Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Исходы лептоспироза и принципы реабилитации реконвалесцентов

На правах рукописи

ДЕГТЯРЪ Людмила Дмитриевна

ГГ5 ОД - * 1ЮЯ 1с93

ИСХОДЫ ЛЕПТОСПИРОЗА И ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1999

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В КУБАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Мельник

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Антонова

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Подлевскин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ :

Санкт - Петербургская государственная медицинская академия имени И. И.Мечникова.

Защита диссертации состоится «_ /I» ^//¿П/'ф?-!? 19991. на заседании Диссертационного Совета Д.074.16.05 в^анкт-Петер-бургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.К.Г1ригожина

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, лептоспироз наиболее распространенный и тяжелопротекающий зооноз, приводящий к значительному социальному и экономическому ущербу [В.И.Покровский, К.А.Акулов, 1987; Bernard W., 1993]. Для Кубани эта проблема актуальна в связи с природной очаговостью данной инфекции. Заболеваемость лептоспирозом но Краснодарскому краю в 1996 г. составила 8,1 на 100 тыс. населения, в 1997 г. этот показатель возрос до 14,3, в 1998 г. он составил 10,1. Регистрирующийся в крае иктероге-моррагический лептоспироз протекает преимущественно в виде тяжёлых и среднстяжёлых форм, отличается затяжной реконвалесцен-циен [З.А.Гольденштейн, 1990; Г.В.Мельник с соавт., 1994; В.В.Лебедев, 1996; М.Г.Авдеева 1997]. Несмотря на многолетнее изучение лептоспироза, нет единого мнения о его исходах и течении реконва-лесцентного периода. Это обусловливает актуальность исследований, направленных на разработку методов реабилитации реконвалесцен-тов лептоспироза с учётом особенностей формирования резидуаль-ных проявлений позднего реконвалесцентного периода.

Цель исследования: изучить отдаленные исходы лептоспироза и разработать рекомендации по рациональной реабилитации рекон-валесцентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину лептоспироза в остром и рекон-валесцентном периоде болезни;

2. Изучить функцию печени, почек и сердечно-сосудистой системы у реконвалесцентов лептоспироза в динамике;

3. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у реконвалесцентов лептоспироза в динамике;

4. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы реабилитации реконвалесцентов лептоспироза.

Научная новизна работы: впервые на большом клиническом материале изучены и систематизированы характер л глубина поражений печени, почек, сердца, иммунной системы у реконвалесцентов лептоспироза; разработаны рекомендации по реабилитации реконвалесцентов лептоспироза с указанием объема необходимых диагностических исследований и терапевтических мероприятий; впервые разработаны принципы иммунореабилитации в периоде поздней ре-конвалесценции.

Практическая значимость работы. На основе проведенного системного анализа исходов лептоспироза определены наиболее частые органные поражения и их степень, усовершенствованы принципы реабилитации реконвалесцентов; определены характер и значимость иммунных расстройств в отдаленном периоде заболевания; разработан способ их коррекции; разработаны рекомендации по диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов лептоспироза.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Реконвалесцентный период лептоспироза отличается длительным течением и развитием у значительной части пациентов резиду-альных проявлений со стороны жизненно важных органов (почек, печени, органа зрения, сердечно-сосудистой и нервной систем).

• В основе резидуальных проявлений лептоспироза лежат разнонаправленные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

■ Резидуальные проявления реконвалесцентного периода лептоспироза обратимы при условии рациональной медицинской реабилитации с использованием иммунокоррегирующей терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанской государственной медицинской академии и используются в городской инфекционной больнице Краснодара и других инфекционных стационарах Краснодарского края, а также КИЗах поликлиник. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультетов последипломной подготовки врачей в КГМА.

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на Всесоюзной конференции по зоонозам (Львов, 1988); V региональной научной конференции иммунологов, инфекционистов, генетиков, аллергологов (Луганск, 1992); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 1993); II Международном симпозиуме врачей «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных» (Анапа, 1994); заседаниях Краснодарской краевой ассоциации врачей -инфекционистов (Краснодар, 1995,1997,1998); V Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 30 таблицами, 21 рисунком, клиническими примерами. Библиографический указатель включает 155 источников, в том числе 81 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В течение 1990-1998 гг. на базе Краевого лептоспмрозного центра ГИБ Краснодара проведены комплексные исследования реконва-лесцентов лептоспироза, которые перенесли острую форму болезни 3- 6 -12 месяцев тому назад. Всего под нашим наблюдением находился 121 человек, мужчин было 119 (98,3 %), женщин 2(0,7 %). У 83 (68,6 %) реконвалесцентов острая форма лептоспироза протекала тяжело, у 32 (26,4%) - отмечалось среднетяжелое, у 6 (5,0%) - легкое течение заболевания. 107 человек (88,4%) перенесли желтушную форму болезни, 14 (11,6%) - безжелтушную, из них 9 (7,4%) - нервно-менингиальную. Исследуемые реконвалесценты были разделены на две группы: первая группа - перенесшие желтушный лсптоспироз -107(88,4%); вторая группа - перенесшие безжелтушный лептоспироз - 14 (11,6%). У всех наблюдавшихся реконвалесцентов лептоспироз был подтвержден серологически (РМЛ). В 99,2% случаев отмечался иктерогеморрагический вид инфекции.

Клиническая картина и параклинические показатели изучены в динамике, начиная с первых дней болезни до отдаленных сроков после выписки из стационара (через 3-6-12 месяцев). Через 3 месяца обследован 121 реконвалесцент, через 6 месяцев -62, через 12- 36, 28 реконвалесцентов наблюдались от 3 до 5 лет.

Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования проводились всем пациентам по общепринятым унифицированным методикам (Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник под редакцией В.В.Меньшикова, 1987). Биохимические исследования проводились на анализаторе "Carmay Livia" (Италия). Определение осмолярности крови и мочи проводили методом электрокриоскопии на осмометре ОМК 1 Ц-01. Парциальные функции почек определяли по клиренсу эндогенного креатинина (проба Ребер-га -Тареева). Для диагностики нарушений гемостаза использовали метод электрокоагулографии (ЭКоГ) с применением самопишущего переносного коагулографа Н - 334 и расчётом интегральных показателей по Н.А.Ветлицкой с соавт. (1989).

Определение тропонипа - Т проводили методом ИФА с использованием тест-систем ELISA. Иммунологические исследования проведены у 202 больных. Количество Т- и В- лимфоцитов крови определяли методом Jondal et al. (1972). Определение субпопуляций Т-лимфоцитов проводили путем постановки теста теофиллинмодули-рованных Е-РОК по методу Limatibul et al. (1978). Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G проводили методом радиальной иммунодиффузиив геле по методике Manchini (1965). Содер-

жание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось методом Дижона в модификации Н.А.Константиновой (1986).

Из инструментальных методик применяли ультразвуковое сканирование печени и почек на аппаратах "Toshiba-Sal-35 A", "Alloka", сцинтиграфию печени и почек по методике Livstatl с использованием Тс - 99 м - коллоида. При выявлении патологии со стороны нервной системы проводилось картирование биоэлектрической активности головного мозга (БЭА), ЭХО, ЭЭГ, ЭМГ. По общепринятым методикам проводились электрокардиографическое и рентгенологическое обследование. Всего выполнено 7102 исследования, в том числе 5660 лабораторных и 1442 инструментальных.

Все клинические и лабораторные показатели регистрировались в специально разработанной статистической карте и созданной электронной базе данных, обрабатывались методами вариационной статистики (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974; С.А.Айвазян и со-авт.,1983). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента. Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC AT по стандартной методике.

Результаты собственных исследований.

Параклинические показатели, полученные у реконвалесцентов перед выпиской, служили контролем для оценки процесса восстановления нарушенных функций различных органов и систем путем сравнения с исходными данными и данными, полученными у 25 здоровых лиц.

Клиника острого периода не отличалась от общепринятой клинической характеристики и сопровождалась симптомами эндогенной интоксикации, полиморфизмом органных поражений и высокой частотой развития осложнений.

Так ОППН наблюдалась у 48 (39,6%), ОПН у 30 (24,7%), ИТШ у 58 (47,9%), ДВС - синдром у 46 (38%), РДСВ у 30 (24,7%), миокардит у 35 (28,9%), менингит у 12 (9,9%). У 82 (67,7%) имело место сочетание двух и более осложнений.

Наблюдения показали, что у больных легкой формой лептоспи-роза период ранней реконвалесценции начинается со 2-й недели, при среднетяжелом течении - с 3-4 недели, а при тяжелом осложненном течении - с 5-6 недели заболевания и продолжается в некоторых случаях до 8-9 недель.

В периоде ранней реконвалесценции лептоспироза гнойно-септические осложнения, а именно: сепсис, не являлись редкостью. По нашим данным, из 83 больных, перенесших тяжелую форму лептоспироза у 5 (4,1%) развился сепсис, из них у 3 (2,4%) он имел стафилококковую этиологию (St. Aureus -2, St. Epidermidis -1).

Поражение нервной системы и органа зрения у реконвалесцентов лептоспироза зависит от клинической формы и степени тяжести перенесённого заболевания. В периоде ранней реконвалесценции поражение нервной системы мы наблюдали у 16,5%, в периоде поздней реконвалесценции у 19,8% пациентов. Неврастенический синдром, соматогсп-но обусловленный, обострения вертеброгенной патологии с мышечно-тоническими проявлениями встречались с одинаковой частотой как п периоде ранней, так и поздней реконвалесценции. Длительно (6 месяцев и более) сохранялись остаточные явления менингоэнцефалита с рассеянной микроочаговой симптоматикой, которые к 12 месяцам регрессировали. К поздним и редким неврологическим осложнениям лептоспироза можно отнести полинейропатию (4,9%), возникающую через 3 месяца после перенесенного заболевания и регрессирующую к 12-му месяцу, а также невриты (4,1%) различной локализации, возникающие к 6 месяцам и стойко сохраняющиеся к 12 месяцам после перенесенного острого процесса. Эти осложнения чаще наблюдали у лиц, перенесших безжелтушную, нервно-менингиальную форму заболевания.

Поражения органа зрения чаще регистрируются и периоде поздней реконвалесценции 10,7% против 4,9% в периоде ранней рскониалесцеп-ции. В периоде поздней рсконвапссцсицпи преобладал лептоспирозный увеитв 7 случаях; в 6 случаях стойко сохранялась ангиопатия сетчатки. Через 12 месяцев диагносцирован хорпорегннонейроваскулит у 1,6% реконвалесцентов (после перенесенной нервно-мснингиальноп формы лептоспироза). Все пациенты, имевшие поражение органа зрения, были переведены в специализированные офтальмологические клиники.

Поражение печени у реконвалесцентов лептоспироза также зависит от клинической формы и степени тяжести перенесённого заболевания. У пациентов, перенёсших желтушную форму болезни, в периоде ранней реконвалесценции сохраняется симптоматика, свидетельствующая о поражении печени, а именно: снижение аппетита у 72 (59,5%), боли в правом подреберье тупого характера у 37 (30,5%), кожный зуд у 13 (10,7%), увеличение размеров печени у 59 (48,7%) реконвалесцентов. Клиническая симптоматика поражения печени, определяемая в периоде ранней реконвалесценции угасает медленно. В периоде поздней реконвалесценции снижение аппетита отмечали у 68 (56,2%), боли в правом подреберье у 37 (30,5%), кожный зуд у 8 (6,6%), увеличение размеров печени определяли у 64 (62,9%) пациентов. Клиническая симптоматика поражения печени коррелирует с данными лабораторного обследования.

Так уровень билирубина у лиц, перенёсших тяжёлую желтушную форму болезни, в периоде ранней реконвалесценции у 56 пациентов, составляющий в среднем 43,13,5 мкмоль/л, нормализовался у 23 к 3 месяцу, у 11 к 6 месяцу, у 12 пациентов сохранялся повышенным че-

рез 12 месяцев после перенесённого острого процесса и составлял в среднем 27,00,9 мкмоль/л.

Активность АлаТ, повышенная в периоде ранней реконвалесцен-ции у 50 пациентов и составляющая в среднем 2,70,19, через 3 месяца нормализовалась у 12, через 6 месяцев у 22. Однако у 16 реконвалес-центов она остаётся умеренно повышенной через 12 месяцев после перенесённого острого процесса, составляя в среднем 1,60,05 мкмоль/ час х мл. Активность АсаТ, также повышенная в периоде ранней ре-конвалссцснции при тяжёлой, желтушной форме болезни у 46 пациентов и составляющая в среднем 1,90,18 мкмоль/час х мл у 30, нормализуется к 6-му месяцу наблюдения, сохраняясь, однако, умеренно повышенной к 12-му месяцу у 16 пациентов и составляющая в среднем 1,30,02 мкмоль/час х мл. Тимоловая проба оставалась умеренно повышенной (в 2-2,5 раза) как в периоде ранней, гак и в периоде поздней реконвалесценции при любой клинической форме заболевания. Сулемовый титр в периоде поздней реконвалесценции повышался по сравнению с ранней, достигая нормы к 3-6-му месяцу, лишь у 10 пациентов через 12 месяцев после перенесённого острого процесса он был снижен п среднем до 1,60,02 Ед. ПТИ, сниженный в периоде ранней реконвалесценции при тяжёлой, желтушной форме болезни в периоде поздней реконвалесценции имел тенденцию к нормализации. Лишь у 8 пациентов через 12 месяцев после перенесённого острого процесса он составлял в среднем 60,22,4%. Наблюдается диспротеинемия, характеризующаяся снижением уровня общего белка, и - глобулинов.

Учитывая наличие у поздних реконвалесцентов лептоспироза клиннко-биохимических признаков поражения печени и билиарных протоков, мы провели углубленное исследование органов гепатоби-лиарнои системы с использованием УЗИ и сканирования печени. Исследовались мужчины молодого возраста с отсутствием указаний в анамнезе на патологию печени и органов желчевыводящей системы, а также при отсутствии у них в крови маркеров вирусных гепатитов как в остром, так и в реконвалесцентном периоде болезни.

Данные УЗИ печени у реконвалесцентов лептоспироза

Результаты Ранняя Через Через Через

УЗИ рекопва- 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

леецепция

N = 58 N = 36 N = 42 = 36

абс % абс 0/ /О абс % абс %

Дискинсзия ЖВП 10 17,2 2 5,5 4 9,5 4 11,1

Холецистит 9 15,5 5 13,8 7 16,6 6 16,6

Панкреатит 10 17,2 2 5,5 4 9,5 4 11,1

Хр. гепатит 8 13,7 4 11,1 8 19,0 12 33,3

Сочет. патология

печени и ЖВП 10 17,2 10 27,7 12 28,5 13 36,1

Киста печени 4 6,8 2 5,5 4 9,5 4 11,1

Норма 17 29,3 8 22,2 5 4,9 2 5,5

Результаты исследования показали, что в периоде поздней рекон-валесценции уменьшается удельный вес дискинезий ЖВП, холецистита и панкреатита по сравнению с ранней, нарастает удельный вес признаков хронического гепатита и удельный вес УЗИ - признаков сочетанной патологии гепато-билиарной зоны.

36 реконвалесцентам лептоспироза в периоде поздней реконва-лесценции было произведено сканирование печени. На радиоизотопное исследование направляли пациентов, имевших измененную УЗИ-картину, отрицательные результаты исследования на маркеры вирусных гепатитов, отсутствие в анамнезе указаний на сопутствующие заболевания печени.

У 22 реконвалесцентов лептоспироза (61,11% от числа обследованных) обнаруживались признаки хронического гепатита, у 9 (25% от числа обследованных) имели место косвенные признаки патологии желчного пузыря с реактивным перипроцессом.

Таким образом, в периоде поздней реконвалесценции лептоспироза нарастает удельный вес патологических изменений в печени, которые могут трактоваться как хронический гепатит (26,5% против 13,7% в периоде ранней реконвалесценции), уменьшается удельный вес воспалительных изменений в жёлчевыводящих путях и поджелудочной железе (холецистит диагностируется у 10,8%, панкреатит - у 11,1% пациентов, против 15,5% и 17,2% в периоде ранней реконвалесценции). Вопрос о первичности или вторичности поражения печени у исследуемых реконвалесцентов лептоспироза требует дальнейших исследований.

Радионуклидное исследование печени у реконвалесцентов лептоспироза в периоде поздней реконвалесценции

Результаты сканирования печени N = 36 о '

Увеличение размеров печени 15 41.6

лесой доли 10 27,8

правой доли 1 2,7

обеих долей 4 11,1

Диффузные изменения в паренхиме 16 44,4

- левой доли печени 2 5,5

- правой доли печени 7 19,4

- обеих долей печени 7 19,4

Активация РЭС печени 22 61,1

- левой доли 20 55,5

- правой доли 1 2,7

- обеих долей 1 2,7

Косвенные признаки патологии желчного пузыря 9 25

Норма 4 11,1

Поражение почек у реконвалесцентов лептоспироза зависит от клинической формы и степени тяжести перенесённого заболевания. Результаты клинических наблюдений показали, что в периоде ранней рсконвалесцепцни у 30 (24,8%) исследуемых лиц наблюдалась жажда, у 18 (14,8%) - сухость во рту, у 20 (16,5%) - полиурия, у 18 (14,8%) - пастозность век, у 28 (23,14%) - положительный симптом поколачивания по поясничной области, у 40 (33%) - боли в поясничной области, у 20 (16,5%) - повышение АД. Все эти пациенты перенесли тяжёлую форму заболевания, осложнённую ОПН, ОППН.

Клиническая симптоматика поражения почек в периоде поздней реконвалесценции имела следующие проявления: жажда наблюдалась у 11 (9%), сухость во рту - у 10 (8,2%), полиурия - у 10 (8,2%), боли в поясничной области - у 20 (16,5%), повышение АД - у 14 (11,5%), пастозность век - у 9 (7,4%), положительный симптом поколачивания по поясничной области - у 20 (16,5%) реконвалесцентов.

Анализ урограмм показал, что в периоде поздней реконвалесценции по отношению к исследованиям в периоде ранней реконвалесценции наблюдается положительная динамика. А именно: уменьшается протеинурия до 0,05±0,05 при среднетяжёлом течении заболевания и 0,07±0,04 при тяжёлом против 0,2±0,03 и 0,12-0,04 в периоде ранней реконвалесценции; уменьшается количество гиалиновых цилиндров до 0,1*0,02 при среднетяжёлом течении и 0,2-4),03 при тяжёлом против 0,2^0,01 и 0,3±0,02в периоде ранней реконвалесценции; а также зернистых цилиндров до 0,2*0,04 при среднетяжёлом течении заболевания 0,5±0,12 при тяжёлом против 0,5^,1 и 0,9±0,31 соответственно; снижается количество почечного эпителия до 1,1*0,04 при среднетяжёлом течении и 4,2±0,18 при тяжёлом, против 2,9±0,6 и 5,6^ 0,17 в периоде ранней реконвалесценции. Кроме того, наблюдается уменьшение микрогематурии до полного его отсутствия при сред-нетяжёлой форме и 1,4Ч),1 при тяжёлой против 1,8*0,4 и 5,4*0,4 в периоде ранней реконвалесценции. В то же время протеинурия через 12 месяцев после перенесённого заболевания наблюдалась у 19 (15,7%) и составляла в среднем 0,3*0,06 г/л, пиурия - у 26 (21,5%) и составля-

ла в среднем 18,5*0,15, микрогематурия - у 7 (5,8%) и составила в среднем 7,7*0,3, повышенное содержание почечного эпителия - у 5(4,13%) и составляло 18,2^,4, цилиндрурия - у 10 (8,2%) пациентов и составляла 3,0*0,04. Патология в общем анализе мочи отмечалась у рекон-валесцентов перенёсших обе клинические формы лептоспироза, однако, удельный вес желтушной формы составил 89% против 11% безжелтушной формы. Содержание креатинина при среднетяжелом и тяжелом течении обеих форм лептоспироза как в периоде поздней, так и в периоде ранней реконвалесценции превышает контроль и составляет в среднем при среднетяжёлой форме 0,13^0,01, при тяжёлой - 0,15-0,01 ммоль/л. Уровень мочевины, повышенный в периоде ранней реконвалесценции при желтушной форме тяжелого и средне-тяжелого течения заболевания, в периоде поздней реконвалесценции нормализовался. В периоде ранней реконвалесценции снижалась клу-бочковая фильтрация при любой клинической форме заболевания, независимо от степени его тяжести. В периоде поздней реконвалесценции показатели клубочковой фильтрации не имели тенденции к нормализации и составляли в среднем 60,1*4,2 мл/мин. Канальцевая реабсорбция (КР) значительно снижалась в периоде ранней реконвалесценции до 64,2±0,24% при тяжёлой форме заболевания. В периоде поздней реконвалесценции КР достигала нормальных, величин. При бактериологическом исследовании мочи реконвалесцентов лептоспироза был обнаружен высокий процент положительных урокуль-тур, возрастающий в отдаленной реконвалесценции, что можно объяснить изменением иммунобиологической реактивности, обусловленной перенесенной лсптоспирозной инфекцией.

Принимая во внимание полученные результаты, характеризующие функцию почек у реконвалесцентов лептоспироза, мы провели углубленное исследование, используя методы УЗИ и сканирования почек. Исследовались реконвалесценты 20-40-летнего возраста, не имевшие в анамнезе заболеваний мочевыделительной системы.

Данные УЗИ почек у реконвалесцентов лептоспироза

Результаты Ранняя Через Через Через

УЗИ реконва- 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

лесцешшя

N = 42 N = 37 14 = = 50 N = 36

абс % абс 0/ /О абс 0/ / о абс %

Пиелонефрит 12 28,6 16 43,2 16 32 15 41,6

Нефрит 20 47,6 20 64,0 15 30 10 27,7

Гидронефроз - - 2 4 2 5,5

Удвоение ЧЛС 8 ¡9,0 7 18,9 7 14 6 16,6

Правой почки 5 11,9 4 10,8 5 10 4 11,1

Левой ночки 3 7,1 .э 8,1 2 4 2 5,5

Конкременты 2 4,8 2 6,4 2 4 2 5,5

Кисты 2 4,8 2 6,4 2 4 2 5,5

Норма 6 14,28 1 2,7 4 8 1 2,7

Анализ результатов УЗИ почек показал, что в периоде поздней реконвалесценции нарастает удельный вес воспалительных изменений, характерных для пиелонефрита, уменьшается число реконвалес-центов с измененной структурой почечной паренхимы, характерной для нефрита. Для уточнения характера и степени выраженности патологического процесса в почках 39 реконвалесцентам произведена динамическая реносцинтиграфия.

Динамическая сцинтиграфия почек у реконвалесцснтов леитоспироза

N = 39

Результат сканирования почек абс %

Снижение перфузии 8 20,5

леной почки 3 7,6

правой почки 5 12,8

Снижение фильтрационной функции 14 35,8

левой почки 4 10,2

правой почки 1 2,5

обеих ночек 9 23,0

Снижение зкекрегорной функции 18 46,1

левой почки 3 7,6

правой почки 5 12,8

обеих почек 10 25,6

по типу гидронефроза (левой почки) 2 5,1

Норма 3 7,6

Анализ результатов радиоизотопного исследования почек у 39 реконвалесцентов лептоспироза (36 перенесли тяжелую желтушную форму, а 3 среднетяжелую безжелтушную) показал, что в периоде поздней реконвалесценции отсутствовали патологические изменения у лиц, перенесших безжелтушную среднетяжелую форму болезни и, наоборот имели место у всех исследованных, перенесших тяжелую желтушную форму заболевания.

Таким образом, в периоде реконвалесценции лептоспироза мы наблюдали значительные резидуальные нарушения функции почек. В их основе лежит как тубулярная недостаточность (тубуло-интер-стициальный нефрит), так и присоединившийся пиелонефрит в ре-

зультате вторичной суперинфекции. Так, в периоде ранней реконва-лесценции у 14,4% пациентов, перенёсших желтушную форму болезни диагностирован пиелонефрит, у 24% нефрит; в периоде поздней реконвалесценции нефрит диагностирован у 12%, пиелонефриту 18% реконвалесцентов. Ещё более показательными были результаты динамической реносцинтиграфии в периоде поздней реконвалесценции, выявившие наличие патологии у 43,3% пациентов, перенесших желтушную форму, преобладающими из них явились снижение экскреторной функции у 21,6% и снижение фильтрационной функции почек у 16,7% реконвалесцентов.

Поражение сердечно-сосудистой системы у реконвалесцентов лептоспироза. Как в периоде ранней, так и в периоде поздней реконвалесценции пациенты жаловались на боли в области сердца тупого характера, сердцебиение, одышку, перебои, объективно у них определялось приглушение тонов сердца, расширение его границ, систолический шум на верхушке и экстрасистолия. К 12-му месяцу после перенесённого острого процесса у 2/3 пациентов полностью регрессировала клиническая симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, имевшая место в периоде ранней реконвалесценции. У 1/3 пациентов сохранялись боли в области сердца (12 человек), перебои сердцебиения (6 человек), одышка (1 человек), определялось приглушение тонов сердца (12 человек), расширение его границ (11 человек), систолический шум на верхушке (3 человека), экстрасистолия (2 человека). Клиническая симптоматика поражения сердечнососудистой системы у всех реконвалесцентов лептоспироза сочеталась с патологической ЭКГ-картпной. Следует подчеркнуть, что патологическую ЭКГ-картину наблюдали и у пациентов, которые не предъявляли жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, через месяц после перенесенного острого процесса патологическую ЭКГ имел 51 пациент, из них 35 с клинической манифестацией, через 3 месяца 42, из них 28 с клинической манифестацией, через 6 месяцев 32, из них 15 с клинической манифестацией, через 12 месяцев 28, из них 12 с клинической манифестацией. Патологические изменения на ЭКГ как в ранней, так и в поздней реконвалесценции носили однотипный характер и не были связаны с клинической формой перенесенного лептоспироза, но чаще регистрировались у пациентов с тяжёлым течением заболевания. В 100% на ЭКГ смещался вверх или вниз от изолинии сегмент БТ в У2 - У6 и высоким был зубец Т в У2 -У4, в 40% имело место нарушение проводимости по ветвям предсер-дно-желудочкового пучка и в 10% регистрировались над- п желудочковые экстрасистолы, что свидетельствует о перенесенном миокардите. Перенесенный миокардит в остром периоде лептоспироза имел токсико-аллергическое происхождение. При этом токсическое по-

вреждение миокарда было, вероятно, специфическим (лептоспироз-ный рабдомиолиз). Для подтверждения данного факта у 17 реконва-лесцентов, имевших патологическую ЭКГ-картину, исследовался уровень тропонина - Т в сыворотке крови. У 12 реконвалесцентов, имевших лишь изменения ЭКГ без клинической манифестации, уровень тропонина-Т достигал 0,070,001 мкг/л (К 0,010,00). У 5 пациентов с клинической манифестацией поражения сердечно-сосудистой системы уровень тропонина-Т достигал 0,28 0,003мкг/л.

Таким образом, у 42,1% реконвалесцентов лептоспироза в периоде ранней реконвалесценции выявлены электрокардиографические признаки поражения миокарда, у 28,9% - клинические. В периоде поздней реконвалесценции регрессируют клинические проявления, сохраняясь к 12 месяцу лишь у 9,9% пациентов, патологическая ЭКГ-картина регистрируется у 23,1%. Остаточные явления поражения миокарда не зависят от клинической формы перенесённого заболевания, но преимущественно сохраняются у реконвалесцентов, перенесших тяжёлое течение заболевания. Изменения ЭКГ-картины как в периоде ранней, так и в периоде поздней реконвалесценции носят однотипный характер, укладывающийся в синдром ранней реполя-ризации, что является следствием перенесённого в остром периоде миокардита, миоперикардита. В периоде поздней реконвалесценции степень и характер поражения миокарда коррелирует с повышенными концентрациями тропонина-Т в сыворотке крови.

Состояние иммунного статуса у реконвалесцентов лептоспироза. Динамика изменений в системе клеточного и гуморального иммунитета у реконвалесцентов лептоспироза оценивалась в зависимости от степени тяжести и клинической формы перенесенного заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоде ранней реконвалесценции наблюдается достоверное снижение по сравнению с контролем Тэ и Та, а также повышение уровня Тх. Однако, при среднетяжелом течении заболевания в периоде поздней реконвалесценции нарастает уровень Тз и Та, не достигая контрольных величин, нормализуется уровень Тх, происходит снижение по сравнению с ранней реконвалесценцией общего количества Тл, коррелирующее со снижением уровня Вл. Наблюдаемые изменения в Т- и В-популяции лимфоцитов могут быть расценены как адекватная реакция на как в периоде ранней, так и в периоде поздней реконвалесценции (В. И. Покровский с соавт., 1994). При тяжелом же течении заболевания в периоде поздней реконвалесценции уровень Тб нормализуется, достигая контрольных величин, уровень Тл снижается по сравнению с ранней реконвалесценцией, при сохраняющемся уровне Вл и не изменяющемся уровне Та лимфоцитов, что свидетельствует о незавершённости воспалительного про-

цесса (В.И. Покровский с соавт., 1994). При безжелтушной форме заболевания так же, как и при желтушной в периоде ранней рекон-валесценции наблюдается повышение уровня Тх по сравнению с контролем, а также, снижение уровня Те и Та - лимфоцитов, более выраженное при безжелтушной форме заболевания. Однако в периоде поздней реконвалесценции при безжелтушной форме заболевания уровень Тх и Тб нормализуется, имеет тенденцию к нормализации и уровень Та - лимфоцитов, что соответствует адекватной реакции на Ag в системе клеточного иммунитета. При желтушной же форме заболевания наблюдается снижение Тл за счет Тх, уровень Тз не изменяется по сравнению с периодом ранней реконвалесценции. Это прогностически неблагоприятно, так как сохраняющийся низкий уровень Тэ способствует развитию возможных иммуноком-плексных осложнений. (В.И. Покровский с соавт., 1994; М.Г. Авдеева, 1997).

Содержание 1цА в периоде ранней и периоде поздней реконвалесценции достоверно не отличалось от контроля при любой клинической форме и степени тяжести перенесенного заболевания. Уровень ^М в периоде ранней реконвалесценции независимо от степени тяжести перенесенного заболевания и его клинической формы превышает уровень ^М в периоде поздней реконвалесценции. В периоде поздней реконвалесценции, по сравнению с периодом ранней реконвалесценции, нарастает уровень особенно значительно при тяжелой желтушной форме болезни. Нарастание уровня коррелирует с ростом титра специфических антител, определяемых в РМА, и уровня ЦИК. Эта закономерность наиболее выражена, у реконва-лесцентов, перенёсших тяжелую желтушную форму лептоспироза.

Таким образом, чётко прослеживается зависимость состояния клеточного иммунитета от степени тяжести перенесенного заболевания и его клинической формы. Так, при среднетяжелом течении заболевания, его безжелтушной форме как в периоде ранней, так и в периоде поздней реконвалесценции лептоспироза динамика изменений в иммунной системе может быть расценена как адекватная реакция на Ag. При тяжелом течении заболевания, его желтушной форме в периоде поздней реконвалесценции показатели клеточного иммунитета свидетельствуют о незавершенности воспалительного процесса, показатели гуморального иммунитета предполагают им-мунокомплексную природу резидуальных проявлений позднего ре-конвалесцентного периода. Выявленные нарушения в иммунной системе обосновывают необходимость подключения приемов иммуно-коррекции к традиционной терапии.

Иммунореабилитация реконвалесцентов лептоспироза. В периоде отдаленной реконвалесценции мы изучили эффективность мие-

лопида и метилурацила у тех реконвалеецентов, у которых имели место иммунные нарушения.

Терапию миелопидом проводили лицам с выраженным дефицитом гуморального иммунитета: гипогаммаглобулинемия С, депрессия уровня Вл за счет повышения Те- звена. Чтобы оценить степень иммунотропных эффектов миелопида, полученные результаты в исследуемой группе сравнивали с данными контрольной группы, имеющей аналогичную иммунограмму. Исследуемая и контрольная группы были рандомизированы по возрасту, клинической форме болезни и ее тяжести. Мислопид назначали курсом 3 инъекции по 6 мг внутримышечно через день (согласно рекомендациям С. Ю. Шану-рина и др., 1991, А. А. Михайловой, 1996). Анализ полученных результатов показал, что назначение миелопида приводило к достоверному снижению количества Т-лимфоцитов супрессоров, а также к достоверной нормализации иммунорегуляторного индекса и повышению уровня Т - лимфоцитов. Кроме того, назначение миелопида стимулировало антителообразование, что выражалось в достоверном возрастании уровня ^О, а также снижался уровень ЦИК.

Терапия метилурацилом проводилась больным, имевшим сниженное общее количество Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Тх- низкое количество Т-лимфоцитов супрессоров. Иммунорегу-ляторный индекс превышал норму, так как снижение уровня Тх было более выражено, чем снижение уровня Т$. Чтобы оценить эффективность воздействия метилурацила на иммунологические показатели, полученные результаты в исследуемой группе сравнивали сданными контрольной группы, имевшей аналогичную иммунограмму. Исследуемая и контрольная группы были рандомизированы по возрасту, клинической форме болезни и ее тяжести. Мети-лурацил назначали по 0,5 г 4 раза в день 14 дней. Результаты проведенных исследований показали, что назначение метилурацила больным опытной группы достоверно повышало уровень Тл, преимущественно за счет Тх. У лиц, получавших метилурацил после окончания лечения, достоверно снижался уровень ЦИК в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, при проведении иммунореабилитации реконвалеецентов лептоспироза целесообразно назначать миелопид при снижении иммунорегуляторного индекса и недостаточности гуморального иммунитета. При повышении иммунорегуляторного индекса, нарушениях в клеточном иммунитете и высокой концентрации в крови ЦИК необходимо проводить иммунореабилитацию метилурацилом.

Результаты реабилитации реконвалеецентов лептоспироза. Согласно нашим наблюдениям, при проведении целенаправленной медицинской реабилитации отмечена обратимость таких резидуальных

проявлений лептоспироза, как пиелонефрит у 59,5%, тубуло-интер-стициальный нефрит у 66,6%, холецистит у 71,4%, панкреатит у 73%, полинейропатия у 83,3%, невриты у 80%, лгомбалгия у 73,6% больных. Наиболее упорными, плохо поддающимися реабилитации ре-зидуальными проявлениями лептоспироза являются: астено-вегета-тивный синдром, хронический гепатит, остаточные явления перенесенного миокардита.

ВЫВОДЫ:

1. Реконвалесценгный период лептоспироза отличается длительным течением, превышающим 12 месяцев, и развитием резидуаль-ных проявлений со стороны печени, почек, органа зрения, сердечнососудистой и нервной систем.

2. В основе неблагоприятных исходов лептоспироза лежат разнонаправленные нарушения клеточного и гуморального иммунитета: от иммунодефицита, способствующего активизации бактериальной микрофлоры и в этой связи развитию воспалительных процессов (холецистита у 10,8%, панкреатита у 11,1%, пиелонефрита у 18%, хронического гепатита у 26,5% пациентов), до гипериммунного ответа с формированием иммунокомплексных осложнений (тубуло-интерстициального нефрита у 12%, полинейропатии у 4,9%, невритов у 4,1%, хориноиейроретиноваскулитов у 1,6%, увеитов у 9% ре-конвалесцентов).

3. У 23,1% пациентов в периоде поздней реконвалесценцип сохраняются изменения ЭКГ, свидетельствующие о перенесённом миокардите, у 9,9% они сопровождаются клинической симптоматикой. Степень и характер поражения миокарда коррелирует с повышенными концентрациями тропонина - Т в сыворотке крови.

4. Резидуальные проявления реконвалесцентного периода лептоспироза обратимы при условии рациональной медицинской реабилитации с использованием иммунокорректоров. Эффективными им-мунокоррскторами в периоде поздней реконвалесценцип лептоспироза являются миелопид и метилурацил.

ПРАКТИЧЕСК1 ТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выписки из стационара реконвалесцентам рекомендуется освобождение от тяжелого физического труда на 6-12 месяцев. Диспансерное наблюдение с активным трехкратным обследованием через 3, 6, 12 месяцев осуществляется в условиях стационара, где

больной находился на лечении. Дальнейшее наблюдение до клинического выздоровления или стойкой ремиссии продолжается в КИЗах по месту жительства, при необходимости больные консультируются нефрологом, невропатологом, окулистом, терапевтом, кардиологом.

2. Алгоритм обследования лиц, перенесших лептоспироз, должен включать: клинический анализ крови и мочи, определение билирубина крови и его фракции, активности трансаминаз, тимоловой и сулемовой пробы, креатинина и мочевины, белков и белковых фракций крови, проведения проб Зимницкого, Нечипоренко и Реберга, бактериологическое исследование мочи, а при необходимости - желчи и кала, исследование иммунологического статуса, специфических антител в РМА. Из инструментальных исследований обязательными должны быть: электрокардиография, радиоизотопное исследование печени, почек, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек; при наличии неврологической симпоматикн - электрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭЭГ,ЭХО и Н-К ЦБК).

3. Реабилитация реконвалесцентов лсптоспироза должна проводиться комплексно и целенаправлено с учетом ведущей патологии.

3.1. При наличии резидуальных проявлений со стороны нервной системы: астено-невротическом синдроме - назначаются витамины группы В (В,, В6, В12), кокарбоксилаза, АТФ, стимуляторы нервной системы, ноотропы (настойка лимонника, заманихи, аралии, амина-лон, церебрил, ноотропил) в общепринятых дозировках; при развитии полинейропатий дополнительно использовать солкосерил, ак-товегин, глицин, трентал в среднетерапевтических дозах от 10-15 до 30 дней. При невритах эффективна комплексная терапия, включающая стероиды по альтернирующей схеме, трентал, эссенциале, акто-вегин в инъекциях, витамины группы В (В|; В6, В|2), антихолинэсте-разные препараты (прозерин, галантамин, калимин) в среднетерапевтических дозировках, физиотерапию (ФТЛ), иглорефлексотерапию. При пояснично-крестцовом болевом синдроме целесообразна ФТЛ - диатермия, ультразвук, электрофорез с новокаином, ли-дазой, парафиновые аппликации, а также лечебная физкультура и массаж.

3.2. При наличии резидуальных проявлений со стороны почек лечение следует проводить в зависимости от их характера и степени выраженности. Всем больным обязательно назначается лечебное питание (диета № 7). При тубуло-интерстициальном нефрите комплексная терапия должна включать фито- и вазоактивные препараты (трентал) в течение 30 дней, ФТЛ. При присоединении осложнений, связанных с вторичной бактериальной флорой (пиелонефрит), необ-

ходимо сочетать антибактериальную терапию (с учётом чувствительности выделенной микрофлоры), спазмолитики, фитотерапию, ФТЛ.

3.3. При наличии резидуальных проявлений со стороны печени и преобладании изменений воспалительного характера в гепатобили-арпой зоне рекомендуется антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, нитрофураны) коротким курсом 7-10 дней, в сочетании желчегонными средствами, спазмолитиками, а также фитотерапия, ФТЛ. При развитии хронического гепатита, в зависимости от степени активности процесса, терапию целесообразно проводить гепатопротекторами (эссенциале, карсил) в сочетании с сосудистыми препаратами (трентал), спазмолитиками, на фоне умеренной дезинтоксикации, витаминотерапии и фитотерапии. Пациентам в период обострения процесса назначается охранительный режим и диетотерапия (стол № 5).

3.4. Терапия реконвалесцентов, имеющих резидуальные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, должна включать НПВС (диклонат, вольтарен и другие) в сочетании с курантилом, рибоксином, кокарбоксилазой, АТФ, комплексной витаминотерапией. Специфические препараты необходимо назначать по рекомендации кардиолога.

3.5. Комплексное лечение патологии органа зрения следует проводить в специализированных офтальмологических отделениях.

4. При снижении иммунорегуляторного индекса и недостаточности гуморального иммунитета иммунореабилитацию реконвалесцентов рекомендуем проводить миелопидом (курсом 3 инъекции по 6 мг внутримышечно через день). При повышении иммунорегуляторного индекса, нарушениях в клеточном иммунитете и высокой концентрации в крови ЦИК иммунореабилитацию проводить метилураци-лом (по 0,5 г 4 раза в день в течение 14 дней).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. 10. А. Арапов, Л.П.Блажняя.Е.П.Махт, II.В. Цыбина. Поражение печени при иктерогсморрагическом лептоснирозс // В сб:Эпизоотология, эпидемиология и специальная профилактика инфекционных болезней, общих для человека и животных,- Львов, 1988 г.- С. 187-188.

2. Г.В. Мельник, В.В.Лебедев, М.Г.Авдеева, О.А.Коротаева. Вторичный иммунодефицит у больных иктерогсморрагическим лептоспирозом. // В сб.Материалы докладов V Региональной научной конференции иммунологов, инфекционистов, генетиков, аллергологов Луганской области.- Луганск, 1992 г.-С. 59-60.

3. В.В.Лебедев, М.Г.Авдеева, Т.С.Леонова, В.В.Плахотнюкова, В.II.Го-родин. Осложнения иктерогеморрагического лептоспироза в период поздней рсконвалссцснцни.// В сб.: Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тезисы докладов научно-практической конференции Иркутского государственного мединститута МЗ РСФСР,- Иркутск, 27-29 октября 1993.-С.167-168.

4. В.В.Лебедев, М.Г.Авдеева, Т.С.Леонова, В.В.Плахотнюкова, В.Н.Го-родии. Течение периода поздней рекоивалесценции при иктерогсморрагическом лептоспирозе. Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных.// В сб.: Тезисы докладов И Международного симпозиума врачей, 20-22 сентября 1994, Анапа,-С.214.

5. ЮЛ. Арапов, Г.В.Мельник, Л.П.Ближняя, В.П.Городин. Особенности течения менингита при иктсрогеморрагическом лептоспирозе. // Кубанский научный медицинский вестник, № 5-6 (6-7).- Краснодар.-1994,- С.60-61

6. Г.В.Мельник, В.В.Лебедев, М.Г.Авдеева, О.А.Коротаева. Клиническая картина и клеточный иммунитет у больных иктсрогеморрагическим лептоспирозом. // Клиническая лабораторная диагностика,- М> 1,- 1995 -С.29-31

7. В.II. Городин, В.В.Лебедев, В.В. Козырева, А. Ю. Журавлев, О.II. Са-венко, О.Ж. Линник. Лабораторная оценка синдрома интоксикации у больных нктерогеморрагическим лептоспирозом. II В сб.: Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза. - 1997.- С.105-106.

8. В.II. Городин, В.В. Лебедев, В.В. Козырева, К.А. Астапов. Электролиты крови у больных лептоспирозом. // В сб.: Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза. - 1997 - С.107-108.

9. М.Г. Авдеева, В.В.Лебедев, В.Н.Борданов, В.Н.Городин. Поражение почек у реконвалеецентов лептоспироза. // Кубанский научный медицинский вестник, №1-2,- Краснодар - 1998 - С.60-63.

10. М.Г. Авдеева, Д.Л. Мойсова, A.B. Качанов. Костномозговое кроветворение при лептоспирозе. // В сб.: Тезисы докладов V Российского съезда врачей-инфекционистов - Москва.- 1998 - С. 4.

М.Д.Л. Мойсова, М.Г. Авдеева, В.В. Козырева. Внутрисосудистый гемолиз как фактор анемии при лептоспирозе. II В сб.: Тезисы докладов V Российского съезда врачей-инфекционистов - Москва.- 1998,- С. 214.

Зак. № 2553. Тираж 100. ГУП «Издательство «Советская Кубань»