Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Радонотерапия и акупунктура в восстановительном послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза

00461

На правах рукописи

КУПЦОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

РАДОНОТЕРАПИЯ И АКУПУНКТУРА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ МАЛЫМИ ФОРМАМИ ЭНДОМЕТРИОЗА

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

2 2 ИЮЛ ?0Ю

Пятигорск- 2010

004608858

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Терешин Анатолий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Урвачева Екатерина Евгеньевна кандидат медицинских наук Михаэлис Марина Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Ставрополь

Защита диссертации состоится « 2010 г. в

__ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ

«Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан «_»_____2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ОБОЗНАЧЕНИЯ

В - вольт

ГПЯНС - гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечникововая система

Гц - герц Е2 - эстрадиол К - кортизол

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛЮФ - снндром - синдром лютеиннзации неовулированного фолликула

П - прогестерон

ПРЛ - пролактин

ПСТ - периферический сосудистый тонус

РОМТ - реограмма малого таза

ТФД - тесты функциональной диагностики

УЗИ - ультразвуковое иследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЭЭГ - электроэнцефалография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В структуре женского бесплодия малые формы эндометриоза занимают 18-26% [Пшеничникова Т.Я., 1991; Горбушин С.М., 1998], коррекция которых по данным ряда исследователей (Савждкий Г.А. и соавт., 2002) носит только оперативный характер. Малые формы эндометриоза в клинике женс кого бесплодия диагностируются только эндоскопическими методами. Малые формы эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, сопровождаются функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, лимбико-ретикуляпного комплекса, моно-аминергического обмена, кинетической активностью маточных труб, вазоконгестивными процессами в органах малого таза (Дощанова А.Н., 1984, Коршунов М.Ю., 1993).

Ряд исследователей (Старцева Н.В., 1994; Brosens I.A., 1994) указывают, что после эндокоагуляции эндометриоидных гетеротопий патогенетические механизмы, вызывающие эндометриоидные гетеро-топии, не элиминируются, а продолжают перс котировать. Поэтому ряд исследователей (Адамян JI.B., 1998, Стругацкий В.М., 1998; Dmowski W.P., 1997) предлагают после эндоскопических методов лечения наружных форм генитального эндометриоза проводить раннюю послеоперационную реабилитацию репродуктивной функции. Однако, вопросы ранней послеоперационной реабилитации больных малыми формами эндометриоза разработаны крайне недостаточно в связи с обследованием различных контингентов больных и зачастую не преследующих цели деторождения (Андреева E.H., 1997; Дрампян А.Ф.. 1996). Используемая гормонотерапия в послеоперационном периоде у больных наружным генитальным эндометриозом позволяла восстановить репродуктивную функцию в 38% случаев (Волков Н.И., 1997). Гормонотерапия у больных эндометриозом в 54-62% случаев вызывает явления кандидоза, остеопороза, дизурические нарушения и др. (Кудрина Е.А., 1999; Яроцкая Е.Л., 1995).

В связи с этим следует изыскивать новые терапевтические возможности нарушений репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза, отвечающие требованиям митигированной (щадящей) терапии, адекватно влияющей на все иерархические уровни обеспечения репродуктивной системы (Дильман В.М., 1985; Теппермен Д.Л., 1997). Этим требованиям отвечает радонотерапия и акупунктура, обладающие десенсибилизирующим, противовоспалительным, рассасывающим, антиноци-цептивным действием и испогьзуемые при лечении генитального эн-

дометриоза с нарушением репродуктивной функции (Айвазов В.Н., 1993, 1999; Урвачева Е.Е., 2001).

Радонотерапия обладает нормализующим влиянием ка гипота-ламс-типофизарно-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза (Евстратов A.B., 2003; Овсиенко А.Б., 2004). Акупунктура обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, сократительную активность маточных труб (Корнеев И.Г., 2002; Котенко К.В., 2003). В ряде работ показано (Ал-басова A.B., 2001; Череващенко Л.А., 2003; Пак С.Г., 2003), что акупунктура, выступая в роли субординантной иглотерапии, адекватно потенцирует действие радонотерапии. Акупунктура может применяться как самостоятельный метод, так и выступать в качестве средства управляемой бальнеотерапии (Айвазов В.Н., 1983,2001).

Данные литературы о комбинированном использовании радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования - обоснование комбинированного использования радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных с малыми формами эндометриоза.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояниг психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, гипоталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамики органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

2. Изучить влияние радонотерапии на функциональное состояние психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, ги-поталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамику органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

3. Изучить комбинированное влияние радонотерапии и акупунктуры на функциональное состояние психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, гипоталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамики органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты проводимых терапевтических комплексов у больных малыми формами эндометриоза.

5. Разработать показания и противопоказания для комбинированного использования радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной восстановительной терапии репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, функционального состояния центральных и периферических механизмов репродуктивной системы, особенностей клинического течения у больных малыми формами э./домегриоза. Впервые на основании комплексной оценки клинических, нейроэндок-ринологических, инструментальных методов исследования дана оценка эффективности послеоперационной реабилитации репродуктивной функции при помощи комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии на состояние ГГНЯС, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамики органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза. Патогенетически обоснован данный метод терапии и определена его терапевтическая ценность.

Теоретическая значимость исследования. Раскрытие механизмов саногенетического влияния акупунктуры и радонотерапии на центральные и периферические механизмы репродуктивной функции в послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза.

Практическая ценность исследования. Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза. Показана необходимость проведения у больных с подозрением на малые формы эндометриоза оперативной лапароскопии. Оптимизирована система послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза. Показана возможность восстановления репродуктивной функции после операционной лапароскопии при коррекции ГГ'ЯНС, функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса. Разработаны критерии отбора больных для комбинированного лечения акупунктурой и радонотерапией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Малые формы эндометриоза с нарушением репродуктивной функции - полисимптомное и полисиндромное заболевание, сопрово-

ждающееся функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечникоьой системы, гемодинамики органов малого таза, которые по мере длительности бесплодия усугубляются и утяжеляются.

2. В этих случаях целесообразно назначение эндоскопического метода лечения в более ранние сроки для ограничения глубокого распространения спаечного процесса и эндометриоза, в малом тазу, ограничения степени нарушений гормональной регуляции половых функций и утяжеления клинической симптоматики патологии.

3. Использование акупунктуры и радонотерапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции приводит к большей частоте наступления беременности, нормализации гемодинамики органов малого таза, функций гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы.

4. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза наступает у женщин до 30 лет, при длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-И степени распространения спаечного процесса в малом тазу и 1-Н стадии эндометриоза, нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы.

Апробация и внедрение результатов исследований. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х.Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах акушеров-гинекологов в 2006-2009 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2006-2009 гг.

Разработанный метод лечения применяется в санаториях «Зори Ставрополья», им. Кирова, им. Лермонтова г. Пятигорска. Материалы диссертационной работы доложены на краевых обществах акушеров-гинекологов 2005-2009 гг. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Основной текст диссертационной работы изложен на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических реко-

мендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 152 источника, из них 83 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Нами наблюдалось 100 пациенток в возрасте 21-35 лет (в среднем 28,7±1,6 года) с бесплодием, у которых при лапароскопии были выявлены малые формы эндо-метриоза. Комплексное клиническое, гормональное, инструментальное, морфологическое обследования проведены в поликлинических и стационарных условиях.

Индекс тревоги выявляли с помощью «Личностной шкалы проявления тревоги» Тейлора, адаптированной Т.А.Немчиным, индекс нейротизма - по методике Айзенка. Балльную оценку болевого синдрома и степень дисменореи изучали по балльной шкале Mac Laverty С.М., Shaw P.W. (1995).

При объективном исследовании учитывались морфотип по Де-кур-Думик, массо-ростовой коэффициент, гирсутное число Феррима-на-Голлвея.

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики. Пролактин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, эстрадиол, прогестерон, кортизол определяли в крови на 1-3 и 26-28 дни менструального цикла хемолюминисцентным методом с помощью полуавтоматической системы «Анерлайт» с использованием тест-системы «Immunotech» (Чехия).

Всем больным проводились УЗИ трансвагинальным датчиком частотой 5 МГц ультразвуковым аппаратом "Aloka SSD 250" (Япония), обследование функционального состояния вегетативной нервной системы по методике А.М.Вейна и соавт. (2000), реовазография органов малого таза с помощью 4-х канального электрокардиографа «Элкар-1» и 4-х канальной реографической приставки 4PF-1А с частотой 50 Гц и калибровочным импульсом 0,05-0,1 Ом, электроэнцефалография - на 14-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nickon-Konden» (США). Для оценки анатомического состояния органов малого таза использовалась лапароскопия с хромосалышнгоскопией, проводимая лапароскопом и гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) во вторую фазу менструального цикла с последующим сосокобом эндометрия и его гистологического исследования.

Иммунологический, психологический и мужской факторы бесплодия специальными методами исследования в супружеской паре были исключены.

Методы лечения. Всем больным с малыми формами эндомет-риоза при операционной лапароскопии производили эндокоагуляцию эндометриоидных гетеротопий с помощью точечного эндокоагулятора и переменного тока напряжением 220 В, частотой 59 Гц, температурой 100-120° С. Выявленные спайки предварительно коагулировали точечным эндокоагулятором при температуре 120° С, после чего рассекали спайки перитонеальными ножницами или микроножницами.

Изучена эффективность лечения в 3 группах больных:

1-я группа (40 больных) - получала на 5-6-й день следующего менструального цикла в послееоперационном периоде радоновые ванны, радоновые гинекологические орошения, радоновые микроклизмы концентрацией радона 40 нКи/л, температурой воды 36-37° С, продолжительность 15 мин, на курс 10 процедур (два дня подряд - приём процедур, один день - перерыв) и акупунктуру. Акупунктура проводилась íí вариантом тормозного метода по следующей схеме: 1 сеанс (с): GI11(2), Е36 (2), TR18(2), ухо №26а: таламус (2); 2 е.: GI4(2), Е28 (2), Е30 (2), VB 39 (2), ухо .№55: шэнь-мэнь (2), №104 таламус (2). После снятия игл — раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейно-воротниковой области; 3 е.: G13 (2), V62 (2), TR20 (2), J2, ухо №51: симпатическая нервная система (2), №34 кора головного мозга (2); 4 е.: V10 (2), V60 (2), V2 (2), V4 (2), V14(2), ухо №23: яичник (2), №28 гипофиз (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма паравертебральных областей; 5 е.: МС6 (2), RP6 (2), RP9 (2), RP15 (2), ухо №22: железы внутренней секреции (2), №79 наружные половые органы (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 6 е.: Р7 (2), R6 (2), R11 (2), R15 (2), J4, ухо №58: матка (2), №78 верхушка уха (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма верхней части -кивота, области грудины; 7 е.: С7 (2), F3 (2), F5 (2), F13 (2), VB3 (2), J2, ухо №97: печень (2), №23 яичник (2); 8 с: TR5 (2), VB20 (2), VB 34 (2), VB 41 (2), ухо №51: симпатическая нервная система (2), №56 полость таза (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области; 9с: G13 (2), V 62 (2), J16, ухо №110: верхняя часть живота (2), №45 щитовидная железа (2); 10 с: Р7 (2), R3 (2) R14 (2), ухо №95: почка (2), №101 легкие (2). После снятия игл -раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа

живота; 11 с: GI3 (2), V62 (2), J2., ухо №13: надпочечник (2), №23 яичник (2); 12 е.: GI4 (2), Е25 (2), Е36 (2), С7 (2), ухо №55: шэнь-мэнь (2), №25 ствол мозга (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейно-воротниковой области; 13с.: RP6 (2), RP4 (2), Р5 (2), С8 (2), ухо №58: матка (2), №23 яичник (2). Продольная и поперечная скальптерапия проекции Т20. После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 14 с: R2 (2), R6 (2), Р7 (2), R9 (2), С7 (2), J4, ухо №45: щитовидная железа (2), №101 легкие (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области; 15 е.: RP10 (2), RP12 (2), С5 (2), МСЗ (2), МС2 (2), ухо №100: сердце (2), №51 симпатическая нервная система (2).

2-я группа (30 больных) - получала в послеоперационном периоде радонотерапию по вышеприведённой методике;

3-я группа (30 больных) - не получала в послеоперационном периоде терапевтических мероприятий.

Статистическая обработка всех полученных данных проводилась методом вариационной статистики. Она заключалась в определении М - средней арифметической, 8 - среднего квадре.тического отклонения, m - средней ошибки. Для оценки достоверности разницы определялся доверительный коэффициент и по таблице Фишер-Стьюдента - степень достоверности результатов. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученных данных проводился на IBM РС/11-80 486 с использованием программы «Statgraph-les», версия 2.4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отмечены жалобы больных на бесплодие (100%), болезненные менструации (63%), длительные менструации (17%), длительные обильные менструации (23%), боли в низу живота (54%) и пояснично-крестцовой области (32%), мажущие кровянистые выделения перед и после месячных (19%), снижение работоспособности (64%), поверхностный, дизритмичный сон (64%), отсутствие оргазма (44%), утомляемость (54%), общую слабость (54%), раздражительность (29%), головные боли (54%), склонность к невротическим реакциям (72%).

Выраженность альгоменореи, оцененная по Mac Laverty С.М., Shaw P.W. - в 2,9±0,1 балла, выявлена у 39%, в 1,8±0,2 балла - у 25%, в 0,9±0,2 балла - у 8% больных. Болевой синдром, оцененный по шкале Mac Laverty С.М., Shaw P.W., как тяжёлой степени (8,5±0,3 баллов), наблюдался у 27%, средней степени (5,4±0,5 баллов) - у 34%, лёгкой

степени (2,4±0,4 баллов) - у 39% больных. Ряд исследователей (Ада-мян JI.B. и соавт., 1998, 2004; Глазкова O.JL 1996; Дамиров М.М., 2004) указывают, что хроническая тазовая боль вызывает у больных неврозоподобные состояния.

У 78% больных было первичное, у 22% - вторичное бесплодие. Средняя продолжительность первичного и вторичного бесплодия не отличалась и составила соответственно 4,2±0,4 и 4,1±0,3 лет (р > 0,05). Больные в течение 2,8±0,7 лет в 52% случаев лечились кломифен-цитратом, в 70% - парлоделом, в 44% - циклической гормонотерапией, что было патогенетически неадекватным.

Инфекционный индекс у больных был повышен до 3,6±0,5 по сравнению с популяционной группой (2,5±0,5, р < 0,05). Высокий инфекционный индекс пубертатного периода вызывает функциональные изменения ЛРК и ГГКЯС (Лисина О.Л., 1993; Серов В.Н. и соавт., 2001; Терёшин Л.Т., 2003).

79%о больных во время месячных практиковали экстенсивные половые акты (в контрольной группе - 21%), т. е. в 3,8 раза чаще по сравнению с популяционной группой.

Индекс оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза у больных составил 4,3±0,3, что было выше в 2,4 раза по сравнению с популяционной группой (1,8±0,3, р < 0,05) (Волков H.H., 1997). По всей видимости, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в совокупности с другими этиологическими факторами являются одним из множества «пусковых факторов» в развитии наружного эндометрноза (Григорян К.В, 1999; Тка-ченко Э.Р., 1995). Частые инфекционные заболевания могут приводить к иммунным сдвигам по типу латентных аутоиммунных реакций, что способствует имплантации эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза и развитию эндометриоза (Пшеничникова Т.Я., 1991; Волков Н.И., 1997; Горбушин А.Н., 2002).

Средний возраст менархе соответствовал нормативным показателям (13,0±0,1 лет, р > 0,05). Раннее менархе отмечено у 31%, длительное становление менструальной функции - у 13%, альгодисмено-рея с менархе - у 50%, олигоменорея - у 17% больных, что может свидетельствовать о конституциональной слабости ГГНЯС (Старцева Н.В., 1997; Стрижаков А.Н. и соавт., 1996).

У 49% больных отмечено уменьшение расстояния между большими вертелами бедер и увеличение расстояния между плечевыми костями (р<0,05), что свидетельствует о гиперандрогенном влиянии в пубертатном периоде (Серов В.Н. и соавт., 1995). У 57% больных антропометрия по Декур-Думику показала дисгармоничное половое со-

зревание, что может косвенно указывать на несостоятельность функциональной активности ГГНЯС в пубертатный период, физиологическое течение которого во временных отрезках как в экстенсивном, так и в интенсивном планах, является «стартовой площадкой» формирования степени «запаса прочности» для нормального функционирования как репродуктивной, так и сексуальной функций (Терёшин А.Т., 1997, 2003). ИМТ (23,1±0,3) у больных не отличался (р > 0,05) по сравнению с популяционной группой (23,1±0,1), индекс Ферримана-Голлвея (4,8±i ,1) — не отличался от популяционной группы (4,5±1,1, р<0,05).

При пальпаторном исследовании явления диффузной мастопатии выявлены у 11%, при УЗИ молочных желёз явления диффузной фиброзно-кистозной мастопатии подтверждены у 9% больных.

При бимануальном гинекологическом исследовании у 77% больных выявлены изменения со стороны внутренних гениталий: уплотнение и напряжение крестцово-маточных связок - в 30%, болезненность заднего свода - в 7%, укорочение сводов - в 4%, увеличение яичников и их болезненность - в 29%, спаечный процесс в органах малого таза - в 31% случаев. При гинекологическом бимануальном исследовании у 59% больных был заподозрен наружный генитальный эндометриоз.

У 100% больных выявлены вегетативно-сосудистые нарушения. Вегетативный индекс Кердо у больных увеличен в 1,9, минутный объём крови - в 1,6, индекс минутного объёма крови - в 1,5, коэффициент Хильдебранта - в 2,5 раза, что показывает напряжённость вегетативных центров гипоталамуса, дезинтеграцию и рассогласованность ме-зодиэнцефальных структур, которые проявляются психоэмоциональными и вегето-сосудистыми нарушениями (Поморцев A.B. и соавт., 2000). Коэффициент Хильдебранта, отражающий степень межсистемных отношений (Вейн А.М., 1991), свидетельствует о более выраженной степени рассогласованности в деятельности отдельных висцеральных систем у больных, чем в контрольной группе.

РОМТ показали снижение кровенаполнения, нарушение притока и оттока крови, повышение сосудистого тонуса, снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки у 100% больных. РОМТ были более нарушены у больных с Ш стадией эндометриоза по сравнению с больными с 1-П стадией (r=0,92, р < 0,05). По мере длительности бесплодия у больных увеличивалась анакрота и периферический сосудистый тонус (ПСТ): Г1СТ при длительности бесплодия 2-3 года составлял 23,4±2,2%, 3-5 лет - 33,6±2,7% (r=0,89, р < 0,05), свидетельствующие о снижении эластичности стенок сосудов органов малого таза (Иванюта Л.И. и соавт., 1990).

У 82% больных при электроэнцефалографическом исследования выявлены нарушения корковой нейродинамики, у 78% - нарушения корково-подкорковых взаимоотношений. Межполушарная асимметрия имела коррелятивную зависимость с высокой степенью реактивности (г=0,96, р < 0,05); дизритмия ведущего ритма имела коррелятивную зависимость с низкой степенью реактивности (r=0,93, р < 0,05). В ряде случаев при высокой степени алгического синдрома и ярко выраженной клинической симптоматике эндометриоза патологические изменения на ЭЭГ были незначительными, а при минимальной клинической симптоматике и незначительном алгическом синдроме отмечались выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, что свидетельствует о наличии высокого уровня компенсаторных возможностей ЦНС (Александровский A.A., 1995; Вейн А.М. и соавт., 2002).

При УЗИ у больных в 53% случаев выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 18% - признаки периоофорита, в 16% - варикозное расширение вен малого таза.

Диагностическая лапароскопия выявила у 71% больных спаечный процесс в малом тазу, у 34% - периоофорит, у 21% - варикозное расширение вен малого таза. I стадия малых форм эндометриоза диагностирована у 46%, Н - у 42%, III - у 12%. I степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 56,3%, II — у 43,7% больных. Наличие «стигмы» диагностировано у 59%, её отсутствие - у 21%, сомнительное наличие - у 20% больных. Таким образом, в 41% случаев у больных выя злен с к ядром лютеинизации неовулированного фолликула (ШОФ-сйндром). При I стадии эндометриоза наличие «стигмы» отмечено в 55,9%, отсутствие - в 30%, сомнительное наличие - в 30% случаях, при 11 - наличие «стигмы» выявлено в 44%, отсутствие - в 47,6%, сомнительное наличие - в 4,8% случаях, при III - «стигмы» не выявлено ни у одной больной. Таким образом, по мере увеличения стадии эндометриоза возникает увеличение частоты ЛЮФ-синдрома (г=0,87, р < 0,05). При хромогидротубации у всех больных проходимость маточных труб была сохранена: у 82 больных были проходимы обе трубы, у 7 - одна труба и у 11 - затрудненная проходимость одной трубы при нормальной проходимости другой. При гистероскопическом и гистологическом исследованиях у 76% больных выявлена слизистая тела матки в стадии секреции, у 24% - несоответствие состояния эндометрия П фазе цикла, что указывает на необходимость проведения гистероскопии при обследовании больных малыми формами эндометриоза.

Нами выявлена следующая коррелятивная зависимость: боли в пояснично-крестцовсй области - при поражении крестцово-маточных

связок, боли внизу живота на стороне поражения яичников, боли внизу над лобком - при поражении брюшины пузырно-маточного пространства, при сочетанном поражении - боли внизу живота, над лобком и в поясничной области (г=0,98, р<0,0001). Прямой корреляции между интенсивностью альгоменореи и стадией эндометриоза у больных не выявлено (г=0,32, р >0,05).

По ТФД у 62% больных выявлен двухфазный менструальный цикл, удлинение фолликулиновой фазы - у 35%, укорочение лютеино-вой фазы - у 32%, замедление регрессии жёлтого тела - у 38% больных.

Концентрация ФСГ в крови у больных не отличается от нормы (р>0,05), ЛГ в раннюю фолликулиновую фазу снижена в 1,2 раза (р<0,05), в позднюю лютеиновую фазу - повышена в 1,1 раза по сравнению с нормой (р<0,05), ПРЛ в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы повышена в 1,8 и 1,6 раза по сравнению с нормой (р<0,05), Е2 в раннюю фолликулиновую фазу - снижена в 1,2 раза (р<0,05), в позднюю лютеиновую фазу - повышена в 1,5 раза по сравнению с нормой (р<0,05), П в раннюю фолликулиновую фазу повышена в 1,4 раза (р<0,05), в позднюю лютеиновую фазу -снижена в 1,4 раза по сравнению с нормой (р<0,05), К в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы повышена в 1,4и 1,4 раза соответственно по сравнению с нормой (р<0,05), Полученные данные показывают напряженность и рассогласование ь функциональной активности центрального репродуктивного гомеостата у больных (Дильман В.М., 1983). Концентрации Е2, П, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, К в плазме крови при I, II и Ш стадии эндометриоза были статистически достоверно одинаковыми (р > 0,05). У 38% больных выявлена замедленная регрессия жёлтого тела, у 61% - гиперпролгктинемия, у 57% - относительная гиперэ-строгения в позднюю лютеиновую фазу, у 48% - гиперкортизолемия в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы.

Выявленная нами высокая коррелятивная зависимость между гиперпролактинемией, гиперкортизолемией и болевым синдромом в первые дни менструального цикла (г=0,89, р<0,05) могут свидетельствовать о стрессовой реакции, высоком уровне напряжённости адаптационно-компенсаторных церебральных структур и слабых стрессли-митирующих механизмах ЦНС у этих больных.

Больные репрезентативно разделены на 3 группы. 1-я группа в раннем послеоперационном периоде получала акупунктуру и радоноте-рапию, 2-я - радонотерапию, 3-й группе не проводились никакие терапевтические мероприятия. Возраст больных по 3 группам был репрезентативно аналогичным (28,8±1,3,28,4±1,7,28,6±1,4 года соответственно).

У 1-й группы ИТ и ИН под влиянием лечения с 29,6±0,9 и 32,4±1,1 соответственно снизились до 20,1±0,8 и 22,6±0,7 соответственно (р<0,05); у 2-й - с 29,4±0,8 и 32,7±0,7 соответственно снизились до 24,7±1,2 и 28,2± 1,3 соответственно (р<0,05), у 3-й - с 29,7±0,6 и 32,4±1,1 соответственно снизились до 27,4±1,3 и 30,7±1,4 соответственно (р>0,05). В результате лечения нормализация психоэмоционального статуса наступила у 70% больных 1-й, у 46,7% - 2-й и у 26,7% - 3-й группы.

У больных 1-й группы после лечения индекс Кердо, минутный объём крови, индекс минутного объема крови, индекс Хильдебранта снизились в 1,5,1,5 ,1,34 и 2 раза соответственно, достигая нормы (р >0,05).

У больных 2-й группы после лечения индекс Кердо, минутный объем крови снизились в 1,4, 1,2 раза, достигая нормы (р>0,05), индексы минутного объёма крови и Хильдебранта снизились в 1,2 и 1,5 раза, не достигая нормы (р<0,05).

У больных 3-й группы индексы Кердо, минутного объема крови, Хильдебранта, минутный объём крови снизились в 1,14, 1,2, 1,3 и 1,1 раза соответственно, не достигая нормы (р>0,05).

В результате лечения нормализация вегетологических показателей наступила у 65% больных 1 группы, у 43,3% - П и у 23,3% - Ш.

ЭЭГ исследования показали, что акупунктура и радонотерапия в 50% случаев нормализуют альфа-ритм, в 35% - степень реактивности, в 37,7% - устраняют межполушарную асимметрию, в 15% - бета-ритм, в 12,5% - устраняют дизритмию, в 25% устраняют низкую степень реактивности, в результате чего корковая нейродинамика нормализовалась у 70%, корково-подкорковые дзаимоотношения - у 48,3% больных.

ЭЭГ показывают, что радонотерапия положительно влияет на регулярность альфа-ритма, повышая его у 36,7%, купируя межполушарную асимметрию у 36,7%, низкую степень реактивности - у 23,3%, бета-ритм - у 26,7% больных, в результате чего корковая нейродинамика нормализовалась у 43,3%, корково-подкорковые взаимоотношения - у 43,3% больных.

Операционная лапароскопия повышает регулярный ритм у 16,7%, среднюю степень реактивности - у 16,6%, снижает нерегулярный альфа-ритм - у 10%, бета-ритм - у 6,7%, дизритмию - у 10%, пароксизмы медленных волн - у 10%, межполушарную асимметрию - у 13,4%, острые волны - у 6,7%, низкую степень реактивности - у 20%, в результате чего нормализация корковой нейродинамики наступила у 26,6%, корково-подкорковых взаимоотношений - у 16,7% больных, т.е. операционная лапароскопия существенно не влияет на ЭЭГ показатели у больных малыми формами эндометриоза, что было показано Карнаух В.И. и соавт. (2001). Наоборот, у 3,3% больных повысилась

высокая степень реактивности, что говорит о синдроме послеоперационного стресса и синдроме психо-эмоционального напряжения. Положительные сдвиги в ЭЭГ, по-видимому, связаны с блокадой иррита-тивных патологических процессов в органах малого таза.

РОМТ показали, что в 1-й группе после лечения происходит усиление интенсивности кровенаполнения (на 5,9%), усиление притока (на 14,3%>) и оттока крови (на 9,3%), увеличение скорости кровотока (на 7,1%), снижение ПСТ (на 58,4%) по сравнению с изначальными данными, достигая нормы (р>0,05),

Во 2-й группе после лечения интенсивность кровенаполнения и приток крови увеличились на 4,3% и 16,7% соответственно, достигая нормы (р<0,05), отток крови и скорость кровотока увеличились на 5,5% и 4,2%, не достигая нормы (р<0,05), снизился ПСТ на 50,6%, не достигая нормы (р>0,05).

Операционная лапароскопия достоверно (р<0,05) увеличивает приток крови (на 16,7%), не влияя на отток крови (р>0,05), скорость кровотока (р>0,05) и ПСТ (р>0,05).

В результате лечения гемодинамика органов малого таза нормализовалась у 65%) больных 1 -й, у 53,3% - 2-й и у 36,7%) - 3-й группы больных.

В 1-й группе после лечения концентрация ФСГ находилась в пределах нормы (р>0,05), ЛГ в раннюю фолликулиновую фазу недостоверно повышалась в 1,1 раза (р>0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - недостоверно снижалась (р>0,05), достигая нормы (р>0,05), ПРЛ в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы снижается в 1,6 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Е2 в раннюю фолликулиновую фазу повышается в 1,1 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - снижается в 1,2 раза (р<0,05), не достигая нормы (р>0,05), П в раннюю фолликулиновую фазу снижается в 1,3 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - повышается в 1,3 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), К в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы снижается в 1,3 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05). Однонаправленное снижение повышенных плазменных концентраций ПРЛ и К показывает стресслимитирующее действие акупунктуры и радоноте-рапии в послеоперационном периоде у больных. (Дильман В.М., 1983).

Во 2-й группе после лечения концентрация ФСГ в крови находилась в пределах нормы, ЛГ в раннюю фолликулиновую фазу увеличивается (р<0,05) в 1,2 раза, достигая нормы, в позднюю лютеиновую фазу -снижается (р>0,05), не достигая нормы (р<0,05), ПРЛ в раннюю фолликулиновую фазу снижается (р<0,05) в 1,8 раза, достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - снижается в 1,2 раза (р<0,05), не достигая

нормы (р<0,05), Е2 повышается (р<0,05) в 1,2 раза в раннюю фоллику-линовую фазу, достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу -снижается (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), П в раннюю фоллику-линовую фазу снижается в 1,2 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеинозую фазу -повышается (р<0,05) в 1,2 раза, не достигая нормы (р<0,05), К в раннюю фолликулиновую фазу снижается в 1,6 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу -снижается в 1,3 раза (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

После оперативной лапароскопии концентрация ФСГ в крови остаётся в пределах нормы, ЛГ не изменяется (р>0,05), ПРЛ в раннюю фолликулиновую фазу снижается в 1,9 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - снижается в 1,2 раза (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), Е2 в раннюю фолликулиновую фазу повышается в ], 1 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - снижается (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), П в раннюю фолликулиновую фазу снижается в 1,2 раза (р<0,05), не достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - не изменяется (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), К в раннюю фолликулиновую фазу снижается в 1,4 раза (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), в позднюю лютеиновую фазу - снижается в 1,2 раза (р<0.05), не достигая нормы (р<0,05),

Сравнительная характеристика трех терапевтических методов влияния на концентрацию пептидных и стероидных гормонов показывает, что под влиянием акупунктуры и радонотерапии наступает нормализация концентраций в крови ФСГ, ЛГ, ПРЛ, П, К во все фазы менструального цикла и Е2 - в раннюю фолликулиновую фазу, под влиянием радонотерапии наступает нормализация концентраций в крови ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, П, К в раннюю фолликулиновую фазу, после оперативной лапароскопии наступает нормапизация концентраций в крови ПРЛ, Е2, К в раннюю фолликулиновую фазу. В результате лечения нормализация ГГНЯС наступила у 62,5% больных 1-й, у 40% - П-й и у 26,7% - Ш-й группы. Следовательно, оперативная лапароскопия, коррегируя анатомо-топографическое состояние органов малого таза, не влияет нормализующим образом на высшие иерархические структуры обеспечения репродуктивной функции и эстрадиол-прогестероновые отношения

После проведенного лечения беременность в 1-й группе наступила у 42,5%, во П-й - у 33,3%, в Ш-й - у 23,6% больных. У 6 (17,6%) больных из 34 беременностей наступила внематочная беременность: у 2 (12,1%) - 1-й, у 3 (23,1%) - И, у 1 (16,7%) - III группы. Клиническая практика показывает, что внематочная беременность наступала у боль-

ных с ЛЮФ-синдромом. Отсюда следует, что маточная беременность в большем проценте случаев (на 14,2% и 24,2%) по сравнению с группой без послеоперационной реабилитации наступает в группах, у которых проводилась адекватная послеоперационная реабилитация репродуктивной функции с коррекцией ГГНЯС.

Чем выше стадия эндометриоза, тем меньший процент наступления беременности (г=0,91, р<0,05): так, к примеру, наступление беременности после лечения в 1-й группе при 1-й стадии эндометриоза (22,5%) было в 1,5 и 4,5 раз выше при сравнении со 2 и ? стадиями эндометриоза (15% и 5% соответственно); во II группе после лечения наступление беременности при 1 стадии эндометриоза (20%) было в 2 и 6 раз выше при сравнении со 2 и 3 стадиями эндометриоза (10% и 3,3% соответственно).

У больных 21-25 лет беременность наступила у 44,1%, 26-30 лет - у 38,2%, 31-35 лет - у 17,6%, что показывает, чем в более раннем возрасте начато обследование и лечение по поводу бесплодия, тем больший процент наступления беременности (г=0,91, р < 0,05). Ретроспективно выяснено, что у женщин с восстановленной репродуктивной функцией длительность бесплодия составила в среднем 3,6±0,5 лет, что достоверно меньше (р < 0,05) по сравнению с незабеременев-шими пациентками (5,4±0,3 года), так, к примеру: при длительности бесплодия 1-2 года после терапии беременность наступает у 90,5%, что больше в 1,6, 3,2, 8 раз по сравнению с длительностью бесплодия 3-4, 5-6, 7-8 лет соответственно (г=0,98, р<0,05).

У больных 1-й группы с ЛЮФ-синдромом беременность наступила у 6 (31,6%) из 19 больных, у 2-й - у 5 (33,3%) из 15, у 3-й - у 2 (15,4%) из 13, что показывает в 2 раза увеличение наступления беременности в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й. Таким образом, акупунктура и радонотерапия стимулирует не только гормональную функцию яичников, но и интрафолликулярные сократительные структуры яичников, способствуя индукции овуляции. Полученные данные по восстановительной послеоперационной терапии больных с малыми формами эндометриоза показывают, что ЛЮФ-синдром - редкая причина бесплодия; скорее, по-видимому, его следует рассматривать как биологическую вариацию, а не синдром, на что обращали внимание J.F. Kervin и соавт. еще в 1983 г. Как считает ряд исследователей (Fridman A.J. et al., 1993; Koninckx P.R.. 1994; Schenken R.S., 1994), отсутствие разрыва фолликула, возможно, связано с десинхронизацией нейрогуморальных факторов, простагландинов, протеолитических ферментов, сокращения яичника, участвующих в интрафолликулярном механизме овуляции.

После реабилитационно-терапевтических мероприятий беременность наступила у 28 (35,9%) из 78 больных с первичным бесплодием и у 6 (27,3%) из 22 больных со вторичным бесплодием.

Выявлено существенное влияние частоты оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости на процент наступления беременности: так, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости у больных с наступлением беременности встречались в 35,3%, в группе больных с отсутствием наступления беременности - в 51,5% случаях, т.е. перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза существенно влияли на наступление беременности (р<0,05), что было показано рядом исследователей (Гаспаров A.C., 1997; Логвина Л.Л., 2003).

Полученные данные показывают, что в послеоперационном периоде всем пациенткам показаны реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса, последующего образования эндометриоидных гетеротопий, нормализацию ГГНЯС. Зависимость успешности восстановления репродуктивной функции от возраста женщины, особенностей предыдущего лечения и степени выраженности повреждения репродуктивной системы не вызывает сомнения, на что обращали внимание Арсланян К.Н. (1991), Гаспаров A.C. (1996), Корнеева И.Е. (2003).

ВЫВОДЫ

1. Малые формы эндометриоза с нарушением репродуктивной функции - иолисимптомное и полисиндромное заболевание, проявляющееся альгодисменореей (63%), синдромом тазовых болей (57%), психоэмоциональными (100%), вегето-сосудистыми (100%) нарушениями, андроидным типом морфограммы (49%), дисгармоничным половым созреванием (57%).

2. Малые формы эндометриоза с нарушением репродуктивной функции сопровождаются функциональными нарушениями гемодинамики органов малого таза (100%), корковой нейродинамики (82%), лим -бико-ретикулярного комплекса (78%), усугубляющиеся по мере увеличения стадии эндометриоза и длительности бесплодия (г=0,93, р<0,05).

3. Малые формы эндометриоза сопровождались в 41% случаев синдромом лютеинизации неовулированного фолликула, в 36% - замедленной регрессией жёлтого тела, в 38% - недостаточностью лютей-новой фазы, в 61% - гиперпролактинемией, в 48% - гиперкортизолеми-ей в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы, в 57% -относительной гиперэстрогенией.

4. Комбинированное использование акупунктуры и радоногера-пии в восстановительном послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза в 62,5% случаев обладают нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую. в 70% - психо-эмоциональную, в 65% - вегето-сосудистую систему, в 70% - корковую нейродинамику, в 48,2% - кор-ково-подкорковые взаимоотношения, в 65% - гемодинамику органов малого таза, в 42,5% - репродуктивную функцию.

5. Радотерапия в послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза в 40% случаев обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарио-яичниковую, в 43,3% - психоэмоциональную, в 43,3% - вегетативно-сосудистую системы, в 46,7% -корковую нейродинамику, в 22,5% - корково-подкорковые взаимоотношения, в 53,3% - гемодинамику органов малого таза, в 33,3% - репродуктивную функцию.

6. Оперативная лапароскопия у больных малыми формами эндометриоза в 26,7% случаев обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно—надпочечниково-ячниковую, в 26,7% - психо-эмоциональную, в 23,3% - вегетативно-сосудистую системы, в 26,6% - корковую нейродинамику, в 16,7% - корково-подкорковые взаимоотношения, в 36,7% - гемодинамику органов малого таза, в 23,6% - репродуктивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При малых формах эндометриоза с нарушением репродуктивной функции к эндоскопическому методу лечения следует прибегать в более ранние сроки во избежание более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу и стадий эндометриоза, усугубления и утяжеления нарушений центральных и периферических механизмов физиологической регуляции гипоталамо-гипофнзарно-яичниково-надпочечниковой системы, «обрастания» новой клинической симптоматикой.

2. Во избежание аллергизации организма и побочных явлений фармакотерапии, а также для повышения эффективности лечения в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза следует шире использовать патогенетически обоснованные методы немедикаментозной терапии.

3. Для практического применения предложен метод комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми

формами эндометриоза. Метод целесообразно использовать у больных до 30 лет, длительностью бесплодия не более 5 лет, имеющих до операционной лапароскопии 1-П1 стадии эндометриоза.

4. Акупунктура проводится II вариантом тормозного метода по следующей схеме: 1 сеанс (с): GI11(2), Е36 (2), TR18(2), ухо №26а: таламус (2); 2 е.: GI4(2), Е28 (2), Е30 (2), VB 39 (2), ухо №55: шэнь-мэнь (2), №104 таламус (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейно-воротниковой области; 3 е.: GI3 (2), V62 (2), TR20 (2), J2, ухо №51: симпатическая нервная система (2), №34 кора головного мозга (2); 4 е.: V10 (2), V60 (2), V2 (2), V4 (2), V14(2), ухо №23: яичник (2), №28 гипофиз (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма паравгртебральных областей; 5 е.: МС6 (2), RP6 (2), RP9 (2), RP15 (2), ухо №22: железы внутренней секреции (2), №79 наружные половые органы (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 6 е.: Р7 (2), R6 (2), R11 (2), R15 (2), J4, ухо №58: матка (2), №78 верхушка уха (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма верхней части живота, области грудины; 7 е.: С7 (2), F3 (2), F5 (2), F13 (2), VB3 (2), J2, ухо №97: печень (2), №23 яичник (2); 8 с: TR5 (2), VB20 (2), VB 34 (2), VB 41 (2), ухо №51: симпатическая нервная система (2), №56 полость таза (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области; 9с: GI3 (2), V 62 (2), J16, ухо №110: верхняя часть живота (2), №45 щитовидная железа (2); 10 с: Р7 (2), R3 (2) R14 (2), ухо №95: почка (2), №101 легкие (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 11 с: GI3 (2), V62 (2), J2, ухо №13: надпочечник (2), №23 яичник (2); 12 е.. GI4 (2), 1225 (2), Е36 (2), С7 (2), ухо №55: шэнь-мэнь (2), №25 ствол мозга (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейно-воротниковой области; 13с.: RP6 (2), RP4 (2), Р5 (2), С8 (2), ухо №58: матка (2), №23 яичник (2). Продольная и поперечная скальптерапия проекции Т20. После снятия игл — раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 14 с: R2 (2), R6 (2), Р7 (2), R9 (2), С7 (2), J4, ухо №45: щитовидная железа (2), №101 легкие (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого краснсго дермографизма пояснично-крестцовой области; 15 е.: RP10 (2), RP12 (2), С5 (2), МСЗ (2), МС2 (2), ухо №100: сердце (2), №51 симпатическая нервная система (2).

5. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведенного курса лечения следует решать вопрос об

углубленных методах диагностики и дальнейших адекватных терапевтических мероприятиях.

6. Общими противопоказаниями к использованию комбинированию метода лечения являются: наличие в организме очагов неопластического роста и туберкулезного процесса любой локализации, острый воспалительный процесс в мочевыделительной и женской половой сфере, обострения хронических неспецифических заболеваний женских половых органов, гнойничковые заболевания кожных покровов, опьянение, лихорадка неясного генеза, острые инфекционные заболевания.

7. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать как в стационарных, так и поликлинических и амбулаторных условиях, консультациях «Семья и брак». Метод не имеет побочных явлений, не требует применения дорогостоящей аппаратуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терёшин, А.Т. Этиопатогенетические механизмы генитально-го эндометриоза. / А.Т. Терёшин, Б.Д. Ходжаев, Т.И. Купцова // Теоретические я прикладные аспекты генитального эндометриоза. - Москва, ABO, 2005. -С.21-43.

2. Терёшин, А.Т. Малые формы эндометриоза. / А.Т. Терёшин, Б.Д. Ходжаев, Т.И. Купцова // Теоретические и прикладные аспекты генитального эндометриоза. - Москва, ABO, 2005. - С. 101-104.

3. Терёшин, А.Т. Патогенетические аспекты нарушений репродуктивной функции у больных генитальным эндометриозом. / А.Т. Терёшин, Б.Д. Ходжаев, Т.И. Купцова // Теоретические и прикладные аспекты генитального эндометриоза. - Москва, ABO, 2005. - С.164-185.

4. Терёшин, А.Т. Системный подход к диагностике нарушений репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза/ А.Т. Терёшин, Т.И., Н.Г. Истошин, Т.И. Купцова // Патофизические аспекты малых форм эндометриоза. - Москва, ABO, 2006. - С.58-114.

5. Терёшин, А.Т. Клинико-лапароскопические параллели у больных малыми формами эндометриоза. / А.Т. Терёшин, Н.Г. Истошин, Т.И. Купнова // Патофизические аспекты малых форм эндометриоза. -Москва, ABO, 2006. - С. 115-148.

6. Терёшин, А.Т., Клинико-гормональная характеристика больных малыми формами эндометриоза. / А.Т. Терёшин, Н.Г. Истошин, Т.И. Купцова // Патофизические аспекты малых форм эндометриоза. -Москва, ABO, 2006. - С. 155-234.

7. Терёшин, А.Т., Современный подход к терапии малых форм эндометриоза. / А.Т. Терёшин, Н.Г. Истошин, Т.И. Купцова // Патофизические аспекты малых форм эндометриоза. - Москва, ABO, 2006. -С.234-272.

8. Терёшин, А.Т., Гормональная кольпоцитология. / А.Т. Терёшин, Н.Г. Истошин, Т.И. Купцова, Б.Ф. Затона // Патофизические аспекты малых форм эндометриоза. - Москва, ABO, 2006. - С.273-2312.

9. Терёшин, А.Т. Радонотерапия в восстановлении репродуктивной функции у больных, оперированных по поводу наружного генитального эндометироза. / А.Т. Терёшин, Н.Г. Истошин, Т.И. Купцова, Б.Ф. Затона// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2009. -№1. -С.38-42.

Подписано в печать 25.06.2010. Формат 60х84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 212.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и обраювательных технологий Г1ГЛУ

Актуальность темы. В структуре женского бесплодия малые формы эндометриоза занимают 18-26% [Пшеничникова Т.Я., 1991; Горбушин С.М., 1998], коррекция которых по данным ряда исследователей (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Савицкий Г.А. и соавт., 2002) носит только оперативный характер. Малые формы эндометриоза в клинике женского бесплодия диагностируются только эндоскопическими методами. Малые формы эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, сопровождаются функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, моноаминергического обмена, кинетической активностью маточных труб, вазоконгестивными процессами в органах малого таза (Дощанова А.Н., 1984, Коршунов М.Ю., 1993).

Ряд исследователей (Старцева Н.В., 1994; Brosens I.A., 1994) указывают, что после эндокоагуляции эндометриоидных гетеротопий патогенетические механизмы, вызывающие эндометриоидные гетеротопии, не элиминируются, а продолжают персистировать. Поэтому ряд исследователей (Адамян JI.B., 1998, Стругацкий В.М., 1998; Dmowski W.P., 1997) предлагают после эндоскопических методов лечения наружных форм генитального эндометриоза проводить раннюю послеоперационную реабилитацию репродуктивной функции. Однако, вопросы ранней послеоперационной реабилитации больных малыми формами эндометриоза разработаны крайне недостаточно в связи с обследованием различных контингентов больных и зачастую не преследующих цели деторождения (Андреева Е.Н., 1997; Дрампян А.Ф., 1996). Используемая гормонотерапия в послеоперационном периоде у больных наружным генитальным эндометриозом позволяла восстановить репродуктивную функцию в 38% случаев (Волков Н.И., 1997, Зуев В.М., 1998). Гормонотерапия у больных эндометриозом в 54-62% случаев вызывает явления кандидоза, остеопороза, дизурические явления и др. (Кудрина Е.А., 1999; Томас Э., 1993; Яроцкая Е.Л., 1995).

В связи с этим следует изыскивать новые терапевтические возможности нарушений репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза, отвечающие требованиям митигированной (щадящей) терапии, адекватно влияющей на все иерархические уровни обеспечения репродуктивной системы (Дильман В.М., 1985; Теппермен Д.Л., 1997; Джойст К.Л., 2003). Этим требованиям отвечает радонотерапия и акупунктура, обладающие десенсибилизирующим, противовоспалительным, рассасывающим, антиноцицептивным действием и используемые при лечении генитального эндометриоза с нарушением репродуктивной функции (Айвазов В.Н., 1993, 1999; Урвачева Е.Е., 2001; Васин В.А. и соавт., 2001).

Радонотерапия обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза (Луговая Л.П., 2001; Овсиенко А.Б., 2004). Акупунктура обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, сократительную активность маточных труб (Жаркин А.Н., 1998; Корнеев И.Г., 2002; Котенко К.В., 2003). В ряде работ показано (Албасова А.В., 2001; Череващенко Л.А., 2003; Евстратов А.В., 2003; Пак С.Г., 2003), что акупунктура, выступая в роли субординантной иглотерапии, адекватно потенцирует действие радонотерапии. Акупунктура может применяться как самостоятельный метод, так и выступать в качестве средства управляемой бальнеотерапии (Айвазов В.Н., 1983, 2001).

Данные литературы о комбинированном использовании радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных с малыми формами эндометриоза.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, гипоталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамики органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

2. Изучить влияние радонотерапии на функциональное состояние психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, гипоталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамику органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

3. Изучить комбинированное влияние радонотерапии и акупунктуры на функциональное состояние психо-эмоционального, вегетологического обеспечения организма, гипоталамо-гипофизарно-ячниково-надпочечниковой системы, гемодинамики органов малого таза у больных малыми формами эндометриоза.

4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты проводимых терапевтических комплексов у больных малыми формами эндометриоза.

5. Разработать показания и противопоказания для комбинированного использования радонотерапии и акупунктуры в ранней послеоперационной восстановительной терапии репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза.

Научная новизна исследования

В предлагаемой работе проведено комплексное исследование гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, функционального состояния центральных и периферических механизмов репродуктивной системы, клинического течения и его особенностей у больных малыми формами эндометриоза. Впервые на основании комплексной оценки клинических, нейроэндокринологических, инструментальных методов исследования дана оценка эффективности послеоперационной реабилитации репродуктивной функции при помощи комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии на состояние лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамики органов малого таза под влиянием акупунктуры и радонотерапии у больных малыми формами эндометриоза. Патогенетически обоснован данный метод терапии и определена его терапевтическая ценность.

Теоретическая значимость исследования. Раскрытие механизмов саногенетического влияния акупунктуры и радонотерапии на центральные и периферические механизмы репродуктивной функции в послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза.

Практическая ценность исследования. Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза. Показана необходимость проведения у больных с подозрением на малые формы эндометриоза оперативной лапароскопии. Оптимизирована система послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза. Показана возможность восстановления репродуктивной функции после операционной лапароскопии при коррекции ГГЯНС, функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса. Разработаны критерии отбора больных для комбинированного лечения акупунктурой и радонотерапией.

Апробация и внедрение результатов исследований. Разработанный метод лечения применяется в санаториях «Сосновая роща», «Москва», «Нарзан» г. Кисловодска. Материалы диссертационной работы доложены на краевых обществах акушеров-гинекологов 2002-2005 гг. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Основной текст диссертационной работы изложен на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 152 источника, из них 83 отечественных и 69 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Малые формы эндометриоза с нарушением репродуктивной функции - полисимптомное и полисиндромное заболевание, проявляющееся альго-дисменореей (63%), синдромом тазовых болей (57%), психоэмоциональными (100%), вегето-сосудистыми (100%) нарушениями, андроидным типом мор-фограммы (49%), дисгармоничным половым созреванием (57%).

2. Малые формы эндометриоза с нарушением репродуктивной функции сопровождаются функциональными нарушениями гемодинамики органов малого таза (100%), лимбико-ретикулярного комплекса (78%), спаечным процессом в органах малого таза (71%), усугубляющиеся по мере увеличения стадии эндометриоза и длительности бесплодия (г=0,93, р<0,05).

3. Малые формы эндометриоза сопровождались в 41% случаев синдромом лютеинизаЦии неовулированного фолликула, в 36% - замедленной регрессией жёлтого тела, в 38% - недостаточностью лютеиновой фазы, в 61% -гиперпролактинемией, в 48% - гиперкортизолемией в раннюю фолликулиновую и позднюю лютеиновую фазы, в 57% - относительной гиперэстрогенией.

4. Комбинированное использование акупунктуры и радонотерапии в восстановительном послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза в 62,5% случаев обладают нормализующим влиянием на гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую, в 70% - психоэмоциональную, в 65% - вегето-сосудистую систему, в 70% - корковую ней-родинамику, в 48,2% - корково-подкорковые взаимоотношения, в 65% - гемодинамику органов малого таза, в 42,5% - репродуктивную функцию.

5. Радотерапия в послеоперационном периоде у больных малыми формами эндометриоза в 40% случаев обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую, в 43,3% - психо-эмоциональную, в 43,3% - вегетативно-сосудистую системы, в 46,7% - корковую нейродинами-ку, в 22,5% - корково-подкорковые взаимоотношения, в 53,3% - гемодинамику органов малого таза, в 33,3% - репродуктивную функцию.

6. Оперативная лапароскопия у больных малыми формами эндометриоза в 26,7% случаев обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно—надпочечниково-ячниковую, в 26,7% - психо-эмоциональную, в 23,3% - вегетативно-сосудистую системы, в 26,6% - корковую нейродина-мику, в 16,7% - корково-подкорковые взаимоотношения, в 36,1% - гемодинамику органов малого таза, в 23,6% - репродуктивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При малых формах эндометриоза с нарушением репродуктивной функции к эндоскопическому методу лечения следует прибегать в более ранние сроки во избежание более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу и стадий эндометриоза, усугубления и утяжеления нарушений центральных и периферических механизмов физиологической регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, «обрастания» новой клинической симптоматикой.

2. Во избежание аллергизации организма и побочных явлений фармакотерапии, а также для повышения эффективности лечения в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза следует шире использовать патогенетически обоснованные методы немедикаментозной терапии.

3. Для практического применения предложен метод комбинированного использования акупунктуры и радонотерапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных малыми формами эндометриоза. Метод целесообразно использовать у больных до 30 лет, длительностью бесплодия не более 5 лет, имеющих до операционной лапароскопии I-Ш стадии эндометриоза.

4. Акупунктура проводится II вариантом тормозного метода по следующей схеме: 1 сеанс (с): GI11(2), Е36 (2), TR18(2), ухо №26а: таламус (2); 2 е.: GI4(2), Е28 (2), ЕЗО (2), VB 39 (2), ухо №55: шэнь-мэнь (2), №104 таламус (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейнб-воротниковой области; 3 е.: GI3 (2), V62 (2), TR20 (2), J2, ухо №51: симпатическая нервная система (2), №34 кора головного мозга (2); 4 е.: V10 (2), V60 (2), V2 (2), V4 (2), VI4(2), ухо №23: яичник (2), №28 гипофиз (2). После снятия' игл — раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма паравертебральных областей; 5 е.: МС6 (2), RP6 (2); RP9 (2), RP15 (2), ухо №22: железы внутренней секреции (2), №79 наружные половые органы (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 6 е.: Р7 (2), R6 (2), Rl 1 (2), R15 (2), J4, ухо №58: матка (2), №78 верхушка уха (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма верхней части живота, области грудины; 7 е.: С7 (2), F3 (2), F5 (2), F13 (2), VB3 (2), J2, ухо №97: печень (2), №23 яичник (2); 8 с: TR5 (2), VB20 (2), VB 34 (2), VB 41 (2), ухо №51: симпатическая нервная система (2), №56 полость таза (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области; 9с: GI3 (2), V 62 (2), J16, ухо №110: верхняя часть живота (2), №45 щитовидная железа (2); 10 с: Р7 (2), R3 (2) R14 (2), ухо №95: почка (2), №101 легкие (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 11с: GI3 (2), V62 (2), J2, ухо №13: надпочечник (2), №23 яичник (2); 12 е.: GI4 (2), Е25 (2), Е36 (2), С7 (2), ухо №55: шэнь-мэнь (2), №25 ствол мозга (2). После снятия игл — раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма шейно-воротниковой области; 13 е.: RP6 (2), RP4 (2), Р5 (2), С8 (2), ухо №58: матка (2), №23 яичник (2). Продольная и поперечная скальптерапия проекции Т20. После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма низа живота; 14 с: R2 (2), R6 (2), Р7 (2), R9 (2), С7 (2), J4, ухо №45: щитовидная железа (2), №101 легкие (2). После снятия игл - раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области; 15 е.: RP10 (2), RP12 (2), С5 (2), МСЗ (2), МС2 (2), ухо №100: сердце (2), №51 симпатическая нервная система (2).

5. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведенного курса лечения следует решать вопрос об углубленных методах диагностики и дальнейших адекватных терапевтических мероприятиях.

6. Общими противопоказаниями к использованию комбинированию метода лечения являются: наличие в организме очагов неопластического роста и туберкулезного процесса любой локализации, острый воспалительный процесс в мочевыделительной и женской половой сфере, обострения хронических неспецифических заболеваний женских половых органов, гнойничковые заболевания кожных покровов, опьянение, лихорадка неясного генеза, острые инфекционные заболевания.

7. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать как в стационарных, так и поликлинических и амбулаторных условиях, консультациях «Семья и брак». Метод не имеет побочных явлений, не требует применения дорогостоящей аппаратуры.