Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемические изменения ЭКГ при суточном мониторировании больных ИБС и анализ эффекта антиангинальных препаратов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЩЩИНСШ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧШОВА

На правах рукописи

РАЗМАДВЕ (Ларина Вахтанговна

ИНЕМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ СУТОЧНОМ МОШТОРЙРОВ' БОЛЬНЫХ ИБС И АНАЛИЗ ЙФЕКТА АНТИАНГИНАЛЫШ HPF

(14.00.06 - Кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 199,? г.

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Добротворская Т-.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сйркин А.Л. доктор медицийских наук, дог ант Дзщнцин В. Л.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "//" 1992 г.

в 1о чао., на заседании специализированного совета Д074.05.01 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М. Сеченова.

Автореферат разослан "32" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного со^та доктор медицинских наук

Аллилуев И.Г.

S.¡5. ,3'ffl I ■ - i

K- ^ - I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Cr,г i.n . ítccepTitihñ t

—Аич^альноота теш. Сохраняпцаяся в ряде стран, в том числе -пашей, высокая заболеваемость ишемяческой болезнью сердца требует дальнейшей разработки методов инструментальной диагностики различных проявлений заболевания, а также совершенствования медикаментозной терапия (Гасидин B.C., 190?; Огаков Р.Г., 1985; Чазов Е.И., 1983).

В плане диагностики ИБС в последние года большое значение предается анализу изменений конечной части желудочкового комплег-са - так называемых "отемических" изменений сегмента ST , выявляемых методом суточного (Холтеровского) моюторцровгшяя ЭКГ (Сидоренко В.A., I9S9; Мазур H.A., 1984; ДоцщинВ.Л., 1987; Gottlieb S.O. . I98S; coba Р. . 1988{•' Singh. В. . 1938 и ДрЖ Необходимо подчеркнуть, что данный вопрос широко дискутируется, при этом, основное внимание уделяется безболевам смешениям сегмента , которым придается наибольшее диагностическое и прогностическое значение при хронических формах ISO.

Несмотря на определенное количество публикации ш данному вопросу, остается малоизученным ряд аошитов, а именно - характер изменений сегмента ST при различных формах стенокардии (стабильной и нестабильной), частота, степень аыраяенюсти и суммарная продолжительность ишемичешк, прежде всего - безболеных смещений сегмента S5 , а также характер и степэнь инвероии зубца Т. Значимость данных изменений, прекде всего - их связь со степенью поражения магистральных коронарных артерий, широко дискутируются до настоящего времени ( Denfield , 1983, I98S; Nade-manea К. , 1987; Mody S. ,1988; Singh В. , 1988).

И, наконец, представляет интерес исследование влияния общераспространенных в настоящее время антиангинаяьшх препаратов

(нитратов, бета-<5локаторов и антагонистов калыуш) на характер и частоту иаемичесяих изменений коночной части желудочкового комплекса у больных ИБС.

Все паречислеиное и определило пата настоящей работа, а именно: исследование безболевш: ¡шемических изменений конечной части желудочкового комплекса методом суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС и анализ эффекта антиангинальных препаратов.

Для достижения поставленной цели необходимо было ранить слэ-дукщие задачи исследования:

1. Изучить характер, частоту и стапель шраженкости безбо-лешх изменений сегмента эт ж зубца Т у больных стабильной оте-нокардией напряжения..

2. Исследовать частоту, характер и степень шра-анкости безболевых изменений сегмента зт и зубца Т у больных нестабильной стенокардией.

3. Провести сравнительный анализ шемаческих изменений ЭКГ

у больных о впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, с инфарктом миокарда в анамнезе и без него, с увеличенной и нормальной полостью левого желудочка.

4. Сопоставить характер шемических изменений конечной части желудочкового комплекса, выявленных при оуточном мониторирования ЭКГ, с результатами селективной коронароангиографии.

5. Исследовать влияние антиангинальных препаратов на частоту шемических изменений ЗКГ в остром лекарственном тесте е цри курсовом лечении нитратами, бзтаб локаторшях и антагонистами кальция.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале о использованием наиболее адекватного современного метода нецрерга--ной суточной регистрации ЭКГ проведен комплексный сравнительный анализ преходящих шемических изменений конечной части налудочко-

вого комплекса при разных формах стенокардии. Впервые выявлена Частота к степень выраженности бэзболевнх смещений сегмента зт и изменение зубца Т у больнее стабильной , впервые зознякшей, про-грессируицей л рефрактерной стенокардией. Впервые сопоставлена стопонь безболовых смещений у больных рефрактерной стено-

кардией с состоянием коронарного русла. Впервые исследовано влияние комплексно1 внтиаягяняяьной терапия па степень выраженности безболовых инемических измен екай ЭКГ.

Практггееская..значимость исследования заклкяается в том, что полученные результаты расширяют возможности практического врача в оценке степени тяжести различных форм стенокардии. Кроме того, доказанное автором уменьшение степени выраженности иаемичееккх изменений, вьшвлвягых яри суточном мошигорировашш ЭКГ, под влиянием антяангшюлынх препаратов, обеспечивает дополнительнуз возможность объективной оценки эффекта проводимой терапии. Результаты острого лекарственного теста, шказаззшэ определенные различия в сте пени влияния аптиангинальных средств на выраженность иша-ютеских изменений, доказывают возможность индивидуального подбора црепаратов с помощью метода суточного конкторировал ил ЭКГ для проведения дифференцированной антлангшшльяой терапии. Отсутствие динамики шекическях изменений БКГ в результате курса медикаментозной терапии у часта лиц о ИБС шкет служить одним иа показателей необходимости применения хирургического метода лечения данной категории-больных.

Основные изложения, выносите на заииту:

- Высокая частота'выявления преходящих безболевых смещений сегмента з? ж инверсии зубца Т у больных стенокардией при суточном монпторироватш ЕКГ.

- Достоверное различие в частоте выявления и суммарной продолжительности депрессии сягмэпта ви у больное огабклькэЯ а ш-

отсбядыгой стенокардией.

- отоутствло корреляции М0ПДУ СТОПОНЬШ ШраЯОННООТП бозбо-лошх смогший оогшнта и стопеныо хюрааения магистральных коронаршх артерий у болышх с рефрактерной формой стошзардил.

- Достоверное уменьшение частоты выявления и суммарной про-долгдтодыюсгл допросаиа езтаеата у больных нестабильной ежо-вокардаей вод влияниом комплексной аптнангинальдай торадни.

- Возмоаность дашыаеазя степени шраагшюоти безболевых ишокачсокдх изменений согмецяз в >1^К)вшпс острого локарот-вашшго тоста о приемом разовой дош Ш1' жшшояьшх препаратов.

ршдтеииа, Результата исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Центральной клинической больницы пм. С.П.Боткяна г..1.1оскш (гл.врач - И.П.Кузик) в подагогичэский процесс I кафедрн торааип ЦИУ врачей. Внедрено I рационализаторское проджгаонио.

Апробация .работа, состоялась 5 февраля 1992 года на ыекка-федральной кот^оронциа I каДодоц хоропии, кафедры нефрологии, ЦПУ врачей и кафедры терапии Шдицшакой акадодаш им.И .1.1. Сеченова.

Материала работы дояопоны на еаседании ЗКГ-секцш Научного общества тараковтов г.?.!оо«ш з феврале 1992 г.

Публикации; По теш диссертации опублгшозаш 2 работ, I робота принято в тачать.

Объем и структура работ.. Диссертация излояана на 1^0 страницах кешишписною текста, шшютрирована д таблицами и 24 рису яка;,и. состоит иа введения, 4 глав» ооботводшх каблвденпй, заклкнония, выводов, практических режж-ондаоиЗ и списка литералу ри, вклотаидего 53 работ отечеапзешш: и 126 сарубеиах авторов.

гжшрилл и методу исошсваюя

Работа выполнена на I кафедре терапия (зоз.ксфедрой - д.гл.я. проф. Т.ВДобротаорская) Центрального Института усовершенствован!« врачей, расположенной на базе больницу та. С.П.Боткина, и в 1У кардиологическом отделении (зов. - И.С.Арифуллин) это;": ло боль-ппцк. Внутрисердочше исследозаниа и сеяоктязная коронарографля выполнены в отделении реятгеноэндовасхулярной дклатацкя (зоз. -действ.член РШ ' д.м.н. проф. И.Х.Рабкян) БНЦХ. Часть боль-sux с нестабильной я рофрактеръой стенокардией обследованы в гам йо отдалении и з отдолояпн харургг*еш>го лечения ИБС (заз. - гю-фессор Б.ВЛабш2сая) ЕВДХ. Амбулаторные больше со стабильной сто-иокардай направлены кардиологом юмякяиаяки й 115 ZopoaescKow р-на Косеец.

Обследовано 35 больных (5 sejgan и СО ,чу:.;ч;ш) с ИБС в еоз-расте 32-70 лет (средний возраст 54±2,3). Типичная клиническая здрглва стсбяльной стзпокардаи непряааиия DDK юда мзето у 19 больных? орвдаай еозрасх группы составил 53&1,2 г. Давность появления ИБС бает з пределах 5 месяцев - 10 лет; число врасту поз стенокардии било в пределах 1-3 сутки, а основном с утра яри выходе на улицу; инфаркт миокарда в анамнеза был у II большее. Нестабильная стенокардия - впервые возникшая а прогрессирующая -имела место у 37 больных, средний возраст группн 54^2,1 Давность появления клинических симптомов ИБС была в пределах от нескольких дней до 12 лет. Причиной госпитализации шедунило развитие нестабильности состояния в течение последних нескольких дней; впервые возникшая стенокардия была у 14, а прогрессирующая - у 23 больных. Инфаркт шюкарда в анамнезе тлел место у 21 больного (крупнооча-гознй у 19, мелкоочаговый - у 2-х). В период госпитализации этим болышм проводили комплексную терапии в связи с нестабильностью состояния,применяли гепарин под кожу живота по схеме в течение

первой недели госштеализаадш, аопярвк 0,125 в чутки, в качестве антиангикальнах средств применяли пролонгированные нитраты (обычно нятросорбад в суточной дозе 80 мл?) в сочетании с аяацрвлиаом (80-160 иг в сутки) или фпюстиком (320 иг в сутки). Часть больных герою того получала коршфар в суточной дозе до 60 мг. Прием антяангинальных препаратов как амбулаторным, так а стационарным больным отменяла накануне и в течение суток мошгеорирования ЗЙГ, за исключением отдельных лиц с прогрессирующей ствпокарлиай. Первое суточное кою!2орлрование проводили на 2-3 день шотупленш э стационар, далее - в процессе проведения 1екарответного теста и в конце курса лечения ка 12-14 день пребывания в стационаре, отдельную группу составила 39 большх с рефракторной к комплексной анткакгшшлъной тераняи сшюкардаай ващшаошя и повоя 1-ПГ 8.К. (средний возраст 5Й,3 г). Особенность» данной группа явилось отсутствие выраженного эффекта от дредаествувдей комплексной еша-ангинальной терапии, в связи с чем бо.я>ные были госпитализированы в ВНЦХ дая решения вопроса о хирургхяесиж даченав. Дввнос!* появления клинических сим п то: а в ИБО была в пределах 2-15 лет; инфаркт миокарда з анамнэзе был у 26 большк (крупкоочагоьый у 21, мелкоочаговый - у 5).

Всем больным проведено подробное клинико-инструкеятаяьноа обследование; ни в одном случае пе бняо выявлено клснических признаков застойной сордечной ко до с та точно сти; уровень АД был в пределах 115/70-150/80 мм рт.ст.

Суточное мониторкрование (СМ) ЭКС* проводили с помощь» отечественного даухканалъгаго лортагнвкого монитора "лента ММ", обеопечиващего запись ЭКГ в 2-х отведениях, близких к и стандартной ЭКГ. Установка суточного шнитора включала подготовку кожи, прикрепление электродов и их фиксации, проверку качества получаемой записи, фиксацию монитора на теле

пациента. Перед началом записи проверяли качество кардкосигнала с помощью индикатора кардиорегастратора или непосредственно по сигналу о!СГ на экране анализатора. К записи ЭКГ на кардеорегистрато-ре цряотушлв только после порченая высококачественной алехтро-кардиогратагы без шсокоашшпудвих иокех л артефактов при контроле на охране анализатора. Время и дату начала записи, как л характер чеятедыюстя по временя и состояние пациентов, кассировала в соцротюдитэлхком дневнике. Запись ЗКГ на кардаомонпторе продолжалась в пределах 24-50 часов, в обработку вклетенн данные

I

"4-х часовой регистрация. ЗКГ, гажссаинуи на магнитную ленту, просматривали а гнадиаяровали на специальном воспроизводящем де-пибраторо "кардаоанализатор Ж-Ш". Во время анализа пленок проводился постоянны;! визуальный контроль ЗКГ на экране с использованием изображения в виде "строка" и "страница" и частой регулярной записи да на тепловую бумагу со скоростью 50 мм/сек, частоту ря«ма определяли автоматачэсхя на табло анализатора ежеминутно постоянно и, кроме того, подсчитывали обычнам метолом при регистрация ЭКГ во время дешифрации на бука-кнув ленту. У об следов шлих больных анализировали число и продолаятачьность эпизодов депрессии и подъема С. эс , а также инверсии зубца Т , степень смещения С. изгерялл ш положению тощей от+0,03 сек.Горизонталь-ное, косогахсходшзее или дрошсаицее снижение от исходного

уровня равное или более I мин. п продолжительностью I мил. и более или подъем зт на I мин. и более, не сопровождавшиеся появлением каках-лпгбо ощущений в области грудкой клетки, расценивались наш как эпизода "немой" теши миокарда.

Толерантность в физической наг -р у з к э определяй на вело эргометре фирмы "31мдгепэ " о одновременной записью ЗлГ на толикардаогрвфа "Мингограф" и визуальным контролем за ЗКГ на вкрано осциллоскопа во время нагрузки и

э течение 10 кинут восстановительного периода. Нагрузку начинали

с 30 вт и повышали непрерывно ступенеобразно, длительность каждой ступени нагрузки составляла 3 мин.

Ультразвуковое и солодовая и о сердца проводам на аппарате " 'íoshiba-бо " в М а В~резимах; параметра темп динамики рассчитывали до общепринятой методике, используя форзд-лу Teicboltz.

Селективная коронароангаографяя и левая рентгеноконтраотная вентри -кулографдя выполнены методом Дяадкпзса путем чрес-кожной катетеризации бедренной вртории по Сельдингеру. При'анализе рентгенодокументации селективной КАГ определяли локализацию, степень к распространенность порааения магистральных коронарных артерий, тип кровоснабжения, наличие коллатералей. Кроме того, применяли систему оценки в балвзх по Sorteas и соавт (1977): стенозированиэ просвета артерии кэнао 50$ оценивали баллом I; от 50 до ?0}о - баллом 2; ЧЬ% и более, в том числе оубтотальный отоноз-баллом 3; окклюзию артерии - баллом 4. По сумме баллов определяли индекс поражения коронарных артерий (КИКА) у каздого больного.

Статистическую достоверность полученных результатов при оценка клинических данных и показателей инструментального обследования рассчитывали общепринятыми методами вариационной статистики; оценка коэффициента достоверности производилась по таблицам Стьздента-Фишера (А.С.Каманский, 1954).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩШШ

Результаты СМ ЗКГ у больных со стабильной и нестабильной стенокардией. Б группа со стабильной стенокардией ври СМ БКГ преходящие изменения зарегиотрированы у 58$ больш^ {табл.1), при этом они проявлялись депрессией С. 31 в большинстве случаев (у 42Й), а также инверсией зубца Т (у 37%); подъем С. SS выявлен только у 5% больных. Перечисленные изменения у 26% сочетались.

Таблица й I

Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных стабильной и нестабильной стенокардией

Характер изменений (число большх от группы в %)

[Стабильная '.дестабильная г

стенокардия ; стенокардия

i а = 19 ! п = 37

Частота выявления изменений sr-I 535 84%

Отсутствие изменений 42% 165

Депрессия С. si 42% 575

Подъем С. ST 5/J 435х

Суммарная продолжительность (If^m ) депрессии С. S2 мин/сутки 72-15 277±74х

Степень депрессии С. ST (!Л- а) мм 3,2^0,5

Суммарная продолжительность (bitа ) подъемов C..SC мин/сутки 48iO 129-41

Степень подъема С. ,зт (М±п ) мм 2±0 2,4±0,5

Инверсия зубца Т 375 385

Изолированная инверсия зубца Т Глубина зубца Т (Mi m ) мм 165 4±0,7 Qßf О/о 4±0,5

Суммарная продолжительность (IT- т ) инверсии зубца Т мин/сутгси 325±135 4I6±II8

Примечание: х ~ s < 0,05

а у 325 больных были изолированными.

Число эпизодов бовболевкх депрессий С. st в сутки у каждого больного было з пределах от I до 3, составляя в среднем 1,6±0,3 ап./сутки. Степень снижения С. ST вниз от изолинии была в пределах от I до 3 мм, составляя в среднем 2±0,3 мм. Суммарная продолжительность депрессии С. SU была в пределах 42-155 мин., составляя в среднем 72-15 мин/сутки больного (табл. № I). "Элева-

щт" С. sn , выявленная только у одного больного группы (5;i) в виде дугообразного смещения С. SE вверх от изолинии на 2 ш, сочеталась с появлением отрицательного зубца Т глубиной 4 мм; продолжительность этих из мнений составила 43 ш.в чутка.

Преходящая инверсия зубца Т у 16$ больных сочеталась с депрессией С. , у - с подъемом С. ST , а у ока была изолированной. Глубина зубца Т была в пределах 3-6 км, з среднем 4-0,7 мм. Суммарная продолжительность периодов изолированной инверсия зубца Т была в пределах 115-480 мил., в среднем 325^135 мин/ сутки.

Кроме того, у больных стабильной стенокардией в период изменений ST-T выявлены нарушение ритма сердца, в основном в виде различных экстрасистол; в период депрессии С. £1 сулравентрияулзр-ныо экстрасистолы, возникли у 16$, монотонные жедудочкошв - также у 1&% больных.

В группе больных с нестабильной стенокардией при СМ преходящие безболевые изменения S2-2 зарегистрирована у 84% и отсутствовали соответственно у 16% больных (габл. 1). Эпизода депрессии С. sr выявлены у 57% больных, ира этом у 20$ они были изолированными, у 27% зарегистрированы как депрессии, так и подъемы С. ST. Число эпизодов депрессии С. в сутки у кавдого больного было в пределах от I до 8, в среднем 3,4^0,6 эп/сутки. Степень депрессии была в пред-злах 1-8 мин., в среднем 3,2^0,5 мин. Суммарная продолжительность депрессия С. ST была в пределах 10-985 мин. в сутки, в среднем 277±74 глин, в сутки.

Эпизода подъемов С. S1 выявлены у 43$ больных, при этом у 1&% они были изолированные, у 2?$ в сочетании с эпизодами депрессии С. SE . Число эпизодов подъема С. ST в сутки у каждого больного было в пределах 1-10, составляя в средней 3,4-1 эп/сужи. Степень подъема С. ST была в пределах 1-2 мм, в среднем 1,5±0,3 мм.

Суммарная щюдолаительность тдаеиа С. зт з сутки была в пределах от 10 до 42?, в среднем 12Э±41 >.'лн. Из 10'/, болыих с язоларо-ваншш подъемами С. з половине слухов развился в предела;: недоля крупноочаговнй инфаркт «кокарда. Погамэ кзкеконяй С. з® . у 33л больных Бштлени цреходякке язменешш зубца 'Г в виде ого ииззрска. Инверсия зубца Т в сочетании в депросслой С. 22 имела место у 3больных. У в% больных выявлено сочетание как депрессии, так а подъемов С. зт с иаверсаей зубца Т. Глубгега зубца Т была в пределах 1-12 км, з орэдком 4-0,5 ¡«а; суммарная продолжительность периодов инверсии зубца Т была в пределах 23-960 юв/сутл, в среднем 416^118 мян/больного/су яш.

Помимо аэлшеяий 21-5 , при (2,1 больных с нестабильной стенокардией вшвлонн шрушение ритма сердца, в основном - различию вида зкограсЕстол, щ>я этом суправзятрикуляраыо аастрасистола зарегиотрироваш у а желудочковые - у 65$. С аяектрофизиоло-гической точки зрэния, естественно, возникает интерес к сочетании ш-змических изменений ЭКГ с появлением экстрасистол, в этот не период, особенно желудочковой экстрасистолии высоких градаций. Сочетание ипешчеоках изменений С. зг с появлением в этот период желудочковой акстрасястолии высоких градаций обпаруяею у 8% боль-пых.

СразнительшЗ анализ результатов СМ ЭКГ больных стаопльной я пестйбшшюй стенокардией не обнаружил существенного различия в общи показателях частота безболевых иаемических изменений зт-г (соответственно 53 и также нерезко отличались показатели

частот выявления эпизодов депрессии 0. (42 и Ц7%% соответственно) и эпизодов инверсии зубца Т (37 и ЗИ%% соответственно). В то яв время безболевой подъем С. 31 зарегистрирован у 43$ лиц с нестабильной и только у со стабильной стенокардией (р -с0,05). Обнаружено также достоверное различие (р < 0,05) в суммарной

продолжительности безболевой депрессии С. в течение суток (соответственно 72 и 277 мин).

Результаты СМ ЭКГ у больных с вдерзпе возникшей к прогрео-спру¡щей стенокардией. В связи с тем, что термин "нестабильная стенокардия", объединяет не сколи© клинических проявлений ИБС, в работе проведен сравнительный анализ результатов СМ больных с впервые возникаей и прогрессируете?! стенокардией. В 1-ую подгруппу включены 14 больных в возрасте 32-SS лет (48^3,1 г); давность появлений клинических оамвхоадв стенокардии была в пределах от нескольких дней до I месяца. Во П подгругпу включен 21 больной в возрасте 40-65 лет (53-1,9 г); давность стабильной стенокардии напряжения была в пределах I-I6 лет, явления прогрессирующей стенокардии возникли в течение последних 1-2 недель перед госпитализацией.

В I подгруппе проходящие изменения SE--E зарегистрированы у 715 и отсутствовали соответственно у 29% больных. Эпизоды депрессии с . S2 зарегистрирован!: у 145 больных, эпизода подъемов С. 32 у 5Q5„ инверсия зубца Т, у 215 больных. Детальный анализ выявленных изменений представлен в табл. 2.

Бо П подгруппе при СМ преходящие изменения зарегист-

рированы у 905 и отсутствовали соответственно у 105 больных. Эпизода депрессии С.®2 зарегистрированы у 6V5 больных, эпизоды подъемов С. - у 435, преходящие изменения зубца Т - у 525 больных (табл. 2)

Проведение статистически достоверного сравнительного анализа результатов СМ больных с впервые возникшей и шгрессируицей стенокардии в нашем исследовании затруднено, из-за относительно небольшого количественного состава обследованных подгрупп. Тем не менее, считаем необходимым отметить высокий цроцент выявления изменений при СМ как в I, так и во П подгруппах - соответ-

стзенга у 71 и 90$ больных. Далее, обращает внимание, что у больных с впервые вознккеой стенокардией эпизода подъема С. аг явно преобладали над депрессиями (соответственно 50 и 14%). Зто тем более ваяю, что в период моняторярогашя, проз еденного на 2-3 сутки пребывания в стационаре, у большинства этгх больных .дрпступы стенокардии уае не повторялись; они были купированы парентеральным введением наркотических я обезболивающих средств при поступления, параметры гемодинамики сохранялись стабкяьвыкя; несмотря на это га выявило, что у половины больных сохранялись эпизоды подъемов С. , свидетельствуздие о повторном возникновении периодов безболевой трансмуралыгой ишемии шокарда, причем, ерздхчя продолжительность их достигла 87^20 еш. б сутки. Эти данные цреиздэ всего подтверждай? сдшяввдюся точку зрения о серьезной клинической значаюога впервые возникав"; стенокардии и необходимости продолеения активной терапии, дао при устранении большого скндрома (Грацианский Н.А., 1985).

7 больных с прогрессирующей стенокардией частота выявления депрессии С. ЯВ несколько предавала частоту подъемов (соответственно 67 и 43$). Вместе с тем, обращают внимание чрезвычайно высокие показатели суммарной продолззтольшетг периодов как депрессии, так и подъешь С. (соответственно 354-49 и 149^44 млн. (больного) в течение суток, значительно превышавшие аналогичное показатели у больных с впервые возникшей стенокардией. Обращает танке внимание достаточно высокий процент больных (24/'), у которых на протяжении суток возникали как подъем, так и депрессии С. 31 , что свидетельствует о разной степени преходящей ишемии шокарда - от субзндокардиальной до трансмуральной.

В остальном сравнение полученных данных не обнаружило существенных различий в анализируемых подгруппах больных.

Таблица № 2

Результаты СМ ЭКГ у больных нестабильной стенокардией с инфарктом в анамнезе и без него, с нормальной и увеличенной полостью левого желудочка

Характер изменений . ¡Впервые »Прогресса- ! (число больных от группы в %)¡возникшая ¡рущая сте-!в ! стенокардия! дакардая ! ! ! ! ! 0= 14 ! Ь= 21 !■ Ьфархт !Боз икйаок-! анамнезе!та в анам- ! ! незе 1 24 ! П= 21 Нормальная полость левого желудочка У!= 12 ! Увеличенная ! полость левого Ее лудочка ! Л = 13

Частота выявления изменений зт-т в % 71% 90% 75% 81% 50% 92%

Отсутствие изменений 23% 10% 25% 19% 50% 8%

Депрессия С. кг 14$ &7%* 63?; 43$? ззя: 54% ,

Подъем С. 50% т% 35% 43% 25$ 5-1% £

Суммарная продолжительность (м± и- ) депрессии С-БТ мин/сутки 145±141 264^69 309±59 116425 160451х 1 442*110

Суммарная цродолнитазьность (г.Р- т ) подъема С.ЗТ шн/сутки 87-20 149-44 137,9±48,9 87426 3040 183±72

Степень депрессии С.8Т(м£а ) мм 4,840,1 3,440,5 3-1,7 4,240,7 3,2541,9 540,9

Степень подъема С,(М4 т) мм 1,8±0,1 2,4+0,5 240,5 2,340,4 2±0 1,6±0,1

Инверсия зубца Т 21% 52$ 25% 21% 25% 46%

Изолированная инверсия зубца Т 7% 4,7? 4% 8% 17% 0

Глубина зубца Т (М4а ) ыш 4,741,1 3,810,5 4,5±0,6 4,1±0,9 4,741,1 4,840,4

Суммарная продолжительность, , (МГ т ) инверсии зубца Т мэд/сутки 490±28Э 374,6+125 3944125 4204212 2554146 3524142

Примечание: х - р < 0,05

Результата СМ ЗКГ у больных нестабильной стенокардией с

инфарктов миокарда в анчынезе к без него. В настоящее время по отношению к стенокардии, развивпейся у больных, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, применяют термин "юстиифарктная стенокардия" как в ранние, так и поздние сроки после инфаркта кгокердо. Развитие ее, безусловно, отражает распространенность стекозируи-щего гораяегош как ьивимум в системе двух магистральных коронарных артерий. Данный факт связан с тем, что артерия, шраяекие которой уже привело к развитию трансмурального инфаркта и, затем, рубца, как правило, вследствие гибели болевой рецепции не мояет быть "ответственной" за возникновение "шстпнфаратшй стенокардии", следовательно, имеет кэсто стенозирущео юраяение ыиншдо еще одной коронарной артерии (Староверов И.И., 1591; ЛЫшвоа з.м., 1932). В связи с эти;,? в работе был проведен сразкителыщй анализ результатов СМ ЕКГ больных с нестабильной стенокардией на фоко постикфарктного кардиоскляроза (I подгоукш) и без инфаркта миокарда в анамнезе (П подгруппа). В 1-ю подгруппу включены 24 больных з возрасте 42-62 лет (средний возраст 54*1,5 г); давность инфаркта миокарда была в пределах I года - 12 лет, у 19 больных был перенесен один, у 5 - два инфаркта. Х^бцоше изменения локализовались в передней с тещ с у 10 больных, з задней стенке - у 14. У всех болышх имела место стабильная стенокардия напряжения П-С1 <5 .К., нестабильность возникла в гэчетю последних нескольких дней перед госпитализацией .Во П-о подгруппу вклстен 21 больной в возрасте 32-60 лет (средний возраст 52-0,5 г). Давность появлении клинических скмптотв ИБС была в пределах несколько дней - 12 лет; впервые возникшая стенокардия была у 9, а прогрессирующая - у 12 бсльшх. Аналогично 1-й подгруппе, нестабильность возникла з течение последних нескольких дней перед госпитализацией.

В I подгруппе цра СМ ЭКГ преходящие изменения эт-е зареглст-

рироваш у 755 к отсутствовали соответственно у 255 больных. Эпизода депрессии С. эт зарегистрированы у 635, эпизода подтеков у 335, инверсия зубца Т у 255 больных. Детальный анализ выявленных изменений представлен в таблице 2.

Во П подгруппе преходящие изменения 51-г на ЭКГ зарегистрированы у 815 и отсутствовали соответственно у 195 больных. Эпизода депрессии С.зт зарегистрирована у 485 больных, эпизода подъедав у 435, инверсия зубца Т у 215 большее (табл. 2).

Анализ результатов СМ обнарукивает прекдо всего высокую частоту изменений зт-т , выявленных как у большх с инфарктом миокарда в анамнезе, так и без него. Данный факт, а такие отсутствие существенных различий анализируемых показателей в обеих подгруппах, по-згадаому, объясняется общим ведущим кланячешм синдромом в момент обследования, а имешю - нестабильностью течения стенокардии. Тем не менее, обращает внимание достоверно отличающийся по цродоляизльности показатель суммарной депрессии С. ЕТ (соответственно 309i59 и 116-25 мин. в I и П группах), у больных, уке имевших: инфаркт миокарда.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ больных нестабильной стенокардией с нормальным и увеличеншм.диаотоличеоким размером полости левого делудочка. С современных позиций, нормальная гемоди-иалшческая функция левого желудочка определяется показателями "собственно нагрузка" на миокард, "пред" и "после" - нагрузки. Обследованные нами больные были клинически компенсированными й имели в период мониторирования нормальный уровень артериального давления, что достоверно указывает на нормальные параметры "пред"-и "после" - нагрузки, С понятием " собственно нагрузки" тесно коррелирует конечный диастолический размер полости (КНР) левого жалу чочка. В связи с этим наш проведен сравнительный анализ результатов Ш ЭКГ у 12 большх с нормальной полостью левого ае-л\ ючка, имевших конечный диастолический размер не более 55 мм

(I подгруппа) и у 13 больных с увеличенной полостью левого желудочка, имевших конечный диастоличесаий размер в пределах 5768 ми (П подгруппа).

При СМ больных преходящие изменения s?-T m ЭКГ зарегистрированы у а отсутствовали соответственно тают у больных (табл. 2). При этом мязодо депрессии С. s? зарегистрированы у 33$ болыва, эпизоды подъемов С. 3S у 8%, шшорсяя зубца Ï - у 25$ больных.

При CÎ.1 ЭКГ больных преходящие изменения sn-n зареглстри- " роваш у преобладающего большинства (92$) и отсутствовали соответственно у ОS больных.Эпизода депрессия С. sî зарегистрированы у 54$ болкнх, эпизода подъемов С. s? - также у 54$. у 45$ больных выявлена преходящая инверсия зубца ? (табл. 2). Сравнительный анализ результатов СМ выявляет тенденции к болшей отгони пзмеконкй почти всех показателей ЭКГ у болышх П. шдгрупш, особенно показателей суммарной продолжительности депрессии С. ST (р с 0,05).

Таким образом, увеличение размера полости лзеого селудочка, отражающее увеличение показателя "с твешю нагрузки" на иго-кард, сочетается с большей цродолииз .льностыо периодов как суб-зцдокардтальной, тек и трапсэдральтЗ каекии; данный факт, по-видимому, связач с возрастающей штребяоетыэ миокарда в кровоснабжении и доставка кислорода в случае увеличения объела левых полостей сердца у больных ИБО.

Состояние коронарного кровообращения я результаты ÇIH ЭКГ у больных с рефрактерной стенокардией. Особенностью данной группы (39 пациентов), явился достаточно однородный контингент больных. Преобладали муачииы в возрасте 48-55 лет со стенокардией напряжения и покоя Ш-1У О,К. Все были направлены для обследования п хирургического лечения ИБС в связи с рефрактерноотью стенокардии

к предаеотзуюцей комплексной антиакгпнальной терапия. При селективной КАТ стеноэирущие поражения выявлены в 100? случаев,изолированное порахание одной артерии выявлено у 36?5 больных, црк этюм у большинства быдяокклюзия или субтотальный стеноз; у остальных &А% преобладало сочетанкое поранение артерий. Передняя могшаяу-дочговая артерия (ПЫЗД) была шразена у 77%, левая огибающая (¿0) - у 45$, правая коронарная (ПЖ) - у 54?', общий ствол - у 15%. Окклюзии магистральных артерий выявляли у 51% больных, у остальных преобладало сужение артерий на 75% и более. Все вышеперечисленное объясняет достаточно высокий процент выявления изменений БТ-а- цри СМ - у 72% больных; безболовые депрессии С. зт выявлена у 54$, подъемы - у 4652, при этом у 22$ оти изменения сочетались; проходящая инверсия зубца Т выявлена у 35% болышх. При сопоставлении результатов СИЛ и КАГ не удалось установить статис-. ткчеакн достоверной зависимости между числом порайонных артерий, индексом их поранения, отражающим в определенной степени суммарное сукение магистрального коронарного русла, и средни;® показателями суммарной продолжительности смещения С. в тече-нка суток (табл. К 3). Выявлена только тенденция к увеличению этих показателей у больных с поранением 4-х коронарных артерий. Кроме того, выявлена тенденция к прямой зависимости мозду индексом поражения коронарнчх артерий и степенью депрессии С, ^ . Вышесказанное свидетельствует о сложности генеза преходящих изменений С. а1' : ш-видимоаду, большую роль играет не толы» состояние магкотрального коронарного русла и межкоронарных коллатералей, но и состояние интрамурального миокардиального кровотока, не доступного визуализации при рентгеноконтрастюм исследовании.

Вызывает вопрос отсутствие изменений С. ев у 21%; возможно ото обусловлено предаествуюцей интенсивной антиангинальной терапией;, благоприятно повлиявшей на состояние коллатерального

кровотока у этой части болышх. Кроме того, у 3 больных были столсзы толы» ПКА, область кровоснабяеняя которой но регистрируется при использовании двухканального монитора. 7 остальных при селективной КДГ выявлено сочетаняое юраяенае в виде огалюзпй яля сужения на ЧЪ% и более как ГОШИ, так я правой коронарной артерия; тляолоо стонозируязев поражение одггавромеяко в системе левой и правой коронарной артерии ко пет привести к одновременному карупояаю субовдокардиалвного кровотока кровоснабжаемых зон с разнонапраиеншстьв вектора периода реполярнзации, что приводи! к нивелировке и отсутствию смещения С. при регистрации ЭКГ.

Частота заявления нелудочковой экстраснстоляи на фзне шскя-чесяих изменений сегмента в данной группе оказалась наибольшей - у 31$ болыэх» при атом у 215? она возникла иа фоне депрессии, а у 18$ как на фона депрессии, так и на фоне подъема С, в? -В подгруппе с аретиши ИПКА. достигая 15 баллов, составляя в среднем 70£1,3 балла.

Результата ЭКГ большх нестабильной стенокардией до и после лечения в условиях специализированного стационара. В этой группе проанализированы результаты СМ у 34 больных ( средний зозраст 5Й2,1 г). Комплексная терапия штиапгикальшшя препаратами из 3-х основных групп, а именно - нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция совместно с дэзагрэгантамя привела к значительному клиническое улучшению состояния больных. Это сочеталось с выраженной тенданциэй к улучшению показателей С!-Л ЭКГ как в плане частоты выявления безболевых изменений (соответственно 84% и 443 до и после лечения), так и степени их выраженности (табл. Ув 4). Особенно значительным оказалось уменьшение показателя суммарной продолжительности депрессии С. - соответствен!;:} с 28о£72 до 30±23 млн (р С 0,05) преходящей инверсии зубца Т (с 324^93 до 154^37 гая).

Таблица й 3

Характер изменений йТ-г при суточном мониторирования ЭКГ и результаты селективной короязроангиограсршт

Характер поранения ! Число пораженных артерий

! ИПКА. в баллах

Характер изменения эг-я

! (п =14)

2

и =13)

3

!

(и =8) ! (п =4)! <5 ! 5-9 » ! !

>9 !

!Средний >! показатель !по всей ! группе

Продолжительность депрессии С. 31" .л. о. л. ' ^ {М*и мил/сутки) 159*43 145*26 206*114 431*122 180*33 165*32 442*121 225*44

Глубина депрессии С. яг (м*т мин)

Про долкительно с ть подъема С. 31 (№- ш мин/сутки)

Продолжительность инвеосии зубца Т (КР ш мин/сутки)

4,0*0,6 4*0,9 4*1,4 6*1,2 3*0,7 4*0,75 6*1,2 4,1*0,5

88*21 216*92 65*35 66*57 95*18 138*6х 73*27 75*25

205*0 530*108 531*167 424*127 205*0 531*121 424*118 454*130

4

Примечание: НПКА - индекс поражения коронарных артерий.

Полученные результата цреяде всего свидетельствуют о возможности влияния витиаясганальной терапии па безболевые ишеюпес-кяе изменения ЭКГ и о целесообразности использования этих данных в аляшпеской и амбулаторной практике для динамического наблвде-ипя за сф£ектяэкоогьв) проводимой апткангзкзльгоЗ терапии.

Вместо с тем, привлекает вникшие полвлечкз бозболезнх депрессий С. 53! у 2 из 34 больных, не имевших до лечения подобных изменений. Данный факт свидетельствует, ш-видимому, о возмокнос-ти развития "синдрома обкрадывания" у отделках лиц на боне проводимой терапии и нзобходимэста индивидуального подбора антианги-налъшх средств под контролем повторного СМ ЭКГ.

' Таблица Л 4

Результат СМ ЭКГ большое нестабильной стенокардией до л после лачоякя

Характер изменений (число больных от груши в %) ! До лече-! нга 1 ! Поело ¡лечения !

Частота выявления изшцений . 44£

Депрессия С. 65^ 26/3

Подъем С. 25$ 152

Сукжрнач продолжительность и )

депрессии С. мин/сутки 28б±72 эо^гз*

Суммарная цродоляятельность (Г.'?- п )

подъемов С. 5Т г.ад/суткл П8±88 52-26

Инверсия зубца ? 44.£ 21,1

Суммарная продолжительность it.it а ) 154^37х

инвероня зубца Т мня/сутки 324±93

Примечание: х - Р < 0,05

Анализ данных суточного ыониторлрованяя 5КГ в условиях острого лекарственного теста. Острый лекарственный тест (ОЛТ) проведен у 23 больных с прогрессирующей стенокардией, при это:.; использовали следу папе препараты з разовых дозах: обзядая 40 мг (" 13

болькых), кордайен - 20 мг (у 18), верапамил - 80 мг (у 10) и дая-тпаэем 120 мг (у 4 боль, пс). При выполнении ОЛТ учитывали разу ль-, тати СМ в течение 6 часов до и 6 часов после цриема препарата, Эффект разовой дозы оценивали как "хороший" при исчезновении имевших место изменений до приема препарата или уменьшения их в 2-3 раза. Монкпую степзнь изменения ЗТ-Т или сохранение их на пред-нем уровне оценивали как "отсутствие". Кроете того, учитывали ан-тиаришгеескяй аффект при наличии исходных нарупений ритма сердца. При анализе действия разовой дозы верапамила, обзидана и кордафз-на "хороший" эффект выявлен соответственно у 80, 67 и 33%,% больных; "отсутствие" эффекта в ОЛТ имело место у 20, 50 и &7%% больных;. После приема дильтяазеиа у всех 4 больных отшчен хороший аффект. Крош того, в ОД? с обзиданом и верахшилом отмечено исчезновение желудочковой зиотрасястолии, выявленной до приема.

3 результате выполнения данного аспекта исследования доказана воздазкшсть положительного влияния ашжангаалышх препаратов на степень шр&у.онности безбалавых изменений вплоть до их

полного исчезновения в течение 6 .часов после цриема разовой дозы. Это тем более важно, что существует предположение отдельных авторов о том, что под вдизниэм анткангиальных средств, несмотря на клиническое улучшение состояния больных, не происходит уменьшения продолжительности безболевых смещений С. ; более того, говорят о том, что "болевые" депрессии переводят в "безболевно", Результаты проведенного ОЛТ опровергают данные высказывания. .

У части больных проведен тест последовательно с дв.уди препаратами. При сравнении результатов теста о обзиданом и верапами-лом у всех 8 больных эффект•совпадал во всех случаях; при сравнении результатов теста с обзиданом и коринфаром у 9 больных совпадение результатов имело место только у 3 и "несовпадение" - соот-вотстпонно у 6. Разница об/словлена явным преобладанием положи-

тельного эффекта обзидача. Пронести сопоставление результатов СДТ и курсового лечения в налей работе не представлялось позмош&м нз-за тяяестя состояния больных к необходимости проведения курса комплексной антиангкиаяы-юй терапии. Тем не менее, учитывая короткий период шлушведепяя обзидана, кордафена, всрапажла, ш считаем еозмоикм использовать СЛТ з прогнозировании результатов курсового лечения; данный вопрос требует далъпэ&его исследования.

ВЫВОДЫ

1. СМ большх ИБС выявляет преходящие безболеше пиег.млес:а'.е" шттяя SCT в вяде зшггодоз депрессии, подъема С. ®г и инверсии зубца Т. .Частота выявления пера численных изменений у больных стабильной стакокардазЯ составила 42, 5 и 37%%, а у бсль.тас нестабильной стенокардией - 84, 43 и 33%%.

2. Сравнительный анализ результатов суточного монатерирояания ЭКГ больных стабильной и нестабильной стенокардией вютил достоверное различие (р < 0,05) в сужзрноЗ продолжительности безбо-лоаой допрэссзи в течение суток (соответственно 72. и 277 мин) л суммарной щюдолаятйльности (р < 0,05) безболевых подъемов С. su (соответственно 4£%и 129$ мин), а таюха в частоте выявления подъемов С. ^(соответственно 5% и 43$).

3. В группе с впервые вэзшкией стенокардией обращает внимание значительное преобладание частой заявления эпизодов подъемов C.ST (у 50$ больных) над депрессиями, выявленными лишь у 14$ больных. В группе с прогрессируицей стенокардией частота выявления подъедав и депрессии С.si отличалась з меньшой степени - составляя соответственно 67 к 43$$. Достоверное различие (р <0,05) обнаружено в частоте выявления депрессии С. SB мекду группами впервые вознпкяей я прогрессирующей стенокардией (соответствешга 14 и 67$$).

4. Сравнительный анализ безболевых ааешчоскяс изменений S2-T у больных с инфарктом в анамнезе и без него ааяаял достоверное преобладание сумтркоК продолжительности депрессх: С. SZ Е z

шдгруппе (соответственно 309^59 и 116-26 мпн/сутки).

5. Сравнительный i влиз безболевых ™щемячесш::с изменений

G. SI у больных с нормальной к увеличенной полостью левого келу-дочка выявил тенденцию к большей степени изменений почти всех показателей ЭКГ у больных П подгрупш, особенно показателей сумкар-ной продол;м1телькости деспрассии С. (р ¿0,05).

6. При селективной КАТ больных с рефрактерной Формой стенокардии стелозирувдее порааение коронарных артерий выявлено в 100% случаях; при сопоставлении результатов СМ ЭКГ к селективной КАТ данной группы больных не выявлено статистически достоверной, зависимости между суммарной продолжительностью эпизодов ишемии миокарда и степенью и распространенностью, поражения коронарных артерий*

7. Анализ иземических изменений БЕ-Т в условиях ОЛГ с приемом разовых доз антиангигинальшх препаратов (обэкдан 40 мг, варанами;: - 80 мг, кордафэн - 20 мг) обнаружил возможность ползай-тельного влияшш этих препаратов на степень выраженности безболе-шх шемических изменений ЭКГ вплоть до их полного исчезновения в части случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эвиду высокой информативности метода Ш ЭКГ его целесообразно применять как больным со стабильной стенокардией, так и при всех формах нестабильной стенокардии для выявления прежде всего безбола-вых смещений С. ST и инверсии зубца Т, а такез определения продолжительности и степени выраженности данных изменений. Возможность получения положительной динамики в различных параметрах безболевых смещений ST-T под влиянием антиангшшльной терапии обосновывает необходимость та горного СМ не только исходно, но и в процессе проводимой терапии как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Использование ОЛТ с СМ в течение ряда часов .до и после приема разовой яозы антнангиналь..ого препарата также рекомендуется к

внедрению в лечебных учреждениях для прогнозирования последующего эффекта лекарственной терапии данним препаратом. Отсутствие положительной динамики иишачзских изменений в результате курса комплексной антиангнналъной терапии может служить практическому врачу показателем необходимости постановки вопрос« о применении хирургического метода лечения данной категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Добротворская Т.Е., Раэмадзе .М.В. Характер изменений сегмента !эГ у большх ИБС при суточном мониторировании ЭКГ. Материалы 1У научно-практической конференции медицинской службы ДП СССР Москва, 1991, с.96-97.

2. Размадзе М.В., Добротворская Т.Е. Анализ изменений 5Г-Т у больных стабильной и нестабильной стенокардией. В кн.:Вопросы кардиологии. Тезисы докладов I съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата, 1991, с,102.

107-Ю0-ЦЮТ