Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На правах рукописи

ПОПОВА Марина Олеговна

ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

14.01.21 — гематология и переливание крови 03.02.12 — микология

9 ИЮН 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4849279

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится «20» июня 2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.090.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Степановна Зубаровская доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Климко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Богданов доктор медицинских наук, профессор Алексей Сергеевич Колбин

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова

Актуальность темы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических и онкологических заболеваний. Количество ТГСК увеличивается, ежегодно в мире проводят до 19 ООО аутологичных ТГСК и 12 500 аллогенных ТГСК (Gratwohl A. et al., 2010). Инфекции — одна из наиболее актуальных проблем применения ТГСК, среди них значительную долю занимают инвазивные микозы. В настоящее время инвазивные микозы рассматривают не только как одну из основных причин летальных исходов у пациентов после ТГСК, но и как состояние, отягощающее течение других осложнений (Афанасьев Б.В., 2008; Mikulska М. et al., 2009). Развитие инвазивного микоза приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и сопровождается значительным увеличением стоимости ТГСК (Багге Д.А., 2008).

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК составляет 7-33%, после ауто-ТГСК — 0,5-7,5% (Зу-баровская Н.И., 2010; Jantunen Е. et al., 2004). В отечественной литературе сведения о частоте ИМ у взрослых пациентов после алло-ТГСК единичны, а при ауто-ТГСК — отсутствуют. Спектр возбудителей инвазивных микозов постоянно расширяется, многие из них устойчивы к традиционным антимикотикам. Все более актуальными патогенами становятся полирезистентные штаммы зигомицетов и дрожжевых грибов (Pagano L. et al., 2007). Возбудители инвазивных микозов и их чувствительность к антимикотикам у реципиентов ТГСК изучены недостаточно. В последнее время инвазивный аспергиллез диагностируют уже после восстановления клеточного состава крови, в период возникновения других осложнений после алло-ТГСК: реакция «трансплантат против хозяина», реактивация цитомегаловирусной инфекции (Клим-ко Н.Н., 2008; Fukuda Т. et al., 2003). Сроки возникновения других видов инвазивных микозов при разных вариантах ТГСК описаны недостаточно и подробной характеристики органов поражения в литературе не представлено. Известно, что развитие инвазивного микоза у пациентов после ТГСК связано с применением цитостатических препаратов при кондиционировании, нейтропенией длительностью более 14 дней, реакцией «трансплантат против хозяина» и применением глюкокортикостероидов более 10 дней (Клясова Г.А., 2009; Parody R. et al., 2009). У реципиентов алло-ТГСК не оценена роль препаратов базовой иммуносупрессивной терапии в возникновении инвазивных микозов. Продолжают обсуждать факторы риска развития инвазивных микозов, роль многих из них до конца не определена. Лечение инвазивных микозов —длительный и дорогостоящий процесс. Общая летальность составляет 40-90%, атрибутивная летальность — 28-72%. Эффективность антифунгальной профилактики и терапии в отечественной литературе не описана.

Цель исследования. Оптимизировать профилактику и лечение инвазивных микозов у взрослых реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток на основании изучения клинико-эпидемиологических характеристик.

Задачи исследования 1. Определить частоту инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

2. Изучить этиологию инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопо-этических стволовых клеток.

3. Определить сроки возникновения инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Выявить факторы риска развития инвазивных микозов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

5. Изучить особенности клинических проявлений инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

6. Оценить эффективность лечения инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна исследования. Определена частота развития инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. Получены новые данные об изменении этиологии инвазивных микозов у пациентов, перенесших ТГСК, а именно в течение последних трех лет отмечается появление криптококкоза и зигомикоза, а также инвазивного кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis.

Впервые установлено значение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и использования циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии как факторов риска развития инвазивного микоза у пациентов после ТГСК.

Получены новые данные о том, что использование костного мозга в качестве источника трансплантата, применение миелоаблативного кондиционирования и выбор такролимуса в качестве базовой иммуносупрессивной терапии снижают вероятность развития инвазивного микоза у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Научно-практическая ценность работы

Определены факторы риска и созданы прогностические модели развития инвазивных микозов при различных видах ТГСК, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к планированию противогрибковой профилактики и терапии на разных этапах посттрансплантационного наблюдения. Установлено, что применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза после ТГСК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота развития инвазивых микозов у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, достоверно выше и спектр возбудителей шире, чем у пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

2. Основными факторами риска возникновения инвазивных микозов у пациентов после разных видов ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, длительность лимфопении более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис.

3. На основании установленной частоты возникновения различных видов инвазивных микозов и общей выживаемости у этих пациентов после ТГСК определено,

что лекарственная профилактика эффективна в отношении микозов, обусловленных дрожжевыми возбудителями, а лечение при инвазивном аспергиллезе. 4. Применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №31», ФГУ «РосНИИГТ» ФМБА России.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы. Материалы представлены на ежегодном симпозиуме Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (Гётеборг, 2009; Вена, 2010; Париж, 2011), Всероссийской научно-практической конференции (XIII Каш-кинские чтения) (СПб., 2010), IV симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток», посвященном памяти Р. Горбачевой (СПб., 2010), конференции Европейской ассоциации клинических микробиологов и инфекционистов (Милан, 2011).

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах, содержат 23 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы включает 20 источников отечественной и 170 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика больных. В исследование включены 356 взрослых пациентов, перенесших ТГСК в период с 2000 по 2009 г. Основную группу исследования составили 237 пациентов после аллогенной ТГСК (алло-ТГСК) от родственных и неродственных доноров, полностью или частично совместимых по антигенам системы HLA. Группа сравнения состояла из 119 пациентов после аутологичной ТГСК (ауто-ТГСК). Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1. Отбор пациентов для проведения ТГСК, выбор режима кондиционирования, профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и инфекционных осложнений осуществляли в соответствии с рекомендациями Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ). Для профилактики РТПХ использовали комбинации иммуносупрессивных препаратов на основе циклоспорина А или такролимуса. При проведении ТГСК от неродственного донора и родственного частично HLA-совмес-тимого донора в режим подготовки включали антилимфоцитарный глобулин (АТГ) или алемтузумаб. В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) использовали костный мозг (КМ) и периферические стволовые клетки крови (ПСКК), которые получали при соблюдении международных стандартов по заготовке.

Таблица 1

Характеристика больных

Переменные Алло-ТГСК (п = 237) Ауто-ТГСК (п= 119)

Характеристики реципиентов

Возраст, лет (медиана) 27 (18-66) 33 (18-67)

Пол муж/жен 150/87 47/72

Длительность болезни, мес (медиана) 20(3-114) 18 (5-240)

Диагноз

Острый лейкоз 63,7% (151) 7,6% (9)

Острый миелобластный лейкоз 30% (71) 5% (6)

Острый лимфобластный лейкоз 33,7% (80) 2,6% (3)

Хронический миелолейкоз 12,3% (29) —

Лимфома (JIX и НХЛ) 10,5% (25) 52,1% (62)

Множественная миелома — 28,6% (34)

Миелодиспластический синдром 6,8% (16) —

Апластическая анемия 5% (12) —

Другие 1,7% (4) 11,7% (14)

Стадия на момент ТГСК

Ремиссия 52,3% (124) 73,1% (87)

Рецидив 47,7% (ИЗ) 26,9% (32)

Инвазивные микозы до ТГСК 11% (26) 3,4% (4)

Трансплантационные характеристики

Источник ГСК

КМ 48,5% (115) 26,9% (32)

ПСКК 48,5% (115) 66,4% (79)

Комбинация КМ и ПСКК 3% (7) 6,7% (8)

Тип донора, HLA-совместимость

Неродственный, совместимый 44,7% (106) —

Неродственный, частично совместимый 9,3% (22) —

Родственный, совместимый 39,2% (93) —

Родственный, частично совместимый 6,8% (16) —

Режим кондиционирования Миелоаблативный 52,3% (124) 100% (119)

Немиелоаблативный 47,7% (113) —

Для диагностики сепсиса использовали критерии Европейского общества интенсивной терапии (ESICM, 2001), Интернациональной организации Сепсис-Форум (ISF, 2003). Вирусную инфекцию диагностировали на основании результатов качественной или количественной полимеразной цепной реакции. Нейтропенией 4-й степени считали количество нейтрофилов в крови менее 0,5 х 109/л, лимфопенией — количество лимфоцитов менее 1,0х 109/л.

Методы исследования. Для установления диагноза инвазивного микоза (ИМ) и оценки эффективности противогрибковой терапии использовали критерии Европейской организации по изучению и лечению рака и Национального института здоровья США (EORTC/MSG, 2008). Методы диагностики: компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, придаточных пазух носа (ППН), магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, спинномозговая пункция, пункция ППН, бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ), биопсия очагов поражения. Микологическое обследование включало: определение уровня галактоманнана методом иммуноферментного анализа, микроскопия и посев биосубстратов; гистологическое исследование биоптатов очагов поражения. Идентификацию культур Aspergillus spp., Candida spp., зигомицетов проводили по морфофизиологическим свойствам в соответствии с определителем грибов (De Hoog G.S. et al., 2009). Чувствительность культур Aspergillus spp., полученных в период с 01.2009 по 07.2010, казоловым антимикотикам (вориконазол, итраконазол и позаконазол) изучали согласно протоколу международного исследования SCARE-Study (Van der Linden J., 2009). Чувствительность культур Candida spp. выполняли согласно протоколу CLSI М-44А и с помощью коммерческого теста "Fungitest" (BIO-RAD Laboratories, США). Для определения галактоманнана в сыворотке крови, БАЛ и спинномозговой жидкости (СМЖ) использовали метод одностадийного иммуноферментного анализа с помощью диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (BIO-RAD Laboratories, США). В сыворотке крови и СМЖ диагностически значимым считали индекс выше 0,5, в БАЛ — выше 1,0. Для определения частоты, этиологии, клинических проявлений использовали случаи вероятного и доказанного ИМ, в соответствии с критериям EORTC/MSG (2008), для выявления факторов риска и оценки выживаемости использовали случаи возможного, вероятного-и доказанного ИМ. Эффективность лечения оценивали на основании общей 12-недельной выживаемости с момента установления диагноза ИМ. Общую выживаемость (ОВ) после ТГСК оценивали в течение 100 дней и одного года после алло- и ауто-ТГСК.

Для сравнения различий в центральных тенденциях непрерывных данных использовали тесты параметрических статистик (Т-тест Стьюдента, парный Т-тест, U-тест Манна-Уитни). Номинальные переменные оценивали тестами Хи-квадрат, точным тестом Фишера, отношением правдоподобия и направленным тестом риска (Cochran's and Mantel-Haenszel). Статистически достоверными считали различия при значимостях р < 0,05. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана-Майера. Многофакторный анализ выполняли с помощью метода пошаговой логистической регрессии. Проверку валидности моделей выполняли с помощью теста pseudo R-Square (тест Сох & Snell и Nagelkerke), адекватность модели проверяли путем повторного построения модели на случайной выборке и использования оставшейся части данных для контроля. Качество построенных моделей оценивали по параметрам мощности и специфичности теста, а также применением ROC-кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования установлено, что частота ИМ после ТГСК составила 19,1% (алло-ТГСК — 23,2%, ауто-ТГСК — 10,9%). Частота ИМ после алло-ТГСК была достоверно выше, чем после ауто-ТГСК (р < 0,001). Частота инвазивного аспер-гиллеза (ИА) после алло-ТГСК составила 19%, после ауто-ТГСК — 9,2%. Частота инвазивного кандидоза (ИК) после алло-ТГСК составила 2,5%, после ауто-ТГСК — 1,7%. Частота зигомикоза после алло-ТГСК составила 1,3%, криптококкоза — 0,4%. Случаев зигомикоза и криптококкоза у пациентов после ауто-ТГСК не было. При исследовании ежегодной частоты ИМ в течение периода наблюдения обнаружено уменьшение частоты инвазивного аспергиллеза в течение последних трех лет и увеличение частоты инвазивного кандидоза после ауто-ТГСК, а также появление криптококкоза и зигомикоза после алло-ТГСК.

Возбудителями ИМ у пациентов после алло-ТГСК были: Aspergillus spp. (81,8%), Candida spp. (10,9%), зигомицеты (5,5%), Cryptococcus neoformans (1,8%). Возбудителями ИА у пациентов после алло-ТГСК были: Aspergillus fumigatus (60%), A. niger (20%), A. flavus, A. ochracea, A. terreus менее 10%, неидентифицированные Aspergillus spp. (11%). В 50% случаев Candida albicans и в 50% Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis были возбудителями ИК у реципиентов алло-ТГСК. Все Candida ue-albicans были выявлены у реципиентов алло-ТГСК в период с 2007 по 2010 г. Возбудителями зигомикоза после алло-ТГСК были: Mucor spp. 66,7% и в 33,3% случаев Rhizopus spp. Возбудителем криптококкоза был Cryptococcus neoformans.

После ауто-ТГСК возбудителями ИМ были: Aspergillus spp. (84,6%), Candida spp. (15,4%). Зигомицеты и Cryptococcus neoformans не выявляли. Возбудителями ИА у пациентов после ауто-ТГСК были: Aspergillus fumigatus (54,5%), A. niger (18,2%), A. flavus (9,1 %), неидентифицированные Aspergillus spp. (18,2%). Aspergillus ochracea и A. terreus не выявляли у реципиентов ауто-ТГСК. Возбудителями ИК у пациентов после ауто-ТГСК были: Candida albicans 50%, и в 50%> С. glabrata. Candida krusei и С. tropicalis не выявляли у реципиентов ауто-ТГСК. При определении in vitro чувствительности возбудителей инвазивного аспергиллеза установлено, что все изоляты были чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и позаконазолу. При определении in vitro чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза установлено, что все изоляты Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis были устойчивы к флуконазолу. Сводные данные результатов исследования частоты и этиологии ИМ представлены в таблице 2.

У 85,5% (47/55) пациентов после алло-ТГСК ИМ развился до Д+100: ИА (39), ИК (4), зигомикоз (3), криптококкоз (1), у 14,5% (8/55) пациентов после Д+100: ИА (6), ИК (2). После ауто-ТГСК ИМ и ИА развился достоверно раньше, в 100% (13/13) случаев до Д+100 (р < 0,05). Медиана срока возникновения ИК в группах после алло- и ауто-ТГСК достоверно не различалась (р = 0,3). Медианы дня возникновения ИМ представлены в таблице 3.

Таблица 2

Частота и этиология инвазивных микозов после ТГСК

Частота верифицированных ИМ Алло-ТГСК Ауто-ТГСК Всего

(п = 237) (п= 119) (п = 356)

23,2% (55/237) 10,9% (13/119) 19,1% (68/356)

Возможный 28,6% (22/77) 35% (7/20) 30% (29/97)

Вероятный 54,5% (42/77) 50% (10/20) 53,6% (52/97)

Доказанный 16,9% (13/77) 15% (3/20) 16,5% (16/97)

Итого* число случаев ИМ 77/237 20/119 97/356

Этиология

Aspergillus spp. 81,8% (45/55) 84,6% (11/13) 82,3% (56/68)

Aspergillus fumigatus 60% (27/45) 54,5% (6/11) 58,9% (33/56)

Aspergillus niger 20% (9/45) 18,2% (2/11) 19,6% (11/56)

Aspergillus flavus 4,5% (2/45) 9,1% (1/11) 5,4% (3/56)

Aspergillus ochracea 2,2% (1/45) — 1,8% (1/56)

Aspergillus terreus 2,2% (1/45) — 1,8% (1/56)

Aspergillus spp. 11% (5/45) 18,2% (2/11) 12,5% (7/56)

Candida spp. 10,9% (6/55) 15,4% (2/13) 11,8% (8/68)

Candida albicans 50% (3/6) 50% (1/2) 50% (4/8)

C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis 50% (3/6) 50% (1/2) 50% (4/8)

Зигомицеты 5,5% (3/55) — 4,4% (3/68)

Mucor spp. 66,7% (2/3) — 66,7% (2/3)

Rhizopus spp. 33,3% (1/3) — 33,3% (1/3)

Cryptococcus neoformans 1,8%(1/55) — 1,5% (1/68)

Вид инвазивного микоза

Аспергиллез 19% (45/237) 9,2% (11/119) 15,7% (56/356)

Кандидоз 2,5% (6/237) 1,7% (2/119) 2,2% (8/356)

Зигомикоз 1,3% (3/237) — 0,8% (3/356)

Криптококкоз 0,4% (1/237) — 0,3% (1/356)

* Общее количество случаев инвазивных микозов (возможный, вероятный, доказанный), согласно критериям EORTC/MSG (2008).

Таблица 3

Сроки возникновения инвазивных микозов после ТГСК

Медиана дня возникновения Алло-ТГСК Ауто-ТГСК Р*

Инвазивный микоз 55 35 (3-610) 13 10(6-43) <0,05

Аспергиллез 45 34 (3-610) 11 11 (6-38) <0,05

Кандидоз 6 51 (9-130) 2 24,5 (6-43) 0,3

Зигомикоз 3 44 (30-68) — — —

Криптококкоз 1 62 — — —

* U-тест Манна-Уитни.

Факторы риска развития ИМ после алло-ТГСК представлены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы риска развития инвазивных микозов после алло-ТГСК

Факторы риска ОП (95%ДИ) Р*

Связанные с реципиентом ТГСК

Инвазивный микоз до ТГСК 7,6 (3,2-18,2) <0,001

Острый лейкоз 1,3(1,0-1,5) 0,02

Острый лимфобластный лейкоз 1,5(1,0-2,1) 0,03

Связанные с процедурой ТГСК

Использование ПСКК в качестве источника трансплантата 1,4(1,1-1,8) 0,007

Немиелоаблативное кондиционирование 2,0 (1,6-2,6) <0,001

Использование флударабина 1,4(1,1-1,9) 0,01

Использование АТГ 1,2 (1,0-1,5) 0,02

Стимуляция гемопоэза Г-КСФ 1,5 (1,0-2,3) 0,04

Нейтропения более 10 дней 2,0 (1,6-2,5) <0,001

Лимфопения более 30 дней 4,4 (3,1-6,5) <0,001

Связанные с осложнениями ТГСК

Тяжелая бактериальная инфекция/сепсис 4,7 (2,7-8,0) <0,001

Реактивация ЦМВ 1,3 (1,0-1,8) 0,04

Острая РТПХ 1,3 (1,0-1,7) 0,04

*р — точный тест Фишера.

Для проведения подробного анализа факторов риска группа реципиентов алло-ТГСК разделена на две подгруппы: ремиссия (п = 124) и рецидив (п = 113) основного заболевания на момент трансплантации. Выявлено, что общими факторами риска развития ИМ после алло-ТГСК в обеих группах являются: ИМ до ТГСК, немиело-аблативное кондиционирование, нейтропения более 10 дней, лимфопения более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис (р < 0,05). Факторами риска развития ИМ, характерными при алло-ТГСК в ремисссии, являются: ТГСК от частично HLA-совместимого донора, использование флударабина и АТГ при кондиционировании, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, реактивация ЦМВ, острая РТПХ и назначение ГКС для лечения или профилактики РТПХ (р < 0,05). Фактор риска развития ИМ, характерный при алло-ТГСК в рецидиве: использование ПСКК в качестве источника трансплантата (р < 0,05).

У реципиентов ауто-ТГСК факторами риска развития ИМ были: ИМ до ТГСК, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, нейтропения более 10 дней, лимфопения более 30 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис. Мукозит 3-4 степени был фактором риска у пациентов, перенесших ауто-ТГСК, в отличие от алло-ТГСК (р < 0,05).

При анализе факторов риска возникновения инвазивного аспергиллеза в группе реципиентов алло-ТГСК, кроме обнаруженных ранее факторов риска при исследовании всех ИМ, выявлен дополнительный фактор: использование циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии (ОП (95%ДИ) 1,3 (1,0-1,6), р=0,01), в сравнении с применением такролимуса (ОП (95%ДИ) 0,6 (0,4-0,9), р = 0,01). Факторы риска развития инвазивного аспергиллеза после ауто-ТГСК соответствуют факторам, выявленным при анализе всех ИМ (ИМ до ТГСК, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, мукозит 3-4 ст.) (р < 0,05).

При анализе факторов риска развития инвазивного кандидоза в группе после алло-ТГСК выявлены: стимуляция гемопоэза Г-КСФ (ОП (95%ДИ) 2,5 (1,4-4,7), р = 0,04) и лимфопения более 30 дней (ОП (95%ДИ) 2,5 (1,7-3,8), р = 0,01). Факторов со степенью достоверности на уровне р < 0,05 в группе после ауто-ТГСК не выявлено.

В результате исследования установлено, что клиническая картина ИМ после алло-и ауто-ТГСК неспецифична, обусловлена органом поражения («орган-мишень»). Наиболее частыми клиническими проявлениями ИМ в обеих группах были резистентная к антибактериальным препаратам широкого спектра действия лихорадка выше 38°С (96% и 98%), кашель (68% и 72%) и одышка (71% и 61%). Кровохарканье наблюдали в 3 случаях (5,5%) в группе реципиентов алло-ТГСК, у пациентов после ауто-ТГСК этого симптома не зарегистрировано. Поражение других органов (вне-легочные поражения) после алло-ТГСК выявляли достоверно чаще, чем после ауто-ТГСК (18% vs 3%, р < 0,05). С учетом этиологии и особенностей патогенеза все случаи инвазивных микозов разделены на две группы по типу возбудителя: мицели-альные грибы {Aspergillus spp. и зигомицеты) и дрожжевые (Candida spp. и Cryptococcus neoformans). При оценке количества вовлеченных в инфекцию органов и систем в случае поражения мицелиальными грибами выявлены следующие различия: в группе ауто-ТГСК не зарегистрировано поражение двух, трех и более органов и систем, поражение одного органа выявлялось чаще, чем в группе после алло-ТГСК (100% vs 72,9%, р = 0,04), в группе алло-ТГСК поражение двух, трех и более органов и систем составило 27%. В случае поражения дрожжевыми грибами после алло- и ауто-ТГСК достоверных различий не выявлено.

При оценке суммарной частоты поражения того или иного «органа-мишени» в случае поражения мицелиальными грибами выявлены следующие различия: в обеих группах «органом-мишенью» являются легкие, при ауто-ТГСК не зарегистрировано случаев внелегочного поражения, в отличие от алло-ТГСК. При обусловленном дрожжевыми грибами ИМ микроорганизм в обеих группах выделяли из крови (86% vs 100%), при ауто-ТГСК не зарегистрировано случаев поражения мягких тканей и центральной нервной системы, в отличие от алло-ТГСК. Поражение легких и других органов при алло-ТГСК встречалось чаще, чем при ауто-ТГСК (71% vs 50%).

В качестве первичной противогрибковой профилактики реципиенты гемопоэти-ческих стволовых клеток чаще всего получали флуконазол (алло-ТГСК 76,3%, ауто-

ТГСК 93%), для вторичной профилактики чаще всего при алло-ТГСК использовали вориконазол 61,6%, при ауто-ТГСК вориконазол использовали в 25% случаев. В группе алло-ТГСК, получавших первичную профилактику, частота ИМ составила 18% (38/211), в группе ауто-ТГСК — 7,8% (9/115). При использовании вторичной профилактики рецидив ИМ отмечен у 65% (17/26) пациентов после алло-ТГСК и у 100% (4/4) после ауто-ТГСК. Высокая частота ИМ в обеих группах свидетельствует о неэффективности противогрибковой профилактики. Неэффективность вторичной профилактики требует проведения отдельного исследования из-за множества факторов, влияющих на возникновение ИМ после ТГСК, например, в 100% случаев после ауто-ТГСК и в 50% после алло-ТГСК рецидив ИМ был связан с рецидивом основного заболевания. В качестве стартовой противогрибковой терапии пациенты с ИМ после алло-ТГСК чаще всего получали вориконазол (54,5%), после ауто-ТГСК — амфоте-рицин В (46,1%). В результате исследования показано, что при стартовой терапии вориконазолом в обеих группах (п = 35) полный или частичный эффект был достигнут в 83% (п = 29) случаев, в 17% (п = 6) случаев потребовалась смена противогрибковой терапии. При стартовой терапии другими противогрибковыми препаратами (п = 33) достоверно чаще лечение было неэффективным, в 36% случаев (п = 12) потребовалась смена противогрибковой терапии (р < 0,05).

Общая выживаемость через 12 недель после установления диагноза ИМ у реципиентов ТГСК составила 63,9%. Эффективность лечения и прогноз для жизни у пациентов с ИМ после ауто-ТГСК (85%) достоверно лучше, чем после алло-ТГСК (58,4%), р < 0,05. Эффективность лечения и прогноз для жизни у пациентов с ИА (68,2%) достоверно лучше, чем у пациентов с другими микозами (ИК, зигомикоз, криптококкоз) (33,3%), р < 0,05. Применение новых методов диагностики и лечения после 2005 года улучшило ОВ реципиентов ТГСК с ИА (72,7%), в сравнении с историческим контролем 2000-2005 гг. (52,6%), р < 0,05.

Общая выживаемость у всех реципиентов, вне зависимости от вида ТГСК, через 1 год после трансплантации с ИМ составила 47,8%, без ИМ — 58,3% (р < 0,1). Развитие ИМ достоверно не снижало ОВ в течение 100 дней, 1 года после трансплантации. ОВ через 1 год после ТГСК у пациентов с инвазивным аспергиллезом составила 50% и достоверно не влияла на исход ТГСК (р = 0,18), у пациентов с другими ИМ (ИК, зигомикоз, криптококкоз) составила 33,3% и достоверно ухудшала ОВ после трансплантации (р = 0,05).

Прогноз развития инвазивных микозов у пациентов после ТГСК. С помощью построения логистической регрессии получены модели прогнозирования развития ИМ в группе алло-ТГСК, алло-ТГСК в ремиссии и в рецидиве. Для группы ауто-ТГСК получить адекватную модель не удалось. В прогностическую модель для алло-ТГСК вошли следующие предикторы: миелоаблативное кондиционирование способствует состоянию ИМ-«нет», добавление всех других предикторов приводит к состоянию ИМ-«да», с учетом весовых коэффициентов в следующем порядке: сепсис (-2,4), лимфопения более 30 дней (-2,4), ИМ до ТГСК (-1,6), циклоспорин А (-1,4), острый

лейкоз (-1,3), нейтропения более 10 дней (-1,1), ПСКК в качестве источника ГСК (-1,0), острая РТПХ (-0,8). Мощность модели— 91,5%, специфичность — 76,4%, адекватность (Nagelkerke) — 0,686.

При сравнении моделей прогнозирования для алло-ТГСК в ремиссии и рецидиве обнаружены следующие различия: позитивная роль использования КМ в качестве источника трансплантата при алло-ТГСК в рецидиве, в сравнении с алло-ТГСК в ремиссии, где обнаружено позитивное влияние только миелоаблативного кондиционирования; негативное влияние развития острой РТПХ и наличие ИМ в анамнезе обнаружено только в случае проведения алло-ТГСК в ремиссии заболевания; острый лимфобластный лейкоз оказывал негативное влияние только в случае проведения алло-ТГСК в рецидиве заболевания; такие факторы как нейтропения более 10 дней, лимфопения более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис оказывают выраженное негативное влияние, то есть значительно повышают риск развития ИМ после алло-ТГСК как в случае ремиссии, так и рецидива основного заболевания на момент трансплантации. При сравнении моделей обнаружен среднестатистический потенциал внутреннего противодействия негативному влиянию факторов риска (константа), у пациентов в ремиссии заболевания он в два раза выше (4,6), чем у пациентов в рецидиве (2,7).

ВЫВОДЫ

1. Частота инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК составляет 23,2%, что достоверно выше, чем у реципиентов ауто-ТГСК — 10,9% (р < 0,05). В течение последних трех лет отмечается уменьшение частоты инвазивного аспергиллеза в обеих группах, увеличение частоты инвазивного кандидоза у реципиентов ауто-ТГСК, а также появление криптококкоза, зигомикоза и кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis у реципиентов алло-ТГСК.

2. Возбудителями инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК являются: Aspergillus spp. 81,8% (A. fumigatus 60%), Candida spp. 10,9% (С. albicans 50%), зиго-мицеты 5,5% (Mucor spp. 66,7%) и Cryptococcus neoformans 1,8%. После ауто-ТГСК возбудителями являются: Aspergillus spp. 84,6% (A. fumigatus 54,5%), Candida spp. 15,4% (С. albicans 50%). Штаммы Aspergillus spp. in vitro чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и позаконазолу, Candida nc-albicans устойчивы к флуконазолу.

3. Подавляющее большинство случаев инвазивного микоза развивается в период до 100-го дня после трансплантации, при алло-ТГСК инвазивный микоз развивается достоверно позже (медиана 35 дней), чем при ауто-ТГСК (медиана 10 дней) (р < 0,05).

4. Факторами риска развития инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, острый лимфобластный лейкоз, выбор стволовых клеток периферической крови в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток, немиелоаблативное кондиционирование, применение антилим-

фоцитарного глобулина и флударабина при кондиционировании, предпочтение циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии такролимусу, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, реактивация цитомегаловирусной инфекции, а также острая реакция «трансплантат против хозяина».

Факторами риска развития инвазивных микозов у реципиентов ауто-ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, мукозит 3—4 ст.

5. Клинические проявления инвазивных микозов неспецифичны, обусловлены органом поражения и возбудителем инвазивного микоза. Особенностью клинической картины инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК, в отличие от ауто-ТГСК, является: достоверно более частое внелегочное и диссеминированное поражение, вовлечение двух и более органов и систем.

6. Общая выживаемость в течение 12 недель после установления диагноза инвазивного микоза у реципиентов ТГСК составила 63,9% и была достоверно лучше у пациентов с инвазивным аспергиллезом, что обусловлено внедрением новых методов диагностики и лечения. Общая выживаемость в течение 1 года от момента трансплантации у больных с инвазивным микозом составила 47,8%, без инвазивного микоза— 58,3%, эффективность ТГСК достоверно ухудшалась в случае развития инвазивного кандидоза, зигомикоза и криптококкоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациента перед ТГСК для выявления бессимптомного инвазивного микоза должно включать компьютерную томографию органов грудной полости и придаточных пазух носа, тест на галактоманнан в сыворотке крови, микологическое исследование респираторных биосубстратов.

2. Для снижения вероятности инфицирования пациентов следует изолировать больных с использованием палат с высокоэффективной фильтрацией воздуха. Первичную антифунгальную профилактику системными антимикотиками необходимо проводить всем реципиентам гемопоэтических стволовых клеток, продолжать до Д+100 при отсутствии посттрансплантационных осложнений (РТПХ, реактивация ЦМВ, сепсис) при алло-ТГСК и до разрешения периода нейтропении и лимфопении после ауто-ТГСК. Выбор препарата для профилактики следует осуществлять с учетом риска развития инвазивного микоза. Определение степени риска необходимо проводить как перед проведением ТГСК, так и в посттрансплантационном периоде.

3. У больных со стандартным риском развития инвазивного микоза в раннем посттрансплантационном периоде препаратом выбора для первичной антифунгаль-ной профилактики является флуконазол (400 мг/сут), при развитии осложнений в посттрансплантационном периоде (сепсис, РТПХ, ЦМВ) необходим пересмотр антифунгальной профилактики, препаратом выбора является вориконазол (400 мг/сут)

или позаконазол (600 мг/сут). При появлении клинических признаков инвазивного микоза до начала эмпирической противогрибковой терапии необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для установления этиологии микоза.

4. У пациентов с высоким риском развития инвазивного микоза антифунгальную профилактику в раннем посттрансплантационном периоде следует проводить внутривенными противогрибковыми лекарственными средствами, активными против плесневых возбудителей, препаратами выбора являются вориконазол (4 мг/кг 2 раза в сутки) или эхинокандины (каспофунгин, микафунгин 50 мг/сут).

5. У больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза при алло-ТГСК в ремиссии заболевания препаратом выбора для проведения базовой иммуно-супрессивной терапии является такролимус, у больных при алло-ТГСК в рецидиве заболевания целесообразно использовать костный мозг в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток. Целесообразно применение миелоаблативного кондиционирования.

6. Всем реципиентам ТГСК в постгрансплантационном периоде показано проведение скрининга с определением галакгоманнана в сыворотке крови — 2 раза в неделю, при появлении лихорадки неясного генеза — посев крови, проведение компьютерной томографии органов грудной полости и придаточных пазух носа, ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При обнаружении рентгенологических изменений — выполнение бронхоскопии и пункции придаточных пазух носа с микологическим исследованием биосубстратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борзова Ю., Десятик Е., Хостелиди С., Попова М., Чернопятова Р., Богомолова Т., Игнатьева С., Зубаровская Л., Васильева Н., Климко Н. Хронический инвазивный аспер-гиллез легких у больных в Санкт-Петербурге // Проблемы медицинской микологии. — 2009, —Т. 11, №3. — С. 20-25.

2. Popova М., Zubarovskaya N., Vavilov V., Zubarovskaya L., Klimko N., Afanasyev B. Invasive fungal infection following Hematopoietic Stem Cell Transplantation in adult (single center experience) //Abstract Book of Annual Congress EBMT 2009. Goteborg. Sweden. 29 March-1 April, 2009. — P. 89.

3. Vavilov V., Ponomarenko O., Popova M., Emelyanova S., Aveijanova M., Goloschapov O., Zubarovskaya L., Afanasyev B. Epidemiology of bacterial infections and antibiotic resistance in BMT clinic: single center experience // Cellular Therapy and Transplantation (CTT). — 2009. — Vol. 2, N5. — P. 22.

4. Десятик E., Хостелиди С., Борзова Ю., Попова М., Чернопятова Р., Игнатьева С., Зубаровская Л., Васильева Н., Климко Н. Случай успешного лечения инвазивного аспергиллеза и пневмоцистной пневмонии у реципиента трансплантата кроветворных стволовых клеток // Проблемы медицинской микологии. — 2009. — Т. 11, №2. — С. 68.

5. Попова М., Зубаровская Н., Вавилов В., Волкова А., Аверьянова М., Климко Н., Афанасьев Б. Инвазивные микозы у взрослых реципиентов аллогенных трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток //Вестник гематологии. —2010. — Т. VI, № 1. — С. 32.

6. Khostelidi S., Borzova Y., Desyatik E., Popova M., Chernopjatova R., Bogomolova Т., Klimko N. The patients with invasive pulmonary aspergillosis in Saint-Petersburg // Abstract Book of 4th Advances Against Aspergillosis. — Rome. Italy. 4-6 February. — 2010. — P. 80.

7. Popova M., Zubarovskaya N., Vavilov V., Volkova A., Averjanova M., Klimko N., Afanasyev B. Invasive fungal infection following allogenic hematopoietic stem cell transplantation adult versus children // Abstract Book of Annual Congress EBMT. — 2010. — Vienna. Austria. 21-24 March 2010,—P. 115.

8. Десятик E., Хостелиди С., Борзова Ю., Попова М., Чернопятова Р., Богомолова Т., Зубаровская JI., Васильева Н., Климко Н. Хронический инвазивный аспергиллез легких у гематологических больных в Санкт-Петербурге // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12, №2, —С. 68-69.

9. Khostelidi S., Borzova Y., Desyatik E., Popova M., Chernopjatova R., Bogomolova Т., Ignatyeva S., Shchurpitskaja O., Zyuzgin I., Zubarovskaja N., Vasilyeva N., Klimko N. Invasive pulmonary aspergillosis and Pneumocystis jiroveci pneumonia in recipient of bone marrow transplantation // Abstract Book of 4th Advances Against Aspergillosis. — Rome. Italy. 46 February. — 2010. — P. 81.

10. Popova M., Zubarovskaya N., Vavilov V., Volkova A., Shiriaev S., Borzova J., Khostelidi S., Klimko N., Afanasyev B. Factors associated with overall survival after allogenic and autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with concomitant invasive fungal infection // Cellular Therapy and Transplantation (CTT). — 2010. — Vol. 3, N9. — P. 67.

11. Борзова Ю., Хостелиди С., Попова М. Сравнительная характеристика хронического и острого аспергиллеза легких в Санкт-Петербурге // Сб. тез. научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. — С. 201.

12. Попова М., Зубаровская Н., Вавилов В., Волкова А., Аверьянова М., Борзова Ю., Хостелиди С., Климко Н., Афанасьев Б. Факторы, влияющие на общую и 12-недельную выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых больных с инвазивными микозами // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12, №2, —С. 127.

13. Хостелиди С., Козлова Я., Борзова Ю., Попова М., Чернопятова Р., Богомолова Т., Игнатьева С., Зубаровская Л., Васильева Н., Климко Н. Опыт лечения инвазивного зиго-микоза в Санкт-Петербурге // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12, №2. — С. 141.

14. Попова М., Вавилов В., Волкова А., Борзова Ю., Хостелиди С., Зубаровская Л., Климко Н., Афанасьев Б. Факторы риска развития инвазивных микозов у реципиентов аллогенных гемпоэтических стволовых клеток П Вестник гематологии. — 2011. — Т. VII, №1, —С. 88-89.

15. Popova М., Zubarovskaya N., Vavilov V., Volkova A., Zyuzgin I., Zubarovskaya L., Klimko N., Afanasyev B. Epidemiology and outcome of invasive fungal diseases in adult hematopoietic stem cell transplant recipients // Abstract Book of Annual Congress EBMT. — 2011. — Paris. France. 3-6 April. 2011. — P. 99.

Подписано в печать 16.05.2011 г. Формат 60 х 90/16

Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №242

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»

Актуальность темы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических и онкологических заболеваний. Количество ТГСК увеличивается, ежегодно в мире проводят до 19 ООО аутологичных ТГСК и 12 500 аллогенных ТГСК (Gratwohl A. et al., 2010). Инфекции —- одна из наиболее актуальных проблем применения ТГСК, среди них значительную долю занимают инвазивные микозы. В настоящее время инвазивные микозы рассматривают не только как одну из основных причин летальных исходов у пациентов после ТГСК, но и состояние, отягощающее течение других осложнений (Афанасьев Б.В., 2008; Mikulska М. et al., 2009). Развитие инвазивного микоза приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и сопровождается значительным увеличением стоимости ТГСК (Багге Д.А., 2008).

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК составляет 7-33%, после ауто-ТГСК — 0,5-7,5% (Зубаровская Н.И., 2010; Jantunen Е. et al., 2004). В отечественной литературе сведения о частоте ИМ у взрослых пациентов после алло-ТГСК единичны, а при ауто-ТГСК — отсутствуют. Спектр возбудителей инвазивных микозов постоянно расширяется, многие из них устойчивы к традиционным антимикотикам. Все более актуальными патогенами становятся полирезистентные штаммы зигомицетов и дрожжевых грибов (Pagano L. et al., 2007). Возбудители инвазивных микозов и их чувствительность к антимикотикам у реципиентов ТГСК изучены недостаточно. В последнее время инвазивный аспергиллез диагностируют уже после восстановления клеточного состава крови, в период возникновения других осложнений после алло-ТГСК: реакции «трансплантат против хозяина», реактивации цитомегаловирусной инфекции (Климко Н.Н., 2008; Зубаровская Л.С., 2010; Fukuda Т. et al., 2003). Сроки возникновения других видов инвазивных микозов при разных вариантах ТГСК описаны недостаточно, и подробной характеристики органов поражения в литературе не представлено. Известно, что развитие инвазивного микоза у пациентов после ТГСК связано с применением цитостатических препаратов при кондиционировании, нейтропенией длительностью более 14 дней, реакцией «трансплантат против хозяина» и применением глюкокортикостероидов более 10 дней (Клясова Г.А., 2009; Parody R. et al., 2009). У реципиентов алло-ТГСК не оценена роль препаратов базовой иммуносупрессивной терапии в возникновении инвазивных микозов. Продолжают обсуждать факторы риска развития инвазивных микозов, роль многих из них до конца не определена. Лечение инвазивных микозов — длительный и дорогостоящий процесс. Общая летальность составляет 40-90%, атрибутивная летальность — 28-72%. Эффективность антифунгальной профилактики и терапии в отечественной литературе не описана.

Цель исследования. Оптимизировать профилактику и лечение инвазивных микозов у взрослых реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток на основании изучения клинико-эпидемиологических характеристик.

Задачи исследования

1. Определить частоту инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

2. Изучить этиологию инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

3. Определить сроки возникновения инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Выявить факторы риска развития инвазивных микозов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

5. Изучить особенности клинических проявлений инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

6. Оценить эффективность лечения инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна исследования. Определена частота развития инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. Получены новые данные об изменении этиологии инвазивных микозов у пациентов, перенесших ТГСК, а именно, в течение последних трех лет отмечается появление криптококкоза и зигомикоза, а также инвазивного кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis.

Впервые установлено значение гранулоцитарного колониести-мулирующего фактора и использования циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии как факторов риска развития инвазивных микозов у пациентов после ТГСК.

Получены новые данные о том, что использование костного мозга в качестве источника трансплантата, применение миелоаблативного кондиционирования и выбор такролимуса в качестве базовой иммуносупрессивной терапии снижают вероятность развития инвазивного микоза у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Научно-практическая ценность работы. Определены факторы риска и созданы прогностические модели развития инвазивных микозов при различных видах ТГСК, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к планированию противогрибковой профилактики и терапии на разных этапах посттрансплантационного наблюдения. Установлено, что применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза после ТГСК.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота развития инвазивных микозов у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, достоверно выше и спектр возбудителей шире, чем у пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Основными факторами риска возникновения инвазивных микозов у пациентов после разных видов ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, длительность лимфопении более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис.

На основании установленной частоты возникновения различных видов инвазивных микозов и общей выживаемости у этих пациентов после ТГСК определено, что лекарственная профилактика эффективна в отношении микозов, обусловленных дрожжевыми возбудителями, а лечение — при инвазивном аспергиллезе.

Применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. '

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница № 31», ФГУ «РосНИИГТ» ФМБА России.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы. Материалы представлены на ежегодных симпозиумах Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (Гётеборг, 2009; Вена, 2010; Париж, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «XIII Кашкинские чтения» (СПб., 2010),

IV симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток», посвященном памяти Р. Горбачевой (СПб., 2010), конференции Европейской ассоциации клинических микробиологов и инфекционистов (Милан, 2011).

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах, содержат 23 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы включает 28 источников отечественной и 162 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Частота инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК составляет 23,2%, что достоверно выше, чем у реципиентов ауто-ТГСК — 10,9% (р < 0,05). В течение последних трех лет отмечается уменьшение частоты инвазивного аспергиллеза в обеих группах, увеличение частоты инвазивного кандидоза у реципиентов ауто-ТГСК, а также появление криптококкоза, зигомикоза и кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis у реципиентов алло-ТГСК.

2. Возбудителями инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК являются: Aspergillus spp. 81,8% (A. fumigatus 60%), Candida spp. 10,9% (С. albicans 50%), зигомицеты 5,5% (Mucor spp. 66,1%) и Cryptococcus neoformans 1,8%. После ауто-ТГСК возбудителями являются: Aspergillus spp. 84,6%) (А. fumigatus 54,5%), Candida spp. 15,4% (С. albicans 50%). Штаммы Aspergillus spp. in vitro чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и позаконазолу, Candida HQ-albicans устойчивы к флуконазолу.

3. Подавляющее большинство случаев инвазивного микоза развивается в период до 100-го дня после трансплантации, при алло-ТГСК инвазивный микоз развивается достоверно позже (медиана 35 дней), чем при ауто-ТГСК (медиана 10 дней) (р < 0,05).

4. Факторами риска развития инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, острый лимфобластный лейкоз, выбор стволовых клеток периферической крови в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток, немиелоаблативное кондиционирование, применение антилимфоцитарного глобулина и флударабина при кондиционировании, предпочтение циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии такролимусу, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, реактивация цитомегаловирусной инфекции, а также острая реакция «трансплантат против хозяина».

Факторами риска развития инвазивных микозов у реципиентов ауто-ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, мукозит 3-4 ст.

5. Клинические проявления инвазивных микозов неспецифичны, обусловлены органом поражения и возбудителем инвазивного микоза. Особенностями клинической картины инвазивных микозов у реципиентов алло-ТГСК, в отличие от ауто-ТГСК, являются: достоверно более частое внелегочное и диссеминированное поражение, вовлечение двух и более органов и систем.

6. Общая выживаемость в течение 12 недель после установления диагноза инвазивного микоза у реципиентов ТГСК составила 63,9% и была достоверно лучше у пациентов с инвазивным аспергиллезом, что обусловлено внедрением новых методов диагностики и лечения. Общая выживаемость в течение 1 года от момента трансплантации у больных с инвазивным микозом составила 47,8%, без инвазивного микоза — 58,3%, эффективность ТГСК достоверно ухудшалась в случае развития инвазивного кандидоза, зигомикоза и криптококкоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациента перед проведением ТГСК для выявления бессимптомного инвазивного микоза должно включать: компьютерную томографию органов грудной полости и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, тест на галактоманнан в сыворотке крови методом PLATELIA® Aspergillus, BIO-RAD, микологическое исследование (микроскопия и посев, тест на галактоманнан) респираторных биосубстратов (мокроты, отделяемого из носа, БАЛ).

2. Для снижения вероятности инфицирования пациентов следует применять общие гигиенические мероприятия, изоляцию больных с использованием палат с высокоэффективной фильтрацией воздуха, обязательную термическую обработку пищи.

3. Первичную антифунгальную профилактику системными анти-микотиками необходимо проводить всем реципиентам ТГСК, начиная с режима кондиционирования, и продолжать до Д+100 при отсутствии посттрансплантационных осложнений (РТПХ, реактивация ЦМВ, сепсис) при алло-ТГСК и до разрешения периода нейтропении и лимфопении после ауто-ТГСК. Выбор препарата для проведения профилактики следует осуществлять с учетом риска развития инвазивных микозов.

4. Определение степени риска развития инвазивного микоза необходимо проводить как перед проведением ТГСК, так и в посттрансплантационном периоде.

5. У больных со стандартным риском развития инвазивных микозов, находящихся в палатах с высокоэффективной фильтрацией воздуха, в раннем посттрансплантационном периоде лекарственным средством выбора для первичной антифунгальной профилактики является флуконазол (400 мг/сут). При появлении клинических признаков инвазивного микоза показана превентивная или этиотропная терапия, до начала эмпирической противогрибковой терапии необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для установления этиологии микоза.

6. У больных со стандартным риском развития инвазивных микозов при развитии осложнений в посттрансплантационном периоде — инфекционных (тяжелая бактериальная инфекция, реактивация ЦМВ) и/или острой РТПХ или требующей лечения хронической РТПХ — необходим пересмотр антифунгальной профилактики, препаратом выбора при развитии РТПХ является позаконазол (600 мг/сут). Применение позаконазола следует продолжать до прекращения иммуносупрессивной терапии и восстановления иммунного статуса. В случае развития кишечной РТПХ целесообразно мониторирование уровня позаконазола в плазме крови или применение внутривенных противогрибковых лекарственных средств, активных против плесневых возбудителей инвазивных микозов (вориконазол 4 мг/кг 2 раза в сутки, каспофунгин или микафунгин 50 мг/сут).

7. У пациентов с высоким риском развития инвазивных микозов антифунгальную профилактику в раннем посттрансплантационном периоде следует проводить внутривенными противогрибковыми лекарственными средствами, активными против плесневых возбудителей инвазивных микозов, препаратами выбора являются вориконазол (4 мг/кг 2 раза в сутки) или эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, 50 мг/сут).

8. У больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза при алло-ТГСК в ремиссии заболевания препаратом выбора для проведения базовой иммуносупрессивной терапии является такролимус, у больных при алло-ТГСК в рецидиве заболевания целесообразно использовать костный мозг в качестве источника ГСК.

9. У больных с высоким риском развития инвазивного микоза при алло-ТГСК в условиях отсутствия противопоказаний целесообразно проводить миелоаблативное кондиционирование.

10. Реципиентам ТГСК с анамнестическими данными о наличии инвазивного микоза показана вторичная антифунгальная профилактика, начиная с периода кондиционирования, на весь период нейтропении и имуносупрессивной терапии — до восстановления иммунного статуса, препаратом выбора в этом случае является лекарственное средство, которое ранее было эффективно в лечении инвазивного микоза у конкретного больного.

11. Всем реципиентам ТГСК в посттрансплантационном периоде целесообразно проведение скрининга с определением галактоманнана в сыворотке крови — 2 раза в неделю, при появлении лихорадки неясного генеза — посев крови, проведение компьютерной томографии органов грудной полости и придаточных пазух носа, ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При обнаружении рентгенологических изменений в ткани легкого, придаточных пазухах носа — выполнение бронхоскопии, пункции придаточных пазух носа с микологическим исследованием БАЛ и аспирата придаточных пазух носа.