Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инвазивный рак мочевого пузыря. Хирургическое лечение

На правах рукописи

СИДОРОВ Вячеслав Александрович

ИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27-хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в 3 Центральном военном клиническом госпитале имени академика А.А. Вишневского Министерства обороны РФ

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

НЕМЫТИН Юрий Викторович

ШАПЛЫГИН Леонид Васильевич

ЛЫСЕНКО

Михаил Валентинович

КАПРИН

Андрей Дмитриевич АВДОШИН Владимир Павлович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А Герцена

/X

<Г»> 2004 г. в 14.С

Защита состоится « » 2004 г. в 14.00 на заседании диссертацион-

ного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул.Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Писаренко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 8 место (Матвеев Б.П. с соавт., 2003).

Согласно данным Американской урологической ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тысяч мужчин и 8 - на такое же число женщин (Lee R. et al, 2000). Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5% (Bkack R.J. et al., 1997, Williams S.D. et al., 2001).

Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака, врачу приходится решать и столь трудную задачу, как восстановление нарушенного оттока мочи (Лопаткин Н.А. с соавт., 1999, 2003). Даже применение комбинированных и сочетанных методов лечения рака мочевого пузыря и использование весьма совершенных рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяет урологов результатами и сегодня все еще около 70% больных инвазивными формами умирают в течение трех лет после хирургического вмешательства. Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органо-сохраняющих операций возникают рецидивы (Русаков И.Г. с соавт., 2002, Аляев Ю.Г. с соавт., 2003).

В ряде специализированных клиник и отделений отдается предпочтение лечению больных с использованием открытых хирургических вмешательств типа резекции мочевого пузыря с уре-тероцистоанастомозом или без него, в других - цистэктомия завершается многочисленными вариантами пересадки мочеточников в различные отделы кишечника. Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии (Лоран О.Б. с соавт., 2003, Трапезникова М.Ф. с соавт., 2003).

i'OC. национальная] 3

библиотека I СПетсрбург ¡.Ч» ( » QS ЯЮ (fwjfl «

Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря приобретает после радикальной цис-тэктомии по поводу инвазивного рака (Даренков СП. с соавт., 2002, Каприн А.Д. с соавт., 2002, Amico A.D. et al., 1999, Hollowel M. et al., 2000). Актуальность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии (5-10-15 лет) и низким качеством их жизни после перенесенной операции в связи с вынужденной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанеоилеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующими систематической катетеризации (Авдошин В.П. с соавт., 2002, Асламазов Э.Г. с соавт., 2002, Kleinschmidt К. et al., 1998).

Операции по отведению мочи после удаления мочевого пузыря относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин "золотого стандарта" в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначно. Большинство урологов США и Германии предпочитают раннюю цистэкто-мию и мотивируется это простой закономерностью, свидетельствующей, что прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны (Велиев Е.И. с соавт., 2002, Stein J.P. et al., 1999, Studer U.E. et al., 2000).

Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (Ткачук В.Н. с соавт., 2002, Montie J.E., 1997, Mueller E. et al., 2001).

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии. Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии ис-

пользуются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (Коган М.М. с соавт., 1998, 2001, Матвеев Б.П. с соавт., 2003, Комяков Б.К. с соавт., 2002, Stein J.P. et al, 1997, 2000, Hautmann R.E. et al., 2001, Turk I. et al., 2001).

Таким образом, проблема хирургического лечения инвазив-ного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфо-функциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи:

1. Определить оптимальную тактику в выборе хирургического вмешательства и адекватности его объема с учетом распространенности процесса и функционального состояния больного.

2. Изучить непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты после радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря с различными способами деривации мочи.

4. Изучить морфологические изменения стенки кишечного мочевого резервуара.

5. Изучить функциональное состояние почек после различных видов оперативного лечения.

6. Оценить качество жизни пациентов при использовании различных методов деривации мочи и разработать рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению за пациентами после хирургического лечения.

Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирургической тактики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря, основанной на непосредственных, ближайших и отдаленных результатах существующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Определены показания к проведению радикального и органосохраняющего оперативного лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Для улучшения диагностики инвазивного рака мочевого пузыря проведена сравнительная оценка современных диагностических методов: лабораторных, эндоскопических,. ультразвуковых, рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Разработан диагностический алгоритм при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определен комплекс хирургических подходов и лечебных мероприятий, повышающий эффективность оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены роль и место органосохраняющего лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены оптимальные варианты деривации мочи после цистэктомии.

Изучены морфо-функциональные изменения почек и мочевых путей после радикального лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению, диспансерному наблюдению больных после радикальных операций при инвазивном раке мочевого пузыря.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют определить контингент больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым может быть выполнено радикальное хирургическое лечение и повышена его эффективность, что улучшает прогноз заболевания, повышает качество жизни этих пациентов. Строгое соблюдение методологических принципов операций при различной распространенности опухоли и степени злокачественности позволяет обеспечить улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Разработаны показания к трансуретральной резекции, открытой резекции, цис-тэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Предложенные варианты деривации мочи позволяют в кратчайшие сроки восстановить здоровье и работоспособность больных, перенесших радикальную цистэктомию. Назработаны рекомендации по реабилитационному лечению и диспансерному наблюдению за пациентами,

которым выполнена кишечная пластика мочевого пузыря.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор адекватного объема операции, оптимального хирургического вмешательства при инвазивном раке мочевого пузыря определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения в стенке мочевого пузыря, наличием регионарных и отдаленных метастазов, общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

2. Оптимальным объемом операции при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия.

3. Обязательным элементом радикальной цистэктомии является лимфодиссекция малого таза со срочным гистологическим исследованием.

4. Формирование артифициального мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки является вариантом выбора деривации мочи.

5. Органосохраняющее лечение возможно при инвазивном раке мочевого пузыря при наличии противопоказаний к большему объему из-за сопутствующих заболеваний.

6. При органосохраняющих операциях по поводу инвазивно-го рака мочевого пузыря допустимо только сочетанное или комбинированное лечение.

7. Для адекватной оценки объема и радикальности хирургического лечения при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо срочное гистологическое исследование краев резецированных тканей.

8. Уродинамические исследования являются информативными для оценки функционального состояния артифициального мочевого пузыря.

9. Наиболее важными методами оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени

Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского.

Результаты работы использованы в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ, в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко на итоговых конференциях в 2002 и 2003 гг., на заседании научно-методического совета 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского (21 октября 2003 г., протокол N 10).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах конференций.

По материалам исследования разработаны и внедрены 5 рационализаторских предложений в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2003-2004 гг.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 64 рисунками и состоит из введения, 6 глав с описанием результатов выполненных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 369 источников, из них 143 отечественных и 226 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе исследования изучены результаты оперативного лечения 143 человек с инвазивным раком мочевого пузыря, лечившихся в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского и ГВКГ им. Н.Н. Бурден-

ко с 1993 по 2003 гг., у которых удалось проследить отдаленные результаты и динамику функциональных изменений мочевых путей в сроки до 5 лет. В настоящее исследование вошли больные с Т2а, Т2Ь, ТЗа, ТЗЬ, Т4а при отсутствии метастазов.

Мужчин было 117, женщин - 26. Все пациенты были в возрасте от 37 до 78 лет, средний возраст составил 62 ± 1,2 года.

По результатам проведенного исследования все больные были разделены на следующие группы:

- I группа - 33 (23,1%) человека, которым выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря;

- II группа - 42 (29,4%) человека, которым выполнена резекция мочевого пузыря;

- III группа - 68 (47,5%) человек, которым выполнена цис-тэктомия с различными методами деривации мочи:

а) создание илеокондуита (операция Брикера) - 7 человек

б) создание мочевого резервуара (операция Кож) - 15 человек

в) создание артифициального мочевого пузыря (операция Studer)-41 человек

г) уретерокутанеостомия - 5 человек

По гистологической структуре опухоли у 91,0% больных был переходно-клеточный рак, у 5,3% больных - плоскоклеточный рак, у 2,4% больных - аденокарцинома, у 1,3% - железисто-плоскоклеточный рак.

Объем оперативного вмешательством определялся распространенностью процесса, степенью инвазии стенки мочевого пузыря и функциональным состоянием больного.

Объем оперативных вмешательств, выполненных больным с инвазивным раком мочевого пузыря, представлен в таблице 1.

Пациентам при поступлении в стационар проводили обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин, азот мочевины, общий анализ мочи, исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование мочи, обзорная и выделительная урогра-фия, ультразвуковое исследование, цистоскопия с гистологическим исследованием. Компьютерная томография выполнена 112

пациентам. Магнитно-резонансная томография - 74 пациентам.

Таблица 1 Стадии рака и объем оперативных вмешательств

Стадия рака мочевого пузыря Объем оперативных вмешательств

I группа II группа III группа

абс % абс % абс %

Т2а 25 75,8 11 26,2 8 11,8

Т2Ь 8 24,2 29 69,0 14 20,6

ТЗа - - 2 4,8 22 32,3

ТЗЬ - - - - 20 29,4

Т4а - - - - 4 5,9

Итого 33 100 42 100 68 100

При проведении исследований применяли следующие рентгенологические методики: обзорная рентгенография почек и мо-чевыводящих путей, выделительная урография, восходящая цис-тография.

Исследования выполнялись на рентгенурологическом комплексе "Сименс" (Германия).

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах "Алока" - 260 и 630 ( Япония ), "Ультрамарк-4" ( США ) с кон-вексными датчиками с частотой 3,5 МГц.

Аксиальная компьютерная томография с компьютерной денситометрией плотности стенки мочевого пузыря выполнялась на аппаратах "Somatom -2 " и "Somatom - CR" (фирма Сименс, Германия) при использовании режима " таз " и толщине среза 0,8 см.

Магнитно-резонансные томографические исследования выполнялись на аппарате "Гироскан Т-5" (фирма Филипс).

Ультразвуковая допплерометрия (цветное дуплексное сканирование сосудов) проводилась на аппарате "Ultramark-9" (США) в режиме реального времени. При ультразвуковом сканировании сосудов почек оценивалась линейная скорость крово-

тока в см/сек, диастолическая скорость кровотока в см/сек, индекс резистентности в условных единицах по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы.

Динамическая нефросцинтиграфия проводилась на гамма-камере "ФОГАММА" (США). Для проведения исследования внутривенно вводилось 185 МБк ДТПА с 99т Тс. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном соотношении), время наступления секреции (Ттах), период полувыведения индикатора почками (Т 1/2), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.

При эндоскопическом исследовании использовались инструменты фирмы "Storz" (Германия). При этом был применен тубус размером от N 17 до 21 по Шаррьеру. При уретроскопии была использована оптика с углом зрения телескопа 0°, а при цистоскопии - 30° - 70°.

Световая микроскопия проводилась на микроскопах Иено-мед, Иеновал, Лабовал - 2, 3, 4 (Германия ) с объективами 3.2, 16, 20, 40 и 100, с окуляром 16 после окраски препаратов гематоксилин-эозином. Срезы выполнялись на роторном ( парафиновые ) и санном-МС ( универсальные ) микротоме с толщиной среза 5-10 микрон. Всего изучили 187 срезов.

Уродинамические исследования выполнялись при помощи уродинамического комплекса " Ellipse 2 " фирмы " Andromeda " ( ФРГ ) и "Urocompact" 6000 pius (Германия). При этом оценивались скорость максимального потока мл/с, максимальная скорость потока, средняя скорость потока, время до максимального потока, время потока.

Всем пациентам осуществлялось лечение, включающее: восполнение объема циркулирующей крови плазмозамещающими растворами, коррекция кислотно-щелочного состояния, антибактериальная терапия, назначались противовоспалительные препараты, лечебное питание, препараты, улучшающие микроциркуляцию, лечебная гимнастика, фитотерапия, питьевой режим и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным видом лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря являлась радикальная цистэктомия.

В приведенной таблице 2 указаны стадии рака мочевого пу-

зыря и методы деривации мочи.

Таблица 2 Стадии рака мочевого и методы деривации мочи

Стадия рака Количество операций

Операция Бшаег Операция Kock Операция Брикера Уретерокута неостомия Всего

абс % абс % абс % абс % абс %

Т2а 6 8,8 2 2,9 - - - - 8 11,8

Т2Ь 8 11,8 3 4,5 1 1,5 2 2,9 14 20,6

ТЗа 17 25,0 2 2,9 2 2,9 1 1,5 22 32,3

ТЗЬ 10 14,7 4 5,9 4 5,9 2 2,9 20 29,4

Т4а - - 4 5,9 - - - - 4 5,9

Итого 41 60,3 15 22,1 7 10,3 5 7,3 68 100

Как видно из приведенной таблицы, наибольшее количество операций выполнено при стадии ТЗа (32,3%) и ТЗб (29,4%).

Основным методом деривации мочи являлось формирование артифициального мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки - операция Studer. Выполнена 41 пациенту. Цель операции: восстановление мочеиспускания естественным путем.

Показаниями к операции Studer мы считаем следующие:

1. Опухоли в стадии Т2а - Т2Ь - ТЗа - ТЗЬ.

2. Отсутствие опухоли в простатическом отделе уретры, от-

севов опухоли в мембранозный отдел или передний отдел уретры.

3. Достаточная длина брыжейки подвздошной кишки.

4. Возраст больных до 70 лет.

Следующим по частоте оперативным вмешательством являлось формирование катетеризируемого мочевого кишечного резервуара - операция Кож. Выполнена 15 пациентам. Показаниями к операции Коек мы считаем следующие:

1. Опухоли в стадии Т2а - Т2Ь - ТЗа - ТЗЬ - Т4а.

2. Опухолевое поражение уретры, отсевы опухоли в мембра-нозный отдел или переднюю уретру.

3. Опухоли мочевого пузыря у женщин.

4. Возраст больных до 70 лет.

Особое внимание уделялось предоперационной подготовке. За три дня до операции исключается грубая пища (мучные изделия, овощи, фрукты, цельное мясо). Диета N 1, последний день -диета N 0. Ежедневно больной выпивает 4 литра 0,9% раствора №0 или раствор Рингера. В эти дни принимается слабительное. Вечером и утром перед операцией - очистительные клизмы.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, включающая в себя переливание плазмы, альбумина, кри-сталлоидных растворов, коррекцию кислотно-щелочного состояния. С третьего дня больным разрешается пить. С третьего дня начинаем промывать мочевой резервуар: 60 мл изотонического раствора №0 + 1,0 антибиотика цефалоспоринового ряда — порциями по 20 мл.

В течение десяти дней - режим N 1.

Мы считаем, что ранний послеоперационный период заканчивается к 3 месяцам после операции. Ранние послеоперационные осложнения зависят от травматичности операции, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. В таблице 3 представлены осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3 Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения Операция Бшаег Операция Коек Всего

абс %

Метаболические нарушения 4 2 6 10,7

Эвентрация кишечника 1 - 1 1,8

Несостоятельность швов мочевого резервуара - 2 2 3,6

Парез кишечника 2 1 3 5,3

Пиелонефрит 3 2 5 8,9

Тромбоэмболия легочной артерии - 1 1 1,8

Пневмония 1 - 1 1,8

Нагноение послеоперационной раны 2 1 3 5,3

Наиболее частым осложнением являются метаболические нарушения - гиперхлоремический метаболический ацидоз (10,7%). Для лечения гиперхлоремического метаболического ацидоза мы используем щелочные средства или блокаторы транспорта хлоридов. Внутривенно вводим натрия бикарбонат под контролем кислотно-щелочного состояния. При заболеваниях сердечнососудистой системы вместо назначения большого количества натрия мы применяем смесь лимонной кислоты, натрия цитрата и калия бикарбоната (блемарен). Пациентам, которым нельзя вводить большое количество натрия, мы назначаем хлорпромазин или никотиновую кислоту. Хотя эти лекарственные средства не корригируют ацидоз, но препятствуют его дальнейшему развитию, снижая количество вводимого натрия. Хлорпромазин и никотиновая кислота являются ингибиторами циклической АМФ, и это приводит к блокаде транспорта хлоридов.

У пациентов после кишечной пластики из сегмента подвздошной кишки развивается дефицит витамина В12, который приводит к анемии и неврологическим нарушениям. Для профилактики данного состояния мы назначаем витамин В12 в течение шести месяцев после операции.

У 8,9% пациентов развился пиелонефрит. При бактериологических иследованиях мочи выделялась кишечная палочка у 3

(60%) человек, патогенный стафилококк - у 1 (20%) человека, протей - у 1 (20%) человека.

Структура микрофлоры мочи анализировалась у пациентов только с истинной бактериурией (микробное число более 10/5/мл). Данным пациентам проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Чаще всего микрофлора была чувствительна к фторхинолонам и цефалоспоринам 3-4 поколения.

У 5,3% пациентов развился парез кишечника. Данное осложнение возникло у незначительного количества больных, так как во время оперативного вмешательства выполнялась гастростомия, а в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия: прозерин, убретид, гипертонические клизмы, внутривенное введение гипертонического раствора натрия хлорида.

У 5,3% пациентов возникло нагноение послеоперационной раны, что вероятнее всего связано с длительностью оперативного вмешательства. Проводилась консервативная терапия.

У 1 (1,8%) пациента возникла эвентрация кишечника, что потребовало проведения оперативного вмешательства.

У 2 (3,6%) пациентов возникла частичная несостоятельность швов мочевого резервуара. Консервативными мероприятиями удалось восстановить герметичность мочевого резервуара.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникла у 1 (1,8%) пациента, страдавшего тромбофлебитом нижних конечностей. Больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где консервативными мероприятиями удалось излечить данное осложнение.

У 1 (1,8%) пациента была выявлена пневмония.

Послеоперационной летальности не отмечено. Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 12,5% больных.

Таким образом, осложнения в раннем послеоперационном периоде являются угрозой для жизни пациента и требуют проведения неотложных мероприятий.

Мы считаем, что поздний послеоперационный период начинается через три месяца после операции. Поздние осложнения ча-

ще всего обусловлены методом отведения мочи. Мы наблюдали развитие осложнений, указанных в таблице 4.

Таблица 4 Осложнения позднего послеоперационного периода

Осложнения Операция БШсЬг Операция Коек. Всего

абс %

Частичное недержание мочи 6 - 6 14,6

Пиелонефрит 3 3 6 10,7

Метаболические нарушения 3 2 5 8,9

Камни мочевого резервуара 2 2 4 7,1

Камни почек 1 2 3 5,3

Стриктура уретры 2 - 2 4,8

Рефлюкс мочи в верхние мочевые пути - 1 1 1,8

Стриктура инвагинационного клапана - 1 1 1,8

Камни приводящего в резервуар сегмента подвздошной кишки - 1 1 1,8

Частичное недержание мочи развилось у 6 (14,6%) человек. Данным пациентам проводилась лечебная физкультура, направленная на повышение тонуса наружного сфинктера и мышц тазового дна.

Одним из наиболее частых осложнений в позднем послеоперационном периоде являлся пиелонефрит (10,7%). При бактериологических исследованиях мочи кишечная палочка выделена у 4 (66,7%) человек, патогенный стафилокок - у 2 (33,3%) человек. Развитие пиелонефрита, вероятнее всего, обусловлено наличием восходящей мочевой инфекции. Всем больным проводилась консервативная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Чаще всего микрофлора была чувствительна к цефалоспоринам 3-4 поколения и фторхино-лонам.

Метаболические нарушения выявлены у 5 (8,9%) человек.

Однако метаболические нарушения имели нерезко выраженный характер. Лечение гиперхлоремического ацидоза заключалось в пероральном приеме бикарбоната натрия, никотиновой кислоты, хлорпромазина под контролем кислотно-щелочного состояния.

Камни мочевого резервуара образовались у 4 (7,1%) человек в различные сроки позднего послеоперационного периода. Величина камней достигала 15 мм в диаметре. Во всех случаях выполнена контактная литотрипсия. аппаратом "Литокласт" (Австрия), при которой удалось фрагментировать камни и извлечь осколки камней из мочевого резервуара. При химическом анализе камней в 3 случаях выявлены фосфаты, в 1 случае структуру камня составили различные соли (смешанный состав).

Камни почек образовались у 3 (5,3%) человек. Величина камней достигала 7-8 мм. Всем больным выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия на аппарате "ЭДАП" (Франция), при которой камни фрагментированы и произошло самостоятельное отхождение осколков. При химическом анализе камней в 2 случаях выявлены фосфаты, в 1 случае структуру камня составляли различные соли (смешанный состав).

Стриктура уретро-резервуарного анастомоза развилась у 2 (4,8%) человек. Этим пациентам проведено бужирование бужами Гюйонадо N К22 СН.

У одной больной через три года образовались камни в приводящем в мочевой резервуар участке сегмента подвздошной кишки в результате стриктуры инвагинационного клапанного механизма в месте фиксации лавсановой сетки по окружности инва-гината. Выполнена реконструктивная операция. Лавсановая сетка иссечена. Стенка кишки рассечена в продольном направлении, удалены камни из приводящего сегмента кишки, проведено бужи-рование инвагинационного отверстия. Стенка кишки ушита в поперечном направлении.

Рефлюкс мочи отмечен у 1 (1,8%) больного. Вероятнее всего, причиной являлся недостаточный антирефлюксный механизм при переполнении мочевого пузыря. Данному пациенту рекомендована катетеризация мочевого резервуара с интервалом не более

четырех часов.

Осложнения в позднем послеоперационном периоде развились у 14,3% больных.

Таким образом, осложнения позднего послеоперационного периода чаще всего приводят к функциональным нарушениям почек и мочевых путей, имеют затяжной, хронический характер, приобретая течение самостоятельных болезней, требующих специального медикаментозного лечения, реже оперативного. Для их профилактики необходимо проводить динамическое наблюдение за пациентами.

Результаты оперативного лечения

Радикальная цистэктомия не является гарантией излечения больного. Диффузные опухолевые изменения слизистой не только мочевого пузыря, но уретры и верхних мочевых путей; распространение опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам; наличие микрометастазов, не выявленных к началу лечения; выход опухоли за пределы стенки мочевого пузыря оказывают неблагоприятное влияние на результаты цистэктомии. Результаты наших исследований оказались следующими. Пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии составила: Т2 - 89,5%, ТЗа - 78,9%, ТЗЬ - 64,3%, Т4а - 50%. Метастазы развились у 13 (23,8%) человек, из них регионарные метастазы - у 3 (5,4%) человек, отдаленные метастазы—у 10 (17,8%) человек. Метастазы возникли в среднем через 12-24 месяца после оперативного лечения.

Пятилетняя выживаемость при резекции мочевого пузыря составила: Т2 - 59,5%, ТЗ - 50%. Рецидивы опухоли мочевого пузыря наблюдались в 66,5% случаев.

Пятилетняя выживаемость при трансуретральной резекции мочевого пузыря составила: Т2 - 54,5%. Рецидивы опухоли мочевого пузыря отмечены в 69,7% случаев.

С целью изучения морфологических изменений, развивающихся в стенке артифициального мочевого пузыря, сформированного из сегмента подвздошной кишки, проведены гистологические исследования стенки мочевого резервуара. Морфологические изменения изучались через 1-2-3-4-5 лет после операции.

Анализу подвергнуты результаты гистологического исследования у 33 пациентов: через один год - у 7 пациентов, через два года - у 7 пациентов, через 3 года - у 8 пациентов, через четыре года - у 6 пациентов, через пять лет - у 5 пациентов.

Покровно-ямочный эпителий представлен цилиндрическими и бокаловидными клетками. Если в эпителии неизмененной стенке кишки преобладают цилиндрические клетки (до 90%) над бокаловидными, то в стенке мочевого резервуара уменьшается количество цилиндрических клеток, а в процентном соотношении увеличивается количество бокаловидных клеток, что создает защитную поверхность стенки резервуара от компонентов мочи. Определяется выраженная атрофия слизистой оболочки подвздошной кишки за счет истончения собственного слоя слизистой оболочки. Определяется зависимость между длительностью существования мочевого пузыря и изменениями слизистой подвздошной кишки, а именно укорочение и утолщение ворсин, сглаживание ворсин собственного слоя, расширение кишечных крипт, неравномерное распределение их в собственном слое слизистой оболочки, что приводит к уменьшению слизеобразования. Мышечная пластинка слизистой оболочки находится в прямой зависимости от длительности существования артифициального мочевого пузыря, чем больше срок существования, тем толще мышечная пластинка. С течением времени претерпевает изменения и мышечная оболочка кишки, происходит ее гипертрофия, что способствует сократительной функции артифициального мочевого пузыря.

Таблица 5

Морфологические изменения в стенке артифициального мочевого пузыря

Морфологические изменения Через 1 год п=7 Через 2 года п=7 Через 3 года п=8 Через 4 года п=6 Через 5 лет п=5

1 2 3 4 5 6

Кишечные ворсины ++ + + - -

Щеточная каемка + - - - -

Цилиндрические клетки ++ ++ + + +

1 2 3 4 5 6

Бокаловидные клетки ++ ++ ++ ++ +++

Кишечные крипты +++ ++ +4- + +

Клетки Панета +++ +++ ++ + +

Собственная пластинка слизистой ++ ++ + + +

Лимфоидные фолликулы + + + ++ ++

Плазматические клетки +++ ++ ++ ++ ++

Эозинофилы + + + + +

Лимфоцитарная инфильтрация +++ ++ + + +

Полнокровие капилляров ++ ++ ++ ++ ++

Отек слизистой ++ + + - -

Отек подслизистого слоя ++ ++ + - -

Мышечная пластинка + ++ ++ +++ +++

- отсутствие признака " + " - наличие признака до 50% " + + " - наличие признака в 50-75% " + + + " - наличие признака в более чем 75% (знаками указана степень выраженности признака)

Таким образом, морфологические изменения слизистой подвздошной кишки можно разделить на первую фазу, продолжающуюся до 1-2 лет, когда преобладают воспалительные изменения слизистой кишки (воспалительная фаза), и вторую фазу, когда преобладают атрофические изменения слизистой кишки (атрофическая фаза). Вторая фаза продолжается до 4-х лет.

Незначительность микроворсин в отдаленные сроки после операции определяет картину примитивного эпителия мочевых путей. О подобии железистого эпителия позволяет говорить преобладание бокаловидных клеток. Морфологически данная картина приближена к свойствам уротелия и характеризует защитную поверхность внутренней сферы мочевого резервуара. Данное строение уменьшает абсорбционную функцию слизистой подвздошной кишки. Подобные изменения приводят к минимуму

возможность метаболических осложнений.

За время наблюдения за пациентами мы не обнаружили опухолевой индукции кишки.

Наряду с морфологическими изменениями кишечной стенки происходят и физиологические изменения. Патофизиологические изменения наиболее выражены в раннем послеоперационном периоде. Резорбция компонентов мочи большой поверхностью слизистой стенки кишки, а именно аммония и хлоридов, вызывают значительные электролитные изменения у больных, которые проявляются ацидозом и развитием почечной недостаточности. Резорбция компонентов мочи может создавать видимость тяжелых почечных нарушений, которые не соответствуют реальной почечной функции.

Собственная пластинка слизистой играет важную роль в защитной функции. Лимфоциты и плазматические клетки образуют вторую защитную линию, направленную против бактерий и других антигенов, которые проникли в ткани через эпителиальный слой. После попадания антигена плазматические клетки вырабатывают иммуноглобулин IgA, который воздействует на этот антиген. IgA обладает способностью попадать в эпителиальные клетки и выделяться ими в просвет кишки. Выключение из пищеварительного процесса значительного сегмента подвздошной кишки приводит к нарушению защитных свойств организма, что может приводить к различного рода инфекционным осложнениям.

Таким образом, при кишечной пластике мочевого пузыря происходят значительные патофизиологические изменения кишечной стенки, требующие медикаментозной коррекции.

Состояние полостной системы почек оценивали по данным выделительной урографии, состояние мочевого резервуара - по данным резервуарографии. Анализу подвергнуты 200 выделительных урограмм и резервуарограмм. Стриктуры уретерокишечного анастомоза не выявлено. Мочевой резервуар имеет сферическую форму с достаточной емкостью. Антирефлюксный механизм обеспечивает антеградный поток мочи и препятствует рефлюксу мочи в верхние мочевые пути.

Оценка функции артифициального мочевого пузыря прово-

дилась с помощью урофлоуметрии. Оценивались следующие показатели: максимальная скорость потока, мл/с, средняя скорость потока, мл/с, время до максимального потока, время потока. Урофлоуметрия выполнена 121 пациенту в сроки от 3 месяцев до 5 лет наблюдения (табл. 6-7).

Таблица 6 Результаты урофлоуметрии в сроки до 1 года

Показатели Сроки после операции

2 года 3 года 4 года 5 лет

Максимальная скорость потока, мл/с 22,1±8,7 20,0±7,7 20,5±6,9 21,0±5,2

Средняя скорость потока, мл/с 9,9±3,3 9,0±3,8 9,4±3,5 10,9±2,7

Время до максимального потока, с 18,1± 6,8 18,6±7,2 17,4±6,6 17,9±7,4

Время потока, с 35,5±6,9 33,0±7,1 32,4±5,8 30,0±7,9

Из приведенной таблицы 6 видно, что через один год после операции максимальная скорость мочеиспускания составляет 18,1±6,2 мл/с, средняя скорость мочеиспускания - 9,5±3,0 мл/с (р<0,05).

Таблица 7 Результаты урофлоуметрии в сроки до 5 лет

Показатели Сроки после операции

3 мес 6 мес 12 мес

Максимальная скорость потока, мл/с 10,2±3,5 12,6±4,3 18,1±6,2

Средняя скорость потока, мл/с 5,0±1,2 6,7±2,4 9,5±3,0

Время до максимального потока, с 14,2±3,1 16,8±4,9 20,0±7,2

Время потока, с 24,9±5,1 32,0±4,3 37,3±6,3

Из приведенной таблицы видно, что в сроки наблюдения до 5 лет максимальная скорость потока мочи достигает 21,0±5,5 мл/с, средняя скорость потока мочи - 10,9±2,7 мл/с (р<0,05).

Наряду с урофлоуметрией больным выполнялась цистомет-рия. Цистометрия выполнялась через 3, 6, 12 месяцев, а также через 2, 3,4, 5 лет.

Объем резервуара через 3 месяца после операции составил 250-300 мл, через шесть месяцев - 400-450 мл, через 12 месяцев -до 500-600 мл. Давление в резервуаре вне сокращений было примерно одинаковым по срокам наблюдения и определялось на уровне 18-20 см водн. ст. Остаточная моча не превышала 50-60 мл. Объем резервуара через 2 года достигал в среднем 700-800 мл, в дальнейшем объем резервуара не увеличивался. Давление в резервуаре не превышало 20 см водн. ст.

Наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении являлись динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.

Сравнивая результаты динамической нефросцинтиграфии у пациентов со сформированным мочевым резервуаром и артифици-альным мочевым пузырем существенных различий не выявлено (табл. 8).

Таблица 8

Результаты динамической нефросцинтиграфии в позднем послеоперационном периоде после создания мочевого резервуара

Показатели Сроки после операции

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Время наступления секреции, мин 5,9±1,5 5,3±1,7 5,2±1,4 5,6±1,1 5,6±1,4

Период полувыведения Индикатора почкой, мин 11,8±2,3 11,9±2,6 10,7±3,3 10,4±3,0 10,8±3,4

Вклад в общую суммарную клубочковую фильтрацию,% 46,4±2,7 48,6±4,2 51,9±5,0 50,1 ±4,3 49,7±5,2

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 52,2±3,8 53,9±2,9 55,1±2,1 54,6±3,1 55,7±2,0

Таблица 9 Показатели почечного кровотока у больных в позднем послеоперационном периоде после создания мочевого резервуара

Показатели Сроки после операции

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Линейная скорость кровотока (см/сек) -почечная артерия -сегментарная артерия -капилляры паренхимы 92,6±2,5 51,2±1,4 36,2±2,4 91,6±2,1 52,2±1,1 37,6±1,5 92,1±2,2 51,8±1,3 37,5±2,3 91,б±1,5 51,6±1,3 38,0±1,4 91,9±1,6 51,7±1,4 38,2±1,4

Диастолическая скорость кровотока (см/сек) -почечная артерия -сегментарная артерия -капилляры паренхимы 38,3±2,4 23,2±1,3 16,8±1,7 37,7±2,2 22,6±\,6 16,6±1,5 37,3±2,0 22,8±1,3 16,3±1,9 36,5±1,9 22,7±1,9 16,4±1,4 36,8±2,1 22,9±1,5 16,7±1,4

Индекс резистентности (условн. ед.) -почечная артерия -сегментарная артерия -капилляры. паренхимы 0,57±0,02 0,56±0,01 0,52±0,02 0,57±0,02 0,57±0,04 0,51 ±0,03 0,56±0,01 0,57±0,02 0,52±0,02 0,57±0,01 0,57±0,02 0,52±0,01 0,56±0,02 0,56±0,01 0,51±0,01

При изучении результатов цветного дуплексного сканирования сосудов почек (табл. 9), выполненного в позднем послеоперационном периоде в сроки от 1 до 5 лет, значимых отклонений от нормальных значений не выявлено (р<0,05).

Сравнивая результаты цветного дуплексного сканирования сосудов почек у пациентов, которым сформирован мочевой резервуар или артифициальный мочевой пузырь, существенных различий не отмечено.

В результате проведенного исследования установлено, что функциональное состояние почек в позднем послеоперационном периоде определяется методом деривации мочи. Кишечная пластика с формированием артифициального мочевого пузыря или мочевого резервуара из сегмента подвздошной кишки практически не приводит к нарушению функционального состояния почек. Изменения почечного кровотока являются наиболее ранним признаком развившихся функциональных нарушений. Выявлена зависимость между изменениями показателей динамической нефрос-цинтиграфии с показателями цветного дуплексного сканирования сосудов почек: эффективный почечный кровоток и скорость кровотока с индексом резистентности в артериях почки; фильтрационная функция почки и скорость клубочковой фильтрации со скоростью кровотока и изменением индекса резистентности в капиллярах паренхимы.

Таким образом, данные, полученные нами при изучении отдаленных последствий кишечной пластики мочевого пузыря с созданием детубуларизированных резервуаров, позволяют утверждать, что при правильном подборе пациентов для радикальной цистэктомии с последующей деривацией мочи в резервуары низкого давления, сформированные из подвздошной кишки по анти-рефлюксной методике, этот метод хирургического лечения инва-зивного рака мочевого пузыря является оптимальным, так как в подавляющем большинстве случаев функция почек не нарушается либо улучшается.

После уретерокутанеостомии отмечаются выраженные изменения функции почек, в меньшей степени - после операции Бри-кера.

Кишечная пластика мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки при соблюдении всех клинических и технологических требований является методом выбора в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря. Лишь в тех случаях, когда данная операция противопоказана из-за тяжелого состояния пациента, можно использовать альтернативные методы оперативного лечения (уретерокутанеостомия, операция Бри-кера).

Основное направление всех усилий в лечении пациента раком мочевого пузыря - увеличение продолжительности его жизни без боли и страданий. Повышенный интерес к проблеме "качества жизни" в значительной степени определяется двумя направлениями: оценка проведенного лечения, время и процент выживаемости больных. Все виды оперативных вмешательств преследуют цель сократить вызванные болезнью потери и одновременно компенсировать мнимое нанесение вреда лечением.

Качество жизни — это физическое, психологическое, эмоциональное, социальное, финансовое и духовное благополучие человека. Определение этого понятия является одним из важных критериев эффективности лечения в онкологии - вторым после выживаемости. Включение оценки качества жизни в онкологические исследования является важным элементом, позволяющим улучшить их качественные характеристики. Интересно и прогностическое значение качества жизни, причем оценка самого больного в большей степени коррелирует с выживаемостью, а результаты оказываются лучше тогда, когда изначально качество жизни больных выше. У онкоурологических больных, перенесших радикальную цистэктомию, изучение качества жизни в настоящее время приобрело огромное значение прежде всего в аспекте совершенствования методов деривации мочи.

Можно выделить три важных оценочных критерия для таких пациентов:

1) Социальный (социальная зависимость, изменение образа жизни, время пребывания в медицинском учреждении, усилия по восстановлению работоспособности);

2) Физиологический (уменьшение признаков болезни, отсутствие признаков боли);

3) Психологический (поведение и моральная устойчивость, выраженность обычного человеческого счастья, цели жизни и ее перспективы, беспокойство и чувство собственного достоинства).

Качество жизни после радикальной цистэктомии изучено у 64 пациентов, из них у 39 человек - после операции Studer, у 13 человек - после операции Кож, у 7 человек - после операции Брикера, у 5 человек - после уретерокутанеостомии. Клинический интерес исследования состоял прежде всего в том, что мы наблюдали больных с различными методами деривации мочи. В основу работы положен опрос пациентов путем заполнения ими специальных карт, составленных с учетом специфики жизни после радикальной цистэктомии. Методологическими основами, на которых базировался опросник, являлись специфичность, многомерность характеристик качества жизни и возможность заполнения его больными.

Признаки:

1. Отсутствие симптомов заболевания

2. Трудоспособность

3. Самообслуживание

4. Недержание мочи

5. Частота мочеиспускания

6. Наличие осложнений

7. Частота госпитализаций

8. Работоспособность

Степень функциональных расстройств рассматривали с незначительным, умеренным, выраженным и со значительным нарушением функции мочевых путей.

Качество жизни оценивали как хорошее, удовлетворительное, неудовлетвориетльное (табл. 10).

Таблица 10

Оценка качества жизни

Качество жизни Абс. %

Хорошее 43 67,2

Удовлетворительное 12 18,7

Неудовлетворительное 9 14,1

Итого 64 100

Как видно из приведенной таблицы хорошее качество жизни отмечено у 43 (67,2%) больных, перенесших радикальную цистэктомию. В эту группу вошли больные, которым выполнена операция Studer.

При анализе социально-бытовых факторов оценивали социально-бытовой статус (табл. 11).

Таблица 11 Оценка социально-бытового статуса

Степень нарушения Абс. %

Без нарушения статуса 52 81,2

С нарушением статуса 12 18,8

Итого 64 100

Нарушение профессионально-трудового статуса выявили у 17 (26,6%) больных, перенесших оперативное вмешательство на мочевом пузыре. В эту группу вошли больные, которым выполнялась уретерокутанеостомия или операция Брикера.

При изучении социальной достаточности человека проводили медико-социальную экспертизу с целью оценки категории жизнедеятельности (табл. 12).

Таблица 12 Оценка категории жизнедеятельности

Категория Абс. %

Неограниченная 37 57,8

Ограниченная 10 15,6

Инвалидность 17 26,6

Итого 64 100

В группу с неограниченной категорией жизнедеятельности вошли больные, которым выполнялась операция Studer - 37 (57,8%).

Определяется четкая зависимость между качеством жизни больных и методом деривации мочи после радикальной цистэкто-мии. Низкий уровень качества жизни отмечали пациенты, у которых имелись мочевые свищи при отведении мочи на кожу. В то же время, преимущества "сухой стомы" воспринимались негативно из-за необходимости самокатетеризации. Наилучшее качество жизни отмечено у больных с артифициальным мочевым пузырем. Поздние осложнения и, прежде всего, обострение хронического пиелонефрита оказали большое влияние на качество жизни пациентов. Это же следует сказать и о проблеме недержания мочи после операции: хорошее удержание мочи в артифициальном мочевом пузыре способствовало значительному улучшению качества жизни. У всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание, все они контролируют мочеиспусание в дневное время. Частичное ночное недержание мочи отмечено у 6 (14,6%) пациентов. Объем остаточной мочи не превышает 50 мл. За счет формирования резервуара большего объема (700-800 мл) интервал между мочеиспусканиями в дневное время составляет до 4 часов, а в ночное время - 6-8 часов. Также удлиняется время между кате-теризациями у больных с мочевым резервуаром: днем - через каждые 4 часа, ночью катетеризация не проводится. Это позволяет больному иметь полноценный сон.

У пациентов, перенесших операцию Брикера, с течением времени прогрессирует хронический пиелонефрит. Неудовлетворительные результаты получены после уретерокутанеостомии. Данная операция является калечащей для больного. Практически все пациенты с течением времени погибают от прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Таким образом, определение качества жизни больных оказывается весьма ценным для оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. После радикальной цистэкто-мии качество жизни выше у тех пациентов, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода.

ВЫВОДЫ

1. Радикальная цистэктомия является основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

2. Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой мочевого пузыря по методу ЗШёег является оптимальным вариантом деривации мочи. В случае невозможности создания цистоуретроа-настомоза следует использовать метод создания резервуара с "сухой" стомой.

3. При инвазивном раке мочевого пузыря показания к радикальной цистэктомии с последующей кишечной пластикой: Т2, когда не может быть выполнена трансуретральная резекция, "открытая" резекция мочевого пузыря (локализация в области шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, устьев мочеточников, множественное поражение мочевого пузыря), Т2С3, ТЗ, Т4а.

4. Пятилетняя выживаемость после радикальной цистэкто-мии при Т2 - 89,5%, ТЗа -78,9 %, ТЗЬ - 64,3%, Т4а - 50%.

5. Пятилетняя выживаемость при органосохраняющем лечении инвазивного рака мочевого пузыря: при трансуретральной

резекции Т2 - 54%, частота рецидивов - 69,7%; при "открытой" резекции Т2 - 59,5%, ТЗ - 50%, частота рецидивов - 66,5%.

6. Морфологические изменения слизистой кишечного мочевого резервуара можно разделить на воспалительную фазу, продолжающуюся до 1-2 лет, и атрофическую фазу), сохраняющуюся на протяжении 4 лет. Подобные изменения приводят к минимуму возможность метаболических осложнений.

7. Качество жизни пациентов, перенесших радикальную цис-тэктомию, зависит от способа деривации мочи. Создание артифи-циального мочевого пузыря из подвздошной кишки является оптимальным вариантом деривации мочи как наиболее физиологического метода.

8. Наиболее полно оценить функциональное состояние арти-фициального мочевого пузыря позволяют уродинамические методы исследования. Уродинамические исследования необходимо выполнять один раз в шесть месяцев в течение пяти лет в послеоперационном периоде.

9. Функциональное состояние почек при различных методах деривации мочи позволяют определить динамическая нефросцин-тиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек, которые нужно проводить один раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм у больных инвазивным раком мочевого пузыря должен включать в себя оценку клинических проявлений, общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, цитологическое исследование мочи, цистоуретро-скопию с морфологическим исследованием, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтигра-фию. При невозможности дифференцировать воспалительный ге-

нез увеличения тазовых лимфатических узлов от метастатического поражения следует выполнять лапароскопическое удаление лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

2. Радикальная цистэктомия должна выполняться в ранние сроки, так как прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны.

3. Обязательным элементом радикальной цистэктомии является лимфодиссекция малого таза со срочным гистологическим исследованием.

4. При правильном подборе пациентов для радикальной цистэктомии с последующей деривацией мочи в резервуары низкого давления, сформированные из подвздошной кишки по анти-рефлюксной методике, этот метод хирургического лечения инва-зивного рака мочевого пузыря является оптимальным. При невозможности выполнить кишечную пластику следует использовать операцию Брикера.

5. Органосохраняющее лечение может выполняться при опухоли в стадии Т2а, степени дифференцировки 01-02, размерах опухоли не более 5см, возможности полного удаления опухоли (локализация вне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря), отсутствии гидронефротической трансформации, при отказе больного от радикальной операции. Обязательно срочное гистологическое исследование краев резецированных тканей.

6. При кишечной пластике мочевого пузыря происходят значительные патофизиологические изменения кишечной стенки, требующие медикаментозной коррекции.

7. Пациенты, перенесшие радикальную цистэктомию по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, должны наблюдаться постоянно и регулярно проходить обследование: в течение первого года через шесть и двенадцать месяцев, в последующем -ежегодно. При органосохраняющем лечении обязательно цисто-скопическое исследование через три, шесть, двенадцать месяцев, далее один раз в шесть месяцев.

8. В программу диспансерного наблюдения за пациентами,

перенесшими кишечную пластику мочевого пузыря, следует включать уродинамические методы исследования, динамическую нефросцинтиграфию и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы лечения рака предстательной железы. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. - М, 1998. - С. 141-142 (соавт. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Беловол А.Н.).

2. Определение источника гематурии автоматизированным измерением объема эритроцитов // Тезисы Всеармейской научно-практической конференции Военно-медицинской академии. -Санкт-Петербург, 2001. - С. 63-64 (соавт. Шаплыгин Л.В., Воинский А.Б., Иванов С.А.).

3. Опыт кишечной пластики мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях". - М., 2002. - С. 180-181 (соавт. Ситников Н.В., Дронов В.И., Беловол А.Н.).

4. Кишечная пластика при микроцистисе // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях". - М., 2002. - С. 181-182 (соавт. Ситников Н.В., Дронов В.И., Беловол А.Н.).

5. Хирургическое лечение микроцистиса // Тезисы 1-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2003. - С. 104 (соавт. Ситников Н.В., Дронов В.И., Оболенский В.А.).

6. Радикальная цистэктомия. Деривация мочи // Тезисы 1-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2003. - ШйтАЩлСШ • Ситников Н.В.,

БИБЛИОТЕКА С Петербург 09 300 иг

Дронов В.И., Оболенский В.А.).

7. Качество жизни пациентов, перенесших радикальную цистэктомию // Тез. науч.-практ. конф. "Современные проблемы урологии". - Махачкала, 2001. - С. 19 (соавт. Шаплыгин Л.В.).

8. Осложнения после радикальной цистэктомии // Тез. на-уч.-практ. конф. "Современные проблемы урологии". - Махачкала, 2001. - С. 20-21 (соавт. Шаплыгин Л.В.).

9. Морфологическое обоснование стандарта хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря // Тез. науч. конф. 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского "Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы". - Красногорск, 2003. - С. 44 (соавт. Ситников Н.В., Шугаева О.Б.).

10. Радикальная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря как критерий качества жизни больных // Тез. науч. конф. 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского "Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы". - Красногорск, 2003. - С. 73 (соавт. Ситников Н.В., Оболенский В.А.).

11. Уродинамические методы исследования - контроль качества при лечении рака мочевого пузыря // Тез. науч. конф. 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского "Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы". - Красногорск, 2003. - С. 74 (соавт. Ситников Н.В., Оболенский В.А.).

12. Морфологические изменения кишечной стенки артифи-циального мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003. - С. 214 (соавт. Ситников Н.В., Шаплыгин Л.В., Шугаева О.Б.).

13. Роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

"Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003. - С. 214-215 (соавт. Ситников Н.В., Ша-плыгин Л.В., Китаев В.М., Оболенский В.А.).

14. Формирование артифициального мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003. - С. 230-231 (соавт. Ситников Н.В., Дронов В.И., Оболенский В.А.).

15. Осложнения хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М, 2003. - С. 233-234 (соавт. Ситников Н.В., Оболенский В.А.).

16. Хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003. - С. 234-235 (соавт. Ситников Н.В., Дронов В.И., Оболенский В.А.).

17. Уродинамические исследования нижних мочевых путей при лечении рака мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003. - С. 275-276 (соавт. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Полякова С.А,).

18. Радикальная цистэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Воен.-мед. журн. - 2003. - N 12. - С. 43-46 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Девятов А.С.).

19. О влиянии хирургического лечения рака мочевого пузыря на качество жизни пациентов // Тезисы 2-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2004. - С. 108 (соавт. Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г.).

20. Роль динамической нефросцинтиграфии в оценке функционального состояния почек // Тезисы 2-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2004. -С. 108-109 (соавт. Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г.).

21. Качество мочеиспускания при раке мочевого пузыря и методы коррекции // Тезисы 2-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2004. - С. 109110 (соавт. Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г.).

22. Качество жизни пациентов после радикальной цистэкто-мии // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. -Минск, 2004. - С. 242-243 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В.).

23. Функциональное состояние почек при кишечной пластике мочевого пузыря // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 243 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В.).

24. Патофизиологическая проблематика использования кишечных резервуаров // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004.- С. 243-244 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Шугаева О.Б.).

25. Урофлоуметрия в оценке функциональных результатов артифициального мочевого пузыря // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 244 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Полякова С.А.).

26. Отдаленные результаты хирургического лечения инва-зивного рака мочевого пузыря // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 249 (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Дронов В.И., Фурашов Д.В.).

27. Морфо-функциональные особенности кишечного мочевого резервуара // Воен.-мед. журн. - 2004. - N 8. (соавт. Немытин Ю.В., Ситников Н.В., Дронов В.И., Шугаева О.Б.).

28. Функция почек после кишечной пластики при раке мочевого пузыря // Урология. - 2004. - N 4. (соавт. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Девятое А.С.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Металлический буж с насечками. Удостоверение на рационализаторское предложение № 114 от 20.10.03 г. (3 ЦВКГ им.

А.А. Вишневского).

2. Применение гастростомы при кишечной пластике мочевого пузыря. Удостоверение на рационализаторское предложение № 115 от 20.10.03 г. (3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского).

3. Модифицированный ранорасширитель. Удостоверение на рационализаторское предложение № 115 от 20.10.03 г. (3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского).

4. Генератор для электролигирования сосудов. Удостоверение на рационализаторское предложение № 118 от 6 апреля 2004 г. (3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского).

5. Система индивидуального освещения операционного поля. Удостоверение на рационализаторское предложение № 119 от 6 апреля 2004 г. (3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского).

СИДОРОВ Вячеслав Александрович

ИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издано типографией при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

(Лицензия серии НД, № 04908 от 30.05.01 г.)

Подписано в печать 14.07.2004 г. Бумага "Kym Lux"/ Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 538.

»14277

Актуальность темы.

Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 5-е место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани (105).

Согласно данным Американской урологической ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тыс. мужчин и 8 - на такое же число женщин (101, 256). Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5% (169,237,316, 349, 361).

Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака врачу приходится решать и такую трудную задачу,, как восстановление нарушенного оттока мочи (77, 79, 105, 220, 244, 333, 346). Даже применение комбинированных и сочетанных методов лечения рака мочевого пузыря и использование весьма совершенных рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, и сегодня все еще около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3 лет после хирургического вмешательства (90, 212, 227). Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы (91, 309, 356, 364 ).

В ряде специализированных клиник и отделений отдается предпочтение лечению больных с использованием открытых хирургических вмешательств типа резекции мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него, в других - цистэктомия завершается многочисленными вариантами пересадки мочеточников в различные отделы кишечника. Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии (77, 79, 93,219, 245, 336, 345).

Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (34, 58, 206, 213, 227). Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака (29, 31, 33, 148, 197, 228). Актуальность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии (5-10-15 лет) и низким качеством их жизни после перенесенной операции в связи с вынужденной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанеоилеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующими систематической катетеризации (95, 97,230, 243,256).

Операции по отведению мочи после удаления мочевого пузыря относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин "золотого стандарта" в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначное (102, 110, 114, 118, 244, 336, 344). Большинство урологов США и Германии предпочитают раннюю цистэктомию (93, 148, 180, 204, 212, 243, 248). Мотивируется это простой закономерностью, свидетельствующей, что прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны (211, 224,226).

Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (30, 50, 62, 130, 218, 259, 275, 331).

Поиски вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии (15, 22, 33, 79, 93, 103, 203, 210, 213, 350). Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии используются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (32, 62, 66, 129, 259, 277, 325).

Таким образом, изучение вопросов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфо-функциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1.Определить оптимальную тактику в выборе хирургического вмешательства и адекватности его объема с учетом распространенности процесса и функционального состояния больного.

2.Изучить непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

3.Оценить ближайшие и отдаленные результаты после радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря с различными способами деривации мочи.

4.Изучить морфологические изменения стенки кишечного мочевого резервуара.

5.Изучить функциональное состояние почек после различных видов оперативного лечения. б.Оценить качество жизни пациентов при использовании различных методов деривации мочи и разработать рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению за пациентами после хирургического лечения.

Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирургической тактики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря, основанной на непосредственных, ближайших и отдаленных результатах существующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Определены показания к проведению радикального и органосохраняющего оперативного лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Для улучшения диагностики инвазивного рака мочевого пузыря проведена сравнительная оценка современных диагностических методов: лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Разработан диагностический алгоритм при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определен комплекс хирургических подходов и лечебных мероприятий, повышающий эффективность оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены роль и место органосохраняющего лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены оптимальные варианты деривации мочи после цистэктомии.

Изучены морфофункциональные изменения почек и мочевых путей после радикального лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению, диспансерному наблюдению больных после радикальных операций при инвазивном раке мочевого пузыря.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют определить контингент больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым может быть выполнено радикальное хирургическое лечение и повышена его эффективность, что улучшает прогноз заболевания и качество жизни этих пациентов. Строгое соблюдение методологических принципов операций при различной распространенности опухоли и степени злокачественности позволяет обеспечить улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Разработаны показания к трансуретральной резекции, "открытой'* резекции, цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Предложенные варианты деривации мочи позволяют в кратчайшие сроки восстановить здоровье и работоспособность больных, перенесших радикальную цистэктомию. С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению и диспансерному наблюдению за пациентами, которым выполнена кишечная пластика мочевого пузыря.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы урологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского.

Результаты работы использованы в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ, в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации обсуждены в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко на итоговых конференциях (2002 и 2003); на заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (21 октября 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах конференций.

По материалам исследования разработаны и внедрены 5 рационализаторских предложений в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (20032004).

Положения, выносимые на защиту

1.Выбор адекватного объема операции, оптимального хирургического вмешательства при инвазивном раке мочевого пузыря определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения в стенке мочевого пузыря, наличием регионарных и отдаленных метастазов, общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

2.Оптимальным объемом операции при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия.

3.Обязательным элементом радикальной цистэктомии является лимфодиссекция малого таза со срочным гистологическим исследованием.

4.Формирование артифициального мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки является вариантом выбора деривации мочи.

5.0рганосохраняющее лечение возможно при инвазивном раке мочевого пузыря при наличии противопоказаний к большему объему из-за сопутствующих заболеваний.

6.При органосохраняющих операциях по поводу инвазивного рака мочевого пузыря допустимо только сочетанное или комбинированное лечение.

7.Для адекватной оценки объема и радикальности хирургического лечения при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо срочное гистологическое исследование краев резецированных тканей.

8.Уродинамические исследования являются информативными для оценки функционального состояния артифициального мочевого пузыря.

9.Наиболее важными методами оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.

Большую благодарность за руководство работой, чуткое и внимательное отношение, передачу своих богатых знаний и практического опыта хочу выразить начальнику 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору генерал-майору медицинской службы Юрию Викторовичу Немытину, своему научному консультанту - начальнику урологического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору Леониду Васильевичу Шаплыгину, начальнику урологического центра 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского заслуженному врачу России, кандидату медицинских наук Николаю Васильевичу Ситникову, ведущему хирургу 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Виктору Ивановичу Дронову.

Приношу благодарность сотруднице патолого-анатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Ольге Борисовне Шугаевой за неоценимую помощь в выполнении данной работы.

Огромную помощь оказали врачи рентгенологического и лабораторного центров 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Благодарен также сотрудникам вычислительного центра 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского за помощь в статистической обработке и оформлении материала.

ВЫВОДЫ

1 .Радикальная цистэктомия является основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

2.Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой мочевого пузыря по методу Studer является оптимальным вариантом деривации мочи. В случае невозможности создания цистоуретроанастомоза следует использовать метод создания резервуара с "сухой" стомой.

3.При инвазивном раке мочевого пузыря показания к радикальной цистэктомии с последующей кишечной пластикой: при Т2, когда не может быть выполнена трансуретральная резекция, "открытая" резекция мочевого пузыря (локализация в области шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, устьев мочеточников, множественное поражение мочевого пузыря), при T2G3, ТЗ, Т4а.

4.Пятилетняя выживаемость после радикальной цистэктомии при Т2 — 89,5%, при ТЗа -78,9 %, при ТЗЬ - 64,3%, при Т4а - 50%.

5.Пятилетняя выживаемость при органосохраняющем лечении инвазивного рака мочевого пузыря: при трансуретральной резекции Т2 - 54%, частота рецидивов — 69,7%; при "открытой" резекции Т2 - 59,5%, при ТЗ — 50%, частота рецидивов - 66,5%.

6.Морфологические изменения слизистой кишечного мочевого резервуара можно разделить на воспалительную фазу, продолжающуюся до 1-2 лет, и атрофическую фазу, сохраняющуюся на протяжении 4-5 лет. Подобные изменения приводят к минимальной возможности метаболических осложнений.

7.Качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию, зависит от способа деривации мочи. Создание артифициального мочевого пузыря из подвздошной кишки является оптимальным вариантом деривации мочи как наиболее физиологического метода.

8.Наиболее полно оценить функциональное состояние артифициального мочевого пузыря позволяют уродинамические методы исследования, которые выполнять 1 раз в 6 мес в течение 5 лет в послеоперационном периоде.

9. Функциональное состояние почек при различных методах деривации мочи позволяют определить динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек, которые нужно проводить 1 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Диагностический алгоритм у больных инвазивным раком мочевого пузыря должен включать в себя оценку клинических проявлений, общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, цитологическое исследование мочи, цистоуретроскопию с морфологическим исследованием, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию. При невозможности дифференцировать воспалительный генез увеличения тазовых лимфатических узлов от метастатического поражения следует выполнять лапароскопическое удаление лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

2.Радикальная цистэктомия должна выполняться в ранние сроки, так как прогрессирование местно-распространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны.

3.Обязательным элементом радикальной цистэктомии является лимфодиссекция малого таза со срочным гистологическим исследованием. 4.При правильном подборе пациентов для радикальной цистэктомии с последующей деривацией мочи в резервуары низкого давления, сформированные из подвздошной кишки по антирефлюксной методике, этот метод хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря является оптимальным. При невозможности выполнить кишечную пластику следует использовать операцию Брикера.

5.0рганосохраняющее лечение может выполняться при опухоли в стадии Т2а, степени дифференцировки G1-G2, размерах опухоли не более 5 см, возможности полного удаления опухоли (локализация вне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря), отсутствии гидронефротической трансформации, при отказе больного от радикальной операции. Обязательно срочное гистологическое исследование краев резецированных тканей.

6.При кишечной пластике мочевого пузыря происходят значительные патофизиологические изменения кишечной стенки, требующие медикаментозной коррекции.

7.Пациенты, перенесшие радикальную цистэктомию по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, должны наблюдаться постоянно и регулярно проходить обследование: в течение первого года - через 6 и 12 мес, в последующем - ежегодно. При органосохраняющем лечении обязательно цистоскопическое исследование через 3, 6, 12 мес, далее 1 раз в 6 мес.

8.В программу диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими кишечную пластику мочевого пузыря, следует включать уродинамические методы исследования, динамическую нефросцинтиграфию и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.