Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки при операциях на органах малого таза

На правах рукописи

МОРОЗОВ КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИРЕФЛЕКСИВНОИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ТЭ

Владивосток - 2007

003065179

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Шуматов Валентин Борисович Научный консультант:

кандидат медицинских наук, Первак Владимир Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сухотин Станислав Константинович доктор медицинских наук, профессор, Красников Юрий Александрович

Ведущая организация

Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится « ^ ^ » еЛ^Щ&^р* 2007г, в ^ ^ часов на заседании диссертационного совета К 208 007 01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу 690002, г Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__» у 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета К 208.007 01, кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Поддержание жизнедеятельности органов и систем в критических ситуациях с давних времен волновали человечество (Абу Али ибн Сина, 1958, И В Молчанов, И В Заболотских, М А Магомедов, 2006, AI Brain, 1998) Одной из главных проблем, являлось восстановление функции внешнего дыхания (проходимость дыхательных путей и адекватная вентиляция легких) Решение этой проблемы стало возможным с введением в практическую медицину интубации трахеи специальными трубками (А Б Богданов, В А Корячкин, 2004, Р Н Калашников, Э В Недашковский, 2005, GBrattelo, 1994) По своей надежности эта методика превосходит многие, такие как обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием кислородной маски, воздуховода (Г Н Андреев, 1998, И П Назаров,

2005, J.SBradly, G.L Billows, MLOhnger, 1998), ларингеальной маски (В А Овчинников с соавт,1998, АРигер, АБроцман, КАйрих, 1999, АН Колосов с соавт, 2005, ВИСудьин, ВДЯхьяев, 2005; DZFerson, 1998, SF Dierdorf, 1998), пищеводно-трахеальной (комбинированной) трубки (Морган Дж Эдвард мл с соавт 1998, В Б Шуматов с соавт, 2007, Т Staudinger et al, 1994) и до настоящего времени является золотым стандартом в неотложной медицине Однако эту процедуру нельзя отнести к простой, так как выполнение ее не только требует определенных знаний и навыков, но и сопряжено с развитием ряда осложнений и побочных эффектов (Латго ИП с соавт 1989, АСеррано Гомес, РПарк Гилберт, 2004, Sawa D 1994) Одним из наиболее частых побочных эффектов является развитие рефлекторной реакции, связанной с раздражением слизистой гортани и трахеи интубационной трубкой (С В Гелашвили, 1989, К М Лебединский с соавт,

2006, В.А Волчков, Ю Д Игнатов, В И Старшинов, 2006,В F Messahel, 1994, В J King et al, 1996, R G Berkowitz, 1999)

Существует множество способов профилактики и устранения рефлекторных реакций. Среди них наиболее распространена медикаментозная профилактика (премедикация), различные методы местной анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи, как наиболее эффективные и патогенетически обоснованные К методам местной анестезии относятся применение ингаляторов и различных спреев, содержащих местный анестетик, посредством распыления "per os", использование разных гидрофильных мазей, содержащих местные анестетики для смазывания

манжетки эндотрахеальной трубки, местная анестезия после прокола перстнещитовидной мембраны по методу "Bonica" (Ю JI Романов, В.А Первак, 2000, Ю.ВИващук, С.В Григорьев, 2003, И Б Заболотских, ЮП Малышев, 2006, U М Kautto, J Heinonen, 1992, D Bendixen et al, 19944, С Pagan et al, 2000)

У всех перечисленных методов имеется один общий недостаток - они не могут достаточно хорошо устранить рефлекторную импульсацию на протяжении длительного времени Их эффективность ограничена сроком действия местного анестетика и следовательно, ни один из них не может быть применен после интубации трахеи (М Д Машковский, 2000) Вместе с тем все эти методы имеют и собственные недостатки Так, применение аэрозолей "per os" не обеспечивает доставку необходимого количества местного анестетика в подсвязочное пространство Обработка манжетки интубационной трубки мазями с местным анестетиком практически не дает эффекта из-за замедления всасывания через слизистую оболочку трахеи К тому же невозможно точно контролировать общую дозу введенного препарата Метод "Bonica" инвазивен и может сопровождаться ранением пищевода и кровеносных сосудов, инфицированием в месте пункции и в подлежащих тканях шеи (ИПЛатто с соавт, 1989, ААБунятян, 1997, ТМКрафт, ПМАптон, 1997, АЗЭйткенхед, Г Смит, 1999, А Серрано Гомес, Р.Парк Гилберт, 2004).

Одним из эффективных методов решения данной проблемы явилось совершенствование моделей интубационных трубок В 2001, 2002 гг были разработаны и запатентованы В А Перваком модели, использование которых позволяет вводить местные анестетики и другие препараты непосредственно в зону контакта пневматической манжетки и слизистой оболочки трахеи после ее интубации Предложенная эндотрахеальная трубка нового типа относится к антирефлексивной (изобретение № 2150300 от 10 июня 2000г) и получила широкое практическое распространение, но не была лишена недостатков, в результате чего автором была предложена новая конструкция герметирующей манжетки для эндотрахеальной трубки (изобретение №2219965 от 27 декабря 2003г) В доступной нам литературе отсутствуют сведения позволяющие дать клиническую оценку эффективности использования предложенной автором новой конструкции герметирующей манжетки

интубационной трубки и определить возможность, и целесообразность ее использования

В связи с этим целью нашего исследования явилось: определить возможность и целесообразность использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки нового поколения у пациентов при выполнении операций на органах малого таза

Задачи исследования:

1 Изучить состояние центральной гемодинамики у пациентов во время проведения хирургических операций на органах малого таза с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки

2 Оценить состояние симпатико-адреналовой системы и уровня глюкозы на этапах операции, проводимой на фоне общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки

3 Изучить осложнения и побочные эффекты при применении антирефлексивной эндотрахеальной трубки

4 Определить возможность и целесообразность использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки при операциях на органах малого таза

Научная новизна исследования: Предложена, научно обоснована и внедрена в практику медицины критических состояний, анестезиологии-реаниматологии методика общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях на органах малого таза

Впервые на этапах операции и анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки проведена комплексная оценка состояния центральной гемодинамики, периферического кровообращения, динамики уровня гликемии и показателей симпатико-адреналовой системы

Изучены побочные эффекты, возможные осложнения на этапах операции на органах малого таза и анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Практическая значимость исследования: Впервые научно обоснована и предложена для практического использования методика применения эндотрахеальные трубки нового типа при выполнении операций на органах малого

таза, позволяющая существенно снизить рефлекторную импульсацию со слизистой оболочки трахеи

Техническая простота применения данной методики делает ее более доступной в рутинной практике врача анестезиолога и реаниматолога при проведении операций на органах малого таза

На основании полученных данных, функционального состояния жизненно важных органов и систем, при проведении операций на органах малого таза доказана высокая эффективность использования общей анестезии с применением антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Установлено, что использование антирефлексивных эндотрахеальных трубок является целесообразным, безопасным и предпочтительным при выполнении хирургических операций на органах малого таза, проводимых под общей анестезией Положения, выносимые на защиту:

1 Состояние центральной гемодинамики, показателей симпатико-адреналовой системы и глюкозы у пациентов во время проведения операций на органах малого таза и общей анестезии с использованием антирефлексивных эндотрахеальных трубок могут служить критерием оценки эффективности данной методики

2 Разработанная методика общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при выполнении операций на органах малого таза является общедоступной и малоинвазивной.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на конференции г Южно-Сахалинске (2004, 2005, 2006гг), на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» в г Владивостоке (2006г.), на заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Приморского края (2006), на совместном заседании проблемной комиссии (2006), на заседании кафедры реаниматологии, анестезиологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФПК и ППС Владивостокского государственного медицинского университета (2006)

Внедрение результатов в практику На основании выявленных показателей стабильности гемодинамики, гормонов стресса и глюкозы при проведении общей анестезии с использованием АРЭТТ во время оперативных

вмешательств на органах малого таза оформлен и используется в лечебных учреждениях гг Владивостока и Южно-Сахалинска акт внедрения «Метод купирования гортанно-глоточных рефлексов, возникающих при интубации трахеи с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки»

Структура и объем диссертации- Текстовая часть диссертации изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из ведения, обзора литературы, главы объем, материалы и методы исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 19 рисунками, имеет клинический пример Список литературы содержит 88 отечественных и 110 иностранных источников

Работа выполнялась в рамках комплексной программы НИР Владивостокского государственного медицинского университета по проблеме «Создание и усовершенствование эндотрахеальных трубок для обеспечения антирефлексивных методов ИВЛ»

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 работ

Материалы и методы исследования

Объем и методы исследования определялись целью и задачами, направленными на изучение возможности и целесообразности проведения общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки у пациентов при выполнении операций на органах малого таза

Поставленные задачи решали в ходе клинических исследований у 56 пациентов гинекологического стационара Средний возраст в исследуемой группе составил 43 года Наибольшее количество (36 больных) пришлось на возрастную категорию от 31 до 60 лет (табл 1)

В исследуемой группе, 27 человек не имели сопутствующей патологии, и у 29 женщин была выявлена следующая патология, которая отражена в таблице 2 Согласно классификации Американской анестезиологической ассоциации, эти пациенты представляли группу риска

Более половине пациентов (30 человек) были выполнены обширные и травматичные оперативные вмешательства на теле матки и ее придатках

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

п = 56

Возраст Общее Процент к общему

(лет) количество количеству

16-20 6 10,7%

21-30 9 16,07%

31-40 10 17,8%

41-50 14 25%

51-60 12 21,4%

61-70 5 8,9%

Всего 56 100%

Таблица 2

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов исследуемой группы

п =29

№ Сопутствующая патология Количество % к общем У количе ству

1 Ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь 2 6,9%

2 Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и сахарный диабет 1 3,5%

3 Гипертоническая болезнь 5 17,3%

4 Хронический бронхит 3 10,3%

5 Хронический обструктивный бронхит и гипертоническая болезнь 2 6,9%

6 Гипертоническая болезнь и ожирение 7 24,1%

7 Хронический пиелонефрит 3 10,3%

8 Хронический пиелонефрит и хронический гепатит 2 6,9%

9 Бронхиальная астма 3 10,3%

10 Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь 1 3,5%

Всего 29 100%

Функциональное состояние органов и систем оценивали по показателям центральной гемодинамики и периферического кровообращения- определение уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и средне динамического давления (по формуле Хикема, 1984) Для определения ударного объема сердца (УОС) использовали метод интегральной реографии по МИТищенко, (1973) на реографе «4РГ - 01» Для получения наиболее полной картины о состоянии гемодинамики вычислялись такие показатели, как ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и минутный объем сердца (МОС)

Для лабораторного исследования показателей концентрации кортизола, АКТГ и лидокаина в сыворотке крови использовали методику газожидкостной хроматографии, на хроматографе фирмы Shimadzu Уровень концентрации адреналина и норадреналина в сыворотке крови определялся с помощью флюорометра фирмы Ebot Динамику колебаний концентрации глюкозы оценивали стандартным глюкозооксидазным методом на аппарате фирмы Epindorff

Для субъективной оценки боли использовали шкалу МНИОИ им П А Герцена (Левитэ ЕМ, с соавт 1985) Шкала имеет 5 бальную градацию При этом 5 баллов это полное отсутствие боли, в том числе при движении и кашле, 4 балла - умеренные боли при кашле, без ограничения последнего, 3 балла - боли отсутствующие в покое и ограничивающие кашель, 2 балла - боли в покое, 1 балл -мучительные боли в покое

Для математических вычислений полученных данных применяли метод статистической обработки с проверкой изменений в исследуемых группах по критерию Стьюдента Все полученные во время исследований математические данные подвержены компьютерной обработке на Р 4 Р 800 WINDOWS ХР с помощью программы Statistica for Windows в выражении М ± m и PI, Р2, где М -среднеарифметическое, m - ошибка среднего числа, Р1 — статистические различия по сравнению с контрольной группой, Р2 - статистические различия по сравнению с предыдущими исследованиями

Результаты исследования

Во время предоперационного осмотра все пациенты давали письменное согласие на проведение операции и анестезии с использованием АРЭТТ

В день операции, внутривенная премедикация включала м-холиноблокатор - атропин 0,1% р-р в дозе 0,001 мг/кг, блокатор ^-рецепторов - димедрол 1% р-р в дозе 1 мг/кг, наркотические анальгетики промедол 2% в дозе 0,2 мг/кг или фентанил 0,005% р-р в дозе 2 мкг/кг, нейролептик дроперидол 0,25% р-р в дозе 0,05-0,07 мг/кг или атарактик - реланиум 0,5% р-р в дозе 0,2 мг/кг Вводный наркоз проводился кетамином в дозе 3 мг/кг На фоне индукции осуществлялась ингаляция 100% кислородом через маску наркозно-дыхательного аппарата После достижения тотальной миоплегии путем введения 1,5 мг/кг листенона внутривенно, производилась интубация трахеи АРЭТТ Поддержание миорелаксации достигали введением ардуана в дозе 0,02-0,03 мгхкгхчас

После раздувания манжетки и проведения контроля местоположения эндотрахеальной трубки, начинали ИВЛ расчетными объемами дыхательной смеси Орошение слизистой производилось путем введения 1-2 мл 2% раствора лидокаина в катетер АРЭТТ

Базис-анестезия осуществлялась внутривенным введением наркотического аналгетика фентанила в дозе 3,5 мкг/кг/час первый час и в дозе - 2,35 мкг/кг/час на втором часу ингаляционной подачи оксида азота с кислородом в соотношении 2 1 или 1 1 в зависимости от этапа оперативного вмешательства; нейролептика - дроперидола в общей дозе 0,125 мг/кг или атарактика - реланиума в общей дозе 0,4-0,5 мг/кг

На этапах операции и анестезии осуществлялся контроль за состоянием функции жизненно важных органов и систем

После окончания операции прекращали подачу закиси азота в дыхательную смесь и проводили вентиляцию кислородом в течение 3-6 минут, затем продолжали ИВЛ воздушно-кислородной смесью Как правило, пациенты пробуждались через 5-7 минут, на этом фоне восстанавливалось адекватное спонтанное дыхание Во всех случаях кашлевой рефлекс был снижен или отсутствовал Пациенты сообщали, что трубка в горле не мешает и рана не болит Экстубацию трахеи производили при восстановлении адекватного самостоятельного дыхания и двигательных реакций, а так же при удовлетворительном уровне сознания

В результате проведенного нами исследования проведена клиническая оценка эффективности проводимой анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Исследование проводилось в пять этапов I этап - определение исходных показателей (до оперативного вмешательства), II этап - через 5 минут после интубации трахеи; III этап - во время операции (наиболее травматичный момент), IV этап - через 20 минут после операции и экстубации трахеи, V этап - через 2 часа после операции

Дооперационные показатели гемодинамики и периферического кровообращения имели возрастную зависимость, но не выходили за пределы физиологических колебаний (табл 3, рис 1)

Через 5 минут после интубации трахеи у пациентов исследуемой группы произошла стимуляция нервных окончаний гортано-глоточного пространства, которая сопровождалась повышением значений основных показателей центральной гемодинамики по отношению к исходным величинам Наиболее значимо произошло увеличение ЧСС и МОС, что подтверждает прямо пропорциональную зависимость их изменений и характеризует производительность сердца, как насоса Увеличение составило 18,75% и 21,7% соответственно Изменения средне динамического давления и УИ носили статистически не достоверные различия (табл 3, рис.1)

На третьем этапе исследования во время наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства ЧСС вернулась к исходной величине, СДД и МОС достоверно снизились на 10 и 19,2 % соответственно (Р2<0,001). При изучении показателей, характеризующих работу сердца, регистрировалось умеренное, статистически недостоверное снижение ударного объема сердца, ударного и систолического индексов по отношению к исходным и данным предыдущего этапа исследований (табл 3, рис.1 ).

Таким образом, в наиболее травматичный этап операции изменений, выходящих за пределы возрастных физиологических колебаний, не отмечали Незначительное уменьшение ЧСС и снижение СДД, мы считаем, было обусловлено действием местного анестетика на слизистую в зону непосредственного контакта АРЭТТ гортани и трахеи, что повлекло за собой блокаду рефлекторного ответа

На четвертом этапе (через 20 минут после оперативного вмешательства) отмечалось достоверное повышение значений, по сравнению с предыдущим этапом исследования, лишь в отношении числа сердечных сокращений

Таблица 3

Динамика гемодинамических показателей на этапах исследования

Этапы Показателй^ стат показ Исходные показатели Через 5 минут после интубации Наиболее травматичный этап операции Через 20 минут после операции Через 2 часа после операции

ЧСС ударов в мин М±м Р1 Р2 76,04 ± 1,3 90,3 ± 2,2 Р1 <0,001 73,6 ± 2,5 Р1>0,05 Р2<0,001 81,34 ± 1,72 Р1<0,05 Р2<0,05 69,04 ± 1,3 Р1<0,001 Р2<0,001

сдд мм рт ст М±м Р1 Р2 103,46 ± 2,98 112,7 ± 4,5 Р1>0,05 101,2 ± 3,75 Р1>0,05 Р2>0,05 108,55 ± 4,53 Р1>0,05 Р2>0,05 100,46 ± 2,98 Р1>0,05 Р2>0,05

мое мл/мин М±м Р1 Р2 5993,3 ± 186 7294,6 ± 247 Р1<0,001 5894 ± 207 Р1>0,05 Р2<0,001 6054,2 ± 270,3 Р1>0,05 Р2>0,05 4878,3 ± 186,3 Р1<0,001 Р2<0,01

УОС мл/мин М±м Р1 Р2 78,7 ± 1,5 88,2 ± 3,9 Р1 <0,05 80,5 ± 2,4 Р1>0,05 Р2>0,05 85,4 ± 2,6 Р1<0,05 Р2>0,05 73,7 ± 1,5 Р1<0,05 Р2<0,001

УИ М±м Р1 Р2 44,75 ± 1,53 49,4 ± 1,6 Р1<0,05 46,1 ± 1,2 Р1>0,05 Р2>0,05 48,2 ± 1,47 Р1>0,05 Р2>0,05 42,75 ± 1,53 Р1>0,05 Р2<0,05

СИ М±м Р1 Р2 3482,2 ± 238,5 4023,6 ± 150,8 Р1>0,05 3486,2 ± 246,8 Р1>0,05 Р2>0,05 3407,8 ± 385,1 Р1>0,05 Р2>0,05 3104,2 ± 238,5 Р1>0,05 Р2>0,05

Примечание Р1-достоверность различий величин по отношению к исходным показателям

Р2-достоверность различий величин по отношению к предыдущему этапу исследования

1. исходные значения

2. через 5 минут после интубаши трахеи

3. наиболее травматнчнмый этап операции

4. через 20 минут после операции и экетубации

5. через 2 часа после операции

^ 2500 ° 2000

42

1500

3000

40

38

12 3 4 5 этапы исследования

12 3 4 5

этапы исследования

4500 4000 3500

Рис. 1, Состояние показателей центральной гемодинамики

Увеличение показателей СДД, МОС, УОС, УИ и СИ не носили достоверно значимых изменений (Р<0,05) (табл 3, рис.1)

Отсутствие достоверных изменений показателей работы сердца и периферического кровообращения, по всей видимости, свидетельствовало об адекватности общей анестезии в комплексе с местным введением лидокаина посредством антирефлексивной эндотрахеальной трубки

На пятом этапе - через 2 часа после оперативного вмешательства и перевода больных на самостоятельное дыхание отмечалось достоверное снижение значений ЧСС, МОС и УОС соответственно на 15%, 18,6% и 6,3%, по сравнению с исходными и показателями предыдущего этапа исследования Изменения других показателей гемодинамики СДД УИ, СИ имели лишь тенденцию к снижению (табл 3, рис 1 )

Таким образом, показатели центральной гемодинамики в исследуемой группе изменялись в закономерно прогнозируемом направлении повышение основных показателей зависит от восстановления рефлекторной импульсации из зоны контакта эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой гортано-глоточного пространства и трахеи Обратный эффект определяется действием местного анестетика при введении его в трахею с помощью катетера антирефлексивной эндотрахеальной трубки, что влечет за собой прекращение или значительное снижение рефлекторной активности

Для получения более объективной оценки эффективности применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки на этапах операции на органах малого таза мы исследовали значения уровня адреналина (А), норадреналина (НА), адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и глюкозы в группе из 22 пациентов (табл 3, рис 2)

Исходно дооперационные величины А и НА у пациентов не превышали физиологическую норму, что свидетельствует о качественно проведенной предоперационной подготовке, нивелирующей психоэмоциональное напряжение, связанное с ожиданием оперативного вмешательства

Многочисленные публикации (Ш С Каратай, А Ю Анисимов, 2004, Дж Эдвард Морган-мл , С М Мэгид, 2006, Е К Zsigmond, S М Kumar, 1980, W J Rüssel et al, 1981, M F James, R E Beer, J D Esser, 1989) относящиеся к определению уровня гормонов во время хирургических вмешательств позволяют охарактеризовать

выявленные изменения как результат стрессорной реакции на боль и инвазивное вмешательство Закономерно, что в нашем исследовании на И-ом этапе, в ответ на интубацию трахеи, отмечалось повышение показателей по сравнению с исходными величинами Так уровень адреналина увеличился в 1,4 раза, норадреналина и АКТГ -в 1,2 и составил 0,48 мкг/л, 0,69 мкг/л и 52,3 мкг/л соответственно, при этом значения не выходили за пределы физиологической нормы Наиболее значимо изменились уровни кортизола и глюкозы - увеличение составило 1,9 раза и 1,6 раза соответственно (Р1 <0,001)

На Ш-ем этапе исследования, в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства изменения показателей, характеризующих симпатико-адреналовую систему, свидетельствовали о надежной блокаде афферентной импульсации из области операционной раны. Содержание А и НА у исследуемых больных приблизилось к исходным величинам, а по сравнению с предыдущим этапом исследования достоверно снизилось (Р2<0,05) Уровни АКТГ и кортизола имели тенденцию к снижению по сравнению с исходными величинами и достоверно уменьшились по сравнению с предыдущим этапом исследования (табл 3, рис 2 )

Наиболее значимые изменения отмечали при определении уровня глюкозы крови По данным Э П Касаткиной (2000), адренокортикотропный гормон стимулирует секрецию инсулина и наоборот катехоламины (адреналин и норадреналин) тормозят глюкозозависимую секрецию инсулина за счет действия, опосредованного а-рецепторами островковых клеток путем изменения внутриклеточного уровня цАМФ Следовательно, при стрессорной нагрузке регулирующая роль катехоламинов проявляется физиологической гипоинсулинемией, которая приводит к гипергликемии, что и подтверждено нашими исследованиями Так, через 5 минут после интубации трахеи отмечалось повышение уровня глюкозы крови в 1,6 раза (Р<0,001), а на следующем этапе произошло достоверное снижение показателей до величин исходного этапа исследования (табл.3, рис 2)

Следовательно, отсутствие повышения активности симпатико-адреналовой системы и уровня гликемии в наиболее травматичный момент операции свидетельствует не только о качественной аналгезии с использованием местного введения лидокаина посредством АРЭТТ, но и о достоверном снижении рефлекторной реакции со стороны слизистой гортани и трахеи

1 2 3 4 5

ЭТЭПк.1 ИССЛОДО Енани;-

2 3 4 этапы исследования

воо

700 с 600

а 500

3.

с 400

£ 200 100 о

-5 5

о

12 3 4

это л ы исслода&эния

1. исходные значения

2. через 5 минут после интубации трахеи

3. наиболее травмнтичнньга этап операции

4. через 20 минут после операции и экстубацин Э. через 2 часа после операции

Рис. 2 Динамика уровня гормонов стресса и глюкозы

На IV этапе исследования (через 20 минут после операции и экстубации трахеи) проводили сравнение полученных значений с исходными показателями и результатами III этапа Уровень А, НА, АКТГ повысились на 20%, 6,4% и 15,6% соответственно С высокой степенью достоверности претерпели изменение показатели кортизола - увеличение составило более чем в 2 раза (61,4%)

Отсутствие выраженных колебаний показателей катехоламинов, гормонов -кортизола и АКТГ, свидетельствуют о достаточной блокаде вегетативных отделов нервной системы посредством местного введения лидокаина через антирефлексивную эндотрахеальную трубку

Через 2 часа после окончания операции и перевода больных на самостоятельное дыхание, наблюдали статистически недостоверное колебание концентрации катехоламинов

Полученные результаты исследований согласуются с литературными данными о стимуляции симпатоадреналовой, надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарной систем в ответ на такой мощный раздражитель каким является интубация трахеи Это сопровождается выбросом в кровяное русло повышенного количества исследуемых гормонов и глюкозы и изменениями показателей гемодинамики Блокада высоко рефлексогенной зоны, которой является область гортаноглотки и трахеи, при введении местного анестетика лидокаина с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки способствует нивелированию рефлекторных реакций, стабилизации значений гемодинамики и нормализации показателей гормонов стресса, и позволяет говорить об эффективности применения выбранной методики во время выполнения оперативных вмешательств на органах малого таза

Одна из задач нашего исследования состояла в определении оптимального варианта общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при выполнении операций на органах малого таза, в том числе и по расчету необходимой концентрации местного анестетика, для обеспечения как достаточной анестезии слизистой трахеи, так и безопасности самого оперативного вмешательства

Возможность интоксикации местными анестетиками рассматривается как специфическое осложнение, которое может возникнуть при использовании АРЭТТ

Общетоксические свойства местных анестетиков всегда находятся в центре внимания врачей, использующих в своей практике методы анестезии Пренебрежение правилами безопасности в работе с ними может привести к трагическому исходу (Крафт Т М Аптон П М, 1997, А Серрано Гомес, Р Парк Гилберт, 2004, D Bendixen et al, 1994, С Pagan et al, 2000)

Лидокаин относится к группе местных анестетиков амино-амидного типа и, одновременно, является антиаритмиком IB класса (М Д Машковский, 2000, Энциклопедия лекарственных средств, 2005) Антиаритмические свойства лидокаина обусловлены тем, что препарат, почти не влияя на электрофизиологическое состояние предсердий, ускоряет реполяризацию желудочков, угнетает деполяризацию волокон Пуркинье преимущественно ишемизированного миокарда, уменьшая их автоматизм и продолжительность потенциала действия, увеличивает минимальную разность потенциалов потенциалов, при которой миоциты реагируют на преждевременную стимуляцию Лидокаин увеличивает проницаемость мембран для ионов калия и в терапевтических дозах улучшает проводимость в волокнах Пуркинье, и в месте их соединения с сократительным миокардом желудочков, способствуя тем самым ликвидации условия формирования петли «re-entry», особенно в условиях ишемического повреждения мышцы сердца, например, при инфаркте миокарда

Классическая картина отравления локальными анестетиками начинается с головной боли, головокружения, сонливости, беспокойства, шума в ушах, онемения языка и слизистой оболочки рта, нарушения зрения, судорожных подергиваний, тремора, брадикардии В тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги с потерей сознания, угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой систем Появление и степень выраженности патологических сдвигов в значительной мере связаны со скоростью нарастания концентрации локального анестетика в крови Например, для лидокаина порогом, когда могут появиться первые признаки интоксикации является его содержание - 5 мкг/мл крови (Щелкунов В С, 1976) Согласно мнению других ученых минимальные признаки общей интоксикации появляются при содержании лидокаина не менее чем 10 мкг/мл крови (Гелашвили, С В , 1989, Зислин Б Д, 2006)

Подробно изучив данные отечественной и зарубежной литературы, мы приняли за токсическую концентрацию равной 6,0 мкг/мл крови По данным

М Д Машковского (2005) в течение 3-4 минут можно без всякой опасности ввести внутривенно до 100 мг лидокаина За сутки допускается внутривенное введение 1200 мл раствора лидокаина или 2400 мг чистого вещества в сутки

При проведении нашей методики анестезии используется способ введения лидокаина, который дает невысокую скорость абсорбции По мнению различных авторов, доза лидокаина, которая может быть введена в трахею определятся в большом диапазоне от 2,0 - 2% раствора до 4,0 - 5% раствора (Латто И П. с соавт., 1989) Адекватная терминальная анестезия слизистой оболочки гортани может быть достигнута лишь при использовании 10% лидокаина (Цефас М , 1994, Первак В А с соавт , 1998). Получившие широкое распространение в последнее время аэрозольные формы, содержат лидокаин именно 10% концентрации, а общая единовременная доза введенного в гортань лидокаина не должна превышать 200 мг. При введении 100 мг лидокаина в трахею его концентрация в крови достигает пика через 15 минут При этом она не бывает выше, чем 5 мкг/мл крови Однако необходимо заметить, что все выше перечисленное о токсичности лидокаина относится к ситуациям, когда пациент находится в сознании и дышит спонтанно Легкая медикаментозная седация, интубация трахеи и ИВЛ намного повышают уровень безопасности и позволяют использовать гораздо более высокие дозировки локальных анестетиков (Пащук А Ю , 1987)

Наши исследования включали изучение концентрации лидокаина в крови при интратрахеальном введении, трехкратно в течение всего оперативного вмешательства Обследованы 22 пациента Полученные данные сравнивали со среднестатистическим токсическим уровнем лидокаина (табл. 4, рис.3).

Пробы брались через 15 минут после интубации, т е на пике концентрации при интратрахеальном введении, через 90-100 минут от начала оперативного вмешательства (наиболее травматичный период операции) и в конце операции для оценки резорбции общей дозы лидокаина, полученном пациентом за всю операцию. Исследования проводили методом газожидкостной хроматографии с помощью газожидкостного хроматографа фирмы БЫшаёги, модель 14А

Через 15 минут после интубации трахеи содержание лидокаина составляло 4,2 + 0,15 мкг/мл крови. Через 90 минут в наиболее травматичный момент операции показатели снизились до 2,7+0,11 (Р<0,01) (табл. 4) В конце операции содержание

препарата соответствовало 2.5+0.12 мкг/мл (Р<0,01). Этот показа гель отражает резорбцию и фармдкокииэтику всей дозы лидокаина, введенной пациенту за время операции. Следовательно, использование средне терапевтических лоз местного анестетика лидокаина посредством антирефлексивной эндотрахсальной трубки во время проведения оперативных вмешательств на органах малого таза обеспечивает достаточную качественную анестезию для снятия патологических рефлексов со слизистой трахеи и гортани.

Таблица 4

Динамика концентрации лидокаина в плазме крови

Этапы исследования Концентрация лидокаина мкг/мл

токсический уровень в исследуемой группе

через 15 минут после иптубашш трахеи 6,0 ±1,0 4,2 ±0,15 Р<0,1

наиболее травматичный этап операции 6,0 ±.1,0 2,7 + 0,11 Р<0,01

конец операции 6,0 ±1.0 2,5 + 0,12 Р<0.01

Р - достоверность величин по отношению к токсическому уровню

Рнс. 3. Сравнительная характеристика концентрации лидокаина во время оперативных вмешательств

Таким образом, в результате проведенной нами работы удалось решить поставленные задачи. Выявленные изменения состояния центральной гемодинамики, периферического кровообращения, динамика уровня гликемии и показателей сим нко-а дрен ало вой системы, отсутствие выраженных побочных эффектов и

возможных осложнений позволяют рекомендовать к практическому использованию

на этапах оперативного лечения, выполненного на органах малого таза при

проведении общей анестезии с ИВЛ использование антирефлексивных

эндотрахеальных трубок нового поколения

ВЫВОДЫ

1 Разработана и научно обоснована методика использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях, выполняемых под общей комбинированной анестезией

2 Проведение оперативных вмешательств на ИВЛ с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает уменьшение раздражения в зоне контакта слизистой оболочки трахеи и надувной манжеты в результате возможности орошения слизистой раствором местного анестетика

3 Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки для проведения ИВЛ обеспечивает гладкое течение анестезии и операции

4 Применение АРЭТТ для проведения ИВЛ во время выполнения оперативных вмешательств обеспечивает стабильность показателей центральной гемодинамики

5 На этапах операции и анестезии, проводимой по исследуемой методике, содержание гормонов стресса и глюкозы имеет закономерные изменения, отражающие гладкое течение анестезии и не выходит за пределы физиологических колебаний

6 Проведение ИВЛ по разработанной методике с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки способствует раннему восстановлению спонтанной вентиляции легких

7 Использование лидокаина для орошения слизистой трахеи обеспечивает гладкое течение операции и анестезии, а его концентрация в плазме крови не достигает токсических значений даже при длительных оперативных вмешательствах

МОРОЗОВ Константин Викторович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИРЕФЛЕКСИВНОЙ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

АВТОРЕФЕРАТ

Зак № 125п Формат 60x84 '/1б Услпл 1,0 Тираж 100 экз Подписано к печати 24 08 07 г Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г Владивосток, ул Бородинская, 46/50, Тел 32-70-49

Актуальность проблемы. Восстановление функции жизненно важных органов и систем с давних времен волновали человечество (Абу Али ибн Сина, 1958; И.В.Молчанов, И.В.Заболотских, М.А.Магомедов, 2006; A.I.Brain, 1998). Одной из главных проблем, являлось восстановление функции внешнего дыхания (проходимость дыхательных путей и адекватная вентиляция легких). Решение этой проблемы стало возможным с введением в практическую медицину интубации трахеи специальными трубками (А.Б.Богданов, В.А.Корячкин, 2004; Р.Н.Калашников, Э.В.Недашковский, 2005; G.Brattelo, 1994). По своей надежности эта методика превосходит многие, • такие как, обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием кислородной маски, воздуховода (Г.Н.Андреев, 1998; И.П.Назаров, 2005; J.S.Bradly, G.L.Billows, M.L.Olinger, 1998); ларингеальной маски (В.А.Овчинников с соавт.,1998; А.Ригер, А.Броцман, К.Айрих, 1999;

A.Н.Колосов с соавт., 2005; В.И.Судьин, В.Д.Яхьяев, 2005; D.Z.Ferson, 1998, S.F.Dierdorf, 1998); пищеводно-трахеальной (комбинированной) трубки (Морган Дж. Эдвард мл. с соавт. 1998; В.Б.Шуматов с соавт., 2007; T.Staudinger et al., 1994) и другие инвазивные методы (А.Н.Бабоев, М.Н.Шакиров, 1981, В.Н.Александров, Б.Н.Максимов, 1984, А.Я.Шварц

B.И.Зак, Е.Н.Рыбалко, 1986, А.Ю.Лубнин, А.В.Шмигельский, А.Е.Колокольников, 1998, А.С.Бердикян, 1999, Э.В.Недашковский с соавт., 2007, M.L.Sharma, 1994, A.G.Roth et al., 1999) и до настоящего времени является золотым стандартом в неотложной медицине.

Однако эту процедуру нельзя отнести к простой, так как выполнение ее не только требует определенных знаний и навыка, но. и сопряжено с развитием ряда побочных эффектов (Латто И.П. с соавт. 1989, А.Серрано Гомес, Р.Парк Гилберт, 2004; Savva D. 1994). Одним из наиболее частых побочных эффектов является развитие рефлекторной реакции, связанной с раздражением слизистой гортани и трахеи интубационной трубкой (С.В.Гелашвили, 1989; К.М.Лебединский с соавт., 2006; В.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Старшинов, 2006;B.F.Messahel, 1994; B.J.King et al., 1996; R.G.Berkowitz, 1999).

Существует множество способов профилактики и устранения рефлекторных реакций. Среди них наиболее распространена медикаментозная профилактика (премедикация), различные методы местной анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи, как наиболее эффективные и патогенетически обоснованные (Ю.В.Иващук, С.В.Григорьев, 2003, Р.Н.Калашнгиков, Э.В.Недашковский, А.Я.Журавлев, 2005, И.Б.Заболотских, Ю.П.Малышев, 2006, И.П.Назаров, 2006)

К методам местной анестезии относятся: применение ингаляторов и различных спреев, содержащих местный анестетик, посредством распыления "per os"; использование разных гидрофильных смазок, содержащих местные анестетики для смазывания манжетки эндотрахеальной трубки; местная анестезия после прокола перстнещитовидной мембраны по методу "Вошса"(А.Атанасов, В.П.Абоджиев, 1961, Т.М.Крафт, П.М.Аптон, 1997, И.В.Молчанов, И.Б.Заболотских, М.А.Магомедов, 2006, A.Block et al. B.G.Covino, 1981).

У всех перечисленных методов имеется один общий недостаток -они не могут достаточно хорошо устранить рефлекторную импульсацию на протяжении длительного времени. Их эффективность ограничена сроком действия местного анестетика и ни один из них не может быть применен после интубации трахеи.

Вместе с тем все эти методы имеют и собственные недостатки. Так, применение аэрозолей "per os" не обеспечивает доставку необходимого количества местного анестетика в подсвязочное пространство. Обработка манжетки интубационной трубки мазями с местным анестетиком практически не дает эффекта из-за замедления всасывания через слизистую оболочку трахеи. К тому же невозможно точно контролировать общую дозу введенного препарата. Метод "Bonica" инвазивен и может сопровождаться ранением пищевода и кровеносных сосудов, инфицированием в месте пункции и в подлежащих тканях шеи (Г.М.Кагаловский, А.Г.Сметанина, М.И.Скрымских, 1982, А.С.Бердикян, 1999, А.Серано Гомес, Р.Парк Гилберт, 2004).

Одним из эффективных методов решения данной проблемы явилось совершенствование моделей интубационных трубок. В 2001, 2002 гг. были разработаны и запатентованы В.А.Перваком модели, использование которых позволяет вводить местные анестетики и другие препараты непосредственно в зону контакта пневматической манжетки и слизистой оболочки трахеи после ее интубации.

Предложенная эндотрахеальная трубка нового типа относится к антирефлексивной (изобретение № 2150300 от 10 июня 2000г.). Предложенная интубационная трубка получила широкое практическое распространение, однако не была лишена недостатков, в результате чего автором была предложена новая конструкция герметирующей манжетки для эндотрахеальной трубки (изобретение №2219965 от 27 декабря 2003г.).

Однако в доступной нам литературе отсутствуют сведения позволяющие дать клиническую оценку эффективности использования предложенной автором новой конструкции герметирующей манжетки интубационной трубки (изобретение №2219965 от 27 декабря 2003г.) и определить возможность, и целесообразность ее использования.

В связи с этим целью нашего исследования явилось: определить возможность и целесообразность использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки у пациентов при выполнении операций на органах малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у пациентов во время проведения хирургических операций на органах малого таза с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

2. Оценить состояние симпатико-адреналовой системы и уровня глюкозы I

I на этапах операции, проводимой на фоне общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

3. Изучить осложнения и побочные эффекты от применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

4. Определить возможность и целесообразность использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки при операциях на органах малого таза.

Научная новизна исследования: I

Предложена, научно обоснована и внедрена в практику медицины I критических состояний, анестезиологии-реаниматологии методика общей | анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях на органах малого таза. 1

Впервые на этапах операции и анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки проведена комплексная оценка состояния центральной гемодинамики, периферического кровообращения, динамики уровня гликемии и показателей симпатико-адреналовой системы.

Изучены побочные эффекты, возможные осложнения, на этапах операции на органах малого таза и анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

Практическая значимость исследования

Впервые научно обоснована и предложена для практического использования методика применения эндотрахеальной трубки нового типа при выполнении операций на органах малого таза, позволяющие существенно снизить рефлекторную импульсацию со слизистой оболочки трахеи.

Техническая простота применения данной методики делает ее более доступной в рутинной практике врача анестезиолога и реаниматолога при проведении операций на органах малого таза.

На основании полученных данных функционального состояния жизненно важных органов и систем при проведении операций на органах малого таза доказана высокая эффективность использования общей анестезии с применением антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

Установлено, что использование антирефлексивных эндотрахеальных трубок является целесообразным, безопасным и предпочтительным при выполнении хирургических операций на органах малого таза, проводимых под общей анестезией.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на конференции г.Южно-Сахалинске (2004, 2005, 2006гг.); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» в г.Владивостоке (2006г.); на заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Приморского края (2006); на совместном заседании проблемной комиссии (2006); на заседании кафедры реаниматологии, анестезиологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФГЖ и ППС Владивостокского государственного медицинского университета (2006).

Внедрение результатов в практику: На основании выявленных показателей стабильности гемодинамики и гормонов стресса при проведении общей анестезии с использованием АРЭТТ во время оперативных вмешательств на органах малого таза оформлен и используется в лечебных учреждениях гг.Владивостока и Южно-Сахалинска акт внедрения «Метод купирования гортанно-глоточных рефлексов, возникающих при интубации трахеи с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки».

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние центральной гемодинамики, показателей симпатико-адреналовой системы и глюкозы у пациентов во время проведения операций на органах малого таза и общей анестезии с использованием антирефлексивных эндотрахеальных трубок могут служить критерием оценки эффективности данной методики.

2. Разработанная методика общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при выполнении операций на органах малого таза является общедоступной и малоинвазивной.

Структура и объем диссертации: Текстовая часть диссертации изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: объем, материалы и методы исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 19 рисунками, имеет клинический пример. Список литературы содержит 88 отечественных и 110 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Модифицирован и научно обоснован метод использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях на органах малого таза, выполняемых под общей комбинированной анестезией.

2. Использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки при проведении оперативных вмешательств на ИВЛ, значительно уменьшает поток патофизиологических реакций со слизистой оболочки трахеи и гортани вследствие возможности их непосредственного орошения раствором местного анестетика.

3. Предложенная методика способствует гладкому течению операции и раннему восстановлению спонтанной вентиляции легких.

4. Динамика показателей центральной гемодинамики на этапах операции подтверждает эффективность использования АРЭТТ во время проведения общей комбинированной анестезии.

5. Содержание гормонов стресса и глюкозы на этапах операции и анестезии, проводимой по исследуемой методике, имеет закономерные изменения, отражающие адекватность анестезии и аналгезии и не выходит за пределы физиологических колебаний.

6. Концентрация лидокаина гидрохлорида для орошения слизистой трахеи через АРЭТТ в рекомендуемой дозе не достигает токсических значений даже при длительных оперативных вмешательствах и создает возможность безопасного применения предложенной методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении хирургических операций рекомендуется использовать предложенную методику общей анестезии с использованием антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

2. Для достижения адекватной анестезии слизистой трахеи во время оперативных вмешательств на органах малого таза достаточно использовать концентрацию 2% раствора лидокаина гидрохлорида.

3. Однократная доза местного анестетика составляет 1-2 мл повторное введение необходимо проводить через каждые 20 минут. Последнее введение 2% лидокаина гидрохлорида рекомендуется производить за 40 минут до окончания оперативного вмешательства.

4. Общая доза местного анестетика для обеспечения адекватной анестезии слизистой трахеи, вводимого посредством антирефлексивной эндотрахеальной трубки составляет 1,5-1,6 мг/кг массы тела.