Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Использование аденозинтрифосфата для диагностики синдрома слабости синусовго узла и купирования пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардий

ЩШСТЕРСГВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ На правах руьогпгс«

МЕДВЕДЕВ Михаил Маркович

^ПОЛЬЗОВАНИЕ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА ДЛЯ ДИАШОСЩКИ ЛЩДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА И КУПИРОВАНИЯ ПАШШ&МАЛЬНШ НАДЖЕЛУДОЧКОВШ. РЕЦИПРОКНЫХ

тахикАрдий* .

. i4.p0.0d - мрдаологпа .

на со1каац«8 ученой ■^(йш! квйгиЫма Мйдцщшскях на*^.

Са^^Пмербург-ЛШ;

Работа выполнена в Научыо-нс«лсдоЕатсльск.ом кнеппуге

Шфидаолопт МЗ РФ г. Сшяи-Пстербург. Научный руководитель: ! доктор медццпаекдк наус, профссс

Офишишышс ояповсаш: : лмл., профессор М-СКушакоеск.

дм.«., профессор ИЕГщеяя

Ведущее учреждение - Росстжии »ос»шо-мсдмгошсиа »кдатиа:

Защта ; сосготгс* *„_111 „___года в __ часов ив модаяп

Специализированного совета ДО74Д6.01 при Са^т-Пстсрбургеюй кедяцнЬсе веддёмпя тослеяпплсмйого образосаяня МЗ РФ ею адресу г. Сшгт-Петербу ул. Оштъссоса-1Цсдр11на, д. 41, » коаференц-аале.

С дисссргвщаа можно сшвюштпсж в би&тотсьс акдцешго. . ;

Автореферат рваослап * " 19941 ( . ' '

Ученый секретарь Спшиышаировашюго совета, яоьтор медндопгских йяу»; йрофеесор В«И.СюквеИ1о11

Актуальность проблеиьь Диагностика стшрома слабости синусового уэда :ССУ) представляет достаточно сложную и иногаа трудно разрешимую 1шпг?ескуго задачу, что обусловлено как отсутствием яомплеясных кршернев, е и трудностью верификации. Ее улучшение может быть связано с иработкой алгоритме п комплексной оценки результатов различных гследопаний н с внедрением косых методов оценки функции сннусотзго угла

У). _ '

Одним из перспективных направлении диагностик СССУ является, нп 1Ю взгляд, использовашю проб о быстрым ваутрквеиным введением енозннтрифосфата <АТФ). Известна способность АТФ оказывать при шюсном введении кратковременные и полностью обратимые опр1шатсльные юно- и яромотропсиые эффекты на СУ .к агрпонеитрикулярнос (А8) »ведение. Вместе с тем мноп« вопросы, связанны» с прозеямшем проб с ГФ для оцснвЛ функции СУ недостаточно разработаны (Веп1<Ий1 О.» 1934).

Купирован«? пароьенгналышх »алаел}ио^хсзых рештрокньга ЫйшрдиЙ (ПНРТ) - одна из ааашьм проблем кардиологи». Ййсмотря на гсокуто эффективность со&рекенньа аюшрктийчьския . • преп^-атой сетшюйлеш» синусового рнтма (СР) у бешышх в Д1ШТ, сшано е (реяйлсшйй* риском. Полностью обраныо^ чрезвшаййо «ороткюе рица+вйышб дройотротгое дейепл« • АТФ М^исийАлбно сшпмм риск, иеньа ш йзеш ШоютШ (Лу&мгтстНя АЙ.» Йш» К.» 1935), о гш &02моааос+ь Ы фзймейеша Ьрй -Ьшишрдаит йбугь^ыйгого

Ныв йеел*й»йаййЯ» ЙзуШв АТФ на синусовый /н

¡эшшитиауЛкркьМ уалк» ецйш1+& вогмогшоет!. гкНог1ьйовани« йрепарата для ¡агпевдтшш ЬССУ» куЛгрешмия й дафф^решт^иой' днатостн&и йрабейтр1туя^Ш* •гшьиАарййЬ Ч { ; " :!

Задача : л'; з у,.-' '

Раэрябматб мыяайку нроаедеш« , проб" с быстрым Мробйым [уфиймшкМ ввешсйеМ АТФ и оцмпйь {кпмоанос*ь их, применений ял* йда« функции еннуссвоНз уала (СУ).

2. Количественно определить информативность признаков, исподыуемь для «fwmocnouu СССУ; сопоставив ннформ an гв ность общепринятых методе диагаоепкм (динго-пп^ьая ЭКГ н ЭФИ с мсд)1х.аментозной дснерванией) разработанной методикд проб с быстрым внутршенным введением А ТФ. ¿

3. Разработать алгоритмы комплексной оценси функции СУ и отит нх »ффсхтншость на прсдстав>ггсльнс>й выборке здоровых лиц, пациентов дисфункцией СУ и СССУ.

4. Оггреасллггь выраженность отрицательного дромотрошгаго слияни раздичиых до» АТФ иа АВ-проведение у больных с подозрением иа СССУ сопоставить получешше данные с по^гзагелями ЭФИ.

5. .Ошданть »упируюший »ффеи АТФ при ШИТ, разработав методику исдольэошитж АТФ для дифференциальной ддотоспои твхмарктмл неизвестного генеэа, в том числе нд догостггальмом «тале.

: Положения, еьшосимые на защиту.

1. P*spat6o"-uœa* методиъа проб с быстрым дробным Енутргаиашьа введением АТФ в возрастающих дозах 5, 10, 20 а 30 иг о интервалами мевд шшвашшш не менее 5 кии, в том числе после атротшшацнм, позволяв 'уяучшгг оценку фуниши СУ.

2. Информативность paspaCorsratoft методпел, не уступает taon общепринятым методам кях. динамическая ЭКГ и ЭФИ с медикаментознЫ "денервашей" н при распознавании фушешш СУ tac нормальной ша измененной составляет 23% от суммарной информативности инструмсиггшшас методов исследования, а при дагфференцкалыюй диагностике СОСУ к Tai называемой даогоюгосдой дисфункции СУ - 42%.'

3. Разработанные алгоритмы, основанные иа . .. истод неоднородного последовательного шашпа АЛапша позволяют . Ираашшк распознавать нормальную й юмеиецную футОшю СУ у 69% н больше соответотвенио, проводить дифференциальную диагностику СССУ t bototoшгчесьой дисфушщнц СУ у 88% щщяеятоас измененной фунхцией СУ.

4. Офшшелышй проширошшЛ »ффеьт ATO ивиент от дозы препарата ио достоверно не кхм&иясгся mtertt втрояиютзашш; дом АТФ, вызывающая АВ-

блокаду П степени коррелирует со значениями tohiui В?«ксблха, определяемыми после проведения медикаментозной "денерпашш". 5. Кугагрутопшй эффект АТФ при Ш1?Т достигает 90%. что лыше чем у других антиартгшчесыгх препаратов при мкшэлальном риске оспожнстш. Введение АТФ на фоне, тахнарнтмни ненчвесгнсго генма позволяет дифференцировать Ш1РТ, предссрдпые тахлкардтг и треде-ганке предсердий.

Научная новизна.

Впервые разработана новая методика днагеоспмн измснений СУ, основанная на пробах с быстрым дробным внутривенным введением АТФ в возрастающих до?ах На фоне исходного ритма и после arporarrutaiant, позволяющая' оценить чавненмость отрицательных хроно- н дромогронных эффектов различных доз препарата от состояптя проводящей системы сердца. Изучено влияние различных доз препарата на автоматизм СУ, состояние СА- и АВ-нроведетш. Выявлены критерии оценки влияния АТФ на СУ при проведения проб как. на фойе исходном ритме, так и после атропиш. ¿цкк. Впервые количественно определена информативность показателен динамической ЭКГ, ЭФИ и проб с быстрым внутривенным дробным введением АТФ апя диагностики СССУ с Помощью tpirrepit» Куляба ян и показана их высокая информативность, Разработаны алгоритмы распознав*««* фуКадин СУ, основанный на метод« неоднородного поедейоаагелыюм ангины Л.Валада, позволяющие Произведите диагностику с требуемьплн ypomttMH вероятности ошибок первого и второго рой*» Впервые в клинических- условиях изучено влияние различных Доз АТФ на АЙ-проведение, как при ззеденин препарата на фон» исходного ритма, Так и После aTponiUi4saiti«f, а тамге сопоставлены показатели ЭФИ и проб с быстрым внутривенным введением АТФ, нарактсризуюий» состояние ЛВ-проведсмня. Оценен xymtpyiorcml »ффект АТФ й «pafctep »го влияния Нй шшя t тн w-entry пгри ПИРТ, в том числе на jorocmita/ibito»« «таttk Изучена возможность . нснатьаэваяиа быстрого эаутрйшатого введения АТФ при TaXHapim«œt ыеньвсстною генеза дяя ici шфферснцпальноЛ диагностики.

ь

Нрккгвчгсда* зидчнмоета.

Разработанная н внедренная в юшншсскую практику . метощии проседсшш проб с быстрым дробным внутртеенкым вссд«шсм АТФ ь возрастающих доэах как на фоне исходного ритма, так. и после атрощгнташш является простым нсК1шазит,ним способом оцени! фунонш СУ, позволяющим птуши новые критерии диагностики СССУ. Методика введешш АТФ л еохрастаюадгх дои.х проста и безопасна, не требует временной »вдскарднАльной »лесгрокардиосткм^ ляним (ЭКС). По информативности получаемых дашшк, пробы с АТФ не уступают общепринятым методам нсслсдовгигаг - динамической ЭКГ н ЭФИ. Разработанные алгор1ггмы распознавания екквошаот ьолцчсстьсино оценить фунвдш СУ с заданной вероятностью ошибок первого н Второго рода и нснолмовать комгшеьс инструментальных методов, что делает формирование диагноза более объективным. Внедрсше в практику алгоритмов комплексной автоматтнрованиой диагностики СССУ позьошгг более обоснованно производить отбор больных для постоянной ЭКС. Разработанная методика проб с АТФ Ь^здоздст рассч>гшвать вероятность козшшювеши АВ-блох.ады П степени ярн введения каждой дозы препарата, что определяет рае*. прово&вщш асистолии. Онснеа купирующий аффект быстрого внутривенного васдапгя АТФ при ШТРТ, о условиях стационара и догоспнтшшюГо ггагга продемонстрирована еозмошюсть прнмененнг препарата при пароксизмах, согфоводдаюашхся сниженном АД, имеющим особое значение при тг«шх приступая. Доказано, что введение АТ© при тахиарнтмндх неизвестного гснсза позполхет дифференцировать 11НРТ, тр?Петаынс предсердии « Прсдсердныо октопичеекнз тахикардии.

АнроСшцип работы состоялась на Лсшпорадссом ьарднолотчсском научном обш.5«твФ о 1991,. МОД, 1993 Гг., на Лсшшградсьои областном научяом обществ® тсрапсетов в 1992 году, Иа 1-ом международном адавянском ьонгрсссе по зшеироэт}Ыу;шдш и глсьтрофтиолопш сердца в 1993 году.

• Публиадцап. По тале диссертации спублиаосило 6 печатных работ.

Структура и объем дисогртшшн, Диссертация i пложена на 172 тращщах машинописного текста и состоит m введения, 4 глав, одна из оторых является обсуждением полученных результатов, выводов, практкмссклх скомсвдащш, указателя литературы, который включает 134 нсточшша, и уклонения. Работа содержит 31 рисунок, к 14 таблиц,

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ,

Материал и методы исследования. Для каученгаг возможности спользовання АТФ для оценен функздш СУ было обследовано 127 больных бсего пола в возрасте от 17 до 88 лет, с подозрением на СССУ. На основании шяппес&ого обследовагаег, Еключасшсго динамипессута ЭКГ я ЭФй с [едикшеНточной 'денервацпей", проооднмого по сгавдартиса методияя, у 69 олышх был днапгост!rposau СССУ, у 32 болышж - так называема* аготоннчесьая днефушшией СУ (ВДСУ) и у 26 пацнентоз - нормальная ¡унация СУ,

С цзлиэ разработай рлгорнтмов распознавания фукхздт СУ кал эрмштюй н шм„№Шгой, а в последив случае для: ttaeimitfiittatími СССУ и ДСУ, болыш& бши разделены на обучающую (99 человек) íi контрарную (28 yjesea) группы,

BoisroniiccTö нспользваатм АТФ дач купирования tt днфферйнцншшюй lamocrimt cynpaßcirrpitiiyrtapinitt «агшх£рд?$й изучалась у 107 Больны« т. с родошюй диссоинаадей AB узла, tas а с снндрсксм V/PW, ö teil «тела у 7б уелсшии допзгшгтальною этапа й у 3Í - в ciotateísap».

flu оц;г!!Ш фунзшт СУ пробы ö АТФ й^данзвалаяись tío paapsSotatteott гма teroaiiae! nptttapat kcmíMca йнугрймше, Stíctpo (tiesta чем за 1 с), 5o6üO, & ßoäpcsfamiiJt ßbdaa 10, 20, BÖ im e разйей^шем maott до 3 мл шнеяат^ййм репифом, SUf рете-фнросялаеь не Mfctíbft i MitítytM после xrnot« tmtiuátiíto) ьнтерваш iíeatay йюш ¡Sfcüití íte «йш» В Miíti. Пробы эдйзтуцшйеб ¡uk На - фоне Ьеадшогс {jíítüa, мк ií иосяа йгрогнмнзашт, хеннлалнсй мат(маШШ& ü шййшалыше ttattptmtí РР, йШнюне CA- й АВ-tofem. Нръбы tipe&paütáJtttcb tipil noctiraetdttt MatcHMtabttot« ШШфвала РР зсвьюгак!й;с№ I 800 кс, пояйлемн CÁ- tmtt AB-блокада Й сtetwtöt.

в

Для купирования парокстмальных реципроьлых наджелудочп.овых тахикардии и дифференциальной диагностик.« регулярных тахнарнтмни АТФ шюднлся в дозе 10-30 мг инугризешю, быстро при непрерывном ЭКГ-контроле (в ток числе с регистрацией чргстпцеводнон электреграммы).

Полученные результаты, обрабатывались методами вариационной статистики, с опреяелеН»'-м информативности признаков по Кульбаку н использованием неоднородного последовательного анализа А.Валвда в модификации Б.В.Гублсрв и Л.Л.Гстадав.

Рсмудьтты омбстпеинш . всспсдопиши н их обсуждение. Оценка фунхдин СУ у больных с :юдозренксм на СССУ" производилась на основании клинических цшошх, результатов динамической ЭКГ н ЭФИ. Прк интерпретации линамичесьой ЭКГ учитывались минимальные, максимальные И средине значения ЧСС днем к ночью, величина пауз, обусловленных синусовой зрнтмнек, СА 'лпокадей и другими причинами. Данные полученные у больных с СССУ с большей достоверностью отличались от результатов пациентов с нормальной фунхнжй СУ. чем от больных с ВДСУ, достоверные различия мелсду дву.-л последними «рунцами в большинстве случаев отсутствовали, что На Н.Т1Д ВЗГЛЯД ПОДГЕервдасТ НСОДНОрОДНОСТЬ фуЩШ больных с ВДСУ.

Показатели ЭФИ - время восстановления функции СУ (ВВФСУ) И хорркшроваиное ВВФСУ ;КВВФСУ), при их определении на фоне исходного рчтма достоверно различались у пациентов с нормальной и измененной.

функилей СУ, но не у больных с СССУ и В,ГСУ. После медикаментозной

»

'депсрвацшГ-столь же достоверно, отличались этгн показатели у больных с СССУ н двух других групп. Интересно, что после устранения вегетативных шшяннй ВВФСУ и КВВФСУ у больн х с ВДСУ бшш достоверно ниже, Чем у . паг.>1СЬтгоБ с нормальной функцией СУ.

При интерпретации результатов прс^> с АТФ оценивались максимальные рсл>!Ч(нгы интервалов РР, зарегистрированные в течение 1 мин после введения каждой дозы препарата и их отнесенные значения (отношение к РР перед пробой). Кроме того, с цель.о выявления СА-блокады второй степени оценивался характер нарастания и убывания интервалов РР. Сопоставление значений максимальных интервалов РР к трек группах обследуемых (табл I)

родсмонстрировало достоверное (Р<0.001) различие между больными с СССГУ i пагшентами с нормалшой функцией СУ при проведении проб с введением Ш, О и 30 мг АТФ на фоне исходного ритма. Различия результатов полученных у олыгьос с В ЦСУ и двух других tpynn были не всегда достоверны. Так, остоверкыс рапичия максимального интервала РР меяду больными с СССУ н 1ДСУ отмечались только при пробах с введением 30 мг препарата, а между ацнентами о ВДСУ и нормальной функцией СУ, наоборот, при дозах АТФ 10 20 мг. Вместе с тем, сопоставление максимального интервала РР и его тнесенного показателя продемонсгрировало достоверные различия между ремя группами пациентов за исключением больных с СССУ и ВДСУ при роведеннн пробь.* с введением 30 мг препарата. Это послужшо причиной роведсния проб с введением АТФ после атрошштвциН.

Значения гак максимального интервала РР так н его отнесенного окачателя, полученные trpu пробах о 10, 20 к 30 мг АТФ, проводимы* после трогашнзацнн, достоверно (Р<0.001) различались у больных с СССУ н ВДСУ.

4 . _

юльным с Нормальной функцией СУ атн .пробы не проводились по соктологнческнч соображениям. ,

Таким образом' результаты проб с АТФ на фоне исходного ритма н/шш осле отрогапппащш достоверно различались у пациентов трех групп, что эворит о целесообразности использования проб с АТФ в диагностике СССУ.

Для сравнения вклада различных инструментальных данных »лектрокардиографнчесиог, алектрофнзиологнческях, полученных при «днкаментозных пробах с атротшом, обзнданом я АТФ) в диагностику СССУ роводнлось количественное определение информативности анализируемых рЧ^наков с помощью стандартной методики Кульбака. Информативность ассчитывалась как для ггракпгческн всех. o6iá«uipitwrrtix показателен инамнческой ЭКГ и ЭФИ с медикаментозной "денераащ1ей*, таа и «ладанных олучиемых при пробах с быстрым внутривенным введяпгем АТФ. Критерий [ульбака определялся отдельно для сценкк функций СУ kan нормальной или вмененной и для дифференциальной диагностики СССУ и ВДСУ. Кроме того ыла рассчитана суммарная информативность признаков, полученных при инамлчсспой ЭКГ, ЭФИ и пробах с АТФ дач ретеш« надпей из двух задач,

Таблица L

• Средние .зшадиш еязжщиг еззгшгзгкй» оцрэдешгегаах при прозеястга проб с АТФ - jç¡СЗЕЕПЕХ' (ï ЕццозрсэЕЕИ са СССУ.

. ; , ; ■ Tjsy'uiitx * ¡ Яистовегрнэсть различий

rg^f-r^r - Деля. • .еззег ■: ЕДСУ Ееяпроляззя PI п РЗ

Г- ЯГО (ЕГ*и) Г (M±m? группа (М±:ю)

1 1Ш130 1ПЗ±34 93?±3S >0.05 <0.01 <0.001

... Шит 1374251 - Ш2±55 îsm±Z7 >0.05 <0ХЮ1 <0.001

- ' ifl^hsttc^ bw*- ; 23 вг ! ■ Í432±SS' . >0.05 <0.001 <0.01

33 ЕГ 2И1±151 . Ш0±83 <<Ш1 <0.001 >0.05

Г - Ист L3±flJCS - иадл 1л±ао4 <0.05 <0.01 >0.05

KissssffiEtas:' - • TStíí • ц&до : Uiü.ü IÄSlO.D <0Л5 «101 >0.05

- 13 кг ■ 2-3^021 ХЛ±0.04 <0.01 <0.001 >0.05

й&гр, ïœ. 4CE5trpí40Cte3: > • . . 783*23 .хашв • ■.. 70&32 . i j±o.ii <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

Шег 13664157 TS2±37 - <0.001

! 2>иг ■ lS0£tî.S3 CSte79 - <0.001 - -

* 33 кг . ZO&tíSS 1C53±S9 - - <0.001 -

Шхгг TJfeEJS litO.CS •cOjOOI - -

. ЕЙсшЛГОпр 21кг '■ 2SißM ■ ' ÎJiO.OS • - <01501. - -

23 нг 3.£ШШ »tSsO.ll » <0.001 - -

гае- Рйяех в FRttj» —сревгаг яггтаппа ддервялВ? «пзгютпв> рятма к пост txtgsmis агроввка в дозе O.OÜ кгЛсг »«ecu так, PPfctsi » Ffttest*-вгшгвгзз ияпзшгпааагз ивгеркеез ИР.етреткетрврогсшиого в «чгшж цикуты поспг быгтрою »нутргоеипоге вгетгяа» AKD на. фапе игчщш.пл ртяз. в гаохе »рояпапшши; И * достоирноать ^газлвчпй иехяу СССУ" и ВДСУ, Р2 - кежзу СССУ и хлагришшй одший. F3 - кегду ЫЗСУ в итчг;гютнц£ г^пткй.

и

что позволило выразить информативность ьаадого признака в процентах от суммарной. На основании полученных данных был сопоставлен вклад в диагностику СССУ отдельных инструментальных методов исследования (рис 1, 2).

При распознапатш функции СУ как нормальной м измененное информативность проб о АТФ составила 23% от суммарной, что сопоставимо с другими методами. При дифференциальной диагностике СССУ и ВДСУ а доля проб с АТФ достигает 42% от суммарной информативности инструментальных Методов исследования.

■ Поскольку анализ большого количества нередко противоречивых дагашя, характеризующих фушщшо СУ для врача затруднителен, а опенка их вэлада в фор ироваш» диагноза ксвозмозна, наш разработаны алгоритмы дл&тостшш СССУ, основанные на методе неоднородного дсспадсазтел&етго гпалкга, при котором каздый из анализируемых п^лзлаков разбивается ид дпгпазсты, для

газдого из них psotrarcutcvtca даатсотгчссап^.когффпцпсат. опрздмгтощгш

* "

еолйд значений пргяпвка ([гопгдзгаяое; в даппкй дагпягон) в формирована диагноза. Сумма диагностический йо;ффгщп:слтов (всех ictH пзсти признаков) troîsoiiatrr установить. диагноз с »гдагдаоА перозтноотыо опшбок пгрсото и второго рода.

Оценка эффективности anropintàcq 1га оЗучаэЩей II митральной группах продемонстрировала созмоаность достоверного ■ ' ; (Р<0,05) распознавать измененной и. Нормальной фунгщщг СУ s 91 'я 699л случаев, ссотпстепгешйэ, при сшибка пропуска 1% a caniôze лозной ïpsxот 4Е*. ' Ямеащейся информации было недостаточно для форкнрозавйя заключений у болышл. с измененной я 279b пациентов о норыалытоП фуиышгД'- СУ. При дифференциальной диагностике СССУ iî ВДСУ прйашшжЙ диагноз колет быть получен в 88% случаев, при ошибке пропуска .thytsann ' ocoScjîiïcctcîî ргбота лгорнтмоз при изменении числа ц ссзмдойгмльиоста ашшйзйругяглс признаков показал, «по целесообразно использовать кагсжтальиеА. число дин®; "низкоинформатибнык" признаков.

21%

S ЭФИ HCl.

Р У ФИ д»н.

В Динамическая ЭКГ

□ Цробм с АТФ

foe 1. Ипформ»тн*Им*к tWetpyM «ладить« м«годр» и«л#доми1и» m* patnolöiutmiii ßüpMWkHon u И*мм»»вМ»Л ^йшт CY.

JUL

ЭФЛ nu. О аши я»ы.

. I

В Дцаамцч**»* »ttt"

'LJ Провы >

tk

■»WfiwvJ.

u;j j«j"çi'jpsf !\4 ;¡fujii^t i r.i^ifj/»ti.jneurijífc't} tt^ixu-gn оа^и^-ш.; • ii

......

8*

Глс 1. Ммформагшммп шицздмютяльаы* мигодо« нсслсдомаш wu ПИфф«р»нц(И<1КшЙ ДниицосгЬьи CCCV и ВДСУ.

Определение диагне стическнх возможностей отдельных методов п ттх сочетаний продемонстрировало, что применение динамической ЭКГ и проб с АТФ позволяет исключить измененную функцию СУ у 40% пациентов о нормальной функцией СУ при ошибке пропуска равной нулю, а значит прекратить диагностический поиск.

При оценке влияния быстрого внутривенного введения АТФ на Ab-проводешю (как на фоне исходного ритма, так и после атрошшнзацни) выявлена зависимость вероятности возникновения АВ-блокады П степени от дозы препарата: с увеличением дозы АТФ сНа достоверно возрастала. При этом отсутствовали значимые различия в вероятности возникновения ÁB блокады И степени при введший одних .а тех зи> доз АТФ на фоне исходного ритма и после атроапнизашш, что указывает иа прямое действие препарата на АВ-узал.

Сопостсдлеяве минимальной дозы АТФ, • вызывающей АВ-блокаду П

степени (до п после атрошштации) и показателей ЗФИ, характеризующих Afl-« .

проведение продемонстрировало, в ряде'случаев, ил корреляцию, что позволяет Говорить о принципиальной еозкояшости использоеашга проб й быстрым снутр11пе1шым введение^ АТФ для оценки сесттшйет АВ-проведенпя.

Применение АТФ для купирейгйиз ПНРТ, как в успоцияя клиники, так а догоспитального rtatta йродемопотрировапо высокую (90%) »ффеахгоиг ~п> препарата. Ультракоротко» деВстш» АТФ позволяло применять eto при! пароксизма*, сопровоздааддахед грнтмогйщмм коллапсом," на фоне пероралыюго приема и после парентерального введения. ряд?' антиарнтмикоа, чхо в раде случаен позволило взбежать Ьров^еамя^карйноверсии.

Изучение механизмов купирующего действия АТФ при ПНРТ подтвердило литературные данные о его вшшлш tía антерограднов проведение до АВ-узду, . шесте с тем продемонетрмроааяо действий АТФ йа ретроградное ama йепа ■ re-entry.

Введение АТФ при тахяари1мйга иеуточненного. ленеза ' показало возможность применения препарата ДЯЗ ддффереотаалышй диагностики ПНРТ, прздеердпш тахикзрдий и трепетания предегрддй..

выводы.

1. Разработанная нораазивнаи методика проведения проб с быстрым дробным внутривенным введением АТФ в возрастающих дозах на фоне исходного ритма н после атропнннзацнн позволяет просто и безопасно оценивать влияние различных доз препарата на автоматизм СУ и состояние СА-проведения.

2. Достоверные различия (Р<0.001) результатов проб с АТФ у больных с СССУ и нормальной функцией СУ ррп введении препарата на фоне «сходно» ■ ритма н у больных с СССУ и ВДСУ поело агропшшзацнн позволяет использовать пробы дня оценки фуныаш СУ.

3. Количественное определение иафортдатавности признаков, используемых для днашоегшш СССУ прсдклокстрнроаало высбаую информативность разработанной мстоагш! проб с бггетрха! внутрняенным введением АТФ для оцекгаз функцш! СУ в сраавглаа! с общепринятыми, методами исследования. Доля шгфорНЕигаиоатя прэб с АТФ в суммарном диагностическом значении ниструиенгалышх истойой 1;сслСдоЬаШ1Я составляем 23% при распознавать фушаут СУ Еак шригшы^Й ши ишснекиоЙ. и ' ?2%-прн дифференциальной

.'. "■,' ' "г'.'/'.":,',- ;

4. Рарабогащщз ''ещ^Ф»^ оцгкк!', фуксий СУ( основанные на процедуре ^Бшица Шмвсишв. . прциямю рввттавать нормальную и

. измененную ^уикци» СУ вб?%м «шучаев воигаетстиенио, Нри ошибке лоягной треаогй 4% >1 нршуеаа - 19Ь. Ирм дифференциальной днвпюенш! СССУ н ВДСУ. ь&шыйспо арга*шшя маламеаий сосгтмо более $0% при ошибке пройусм ий бейее 4% н е^утешм шшбаи лоашиЙ треаош.

5. Выршкешюс** («р1ЩателкЙ<мо Дршогрооаою шшани* АТФ на АВ-нроведений шяси* о* доаы ЬрйШрета и йосширйь не шменйнтсй при ¿маняий Препарат« поейь {гфоютшафии ^говорит Ь ёк> йрямш йщаейстш! на АВ«уз&н. ■

6. АТФ обладав* йЫылим купирующие ьффейтоМ (90%) при ПНРТ, что позволяет йрй шшшальны рисье ослозшений использовать ею дла восстановления СР прй ПНРТ, в том числе на ¿огосайталЬйоМ этапе.

7. Быстрое внутривенное введнне АТФ при тахиаритмшк нсуточиенвого генеза позволяет дифференцировать ПНРТ, регулярное трепетание предсердий и предеердныо тахикардии, уточнять адектрофюнологнчсские механизмы этих нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки функции СУ целесообразно проводить пробы быстрым внутривенным введением АТФ в дозах 10, 20 и 30 мг с разведением -каждой дозы до 5 мл физиологическим раствором и интервалами между втштша! не менее 3 юЬI, при яепрерьшной регистрации ЭКГ в течение не менее 1 мин после каждого шшвэшгя. Пробы могут Проводиться как на фоне, «сходного ритма, так. к после атропиннзашл в лозе 0.02 мг/кг. Последние предпочтительней для дифференциальной ддашоспап СССУ ц ВДСУ. В. ие$оторьи случаях, при выраженной исходной. брадякардин иод нарушениях АВ-проведеяиа пробы с АТФ лучше начинать с дозы 3 Мг, для Предупреждения длительной асистолии желудочков. . •

2. !Тятерпрсгагаи -

результатоз1 •' проб , Оспо&ана на . юиершш максимальных значений

нитсрЕдла

РР п расчета Их отиесенныв показателей. Оценка полученных результатов производите* по днвтостическкм таблицам которые целесообразно использовать & «рнтмологичеМца кабинетах и \ кардиологических отделениях. • '" ' ;

3. При. диагноста» СССУ (особенно в соМнИгельдых случаях) с помощью разработанных алгоритмов наилучшие рвзуяьтаты. получены при использовании максимального числа признаков, выявленных Пря динамической ЭКГ,^И»й|кЯмеАт

4. АТФ целесообразно использовать в/качеств препарата выбора' для купированна ПНРТ. особенно в случае постоянного приема или пареш^рального . введечош антиаршмичеашя препаратов. .при гипотензии, выраженной недостаточности кровообращения, наруппясш проводимости, подозрения на синдром тахикарднн-браликардпи. Краткосрочное йействие препарата позволяет применять его для диффереяциааьйоЙ диагностики пароксизмальных тахиаркгмий: ПНРТ, трепетаний ПредсфйиЙ и предсердйой

тахикардии. После введения препарата на фойе тахикардии целесообразно регистрировать ЭКГ не мене« 1 мии,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

1. Купирование приступов суправентрнкулярных . тахикардии на догоспитальном втяпе: финолтин или аденозинтрифосфат? // Кардиолотя.-1990.- N10.- С.22-23. (сосмсстно с Варшавским С.Ю.)

2. Диагностические н лечебные возможности чреепшцеводной алектрокарйностимуляинн (Методические рекомендации) // Л,-1990.- 35 с. (совместно о Аграновской ШО., Антоновой О.С., Барановой И.И, Егоровой А.Б., Шаговой АЛ1, Парфеновой СВ.« Шубтаоы Ю.В.)

3.. Сопоставление купирующие» Иротсзл-орного и эффектор рада антиар^тИтеша ярепгрэтоа при царегензмальных иадхелудстшьа тахикардош: Материал^ коигрсссй *К^о1оеУа-1990\- Каунас-1990.- С.Ш (сотсстно с Чар£Й&$ш>ш Л.В.» Боадарм^о БД, Шубнкой Ю.В., Варнтяиы С.Ю.) : . ; . ¡;у" • ^ •" ; , ;• . .. ;; '

4. Йр1Шеуеанс . едагозштрифоефата в .. .¿лапюстнкЬ И лечении ишяорУ» иар^й^ений'-рфи*««рДОД?" ^рш иаушт ¿ДОр ЛНИИК МЗ'

1984«., «'^чйЁЦИШ ЙЛ«» ВарШавдцт СЛО.)

5. Рола АТФ Ь «УйбесШ еннусоаот уши Материал^ »« меаздународоЫг) ^¡Ш^яЬгхз^ошросёи № ^¿^{¿дайШ^Ушдац и кййюМйслой

алск*ро4)изиолоНш ЬефдЦа,- С-Ш.-1903.- С.63 (вошео+но с ЛЖ<

Иарн&скмм А.Ё.) •• •;' '.■'••.'•'.•.

6. Юнишчес^кг' ' аспект^ йямаШ . АТФ ый йроцодацуя сййгему сердца: Матер1шш 1»ш ' ■ с/1;щййс&ьь> конгресса по.

Й ишймеслЫ} С-П6.-1993.-

0.1 { (соврешь Ь Ч*фей&ййШВйС1уишА.&*ИйШШыВ.А.) >

Ч'':

V 2СЛ2.ЭЗГ. • ,3ак; 287-80 РТП ПК СИНТЕЗ .Московский пр. 26,--;, _

■ А'".