Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения биорезорбируемой мембраны "Диплен-ГАМ" при удалении дистопированных, ретенированных нижних третьих моляров

На правах рукописи

□□34864ТЭ

Алимов Али Ширваниевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БИОРЕЗОРБИРУЕМОЙ МЕМБРАНЫ «ДИПЛЕН-ГАМ» ПРИ УДАЛЕНИИ ДИСТОПИРОВАННЫХ, РЕТЕНИРОВАННЫХ НИЖНИХТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ

14.00.21 — «Стоматология:

- 3 ДЕН 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2009

003486473

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологай»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится 16 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологай» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан 16 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н.

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ретенция и дистопия нижних третьих моляров является основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в ретро-молярной области и соседних анатомических пространств (Бычков А.И.., 1999; Коротких Н.Г. с соавт., 2002; Рассадин А.М., 2002; Андреищев

A.Р., 2005; Робустова Т.Г., 2006). По данным литературы ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей (Иванов С.Ю. с соавт., 2000).

Наибольшее число осложнений в практике амбулаторной хирургической стоматологии связано с удалением нижних третьих моляров и составляет 43,7% (Phillips С. et al, 2003). Больше всего удалений третих моляров приходится на долю нижней челюсти (Quek S.L., 2003; Шишкин C.B., 2008).. К наиболее распространенным можно отнести осложнения воспалительного характера (альвеолит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств).

Удаление ретенированных дистопированных нижних третьих моляров считается сложным вмешательством в амбулаторной хирургической практике ввиду травматичности из-за топографо-анатомических особенностей расположения зубов. Существуют различные методики удаления нижних третьих моляров (Киселёва Т. А., Брайловская Т.В., 2003; Агапов

B.C., Игнатьева Е.В., 2004).

Следует заметить, что постэкстракционная рана всегда инфицирована. Так, А.И. Бычков (1996) по результатам клннико-микробиологичес-ких исследований отметил, что инфицирование лунки после удаления зуба происходит как за счёт бактерий, находящихся под слизистым капюшоном, в стадии обострения перикоронита, так и непосредственно из полости рта.

При послеоперационном ведении раны по методике П.П. Львова и Г.Д. Житницкого, заживление вторичным натяжением под йодоформ-ной турупдой длится от 21 до 60 дней. Такая тактика оправдана при наличии воспалительных проявлений в этой зоне, отсутствии сгустка и невозможности ушивания раны. Однако А.И. Бычков (1996) даже при удалении дистопированных, полурстенированных нижних третьих моляров рекомендует проводить полное закрытие лунки, обеспечиваемое мобилизацией лоскута в язычную сторону. В данном случае ушивание раны проводится над костным дефектом, что в свою очередь чревато расхождением швов и инфицированием лунки из-за подвижности этой зоны, а также обсемененности микроорганизмами ретромолярной области. Однако в доступных литературных источниках отсутствуют работы, посвященных изучению репаративных процессов при удалении дистопированных ретенированных нижних третьих моляров с использованием биорезорбируемых мембран «ДИПЛЕН-ГАМ» для создания оптимальных условий заживления слизистой оболочки над костным дефектом и профилактики постэкстракционных осложнений.

Таким образом, поиски методов снижения осложнений при удалении нижних третьих моляров и повышения эффективности лечения весьма актуальны и представляют практический интерес.

Цель исследования

Совершенствование методов профилактики послеоперационных осложнений за счет использования биорезорбируемой мембраны «Дип-лен-ГАМ» при удаления ретенированных, дистопированных нижних третьих моляров.

Задачи исследования 1. Экспериментально исследовать эффективность мембраны «Диплен-ГАМ», как фактора оптимизирующего процессы заживления слизистой

оболочки при ушивании ее над костным дефектом.

2. Экспериментально исследовать эффективность использования комбинации остепластического материла «Коланол КП» в виде губки с мембраной «Диилен-ГАМ» и без них.

3. Провести сравнительную оценку процессов репарации после удаления таких зубов в клинике при использовании мембраны и без нее.

4. Разработать показания к использованию резорбируемых мембран при удалении ретенированных, дистонированиых нижних третьих моляров.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучена репарация слизистой оболочки десны при ушивании раны над костным дефектом лунки удаленного зуба с использованием биорезорбируемой мембраны и без нее. Установлено, что в лунках с применением мембраны «Динлеи-ГАМ» репаративные процессы протекали более интенсивно, но сравнению с контрольными лунками, где рана ушивалась над сгустком.

Впервые изучена вариабельность толщины слизистой в ретромоляр-ной области нижней челюсти, и ее взаимосвязь с частотой возникновения осложнений. Толщина слизистой в ретромолярной области варьирует от 1,5 мм до 7 мм, количество осложнений резко возростает при тонкой слизистой (толщина менее 3 мм) и выявлено что доля таких пациентов составляет 32,5% от общего числа пациентов.

Впервые изучена и определена взаимосвязь послеоперационных осложнений связанных с использованием биорезорбируемой мембраны «Диилен-ГАМ» и комбинации остеопластического материала «Колапол-КП» с мембраной, в зависимости от толщины ушиваемого лоскута при удалении ретенированного нижнего третьего моляра. Лучший результат был получен при комбинации «Колапол-КП» и мембраны «Динлеп-

ГАМ», что при толщине лоскута менее 3 мм составило 25% осложнений, а при толщине более 3 мм всего 10% осложнений.

Практическая значимость

Сформулированы показания к применению резорбируемой мембраны «Динлен-ГАМ» и остеонластического материала «Колапол-КП» в зависимости от толщины ушиваемых лоскутов после удаления дистопиро-ванных, ретенироваипых нижних третьих моляров.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, использование которого при удалении ретенироваипых, дистогшрованных нижних третьих моляров, способствует сокращению сроков послеоперационного периода и снижению числа осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально-морфологическое исследование, проведенное на мини-свиньях светлогорской породы, показало, что репаративпые процессы протекали более интенсивно в лунках с применением мембраны «Динлен ГАМ», относительно контрольных лунок, где рана ушивалась над сгустком. Однако лучший результат с созреванием новообразованных тканевых структур, сопровождающихся активной эпителизацией дефекта слизистой оболочки отмечен в лунке с имплантацией остеонластического материала КП и перекрытием мембраной «Диилен ГАМ», в остальных группах, эпителизация не завершилась даже к 30 суткам.

2. По данным клинических исследований установлено, что при ушивании лунки после удаления ретенированного нижнего третьего моляра количество осложнений в контрольной группе заметно больше при толщине слизистой оболочки менее 3 мм и составляет (45%), чем при толщине более Змм (19%).

3. При использовании биорезорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» в комбинации с остеопластическим материалом КП количество осложне-

ний снижалось в обеих подгруппах— у пациентов с толщиной лоскута менее 3 мм до 25%, а лучший результат получен при толщине лоскута более 3 мм - 10% осложнений.

Форма внедрения

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, а также используются в научном и педагогических процессах на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-ли-цевой хирургии РМАПО.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 - в центральной печати.

Апробация работы

1. На научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» — Белгород, 2008.

2. На X Ежегодном научном форуме «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии» — Москва, 2008.

Апробация работы проведена на совместном заседании отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения клинической пародонтологии, отделения дентальной и экспериментальной имплантологии, консультативного отделения, детской хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования и отделения реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 станицах машинописного текста, состо-

ит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомен-дацй и списка литературы, включающего 140 источников (85 отечественных и 55 зарубежных). Диссертация илюстрирована 50 рисунками и содержит 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Мембрана «Диплен-ГАМ» производства фирмы «Норд-Ост» (Россия) - бесцветная, слегка матовая, мягкая, эластичная плёнка с белыми вкраплениями (гидроксиапатита и трикальцийфосфата). Конструктивно состоит из двух совмещённых слоёв - гидрофильного и гидрофобного. Основным компонентам гидрофильного слоя является поли-(бэта-оксиэтил)-метакрилат, гидрофобный же слой состоит из пластифицированного поливинилбутираля. Выпускается длиной 100±5 мм. Шириной 50±2,5 и толщиной 0,1-0,3 мм. Плёнка герметично упакована в полиэтиленовый пакет и стерилизована радиационным методом, дозой 2,5 Мрад в соответствии ОСТ 42-21-2-85.

Сорбционная способность по воде и по крови составляет 3-5г/г. Степень адгезии к неповреждённой коже 23 Н/м. Прочность при растяжении не менее 10Кгс/см2, относительное удлинение при разрыве не менее 150Кгс. Мембрана паропроницаема (4,0 мг/см2час), микробонепроница-ема. Этот материал прошёл полный комплекс медико-биологических исследований по международному стандарту ССР и в отделе токсикологических исследований полимерных изделий ВНИИИМТ.

«Колапол КП», производства ЗАО НПО «Полистом» (Россия) По фармакологическим свойствам является композицией органических и неорганических составляющих матрикса твёрдых тканей. Характеризу-

ется биосовместимостыо с тканями человека и не вызывает реакции отторжения. Состоит из коллагена животного происхождения.

Экспериментальное исследование

Объектом изучения являлся процесс заживления костных ран после удаления премоляров нижней челюсти у мини-свиней в различных условиях: в группе 1 костные дефекты оставляли заживать под кровяным сгустком; в группе 2 исследовали влияние биорезорбируемой мембраны «Динлен-ГАМ» для изолирования костного дефекта от прорастания мягких тканей, в группе 3 — костный дефект заполнялся остеонласти-ческим материалом «Коланол-КП» с изолированием биорезорбируемой «Диплен-ГАМ».

Всего в эксперименте было прооперировано 12 мини-свиней светлогорской породы, были отобраны половозрелые особи в возрасте 3-х лет, со сформированным прикусом. У всех экспериментальных животных создавалось но 4 дефекта на нижней челюсти, после удаления премоляров, 2 слева и 2 справа. У всех животных первый и третий дефекты были контрольными и заполнялись только сгустком, во второй дефект укладывался «КП» и закрывался мембраной «Диплен-ГАМ», в четвёртом дефекте также формировался сгусток и закрывался мембраной «Диплен-ГАМ».

Ход операции: под общим наркозом «Золетил-100» проводили санитарную обработку животного и переносили в операционную, где его укладывали на операционный стол. Проводилась антисептическая обработка операционного поля раствором хлоргексидина, инфильтрационная анестезия 4%-ным раствором лидокина (5 мл). Производился трапециевидный разрез с вестибулярной стороны в зоне премоляров, но зубодес-невому краю, и гребню альвеолярного отростка, затем отслаивался сли-зисто надкостничный лоскут и надкостница с язычной стороны. Удаляли

премоляры и при помощи бормашины, поливая стерильным физиологическим раствором для охлаждения, расширяли лупки, увеличивая дефекты и тем самым имитируя травму костной ткани. Затем в первом дефекте формировался кровяной сгусток (группа сравнения), во второй —имплантировали остеопластический материал «Колаиол КП», заполняя его па 70% и закрывался мембраной «Диплен-ГАМ». В тех участках, где имелась маргинальная десна в области премоляров проводилось её иссечение с обеих сторон удалённых зубов, лоскут мобилизи-ровался для уменьшения натяжения и оба дефекта ушивались наглухо над сгустком и мембраной узловыми швами («Vicryl», Ethicon).

Рис. 1 Выполнение разреза и ушивание в ходе эксперимента.

Третий дефект также контрольный, со сформированным сгустком оставался без мембраны, а четвёртый дефект со сгустком закрывался мембраной «Диплен-ГАМ», лоскут также мобилизировался и ушивался над мембраной и дефектом со сгустком, узловыми швами (рис. 1).

Гистологический метод исследования

Животных выводили из эксперимента па 5,10,20,30 сутки. Производился забор костного блока вместе со слизистой оболочкой и субстратами тканей регенерирующей лупки, помещался в 10%-ный нейтральный раствор формалина для фиксации. После декальцинации препаратов в

и

25%-ном растворе Трилона-Б, проводилась их проводка по спиртам возрастающей концентрации, заливка в парафин и нарезка в микротоме. Срезы наклеивались на предметные стёкла и окрашивались гематоксилин - эозином. Гистологические препараты изучали в проходящем свете на микроскопе AxioSkop40 (Carl Zeiss, Германия).

Клиническое исследование

Распределение больных на группы

Число пациентов составило 142 человека, из них 89 женщин (62,7%) и 53 мужчин (37,3%). Основанием к удалению служили ортодонтичес-кие показания и большая часть пациентов, молодого и среднего возраста обращалась к нам после консультации врача-ортодонта. Остальные также по ортопедическим показаниям (когда ретенированный HTM служит фактором риска различных осложнений для опорных зубов, вторых моляров, при протезировании), при подготовке к пластическим и ортогна-тическим операциям.

Отбор пациентов для исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения в таблице 1.

Таблица 1

Критерии отбора пациентов для исследования

Критерии включения Критерии исключения

Возраст от16 до 60 лет Возраст пациентов менее 16 и более 60

Пациенты с диагнозом «Ретенция, дистопия нижних третьих моляров» (только при полной ретенции) Пациенты с диагнозом «Ретенция, дистопия нижних третьих моляров» в стадии воспаления.

Отсутствие соматической патологии, позволяющей проводить лечение в амбулаторных условиях Наличие соматической патологии, требующей лечения в условиях стационара

А распределение их в группы в зависимости от тактики ведения лунок после удаления ретенированных, дистопированных нижних третьих моляров представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов на группы

Пол 1 группа (контрольная) П(%) 2 группа (с мембраной Диплен ГАМ) п(%) 3 группа (с мембраной Диплен ГАМ и КП) п(%) Всего п (%)

Мужчины 24 (39) 14 (35) 15(38) 53 (37,3)

Женщины 38 (61) 26(65) 25 (62) 89 (62,7)

Итого: 62 (44) 40(28) 40(28) 142(100)

Методы клинического исследования

Обследование пациента включало субъективную и объективную оценку до и после операции удаления зуба.

Обязательным этапом являлось рентгенологическое обследование (ортопантомография) для выявления топографо-анатомических особенностей залегания нижнего третьего моляра, его положения в челюсти относительно нижнеальвеолярного нерва и второго моляра, количестве и искривлённости корней, глубины погружения в костную ткань.

Всем пациентам во время операции проводилось измерение толщины отслаиваемого слизисто-надкостничного лоскута при помощи градуированного парадонтологического зонда, эндодонтического файла с фиксатором и измерительной линейкой или же с микрометром, (рис.2).

И в зависимости от толщины слизистой, каждая группа пациентов была разделена на подгуппы с толщиной более 3 мм и менее 3 мм.

Объективно состояние пациентов после операции оценивали путём осмотра операционной раны на второй, третий, пятый дни и на седьмой день при снятии швов. Устанавливали степень отёчности и гиперемии тканей в области операционной раны, кровоточивость, наличие сукровичного отделяемого.

Для оценки послеоперационного периода применяли четырёхбаль-ную рабочую шкалу выраженности послеоперационных осложнений (табл. 3).

ч

Рис. 2 Различные методы измерения толщины слизистой оболочки (описание в тексте).

Таблица 3

Бальная шкала для оценки послеоперационного состояния

1 балл Отёк мягких тканей в незначительный, только по переходной складке па уровне удалённого зуба, открывание рта свободное, температура тела не выше 37,0°С, болевой синдром не выражен.

2 балла Отёк мягких тканей одной области, по переходной складке, открывание рта свободное, температура тела от 37,0°С до 37,5°С, болевой синдром не выражен, лимфатические узлы пальпируются безболезненны, имеется незначительное сукровичное отделяемое.

3 балла Незначительный отёк мягких тканей двух соседних областей, открывание рта слегка ограничено и болезненно, температура тела от 37,5 °С, до 38 °С, болевой синдром, пальпируются болезненные слегка увеличенные лимфатические узлы, обильное сукровичное отделяемое из раны.

4 балла Выраженный отёк мягких тканей двух соседних областей, открывание рта ограничено и болезненно, температура тела 38 °С и выше, выраженный болевой синдром, болезненные увеличенные лимфатические узлы, расхождение и несостоятельность швов, нагноение раны.

Баллы 1 и 2 соответствовали оценкам «отлично» и «хорошо», 3 балла - «удовлетворительно», 4 балла - «неудовлетворительно», развитие осложнений.

Всем пациентам операция удаления ретеиированного, дистопировап-ного нижнего третьего моляра проводилась по стандартной методике с использованием, разработанного комплекса профилактических мероприятий. После проводниковой анестезии местными анестетиками, проводилась инфильтрация ретромолярной области 1мл растрора «Декса-метазопа» (4мг). В отличие от внутримышечной инъекции (Гриншпуи К.И., 2003), данный метод является менее болезненным. Разрез производился от наружного края крылочелюстпой складки по кости дугообразно к язычному бугру второго моляра, далее рассекая круговую связку по зубодесиевому краю в области второго моляра с вестибулярной стороны до сосочка первого моляра, отслаивали слизисто-падкостпичпый лоскут (рис. 3).

Рис. 3 Схема разреза и наложения матрацного тпва.

Преимуществом данного доступа является то, что его при необходимости можно модифицировать в несколько различных вариантов лоскута. Он также отмечается удобством наложения швов только по одной линии и в сагиттальном направлении, что является удобным при работе в полости рта. Удаление зуба проводилось щадящим методом, стараясь

распиливать зуб, сохраняя окружающую костную ткань. При ушивании лупки использовался П-образный шов (матрацный). Техника исполнения заключалась в прошивании надкостницы щёчного лоскута, отступя от края па 5-7 мм с захватом слизистой и надкостницы с язычной стороны, что обеспечивает более падёжную фиксацию лоскута, уменьшает его подвижность, способствует более герметичному натяжению за вторым моляром.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований

При оценке темпов ренаративных процессов в лунке удалённого зуба, общепризнанным является то, что одним из основных критериев заживления слизистой оболочки, является скорость эпителизации раны в области лунки. В связи с этим в настоящем исследовании именно этому процессу уделялось самое пристальное внимание.

В контрольной группе отмечалось снижение интенсивности воспалительного процесса в поверхностных отделах раны и намечалось усиление регенерации эпителиального покрова слизистой оболочки десны. Это выражалось в появлении в краях раны в области лунки удалённого зуба, заполненной частью созревающей грануляционной ткани, участков, где наблюдалось наползание па указанную молодую соединительную ткань тонкого пласта плоско-эпителиальных клеток (рис. 4, А). В некоторых участках тонкий пласт эпителия спускался в зубную лунку по соединительнотканной основе регенерата, покрывающей костную стенку лунки.

Гистоморфологическое исследование тканевого материала из области лунки удалённых зубов показало, что дефект слизистой оболочки десны над лункой, прикрытый мембраной «Диплен-ГАМ» заполнялся созревающей со временем грануляционной тканыо. Однако этот процесс

не завершался эпителизацией дефекта слизистой оболочки в сроки до 30 суток, дело ограничивалось лишь признаками начала регенерации эпителия в краях раны (рис. 4, Б).

Имплантация в костный дефект (лупку удалённого зуба) остеопласти-ческого материала КП с покрытием дефекта мембраной «Диплен-ГАМ» способствует более эффективному заживлению рай слизистой оболочки. В результате наиболее оптимальный результат, по критерию эпителиза-ции дефекта слизистой оболочки, был получен при использовании мембраны «Диплеп ГАМ» в комбинации с имплантацией КП (рис.4, Б)

Рис. 4 Гистомикрофотограмма костного дефекта. (А) Контроль. 30 суток Тонкий слой эпителия (стрелка) поверх молодой соединительной ткани спускается в лунку удалённого зуба вдоль её костной стенки. Х25. (Б) Диплен-ГАМ, 30 суток. По краю лунки, заполненной грануляционной тканью (стрелки углом), виден слойрегенерирующего эпителия (одинарная стрелка). Х25. (В) Диплен-ГАМ +КП, 20 суток. Пласт эпителия наползает на грануляционную ткань. Х200. (Г) Диплен-ГАМ + КП, 30 суток. Эпителизация в области предсуществовавшего дефекта слизистой оболочки завершена. Имеется участок истончения эпителиального пласта и стёртости эпителиальных сосочков (стрелки углом) Х200.

Результаты клинических исследований

У пациентов контрольной группы операция удаления рстсиирован-ного дистопированного нижнего третьего моляра проводилась по стандартной методике и лунка ушивалась наглухо над костным дефектом, заполненным сгустком. Подгруппа с толщиной менее 3 мм составила 20 человек (32,5%), а с толщиной более 3 мм 42 соответственно человека (67.5%).

Динамика послеоперационного состояния пациентов этой группы представлена в таблице 4 и таблице 5.

Таблица 4

Динамика послеоперационного состояния пациентов контрольной

группы (подгруппа с толщиной лоскута более 3 мм (>3), 42 пациента)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 1-е сутки

отлично (10) 20 (47%) 8(19%) 12(29%) 21 (50%)

хорошо (2) 15 (36%) 16(38%) 17 (41%) 13(31%)

удовл. (3) 7 (17%) 14 (33%) 6 (14%) -

неудовл. (4) - 4(10%) 3 (7%) 1 (2%)

Таблица 5

Динамика послеоперационного состояния пациентов контрольной группы (подгруппа с толщиной лоскута менее 3 мм (<3), 20 пациентов)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

отлично (10) 9 (45%) 3(15%) 4 (20%) 7(35%)

хорошо (2) 7 (35%) 7 (35%)) 6(30%) 4 (20%)

удовл. (3) 4(20%) 6 (30%) 3 (15%) -

неудовл. (4) - 4 (20%) 3 (15%) 2 (10%)

При наблюдении за пациентами данной группы в послеоперационном периоде выявлено наличие осложнений, в подгруппе с толщиной лоскута >3 мм на 3-й сутки у 10% пациентов, на 5-е сутки у 7%, на 7е сутки у 2%, а в подгруппе с толщиной лоскута <3 мм на Зе сутки у 20%, па 5-е сутки у 15%, на 7е сутки у 10% пациентов в виде выраженного отека мягких тканей двух соседних областей, ограничения и боли при открывания рта, повышения температуры тела до 38"С, расхождения швов и гнойного отделяемого из лунки удалённого зуба.

При осмотре па 7-е сутки у 50% пациентов подгруппы с толщиной лоскута >3 мм и у 35% пациентов подгруппы с толщиной лоскута <3 мм жалобы на отёк и боли полностью отсутствовали, рот открывался свободно, слизистая в ретромолярной области без признаков воспаления, швы состоятельны. У 31% пациентов подгруппы (>3) и 20% пациентов подгруппы (<3) сохранялся еще незначительный отёк мягких тканей в области удалённого зуба, боли уже не отмечались, открывание рта свободное, при осмотре полости рта слизистая слегка отёчна в области оперативного вмешательства, швы состоятельны. У данных пациентов рапа зажила первичным натяжением.

У пациентов второй группы, которым применялась резорбируемая мембрана «Диплеп-ГАМ», лунка удалённого ретенировапного дисто-пировапного нижнего третьего моляра, со сформированным сгустком изолировалась мембраной и ушивалась наглухо (табл. 6, табл. 7). Подгруппа с толщиной слизистой в ретромолярной области более 3 мм составила 20 пацнептов и подгруппа с толщиной слизитой менее 3 мм также 20 пациентов.

Таблица 6

Динамика послеоперационного состояния пациентов группы с мембраной «Диплен-ГАМ» (подгруппа с толщиной лоскута более 3 мм (>3), 20 пациентов)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

отлично (10) 12 (60%) 6(30%) 8 (40%) 11(55%)

хорошо (2) 5 (25%) 9 (45%) 6(30%) 6 (30%)

удовл. (3) 3 (15%) 4 (20%) 3(15%) -

неудовл. (4) 1(5%) 2(10%) -

Таблица 7

Динамика послеоперационного состояния пациентов группы с мембраной «Диплен-ГАМ» (подгруппа с толщиной лоскута менее 3 мм (< 3), 20 пациентов)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

отлично (10) И (55%) 4 (20%) 6 (30%) 7 (35%)

хорошо (2) 5 (25%) 9 (45%) 5 (25%) 6 (30%)

удовл. (3) 4(20%) 5(25%) 3 (15%) -

неудовл. (4) - 2 (10%) 4 (20%) 1(5%)

Наблюдения за пациентами данной группы в послеоперационном периоде выявило наличие осложнений в подгруппе с толщиной лоскута >3мм, па 3-й сутки у 5% пациентов, на 5-е сутки у 10%, а в подгруппе с толщиной лоскута <3 мм, па 3-й сутки у 10%, на 5е сутки у 20%, на 7-е сутки у 5% пациентов в виде выраженного отёка мягких тканей двух соседних областей, ограничения и боли при открывания рта, повышения температуры тела до 38°С и выше, расхождения швов и гнойного отделя-

емого из лунки удалённого зуба.

На 7-е сутки 55% пациентов подгруппы с толщиной лоскута >3 мм и 35% пациентов подгруппы с толщиной лоскута <3 мм жалоб не предъявляли, отёки мягких тканей практически полностью отсутствовали, при осмотре в полости рта, слизистая ретромолярной области слегка отёчна, швы состоятельны. У 30% пациентов в обеих подгруппах, отмечали лишь незначительный отёк мягких тканей в области нижней челюсти на стороне вмешательства, температура тела сохранялась в пределах 37,0°С, при осмотре в полости рта слизистая в области оперативного вмешательства слегка отёчна, швы состоятельны, их состояние оценивалось как хорошее и соответствовало 2 баллам. Рана заживала первичным натяжением, в связи, с чем в дальнейшем наблюдении они не нуждались.

У пациентов третьей группу с имплантацией в лунку остеопластичес-кого материала «Колапол КП» и перекрытием мембраной «Диплен-ГАМ» Как и другие группы, она состояла из двух подгрупп, с толщиной лоскута более Змм (>3) 20 пациентов и с толщиной менее Змм (<3) 20 пациентов (табл. 8, табл.9).

Таблица 8

Динамика послеоперационного состояния пациентов группы с комбинацией мембраны «Диплен-ГАМ» и «Колапол-КП» (подгруппа

с толщиной лоскута более 3 мм (>3), 20 пациентов)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

отлично (10) 14 (70%) 8 (40%) 10 (50%) 13 (65%)

хорошо (2) 6 (30%) 7 (35%) 5 (25%) 5 (25%)

удовл. (3) - 4 (20%) 3 (15%) -

пеудовл. (4) - 1 (5%) 1 (5%) -

Таблица 9

Динамика послеоперационного состояния пациентов группы с комбинацией мембраны «Диплен-ГАМ» и «Колапол-КП» (подгруппа с толщиной лоскута менее 3 мм (< 3), 20 пациентов)

Баллы Количество пациентов п (%)

2-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 1-е сутки

отлично (10) 13(65%) 7 (35%) 8 (40%) 11 (55%)

хорошо (2) 7 (35%) 6 (30%) 4 (20%) 4 (20%)

удовл. (3) - 5 (25%) 3 (15%) -

неудовл. (4) - 2 (10%) 3(15%) -

Наблюдения за пациентами дайной группы в послеоперационном периоде выявило наличие осложнений, в подгруппе с толщиной лоскута >3 мм, на 3-й сутки у 5% пациентов, на 5-е сутки у 5%, а в подгруппе с толщиной лоскута <3 мм на 3-н сутки у 10%, на 5-е сутки у 15% пациентов в виде выраженного отёка мягких тканей двух соседних областей, ограничения и боли при открывания рта, повышения температуры тела до 38°С и выше, расхождения швов и гнойного отделяемого из лупки удалённого зуба.

На 7-е сутки 65% пациентов подгруппы (>3) и 55% пациентов подгруппы (<3) жалоб не предъявляли, отмечалась, лишь незначительная отёчность слизистой в области оперативного вмешательства. У 25% пациентов подгруппы (>3) и у 20% пациентов подгруппы (<3) сохранялся незначительный отёк в области удалённого зуба, температура тела в пределах 37°С, пальпировались безболезненные лимфатические узлы. При осмотре в полости рта, отёчность слизистой по переходной складке в области оперативного вмешательства, швы состоятельны. У всех пациентов лунка эпителизировалась первичным натяжением, в дальнейшем па-

блюдении пациенты не нуждались.

В контрольной группе операция заканчивалась ушиванием лунки над сгустком. В подгруппе с толщиной менее 3 мм осложнения составили 45%, а в подгруппе с толщиной более 3 мм 19% осложнений. Общее число осложнений в контрольной группе составило 27,4%, что примерно соответствует данным некоторых авторов (ТуегпЬе^ А„ 1979; РаЩо]'а Л., А^аисЬпа У., 1988), у которых осложнения при удалении нижних третьих моляров составили от 24 до 35%.

В группе с рсзорбирусмой мембраной «Диплен-ГАМ» в обеих подгруппах отмечалось снижение числа осложнений. В подгруппе с толщиной лоскута менее 3 мм они составили 35% осложнений, а с толщиной более 3 мм —15%. Достоинством мембраны является се барьерная функция, предотвращающая проникновение инфекции в лунку и, отчасти, выполняющая каркасную функцию, что препятствует пролапсу краев лоскута в лунку. Хотя, при намокании мембрана становится слишком пластичной и может сама проваливаться в лунку, что чревато развитием осложнений. По данным некоторых авторов сроки рассасывания мембраны «Диплеи ГАМ» составляют 4-6 недель (Чухаджяп Г.А. с соавт., 1989; Чухаджяп Г.А. с соавт., 1990; Шехтер А.Б., 1995). За этот период сгусток должен полностью организоваться, однако имелся один случай отсроченного осложнения в подгруппе с толщиной лоскута менее 3 мм через 3 недели после снятия швов (абсцесс ретромолярной области).

В группе с комбинацией остеопластического материала и мембраны в лунку удалённого нижнего третьего моляра имплантировали «Колапол КП», закрывали мембраной «Диплеи ГАМ» и ушивали лунку наглухо. Количество осложнений в данных подгруппах было наименьшим. Так, при толщине лоскута менее 3 мм процент осложнений составлял 25%, а при толщине более Змм —10% (табл. 10, рис. 5).

Таблица 10

Распределение пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от толщины слизистой и наличия осложнений

Группы Толщина слизистой Осложнения (%) Без осложнений (%\

Контроль >3 19 81

<3 45 55

Диилеи ГАМ >3 15 85

<3 35 65

Диплен ГАМ + КП >3 10 90

<3 25 75

(меньше 3 мы) (больше 3 мм) (меньше 3 мм) (больше 3 мм) (меньше 3 мм) (больше 3 мм)

Контроль Диплен ГАМ Диплен ГАМ + КП

Группы

Рис. 5 График распределения пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от толщины слизистой и наличия осложнений.

Таким образом, проведенное клиническое исследование свидетельствует о благоприятном действии остеопластического материала «Кола-пол КП» как гемостатической губки, стабилизирующей сгусток, так и обладающей каркасной функцией, предотвращающей смещение мембраны «Диплен-ГАМ».

\

ВЫВОДЫ

1. Эксперимеиталыю-морфологическое исследование, проведённое на мини-свиньях светлогорской породы, показало, что раны слизистой оболочки десны в области лунки удалённого зуба при перекрытии сгустка крови мембраной «Диплеи-ГАМ» подвергались заживлению и эиителиза-ции с большей интенсивностью, чем в группе контроля, где имплантация мембраны «Диплен-ГАМ» не производилась.

2. По данным экспериментально-морфологического исследования при комбинированном применении мембраны «Диплен-ГАМ» и имплантации остеонластического материала «Колапол КП» в лунку удалённого зуба достигался оптимальный результат. Наблюдалось значительное ускорение процессов регенерации в лунке удалённого зуба с созреваиием новообразованных тканевых структур и активной энителизацией дефекта слизистой оболочки.

3. При толщине слизистой оболочки в области оперативного вмешательства менее 3 мм осложнения в виде расхождения швов в контрольной группе составляло 45%, в группе Диплен-ГАМ - 35%, группе КП+Динлен-ГАМ - 25%. При толщине слизистой оболочки в области оперативного вмешательства более 3 мм осложнения в виде расхождения швов в контрольной группе составляло 19%, в группе Динлен-ГАМ - 15%, группе КП+Диплен-ГАМ -10%.

4. Использование резорбируемой мембраны «Диплеи-ГАМ» показано при толщине слизистой оболочки в ретромолярной области менее 3 мм и имплантации в лунку остеонластического материала «Колапол КП», так как в данном случае количество осложнений связанных с расхождением швов снижается на 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя разработанную нами форму выкраиваемого слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения доступа при удалении ретенированных нижних третьих моляров, инъекцию глюкокортикоидного препарата (дексаметазон, 4мг), инфильтрируя ткани ретромолярпой области после проведения анестезии и наложение матрацного П-образного шва при ушивании лунки.

2. Измерение толщины слизистой в ретромолярпой области наиболее удобно производить интраоперационно, устанавливая градуированный пародонтологический зонд в нескольких точках по линии разреза и ориентируясь на первое деление в 3 мм.

3. При толщине лоскута меньше 3 мм рекомендуется имплантирование в лунку удалённого ретенированного нижнего третьего моляра остеоп-ластического материала «Колапол КП», перекрывая его мембраной «Диплен Гам», с дальнейшим герметичным ушиванием лунки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьянц Л.А., Безрукова И.В., Герчиков Л.Н., Демина Л.М., Алимов А.Ш. Опыт применения препарата «Тетралгип» в сочетании с местной анестезией при удалении зубов мудрости и сравнительный анализ эффективности «Тетралгина» и анальгина при купировании постпломбировочных болей // Стоматология для всех. — 2006. — №4. — С.12-13.

2. Григорьянц Л.А., Сирак C.B., Федурченко А.В., Алимов А.Ш. Применение остсопластичсского препарата «Algoss» при хирургическом лечении кист челюстей и сложном удалении зубов//Материалы VIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006». — М., 2006. — С. 192.

3. Сирак C.B., Слётов A.A., Алимов А.Ш., Цховребов А.Ч., Федурченко A.B., Афанасьева A.B. Клшшко-экспсрименталыюе обоснование применения препарата Коллост и биорезорбируемых мембран Дип-лен-ГАМ и Пародонкол при удалении ретенированных и дистопиро-ванных нижних третьих моляров//Стоматология. —2008. — №2. — С.10-14.

4. Григорьянц Л.А., Рабинович И.М., Алимов А.Ш., Герчиков Л.Н. Опыт применения препарата Ксефокам-рапид в сочетании с местной анестезией при удалении третьих моляров и сравнительный анализ эффективности Ксефокама рапид и анальгина при купировании постплом-бировочиых болей//Стоматология для всех. —2008. — №2. — С.44-45.

5. Григорьянц Л.А., Алимов А.Ш. Оптимизация хирургической методики удаления дистопированных и ретенированных нижних третьих моляров //Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практическая конференция «Современные технологии в стоматологии». — М, 2008. — С.131-132.

Заказ № 104-а/11/09 Подписано в печать 13.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 0,875

¿ГV. ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

')} www.cfr.ru ; е-таН:т/о@с/г.т

Актуальность проблемы

Ретенция и дистопия нижних третьих моляров является основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространств (Бычков А.И., 1999; Коротких Н.Г. с соавт., 2002; Рассадин A.M., 2002; Андреищев А.Р., 2005; Робустова Т.Г., 2006). По данным литературы ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей (Иванов С.Ю. с соавт., 2000).

Наибольшее число осложнений в практике амбулаторной хирургической стоматологии связано с удалением нижних третьих моляров и составляет 43,7% (Phillips С. et al., 2003). Больше всего удалений третьих моляров приходится на долю нижней челюсти (Quek S.L., 2003; Шишкин C.B., 2008). К наиболее распространенным можно отнести осложнения воспалительного характера (альвеолит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств).

Удаление ретенированных дистопированных нижних третьих моляров считается сложным вмешательством в амбулаторной хирургической практике ввиду травматичности из-за топографо-анатомических особенностей расположения зубов. Существуют различные методики удаления нижних третьих моляров (Киселёва Т.А., Брайловская Т.В., 2003; Агапов B.C., Игнатьева Е.В., 2004).

Следует заметить, что постэкстракционная рана всегда инфицирована. Так, А.И. Бычков (1996) по результатам клинико-микробиологических исследований отметил, что инфицирование лунки после удаления зуба происходит как за счёт бактерий, находящихся под слизистым капюшоном, в стадии обострения перикоронита, так и непосредственно из полости рта.

При послеоперационном ведении раны по методике П.П. Львова и Г.Д. Житницкого, заживление вторичным натяжением под йодоформной турундой длится от 21 до 60 дней. Такая тактика оправдана при наличии воспалительных проявлений в этой зоне, отсутствии сгустка и невозможности ушивания раны. Однако А.И. Бычков (1996) даже при удалении дистопированных, полуретенированных нижних третьих моляров рекомендует проводить полное закрытие лунки, обеспечиваемое мобилизацией лоскута в язычную сторону. В данном случае ушивание раны проводится над костным дефектом, что в свою очередь чревато расхождением швов и инфицированием лунки из-за подвижности этой зоны, а также обсемененности микроорганизмами ретромолярной области. Однако в доступных литературных источниках отсутствуют работы, посвященных изучению репаративных процессов при удалении дистопированных ретенированных нижних третьих моляров с использованием биорезорбируемых мембран «Диплен-ГАМ» для создания оптимальных условий заживления слизистой оболочки над костным дефектом и профилактики постэкстракционных осложнений.

Таким образом, поиски методов снижения осложнений при удалении нижних третьих моляров и повышения эффективности лечения весьма актуальны и представляют практический интерес.

Цель исследования

Совершенствование методов профилактики послеоперационных осложнений за счет использования биорезорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» при удалении ретенированных, дистопированных нижних третьих моляров.

Задачи исследования

Экспериментально исследовать эффективность мембраны «Диплен-ГАМ», как фактора оптимизирующего процессы заживления слизистой оболочки при ушивании её над костным дефектом.

Экспериментально исследовать эффективность использования комбинации остепластического материла «Колапол КП» в виде губки с мембраной «Диплен-ГАМ» и без них.

Провести сравнительную оценку процессов репарации после удаления таких зубов в клинике при использовании мембраны и без нее.

Разработать показания к использованию резорбируемых мембран при удалении ретенированных, дистопированных нижних третьих моляров.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучена репарация слизистой оболочки десны при ушивании раны над костным дефектом лунки удаленного зуба с использованием биорезорбируемой мембраны и без нее. Установлено, что в лунках с применением мембраны «Диплен-ГАМ» репаративные процессы протекали более интенсивно, по сравнению с контрольными лунками, где рана ушивалась над сгустком.

Впервые изучена вариабельность толщины слизистой в ретромолярной области нижней челюсти, и ее взаимосвязь с частотой возникновения осложнений. Толщина слизистой в ретромолярной области варьирует от 1,5 мм до 7 мм, количество осложнений резко возрастает при тонкой слизистой (толщина менее 3 мм) и выявлено что доля таких пациентов составляет 32,5% от общего числа пациентов.

Впервые изучена и определена взаимосвязь послеоперационных осложнений связанных с использованием биорезорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» и комбинации остеопластического материала «Колапол КП» с мембраной в зависимости от толщины ушиваемого лоскута при удалении ретенированного нижнего третьего моляра. Лучший результат был получен при комбинации «Колапол КП» и мембраны «Диплен-ГАМ», что при толщине лоскута менее 3 мм составило 25% осложнений, а при толщине более 3 мм всего 10% осложнений.

Практическая значимость

Сформулированы показания к применению резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» и остеопластического материала «Колапол КП» в зависимости от толщины ушиваемых лоскутов после удаления дистопированных, ретенированных нижних третьих моляров.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, использование которого при удалении ретенированных, дистопированных нижних третьих моляров, способствует сокращению сроков послеоперационного периода и снижению числа осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту

Экспериментально-морфологическое исследование, проведенное на мини-свиньях светлогорской породы, показало, что репаративные процессы протекали более интенсивно в лунках с применением мембраны «Диплен-ГАМ», относительно контрольных лунок, где рана ушивалась над сгустком. Однако лучший результат с созреванием новообразованных тканевых структур, сопровождающихся активной эпителизацией дефекта слизистой оболочки отмечен в лунке с имплантацией остеопластического материала КП и перекрытием мембраной «Диплен-ГАМ», в остальных группах, эпителизация не завершилась даже к 30-м суткам.

По данным клинических исследований установлено, что при ушивании лунки после удаления ретенированного нижнего третьего моляра количество осложнений в контрольной группе заметно больше при толщине слизистой оболочки менее 3 мм и составляет (45%), чем при толщине более 3 мм (19%).

При использовании биорезорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» в комбинации с остеопластическим материалом КП количество осложнений снижалось в обеих подгруппах — у пациентов с толщиной лоскута менее 3 мм до 25%, а лучший результат получен при толщине лоскута более 3 мм - 10% осложнений.

Форма внедрения

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ

Росмедтехнологий, а также используются в научном и педагогических процессах на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 — в центральной печати.

Апробация работы

На научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» — Белгород, 2008.

На X Ежегодном научном форуме «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии» — Москва, 2008.

Апробация работы проведена на совместном заседании отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения клинической пародонтологии, отделения дентальной и экспериментальной имплантологии, консультативного отделения, детской хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования и отделения реконструктивной! черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 144 источников (83 отечественных и 61 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и содержит 16 таблиц.

Выводы

1. Экспериментально-морфологическое исследование, проведённое на мини-свиньях светлогорской породы, показало, что раны слизистой оболочки десны в области лунки удалённого зуба при перекрытии сгустка крови мембраной «Диплен-ГАМ» подвергались заживлению и эпителизации с большей интенсивностью, чем в группе контроля, где имплантация мембраны «Диплен-ГАМ» не производилась.

2. По данным экспериментально-морфологического исследования при комбинированном применении мембраны «Диплен-ГАМ» и имплантации остеопластического материала «Колапол КП» в лунку удалённого зуба достигался оптимальный результат. Наблюдалось значительное ускорение процессов регенерации в лунке удалённого зуба с созреванием новообразованных тканевых структур и активной эпителизацией дефекта слизистой оболочки.

3. При толщине слизистой оболочки в области оперативного вмешательства менее 3 мм осложнения в виде расхождения швов в контрольной группе составляло 45%, в группе Диплен-ГАМ - 35%, группе КП+Диплен-ГАМ - 25%. При толщине слизистой оболочки в области оперативного вмешательства более 3 мм осложнения в виде расхождения швов в контрольной группе составляло 19%, в группе Диплен-ГАМ - 15%, группе КП+Диплен-ГАМ - 10%.

4. Использование резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» показано при толщине слизистой оболочки в ретромолярной области менее 3 мм и имплантации в лунку остеопластического материала «Колапол КП», так как в данном случае количество осложнений связанных с расхождением швов снижается на 20%.

Практические рекомендации

1 .Рекомендуется использовать комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя разработанную нами форму выкраиваемого слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения доступа при удалении ретенированных нижних третьих моляров, инъекцию глюкокортикоидного препарата (дексаметазон, 4 мг), инфильтрируя ткани ретромолярной области после проведения анестезии и наложение матрацного П-образного шва при ушивании лунки.

2.Измерение толщины слизистой в ретромолярной области наиболее удобно производить интраоперационно, устанавливая градуированный пародонтологический зонд в нескольких точках по линии разреза и ориентируясь на первое деление в 3 мм.

3.При толщине лоскута меньше 3 мм рекомендуется имплантирование в лунку удалённого ретенированного нижнего третьего моляра остеопластического материала «Колапол КП», перекрывая его мембраной «Диплен-Гам», с дальнейшим герметичным ушиванием лунки.