Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования
На правах рукописи.
Шерстнева Татьяна Викторовна
Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования.
(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)
Автореферат диссертациина соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Москва - 2005
Работа выполнена в ГУ Российском Научном Центре Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации (директор - заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор В.П. Харченко).
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Н.И. Рожкова. Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бурдина. Доктор медицинских наук Ю.Н. Смирнов.
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).
Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ.
Автореферат разослан «_»_2005 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Е.М. Политова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В последние годы Международное сообщество все больше уделяет внимание вопросу отдаленных медицинских последствий, связанных с аварией на ЧАЭС. Это обусловлено тем, что авария на ЧАЭС в 1986 году сопровождалась выделением большого количества радиоактивных нуклидов: йода - 131, цезия - 134 и 137, что привело к радиоактивному загрязнению значительной части территорий окружающей ЧАЭС, а также ряда областей в зоне прохождения радиоактивного облака как в России, так и за рубежом (А.Ф. Цыб с соавт., 1994г., 1996г.). В этой связи население, подверглось влиянию малых доз излучения как при внешнем, так и при внутреннем облучении. Наиболее опасно это для женского населения поскольку известно, что молочная железа является вторым органом после гонад по радиочувствительности (X. А. Колпе с соавт., 1989г.; У. В. Воюе, с соавт., 1981г.; Б. А. МеШег, с соавт., 1969 г.).
Это определяет актуальность изучения проблемы заболеваемости молочной железы с целью оценки и прогнозирования медицинских последствий аварии на ЧАЭС (ЛА.Ильин с соавт., 1989г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.; Б.Найшап, 1994г.).
Ряд опубликованных в последние годы научных исследований, посвященных изучению состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, свидетельствует о более высокой их заболеваемости, чем населения России в целом (В. П. Харченко, Г. А. Зубовский, 1999г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.). У женщин этих районов с 1987г. отмечается более высокий уровень врожденных аномалий плода, увеличение на 8 % числа заболеваний щитовидной железы в отличие от населения «чистых» районов.
По России среди онкологических заболеваний частота рака молочных желез составляет 20%. За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости на 64%.
Согласно прогнозу, основанному на коэффициентах риска, рекомендованных Научным Комитетом ООН по действию атомной радиации, развитие в отдаленные сроки злокачественных опухолей молочных желез считается вполне вероятным. Тем не менее, ранние и поздние эффекты воздействия радиоактивного цезия - 137 на молочные железы практически не изучались. Не разработана оптимальная система обследования женщин с учетом необходимости снижения доз при медицинских исследованиях. Она должна быть высокоэффективной, экономичной и безопасной в плане дозовых нагрузок. В этой связи нами поставлена цель исследования:
Разработать низкодозовую (щадящую) систему обследования молочных желез у женщин, проживающих на радиационно загрязненных территориях.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ заболеваемости молочных желез на контролируемых территориях и в «чистых» районах до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.
2. Оценить диагностическую эффективность маммографии, ультразвуковой диагностики, электрофизиологических, инвазивных и других методов исследования с целью выбора наиболее информативных.
3. Разработать оптимальный комплекс обследования молочных желез с преимущественным использованием радиационно-безопасных технологий.
4. Создать организационную модель системы диагностического процесса (скрининга и дообследования) с обоснованием оптимальных интервалов между исследованиями.
Научная новизна.
Впервые поставлен вопрос об особенностях заболеваемости и обследования молочных желез женщин из радиационно загрязненных территорий в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС.
Впервые проведен статистический анализ состояния заболеваемости молочных желез до и спустя 13 лет после аварии на ЧАЭС выявлен рост частоты запущенных форм РМЖ и омоложение РМЖ по сравнению со среднестатистическими данными по России.
С целью ускорения внедрения новых технологий определена потребность в техническом и кадровом обеспечении маммологической службы Брянской области.
Разработана организационная модель щадящего обследования молочных желез у женщин с использованием современных технологий, снижающих дозу на 41 % за счет ограничения использования рентгенологических методик, внедрения УЗИ, инвазивных технологий и цифровой рентгенографии.
Практическая значимость работы.
Разработанная организационная модель щадящего и высокоэффективного обследования молочных желез с оптимальными интервалами между исследованиями будет способствовать не только раннему выявлению заболеваний, но и даст возможность осуществить профилактику заболеваемости молочных желез женщин из группы риска. Доступность предложенной модели обследования позволит реализовать ее без значительных дополнительных затрат в ЛПУ России разного ровня.
Апробация работы.
Состоялась 22 октября 2004 года на совместной научно-практической конференции в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ РФ с участием хирургических и диагностических подразделений центра.
Публикации.
Материалы настоящего исследования представлены в 9 публикациях и доложенных на:
• научной конференции «Радиационная безопасность», г. Москва, 2000 г.
• на заседании Московского объединения медицинских радиологов в октябре 2001 г.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проблема заболеваемости молочных желез женщин, проживающих на радиационно загрязненных территориях, актуальна, поскольку пик заболеваемости раком приходится на 30-40 лет в отличие от среднестатистического, и отмечается рост частоты запущенных форм рака молочной железы на 11%.
2. Обеспечение технической и кадровой структуры маммологической службы Брянской области требует реорганизации в связи с недостаточным оснащением и низкой эффективностью внедрения новых технологий.
3. Разработанная организационная модель обследования молочных желез, отличающаяся преобладанием бездозовых методик, представляется высокоэффективной и щадящей в плане радиационной безопасности диагностической системой.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику Маммологического Центра МЗ и СР РФ, в научную и лечебную деятельность диагностических и клинических подразделений Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ. Разработанная организационная щадящая
модель обследования молочных желез рекомендуется для практического здравоохранения в ЛПУ разного уровня.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 52 рисунками, 18 таблицами, 13 диаграммами и 6 схемами. Список литературы включает 173 источника, из которых 80 отечественных и 93 зарубежных.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач были проанализированы результаты обследования молочных желез женщин из Гордеевского, Злынковского и Красногорского районов Брянской области, где облучение было более 0,5 Бэр в год, до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет, а также - контрольной группы из г. Москвы.
Комплексно обследовано 5085 женщин из незагрязненных территорий в возрасте от 17 до 83 лет в условиях специализированного маммографического кабинета РНЦРР. Среди них у 3123 женщин были выявлены кисты - в 379 (12%) наблюдениях, фиброаденомы - в 347 (11%), диффузно - узловая мастопатия в 1873 (60%) наблюдениях, рак у 486 человек (16%), внутрипротоковая папиллома в 38 (1%) наблюдениях (табл №1).
Для сравнительного анализа было проведено обследование 600 женщин из трех районов Брянской области в возрасте 17-83 лет. У 476 из них были выявлены кисты у 61 (13%), фиброаденомы у 78 (16%), рак в 291 (61%) наблюдениях, диффузно - узловая мастопатия 27 (6%), внутрипротоковая папиллома 19 (4%) наблюдениях (табл.№2).
Сравнительный анализ результатов показал, что фиброаденома выявляется у женщин г. Москвы и Брянской области одинаково часто в возрасте 20-29 лет (46% и 46,2% соответственно). Частота выявленных кист (50% и 67%), в/папиллом (45% и 32%) и узловых мастопатии (34% и 40,7%) у женщин одной и той же возрастной группы (30-50 лет) практически одинакова. Частота развития рака у жительниц Брянской области преобладала в возрасте 30-50 лет (38,8%), а в г. Москве 40-60 лет (29%), что говорит о тенденции к некоторому «омоложению» злокачественных заболеваний молочных желез на контролируемых территориях и подтверждает необходимость повышения внимания к данной проблеме.
Таблица №1.
Зависимость выявленных заболеваний молочной железы
от возраста женщины (г. Москва).
Нозологиче екая фор Фиброаденома Кисты В/папиллома Рак Узловая мастопатия
ма Возраст абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
в годах
< 20-29 160 46 22 6 2 5 32 7 207 11
30-39 115 33 70 18 7 18 84 17 891 48
40-49 47 14 190 50 17 45 117 24 643 34
50-59 20 6 60 16 11 29 141 29 99 5
60 и > 5 1 37 10 1 3 112 23 33 2
Всего 347 100 379 100 38 100 486 100 1873 100
Таблица №2.
Зависимость выявленных заболеваний молочной железы
от возраста женщины (из Брянской области).
Нозологиче Фиброаде- Кисты В/папил- Рак Узловая
ская нома лома мастопатия
фор
ма Возраст абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
в годах
< 20-29 36 46,2 4 6,6 2 10,5 38 13,1 7 26
30-39 27 34,6 13 21,3 6 31,6 87 29,9 8 29,6
4049 10 12,8 41 67,2 6 31,6 113 38,8 11 40,7
50-59 4 5,1 2 3,3 3 15,8 49 16,8 1 3,7
60 и > 1 1,3 1 1,6 2 10,5 4 1,4 0 0
всего 78 100 61 100 19 100 291 100 27 100
Злокачественные опухоли молочных желез в 1986 году в Брянской области были выявлены у 256 женщин, что составило 36, показатель по России в том же году составил 37,4 на 100000 женского населения.
Полученные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость раком молочной железы в Брянской области до аварии на ЧАЭС была на 1,4% ниже по сравнению со среднестатистическими данными по России. Из 265 больных раком молочной железы I - II стадии заболевания были у 50,5%, III стадия - у 38,2 % и IV стадия - 11,3% женщин. Эти же данные всреднем по России: I - II стадия - 60,5%, III - стадия - 30%, ^стадия - 7,5%.
Показатель смертности в Брянской области в 1986 году составил 45%, по
России - 51% (рассчитанный как - Число умерших- ^ о/0у
Число заболевших
Через 13 лет после аварии в 1999 году в Брянской области были выявлены злокачественные опухоли у 354 женщин, что составило 46,8, в России - 55 на 100000 женского населения.
Таким образом, заболеваемость раком молочной железы в 1999 году по сравнению с 1986 годом в Брянской области возросла на 10,8%, что не превышало среднестатистический показатель по России 18%.
Этот факт можно объяснить демографическими миграциями молодого населения из областей, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, и постарением женского населения в России (уменьшение числа естественного прироста).
Из 354 женщин Брянской области больные раком молочной железы I - II стадии заболевания были в 53,7%, III - 27,7%, IV - 18,6% женщин. Данные по России составили I - II стадии - 58,6%, III - 28,5% и IV - 12,9%.
Сравнительный анализ показателей заболеваемости РМЖ в ряде районов Брянской области по сравнению со среднестатистическими результатами по России показал, что в Брянской области сохраняется тенденция к снижению числа выявленных ранних стадий рака и повышению числа запущенных форм.
Показатель смертности в 1999 году в Брянской области составил 57,7%, что на 12,5% выше по сравнению с 1986 годом. Показатель по России 51%.
Проанализировав вышеизложенное, мы пришли к выводу, что статистически достоверных данных за более высокий рост заболеваемости молочных желез в Брянской области, чем в целом по стране, не прослеживается, однако, выявляется тенденция к росту числа запущенных форм рака, что, возможно, связано, с одной стороны, с особыми условиями жизни женщин на контролируемых территориях, с другой - с недостаточным вниманием медицинской общественности к данной проблеме и неактивным внедрением новых технологий диагностики и скрининга.
Для достижения цели настоящего исследования при обследовании женщин были использованы современные диагностические методы исследования и оценены их возможности. Так, диагностический цикл включал комплекс лучевых и нелучевых методов исследования. Он состоял из ряда методик инвазивного и неинвазивного характера. На первом этапе осуществляли клиническое обследование молочных желез и регионарных зон лимфооттока, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию; на втором этапе осуществляли электромаммографическое исследование, на третьем этапе
проводили обзорную маммографию, с последующим УЗИ, что позволило снизить дозу облучения пациентки и получить в ряде случаев дополнительную информацию. Наряду с традиционным УЗИ использовали допплерсонографию, 3-Д реконструкцию изображения. По отдельным показаниям применялся комплекс инвазивных методик как с использованием искусственного контрастирования - пневмокистография и дуктография, так и без него - тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ с лечебным склерозированием кист, аспирационная биопсия под контролем цифровой рентгенографии с компьютерной приставкой "Sinovision" (уменьшающей облучение пациентки в 2 раза во время проведения манипуляции и вдвое ускоряющей процедуру), внутритканевая маркировка непальпируемого образования в молочной железе (как под контролем рентгенографии, так и -УЗИ), рентгенография удаленного сектора молочной железы.
Рутинная маммография проводилась в условиях маммографического кабинета, оснащенного маммографом типа «Mammodiagnost US» фирмы «Philips», снабженного набором тубусов для дозированной компрессии, при низких дозовых нагрузках, благодаря использованию современных технологий фотопроцесса со специализированными кассетами и усиливающими экранами типа Min R Kodak, специальной рентгеновской пленкой с односторонним покрытием и автоматическим фотопроцессом.
Для получения дополнительной информации, а также с целью выявления дополнительных факторов риска проводили исследования на аппарате «Электромаммограф - PC» фирмы ООО «Новая медицинская технология -PC» (Россия), а также электроимпедансном томографе "МЭИК" (Россия).
Тонкоигольная аспирационная биопсия проводилась как под ультразвуковым контролем при визуализирующихся образованиях, так и под рентгенологическим - с компьютерной приставкой "Cytoguide" системой пистолет-игла, а также под контролем дигитальной рентгеновской установки "Senovision" фирмы «GE Medical Systems». Вакуумную аспирационную биопсию осуществляли под контролем сонографии в реальном масштабе
времени с помощью устройства «Маммотом» фирмы «Этикон» компании «Джонсон и Джонсон».
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах "Siemens Е^га"(Германия) и «Эходиаскан» (Россия), работающих в реальном масштабе времени, мультичастотными линейными датчиками 7-13мГц и объемным датчиком с возможностью 3-4Д реконструкции изображения.
Для выявления причин полученных результатов о неблагополучном состоянии диагностики заболеваемости молочных желез в контролируемых территориях был проведен анализ технической оснащенности ЛПУ Брянской области. Результаты анализа показали, что при общем населении Брянской области, составляющем 1.472.000 человек - 759,000 женщин. При этом ЛПУ располагают всего 3-мя маммографическими рентгеновскими аппаратами, на которых произведено за 1999 год лишь 3300 исследований, что в 4 - 5 раз ниже обычной среднестатистической нагрузки.
Расчет потребности в техническом оснащении в соответствии с необходимостью профилактического обследования женщин 1 раз в 2 года показал необходимость ввести дополнительно 12 рентгеновских аналоговых аппаратов без устройств для биопсии в амбулаторно-поликлинической сети и 4 - с биопсийной приставкой в условиях стационара. Учитывая современные тенденции бурного развития цифровой техники, позволяющей в 3 раза увеличить пропускную способность, снизить дозу, обеспечить рациональные условия архивирования и пр., вместо 12 аналоговых маммографов целесообразно приобрести 4 цифровых маммографа. Для скрининга женщин до 40 лет необходимо 10-12 электроимпедансных томографов, аппаратов с пропускной способностью 20 человек в смену.
Низкий процент выявления ранних форм рака молочной железы в ряде районов Брянской области диктует необходимость развития и внедрения оптимальных методов скрининга (охвата) женского населения, позволяющих выявлять ранние формы рака и своевременно лечить щадящими органосохраняющими способами.
Для целей проведения скрининга, на наш взгляд, интерес для исследования представлял метод электромаммографии
(эелектроимпедансной томографии). Принцип его действия основан на измерении изменения электропроводимости здоровых тканей и патологически измененных. Эти возможности можно использовать для обеспечения отбора женщин в группу риска, сужая круг лиц, подлежащих дообследованию, а также в ряде случаев при контрольных обследованиях после консервативного лечения и в промежутках между рентгеномаммографией. Исследование неинвазивное, не сопровождается дозовой нагрузкой и позволяет выделить факторы риска в молочной железе, по нашим данным, с вероятностью до 68%. Это подтверждают следующие результаты анализа эффективности различных методов обследования молочной железы как для диагностики, так и для определения групп риска.
Проведенный сравнительный анализ оценки эффективности электромаммографии, маммографии и УЗИ установил их разные возможности, преимущества и ограничения в зависимости от целого ряда факторов. Так, чувствительность МГ и УЗИ напрямую зависела от плотности структуры ткани молочной железы. Если при МГ лучше выявлялись образования на фоне жировой инволюции в 90%, то при УЗИ, напротив, - на фоне развитой железистой ткани - 86%. В то же время чувствительность ЭМГ - как метода скрининга, а не дифференциальной диагностики, не зависела от этих факторов. Средняя чувствительность ЭМГ составила 68%, маммографии - 82,8% , УЗИ - 87,6%. Следует отметить, что чувствительность МГ и УЗИ возрастала с увеличением размера опухоли, тогда как чувствительность ЭМГ не изменялась или снижалась, что связано с физическими особенностями метода. Так, при ЭМГ образования размером 23 см порой не определились, т.к. не создавался дополнительный градиент поля. Это обстоятельство обуславливает необходимость обязательной предварительной пальпации молочных желез. Данная особенность ЭМГ подтвердилась при оценке точности дифференциальной диагностики
заболеваний при различных методиках. Было установлено, что точность ЭМГ=0, МГ=88%, а У3=85%, что говорит о невозможности метода ЭМГ различать злокачественные и доброкачественные образования. Это не позволяет использовать данный метод для дифференциальной диагностики, а преимущественно для скрининга, позволяющего выявлять отклонения от нормы.
Полученные результаты анализа позволяют использовать ЭМГ как один из методов отбора (скрининга) женщин в группу риска благодаря сравнительно высокой чувствительности 68% (электроимпедансного томографа "МЭИК" - 80%) , полной безвредности и безопасности в плане дозовых нагрузок. Процедура обследования безболезненна, неоднократно повторяема и может быть максимально приближена к месту работы.
Проведенный сравнительный анализ различных методов лучевой диагностики показал достаточно высокие возможности УЗИ для дифференциальной диагностики заболеваний молочных желез.
Так, применение УЗИ для дифференциальной диагностики солидного или полостного образования (в 178 наблюдениях), при неясной клинико-рентгенологической семиотике ограниченно растущего узла позволило нам в 25% случаев решить вопрос без проведения дополнительных или специальных рентгенологических методик. Возможности
рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики природы их увеличения уступают УЗИ, в связи, с чем в 99% случаев рентгенография была заменена УЗИ. При дифференциальной диагностике непальпируемых образований допплерсонография повысила эффективность УЗИ в 15% случаев. Вместе с тем, МГ остается золотым стандартом при обследовании молочных желез, с ее помощью увеличивается точность комплексной диагностики непальпируемых форм РМЖ с 62% до 75%.
Описанные достоинства и недостатки каждого из методов учитывались нами при определении показаний к применению технологий интервенционной радиологии.
Так, методики аспирационной биопсии непальпируемых образований, которые визуализируются при УЗИ, выполнялись под УЗ контролем (было выполнено 120 аспирационных биопсий под УЗИ). Участки скопления микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры, невидимые при УЗИ, целесообразно пунктировать под рентгенологическим контролем (на «Cytoguide» было выполнено 163 исследования, а на цифровой установке «Senovision» -128 исследований).
Новые высокоинформативные технологии, связанные с инвазивными вмешательствами как под контролем рентгенографии, так и под контролем УЗИ, позволяли получать материал не только для цитологического, но и гистологического исследования опухоли.
Информативность материала для цитологического исследования была выше при АБ на «Cytoguide» (в 227 случаях - 86%), в то время как для гистологического исследования - под контролем «Senovision» (в 173 случаях - 90%). Это объясняется не только различной методологией проведения исследования и особенностями ее технического сопровождения, но и морфологическим строением образования, особенностями его структуры.
Таким образом, проведенный анализ эффективности современных методов лучевой диагностики позволил нам выявить преимущества и недостатки каждого из них, использовать результаты при создании организационной модели системы щадящего обследования женщин.
Для достижения поставленной цели нами изучена, апробирована и взята за основу существующая система обследования молочных желез женщин, не проживающих в контролируемых территориях.
Существующая система обследования молочных желез уже показала свою эффективность на практике.
В работе мы использовали разработанные алгоритмы комплексного обследования в зависимости от клинической ситуации: при неизмененных молочных железах; при синдроме диффузных изменений в молочных железах; при синдроме втянутого соска без рентгено-морфологических признаков рака; при синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний; при синдроме патологической секреции из соска; при синдроме узлового образования в молочной железе; при синдроме непальпируемого образования в молочной железе; при синдроме отечной молочной железы; при синдроме оставшейся молочной железы после операции по поводу рака; при синдроме узлового образования в подмышечной области (Зоргиевской зоне).
Проведенный анализ эффективности различных методов, показавший их достоинства и ограничения, а также учет необходимости снизить число «дозообразующих» методик при обследовании молочных желез, позволил нам предложить организационную модель системы щадящего обследования молочных желез, учитывающую наиболее полный охват женского населения с использованием бездозовых или низкодозовых методов, снижающих дозовую нагрузку на 41% по сравнению с общепринятой схемой.
Предложенная нами система состоит из нескольких этапов и строится из учета возраста женщины, наличия или отсутствия жалоб на заболевания молочной железы:
- отбора женщин в возрасте от 20 до 40 лет в группу риска с помощью самообследования и электрофизиологических методов скрининга (электромаммограф, предпочтительнее электроимпедансный томограф "МЭИК") или другой прибор со сходными характеристиками, сужающих круг лиц, подлежащих дообследованию до 38%;
- дообследования, состоящего из комплекса методов: клинического, рентгенологического и УЗИ без инвазных и с инвазивными технологиями, патоморфологического исследования.
- скрининг женщин в возрасте 40 лет без жалоб на заболевание молочной железы должен осуществляться с обязательной рентгенологической маммографией. Далее в зависимости от выявленного состояния молочных желез при отсутствии изменений - повторное обследование через 2 года, при наличии заболевания молочной железы обследование проводится в соответствии с разработанными алгоритмами в зависимости от клинической ситуации.
Дообследование должно осуществляться женщинам любого возраста с жалобами на заболевания молочных желез и из группы риска.
Особенностью разработанной системы является выбор оптимальных технологий, обеспечивающих снижение дозовых нагрузок за счет:
- возможное выполнение снимков в косой проекции вместо 4-стандартных за счет получения дополнительной информации о ретромаммарном пространстве и аксиллярном сегменте при обязательном последующем УЗИ для исключения диагностических ошибок, поскольку использование одной проекции снижает получение информативных признаков;
- УЗИ при кистах молочной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию кист под УЗИ с лечебным склерозированием вместо традиционной рентгенологической пневмокистографии;
- допплерсонографии при неясных клинических ситуациях вместо дополнительных рентгенологических методик, в ряде случаев дающих необходимую информацию;
- технологий интервенционной радиологии (аспирационную биопсию, внутритканевую разметку и пр.) предпочтительнее осуществлять на цифровых маммографах или под контролем УЗИ.
- учитывая некоторый недостаток информации, обусловленный уменьшением объема рентгенологических методик, особенно при невыраженной степени мастопатии и отсутствии изменений в молочных
железах, при динамическом наблюдении целесообразно использовать ЭМГ вместо традиционной маммографии 1 раз в 6 месяцев.
При разработке системы обследования женщин из радиационно загрязненных территорий особое внимание нами было уделено возможности максимально снизить использование дозообразующих методик.
Так, несмотря на большую информативность рентгенологического метода, нельзя не учитывать и тот факт, что рентгенография сопровождается дозовой нагрузкой.
В этой связи нами проведен анализ состояния радиационного воздействия на молочные железы при обследовании.
Так, при традиционной маммографии доза за исследование равна в среднем 0,6 мЗВ, при дополнительных проекциях = 0,15 мЗВ, в среднем при инвазивных методиках = 0,ЗмЗВ.
Дозовая нагрузка пациентки при полной стандартной системе обследования.
Вид исследования Доза за исследование в мЗВ
Обзорная маммография 0,6
Дополнительная проекция 0,15
Дуктография 0,3
Рентгенография аксиллярной области 0,15
Маркировка непальпируемого образования 0,3
Всего 1,8
Дозовая нагрузка пациентки при щадящей системе обследования.
Вид исследования Доза за исследование в мЗВ
Обзорная маммография (с заменой 4х стандартных снимков на 2 косых при обязательном УЗИ) 0,3
1 дополнительный снимок 0,15
Дуктография (нет другой альтернативы) о,з
Маркировка непальпируемого образования (в 52% случаев осуществляется под УЗИ) 0,3
ЭМГ - скрининг - в промежутках между маммографией - для контроля за эффективностью лечения 0
УЗИ аксиллярной области (вместо рентгенографии) 0
УЗИ кисты со склерозированием (вместо пневмокистографии) 0
Всего 1,05
Доза при использовании щадящей системы обследования молочных желез составила 1,05 мЗВ за комплекс проведенных исследований, что в 1,7 раза меньше, чем доза при стандартной системе обследования. Такой объем методик достаточен для высококачественной диагностики заболеваний молочных желез и обеспечивает снижение дозовой нагрузки на пациентку на 41%.
ВЫВОДЫ.
1. Проблема диагностики заболеваний молочных желез у женщин, проживающих в радиационно загрязненных территориях чрезвычайно актуальна, поскольку в ряде районов с облучением свыше 0,5 Бэр в год отмечается увеличение частоты запущенных форм РМЖ на 11%, снижение частоты выявления ранних форм на 19
10%. Возрастной пик заболеваемости приходится на 30-39 лет, что на 10 лет моложе по сравнению со среднестатистическими показателями РФ.
2. Техническое оснащение маммологической службы Брянской области находится на низком уровне (3 рентгеномаммографических аппарата), не внедрены инвазивные современные методы диагностики, недостаточно специалистов владеющих современными технологиями. Расчет потребности в техническом оборудовании показал необходимость дооснащения парка рентгеновской (12 аналоговых маммографов или 4 цифровых и 4 - с биопсийной приставкой) и скрининговой аппаратуры (10-12 приборов не сопровождающихся дозовой нагрузкой).
3. Анализ эффективности методов неинвазивной и инвазивной лучевой диагностики показал, что при раздельном применении рентгеномаммография обладает точностью 88%, специфичностью 77,9% и чувствительностью 80%; УЗИ - точностью 85%, специфичностью 82,5% и чувствительностью 86%; ЭМГ -точностью 0%, чувствительностью 68% (электроимпедансная томография - 80%). Комплексное применение этих методов позволяет повысить точность дифференциальной диагностики заболеваемости молочных желез до 95%.
4. Система обследования молочных желез женщин из радиационно-неблагоприятных районов должна отличаться использованием более щадящих низкодозовых или бездозовых методик во избежание дополнительных факторов вредного воздействия.
5. Разработана организационная щадящая модель обследования молочных желез женщин из радиационно загрязненных территорий в условиях снижения дозы ионизующего излучения
на 41 % без потери качества диагностики за счет использования бездозовых или низкодозовых технологий.
6. Снижение радиационной нагрузки достигнуто за счет выполнения одной «косой» проекции вместо стандартных двух с обязательным УЗИ. Замены пневмокистографии на склерозирование под УЗИ, за счет сокращения инвазивных вмешательств под рентгенологическим контролем на аналоговых аппаратах с более широким внедрением технологий интервенционной радиологии под УЗ контролем или цифровой рентгенографии.
Практические рекомендации.
1. При обследовании женщин, в том числе из радиационно загрязненных территорий рекомендуется использовать низкодозовые или бездозовые методы в комплексе с лечебными и профилактическими мероприятиями.
2. Технологии интервенционной радиологии предпочтительней осуществлять на цифровых маммографах или под контролем УЗИ.
3. Укомплектовать парк технического оснащения Брянской области для улучшения качества диагностики женщин из радиационно загрязненных территорий.
4. Шире использовать допплерсонографию для получения дополнительной информации при неясных клинических ситуациях.
5. При динамическом наблюдении целесообразно использовать ЭМГ вместо традиционной маммографии.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Т.В. Шерстнева. Новый взгляд на организационную модель обследования молочных желез у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. Сб. тез. докл. материалов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Москва, 2001 - С.206-207.
2. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Т.В. Шерстнева. Организационная модель щадящей системы обследования молочных желез женщин из радиационно загрязненных территорий. Материалы межрегиональной научно-практической конференции: тез. докл. - Барнаул, 2001 - С.242-244.
3. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Т.В. Шерстнева. Организационная модель обследования молочных желез женщин в условиях низких дозовых нагрузок, подвергшихся радиационному воздействию. I - Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: тез. докл. - Москва, 2001-С.82-83.
4. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Т.В. Шерстнева. Модель щадящего обследования молочной железы женщин из радиационно загрязненных территорий. // Сб. тез. докл. съезда "Перспективы развития интервенционной радиологии". -Челябинск, 2002 - С.75-76.
5. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Т.В. Шерстнева, Р.Л Джмухадзе, СИ. Юдаков. Электрофизиологические методы скрининга рака молочной железы. // Методические рекомендации. - Москва, 2002 -14с.
6. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Е.В. Меских, Т.В. Шерстнева. Организационная модель системы обследования женщин, проживающих в условиях радиационного загрязнения. // Пособие для врачей. - Москва, 2003. - 16с.
7. В.П. Харченко, НИ. Рожкова, Т.В. Шерстнева. Особенности обследования женщин с заболеваниями молочных желез, проживающих в условиях радиационного загрязнения. // Сб. тез. докл. III - съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. -с.80-81
8. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Т.В. Шерстнева. Особенности щадящей модели обследования молочной железы женщин, проживающих на радиационно загрязненных территориях. // Материалы конференции, посвященной 80-летию Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ РФ. Тез. докл. - Москва, 2004. - с.273-274.
9. В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Т.В. Шерстнева. Организационная модель системы щадящего обследования молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - 2004 - №4. - 9с.
Заказ № 429 Подписано в печать 23.03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1
ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 wum.cfr.ru
Ci ' 1271
22ШЖ\
Оглавление диссертации Шерстнева, Татьяна Викторовна :: 2005 :: Москва
Введение. 4
Глава I. О проблеме заболеваемости молочных желез и 10-30 эффективности современных методов обследования (обзор литературы).
Глава И. Общая характеристика клинического материала. Методы 31-74 исследования.
Глава III. Анализ заболеваемости молочных желез у женщин из 75-89 контролируемых территорий до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.
Глава IV. Сравнительная оценка эффективности методов лучевой 90-113 диагностики при заболеваниях молочных желез женщин из контролируемых территорий.
Глава V. Разработка организационной модели системы щадящего 114-147 обследования молочных желез в условиях низких дозовых нагрузок.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шерстнева, Татьяна Викторовна, автореферат
В последние годы Международное сообщество все больше уделяет внимание вопросу об отдаленных медицинских последствиях, связанных с аварией на ЧАЭС. Это связано с тем, что авария на ЧАЭС в 1986 году сопровождалась выделением большого количества радиоактивных нуклидов: йода - 131, цезия - 134 и 137, что привело к радиоактивному загрязнению значительной части территорий окружающей ЧАЭС, а также ряда областей в зоне прохождения радиоактивного облака, как в России, так и за рубежом (А.Ф. Цыб с соавт., 1992г., 1994г.)- Это касается и населения, подвергшегося влиянию малых доз излучения как при внешнем, так и при внутреннем облучении за счет инкорпорации цезия. Наиболее опасно это для женского населения, поскольку известно, что молочная железа является вторым органом после гонад по радиочувствительности (X. А. Колле, М. Ю. Теккел, 1989г.; Y. D. Boice с соавт., 1981г.; F. A. Mettier с соавт., 1969 г.).
Проблема изучения медицинских последствий аварии на ЧАЭС представляется чрезвычайно актуальной как по медицинским, научным, так и социальным аспектам. Учитывая снижение активности в проведении профилактических медицинских исследований в последние годы, следует искать эффективные, но более экономичные способы решения вопросов диагностики, выявления и лечения заболеваний в регионах, подвергшихся радионуклидному воздействию.
Актуальность изучения заболеваемости молочной железы определяется необходимостью оценки и прогнозирования медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Л.А.Ильин с соавт., 1989г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.).
Ряд опубликованных в последние годы научных исследований, посвященных изучению состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, свидетельствуют об их более высокой заболеваемости, чем у населения России в целом (В. П. Харченко, Г. А. Зубовский, 1999г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.). У женщин этих районов (с 1987г.) отмечается более высокий уровень врожденных аномалий плода, увеличение на 8 % числа заболеваний щитовидной железы при аналогичных обследованиях населения «чистых» районов.
Среди онкологических заболеваний частота рака молочных желез по России составляет 20%. За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости на 64%, что диктует необходимость усовершенствовать систему обследования молочных желез (Е. М. Аксель, В. П. Летягин, 1998г.; В.П.Харченко, Н.И.Рожкова и др. 2004). Она должна быть высокоэффективной, экономичной и безопасной в плане дозовых нагрузок.
Согласно прогнозу, основанному на коэффициентах риска, рекомендованных Научным Комитетом ООН по действию атомной радиации, развитие в отдаленные сроки злокачественных опухолей молочных желез считается вполне вероятным. Тем не менее, ранние и позднее эффекты воздействия радиоактивного цезия — 137 на молочные железы практически не изучались, поскольку при изучении данной проблемы существуют сложности. К ним относятся трудности проведения динамического наблюдения за большими группами нередко мигрирующего населения (десятки, сотни тысяч) в течение длительного периода времени (от года до десятилетий); невозможность точного определения лучевой нагрузки на молочные железы (так как систематического изучения содержания радионуклидов в органах человека не проводилось); отсутствие достоверных медицинских данных о заболеваниях молочных желез на загрязненных территориях до 1986 года; рост числа заболеваний молочных желез, обусловленный не радиоактивностью среды, а действием других внешних факторов (средняя доза цезия - 137 с 1989 года на загрязненных территориях не превысила 2 Бэра, при норме 2,5 Бэра), но эта проблема требует своего разрешения, и в этой связи нами поставлена цель исследования:
Разработать низкодозовую (щадящую) систему обследования молочных желез у женщин, проживающих на радиационно загрязненных территориях.
Для достижения цели были поставлены следующие . задачи исследования:
1. Провести анализ заболеваемости молочных желез на контролируемых территориях и в «чистых» районах до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.
2. Оценить диагностическую эффективность маммографии, ультразвуковой диагностики, электрофизиологических, инвазивных и других методов исследования с целью выбора наиболее информативных.
3. Разработать оптимальный комплекс обследования молочных желез с преимущественным использованием радиационно-безопасных технологий.
4. Создать организационную модель системы диагностического процесса (скрининга и дообследования) с обоснованием оптимальных интервалов между исследованиями.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проблема заболеваемости молочных желез женщин, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, актуальна, поскольку пик заболеваемости раком приходится на 30-40 лет в отличие от среднестатистического, и отмечается рост частоты запущенных форм рака молочной железы на 11%.
2. Обеспечение технической и кадровой структуры маммологической службы Брянской области требует реорганизации в связи с недостаточным оснащением и низкой эффективностью внедрения новых технологий.
3. Разработанная организационная модель обследования молочных желез, отличающаяся преобладанием бездозовых методик, представляется высокоэффективной и щадящей в плане радиационной безопасности диагностической системой.
Научная новизна.
Впервые поставлен вопрос об особенностях заболеваемости и обследования молочных желез женщин из радиационно загрязненных территорий в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС.
Впервые проведен статистический анализ состояния заболеваемости молочных желез до и спустя 13 лет после аварии на ЧАЭС выявлен рост частоты запущенных форм РМЖ, и омоложение РМЖ по сравнению со среднестатистическими данными по России.
С целью ускорения внедрения новых технологий определена потребность в техническом и кадровом обеспечении маммологической службы Брянской области.
Разработана организационная модель щадящего обследования молочных желез у женщин с использованием современных технологий, снижающих дозу, на 41% за счет ограничения использования рентгенологических методик, внедрения УЗИ, инвазивных технологий и цифровой рентгенографии.
Практическая значимость.
Разработанная организационная модель щадящего' и высокоэффективного обследования молочных желез с оптимальными интервалами между исследованиями будет способствовать не только раннему выявлению заболеваний, но и даст возможность осуществить профилактику заболеваемости молочных желез женщин из группы риска.
Доступность предложенной модели обследования позволит реализовать ее без значительных дополнительных затрат в ЛПУ России разного ровня.
Область применения.
Результаты работы внедрены в практику Маммологического Центра МЗ и CP РФ, в научную и лечебную деятельность диагностических и клинических подразделений Российского Научного Центра Ренгенорадиологии МЗ и CP РФ. Разработанная организационная щадящая модель обследования молочных желез рекомендуется для практического здравоохранения в ЛПУ разного уровня.
Заключение диссертационного исследования на тему "Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования"
выводы.
Проблема диагностики заболеваний молочных желез у женщин, проживающих в радиационно-загрязненных территориях чрезвычайно актуальна, поскольку в ряде районов с облучением свыше 0,5 Бэр в год отмечается увеличение частоты запущенных форм РМЖ на 11%, снижение частоты выявления ранних форм на 10%, возрастной пик заболеваемости приходится на 30-39 лет, что на 10 лет моложе по сравнению со среднестатистическими показателями РФ.
Техническое оснащение маммологической службы Брянской области находится на низком уровне (3 рентгеномаммографических аппарата), не внедрены инвазивные современные методы диагностики, недостаточно специалистов владеющих современными технологиями. Расчет потребности в техническом оборудовании показал необходимость дооснащения парка рентгеновской (12 аналоговых маммографов или 4 цифровых и 4 - с биопсийной приставкой) и скрининговой аппаратуры (10-12 приборов не сопровождающихся дозовой нагрузкой).
Анализ эффективности методов неинвазивной и инвазивной лучевой диагностики показал, что при раздельном применении рентгеномаммография обладает точностью 88%, специфичностью
77,9% и чувствительностью 80%; УЗИ - точностью 85%, специфичностью 82,5% и чувствительностью 86%; ЭМГ -точностью 0%, чувствительностью 68% (электроимпедансная томография - 80%). Комплексное применение этих методов позволяет повысить точность дифференциальной диагностики заболеваемости молочных желез до 95%.
4. Система обследования молочных желез женщин из радиационно-неблагоприятных районов должна отличаться использованием более щадящих низкодозовых или бездозовых методик во избежание дополнительных факторов вредного воздействия.
5. Разработана организационная щадящая модель обследования молочных желез женщин из радиационно-загрязненных территорий в условиях снижения дозы ионизующего излучения на 41% без потери качества диагностики за счет использования бездозовых или низкодозовых технологий.
6. Снижение радиационной нагрузки достигнуто за счет выполнения одной «косой» проекции вместо стандартных двух с обязательным УЗИ, замены пневмокистографии на склерозирование под УЗИ, за счет сокращения инвазивных вмешательств под рентгенологическим контролем на аналоговых аппаратах с более широким внедрением технологий интервенционной радиологии под УЗ контролем или цифровой рентгенографии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Научно-технический прогресс в жизни общества, как показывает мировой опыт, не только способствует повышению производительности и улучшению условий труда, росту благосостояния и интеллектуального потенциала, но и приводит к возрастанию риска техногенных аварий, что влечет за собой экологические катастрофы. Только развитие атомной энергетики привело на сегодняшний день к нескольким крупномасштабным авариям, которые повлияли на здоровье, качество и условия жизни значительных популяций людей, в том числе и авария на ЧАЭС в 1986 году.
Особое значение этому стали придавать с 1994 года, когда все большее внимание на международных конгрессах стало уделяться вопросу -отдаленных последствий, связанных с аварией на ЧАЭС. Авария на ЧАЭС сопровождалась выделением большого количества радиоактивных нуклидов (йода, цезия, стронция и др.), загрязнению подверглись значительные территории в зоне прохождения радиоактивного облака и население пострадавших районов.
При этом важно, что радиоактивные вещества создают не только дозу внешнего гамма - излучения, но и включаются в биологический круговорот, обуславливая инкорпорацию радионуклидов в организме человека. Попавший в организм человека цезий - 137 всасывается на 100%, биологический эффект его не зависит от пути поступления, по характеру действия приближается к внешнему облучению.
Известно, что молочная железа является вторым органом после гонад по радиочувствительности. Радиационно-индуцированная гиперэстрогения является катализатором развития новообразований в молочной железе. Учитывая этот факт, а также то, что среди онкологических заболеваний частота рака молочной железы у женщин составляет 20% и отмечается повышение роста заболеваемости на 40% за последние 20 лет, следует искать более щадящие нестандартные способы решения вопросов выявления, диагностики, и лечения заболеваний молочных желез в регионах, подвергшихся радиационному воздействию.
Согласно прогнозу, основанному на коэффициентах риска, рекомендованным Научным Комитетом ООН по действию атомной радиации, развитие в отдаленные сроки злокачественных опухолей молочных желез считается вполне вероятным. Максимальный латентный период для возникновения рака молочной железы составляет до 40 и более лет, возникнуть он может у любого человека. При этом вероятность того, что данное заболевание вызвано облучением, а не другими факторами, прямо пропорциональна дозе. Подтвердить причинную связь возникновения рака сложно, в связи с чем, можно говорить лишь о степени вероятности его лучевой природы. Поэтому проблема изучения медицинских последствий на ЧАЭС представляется чрезвычайно актуальной как по медицинским, научным, так и социальным аспектам.
Особенности состояния женского здоровья на загрязненных территориях в России практически не изучались, не разработана оптимальная система медицинских обследований женщин с учетом воздействия радиационных веществ на организм в целом.
Целью настоящего исследования явилась разработка радиационно-безопасной (щадящей) системы обследования молочных желез у женщин, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации вследствие аварии на ЧАЭС.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. провести анализ заболеваемости молочных желез у женщин на контролируемых территориях, в «чистых» районах до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет, технического обеспечения маммологической службы и потребности в оборудовании.
2. оценить диагностическую эффективность маммографии, ультразвуковой диагностики, электрофизиологических и других методов исследования с целью выбора наиболее информативных методов обследования молочных желез.
3. разработать оптимальный комплекс обследования молочных желез с преимущественным использованием низкодозовых или «бездозовых» технологий.
4. создать организационную модель системы диагностического процесса (скрининга и дообследования) с оптимальными интервалами между исследованиями для последующего внедрения в практику медицинских учреждений при обследовании молочных желез женщин проживающих на загрязненных радиоактивными нуклидами территориях.
Для решения поставленных задач нами были проанализированы результаты обследования молочных желез женщин из Брянской области до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет и контрольной группы из г. Москвы.
Были комплексно обследованы 5085 женщин из незагрязненных территорий в возрасте от 17 до 83 лет в условиях специализированного маммографического кабинета РНЦРР. Среди них у 3123 женщин были выявлены заболевания, в том числе кисты - в 379 (12%) наблюдениях, фиброаденомы - в 347 (11%) наблюдениях, диффузно - узловая мастопатия в 1873 (60%>) наблюдениях, рак у 486 человек (16%), внутрипротоковая папиллома в 38 (1%) наблюдениях.
Для сравнительного анализа нами проведено обследование 600 женщин из Брянской области в возрасте 17-83 лет. У 476 из них были выявлены различные заболевания молочных желез: кисты у 61 (13%), фиброаденомы у 78 (16%>), рак в 291 (61%) наблюдениях, диффузно -узловая мастопатия 27 (6%>), внутрипротоковая папиллома 19 (4%) наблюдениях.
Сравнительный анализ результатов показал, что фиброаденомы выявляются у женщин г. Москвы и Брянской области одинаково часто в возрасте 20-29 лет (46% и 46,2% соответственно). Частота выявлений кист
50%) и 67%), в/папиллом (45% и 32%) и узловых мастопатий (34% и 40,7%) у женщин одной и той же возрастной группы (30-50 лет) практически одинакова. Частота развития рака у жительниц Брянской области преобладает в возрасте 30-50 лет (38,8%), а в г. Москве 40-60 лет (29%), что говорит о некотором «омоложении» злокачественных заболеваний на контролируемых территориях, не противоречит теории канцерогенного воздействия ионизирующего излучения (таб.№15,16) и подтверждает необходимость повышения внимания медицинской общественности к данной проблеме.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шерстнева, Татьяна Викторовна
1. Авария на Чернобыльской АЭС и ее последствия. Информация подготовленная для совещания экспертов МАГАТЭ. 1985. - Вена. - чЛ и 2.
2. Аксель Е.М., Летягин В.П. Статистика рака молочной железы в России // Маммология. 1998. - №1. - С.3-18.
3. Алексахин P.M. Авария на Чернобыльской АЭС и радиологические проблемы // Мед. радиология. 1992. - №1 - С.40-43.
4. Антонов В.П. Чернобыль: психосоциальные аспекты медицинских последствий // Вестник АМН СССР. 1991. - №11. - С.49-50.
5. Арзуманова Н.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии. -1999. -№4.-С.21-22.
6. Арский Ю.М., Данилов-Данильян В.И., Залиханов М.Ч. и др. Экологические проблемы: что происходит, кто виноват и что делать?
7. Учебное пособие. М., 1997. - 330с.
8. Баграмян Э.Р., Бурдина Л.М., Волобуев А.И. Акушерство и гинекология.- 1990. -№12. С.3-6.
9. Бебешко В.Г., Коваленко А.Н., Чумак А.А. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС на этапе 1986-1990 гг. (основные направления научных исследований) // Вестник АМН СССР.- 1991. -№11.-С.14-18.
10. Булдаков Л.А. Ядерные аварии и будущее энергетики (материалы международной конференции) // Мед. радиология. 1992. - №1. - С.55-57.
11. Булдаков Л.А., Гуськова А. Последствия хронического воздействия радиации //Врач. 1991. - №5. - С.35-39.
12. Бурдина Л.М. Возможность маммографии в дифференциальной диагностике различных форм гипергонадотропной аменореи // Сб. тез. докл. Возможности современной лучевой диагностики в медицине. — 1995. С.154-156.
13. Бурдина Л.М. Клинико рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Дис. . д-ра мед. наук. М.,1993.
14. Бурдина Л.М. Особенности состояния молочных желез и гормонального статуса у больных с доброкачественными гиперпластическимизаболеваниями внутренних половых органов // Маммология. 1993. -№1. - С. 15-17.
15. Варшавский Ю.В., Жуковский В.Д., Натензон М.Я. и др. Что такое цифровая лучевая диагностика и что она дает специалистам и администраторам // Мед. визуализация. 1996. - №1. - С.40-47.
16. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. и др. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы // Хирургия. 1996. - С.25-27.
17. ВОЗ. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Научный отчет. -Женева. 1996. - С.22-36, 153-213,461-481.
18. ВОЗ. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр. Женева. - 1995. -том 1. - часть 2. — С.27-29, 291-292.
19. Воробьев А. Чернобыльская катастрофа пять лет спустя: Заметки врача 7/ Новый мир. 1991. - №9. - С. 179-183.
20. Габуния М.С., Братик А.В., Олимпиева С.П. Факторы риска развития доброкачественных заболевании на фоне гинекологических заболеваний // Маммология. 1998. - №2. - С.21-26.
21. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от их населения стран СНГ в 1995. М., 1996. - 54с.
22. Дедов В.И. Нейроэндокринная система в условиях внутреннего облучения и ее значения в развитии отдаленных последствий: Автореф. дис. .д-ра.мед.наук. Д., 1984.-24с.
23. Дедов В.И. Отдаленные последствия внутреннего облучения на эндокринную систему самок крыс // Изв. АН СССР. Сер. биол. 1982. -№3. - С.454-458.
24. Дьяченко А.И., Фисенко Е.П. и др. Применение динамической маммографии и ультразвуковых методов диагностики заболеваний молочной железы // Клиническая физиология. Диагностика новые методы. - М., 1998. - С.23-24.
25. Загрязнение территории России радионуклидами Cs137, Sr90, Pu239, Pu240, I131 // Радиация и риск. 1994. - №3. - С.6-40.
26. Зальцман И.Н., Щегорцева И.Г. // Вестник рентгенологии. 1983. - №2. - С.67-72.
27. Звонова И.А., Лихтарев И.А., Филюшкин И.В. и др. Оценкаонкогенного риска облучения щитовидной железы человека // Вестник АМН СССР. 1991. - №8. - С.32-36.
28. Зондерланд Г.М. Ультразвуковое исследование молочной железы // Маммология. 1995. -№1.- С. 12-21.
29. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Носикова И.Ю. и др. Динамическая эхоконтрастная ангиография // Медицинская визуализация. 1998. - №4. - С.24-30.
30. Зубовский Г.А., Харченко В.П. Заболеваемость населения Брянской области РСФСР, проживающего на территории, загрязненной радиоактивными веществами вследствие аварии на ЧАЭС // Мед. радиология. 1992. - №1. - С.35-37.
31. Иванов В.К. и др. Радиационная эпидемиология раковых заболеваний щитовидной железы в России до и после Чернобыльской катастрофы // Радиация и риск. 1995. - №1. - С.3-26.
32. Ильин А.Б., Бескровный С.В. Молочная железа орган репродуктивной системы женщины // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. -№2. - С.51-53.
33. Ильин Л.А. Реалии и мифы Чернобыля. М., 1996. - 473с.
34. Ильин Л.А. Регламенты радиационного воздействия, лучевые нагрузки на население и медицинские последствия Чернобыльской аварии // Мед."радиология, 1989. -№12,-С.9-18.
35. Капица П.Л. Эксперимент. Теория. Практика: Статьи и выступления. -М.,- 1987.
36. Книжников В.А., Бархударов P.M., Лясс Ф.М., Лихтарев И.А. // Медицинская радиология. 1980. - №3. - С.67-72.
37. Кордашенко В.Т., Сорокина Т.Т., Королев В.Д. и др. Особенности пограничных нервнопсихических нарушений у лиц, проживающих в районах с повышенной плотностью радиоактивной загрязненности // Здравоохранение Белоруссии. 1991. - №3. - С.6-8.
38. Косенко М.М., Ижевский П.В., Дегтева М.О. и др. Состояние потомства населения, подвергшегося облучению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на Южном Урале // Мед. радиология. 1992. - №1. - С.51-53.
39. Левшин В.Ф. Репродуктивная функция женщин и риск развития рака молочной железы //Вопросы онкологии. 1988. - №10. - С.1178-1182.
40. Лукьянова Е.М., Коломийцева А.Г., Яковлев А.А. и др. Оценка состояния здоровья беременных и новорожденных, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС // Вестник АМН СССР. 1991. - №11. - С.20-22.
41. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Научный отчет. Международная программа по медицинским последствиям Чернобыльской аварии. ВОЗ. Женева. 1996. - С.22-36, 153-213,461180
42. Моисеев А.А., Рамзаев П.В. Цезий 137 в Биосфере. - М.: Атомиздат, -1975.
43. Морозова Н.А., Селютина О.Б., Акишев A.M. Особенности состояния молочных желез в зависимости от гормонального статуса во время беременности // Медико-социальные проблемы семьи. М., 1997. - №1. - С.52-58.
44. Новик В.И., Красильникова JI.A., Шейко Е.В. Анализ результатов цитологической диагностики поражений молочных желез // Клин. — лаб. Диагностика. 1997. - №7. - С.53-54.
45. Нуднов Н.В., Кошелева Н.В., Кутьин Г.К. и др. Пункционные методы диагностики и лечения под контролем УЗ, КТ и рентгенотелефизионного изображения // Вестник рентг. и радиологии. -1997. -№2.-С.26-30.
46. Питкевич В.А. и др. Реконструкция радионуклидного состава выпаденийна территории России вследствие аварии на ЧАЭС // Радиация и риск. -1993. №3. - С.62-93.
47. Прокопенко С.П. Инвазивная рентгенорадиология в диагностике и лечении кист молочной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М.,1999. 26с.
48. Результаты пилотных проектов АЙФЕКА и соответственных национальных программ. Научный отчет. ВОЗ, Женева. - 1996. - 559с.
49. РожковаН.И. // Медицинская радиология. 1981. - №11. - С.68-73.
50. Рожкова Н.И. Состояние и стратегия развития маммологической службы в России // Медицинская визуализация. 2002. - №2. - С.79-84.
51. Рожкова Н.И. Чикирдин Э.Г., Кочетова Т.П. и др. Современное техническое обеспечение маммографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - №1. - С.50-53.
52. Рожкова Н.И., Харченко В.П., Прокопенко С.П. Система обследования молочных желез. Виртуальная маммология // Сб. тез. докл. I Всероссийской научно-практической конференции маммологов. М., 2001. - С.109-112.
53. Рожкова Н.И., Чикидин Э.Т., Кочетова Т.П. и др. Современное техническое обеспечение маммографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - №1. - С.50-53.
54. Романенко А.Е. Радиологические последствия и медико-биологическиепроблемы через 4 года после аварии на ЧАЭС // Вестник АМН. 1992. -№2. - С.7-14.
55. Руднев М.Н. Направленность биоэффектов при действии низких уровней радиации //Вестник АМН СССР. 1991. - №8. - С.60-61.
56. Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при ее опухолевых поражениях // Вестник Российской академии мед. наук 1998. - №6. - С.49-52.
57. Семикопенко В.А. Возможности лучевых и не лучевых методов отбора женщин в группу риска рака молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1992. - 24с.
58. Смирнова Н.А. Возможности цветной допплерографии в комплексной диагностике заболеваний молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1995. - 23с.
59. Стрельцова В.Н. // Медицинская радиология. 1978. - №8. - С.83-90.
60. Теккел М.Ю. Совместное действие ионизирующей радиации и других факторов риска на заболеваемость раком молочной железы // Вопросы онкологии. 1989. -№11,- С.1379-1381.
61. Теккел М.Ю., Колле Х.А. Ионизирующее излучение и риск заболевания женщин раком молочной железы // Медицинская радиология. 1986., т.31. - №11. - С.77-82.
62. Фролов И.М. Возможности прицельной пункционной биопсии молочнойжелезы // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. -1995. С.166-167.
63. Фролов И.М., Харченко В.П., Рожкова Н.И. Новые технологии пункционной биопсии молочной железы // Маммология. 1994. - №4. -С.47-52.
64. Харченко В.П, Рожкова Н.И., Шерстнева Т.В. Особенности обследования женщин с заболеванием молочных желез, проживающих в условиях радиационного загрязнения // Вестник РНЦРР МЗ РФ. 2004. -№4. - 9с.
65. Харченко В.П., Рожкова Н.И. и др. Возможности различных диагностических методов исследования в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы // Вестник рентг. и радиологии. 1996. - №1. - С.20-24.
66. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 1: Лучевая и инструментальная диагностика заболеваний молочной железы. - М., -2000,- 112с.
67. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 2: Организация, проектирование и оснащение маммографических кабинетов. - М., -2000. - 96с.
68. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. — Выпуск 3: Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М., 2000. -166с.
69. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Зубовский Г.А. и др. Показатели минеральной насыщенности костей у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Вестник рентгенол. и радиологии. 1999. - №2. - С.38-40.
70. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Меских Е.В., Шерстнева Т.В. Организационная модель системы обследования женщин, проживающих в условиях радиационного загрязнения // Пособие для врачей. Москва, 2003.- 16с.
71. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. Новые технологии в диагностике и консервативном лечении кист молочной железы // Маммология. 1998. - С.17-20.
72. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Фролов И.М. Интервенционные методики исследования при заболеваниях молочной железы // Вестник рентгенол. и радиологии. 1999. - №3. - С.26-30.
73. Хинт Э.К., Теккел М.Ю., Пурде М.К. Идентификация группы риска на основании фактора «рак молочной железы у родственниц» // Ныукогуде Ээсти Тервисхойд. 1985. - №1 - С. 13-15.
74. Цыб А.Ф., Бульбулян M.A., и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения в регионе экологической катастрофы // Мед. радиология. 1992. - №1. - С.54-55.
75. Чебан А.К., Дехтярева О.С. и др. Реализация стохастических и не остохастических эффектов облучения щитовидной железы в течение 5 лет после аварии на ЧАЭС // Вестник АМН СССР. 1991.-№11. - С.28-29.
76. Шойгу С.К., Воробьев Ю.Л., Владимиров В. А. Катастрофы и государство. Энергоиздат. -М., 1997.
77. Ярмоненко С.П., Филюшкин И.В. Чернобыль. Трагедия народа, амбиции ученых, спекуляция политиков // Мед радиология. 1992. - №1. - С. 1320.
78. Andersson I. // Acta radiol. Diagn. (Stockh.). - 1981. - Vol. 22. - P. 185 — 194.
79. Andersson I.// Acta radiol. Diagn. (Stockh.). 1981. - Vol. 22. - P.227 - 233.
80. Andersson I. Mammagraphy. Abstr. 10th European Congress if Radiology.
81. Viena. Austria.- Marc 2-7. - 1997. - P. 1070.
82. Bailar J. C. // Ann. Intern. Med. 1976 - Vol84. - P.77-84 .
83. Bailar J. C. // Clin. Obstet. Gynec. 1978. - Vol.21. - P. 1-14.
84. Bailar J. C. Breast Disease. - New York. - 1979.
85. Barron A., Bermejo L., Castro I. Estogen receptors and the mammary gland // Rev. Invest. Clin. 1997. - Vol.49. - №6. - P.515-528.
86. Beebe G. W. // Amer. J. Epidem. 1981. - Vol.114. - P.761-783.
87. Beebe G. W. // Cancer: Achievements, Challenges and Prospects ior the 1980s. New York. - 1980. - Vol. 1. - P.229-240.
88. Beebe G. W. // Epidemiol. Rev. 1979. - Vol.1. - P. 184-210.
89. Beebe G. W. // Irradiations accidentelles et therapeutiques / Eds P.Galie, R. Masse, J. C. Nenot. Creteil. - 1984.
90. Beebe G. W. //Amer. Sci. 1982. - Vol.70. - P.35-44.
91. Behar A. Chernobyl, four years on // Med. War. 1991. - Vol.7. - №3. -P.200-214.
92. Beir III. The Effects on Populations of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Washington. - 1980.
93. Bertin M., Hubert D., Lellemand I. Chernobyl Six Ans Apres // Le Concours Medical. 1992.-Vol.144. -№16,-P.1430-1434.
94. Bhattacharjee M., Vonderhaar В. K. Endocrinology. 1984. - P. 1070-1077.
95. Boice J. D. // Cancer (Philad.) 1981. - Vol.47. - P. 1081-1090.
96. Boice J. D., Hoover R. N. // Cancer: Achievements, Challenges and Prospects for the 1980s. New York. - 1981. - Vol.1. - P.209-221.
97. Boice J. D., Land С. E. // Cancer Epidemiology and Prevention / Eds J. Schottenfeld, W. B. Fraumeni. Philadelphia. - 1982. - P.231-249.
98. Boice J. D., Land С. E., Shore R. E. et al. // Radiology. 1979. - Vol. 131. -P.589- 598.
99. Boice J. D., Monson R. R., Rosenstein M. // J. nat. Cancer Inst. 1981. -Vol.66.- P.863-868.
100. Boice J. D., Stone B. J. // Late Biological Effects of Ionizing Radiation. -Vienna, 1978. Vol.1. - P.231-249.
101. Cangiarella J., Waisman J., Symmans W.F. et al. Mammotome core biopsy for mammary microcalcifications // Cancer. 2001. - 91:173-177.
102. Darby S.C., Reeves G.K. Lessons of Chernobyl // British Medical Journal. -1991. Vol.303. - №6814. - P.1347-1348.
103. Del Cura J.L. et al. The role of Doppler ultrasound in the evaluation of breast lesions // Eur. Radiology. 2003. - Suppl.l. - Vol.13. - P.0266.
104. Demeter J., Bologb I., Kutas P. The role of ultrasonography in the breast screening program. ECR-97. Vienna - Austria.
105. Dodd G. D. // Cancer (Philad.) 1981. - Vol.47. - P. 1766-1769.
106. Dodd G. D. // Ibid. 1984. - Vol.53.- Suppl. - P.652-657.
107. Edmonds P.D., Mortensen C.L., Hill J.R. et al. Ultrasound tissuecharacterisation of breast biopsy specimens I I Ultrasound Imaging. 1991. -Vol.13.-№2.-P.162-165.
108. Egan R. L. // Cancer (Philad). 1979. - Vol.43. - P.871-877.
109. Egeli R. A., Urban J. A. // Cancer (Philad). 1979. - P.878-882.
110. Evans A.J., Wilson A.R., Burrell H.C., Ellis I.O., Pinder S.E. Mammographic features of ductal carcinoma in situ (DCIS) present on previous mammography // Clin. Radiol. 1999. - Oct. - 54(10): 644-6.
111. Feig S. A. //Grit. Rev. Diagn. Imaging.- 1978. Vol.ll. - P.145-166.
112. Feig S. A. //Radiol. Clin. N. Amer. 1983. - Vol.21. - P.173-191.
113. Ferranti C., Coopmans de Yoldi G., Biganzoli E. et al. Relationships between age, mammographic features and pathological tumour characteristics in non-palpable breast cancer // Br. J. Radiol. 2000. - Jul. - 73 (871):698-705.
114. Fine R., Boys R.N. et al. Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand held device with ultrasound guidance // Amer. Journal of Surgery. 2002. - №184. - P.332-336.
115. Fisher U., Baum F. et al. Comparative study in patients with microcalcifications: full-field digital mammography vs screen-film mammography // Eur. Radiology. 2002. - 12:2679-2683.
116. Fitzgerald M., White D. R., White E., Young J. // Brit. J. Radiol. 1981. -Vol.54. - P.212-220.
117. Folkman J. How is blood vessel grows regulated in normal and neoplastic tissue? // Cancer Res. 1986. - №46. - P.467-473.
118. Folkman J., Watson K., Ingber D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia //Nature. 1989. - №339. - P.58-62.
119. Furuta Т., Miya K., Saji S. Significance of Ultrasonic breast examination using hand held transducer // Jpn. J. Med. Ultrasonics. 1993. - Vol.20. -№10.
120. Ginzburg H.M., Reis E. Consequences of the Nuclear Power Plant Accident at Chernobyl // Public Health Reports. 1991. - Vol.106. - №1. -P.32.
121. Golub R.M., Parsons R.E., Sigel B. et al. Differentiation of breast tumors by ultrasonic tissue characterization // J. Ultrasound Med. 1993 - Vol.12. -№10.-P.601-608.
122. Goodwin P.J., Miller A., Del Giudice M.E. et al. Breast health and associated premenstrual symptoms in women with severe cyclic mastopathy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.176. - N5. - P.998-1005.
123. Gutzinger P., Gebhard В., Gnant M. et al. Value of punch biopsy in diagnosis of palpable breast tumors. A prospective analysis of 150 patients // Chirurg. -1998. Oct. - 69:10. - P.1068-1071.
124. Hall F.M. Screening Mammography. Amer J. Roentgenology. 1986. -Vol.147. -P.195-197.
125. Heywang-Kobrunner S.H., Viehweg P., Beck R. Contrast-enhanced MRI ofthe breast: overview of the results I I European Radiology 1997. - Vol.7. -№5. - P.818-819.
126. Hiam J. United States and IAEA Chernobyl Delegations Assess Radiation Effects // J. Nucl. Medicine. 1991 - Vol.32. - №3. - P.l 1.
127. Homer M. J. //Amer. J. Roentgenol.- 1981.- Vol.136. P.923-926.
128. Howe G. R., Sherman G. J., Semencirv R. M., Miller A. B. //Canad. med. Ass. J.-1981.-Vol.124.-P.399.
129. Karila K. //Acta Radiol. Oncol. -1981,- Vol.20. P.213-221.
130. Koch H.C., Burmeister W., Knopp R. et al. Whole Body Cesium-137 Activity Up Four Years After the Chernobyl Reactor Accident in Premature Newborns, Infants and Children // Pediatrics. - 1992. - Vol.89. - №3. -P.407.
131. Lamb P.M., Perry N.M., Vinnicombe S.J. et al. Correlation between ultrasound characteristics, mammographics/findings and histological grade in patients with invasive ductal carcinoma of the breast // Clin. Radiol.- 2000.-Jan. 55(l):40-4.
132. Land C.E.I I Cancer (Philad.) 1980. - Vol.46. - Suppl. - P.868-873.
133. Land С. E, Boice J. D., Shore R.E. et al. // J. nat. Cancer Inst. -.1980. -Vol.65.-P.353-376.
134. Litherland J.C. Shoul fine needle aspiration cytology in breast assessment be abandoned? // Clin. Radiol. 2002. - Feb. - 57 (2):81-84.
135. Madjar H., Prompeler H.J., Sauerbrei W. et al. Color Doppler flow criteria of breast lessons // Ultrasound Med. Biol. 1994. - Vol.20. - №9. - P.849-858.
136. Mahoney L. J., Bird B. L, Cooke G. M. // New Engl. J. Med. 1979. -Vol.301.
137. Manans A.M. et al. Usefulness of 3D ultrasound in the diagnosis of breast cancer//Eur. Radiology. 2003. - Suppl.l. - Vol.13. - P.269.
138. McGregor D. H., Land С. E., Choi K. et al. //J. nat. Cancer Inst. 1977. -Vol.59. -P.799-812.
139. Melbye M., Wohlfahrt J., Olsen J.H. et al. Induced abortion and the risk of breast cancer//N. Eng. J. Med. 1997. - N336. - P.81-85.
140. Merz E. Sonographische Diagnostik in der Gynakologie und Geburtshilfe. Lehrbuch und Atlas // Thime. Stuttgart. -1997. - P.297.
141. Mettier F.A., Hempelman L.H., Dutlon A.M. et al. Breast neoplasms in women treated with X-rays for acute postpartum mastitis. A pilot study // I. Nat. Cancer Inst. 1969. - Vol.43. - P.803-811.
142. Milhand G. The Lesson of Chernobyl Disaster // Biomed Pharmacother. -1991. - Vol.45. - №6. - P.219 - 220.
143. Moskowitz M. // Amer. J. Roentgenol. 1984. - Vol.143. - P.457-460,
144. Otaldo I.R., Mc. Coy I.L. Protective effects of interteronin mice previously exposed to lethal irradiation // Radiat. Res. 1980. - Vol.81. - №2. - P.262-266.
145. Pina Insausti L., Alberro J.A. et al. An experience with the Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI) system in the management of non-palpable breast lesions //Eur. Radiology. 2002. - 12:1703-1710.
146. Pineda V. et al. Accuracy in automatic large needle breast core biopsy results: clinical, imaging findings and guiding methods biass // Eur. Radiology. 2003. - Suppl.l. - Vol.13. - P.0208.
147. Pirscbel J. Ultrasound examination of the breast diagnostic information related to mammography // Frontiers Cur. Radiol. - 1987. - Vol.5. - P. 137167.
148. Prapavesis S.T. et al. Breast ultrasound and ultrasound-guided interventional procedures in the breast: a CD-ROM multimedia teaching file // Eur. Radiology. 2003. - Suppl.l. - Vol.13.- P.0265.
149. Rich V. Russua: Pollution Takes its Toll // Lancet. 1992. - Vol.339. -№8788. - P.295-296.
150. Richter B. //Fortschr. Roentgenstr. 1978. - Vol.129. - P.494-500.
151. Schneider G., Kindl P., SpeizerH. //Fortschr. Roentgenstr. 1978. - Vol.128.
152. Shore R. E., Woodard E. D., Hempelmann L. H., Pasternack B. S. // Prev. Med. 1980.-Vol.9. - P.815-822.
153. Silini G., Gouskova A. Biological Dosimetry of Chernobyl // Prog. Clin. Biol. Res. 1991.-Vol.372.-P.129-144.
154. Sobn C. Analysis of the relationship between the degree of blood supplybiological characteristics of breast tumors with the MEM color system // Breast ultrasound update. 1994. -P.313-318.
155. Stewart A. M. //J. Epidemiol, Comm. Hlth. 1982. - Vol.36. - P.80-86.
156. Straume Т., Dobson R. L. //Hlth phys. 1981. Vol.41. - P.666-670.
157. Tabar L., Fagerberg C. J. G., Gad A., Baldetorp L. //Lancet. 1985. - Vol.1.
158. TokunagaM. //Acta path, jap.- 1979. Vol.29. - P. 197-209.
159. Tokunaga M., Land С. E., Yamamoto T. et al. // Progress in Cancer Research and Therapy. New York. - 1984. - Vol.26. - 489p.
160. Tokunaga M., Norman J. E., Asano M. et al. //J. nat. Cancer Inst. 1979. -Vol.62. -P.1347-1360.
161. Veldkamp W.J., Karssemeijer N., Otten J.D. et al. Automated classification of clustered microcalcifications into malignant and benign types // Med. Phys. -2000. Nov. - 27(11):2600-8.
162. Villeirs G., Vanherreweghe E., Mortier M. et al. Mammographic calcifications: Anatomical/pathological classification and differential diagnosis // Eur. Radiology. 2003. - Suppl. 1. - Vol. 13. - P.0264.
163. Wahedna Y., Evans A.J., Pinder S.E. et al. Mammographic size of ductal carcinoma in situ does not predict the presence of an invasive focus // Eur. J. Cancer. 2001. - Mar. - 37(4):459-62.
164. Wolf D., Gresson R., Stines J. et al. 3D reconstruction of microcalcification clusters // J. Radiol. -2001.- Jun. 82 (6 Pt 1) :647-51.
165. Woodard H. Q. Radiation Carcinogenesis in Man: a Critical Review. -Springfield. 1980.
166. Yamamoto H., Ito Y., Hayashi T. et al. A case of basal cell carcinoma of the nipple and areola with intraductal spread // Breast Cancer. 2001. - 8(3):229-33.
167. Yang W.T., Suen M., Ahuja A. et al. In vivo demonstration of microcalcification in breast cancer using high resolution ultrasound // Br. J. Radiol. 1997. - Jul. - 70(835). - P.685-90.
168. Zeng X., Yao Z. Experimental study on relationship between exogenous estrogen and breast cancer risk // Chin. Med. J. 1997. - Vol.110. - P.388-391.