Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом (психосоциальные, клинико-функциональные, лечебно-профилактические аспекты)

1

ФЕДОРЕЦ Виктор Николаевич

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОВЕДЕНЧЕСКИМ ТИПОМ А (ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

1 7 [иДР 2^7

4840411

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, ФГУЗ "Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России"

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Яковлев Герман Михайлович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В течение мношх лет феномен старения рассматривался в рамках этнических и социальных проблем. Только за последнее столетие общество осознало, что процесс старения нужно исследовать в другом аспекте: как специальный физиологический механизм организма, имеющий определенное эволюционное значение [Хавинсон В.Х., 2009]. Старение населения является характерным демографическим показателем всех экономически развитых стран. В России доля лиц 60 лет и старше за период 1970-2000 гг. увеличилась с 12% до 18,5%, а доля лиц 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [Сафарова Г.Л., 2002; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 2002]. Постарение население планеты - объективный, закономерный процесс темпы развития которого, побуждают мировое сообщество обратить более пристальное внимание на принципиально новую социально-демографическую ситуацию [Анисимов В.Н., 2003]. Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003; НауШск Ь., 2000; КЬаушвдп У.КЪ., М]кЬаПоуа О.К, 2007].

Современные психосоматические концепции основываются на многофакторной этиологии и патогенезе расстройств и рассматривают патогенез сердечно-сосудистых заболеваний в трех плоскостях: биологической, психологической и социальной. Это побуждает к поиску и исследованию психологических, социальных причин возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: изучению личности, условий психогенеза расстройств, структуры внутриличностного конфликта, социально обусловленных стрессовых ситуаций и их влияния на психофизиологическое состояние человека. В результате этого возможно определение пусковых социальных, личностных, конституциональных, поведенческих принципов и их механизмов, что даст возможность внести психосоматический подход в стратегию и тактику лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста.

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения ИБС занимает первое место, а у людей старше 60 лет встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Рибера-Касадо Дж.М., 2002].

В настоящее время проблема психосоматических расстройств у больных ИБС различных возрастных групп является одной из актуальных и

обсуждаемых. Пациенты пожилого возраста являются обособленной группой риска и нуждаются в более детальном изучении особенностей влияния факторов риска (ФР) ИБС. Поиск и исследование влияния новых психосоциальных ФР на развитие и прогрессировать ИБС, изучение ключевых механизмов патогенеза с целью проведения профилактики и лечения заболевания, является приоритетным направлением [Хирманов В.Н., 1998; Оганов Р.Г., 2004,2007; Винокур В.А., 2007; Парцерняк С.А., 2007].

В настоящее время известно более 300 факторов риска ИБС. Больше половины среди них составляют так называемые поведенческие, которые полностью определяются образом жизни больного. Общепризнанно, что стресс определяет течение ИБС, ее осложнения и исходы. Большое значение имеют на течение заболевания адаптивные реакции и их связь с личностными и поведенческим особенностями индивида, определяющими его стрессоустойчивость. Изучение поведенческих типов у людей пожилого возраста является актуальным при решении любых психосоматических проблем, к числу которых относится и ИБС.

Наибольшее распространение и подтверждение получила концепция поведения типа А (UTA), предложенная американскими кардиологами М. Friedman и R.H. Rosenman [Гаврилова Е.А., 1999; Крылов A.A., 2001; Гоштаутас А., 2004; Митрушина H.A., 2006; Новикова И.А., 2007; Moller J. et al., 1999; Barefoot J.S., 2003]. Лица с ПТА - это решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, склонные к злости люди. Они энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с окружающим миром. Их честолюбие, воинственность, конфликтность, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам, сосуществующие с подчеркнутой вежливостью, нередко вызываются стрессом. Поведение типа А характеризуют постоянная мыслительная активность и психологическая напряженность, отсутствие периодов внутреннего расслабления. Такие люди быстро ходят, едят, энергично жестикулируют, много и быстро говорят, постоянно заняты каким-нибудь делом, практически не отдыхают. Поведенческая модель типа АБ (ПТАБ) характеризуется активной и целенаправленной деловитостью, разносторонними интересами, эмоциональной стабильностью и предсказуемостью в поведении, хорошей приспособляемостью к ситуациям, умением сбалансировать деловую активность и напряженную работу со сменой занятий и умело организованным отдыхом. Поведенческая модель типа Б (ГГГБ) характеризуется рациональностью, прагматизмом и эмоциональной "скупостью". Лица ПТБ сдержанны в словах, взвешены в ответных действиях, скрытое недовольство предпочтут открытым выяснениям отношений. Это люди рассудительные, дружелюбные, со спокойным характером, свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Они чередуют работу и отдых, им несвойственно состояние эмоциональной напряженности, однако они не являются пассивными в отношении к своим обязанностям. Лица ПТБ ощущают себя несколько

старшими и не имеют повышенных притязаний. Это приводит к тому, что им труднее добиться выдающихся успехов в молодости. Эти люди значительно адекватнее оценивают свои способности и ориентируются на ситуацию [Гаврилова Е.А., 1999; Jenkins C.D., 1983; Friedman М., Rosenman R.H., 1996].

В настоящее время отсутствуют данные о структуре поведения и психосоциальных особенностях больных ИБС пожилого возраста, отнесенных к ГГГА, а это затрудняет проведение лечения и профилактики заболевания. Очевидна недостаточность изученности особенностей клинических проявлений у пациентов пожилого возраста при личностных и поведенческих нарушениях.

На сегодняшний день представлены неоднозначные, а во многом и противоречивые данные о влиянии ПТА на нейроэндокринный статус, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, показатели липидного обмена и системы вторичного гемостаза, степень поражения коронарных сосудов у больных ИБС различных возрастных групп [Friedman М., 1996; Krantz D.S. et al„ 1996; Dimsdale J.E. et al., 1998; Latocha G. et al., 2000]. Практически нет работ по изучению состояния выше перечисленных систем у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов в условиях эмоционального стресса (ожидание операции коронарного шунтирования), а это затрудняет профилактику прогрессирования атеросклероза и ИБС. В этой связи определенный интерес представляет исследование у пожилых людей взаимосвязи между психометрическими константами и течением ИБС, состоянием коронарных сосудов, симпатоадреналовой (САС), гипофизарно-надпочечниковой систем, показателями липидного обмена, вторичного гемостаза.

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное - выбор адекватного и безопасного лечения. Отсутствие единого мнения о влиянии поведенческой и релаксационной коррекции, роли различных классов препаратов при лечении больных ИБС пожилого возраста с учетом их психологических особенностей и принадлежности к определенному поведенческому типу, затрудняет осуществление целенаправленной профилактики и психофармакотерапии [Барбараш O.JL, 2001; Белялов Ф.И., 2002; Симаненков В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2005; Yeragani V.K., 2002].

Представляется актуальным поиск индивидуального подхода к проведению профилактических мероприятий и психофармакотерапии у лиц пожилого возраста различных поведенческих типов страдающих ИБС. Следовательно, важной задачей на этом пути является разработка новых методов коррекции личностных и поведенческих нарушений, а также исследование влияния психотропных медикаментозных и немедикаментозных средств на клиническое течение, психологический статус, состояние гормонального и липидного гомеостаза у пожилых людей.

Изучение этих сложных и спорных задач — направление реализации комплексного подхода к решению важной психосоматической проблемы у больных пожилого возраста с ИБС.

Цель исследования

Изучить психосоциальные, клинико-функциональные особенности у лиц пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца и разработать способ оптимизации лечения и профилактики заболевания. Задачи исследования

1. Выявить психосоциальные особенности у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

2. Определить особенности клинических проявлений и состояния коронарных артерий у пациентов пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

3. Изучить вегетативный гомеостаз у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов.

4. Исследовать и оценить состояние липидного обмена, свертывающей системы крови, характер гормонального ответа у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов в период операционного стресса.

5. Оценить возможность немедикаментозной и медикаментозной коррекции психосоматических характеристик у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А.

6. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм для больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна работы

Впервые у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с различными поведенческими типами в результате применения системного и комплексного психосоматического подхода всесторонне исследованы и подвергнуты сравнительному анализу психосоциальные и клинико-функциональные характеристики, возможности коррекции.

Впервые представлена характеристика "психологического портрета" больного пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца в виде сочетания паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании, эгоцентричности, скептицизма, эмоциональной неустойчивости и высоким уровнем реактивной, личностной тревожности, низким уровнем социальной поддержки. Впервые определены частота встречаемости (44,9%), основные структурные компоненты (враждебность, сдерживание эмоций, нетерпеливость, амбициозность, нехватка времени, соревновательность, вовлеченность в работу) поведенческого типа А у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. Зафиксированы взаимосвязи между поведенческими стереотипами и

психологической структурой личности, а также личностной и реактивной тревожностью. В области социальных межличностных контактов у пожилых людей с поведенческим типом А происходит формирование внутреннего психологического конфликта, что свидетельствует о важной роли этих нарушений в патогенезе ишемической болезни сердца.

Впервые у пациентов пожилого возраста с поведенческим типом А уточнены особенности клинического течения ишемической болезни сердца и состояния коронарных артерий. Данная группа больных характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания и поражениями коронарных артерий.

Впервые у пожилых больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов проведено исследование состояния вегетативной нервной системы с помощью временного анализа вариабельности сердечного ритма и функциональных проб. У пациентов поведенческого типа А достоверно чаще встречался симпатикотонический, а у больных поведенческого типа Б — нормотонический тип вегетативной регуляции сердечного ритма. Выявлены патологические типы реакций парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на дыхательную пробу, которые преобладали у больных поведенческого типа А и свидетельствовали о снижении вегетативного обеспечения ритма сердца. С использованием метода корреляционной ритмографии в условиях пробы с глубоким дыханием и пропранололом у пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческими типами А и Б выявлены различной степени выраженности изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Изучены патогенетические механизмы нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста.

Выявлено, что у пожилых больных ишемической болезнью сердца расстройства вегетативной, нейрогормональной регуляции, атерогенные нарушения и прокоагулянтные изменения в системе свертывания крови, степень тяжести поражения коронарных артерий ассоциированы с поведенческими типами и психологическими особенностями. Установлена взаимосвязь показателей вышеперечисленных систем с основными компонентами поведенческого типа А. У пациентов пожилого возраста с поведенческим типом А, то сравнению с больными поведенческих типов АБ и Б, выявлены существенные различия по характеру биохимического реагирования на операционный стресс. Установлено, что поведенческий тип А способствует прогрессированию нарушений липидного обмена и изменению вторичного гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Впервые изучен характер гормонального ответа симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у людей пожилого возраста с ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов в условиях операционного стресса. У больных с поведенческим типом А, по сравнению с пациентами поведенческих типов АБ и Б, определены высокая активность

гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системы, а также гормонов щитовидной железы.

Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца назначение Р-адреноблокаторов при наличии поведения типа А приводит к улучшению как клинико-функциональных показателей, так и психологического профиля личности. Обнаружено, что включение в качестве дополнительной терапии анксиолитика при наличии поведения типа А у пациентов с ишемической болезнью сердца, является безопасньм и приводит не только к улучшению психического статуса, но и к улучшению течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза. Однако достоверного уменьшения признаков поведения типа А у больных ишемической болезнью сердца на фоне приема как Р-адреноблокаторов, так и анксиолитика, не было.

Дано научное обоснование выявлению и коррекции поведенческого фактора риска ишемической болезни сердца (Тип А) как стратегии вторичной профилактики ишемической болезни сердца у пациентов пожилого возраста. Выявление и видоизменение факторов риска, включая изменение поведения, связанного с риском, составляет основу профилактики ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста. Впервые установлено, что немедикаментозная коррекция с использованием оригинальной методики, включающей когнитивно-поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически пассивную нервно-мышечную релаксацию, а также дыхательно-релаксационный тренинг, уменьшает выраженность поведенческих реакций типа А у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, повышает приверженность к нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов, разработан и реализован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение Р-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии, позволяющий наметить оптимальную лечебную программу.

Практическая значимость исследования

Определены частота встречаемости поведенческого типа А, его структура и психологические особенности у пожилых больных ишемической болезнью сердца. Показана целесообразность изучения социальных факторов (вопросов касающихся взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением, проведения свободного времени, самооценки некоторых личностных характеристик, различных сфер производственной

деятельности), у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

Доказано, что выявление поведенческого типа А у пожилого больного ишемической болезнью сердца, ассоциировано с более тяжелым течением заболевания, степенью поражения коронарных сосудов, нарушениями функционального состояния коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вегетативного и гормонального статуса. Применение психодиагностических методик показало их значимость для выявления среди пожилых больных ишемической болезнью сердца лиц с более выраженной степенью коронарного атеросклероза, тяжестью течения основного заболевания и повышенного риска острого инфаркта миокарда, что диктует необходимость ранней коррекции поведения типа А. Выделение поведенческих типов в дооперационном периоде может существенно влиять на предоперационную подготовку пожилых больных, особенности проведения анестезии, их послеоперационное ведение, вторичную профилактику заболевания, в том числе коррекцию поведения типа А.

Показана необходимость оценки вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов. Метод корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом позволяет выявлять у них вегетативные нарушения и в случае необходимости проводить коррекцию вегетотропными препаратами.

Выявленные у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов отличия психосоциальных, клинико-функциональных показателей позволяют более четко определить прогноз течения заболевания и тактику ведения пациентов.

Обосновано применение наряду со стандартной антиангинальной терапией сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции психологического статуса и поведенческих характеристик в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца в пожилом возрасте. Предложено применение анксиолитиков с целью коррекции психологического профиля личности больного ишемической болезнью сердца поведенческого типа А.

В лечении пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А могут использоваться (3-адреноблокаторы пропранолол и метапролола сукцинат, назначение которых уменьшает выраженность ипохондрии, депрессии, психастении, реактивной тревожности, активности стресс-реализующих гормональных систем и клинико-функциональных проявлений заболевания.

Безопасность и наличие положительных клинических эффектов феназепама у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А позволяет рекомендовать более широкое назначение бензодиазепиновых анксиолитиков этой категории больных врачами терапевтического профиля.

С целью коррекции структурных компонентов поведенческого типа, улучшения психосоматического статуса и повышения приверженности к терапии у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведением типа А разработана методика, включающая когнитивно-поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически-пассивную нервно-мышечную релаксацию, а также дыхательно-релаксационный тренинг.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, использование функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение Р-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии. Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования пациента пожилого возраста и максимально снизить количество не нужных или малоинформативных для данной патологии методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психосоциальный статус больных пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца, характеризуется наличием определенного внутреннего психологического конфликта, который, являясь результатом затруднения социально-психологической адаптации и характерологических особенностей личности, во многом может определять течение заболевания.

2. У пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца существует тесная ассоциированная связь между психологическими особенностями, клиническими проявлениями заболевания, степенью и характером поражения коронарных артерий, изменениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, обмена липидов, уровня ряда гормонов, активности свертывающей системы крови и поведенческим типом. Для больных поведенческого типа А по сравнению с поведенческими типами АБ и Б характерно более тяжелое клиническое течение болезни, атеросклеротическое поражение коронарных артерий, выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, липидного метаболизма, нейрогормонального гомеостаза и вторичного гемостаза.

3. Исследование вегетативного гомеостаза с помощью корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов дает возможность выявить патологические реакции, что позволяет диагностировать и корригировать вегетативную дисфункцию вегетотропными препаратами.

4. У больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А использование |3-адреноблокаторов приводит к улучшению психологического профиля личности и клинико-функциональных показателей. Назначение бензодиазепинового анксиолитика феназепама является безопасным, приводит к улучшению психического статуса, течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза.

5. В результате применения когнитивно-поведенческого тренинга и релаксационных методик у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца поведенческого типа А уменьшаются признаки выраженности поведенческих реакций данного типа, личностной тревожности, повышается приверженность к нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.

6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста является: определение поведенческого типа, исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, использование функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение р-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаментозных средств в стандартные схемы терапии.

Апробация и публикация результатов исследования

Основные результаты исследования и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и доложены на различных научных конференциях, симпозиумах, съездах и конгрессах: IV Всероссийский конгресс эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), Российский национальный конгресс кардиологов (Санкт-Петербург, 2001), Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию программы СИНДИ в Челябинской области (Челябинск, 2001), Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2001), Научно-практическая конференция "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2003), 1-й Национальный конгресс "Интегративная медицина - новая идеология здравоохранения России" (Санкт-Петербург, 2003), 2-я республиканская научно- практическая конференция с международным участием "Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004" (Сыктывкар, 2004), Ежегодная Российская научно-практическая конференция Центра сердечной медицины "Черная речка" (Санкт-Петербург, 2002-2005), 1-У научно-практические геронтологические конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой "Пушковские чтения" (2005-2010), Региональная научно-практическая конференция Северо-Западного федерального округа "Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения" (Сыктывкар, 2007),

IV Региональная научно-практическая конференция Северо-Западного федерального округа "Проблемы геронтологии и гериатрии - 2008" в рамках IV Международного Северного социально-экологического конгресса. Результаты исследования докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (2000-2009).

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения кардиореанимации и интенсивной терапии ГОУВПО СПб ГМА им. И. И. Мечникова Росздрава, трех отделений 4-ой городской клинической больницы г. Москва, 4-х отделений ЦМСЧ №122 ФМБА России, двух отделений городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Центра сердечной медицины "Черная речка", Центра "Кардио Клиника", государственного учреждения Республики Коми "Кардиологический диспансер", Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, консультативно-поликлинического отделения и отделения профпатологии Центра профпатологии промышленной и морской медицины ФМБА России, Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко, двух отделений Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, трех отделений Нижегородской городской клинической больницы №5, Центра МИКРЭХИКТ Республиканской больницы им. В.А. Баранова г. Петрозаводск. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, кафедр патологической физиологии, военно-морской госпитальной терапии BMA им. С.М. Кирова, сердечно-сосудистой хирургии ГОУДПО "СПб МАЛО".

Публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации изложены в 68 научных работах, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, патент РФ №2240838 от 27.11.2004 г., пособие для врачей, учебно-методическое пособие, методические рекомендации и учебно-методические рекомендации.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц и 31 рисунок. Список цитируемой литературы содержит 588 работ, из них 323 отечественных и 265 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для анализа послужили результаты обследования 833 больных ИБС в возрасте от 32 до 74 лет, среди которых: 626 (75,1%) мужчин и 207(24,9%) женщин. Пациентов старше 60 лет было 419 (50,3%), моложе 60 лет - 414 (49,7%). Среди лиц старшей возрастной группы мужчин было 349 (83,3%), женщин - 70 (16,7%). Мужчин моложе 60 лет обследовано 277(66,9%), женщин - 137 (33,1%).

У 177 больных, из которых 99 лица пожилого возраста, с помощью коронарной ангиографии изучали состояние коронарных артерий.

С целью уточнения роли вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии ИБС у 93 больных пожилого возраста различных поведенческих типов изучали показатели вегетативной регуляции (ВР) сердечного ритма.

Во время подготовки к операции коронарного шунтирования, используемой нами как модель эмоционального стресса, у 62 больных пожилого возраста изучали гормональный статус, содержание липидов и липопротеидов в крови, у 54 пациентов - состояние вторичного гемостаза.

У пожилых больных ИБС ПТА исследовали возможность медикаментозной и немедикаментозной коррекции психосоматических характеристик. Эталонный тестовый препарат с наиболее выраженными липофильными свойствами пропранолол в дозе 120 мг/сут. в 3 приема получали 28 пациентов, 60 мг/сут. - 15 человек; метопролола сукцината СЯ/ХЬ в дозе 50-100 мг в сут. - 32 больных; у шести из 31 больных, принимавших феназепам, в процессе комплексного лечения возникли выраженные побочные явления, поэтому в окончательную обработку включены данные обследования 25 пациентов. Начальные дозы препарата были минимальными и в течение недели доводились до терапевтических — 1,0±0,3 мг/сут. Курс лечения составлял 5-6 недель. Группу сравнения составили 35 больных ИБС ПТА пожилого возраста, которые исследуемые препараты не принимали. Лечебные эффекты пропранолола, метопролола сукцината СЫ/ХЬ и феназепама оценивали по показателям коррекции ПТА, психологического статуса, клинической картины заболевания, данным лабораторно - инструментального обследования. У 54 больных ПТА, перенесших инфаркт миокарда, исследовали возможность

немедикаментозной коррекции психосоматических характеристик по оригинальной методике, включающей сочетание когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей и физически пассивной нервно-мышечной релаксации, а также дыхательно-релаксационного тренинга (патент на изобретение № 2240838). Контрольную группу составили 32 человека, которым немедикаментозную коррекцию не проводили. Оценку эффективности проводимых мероприятий осуществляли через полтора месяца в случае медикаментозной коррекции и через три месяца от начала немедикаментозной коррекции.

Лечение ИБС у лиц пожилого возраста преследовало две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Больные при отсутствии противопоказаний получали антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), гиполипидемичесие средства, (3-АБ, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция. Медикаментозная терапия для купирования симптомов осуществлялась с использованием антиангинальных препаратов (Р-АБ, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция).

Психосоциальный статус у больных ИБС изучали с использованием:

1. Клинико-психологического метода, включающего:

- полуструктурированное интервью, при помощи которого изучали анамнез, особенности отношения больного к заболеванию, позволяющие определить тип личностной реакции на болезнь;

- клиническую шкалу, позволявшую осуществлять стандартизированную оценку выраженности кардиофобии, астении, тревоги, ипохондрии и депрессии и оценивать социально-психологический статус.

2. Психодиагностических методик: опросника Дженкинса, шкалы диагностики поведения типа А (ШДПТА) [Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990], сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), многофакторного опросника личности Р.Б. Кэггелла, опросника Айзенка и Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина.

Лабораторно-инструментальное исследование включало:

1. Биохимическое исследование:

- липидов и липопротеидов крови: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛВП), липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП); других показателей крови: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общей лактатдегидрогеназы, белка и белковых фракций, глюкозы, калия, натрия, кальция.

- гормонов: кортизола, альдостерона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови; уровень экскреции катехоламинов с мочой;

- плазменно-коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза: времени рекальцификации плазмы, протромбинового индекса, фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности, времени реакции - R, времени образования сгустка - К, максимальной амплитуды - MA, эластичности образования сгустка - Е, неспецифической константы коагуляции - R + К, тромбоэластографической константы использования протромбина - R/K, константы специфического свертывания крови — t, константы тотального свертывания крови - Т, константы синерезиса - С, тромбоэластографического показателя синерезиса (МА:С) - коэффициента отношения максимальной амплитуды к константе синерезиса.

2. Коронароангиографию с помощью рентгенанпгографической установки фирмы "Siemens" (Германия) и цифровой кардиоваскулярной системе INNOVA 2000 в комплектации производства General Electric Medical Systems S.A. Степень поражения коронарных артерий оценивали по классификации Ю.С. Петросяна и JI.C. Зингермана [1974]. Суммарную оценку коронарного кровоснабжения проводили по методу Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани [1976].

3. Пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле фирмы "Shiller" (Швейцария) или велоэргометрию в положении больного сидя на велоэргометре фирмы "Медикор" (Венгрия) и "Tulturi". Исследование проводили по стандартной методике непрерывно возрастающих физических нагрузок с использованием протоколов по Брюсу и Шефилду.

4. Суточное мониторирование ЭКГ с использованием носимого портативного кардиомонитора-анализатора фирмы "Инкарт", компьютерной мониторной системы фирмы "Hellige" (Германия), анализ записи проводили с помощью программного обеспечения "Кардиотехника - 4000".

5. Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005] на ультразвуковом аппарате "Sigma iris 800 ВС" фирма Kontron, Франция и эхокардиографе "Vingmed 725" (Sonotron, Германия).

6. Корреляционную ритмографию (КРГ) на аппаратно-программном комплексе "Валента" фирмы "НЕО" и аппарате РКС - 01 [Березный Е.А., 1979; Земцовский Э.В., 1995]. В покое и при проведении пробы с глубоким дыханием анализировали следующие показатели: RR макс, и RR мин. в основной совокупности точек, с; RR ср.; Д RR - показатель вариабельности ритма сердца RR макс. - RR мин., с; A RR % - отношение Д RR/RR ср., %. Повторное исследование ритмограмм и ЭКГ проводили через 60 минут после приема 40 мг пропранолола также в покое и при глубоком дыхании [Баевский P.M., 1984].

7. Математико-статистическую обработку полученных данных производили на базе IBM PC DX 2x66 и Pentium Р-133 с системной оболочкой Windows 95 с помощью пакетов прикладных программ для статистического анализа for (версия 5.11). Полученные результаты были обработаны и проанализированы с вычислением основных статистических

характеристик: средних значений, средней ошибки среднего значения, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего квадратичного отклонения, коэффициента корреляции, ошибки коэффициента корреляции, достоверности коэффициента корреляции. Достоверность различий между выборками оценивали с применением двустороннего критерия t-Стьюдента, при доверительных интервалах 0,01-0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психосоциальные характеристики у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемичсской болезнью сердца

У больных ИБС пожилого возраста принадлежность к ПТА была выявлена у 188 (44,9%) человек, к ПТАБ - 108 (25,8%) больных, ПТБ - 123 (29,3%) пациентов. Среди больных моложе 60 лет к ПТА были отнесены 194 (46,9%) человек, к ПТАБ - 102 (24,6%) больных, к ПТБ - 118 (28,5%) пациентов. Таким образом, практически каждый второй больной ИБС имел ПТА вне зависимости от возраста.

По тесту СМОЛ количество набранных баллов у пациентов пожилого возраста ПТА было достоверно выше в сравнении с больными ПТБ по шкалам паранойяльность, психастения, шизоидные черты, гипомания, достоверность, коррекция (рис.1).

Склонность к формированию сверхценных идей, некоторая агрессивность, злопамятность, высокий уровень притязаний и мотиваций находили отражение в отличии больных ПТА по шкале паранойяльность. Для пациентов пожилого возраста с ИБС ПТА, было характерно наличие более высокого уровня тревожности, боязливости, недостаточной способности к концентрации внимания, склонности к самообвинению и опасениям в принятии решений, нерешительности, постоянные сомнения (шкала психастения). Больные ПТА с высокими показателями по шкале шизоидные черты тонко чувствовали и воспринимали абстрактные образы, а повседневные горести и радости не вызывали у них эмоционального отклика, отмечалось сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях. Более высокие значения по шкале гипомания, свидетельствовали о характерной для больных пожилого возраста с ИБС ПТА приподнятости настроения независимо от обстоятельств. Они были активны, деятельны, энергичны и жизнерадостны, охотно контактировали с людьми, однако интересы их были поверхностны и неустойчивы, им не хватало выдержки и настойчивости. Повышенные значения по шкале достоверность указывали на наличие у лиц пожилого возраста ПТА аггравации, свидетельствующей об усугублении своего состояния и тем самым поддерживающим достаточно высокий уровень тревожности.

Рис.1. Показатели теста СМОЛ у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов

- достоверность различий с показателем у больных ИБС ПТБ (р<0,01); " - достоверность различий с показателем у больных ИБС ПТБ (р<0,05); - достоверность различий с показателем у больных ИБС ПТБ (р<0,001).

По результатам теста Р.Б. Кэтгелла у пациентов пожилого возраста ПТА в сравнении с больными ПТБ были выявлены достоверно более высокие значения по факторам Ь ("доверчивость - подозрительность"), 01 ("консерватизм - радикализм"), С)4 ("расслабленность - напряженность") (рис. 2).

Более высокие оценки по фактору "доверчивость - подозрительность", свидетельствовали о том, что пациенты ПТА были ревнивые, завистливые, подозрительные, осторожные в своих поступках, эгоцентричные, имели большое самомнение. Им была свойственна недоверчивость, предубежденность, настороженность в общении, а также высокий уровень тревожности и беспокойства. В отношениях с людьми лица ПТА проявляли себя как раздражительные, не терпящие конкуренции, настойчивые. Анализ показателей по фактору "консерватизм - радикализм", свидетельствовал о том, что больные ИБС пожилого возраста ПТА имели разнообразные интеллектуальные интересы, стремились быть хорошо информированными,

но полученную информацию не принимали на веру. Они были склонны к экспериментированию, спокойно воспринимали новые неустоявшиеся взгляды и перемены, характеризовались аналитичностью мышления и наличием интеллектуальных интересов. Эти пациенты ко всему относились скептически, не доверяли авторитетам, все старались проанализировать самостоятельно.

Психологические факторы

ф Тип А ■ Тип АБ Тип Б

Рис. 2. Показатели теста Р.Б. Кэттелла у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов.

- достоверность различий с показателем больных ИБС ПТБ (р<0,01); * - достоверность различий с показателем больных ИБС ПТБ (р<0,05).

Достоверно более высокие показатели у пожилых больных ИБС ПТА по фактору "расслабленность - напряженность", свидетельствовали о том, что у них были более выражены возбуждение, напряженность, активное неудовлетворение стремлений, что предполагало наличие у них механизма сдерживания эмоций. Они чаще были беспокойны, не могли оставаться без дела в обстановке, благоприятной для отдыха.

Нами определены достоверно более высокие показатели у пожилых больных ИБС ПТА в сравнении с пациентами ПТБ по шкале реактивной (РТ) (56,87+1,12 и 43,56±0,81, соответственно) и личностной тревожности (ЛТ) (52,65+1,23, и 43,89+1,15, соответственно, при значениях р<0,001).

По результатам исследования, ПТА у пациентов пожилого возраста с ИБС имел сложную структуру, основными элементами которой являлись: враждебность, сдерживание эмоций, нетерпеливость, амбициозность, нехватка времени, соревновательность, вовлеченность в работу. Обращало на себя внимание сдерживание эмоций, что могло быть причиной психоэмоционального напряжения.

У больных ИБС старшей возрастной фуппы были выявлены достоверные корреляции между психологическими особенностями личности и структурными компонентами ПТА: паранойяльностью и враждебностью, энергичностью, нетерпеливостью, амбициозностью, вовлеченностью в работу, соревновательностью; гипоманией и враждебностью (при значениях г>0,75, соответственно во всех случаях и значениях р<0,05); расслабленностью-напряженностью и сдерживанием эмоций, вовлеченностью в работу, враждебностью, специфическим поведением (при значениях г>0,80 во всех случаях и значениях р<0,05).

Исследование социальных факторов у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов, проводили с изучением вопросов касающихся взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением, проведения свободного времени, самооценки некоторых личностных характеристик, различных сфер деятельности. Среди больных, у которых отношения в семье были "удовлетворительными" и "посредственными", пациентов ПТА было соответственно в 1,6 и 4 раза больше по сравнению с обследуемыми ПТБ. Среди больных ПТА было ниже число семейных и соответственно выше количество состоящих в разводе, одиноких и вдовых по сравнению с лицами ПТБ. Несмотря на то, что в целом большинство обследуемых в обеих группах оценивало свое отношение к супруге как положительное, в группе ПТА 20,1% относилось к жене безразлично или отрицательно. В группе пациентов ПТБ утвердительных ответов на этот вопрос не было. Аналогичная картина наблюдалась и во взаимоотношениях между супругами; 34,6% лиц ПТА расценивали свои взаимоотношения в семье как напряженные и неустойчивые. В группе больных ПТБ на это указало 8,5% обследуемых. Необходимо отметить, что среди пациентов, оценивающих свои отношения с детьми как "удовлетворительные", лиц ПТА было в 2,4 раза больше чем больных ПТБ.

Пациенты ПТБ в 54,5% случаев были удовлетворены своей работой, у больных ПТА этот показатель достоверно ниже - 14,2% (р<0,001). У лиц ПТА в 78,1% случаев работа требовала повышенного умственного и в 64,6% - эмоционального напряжения, в 70% случаев - высокого напряжения внимания. Аналогичные показатели у больных ПТБ составляли 59,3%; 35,3% и 56,7% соответственно. Лица ПТБ преимущественно полностью удовлетворены материальным положением (62,8%). У больных ПТА превалировал ответ "неудовлетворенны", — 71,5% случаев. Только у 3,4% случаев у лиц ПТА были "хорошие" отношения в коллективе, у пациентов ПТБ такие отношения отмечено у 51,7% (р<0,001). "Удовлетворительные" отношения были в 45,8% случаев у больных ПТА, 25,0% - ПТБ. Все лица,

имевшие "посредственные" отношения в коллективе, отнесены к ПТА. Среди пациентов, имевших "хорошие" отношения с руководством, лиц ПТА было в 1,3 раза меньше по сравнению с больными ГГГБ. Однако обследуемых ПТА в 2,5 и 3 раза было больше среди больных, оценивающих свои отношения как "посредственные" и "плохие". Все эти моменты объединяются одним фактором - наличием повышенной психоэмоциональной напряженности.

Результаты исследования показали, что не было ни одного больного ИБС пожилого возраста ПТА, которые легко, без выраженной эмоциональной реакции, относились к конфликтам, напряженным ситуациям. Среди лиц ПТБ, больше чем у половины, развиты механизмы психологической защиты, и психическая толерантность достаточно выражена.

Следует отметить, что реальные жизненные планы на будущее, уверенность в их осуществлении у пациентов ПТА были значительно снижены. Они реже предпочитали общение с родными, друзьями, приятелями; чтение художественной литературы и газет; занятия физической культурой и спортом; отдых за городом; у них отсутствуют "хобби". Однако посещение кафе и ресторанов у лиц ПТА были представлены в большей степени, что мы рассматриваем, как своеобразное снятие эмоционального напряжения, используя транквилизирующий эффект алкоголя. Количество друзей у пациентов ПТА было несколько меньше, чем в группе лиц ПТБ (соответственно 0-1 в группе ПТА и 3-4 в группе ПТБ).

По показателям самооценки лица ПТА были более неуверенны в себе, настроение их подвержено частым колебаниям, они склонны в большей степени к задержке эмоций, менее альтруистичны и более зависимы. Пациенты ПТА по своим характеристикам преимущественно относились к "совам", ПТБ — к "жаворонкам".

Касательно изменений характерологических черт лиц сравниваемых групп, следует отметить, что более 72% пациентов ПТА после ухода на пенсию отметили изменение своего характера, в первую очередь в эмоциональной сфере. У больных ПТБ это отмечалось лишь в 17,3% случаев. Для лиц ПТА также было характерно наличие трудностей общения с людьми после выхода на пенсию. Более половины (62,4%) пациентов в группе ПТА отмечала в новых условиях ухудшение здоровья (у больных ПТБ 5,6%).

Следовательно, проведенное исследование показало, что в формировании состояния РТ у больных ИБС вышеперечисленные социальные факторы играют определенную роль, а уровень социальной поддержки больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) был ниже, чем у обследованных с ГГГБ.

Таким образом, "психологический портрет" больных ИБС пожилого возраста ПТА характеризовался сочетанием паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании при высоком уровне эгоцентричности, скептицизма, раздражительности, беспокойства, эмоциональной неустойчивости с преобладанием пониженного настроения и высоком уровне

РТ и ЛТ. Наличие данных характеристик приводило к формированию на протяжении длительного времени хронического эмоционального напряжения.

У больных ИБС старшей возрастной группы ПТА преобладали плохие и посредственные отношения в семье, коллективе, с руководством, т.е. для этих лиц были характерны снижение уровня социальной поддержки с трудностями бытия человека в социуме. Высокое число межличностных контактов приводило к возникновению дополнительных стрессов. В этих условиях было наиболее выражено их аутоагрессивное поведение. Социальная поддержка выступала в роли медиатора или буфера между стрессовой ситуацией и последующих на нее физиологических реакций, смягчая их патогенность. Следовательно, именно в области социальных межличностных контактов у лиц ПТА происходило формирование того основного внутреннего психологического конфликта, который способен привести к возникновению хронического эмоционального напряжения. Эти факторы, вероятнее всего, способствовали формированию негармоничной, эгоцентричной, легко ранимой личности. Такие люди особенно болезненно переживали любой неуспех, они были более подвержены развитию психического стресса. Это связано, с одной стороны, с тем, что во время психического стресса они испытывали дополнительное эмоциональное напряжение в силу их чрезмерного восприятия внешних раздражителей. С другой стороны, эти люди так строили свою жизнь, что она изобиловала стрессорными ситуациями. У больных ПТА задержка внутри, невозможность отреагировать во внешнюю среду, отсутствие результирующего компонента эмоционального комплекса, вероятнее всего, приводила к дополнительному возбуждению лимбико-гипоталамического комплекса и ретикулярной формации, которые в итоге разряжались на висцеральные органы, в данном случае сердечно-сосудистую систему.

Выявленные психологические и личностные особенности у пациентов пожилого возраста с ИБС ПТА играли важную роль в развитии заболевания.

Клинико-функциональные характеристики больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца

Стенокардия была диагностирована у 183 (45,2%) пациентов пожилого возраста ПТА, у 103 (25,4%) - ПТАБ и 119 (29,4%) - ПТБ, причем стенокардия напряжения III и IV ФК наблюдалась в 4 раза чаще у лиц ПТА. Из 130 больных, отмечавших ежедневные приступы стенокардии, имели ПТА 42 (32,3%), ПТАБ - 30 (23,1%), ПТБ - 58 (44,6%). Среди 120 человек, имевших по 2 - 4 болевых приступа в сутки, больных ПТА было 60 (50,0%), ПТБ - 24 (20,0%) (р<0,01), ПТАБ - 36 (30,0%), среди имевших 5-7 приступов, пациентов ПТА было 54 (87,1%), ПТАБ - 8 (12,9%) (р<0,001), лиц ПТБ не выявлено. Среди больных с 8 и более приступами стенокардии в сутки, пациентов ПТБ не встречалось, ПТА был у 20 человек.

Острый инфаркт миокарда у лиц ПТА достоверно чаще возникал на фоне психоэмоциональных нагрузок. Среди 218 больных ОИМ, спровоцированным эмоциональным стрессом, у 140 (64,2%) был диагностирован ПТА, у 67 (30,7%) - ПТАБ и у 11 (5,1%) - ПТБ (р<0,001). Напротив, у больных ПТБ ОИМ чаще провоцировался физическим стрессом. Среди обследованных пациентов постинфарктный кардиосклероз диагностирован у 160 (53,7%) больных ИБС ПТА, у 90 (30,2%) - ПТАБ и 48 (16,1%) - ПТБ (р<0,001). Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз был выявлен у 102 (55,7%) больных ПТА, у 58 (31,7%) - ПТАБ и 23 (12,6%) -ПТБ (р<0,001), мелкоочаговый - зафиксирован у 58 (50,4%) больных ПТА, 32 (27,8%)- ПТАБ и 25 (21,7%) - ПТБ.

Нарушения ритма были выявлены у 92 (49,5%) пациентов ПТА, у 58 (31,2%) - ПТАБ и 36 (19,3%) - ПТБ (р<0,001). Из 22 больных с фибрилляцией предсердий 12 принадлежало к ПТА, 7 - ПТАБ, три - ПТБ. Эпизоды пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии выявлены только при ПТА (у 12 человек).

По данным тканевого допплерэхокардиографического исследования больных ИБС старшей возрастной группы различных поведенческих типов, у пациентов ПТА в сравнении с пациентами ПТБ достоверно чаще, выявлены снижение фракции выброса левого желудочка (91,3% и 31,3%) и диастолическая дисфункция левого желудочка (92,5% и 58,8%), соответственно и при значениях р<0,001.

Таким образом, для больных ПТА характерно более тяжелое клиническое течение ИБС: большее количество ангинозных приступов в сутки, более высокий ФК стенокардии, у них достоверно чаще встречались ОИМ, в том числе крупноочаговые ОИМ. Следует заметить, что клинические проявления ИБС у этих лиц чаще провоцировались психоэмоциональными нагрузками.

Анализ ангиограмм коронарных артерий больных ИБС пожилого возраста показал, что у пациентов ПТА преобладало общее число пораженных венечных сосудов по сравнению с лицами ПТАБ и ПТБ (2,85±0,08, 2,28±0,11 и 2,16±0,14, соответственно р<0,001). В отличие от пациентов ПТБ, у лиц ПТА чаще были поражены правая коронарная артерия (ПКА) (0,61±0,09 и 0,92±0,04, соответственно р<0,001); ствол левой коронарной артерии (ЛКА) (у больных ПТА - 0,08±0,04, у пациентов ПТБ -отсутствовало данное поражение); огибающая ветвь левой коронарной артерии (OB ЛКА) (у больных ПТА - 0,87±0,05, у пациентов ПТБ -0,45±0,09; р<0,001). Стенозирование системы ЛКА у больных ИБС ПТА было выше, чем у пациентов ПТАБ и ПТБ (38,51±3,02, 23,81±2,40, 23,09±2,32%, соответственно р<0,001). Определено, что в отличие от пациентов ПТБ (0,19±0,07), у больных ПТА (0,67±0,04) чаще поражались проксимальная треть OB (р<0,001) и нисходящей ветви левой коронарной артерии (HB ЛКА) (у больных ПТА - 0,90±0,05, у пациентов ПТБ -0,61±0,08; р<0,01). Поражение коронарных артерий на уровне средней трети у больных ИБС различных поведенческих типов наблюдалось с одинаковой

частотой. Диффузный атеросклеротический процесс преобладал у пациентов ПТА и наблюдался в 1,9 раз чаще, чем у больных ПТАБ и в 2,1 раз чаще, чему лиц ПТБ (р<0,01; р<0,001).

У больных ИБС ПТА чаще отмечалось многососудистое поражение: тяжелейшая форма коронарного атеросклероза с поражением четырех артерий была выявлена у 2 из 59 больных, трех сосудов - у 29 из 59 пациентов, двух сосудов - у 8 из 59 больных, поражение одного сосуда не было выявлено. У пациентов ПТБ не зафиксировано поражений четырех коронарных артерий, стенозы трех и двух сосудов встречались с одинаковой частотой по 12 из 51 человек, одного - у 7 из 51 больных. Тяжелые степени атеросклеротического поражения венечных сосудов III и IV степени достоверно чаще определены у больных ИБС ПТА (р<0,01).

У больных ИБС "коронарного" типа была выявлена взаимосвязь коронарографических показателей с субшкалами ШДПТА. Поражения основных стволов венечных сосудов имели следующие корреляционные связи: OB ЛКА с субшкалой "нетерпеливость"; ПКА с субшкалами "сдерживание эмоций" и "энергичность"; HBJIKA с субшкалами "вовлеченность в работу" и "нетерпеливость". Отмечались связи субшкалы "нетерпеливость" с распространенностью поражения HB ЖА и ПКА (во всех случаях при г>0,40; р<0,05, соответственно). Степень диффузного поражения коронарных сосудов коррелировала с фактором "тревожность -уверенность в себе". Выраженность окклюзии ствола JIKA - с фактором "подозрительность - доверчивость". Степень поражения ПКА - с факторами "эмоциональная устойчивость - эмоциональная неустойчивость" и "высокий самоконтроль - низкий самоконтроль" (во всех случаях при значениях г>0,50; р<0,05, соответственно).

Таким образом, для пожилых больных ИБС ПТА по сравнению с ПТБ и ПТАБ характерно более тяжелое поражение коронарных сосудов: у них преобладало общее число пораженных венечных артерий, чаще поражались основные ветви, проксимальные отделы сосудов, или атеросклеротический процесс носил диффузный характер. Многососудистые поражения также достоверно чаще наблюдались у больных ПТА, как и поражения коронарных сосудов III и IV степени.

В основу оценки вегетативного гомеостаза у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов в нашем исследовании был положен клинико-экспериментальный подход, сущность которого составило функционально-динамическое исследование вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности.

Согласно полученным результатам, по величине RRcp. на КРГ снятой в покое, по классификации P.M. Баевского с соавт. [1984], все больные ИБС в зависимости от характера исходного вегетативного тонуса были разделены на три типа: с нормотоническим - RRcp. находилось в пределах 0,70-0,90 с (в среднем 0,81± 0,03 с); симпатикотоническим - RRcp. менее 0,70 с (в среднем 0,62± 0,05 с) и с ваготоническим типом - RRcp. более 0,90 с (в среднем 0,9б± 0,03 с). Нормотонический тип BP был выявлен у 5 из 45 лиц

ПТА и 31 из 39 больных ПТБ (р<0,05). Симпатикотонический тип ВР был зафиксирован у 38 из 45 пациентов ИБС ПТА, 3 из 39 больных ПТБ (р<0,05). Ваготонический тип ВР был определен у 2 из 45 лиц ПТА и 5 из 39 больных ПТБ. Следовательно, у пациентов ПТА достоверно чаще встречался симпатикотонический, а у лиц ПТБ нормотонический тип ВР сердечного ритма.

У 29 из 38 больных ИБС ПТА с симпатикотоническим типом ВР были выявлены патологические реакции, свидетельствующие о снижении ВО ритма сердца. Определены парадоксальные реакции парасимпатического отдела у 8 пациентов и обоих отделов ВНС у 21 больного. При патологических реакциях обоих отделов величина КИмакс. при пробе с глубоким дыханием (по сравнению с исходным уровнем в покое) вместо, ожидаемого в норме увеличения, уменьшилась с 0,74±0,02 с до 0,73±0,02 с; Ш1мин. увеличивалось с 0,61±0,01 с до 0,63±0,01 с; А Ш1 уменьшилась с 0,13±0,01 с до 0,11±0,01 с, а А Ю1% - с 19,5±1,70% до 15,6±1,52%, соответственно при значениях р<0,05); величина Ш1ср. сохранялась неизменной и равнялась 0,68±0,02 с. Данные показатели характеризовали наиболее тяжелые реакции, так у больных на фоне тахикардии имел место ригидный ритм. При парадоксальной реакции парасимпатического отдела величина ИКмакс. при дыхательной пробе уменьшилась с 0,70±0,02 с до 0,68±0,01 с; Ш*мин. - с 0,57±0,01 с до 0,51±0,01 с; А Ш1 увеличилась с 0,13±0,02 с в покое до 0,17±0,02 с при дыхательной пробе; А Ш1% увеличилась с 20,8±1,82% до 23,3±1,76%, а Ш1ср. уменьшалась с 0,63±0,02 с до 0,61±0,02 с, соответственно. У пяти больных ИБС ПТА с нормотоническим типом ВР и двух пациентов с ваготоническим типом были зафиксированы адекватные физиологические изменения основных показателей ритма сердца в ответ на пробу с глубоким дыханием.

Таким образом, при патологических реакциях в ответ на дыхательную пробу не происходило адекватного увеличения дыхательной аритмии, а в ряде случаев она значительно уменьшалась, и появлялся ригидный ритм.

У 31 больного ИБС ПТБ с нормотоническим типом ВР были выявлены адекватные физиологические изменения основных показателей ритма сердца в ответ на дыхательную пробу. При этом Ш^макс. (в покое - 0,89±0,02 с) увеличивалось на 0,07±0,02 с (1Жмакс. при дыхательной пробе - 0,96±0,02 с). М1мин. (в покое - 0,71 ±0,01 с) уменьшалось на 0,07±0,01 с (Ш1мин. при глубоком дыхании - 0,64±0,01 с). А ЯЯ (0,17±0,02 с в покое и 0,33±0,02 с при дыхательной пробе), А Ш1% (23,2±1,38% в покое и 41,7±1,20% при глубоком дыхании) увеличивалось (А Ш1 - 0,16±0,01 с; А КЯ% - 18,5%), а М1ср. увеличивалось на 0,01±0,001 с (с 0,80±0,02 с в покое до 0,81±0,01 с при дыхательной пробе). У двух больных ИБС ПТБ с ваготоническим типом ВР были выявлены патологические реакции, свидетельствующие о снижении ВО ритма сердца. Зафиксированы патологические изменения основных показателей сердечного ритма при наличии парадоксальной реакции симпатического отдела ВНС. Только у одного пациента с ИБС ПТБ и

симпатикотоническим типом ВР были выявлена парадоксальная реакция обоих отделов ВНС.

С целью изучения изменений ВР сердечного ритма у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ИБС после приема (3-АБ, нами проведены КРГ при пробе с глубоким дыханием до и через 60 минут после сублингвального приема 40 мг пропранолола. У лиц ПТА реакция на однократный прием (3-АБ характеризовалась нормализацией ЧСС, значимым возрастанием ДШ1, соответственно увеличением показателя ДШ1% и отмечалась у 39 (86,6%) больных (у 29 из них изначально наблюдались парадоксальные реакции парасимпатического или обоих отделов ВНС на пробу с глубоким дыханием). Следует отметить, что только у 6 (13,3%) пациентов ПТА положительная реакция показателей КРГ после приема пропранолола отсутствовала.

У 30 из 39 (76,9%) больных ИБС ПТБ прием пропранолола по сравнению с пациентами ПТА вызывал более выраженное увеличение ЯК ср., ДШ1 и ДЫК%, причем преимущественно при про бе с глубоким дыханием. У 7 больных (17,9%) после приема пропранолола несмотря на урежение сердечного ритма, показатели АИЕ. и ДНЯ % практически не изменялись, а при пробе с дыханием их прирост оказался незначительным (р>0,1). Это свидетельствовало о низком ВО сердечного ритма у больных ИБС с ПТБ. У двух пациентов ПТБ после приема пропранолола отмечалось урежение сердечного ритма, улучшение ВО, увеличение МК и Д % при пробе с глубоким дыханием и после приема препарата (р<0,05).

Следовательно, при оценке функционального состояния ВР синусового ритма были получены достоверные количественные различия показателей ИК. и ДШ1% у больных ИБС с типами поведения А и Б, которые позволили нам выявить качественные различия ВО в этих группах. При ПТБ в 76,9% была выявлена выраженная парасимпатикотония. Для больных ИБС ПТА и ПТБ были характерны различной степени выраженности изменения ВР сердечного ритма при проведении дыхательной пробы и под воздействием р-АБ. Положительная реакция показателей КРГ и ЭКГ на пробу с пропранололом у больных ИБС ПТА, обусловленная преимущественно исходной симпатикотонией, позволила нам применить р-АБ как один из возможных медикаментозных факторов коррекции психосоматических особенностей.

Таким образом, исследуя вегетативный тонус и реактивность, было получено представление о гомеостатических возможностях организма и одновременно одного из механизмов его стабилизации у пожилых больных с ИБС различных поведенческих типов, а изучение ВО деятельности, позволило судить об адаптивных механизмах.

В условиях эмоционального стресса у пожилых больных ИБС ПТА по сравнению с пациентами ПТБ нарушения липидного обмена носили более выраженный атерогенный характер: были выявлены достоверно более высокие значения липидных параметров плазмы крови: ОХС (6,89±0,37 и

5,57±0,21 ммоль/л, соответственно), ЛНП (4,97±0,27 и 3,88±0,87 г/л, соответственно); более низкие показатели ЛВП (1,03±0,17 и 1,59±0,12 ммоль/л, соответственно) (р<0,05) (рис. 3).

пняоль/л^

Общий Липопротеиды Липопротеиды Триглицериды Липопротеиды

холестерин высокой очень низкой низкой плотности

плотности плотности

т Тип А □ Тип АБ @ Тип Б

Рис. 3. Состояние липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов в условиях эмоционального стресса

- достоверность различий между поведенческими типами А и Б (р<0,05).

Статистически значимых различий между поведенческими типами у пожилых больных ИБС по другим исследуемым биохимическим параметрам не получено.

При построении матрицы попарных интеркорреляций с дальнейшим выявлением среди них значимых величин были выявлены взаимосвязи между ШДПТА и концентрацией ОХС (г=0,86; р<0,001), ЛНП (г=0,82; р<0,001), а также концентрацией в крови ЛОНП и субшкалами "соревновательность" (г=0,88; р<0,001), "энергичность" (г=0,82; р<0,001), "враждебность" (г=0,75;

р<0,001), "специфическое поведение" (1=0,71; р<0,001). Концентрация ОХС коррелировала с субшкалами "враждебность" (г=0,82; р<0,001) и "соревновательность" (г=0,79; р<0,001), триглицеридов с субшкалой "энергичность"(г=0,83; р< 0,001).

Взаимосвязь основных параметров "психологического портрета" с показателями липидного метаболизма у пожилых больных с ИБС различных поведенческих типов была выявлена только у пациентов ПТА. Определены корреляционные связи РТ и концентрации в крови ЛНП (1=0,78; р<0,001), шкалы "психопатия" и триглицеридов (г=0,86; р<0,001), ОХС (г=0,79; р<0,001). Взаимосвязей между другими биохимическими показателями и ПТА у пожилых пациентов не выявлено.

Таким образом, у больных пожилого возраста с ИБС и ПТА по сравнению с пациентами ПТБ были определены более выраженные изменения липидного обмена. Наличие более высоких концентраций липидов и липопротеидов в крови ассоциировано, вероятно, гиперреактивностью САС, что в свою очередь обусловлено типом психологического и социального реагирования лиц ПТА на комплекс факторов внешней среды.

В предоперационном периоде у пожилых больных ИБС ПТА по сравнению с пациентами ПТБ отмечалось уменьшение фибринолитической активности, укорочение времени рекальцификации плазмы, повышение толерантности плазмы к гепарину (4,96±0,59 и 2,96±0,33 час; 109,21±2,99 и 121,89±2,71 с; 174,45±2,73 и 196,35±5,99 с, соответственно при р<0,01). У них также было выявлено уменьшение констант синерезиса, тотального, специфического времени свертывания крови (15,21±0,35 и 17,23±0,27; 17,64±0,37 и 19,63±0,21; 12,89±0,43 и 14,45±0,31, соответственно при р<0,05). Показатели протромбинового индекса и фибриногена у пациентов ПТА были выше, чем у больных ПТАБ и ПТБ, однако статистически значимых различий не выявлено. Были выявлены корреляционные связи отдельных структурных компонентов ПТА с показателями коагулограммы и тромбоэластограммы.

Таким образом, у пожилых больных ИБС ПТА по сравнению с пациентами ПТБ был обнаружен более выраженный сдвиг функционального состояния коагуляционного звена системы гемостаза в сторону наклонности крови к внутрисосудистой активации (укорочение времени рекальцификации плазмы, повышение толерантности плазмы к гепарину и уменьшение фибринолитической активности). Гиперкоагуляция в период стресса на фоне подавления противосвертывающих механизмов системы гемостаза подтвердилась данными тромбоэластограммы, где было выявлено укорочение констант тотального, специфического свертывания крови, синерезиса и увеличение отношения тромбоэластографического показателя синерезиса. Данный факт, возможно, расценивать как состояние активации системы гемостаза с развитием латентно протекающего диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания крови. Полученные результаты свидетельствуют о возможно более высоком риске

внутрисосудистого тромбообразования у больных пожилого возраста с ИБС ПТА во время операционного вмешательства. Выявленная в предоперационный период гиперкоагуляция, вызывает нарушения реологии крови и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у этих лиц.

Общепризнано, что в ответ на операционный стресс организм мобилизует, прежде всего, свой нейроэндокринный регуляторный аппарат, функция которого играет решающую роль в запуске, формировании и выраженности многообразных защитно-компенсаторных и приспособительных реакций, в целом направленных на обеспечение и поддержание состояния гомеостаза. В проведенном исследовании в предоперационном периоде у пожилых больных ИБС ПТА, по сравнению с пациентами Ш Ь, было определено более высокое содержание в крови альдостерона, кортизола, трийодтиронина и тироксина (153,23±22,13 и 85,21±19,74 пг/мл, 477,54±32,37 и 364,23±25,41 нмоль/л, 1,92±0,12 и 1,51 ±0,11 нмоль/л, 121,23±5,16 и 90,13±5,12 нмоль/л, соответственно при р<0,05). У них был зафиксирован более высокий уровень экскреции с мочой норадреналина и дофамина (107,32^2,13 и 70,25±2,43 мкг/сут., 229,12±21,17 и 101,21±10,15 мкг/сут., соответственно при р<0,001).

У больных ИБС ПТА были выявлены достоверные связи между сдерживанием эмоций и увеличением содержания в крови тироксина и трийодтиронина; нехваткой времени и уровнем экскреции с мочой адреналина и дофамина; спецификой поведения и уровнем экскреции с мочой норадреналина (при значениях г>0,70, соответственно). С повышением истероидных и психопатических характеристик у пациентов ПТА связано повышение экскреции дофамина (г=0,78 и 0,74, соответственно), что свидетельствовало о состоянии социальной дизадаптации. Повышенная экскреция адреналина связана с нарушением регуляции нервно-психической деятельности, о чем свидетельствовала корреляция со шкалой шизоидности (г=0,74). У больных ИБС ПТА была высока связь между адекватностью самооценок (шкала коррекции) и содержанием в крови трийодтиронина (г= 0,78; г=0,82, соответственно). Снижение уровня самооценок и выраженности мотивации достижений (шкала паранойяльности) было связано у них с увеличением содержания тироксина (г=0,78; г=0,76, соответственно). Повышенное содержание кортизола у пациентов ПТА связано с повышением уровня самочувствия (шкала достоверности, г=0,73 и 0,78), нормализации адекватности самооценки (шкала коррекции, г=0,65 и 0,68) и снижением депрессивного состояния (шкала депрессии, г =0,64 и 0,65).

Гиперреагирование со стороны исследуемых систем в ответ на операционный стресс мы объясняем повышенной стрессовой готовностью и выраженным уровнем РТ, что представляется отличительной характеристикой ПТА от Ш Ь. Психическая напряженность перед операцией у данной группы больных является мешающим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации. Рассматривая поведенческие,

нейроэндокринные механизмы, приводящие к более высокому содержанию кортизола, альдостерона, трийодтиронина, тироксина, и экскреции норадреналина и дофамина у больных ИБС ПТА, следует сказать, что это связано в первую очередь с их психологическими и поведенческими особенностями, а также с типом реагирования на действия стрессорных факторов. Психоэмоциональное напряжение, более выраженное у лиц ПТА вследствие их характерологических черт личности, и определяет у них высокий уровень альдостерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, норадреналина и дофамина в процессе адаптации к психоэмоциональным нагрузкам, в том числе в период операционного стресса.

Таким образом, наличие у пожилых больных ИБС ПТА определяет высокую активность гипофизарно-надпочечниковой систем, гормонов щитовидной железы и САС. В тоже время, в стрессовой ситуации у больных ИБС ПТА наиболее выражены психологическая напряженность, эмоциональная неустойчивость, агрессивность, раздражительность и нетерпеливость. Вышеперечисленные характеристики психологического статуса достаточно противоречивы. Это свидетельствует о наличии у пациентов данной группы внутреннего психологического конфликта, который приводит к повышенной эмоциональности. В данной ситуации эти эмоции ими не реализуются. Эмоциональное напряжение сопровождается подавлением внешних компонентов эмоций, переводя их на вегетативный уровень. Так формируются задержанные внешние компоненты эмоций [Анохин П.К., 1975], что приводит к усилению реализации симпатоадреналовых и гипофизарно-надпочечниковых эффектов на сердечно-сосудистую систему.

Медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции психосоматических нарушений при ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А

Полученные результаты исследования усредненного профиля и структуры личности больных пожилого возраста с ИБС ПТА, свидетельствовали о наличии у пациентов признаков психосоциальной дизадаптации, что служило основанием для проведения психосоматической коррекции. В нашем исследовании мы придерживались точки зрения, что ПТА является модифицируемым фактором риска ИБС, и попытались оценить возможность его коррекции. Мероприятия по коррекции были направлены как на уменьшение выраженности поведенческих реакций типа А, так и на нормализацию психологического профиля немедикаментозными и медикаментозными методами.

Ранее нами [Федорец В.Н., 2002; Федорец В.Н. с соавт. 2003] было продемонстрировано положительное влияние пропранолола - эталонного тестового препарата с наиболее выраженными липофильными свойствами

[Каверина H.B. с соавт., 2007; Nimes E.V. et al., 1987] на клиническое течение, психологический и гормонального статус больных ИБС ПТА.

Вместе с тем, пропранолол относится к неселективным ß-АБ, что ограничивает его применение и является одной из причин побочных реакций. В настоящее время большая часть исследований, на которых основаны современные клинические рекомендации по применению ß-АБ у больных ИБС, проводилась с использованием ß-1 -селективного ß-АБ метопролола.

В нашем исследовании на фоне лечения метопрололом сукцинатом CR/XL результаты, полученные по данным теста СМОЛ, свидетельствовали о снижении профиля личности в шкалах "ипохондрия", "депрессия" и "психастения", а по результатам теста Ч.Д. Спилбергера снижалась РТ (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей шкал СМОЛ и опросника Ч.Д. Спилбергера у больных ншемнческой болезнью сердца пожилого возраста поведенческого типа А на фоне лечения метопрололом сукцинатом CR/XL, (М±т)

Шкала Группа сравнения (п=35) Основная группа (п=32)

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Ь - (ложь) 1,73+0,432 1,74±0,432 1,76+0,347 1,77±0,127

Р - (достоверность) 5,24±0,327 5,27±0,135 5,28±0,736 5,33±0,527

К -(коррекция) 4,64+0,329 4,67+0,432 4,64±0,154 4,55+0,376

1 - Нб (ипохондрия) 5,38±0,231 5,37±0,764 5,68±0,301 4,01±0,212*

2 - О (депрессия) 9,49±0,462 9,46±0,698 9,98+0,234 7,01±0,135*

3 - Ну (истероидность) 10,13+0,351 10,13±0,412 10,26±0,387 10,24±0,79

4 - Рё (психопатия) 7,25±0,923 7,29+0,764 7,25±0,674 7,23+0,345

6 -Ра (паранойяльность) 6,24±0,543 6,23+0,321 6,23+0,187 6,22±0,875

1 (психастения) 8,45±0,347 8,45+0,964 8,47+0,315 5,62+0,217*

8 - Бс (шизоидные черты) 7,14±0,457 7,12±0,642 7,14+0,497 7,13±0,244

9 - Ма (гипомания) 5,96+0,434 5,98+0,442 5,94±0,542 5,9810,749

Личностная тревожность 49,14±0,433 49,14±0,775 49,18+0,773 48,96±0,975

Реактивная тревожность 53,12±0,601 53,10±0,741 53,47±0,698 40,14+0,238*

* - достоверность различий с показателем до лечения (р < 0,001).

Однако, несмотря на это достоверного уменьшения признаков ПТА на фоне приема метопролола сукцината СК/ХЬ нами не было выявлено.

В результате применения метопролола у 29 из 32 пожилых больных с ИБС ПТА зафиксировано улучшение сна, уменьшение вспыльчивости, раздражительности, фобических проявлений, ипохондрических тенденций, невротической астенизации, повышение трудовой и социальной ориентации.

У 28 из 32 больных определено снижение ФК стенокардии, у четырех из них купированы проявления заболевания. На фоне приема метопролола сукцината СЯ/ХЬ отмечено достоверное уменьшение ЧСС в покое (с 87±7 до 61±2 в 1 мин; р<0,001), снижение систолического и диастолического АД (с 140±5 до 120±1 мм рт. ст., р<0,001 и с 87±5 до 71±1 мм рт. ст., р<0,001 соответственно). Возрастала достигнутая мощность нагрузки с 135,2+4,7 Вт до 156,1+2,5 Вт (р<0,05).

Наряду с этим, имело место снижение содержания в крови альдостерона (с 167,23110,213 до 61,12+11,135 пг/мл) у 25 (р<0,001), кортизола (с 495,13+19,103 до 317,12+13,18 нмоль/л) у 27 (р<0,001), трийодтиронина (с 1,93±0,213 до 1,42±0,112 нмоль/л) у 29 (р<0,001), тироксина (с 122,29±4,034 до 92,03+4,325 нмоль/л) у 30 (р<0,001), а также экскреции норадреналина с мочой (с 77,97±4,812 до 50,12±3,101 мкг/сут.) у 27 (р<0,001) больных. Следовательно, кардиоселективный Р-АБ вызывал уменьшение активности стресс-реализующих гормональных систем, что можно расценивать как проявление эффекта, подавляющего избыточную активность гормональных структур у больных ИБС ПТА.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали не только о хорошо известных эффектах (3-АБ у больных ИБС по выравниванию дисбаланса между потреблением и доставкой кислорода ишемизированному участку миокарда, изменению показателей гормонального гомеостаза, но и коррекции конфигурации личностного профиля.

Необходимо отметить, что часто используемый в практике и экономически доступный большинству пациентов препарат бромдигидрохлорфенилбензодиазепинон (феназепам), является самым безопасным бензодиазепиновым анксиолитиком, что обусловлено широким "коридором" между терапевтической и токсической дозами, а его длительный период полувыведения не позволяет развиться так называемому "синдрому отдачи", присущему другим бензодиазепинам.

В результате лечения 25 больных ИБС ПТА с использованием феназепама была отмечена положительная динамика по шкалам "ипохондрия", "депрессия" и "психастения" (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей шкал СМОЛ и опросника Ч.Д. Спилбергера у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста поведенческого типа А на фоне лечения с использованием феназепама, (М±ш)

Шкала Группа сравнения (п=35) Основная группа (п=25)

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Ь - (ложь) 1,7310,432 1,74±0,432 1,68±0,198 1,6710,234

Б - (достоверность) 5,24±0,327 5,27±0,135 5,1410,215 5,2710,154

К - (коррекция) 4,6410,329 4,67±0,432 4,70+0,451 4,6910,325

1 - № (ипохондрия) 5,38±0,231 5,3710,764 5,3910,201 4,0110,112*

2-Т> (депрессия) 9,49±0,4б2 9,46±0,698 9,5710,301 6,14+0,160*

3 - Ну (истероидность) 10,1310,351 10,13±0,412 10,1710,398 10,1110,432

4 - Рс1 (психопатия) 7,25±0,923 7,29±0,764 7,3410,275 7,2310,325

б -Ра (паранойяльность) 6,24±0,543 6,23±0,321 6,2310,265 6,28+0,342

7 - Р1 (психастения) 8,45±0,347 8,45±0,964 8,4610,211 5,1210,145*

8 - 8с (шизоидные черты) 7,14±0,457 7,12±0,642 7,2210,432 7,2110,123

9 - Ма (гипомания) 5,96±0,434 5,98±0,442 5,8110,323 5,8210,432

Личностная тревожность 49,14±0,433 49,14±0,775 49,2510,857 47,2410,765

Реактивная тревожность 53,12±0,601 53,10±0,741 53,3110,743 45,3110,532

* - достоверность различий с показателем до лечения (р< 0,001).

У пациентов уменьшалась внутренняя неуверенность, фиксированность внимания на своих соматических функциях, пессимистическое отношение к действительности. Практически исчезли преобладание тревожно-депрессивного фона настроения, замедленность реакций, безынициативность, быстрая утомляемость, психологическая негибкость, недостаточно адекватная самооценка и способность к концентрации внимания, боязливость, склонность к самообвинению и опасениям в принятии решений. Отмечалось повышение волевой активности и активности в социальных контактах.

Несмотря на это достоверного уменьшения признаков ПТА на фоне лечения с использованием феназепама нами не было выявлено.

Таким образом, у больных ИБС с ПТА под воздействием феназепама происходило выравнивание конфигурации личностного профиля и снижение выраженности невротической симптоматики.

Не менее важным следует считать выявление динамики ЧСС, отражающей успешность лечения с применением феназепама. У обследованных больных этот показатель снижался с 90,4 до 71,9 в минуту, что с современной точки зрения отражает эффективную блокаду Р-адренорецепторов.

В результате лечения с использованием феназепама было зафиксировано снижение уровня кортизола в крови (р<0,001) и экскреции норадреналина с мочой (р<0,05).

Таким образом, применение феназепама вызывало статистически достоверное улучшение показателей гормонального статуса, являясь положительным эффектом в механизме адаптивного гомеостаза при психоэмоциональном напряжении у больных ИБС ПТА. Анксиолитик способствовал трансформации избыточной эрготропной направленности вегетативного тонуса в трофотропную, что является положительным эффектом в механизме адаптивного гомеостаза при психоэмоциональном напряжении у больных ИБС с ПТА. Можно утверждать, что у больных ИБС с ПТА феназепам не только улучшал психологический статус, редуцируя соответствующую симптоматику, но и позитивно влиял на течение основного заболевания. Иными словами, имеются основания говорить о психосоматических эффектах данного препарата.

Согласно нашим данным, влияние феназепама и метопролола сукцината СИУХЬ на изменение психологического профиля личности у пациентов с ПТА сопоставимо. Положительный однонаправленный эффект этих препаратов обусловлен, возможно, их анксиолитическими свойствами. Следовательно, представляется перспективным изучение совместного применения психотропных средств и Р-АБ на предмет оценки их потенцирующего эффекта.

Несмотря на это, достоверного уменьшения признаков ПТА на фоне приема как Р-АБ, так и анксиолитика, выявлено не было.

В этой связи нами была разработана оригинальная методика, включающая когнитивно-поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически пассивную нервно-мышечную релаксацию, а также дыхательно-релаксационный тренинг.

Нам представляется очень важным отметить следующие особенности проводимого нами метода коррекции психосоматического статуса и клинико-функциональных характеристик у больных ИБС с ПТА:

1. Проведение прогрессирующей нервно-мышечной релаксации необходимо начинать с расслабления мышц нижних частей тела и заканчивать расслаблением мышц лица. Это делается потому, что после напряжения и расслабления мышц нужно постараться не допустить их

повторного напряжения, так как мышцы лица наиболее подвержены повторному напряжению, поэтому, чтобы исключить такую возможность, расслаблять их необходимо в последнюю очередь.

2. Дыхательно-релаксационный тренинг осуществляется путем максимальной концентрации внимания пациента на собственном дыхании (вдохе и выдохе). Методика вырабатывает навык глубокого расслабления, восстанавливает тонус внутренних органов, регулирует кровообращение, улучшает деятельность желез внутренней секреции, укрепляет волю человека и вызывает положительные эмоции. Дыхательно-релаксационный тренинг осуществляется после прогрессирующей нервно-мышечной релаксации для того, чтобы после релаксации возникало ощущение покоя, сосредоточенности, улучшалось самочувствие, настроение. Во время релаксации снижается АД, уменьшается ЧСС, дыхание становится более редким и поверхностным, замедляется перистальтика желудочно-кишечного тракта, уравновешиваются процессы возбуждения и торможения, что приводит к снятию эмоциональной возбудимости. Выбранный нами временной интервал в 3—5 минут является достаточным для полного восстановления тонуса внутренних органов и релаксируемых мышц.

3. Дополнительное проведение физически пассивной нервно-мышечной релаксации через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации необходимо для того, чтобы, расслабляя мышцы, пациент рефлекторно изменял и тонус центральной нервной системы (ЦНС), тренируя, таким образом, не только мышцы, но и ЦНС. Изменяя мышечный тонус, больной изменяет и свое эмоциональное состояние. Это достигается, во-первых, за счет переключения внимания с конкретной ситуации на внешние проявления эмоциональной реакции, во-вторых, за счет уменьшения напряжения мышечных групп. В связи с этим мы и предлагаем ряд упражнений направленных на сосредоточении внимания на сенсорных сигналах, поступающих из определенных групп поперечно-полосатых мышц, и последующем их расслаблении в процессе непосредственной концентрации на этих мышечных группах. Достоинством физически пассивной нервно-мышечной релаксации является и то, что у нее нет ограничений, связанных с возможными физическими расстройствами. Проведение физически пассивной нервно-мышечной релаксации через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, обусловлено тем, что через сутки происходит восстановление "нервно-мышечного гомеостаза" и появляется готовность к дальнейшему лечебному воздействию.

4. После каждого упражнения пауза составляет 7-15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15-30 секунд, для того чтобы дать пациенту возможность почувствовать расслабление и восстановить обычный ритм дыхания. Данный временной интервал необходим, чтобы мышцы стали более расслабленными, появилось ощущение тепла или покалывания в них.

Курс лечения составляет 10-12 недель и сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют один раз в неделю в течение первого и третьего месяца и -

два раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивной нервно-мышечной релаксации - два-три раза в неделю в течение всего курса. Количество сеансов и временной интервал между ними, подобраны для максимального достижения лечебного эффекта с учетом времени, необходимого для изменений психоэмоционального и внутреннего гомеостаза.

В результате немедикаментозной коррекции по оригинальной методике (табл.3) у пациентов уменьшились признаки выраженности ПТА: амбициозность, нетерпеливость, враждебность, чувство нехватки времени, отдельные признаки специфического поведения, сдерживание эмоций (р<0,001). Соответственно этому средний балл по ШДПТА после коррекции составил 153,0+1,75, в то время как до лечения - 202,4±3,45 балла (р<0,001). В группе, не подвергавшейся коррекции, отмечено лишь незначительное уменьшение показателей враждебности. Уровень ЛТ в группе коррекции снизился с 49,80±1,678 до 36,18±1,532 баллов по сравнению с исходным (р<0,001).

В результате применения методики у больных повысилась приверженность к нормализации образа жизни: на момент повторного обследования гиполипидемическую диету соблюдали 96,3%, по сравнению с 18,8% больных группы контроля; отказ от курения зафиксирован соответственно у 40,7 и 3,1% пациентов; повышение уровня физической активности - соответственно у 51,2 и 6,2% пациентов (р<0,001).

Периодическое повышение АД наблюдалось у 13,0% пациентов, подвергавшихся немедикаментозной коррекции, и 81,3% больных контрольной группы. Наряду с нормализацией образа жизни, у больных повысилась приверженность к медикаментозному лечению, что в совокупности привело к улучшению показателей липидного обмена: снизилась концентрация ОХС с 9,97±0,345 до5,46±0,325 ммоль/л (р<0,001). Состояние липидного обмена у пациентов, не подвергавшихся коррекции, достоверно не изменилось. Анализ данных за пять лет наблюдения за больными показал, что частота повторного инфаркта миокарда в группе, подвергавшейся коррекции, составила 1,8%, а в группе сравнения - 15,6%. Следовательно, результатом немедикаментозной коррекции являлось не только снижение выраженности ПТА, но и других факторов риска ИБС.

Возможно, наших данных динамического наблюдения недостаточно для окончательных выводов. Но совершенно очевидно, что включение немедикаментозной коррекции в программы реабилитации больных ИБС, особенно значимо в условиях социального стресса, который в настоящее время приобретает в сложных социально-экономических и жизненных ситуаций особо актуальный характер.

Следовательно, изучаемый нами поведенческий стереотип (ПТА) у больных ИБС пожилого возраста сопряжен с увеличением числа фрустрирующих ситуаций, нарастанием эмоционального напряжения. На физиологическом уровне он обусловливает в первую очередь симпатико-адреналовую активацию, которая при ИБС еще больше возрастает в связи

с тем, что эмоциональные реакции не находят выхода в связи с высоким уровнем контроля поведения пациентов.

Таблица 3

Оценка выраженности поведения типа А у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста под действием немедикаментозного метода коррекции, (М±т)

Шкапа Группа больных До коррекции После коррекции

Основная шкала 1-я (п=32) 206,514,20 213,9 + 4,30**

П-я (п=54) 202,413,45 153,0 ± 1,75 *

Амбициозность 1-я (п=32) 34,711,82 36,111,52**

И-я (п=54) 35,611,32 23,210,34*

Нетерпеливость 1-я (п=32) 24,911,08 25,7+1,38**

И-я (п=54) 25,111,23 17,910,29*

Энергичность 1-я (п=32) 9,5 + 0,55 9,810,21

П-я (п=54) 9,8 + 0,49 9,ЗЮ,48

Враждебность 1-я (п=32) 36,5 11,35 35,611,56**

П-я (п=54) 37,112,34 25,110,58*

Нехватка времени 1-я (п=32) 11,210,46 11,4+0,42**

П-я (п=54) 11,710,28 8,5 10,47*

Специфика поведения 1-я (п=32) 15,9Ю,54 16,310,58**

П-я (п=54) 16,310,58 11,310,49*

Сдерживание эмоций 1-я (п=32) 24,410,62 24,3+0,52**

И-я (п=54) 16,710,84 12,110,13*

Соревновательность 1-я (п=32) 16,8+0,08 18,7+1,08

И-я (п=54) 17,011,20 16,7Ю,31

Вовлеченность в работу 1-я (п=32) 28,5+0,90 29,811,00

И-я (п=54) 28,911,60 27,3+0,49

* - Р<0,001 по сравнению с данными до коррекции в основной группе; ** - Р<0,001 по сравнению с данными после коррекции в основной группе.

Эмоциональное напряжение усугубляется за счет все возрастающей тревоги в результате неопределенного исхода деятельности и напряженных межличностных отношений. Известно, что дестабилизация стенокардии или

возникновение ОИМ сопровождается "соматизацией" тревоги, которая обеспечивает социально приемлемый выход из конкурентной борьбы или иной деятельности. Стрессы, тревога, депрессия, ведущие к избыточной секреции катехоламинов, являются причиной увеличения сосудистого сопротивления, эндотелиальной дисфункции, тахикардии, нарушения атерогенеза, гемостаза и, как следствие, риска смерти от ИБС [Барабанов C.B. ссоавт., 2001].

Таким образом, патогенетическая реализация психосоматических реакций включает расстройства нейроэндокринной реактивности и гормональной регуляции, атерогенные нарушения и прокоагулянтные изменения. Исследование этих процессов позволило глубже понять механизмы психосоматической дизадаптации сердечно-сосудистой системы, понимая под словом "механизм", не просто схему, но совокупность и последовательность состояний и процессов, из которых складывается патогенез заболевания.

Полученные доказательства взаимосвязи ПТА с развитием ИБС не дают основания утверждать, что каждый больной ИБС имеет специфичный "коронарный" тип личности, особенно, если это лицо пожилого возраста. В то же время, не у каждого человека с ПТА должна обязательно развиться ИБС, поскольку этот процесс является многофакторным. Но вероятность развития ИБС при выявлении ПТА достаточно велика по двум причинам. Во-первых, люди этого типа в силу биохимических и гормональных особенностей имеют более низкий адаптационный потенциал в отношении психоэмоциональных и физических нагрузок. Во-вторых, в силу неадекватности притязаний они склонны к созданию стрессогенного стиля жизни. И первое, и второе способствуют усугублению психического стресса, который является патогенетическим звеном ишемического повреждения миокарда. Таким образом, ПТА является не прямым, а опосредованным ФР и фактически триггерным механизмом ИБС.

В результате проведенного исследования стало очевидным, что одним из ведущих требований методологии научного исследования путей повышения эффективности терапии и профилактики ИБС, является системность подхода к изучаемым психосоматическим процессам и явлениям, связанным с ними, а также необходимость, насколько возможно, полного охвата их различных сторон. Продуктивной основой этого принципа служит теория функциональных систем академика П.К. Анохина (1975), позволяющая объяснить "парадокс целостности", заключающийся в том, что у целостного объекта есть свойства, отсутствующие у его элементов. При этом функциональная система рассматривается как многоуровневое физиологическое образование с непрерывными обратными связями, внешними и внутренними. Эта теория рассматривается в качестве своеобразного концептуального моста между физиологией (патологией) и психологией. По результатам работы получил дальнейшее подтверждение тот факт, что психологические факторы играют важную роль в развитии,

течении, лечении и реабилитации лиц, страдающих ИБС. Не случайно психологические методы исследования все чаще используются и для решения теоретических проблем геронтологии, кардиологии и в клинической практике.

На наш взгляд, и это продемонстрировано приведенными результатами наших исследований, при рассмотрении вопроса этиопатогенеза ИБС нужно исходить, прежде всего, из конкретных психосоциальных условий жизнедеятельности индивида, его поведенческого типа, структуры личности, включающей в себя тип эмоционального реагирования на фрустрацию, а также соматических показателей, способствующих развитию сердечнососудистых заболеваний (состояние ВНС, липидного метаболизма, нейрогормонального статуса, вторичного гемостаза, коронарных артерий). В связи с этим необходимо учитывать и тот факт, что типы поведения А и Б, возможно, являются не только отражением особенностей личности, а и "вторичным продуктом" профессиональной деятельности, семейно-бытовых, производственных, общественных отношений, т.е. имеют в своей основе социально обусловленные моменты.

ВЫВОДЫ

1. Психосоциальный статус больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А в сравнении с пациентами других поведенческих типов, характеризуется сочетанием паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании, сдерживанием эмоций, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, а также более низким уровнем социальной под держки.

2. У больных пожилого возраста с поведенческим типом А по сравнению с пациентами поведенческих типов АБ и Б отмечаются более тяжелые проявления и течение ишемической болезни сердца.

3. Для пожилых больных с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А по сравнению с пациентами других поведенческих типов характерны более тяжелые поражения коронарных артерий (по данным коронарной ангиографии). Существуют взаимосвязи между нетерпеливостью, сдерживанием эмоций, энергичностью, вовлеченностью в работу и выраженностью атеросклеротического поражения венечных артерий.

4. У пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческим типом А по сравнению с пациентами поведенческого типа Б выявлено преобладание симпатикотонического типа вегетативной регуляции сердечной деятельности и снижение вегетативного обеспечения ритма сердца.

5. В условиях эмоционального стресса для больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А по сравнению с пациентами других поведенческих типов характерны более выраженные атерогенные нарушения, гиперкоагуляционные и гормональные изменения.

Выявлены взаимосвязи между некоторыми структурными компонентами поведенческого типа А, психологическими особенностями, отдельными показателями липидного обмена, нейрогормонального статуса, функционального состояния коагуляционного звена системы гемостаза.

6. Использование психосоматического подхода к профилактике и лечению, включающего немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции поведенческого типа А, улучшают психосоциальные и клинико-функциональные характеристики у пожилых больных с ишемической болезнью сердца.

7. Лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого возраста поведенческого типа А с использованием анксиолитических средств (феназепам) и Р-адреноблокаторов (пропранолол, метапролол сукцинат СЫ/ХЬ), приводит к улучшению психологического профиля, клинико-функциональных проявлений заболевания, уменьшению активности стресс-реализующих гормональных систем. При этом достоверного уменьшения признаков поведения типа А на фоне приема как Р-адреноблокаторов, так и анксиолитика, выявлено не было.

8. Поведенческий тип А у лиц пожилого возраста - это не законченная модель личности и не личностная черта, а поведенческий модифицируемый стереотип. Выявление и видоизменение поведенческого типа А можно рассматривать как стратегию вторичной профилактики ишемической болезни сердца у пожилых людей.

9. Применение когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей и физически пассивной нервно-мышечной релаксации, а также дыхательно-релаксационного тренинга в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, уменьшает признаки выраженности поведенческого типа А: амбициозность, нетерпеливость, враждебность, чувство нехватки времени, сдерживание эмоций, а также уровень личностной тревожности; способствует повышению приверженности к нормализации образа жизни, лечению, что приводит к модификации других факторов риска ишемической болезни сердца.

10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению ишемической болезни сердца, предусматривающего включение Р-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии, является оптимальным для обследования и лечения больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более четкого определения прогноза течения заболевания и выработки оптимальной тактики ведения больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста и поведенческого типа показано комплексное исследование психосоциальных и клинико-функциональных показателей. В диагностике психосоматических механизмов развития болезни, у больных различных возрастных групп и поведенческих типов рекомендуется использовать комплекс эксперементально-психодиагностических методик включающих опросники СМОЛ, Р.Б. Кэттелла, Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Диагностика поведенческого типа А с использованием Шкалы диагностики поведения типа А и опросника Дженкинса у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста может использоваться в широкой клинической практике.

2. Необходимо учитывать, что для больных пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца характерны более тяжелое течение заболевание, выраженные нарушения липидного обмена, нейрогормонального гомеостаза, вторичного гемостаза и более тяжелые формы атеросклеротического поражения артерий, что обуславливает необходимость проведения ранней диагностики данного фактора риска, его медикаментозной и немедикаментозной коррекции, а также мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.

3. Наличие поведенческого типа А у пациентов пожилого возраста требует для оптимизации диагностики, лечения и профилактики включения в стандарты ведения больных ишемической болезнью сердца психометрического обследования с последующей психофармакологической коррекцией выявленных нарушений.

4. Изучение состояния вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов пожилого возраста с использованием метода корреляционной ритмографии и применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом позволяет более полно оценить имеющиеся патологические изменения и, возможно, пересмотреть или дополнить способы их коррекции. При использовании анализа вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, необходимо учитывать типологические особенности больных. Целесообразно использовать данные о вегетативных нарушениях и их динамики для уточнения показаний к применению вегетокорректоров и для оценки эффективности проводимой терапии ишемической болезни сердца.

5. Больным ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А дополнительно к медикаментозным методам лечения рекомендовано применять когнитивно-поведенческий тренинг и релаксационные методики, что приводит к улучшению психосоматического

статуса, коррекции данного типа поведения и модификации других факторов риска ИБС.

6. Назначение ß-адреноблокаторов пропранолола и метапролола сукцината CR/XL позволяет уменьшить выраженность ипохондрии, депрессии, психастении, реактивной тревожности, активности стресс-реализующих гормональных систем и клинико-функциональных проявлений заболевания у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А.

7. Своевременное дополнение базисной терапии бензодиазепиновым анксиолитиком феназепамом позволяет улучшить психосоматический статус у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А.

8. В системе психологической реабилитации пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимым звеном являются мероприятия по психокоррекции, проводимые в отдаленном периоде реабилитации в условиях поликлиники. При этом целесообразно организовывать систему постоянной поддерживающей психокоррекции.

9. Лечение пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческим типом А следует проводить совместно с психологом с целью коррекции психологических расстройств.

10. Для повышения эффективности диагностики и лечения пожилых больных ишемической болезнью сердца целесообразно выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма, включающего исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению ишемической болезни сердца, предусматривающего включение ß-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Федорец В.Н. Некоторые особенности влияния анаприлина на клиническое течение ишемической болезни сердца и состояния гормонального гомеостаза у больных с поведенческим типом А /В.Н. Федорец //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2002. - №3. - С. 77-79.

2. Значение поведенческих особенностей в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца /A.A. Скоромец, В.Г. Радченко, В.Н. Федорец // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. -№ 6. - С. 47-49.

3. Клиническая эффективность влияния анаприлина на психоэндокринные показатели у больных ИБС с поведенческим типом А /В.Г. Радченко, В.Н. Федорец, A.A. Скоромец//Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. - 2003, - Т. X, № 4. -С. 62-65.

4. Некоторые аспекты лечения транквилизаторами и антвдепрессантами больных ИБС с поведенческим типом А /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец //Российский семейный врач. - 2003. - Т. 7, №4. - С. 45-47.

5. Федорец В.Н. Сравнительные особенности влияния транквилизаторов и антидепрессантов при лечении больных ИБС с поведенческим типом А /В.Н. Федорец //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2003. - №1-2, - С. 141-143.

6. Федорец В.Н. Состояние липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов /В.Н. Федорец //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -

2003. -№1,- С. 193-194.

7. Федорец В.Н. К вопросу о взаимосвязи вегетативной регуляции сердечного ритма и лечения больных ишемической болезнью сердца /В.Н. Федорец //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2003.-№4,-С. 143-147.

8. Федорец В.Н. Некоторые особенности клинико-фармакологических эффектов транквилизаторов и антидепрессантов при лечении больных ИБС с поведенческим типом А /В.Н. Федорец // Кардиология. - 2004 - Т. 44, №2.-С. 70-71.

9. Психосоматические аспекты лечения больных ИБС с поведенческим типом А /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец //Клиническая медицина. -

2004.-Т. 82,№5.-С. 54-56.

10. Сравнительный анализ инвазивных и неинвазивных методов оценки коронарного кровотока у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / В.Н. Федорец, М.Ю. Гоян, КЛ. Козлов, И.Н. Кочанов, Е.А. Конева //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2006. -№4, - С. 87-91.

11. Особенности, проблемы и перспективы реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста /Н.Г. Лукьянов, К.Л. Козлов, Г.Г. Хубулава, Д.Н. Мещеряков, В.Н. Федорец, К.В. Китачев //Успехи геронтологии. -2007.-Т. 20, №4. - С. 94-105.

12. Психосоматические особенности пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Федорец, И.В. Вологдина, О.Н. Симонова, Е.Г. Порощина //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - №4, - С. 92-96.

13. Федорец В.Н. ИБС у больных пожилого возраста с поведенческим типом А (психосоциальные, клинико-функциональные изменения, возможности коррекции) /В.Н. Федорец //Успехи геронтологии. - 2011. - Т.24, №1. (в печати).

14. Федорец В.Н. Психосоциальные, клинико-функционалыше изменения у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А /В.Н. Федорец //Научные ведомости Белгородского государственного университета. -2011. - Т.24, №1. (в печати).

15. Коронароангиографическая картина у больных ИБС пожилого возраста с поведенческим типом А /К.Л. Козлов, A.A. Скоромец, В.Н. Федорец, Н.С. Казанцева, H.A. Груздев //Успехи геронтологии. - 2011. - Т.24, №2. (в печати).

Методические пособия

16. Методы коррекции поведенческого фактора риска (Тип А) у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и ишемической болезнью сердца / В.Г. Радченко, A.A. Скоромец, В.Н. Федорец // Пособие для врачей. - СПб. - 2002. - 48 с.

17. Ангиографическая картина коронарных артерий у больных ИБС различных поведенческих типов /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец, К.Л.Козлов //Учебно-методическоепособие.-СПб.-2004.-24с.

18. Диагностика поведенческого типа А у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и ишемической болезнью сердца /В.Н. Федорец, A.A. Скоромец, В.Г. Радченко //Методические рекомендации. -СПб.-2005.-32 с.

19. Взаимосвязь поведенческих особенностей личности и состояния коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец, К.Л. Козлов //Учебно-методические рекомендации. - СПб. - 2004. - 24 с.

20. Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца / В.Х. Хавинсон, A.A. Скоромец, К.Л. Козлов, В.Н. Федорец //Методические рекомендации. - СПб. -2010.-19 с.

21. Немедикаментозные методы коррекции психосоматических нарушений при ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А /В.Х. Хавинсон, A.A. Скоромец, К.Л. Козлов, В.Н. Федорец //Методические рекомендации. - СПб. -2010.-34 с.

Патенты

22. Способ профилактики повторного инфаркта миокарда у лиц с поведенческим типом А /В.Г. Радченко, A.A. Скоромец. В.Н. Федорец. - Патент РФ №2240838 от 27.11.2004 г.

Тезисы

23. Некоторые особенности состояния системы вторичного гемостаза у больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов / В.Г. Радченко, В.Н. Федорец, С.Д. Положенцев //Кардиология: Эффективность и безопасность диагностики и лечения: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 9-11 октября 2001 года. - С. 312.

24. Особенности вегетативной регуляции и лечения больных ишемической болезнью сердца с поведенческим типом А /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, С.Д. Положенцев //Кардиология: Эффективность и безопасность

диагностики и лечения: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 9-11 октября 2001 г. - С. 3 80-3 81.

25. Характер гормонального ответа больных ИБС различных поведенческих типов в ответ на операционный стресс / В.Г. Радченко, В.Н. Федорец, Д.С. Положенцев, A.A. Калюжный //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Матер. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 715.

26. Сравнительное исследование дифференцированного лечения психотропными препаратами больных ИБС с поведенческим типом А / В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, Н.П. Ванчакова, И.С. Смигельский, А.П. Попов //Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней № 2, посвященной 95-летию д.м.н., профессора A.A. Кедрова. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 34-36.

27. Ангиографическая картина коронарного атеросклероза у больных ИБС различных поведенческих типов /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко,

A.A. Скоромец, К.Л. Козлов // Медико-социальная акция. Неделя здорового сердца и мозга. Научная сессия Северо-Западного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава Российской Федерации. Совершенствование и развитие кардиологической службы Северо-Западного Федерального Округа Научно-практическая конференция. Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Матер, конференции и научной сессии. Вестник Аритмологии. -2003.-Т. 31.-С. 39-40.

28. Психологические особенности больных ИБС с поведенческим типом А /A.B. Кувшинников, С.С. Положенцев, В.Н. Федорец, В.Г. Радченко //Медико-социальная акция. Неделя здорового сердца и мозга. Научная сессия СевероЗападного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава Российской Федерации. Совершенствование и развитие кардиологической службы СевероЗападного Федерального Округа Научно-практическая конференция. Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Матер, конференции и научной сессии. Вестник Аритмологии. - 2003. - Т.31. - С. 82.

29. Методы коррекции поведенческого типа А у больных ИБС /

B.Н. Федорец, A.A. Скоромец, В.Г. Радченко //Интегративная медицина: новая идеология здравоохранения России. 10 декабря 2003 г. Матер. 1-го Национального конгресса. - СПб, 2003. - С. 107-108.

30. Коронароинвазивные вмешательства в диагностике и лечении ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста /К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, Ю.С. Титков, A.B. Хмельницкий, Е.Г. Иванова, А.Ю. Титков, Н.С. Казанцева //Актуальные вопросы внутренних болезней: Матер, итоговой конференции кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК, -Санкт-Петербург, 2004. - С.76 - 77.

31. Психосоматические и поведенческие проблемы у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста /К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, A.B. Кузнецов //Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004. Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. Сыктывкар, 27-28 мая 2004 г. - С. 44-45.

32. Оценка нарушений функции кровообращения при экспертной оценке пожилых пациентов, страдающих ИБС /А.Ю. Нерус,

В.Н. Федорец, A.B. Хмельницкий, И.В. Козлович //Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004. Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. Сыктывкар, 27-28 мая 2004 г. - С. 81-83.

33. Клинико-экспертная оценка операций по реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов с ИБС / Ю.А. Шнейдер, А.Ю. Нерус, В.Н. Федорец, A.B. Хмельницкий, Т.Д. Лесбекова //Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004. Матер. 2-й республиканской научно-практической конф. с международным участием. Сыктывкар, 27-28 мая 2004 г. - С. 125.

34. Ангиографические особенности кровоснабжения сердца у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих различными формами ИБС / K.JI. Козлов, Д.А. Короткое, В.Н. Федорец, Н.С. Казанцева, Е.Г. Иванова, Е.А. Конева //Клиническая геронтология. - 2004., Том 10, №9,- С. 37.

35. Особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста /В.Н. Федорец, K.JI. Козлов, Н.С. Казанцева, Е.Г. Иванова, Е.А. Конева, Д.А. Короткой //Клиническая геронтология. - 2004 г., Том 10, №9. - С. 47.

36. Роль коронароинвазивных вмешательств в диагностике и лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / K.JI. Козлов, В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.B. Хмельницкий, Е.Г. Иванова, А.Ю. Титков, Н.С. Казанцева /ЯХ Ежегодная научно-практическая конференция санатория "Черная речка", "Кедровские чтения". Реабилитация больных перенесших кардиохирургические вмешательства. Санкт-Петербург, 28-29 января 2005 г.-С. 16-17.

37. ИБС как сопутствующая патология у пожилых пациентов в общехирургической практике: клинико-эпидемиологическое исследование /Н.В. Петрова, K.JI. Козлов, Ю.С. Титков, В.Н. Федорец //Актуальные вопросы внутренних болезней. Сборник посвящен памяти профессора A.A. Кедрова. Санкт-Петербург, 2005 г. - С. 17-19.

38. Интервенционные методы в лечении ИБС у больных пожилого и старческого возраста /Н.В. Петрова, А.Ю. Титков, K.JI. Козлов, Е.В. Прокофьева, Ю.С. Титков, Ю.А. Шнейдер, В.Н. Федорец //Актуальные вопросы внутренних болезней. Сборник посвящен памяти профессора A.A. Кедрова. Санкт-Петербург, 2005 г.-С. 19-23.

39. Качество жизни больного пожилого и старческого возраста с ИБС после частичной реваскуляризации миокарда /Н.В. Петрова, K.JI. Козлов, В.Н. Федорец, Ю.С. Титков, А.Ю. Титков, Д.А. Коротков, Е.В. Прокофьева // Актуальные вопросы внутренних болезней. Сборник посвящен памяти профессора A.A. Кедрова. Санкт-Петербург, 2005 г. - С. 25-30.

40. Федорец В.Н. Ангиографическая картина коронарного атеросклероза у больных ИБС пожилого и старческого возраста /В.Н. Федорец , Н.С. Казанцева // Пушковские чтения. Тез. докл. 1-й научно-практической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2005 г. -С. 106-107.

41. Федорец В.Н. Психосоматические и поведенческие аспекты ИБС у больных пожилого и старческого возраста /В.Н. Федорец, Н.С. Казанцева // Пушковские чтения. Тез. докл. 1-ой научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2005 г. - С. 108-109.

42. Федорец В.Н. Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике ИБС и соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у лиц различных поведенческих типов /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец //Актуальные вопросы внутренних болезней: Матер, итоговой конф. кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и СПб ГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр", Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 48-49.

43. Федорец В.Н. Психосоматические нарушения при ишемической болезни сердца и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы /В.Н. Федорец, В.Г. Радченко, A.A. Скоромец //Актуальные вопросы внутренних болезней. Матер, итоговой конф. кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и СПбГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр", Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 56-59.

44. Эхокардиографическая диагностика ИБС у больных различных возрастных групп / М.Ю. Гоян, K.JI. Козлов, В.Н. Федорец, Е.А. Колотовская //Пушковские чтения: Тез. докл. 11-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 95-96.

45. Сравнительный анализ инвазивных и неинвазивных методов исследования у больных ИБС различных возрастных групп / М.Ю. Гоян, К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, Д.А. Короткое, A.B. Кузнецов //Пушковские чтения: Тез. докл. П-й научно-практической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 96-97.

46. Некоторые особенности вариабельности сердечного ритма у больных ИБС различных возрастных групп /М.Ю. Гоян, К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, Г.Н. Ястребова //Пушковские чтения: Тез. докл. П-й научно-практической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 98.

47. Психосоматические расстройства у больных ишемической болезнью сердца и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы различных поведенческих типов и возрастных групп /К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, A.A. Скоромец, В.Г. Радченко //Матер. II региональной научно- практической конференции Северо-Западного федерального округа "Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам" в рамках Ш-го Северного социально-экологического конгресса "Социальные перспективы и экологическая безопасность", Сыктывкар, 26-27 апреля 2007 г. - С. 24-26.

48. Взаимосвязь психосоматического статуса больных ИБС и состояния коронарных артерий (по данным коронарной ангиографии) /К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, A.A. Скоромец, В.Г. Радченко //Матер. П-ой региональной научно-практической конф. Северо-Западного федерального округа "Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам" в рамках Ш-го Северного социально-экологического конгресса "Социальные перспективы и экологическая безопасность", Сыктывкар, 26-27 апреля 2007 г. - С. 26-29.

49. Взаимосвязь состояния коронарных артерий и психосоматического статуса у больных ИБС различных поведенческих типов / В.Н. Федорец,

A.A. Скоромец, В.Г. Радченко, K.JI. Козлов //Актуальные вопросы внутренних болезней. Матер, итоговой конф. кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА

им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и СПбГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр", Санкт-Петербург, 2007 г. - С. 73-75.

50. Сравнительная эффективность комплексного лечения острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, Е.А. Конева //Актуальные вопросы внутренних болезней. Матер, итоговой конф. кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и СПбГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр", Санкт-Петербург, 2007 г. - С. 75-76.

51. Федорец В.Н. Психосоматические особенности у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и ИБС различных возрастных групп и поведенческих типов (теоретические и практические аспекты) /В.Н. Федорец //Пушковские чтения. Тез. докл. III-й научно-практической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2007 г.-С. 128-130.

52. Федорец В.Н. Психосоматические особенности у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и ИБС различных возрастных групп и поведенческих типов (научные аспекты) /В.Н. Федорец //Пушковские чтения. Тез. докл. III-ей научно-практической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2007 г. - С. 130-131.

53. Оценка тревожных и депрессивных состояний у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью /И.В. Вологдина, Е.Г. Порошина, В.Н. Федорец, О.Н. Симонова //Актуальные вопросы внутренних болезней: Сб. трудов научно-практической конф. с международным участием, Санкт-Петербург, 2008 г. - С. 49.

54. Психосоматические характеристики у больных ИБС различных поведенческих типов /O.A. Конищева, В.Н. Федорец, О.Н. Симонова //Актуальные вопросы внутренних болезней. Сб. трудов научно-практической конф. с международным участием, Санкт-Петербург, 2008 г. - С. 85-87.

55. Федорец В.Н. Особенности комплексного подхода к решению важной психосоматической проблемы у больных ИБС различных возрастных групп и поведенческих типов /В.Н. Федорец //Проблемы геронтологии и гериатрии - 2008: Матер. 4-й Научно-практической конф. Северо-Западного федерального округа в рамках 4-го Северного социально-экологического конгресса. - Сыктывкар, 29-30 апреля 2008 г. - Сыктывкар- СПб, 2008. - С. 69-70.

56. Федорец В.Н. Коррекция поведенческого типа А у больных ИБС старших возрастных групп /В.Н. Федорец //Проблемы геронтологии и гериатрии - 2008. Матер. 4-й научно-практической конф. и Северо-Западного федерального округа в рамках 4-го Северного социально-экологического конгресса. - Сыктывкар, 29-30 апреля 2008 г.- Сыктывкар.- СПб, 2008. - С. 70-71.

57. Федорец В.Н. Некоторые особенности влияния ß-адреноблокаторов на психосоматические и клинико-функциональные характеристики у больных ИБС с

поведенческим типом А /В.Н. Федорец, О.Н. Симонова, И.В. Вологдина //Пушковские чтения. Тез. докл. IV научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2008 г. - С. 140-141.

58. Федорец В.Н. К вопросу о взаимосвязи психосоциальных факторов риска и ишемической болезни сердца /В.Н. Федорец //Актуальные вопросы внутренних болезней. Сб. трудов научно-практической конф., Санкт-Петербург, 2009 г. -С. 46 -53.

59. Федорец В.Н. Психосоциальные и клинико-функциональные изменения у больных ИБС различных поведенческих типов и возраста / В.Н. Федорец, A.A. Скоромец, К.Л. Козлов //Пушковские чтения. Сб. научных работ V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2009 г. - С. 170-171.

60. Федорец В.Н. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных ИБС различных возрастных групп и поведенческих типов /

B.Н. Федорец, A.A. Скоромец, К.Л. Козлов //Пушковские чтения. Сб. научных работ V научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2009 г. -

C. 171-173.

61. Федорец В.Н. Психосоциальные особенности и клинико-функциональные нарушения у больных ИБС пожилого возраста / В.Н. Федорец //Здоровье пожилого человека. Матер. 3-ей межрегиональной научно-практической конф. Киров, 2010 г. -С. 61-64.

62. Федорец В.Н. Характеристика поражений коронарных артерий у пациентов ИБС различных возрастных групп и поведенческих типов / К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, A.A. Скоромец, Н.С. Казанцева // Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г.-С. 249-251.

63. Федорец В.Н. Психосоциальные характеристики у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ИБС / A.A. Скоромец, В.Н. Федорец //Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 256-258.

64. Федорец В.Н. Состояние вегетативного гомеостаза у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов / A.A. Скоромец, В.Н. Федорец //Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 258-260.

65. Федорец В.Н. Медикаментозные методы коррекции психосоматических нарушений при ИБС у больных пожилого возраста с поведенческим типом А /В.Н. Федорец, A.A. Скоромец //Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 261-263.

66. Федорец В.Н. Немедикаментозные методы коррекции психосоматических нарушений при ИБС у больных пожилого возраста

с поведенческим типом А /В.Н. Федорец, A.A. Скоромец // Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 263-264.

67. Федорец В.Н. Характеристики липидного метаболизма, гормональных систем и системы вторичного гемостаза больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ИБС в условиях эмоционального стресса /В.Н. Федорец, A.A. Скоромец //Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 264-266.

68. Федорец В.Н. Клинические особенности больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца / В.Н. Федорец, A.A. Скоромец //Пушковские чтения. Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. Санкт-Петербург, 2010 г. - С. 267-268.

Список сокращений, использованных в автореферате

р-АБ Р-адреноблокаторы

вне вегетативная нервная система

ВО вегетативное обеспечение

ВР вегетативная регуляция

ИБС ишемическая болезнь сердца

КРГ корреляционная ритмография

ЛВП липопротеиды высокой плотности

ЛКА левая коронарная артерия

ЛНП липопротеиды низкой плотности

ЛОНП липопротеиды очень низкой плотности

лт личностная тревожность

НВ ЛКА нисходящая ветвь левой коронарной артерии

ОВ ЛКА огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОХС общий холестерин

ПКА правая коронарная артерия

ПТА поведенческий тип А

ПТАБ поведенческий тип АБ

ПТБ поведенческий тип Б

РТ реактивная тревожность

САС симпатоадреналовая система

ТГ триглицериды

ФК функциональный класс

ФР фактор риска

ЦНС центральная нервная система

ЧСС частота сердечных сокращений

ШДПТА шкала диагностики поведения типа А

Федорец В.Н. Ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А (психосоциальные, клинико-функциональные, лечебно-профилактические аспекты) //Автореф. дис. доктора мед. наук: 14.01.30 - СПб., 2011. - 50 с.

Подписано в печать 09.02.2011. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 3,0.

_Тираж 100 экз. Заказ ._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность исследования

В течение многих лет феномен старения рассматривался в рамках этнических и социальных проблем. Только за последнее столетие общество осознало, что процесс старения нужно исследовать в другом аспекте: как специальный физиологический механизм организма, имеющий определенное эволюционное значение [Хавинсон В.Х., 2009]. Старение населения является характерным демографическим показателем всех экономически развитых стран. В России доля лиц 60 лет и старше за период 1970-2000 гг. увеличилась с 12% до 18,5%, а доля лиц 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [Сафарова Г.Л., 2002; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 2002]. Постарение население планеты — объективный, закономерный процесс темпы развития которого, побуждают мировое сообщество обратить более пристальное внимание на принципиально новую социально-демографическую ситуацию [Анисимов В.Н., 2003]. Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003; НауШск Ь., 2000; КЬаутвоп У.КЪ., МИ^аПоуа О.К, 2007].

Современные психосоматические концепции основываются на многофакторной этиологии и патогенезе расстройств и рассматривают патогенез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в трех плоскостях: биологической, психологической и социальной. Это побуждает к поиску и исследованию психологических, социальных причин возникновения ССЗ: изучению личности, условий психогенеза расстройств, структуры внутриличностного конфликта, социально обусловленных стрессовых ситуаций и их влияния на психофизиологическое состояние человека. В результате этого возможно определение пусковых социальных, личностных, конституциональных, поведенческих принципов и их механизмов, что даст возможность внести психосоматический подход в стратегию и тактику лечения ССЗ у пациентов пожилого возраста.

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения ИБС занимает первое место, а у людей старше 60 лет встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Рибера-Касадо Дж. М., 2002].

В настоящее время проблема психосоматических расстройств у больных ИБС различных возрастных групп является одной из актуальных и обсуждаемых. Пациенты пожилого возраста являются обособленной группой риска и нуждаются в более детальном изучении особенностей влияния факторов риска (ФР) ИБС. Поиск и исследование влияния новых психосоциальных ФР на развитие и прогрессирование ИБС, изучение ключевых механизмов патогенеза с целью проведения профилактики и лечения заболевания, является приоритетным направлением [Хирманов В.Н., 1998; Оганов Р.Г., 2004, 2007; Винокур В.А., 2007; Парцерняк С.А., 2007].

В настоящее время известно более 300 факторов риска ИБС. Больше половины среди них составляют так называемые поведенческие, которые полностью определяются образом жизни больного. Общепризнанно, что стресс определяет течение ИБС, ее осложнения и исходы. Большое значение имеют на течение заболевания адаптивные реакции и их связь с личностными и поведенческими особенностями индивида, определяющими его стрессоустойчивость. Изучение поведенческих типов у людей пожилого возраста является актуальным при решении любых психосоматических проблем, к числу которых относится и ИБС.

Наибольшее распространение и подтверждение получила концепция поведения типа А (ПТА), предложенная американскими кардиологами M.Friedman и R.H.Rosenman [Гаврилова Е.А., 1999; Крылов A.A., 2001; Гоштаутас А., 2004; Митрушина H.A., 2006; Новикова И.А., 2007; Moller J. et al., 1999; Barefoot J.S., 2003]. Лица с ПТА - это решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, склонные к злости люди. Они энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с окружающим миром. Их честолюбие, воинственность, конфликтность, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам, сосуществующие с подчеркнутой вежливостью, нередко вызываются стрессом. Поведенческая модель типа АБ (ПТАБ) характеризуется активной и целенаправленной деловитостью, разносторонними интересами, эмоциональной стабильностью и предсказуемостью в поведении, хорошей приспособляемостью к ситуациям, умением сбалансировать деловую активность и напряженную работу со сменой занятий и умело организованным отдыхом. Поведенческая модель типа Б (ПТБ) характеризуется рациональностью, прагматизмом и эмоциональной "скупостью". Лица ПТБ сдержанны в словах, взвешены в ответных действиях, скрытое недовольство предпочтут открытым выяснениям отношений. Это люди рассудительные, дружелюбные, со спокойным характером, свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Они чередуют работу и отдых, им несвойственно состояние эмоциональной напряженности, однако они не являются пассивными в отношении к своим обязанностям. Лица ПТБ ощущают себя несколько старшими и не имеют повышенных притязаний. Это приводит к тому, что им труднее добиться выдающихся успехов в молодости. Эти люди значительно адекватнее оценивают свои способности и ориентируются на ситуацию [Гаврилова Е.А., 1999; Jenkins C.D., 1983; Friedman М., Rosenman R.H., 1996].

В настоящее время отсутствуют данные о структуре поведения и психосоциальных особенностях больных ИБС пожилого возраста, отнесенных к ПТА, а это затрудняет проведение лечения и профилактики заболевания. Очевидна недостаточность изученности особенностей клинических проявлений у пациентов пожилого возраста при личностных и поведенческих нарушениях.

На сегодняшний день представлены неоднозначные, а во многом и противоречивые данные о влиянии ПТА на нейроэндокринный статус, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы (ССС), показатели липидного обмена и системы вторичного гемостаза, степень поражения коронарных сосудов у больных ИБС различных возрастных групп [Friedman М., 1996; Krantz D.S. et al., 1996; Dimsdale J.E. et al., 1998; Latocha G. et al., 2000]. Практически нет работ по изучению состояния выше перечисленных систем у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов в условиях эмоционального стресса (ожидание операции коронарного шунтирования (КШ)), а это затрудняет профилактику прогрессирования атеросклероза и ИБС. В этой связи определенный интерес представляет исследование у пожилых людей взаимосвязи между психометрическими константами и течением ИБС, состоянием коронарных сосудов, симпатоадреналовой (САС), гипофизарно-надпочечниковой систем, показателями липидного обмена, вторичного гемостаза.

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное - выбор адекватного и безопасного лечения. Отсутствие единого мнения о влиянии поведенческой и релаксационной коррекции, роли различных классов препаратов при лечении больных ИБС пожилого возраста с учетом их психологических особенностей и принадлежности к определенному поведенческому типу, затрудняет осуществление целенаправленной профилактики и психофармакотерапии [Барбараш O.JL, 2001; Белялов Ф.И., 2002; Симаненков В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2005;

Yeragani У.К., 2002].

Представляется актуальным поиск индивидуального подхода к пр'оведению профилактических мероприятий и психофармакотерапии у лиц пожилого возраста различных поведенческих типов страдающих ИБС. Следовательно, важной задачей на этом пути является разработка новых методов коррекции личностных и поведенческих нарушений, а также исследование влияния психотропных медикаментозных и немедикаментозных средств на клиническое течение, психологический статус, состояние гормонального и липидного гомеостаза у пожилых людей.

Изучение этих сложных и спорных задач — направление реализации комплексного подхода к решению важной психосоматической проблемы у больных пожилого возраста с ИБС.

Цель исследования

Изучить психосоциальные, клинико-функциональные особенности у лиц пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца и разработать способ оптимизации лечения и профилактики заболевания.

Задачи исследования

1. Выявить психосоциальные особенности у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

2. Определить особенности клинических проявлений и состояния коронарных артерий у пациентов пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

3. Изучить вегетативный гомеостаз у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов.

4. Исследовать и оценить состояние липидного обмена, свертывающей системы крови, характер гормонального ответа у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов в период операционного стресса.

5. Оценить возможность немедикаментозной и медикаментозной коррекции психосоматических характеристик у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А.

6. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм для больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна работы

Впервые у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с различными поведенческими типами в результате применения системного и комплексного психосоматического подхода всесторонне исследованы и подвергнуты сравнительному анализу психосоциальные и клинико-функциональные характеристики, возможности коррекции.

Впервые представлена характеристика "психологического портрета" больного пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца в виде сочетания паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании, эгоцентричности, скептицизма, эмоциональной неустойчивости и высоким уровнем реактивной, личностной тревожности, низким уровнем социальной поддержки. Впервые определены частота встречаемости (44,9%), основные структурные компоненты (враждебность, сдерживание эмоций, нетерпеливость, амбициозность, нехватка времени, соревновательность, вовлеченность в работу) поведенческого типа А у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. Зафиксированы взаимосвязи между поведенческими стереотипами и психологической структурой личности, а также личностной и реактивной тревожностью. В области социальных межличностных контактов у пожилых людей с поведенческим типом А происходит формирование внутреннего психологического конфликта, что свидетельствует о важной роли этих нарушений в патогенезе ишемической болезни сердца.

Впервые у пациентов пожилого возраста с поведенческим типом А уточнены особенности клинического течения ишемической болезни сердца и состояния коронарных артерий. Данная группа больных характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания и поражениями коронарных артерий.

Впервые у пожилых больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов проведено исследование состояния вегетативной нервной системы с помощью временного анализа вариабельности сердечного ритма и функциональных проб. У пациентов поведенческого типа А достоверно чаще встречался симпатикотонический, а у больных поведенческого типа Б - нормотонический тип вегетативной регуляции сердечного ритма. Выявлены патологические типы реакций парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на дыхательную пробу, которые преобладали у больных поведенческого типа А и свидетельствовали о снижении вегетативного обеспечения ритма сердца. С использованием метода корреляционной ритмографии в условиях пробы с глубоким дыханием и пропранололом у пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческими типами А и Б выявлены различной степени выраженности изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Изучены патогенетические механизмы нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста.

Выявлено, что у пожилых больных ишемической болезнью сердца расстройства вегетативной, нейрогормональной регуляции, атерогенные нарушения и прокоагулянтные изменения в системе свертывания крови, степень тяжести поражения коронарных артерий ассоциированы с поведенческими типами и психологическими особенностями. Установлена взаимосвязь показателей вышеперечисленных систем с основными компонентами поведенческого типа А. У пациентов пожилого возраста с поведенческим типом А, по сравнению с больными поведенческих типов АБ и Б, выявлены существенные различия по характеру биохимического реагирования на операционный стресс. Установлено, что поведенческий тип А способствует прогрессированию нарушений липидного обмена и изменению вторичного гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Впервые изучен характер гормонального ответа симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у людей пожилого возраста с ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов в условиях операционного стресса. У больных с поведенческим типом А, по сравнению с пациентами поведенческих типов АБ и Б, определены высокая активность гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системы, а также гормонов щитовидной железы.

Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца назначение (3-адреноблокаторов при наличии поведения типа А приводит к улучшению как клинико-функциональных показателей, так и психологического профиля личности. Обнаружено, что включение в качестве дополнительной терапии анксиолитика при наличии поведения типа А у пациентов с ишемической болезнью сердца, является безопасным и приводит не только к улучшению психического статуса, но и к улучшению течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза. Однако достоверного уменьшения признаков поведения типа А у больных ишемической болезнью сердца на фоне приема как Р-адреноблокаторов, так и анксиолитика, не было.

Дано научное обоснование выявлению и коррекции поведенческого фактора риска ишемической болезни сердца (Тип А) как стратегии вторичной профилактики ишемической болезни сердца у пациентов пожилого возраста. Выявление и видоизменение факторов риска, включая изменение поведения, связанного с риском, составляет основу профилактики ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста. Впервые установлено, что немедикаментозная коррекция с использованием оригинальной методики, включающей когнитивно-поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически пассивную нервно-мышечную релаксацию, а также дыхательно-релаксационный тренинг, уменьшает выраженность поведенческих реакций типа А у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, повышает приверженность к нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов, разработан и реализован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение |3-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии, позволяющий наметить оптимальную лечебную программу.

Практическая значимость исследования

Определены частота встречаемости поведенческого типа А, его структура и психологические особенности у пожилых больных ишемической. болезнью сердца. Показана целесообразность изучения социальных факторов (вопросов касающихся взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением, проведения свободного времени, самооценки некоторых личностных характеристик, различных сфер производственной деятельности), у больных пожилого возраста различных поведенческих типов с ишемической болезнью сердца.

Доказано, что выявление поведенческого типа А у пожилого больного ишемической болезнью сердца, ассоциировано с более тяжелым течением заболевания, степенью поражения коронарных сосудов, нарушениями функционального состояния коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вегетативного и гормонального статуса. Применение психодиагностических методик показало их значимость для выявления среди пожилых больных ишемической болезнью сердца лиц с более выраженной степенью коронарного атеросклероза, тяжестью течения основного заболевания и повышенного риска острого инфаркта миокарда, что диктует необходимость ранней коррекции поведения типа А. Выделение поведенческих типов в дооперационном периоде может существенно влиять на предоперационную подготовку пожилых больных, особенности проведения анестезии, их послеоперационное ведение, вторичную профилактику заболевания, в том числе коррекцию поведения типа А.

Показана необходимость оценки вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов. Метод корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом позволяет выявлять у них вегетативные нарушения и в случае необходимости проводить коррекцию вегетотропными препаратами.

Выявленные у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов отличия психосоциальных, клинико-функциональных показателей позволяют более четко определить прогноз течения заболевания и тактику ведения пациентов.

Обосновано применение наряду со стандартной антиангинальной терапией сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции психологического статуса и поведенческих характеристик в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца в пожилом возрасте. Предложено применение анксиолитиков с целью коррекции психологического профиля личности больного ишемической болезнью сердца поведенческого типа А.

В лечении пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А могут использоваться р-адреноблокаторы пропранолол и метапролола сукцинат, назначение которых уменьшает выраженность ипохондрии, депрессии, психастении, реактивной тревожности, активности стресс-реализующих гормональных систем и клинико-функциональных проявлений заболевания.

Безопасность и наличие положительных клинических эффектов феназепама у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А позволяет рекомендовать более широкое назначение бензодиазепиновых анксиолитиков этой категории больных врачами терапевтического профиля.

С целью коррекции структурных компонентов поведенческого типа, улучшения психосоматического статуса и повышения приверженности к терапии у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведением типа А разработана методика, включающая когнитивно-поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически-пассивную нервно-мышечную релаксацию, а также дыхательно-релаксационный тренинг.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, использование функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение (3-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии. Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования пациента пожилого возраста и максимально снизить количество не нужных или малоинформативных для данной патологии методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психосоциальный статус больных пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца, характеризуется наличием определенного внутреннего психологического конфликта, который, являясь результатом затруднения социально-психологической адаптации и характерологических особенностей личности, во многом может определять течение заболевания.

2. У пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца существует тесная ассоциированная связь между психологическими особенностями, клиническими проявлениями заболевания, степенью и характером поражения коронарных артерий, изменениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, обмена липидов, уровня ряда гормонов, активности свертывающей системы крови и поведенческим типом. Для больных поведенческого типа А по сравнению с поведенческими типами АБ и Б характерно более тяжелое клиническое течение болезни, атеросклеротическое поражение коронарных артерий, выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, липидного метаболизма, нейрогормонального гомеостаза и вторичного гемостаза.

3. Исследование вегетативного гомеостаза с помощью корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов дает возможность выявить патологические реакции, что позволяет диагностировать и корригировать вегетативную дисфункцию вегетотропными препаратами.

4. У больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А использование р-адреноблокаторов приводит к улучшению психологического профиля личности и клинико-функциональных показателей. Назначение бензодиазепинового анксиолитика феназепама является безопасным, приводит к улучшению психического статуса, течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза.

5. В результате применения когнитивно-поведенческого тренинга и релаксационных методик у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца поведенческого типа А уменьшаются признаки выраженности поведенческих реакций данного типа, личностной тревожности, повышается приверженность к нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.

6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных ч ишемической болезнью сердца пожилого возраста является: определение поведенческого типа, исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, использование функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение [3-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаментозных средств в стандартные схемы терапии.

Апробация и публикация результатов исследования

Основные результаты исследования и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и доложены на различных научных конференциях, симпозиумах, съездах и конгрессах: IV Всероссийский конгресс эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), Российский национальный конгресс кардиологов (Санкт-Петербург, 2001), Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию программы СИНДИ в Челябинской области (Челябинск, 2001), Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2001), Научно-практическая конференция "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2003), 1-й Национальный конгресс "Интегративная медицина - новая идеология здравоохранения России" (Санкт-Петербург, 2003), 2-я республиканская научно- практическая конференция с международным участием "Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004" (Сыктывкар, 2004), Ежегодная Российская научно-практическая конференция Центра сердечной медицины "Черная речка" (Санкт-Петербург, 2002-2005), I-V научно-практические геронтологические конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой "Пушковские чтения" (2005-2010), Региональная научно-практическая конференция Северо-Западного федерального округа "Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения" (Сыктывкар, 2007), IV Региональная научно-практическая конференция Северо-Западного федерального округа "Проблемы геронтологии и гериатрии - 2008" в рамках IV Международного Северного социально-экологического конгресса. Результаты исследования докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (2000-2009).

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения кардиореанимации и интенсивной терапии ГОУВПО СПб ГМА им. И. И. Мечникова Росздрава, трех отделений 4-ой городской клинической больницы г. Москва, 4-х отделений ЦМСЧ №122 ФМБА России, двух отделений городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Центра сердечной медицины "Черная речка", Центра "Кардио Клиника", государственного учреждения Республики Коми "Кардиологический диспансер", Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, консультативно-поликлинического отделения и отделения профпатологии Центра профпатологии промышленной и морской медицины ФМБА России, Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко, двух отделений Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, трех отделений Нижегородской городской клинической больницы №5, Центра МИКРЭХИКТ Республиканской больницы им. В.А. Баранова г. Петрозаводск. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, кафедр патологической физиологии, военно-морской госпитальной терапии BMA им. С.М. Кирова, сердечно-сосудистой хирургии ГОУДПО "СПб МАПО". Публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации изложены в 68 научных работах, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, патент РФ №2240838 от 27.11.2004 г., пособие для врачей, учебно-методическое пособие, методические рекомендации и учебно-методические рекомендации.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Психосоциальный статус больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А в сравнении с пациентами других поведенческих типов, характеризуется сочетанием паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании, сдерживанием эмоций, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, а также более низким уровнем социальной поддержки.

2. У больных пожилого возраста с поведенческим типом А по сравнению с пациентами поведенческих типов АБ и Б отмечаются более тяжелые проявления и течение ишемической болезни сердца.

3. Для пожилых больных с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А по сравнению с пациентами других поведенческих типов характерны более тяжелые поражения коронарных артерий (по данным коронарной ангиографии). Существуют взаимосвязи между нетерпеливостью, сдерживанием эмоций, энергичностью, вовлеченностью в работу и выраженностью атеросклеротического поражения венечных артерий.

4. У пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческим типом А по сравнению с пациентами поведенческого типа Б выявлено преобладание симпатикотонического типа вегетативной регуляции сердечной деятельности и снижение вегетативного обеспечения ритма сердца.

5. В условиях эмоционального стресса для больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А по сравнению с пациентами других поведенческих типов характерны более выраженные атерогенные нарушения, гиперкоагуляционные и гормональные изменения. Выявлены взаимосвязи между некоторыми структурными компонентами поведенческого типа А, психологическими особенностями, отдельными показателями липидного обмена, нейрогормонального статуса, функционального состояния коагуляционного звена системы гемостаза.

6. Использование психосоматического подхода к профилактике и лечению, включающего немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции поведенческого типа А, улучшают психосоциальные и клинико-функциональные характеристики у пожилых больных с ишемической болезнью сердца.

7. Лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого возраста поведенческого типа А с использованием анксиолитических средств (феназепам) и Р-адреноблокаторов (пропранолол, метапролол сукцинат СЯ/ХЬ), приводит к улучшению психологического профиля, клинико-функциональных проявлений заболевания, уменьшению активности стресс-реализующих гормональных систем. При этом достоверного уменьшения признаков поведения типа А на фоне приема как Р-адреноблокаторов, так и анксиолитика, выявлено не было.

8. Поведенческий тип А у лиц пожилого возраста — это не законченная модель личности и не личностная черта, а поведенческий модифицируемый стереотип. Выявление и видоизменение поведенческого типа А можно рассматривать как стратегию вторичной профилактики ишемической болезни сердца у пожилых людей.

9. Применение когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей и физически пассивной нервно-мышечной релаксации, а также дыхательно-релаксационного тренинга в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, уменьшает признаки выраженности поведенческого типа А: амбициозность, нетерпеливость, враждебность, чувство нехватки времени, сдерживание эмоций, а также уровень личностной тревожности; способствует повышению приверженности к нормализации образа жизни, лечению, что приводит к модификации других факторов риска ишемической болезни сердца.

10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению ишемической болезни сердца, предусматривающего включение (3-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии, является оптимальным для обследования и лечения больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более четкого определения прогноза течения заболевания и выработки оптимальной тактики ведения больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста и поведенческого типа А показано комплексное исследование психосоциальных и клинико-функциональных показателей. В диагностике психосоматических механизмов развития болезни, у больных различных возрастных групп и поведенческих типов рекомендуется использовать комплекс эксперементально-психодиагностических методик включающих опросники СМОЛ, Р.Б. Кэттелла, Айзенка, Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Диагностика поведенческого типа А с использованием Шкалы диагностики поведения типа А и опросника Дженкинса у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста может использоваться в широкой клинической практике.

2. Необходимо учитывать, что для больных пожилого возраста поведенческого типа А с ишемической болезнью сердца характерны более тяжелое течение заболевание, выраженные нарушения липидного обмена, нейрогормонального гомеостаза, вторичного гемостаза и более тяжелые формы атеросклеротического поражения артерий, что обуславливает необходимость проведения ранней диагностики данного фактора риска, его медикаментозной и немедикаментозной коррекции, а также мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.

3. Наличие поведенческого типа А у пациентов пожилого возраста требует для оптимизации диагностики, лечения и профилактики включения в стандарты ведения больных ишемической болезнью сердца психометрического обследования с последующей психофармакологической коррекцией выявленных нарушений.

4. Изучение состояния вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца различных поведенческих типов пожилого возраста с использованием метода корреляционной ритмографии и применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом позволяет более полно оценить имеющиеся патологические изменения и, возможно, пересмотреть или дополнить способы их коррекции. При использовании анализа вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, необходимо учитывать типологические особенности больных. Целесообразно использовать данные о вегетативных нарушениях и их динамики для уточнения показаний к применению вегетокорректоров и для оценки эффективности проводимой терапии ишемической болезни сердца.

5. Больным ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А дополнительно к медикаментозным методам лечения рекомендовано применять когнитивно-поведенческий тренинг и релаксационные методики, что приводит к улучшению психосоматического статуса, коррекции данного типа поведения и модификации других факторов риска ИБС.

6. Назначение р-адреноблокаторов пропранолола и метапролола сукцината СИ/ХЬ позволяет уменьшить выраженность ипохондрии, депрессии, психастении, реактивной тревожности, активности стресс-реализующих гормональных систем и клинико-функциональных проявлений заболевания у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А.

7. Своевременное дополнение базисной терапии бензодиазепиновым анксиолитиком феназепамом позволяет улучшить психосоматический статус у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста с поведенческим типом А.

8. В системе психологической реабилитации пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимым звеном являются мероприятия по психокоррекции, проводимые в отдаленном периоде реабилитации в условиях поликлиники. При этом целесообразно организовывать систему постоянной поддерживающей психокоррекции.

9. Лечение пожилых больных ишемической болезнью сердца с поведенческим типом А следует проводить совместно с психологом с целью коррекции психологических расстройств.

10. Для повышения эффективности диагностики и лечения пожилых больных ишемической болезнью сердца целесообразно выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма, включающего исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, функциональных методов исследования, коронароангиографии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению ишемической болезни сердца, предусматривающего включение Р-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаметозных средств в стандартные схемы терапии.