Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Искусственное кровообращение с аутооксигенацией при операциях аорто-коронарного шунтирования

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИИСКИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК : 610.12—089.1 вв:в!0.1 —008.1—78

БАРЫШЕВА Ивета Евгеньевна

ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ С АУТООКСИГЕНАЦИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.37 — Анестезиология и рениматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всероссийского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Л. С. Локшин доктор медицинских наук С. Л. Дземешксвич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б. Р. Гельфанд доктор медицинских наук А. А. Еременко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » 1992 года в час.

на заседании Специализированного Ученого совета Д.001.29.01 Всероссийского научного центра хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосов-ский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

„ F 2. .¡îïïïî тдел ;ртаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Использование искусственного кровообращения, даже при его максимальной адекватности, создает предпосылки для своеобразных патофизиологических изменений в различных-органах и системах.

Легкие при полном искусственном кровообращении находятся в неблагоприятных условиях, так как выключаются из кровотока, а функция газообмена осуществляется экстракорпоральной оксиге-нацией.- Выключение легких из циркуляции ослабляет метаболические процессы и приводит к ишемии, которая способствует патофизиологическим изменениям в легочной паренхиме после любой операции с ИК (Еураковский В.И. и соавт., 1972 г.; Константинов Б.А., 1981 г.; Воинов В.А., 1985 г.; Альхимович В.П., 1986 г.; Буня-тян A.A. и соавт., 1990 r.;Rea H.H. и соавт., 1978 r.;Royston D. И соавт.,Geha А .и соавт., 1986 г.).

Несмотря на снижение летальности после операций на открытом сердце, сохраняются различного рода осложнения связанные и с несовершенством существующих оксигенаторов.

Обеспечение адекватного газообмена достигается лишь при высоких цифрах напряжения кислорода, что приводит к образованию газовых микроэмболов, а также вызывает образование свободных радикалов (Дементьева И.И. и соавт., 1990; Петухов Е.Е., 1990; Pearson, 1987). Кроме того, в оксигенаторах происходит травма крови, активация комплемента и частичная денатурация белког плазмы. Даже появление менее травматичного для элементов крови мембранного оксигенатора, полностью не снимает эту проблему (Беляков И.А. и соавт., 1979; Павлова О.В., I98I;V/right G. и

соавт., I9?fc; van den OungenH соавт., 1982'^irklin I.K.и соавт., I983;cavarocchi П.. и соавт., 1986; Tennenberg S.D.и соавт., 1990).

Эти обстоятельства делают необходимым поиск альтернативных путей, предохраняющих организм от этих отрицательных последствий ИК. Одним из таких путей может быть использование собственных легких больного. Для этого кровь из правого предсердия направляется в легочную артерию и, таким образом, в систему легочного кровообращения, где она оксигинируется непрерывной вентиляцией легких. А кровь из левого предсердия направляется в аорту, т.е. используется одновременный обход правых и левых отделов сердца (бивентрикулярный обход). Технически такая методика может быть применена при кардиохирургических операциях, не сопровобщающихся вскрытием полостей сердца.

Использование аутооксигенации позволит снизить экономические затраты на каждую операцию, за счет уменьшения стоимости экстракорпоральной системы для ИК.

В настоящее время в отечественной литературе нет детальных исследований в этой области, не разработана техника и показания по применению ИК с аутооксигенацией, а также отсутствуют сведения о клиническом изучении этого метода и-возможности его использования.

Цели и задачи исследования. Целы исследования явилась разработка, изучение и внедрение техники искусственного кровообращения с аутооксигенацией при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

I. Разработать технику искусственного кровообращения с аутооксигенацией в эксперименте и клинике.

2. Оценить изменение гемодинамических и биохимических параметров у больных в условиях традиционного искусственного кровообращения и искусственного кровообращения с аутооксигенацией.

3. Сравнить влияние аутооксигенаиии и экстракорпоральной (пузырьковой и мембранной) оксигенаиии на целостность Форменных элементов крови, функцию тромбоцитов и иммунологический статус больных во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние экстракорпорального кровообращения с различными вариантами оксигенаиии на течение послеоперационного периода.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые в отечественной кардиохирургии во время операций аорто-коронарного шунтирования разработана и внедрена в практику техника искусственного кровообращения с аутооксигенацией.

Работа явилась первым комплексным исследованием, посвященным изучению влияния аутооксигенаиии на показатели гомеостаза у больных с ишемической болезнью сердца во время и после операции на открытом сердце.

Доказана возможность и целесообразность использования еу-тооксигенации в клинической практике кардиохирургии при проведении операции на остановленном сердце и для вспомогательного кровообращения.

Впервые в отечественной литературе проведено сравнение воздействия на организм больного аутооксигенаиии и экстракорпоральной оксигенаиии во время Ж. Полученные данные позволил;' с новых позиций подойти к вопросу выбора экстракорпорально? системы.

Практическая ценность работы. Использование собственных легких больного для оксигенации является новым методом ИК, который может использоваться во время хардиохирургических операций, не сопровождающихся вскрытием полостей сердца.

Разработанная в ходе исследования техника бивентрикуляр-ного обхода может применяться и для вспомогательного кровообращения.

На основании анализа клинического опыта применения ИК с аутооксигенацией даны конкретные рекомендации по проведению всех этапов перфузии.

Достигнут значительный экономический эффект, за счет снижения стоимости экстракорпоральной системы.

Рекомендовано использование методики ИК с аутооксигенацией во время операций аорто-коронарного шунтирования.

Внедрение результатов работы. Разработанная техника искусственного кровообращения с аутооксигенацией при операциях аорто-коронарного шунтирования внедрена в отделе хирургии сердца ВНЦХ РАМН.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на научной конференции Института экспериментальных исследований Словацкой академии наук, г.Братислава, ЧЗФР, декабрь 1990 г.; 6-ом Европейском конгрессе по экстракорпоральному кровообращению, г.Нордвик, Голандия, июнь 1991 г.; 5-ом Национальном конгрессе, г.Рим, Италия, сентябрь 1991 г., Научно-практической конференции отдела хирургии сердца совместно с отделом анестезиологии и реаниматологии, лабораториями экспресс-диагностики, искусственного кровообращения, ВНЦХ РАМН, декабрь 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано V печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из ввэдения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной (70 наименований) и зарубежной (115 наименований) литературы. Диссертация :сжека на страницах машинописного текста и содержит 12 таблиц и 19 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАЕСТК

Материал и методы исследований.

йскусственое кровообращение с аутооксигенагией было проведено у 21 больного, оперированных по поводу ккемкческой болезни сердпа (I группа). Для контроля были выбраны 4С больных, у которых во время операции применяли экстракорпоральную окснге-наиию. Они были поделены на 2 группы в зависимости от вида ск-сигенации. В одной группе (20 больных) оксигенаиию осуществляли в мембранном оксигенаторе 'V.s.xi.T.s. " (il группа) , в другой группе (20 больных) - в пузырьковом оксигенаторе "Karvay 1500 и 1700" (Ii, группа) ..

Все пациента относились к Ш-1У функциональному классу по

1Г/НА.

Сравнительное исследование проведено меппу тремя группами бсльтл*.практически идентичных по тятести исходно? патологии, возрасту, массе и поверхности тела (Табл. I).

Таблица I

Характеристика больных в зависимости от вида оксигенаши во время ПК (М+3)

Группы Показатель I без оксиг. п = 21 п мембр.оксиг. /7 = 20 Ш пузырьк.оксиг. П = 20

Возраст, годы 46,3 + 7,4 51,6 + 6,9 51,5 + 5,7

Поверхность тела, к* 1,84 + 0,1 1,8+0,1 1,8 + 0,1

Время ИК, мин ОЛл 93,6+27,5 СП* 37,0^26,0 95,0 + 25.7 97,0 + 24,6

Ишемия миокар- до, МИН 62,0 + 14,5 69,0 + 12,9 64,0 + 13,4

Минимальная томпература,°С 29,0 + 1,3 27,7 + 1,5 27,0 + 1,7

Дилюшя, % 45,5 + 6,4 40,7 + 10,6 41,0 + 8,3

Количество шунтов 3,4 - 0,01 3,7 + 0,01 3,5 л_ 0,03

Основной этап операции осуществлялся в условиях гипотер-мической перфузии 0 - 26-28°С) и холодовой Фармакологической кардиоплегии. Не было статистически значимых различий по продолжительности ИК, глубине гипотермии и гемодилгаиии, составляющей 35-45 % (Табл. I).

Ео П и Ш группах контур АИК состоял из мембранного или пузырькового оксигенаторов, кардиотомного резервуара, Фильтра к набора трубок (Рис. I). ИК осуществляли аппаратами "ИСЛ-6"

(СССР), "stockert " и "Gsmbro " (Швеция). Заправоч-

ный объем экстракорпоральной системы составлял 1600 мл. Е качестве перфузионных сред применяли желатиноль (до 450 мл), лак-тасол (до 400 мл) или аиесоль (до 400 мл), физиологический раствор (до 900 мл), для поддержания кислотно-основного равновесия по расчету добавляли •!% раствора11аКСОз , при необходимости в АИК вводили также 3% раствора KCL •

У пациентов, у которых была применена аутооксигенация (группа I), экстракорпоральная система состояла из двух контуров "левого" и "правого", каждый из которых включал в себя эластичный приемный резервуар, роликовый насос и микропористый фильтр 30-40 мкм, для предотвращения воздушной эмболии (Рис. 2).

Кардиотомный резервуар соединяли с приемным резервуаром "левого контура", в который между насосом и Фильтром включали теплообменник. Оба приемных резервуара соединяли шунтом диаметром 1/2 дюйма, ¡заправочный объем системы составлял 2000 - 2100 мл. Б качестве перфузионных сред применяли те же дилюнты, что в группах П и Ш. ИК осуществляли аппаратом "stockert" (№Г).

ПерФузионный индекс во всех группах поддерживался из рас-I 2

чета 2,5 л мин м .В пер^узияи с аутооксигенапией минутный объем дыхания поддерживали в пределах 6,0 - 10,8 л мин~* (в среднем 9,3 + 1,4), дыхательный объем от 650 до 850 мл (в среднем 660 + 12), Фракцию кислорода 30 В группах с экстракорпоральной оксигенацией искусственная вентиляция легких подцер-"' живалась п режиме умеренной гипервентиляши с Фракцией ингали-

руемого кислорода 40-50 f.

Ьо время ИК контроль за гемодинамикой большого и малого кругл кровообращения осуществляли с помощью отечественного монитора МХ-0Э.

Ьч

!•---! клшио-

!----I то*, р р

IОКСИГЕНАТОР

[pofl

ИСКЭССТВЕННОЕ I КРОВООБРАЩЕНИЕ БЕЗ | АЫТООКСИГЕНАЦИИ |

Рис. I. Схема ИК с экстракорпоральной оксигенаиией

Рис. 2. Схема ИК с аутооксигенашей

Основные параметры газообмена и кислотно-основного равновесия определяли на приборах "AjL _3" t " OSL и "Кепюп.^-гег" (Radiometer i Дания). На основании этих данных по расчетным Формулам вычисляли транспорт кислорода, утилизацию кислорода и метаболические сдвиги. Поэтапный контроль за показателями свертывающей системы осуществляли, определяя количество тромбоцитов на приборе "Trombocountar " (Франция) и концентрацию Фибриногена наборами фирмы "Dcda " (США), функциональную способность тромбоцитов, индуцированную ДК, исследовали на агрегс— метре "Elvi - £40" (¿¡талия) по методу вогу •

При проведении иммунологических исследований определял!' общее количество и число активных Т-лимФоцитов по методу Your.d^: - У.'уЪгапу.

При исследовании иммуноглобулинов классов А,а , использовали метод радиальной икмунодиффузии.

функциональную способность тромбоцитов И кэунологкчесК!"--показатели смотрели на ¡?-этапах: I - до введения гепарина; 2 - после его нейтрализации протамина сульфатом.

Все остальные изучаемые показатели определяли на след\ггг;г>-с этапах.

1 - из периферической вены больного до начала ¡51;

2 - из венозной и артериальной магистрали в начал? ИК;

3 - то же через 30 минут ИК;

4 - то же через 60 минут ИК;

5 - то же перед прекращением ИК;

t - из периферической Еены больного после нейтрализации гепарина протамина сульфатом.

Б послеоперационном периоде комплексное обследование пациентов проводилось непосредственно после поступления больного в отделение реанимации, а также через 3 и 18 часов после операционного вмешательства.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Значимость различий определяли по критерию Стью-дента, считая значимыми величинами с вероятностью более 95 % ( р < 0,05).

Техника проведения И К с а у т о о к -с игенацией.

Основным методическим вопросом ИК с аутооксигенацией является вопрос работы перФузионной системы, временно берущей на себя функцию правого и левого желудочков сердца, т.е. осуществляющей бивентрикулярный обход. Учитывая различия в технике ¡¡К с аутооксигенацией и традиционного ИК, мы выполнили серию экспериментов, для отработки методики. Проведенные исследования дали возможность убедиться, что использование бивент-рикулярного обхода с аутооксигенацией не вызывало гемодингмичес-ких нарушений в системах большого и малого кругов кровообращения и легкие полностью осуществляли свою функцию.

При клдаическом использовании аутооксигенаши период би-еентрикулярного обхода мы делили на три. этапа: начальный, основной и конечный - отключение аппарата.

Перфузию начинали с обхода левого желудочка по схеме левое предсердие - аорта и вели по притоку, постепенно увеличивая производительность. Пунт между резервуарами оставался закрытым. Затем постепенно начинали обход правого желудочка по схеме полые вены - легочная артерия.

После начала обхода правого желудочка, открывали шунт меж-цу резервуарами и стремились выйти на расчетную объемную скорость перфузии (ОСП), начиная постепенно охлаждать больного. Длительность начального этапа обычно составляла 5-7 минут. После стабилизации гемодинамики-и установления ОСП переходили к основному этапу, ео время которого управляя одновременно двумя контурами.старались поддерживать более высокую производительность правого насоса, добиваясь сброса оксигенкрованной крови из левой части контура в правую. Величину ССП расчитывали индивидуально для каждого больного и стремились,по возможности, поддерживать ее во время обхода, достигая тем самым адекватного системного кровотока. Критериями адекватности служили: I) РО^В не ниже 35 мм рт.ст.; 2) отсутствие метаболического аиидоза; 3) среднее АД не ниже 50 мм рт.ст.; 4) сохранение диуреза. Ео время основного этапа при необходимости коррегиро-вали КОР крози, электролиты, плазмы, гематокрит, восполняли

объем крови и т.д.

Ео время наложения последнего дистального коронарного анастамоза, начинали согревать больного. После восстановления функционального состояния миокарда больного, пережимали шунт между приемными резервуарами и уменьшали производительность насоса по правому контуру до полного прекращения перфузии, а затем по левому контуру и отключали аппарат от больного при стабильных гемодинамически* и других измеряемых параметрах. Только у одного больного мы встретились с правожелудочковой слабостью, осложнившей завершение Ж с аутооксигенигией. В ходе бивентрикулярного обхода правожелудочкоЕая слабость была ликвидирована, за счет одновременной разгрузки правых

у. левых отделов сердца. Таким образом система для ИК с аутоок-сигенацией в случае возникновения каких-либо признаков сердечной недостаточности могла быть использована для поддержки же-лудочкоЕ сердца.

Результаты проведенных и с с л е д о • е а н и Р..

При интраолерационной опенке показателей системного кровообращения нами не было получено существенных различий между тремя группами больных. АД поддерживалось на уровне не ниже 50 мм рт. ст., 1ЭД колебалось от 6 до 12 мм рт.ст. Объемный кровоток в

ходе операций поддерживался на одинаковых величинах во всех трех т ?

группах (2,5 л/мин-1м ). Показатели КОР были в пределах нормы у всех больных, однако дефицит оснований был меньше всего в I группе (с аутосксигенацией), что свидетельствует о меньшем метаболическом ацвдозе без использования оксигенатора. Ео время бгнентр!иулярнсго обхода газообмен осуществляли ИВ1 с минутным объемом дыхания 9,3 + 0,54 л/мин-^ и дыхательным объемом 679,0 ± Ь,t мл. Сракпия кислорода во вдыхаемой смеси составила 30 при этом напряжение кислорода (1с5,0 + 40,0 мм рт.ст.) и углекислого газа (37,0 ¿ 3,5 мм рт.ст.) оттекаемой из левого предсердия крови было на уровне физиологического в отличие от этих показателей б двух других группах, где-использовались оксигенаторы. Tai: напряжение кислорода е артериальной крови в группе с использованием мембранного оксигенатора составило 517,9 + 63,9 мм рт.ст., а с использованием пузырькового оксигенатора -3-4, С + £7,4 и/ рт.ст. (р < 0,001). Такой высокий уровень POg ? кг-о^к мог способствовать образованию не только газовых мик-рсгмбслов. но и свободных радикалов и привести к нарушению сунк-

пий органов. Изучая показатели газообмена, которые являлись наиболее чувствительны!.™ показателями адекватной доставки кислорода к тканям, мы также выявили снижение артерио-венозной раз-ниш по кислороду в группах с экстракорпоральной оксигенапией, несмотря на высокую ОСП во время ИК у всех больных. Так в группе с мембранным оксигенатором артерко-венозная разнига составила 1,45 + 0,05 об %, в группе с пузырьковым оксигенатором -1,35 + 0,2 об %, при нормальной величине этого показателя в группе с аутооксигенанией - 3,2 + 0,15 об % (р < 0,01).

Это нашло отражение и в снижении потребления кислорода в группах с мембранным оксигенатором - до 37,0 +2,5 мл/кин/м^, а с пузырьковым оксигенатором - до 35,5 +1,6 кп/шн/ис, при сравнении с аутооксигенанией, где данный показатель достиг

о

60,0 + 1,7 мл/мин/м (р < 0,001), что свидетельствует о более Физиологичном газообмене.

Наличие тканевой гипоксии при использовании экстракорпоральной оксигенапии подтверждает и ксэФФттиент утилизации кислорода по Эпингеру, который значительно ниже нормы в группах с мембранным и пузырьковым оксигенаторами - 13,6 + 0,3 % и 12,6 + 0,7 % соответственно, т.е. вдвое ниже, чем в группе с аутооксигенацией - 30,7 + 0,65 %.

Приведенные данные подтверждают, что при использовании аутооксигенапии во время аортокоронарного куктирования эффективно поддерживается системное кровообращение при более Физио- ' логичном газообмене.

Анализируя показатели травмы крови, исключая Фактср цилю-пии (все данные пересчитывались на единое гематоктжтное число 40 %), мы получили, что при аутооксигенапии количество тромос—

питов за время ИК снизилось на 2? тыс в мм' , что составило 12%, от их количества в начале ИК. Это снижение в 3,8 раза меньше, чем в группе с использованием пузырькового оксигенатора - на 46 % (р < 0,05) и I,? раза меньше, чем в группе с использованием мембранного оксигенатора - 21 % (р < 0,05). Тоже самое наблюдалось и с концентрацией Фибриногена. Самое незначительное снижение концентрации фибриногена за время ИК наблюдалось в группе с использованием аутооксигенации - всего лишь на 4 %. Это снижение в 2,5 раза меньше, чем при использовании мембранного оксигенатора и в 6 раз меньше, чем при использовании пузырькового оксигенатора (р < 0,05).

Каши исследования показали, что метод бивентрикулярного обхода с аутооксигенацией менее травматичен для элементов крое к .

Сб этом говорят и более сохранные Функции тромбоцитов при использовании аутооксигенации. Так скорость агрегации тромбоцитов упала на 36 % в отличие от таковой при использовании мембранного или пузырькового оксигенаторов, где скорость упала на 46 и 60 % соответственно, что свидетельствует о значителЬ' ном ухудшении динамических свойств тромбоцитов при экстракорпоральной оксигенапии.

Сохранение большого количества Функционально полноценных тромбоцитов при аутооксигенации позволяет снизить послеоперационную кровопотерю. Так, в I группе послеоперационная крово-потеря составила 4,45 +2,0 мл/кг, что в 1,6 раза меньше, чем в группе с использованием пузырькового оксигенатора (р < 0,05), где повышенная кровопотеря была обусловлена нарушением свертывающей системы крови.

Влияние искусственного кровообращения с различными видами о к с и -генании на течение после он ерацион-ного периода.

При сравнительном анализе показателей системного кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде нами не было получено существенных различий между тремя группами больных.

В первые часы послеоперационного периода сердечный индекс ко-

о

лебался от 2,6 до 4,5 л/мин/м , центральное венозное давление было 100-160 мм. вод.ст., частота сердечных сокращений составила 60-95 ударов в ми^ту.

При исследовании оксигенирущей функции легких признаки артериальной гипоксемии были отмечены лишь у 5 % пациентов с использованием аутооксигенации и по-видимому,было связано с сопуствующей патологией легких, а группах с применением мембранного и пузырькового оксигенаторов у II % и 15 %, соответственно. Напряжение кислорода в артериальной крови у этих больных колебалось от 52,7 до 76 мм рт.ст., насыщение кислорода составило 90-91 % при Фракции вдыхаемого 0£ 80-90 %, шунтирование крови в легких составило 26,9 - 41,9 %, в то время как у пациентов после аутооксигенации оно составило 6-8 % (р < 0,05).

Таким образом можно сказать, что газообменная Функция легких в раннем послеоперационном периоде с использованием экстракорпоральной оксигенапии была снижена при сравнении с больными, оперированными в условиях аутооксигенации. Причиной развития артериальной гипоксемии у этих больных явилось нарушение оксигенирующей способности легких. Можно полагать, что

такое снижение легочной оксигенаиии и возрастание внутрилегоч-ного венозного примешивания после ИК с экстракорпоральной ок-сигенапией обусловлено не только ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений в легких, но и выключением их из кровотока.

Изучая постперфузионные изменения легких по их рентгенологический изменения!/ мы выявили, что 38 % больных не имели видимых изменений легких на рентгенограммах. Наиболее характерным для постперфузионных изменений явилось накопление жидкости в плевральных полостях. При использовании аутооксигенапии плевральный выпот был у 32 % больных, что в 2 раза меньше, чем при

использовании экстракорпоральной оксигенаиии.

При анализе частоты возникновения ателектазов, мы также получили, что в группе с использованием аутооксигенапии подавление антиателектатических свойств сурфактанта встречалось в 4 раза реке (у 15 % пациентов), чем в группах с использованием оксигенаторов. Таким образом мы видим, что отсутствие ишемии легочной ткани при использовании аутооксигенапии, а также снижение травмы крови, ведущее к уменьшению возможности появления е циркулирующей крови токсических мембранотропных веществ, способствует предупреждению развития комплекса патологических изменений в легких, приводящих к постперфузионноку легочноьу синц реялу.

Исходя из того, что ИК сопровождается нарушениями иммунологического статуса и снижает резистентность организма, были изучены показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета. При определении общего количества Т-лимФоиитов и активных Т-лимФоцитов у больных с использованием аутооксигенапии

была выявлена тенденция к увеличению содержания активных Т-лимФоцитов (р < 0,05). Их количество возросло на 32 %, а при использовании экстракорпоральной оксигенации их количество либо оставалось на доперЗузионжш уровне (мембранный оксигенатор) , либо уменьшалось (пузырьковый оксигенатор). Исследование фагоциторной активности нейтрофилов и Фагопиторного числа не показали значимых различий мел^пу группами после использования различных видов оксигенации.

Анализируя изменения гуморального иммунитета мы выявили увеличение концентрации иммуноглобулинов (класс М) при использовании аутооксигенации. Уровень в условиях аутооксигена-ции увеличился на 10 % (р < 0,05), в отличии от снижения концентрации иммуноглобулинов во П группе (класс в и М) и в Ш группе (класс А).

Полученные данные свидетельствуют, что более сохранные Функции легких, при использовании аутооксигенации, способствовали увеличению содержания более зрелых иммунокомпетентных Т-клеток и увеличению концентрации таким образом, включал легкие больного в циркуляцию, мы не только полноценно ок-сигенируем кровь в условиях кормо- и гипотермии и регулирует.« кислотно-основное состояние, но и стимулируем факторы неспецифической резистентности организма и иммунобиологическую реактивность.

Приведенные исследования дали возможность убедиться, что хотя метод бивентрикулярного обхода с аутооксигенацией технически сложнее традиционного ИК, он более предпочтителен для больного как менее травматичный способ обеспечения безопасности больного во время операций на сердце, не сопсювожпаюЕихся вскрытием его полостей.

Учитывая практическую значимость этого вопроса, мы приводим таблицу преимуществ и недостатков метода аутооксигенации вщцеленныз в результате данного исследования (Таблица 2). Однако они могут меняться в результате дальнейшего применения и совершенствования этого метода.

Таблица 2

Преимущества и недостатки ИК с аутооксигенацией.

Преиьущества Недостатки

Еолее Физиологичный газообмен Больший объем первичного за-

полнения аппарата

Меньший риск послеоперационных Дополнительная канюляшя

осложнений (кровотечений, ин-

фекций)

Возможность осуществления Сложнее сборка экстракорпо-

вспомогательного кровообраще- рального контура и проведет»

ния той же системой ИК

Снижение стоимости операции

ВЫВОДЫ

1. Проведение ИК с помощью техники бивентрикулярного обхода способно полностью и эффективно замещать насосную функци; сердца, используя при этом для оксигенаши собственные легкие больного.

2. Искусственное кровообращение с аутооксигенацией имеет преимущества перед экстракорпоральной оксигенаиией благодаря Физиологическому уровню напряжения кислорода в артериальной

крови, уменьшению метаболического ацидоза, более высокому потреблению кислорода и уменьшению тканевой гипоксии.

3. При использовании аутооксигенации в результате уменьшения травмы крови и лучшего сохранения функций тромбоцитов, снижается вероятность послеоперационных кровотечений.

4. Включение легких больного в циркуляцию позволяет сохранить их метаболизм и нормальную газообменную функцию, уменьшая тем самым вероятность развития постперфузионных изменений легочной паренхимы.

5. Использование аутооксигенации сопровождается сохранением как клеточного, так и гуморального иммунитета и уменьшением осложнений инфекционно-воспалительного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Искусственное кровообращение с аутооксигенаиией рекомендуется использовать во время операций на сердце, не сопровождающихся вскрьггием его полостей.

2. Для подключения экстракорпорального контура к больному при использовании аутооксигенации рекомендуется следующий порядок кагеоляции: аорта, легочная артерия, полые вены, левое предсердие.

3. Рекомендуется начинать ИК с обхода левого желудочка по схеме "левое предсердие-аорта" и вести перфузию по притоку .Шунт между резервуарами должен оставаться закрытым. После начала обхода правого желудочка по схеме "полые вены - легочная артерия", следует открыть шунт между резервуарами и выйти на расчетную объемную скорость.

4. Во время КК необходимо одновременно управлять двумя контурами, стараясь подцер;кивать более высокую производительность правого насоса для сбора по шунту оксигенированной крови из левой части контура в правую.

5. При появлении признаков сердечной недостаточности система может быть использована для вспомогательного кровообращения и подчеркивать правый и левый желудочек, поэтому преиму-ШООТВ0НКО данную методику следует использовать у больных с исходной инвалвдизацией шокарда, где предполагается развитие лево - или/и правожелудочковой недостаточности в постперфузи-онном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Искусственное кровообращение без оксигенатора. "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия" 3, 1990, с. 69-70 (соавт. Ша-балкин Б.В., Осипов В.П., Локшин Л.С., Дементьева И.И., Баба-лян Г.В.).

2. Искусственное кровообращение с аутоксигенацией. "Анестезиология и реаниматология" 5, 1990, с. 78-80 (соавт. Локшин Л.С, Осипов В.П.).

3. Первый клинический опыт применения искусственного кровообращения с аутооксигенацией , "Вестник Академии медицинских наук СССР", 12, 1990, с. 12-14 (соавт. Локшин Л.С., Осипов В.П., Шабалкш Б.В., Бабалян Г.В., Савина М.Э., Жбанов И.В.).

4. Coronary heart surgery Ъу biventricular Ъуразз. Abstracts of 1st International Congress of Cordiovasc. and Tnoracic Surg. Riga, 1991, p. 74, (Lokshin L.S., ZbanovI.V., Uesheriakov A.V., Savinâ U.E., Smirnova L.A.).

5. Llimotelovy obe s autooxygenaciou v kardiochirurgii.

"Rozhledy v chirurgii", 69, 1990, p. 72-80..(Gebouer I., Lokshin L.S., Styk J., Osipov V.P. f Ravingerova T.).

6. A new varient of "physiological perfusion". Abstracts of V national Congress, Roma, 1991, p. 28. (Lokshin L.S., Osipov V.P Savins iï.E., Smirnova L.A., Shabalkin B.V.).

7. A more physiological perfusion: autooxygenation. "Cardiac Chronical", 7, 1991, p. 1-7. (Lokshin L.S., Osipov V.P., Savina U.E., Smirnova L.A.).

з«к. 195v ^v-li'O Тип Мин-Da культ) ры СССР