Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом (диагностика, прогноз, принципы лечения)

На правах рукописи

Жукова Лариса Ивановна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ (диагностика, прогноз, принципы лечения)

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Г.В. Мельник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Т.В. Антонова

доктор медицинских наук профессор А.Г. Рахманова

доктор медицинских наук профессор К.С. Иванов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится «» «-¿£¿2^2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова в научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по адресу: ул. Л. Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан «_ ^/¿¿/¿¿Ы^-? 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Л. Александров

Актуальность исследования. Среди природно-очаговых инфекций, регистрируемых в Краснодарском крае, лептоспироз занимает ведущее место как по уровню заболеваемости (34%-75% от числа зарегистрированных по Российской Федерации случаев за последние 10 лет), так и по числу больных с тяжелым и крайне тяжелым течением. В последние годы в Краснодарском крае существенно возрос удельный вес желтушных форм болезни, наблюдающихся у 60%-70% госпитализированных больных и сопровождающихся тяжелыми гемодинамическими и гепаторенальными поражениями с явлениями шока, острой почечной недостаточности, острой почечно-печеночной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, нередко способствующих летальному исходу, несмотря на внедрение в практику здравоохранения современных научных разработок (Гольденштейн З.А., 1989, Городин В.Н., 1998, Мельник Г.В., 2001, Лебедев В.В., Авдеева М.Г., 2001).

Полиморфизм клинических проявлений лептоспироза нередко является причиной поздней диагностики и госпитализации, а, значит, несвоевремешюго лечения больных.

Несмотря на многолетнее изучение лептоспироза многое звенья его патогенеза остаются нераскрытыми. До сих пор нет единодушного мнения о том, является ли интенсивная желтуха при лептоспирозе следствием гемолиза эритроцитов, либо она связана с поражением печени (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., Антонова Т.В., 1984, Пупкевич-Диамант Я.С., 1990, Мельник Г.В.и соавт., 1999).

Несмотря на сочетание печеночных и почечных нарушений при лептоспирозе, не определена их возможная взаимообусловленность с позиции центральной регуляции, патологии кислотно-основного гомеостаза, а также общего патогенетического фактора их происхождения (Шиманко И.И. и соавт., 1993, Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997, Вегегга Н.М. ег а1., 1993, АЬёиНЫег Я.С.е! а1„ 1996, Магойо Р.С. й а1., 1999).

По-прежнему остаются нерешенными вопросы прогноза течения болезни, тяжести развивающихся гепаторенальных поражений, своевременности и правильности выбора эффективных методов патогенетической терапии болезни (Котова И.Н. и соавт., 1989, Авдеева М.Г. и соавт, 1993, Мельник Г.В. и соавт., 1995, 1997).

Перечисленные факты определяют необходимость углубленного комплексного исследования гепаторенальных поражений при лептоспирозе, результаты которого позволили бы раскрыть механизмы их развития,

усовершенствовать раннюю диагностику развивающихся осложнений, способствовали бы объективному прогнозу течения болезни и выбору оптимальных способов лечения больных.

Цель работы:

Совершенствование диагностики, прогноза течения и патогенетической терапии леягоспироза на основе определения механизмов гепаторенальных поражений.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом в динамике болезни.

2. Оценить роль миоглобина в патогенезе гепаторенальных поражений при лептоспирозе.

3. Провести клиническую оценку нарушений кислотно-основного и электролитного состояния у больных лептоспирозом с гепаторенальным синдромом.

4. Охарактеризовать структуру печени в прижизненных биоптатах и на аутопсии больных лептоспирозом для определения характера и степени выраженности гепатоцеллюлярных поражений.

5. Изучить функции печени и почек у больных лептоспирозом в динамике болезни по данным реогепатографии, гепато-, ретикуло- и реносцинтиграфии.

6. Оценить показатели сверхмедленных физиологических процессов у больных лептоспирозом и оценить их роль в патогенезе, диагностике, прогнозе течения и выборе методов рациональной терапии.

7. Разработать принципы комплексной патогенетической терапии больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями на основе выявленных механизмов их развития.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В формировании гепаторенальных нарушений у больных с тяжелым течением желтушного лептоспироза принимает участие миоглобин, образующийся при рабдомиолизе: снижение его чрезпочечного клиренса способствует развитию острой почечной недостаточности, а деградация в печени нарушениям пигментного обмена.

В механизме развития желтушного синдрома при лептоспирозе важное значение имеют изменения центральной и внутрипеченочной гемодинамики,

приводящие к снижению удельного внутрипеченочного кровотока, отеку печени и холестазу.

У больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С вне обострения, а также паст - НВУ-инфекцией, одинаково часто встречающимися при желтушной и безжелтушной формах болезни, гепаторенальные нарушения в большей степени выражены и продолжительны.

Динамика сверхмедленных физиологических процессов при лептоспирозе, соответствуя выраженности дисфункции нейрогуморалыгой межорганной регуляции, позволяет прогнозировать течение болезни, а также тяжесть развивающегося гепаторенального синдрома.

В комплекс патогенетической терапии гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом целесообразно включать мероприятия, способствующие выведению миоглобина и ослаблению его токсического действия на организм больного, нормализующие печеночный и почечный кровоток, корригирующие нейрогуморальную дисфункцию и нарушения кислотно-основного и электролитного гомеостаза.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что у больных лептоспирозом нарушения пигментного обмена связаны с миоглобинемией, являющейся следствием рабдомиолиза. Доказано, что высокие концентрации деградирующего в нечени миоглобина создают повышенную нагрузку на гепатоциты по конечному связыванию прямого билирубина, которое происходит преимущественно до билирубинмоноглюкуронида.

Показано, что соотношение миоглобинемии и миоглобинурии в разные периоды лептоспироза позволяет определять тяжесть течения лептоспироза и стадию острой почечной недостаточности.

Впервые установлено, что у больных, умерших от лептоспироза в тканях легких, печени и почек содержатся наиболее высокие концентрации миоглобина в сравнении с больными острой почечной недостаточностью нелептоспирозной этиологии, а также лицами, погибшими от черепно-мозговых травм.

Установлена связь нарушений кислотно-основного, газового и электролитного гомеостаза у больных лептоспирозом с миоглобинемией, степенью выраженности и стадийностью гепаторенальных поражений.

Впервые выявлено, что у больных лептоспирозом, в отличие от больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, реогепатографические изменения связаны с нарушениями центральной гемодинамики и представлены увеличением времени доставки крови к печени, снижением удельного

печеночного кровотока при относительно нормальных показателях общего импеданса.

Выявлено, что гепаторенальные поражения в большей степени выражены и продолжительны у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С, а также с паст-НВУ-инфекцией.

Прижизненными морфологическими исследованиями показано, что изменения в печени при тяжелом течении желтушной формы иктерогеморрагического лептоспироза представлены преимущественно ядерным полиморфизмом гепатоцитов, реже - умеренной дистрофией гепатоцитов, внутридольковой и портальной лимфоцитарной инфильтрацией и дискомплексацией печеночных балок.

С помощью динамики спонтанных и вызванных сверхмедленных физиологических процессов определены критерии прогноза тяжести течения лептоспироза, развития шока, выраженности полиорганной недостаточности, выбора методов эффективной патогенетической терапии.

Практическая значимость работы. Результаты исследований показывают, что мониторинг билирубинглюкуронидов крови позволяет своевременно устанавливать отрицательную динамику течения лептоспироза, прогнозировать иро1рессирующие нарушения функции печени почек.

Выявленные закономерности показателей миоглобинемии и миоглобинурии у больных лептоспирозом при разных стадиях острой почечной недостаточности обосновывают возможность использования соотношения уровней миоглобина в крови и в моче при данном заболевании для оценки степени выраженности гепаторенальных нарушений, прогнозирования течения болезни, а также своевременного выбора метода рациональной детоксикации.

Методом тетраполярной реогепатографии установлено, что у больных лептоспирозом снижение удельного печеночного кровотока обусловлено замедлением доставки крови к печени при нормальном общем импедансе. Мониторинг этих показателей при лептоспирозе может служить дополнительным объективным параметром нарушений центральной и периферической гемодинамики. Иной характер реогепатографических изменений у больных вирусными гепатитами, представленный увеличением общего печеночного импеданса на фоне нормальных показателей центральной гемодинамики, является ранним дифференциально-диагностическим критерием вирусных гепатитов и лептоспироза.

Выявленные особенности гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С и

паст-НВУ-инфекцисй обосновывают необходимость исследования при данном заболевании маркеров вирусных гепатитов, что важно как для коррекции лечения, так и для реабилитации реконвалесцентов.

Установленные у больных тяжелым желтушным лептоспирозом нарушения кислотно-основного и электролитного гомеостаза позволяют рекомендовать их мониторинг для определения тяжести болезни, стадийности ОПН и назначения своевременной патогенетической терапии.

Динамика сверхмедленных физиологических процессов позволяет прогнозировать тяжесть лептоспироза, инфекционно-токсического шока и выраженность полиорганной недостаточности. На догоспитальном этапе метод омегаметрии способствует выявлению больных с возможным тяжелым осложненным течением лептоспироза и своевременной их госпитализации. На госпитальном этапе омегаметрия помогает проводить мониторинг течения лептоспироза, определять риск развития осложнений, оценивать эффективность проводимого лечения.

Результаты морфологических исследований обосновывают необходимость проведения пункционной биопсии печени больным лептоспирозом при наличии сопутствующих хронических гепатитов для определения рациональной тактики лечения и последующей диспансеризации больных.

Мероприятия патогенетической терапии больных лептоспирозом должны быть направлены на выведение миоглобина, ослабление его токсического воздействия на организм, коррекцию нейрогуморальной недостаточности и нарушений кислотно-основного и электролитного гомеостаза, нормализацию центральной и периферической гемодинамики, а также реологических свойств крови. Для выбора методов патогенетической терапии и контроля ее эффективности целесообразно использовать динамику сверхмедленных физиологических процессов, показателей кислотно-основного состояния и уровня миоглобинемии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях ассоциации инфекционистов Краснодарского края (1999,2000), совместном заседании кафедр Кубанской государственной медицинской академии (2002), опубликованы в материалах международных и Российских съездов, форумов и конференций (12).

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы городской клинической инфекционной больницы г. Краснодара, используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Кубанской государственной медицинской академии. Опубликовано 22 научные работы, включая 2 патента РФ на изобретения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 366 страницах, состоит из введения, 7 глав, включая обзор литературы; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 445 источника, в том числе 272 отечественных и 173 иностранных. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами, 45 рисунками (из них 11 фотографий) и 9 краткими выписками из истории болезней.

Материалы и методы исследования В течение 1994-2001 гг. на базе краевого лептоспирозного центра городской инфекционной больницы г. Краснодара проводилось комплексное исследование 451 больного лептоспирозом, вызванного различными сероварами лептоспир. Мужчин было 426 (94,5%), женщин - 25 (5,5%). Среди больных лептоспирозом мужчин преобладали возрастные группы от 31 до 50 лет, среди женщин - от 31 до 40 лет.

Желтушная форма лептоспироза наблюдалась у 303 (67,2%) больных, безжелтушная - у 148 (32,8%). Чаще госпитализировались лица с тяжелым течением лептоспироза 297 (65,8%), реже - со среднетяжелым 148 (32,8%) и легким 6 (1,3%). Из обследованных больных умерли 5 человек с тяжелым желтушным лептоспирозом. Летальность составила 1,1%

Диагноз лептоспироза устанавливали по клшшко-эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований, руководствуясь клинико-патогенетической классификацией В.И. Покровского и соавт. (Приказ МЗ СССР от 13.11.79 г. №1152). Подтверждали диагноз серологической реакцией микроагтлютинации и лизиса лептоспир (РМАЛ) с антигенами лептоспир различных серогрупп у 446 (98,9%) больных, методом ПЦР - у 2 (0,4%). Доминирующим возбудителем у госпитализированных больных лептоспирозом была Ьлс1егоЬаетоггЬа§1а (84,9%). В 14,0% лептоспироз, преимущественно безжелтушный со среднетяжелым и легким течением, вызывали Ъ.сашсо1а, Ь.ЬеЬёота^в, Ь^пррЛурИойа, Ь.аиэ^аНя, Ь.ротопа.

В контрольные группы вошли 20 здоровых лиц в возрасте 25-33 лет, 50 больных с острым вирусным гепатитом В, 20 - с хроническим вирусным гепатитом С, 14 - с острой почечной недостаточностью нелептоспирозной этиологии. Проанализированы причины летальных исходов и патоморфологические изменения у 34 умерших от лептоспироза, у 22 - от острых и хронических заболеваний печени вирусной и алкогольной этиологии, у 8 - от ОПН нелептоспирозной этиологии и у 11 человек, погибших от черепно-

мозговых травм.

Общее число лабораторно-инструментальных исследований составило 19573, среди них общеклинические (унифицированные методики), биохимические - на анализаторе «Conney Iivia» (Италия), электролиты крови К+, Na+, CI* - на анализаторе «EacyLyte Plus» (США), парциальная функция почек в пробе Реберга - Тареева, экспресс-диагностика нарушений гемостаза - на элекгрокоагулографе Н - 334.

Билирубин и его фракции (билирубинмоноглюкуронид - БМГ и билирубиндиглюкуронид - БДГ) определяли методом Эберлейна (1960). Кислотно-основное состояние капиллярной и венозной крови определяли при помощи эквилибрационной техники Astrup с оценкой РН, рОг, рС02, Sa02, BE. Миоглобин в сыворотке крови, моче, суспензиях органов умерших больных исследовали иммунологическим методом в микропланшетах с помощью сертифицированного диагностикума НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород. Антигенные и антительные маркеры вирусов гепатитов В, С и Д определяли иммуноферментным анализом.

Из инструментальных методик применяли эхографию печени и почек на аппаратах «Toshiba-Sal-35 А», «Alloka», сцшггиграфию печени и динамическую реносцинтиграфию по методике Livstatl с использованием Тс - 99 м - коллоида. Состояние гемодинамики печени оценивали методом тетраполярной реогепатографии при помощи реографа Р4-02 со значением калибровочного сигнала для выхода «рео» - 0,1 ом, а для выхода «диф» - 0,1 ом/сек. Анализ сверхмедленных физиологических процессов при лептоспирозе проводили методом омегаметрии с помощью жидкостных неполяризующихся хлорсеребряных электродов лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма отдела нейрофизиологии человека института мозга человека РАН (Илюхина В.А. и др., авторское свидетельство №1369730 от 13.09.1985 года). В качестве усилителей постоянного тока с большим входным сопротивлением (10100 МОм) применяли В-7-22А, Щ 301-1, "Рефлекс СМП" с цифровой индикацией абсолютных значений потенциала в милливольтах.

Пункционную биопсию печени осуществляли в условиях малой операционной Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ г. Краснодара у 6 больных лептоспирозом, биоптаты которых сравнивали с биоптатами 23 больными хроническими гепатитами. Морфологические исследования биоптатов печени и аутопсийного материала проводились традиционными гистологическими методами с окраской гематоксилином и эозином и последующей микроскопией.

Все клинические и лабораторные показатели обрабатывали методами вариационной статистики с оценкой достоверности при помощи критерия Стьюдента (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000). Для определения связи между двумя признаками вычисляли коэффициент корреляции (г). Статистическую обработку материала проводили на компьютере IBM PC AT по стандартной методике с использованием программы Microsoft Excel.

Результаты собственных исследований.

Клинические наблюдения за 451 больным лсптоспирозом показали, что начальный период лептоспирозной инфекции характеризовался острым началом (98,9%), лихорадкой (92,5%), слабостью (92,5%), ознобами (53,4%), гиперемией лица и инъекцией сосудов склер (39,5%). Признаки нейротоксикоза в виде головных болей различной локализации и интенсивности имели место у 67,2% больных, головокружение - у 20,6%, адинамия - у 26,2%, возбуждение и эйфория - у 9,3%, тошнота - у 41,5%, одно- и многократная рвота - у 11,8% и у 28,1%.

Характерным признаком начального периода лептоспироза являлись боли в мышцах, преимущественно нижних (74,9%) и верхних (8,0%) конечностей, а также поясничной области (38,3%). В 10,4% случаев мышечные боли отличались особенной интенсивностью и лишали больных возможности самостоятельно передвигаться. Выраженность миалгий в наших наблюдениях соотносилась со степенью тяжести и клинической формой болезни. Так, при желтушной форме лептоспироза боли в икроножных мышцах беспокоили 88,9% лиц с тяжелым и 60,8% со среднетяжелым течением, а при безжелтушной форме - соответственно 62,2% и 54,6%.

Поражение органов дыхания с физикальными изменениями в легких имело место у 45,9% обследованных. Реже наблюдали дисфункцию желудочно-кишечного тракта: боли в животе (12,0%), болезненность при пальпации в эпигастрии (32,4%), послабление стула (15,3%) и запоры (7,8%), а также гиперемию ротоглотки (13,5%), герпетические высыпания в области губ и носа (6,9%), увеличение шейных (7,3%), подмышечных (2,7%) и паховых лимфоузлов (1,1%).

Полиморфизм клинической симптоматики в ранний период болезни обусловливал высокий процент ошибочных диагнозов, поставленных врачами амбулаторного звена (59,6%), позднюю госпитализацию и начало терапии (43,9%), способствовал тяжелому течению болезни (65,8%). .

Период разгара лептоспироза, начинавшийся у обследуемых больных на З-й-7-й день заболевания, сопровождался симптомами полиорганных нарушений, среди которых доминировали поражение почек (98%) и печени

(93,1%). Признаки поражения сердечно-сосудистой системы отмечали у 66,1% больных, органов дыхания - у 46,1%, центральной нервной системы - у 20,4%, желудочно-кишечного тракта - у 15,3%, геморрагический синдром - у 25,3%. У 80,1% обследованных в разгар болезни сохранялись симптомы интоксикации, а у 52,8% - мышечные боли.

Тяжесть течения лептоспироза у обследованных больных определяли развивающиеся специфические осложнения болезни, ведущими из которых были инфекционно-токсический шок (ИТШ) - 45,5%, острая почечная недостаточность (ОПН) - 53,9% и острая почечно-печеночная недостаточность (01ШН) - 37,0%. Реже лептоспироз осложняли синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - (синдром ДВС) - 25,3% и респираторный дистресс-синдром (РДС) -15,3%.

Среди симптомов, свидетельствующих о нарушении функций печени, у наблюдавшихся больных регистрировали гепатомегалию (93,1%), консистенция которой у 45,9% лиц была плотной, а у 16,4% пациентов сочеталась со спленомегалией. При желтушной форме лептоспироза на 4,8±0,2 день заболевания появлялась желтуха, сопровождающаяся повышением общего билирубина крови до 28,0-730,0 мкмоль/л с преобладанием его прямой фракции и появлением желчных пигментов в моче. У 32% больных при этом в кале отсутствовал стеркобилин.

Углубленное изучения нарушений пигментного обмена у больных лептоспирозом показало, что в первые 10 дней тяжелой желтушной формы болезни в составе прямой фракции билирубина преобладал билирубин моноглюкуронид (БМГ), составляющий 62,5±8,4% (против 35,6±10,7% у здоровых, р<0,05). У умерших от лептоспироза больных такое соотношение фракций прямого билирубина сохранялось до последних дней жизни. При положительной динамике заболевания удельный вес БМГ снижался, несмотря на сохраняющуюся гипербилирубинемию, и соотношение БМГ/БДГ (билирубиндиглюкуронид) приближалось к нормальным (31,4% /68,6%).

На фоне гипербилирубинемии маркеры цитолитического синдрома гепатоцитов (АлАТ - 35,0-126,3 Ед/л, АсАТ - 27,0-115,0 Ед/л), показатели мембранозависимых ферментов печени ГГТП и ЩФ (103,2±9,0 Ед и 133,2±7,5 Ед), мезенхимально-воспалительной реакции (тимоловая проба 6,9±0,5 Ед, сулемовая - 1,60±0,01 мл) у обследованных больных повышались умеренно и, в основном, при тяжелом течении желтушного лептоспироза. Уровень фермента КФК, напротив, значительно превышал нормальные показатели, составляя 1102,5±233,3 Ед/л при желтушной и 543,2±34,7 Ед/л при безжелтушной форме

болезни. При этом коэффициент КФК/АсАТ у больных лептоспирозом всегда был более 2,0, достигая по мере утяжеления болезни 10,0 и выше.

Длительность желтухи и биохимические изменения функции печени продолжались в среднем 27,8±1,0 дней.

Результаты радиоизотопного и ультразвукового (УЗИ) сканирования, проведенные у обследуемых больных лептоспирозом, часто выявляли признаки хронических гепатитов. Так, в первые двадцать дней болезни у 91,7% больных желтушным и у 50,0% больных безжелтушным лептоспирозом, признаки хронических гепатитов регистрировали при сцинтиграфии и, соответственно, у 42,9% и у 20% - при УЗИ. К моменту выписки из стационара (30 - 40 день болезни) число больных с признаками хронических гепатитов при сцинтиграфии составляло 76,9% при желтушной и 70,0% (р>0,05) при безжелтушной форме лептоспироза, а при УЗИ - 5% и 0%. Такая неоднозначность результатов данных инструментальных методов обследования не позволяла считать их достаточно надежными при постановке диагноза хронического гепатита.

В целом же по совокупности клинико-анамнестических данных сопутствующий диагноз хронического вирусного гепатита был выставлен 32,7±2,7% больным с желтушным и 24,3±3,5% - с безжелтушным (р>0,05) лептоспирозом.

Равная частота хронических гепатитов у обследованных больных с желтушной и безжелтушной формами лептоспироза, а также отсутствие активизации гепатитов во время лептоспирозной инфекции, определяемое низкими показателями аминотрансфераз, свидетельствовали о малой значимости такого рода сопутствующей патологии в патогенезе желтушного синдрома при лептоспирозе.

Реогепатографические исследования (87), проведенные у больных лептоспирозом в динамике болезни, выявили существенные нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Так, в первые 10 дней желтушной формы болезни замедлялась, в сравнении со здоровыми, доставка крови к печени ((}-Ь -0,120±0,001 сек против 0,09±0,01 сек, р<0,05), снижался тонус артериальных сосудов среднего и мелкого калибра (Т макс. 20,5±2,0% против 15,4±1,5%, р<0,05), нарушалось соотношение артериального и венозного кровотока (А2/А4 -147,7±8,9 против 184,2±10,1, р<0,05), снижался удельный печеночный кровоток (О - 66,4±4,6 мл/мин/100 см3 против 83,7±7,3 мл/мин/100 см3, р<0,05).,

У больных безжелтушным лептоспирозом в этот же период болезни изменения реогепатограмм были менее выражены, чем при желтушном, а

удельный печеночный кровоток даже превышал нормальные показатели (115,5±11,3 мл/мин/100 см3 против 83,7±7,3 мл/мин/100 см3, р<0,05).

Признаки нарушения гемодинамики печени у больных лептоспирозом были обнаружены нами и при ультразвуковом исследовании. Так, в первые 20 дней болезни у 24,7% больных желтушным и у 22,0% безжелтушным лептоспирозом выявляли расширение воротной вены печени, которое в более поздние сроки заболевания исчезало. Поскольку клинические признаки цирроза печени у обследованных лиц отсутствовали, это давало основание расценивать данный признак как следствие увеличения сопротивления внутрипеченочного кровотока (Шерлок III.,1999), характерный для раннего периода болезни и подтвержденный результатами реогепатографии.

Постмортальные патоморфологические исследования, проведенные у 34 умерших от тяжелого желтушного лептоспироза (мужчин 97% в возрасте 36,4±2,5 лет), осложненного ОППН (100,0%), синдромом ДВС (100,0%), отеком легких (73,5%), отеком головного мозга (38,2%), абсцедирующей пневмонией (23,5%), серозным менингитом (5,9%) и геморрагическим плевритом (2,9%) продемонстрировали, что наиболее характерными для лептоспироза изменениями в печени являются ее полнокровие (50%), дискомплексация печеночных балок (58,8%), умеренная лейкоцитарная инфильтрация интерстиция и перипортальных трактов (52,9%), точечные некрозы (47,1%) и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов (35,3%). Признаки холестаза встречались в 11,8% случаев аутопсий, субмассивные и массивные некрозы печени - у 2,9% умерших .

При исследовании прижизненных биоптатов печени у 6 больных с тяжелым желтушным иктерогеморрагическим лептоспирозом были выявлены ядерный полиморфизм (100%) и умеренная дистрофия гепатоцитов (33,3%), внутридольковая и портальная лимфоцитарная инфильтрация (33,3%), дискомплексация печеночных балок (16,7%). Гистологические изменения в печени при жизни были в значительной степени менее выражены, чем на аутопсии, несмотря на сохраняющуюся у всех пациентов в период исследования желтуху с показателями общего билирубина от 40,0 до 60,0 мкмоль/л. Ни в одном из биоптатов мы не обнаружили желчных тромбов, растяжения гепатоцитов желчью и жировую инфильтрацию печени.

Частота и продолжительность клинических симптомов поражения печени у обследованных больных лептоспирозом соотносилась с клиническими симптомами поражения почек.

Так, на 4,8±0,3 день болезни, то есть одновременно с желтухой, у 71,4% обследованных больных с тяжелым желтушным лептоспирозом появлялась олигоанурия, у 32,1% - положительный симптомом поколачивания по пояснице и у 4,4% - отеки.

Нарушение функции почек сопровождалось изменениями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, выявляемых в пробе Реберга, а также повышением уровня мочевины и креатинина, достигающих в тяжелых случаях, соответственно 50,0 ммоль/л и 900 мкмоль/л. При этом динамика показателей мочевины и креатинина у больных тяжелым желтушным лептоспирозом совпадала с динамикой билирубинемии, а их максимальные значения наблюдали в одни и те же сроки заболевания.

Олигоанурическая стадия ОПН продолжалась до 4,7-8,4 дня болезни и сменялась полиурией, которая сохранялась до 12,5 - 21,8 дня заболевания и совпадала с уменьшением интенсивности желтухи.

Важно отметить, что почки вовлекались в патологический процесс практически у всех обследованных больных лептоспирозом, о чем свидетельствовали клинические симптомы от изменений в общем анализе мочи (98,0%) до олигоанурии у 53,9% больных.

В первые 10 дней лептоспироза практически у всех обследованных больных имели место умеренная протеинурия и гипоизостенурия на фоне снижения клубочковой фильтрации, что в сочетании с регистрируемыми в этот период болезни интоксикацией и шоком (45,5%), сопровождающихся гиповолемисй, соответствовало представлениям о преренальной нефропатии (Клар С., 1987, Шиманко И.И., 1993, Милованов Ю.С., 1998).

При безжелтушной форме лептоспироза преренальный механизм нефропатии был ведущим, что подтверждалось у обследованных больных показателем соотношения концентрации креатинина мочи и крови равным 45:1, а также регрессом симптоматики ренальных поражений, совпадающих с нормализацией гемодинамики.

При желтушном лептоспирозе в разгар заболевания соотношение концентрации креатинина мочи и крови у обследованных больных составляло 23,8:1, что в совокупности со снижением канальцевой реабсорбции, преобладанием зернистых цилиндров в моче обосновывало при данной форме болезни наличие ренального компонента нефропатии. При этом отсутствие у больных симптоматики нефротического синдрома (массивной протеинурии, восковидных цилиндров, отеков, высокой плотности мочи) свидетельствовало о преимущественном поражении канальцев.

На тубулярный характер нефропатии указывали и проведенные у больных лептоспирозом результаты реносцинтиграфии, выявившие признаки нарушения экскреторной функции почек. Кроме того, у 64,7% умерших от желтушного лептоспироза лиц на аутопсии обнаруживали ишемический некроз эпителия почечных канальцев, в то время как патология клубочков в виде их гипертрофии была находкой лишь в 2,9% случаев.

У 5,5% больных желтушным и 2,0% - безжелтушным лептоспирозом при ультразвуковом исследовании почек регистрировали признаки пиелонефрита. В постмортальных исследованиях пиелонефрит был диагностирован только у одного умершего. У части больных при посеве мочи выделяли бактериальную флору, однако у них не было лейкощггурии. Эти факты доказывали отсутствие значимости в патогенезе почечных поражений в разгар лептоспироза воспаления мочевыделительных путей. Очевидно, бактериальная флора мочи имела большее значение в исходах лептоспироза, способствуя формированию затяжной и хронической патологии почек (Авдеева М.Г, 2001, Дегтярь Л.Д., 1999, Минина К.З., 2001).

Для выполнения одной из задач исследования - изучения особенностей гепаторенальных поражений при лептоспирозе мы сравнили клиническую симптоматику поражения печени больных тяжелым желтушным лептоспирозом с больными аналогичной формой и тяжестью острого вирусного гепатита В (ОВГВ). Необходимость такого сопоставления определялась предполагаемым сходством механизмов желтухи при лептоспирозе и ОВГ (Пупкевич-Диамант Я.С., 1987, Рычнев В.Е., 1983), а также нередко обнаруживаемыми у больных лептоспирозом серологическими маркерами вирусных гепатитов.

Клинические наблюдения показали, что появление и исчезновение желтухи у больных лептоспирозом происходило динамичнее, чем у больных ОВГВ. В частности, преджелтушный период при лептоспирозе составлял в среднем 4,7±0,2 дня, а при ОВГВ - 8,2±0,9 дня (р<0,05), желтушный период при лептоспирозе продолжался 34,0± 1,2 дня, а при ОВГВ-53,0±1,9 дня (р<0,05).

Увеличение печени наблюдали у всех больных ОВГВ и у 99,3% больных лептоспирозом. В то же время плотную консистенцию печени у больных лептоспирозом отмечали в 2 раза чаще (57,9% против 33,3%), а спленомегалию в 2 раза реже, (22% против 40%) чем у больных ОВГВ

Манифестация желтухи у больных лептоспирозом совпадала с появлением симптомов острой почечной недостаточности - олигоанурией, болезненностью поколачивания по поясничной области, повышением уровней мочевины и креатинина. У больных ОВГВ перечисленные симптомы

отсутствовали. После завершения олигоанурической стадии ОПН, несмотря на сохраняющуюся интенсивную желтуху, у больных лептоснирозом реже, чем у больных ОВГВ, отмечали снижение аппетита (61,9% против 100%, р<0,05), тошноту (44,8% против 73,3%, р<0,05), вялость и адинамию (43,6% против 73,3%, р<0,05). В случаях летальных исходов ни у одного из обследованных больных лептоспирозом, в отличие от больных ОВГВ, не наблюдали сокращения размеров печени.

Уровень общего билирубина у больных желтушным лептоспирозом достоверно превышал таковой у больных ОВГВ с аналогичной степенью тяжести (266,8±11,3 мкмоль/л против 176,5±23,4 мкмоль/л, р<0,05). При этом соотношение фракций билирубина при лептоспирозе и ОВГВ было сходным, то есть в составе общего билирубина преобладал прямой, а большую часть последнего составлял БМГ, увеличение показателей которого при ОВГВ связывают с некрозом гепатоцитов и угнетением функции глюкуронилтрансферазы (Соринсон С.Н., 1977).

Уровень ферментов гепатоцитолиза у наших пациентов, в противоположность больным ОВГВ, повышался умеренно и составлял по показателю АлАТ- 106,8±8,3 Ед/л (против 819,0±81,2 Ед/л, р<0,05), а АсАТ-112,5^17,0 Ед/л (против 685,0±5,9 Ед/л, р<0,05). Коэффициент КФК/АсАТ при тяжелом желтушном лептоспирозе был равным от 5,0 до 10,0. У больных ОВГВ данный показатель был менее 1,0. Такое соотношение ферментов доказывало цитолитический тип ферментемии при ОВГВ и отсутствие последнего при лептоспирозе (Рослый И.М., 1998,1999).

Уровень мембранозависимых ферментов (ГГТП и ЩФ) и показателей мезенхимально-воспалительной реакции печеночной ткани (тимоловой и сулемовой проб) при лептоспирозе был достоверно ниже, чем при ОВГ и мало отличался от нормальных. В то же время маркеры липидного обмена (холестерин, В-липопротеиды, триглицериды) у больных тяжелым желтушным лептоспирозом были выше, чем при ОВГВ. Это соотносилось с более интенсивными, чем при ОВГВ, нарушениями пигментного обмена.

Сравнительная реогепатография больных лептоспирозом и вирусными гепатитами с острым и хроническим течением показала разное состояние печеночного кровотока при этих заболеваниях. Так, время доставки крови к печени при ОВГВ (0,09±0,01 сек) и хроническом вирусном гепатите С (ХВГС) (0,09±0,01 сек) не отличалось от времени доставки крови у здоровых лиц (0,09±0,01 сек, р>0,05). Показатели общего импеданса печеночной ткани Ъ были

достоверно выше в сравнении с показателями контрольной группы здоровых лиц (26,5±1,5 ом при ОВГВ и 26,9±1,5 ом при ХВГС против 22,0±1,7 ом, р<0,05).

Гистологические изменения печени у умерших от лептоспироза отличались от таковых у умерших от ОВГВ меньшей частотой дистрофических изменений гепатоцитов (70,6% против 100,0%), субмассивных и массивных некрозов гепатоцитов (2,9% против 90,0%), а от ХВГС - отсутствием склеротических изменений стромы. Ни в одном из летальных случаев лептоспироза, в отличие от больных с ОВГ и ХВГ, не наблюдалось уменьшение массы печени. В наибольшей степени постмортальные патоморфологические изменения печени при лептоспирозе были сходны с алкогольными ее поражениями, как в частоте жировой дистрофии, так и в умеренности некротических изменений. Однако у всех умерших от алкогольной болезни обнаруживали массивные склеротические изменения, которые при лептоспирозе не встречались.

В прижизненных биоптатах печени больных лептоспирозом, в сравнении с биоптатами больных ХВГС с выраженной активностью, реже встречались дистрофические изменения гепатоцитов (66,7% против 100,0%) и воспалительная инфильтрации портальных трактов (16,7% против 100,0%), отсутствовали некрозы гепатоцитов и портальный фиброз.

В целом изменения в печени у умерших от тяжелого лептоспироза, в сравнении с вирусными гепатитами, не соответствовали общим патоморфологическим представлениям о печеночной недостаточности, когда объем гепатоцитов, подвергшихся некрозу, превышает 35% (Шиманко И.И., 1993). Гистологические признаки поражения печени при лептоспирозе были сходны с изменениями при многих инфекционных заболеваниях, даже не сопровождающихся желтухой, в частности с сифилисом, бактериальной пневмонией, сепсисом, и характеризовались, по определению В.А. Цинзерлинга (1999), "расплывным" типом патоморфологического процесса.

Таким образом, инструментальные и патоморфологические исследования показали, что у больных лептоспирозом замедление внутрипеченочного кровотока в большей степени было связано не с воспалительно-инфильтративными и склеротическими процессами, а с опосредованными эндотоксинемией поражением сосудов, изменениями центральной гемодинамики, вследствие чего нарушалось снабжение кровью желчных путей и развивался холестаз (Шерлок Ш., 1999, Alves V.A., 1992, De Brito Т., 1992, Leonard F.C.,1992).

Определяя значимость лептоспирно-вирусных ассоциаций в патогенезе гепаторенальных поражений при лептоспирозе, мы выявили, что антигены вирусов гепатитов В и С и антитела к ним, определяемые в иммуноферментном анализе (ИФА), с одинаковой частотой встречались при желтушном (17,0%) и безжелтушном (19,7%) лептоспирозе (р>0,05).

В то же время клиническая симптоматика у больных лептоспирозом с положительными антигенами и антителами к вирусам гепатита В и гепатита С (маркерпозитивных) отличалась более интенсивными и длительными признаками гепаторенальных нарушений в сравнении с больными, у которых такие антитела ие обнаруживали (маркернегативных).

В частности, у маркерпозитивных пациентов желтушным лептоспирозом, в сравнении с маркернегативными, чаще регистрировали плотную консистенцию печени (72,0+8,98% против 48,6±3,7%, р<0,05), гепатомегалию при выписке (84,0±7,3% против 61,6+3,6%, р<0,05), признаки хронического гепатита (56,0±9,9% против 34,0+3,5%, р<0,05) и нарушения функции почек на сканограммах (56,0+9,9% против 25,4±3,2%, р<0,05), а при лабораторном исследовании наблюдали более высокие показатели тимоловой пробы (10,6±1,1 Ед. против 6,5±0,5 Ед„ р<0,05), АлАТ (246,4±35,6 Ед/л против 107,1±13,2 Ед/л, р<0,05), ГГТП (181,7±43,4 Ед/л против 92,4±8,0 Ед/л, р<0,05), мочевины (24,1 ±2,0 ммоль/л против 19,4±0,6 ммоль/л, р<0,05).

При безжелтушном лептоспирозе у маркерпозитивных больных по сравнению с маркернегативными, имелись достоверные различия в частоте выявленных на сканограммах признаков хронических гепатитов (57,1±18,7% против 12,5+5,9%, р<0,05) и нарушения функции почек (57,1±18,7% против 12,5+5,9%, р<0,05), а также в показателях р-липопротсидов (5469,б±980,9 мг/л против 3026,0±657,8 мг/л, р<0,05) и фермента КФК (857,17±198,26 Ед/л против 373,00+141,08 Ед/л, р<0,05).

Результаты наблюдения позволили исключить значение в патогенезе желтушных форм лептоспироза органического препятствия желчеоттоку, поскольку у всех обследованных больных наблюдали увеличение печени, отсутствовали характерные «пузырные симптомы», желтуха носила обратимый характер, а желчевыводящие пути у всех умерших от лептоспироза больных были полностью проходимы.

Гемолитический компонент желтухи при лептоспирозе в первые две

I

недели заболевания также не имел ведущего значения, что доказывалось преобладанием прямой фракции билирубина и наличием желчных пигментов в

моче у всех больных с желтушной формой болезни, а также отсутствием стеркобилина в кале у 32% пациентов. Кроме того, минимальные показатели эритроцитов и гемоглобина у больных с тяжелым желтушным лептоспирозом в период стационарного лечения составляли в среднем (3,5±0,2)х109/л и 108,1±1,4 г/л, а при остальных формах и степенях тяжести лептоспироза и вовсе не отличались от нормальных. Уменьшение показателей гемоглобина при тяжелом желтушном лептоспирозе, в сравнен™ с нормой, начиналось с 11-го дня болезни и достигало минимума на 18-й день. В то же время максимальный уровень билирубина у этих больных (300,0 мкмоль/л и более) регистрировали ранее, на 9 -12 дни заболевания. На 18-й день лептоспироза значения билирубина у большинства пациентов снижались. По этой же причине мы исключили гемолиз эритроцитов при лептоспирозе в качестве возможной причины билирубинмоноглюкуронидемии.

Поражение почек у больных лептоспирозом, по-видимому, также не ограничивалось только патогенным воздействием лептоспир и их токсинов (Полоцкий Ю.Е., 1983, Santos R.T., 1989, Poonacha К.В, 1993, Kang Y.H., 1995), поскольку у обследованных больных преобладали признаки канальцевых нарушений, что противоречило эндотелиальной тропности лептоспир. В то же время на аутопсии некроз канальцев почти с одинаковой частотой встречался у больных лептоспирозом (64,7%) и ОВГВ (50,0%), при котором клинических признаков ОПН не было.

Анализ полученных результатов клинических, параклинических и патоморфологических исследований гепаторенального синдрома у больных лептоспирозом показал, что механизмы его развития характеризуется рядом особенностей, не соответствующих утвердившимся взглядам по патоморфогенезу болезни.

Следует отметить, что сотрудниками кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Кубанской государственной медицинской академии (Мельник Г.В., Пискунов О.В., 1997), а также бразильскими учеными (Martinell R., 1994) получены данные о наличии у больных лептоспирозом специфического лептоспирозного рабдомиолиза, сопровождающегося появлением несвойственного для крови белка миоглобина.

Развивая это направление в изучении патогенеза лептоспироза, мы обнаружили тесную связь между специфическим лептоспирозным рабдомиолизом, с одной стороны, и нарушениями обмена билирубина и развитием острой почечной недостаточности - с другой.

Так, максимальные показатели миоглобина крови, достигающие 5120 нг/мл (в среднем 1171,0±204,6 нг/мл при норме 38,0±5,0 нг/мл) мы наблюдали у больных с тяжелым желтушным лептоспирозом на 5-й - 7-й день болезни. Пиковые концентрации миоглобина крови на 1 - 3 дня опережали пиковые концентрации мочевины, креатинина и билирубина.

Гипермиоглобинемия у больных тяжелым желтушным лептоспирозом совпадала с олигоанурической стадией ОПН. При этом уровень миоглобина крови был в 10,5 раз выше уровня миоглобина мочи при летальных исходах болезни и в 6 - 7 раз - при благоприятных.

В полиурической стадии ОПН соотношение миоглобинемии и миоглобинурии у обследованных больных лептоспирозом изменялось. Концентрация миоглобина в крови в этот период заболевания существенно снижалась (166,0±40,6 нг/мл), а в моче возрастала (480,0±57,1 нг/мл).

У больных безжелтушной формой лептоспироза во все сроки заболевания наблюдали умеренное повышение миоглобина как в крови (167,0±25,2 нг/мл), так и в моче (160,0±23,1 нг/мл).

Содержание миоглобина в крови (618,0±147,5 нг/мл) и в моче (512,0±78,4 нг/мл) у больных с олигоанурической ОПН нелептоспирозной этиологии в одинаковой степени превышало норму, что, как и при безжелтушном лептоспирозе, свидетельствовало о полноценном клиренсе миоглобина через почки.

Изучение концентрации миоглобина в органах умерших от лептоспироза (5), ОПН нелептоспирозной этиологии (8) и погибших от черепно-мозговых травм (11) показало его присутствие в печени, почках и легких у всех обследованных.

Таблица

Содержание миоглобина в органах умерших больных

Миоглобин в иг/мл

Печень Почка Легкое

Лептоспироз п=5 384,0±64,0* 704,0±156,8*« 3584,0±627,1*«

ОГ1Н нелептоспирозной этиологии п=8 310,0±57,4 300,0±61,9 1680,0±268,8

Черепно-мозговая травма п=11 149±28,6 131,0±32,0 873,0±97,4

Примечание: '-достоверность различий с погибшими от ЧМТ •

• -достоверность различий с умершими от ОПН нелептоспирозной этиологии Это дало основание считать, что перечисленные органы принимают

участие в деградации миоглобина (Табл.). У больных лептоспирозом содержание

миоглобина во всех органах было наиболее высоким и достоверно отличалось от его содержания у здоровых, а также у умерших от ОПН нелептоспирозной этиологии по содержанию в почках и легких.

Гиперконцентрации миоглобина в крови и постмортально в почках при низком его содержании в моче, выявленные нами у больных тяжелым желтушным лептоспирозом в олигоанурическую стадию ОПН, а также данные о пороговых концентрациях миоглобина (Верболович П.А., 1961), показывали, что этот белок задерживался в почках и служил ведущим звеном в развитии гепаторенального синдрома с явлениями ОПН (Рис.). Адгезии миоглобина в почках при лептоспирозе способствовала кислая реакция мочи, характерная для всех обследованных нами больных.

В полиурической стадии ОПН у больных с благоприятными исходами лептоспироза происходила активная фильтрация депонированного ранее в почках миоглобина с мочой, чему способствовало увеличение фильтрационной способности почек. В связи с этим содержание его в моче в данный период болезни в 3 раза превышало его концентрацию в крови.

Присутствие миоглобина в легких, обнаруженное нами у здоровых и больных, давало основание считать, что данный орган участвует в элиминации миоглобина из организма в норме и патологии (Рис.).

Мы, также как Н. Гл'аБе (1998) полагаем, что гиперконцентрации миоглобина в легких, выявленные нами у больных лептоспирозом, поддерживали развивающиеся у них респираторные расстройства через опосредованные миоглобином механизмы активации перекисного окисления липидов и накопления продукта деградации миоглобина - моноокиси углерода (Н.Ы'аэе, 1998).

Миоглобин у больных лептоспирозом в значительной мере определял гипербилирубинемию. Известно, что катаболизм миоглобина, как и гемоглобина, происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени (Верболович П.А., 1961, Шерлок Ш., 1999). Высокие концентрации миоглобина в печени, зафиксированные у умерших больных лептоспирозом, подтверждали такой путь выведения из организма миоглобина при данном заболевании. Образовавшийся при деградации миоглобина свободный билирубин поступал в гепатоцит для конъюгации, которая при лептоспирозе, как и у здоровых лиц, в связи с относительно сохранной функцией гепатоцига, завершалась образованием прямого билирубина. В то же время у больных лептоспирозом миоглобин был источником значительно большего, чем у здоровых лиц, количества билирубина. Последний, по-видимому, повышал нагрузку на глюкуронилсвязывающую

систему гепатоцита, следствием чего было образование преимущественно билирубинмоноглюкуронида (Рис.). Нарушению экскреции билирубина из печени способствовали изменения внутрипеченочной гемодинамики, установленные в реогепатографических исследованиях.

рдев

экстрагепатальная конъюгация?

Рис. Пути выведения миоглобина из организма и опосредованные им звенья патогенеза у больных лептоспирозом

Таким образом, полученные нами результаты позволили обосновать новый важный механизм формирования гепаторенального синдрома при лептоспирозе, связанный с выведением через почки, печень и легкие несвойственного для крови миоглобина, образующегося в высоких концентрациях при специфическом лептоспирозном рабдомиолизе. (

Разивающийся при лептоспирозе гепаторенальный синдром, с одной стороны, был следствием рабдомиолиза, а с другой - определял тяжесть течения болезни. Об этом свидетельствовали существенные нарушения кислотно-основного и электролитного гомеостаза, исследование показателей которого мы

провели у 34 больных с тяжелым течением желтушной формы болезни, осложненной ИТШ, ОППН, синдромом ДВС и РДС.

Результаты исследования показали, что у 11,8% больных лептоспирозом с олигоанурией и последующим летальным исходом развивался метаболический ацидоз, который несмотря на проводимые искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и эфферентную детоксикацию компенсировать не удалось. У этих же пациентов наиболее значимыми были электролитные нарушения (калий - 5,3±0,6 ммоль/л, хлориды - 90,2±5,1 ммоль/л), а также изменение показателей билирубина (430,6±177,0 мкмоль/л), мочевины (32,9±9,6 ммоль/л), креатинина (519,4±90,1 мкмоль/л) и уровня миоглобина крови (4267,0±653,3 нг/мл).

Компенсированный метаболический ацидоз регистрировали в первые две недели болезни, преимущественно у больных с олигоанурической ОПН и благоприятными исходами заболевания (29,4%). Особенностью электролитного обмена у этих больных было нормальное содержание электролитов (калия 3,6±0,4 ммоль/л, натрия 128,8±1,7 ммоль/л, хлоридов 95,4±4,7 ммоль/л), а также достоверно менее выраженные, чем у больных с летальными исходами, биохимические признаки гепаторенальных нарушений (билирубин 250,8±66,9 мкмоль/л против 530,6±77,0 мкмоль/л, р<0,05, мочевина - 24,3±5,1 ммоль/л против 32,9±9,6 ммоль/л, р>0,05, креатинин - 324,9±37,5 мкмоль/л против 519,4±90,1 мкмоль/л, р<0,05, миоглобин крови -1168,0±234,7 нг/мл против 4267,0±653,3 нг/мл, р<0,05).

У 58,8% больных с полиурической стадией ОПН наблюдали смешанный метаболический и дыхательный алкалоз. Показатели билирубина у больных данной группы составляли 219,7±42,2, мочевины 12,7±2,6 ммоль/л, креатинина -126,0±28,0 мкмоль/л, миоглобина крови -166,0±40,6 нг/мл, а электролитов крови - калия 4,0±0,2 ммоль/л, натрия - 138,0±1,3 ммоль/л, хлоридов - 101,8±1,0 ммоль/л.

В динамике болезни (на 3 - 4-й неделе) у 78,6% больных показатели кислотно-основного и электролитного состава крови нормализовались, что соотносилось с положительной динамикой основных клинических и биохимических параметров, отражающих функцию печени и почек (билирубин 45,9±8,5 мкмоль/л, мочевина 6,3±0,4 ммоль/л, креатинин 86,7±7,4 мкмоль/л), а также миоглобина крови (76,8±12,6 нг/мл).

У 21,4% обследованных смешанный алкалоз сохранялся при нормальных показателях электролитов, сопровождаясь нарушениями концентрационной функции почек и желтухой (билирубин 123,8±29,6 мкмоль/л, мочевина 9,6±2,3 ммоль/л, креатинин 156,1±76,0 мкмоль/л, миоглобин крови 84,0±34,2 нг/мл).

Полученные результаты продемонстрировали, что нарушения кислотно-основного состояния и баланса электролитов у больных лептоспирозом клинически и патогенетически связаны с развивающимися гепаторенальными поражениями. Буферные механизмы компенсации и общепринятые патогенетические средства терапии в первые две недели лептоспироза, а нередко и в более поздние сроки болезни не устраняют нарушений кислотно-основного гомеостаза, способствуя тем самым поддержанию гепаторенальных нарушений. Это определяет целесообразность мониторинга показателей КОС и электролитов для оценки тяжести болезни, стадийности О ПН и коррекции лечебных мероприятий.

Впервые проведенное при лсптоспирозе исследование сверхмедленных физиологических процессов, необходимость которого определялась частотой поражения центральной нервной системы у обследованных больных лептоспирозом, позволило констатировать различные виды изменения стрессорной устойчивости организма при данном заболевании, а также выработать прогностические критерии тяжести и осложнений болезни.

Результаты омегаметрии показали, что тяжелое течение лептоспироза с высокой вероятностью осложнений развивалось у больных с низким и крайне низким уровнем бодрствования, рассогласованностью внутрисистемных межорганных взаимоотношений по обеспечению гомеостаза; недостаточностью механизмов компенсации интоксикации, гипоксии и энергодефицита; низкой активностью стресс-реализующих систем; ареактивностью нейрогуморалыюй и вегетативной регуляции висцеральных функций в ответ на стрессорное воздействие.

Срсднегяжслое течение болезни имело место у больных с оптимальным уровнем бодрствования, сбалансированностью внутрисистемных межорганных взаимоотношений по обеспечению гомеостаза, высокой активностью либо гиперреактивностью стрессреализующих систем (нейрогуморальной и вегетативной регуляции висцеральных функций), адекватными механизмами компенсации интоксикации, гипоксии и энергодефицита.

ИТШ II - III степени с наиболее тяжелыми гепаторенальными нарушениями, соответствующими по И. И. Шиманко (1993) нефропатии и гепатопатии тяжелой степени, наблюдали у больных лептоспирозом с устойчивостью омега-потенциала (УОГ1) от 0 до 20 мВ, указывающей на низкую активность стресслимитирующих систем. При УОП от 31 до 41 мВ, свидетельствующей об агрессивности стресслимитирующих систем, развивался кратковременный ИТШ I - II степени. Как правило, его симптомы,

сопровождающиеся клиническими проявлениями гепато- и нефропатии средней степени выраженности, обнаруживали у больных с безжелтушными формами болезни. Среднетяжелое течение желтушного и безжелтушного лептоспироза с наименьшей вероятностью развития ИТШ регистрировали у больных с показателями УОП от 21 до 30 мВ, характеризующими высокую активность стресс-лимитирующих систем. Биохимические параметры гепатореналыюго синдрома у таких больных не имели существенных отклонений от нормы и соответствовали гепато- и нефропатии легкой степени.

Таким образом, динамика сверхмедленных физиологических процессов позволяет уже на догоспитальном этапе выявлять группы больных лептоспирозом с вероятным тяжелым осложненным течением болезни, а, значит своевременно их госпитализировать. На госпитальном этапе результаты омегаметрии способствуют мониторингу течения болезни и развивающихся осложнений, а также выбору и оценке эффективности патогенетической терапии.

Полученные в ходе проведенных биохимических и инструментальных исследований параметры гепаторенального синдрома позволили дополнить существующие критерии степени тяжести лептоспироза.

Так, при легком течении характерными были нормальные значения КФК (150 - 400 Ед/л) при соотношении КФК и АсАТ - 2,0 - 4,0, миоглобина крови и мочи (40,0 - 50,0 нг/мл и 35,0-45,0 нг/мл) и БМГ (25-36%).

Для среднетяжелого течения лептоспироза было свойственно увеличение КФК до 180 - 600 Ед/л при КФК/АсАТ - 4,0 - 6,0, миоглобина крови до 50,0 -500,0 нг/мл, миоглобина мочи до 40,0 - 400,0 нг/мл, БМГ - до 30-50%. Продолжительность желтухи составляла 20,7±1,7 дней, нарушений мочеотделения - 14,6±2,0 дней.

Динамика сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) при среднетяжелом течении характеризовалась оптимальным уровнем бодрствования, сбалансированностью внутрисистемных межорганных взаимоотношений по обеспечению гомеостаза, адекватной нейрогуморальной и вегетативной регуляцией висцеральных функций. При УОП от 31 до 41 мВ вероятным был ИТШ I - II степени с кратковременными клиническими признаками полиорганной дисфункции.

При тяжелом лептоспирозе показатели КФК колебались от 600 до 2000 Ед/л при КФК/АсАТ - 6,0 - 10,0 и выше, значения миоглобина крови - от 600,0 нг/мл до 2000 нг/мл, достигая при летальных исходах 4000,0 нг/мл и более.

Олигоанурическая стадии ОПН сопровождалась снижением концентрации миоглобина в моче до 120,0 -220,0 нг/мл.

Большую часть прямого билирубина при желтушных формах болезни составляла фракция БМГ, поэтому его процентное содержшше увеличивалось до 50-70%. Показатель соотношения креатинина крови и креаттина мочи при желтушных формах болезни, как правило, был менее 25, а при безжелтушных -более 40,0.

В реогепатограммах при желтушной форме болезни наблюдали увеличение времени доставки крови к печени Q-L до 0,12 сек (при норме 0,09±0,01 сек), уменьшение соотношения систолической и диастолической волн до 147,7±8,9 (при норме 184,2±10,1), увеличение времени максимального систолического наполнения Т макс, до 20,5±2,0% (при норме 15,4±1,5%) за счет времени медленного кровенаполнения сосудов Т медл. (11,0±1,1% при норме 8,0±1,0%), а также снижение удельного печеночного кровотока Q до 66,4±4,6 мл/мин/100 см3 (при норме 83,7±7,3 мл/мин/100 см3).

При безжелтушной форме изменения реогепатограмм отличались нормальными показателями Q-L и увеличением Q до 115,5±11,3 мл/мин/100 см3.

Кислотно-основной гомеостаз был представлен компенсированным метаболическим ацидозом при олигоанурической ОПН или смешанным алкалозом - при полиурической ОПН. В прогностически неблагоприятных случаях лептоспироза показатели КОС имели характер декомпенсированного метаболического ацидоза.

В показателях СМФП при тяжелом течении лептоспироза отмечали низкий уровень бодрствования, рассогласованность внутрисистемных межорганных взаимоотношений по обеспечению гомеостаза, снижение реактивности нейрогуморальной и вегетативной регуляции висцеральных функций. Крайне низкий уровень бодрствования и полная ареактивность стресслимитирующих систем были прогностически неблагоприятны в плане летальных исходов. У больных с УОП от 0 до 20 мВ, как правило, диагностировали ИТШ II - III с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Длительность желтухи при тяжелом течении болезни составляла 34,1±1,2 дня, а продолжительность нарушений мочеотделения - 21,8±1,6 дня.

Результаты полученных клинико-патоморфологических исследований, а также более чем двадцатилетний опыт лечебных мероприятий, проводимых в лептоспирозном центре городской клинической инфекционной больницы г.Краснодара, позволили сформулировать принципы терапии больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями. Они должны включать

этиотропное лечение, мероприятия по устранению эндотоксикоза, выведению миоглобина и ослаблению его токсического действия на организм больного, стабилизации гемодинамических расстройств, нормализации кислотно-основного и электролитного гомеосгаза, устранению гемореологических нарушений и улучшению кровотока печеночной и почечной ткани.

Наиболее важным в лечении больных лептоспирозом остается ранняя антибактериальная терапия, которая 98,7% обследованным больным с первых дней пребывания в стационаре проводилась пенициллином в суточной дозе 6,1±0,4 млн. Ед. В 1,3% случаях, как правило легкого течения безжелтушного лептоспироза назначали ампициллин, бисепгол, эритромицин. Кроме того, у 9,1% больных с тяжелым течением болезни с первого дня госпитализации пенициллин сочетали с цефалоспоринами или аминогликозидами. Такая антибактериальная терапия у большинства больных приводила к улучшению состояния и исчезновению лихорадки. В то же время у 22,4% пациентов наблюдали две и более лихорадочные волны, обусловленные, как правило, бактериальной суперинфекцией или активацией эндогенных ее очагов, вследствие имеющего место иммунодефицита, установленного у больных лептоспирозом Г.В. Мельником (1997), Л.Д. Дегтярь (1999). В таких случаях больным назначали повторные курсы антибактериальной терапии, используя полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды.

Устранение эндотоксикоза у больных лептоспирозом достигалось консервативной и эфферентной детоксикацией, в определении показаний к которым и прогнозе эффективности существенную помощь оказывала омегаметрия, оценка уровня миоглобинемии, миоглобинурии, КФК, мониторинг кислотно-основного состояния и электролитного баланса.

У больных с крайне низким уровнем бодрствования, рассогласованностью внутрисистемных межорганных взаимоотношений по обеспечению гомеостаза, недостаточностью механизмов компенсации интоксикации, гипоксии и энергодефицита, низкой активностью стресс-реализующих систем, ареактивностью нейрогуморальной и вегетативной регуляции висцеральных функций в ответ на стрессорное воздействие, с уровнем миоглобинемии свыше 1000 нг/мл и его соотношением с миоглобинурией свыше 6, при значениях КФК свыше 1000 Ед/л и соотношении его с АсАТ более 10,0, а также с декомпенсацией метаболического ацидоза применяли гемофильтрацию или гемодиализ, выбор которых определялся состоянием гемодинамики.

У больных с тяжелым течением леггтоспироза, у которых наблюдали высокий или низкий уровень бодрствования, но активность стресс-лимитирующих систем при этом была высокой (УОП от 21 до 40 мВ), использовали консервативную детоксикацию, плазмаферез или гемосорбцию. При этом мероприятиями консервативной детоксикации (энтеральной, парентеральной), в связи с малой частотой олигоанурической ОПН, ограничивались у больных с показателями миоглобина крови, не превышающими 600 нг/мл, и соотношении миоглобина крови и мочи не более 2,0.

Результаты омегаметрии у больных с тяжелым течением желтушного лептоспироза дополнили традиционные показания к глюкокортикостероидной (ГКС)-терапии. Так, ее назначение с заместительной целью было патогенетически оправдано больным, у которых регистрировали IX и X типы вызванных омегаграмм, свидетельствующих об ареактивности динамики нейрогуморальной и вегетативной регуляции висцеральных функций в ответ на стрессорное воздействие. В частности, оптимальный замещающий эффект у обследованных больных имели курсовые дозы преднизолона 881,3±30,2 мг продолжительностью 4,6±0,3 дня. В то же время у больных, получавших пульс-дозы преднизолона (1300,0±136,9 мг в течение 2,3±0,3 дней), как в первые 10 дней, так и на 25 - 35-й дни заболевания регистрировали IX и X типы вызванных омегаграмм, которые указывали на отсутствие самостоятельной компенсации организма по замещению нейрогуморальной недостаточности, что клинически проявлялось продолжительными гепаторенальными нарушениями.

Результаты исследования кислотно-основного состояния показали, что у 11,8% наблюдавшихся больных с олигоанурической ОПН лечебные мероприятия с включением эфферентной детоксикации и ИВЛ, не оказывали достаточного эффекта в компенсации метаболического ацидоза. Мы полагаем, что одной из причин декомпенсации ацидоза явилось отсутствие в комплексе терапии у таких пациентов традиционного ощелачивания крови растворами натрия гидрокарбоната, натрия дихлорацетата, лактата, цитрата, которое должно было способствовать и выведению почками токсического миоглобина (Верболович П.В., 1961).

У больных лептоспирозом в полиурической стадии ОПН лечебные мероприятия были направлены на возмещение объема циркулирующей крови и потерь электролитов, что приводило к нормализации показателей кислотно-основного состояния у большинства из них (78,6%). В то же время у 21,4% пациентов, несмотря на нормальный уровень электролитов, смешанный алкалоз

сохранялся на 3 - 4-й неделе болезни и сопровождался желтухой и нарушением функции почек.

Таким образом, мониторинговая коррекция изменений КОС и электролитов у больных с тяжелым осложненным течением лептоспироза должна проводиться до полной их ликвидации. Ориентировка только на показатели электролитов приводит к недостаткам в лечебных мероприятиях, что в анурической стадию ОПН способствует задержке миоглобина в почках и декомпенсации метаболического ацидоза, а в полиурической стадию ОПН - затяжным гепаторенальным нарушениям.

Нормализация внутрипеченочного кровотока при лептоспирозе достигалось препаратами гемореологической терапии. Нами установлено, что применение антикоагулянтов, антиагрегантов и спазмолитиков в среднетерапевтических дозах у больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями на протяжении всего периода стационарного лечения существенно улучшает реогепатографические показатели в сравнении с больными, которым перечисленные препараты не назначались. Так, при желтушной форме болезни гемореологическая терапия приводила к нормализации венозного оттока ß (69,1±1,5% против 74,9±2,0%, р<0,05 при норме 68,1±3,6%) и увеличению удельного внутрипеченочного кровотока Q (74,3±8,6 мл/мин/100 см3 против -52,2±5,5 мл/мин/100 см3, р<0,05 при норме 83,7±7,3 мл/мин/100 см3), а при безжелтушной - к нормализации средней скорости медленного кровенаполнения V med (0,31±0,05 ом/сек против 0,57±0,06 ом/сек, р<0,05 при норме 0,25±0,05 ом/сек).

Токсическое влияние миоглобина на сосудистую стенку, являющееся следствием активации перекисного окисления липидов, обосновывало целесообразность использования при лептоспирозе ингибиторов перекисного окисления липидов - а-токоферола ацетата, тиоктацида и др., и ингибиторов протеаз - контрикала, гордокса, трасилола (Мельник Г.В., Пискунов О.В., 1997).

В целом комплекс проведенных исследований при лептоспирозе позволил детализировать уже известные и раскрыть новые патогенетические механизмы гепаторенальных поражений, а также способствовал решению проблем ранней диагностики, прогноза течения и патогенетической терапии данного заболевания.

выводы

1. Клиническое течение лептоспироза в Краснодарском крае характеризуется полиорганными поражениями с преимущественным вовлечением в патологический процесс почек (98,0%) и печени (93,1%).

2. Желтушный синдром у больных лентоспирозом с гепаторенальными поражениями вызывается внутрипеченочным холестазом при относительной функциональной и морфологической сохранности гепатоцитов, подтвержденной отсутствием биохимических и гистологических признаков гепатоцеллюлярной недостаточности.

3. Внутрипечсночный холестаз у больных желтушным лепгоспирозом с гепаторенальными поражениями обусловлен нарушениями центральной и внутрипеченочной гемодинамики, приводящими к замедлению доставки крови к печени, снижению удельного печеночного кровотока и отеку стромы органа, который создает препятствие желчеотгоку преимущественно на уровне междольковых структур.

4. В обмене билирубина у больных лсптоспирозом с гепаторенальными поражениями наряду с гемоглобином принимает участие миоглобин. Образующийся при его деградации билирубин в сочетании с нарушением желчеоттока приводит к пшербилирубинмоноглюкуронидемии, поддерживаемой сниженной фильтрационной функцией почек.

5. Гепаторенальные поражения в большей степени выражены и продолжительны у больных лепгоспирозом с положительными антигенными и антительными ИФА-маркерами НВУ и НСУ. При этом сопутствующие хронические вирусные гепатиты В и С вне обострения, а также паст-НВУ-инфекция в механизмах развития желтухи при легггоспирозе существенного значения не имеют, поскольку с одинаковой частотой регистрируются при желтушной и безжелтушной формах заболевания.

6. Одним из звеньев острой почечной недостаточности при лептоспирозе является рабдомиолиз, приводящий к миоглобинурийной нефропатии, о чем в олигоанурической стадии свидетельствуют высокие показатели миоглобина в крови и в ткани почек на аутопсии в сочетании с низким уровнем миоглобина в моче. В полиурической стадии ОПН происходит выведение депонированного ранее в почках миоглобина, что доказывается низким его уровнем в крови и высоким в моче. '

7. В олигоанурической стадии острой почечной недостаточности у больных желтушным лептоспирозом развивается метаболический ацидоз,

декомпенсация которого прогностически неблагоприятна в плане летальных исходов болезни. Полиурическая стадия острой почечной недостаточности характеризуется смешанным метаболическим и дыхательным алкалозом, недостаточная медикаментозная коррекция которого способствуют затяжным гепаторенальным нарушениям.

8. Патогенез гепаторенального синдрома при лептоспирозе тесно связан с дисфункцией в гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной регуляции, влияющей на динамику сверхмедленных физиологических процессов. Тяжелое течение лептоспироза развивается у больных с низкой стрессорной устойчивостью, гиперметаболическим или субстратноферментным энергодефицитом, среднетяжелое течение - у лиц с оптимальным уровнем бодрствования и сбалансированностью стрессреализующих систем.

9. Комплексная интегральная оценка механизмов развития гепаторенальных поражений способствуют совершенствованию диагностики и прогнозу тяжести гепаторенальных нарушений, а также обоснованию эффективных методов патогенетической коррекции, направленной на устранение эндотоксикоза, миоглобинемии, нейрогуморальной дисфункции, гемореологических нарушений, нормализацию кислотно-основного и электролитного гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия лептоспирозной желтухи, отличающей ее от вирусных гепатитов, может быть использован коэффициент КФК/АсАТ. Его значения менее 1,0 характерны для больных вирусными гепатитами, а от 5,0 и выше - для больных лептоспирозом.

2. Для оценки степени тяжести лептоспироза и определения стадии ОПН, целесообразно исследование содержания миоглобина в крови и моче иммунологическим экспресс-методом. Высокая концентрация миоглобина в крови с преобладанием миоглобинемии над миоглобинурией в 5 и более раз служит диагностическим и прогностическим критерием тяжелого течения лептоспироза с олигоанурической стадией острой почечной недостаточности. Умеренная миоглобинемия при соотношении с миоглобинурией 1:1 является признаком нормального клиренса миоглобина и характерна для безжелтушных форм лептоспироза.

3. Для определения выраженности нарушений пигментной функции печени рекомендуется определение билирубинмоно- и билирубиндиглюкуронидов и

их соотношения. Преобладание билирубинмоноглюкуронида над билирубиндиглюкуронидом более чем на 50% в сочетании с высоким уровнем прямого билирубина свидетельствует о тяжелой степени гепатопатии.

4. Исследование у больных лептоспирозом внутрипеченочной гемодинамики методом тетраполярной реографии позволяет оценивать степень выраженности ее нарушений, а при наличии высокого импеданса и нормальной продолжительности доставки крови к печени служит дополнительным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим поражение печени при лептоспирозе от вирусных гепатитов.

5. Длительно сохраняющиеся у больных с тяжелым течением желтушного лептоспироза метаболические нарушения требуют мониторинга показателей и индивидуальной коррекции кислотно-основного и электролитного гомеостаза на протяжении олигоанурической и полиурической стадий острой почечной недостаточности.

6. Для определения лечебной тактики и мероприятий диспансерного наблюдения больным лептоспирозом целесообразно исследование маркеров вирусных гепатитов методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Проведение пункционной биопсии печени может быть рекомендовано больным с клиническими признаками сопутствующей хронической патологии печени.

7. Для раннего прогноза течения лептоспироза, развития шока и выраженности полиорганной недостаточности может быть использован метод омегаметрии. На догоспитальном этапе данный метод может оказывать помощь в вопросах своевременной госпитализации больных, на госпитальном этапе результаты омегаметрии способствуют мониторингу течения болезни, выбору и контролю эффективности методов лечения.

8. Комплекс лечения больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями должен включать этиотропную терапию, а также патогенетические мероприятия, направленные на устранение эндотоксикоза и миоглобинемии, гемодинамических расстройств, нарушений кислотно-основного и электролитного гомеостаза, нейрогуморальной дисфункции, улучшение кровотока в печеночной и почечной тканях.

8.1. В коррекции нейрогуморальной недостаточности «у больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями, определяемой по динамике вызванных омегаграмм, лучший заместительный эффект имеют

продолжительные схемы терапии глгококортикостероидами с постепенной отменой препаратов в сравнении с пульс-дозами гормонов. 8.2. Для нормализации внутрипеченочной гемодинамики у больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями целесообразно использование среднетерапевтических доз антикоагулянтов, антиагрегантов и спазмолитиков. Контролем эффективности и продолжительности данной терапии, наряду с коагулограммой, должна являться реогепатография.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Различия желтух при лептоспирозе и остром вирусном гепатите //Матер. Y Российского съезда врачей-инфекционистов -М. - 1998. - С.202 (в соавт. с Мельником Г.В.)

2. Гипохлорит натрия в лечении больных лептоспирозом //Матер. Y Российского съезда врачей-инфекционистов -М. - 1998. - С.204 (в соавт. с Мельником Г.В., Пискуновым О.В., Андреевым P.E.)

3. Различия желтух в патогенезе лептоспироза и ОВГ. //Актуальн. вопросы мед.науки и здравоохранения: Материалы 60 Юбилейной научно-практич. конф. молодых ученых и студентов.-Краснодар, 1999. - С. 96 (в соавт. с Ли Т.В.)

4. Поражение печени при лептоспирозе /ЛСубан. науч. мед. вестн.-1999.-№7.-С.87-91 (в соавт. с Мельником Г.В.)

5. Сверхмедленные физиологические процессы у больных тяжелыми формами лептоспироза //Вестник интенсивной терапии (Intensive саге Herald).-1999.-№5-6.-С.187-188 (в соавт. с Мельником Г.В.)

6. Поражение гепато-билиарной системы у больных, перенесших лептоспироз //Тер.архив.-2000.-№2.-С. 18-21 (в соавт. с Мельником Г.В., Деггярь Л.Д.)

7. Оценка реконвалесцентного периода лептоспироза по величине фонового омега-потенциала //Инфекции, обусловленные иерсиниями и др. актуальные инфекции: Матер, межд. конф. - СПб, 2000. - С.116 (в соавт. с Мельником Г.В.)

8. Особенности печеночной гемодинамики при лептоспирозе //Инфекции, обусловленные иерсиниями и др. актуальные инфекции: Матер, межд. конф.

- СПб, 2000. - С.117 (в соавт. с Мельником Г.В.)

9. Клинические особенности лептоспироза у больных с положительными маркерами вирусных гепатитов //Деп. в Гос.центр.научной мед.библиотеке. -№Д-26504 от 23.06.2000 г.

10. Кислотно-основное состояние и электролитный баланс у больных с тяжелым течением желтушного лептоспироза //Мат. конф. «Акт. волр.инфекц. патол.».

- Казань. - 2000. - С.68-70 (в соавт. с Мельником Г.В.)

11. Новое в патогенезе лептоспироза //Мат. конф. «Акт. вопр.инфекц. патол.». -Казань. - 2000. - С.138-140 (в соавт. с Мельником Г.В., Породенко В.А.)

12.0мегаметрия в прогнозировании течения лелгоспироза //Мат.конф. «Акт. вопр.инфекц. патол.». - Казань.-2000.-С.70-72 (в соавт. с Мельником Г.В.)

13. Способ прогнозирования течения инфекционно-токсического шока у больных лептоспирозом -Патент на изобретение №2171621 (22 с.) РФ от 10.08.01 г. (в соавт. с Мельником Г.В., Заболотских И.Б.)

14. Способ прогнозирования течения лептоспироза. Патент на изобретение № 2176473 РФ от 10.12.01 г. (в соавт. с Мельником Г.В., Заболотских И.Б.)

15.Клинико-патогенетические особенности поражения печени при лептоспирозе //Эпидемиология и инфекционные болезни,- 2001. - №3. - С.41-44 (в соавт. с Мельником Г.В.)

16.Клинические аспекты лептоспироза у носителей маркеров вирусных гепатитов //Мед. паразитология и паразитарные болезни.-2001.-№2.-С.7-10

17.0мегаметрия в прогнозировании осложненного течения лептоспироза //Мат. Всероссийской научно-практич. конф. - Ессентуки. - 2001. -С.43

18. Сверхмедленные физиологические процессы в прогнозировании течения лептоспироза //Мат. IX межд.конф. - Гурзуф,Украина,- 2001.-С. 280 - 283 (в соавт. с Мельником Г.В.)

19. Нейрофизиологические аспекты в прогнозировании инфекционно-токсического шока при лептоспирозе //Мат 3-го Российский научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001».-СПб.-С.Ю7

20. Нейрофизиологические аспекты прогнозирования течения лептоспироза //Мат 3-го Российский научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001».-СП6.-С.108

21.0мегаметрия в прогнозировании течения инфекционно-токсического шока у больных лептоспирозом //Мат. Российского научного форума «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе -М., 2001»

22. Клиническое значение показателей кислотно-основного, газового и электролитного гомеостаза у больных лептоспирозом с острой почечной недостаточностью //Клиническая и лабораторная диагностика. - 2001. - №9. -С.48