Gamma Knife treatment. // Stereotactic Funct. Neurosurg.-1995.-v.64.-№l.-p.72-79.

127. Marcus D.M., Brooks S.E., Leff G. et al. Trilateral retinoblastoma: Insights into histogenesisand management.// Surv. Ophthalmol.-1998.-v.43.-№1.-p.59-70.

128. Marcus D.M., Sheils W.C., Young J.O. et al. Radiotherapy for recurrent choroidal neovascularisation complicating age related macular degeneration. // Br. J. Ophthalmol.-2004.-v.88.-№l.-p. 114-119.

129. Margo C.E. and Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit: Analysis of the Florida cancer registry. // 0phthalmology.-1998.-v.l05.-№l.-p.l 85-190.

130. Martin K.R. and Broadway D.C. Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes. //Br. J. Ophthalmol.-2001.-v.85.-№4.-p.474-476.

131. Matsuura K., Takagi S., Nagata M. et al. A case report of squamous cell carcinoma of the lacrimal caruncle (Japa). // Folia Ophthalmol. Jpn.-1995.-v.46.-№ll.-p.l 176-1179.

132. McCaffery M. and Pasero C. // Pain: Clinical manual.-Mosby, Inc.-1999.-p.62.

133. McCormick В., Ellsworth R., Abramson D. et al. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strab.-l 989.-v.26.-№5.-p.239-243.

134. Meyer A., D'Hermies F., Korobelnik J.F. et al. Ring reccurens of ciliary body melanoma after proton-beam therapy // J. Fr. 0phtalmol.-1997.-v.20,-№9.-p.697-700.

135. Mihara F., Guptak L., Kartchner Z.A. et al. // Radiat. Med.-1991.-v.9.-№5.-p.183-184.

136. Missoten L., Dirven W., Van der Schueren A. et al. Results of treatment of choroidal malignant melanoma with high-dose-rate strontium-90 brachytherapy. // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1998.-v.236.-№3.-p. 164-173.

137. Mohney B.G., Robertson D.M., Schomberg P. and Hodge D.O. Second nonocular tumors in survivors of heritable retinoblastoma and prior radiation therapy. //Am. J. Ophthalmol.- 1998.-v.l26.-№>2.-p.269-277.

138. Mombaerts I., Goldschmeding R., Schlingemann R.O. and Koornnef L. What is orbital preudotumor? // Surv. Ophthalmol.-1996.-v.41.-№l.-p.66-78.

139. Munzenrider J.E. Uveal melanomas. Conservation treatment. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am.-2001.-v.l5.-№2.-p.389-402.

140. Murphree A.L., Villablanca J.G., Deegan III W.F. et al. Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol.-1996.-v.l 14.-№11.-p. 1348-1356.

141. Murray T.G., Roth D.B., O'Brien J.M. et al. Local carboplatin and radiation therapy in the treatment of murine transgenic retinoblastoma.// Arch. Ophthalmol.-1996,-v. 114.-№ 11 .-p. 13 85-13 89.

142. Nasr A.M., Teichmann K., Dabbagh N. and Huaman A.M. Metastatic pancreatic islet cell carcinoma to the orbit: A case report. // Orbit.-1998.-v.17.-№1.-p.55-62.

143. Norregaard J.C., Gerner N., Jensen O.A. and Prause J.U. Malignant melanoma of the conjunctiva: Occurrence and survival following surgery and radiotherapy in a Danish population. // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1996.-v.234.-№9.-p.569-572.

144. Notis C.M., Abramson D.H., Sagerman R.H. and Ellsworth R.M. Orbital rhabdomyosarcoma: Treatment or over treatment. // Ophthalmic Genet.-1995.-v.l6.-№4.-p,159-162.

145. Obuchowska I., Bankowski E., Stankiewicz A. Cathepsin A activity in the aqueous humor in patients with cataract, absolute glaucoma and intraocular tumors. // Klin Oczna.-1999.-V. 101 .-№3.-p. 161 -163.

146. Obuchowska I., Stankiewicz A., Bankowski E. Cathepsin A activity in the vitreous body of patients with absolute glaucoma and intraocular tumors. // Klin Oczna.-1999.-V .101 .-№3 .-p. 167-168.

147. Oriowo O.M., Chou B.R. and Cullen A.P. Glassblower's ocular health and safety: Optical radiation hazars and eye protection assessment. // Ophthalmic Physol. Opt.-1997.-v. 17.-№3.-p.216-224.

148. Pach J. Metastasis from untreated uveal melanoma. // Arch. Ophthalmol.-1996.-v.l04.-№10.-p. 1624-1625.

149. Paterson R. The treatment of malignant disease by radium and X-rays. // Being a Practice of Radiotherapy.-London.-1949.-p.270-273.

150. Plowman P.N, Nungerforg J.L. Radiotherapy for ocular angiomas. // Br. J. Ophthalmol.-1997.-v.81.-№4.-p.258-259.

151. Po S.M., Custer P.L. and Smith M.E. Bilateral lagophthalmos: Am unusual presentation of metastatic breast carcinoma. // Arch. Ophthalmol.-1996.-v. 114.-№9.-p.l 139-1141.1ЛГ

152. Quivey J.V., Augsburger J., Snelling L. and Brady L.W. " I plaque therapy for uveal melanoma: Analysis of the impact of time and dose factors on local control. // Cancer.-1996.-v.77.-№ 11 .-p.2356-2362.

153. Radiation Oncology. Rationale, technique, results. Ed. By Moss W., Brand W., Battifora H.-Fifth edition.-St. Louis.-Toronto.-London.-1979.-p.l47-170.

154. Radiation Oncology (second edition). Ed. by Chao K.S.C., Perez C.A., Brady L.W. Phyladelphia.-2002.-p. 175-181.

155. Radiotherapy of Ocular Disease. Frontiers of Radiation Therapy and Oncology. Volume 30. Edited by T. Wiegel, N. Bornfeld, M.H. Foerster and W. Hinlcelbein. Basel, Switzerland, Karger.-1997.-301p.

156. Rennie I., Forster D., Kemeny A. et.al. The use of single fraction Lelcsell stereotactic radiosurgery in the treatment of focal melanoma. // Acta Ophthalmol. Scand.-1996.-v.74.-№6.-p.558-562.

157. Reese A. Tumors of the Eye.-New-York.-1976.-477p.

158. Rodney R.M. Radiotherapy for Carcinoma of the Eyelid. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996.-v.34.-№2.-p,507.

159. Rodney R.M. and James T.P. Radiation-Induced Eye Injury from Head and Neck Therapy. //Radiat. Ther. Oncol.-1999.-v.32.-p.21-33.

160. Rudoler S.B., Com B.W., Shields C.L. et al. External beam irradiation for choroidal metastases: Identification of factors predisposing to long-term sequel. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1997.-v.38.-№2.-p.251-256.

161. Sahjpaul R., Eliscvich K. and Allen L. Hodgkin's disease of the orbit with intracranial extension. // Ophthalmic Surg. Lasers.-1996.-v.27.-№3.-p.239-242.

162. Sanna M. Sull'azione dellu clorpromazina (4560 RP) per via retrobulbaire in oftalmologia. // Ann di Oftalm.-1957.-v.83.-p.545-554.

163. Sato Т., Babazono A., Shields J.A. et al. Time to systemic metastases in patients with posterior uveal melanoma. // Cancer Invest.-1997.-v.l5.-№2.-p.98-105.

164. Schlienger P., Desjardins L. External electron irradiation in 2 cases of capillary hemangioma of the optic disk. // Bulletin du Cancer. Radiotherapie.-1995.-v.82.-№2.-p.306-310.

165. Selcundo W. And Vogel J. Orbital tumor as a presenting symptom of breast carcinoma: Value of detecting hormone receptors. // Eye.-1997.-v.ll.-№4.-p.560-563.

166. Seregard S. Posterior uveal melanoma. The Swedish perspective. // Acta Ophthalmol. Scand.-1996.-v.74.-№4.-p.315-329.

167. Seregard S., Lundell G., Lax I. et al. Tumor cell proliferation after failedruthenium plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. // Asta

168. Ophthalmol. Scand.-1997.-v.75 .-№2.-p. 148-154.

169. Sha Vong-hui. Лучевая терапия ретинобластомы. Анализ 100 больных. // Clin. J. Oncol.-1998.-v. 10.-№5.-p.379-381.

170. Schlienger P., Brunin F., Desjardins L. et al. External Radiotherapy for Carcinoma of the Eyelid: report of 850 cases treated. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996.-v.34.-№2.-p.277-287.

171. Shields C.L. Plaque radiotherapy for the management of uveal metastasis. // Curr. Opin. Ophthalmol.-1998.-v.9.-№3.-p.31-37.

172. Shields C.L., De Potter P., Himelstein B.P. et al. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol.-1996.-v.l 14.-№11.-p.1330-1338.

173. Shields C.L., Shields J.A., Cater J. et al. Plaque radiotherapy for retinoblastoma: long-term tumor control and treatment complications in 208 tumors. // Ophthalmology.-2001 .-v. 108.-№ 11 .-p. 116-121.

174. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P. et al. Diffuse choroidal melanoma: Clinical features predictive of metastasis. // Arch. Ophthalmol.-1996.-v. 114.-№8.-p.956-963.

175. Shields C.L., Shields J.A., Gunduz K. et al. Radiation therapy for uveal malignant melanoma. // Ophthalmic. Surg. Lasers.-1998.-v.29.-№5.-p.397-409.

176. Shields C.L., Shields J.A., Needle M. et al. Combined chemoreduction and adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma. // Ophthalmology.-1997.-v.l04.-№12.-p.2101-2111.

177. Shields J.A, Shields C.L, Eagl R.C.Jr. et al. Adenoid cystic carcinoma developing in the nasal orbit. // Am. J. Ophthalmol.-1997,-v. 123.-№3.-p.398-400.

178. Shilds J.A, Shilds C.L, Eagles R.C.Jr. et al. Diffuse ocular metastases as an initial sing of metastatic lung cancer. // Ophthalmic Surg. Lasers.-1998.-v.29.-№7.-p.598-601.

179. Sigurdsson H, Thorisdottir S, Bjornsson J.K. Enucleation and evisceration in Iceland 1964-1992. Study in a defined population. // Acta Ophthalmol Scand.-1998.-v.76.-№l.-p. 103-107.

180. Snijders-Keilholz A, De Keizer R.J.W, Goslings B.M. et al. Probable risk of tumour induction after retro-orbital irradiation for Graves' ophthalmopathy. // Radiotherapy and Oncology.-1996.-v.38.-p.69-71.

181. Soltau J.B, Smith M.E. and Custer P.L. Merlcel cell carcinoma of the eyelid. //Am. J. Ophthalmol.-1996,-v. 121 .-№3.-р.ЗЗ 1 -332.

182. Spaide R.F, Guyer D.R, McCormick B. et al. External beam radiation therapy for choroidal neovascularization. // 0phthalmology.~1998.-v.l05.-№l.-p.24-30.

183. Stalmans P, Leys A. and Van Limbergen E. External beam radiation therapy (20Gy, 2Gy fractions) fails to control the growth of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. // Retina.-1997.-v. 17.-№6.-p.481-492.

184. Stock F.A, Dolmetsch A.M., Saornil M.A. et al. Orbital granulocytic sarcoma. //Br. J. Ophthalmol.-1997.-v.81.-№12.-p. 1084-1088.

185. Stoffelns B.M. Ciliary body metastasis as the first sign of small-cell bronchial carcinoma. //Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-2000.-v.216.-№5.-p.339-341.

186. Summanen P, Immonen I, Kivela T. et al. Visual outcome of eyes with malignant melanoma of the uvea after ruthenium plaque radiotherapy. // Ophthalmic Surg. Lasers.-1995.-v.26.-№5.-p.449-460.

187. Summanen P., Immonen I., Kivela T. et al. Radiation related complications after ruthenium plaque radiotherapy of uveal melanoma. // Br. J. Ophthalmol.-1996.-v.80.-№8.-p.732-739.

188. Talcahashi Т., Mitsuhashi N., Nagashima H. et al. Clinical experience of radiation therapy for Graves' ophthalmopathy. // Radiat. Med. Jmaging Radiat. Oncol.-1996.-v.l4.-№6.-p.343-347.

189. Takeda A., Shigematsu N., Suzuki S. et al. Late retinal complication of radiation therapy for nasal and paranasal malignancies: relationship between irradiated-dose area and severity. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1999.-v.44.-№3.-p.599-605.

190. Tellado M., Specht C.S., McLean I.W. et al. Primary orbital melanomas. // Ophthalmology.-1996.-v.l03.-№6.-p.929-932.

191. Thirkill C.E. Cancer-induced retinal hypersensitivity. // Br. J. Biomed. Sci.-1996.-v.53.-№3.-p.227-234.

192. Thuomas K. Recurrence of malignant melanoma after irradiation diagnosed by glucose-fructose enhanced Magnetic Resonance Imaging. // Acta Ophthalmol. Scand.-1996.-v.74.-№4.-p.330-333.

193. Tokunye K., Arine Y., Sumi M. et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for choroidal melanoma. // Radiother. Oncol.-1997.-v.43.-№l.-p.87-91.

194. Turner B.J., Siatkowski M.R., Ausburger J.J. et al. Other Cancer in uveal Melanoma Patients and Their Families. // Am. J. Ophthalmol.-1989.-v. 107.-p.601-608.

195. Vemuganti G.K., Jalali S., Honavar S.G., Shekar G.C. Enucleation in a territory eye care centre in India: prevalence, current indications and clinicopathological correlation. // Eye.-2001.-v. 15.-№6.-p.760-765.

196. Verbraeken H.E., Hanssens M., Priem H. et al. Ocular non-Hodgkin's lymphoma: a clinical study of nine cases. // Br. J. Ophthalmol.-1997.-v.81.-p.31-36.

197. Werschnik C. and Lommatzch P.K. Mytomicin С in the treatment of conjunctival melanoma and primary acquired melanosis. // Klin. Monatsbl. Augenheikd.-1998.-v.212.-№6.-p.465-468.

198. Werschnik C., Lommatzch P.K., Roclcel A. and Steinert A. Intraocular involvement as initial symptoms of non-Hodgkin lymphoma. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-2000.-v.216.-№3 .-p. 181-183.

199. White W.L., Ferry T.A., Harris N.L. and Grove Ts.A.S. Ocular adnexal lymphoma: A clinicopathologic study with identification of lymphomas of musoca-associated lymphoid tissue type. // 0phthalmology.-1995.-v.102.-№12.-p. 1994-2006.

200. Wilde G. and Sjostromt J. A clinical study of radiation cataract formation in adult life following y-irradiation of the lens in early childhood. // Br. J. Ophthalmol1997.-v. 81 .-№4.-p.261 -266.

201. Wilhhelm J.L. Choroidal malignant melanoma with liver metastasis before enucleation. //Ann. Ophthalmol.-1982.-v.l4.-№7.-p.789-791.

202. Wilson W.B. and Prochoda M. Radiotherapy for thyroid orbitopathy. Effects on extraocular muscle balance. // Arch. Ophthalmol.-1995.-v. 113.-№11.-p.1420-1425.

203. Woll E., Bedikian A. and Legha SS. Uveal melanoma: natural history and treatment options for metastatic disease (Review). // Melanoma Research.-1999.-v.9.-№6.-p.575-581.

204. Wong E.Y., Chew P.T., Chee C.K. and Wong J.S. Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients. // Am. J. Ophthalmol.-1997.-v.l24.-№6.-p.797-804.

205. World Health Organization. Handbook for reporting result of cancer treatment. // Geneva.-1979.

206. Yen M.T., Tse D.T., Wu X. and Wolfson A.H. Radiation therapy foHtfcal control of eyelid carcinoma: report of two cases and review of the literature. // Ophthalmic Plast. Reconsts. Surg.-2000.-v.l6.-№3.-p.211-215.

207. Zehetmayer M., Kitz K., Manapace R. et al. Local tumor control and morbidity after one to three fractions of stereotactic external beam irradiation for uveal melanoma. //Radiother. Oncol.-2000.-v.55.-№2.-p.l35-144.

208. Zehetmayer M., Manapace R., Kitz K. and Ertl A. Experience with a suction fixation system for stereotactic radiosurgery of intraocular malignancies. // Stereotactic Funet. Neurosurg.-1995.-v.64.-№l.-p.80-86.

209. Zografos L., Baercher L., Chamot L. et al. Cobalt-60 treatment of choroidal hemangiomas. //Am. J. Ophthalmol.-1996,-v. 121.-№2.-p. 190-199.

210. Zografos L., Egger E., Bercher L. et al. Proton beam irradiation of choroidal hemangimas. // Am. J. Ophthalmol.-1998.-v.l26.-№2.-p.261-268.