Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления в амбулаторно-поликлинических условиях и определение клинической и прогностической значимости ее у больных постинфарктным кардиосклерозом

Р Г к

Л^ЙИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ П ;,И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ■ } РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.12—005.4—07 :616.155.3—008

931.577.152.311

АНЧИПОЛОВСКАЯ Наталия Григорьевна

ИШЕМИЯ МИОКАРДА: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ЕЕ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06— Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко доктор медицинских наук, профессор М. П. Савенков

Ведущее учреждение — Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится « 30 » 1995 г.

в часов на заседании Специализированного Ученого Совета К-084.14.08 при Российском Государственном Медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « 30» 196» г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Р. М. Алехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогноз жизни больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) остается неблагоприятным. По данным ВОЗ (1986) летальность среди лиц, перенесших ИМ, в течение первого года в среднем составляет 105, а в последующем - 5% ежегодно. Основными факторами, влияниями на прогноз этих больных, считаются функция левого желудочка (ЛЖ), степень поражения коронарного русла, наличие ишемии миокардв и желудочковые нарушения ритма (Pasternak R.C. et al, 1992, Relne S.E., Gottlieb S.0.,1992). Наличие ишемии миокарда и степень ее выраженности по мнению Gibson R.S. с соавторами (1986) в большей степени определяют прогноз, чем коронарная анатомия. В настоящее время ишемия миокарда диагностируется не только на основе клинических симптомов (приступа стенокардии или ее эквивалентов), но и при регистрации ее проявлений с помощью различных инструментальных методов. С широким внедрением холтеровского мониторирования ЭКГ стала довольно часто диагностироваться безболевая или "немая" ишемия. Это породило целый круг вопросов в отношении клинического и прогностического значения "немой" ишемии у больных ИБС. Результаты исследований последних лет показали, что "немые" эпизода ишемии миокарда возникают чаща» чем сопровождающиеся солью и частота их выявления зависит от группы пациентов, в которой проводилось исследование. По результатам веловргометричвской пробы и тредмил-теста частота выявления "немой" ишемии в группе больных после перенесенного ИМ колеблется от 18% до 76Ж (Theroux p. et al, 1979, Stapling M.R., et al 1980, Krone R.J. et el, 1985 ). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ в этой же группе от 27%

до 93% всех ишемическкх эпизодов, регистрируемых в течение суток, не сопровождаются Солью или ее вквивалентами. .(Oottlieb s.o. et al, 1988, Tzivoni D. et al, 1988). Среди исследователей нет единства и в оценке прогностической значимости эпизодов "немой" ишемии миокарда у больных ИБС. Так. по данным Gottlieb et ai(I988) в течение первого года после перенесенного ИМ риск развития неблагоприятных исходов был выше в груше с эпизодами ишемии миокарда (как болевой, так и безболевой). А по данным itoss с соавт. (1993) наличие эпизодов ишемии, выявленной при холтеровском мошгорировании ЭКГ, не влияло на вероятность, возникновения осложнений в постинфарктном периоде. Неоднородность имеющихся данных явилась причиной интереса к оценке диагностического и прогностического значения ишемии миокарда (как болевой, так и безболевой формы) у больных после ИМ.

Для выявления шемш миокарда и оценки . прогноза' после перенесенного ИМ широко используют велоэргометрическую пробу (ВЭМ), холтеровское мониторированив ЭКГ (ХМ ЭКГ), вхокардаографето, сцинтиграфию миокарда с талливм-201 с нагрузкой, коронарную ангиографию. Однако последние два метода, • несмотря на высокую достоверность результатов, не находят широкого применения в амбулаторых условиях из-за высокой стоимости исследования, наличия ионизирующего излучения и инвазивного характере коронароангиографии. Поэтому все большее применение для этой цели в последнее время находит метод стресс-эхокардиографии (стресс-ЗхоКГ) -' эхокардиогра$ия в сочетании с различными нагрузочными пробами, где в качестве нагрузки используют пробу с физической нагрузкой, фармакологические пробы или чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПЭС) (Ryan 5-, Armstrong W., O'Donnell J.,

1987,Pioano E., Severy S., Miohelassi С , 1989, Xlioeto S., Caiati C., Riooi A., 1990,Bolognese 1., 1993, чиквйшвили Д.И., Блохин A.B.. Радо D..t 1991.)

Стресс-ЭхоКГ дает возможность в ходе одного исследования оценить функцию ЛЖ в покое и при нагрузка, выявить ишемию миокарда и порог ее возникновения, а такжо Предположить степень поражения коронарного русла у больных ИБС. Кроме того, этот метод безопасен, нешвазивай, является достаточно простым и недорогим. Это делает етрэео-эхоКГ одним из наиболее информативных и перспективных МёТОДОВ дли определения прогноза у поотйнфарктшх больных. Число работ, в которых сравнивается прогностическая значимость этого и других методов, широко применяемых для определения прогноза у посттшфарК'ЛШх больных, относительно невелико (Jaarsma s.et al, 1986, Ryan f. ôt al, 1987, Ilioeto S. et al, 1990.). Кроме того, остаются недостаточно разработанными вопросы диагностической и прогностической ценности отдельных показателей, получаемых в ходе стресс-эхоКГ,

Большинство работ, посвященных оценке прогноза у больных после перенесенного инфаркта миокарда, проведено в ранние сроки заболевания (на 10-30 день), т.е. до выписки из стационара. Довольно часто, однако, вопросы тактики ведения постинфарктных больных приходится решать на амбулаторном этапе их реабилитации, т.е. на 2-4 месяце заболевания. Лшь единичные исследования посвящена оценке прогноза у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (Жовв A.J. et al, 1993).

Учитывая все выше сказанное, наш были поставлены следущие ЦЕЛИ РАБОТУ;

t. Определить прогностическую ценность стресс-эхоКГ по сравнению

с общепринятыми методами исследования в амбулаторных условиях (клинико-лабораторным исследованием, холгеровским мониторированием ЭКГ, ВЭМ, эхо-КГ) у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние болевой и "немой" форм ишемии на прогноз у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Задачи исследования:

1. Определить чувствительность, специфичность, предсказательную' ценность различных методов исследования, используемых в амбулаторных условиях, в отношении предсказания не благоприятного прогноза у Сольных в поздние сроки после ИЫ.

2. Оценить значение различных показателей стресс-эхоКГ с точки зрения их чувствительности, специфичности, предсказательной ценности и относительного риска развития тяжелого исхода у больных в поздние сроки после ИМ.

3. Определить частоту выявления болевой и "немой" форм ишемии у больных в поздние сроки после перенесенного ИМ при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ.

4. Оценить влияние ишемии миокарда на прогноз у этой группы больных.

5. Разработать и внедрить в амбулаторно-поликлинических условиях алгоритм инструментального обследования больных после перенесенного МЫ для предсказания прогноза в поздние сроки заболевания.

Научная новизна заключается в том, что

- впервые проводилась сравнительная ■ оценка прогностической значимости стресс-эхоКГ и общепринятых методов, используемых для

обследования постинфарктшх больных в амбулаторных условиях;

- впервые проводилось определение прогностической значимости отдельных показателей стресс-эхоКГ у больных в поздние сроки после ИМ.

- впервые проводилась комплексная оценка частоты выявления "немой" и болевой ишемии с помощью различных методов исследования и ее влияния на прогноз у больных в поздние сроки после ИМ в амбулаторных условиях;

- впервые определены наиболее ценные с точки зрения прогноза показатели, полученные в ходе холтеровского мояиторирования ЭКГ;

- впервые разработана схема последовательного инструментального обследования больных после перенесенного ИМ с целью определения прогноза и тактики ведения в амоулаторно-полшшшических условиях.

Практическая значимость - Обосновано использование в вмбулаторно-шликлинических условиях стресс-эхоКГ в качества методе, пригодного для определения прогноза у больных в поздние сроки после ИМ и выявления группы больных с наиболее высоким риском развития неблагоприятного исхода.

- Разработаны критерии прогностической значимости отдельных показателей, полученных при стресс-эхоКГ у постинфарктных больных.

Показана целесообразность проведения холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления и оценки общей продолжительнстя и выраженности шпемической активности миокарда, а также низкого порога возникновения ишемии, определявших неблагоприятный прогноз у больных после перенесенного ИМ.

Показана ' нецелесообразность проведения холтеровского мониторирования ЭКГ только на предмет выявления епизодов "немой"

ишемии, как признака, не имеющего значимого влияния на прогноз у больных в поздние сроки после ИМ.

- Разработан алгоритм инструментального обследования больных в поздние сроки посла перенесенного инфаркта миокарда .в амбулаторно-поликлинических условиях с целью определения риска развития неблагоприятного исхода и тактики ведения. ВНВДгаШЕ:

Мотод стресс-эхоКГ у больных после перенесенного ИМ внедрен в практику работы отделения функциональных методов исследования Клинического Диагностического Центра ЖЕ г.Москвы и используется у больных ИБС для выявления ишемии миокарда и оценки ее прогностического значения. Метод холтеровского мониторирования ЭКГ у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда внедрен в практику работы Клинического Диагностического Центра »1 для оценки общей ишемичечской активности миокарда и определения прогноза и тактики ведения этой группы больных. Алгоритм инструментального обследования больных с постинфарктным кардиосклерозом внедрен в практику работы отделения функциональной диагностики Клинического Диагностического Центра *1. Апробация диссертации состоялась 30 июня 1994 г. на научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Р1Ш при участии сотрудников Клинического Диагностического центра Ж1 г.Москвы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы. Структура и объем работы. Диссертация состоит из "Введения", обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, раздела собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы. Работе изложена на листах машинописного текста, содержит II таблиц, 2 рисунка, 3 схемы. Указатель литературы содержит 137 работ, из нш 23 отечественных и 114 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 300 постинфарктных больных, которые наблюдались нами в Клиническом Диагностическом Центра Д1, являющимся базой кафедры поликлинической терапии РГМУ, с января 1991 года по март 1993 года, в исследование било включено 89 пациентов. Это были мужчины в возрасте от 35 до 67 лет (средний возраст Ь2-1 лет) перенесшие неослогаенный инфаркт миокарда менее одного года назад (в среднем 4,9±3,1мвсяцвв ), I-II функционального класса ЗСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (куна), у которых не было противопоказаний к проведению нагрузочных проб и тяжелых сопутствующих заболеваний. 71 (80%) больной были курильщиками, у 60 (67%) отмечалась стенокардия напряжения I—II функционального класса, у 48(54$) - артериальная гипертония, у б (7%) больных был сахарный диабет.

По данным ЭКГ у 34(38«) больных отмечалось наличие инфаркта миокарда передней локализации, у 40(45%) -'задней локализации, у 15 (17%) - боковой и другой локализации. Трансмуральный инфаркт миокарда был у 44(49%) больных. После включения в группу обследуемых всем больным назначался аспирин 250 мг в сутки и, при отсутствии противопоказаний, . бета-блокаторы (производные пропранолола). Кроме того, при наличии показаний проводилась терапия антагонистами кальция и нитратами.

В исследование не включались больные с пороками сердца, с постоянной формой мерцательной аритмии, с признаками сердечной недостаточности Ш-1У функционального классов (гтц). Всем 89 больным помимо клинического и биохимического исследования были проведены следущие обследования: ЭНГ в 12 отведениях, вхоКГ, ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭНГ в течение суток, стресс-эхоКГ (ЧПЭО в сочетании с эхоКГ).

Основные данные, отражавдие наличие факторов риска ИБС, полученные в ходе клинического и биохимического исследования наших

больных, представлены в таблице I.

Таблица1

Результаты клинического и лабораторного исследовании у больных после И.М.

ПОКАЗАТЕЛИ 1гр. П-43 2А гр, п-38 28 гр. П-В 2 А+Б гр. п-48 Всего п-в»

Средний возраст пациентов Мю (в годах) 911« 89±7 8217 8417" 8217

Давность перенесенного и.м.(мае] 8.113,3 4,913,0 8,013,2 4,713,0 N8 4,8x3,1

Наличие стенокардии (чал) К 24 (59 *) 30 (7» 4) • (78 4) 38 (78 4) во (87 4)

Прием нитроглицерина Солее 1 табл. а день(чел)Ч г (»*) 13(34«) 2(284) 18(334) 17 (184)

Гипертония е анамнеза (чел.) Ч за (314) 81 (88%) 8 (834) 28 (874) N3 48 (844)

Инсульт е анамнезе (чал) 4 0 2(94) 0 2 (44)" 2(24)

Перемежающая хромота (чел) Ч г и*) 4(114) 1 (134) 8(114) N8 7(8Ч|

Курильщики (курит или курил и) (чая) % 34 (те*) 2» (78%) В (1004) 37 (814) N8 71 (804)

Употребляют алкоголь еженедельно и чаще (чал) % 2(94) 4(114) Э (374) 7(134) Я (104)

Наличие сахарного диабета (чел) % 3184) »(«*) 1 (134) 4 («4| 8 (74)

Отягощонмость семейного анамнеза: И.М., внезапная смерть родствен*. (чел.) % 13 (304) 18 (40%) 8 (824) 20 (444)" 33 (37*)

Наличие гиперхолестерине-мии (чел.) % 21 (49*) 31 (82%) 4 (504) 39 (784)* 88 (83*)

Уровень холестерин* М*« (мг/Ч) 202*29 223131 202128 220131 • 207143

Наличие трансмуральмого инфаркта (зубец О на ЭКГ) (чал) Ч 17 («04) 24 (834) 3 (884) 27 (584) 44 И»*)

Функциональный 1 класс МУКА II (чел.) Ч 28(894) 18 (354) « (114) 34(804) 4(504) 4(904) 8(174) • 38(834)* 39(404) 53 (804)

* • р< 0.01 макду группами! я 2; ** • р <0,08 между группам« 1 я 2.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Ilewlett-Paokard, модель 77020 А с помощью дртчика 2,5 МГц. ЭхоКГ в покое проводилось всем больным по общепринятой методике (Feigenbaum Н.,1986). Для оценки глобальной сократимости рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЯ (Feigenbaum н., 1986). Оценка локальной сократимости проводилась из апикальной позиции в проекции двух-, четырехкамерного сердца и длинной оси ЛЖ и из ■ парастернальной позиции в проекции короткой оси ЛЖ. При оценке локальной сократимости использовано деление миокарда ЛЖ на 9 сегментов: базально-перегородочный, перегородочный, верхушечный, боковой, базально-боковой, задне-базальный, задне-перегородочный, передний, передне-базальшй. Рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) (Feigenbaum н., 1986). При анализе Эхо-КГ в покое учитывали такие показатели , как локализацию нарушений локальной сократимости (НДС), ФВ, конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), наличие аневризмы и тромба в полости ЛЖ, степень выраженности митральной регургитации (МР). Оценка выраженности ЫР проводилась с помощью импульсной допплер-ЭхоКГ полуколичественным методом по 4-х бальной системе. I степень МР соответствовала минимальной ее выраженности, IV степень - максимальной.

Стресс-ЭхоКГ осуществлялась по несколько измененной нами методике S. Ilioeto с соавт. (1905). Наличие ишемии миокарда констатировали при появлении на фоне стимуляции новых участков НЛС или усугублении нарушений в участках с измененной сократимостью в покое (например, в покое - гипокинез, на высоте стимуляции -акинез). При анализе результатов пробы учитывали следующие показатели: ИНЛС в покое и на максимуме стимуляции, появление НЛС

вне и в зоне ИМ, частоту стимуляции, на которой появились НЛС, степень снижения 2© на фоне стимуляции, выраженность изменения

инлс.

ЧПЭС проводили но общепринятой методике. Критерием прекращения пробы считали появление новых нарушений локальной сократимости ЛЖ, смещение сегмента БТ более 2 мм в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции или достижение частоты сердечных сокращений, равной 160 имп/мин. При возникновении у больных во время пробы атриовенгрикулярной блокады 2 степени, вводили внутривенно I мг. атропина.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с помощью кардиоанализатора ЛЕНТА МТ в течение 24 часов в условиях обычной двигательной активности. При оценке результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования учитывали следующие показатели: общую продолжительность ишемии, наличие болевых и безболевых приступов, их длительность, частоту сердечных сокращений, на которой они возникают, степень смещения сегмента эт, наличие сложных желудочковых аритмий.

ВЭМ проводилась на велоэргометре фирмы МейИоог (Венгрия) по стандартному протоколу. При оценке пробы учитывали еледующие показатели: положительный или отрицательный результат ВЭМ, толерантность к физической нагрузке и ее продолжительность, выраженность смещения сегмента БТ, время восстановления ишемических изменений на ЭКГ.

Все больные находились под наблюдением в течение 1года. Через 3 месяца, 6 месяцев, I год проводили амбулаторное обследование, включавшее общее клиническое исследование, запись ЭКГ в покое и Эхо-КГ. Учитывались следуицие неблагоприятные исхода ИМ: появление

или прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ); повторный ИМ и смерть. Из группы с неблагоприятными исходами была выделена подгруппа с тяжелыми исходами - повторным ИМ и смертью.

Статистический анализ. Все данные представлены в виде средних величин и их стандартных отклонения. Статистически значимыми считали р<0,05. Статистические различия мевду непрерывными количественными показателями рассчитывали с помощью парного критерия * Стьюдэнта. Различия между качественными показателями расчитывали по критерию кси-квадрат. Расчитывали также чувствительность, специфичность, точность, предсказательную ценность положительной пробы и отностительный риск в отношении предсказания тяжелого исхода для отдельных показателей и для. каждой пробы в целом.

Выявление и отбор наиболее значимых в прогностическом отношении показателей проводили с помощью Да-системы (системы детерминационного анализа) (версия 3.0, 1992г.).

Результаты исследования и их обсуздение.

На основании данных наблюдения все. 89 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы: группа I - 43 (48,3%) больных, у которых не отмечалось каких-либо осложнений за период наблюдения, то есть группа с благоприятным течением заболевания; группа 2-46 (61,7%) пациентов , у которых отмечался неблагоприятный исход. Среди больных 2 группы у 38 (подгруппа 2А) отмечалось неблагоприятное течение заболевания, а именно: у 30 больных (33,7%) отмечалось появление или прогрессирование стенокардии, у 2 (2,2%) - операция аорто-корояарного шунтирования,

у 6 больных (6,7Ж) - появление или прогрессировать сердечной недостаточности, у остальных 8 (в,9%) больных отмечались тяжелые исходы: у 6 больных (6,7%) - повторный ИМ, у 2 (2,2%) больных -коронарная смерть - подгруппа 2Б.

В таблице I приведена характеристика пациентов I и 2 груш по данным анамнеза, клинического и лабораторного исследования. Четко прослеживается роль важнейших факторов риска ИБС в развития осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда. Наиболее значимое различие (р<о,01) меаду группами I и 2 было по наличию стенокардии, по количеству больных, принимающих более I таблетки нитроглицерина в сутки, по уровню холестерина в крови и по количеству больных I и II кл. ЗСН (ЛУНА) Полученные нами результаты свидетельствуют, что уже на основании данных клинического и лабораторного исследования можно предсказать течение заболевания и определить грушу с неблагоприятным прогнозом.'Однако не всегда этих данных бывает достаточно, чтобы верно оценить степень риска развития осложнений у постинфарктннх больных. Так, обращает на себя внимание, что в подгруппе IIB (с тяжелым исходом) больных I и II функционального класса ЗСН, а также с гиперхолестеринемией и без нее было одинаковое количество. Поэтому помимо клинического и лабораторного исследования требуется проведение инструментального обследования больных.

Эхокардиогрэфическое исследование в покое было проведено всем 89 пациентам. При анализе ЗхоКГ мы учитывали только те показатели, которые влияли на неблагоприятный прогноз. Они приведены в таблице 2, из которой видно, что по ряду показателей, а именно по наличию МР> 2 ст., наличии аневризмы и тромба в полости Ш, по наличию дилятацш лж (КДР>58) в покое, фракции выброса в покое были

ПОКАЗАТЕЛИ 1гр. п=43 2Агр. п=38 2Б гр. г=8 2(А+Б)гр. п=48 Всего П=89

Нарушение лок. сокр-сти в покое 25 (58%) 31 (82%) 4(50%) 35(78%) ' 60(87%)

Передний и яеркний сегм. (1-3, 8, 9 сегм.) (чел) (%) 10(23,3*) 13 (34,3%) 1 (12,5%) 14(30,5%)" 24 (27%)

Задние сегм. (0, 7сегм.) (чел.) (%) 14(32,8%) 10 (28,3%) 3 (17,5%) 13(28,2%) N5 27 (30%)

Боковые сегм. (4.9 сегм.) (чел.) (%) 0 2 (8,3*) 0 2 (4,3%)" 2 (2,2%)

Нарушений локальной сокр. нет (чел.)( 18 (41,»%) 7 (18,4%) 4 150%) 11 (23,9%)" 29 (32,8%)

МРг2ст.(чел) (%) 1 (2,3%) 10 (28%) 2 (25%) 12(28%)' 13(15%)

КДР>58мм (чел) (%) 0 5(13,2%) 1 (12,5%) 8 (13%)" 8 (5,7%)

Аневризма ЛЖ (чел)(%) 1 (2,3%) 10 (28,3%) 0 10 (21,7%)" 11 (12,4%)

Тромб ЛЖ <чел)(%) 0 8 (21,1%) 0 в (17,4%)" 8 (9%)

ФВ я покое (%)(М1с) 5813 5118 57 ±8 5219* 5518

КДР (мм)(М±<т) 5214 3413 3413 5413 "" 5314

КСР (ММ)(М*я) 3213 34» 341» 34±б " 3315

М- средняя »«личина <т -стандартно« отклонение *-р<0,01 между группами 1 и 2 **-р<0,.03 между группами 1 и 2

Табл. 5. Результаты стресс-ЭхоКГ у вольных после И М.

ПОКАЗАТЕЛИ 1ф. п=43 2А гр. п~за 2Б ф. п=8 2(А+Б)1? п=48 Всего л=89

Положительная проба (чел.) (%) 28 (80,5%) 38 (100%) 7 (87,5%) 45 (97,8%)' 71 (79,8%)

Ишемия я зоне инфаркта (чел.) (%) 20 (48,5%) 10 (28,3%) 1 (12,5%) 11 (23,9 %)** 31 (34,8%)

Ишемия вив зоны инфаркта (чел.) (%) 8 (14%) 28 (74%) в (75%) 34 (73%)* 40 (45%)

Появление НЛС иачсс£120 (чел.) (%) 0 21 (93,3%) 4 (50%) 25 (54%)- 25 (28,1%)

Снижение ФВ на 10% и боле* (чел.) (%) 4 (9.3 *) 22 (57,9%) « (75%) 26 (80,9%)' 32 (38%)

Выраженное снижение ИНЛС >0,8 (чел.) (%) 15(34,9%) 34 (69,5%) 8(75%) ' 40 (87%)* 53 (30,3%)

Максимальная ЧСС при стимуляции М1 о 15316 1281:14 130118 129114* 140117

«в ■ покое (М 1 о) 5815,3 51« 571В,4 5219 * 5518

ФВ при нагрузке (М1 в) 5817,2 4219,5 49,019 4319 ' 49111

ИНЛС • покое (М1 о) 3,411,1 3,410,8 3,810,3 3,410,9 N5 3,410,9

ИНЛС при нагрузи« (М 1 о) 3,411,0 2.810,4 3,210,8 2,910,5 ' 3,110,8

Изменение ИНЛС (М ± о) 1,011,0 2,310,8 2,011,0 2,310,7* 1,711,0

Анг*нозмьм боли при стимуляции чел. (%) 2(5*) 2(3%) 2 (23%) 4 (9%)№ в (7%)

Изменение ЗКГ при стимуляции (ч«л.) (%) » (14%) 7 (18%) 5 (83%) 12(28%)'* 18 (20%)

* -р< 0,01 между ф. 1 и 2

**-р<0,09 шяду гр, 1 и 2

существенные различия между I и 2 группами. Однако у 50% больных в подгруппе 2Б (с тяжелым исходом) то было в покое нарушений локальной сократимости. Поэтому не всегда отсутствие нарушений локальной сократимости в покое у больного после перенесенного ИМ дает основание прогнозировать благоприятное течение заболевания. Это послукило основанием для проведения нагрузочных тестов с целью определения функциональных возможностей миокарда и степени выраженности ишемии. Стресс-эхоКГ била проведена всем 89 больным, результата ее представлены в таблице 3. Наиболее значимыми были различия между группами по таким . показателям, как положительный результат пробы, появление теши вне зоны инфаркта, появление НДС на ЧСС <120, снижение ФВ на нагрузке на 10% и более, выраженное снижение ИНЛС на фоне нагрузки(>0,6). Обращает на себя внимание, что по результатам стресс-эхоКГ ишемия в зоне инфаркта в 2 раза чаще возникала у больных в группе с благоприятным исходом. То есть появление ишемии в зоне инфаркта при проведении стресс-эхоКГ не является прогностически неблагоприятным, и на этот показатель нельзя ориетироваться при определении прогноза у больных после перенесенного ИМ.

ВЭМ-проба была проведена всем 89 больным. Результаты представлены в таблице 4. Из нее видно, что наиболее значимые различия между группами были по количеству больных с положительной пробой, по мощности выполненной нагрузки, по наличию выраженных изменений на ЭКГ, а именно косонисходящей или горизонтальной >2 мм депрессии сегмента БТ, а также по времени восстановления ЭКГ.

Чтобы оценить продолжительность ишемических изменений в течение суток, частоту возникновения ишемии и нарушений ритма у больных в условиях обычной двигательной активности, а также частоту

ПОКАЗАТЕЛЬ 1гр. л=43 2Afp- (1=38 гвгр. л=8 2(А+Б)гр. п=46 Всего п-09

Проба (чел.) (%) Положительна« Отрицательная Сомнительная 18 (37,24) 22(31,2%) 5(11.8%) 24 (63,2%) 2 (5,3%) 2(31,64) 5 (62,3%) 1 (12,3%) 1 (23%) 29 (634)" 3 (8,3%)* 14 (30,4%) NS 43 (50,8%) 23 (28,1%) 19(21,7%)

Толерантность я физ. нагрузке: низкая (<75Вт) чел. (Ч) среди. (75-125Вт)чел.(%) высокая (>130ВТ)чел. (4) 13 (30,2%) 20 (48,5%) 10 (23,3%) 27 (60,54) 8(39,5%) 0 9 (92,3%) 3 (37,3%) 0 32 (89,8%)* 11 (23,9%)** 0* 45 (50,3%) 31 (34,9%) 10 (11,2%)

Косонисходящая или >2мм депрессия сегмента ST чел. (4) 0 10 (2«,34) 2 (25%) 12 (264)' 12 (13,5%)

Восстановление ЭКГ >3мин. чел. (%) 5(11,64) 19 (42,14) 4 (504) 20 (43,54)* 25 (28%)

Продолжит. нагрузки (мин) (Miro ) 3,911,3 2,St1,0 2,811,0 2,61:1,0* 3,211,0

Ангинознзыв боли При нагрузке чел. (4) 5(124) 10 (274) 3(414) 13(284)" 18 (20%)

М-срвдняя величина о- стандартное отклонение * - р<0,01 между группами 1 и 2 "" - р<0,03 между фулпвми 1 и 2

ТсОл. в.З Ценность отдельных показателей холтероаского мониторирования ЭКГ в отношении предсказания неблагоприятных и тяжелых исходов у постиифарктных больных

Показатель Чувствительность (%) Специфичность (%) Паяокмтельн. предсказатели*, ценность (4) Точность (4) Относительи. риск *

Наличие ишемии er 40 81 84 1

Наличие сложных желудочковых аритмий 20 91 89 54 0,83

Общая продолжительность ишемии >30мик. so 91 85 70 3,9

Наличие безболееоА ишемии 43 52 50 80 0,7

Наличие болевой х/мли болевой и беэбаеевоА ишемии 43 73 77 84

Волевые депрессии >9мии. 48 93 83 89 2,7

ЧСС возникновения ишемии 1В0 20 98 02 81 3,3

'-для тяжелых исходов (п=8)

Таблица 7 Прогностическая ценность отдельных методов ш отношении предсказание неблагоприятного и тяжелого исхода у постииферктных больных.

Метод; Чувствительность (*> Специфичность (%) Полож. лредсказ. ценность(%) Точность I*) Относит. Риск*

Клинихо-лабор. исслед. 48 88 78 70 1.7

эхо-кг 41 93 90 67 1.8

Стресс-ЭХОКГ 89 88 87 88 3,3

Холтер 83 7» 71 9» 3,9

ВЭМ 48 93 82 69 2,8

'-для тяжелых исходов (п=В)

возникновения и длительность эпизодов "немой" ишемии, всем 89 больным было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. Данные, полученные при проведении этого исследования, представлены в таблице 5. Юлемические изменения при холтеровском мониторировашш ЭКГ были выявлены у 6в (74,2%) больных. В группе 2 (с неблагоприятным исходом) ишемия была выявлена у 40 (87%) больных. Обращает на себя внимание, что эпизоды "немой" ишемии были выявлены в обеих группах примерно в одинаковом числе случаев ( у 20 больных (46,5%) в I группе и у 20 больных (43,5«) 2 группы). Для больных с неблагоприятным течением заболевания был характерен низкий порог возникновения ишемии (<80 ударов/мин), длительные болевые эпизоды (>9 мин), а также общая длительность ишемических изменений >50 мин. и наличие сложных желудочковых нарушений ритма.

Чтобы сравнить прогностическую силу разных тестов мы сначала выбрали отдельные показатели внутри каждого теста. Для этого вначале идентифицировали с помощью системы детерминационного анализа все непрерывные количественные и качественные показатели, которые связаны с неблагоприятным прогнозом (см. табл. 1-5). Затем непрерывные количественные показатели были разбиты на группы с определенным интервалом и переведены в качественные. С помощью Да-системы были выбраны параметры, имеющие наивысшую чувствительность, специфичность, точность и положительную предсказательную ценность в отношении предсказания неблагоприятных исходов (таблицы 6.1-6.5). Из таблиц видно, что стресс-эхокардиографические показатели среди прочих имеют в целом самый высокий рейтинг по чувствительности, специфичности и точности. Наличие ишемии при проведении

Табл.5 Результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных после И. М.

Показатель 1 гр. п=43 2Агр. п=38 2Бгр. п=В 2(А+Б)гр. п=46 Всего п=89

Ишемические изменения выявлены чел. (%) 26 (60,5%) 34(89,5%) в (75%) 40 (87%)' 66 (74,2%)

Выявлены безболевыв ишемические изменения чел. (%) 20 (46,9%) 17(44,7%) 3 (37,5%)в 20 (43,5%) NS 40 (44,9%)

Выявлены болевые или болевые и беэболевые ишемические эменения чел. СМ б (14%) 17 (44,7%) 3 (37,5%) 20 (43,5%)* 26 (29,2%)

Число ЭПИЗОДОВ болевой ишемии Mio 0,411 1,613 3,0±0,5 1,910,3* 1,2±0,2

Число эпизодов безб. ишемии Мю 2,7±0,б 6,410,6 3,410,3 5,910,6 ' 4,410,6

Продолжительность безб. ишемии (мим) М±о 13,911,В 40,713,6 31,512,8 3913,5* 26,913,1

Максимальная длит-сть болевого эпизода (мин) Mio 9,3±в 18,4±5 15,813,0 17,015,0 * 15,716,0

Максимальная длит*сть беэболевого эпизодв(мин) Мм 9,1±0,4 В,8Ю,4 1712,1 1010,9* 9,710,8

Общая продолжительность ишемии (мин) Mio 17,4±2,1 65,918,1 57,514,5 64,415,8" 41,715,0

Глубина безболевой депрессии сегмента ST (мм) 2,6±0,5 2,410,7 2,510,5 2,510.7NS 2,613

Глубина болевой депрессии сегмента ST (мм) 3,3±0,в 3,810,8 4,510,8 3,910,9* 3,810,9

ЧСС возникновения болевой ишемии Mía 89113 8119 7417 8019 *" 82110

ЧСС возникновения безб-й ишемии Mía 89±13 79113 84±24 в0±15" 84115

Общая продолжительность ишемии >50мин чел. т 4 (0,3%) 18 (47,4%) 5 (62,5%) 23 (50%)* 27 (30%)

Длительность болевых эпизодов >9мин. чел. (%) 3 (74) 17 (44,7%) 4 (50%) 21 (45,7%)* 24 (27%)

Наличие сложных желудочковых аритмий чел. {%) 4 (9,3%) 8 (21,1%) 1 (12,5%) 9 (19,6%)** 13 (14,6%)

Порог ишемии при ЧСС; 80 ударов ■ минуту чел. (%) 1 (2,3%) в (23.7%) 3 (37,5%) . 12 (26,1%)* 13 (14,6%)

р <0,05 * - р <0,01 между гр.1 и 2 N3 - не существенна

Примечание: Сложные желудочковые аритмии : > 30 желудочковых экстрасистол за час; полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), спаренные ЖЭ, три подряд ЖЭ и больше, ЖЭ типа "Я на Т"

Тябл. 0.1. Ценность отдельны» климико-лабораторных показателей в отношении предсказания неблагоприятных и тахалых исходов у постинфврктиых больных

Показатель Чувствительность^} Сгацкфич-и есть (*> Положит, предошят. ценность (%} Точность (%) Относителен, рис* *

Наличия стенокардии 7А 44 80 81 ■ 1,3 ■

Наличие перемежающей хромоты 11 «3 71 49 1,7

Прием нитроглицерина >1тз6л./сут. 33 95 8» 75 1,4

Наличие инсульта > анамнезе 4 100 100 30 0

Употребление алкоголя еженедельно и чаще 13 07 Вв 33 7,1

Уровень глюкозы в крови Г-9 ммоль/л , 4 100 100 50 0

Уровень холестерина > 200 мг% 76 01 02 5В 0,0

* ■ для тяжелых исходов п=в

Табл. Б.2 Ценность отдельных Стресс эхоКГ показателей в отношении предсказания неблагоприятных и тяжелых исходов у постинфарктных больных

Показатель Чувствительность (%) Специфичность (%) Положит»льк. предсказетельн, ценность (%) Точность (%) Относит, риск •

Положительный тест 93 40 83 70 1,8

Ишемия вне зоны ИМ 74 ев 05 81 3,8

Появление ишемии на чсс стимуляции <120 54 100 100 76 2,7

Снижение ИНЛС >0,6 при нагрузке (выраженные изменения) 07 вз 73 08 1,8

Снижение ФВ>10% при нэгрузхе 01 61 68 73 АЗ

. * - для тяжелых исходов п=8

Табл. 0.3 Ценность отдельных показателей ВЭМ ■ отношении предсказания неблагоприятных и тяжелых исходов у постинфарктных больных

Показатель Чуьствнтельность Г») Специфичностью) Положит, предсказлт. ценность (%) Точность <*) Относитеяьн. риск*

Положительный ВЭМ-тест 83 72 «4 03 1,8

Низкая толерантность к физ. нагрузке 81 05 73 03 1.8

Косонисходящзя или >2мм депрессия сегмента 5Т 20 100 100 02 2,2

Время восстановления ЭКГ >3мин 43 83 СО 65 2,9

* - для тяжелых исходов п-8

Табл. 8.4 Ценность отдельных зхоКГ показателей ■ отношении предсказания неблагоприятных и тяжелых исходов у постинфарктных больных

Показатель Чувствительность (%) Специфичность (%) Пшюжитеяьн. предсмэетеяъм. ценность(%) Точность <*) Отиосмтельм. утех *

КЙР>58мм 13 100 100 52 1,8

Аневризма ЛЖ 22 ВО 91 53 0

Тромб в ЛЖ 17 100 100 57 0

Митральная регургмтация >2ст. 26 98 92 01 1,9

Фракция выброса £40% 13 100 100 58 1,7

" - для тяжелых исходов п=в

стресс-ЭхоКГ - самый чувствительный признак для предсказания неблагоприятного прогноза. В то же время специфичность его невысок^ - 40%. Низкий ишемический порог, т.е. появление нарушений локальной сократимости на ЧСС менее 120 в мшу ту, наоборот, обладает наивысшей специфичностью среди всех признаков и умеренной чувствительностью. Оптимальным сочетанием высокой чувствительности и специфичности обладает такой признак, как наличие киемии вне зоны инфаркта миокарда. С наличием этого признака связан также высокий (3,8) относительный риск смерти и инфаркта. Точность данного показателя была выше, чем всех остальных. Ориентируясь только на этот показатель у 81% (72 из 89) больных можно верно оценить прогноз. Именно этот показатель следует считать наиболее информативным при оценке прогноза у гостинфарктных больных. Показатели, отражающие степень нарушения локальной и глобальной сократимости левого желудочка в целом менее информативны, хотя снижение фракции выброса на 10% и более во время нагрузки связано с самым высоким (в 5,3 раза!) риском развития тяжелых осложнений. Среди показателей других методов исследования только три -наличие стенокардии, уровень холестерина >200 мг% и наличие ишемии при холтеровском мокиторировании ЭКГ имеют чувствительность более 70%. Довольно большое число показателей обладает высокой специфичностью - 90-100%, но при этом вероятность их выявления невысока (низкая чувствительность), как, например, эхокардиографические параметры. Наиболее ценные в прогностическом отношении показатели при клиническом обследовании - наличие стенокардии, уровень холестерина > 200 мг%, среди велоэргометрических показателей - наличие положительного теста, низкая толерантность к физической нагрузке, косонисходящзя или

>2мм депрессия сегмета БТ и время восстановления ЭКГ более 3 минут. Для холтеровского мониторирования ЭКГ - наличие ишемии при проведении мониторирования, общая продолжительность ишемии более 50 минут, наличие эпизодов болевой ишемии длительностью более 9 минут, ЧСС возникновения ишемии <80, наличие сложных желудочковых нарушений ритма. Обращает на себя внимание, что наличие эпизодов "немой" пиемии имело чувствительность 43$, специфичность 52%, положительную предсказательную ценность - 50%, относительный риск развития тяжелого исхода - 0,7. Для ехо-КГ в покое наиболее ценными в отношении предсказания неблагоприятного исхода были такие показатели, как наличие митральной регургитации >2ст., ФВ <40%, КДР>58мм.

' Таблицы 6.1-6.5 иллюстрируют тот факт, что при оценке результатов пробы не следует полагаться только на один признак. Внутри каждого теста есть взаимно дополняющие показатели. Чтобы получить представление о прогностической ценности теста в целом, с помощью Да-системы была идентифицирована для каждого теста группа показателей, которые в сочетании обладали наивысшей предсказательной' ценностью. Значение отдельных методов в отношении предсказания неблагоприятного исхода у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда представлены в таблице 7, из | которой видно, что предсказательная ценность стресс-ЭхоКГ выше, ! чем у других методов. Предсказательная ценность остальных методов ! примерно одинакова. ■

На основании полученных данных мы разработали несколько схем 1 инструментального обследования больных после перенесенного ИМ. I Эти схемы обследования позволяют, во-первых, избежать применения излишних методик, и во-вторых, передвигаясь от более простых к |

более сложным методам, кратчайшим путем достоверно определить прогноз после перенесенного ИМ (схемы I и 2). При проведении последовательной схемы обследования (схема I), включающей эхоКГ в покое, ВЭМ и стресс-эхоКГ, на первом этапе исключаются больные с нарушением функции ЛЖ, которым проведение нагрузочной пробы или не показано или очевидно не будет доведено до диагностических ' критериев. Так как выявленные при эхоКГ в покое изменения определяют неблагоприятное течение постинфарктного периода, то нет необходимости в дальнейшем проведении нагрузочной пробы Так, по нашим данным из 16 больных с выявленными прогностически неблагоприятными признаками при эхоКГ в покое у 15 постинфарктный период протекал неблагоприятно. Оставшимся больным показано проведение ВЭМ-пробы, позволящей определить функциональные возможности миокарда. По результатам пробы можно спрогнозировать неблагоприятное течение заболевания у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке (из 12 больных с низкой толерантностью к физической нагрузке неблагоприятное течение заболевания было у II). Вольные, у которых была высокая толерантность к физической нагрузке, также не нуждаются в дальнейшем обследовании (у всех 10 больных с высокой толерантностью к физической нагрузке отмечалось благоприятное течение заболевания). 51 больной, у которых была средняя толерантность к физической нагрузке, нуждаются в дальнейшем уточнении прогноза с помощыостресс-эхоКГ, поскольку у них вероятность благоприятного и неблагоприятного течения заболевания примерно одинакова. При проведении последовательной схемы обследования постинфарктных больных, включающей холтеровсксе мониторирование ЭКГ и

Схема 1

СООТНОШЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭХОКГ В ПОКОЕ, ВЭМ,

СТРЕСС-ЭХОКГ И ДАННЫМ НАБЛЮДЕНИЯ

ЭХО-КГ

89 - I Ь73

КДР > 58 мм аневризма ЛЖ тромб в ЛЖ МР.>2 ст ФВ < 40%

)

"16

Высокая толерантность к физтескойнагрузке^^^

ВЭМ

Низкая толерантность к физической нагрузке

Благоприятное ечение заболевания

)

10

.10

Благоприятное

течение заболевания 4

)

Средняя толерантность к физической нагрузке

51

Стресс-ЭХОКГ

12

Благоприятное \

"* 1 течение заболевания ^

11

Неблагоприятный | исход_I

Неблагоприятный исход

СООТНОШЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭХОКГ В ПОКОЕ,

ВЭМ, СТРЕСС-ЭХОКГ И ДАННЫМ НАБЛЮДЕНИЯ

Схема 1 Продолжение

51

И

21

30

ишемия вне зоны инфаркта

[нет ишемии вне зоны инфаркта~

Благоприятное течение заболевания

неблагоприятное течение заболевания

(благоприятное течение заболевания

неблагоприятное течение заболевания

СООТНОШЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ХМ ЭКГ, СТРЕСС-ЭХОКГ И ДАННЫМ НАБЛЮДЕНИЯ

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПОСТИНФАРКТНЫЕ БОЛЬНЫЕ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

ЭХО-КГ В ПОКОЕ

СХЕМА 3

КДР > £8; АНЕВРИЗМА ЯЖ{ ТРОМБ ЛЖ, МР>2 СТ, ФВ< 40%

РЕЗКО ПОЛОЖИТ. ПРОБА. НИЗКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ. К ФИЗИЧ. НАГРУЗКЕ

ПОЛОЖИТ. ПРОБА. СРЕДНЯЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ. К ФИЗ. НАГРУКЗЕ

ВЫСОКИИ РИСК

нал

СОМНИТ. ПРОБА. НЕ ДОВЕДЕНА ДО ДИАГНОСТИЧ. КРИТЕРИЕВ

ОТРИЦ. ПРОБА. ВЫСОКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧ.НАГРУЗКЕ. ЙИЗКИЙ РИСК

| СТРЕСС-ЭХОКГ .

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ. НИЗКИЙ РИСК

]

-НЕБОЛЬШАЯ ЗОНА АСИНЕРГИИ - НЕТ АСИНЕРГИИ ВНЕ ЗОНЫ ИНФРКТА

НЕТ СНИЖЕНИЯ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА

нет низкого порога ишемии

УМЕРЕННЫЙ РИСК

- БОЛЬШАЯ ЗОНА АСИНЕРГИИ.

АСИНЕРГИЯ ВНЕ ЗОНЫ ИНФАРКТА

СНИЖЕНИЕ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА

НИЗКИЙ ПОРОГ ИШЕМИИ

высокии риск

е

ОРОНАРОГРАФИЯ]

стресс-эхоКГ (схема 2) мы выбрали наиболее прогностически значимый критерий при ХМ ЭКГ - общую продолжительность ишемических изменений. По этому критерию можно ухе на первом этапе обследования достаточно точно выделить больных как с наиболее вероятным неблагоприятным течением заболевания (при общей продолжительности ишемических изменений > 50 мин в течение 24 часов ХМ ЭКГ), так и с наиболее вероятным благоприятным течением заболевания (продолжительность ишемических изменений <5 мин за 24 часа ХМ ЭКГ). Больные, у которых продолжительность ишемических изменений за 24 часа мониторирования ЭКГ была меньше 50 мин, но больше 5 мин, нуждаются в проведении стресс-эхоКГ для уточнения прогноза.

Мы считаем обе схемы обследования больных с постинфарктным кардиосклерозом приемлемыми в амбулаторно-поликлкнических условиях. Тем больным, которые могут выполнить ВЭМ пробу, целесообразно проведение обследования по схеме I. Тем больным, у которых в анамнезе имеются указания на нарушения ритма, целесообразно проведение обследования по схеме 2. Несмотря на то, что стресс-эхоКГ' является наиболее информативным в определении прогноза, мы рекомендуем проводить поэтапное обследование постинфарктных больных, переходя от простых скрининговых методов к более сложным (схема 3).

ВЫВОДЫ:

I. Для оценки риска развития осложнений, определяющих неблагоприятный прогноз у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда в условиях поликлиники наиболее информативен метод стресс-ЭхоКГ.

2. Прогностическое значение остальных методов инструментального обследования - холтвровского мониторирования ЭКГ, ВЭМ и эхоКГ в покое - примерно одинаково.

3. Наибольшей предсказательной ценностью среди стресс-ЭхоКГ показателей обладают наличие ишемии вне зоны инфаркта миокарда, низкий порог (на ЧСС<120) ее возникновения, снижение ИШГС >0,6 на высоте нагрузки, снижение фракции выброса >10% на нагрузке.

4.- Ишемгческиэ изменения при ХМ ЭКГ у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда выявляются у 66 (74%) больных.

5.Эпизода "немой" ишемии при ХМ ЭКГ выявлены у 40 (45%) больных, тогда как болевые у 26 (29%) больных, болевая ишемия как правило сочетается с безболэвой, наличие эпизодов только болевой ишемии отмечено у 5 (6Ж) больных.

6. Для определения прогноза у больных в поздние сроки после ИМ решающее значение имеет не столько наличие эпизодов "немой" ишемии, выявленных при проведении ХМ ЭКГ, сколько общая продолжительность ишемичвских изменений, отражающая "ишемическую активность миокарда", наличие низкого порога ее возникновения, наличие длительных болевых эпизодов ишемии и сложных желудочковых аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:'

1. Стресс-эхоКГ- наиболее информативный метод наинвазивной диагностики, с помощью которого в амбулаторно-поликлинических условиях мокно выявить больных после ИМ с высоким риском неблагоприятного исхода.

2. Пациенты, у которых при проведении стресс-эхоКГ выявлена ишемия вне зоны ИМ, на частоте стимуляции меньше или раЕной 120,

со снижением ФВ больше 10% и изменением ИНЛС >0,6 , составляют группу высокого риска в отношении развития осложнений в постинфарктном периоде и должны быть направлены на коронарографию.

3. При анализе холтеровского мониторирования ЭКГ' целесообразно оценивать общую продолжительность ииемических изменений в течение суток, наличие длительных болевых эпизодов и низкий порог возникновения ишемии, а также наличие сложных желудочковых аритмий, как показатели, определяющие неблагоприятный прогноз у больных в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

4. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ только для выявления эпизодов "немой" ишемии нецелесообразно из-за низкой прогностической ценности данного признака у больных в поздние сроки после ИМ.

5. Для оценки риска развития неблагоприятного исхода у больных после перенесенного ИМ целесообразно использование следующего алгоритма инструментального обследования в амбулаторно-поликлинических условиях (см.схему 3): ахоКГ в покое, при отсутствии признаков, определяющих неблагоприятный прогноз, больным показано проведение - ЮМ, при средней толерантности к физической нагрузке или сомнительной пробе или если проба не 'доведена до диагностических . критериев, . показано проведение

стресс-эхоКГ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1. "Немая" ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления, клиническое и прогностическое значение.//Кардиология.-1994. - *5. - С.82-86 (соавторы: Барт Б.Я., Бащинский С.Е.)'

2. Рго§пов1,1о в1£п113.оапсё оГ (ИПегеп* вйгевв еоУюсапИ.о^Г'арМо

variables in patients late after myocardial infarction, (abetraot). Joint Xllth World Congresa of Cardiology and XVIth Congreee of the European Sooiety of Cardiology, Berlin, Germany, 1994 - Book of abatraots, p.513.(соавт. Бащинский C.E., Барт Б.Я.)

3. Стресс-эхокардиография: ее роль для определения прогноза у больных перенесших инфаркт миокарда. Актуальные вопросы кардиологии. Тезисы докладов третьего республиканского съезда кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ. Минск, 1994. с. 99. (соавт. С.Е. Бащинский).