Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование аллергоидов из пыльцы злаковых трав в комплексном лечении поллинозов у детей города Ставрополя

На правах рукописи

Р Г Б ОД

БОДРОВА Ирина Владимировна - НОЯ [¿99

Использование аллергоидов из пыльцы злаковых трав в комплексном лечении поллинозов у детей города Ставрополя

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 1999

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Райкис,

доктор медицинских наук, доцент Н.А.Федько

доктор медицинских наук, профессор М.НЛкушенко,

кандидат медицинских наук, доцент М.В.Голубева

Ведущая организация: Московская

медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится 1999 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета к-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-084.61.01, ¿2 ^ кандидат медицинских наук, доцент ус^ В.Д.Перхурова

2

РЗЗЗ 9 _ ¿Г 2 Я Г\

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИА - индекс аллергизации

ИФА - иммунно-ферментный анализ

Si - Skin index - кожный индекс

СИТ - специфическая иммунотерапия

Ig - иммуноглобулин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

П Г - простогландин

Актуальность исследования. В последние годы наблюдается значительный рост аллергических заболеваний у детей, среди которых пол-линозы занимают одно из ведущих мест. Данные литературы свидетельствуют, что современное течение поллинозов характеризуется ежегодным увеличением частоты, утяжелением течения, а также учащением комбинированных клинических форм и резистентности к терапии (Н.Д. Беклемишев, 1985; И.И.Балаболкин, 1992; VuerraF.,1993).

Климато-географические условия Ставропольского края создают потенциальные возможности для ранней и поливалентной сенсибилизации детского населения растительной пыльцой. Известно, что причиной поллинозов в Ставропольском крае является не только широко распространенная амброзия, но и целый ряд злаковых растений, ведущую роль среди которых занимает пыльца тимофеевки, овсяницы и ежи(И.И. Сукма-нов,1980; JI.T. Садовничая, 1987; H.A. Федько,1998). Между тем, исследований по изучению частоты и клинических особенностей злакового пол-линоза у детей в нашем регионе не проводилось.

Важную роль в диагностике поллинозов имеют специфические кожные тесты - скарификационные и уколочные (прик- тесты). Однако, их информативность и диагностическое значение нельзя считать изученными. Материалами отдельных исследований показана возможность оценки результатов кожного тестирования при помощи специального индекса -(Si), позволяющего более объективно установить активность кожной чувствительности к аллергену и исключающего неспецифическую чувствительность кожи(Солдатов A.A.,1994; Борздова И.Ю.,1996). Этот способ оценки особенно важен и при изучении эффективности использования новых форм лечебных аллергенов, в частности аллергоидов, а также для совершенствования терапевтических схем и способов их введения.

Известно, что наиболее эффективным методом лечения полли-ноза является СИТ (Зисельсон А.Д.,1989; Балаболкин И.И., Рылеева И.В. и др.1993; ГущинИ.С.,1997).В частности, достаточно широко изучена клиническая эффективность используемого для этих целей амброзийного ал-лергоида как у взрослых пациентов, так и у детей (Фрадкин В.А с со-авт.,1990; Горячкина JIA, И др. 1991; Балаболкин И.И. 1991; Хассан М. 1993; Райкис Б.Н. с соавт. 1989-1994). Значительно меньше внимания было уделено изучению эффективности злаковых аллергоидов. В связи с этим, весьма актуальным является совершенствование и разработка новых эффективных методов лечения поллиноза аллергоидами из пыльцы ежи, овсяницы, тимофеевки на основе изучения клинико-иммунологических особенностей у детей данного региона.

Цель работы: изучить эффективность применения аллергоидов в специфической иммунотерапии детей с поллинозом, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, этиологическую структуру и клинические особенности поллинозов у детей города Ставрополя по данным обращаемости в детский городской аллергологический центр, в динамике за период с 1988 по 1998 годы.

2. Изучить особенности клинического течения и иммунологических показателей у детей с поллинозом, вызванным пыльцой злаковых трав.

3. Обосновать возможность использования отдельных показателей периферической крови для скрининг- диагностики аллергии у детей.

4. Дать сравнительную оценку информативности уколочного теста с помощью ланцетов и алцетов, используя показатель кожного индекса (Б1) для выявления сенсибилизации детей и оценке эффективности СИТ.

5. С помощью комплекса аллергологических и иммунологических тестов дать сравнительную оценку эффективности аллергоидотерапии детей, страдающих поллинозом к пыльце злаковых трав, при подкожном и эндоназальном способе введения лечебного препарата.

Научная новизна.

Впервые, с помощью современных клинических и специфических аллергологических методов изучена динамика за 10- летний период заболеваемости поллинозом у детей г.Ставрополя по данным обращаемости, а также выявлены особенности клиники, течения и отдельных иммунологических показателей при сенсибилизации к пыльце злаковых трав. Впервые доказана высокая информативность скрининг диагностики аллергии (без уточнения нозологии и причиннозначимых аллергенов) с помощью расчёта ИА, основанного на данных общеклинического анализа крови и оценки участия максимального числа наиболее значимых для формирования аллергического процесса клеточных элементов у детей 8-14 летнего возраста. Впервые, для сравнительной оценки специфичности и чувствительности скарификационного и прик-теста, использован показатель кожного индекса, который позволяет исключить неспецифические реакции тканей на гистамин. Показано, что специфичность прик-теста у детей повышается при использовании алцетов, содержащих фиксированный на острие ланцета сухой, очищенный от балластных веществ и не содержащий консервантов аллерген. Впервые доказано, что применение аллергоида для иммунотерапии у детей с поллинозом к злаковым травам позволяет достичь клинического эффекта в более короткие сроки, с меньшим числом инъек-

ций и меньшей суммарной дозой препарата в сравнении со стандартными аллергенами.

Практическая значимость:

- Доказана высокая информативность использования ИА для ориентировочного выявления (без уточнения нозологии и причиннозначимых аллергенов) аллергического состояния у детей 8-14 летнего возраста, основанного на определении показателей периферической крови, что позволит значительно оптимизировать раннюю диагностику до проведения специфических аллергологических и иммунологических тестов.

- Использование в практической аллергологии прик-теста и его результатов, определяемых с помощью кожного индекса (81), позволит существенно улучшить специфическую диагностику, и оценку эффективности аллергоидотерапии поллинозов у детей. Информативность уколочного теста значительно повышается при использовании алцетов, содержащих фиксированный на острие ланцета сухой очищенный аллерген.

- Совокупность результатов клинико-иммунологического обследования дает возможность рекомендовать в широкую практику использование подкожного и эндоназального способов введения аллергоида, как наиболее эффективных методов для СИТ поллинозов у детей, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей-аллергологов городского аллергологическо-го центра, а также участковых педиатров детской поликлиники № 2 г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, клинических ординаторов на кафедре детских болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

. Положения диссертации, выносимые на защиту: Л.,}. Выявлена высокая частота обращаемости детей с поллинозом, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав. Через каждые три года наблюдаются подъемы частоты обращаемости пациентов с данной патологией. ' , -

2. В качестве скрининг-метода диагностики аллергической патологии (без учёта нозологии и причиннозначимых аллергенов) у детей 8-14 летнего возраста целесообразно использовать расчёт ИА, основанного на показателях общего клинического анализа крови. Для повышения специфичности Диагностики целесообразно использовать высокочувствительный стандартный и безвредный прик-тест ланцетом с фиксированным на его острие очищенным, сухим аллергеном -алцетом. Использование для

оценки результатов кожного тестирования значительно повысит его специфичность.

3. Подкожный и эндоназапьный (как наименее инвазивный) способы введения аллергоидов из пыльцы злаковых трав являются безвредными и высоко эффективными методами лечения поллиноза у детей в возрасте от 4 до 15 лет, позволяющими значительно сократить сроки проводимой терапии, курсовую дозу и возможные осложнения.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «60 лет противочумной службы Кавказа», г. Ставрополь, 1995г.; на первом Российском конгрессе патофизиологов, г. Москва, 1996 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии», г.Ставрополь, 1997 год; 5 итоговой научной конференции молодых учёных и студентов, г.Ставрополь, 1997 г.; на Всероссийском совещании «Здоровые города России», г. Ставрополь, 1997г.; на II Национальном конгрессе по бронхиальной астме, г. Москва, 1998 г.; на II Конгрессе педиатров России, г. Москва, 1998 г.; на Межрегиональной научно- практической конференции «Экология и здоровье человека», г. Ставрополь, 1998 год.

Материалы диссертационного исследовании,изложены л 13 печатных работах.

Диссертация апробирована на научной межюцЬедральной конференции сотрудников кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, кафедры детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии, сотрудников отделений респираторной патологии и иммунологической лаборатории Краевой детской больницы и врачей городской детской поликлиники №2 26 июня 1999 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 14? страницах машинописного текста, состоит из введ ения; обзора литературы, характеристики методов и результатов собственных- исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован У таблицами, 3& рисунками и графиками. Указатель литературы представлен 182 отечественными и 73 зарубежными источниками.

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01940001075.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследуемую группу составили 972 пациента в возрасте от 4 до 15 лет, страдающие аллергией и состоящие на учёте в детском аллергологическом центре г.Ставрополя. Анализ первичной обращаемости детей к аллергологу в период с 1988 по 1998 годы позволил выявить определенную цикличность, характеризующуюся увеличением её частоты среди детей с изучаемой патологией, примерно через каждые 3 года (рис1).

93 94 Годы

Рис. 1. Первичная обращаемость детей с аллергозами.

Результаты кожного тестирования позволили установить, что наибольший удельный вес среди аллергических заболеваний у детей г.Ставрополя занимает пыльцевая аллергия (рис 2).

89 90

92 93 94 95 Годы

Рис. 2. Первичная обращаемость детей с пыльцевой (\ непыльцевой (£2) аллергией.

I) и

Анализ возрастной структуры пациентов, страдающих поллинозом показал, что наиболее представительную (53%) группу составили дети в возрасте 12-15 лет. В возрастной группе от 7 до 11 лет поллиноз встречался у 42% обследованных. И только 5 % среди них составляли пациенты в возрасте 3-7 лет. Дети, с отягощенной по аллергии наследственностью составили 68% из числа всех наблюдавшихся. В этой группе преобладали мальчики (61%). Средняя продолжительность заболевания поллинозом к моменту обследования составила 5,4 года.

Клинические проявления поллинозов у 65% больных исследуемой группы характеризовались изолированным рино-конъюнктивальным синдромом. Значительно реже наблюдалось сочетание рино-конъюнктивита с сезонным течением бронхиальной астмы (15%). У 13% детей поллиноз прявлялся аллергическим бронхитом и атопическим дерматитом. Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены у 7% больных поллинозом. (рис.3).

Го Поллиноз, рино-1 конъюнктивальная форма

! I

1 ПВто-конъюнктизальный \ ! синдром+сезонная

бронхиальная астма |

1 □ Поплиноз+атопический |

дерматит ■

О Поллиноэ+п этология желудочно-кишечного тракта ■

Рис. 3. Частота клинических проявлений поллиноза у детей.

Было установлено, что пыльцевая аллергия встречается у мальчиков чаще (63%), чем у девочек (37%). При этом сочетание^ рино-конъюнктивального синдрома поллиноза с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и другими клиническими проявлениями наблюдалось у мальчиков в 45%, а у девочек только в 20% случаев. , ,

Обследование больных детей проводили путем предварительного сбора анамнеза с последующим углублённым осмотром, проведением общеклинического исследования крови, мочи, исключением гельминтов, дисбактериоза, проведением УЗИ, по показаниям дуоденального зондирования, урологического обследования, рентгенографии, спирографии, ЭФГС, ЭКГ, ФКГ, а также осмотра специалистами.

Для специфического аллергологического обследования проводили кожное тестирование скарификационным и прик-способом с использованием стандартных пищевых, бытовых, эпидермапьных и пыльцевых (в том числе производства Ставропольского НПО «Аллерген») аллергенов, а также алцетов (с фиксированным на острие ланцета сухим очищенным аллергеном).. При подозрении на пыльцевую сенсибилизацию вначале проводили обследование с микст- аллергенами (микст 1- из луговых трав, .,микст2- из сорных трав, микстЗ- из цветущих деревьев) с последующей постановкой развернутых кожных тестов с конкретными аллергенами, в соответствии с приказами № 1030 от 04. 10. 80г. и № 300 от 15.03. 85г., а также методическими рекомендациями Н.В. Андриановой и С.М. Титовой (1970) и В.А.Фрадкина с соавт. (1985).

Оценку кожной реакции проводили традиционным методом: с учетом размера волдыря, рассчитываемого по средней сумме двух его диаметров - максимального и минимального. Поскольку данный метод не учитывает возможного неспецифического действия гистамина на соответствующие рецепторы, для оценки кожной реактивности у детей мы впервые использовали более информативный метод - расчёт кожного индекса (Si), который дает наиболее объективную характеристику реакции кожи па аллерген, т. к. исключает неспецифическое влияние гистамина на ткани организма. Рассчитывается он как отношение произведения максимального и минимального диаметров волдыря, сформированного в ответ на введение в кожу аллергена, к такому же произведению этих диаметров волдыря, полученного в ответ на введение гистамина, вводимого в качестве положительного контроля (Lowenstein Н. et al.,1984). •.

Для ориентировочного суждения о состоянии иммунного статуса использовали общеклинический анализ крови. В качестве традиционных методов изучения иммунного статуса использовали определение фагоцитарной активности (поглотительная активность); общей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов - НСТ- тест; уровня содержанию комплемента; количества Т- лимфоцитов и их субпопуляций- тео-филлинчувствительных и тефиллинрезистентных их форм и В - лимфоцитов (Новиков Д.К., НовиковаВ.И.,1972г.; Лебедев К.А., Понякина И. Ю., 1990; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995); уровня иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (X. Фримель, 1979 г.) и общих иммуноглобулинов Е методом твердофазного дву- циклового хемилюминисцентного иммунометрического анализа на анализаторе IMMULITF фирмы «Хафман JIa-Рош»; циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 (Гриневич Ю.А., Алфёрова А.П. 1981; Фальк М. и др. 1987).

Указанные выше показатели были использованы для аллергологиче-екон и иммунологической характеристики больных детей, а также для оценки эффективности СИТ аллергоидами. Контролем служили данные обследования здоровых детей соответствующих возрастов (Лебедев К. А., Понякина И. Д., 1990г.).

СИТ осуществляли в условиях городского аллергологического центра коммерческими аллергенами и аллергоидами из пыльцы злаковых трав, вводимыми подкожно и эндоназально по примерной схеме предсезонной специфической гипосенсибилизации, рекомендованной соответствующими инструкциями по применению данных препаратов. В качестве контроля служили дети, которым лечение проводили стандартными аллергенами. При этом, схема введения их была такой же, как и при подкожном лечении аллергоидами.

Оказание первой помощи при развитии местных и общих аллергических осложнений предусматривалось в соответствии с рекомендациями A.C. Лопатина, 1983.

Результаты терапии оценивались по общепринятой четырёх бальной системе (Адо А.Д., 1976). При этом, как отличный результат (4 балла) расценивали те случаи, когда у ребёнка отсутствовали клинические симптомы заболевания, жалобы на аллергические проявления и отсутствие необходимости в использовании бронхолитических и антигистаминных препаратов; хороший результат (3 балла) - отдельные симптомы, в легкой форме, наблюдались редко и не требовали лечения; удовлетворительный (2 балла) - длительность периода обострения сокращается, симптомы слабо выражены, количество принимаемых лекарственных неспецифических средств уменьшается по сравнению с периодом до лечения, но ,больной вынужден обращаться к врачу; неудовлетворительный результат (1 балл) -состояние больного не изменилось или ухудшилось.

Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с использованием современных версий компьютерных программ (Windows 1997, 1998, Microsoft Excel). '

Результаты исследования :

Для решения поставленных задач нами были изучены характер и активность сенсибилизации детей к пыльцевым аллергенам и, прежде всего, к пыльце злаковых трав; информативность теста уколом и кожу (прик -тест) для характеристики активности сенсибилизации к пыльце злаковых трав и нового способа оценки кожных реакций - методом Si по сравнению с традиционным методом; некоторые показатели, отражающие состояние иммунологических сдвигов у больных с поллинозом к пыльце злаковых

трав; наличие и характер взаимосвязи этих показателей с фактом сенсибилизации больных, выявленных кожными тестами.

У всех пациентов(972человека) была изучена частота и характер сенсибилизации к исследуемым группам аллергенов, а также по выраженности кожных реакций выявлялась активность поливалентной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам.

В числе больных с поллинозом была выделена группа детей в возрасте 4-15 лет, сенсибилизированных к злаковым травам, которые характеризовались достаточно высокой выраженностью клинических проявлений и активностью кожных реакций к данным аллергенам, а также низкой эффективностью традиционной терапии (задитен, натрия кромогликат, антигистаминные препараты и т.д.).

Из общего числа(972) больных, у 147 (18 %) - поллиноз был обусловлен только злаковыми растениями, а у 254 детей (26 %) наблюдались положительные кожные пробы к злаковым и сорным травам. Только к пыльце сорных растений повышенная чувствительность (по результатам кожных тестов и срокам клинических проявлений поллиноза) наблюдалась у 308 человек (32 %). Сочетанная сенсибилизация пыльцевых и бытовых аллергенов с ведущей клиникой бытовой аллергии, нами выявлена у 21% (200детей). Реже, в 3% случаев (33 ребёнка), поллиноз сочетался с поствакцинальной аллергией и непереносимостью лекарственных средств. Таким образом, поллинозы составили достаточно высокий удельный вес в общем числе больных, страдающих аллергозами и немногим менее чем половина - 44% (401 пациент) детей из этой группы имели сенсибилизацию к пыльце злаковых трав с клиническими проявлениями злакового поллиноза.

Частоту поливалентной сенсибилизации к различным аллергенам у детей, больных поллинозом, демонстрирует рис.4.

60% 50% 4 0% 30% 20% . 10%

0%

1-3 4-6 7-10

Количество аллергенов

Рис. 4. Частота поливалентной сенсибилизации у детей с поллинозами.

Из него видно, что больше всего детей были сенсибилизированы к 4 - 6 аллергенам (51%), 30 % исследуемых были чувствительны к 7 - 10 аллергенам. У 18 % больных выявлена сочетанная сенсибилизация не более, чем к 3 аллергенам.

У детей с клиникой злаковых поллинозов определялась повышенная чувствительность в основном к трем аллергенам - тимофеевке, еже и овсянице. При этом, у 20 % из них отмечали положительные скарификацион-ныс кожные тесты и на аллерген из пыльцы амброзии, однако причинно -•значимым аллергеном он не являлся, поскольку клиническая симптоматика заболевания у этих детей была выявлена только в период цветения злаковых трав. Активность кожных реакций в данной группе больных была достаточно высокой и выражалась как +++ (резко положительная, волдырь не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями), и ++++ (очень резко положительная, волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями). Такая высокая чувствительность к тимофеевке была выявлена у 336 (84%) больных детей, к овсянице - у 332 (83 %), однако, больше всего пациентов с такой высокой чувствительностью было обнаружено при тестировании аллергеном из пыльцы ежи - 388 (97%), что подтверждалось результатами статистического анализа (р< 0,05).

Для сравнительной оценки информативности и диагностической ценности уколочного и скарификационного тестов, кожное тестирование осуществляли их параллельной постановкой. Результаты оценки кожных тестов показали, что средние размеры волдырей в уколочном тесте были достоверно меньшими (р<0,05), чем при скарификации (рис.5).

ВОЛДЫРЬ

ЭРИТЕМА

Рис. 5. Активность кожной реакции по размеру волдыря и эритемы при тестировании методом скарификации (Ш) и прик-теста ), мм.

При использовании для оценки кожной чувствительности, напротив, выявлена более яркая реакция (в виде волдыря) кожи на аллерген, введенный прик-способом (рис.6).

ВОЛДЫРЬ ЭРИТЕМА

Рис. 6. Активность кожной реакции по средним данным $1 волдыря и эритемы при тестировании методом скарификации (Ш ) и прик-теста С Щ), мм.

Это, очевидно, связано с исключением или ограничением неимму-нологически обусловленного выхода гистамина из тучных .клеток в результате более глубоких и обширных повреждений, возникающих при скарификации. -. - ;

. Как уже указывалось, для кожного тестирования использовались стандартные жидкие пыльцевые аллергены, а также алцстц - ланцеты с фиксированным на острие сухим очищенным аллергеном. Поскольку современная медицинская промышленность (НПО «Аллерген», г. Ставрополь) выпускает только три вида таких алцетов - с аллергеном амброзии, ежи и ольхи, нами были использованы первые два вида. Сравнительный анализ результатов разных способов кожного тестирования у 50 детей в возрасте от 4 до 15 лет, показал следующее: как в случаях применения «жидкого» так и «сухого» прик-теста, у пациентов отмечалась менее активная кожная реакция, чем при скарификации. Однако, разница в размерах волдырной реакции при сравнении скарификационного и уколочного тестов, была более выраженной в случаях использования жидкого аллергена по сравнению с алцетами. Так, если при тестировании аллергенами из пыльцы ежи, диаметр волдыря, в ответ на введение жидкого аллергена, снижался на 33 % по сравнению с аналогичными размерами волдыря, выявленного скарификационным методом, то метод укола в кожу ланцетом снижал эти размеры только на 14 %. Аналогичные данные были получены и в ответ на тестирование указанными двумя методами аллергеном из пыльцы амброзии - соответственно на 57 % и на 10%. Следует подчеркнуть, что тестирование алцетами ни в одном случае не вызывало местных реакций в виде псевдоподий, что требовало бы дальнейшего наблюдения за ребёнком в связи с большой вероятностью осложнений, что нередко встречается при скарификационных тестах.

Эти результаты позволили нам оценить прик-тест как наиболее чувствительный и информативный в выявлении этиологически значимых ал-

лергенов. Такую оценку в своих исследованиях дают и другие авторы (Еремин Г.Г., 1996г., Солдатов А.А., 1994г., и др.). Использование алцетов для кожного тестирования, на наш взгляд, значительно повысит специфичность и чувствительность данного метода, особенно у пациентов младше 4 летнего возраста.

Известно, что активность кожных реакций на различные пыльцевые аллергены, в значительной степени определяется характером и интенсивностью иммунологических процессов(МапсЫ G.,1965г.; Лусс Л.В.,1993г.; Балаболкин И.И., БаеваС., Саматова С.А., 1993г.; Вельтищев Ю.Е., Свят-кина О.Б.. 1995г.; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И.,1995г.). Они лежат в основе первой фазы (иммунологической) развития аллергического заболевания, включающей этап взаимодействия антител с аллергеном при повторном контакте.

Выявленные нами количественные изменения отдельных клеточных элементов ври оценке общего клинического анализа крови у 60 детей 8-14 летнего возраста, страдающих поллинозом, как мы полагаем характеризуют не только состояние кроветворной функции, но и иммунной. Так, нами было обнаружено некоторое торможение процессов формирования эритроцитов, которое по - видимому компенсировалось повышением концентрации в них гемоглобина. Возможно, данный факт определённым образом отражает какие -то иммунологические изменения происходящие при сенсибилизации, поскольку установлена тесная взаимосвязь эритро-идной и иммунной систем при формировании иммунного ответа в экспериментальных условиях (И.Ю. Громыхина и В.А. Козлов, 1997г.). Такое взаимодействие реализуется, как считают авторы, при прямом участии фагоцитов. Посредниками указанных взаимодействий, как предполагается, являются факторы секретируемые макрофагами - интерлейкины ИЛ1 и ИЛ6, простогландины Е2 (ПГЕ2) и др. По мнению исследователей, феномен взаимодействия эритроидной и иммунной систем является одним из гомеостатических механизмов межсистемной регуляции антителогенеза.

Обнаруженное нами достоверное (р<0,05) снижение уровня сегмен-тоядерных нейтрофилов (известных как предшественники макрофагов), а также палочкоядерных лейкоцитов, возможно, объясняется относительно быстрой трансформацией последних в зрелые нейтрофилы, которые активно мигрируют за пределы кровеносного русла к очагу воспаления, где реализуют свою эффекторную функцию фагоцитоза. Об этом свидетельствует повышение фагоцитарной активности этих клеток (определенной нами в НСТ-тесте) за счёт, в частности, их переваривающей способности, в основе которой лежат кислородзависимые механизмы.

В свою очередь, уровень содержания в крови эозинофилов у детей, страдающих поллинозом был повышен, что по-видимому связано с активностью их созревания и выбросом в кровоток с целью последующей ми-

грации в очаг воспаления для участия их, с одной стороны, в формировании аллергического процесса в качестве клеток мишеней 2 го порядка, и с другой - для инактивации гистамина, выделенного клетками мишенями в результате иммунологической либерации (АнаньевЭ.Х., Черняев А.Л., Татарский А.Р. и др. 1994г.; Гущин И.С, 1994г.). Не исключено, что этими же процессами объясняется значительное накопление в крови и лимфоцитов, абсолютное количество которых, по нашим данным, превышало нормальный уровень почти на 50 %. Вероятно, такая активность продукции указанных клеточных элементов, связана с высокой потребностью их участия в клеточной кооперации, обусловливающей синтез аллергических ^ С - антител. Увеличение числа лимфоцитов в периферической крови, возможно, связана и с тем, что интенсивность их созревания и выброса в кровь превышает способность их мигрирования в места реализации их эффекторной функции. Анализируя полученные результаты мы отдаём себе отчёт в том, что такое объяснение изменений гематологических показателей на основании проведения общего клинического анализа носит весьма относительный характер и не дает какой либо определённой информации об «аллергизации» организма.

Путем математической обработки наиболее достоверно отличающихся от нормы клеточных элементов периферической крови у детей, страдающих поллинозом, нами был рассчитан так называемый ИА, определяемый по формуле:

лимфоциты(%)+ 10 (эозинофилы (%) + 1)

ИА =-

нейтрофилы (%) + моноциты (%) + базоф. (%)

У здоровых детей 8-14 летнего возраста его значения лежат в пределах 0,68 - 1,08 условных единиц. У детей страдающих поллинозом в наших расчетах он соответствовал 2,37 - 2,96 у.е. (в среднем 2,66 у.е.).

Подтверждением высокой информативности данного способа скрининга аллергии является тот факт, что ретроспективно рассчитанный данным способом ИА у 25 пациентов с поллинозом в 86% был достоверно выше нормы. При этом уровень относительного и абсолютного содержания эозинофилов, как традиционный скрининг аллергии, отмечался лишь у 54% пациентов. Использование ИА ограничено лишь ситуациями, когда эозинофилия носит не аллергический характер (неопластические процессы, гельминтозы, и др.).

Для оценки иммунного статуса детей, больных поллинозом, нами были изучены показатели некоторых клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Так, было установлено, что поглотительная функция нейтро-филов у таких больных существенно не отличалась от показателей здоро-

вых детей, однако способность фагоцитов к киллингу была несколько повышена, о чем можно было судить по активности кислородзависимых механизмов фагоцитоза, определяемых в HCT -тесте. При этом, превышение показателей индуцированного НСТ-теста (26 %) по сравнению со спонтанным (12%), по- видимому, свидетельствует о резервных возможностях фагоцитоза у данных больных.

Относительное количество Т- лимфоцитов и теофиллинрезистент-ных клеток находилось на минимальном уровне. Тенденция же к снижению этого количества отмечалась у теофиллинчувствительных клеток, среди которых, как известно, определенный удельный вес занимают Т -супрессоры. Так, если среднее относительное количество теофиллинчувствительных клеток находилось на уровне 15 % (при минимальном количестве этих клеток у здоровых лиц - 17 %), то примерно у 50 % больных детей он был ниже 15 % и колебался в пределах от 1 % до 14 % и в среднем составил 8 %.

Это были, главным образом, больные не подвергавшиеся ранее СИТ или с относительно тяжелыми проявлениями поллиноза. Существенных изменений уровня теофиллинрезистентных клеток, в популяции которых содержатся Т- хелперы, как и в содержании В- лимфоцитов и Ig А, М и G обнаружить не удалось.

Высокая распространенность и определённые особенности формирования и течения поллннозов у детей в нашем регионе послужили основанием к поиску более эффективных способов реабилитации.

Сравнительную оценку эффективности различных методов предсезонной СИТ проводили в трех группах пациентов, 4-15 лет численностью по 20 детей, с клиникой злакового поллиноза. В качестве лечебных препаратов использовались стандартные аллергены и аллергоиды из пыльцы злаковых трав(тимофеевки, ежи, овсяницы).Дети первой груплы получали СИТ аллергоидами из пыльцы злаковых трав с помощью подкожного введения. Дети второй группы лечились аллергоидами эндоназальным способом, а 20 детей получали традиционную СИТ водно-солевыми экстрактами аллергенов, вводимых подкожно. >.

Проведенные нами наблюдения показали, чтс при СИТ методом подкожного введения аллергоида, клиническая эффективность лечения была выше (3,5 баллов), чем аллергена (3,1 балла). Системных аллергических реакций в том и другом случаях не наблюдалось. Причём, больные, иммунизированные аллергоидами при одинаковом количестве инъекций, получили несколько большую дозу препарата (2061 PNU), чем пролеченные аллергенами (1675 PNU) (рис.7).

Кол-во инъекций

Длительность лечения (недели)

Суммарная доза (РШ)

Клиническая эффективность (баллы)

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности специфической иммунотерапии аллергеном (Я) и аллергоидом (О ) при введении подкожно.

Анализ результатов оценки кожной чувствительности традиционным методом (по средним размерам диаметра волдыря) при тестировании уколочным способом с использованием аллергенов из пыльцы злаковых трав, позволил установить, что как при печении аллергенами, так и аллер-гоидами, активность кожной реакции снижалась, по сравнению с исходными данными, примерно одинаково (соответственно на 46% (р<0,05) и 51 %(р<0,05). Неспецифическая чувствительность кожи на гистамин, оцениваемая по диаметру волдыря, в обеих группах так же снижалась примерно одинаково (соответственно на 26 % и 23 %). Однако, достоверными были различия кожной чувствительности только в группе больных, леченных аллергоидами. Причем, это характерно только для кожных реакций, которые формировались при тестировании аллергенами и не наблюдалось при тестировании гистамином.

Аналогичные закономерности были обнаружены и в динамике изменения кожной реакции на аллергены из пыльцы отдельных видов злаковых трав. При этом, достоверными оказались изменения кожной чувствительности при специфической иммунотерапии аллергоидами.

Более чётко выявлялись различия в активности кожной волдырной реакции на соответствующие аллергены у детей, леченных аллергенами и аллергоидам, при оценке результатов кожного тестирования методом Бь При этом, более достоверным снижение активности кожной реакции отмечалось только у детей, получивших лечение аллергоидами. Наиболее высокое снижение чувствительности кожи к аллергенам отмечено при тестировании амброзийным аллергеном. Так, если при традиционном методе оценки диаметр кожного волдыря на этот аллерген у детей, леченных

аллергенами и аллергоидами из пыльцы злаковых трав, снижалась на 40 % н 54 % соответственно, то при оценке этой реакции методом эти показатели соответствовали - 60% и 86%.

Эффективность подкожного способа аллергоидотерапии при полли-нозе у детей, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав, оценивалась по выраженности клинических проявлений в период сезона цветения злаков и длительности ремиссии. Выявлено, что после'курса специфической иммунотерапии, отмечалось запаздывание начала симптомов поллиноза в среднем на1,5 недели в виде умеренных или эпизодических проявлений ринита, и (или) конъюнктивита. Характерным было и отсутствие симптомов бронхиальной обструкции. Больными отмечено улучшение общего самочувствия и минимальное использованием лекарственных симптоматических средств на протяжении всего периода поллинации.

Результаты иммунологического исследования детей, получавших специфическую аллергоидотерапию подкожным способом, позволили выявить своеобразие иммунологического воздействия препарата, к которым мы отнесли активацию процессов синтеза теофиллинчувствительных клеток, часть которых участвует в супрессии Е - ответа; миграцию из кровеносного русла моноцитов - предшественников макрофагов; формирование эозинофилов, как известно участвующих в нейтрализации гистамина; взаимосвязанность показателей иммунологических процессов (количественные изменения, которых не были обнаружены) с аллергическими проявлениями реакций.

Известно, что становление иммунной системы в подростковом периоде протекает по - разному у мальчиков и девочек, что не может не отразится на характере и тяжести течения аллергических заболеваний, в основе которых лежат иммунологические механизмы. Так, ранее было показано, что мальчики значительно чаще болеют поллинозом, чем девочки. У них же наблюдается наиболее часто наследственная отягощенность. Не исключено, что с этим может быть связано и более тяжелое течение поллиноза у мальчиков.

Проведённый нами сравнительный анализ результатов кожной чувствительности в прик-тесте на аллергены из пыльцы злаковых трав (как причиннозначимых при поллинозе) до и после СИТ обнаружил некоторые различия у детей разного пола. Причем наиболее достоверными они были при тестировании аллергенами ежи и овсяницы. Эти данные (рис.8) могут свидетельствовать, очевидно, об особенностях неспецифических меха-низмов(аффинность рецепторов клеток мишеней к ^Е - антителам, гиста-минных рецепторов на тканях, активность неиммунологической либера-ции гистамина, гистаминопексическая активность и др), которые участвуют в формировании кожной волдырной реакции у пациентов различного пола.

Гистамим

Тимофеевка

Овсяниица

Амброзия

Гистамим Ежа Тимофааака Оаеанннца Аыбро)иа

Рис. 8. Сравнительная оценка результатов прик-теста (диаметр волдыря) до (Ш) и после лечения (¡3) аллергоидом у девочек (I) и мальчиков (II); *-различия достоверны (р<0,05).

Сравнительную оценку эффективности СИТ, проводимой традиционно подкожным способом введения аллергена и эндоназальной аллер-гоидотерапии демонстрирует рис.9.

Количество Длительность Суммарная введений лечения доза (РКи) (недели)

Клиническая эффективность (баллы)

Рис. 9. Сравнительная оценка эффективности специфической иммунотерапии аллергеном подкожно ) и аллергоидом эндоназально (О ).

Гак, отсутствие системных реакций и крайне редкое появление местных реакций при эндоназальном применении аллергоида, позволили вводить его ежедневно, два раза в день. Это, в свою очередь, дало возможность сократить длительность иммунотерапии до 3 недель по сравнению с контрольной группой, где она достигала соответственно 11 недель. Одновременно наблюдалось и снижение кожной чувствительности у детей анализируемых групп, как при тестировании аллергенами из пыльцы злаковых трав уколом в кожу, так и скарификационным методом. После эн-доназального способа лечения аллергоидами уровень снижения кожной чувствительности, определяемой по диаметру волдыря, по сравнению с исходными данными был более высок (на 60%), чем при лечении аллерге-нами(на46%). Это относится не только к специфическим реакциям на аллерген, но и реакциям на гистамин. В частности, при лечении аллергенами, средний размер, волдыря на гистамин, после одного курса СИТ, уменьшился только на 26 % (р > 0, 05), а у больных, получавших аллерго-ид - на 33 % (р < 0, 05) по сравнению с исходными данными. Причём, приведенные выше особенности характеризовали кожную чувствительность на все применяемые для диагностики аллергены. Так, на аллергены из пыльцы ежи, тимофеевки и овсяницы у детей контрольной группы размеры волдыря после лечения аллергеном уменьшились по сравнению с исходными данными соответственно на 43 %, 32 % и 62 %, а в группе больных, леченных аллергоидом, они соответствовали 63%, 53 % и 67 %. Среди особенностей динамики иммунологических показателей при эндо-назальной аллергондотерапии, следует отметить активность синтеза тео-филлинчувствительных клеток, значительная часть из которых, по- видимому, способна участвовать в супрессии ^Е- ответа, стимуляцию процесса формирования в костном мозге моноцитов, предшественников макрофагов, играющих существенную роль в клеточной кооперации, в данном случае по- видимому направленных на синтез защитных - блокирующих

антител.

ВЫВОДЫ

1 .Анализ динамики обращаемости детей в аллергологический центр города Ставрополя за 10-летний период, позволил выявить циклические подъемы заболеваемости поллинозом, возникающие каждые 3 года.

2. Выявлена высокая частота пыльцевой сенсибилизации у детей города Ставрополя. Моносенсибилизацня к пыльце сорных трав характерна для 32% больных, сочетанная к злаковым и сорным травам для 26%. У .18 % детей поллиноз обусловлен только пыльцой злаковых растений. Поливалентный характер сенсибилизации (преимущественно бытовой и лыль-цевой) отмечен нами у 21% случаев.

3. Клинические проявления поллинозов у детей чаще всего (65%) характеризовались изолированным рино-конъюнктивитом. Значительно реже наблюдалось его сочетание с клиникой сезонной бронхиальной аст-мы(15%). У 13% детей поллиноз проявлялся аллергическим бронхитом в сочетании с атопическим дерматитом, у 7% пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.

4. Иммунологические показатели при поллинозе к пыльце злаковых трав характеризуются повышенной активностью процесса киллинга макрофагами, увеличением клеток мишеней 2-го порядка (эозинофилов), снижением уровня содержания Тф-чувствительных Т-лимфоцитов и высокой корреляцией динамики этих компонентов с активностью кожных реакций на аллерген.

5. Предложенный нами индекс аллергизации(ИА), рассчитываемый на основе показателей уровня лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, ней-трофилов и базофилов в периферической крови, является высоко информативным для скрининг-диагностики аллергии у детей 8-14 летнего возраста, без уточнения нозологии и причиннозначимых аллергенов.

6. Прик - тест с жидкими стандартными аллергенами, и сухими, очищенными аллергенами, фиксированными на острие ланцета (алцеты), является более высокоспецифичным и информативным, а также менее травматичным по сравнению со скарификационным для диагностики и оценки эффективности специфической иммунотерапии при поллинозах у детей. Использование Skin-index позволяет существенно повысить информативность оценки кожной чувствительности детей к аллергену.

7. Иммунологические показатели при аллергоидотерапии детей, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав, характеризуются активацией Тф-чувствительных Т-лимфоцитов, оказывающих тормозящий эффект за счет входящих в их состав Т- супрессоров, увеличением в периферической крови под влиянием подкожной иммунотерапии эозинофилов, как ингибиторов гистамина и более тесной, чем до иммунотерапии, корреляцией иммунологических показателей с активностью аллергических кожных реакций.

8. Предсезонная специфическая аллергоидотерапия детей, страдающих злаковым поллинозом, проводимая традиционным подкожным способом введения позволяет значительно сократить общую дозу лечебного препарата (по сравнению с традиционными методами), а при эндоназаль-ном, как менее инвазивном - уменьшить, более чем в три раза продолжительность курса лечения, значительно сократить риск возможных аллергических осложнений и повысить клиническую эффективность.

Практические рекомендации

• Полученные данные о распространенности, этиологической и нозологической структуре поллинозов у детей города Ставрополя, MOiyr быть положены в основу программы оптимизации детской аллергологиче-ской службы, разрабатываемой органами управления здравоохранением города и края.

• Для более раннего охвата профилактическими программами и их эффективности необходимо учитывать особенности клиники поллиноза у детей: ранняя по возрасту манифестация, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм, поливалентный характер сенсибилизации.

• Рекомендуется использование в практической аллергологии прик-теста с жидким и сухим аллергеном (алцет), что значительно улучшит возможности специфической кожной диагностики, оценку эффективности специфической аллергоидотерапии поллинозов у детей.

• Целесообразно использовать оценку результатов кожного тестирования с помощью кожного индекса Si- Skin index, рассчитываемого как отношение произведения максимального и минимального диаметров волдыря, сформированного в ответ на введение в кожу аллергена, к такому же произведению этих диаметров волдыря, полученного в ответ на введение гистамина - положительного контроля, позволяет исключить неспецифическое влияние гистамина на ткани организма, что значительно повысит информативность диагностических тестов.

• С целью ранней скрининг диагностики аллергического состояния у детей 8-14 летнего возраста рекомендуется использовать индекс аллер-гизации - ИА, который рассчитывается по формуле:

лимфоциты (%)+ 10 (эозинофилы (%) + 1)

ИА=-

нейтрофилы(%) + моноциты(%) + базоф.(%)

ИА у здоровых детей в норме составляет 0,68 -1,08 и значительно повышается при аллергическом состоянии(в среднем до 2,66 у.е.).

• Использование для специфической иммунотерапии детей, больных поллинозом к пыльце злаковых трав метода подкожного введения ал-лергоида из пыльцы ежи, овсяницы и тимофеевки, а так же эндоназально-го, как менее инвазивного способа введения лекарственного препарата, позволяет значительно уменьшить дозы вводимого препарата и сократить продолжительность курса терапии, максимально исключая возможные осложнения.

Работы, опубликованы по теме диссертации

1. Роль неспецифических влияний гистамина в формировании специфической аллергической реакции кожи // Первый Российский конгресс по патофизиологии. (Б.Н. Райкис, H.A. Федько, H.A. Иллютович). — Москва. — 1996. — с. 166-167.

2.: Взаимоотношения наследственных и средовых факторов в формировании Аллергической патологии у детей // Первый Российский конгресс по патофизиологии. (H.A. Федько, М.А.Щербина, Б.В.Щербакова). — Москва. — 1996. — с. 167-168.

3. Годовая и сезонная цикличность заболеваемости аллергозами детей г. Ставрополя // Журнал «Циклы природы и общества». (Б.Н. Райкис). — Ставрополь. — 1996 п —с. 337-338.

4. Эффективность специфической шпроназальной иммунотерапии аллергоидом при поллинозах у детей Ч Материалы научно-практической конференции «60 лет противочумной службы Кавказа». (Н.А.Федько, Б.Н.Райкис, М.А.Щербина). — Ставрополь. — 1995. — с. 383-384..

5. Синдром напряжения при специфической гипосенсибшшзирующей терапии II Материалы научной конференции молодых ученых и студентов. (А.А.Солдатов, И.А.Титаренко). — Ставрополь. — 1997 г. — с. 44-45.

6. Иммуномодулирующие свойства аллергоидов // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов. (Б.В.Щербакова). — Ставрополь. — 1997. — с. 45-44.

7. Расчетный индекс лейкоцитов в оценке аллергического процесса // Клиническая лабораторная диагностика. (АА.Солдатов, А.В.Соболев, М.В.Березин, М.Ю.Куц, Б.В. Щербакова, Л.Шевцова). — Москва. — 1997 г. — № 11. — с. 35-36.

8. Новые методы специфической диагностики и иммунотерапии атопических аллергических заболеваний // Сборник статей посвященный 60-летию СГМА. (А.А.Солдатов, Б.Н.Райкис). — Ставрополь. — 1998. — с. 23-24.

9. Распространенность, структура, особенности клиники и течения аллергических заболеваний у детей Ставропольского края Ü Информационное письмо. (Н.А.Федько). — Ставрополь. — 1998 г..— 10 стр.

10. Экологические аспекты бронхиальной астмы у детей Ставропольского края // Международный журнал по иммунореабилитации. (Н.А.Федько, Л.Т. Садовничая) — Москва. — 1997 г. — № 11. — с. 158.

11. Проблемы и пути оптимизации аллергологической службы в г. Ставрополе // Сборник статей к юбилею краевой службы. (H.A. Федько) — Ставрополь. — 1997, —с. 15-16.

12. Влияние внешнесредовых факторов на частоту и характер аллергических заболеваний у детей города Ставрополя // Материалы VIII съезда педиатров «Совре-

■ мснные проблемы педиатрии». (Н.А.Федько, Б.В. Щербакова). — Москва. — 24-26 февраля 1998.-е. 68-69.

13. Оценка эффективности различных методов иммунотерапии пыльцевыми аллер-гоидами // Иммунология. (Б.Н.Райкис, А.А.Солдатов). — Москва. — 1999. — № 6, —с. 24-26.