Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии

к На правах рукописи

____л — —■

г

[

I

00344Ь

Андрюхнна Елена Геннадьевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ФИБРОБЛАСТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 АВГ 2008

Курск-2008

003445743

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор медицинских наук Беликов Леонид Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

на заседании диссертационного совета Д 208 039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г. Курск, ул К Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан » 008 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

Актуальность проблемы

Важность проблемы лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами нижних конечностей, обусловлено широкой распространенностью данной патологии с высоким уровнем инвалидизации больных трудоспособного возраста (1-2%), неуклонно прогрессирующим течением, экономическими затратами на их лечение (Савельев В С , 2007 г)

В основе ХВН лежит флебогипертензия, обусловленная клапанной недостаточностью перфорантных, глубоких и поверхностиых вен Венозная гипер-тензия приводит к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и активации лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов, в результате чего страдают трофика и защитные свойства кожи. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация возникшей трофической язвы с прогрессиро-ванием воспаления и некротических процессов не только в коже, но и в глуб-лежащих тканях, еще больше усугубляющих сосудистые расстройства (Ябло-ков Е Г и соавт, 1999, Сапелкин С В , 2005, Васютков В Я , 2006; Кате!е1 А А , 2000)

Формируемый порочный круг можно прервать только с помощью хирургического вмешательства Однако в условиях открытой трофической язвы бывает невозможно провести оперативную коррекцию выявленных патологических венозных рефлюксов (Богачев В.Ю и соавт, 2001) С этой целью проводят длительную предоперационную подготовку, которая очень часто бывает малоэффективной (Бокерия Л А, 2002)

Метод лечения ожоговых и длительно незаживающих ран с применением трансплантатов из культивированных аллофибробластов, разработанный в Институте хирургии им. А В Вишневского РАМН, получает все более широкое распространение Одним из положительных свойств таких трансплантатов является их способность стимулировать ряд клеточных процессов, происходящих в зоне раневого повреждения и вокруг нее Установлено, что фибробласты способны синтезировать значительно более широкий спектр веществ полипептид-

ной природы, участвующих в процессах межклеточных взаимодействий' цито-кины, факторы роста, фибронектин, коллаген (Алейник Д Я, 2000)

В настоящее время, несмотря на многообразие применяемых методов и средств в лечении хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, не всегда обеспечивается положительный результат, направленный на сокращение длительности лечения, расхода средств, а также на достижение косметического эффекта. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в местной терапии, хорошо себя зарекомендовавших в кам-бустиологии, может быть одним из путей улучшения результатов лечения трофических венозных язв

Цель исследования: изучить клиническую эффективность использования аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии Задачи исследования:

1, Провести цитоморфологический мониторинг репаративных процессов венозных трофических язв при использовании метода трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов

2, Изучить эффективность применения и разработать схему использования метода трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении венозных трофических язв, основываясь на изучении ближайших и отдаленных результатов.

3, Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения с методом клеточной трансплантации в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

Научная новизна.

Разработан новый метод трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта в виде влажновысыхающих повязок. Изучено влияние аллогенных эмбриональных фибробластов на процессы репарации в зоне язвенного дефекта. Доказана клиническая эффективность

препарата АЭФ в местной терапии трофических венозных язв, превосходящая использование традиционных лекарственных средств. Практическое значение.

Разработан и внедрен метод применения аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении венозных трофических язв. Разработанный метод лечения ускоряет регенерацию и эпителизацию трофических язв, сокращает сроки предоперационной подготовки больных, улучшает косметические результаты лечения язвенных дефектов

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Клиническое и цитологическое обоснование стимулирующего влияния аллогенных эмбриональных фибробластов на процессы репарации в зоне венозной трофической язвы

2 Эффективность трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на скорость эпителизации и результаты аутодермопластики

3 Преимущество аллогенных эмбриональных фибробластов в сравнении с традиционными лекарственными средствами в местной терапии трофических венозных язв.

Внедрение в практику и апробация работы.

Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии Областной клинической больницы № 1 г. Курска. Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, ординаторами, курсантами-хирургами в Курском государственном медицинском университете

По материалам диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати (1 из них - в рецензируемом издании, рекомендуемом ВАК), содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации

Основные положения диссертации обсуждены на региональной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспонденга АМН СССР, профессора ГЕ Островерхова. «Современные вопросы медицинской науки и практики» (Курск, 2004), юби-

лейной научной конференции и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука взгляд в будущее» (Курск, 2005), юбилейной межвузовской Научной конференции студентов молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-педагогической и общественной деятельности д м н , профессора, заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, академика РАЕН и МАИ А Д Мясникова «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 2005), II заочной межвузовской научной конференции «Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации» (Курск, 2005), 71-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006), 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука взгляд в будущее» (Курск, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука взгляд в будущее» (Курск, 2007), XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии, эндоскопии, травматологии, ортопедии и медицины катастроф, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, микробиологии, онкологии Курского государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Представленный материал иллюстрирован 26 таблицами, 17 рисунками Библиографиче-

ский указатель содержит 137 отечественных и 66 иностранных источников Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии (зав отделением В П Еськов) Курской областной клинической больницы (глав врач к м.н М А Кожухов) на кафедре хирургических болезней ФПО (зав каф д м н проф В А Лазаренко) Курского государственного медицинского университета (ректор дмн проф А И Лазарев), на основании трехстороннего договора о совместной научно-исследовательской работе в рамках отраслевой программы РАМН «Новые клеточные технологии - медицине» между научно-координационным советом, в лице председателя В Н Ярыгина (ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава), ректора А И Лазарева (ГОУ ВПО КГМУ), главного врача М А Кожухова (ГМУ КОКБ)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 169 пациентов (110 женщин и 59 мужчин) с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, класса С6 (Система СЕАР, экспертов международной согласительной группы, 1994 г) Возраст пациентов колебался от 25 до 78 лет и в среднем составил 54,6 ±1,3 года

Причинами развития ХВН явились варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) у 90 (53,3%) пациентов и постгромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) у 79 (46,7%) пациентов

Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта выполнена 65 пациентам

В исследовании также принимали участие 104 пациента, которым в местной терапии ТВЯ использовали мази «Солкосерил», «Актовегин» Эти больные составили контрольную группу Распределение пациентов по полу, возрасту, площади ТВЯ, продолжительности существования трофических язв и длительности открытых язв до лечения и представлено в табл 1

Распределение пациентов по полу, возрасту, площади ТВЯ, продолжительности существования трофических язв, длительности открытых трофических язв до лечения

Распределение больных Контрольная группа (п=104) Основная группа (п=65)

Пол мужчин 38 (36,5%) 21 (32%)

женщин 66 (63,5%) 44(68%)

Средний возраст, лет 52,7 ±1,5 57,7 ± 1,1#

Площадь язвы (см2) ВБНК 5,8 ± 0,5 6,7 ± 1,6#

ПТБ 10,0 ±1,8 10,5 ± 1,9#

Продолжительности существования трофических язв (лет) ВБНК 2,4 ± 0,2 3,0±0,7#

ПТБ 5,3 ± 1,1 5,6 ± 0,7#

Длительность открытых трофических язв до лечения (мес ) ВБНК 6,6 ± 0,9 8,0 ± 1,7#

ПТБ 7,7 ±1,5 8,6 ± 1,4#

# - различия с контрольной группой статистически не достоверны - р>0,05 Нами не установлено статистически достоверных различий по полу, возрасту, площади язвенных дефектов, продолжительности существования трофических язв, длительности открытых трофических язв до лечения между больными контрольной и исследуемой групп

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием парного критерия Стьюдента и методов однофакторного дисперсионного анализа, программы Биостатистика (версия 4 03)

Методика обследования

Вначале в исследуемых группах проводили комплексное клиническое обследование больных Затем для оценки анатомо-функциональных нарушений венозной гемодинамики у всех 169 пациентов выполнялось ультразвуковое ан-

гиосканирование вен нижних конечностей, а в отдельных случаях, с целью уточнения изменений венозной гемодинамики, выполнялась рентгенконтраст-ная флебография у 53 (31,4%) пациентов

В дальнейшем в клиническом исследовании применялись специальные методы: цитоморфологический (метод раневых отпечатков М.П. Покровской и М С. Макарова), планиметрический (определение площади язвенного дефекта по Л П Поповой), бактериологический (модифицированный метод бакпечатков Н Н Клемпарской, Г.А. Шальновой)

Оценку результатов лечения проводили по трехбалльной системе Мы согласились с мнением Л А Бокерия, что выделение «отличных» результатов лечения нецелесообразно, из-за развивающегося рецидива заболевания после проведенного оперативного лечения, проявляющегося субъективными и объективными признаками венозной недостаточности. В этих случаях ухудшение результатов лечения связано не с дефектами хирургического лечения, а с этиопа-тогенезом заболевания

1 Хороший результат лечения - исчезли или значительно уменьшились объективные и субъективные признаки декомпенсации оттока при физических нагрузках, восстановлена трудоспособность. Больные практически не предъявляют каких-либо жалоб

2 Удовлетворительный результат - субъективные и объективные признаки декомпенсации оттока крови улучшились, трофические расстройства не нарастают При значительной физической нагрузке и длительном пребывании на ногах возможен небольшой отек нижней конечности, тяжесть в икроножных мышцах, которые проходят после ночного отдыха Регулярное ношение эластичных чулок или гольфов уменьшает или купирует эти проявления болезни

3 Неудовлетворительный результат лечения - когда после временного улучшения в первые месяцы после операции происходит возвращение объективных и субъективных проявлений заболевания, нарастание трофических расстройств, рецидив трофической язвы

Оценка результатов лечения и качества жизни больных проводилась в соответствии с международными рекомендациями ассоциации флебологов у больных контрольной и исследуемой групп после проведенного комплексного лечения

Методика трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов в фазе регенерации в исследовании использовались аллогенные фибробласты, полученные из абортного материала на сроке 6-12 недель Ткань эмбрионального источника тестировали бактериологическим, вирусологическим, серологическим и ПЦР методами на возбудителей следующих инфекций' сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, простой герпес I и II типов, цитомегаловирусная, папиловирус-ная инфекции (тип 16 и 18), токсоплазмоз, инфицирование вирусом Эпштейна — Барр, микоплазмоз и хламидиоз

Условиями включения пациентов в исследование являлись

• информированное согласие пациента на участие в исследовании,

• отсутствие гнойного и (или) гнилостного воспаления в области трофической язвы,

• микробное число с поверхности язвенного дефекта не более 105,

• отсутствие в анамнезе аллергических реакций на белковые препараты

Ежедневно перед трансплантацией АЭФ производился туалет ТВЯ 0,06% раствором гипохлорита натрия На поверхность язвенного дефекта накладывалась двухслойная марлевая повязка с препаратом АЭФ в концентрации 1x105 кл/мл В течение суток, через каждые 4 часа (ночной перерыв 8 часов), с помощью устройства орошения препарат эмбриональных фибробластов доставлялся к язвенной поверхности Устройство представляет собой поливиниловую трубку, на одном конце которой расположены перфорированные отверстия с1=2 мм, на другом - пластмассовый зажим Трубка укладывается на двухслойную марлевую повязку по периметру язвенного дефекта перфорированными отверстиями внутрь После чего трубка фиксируется марлевой повязкой в зоне ТВЯ Свободный конец трубки с зажимом остается снаружи для введения пре-

парата АЭФ (Рацпредложение № 1828-08 от 25.04 08 г, принятое Курским государственным медицинским университетом)

Туалет трофической язвы и смену марлевых повязок производили ежедневно

Безопасность проводимого лечения оценивали по наличию или отсутствию местных или системных аллергических, гнойно-воспалительных, токсических или инфекционных осложнений у пациентов, включенных в исследование

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным ультразвукового исследования у пациентов с ВБНК вено-венозный рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье диагностирован в 81,1% случаев (73 чел), у больных с ПТФБ - у 52 (65,8 %) пациентов, через са-фено-поплитеальное - у 8 (10,6%)

Гемодинамически значимый рефлюкс по общей бедренной вене зарегистрирован у 10 (11,1%) пациентов с ВБНК и у 1 (1,3%) пациента с ПТФБ Перфо-рантный рефлюкс крови наблюдался у всех 169 (100%) пациентов.

Тромботическое поражение венозной системы нижних конечностей у подавляющего большинства пациентов 64 (81,1%) с поеттромбофлебитической болезнью характеризовалось полной или частичной реканализацией венозных сегментов, у 15 (18,9%) пациентов наблюдалась сегментарная окклюзия

Эффективность проведенного лечения оценивали на основании клинических и цитологических методов

В основной группе пациентов после трансплантации АЭФ отмечалась положительная динамика в репарации язвенного дефекта Клинически с 2,9±0,1 суток наблюдался рост грануляционной ткани, которая начинала заполнять дно трофической язвы, с 3,6±0,6 дня появлялась краевая эпителизация, в отдельных случаях (у 5 пациентов) островковая эпителизация, что сопровождалось уменьшением экссудации с поверхности ТВЯ

В контрольной группе пациентов клинически значимая динамика в течение раневого процесса наблюдалась позднее, появление грануляций отмечено на 5,1±0,1 сутки, краевой эпителизации на - 6,4±0,9

При исследовании цитологических отпечатков с поверхности ТВЯ у пациентов обеих групп, как при поступлении, так и через сутки после местной терапии, преобладал воспалительный тип цитограмм.

На 5 сутки в результате проведенного цитоморфологического мониторинга было выявлено, что у всех пациентов основной группы наблюдался воспалительно-регенераторный тип цитограмм Количество лейкоцитов по сравнению с исходным уменьшалось - 70,1±0,3%, увеличивалось количество макрофагов -12,2±0,2% с активной фагоцитарной функцией, лимфоциты составляли 6,5±0,2% (N=4-6%), пблибласты - 9±0,1%, отмечалось появление отдельных скоплений соединительнотканых элементов - фибробластов. В дальнейшем при анализе клеточного состава цитограмм на 10,15,20, 25 дни у всех пациентов наблюдался воспалительно-регенераторный тип цитограмм, со скоплением соединительнотканых элементов - фибробластов, а также клеток молодого плоского эпителия, при этом у края ТВЯ клинически отмечалась активная эпители-зация с уменьшением площади язвенного дефекта

Проведенное цитологическое изучение мазков-отпечатков с поверхности ТВЯ у пациентов контрольной группы свидетельствовало о замедленном течении раневого процесса. На 5 сутки лечения существенного различия цитограмм по сравнению с исходными не отмечали. Только к 10 суткам наблюдалось снижение количества лейкоцитов до 72,9±0,3%, незначительное увеличение содержания макрофагов - 10,8±0,2%, полйбластов - 9,3±0Д%, появление фибробластов разной степени зрелости, молодых клеток плоского эпителия, лимфоциты составили 6,1±0,2%, то есть происходила смена воспалительного к воспалительно-регенераторному типу цитограмм. В дальнейшем на протяжении лечения (на 15,20, 25, 30. дни) характер цитологических отпечатков соответствовал воспалительно-регенераторному типу цитограмм и свидетельствовал о

крайне медленных процессах регенерации и эпителизации, что совпадало с данными клинического исследования сроков эпителизации ТВЯ.

Переход воспалительно-регенераторного типа цитограмм в регенераторный тип наблюдался у пациентов обеих групп при уменьшении площади язвенного дефекта на 90% от исходной площади, что характеризовалось снижением количества лейкоцитов, скоплением клеток молодого плоского эпителия по всем полям зрения

Анализ сроков эпителизации ТВ Я выявил высокую регенеративную способность препарата аллогенных эмбриональных фибробластов по сравнению с традиционными мазевыми повязками, табл. 2

Таблица 2

Динамика раневого процесса в исследуемых группах пациентов

Исследуемые группы пациентов Раневой процесс (сутки)

регенерация эпителизация

начало начало конец

Основная группа 2,9±0,1* 3,6±0,6* 27,5±1,1**

Контрольная группа 5,1±0Д 6,4±0,9 66,2±3,9

Различия с контрольной группой статистически достоверны * (р<0,05), **(р< 0,001).

Из таблицы видно, что аллогенные эмбриональные фибробласты оказывают более выраженное стимулирующее влияние на процессы регенерации и эпителизации трофических венозных язв по сравнению с традиционными лекарственными препаратами.

Сроки эпителизации в зависимости от площади ТВЯ представлены в табл 3.

Сроки эпителизации в исследуемых группах пациентов в зависимости от площади ТВЯ

Площадь трофической язвы Сроки эпителизации (сутки)

Основная группа Контрольная группа

ВБНК 10 см2 20,4±1,4** 43,1 ±2,0

10 см2 33,7±2,2** 79,3±2,9

Средний срок эпителизации 22,9±1,5** 45,3±2,2

ПТФБ Средний срок эпителизации 30,2±1,4** 111,4±6,3

Различия с контрольной группой статистически достоверны ** (р<0,001) При анализе сроков эпителизации в зависимости от выбора местной терапии было установлено достоверное сокращение сроков эпителизации (р<0,001) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой пациентов Средний срок эпителизации ТВЯ в основной группе у пациентов с ВБНК составил 22,9±1,5 суток, в контрольной группе - 45,3±2,2 Соответственно у пациентов с ПТБ в основной группе - 30,2±1,4 суток, в контрольной группе -111,4*6,3

Следует отметить, что в процессе клинического исследования в основной группе пациентов ни в одном случае не выявлено аллергической реакции на препарат аллогенных эмбриональных фибробластов в отличие от контрольной группы, где у 3 пациентов наблюдались явления контактного дерматита, что требовало смены мазевых повязок

Таким образом, клинические и цитологические исследования выявили стимулирующую роль аллогенных эмбриональных фибробластов в восстановительном процессе трофических венозных язв Использование влажновысы-

хающих повязок с препаратом АЭФ не способствовало повреждению вновь образованного эпителия, что также ускоряло процессы регенерации Кроме того, хлопчатобумажная ткань обеспечивает газообмен раневой поверхности, экссудат беспрепятственно удаляется Влажная повязка принимает форму рельефа язвенной поверхности, что создает благоприятные условия для миграции клеток

Хирургическая операция явилась окончательным этапом комплексного лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами Необходимость проведения оперативных вмешательств, направленных на устранение патологических венозных рефлюксов, возникла у 135 пациентов

Из 90 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей оперировано 76 (84,4%) больных, в 14 (15,6%) случаях больные отказались от проведения оперативных вмешательств

У 76 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей была выполнена комбинированная флебэктомия В 5 случаях комбинированную флебэкто-мию сочетали с экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены пациентам, которым при инструментальном исследовании диагностировали патологический венозный рефлюкс II-III степени Вид и объем оперативного вмешательства определялся выявленными в ходе обследования нарушениями венозной гемодинамики, а также выраженностью трофических изменений мягких тканей Хирургическое лечение пациентов с посттромбофлебитической болезнью основывалось на определении локализации и формы поражения венозных сегментов. В случаях отсутствия дальнейшей положительной динамики в репарации язвенного дефекта в течение 10 дней с целью возмещения утраченного кожного покрова проводили аутодермопластику расщепленным лоскутом

Вид и объем оперативных вмешательств у больных с посттромбофлебитической болезнью представлены в табл 4

Вид и объем оперативных вмешательств у больных _с посттромбофлебитической болезнью_

Название операции ПТФБ

Основная группа Контрольная группа

Комбинированная флебэктомия, изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен 5 4

Комбинированная флебэктомия, изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен, ЭВКК - 1

Изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен 6 7

Комбинированная флебэктомия, изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен + аутодермопластика 1 2

Изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен + аутодермопластика 1 3

ЭДКВ 4 8

Всего. 17 25

От оперативного лечения отказались 4 12

Как видно из таблицы 3, наиболее часто выполнялась изолированная перевязка недостаточных коммуникантных вен у 13 пациентов и ЭДКВ у 12 У 13 пациентов с варикозной формой посттромбофлебитической болезни выполнена комбинированная флебэктомия с перевязкой недостаточных коммуникантных вен, у одного из этих пациентов флебэктомию сочетали с экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены. У 5 пациентов контрольной группы и у 2 пациентов основной группы возникла необходимость выполнения аутодермо-пластикия, которая выполнялась одномоментно после коррекции венозной ги-пертензии

Отдаленные результаты в сроки от 6 до 24 месяцев прослежены у 133 (79%) (60 пациентов основной группы и 73 пациента контрольной группы) из 169 пациентов

Рецидив трофических язв наблюдался у 9 (16,5%) пациентов основной группы и у 13 (17,8%) пациентов контрольной группы, табл 5

Таблица 5

Частота рецидива трофических венозных язв

в исследуемых группах пациентов_

Исследуемые Основная группа Контрольная группа

группы Абс % Абс. %

ВБНК 1 1,5 2 2,7

ПТФБ 8 15,0 11 15,1

Всего 9 16,5 13 17,8

Из представленных данных видно, что в основной группе пациентов рецидив трофических язв возник у 1 (1,5%) пациента с варикозной болезнью и у 8 (15,0%) пациентов с посттромбофлебитической, а контрольной группе у 2 (2,7%) пациентов с ВБНК и у 11(15,1%) пациентов с ПТФБ, потребовавшей повторного курса консервативной терапии. Более высокий уровень неудовлетворительных результатов у пациентов с посттромбофлебитической болезнью связан с исходно более тяжелыми проявлениями ХВН, у которых не удалось достичь в полной мере коррекции магистрального кровотока в глубоких венах.

Анализ течения заболевания у этих пациентов показал, что многие из них пренебрегали рекомендациями хирурга не соблюдался компрессионный режим нижних конечностей, курсовой прием медикаментозных средств, а также несвоевременное обращение за специализированной медицинской помощью при первых признаках прогрессирования хронической венозной недостаточности

Проведенное комплексное лечение у пациентов исследуемых групп позволило добиться положительных (хороших и удовлетворительных) результа-

тов лечения в 83,5% случаев. У 17,3% пациентов результаты признаны неудовлетворительными, поскольку они поступили в стационар повторно с рецидивом заболевания или прогрессированием трофических расстройств, рецидивом трофической язвы

Разработанная методика трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов позволяет улучшить физический статус больных на 35,3% и психологический на 46,4% (по данным анкетирования в соответствии с международными рекомендациями оценки «качества жизни» больных), а также создает условия для наиболее раннего проведения оперативного вмешательства, что способствует повышению качества жизни больных и их дальнейшей социальной адаптации

Выводы

1 Применение препарата аллогенных эмбриональных фибробластов в виде влажновысыхающих повязок, является эффективным методом лечения венозных трофических язв

2 Данные цитоморфологического исследования свидетельствуют об ускоренном переходе воспалительного в воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм под влиянием трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов

3 Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов способствует сокращению сроков эпителизации трофических венозных язв в 2,4 раза, в сравнении с традиционными лекарственными средствами

4. Предложенная методика может служить основой для разработки новой технологии лечения трофических венозных язв

Практические рекомендации

1 Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов может являться методом выбора в комплексном лечении трофических венозных язв

2 Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в местной терапии ТВЯ показано во второй фазе раневого процесса

3 В методике трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта, в виде влажновысыхающих повязок, целесообразно использовать разработанное нами устройство орошения с введением препарата АЭФ в объеме 1 мл препарата на 10 см2 площади язвенного дефекта, с кратностью через 4 часа

4 В качестве устройства орошения необходимо использовать поливиниловую трубку, на одном конце которой расположены перфорированные отверстия й=2 мм, на другом - пластмассовый зажим Трубка укладывается на двухслойную марлевую повязку по периметру язвенного дефекта перфорированными отверстиями внутрь, после чего она фиксируется марлевой повязкой в зоне ТВЯ Свободный конец трубки с зажимом остается снаружи для введения препарата АЭФ

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, Анализ результатов лечения венозных трофических язв / В А. Лазаренко, JIH Тулупова, Е Г Андрюхина // Современные вопросы медицинской науки и практики материалы регион конф. -Курск, 2004 -Т 1 - С 86-88

2 Андрюхина Е Г Эмбриональные фибробласты в терапии венозных трофических язв / Е.Г Андрюхина, В Боланди // Сб тр науч конф, Сибир гос мед универ «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2004 - Т 1,№1 -С 4

3 Аллогенные эмбриональные фибробласты в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / В А Лазаренко, ЕГ Андрюхина, СМ. Шевченко // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации материалы межвуз.IIзаоч электрон конф.-Курск,2005.-С 26-27.

4 Комплексная терапия в лечении венозных трофических язв /В. А. Лазаренко, Е.Г Андрюхина // Актуальные вопросы современной хирургии: межрегион науч-практ конф. - Курск, 2005 -С. 231-232.

5 Некоторые аспекты лечения венозных трофических язв / Е Г. Андрюхина // Молодежная наука и современность материалы межвуз. науч. конф -Курск, 2005 -С. 88-89

6 Терапия трофических язв венозной этиологии / В А Лазаренко, А.А Си-ницын, Е.Г Андрюхина // Актуальные вопросы флебологии, материалы Республик науч-практ конф.-Витебск,2005.-С 95-98

7. Лазаренко В.А. Анализ результатов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / В А Лазаренко, Е.Г Андрюхина // Сб. тр науч конф КГМУ и сес Центр.-Чернозем. науч центра РАМН «Университетская наука, взгляд в будущее» - Курск, 2006 -Т 1.-С. 253-255

8 Аллогенные эмбриональные фибробласты в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / Е Г Андрюхина, Ю Е Бурда, В А Лазаренко, С М, Шевченко // Вест, нов мед. технологий - 2006 - Т. 13, № 4. - С 101103

9 Комплексная терапия венозных трофических язв с использованием алло-генных эмбриональных фибробластов / Е.Г Андрюхина // Молодежная наука и современность материалы71-ймежвуз.конф.-Курск,2006 -Т 1.-С 88-89

10 Местное лечение трофических язв венозной этиологии методом трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов / В А Лазаренко, С М. Шевченко, Ю Е Бурда и др. // Сб тр. науч конф, КГМУ и сес Центр -Чернозем, науч центра РАМН «Университетская наука' взгляд в будущее» -Курск, 2006 - Т. 1 - С. 220-222.

11 Комплексная терапия в лечении венозных трофических язв / В А. Лазаренко, Ю Е. Бурда, Е Г Андрюхина // Сб тр науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч. центра РАМН «Университетская наука взгляд в будущее» -Курск, 2006 -Т 1 - С 251-253.

12. Эмбриональные фибробласты в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / В.А. Лазаренко, Е Г Андрюхина // Материалы 12-го Все-

рос съезда сердечно-сосудистых хирургов (28-31 окт 2006 г, г. Москва) - Сердечно-сосудистые заболевания (приложение) - 2006 - Т. 5. - С. 267.

13 Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / В.А Лазаренко, Е Г Андрюхи-на // Материалы 11-й ежегодной сес науч центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос конф молодых ученых (13-15 мая, 2007 г, г. Москва) - Сердечно-сосудистые заболевания (приложение). - 2007 -Т 5 - С 56

14. Клеточная трансплантация в терапии венозных трофических язв / В А Лазаренко, Б Г Андрюхина, Т С. Левых и др // Сб тр 72-й науч. конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН «Университетская наука-взгляд в будущее», Российского симпозиума «Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии» - Курск, 2007 -Т.2 -С 134-136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АГ - артериальная гипертензия

АЭФ - аллогенные эмбриональные фибробласты

БПВ - большая подкожная вена

ВБНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВИЧ - вторичный иммунодефицит человека

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МПВ - малая подкожная вена

ПТФБ - постгромбофяебитическая болезнь

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ТВЯ - трофическая венозная язва

ХВН - хроническая венозная недостаточность

эвкк - экстравазальная коррекция клапанов

эдкв - эндоскопическая диссекция коммуникантных вен

Статистические показатели

* - корреляционная связь умеренной степени выраженности р < 0,05 ** - корреляционная связь сильной степени выраженности р < 0,001 п - число наблюдений

# - различия статистически не достоверны - р >0,05

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г Сдано в набор 15 08 2008 г. Подписано в печать 20 08 2008 г. Формат 30x42'/» Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная. Усл. печ л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 39А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул. К Маркса, 3

Трофические язвы нижних конечностей, как одно из осложнений хронической венозной недостаточности встречаются у 2% взрослого населения, которые часто приводят к инвалидизации пациентов (Савельев В.С.,2007г.).

Хроническое, рецидивирующее течение, длительный язвенный анамнез, пожилой возраст многих пациентов вызывают значительные трудности в лечении данной патологии

КириенкоА.И.,2003; Богачев В.Ю.,2005; Baccaglini.U.,2000).

В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит флебогипертензия, инициирующая каскад патологических реакций на микроциркуляторном, клеточном и тканевом уровнях (Яблоков Е.Г. и соавт.,1999; Сапелкин С.В.,2005; Васютков В.Я.,2006; Ramelet А.А.,1999).

Лечение ХВН должно базироваться на системном подходе, одним из основных методов является оперативная коррекция нарушенного венозного кровотока (Богачев В.Ю. и соавт., 2001).

На современном этапе, сохраняются особые и неоднозначные подходы к лечению ХВН на фоне трофических расстройств.

В случаях заживления трофических язв и купирования дерматита больным проводится одномоментное хирургическое вмешательство, объем которого зависит от характера и степени поражения венозной системы (Константинова Г.Д.,2005; Franks P.J.,1995); однако у 27,5% больных даже длительное комплексное консервативное лечение трофической язвы безуспешно (Бокерия Л.А.,2002).

Пациентам, которым при проведении активной консервативной подготовки не удается добиться полного заживления трофических язв и купирования дерматита, целесообразно проводить двухэтапное хирургическое вмешательство (Джитава И.Г.,1991; Золотухин И.А.,1997).

Несомненно, лечение венозных трофических язв должно носить комплексный характер, в котором немаловажную роль играет и местное воздействие на язвенный дефект (Васютков В.Я., 2004).

На протяжении последних десятилетий в нашей стране и за рубежом ведется разработка методов клеточной трансплантации с целью постоянного или временного закрытия ран. Культивирование и последующая трансплантация выращенных в искусственных условиях клеток кожи является одним из наиболее перспективных методов восстановления кожного покрова "(Парамонов Б.А.,2005).

Метод лечения ожоговых и длительно незаживающих ран с применением трансплантатов из культивированных аллофибробластов, разработанный в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, получает все более широкое распространение. Одним из положительных свойств таких трансплантатов является их способность стимулировать ряд клеточных процессов, происходящих в зоне раневого повреждения и вокруг нее. Установлено, что фибробласты способны синтезировать значительно более широкий спектр веществ полипептидной природы, участвующих в процессах межклеточных взаимодействий: цитокины, факторы роста, фибронектин, коллаген (Алейник Д.Я.,2000).

В настоящее время, несмотря на многообразие применяемых методов и средств, в лечении хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, не всегда обеспечивается положительный результат, направленный на сокращение длительности лечения, расхода средств, а также на 6 достижение косметического эффекта. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в местной терапии, хорошо себя зарекомендовавших в камбустиологии, может быть одним из путей улучшения результатов лечения трофических венозных язв.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить клиническую эффективность использования аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести цитоморфологический мониторинг репаративных процессов венозных трофических язв при использовании метода трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов.

2. Изучить эффективность применения и разработать схему использования метода трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении венозных трофических язв, основываясь на изучении ближайших и отдаленных результатов.

3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения с методом клеточной трансплантации в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан новый метод трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта в виде влажновысыхающих повязок. Изучено влияние аллогенных эмбриональных фибробластов на процессы репарации в зоне 7 язвенного дефекта. Доказана клиническая эффективность препарата АЭФ в местной терапии трофических венозных язв, превосходящая использование традиционных лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработан и внедрен метод применения аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении венозных трофических язв. Разработанный метод лечения ускоряет регенерацию и эпителизацию трофических язв, сокращает сроки предоперационной подготовки больных, улучшает косметические результаты лечения язвенных дефектов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническое и цитологическое обоснование стимулирующего влияния аллогенных эмбриональных фибробластов на процессы репарации в зоне венозной трофической язвы.

2. Эффективность трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на скорость эпителизации и результаты аутодермоп ластики.

3. Преимущество аллогенных эмбриональных фибробластов в сравнении с традиционными лекарственными средствами в местной терапии трофических венозных язв.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии Областной клинической больницы №1 г. Курска. Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, ординаторами, курсантами -хирургами в Курском государственном медицинском университете.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати (1 из них — в рецензируемом издании, рекомендуемом ВАК), содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Основные положения диссертации обсуждены на региональной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, член корреспондента АМН СССР, профессора Г. Е. Островерхова: «Современные вопросы медицинской науки и практики» (Курск, 2004), Юбилейной научной конференции и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука взгляд в будущее» (Курск, 2005), Юбилейной межвузовской научной конференции студентов молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-педагогической и общественной деятельности д.м.н., профессора, заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, академика РАЕН и МАИ А.Д. Мясникова: «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 2005), II заочной межвузовской научной конференции «Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации» (Курск, 2005), 71-я итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006), 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН: «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2006), 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально -Черноземного научного центра РАМН: «Университетская наука:

Взгляд в будущее» (Курск, 2007), XI Ежегодной сессии научного 9 центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО; хирургических болезней № 1; хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии, эндоскопии; травматологии, ортопедии и медицины катастроф; общей хирургии; оперативной хирургии и топографической анатомии; микробиологии; онкологии Курского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТКРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения №1. Представленный материал иллюстрирован 26 таблицами, 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 137 отечественных и 66 иностранных источника. Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии (зав. отделением В.П. Еськов) Курской областной клинической больницы (глав, врач к.м.н. М.А. Кожухов) на кафедре хирургических болезней ФПО (зав. каф. д.м.н. проф. В.А. Лазаренко) Курского государственного медицинского университета (ректор д.м.н. проф. А.И. Лазарев), на основании трехстороннего договора о совместной научно-исследовательской работе в рамках отраслевой программы РАМН «Новые клеточные технологии - медицине» между научно-координационным советом, в лице председателя В.Н. Ярыгина (ГОУВПО РГМУ Росздрава), ректора А.И.Лазарева (ГОУВПО КГМУ), главного врача М.А. Кожухова (ГМУ КОКБ).

Выводы

1. Применение препарата аллогенных эмбриональных фибробластов в виде влажновысыхающих повязок, является эффективным методом лечения венозных трофических язв.

2. Данные цитоморфологического исследования свидетельствуют об ускоренном переходе воспалительного в воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм под влиянием трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов.

3. Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов способствует сокращению сроков эпителизации трофических венозных язв 2,4 раза, по сравнению с традиционными лекарственными средствами в местной терапии.

4. Предложенная методика может служить основой для разработки новой технологии лечения трофических венозных язв.

Практические рекомендации

1. Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов может являться методом выбора в комплексном лечении трофических венозных язв.

2. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в местной терапии ТВЯ показано во второй фазе раневого процесса.

3. В методике трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта, в виде влажновысыхающих повязок, целесообразно, использовать разработанное нами устройство орошения с введением препарата АЭФ в объеме 1мл препарата на 10см2 площади язвенного дефекта, с кратностью через 4 часа.

4. В качестве устройства орошения необходима поливиниловая трубка, на одном конце которой расположены перфорированные отверстия d=2MM, на другом пластмассовый зажим. Трубка укладывается на двухслойную марлевую повязку, по периметру язвенного дефекта перфорированными отверстиями внутрь, после чего она фиксируется марлевой повязкой в зоне ТВЯ. Свободный конец трубки с зажимом остается снаружи для введения препарата АЭФ.