Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия

На правах рукописи

□□34В537Б ГЛЕБОВ МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003465376

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор 3. А. Суслина Доктор медицинских наук А. В. Фонякин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Профессор, доктор медицинских наук С. А. Румянцева Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Е. 3. Голухова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «21» апреля 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН

Автореферат разослан « 20 » марта 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук М. А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инсульт остается важнейшей медико-социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью среди всех цереброваскулярных заболеваний, а также лидирующей позицией в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Corbalon R. et. al., 1994; Wilkinson P.R. et al., 1997). Благодаря созданию концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, расширилось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). На сегодняшний день всестороннее изучение сердечнососудистой системы пациента, перенесшего ишемический инсульт, считается неотъемлемым элементом повседневной практики, так как этим закладываются основы профилактики повторных церебральных сосудистых нарушений.

Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта является кардиогенная эмболия, доля которой среди прочих причин составляет 20-40% (Верещагин н.В. с соавт., 1991, 1993; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Cujec В. et al., ,19.9,1; ;Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001). Современная классификация подразделяет кардиальные источники эмболии на патологию клапанов сердца, патологию камер сердца и варианты парадоксальной эмболии (ПЭ) (Hanna J.P., Furlan A. J., 1995).

Проблема ПЭ как причины ишемического инсульта вызывает неизменный интерес исследователей (Bassand J.P. et al., 1979; Caplan R.L., 1993; Malcolm S.J., 2008). Рассматриваются разнообразные факторы, включающие наличие прямого межпредсердного или межжелудочкового сообщения вследствие мышечных дефектов, внутрилегочного шунтирования кровотока и т.д. При этом акцент делается на открытом овальном окне (ООО) как основном и наиболее часто диагностируемом варианте реализации ПЭ (Онищенко Е.Ф., 2006; Ranoux D. et al., 1993; Bogousslavsky J. et al., 1996). Помимо существования право-левого шунта другим необходимым условием реализации ПЭ является наличие источника эмболов в венозной системе (Stollberger С. et al., 2003).

Первые упоминания о возможности ПЭ относятся к 19-му веку, когда в 1877 году J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. В последующие годы в многочисленных исследованиях ООО стали ассоциировать с

криптогенным инсультом. Так, Lechat Р. и соавт. в 1988 году показали значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсуЛьт, по сравнению с группой контроля. Была выявлена большая распространенность ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, по сравнению с пациентами, у которых причина инсульта была установлена (Lechat Р. et al., 1988; Kizer J.R., Devereux R.B., 1994; Desai A.J., 2006). ООО при криптогенном инсульте, по данным литературы, обнаруживается у 31-66% больных в возрасте до 55 лет (Иваницкий A.B. с соавт., 2004; Ranoux D. et al., 1993; Overeil J.R. et al., 2000; Adams H.PJr., 2004; Sievert H., Taaffe M., 2004; Drighil A. et al., 2007). Результаты подобных исследований демонстрируют важность диагностики и профилактики инсультов, связанных с данной патологией.

Однако, с другой стороны, ООО обнаруживается у 25-35% всего взрослого населения и является вариантом нормального состояния межпредсердной перегородки (МПП), в пользу чего свидетельствуют данные проспективных популяционных исследований, не обнаруживших увеличения риска инсульта у здоровых лиц с незаращенным овальным отверстием (Lock J.E., 2000). ООО в эмбриональном периоде предназначено для прохождения артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких (Hagen Р.Т. et al., 1984). Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода (Patten В.М., Taggart W.B., 1929). После рождения ребенка в течение, как правило, двух лет происходит сращение листков вторичной и первичной межпредсердной перегородки, однако у трети лиц овальное отверстие остается незаращенным (Hagen Р.Т. et al., 1984).

Двойственное отношение к ООО - как к норме или патчлогии -определяет актуальность дальнейшего изучения самостоятельной роли ООО и других вариантов ПЭ в патогенезе ишемического инсульта, что может иметь значение для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Цель работы. Изучение причин, распространенности и патогенетического значения центрального (внутрисердечного и внутрилегочного) венозно-артериального шунтирования кровотока при ишемическом инсульте.

Задачи исследования: 1. Исследовать наличие, варианты и степень функционирования (функциональный размер) центрального венозно-артериального

шунтирования кровотока в зависимости от возраста больных, перенесших ишемический инсульт.

2. Установить ведущие патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и определить особенности очагового церебрального поражения при наличии условий для парадоксальной эмболии.

3. Сопоставить структурные характеристики открытого овального окна (тип строения, величина) и функциональные размеры центрального венозно-артериального шунтирования при инсульте уточненного генеза и криптогенном инсульте.

4. Провести сопоставительный анализ методов идентификации центрального венозно-артериального шунтирования для оптимизации обследования больных с криптогенным ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа с использованием высокоинформативных методов исследования у пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта проведена оценка факторов риска ПЭ. Показано, что при ишемическом инсульте предпосылки к парадоксальной эмболии в виде ООО и легочного шунта (ЛШ) встречаются более чем у половины пациентов всех возрастных групп. Впервые установлена статистически значимая обратная связь между размером левого предсердия и выраженностью венозно-артериального шунтирующего кровотока. Продемонстрировано,' что окончатый и клапанный типы строения ООО имеют больший анатомический размер, чем туннельный тип. Показано, что криптогенный инсульт наиболее часто ассоциируется с окончатым или клапанным типом строения ООО и большим функциональным размером шунтирующего кровотока.

Практическая значимость. Обнаружено, что различные факторы риска развития ПЭ встречаются более чем у половины больных1 с ишемическим инсультом и представлены, в основном, ООО. Показано, что при наличии доказанных факторов риска инсульта ПЭ являемся маловероятным механизмом церебрального поражения у больных с ООО. Установлено, что основную роль в развитии ПЭ играет не только наличие ООО, но и такие его характеристики, как анатомический и функциональный размер и тип строения. Церебральный эмбологенный потенциал ООО определяется степенью межпредсердного сброса и количеством контраста, достигшим интракраниальных артерий. Вышеперечисленные особенности центрального венозно-артериального шунтирования могут влиять на выбор метода вторичной профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного С ООО.;.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие ООО не вносит дополнительного вклада в развитие инсульта у пациентов с доказанными факторами риска, не сопровождается кардиальной дисфункцией и утяжелением неврологических расстройств.

2. Ремоделирование сердца, приводящее к увеличению левого предсердия, ассоциируется с уменьшением функционального размера право-левого шунта при ООО.

3. Патогенетическая значимость ООО определяется не только самим его наличием, но и сочетанием определенного типа строения, функционального и анатомического размера.

4. С целью верификации венозно-артериального шунтирования могут в равной степени использоваться контрастные трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и транскраниальная допплерография (ТКД). ТТЭ более чувствительна при выявлении шунта малого размера, однако ТКД более значима для определения степени риска церебрального поражения.

Апробация работы

' Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2, 3, 5 и 6 неврологических отделений, научно-консультативного' отделения, отдела исследований мозга, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного и информационного отдела, лабораторий кардионеврологии, ультразвуковых исследований, патоморфологии нервной системы с прозектурой, клинической нейрофизиологии, гемореологии и гемостаза, нейрохимии, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, экспериментальной патологии нервной систему НЦН РАМН 17 марта 2009 г.

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции НЦН РАМН (2007), на XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2007» (Санкт-Петербург), на VI Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века (Испания, 2007), на научно-практической конференции «Новые технологии ультразвуковой диагностики» (Москва, 2007), на заседании Московского общества неврологов (2007), на конференции «Высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации, перспективы их развития» (Москва, 2007), на III Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» и «Школе неврологии и инсульта» (Ростов-на-Дону, 2008), на 5-ом Съезде Российской

ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на Конференции молодых ученых НЦН РАМН (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 1 статья принята в печать. Подано 4 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 24 отечественных и 207 зарубежных источников.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах обследования 120 больных, перенесших ишемический инсульт. Всем больным были проведены компьютерно-томографическое (КТ) или магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) исследование головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий. При наличии дополнительных показаний проводилась рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная церебральная ангиография. Пациенты с окклюзией сонных артерий не включались в исследование ввиду невозможности оценки наличия микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях (СМА). Кардиологическое обследование включало проведение стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, ТТЭ, трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ (Кардиотехника-04, ИНКАРТ, Санкт-Петербург) и суточного мониторирование артериального давления (Tonoport V, GE, США).

Изучение параметров гемореологии и гемостаза проводилось в плановом порядке всем больным. Помимо стандартных коагулограммы и агрегации тромбоцитов у 21 (18%) пациента исследовано содержание гомоцистеина крови.

ТТЭ проводилась всем больным на ультразвуковом приборе Vivid 3 GE (США) с помощью датчика частотой 2-3 МГц по стандартному протоколу (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005). Из парастернальной позиции по длинной

оси левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме определяли передне-задний размер левого предсердия (ЛП), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), конечный диастолический и систолический размер ЛЖ. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали на основании изучения параметров трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции сердца.

ТЭЭ выполнена 68 (57%) пациентам на том же приборе и проводилась по стандартному протоколу при помощи омнипланового 8 МГц ультразвукового датчика с акцентом на состояние Ml 111 и наличие ООО. ООО определялось как перерыв эхо-сигнала между первичной и вторичной МПП в месте их соприкосновения. Помимо наличия ООО, оценивался его анатомический размер и тип строения.

Для оценки наличия и выраженности центрального венозно-артериального шунтирования всем больным было проведено внутривенное контрастирование. В качестве контраста использовали 9 мл физиологического раствора, 1 мл стерильного воздуха и 0.5 мл аутокрови, которые при помощи системы из двух шприцев интенсивно смешивали до образования микропузырьков и вводили внутривенно струйно в течение 1520 секунд. Методика контрастирования была разрешена для клинического использования Европейской согласительной комиссией (Jauss М., Zanette Е., 2000),. а также локальным этическим комитетом НЦН РАМН (2006). Исследование проводилось дважды: в покое и с использованием пробы Вальсальвы.

Контрастное билатеральное ТКД-мониторирование служило одним из методов регистрации МЭС в СМА и выполнено 108 (90%) больным; у остальных 12 пациентов отсутствовали адекватные -акустические височные окна. Исследование проводилось при помощи прибора Pioneer ТС 2020 (Nicolet Biomedical, США), оснащенного программным обеспечением для автоматической регистрации эмболов. Проба с контрастированием осуществлялась в режиме эмболодетекции. МЭС в СМА регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую кривую допплеровского спектра, что является характерньм для воздушной микроэмболии (Jauss М., Zanette Е., 2000). После завершения исследования в режиме off-line производился подсчет зарегистрированных МЭС. При контрастном билатеральном ТКД-мониторировании степень выраженности право-левого шунтирования оценивалась по количеству МЭС согласно классификации, принятой на IV конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Jauss М., Zanette Е., 2000).

Шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров - более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из-за слияния их в сплошной спектр.

Контрастная ТТЭ осуществлена 92 (77%) больным и проводилась с помощью прибора Vivid 3 GE (США). Визуализация осуществлялась из апикальной четырехкамерной позиции, которая наиболее оптимальна для регистрации контраста во всех отделах сердца (Attaran R.R. et al., 2008). На наличие ООО указывали эхо-сигналы в ЛП, зафиксированные в течение первых трех кардиоциклов после полного заполнения контрастом правого предсердия. Сигналы, регистрируемые после окончания третьего кардиоцикла, считались поздними и свидетельствовали в пользу ЛШ (Kühl Н.Р. et al., 2003; Clarke N.R.A. et al., 2004). Степень шунтирующего кровотока оценивалась по предложенным в настоящей работе оригинальным критериям: малый шунт - единичные сосчитываемые эхо-сигналы, средний - много отдельных несосчитываемых эхо-сигналов, большой - эхо-сигналы, сливающиеся в общий эхоконтраст. Кроме того, с помощью ТТЭ оценивался регион ЛП, через который проникал контраст: М1111 или устье легочных вен.

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25%; 75%)]. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, t-test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически достоверными различия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным патологическим процессом сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов (п=41, 34%) была артериальная гипертония (АГ) и сочетание АГ с атеросклерозом (п=31,26%). Атеросклероз без АГ встречался реже - у 15 (13%) больных. Врожденные кардиальные аномалии диагностированы у 15 (13%) пациентов. Инфекционно-воспалительные и дегенеративные заболевания сердца выявлялись у 13 (11%) пациентов, коагулопатии - у 5 (4%) больных.

Неврологическая характеристика больных

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) диагностирован у 42 (35%), лакунарный инсульт (ЛИ) - у 35 (30%) пациентов, атеротромботический (АТИ) имели 14 (12%) больных, гемодинамический (ГДИ) - 6 (5%) пациентов (рис. 1). Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии перенесли 2 (2%) больных, мигрень-ассоциированный - 2 (2%) пациента. Больные с гемодинамическим, гемореологическим и мигрень-ассоциированным инсультом (п=10) составили группу пациентов с прочим уточненным подтипом инсульта. У 19 (16%) пациентов до проведения ТЭЭ и контрастных методов исследования причина инсульта оставалась неясной, и их отнесли в группу с криптогенным инсультом (КИ) (рис. 1)

19

35

В кардиоэмболический инсульт

□ лакунарный инсульт

К атеротромботический инсульт

□ прочие уточненные подтипы инсульта

■ криптогенный инсульт

Рисунок 1. Число больных с различными подтипами инсульта

Оценка степени тяжести неврологического дефицита производилась однократно при поступлении пациента, для чего была использована Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985). Больные с оценкой степени тяжести неврологического дефицита 41 - 60 баллов отнесены к легкой степени, 20 - 40 баллов - к средней степени, менее 20 баллов - к тяжелой степени. Большинство - 101 (84%) пациент - имели легкую степень неврологических расстройств. У 15 (13%) пациентов неврологический дефицит соответствовал средней тяжести, а у 4 (3%) больных имелась тяжелая степень неврологических расстройств.

При синдромологическом анализе клинической симптоматики и на основании данных КТ/МРТ головы установлено, что у 46 (38%) больных ишемический инсульт развился в вертебрально-базилярной системе (ВБС), у 42 (35%) в каротидной системе (КС) слева, у 23 (19%) больных - в КС

справа. Реже ишемические очаги локализовались в КС с двух сторон, либо в КС и ВБС.

Варианты и распространенность факторов риска парадоксальной церебральной эмболии у больных с ишемическим инсультом

По данным проведенных контрастных ТКД-мониторирования и ТТЭ, а также ТЭЭ, наличие центрального венозно-артериального шунта выявлено у 80 (67%) из 120 пациентов. При этом у 56 (47%) больных диагностировано ООО, а у 24 (20%) пациентов обнаружены признаки ЛШ. У одной пациентки ООО сочеталось с небольшим дефектом мембранозной части МЖП (ДМЖП), не приводящим к существенному межжелудочковому сбросу крови (рис. 2). В последующем изложении материала эта больная включена в общую группу пациентов с ООО.

Число больных (п=120)

55

0 ЛШ ■ ООО □ Остутствие шунта ■ ООО + ДМЖП

Рисунок 2. Частота выявления и причины центрального венозно-артериального шунтирования , .

Указанные предпосылки к ПЭ встречались с одинаковой частотой у мужчин - 46 (68%) и женщин - 34 (65%) (р>0,05). Также не было выявлено существенных возрастных особенностей наличия венозно-артериального сброса. Центральное шунтирование кровотока было идентифицировано у 30 (75%) пациентов молодого возраста (15-45 лет), у 23 (59%) пациентов среднего возраста (46-59 лет) и у 26 (63%) больных пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) (р>0,05).

В группах больных с уточненным подтипом инсульта факторы риска ПЭ регистрировались со сходной частотой: при КЭИ - у 24 (57%) больных, при ЛИ - у 23 (66%) пациентов, при АТИ - у 9 (64%) больных и при прочих уточненных подтипах - у 6 (60%) больных. В отличие от этого, при КИ право-левое шунтирование выявлялось значительно чаще (р<0,05) - у 18 (95%) из 19 больных.

При сравнении функционального размера венозно-артериального шунта у больных с уточненным и криптогенным инсультом обнаружено, что функциональный шунт малого и среднего размера незначительно чаще встречался в группе пациентов с уточненным подтипом инсульта. Напротив, функциональный шунт большого размера чаще идентифицировался при КИ, чем при уточненном характере инсульта: 39% и 15% больных соответственно (р<0,05)

Таким образом, предпосылки к ПЭ выявляются более чем у половины (67%) пациентов с ишсмичсским инсультом и представлены ООО и ЛШ. В основном, шунт имеет малые и средние функциональные размеры - у 64 (80%) больных. Частота обнаружения шунтирования, в целом, не зависит от возраста и пола пациентов. Центральный венозно-артериальный шунт наиболее часто (р<0,05) встречается при КИ (95% больных) и имеет большие функциональные размеры по сравнению с уточненными подтипами инсульта.

Распространенность и основные характеристики открытого овального отверстия у больных с ишсмичсским инсультом

С помощью контрастных методов исследования и ТЭЭ у 50 (47%) пациентов было диагностировано ООО. Размер ООО, по данным ТЭЭ, выполненной 46 пациентам, варьировал от 1 до 12 мм, составляя в среднем 2,9 ±1,9 мм. Чаще ООО было туннельного типа - 34 (74%) пациента, реже -клапанного и окончатого типа: 8 (17%) и 4 (9%) больных соответственно. Шунтирующий кровоток, по данным контрастных методик, в основном, имел малые и средние размеры. У 1 пациентки при контрастных тестах сброса не обнаружено.

ООО было выявлено у 27 (68%) из 40 пациентов молодого возраста, у 16 (41%) из 39 пациентов среднего возраста и у 13 (32%) из 41 больных пожилого и старческого возраста. Статистически достоверным оказалось различие по частоте выявления ООО у больных молодого и пожилого возраста (р<0,05).

При исследовании функциональных размеров ООО у пациентов различных возрастных категорий установлено, что шунт больших размеров в молодом возрасте встречался несколько чаще, чем в среднем или пожилом, однако разница была статистически незначимой. При этом более половины больных пожилого возраста имели малый функциональный право-левый шунт (табл. 1).

Таблица 1

Функциональные размеры ООО у пациентов различных возрастных категорий_

Возраст Функциональный размер ООО число больных (%)

малый средний большой

Молодой (п=27) 12 (44%) 5 (19%) 10 (37%)

Средний (п=16)* 7 (44%) 4 (25%) 4 (25%)

Пожилой (п=13) 7 (54%) # 4(31%) 2(15%)

* - у 1 пациента при контрастных ТТЭ и ТКД шунта не выявлено;

# - р=0,05 по сравнению большим шунтом в той же группе.

Таким образом, с увеличением возраста ООО выявляется реже и характеризуется несколько меньшими функциональными размерами шунтирующего кровотока (р>0,05). Это можно объяснить следующим: больные среднего и пожилого возраста чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий (ФП), изменениями клапанного аппарата сердца, сопровозвдающимися патологической перестройкой ЛЖ, а затем его гипертрофией и диастолической дисфункцией. Ремоделирование ЛЖ приводит к повышению давления в ЛЖ, затем в ЛП (Ре^епЬаит Н. е1 а1., 2005). Возможно, повышенное давление в ЛП, косвенным признаком которого является его расширение, способствует более плотному прижатию клапана ООО, что приводит к уменьшению степени его функционирования. С целью проверки этой гипотезы выполнен корреляционный анализ, при котором выявлена отрицательная взаимосвязь функционального размера шунта и размера ЛП (рис. 3,4).

1,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Размер шунта (ТТЭ)

Рисунок 3. Взаимосвязь функционального размера шунта по данным ТТЭ и размера ЛП (мм). I* = -0,33; р < 0,001.

Рисунок 4. Взаимосвязь функционального размера шунта по данным ТКД и размера ЛП (мм). -0,23; р=0,02.

При исследовании распространенности ООО в группах пациентов с уточненным и КИ было установлено, что при уточненных подтипах ишемического инсульта ООО встречалось у 40 (40%) из 101 больного, а в группе КИ - у 16 (84%) из 19 пациентов. Причем при КЭИ, ЛИ, АТИ и прочих уточненных подтипах ООО обнаруживалось со сходной частотой.

Таким образом, практически у половины (47%) пациентов с ишемическим инсультом вне зависимости от пола было обнаружено ООО

преимущественно туннельного типа строения, чаще встречавшееся у молодых пациентов. С увеличением возраста выявляемость ' ООО уменьшается, функциональные его размеры становятся меньше, что может быть обусловлено ремоделированием ЛЖ, повышением давления и расширением ЛП. У пациентов с КИ ООО выявляется достоверно чаще, чем в группах с уточненными подтипами инсульта (р<0,05).

Распространенность и характеристики легочного артерио-венозного шунта у больных с ишсмнческим инсультом

При проведении контрастных методов исследования у 24 (20%) из 120 пациентов было выявлено легочное артерио-венозное шунтирование (ЛШ). ЛШ встречался достоверно чаще (р=0,02) в пожилом, чем в молодом возрасте: у 13 (32%) и у 4 (10%) больных соответственно. Не было выявлено статистически значимой разницы (р>0,05) в распространенности ЛШ между группами молодых пациентов и пациентов среднего возраста (10% и 18% больных соответственно), а также среднего и пожилого возраста (18% и 32% пациентов соответственно). Не было выявлено и гендерных различий в распространенности ЛШ.

Более частую встречаемость ЛШ у пациентов пожилого возраста можно объяснить следующим образом. Небольшое легочное артерио-венозное шунтирование является рудиментарным защитным механизмом, приводящим к сбросу крови при повышении давления в легочной артерии (ЗсЬшзЬг 1М. сЧ а1., 2005). У пациентов пожилого возраста чаще выявляются такие состояния, как АГ, ИБС, ХСН, которые вызывают ремоделирование и повышение давления в ЛЖ, что может приводить к развитию легочной гипертензии. Таким образом, по мере возрастания давления в малом круге кровообращения, вероятно, начинают функционировать артерио-венозные коммуникации.

При анализе всей группы пациентов отмечено, что ЛШ несколько чаще встречался у пациентов с уточненными причинами инсульта по сравнению с пациентами с КИ: 22 (22%) и 2 (11%) больных соответственно (р>0,05). При этом размер ЛШ у 5 (21%) больных был средним, а у 19 (79%) пациентов -малым. ЛШ больших размеров зарегистрирован не был.

Таким образом, ЛШ чаще встречается у пожилых пациентов, что может быть связано с наличием хронических заболеваний, приводящих к развитию легочной гипертензии. Существенных различий в 1 распространенности легочного венозно-артериального шунтирования в -зависимости от подтипа инсульта не выявлено. Определено, что ЛШ имеет

только малые и средние размеры. Вышесказанное позволяет считать его самостоятельную роль в развитии ишемического инсульта незначимой, хотя при отсутствии других факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - теоретически вероятной.

Характеристика больных н патогенетические механизмы развития ишемического инсульта в зависимости от наличия открытого овального окна

С целью уточнения роли ООО в развитии ишемического инсульта все пациенты после детального клинико-инструментального кардиологического обследования были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 56 (47%) больных с ООО, во 2 группу - 64 (53%) пациента с заращенным овальным отверстием. Пациенты 2 группы были старше, чаще имели приобретенные пороки сердца, ФП и ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия ООО

Клинические показатели ц. , 1 ■ . .. .. 1 группа (п=56) с ООО 2 группа (п=64) без ООО

Пол, м/ж 34/22 34/30

Возраст, лет 40,9±21,3 56,1±13,6*

АГ, число больных (%) 35 (63%) 50 (78%)

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), число больных (%) 4 (7%) 7 (11%)

Приобретенные пороки аортального и/или митрального клапана, число больных (%) 2 (4%) 11 (17%)*

ХСН; число больных (%) 15 (27%) 38 (59%) *

ФП, число больных (%) 2 (4%) 14 (22%) *

Заболевания вен нижних конечностей (варикозное расширение, тромбозы, тромбофлебиты) 1 (2%) 6(9%)

'* - р<0,05 при сравнении с 1 группой.

Для оценки возможного влияния ООО на структурнбе и функциональное состояние сердца был проведен сопоставительный айализ данных эхокардиографии. В 1 группе больных, несмотря на наличие межпредсердного сообщения и шунтирующего кровотока, расширения полостей сердца не зарегистрировано. Напротив, более выраженные изменения отмечены во 2 группе, где размеры ЛП были увеличены, чаще

встречалась гипертрофия ЛЖ и диастолическая дисфункция ЛЖ (р<0,05). Толщина МЖП и ЗСЛЖ во 2 группе также превышала значения 1 группы пациентов (р<0,05). Таким образом, небольшая врожденная межпредсердная коммуникация не сопровождается кардиальной дисфункцией. Наличие межпредсердного шунтирующего кровотока не оказывает самостоятельного влияния на состояние сердца, ремоделирование которого было обусловлено, прежде всего, приобретенными сердечно-сосудистыми нарушениями (АГ, ХСН, ФП, пороки сердца).

Для ответа на вопрос, какие патогенетические подтипы инсульта и другие характеристики церебрального поражения свойственна пациентам с ООО, было проведено клинико-инструментальное • сопоставление вышеописанных групп (табл. 3).

Таблица 3

Неврологическая характеристика больных в зависимости от наличия ООО

Неврологические параметры 1 группа (п=56) с ООО 2 группа(п=64) без ООО

Подтип ишемнческого инсульта (число больных, %)

кэи 17(30%) ' 25 (38%)

ЛИ 14 (25%) : 21 (33%) ■■

АТИ 4(7%) Ю(16%) '

Прочие уточненные подтипы 5 (9%) 5 (8%)

КИ 16(29%)* 3(5%)

Величина ишемнческого очага (число больных, %)

Малый 19 (34%) 14 (22%)

Средний 27 (48%) ■ 33(51%)

Большой 8 (14%) 10(16%)

Обширный 2(4%) 7(11%)

Множественное очаговое поражение 12(21%) 19 (30%) ,

Локализация церебрального поражения (число больных, %)

КС - , 33 (59%) " 23 (36%)

ВБС , 23 (41%) 41 (64%)

ОНМК в анамнезе, число больных (%) 8(14%) 11 (17%)

Неврологический дефицит (баллы) 54,7±10,7 56,0±13,5

* - р'<0,001 по сравнению со 2-ой группой.

Было установлено, что ЛИ, КЭИ, АТИ и прочие уточненные подтипы инсульта у больных с ООО регистрировались с той же частотой, как и у пациентов без ООО. Исключением стал лишь КИ, чаще имевший место в 1 группе по сравнению со 2 группой: 16 (29%) против 3 (5%) пациентов соответственно (р<0,001). При сопоставительном анализе внутри 1 группы больных установлено, что инсульт при наличии ООО чаще развивался по уточненному механизму (71% пациентов), также как и в группе без ООО (95% больных) (р>0,05).

В 1-ой группе у 19 (34%) больных были выявлены очаги малых размеров; у 27 (48%) пациентов - очаги средней величины; у 8 (14%) человек - большие, а у 2 (4%) пациентов - обширные очаги. При этом у 12 (21%) пациентов было выявлено множественное очаговое поражение головного мозга. Во 2-ой группе малые очаги зарегистрированы у 14 (22%) больных, средние - у 33 (52%) пациентов. Большие очаги выявлены у 10 (16%) пациентов, а обширные - у 7 (11%) больных (р>0,05 по сравнению с 1 группой). Множественное поражение головного мозга выявлено у 19 (30%) больных. При сопоставлении локализации ишемического поражения и степени тяжести неврологического дефицита различий меяеду группами не обнаружено. Наличие ООО не ассоциировалось с увеличением числа церебральных очагов, предшествующих ОНМК, и утяжелением неврологической симптоматики.

Таким образом, у больных с ООО определяются те же патогенетические подтипы ишемического инсульта, что и у пациентов без ООО, другими словами, ПЭ не является ведущим механизмом церебрального поражения. Вместе с тем, КИ ассоциируется, преимущественно, с ООО.

Значение открытого овального отверстия у пациентов с уточненным генезом ишемического инсульта

С целью изучения распространенности ООО в группах с установленными подтипами ишемического инсульта и оценки возможности дополнительного влияния ООО на церебральное поражение был отдельно изучен 101 больной с ишемическим инсультом уточненной этиологии. 40 (40%) больных с ООО составили 1 группу, 61 (60%) больной без ООО - 2 группу. У всех пациентов, как в 1-ой, так и во 2-ой группе, были выявлены АГ, ХСН, ФП, изменения клапанов сердца, ПИКС, заболевания вен нижних конечностей. У 18% пациентов 1 группы и у 10% больных 2-ой группы имелись в анамнезе предшествующие ОНМК.

При сопоставительном анализе пациентов в зависимости от наличия ООО существенных различий между группами выявлено не было, за исключением того, что больные без ООО были несколько старше, чаще имели ХСН и ФП (р<0,05). Вместе с тем, не отмечено достоверной разницы

по таким показателям, как степень выраженности неврологической симптоматики и величина инфаркта мозга. Так, величина ишемического очага (по данным КТ/МРТ) в группе с ООО была, в основном, малой и средней, как и у больных без ООО. Кроме того, не было выявлено разницы по наличию множественного очагового поражения головного мозга, а также по числу пациентов с повторными ОНМК. При анализе распределения патогенетических подтипов инсульта в зависимости от наличия ООО достоверных различий выявлено не было. Церебральные очаговые изменения также не имели особенностей в обеих группах пациентов.

Таким образом, при наличии других более значимых патогенетических факторов состоявшегося ишемического инсульта ООО не сопряжено с развитием дополнительного ишемического очагового поражения головного мозга. Наличие ООО не утяжеляет неврологический дефицит, а также не связано с развитием какого-либо определенного подтипа инсульта.

Открытое овальное отверстие и криптогенный инсульт

С целью изучения клинико-инструментальных, неврологических и кардиологических особенностей пациентов с КИ, ассоциированным с ООО, все пациенты с ООО (п=56) были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 40 (71%) больных с уточненным патогенетическим механизмом инсульта, во 2 группу - 16 (29%) пациентов с КИ. Между группами был проведен сопоставительный анализ по полу и возрасту." Оценивались также анатомические и функциональные размеры ООО, величина и множественность очагового поражения головного мозга, степень тяжести неврологического дефицита (табл. 4). С целью исследования анатомических характеристик ООО 31 (55%) пациенту 1 группы и 15 (94%) пациентам 2 группы выполнена ТЭЭ. Для оценки функциональных размеров шунтирующего кровотока были использованы обе контрастные методики (ТТЭ и ТКД). Средний возраст пациентов во 2 группе был меньше, чем в 1 группе (р<0,05). Неврологические расстройства были более выражены в 1 группе (р=0,05). При сравнении величины ишемических очагов в головном мозге выяснилось, что малые очаги встречались у пациентов 1 и 2 групп приблизительно с одинаковой частотой: 35% и 31% больных соответственно (р>0,05). Существенных различий между группами в количестве пациентов со средними и большими очагами также не зафиксировано (р>0,05). Обширные очаги и множественное поражение вещества головного мозга были выявлены только у пациентов 1 группы, что, вероятно, и определило более тяжелое неврологическое поражение.

Размер ООО у пациентов 2-ой группы был больше^ ч,ем в 1-ой группе: 3,4±2,8 мм и 2,6±1,0 мм соответственно (р>0,05). При КЙ, ассоциированным с ООО, по сравнению с 1 группой в сумме чаще обнаруживали клапанный и окончатый типы ООО: 40% против 19% больных соответственно (р=0,1).

Таблица 4

Клиническая характеристика больпых с ООО

Клппическан характеристика 1 группа (№=40) 2 группа (»=16)

Пол,м/ж 27/13 8/8

Возраст 50,4±16,5* 38±13

Неврологический дефицит (баллы) 53±12* 57,9±2,1

Величина ишемических очагов по данным МРТ (число больных, %)

Малые 14 (35%) 5 (31%)

Средние 18 (45%) 9(56%)

Большие 5 (13%) 2(12%)

Обширные 3 (8%) -

Множественные ишемичсские очаги (число больных, %) 12 (30%)* -

ОНМК в анамнезе (число больных, %) 9 (23%) 2 (13%)

Функциональный размер ООО (ТКД) п=37(%) п=16 (%)

Нет н^нга 2(5%) 2(13%)

Малый 15(41%) 5(31%)

Средний 11(30%) 2(13%)

Большой 9(24%) 7(43%)

Функциональный размер ООО (ТТЭ) п=33(%) п=14 (%)

Нет пуша 1 (3%) -

Малый 5(15%) 5(36%)

Средний 23(70%) 7(50%)

Большой 4(12%) 2(14%)

Средний анатомический размер ООО, мм (ГЭЭ) 2,Ш,3 3,4±2,8

Тромбоз ООО (число больных, %) - 1(6%)

Тип ООО (число больных, %) п=31(%) 11=15 (%)

Туннельный 25(81%) 9(60%)

Окончаний 2(6%) 2(13%)

Клапанный 4(13%) 4(27%)

Гипермобильная МПП (число больных, %) 4(13%) 1 (6%)

* - р <0,05 при сравнении со 2 группой.

Именно эти типы ООО характеризуются большим размером по сравнению с туннельным: 4,6±2,9 и 2,3±0,8 мм соответственно (р<0,01). При сравнении функциональных размеров ООО у пациентов двух групп обнаружено, что большой шунт по данным ТТЭ и ТКД несколько чаще (р>0,05) выявлялся во 2 группе (14% и 43% больных соответственно), чем в 1-ой (12% и 24% больных соответственно). Гипермобильная МПП (фактор, увеличивающий риск кардиоцеребральной эмболии у больных с ООО) встречалась со сходнрй частотой в обеих группах. Заболевания вен нижних конечностей (варикозное расширение вен, тромбофлебиты) имели 4 (10%) больных в 1 группе и 2 (8%) пациентов во 2 группе.

Таким образом, пациенты с КИ, ассоциированным с ООО, это, как правило, лица молодого возраста, обоего пола, не имеющие тяжелого неврологического поражения. Для них характерны малые или средние по величине церебральные ишемические очаги, относительно редко - ОНМК в анамнезе. При этом анатомические размеры ООО и шунтирующий кровоток справа-налево у них были несколько больше. Также чаще отмечались клапанный и окончатый типы строения ООО. Кроме того, у 1 больного 2 группы был верифицирован тромбоз ООО.

Эти результаты позволяют предположить, что важным моментом, определяющим патогенетическое значение ООО при КИ, является сочетание двух или нескольких факторов, характеризующих ООО (анатомический и функциональный размер, тип строения).

Для проверки этой гипотезы был проведен анализ встречаемости в 1 и 2 группах различных пар признаков, таких как: сочетание больших анатомических и функциональных размеров ООО, комбинация различных типов строения ООО с большим функциональным шунтом, а также сочетание определенных типов строения ООО и его размеров. В результате обнаружено, что сочетание ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом ТКД, чаще (р=0,05) регистрировалось при КИ, чем при уточненных инсультах: у 7 (47%) и 6 (19%) больных соответственно. Данный факт подтверждает патогенетическое значение комбинации перечисленных характеристик ООО в развитии ишемического инсульта.

Сравнительная характеристика методов оценки риска парадоксальной церебральной эмболии

С целью оптимизации обследования пациентов с ишемическим инсультом для выявления нарушений, связанных с риском ПЭ, было проведено сравнительное изучение контрастных ТТЭ и ТКД. В исследование включено 53 пациента, 30 (57%) мужчин и 23 (43%) женщины, которым были выполнены все три метода идентификации центрального венозно-

артериального шунта: ТЭЭ, контрастные ТТЭ и ТКД. Возраст больных варьировал от 15 до 77 лет, в среднем - 46,3±17,1 лет. По результатам ТЭЭ, пациенты были разделены на 2 группы. 1 группу составили 38 (72%) больных с ООО, 2 группу - остальные 15 (28%) пациентов без признаков межпредсердного сообщения.

В 1 группе с помощью контрастной ТТЭ ранний сброс контраста из правого предсердия в левое был обнаружен у 33 (87%) пациентов в покое и у 37 (97%) пациентов при проведении пробы Вальсальвы. В общей сложности межпредсердный шунт был выявлен у всех 38 пациентов. При проведении контрастного ТКД-мониторирования МЭС были выявлены у 18 (47%) пациентов в покое и у 32 (84%) больных при пробе Вальсальвы (табл. 5). Всего МЭС идентифицированы у 32 (84%) пациентов.

Таблица 5

Результаты проведения ТТЭ и ТКД с контрастированием при ООО

Условия проведения диагностического способа Число больных, имеющих сброс, %

ТТЭ (п=38) ТКД (п=38)

Покой 33 (87%) 18 (47%) *

Проба Вальсальвы 37 (97%) 32 (84%) #

* - р<0,005 при сравнении результатов ТТЭ и ТКД, полученных в покое;

# - р<0,005 при сравнении результатов ТКД в покое и при пробе Вальсальвы.

При сравнении результатов обнаружена статистически значимая разница частоты выявления патологического сброса в состоянии покоя, полученных двумя способами. С помощью ТКД признаки ООО идентифицировались примерно в половине наблюдений (47% больных), тогда как при ТТЭ - у 87% больных (р<0,005). При выполнении пробы Вальсальвы это различие нивелировалось, и оба способа оказались равноценны в выявлении венозно-артериальной межпредсердной коммуникации. Однако высокая информативность контрастной ТТЭ для обнаружения признаков ООО в покое может иметь преимущество при обследовании пациентов с речевыми нарушениями, которые не всегда способны адекватно оценить команды, вследствие чего проведение пробы Вальсальвы станет затруднительным или неосуществимым.

Сравнение данных, полученных при ТТЭ (количество контраста в ЛП) и размеров ООО при ТЭЭ, продемонстрировало соответствие функционального размера ООО анатомическому. Так, по данным ТТЭ у 8 (21%) больных сброс был минимальным, у 24 (45%) - средним, у 6 (16%) пациентов - большим (табл. 6). При этом анатомические размеры ООО (от 1,б±0,б мм до 5,2±3,4 мм) соответствовали степени функционирования шунта (табл. 6).

Таблица 6

Функциональный размер межпредсердного шунта у больных с ООО по _данным ТТЭ в сравнении с результатами ТЭЭ_

Функциональный размер шунта по данным ТТЭ (п=38) Диаметр ООО по данным ТЭЭ (п=38)

Минимальный (п=8) 1,6±0,6 мм

Средний (п=24) 2,6±1,0 мм*

Большой (п=6) 5,2±3,4 мм ** #

* - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с размером ООО при минимальном сбросе; # - р<0,01 при сравнении с размером ООО при среднем сбросе.

По данным контрастной ТКД, 10 (31%) больных имели малый шунт, 10 (31%) - средний шунт, 12 (38%) пациентов - большой шунт. Анатомический размер ООО также находился в соответствии с функциональным: от 2,0±0,7 мм до 3,5±1,0 мм (табл. 7).

Таблица 7

Сопоставление функционального размера (по данным ТКД) и _анатомического размера ООО (по данным ТЭЭ)_

Функциональный размер шунта по данным ТКД (п=38) Диаметр ООО по данным ТЭЭ (п=38)

Нет (п=6) 1,7±0,7 мм*

Малый (п=10) 2,0±0,7 мм *

Средний(п=10) 2,6±0,9 мм

Большой (п=12) 3,5±1,0 мм

* - р<0,01 при сравнении с размером ООО при большом сбросе.

Таким образом, при проведении ТТЭ с контрастированием можно определить ООО любого размера, при этом функциональный сброс соответствует анатомической величине незаращенного овального отверстия (11=0,45, р<0,05). По данным контрастной ТКД функциональный размер шунта также коррелирует (рис. 5) с анатомическими размерами открытого овального окна (11=0,54, р<0,001). Однако небольшое ООО при ТКД может быть не распознано.

Размер шунта (ТКД)

Рисунок 5. Взаимосвязь диаметра ООО (мм) и функционального размера шунта по данным ТКД. 11=0,54, р<0,001.

При сопоставлении функциональных размеров шунта, полученных при проведении ТТЭ и ТКД с контрастом, у больных с ООО была выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателей (рис. 6).

-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Размер шунта (ТТЭ)

Рисунок 6. Взаимосвязь функциональных размеров венозно-артериального шунта, обусловленного ООО, выявленного с помощью ТТЭ и ТКД. 11=0,80, р<0,0001.

Во 2 группе (15 больных), по данным ТТЭ с контрастом, сброс в ЛП был выявлен у 10 (67%) больных, носил поздний характер (появление контраста в левых отделах сердца более чем через 3 сердечных цикла) и

проникал через устье легочных вен (табл. 8). При этом у 7 (47%) больных сброс был малый, у 3 (20%) пациентов - средний. В покое сброс был зафиксирован у 9 (60%) пациентов, при пробе Вальсальвы - у 8 (53%). Положительный тест в условиях закрытого овального отверстия и отсутствия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок мог быть обусловлен наличием ЛШ с артерио-венозным сбросом.

Таблица 8

Результаты контрастных ТТЭ и ТКД у больных без ООО_

Условия проведения диагностического способа Число больных, имеющих сброс, %

ТТЭ (п=15) ТКДМ5)

Покой 9 (60%) 2 (13%) *

Проба Вальсальвы 8 (53%) 5 (33%)

* - р = 0,01 при сравнении результатов двух тестов, выполненных в покое.

По данным контрастной ТКД, МЭС были зарегистрированы всего у 5 (33%) пациентов, причем в покое сигналы выявлены у 2 (13%), а при пробе Вальсальвы - у 5 (33%) больных (табл. 8). У всех пациентов шунт был малого размера. Среднее время регистрации первого сигнала после введения контраста составило 18,6 сек (15; 22), что статистически значимо (р<0,001) отличалось от времени регистрации МЭС при наличии ООО - 6,7 сек (3; 12).

Следовательно, ТТЭ имеет преимущество перед ТКД в идентификации легочных шунтов, особенно при проведении теста в состоянии покоя.

Таким образом, использование контрастных ТТЭ и ТКД позволяет верифицировать центральный венозно-артериальный сброс, степень его выраженности и косвенно определить анатомический размер ООО. При этом ТТЭ в отличие от ТКД дает возможность прямой визуализации пути проникновения контраста в ЛП (МПП, устье легочных вен), а, следовательно, дифференцировать причину сброса. ТКД по сравнению с ТТЭ является менее информативным методом выявления шунта малых размеров, однако с учетом невысокого значения малых функциональных шунтов в патогенезе ишемического инсульта это ограничение представляется несущественным. Более того, именно с помощью ТКД на основании количества контраста, достигшего СМА, можно предположительно оценить риск церебрального поражения.

ВЫВОДЫ

1. Центральный венозно-артериальный шунт выявляется более чем у половины пациентов с различными подтипами ишемического инсульта независимо от возраста и пола и представлен открытым овальным окном (47% больных) и внутрилегочными коммуникациями (20% больных). Шунтирующий кровоток, в основном, имеет малые и средние функциональные размеры. При криптогенном инсульте центральный венозно-артериальный шунт встречается достоверно чаще (95% больных), чем при уточненных подтипах инсульта, и имеет, как правило, большие функциональные размеры.

2. ООО диагностируется преимущественно в молодом возрасте; - с увеличением возраста выявляемость и функциональные размеры ООО уменьшаются. При криптогенном инсульте ООО обнаруживается достоверно чаще, чем у больных с уточненными подтипами инсульта. ЛШ более часто встречается у пожилых пациентов, имеет только малые и средние размеры; различий в распространенности ЛШ в зависимости от подтипа инсульта не выявлено.

3. Парадоксальная эмболия у больных с центральным венозно-артериальным шунтированием не является ведущим патогенетическим механизмом нарушения мозгового кровообращения. Как при уточненном, так и криптогенном инсульте наличие ООО не ассоциируется с какими-либо особенностями ишемического очагового поражения головного мозга.

4. При уточненных подтипах инсульта ООО имеет, преимущественно, туннельный тип строения, малый и средний функциональный размер. При криптогенном инсульте чаще встречается ООО большого анатомического и функционального размера, клапанного или окончатого типа строения.

5. Контрастная трансторакальная эхокардиография является высоко' информативным методом диагностики венозно-артериального шунта любого функционального размера. Контрастная транскраниальная допплерография менее информативна в обнаружении сброса малой величины, но может' иметь преимущество в оценке риска церебрального поражения. Проведение . пробы Вальсальвы увеличивает чувствительность обоих методов в ' идентификации право-левого шунтирующего кровотока.

6. Все больные с криптогенным инсультом должны быть обследованы на' предмет наличия факторов риска парадоксальной церебральной эмболии. Комбинация ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом контрастной транскраниальной допплерографии, может иметь самостоятельное патогенетическое значение в развитии ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом, предположительно, эмболического генеза рекомендуется обследование с целью поиска факторов риска парадоксальной эмболии.

2. Для скрининг-диагностики право-левого шунтирования кровотока и оценки вероятности церебральной эмболии рекомендуется использование ТТЭ или ТКД с контрастированием с обязательным проведением пробы Вальсальвы.

3. Проведение ТЭЭ рекомендуется больным с КИ при выявлении большого право-левого шунта для идентификации его причины, оценки анатомических характеристик (размер, тип строения) и верификации тромбоза ООО, что определяет тактику вторичной профилактики инсульта. При отсутствии или малом функциональном размере право-левого шунта при криптогенном инсульте ТЭЭ проводится с целью поиска всех вероятных кардиогенных причин церебрального поражения различного генеза.

4. Вторичная профилактика при уточненных подтипах инсульта, вне зависимости от наличия условий для ПЭ, должна проводиться согласно общепринятым рекомендациям. Вопрос специфической профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с QOO, рассматривается с учетом размера и типа ООО, наличия гиперкоагуляционного состояния и венозных тромбозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глебов М.В., Фонякин A.B., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт, парадоксальная церебральная эмболия и открытое овальное окно. Практична ангюлогш 2007; 2:42-46.

2. Чечеткин А.О., Фонякин A.B., Глебов М.В., Никитин Ю.М., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Контрастная транскраниальная допплерография в диагностике венозно-артериального шунта у больных с ишемическим инсультом. Материалы XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2007», С-Пб: С. 85-88.

3. Чечеткин А.О-, Фонякин AB., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Алгоритм диагностики открытого овального окна у больных с ишемическим инсультом. Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007: С. 107.

4. Фонякин A.B., Чечеткин Д.О., Глебов М.В.. Гераскина JI.A., Никитин Ю.М., Кравченко 'М.А. Значение открытого овального окна в патогенезе ишемическрго инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (спецвыпуск) 2007: С. 326 - 327.

5. Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В.. Гераскина JIA., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2007: С. 324.

6. Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Современные методы диагностики открытого овального окна у больных с ишсмическим инсультом. Материалы Шестой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, 2007: С. 8.

7. Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Предпосылки к парадоксальной церебральной эмболии у пациентов с ишсмическим инсультом. Материалы X Международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» Судак, АР Крым, 2008: С. 100-101.

8. Глебов М.В.. Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Современные методы диагностики открытого овального окна у больных с ишсмическим инсультом. Артериальная гипертензия 2008; том 14, приложение 1: 87.

9. Фонякин A.B., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М.,

, Кравченко М.А. Предрасположенность к парадоксальной церебральной

эмболии у пациентов с ишемическим инсультом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6), приложение 1: 385.

10. Фонякин A.B., Глебов М.В.. Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Незаращенное овальное отверстие и патогенетические механизмы ишемического инсульта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6), приложение 1: 385.

11. Суслина З.А., Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Парадоксальные эмболии у больных ишемическим инсультом. Клиническая медицина 2008; 9:35-39.

12. Яхно H.H., Мозолевский Ю.В., Фонякин A.B., Стогова Ю.В., Глебов М.В. Кардиоэмболический инсульт в молодом возрасте при незаращенном овальном отверстии. Неврологический журнал 200?; 5: 35-38.

13. Глебов М.В., Чечеткин А.О., Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М. Современные методы оценки риска парадоксальной церебральной эмболии. Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». Москва, 2008: С. 80-82. ,и

14. Суслина З.А., Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В.. Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Патогенетическая гетерогенность

ишемического инсульта и открытое овальное отверстие. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2008; 3: 4-8.

15. Фонякин A.B., Глебов М.А.. Гераскина JI.A Незаращенное овальное отверстие и парадоксальная церебральная эмболия. Креативная кардиология 2008; 2: 5-14.

16. Суслина З.А., Фонякин A.B., Глебов М.В.. Гераскина ЛА., Чечеткин А.О., Кравченко М.А. Оценка патогенетического значения незаращенного овального отверстия у пациентов с установленной причиной ишемического инсульта. Клиническая медицина 2009; 4:14-18.

17. Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Глебов М.В. Кардиоэмболический инсульт: подходы к кардиологической диагностике. Материалы XI Международной конференции «Новые стратегии в неврологии». Судак, АР Крым, 2009 (в печати).

18. Суслина З.А., Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В.. Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ диагностики парадоксальной эмболии при криптогенном ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Per. №

2008106466 от 21.02.2008.

19. Суслина З.А., Фонякин A.B., Чечеткин А.О., Глебов М.В.. Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ диагностики открытого овального отверстия при криптогенном ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Per. №

2008106467 от 21.02.2008.

20. Суслина З.А., Фонякин A.B., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ транскраниальной оценки размера открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Per. № 2008124380 от 19.06.2008.

21. Суслина З.А., Фонякин A.B., Глебов М.В.. Гераскина Л.А. Способ трансторакальной оценки величины открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Per. № 2008124381 от 19.06.2008.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ Артериальная гипертония

АТИ Атеротромботический инсульт

ВБС Вертебрально-базилярная система

ГДИ Гемодинамический инсульт

ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖ Задняя стснка левого желудочка

ИБС Ишемичсская болезнь сердца

КИ Криптогенный инсульт

КС Каротидная система

КТ Компьютерная томография

КЭИ Кардиоэмболический инсульт

ЛЖ Левый желудочек

ЛИ Лакунарный инсульт

ЛП Левое предсердие

ЛШ Легочный шунт

МЖП Межжелудочковая перегородка

МПП Межпредсердная перегородка

МРТ , Магнитно-резонансная томография

МЭС Микроэмболический сигнал

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ООО Открытое овальное окно

ПИКС Постинфарктный кардиосклероз

ПЭ Парадоксальная эмболия

СМА Средняя мозговая артерия

ТКД Транскраниальная допплерография

ТТЭ Трансторакальная эхокардиография

ТЭЭ Трансэзофагеальная эхокардиография

ФП Фибрилляция предсердий

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ Электрокардиография

Актуальность проблемы

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью среди всех цереброваскулярных заболеваний, а также в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А.,

Пирадов М.А., 2008; Corbalon R. et. al., 1994; Wilkinson P.R. et al., 1997). Благодаря созданию концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, усовершенствовалось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). Уточнение ведущего патогенетического механизма развития инсульта определяет стратегию профилактики повторных церебральных сосудистых нарушений.

Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта является кардиогенная эмболия, доля которой среди прочих причин инсульта составляет около 20-40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1991, 1993; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Cujec В. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001). Основные источники эмболического инсульта подразделяют на патологию клапанов сердца, патологию камер сердца и парадоксальную эмболию (ПЭ). Для реализации ПЭ необходимо наличие право-левого шунта вследствие дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также источника эмболов в венозной системе (Stollberger С. et al., 2003).

Проблема ПЭ как причины ишемического инсульта на протяжении длительного времени вызывает неизменный интерес исследователей (Bassand J.P. et al., 1979; Caplan R.L., 1993; Malcolm S.J., 2008). Рассматриваются разнообразные факторы, включающие наличие прямого межпредсердного или межжелудочкового сообщения вследствие мышечных дефектов, внутрилегочного шунтирования кровотока и т.д. При этом акцент делается на открытом овальном окне (ООО) как основном и наиболее часто диагностируемом варианте реализации ПЭ (Онищенко Е.Ф., 2006; Ranoux D. et al., 1993; Bogousslavsky J. et al., 1996).

Первые упоминания о возможности ПЭ относятся к 19-му веку, когда в 1877 году J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. В последующие годы в многочисленных исследованиях ООО стали ассоциировать с криптогенным инсультом. Так, Lechat Р. и соавт. в 1988 году показали значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению с группой контроля. Была выявлена большая распространенность ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, по сравнению с пациентами, у которых причина инсульта была установлена (Lechat P., Mas J.L. et al., 1988; Kizer J.R., Devereux R.B., 1994; Desai A.J., 2006). Так, при криптогенном инсульте ООО обнаружено у 31-66% больных в возрасте до 55 лет (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Ranoux D. et al., 1993; Overell J.R. et al., 2000; Adams H.P. Jr., 2004; Drighil A. et al., 2007). Результаты подобных исследований демонстрируют важность диагностики и профилактики инсультов, связанных с данной патологией.

Однако, с другой стороны, ООО обнаруживается у 25-35% всего взрослого населения и, при этом, является отражением нормального внутриутробного развития межпредсердной перегородки, обеспечивающего в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких (Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Hagen Р.Т. et al., 1984; Lock J.E., 2000). Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода (Patten В.М., 1929). После рождения ребенка в течение двух лет, как правило, происходит сращение листков вторичной и первичной межпредсердной перегородки, однако у 25-35% лиц овальное отверстие остается незаращенным

Hagen P.T. et al., 1984). Двойственное отношение к ООО как к норме и патологии определяет актуальность дальнейшего изучения самостоятельной роли ООО и других вариантов ПЭ в патогенезе ишемического инсульта, что может иметь важное значение для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Цель работы. Изучение причин, распространенности и патогенетического значения центрального (внутрисердечного и внутрилегочного) венозно-артериального шунтирования кровотока при ишемическом инсульте.

Задачи исследования:

1. Исследовать наличие, варианты и степень функционирования (функциональный размер) центрального венозно-артериального шунтирования кровотока в зависимости от возраста больных, перенесших гетерогенный ишемический инсульт.

2. Установить ведущие патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и определить особенности очагового церебрального поражения при наличии условий для парадоксальной эмболии.

3. Сопоставить структурные характеристики открытого овального окна (тип строения, величина) и функциональные размеры центрального венозно-артериального шунтирования при инсульте уточненного генеза и криптогенном инсульте.

4. Провести сопоставительный анализ методов идентификации центрального венозно-артериального шунтирования для оптимизации обследования больных с криптогенным ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа с использованием высокоинформативных методов исследования у пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта проведена оценка факторов риска ПЭ. Показано, что при ишемическом инсульте предпосылки к парадоксальной эмболии в виде ООО и легочного шунта (JILLI) встречаются более чем у половины пациентов всех возрастных групп. Впервые установлена статистически значимая обратная связь между размером левого предсердия и выраженностью венозно-артериального шунтирующего кровотока. Продемонстрировано, что окончатый и клапанный типы строения ООО имеют больший анатомический размер, чем туннельный тип. Показано, что криптогенный инсульт наиболее часто ассоциируется с окончатым или клапанным типом строения ООО и большим функциональным размером шунтирующего кровотока.

Практическая значимость. Обнаружено, что различные факторы риска развития ПЭ встречаются более чем у половины больных с ишемическим инсультом и представлены, в основном, ООО. Показано, что при наличии доказанных факторов риска инсульта ПЭ является маловероятным механизмом церебрального поражения у больных с ООО. Установлено, что основную роль в развитии ПЭ играет не только наличие ООО, но и такие его характеристики, как анатомический и функциональный размер и тип строения. Церебральный эмбологенный потенциал ООО определяется степенью межпредсердного сброса и количеством контраста, достигшим интракраниальных артерий. Вышеперечисленные особенности центрального венозно-артериального шунтирования могут влиять на выбор метода вторичной профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие ООО не вносит дополнительного вклада в развитие инсульта у пациентов с общеизвестными факторами риска, не приводит к кардиальной дисфункции и не утяжеляет неврологические расстройства.

2. Ремоделирование сердца, приводящее к увеличению левого предсердия, сопряжено с уменьшением функционального размера право-левого шунта при ООО.

3. Патогенетическая значимость ООО определяется не столько самим его наличием, сколько сочетанием определенного типа строения, функционального и анатомического размера.

4. С целью верификации венозно-артериального шунтирования могут в равной степени использоваться контрастные ТТЭ и ТКД. ТТЭ более чувствительна при выявлении шунта малого размера, однако ТКД более значима для определения степени риска церебрального поражения.

ВЫВОДЫ

1. Центральный венозно-артериальный шунт выявляется более чем у половины пациентов с различными подтипами ишемического инсульта независимо от возраста и пола и представлен открытым овальным окном (47% больных) и внутрилегочными коммуникациями (20% больных). Шунтирующий кровоток в основном имеет малые и средние функциональные размеры. При криптогенном инсульте центральный венозно-артериальный шунт встречается достоверно чаще (95% больных), чем при уточненных подтипах инсульта и имеет, как правило, большие функциональные размеры.

2. ООО диагностируется преимущественно в молодом возрасте; с увеличением возраста выявляемость и функциональные размеры ООО уменьшаются. При криптогенном инсульте ООО выявляется достоверно чаще, чем у больных с уточненными подтипами инсульта. ЛШ более часто встречается у пожилых пациентов, имеет только малые и средние размеры; различий в распространенности ЛТТТ в зависимости от подтипа инсульта не выявлено.

3. Парадоксальная эмболия у больных с центральным венозно-артериальным шунтированием не является ведущим патогенетическим механизмом нарушения мозгового кровообращения. Как при уточненном, так и криптогенном инсульте наличие ООО не ассоциируется с какими-либо особенностями ишемического очагового поражения головного мозга.

4. При уточненных подтипах инсульта ООО имеет преимущественно туннельный тип строения, малый и средний функциональный размер. При криптогенном инсульте чаще встречается ООО большого анатомического и функционального размера, клапанного или окончатого типа строения.

5. Контрастная трансторакальная эхокардиография является высоко информативным методом диагностики венозно-артериального шунта любого функционального размера. Контрастная транскраниальная допплерография менее информативна в обнаружении сброса малой величины, но может иметь преимущество в оценке риска церебрального поражения. Проведение пробы Вальсальвы увеличивает чувствительность обоих методов в идентификации право-левого шунтирующего кровотока.

6. Все больные с криптогенным инсультом должны быть обследованы на предмет наличия факторов риска парадоксальной церебральной эмболии. Комбинация ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом контрастной транскраниальной допплерографии, имеет самостоятельное патогенетическое значение в развитии ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом, предположительно, эмболического генеза, рекомендуется обследование с целью поиска факторов риска парадоксальной эмболии.

2. Для скрининг-диагностики право-левого шунтирования кровотока и оценки вероятности церебральной эмболии рекомендуется использование ТТЭ или ТКД с контрастированием с обязательным проведением пробы Вальсальвы.

3. Проведение ТЭЭ рекомендуется больным с КИ при выявлении большого право-левого шунта для идентификации его причины, оценки анатомических характеристик (размер, тип строения) и верификации тромбоза ООО, что определяет тактику вторичной профилактики инсульта. При отсутствии или малом функциональном размере право-левого шунта при криптогенном инсульте ТЭЭ проводится с целью поиска других кардиогенных причин церебрального поражения.

4. Вторичная профилактика при уточненных подтипах инсульта, вне зависимости от наличия условий для ПЭ, должна проводиться согласно общепринятым рекомендациям. Вопрос специфической профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО, рассматривается с учетом размера и типа ООО, наличия гиперкоагуляционного состояния и венозных тромбозов.