Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Инвалидность вследствие заболеваний органов дыхания и меры по повышению эффективности реабилитации инвалидов

На правах рукописи

КАРЕТНИКОВА ВИКТОРИЯ МИХАЙЛОВНА

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И МЕРЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЬВ 2015

Москва-2015

005558787

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Петрунько Ирина Леонидовна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования ФУВ, профессор Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится «_:

15 года в _ часов на заседании

диссертационного Совета^д"224.007.01 при ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России (127486, г. Москва, ул. И. Сусанина, 3).

Автореферат разослан »

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение особенностей формирования инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания (ЗОД), поиск способов повышения эффективности реабилитации данного контингента инвалидов остается актуальной медико-социальной проблемой.

Распространенность в мире хронических болезней легких не только не уменьшается, но и при некоторых нозологиях постоянно растет: по данным Ch. Janson et al. (2013) среди лиц старше 40 лет страдают хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) второй стадии и выше более 10 % населения, причем мужчины - чаще женщин (Чучалин А.Г. и соавт., 2013; Nielsen R. et al., 2009). По отчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), летальность от ХОБЛ стоит на 4 месте причин в мире, и прогноз на 2020 г. предполагает рост числа летальных случаев от ХОБЛ (WHO, European detailed mortality database, 2012). Бронхиальная астма (БА) обуславливает более 346 тысяч случаев смерти в год в мире (Lozano, R. et al., 2012; GINA, 2014).

Экономические траты, связанные с ХОБЛ, постоянно возрастают: по данным национального института сердца, легких и крови США в этой стране в 2009 г. они составили почти 49 млрд долларов. Расходы на 1 пациента с ХОБЛ трехкратно превышают таковые на пациента с БА (Чучалин А.Г. и соавт, 2013).

Предполагается, что в России ХОБЛ и БА страдают не менее 11 и 7 млн человек соответственно. Число смертей от ХОБЛ в России уступает только летальности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, диабета и травм (Чучалин А.Г. и соавт, 2013).

В Иркутской области Б.А. Черняк (1999) при эпидемиологическом исследовании выявил симптомы астмы у 6,7 % взрослого населения. Ю.Н. Краснова (2006) установила наличие ХОБЛ у 3,1 % городского и 6,6 % сельского населения Иркутской области старше 18 лет и наиболее значимые факторы риска ее развития: мужской пол, возраст старше 40 лет, курение табака и сигарет без фильтра с индексом более 5 пачко/лет.

Степень разработки темы исследования. Проблема инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов вследствие ЗОД изучена недостаточно. Несколько работ посвящено исследованию динамики, структуры инвалидности вследствие данной патологии и аспектам реабилитации в Российской Федерации, отдельных регионах и за разные временные периоды, результаты которых свидетельствуют, что основную долю всех причин первичной инвалидности вследствие ЗОД составляют Б А и ХОБЛ, и удельный вес последней неуклонно растет (Ноговицына Е.С., 2007; Пьянкова И.В., 2007; Тананян Н.В, 2008; Тангиева Х.И, 2010; Москалец A.M., 2012). Доля граждан трудоспособного возраста среди впервые

признанных инвалидами (ВПИ) вследствие ЗОД в России составляла 48-50 % (Немсверидзе Э. Я., 2012). В Восточной Сибири и Иркутской области исследование инвалидности вследствие ЗОД не проводилось, хотя регион имеет значительные отличия по экологическим, промышленным характеристикам. Кроме того, нуждается в совершенствовании количественная оценка стойких нарушений функции дыхательной системы дифференцированно при БА и ХОБЛ с целью проведения медико-социальной экспертизы.

Показатели эффективности реабилитации инвалидов в России пока невысоки как при всех классах заболеваний, так и при болезнях легких (Федорова Т.Н. и соавт., 2010; Дымочка М.А. и соавт., 2013; Сытин Л.В., 2014). Небольшое число работ посвящено вопросам комплексной реабилитации инвалидов вследствие ЗОД в стране (Тананян Н.В., 2008; Немсверидзе Э. Я., 2012) и регионах (Ноговицына Е.С., 2007; Пьянкова И.В., 2007; Тангиева Х.И., 2010; Москалец A.M., 2012). Нуждаемость инвалидов вследствие ЗОД пенсионного возраста высока в медицинской и социальной реабилитации и ниже - в профессиональной (Тананян Н.В., 2008). A.M. Москалец (2012) установила 100 % потребность контингента повторно-признанных инвалидами (ППИ) вследствие ЗОД г. Москвы в мерах медицинской реабилитации и дифференцированную в зависимости от группы инвалидности — в профессиональной и социальной.

Таким образом, медико-социальная значимость заболеваний органов дыхания остается высокой и требует разработки стратегии повышения эффективности реабилитации инвалидов.

Все вышеуказанное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования - на основании комплексного изучения первичной, повторной, общей инвалидности, потребности в мерах реабилитации и анализа её эффективности оценить медико-социальную значимость инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания и разработать мероприятия, способствующие повышению эффективности реабилитации данного контингента инвалидов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать тенденции динамики первичной инвалидности взрослого населения вследствие ЗОД (рубрики J90-J99 МКБ-Х пересмотра) в Иркутской области за 2003-2013 гг. в зависимости от ее тяжести, тендерных, возрастных особенностей. Сравнить с показателями Российской Федерации (РФ) и Сибирского Федерального округа (СФО). Осуществить прогнозирование уровня первичной инвалидности на 2014-2018 гг.

2. Изучить структуру и динамику повторной инвалидности вследствие ЗОД граждан 18 лет и старше за 2003-2013 гг. в Иркутской области. Произвести сравнительный анализ за 2006-2012 гг. с российскими данными и показателями СФО.

3. Оценить общую инвалидность (ОИ) вследствие ЗОД взрослого населения Иркутской области по обращаемости и выявить её основные тенденции в 2003-2013 гг.

4. Исследовать нозологическую структуру инвалидности вследствие ЗОД. Проанализировать первичную, повторную и общую инвалидность вследствие наиболее значимых среди ЗОД нозологий в Иркутской области за последние 11 лет. Спрогнозировать пятилетнюю динамику первичной инвалидности в связи с ними.

5. Усовершенствовать количественную оценку стойких нарушений функции дыхательной системы вследствие БА и ХОБЛ для проведения медико-социальной экспертизы.

6. Установить и сравнить потребности взрослых инвалидов вследствие БА и ХОБЛ в мерах комплексной реабилитации.

7. Определить результативность выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие БА и ХОБЛ. Разработать меры повышения эффективности реабилитационных программ инвалидов вследствие данной патологии.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены основные закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ЗОД взрослого населения Иркутской области. Изучена её динамика за 11 лет, выявлены нозологические, возрастные и тендерные особенности; произведено сравнение региональных показателей с российскими и СФО. Рассчитан прогнозируемый уровень первичной инвалидности на пятилетие вперед.

Впервые проанализирована инвалидность вследствие БА и ХОБЛ как наиболее значимых для её формирования ЗОД в Иркутской области. Рассчитан прогноз на 2014-2018 гг.

Предложены дополнительные объективизирующие критерии количественной оценки степени выраженности функциональных нарушений дыхательной системы дифференцированно при БА и ХОБЛ в соответствии с международной стратегией диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD, 2014) и астмы (GINA, 2014) и Федеральными клиническими рекомендациями Российского респираторного общества в целях проведения медико-социальной экспертизы.

Установлена потребность инвалидов вследствие БА и ХОБЛ в видах комплексной реабилитации. Впервые проведена оценка результатов реабилитации данного контингента инвалидов в Иркутской области, выявлены основные проблемы и определены пути повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные сведения о закономерности формирования, динамике и структуре инвалидности вследствие ЗОД могут быть рекомендованы к использованию при разработке программ профилактики инвалидности вследствие данных нозологий в регионе.

Предложенные с учетом современных международных стратегий и Федеральных клинических рекомендаций Российского респираторного общества дополнительные критерии количественной оценки степени выраженности стойких

функциональных нарушений дыхательной системы при ХОБЛ и БА позволят объективизировать их и учитывать не только при установлении инвалидности, но и при планировании мер реабилитации и оценке ее эффективности.

Результаты анализа нуждаемости в реабилитационных мерах и их эффективности рекомендуется применять при разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалидов вследствие БА и ХОБЛ специалистами бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), а также включать в расчет потребностей при планировании региональных комплексных программ по реабилитации инвалидов вследствие данной патологии. Это будет способствовать улучшению взаимодействия между организациями, осуществляющими выполнение ИПР, в целях достижения полноты эффекта реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные закономерности первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ЗОД в Иркутской области, их характерные черты и результаты сравнения с показателями РФ и СФО. Прогноз первичной инвалидности на 2014— 2018 гг.

2. Тенденции формирования инвалидности вследствие БА и ХОБЛ в зависимости от пола, возраста и тяжести. Прогноз на ближайшие пять лет.

3. Усовершенствованные критерии количественной оценки степени выраженности нарушений функции дыхательной системы при ХОБЛ и БА в соответствии с международными стратегиями и Федеральными клиническими рекомендациями Российского респираторного общества в целях проведения медико-социальной экспертизы.

4. Дифференцированная потребность инвалидов вследствие БА и ХОБЛ в мерах реабилитации.

5. Сравнительная оценка результативности выполнения программ реабилитации инвалидами вследствие БА и ХОБЛ. Определение направлений повышения эффективности реабилитационных мероприятий у данного контингента инвалидов.

Степень достоверности и апробация результатов. Сплошной метод исследования позволяет получить достоверные результаты и оценить реальные тенденции формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие всех ЗОД, а также дифференцированно - вследствие БА и ХОБЛ, выявить объем потребностей инвалидов в мерах реабилитации и оценить ее результативность. Использованы общенаучный (сравнительно-сопоставительный) и частно-научный (статистический, прогностический) методы.

Для статистического анализа данных использовался пакет компьютерной программы Microsoft Excel Windows ХР. Расчет прогнозируемых на ближайшие пять лет уровней основан на методе экстраполяции М.В. Коробова с соавт. (2008). Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Материалы работы представлены и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 13 января 2015 г.

Диссертационная работа представлена на III Межрегиональной научно-практической конференции «Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов в новых социально-экономических условиях» (Чита, 2006), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры терапии №2 ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» (Улан-Удэ, 2008), межрегиональной конференции «Практическая гериатрия» (Иркутск, 2010), международной научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты в геронтологии и реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов» (Улан-Удэ, 2010), заседании ассоциации терапевтов Иркутской области (Иркутск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы формирования реабилитационных мероприятий в системе медико-социальной экспертизы» (Москва, 2014).

Осуществлено внедрение основных результатов диссертации в экспертно-реабилитационную работу ФКУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» Минтруда России, ФКУ «ГБ МСЭ по Краснодарскому краю» Минтруда РФ, ФКУ «ГБ МСЭ по Республике Бурятии» Минтруда РФ, в лечебно-профилактическую работу ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница», ГБОУ «Областной гериатрический центр». Материалы исследования применяются при преподавании вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на кафедрах медицинской экспертизы, семейной медицины, гериатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 6 глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 173 страницах. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 37 таблицами. Библиография содержит 81 российских и 89 источников зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Данное диссертационное исследование является комплексным медико-социальным, статистическим, социально-гигиеническим и социально-экспертно-реабилитационным, реализованным сплошным методом в 4 этапа.

На первом этапе был осуществлен ретроспективный статистический мониторинг и анализ в Иркутской области показателей первичной, повторной и общей (по обращаемости) инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания,

включенных в рубрики J00-J99 МКБ-Х пересмотра, взрослых граждан (от 18 лет и старше) за одиннадцатилетний период (2003-2013 гг.). Результаты сравнивались с показателями инвалидности вследствие указанной патологии в России и Сибирском федеральном округе (первичной инвалидности за 11 лет, повторной - за период 2006-2013 гг.).

Единицей наблюдения явился взрослый инвалид (от 18 лет и старше) вследствие ЗОД, впервые или повторно освидетельствованный в бюро медико-социальной экспертизы Иркутской области.

Исследование проведено на базе Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФКУ ГБМСЭ по Иркутской области Минтруда России).

Источниками информации послужили: электронная база данных в формате Excel за 2003-2013 гг. (далее - база данных) по освидетельствованным в ФКУ «ГБМСЭ по Иркутской области» Минтруда России гражданам 18 лет и старше, которая позволила сделать выборку инвалидов вследствие ЗОД; статистические сборники Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России) за 2003-2012 гг.; формы государственного статистического наблюдения 7 (собес), утвержденные Росстатом России.

Объектом исследования была совокупность ВПИ, ППИ. Использованы документальный, выкопировки данных, статистико-математический, аналитический и графический методы. Объем исследования составил 24 669 человек 18 лет и старше, признанных инвалидами вследствие ЗОД за 2003-2013 гг., из них ВПИ — 7 790 и ППИ — 16 879 человек. Был рассчитан уровень инвалидности на 10 тыс. населения, а также отдельно - в зависимости от возраста, пола, групп инвалидности. Изучена нозологическая структура первичной и повторной, общей инвалидности за 2003-2013 гг. Прогноз динамики первичной инвалидности вследствие ЗОД на пять лет рассчитан с учетом фактических данных за 2008-2013 гг.

На втором этапе выявлены нозологии с наибольшим удельным весом в структуре первичной и повторной инвалидности вследствие ЗОД - БА и ХОБЛ. Проанализирована первичная, повторная, общая (по обращаемости) инвалидность вследствие них. Произведен прогноз уровня первичной инвалидности вследствие Б А и ХОБЛ на 2014-2018 гг.

Разработаны дополнительные критерии количественной оценки степени выраженности стойких функциональных нарушений дыхательной системы при установлении инвалидности вследствие БА и ХОБЛ на основании международных стратегий и российских федеральных рекомендаций.

На третьем этапе проведено исследование потребности инвалидов вследствие БА и ХОБЛ в мерах комплексной реабилитации. Период исследования - 3 года (2011-2013 гг.). Единица наблюдения - инвалид 18 лет и старше вследствие БА и ХОБЛ, которому разработана индивидуальная программа реабилитации в Бюро № 12 - филиале ФКУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» Минтруда России (далее -бюро № 12). Объем исследования составил 175 ИПР вследствие БА и ХОБЛ 18 лет и старше. Рассчитывалась дифференцированная потребность инвалидов в различных видах реабилитации в зависимости от возраста, тяжести инвалидности в процентах. Обработка выкопированных данных осуществлена аналитическим, статистико-математическим и графическим методами.

На четвертом заключительном этапе исследования рассчитывались результаты реализации реабилитационных мероприятий в зависимости от групп инвалидности, возраста, пола, исследовалась эффективность реализации реабилитационных мероприятий инвалидами вследствие БА и ХОБЛ. Единица наблюдения -инвалид 18 лет и старше вследствие указанных заболеваний, которому специалистами бюро № 12 проведена оценка реализации индивидуальной программы реабилитации по медицинскому, профессиональному и социальному разделам. Период исследования - Згода (2011-2013 гг.). Объем исследования - 83 инвалида вследствие БА и 71 - вследствие ХОБЛ. Исследование - сплошное. Методы исследования - выкопировка данных, статистико-математический, экспертных оценок, аналитический.

Результаты исследования и их обсуждение. Выявленный уровень первичной инвалидности вследствие ЗОД в Иркутской области за последние 11 лет был в среднем 3,7 на 10 тыс. населения. За период наблюдения он поднимался с 4,4 в 2003 г. до 5,7 в 2006 г., затем значительно снизился до 2,5 в 2013 г., однако превышал показатели в РФ и СФО, где средний уровень был соответственно 2,8 и 3,3 на 10 тыс. населения. Подъем интенсивного показателя первичной инвалидности (ИППИ) в 2005 г. был зарегистрирован во всех регионах страны и обусловлен изменениями российского законодательства в сфере социальных гарантий инвалидам, но при этом в Иркутской области он сохранился и в 2006 г., тогда как в РФ и СФО уже отмечалось снижение уровня первичной инвалидности вследствие ЗОД (рисунок 1). Прогнозируемая динамика на ближайшие пять лет будет благоприятной, и уровень первичной инвалидности снизится на 24,0 % до 1,9 на 10 тыс. населения.

В структуре тяжести первичной инвалидности вследствие ЗОД за 11-летний период в Иркутской области произошла положительная динамика в виде прироста доли инвалидов третьей группы на 35,8 %.

Уровни всех групп инвалидности снижались с 2005 г. как в Иркутской области, так и СФО и РФ. Средний за 2003-2013 гг. ИППИ второй группы в Иркутской области (1,5) был несколько ниже, чем в СФО (1,6), но выше, чем в РФ (1,4 на 10 тыс. населения).

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

—■—Рф —д— СФО Ш—Иркутская область г0д

Рисунок 1 — Уровень первичной инвалидности вследствие ЗОД в Иркутской области, Российской Федерации, Сибирском федеральном округе, на 10 тыс.

населения

В возрастной структуре первичной инвалидности вследствие ЗОД в области все годы преобладают лица пенсионного возраста (51,8-68,5 %). Удельный вес инвалидов молодого возраста уменьшился за 2003—2013гг. в 2,4 раза. Доля же граждан зрелого возраста имела колебания, в итоге в 2013 г. она была больше, чем в 2003 г. на 6,7 %. Уровень первичной инвалидности вследствие ЗОД - наибольший в пенсионном возрасте: в среднем в 1,8 раз выше, чем в зрелом и в 10,6 раз, чем в молодом возрасте.

Изучение тендерных особенностей формирования первичной инвалидности за период 2003-2013гг. выявило увеличение доли мужчин на 10,8 %. При этом ИППИ мужчин был выше, чем женщин все анализируемые годы (максимально - в 2012 и 2013 гг.: в 1,9 и 1,7 раз соответственно). У мужчин удельный вес наиболее тяжелых первой и второй групп был больше, чем у женщин.

В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие ЗОД наибольший удельный вес имели ХОБЛ и БА (в среднем 52,0 и 40,4 % соответственно) (рисунок 2).

1С°'° ■ 18,3й- ~ 3'5 Н14'5 "" 6'7 Ш

*. 60^0 39.7 53'6 56'7 48,1 50'1 52,8

20,0 0,0

142.0 Н42.0 В 42,оВ 45.2 Н 39 В 3 11111

и БА,% ХОБЛ,21 ■ Остальные ЗОД%

) 9,9 ■ 9,1 -4,8

54,0 52,2 56,7

Лзбд Ш ■ ■8,7 Я |

2011 2012 2013

Год

Рисунок 2 - Нозологическая структура первичной инвалидности вследствие ЗОД взрослого населения Иркутской области в 2003-2013 гг, в %

Уровень повторной инвалидности в Иркутской области был наибольшим в 2004 г. (9,7), наименьшим - в 2003 и 2005 гг. (5,5 на 10 тыс. населения). ИП повторной инвалидности в 2006-2012 гг. в Иркутской области были выше таковых в РФ и СФО (до 2006 г. не публиковались данные по стране и округам) (рисунок 3). Среди ППИ до 2011 г. преобладала доля лиц средней возрастной группы. Удельный вес граждан пенсионного возраста увеличивался на протяжении 2008-2013 гг. и достиг 48,3 % в 2013 г. Данные тенденции изменения возрастной структуры повторной инвалидности можно связать с прекратившим с 20 февраля 2006 г. свое действие порядком обязательного установления инвалидности в пенсионном возрасте без срока переосвидетельствования (согласно Постановления Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. № 965 «О порядке признания граждан инвалидами»), А вступление в законную силу Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О правилах признания лица инвалидом» определило правила бессрочного установления инвалидности вне зависимости от возраста, в связи с чем и происходил рост доли пенсионеров и, соответственно, и уровня повторной инвалидности в данной возрастной группе.

о а.

О

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Год --РФ ........СФО -110

Рисунок 3 - Уровень повторной инвалидности вследствие ЗОД взрослого населения Иркутской области, Российской Федерации, Сибирском федеральном округе за 2006-2013 гг. на 10 тыс. населения

В Иркутской области ИП повторной инвалидности граждан пенсионного возраста значимо превосходил все годы уровень в аналогичной возрастной группе в РФ и СФО (в 2012 г. в 2,2 и 1,6 раз соответственно). У инвалидов среднего возраста в Иркутской области в 2012 г. уровень повторной инвалидности также был выше на 30,5 %, чем в стране и на 29,7 %, чем в СФО. В качестве положительной динамики надо расценивать ежегодное снижение в Иркутской области ИП повторной инвалидности вследствие ЗОД в 2006-2013 гг. у граждан молодого и среднего возраста, однако в СФО уровень в этих двух возрастных группах был меньше, а в РФ он ниже, чем в Иркутской области, у лиц зрелого возраста.

Анализ тендерных различий повторной инвалидности вследствие ЗОД выявил превышение с 2008 г. в среднем на 8,6 % доли мужчин среди ППИ (а в 2013 - уже на 16,2 %). Уровень повторной инвалидности мужчин составил в среднем 8,7, женщин

- 6,5 на 10 тыс. населения за анализируемый период. ИП у женщин снижался все годы, начиная с 2006 г., и уменьшился вдвое в 2013 г., в то время как у мужчин — только с 2009 г., и его убыль была меньше (на 34,3 % от максимального в 2010 г.). Тяжесть повторной инвалидности у женщин менее выражена, чем у мужчин - доли инвалидов первой и второй групп у женщин были ниже, чем у мужчин. Убыль удельного веса женщин - инвалидов второй группы на протяжении последних 8 лет значительнее (в 2,3 раза), чем мужчин (только на 13,4 %). В 2013 г. доля мужчин-инвалидов второй группы превышает в 1,7 раз таковую у женщин. Выросла доля мужчин-инвалидов первой группы и стала максимальной в 2010-2011 гг. (2,6 %) и близкой - в 2013 (2,5 %), а у женщин наибольший удельный вес инвалидов первой группы был в 2012 г. (1,3 %). Улучшение структуры тяжести повторной инвалидности у женщин заключалось в приросте за 2006-2013 гг. доли инвалидов третьей группы на 23,9 %, тогда как у мужчин - только 12,2 %.

В нозологической структуре ППИ вследствие ЗОД в Иркутской области наибольший вклад остается за БА и ХОБЛ: в среднем за 2003—2013 гг. их удельный вес составил 54,8 и 35,4 % соответственно. За 2009—2013 гг. удельный вес ХОБЛ увеличился на 18,7 %, а БА снизился на 8,8 %.

Общий контингент инвалидов вследствие ЗОД (при изучении по обращаемости) в 2003-2013 гг. формировался преимущественно за счет повторно признанных инвалидами (их доля в среднем в 2,2 раза больше, чем доля ВПИ) и связанно с этим динамика уровня общей инвалидности повторяла таковую повторной. Доля инвалидов третьей группы, начиная с 2005 г., занимала более половины, в среднем составив 61,5 %, и за 11 лет она увеличилась в 1,6 раз, определяя благоприятную динамику структуры тяжести общей инвалидности. В возрастной структуре общего контингента инвалидов вследствие ЗОД с 2011 г. произошло перераспределение в пользу граждан пенсионного возраста, что обусловлено снижением уровня инвалидности в трудоспособном возрасте. В нозологической структуре общей инвалидности доля Б А уменьшалась с 2004 (57,4 %) по 2013 гг. (44,7 %), а доля ХОБЛ увеличилась с 38,8 до 52,0 %.

Нами были сравнительно изучены за 2003-2013 гг. особенности инвалидности вследствие наиболее значимых (по доле и, соответственно, по рангу) нозоло-гий из X класса МКБ X пересмотра в Иркутской области: БА и ХОБЛ.

Формирование первичной инвалидности вследствие БА в регионе имело следующие закономерности: ИППИ сначала в 2003-2006 гг. рос, а затем снижался в 2007-2013 гг., уменьшение уровня было двукратным за весь период (с 1,8 до 0,9 на 10 тыс. населения). Уровень первичной инвалидности вследствие ХОБЛ был выше, чем БА, все анализируемые годы, хотя также имел положительную динамику и снизился в 2013 г. в 2,8 раз от максимального (3,9 на 10 тыс. населения в 2006 г.).

Выявленные закономерности динамики ИППИ вследствие БА и ХОБЛ позволили спрогнозировать их уровни на 2014-2018 гг. Расчетные данные предполагают дальнейшее снижение уровня первичной инвалидности вследствие БА на

37,5 % до минимального 0,5 на 10 тыс. населения, тогда как вследствие ХОБЛ прогнозируемый ИППИ (1,2) - только на 14 % ниже фактического за 2013 г. Этот прогноз объясняется успехами в базисной терапии БА и много меньшими — ХОБЛ. Кроме того, если больные БА, не являющиеся инвалидами, обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно, то больные с ХОБЛ нет.

В возрастной структуре первичной инвалидности вследствие БА и ХОБЛ за последние 11 лет увеличилась доля граждан пенсионного возраста (на 10,0 и 10,2 % соответственно). Закономерно предположить, что увеличение числа ВПИ вследствие БА пенсионного возраста может быть связано и с тем, что в данную группу входят лица, которым современная базисная терапия астмы была назначена в более поздний срок от постановки диагноза (со вступления в силу в 2001 г. первых международных рекомендаций по ступенчатой базисной терапии астмы GINA), в связи с чем возникли необратимые изменения и осложнения заболевания (в том числе и лечения, а именно осложнения системной гормональной терапии), что и привело к инвалидности. Возможно прогнозировать, что в последующем астматики, адекватное лечение которых начато своевременно, не будут становиться инвалидами.

Большая доля ВПИ пенсионного возраста вследствие ХОБЛ связана в первую очередь с тем, что во многих эпидемиологических исследованиях показана преимущественная распространенность данной нозологии у населения в возрасте 40 лет и старше (Краснова Ю.Н, 2006; Nizankowska-Mogilnicka Е. et al, 2007; Chapman К. R. et al, 2007; Nielsen R. et al, 2009; Janson Ch. et al.,2013). ИППИ лиц пенсионного возраста при БА и ХОБЛ многократно выше, чем у лиц трудоспособного возраста: например, в 2013 г. вследствие БА - в 3,5 и вследствие ХОБЛ -в 5 раз. Уровень первичной инвалидности граждан трудоспособного возраста невысокий (менее 1,0 на 10 тыс. населения и при БА, и при ХОБЛ) и продолжает снижаться у инвалидов вследствие БА с 2009 г, а вследствие ХОБЛ имеет колебания: в 2009, 2011 и 2013 гг. снизился, в 2010 и 2012 гг. вырос.

Тендерная структура ВПИ вследствие БА преимущественно представлена женщинами (в среднем 72,8 %), вследствие ХОБЛ - мужчинами (72,6 % в среднем за анализируемый период). Аналогично выглядит соотношение уровней первичной инвалидности вследствие БА и ХОБЛ в зависимости от пола: у женщин ИППИ вследствие БА за анализируемый период в среднем - 2,1; а у мужчин - 0,9 на 10 тыс. населения. У женщин ИППИ вследствие ХОБЛ в три раза меньше, чем у мужчин (1,0 и 3,0 на 10 тыс. населения соответственно).

Изучение динамики тяжести первичной инвалидности вследствие ХОБЛ за последние 11 лет выявило уменьшение в 1,8 раз доли инвалидов второй и прирост третьей группы в 2,1 раза. Удельный вес инвалидов первой группы с 2005 г. в среднем составлял 2,3 %. Структура первичной инвалидности вследствие БА по тяжести за изучаемые годы стала более благоприятной: если в 2003 г. доли инвалидов второй и третьей групп имели близкие значения (48,7 % и 50,4 %), то в динамике в 2013 г. за счет ежегодного прироста удельного веса инвалидов третьей группы доля инвалидов

второй стала в 15,5 раз меньше нее (93,9 % и 6,1 % соответственно). Наиболее тяжелая (первая) группа инвалидности вследствие БА с 2007 г. не установлена ни разу. Уровни первичной инвалидности вследствие БА и ХОБЛ в зависимости от тяжести в 2011-2013 гг. следующие: третьей группы - близкие (0,91 и 0,93), второй группы -вследствие ХОБЛ в 5 раз больше, чем вследствие БА, первой группы - «нулевой» вследствие БА и менее 0,1 на 10 тыс. населения - вследствие ХОБЛ. Установление первой и второй групп инвалидности при первичном освидетельствовании свидетельствует о позднем направлении граждан на МСЭ, возможно в связи с поздней диагностикой ХОБЛ, несвоевременным обращением за медицинской помощью, уже при тяжелых и крайне тяжелых формах заболеваний.

Повторная инвалидность вследствие БА в 2003-2013 гг. сформировала 42,8-63,3 % от всех ЗОД, вследствие ХОБЛ - 21,1-49,8 %. В динамике удельный вес инвалидов вследствие БА снизился на 7,7 %, вследствие ХОБЛ увеличился на 7,2 %. В 2003 г. ИП повторной инвалидности вследствие БА превышал ИП вследствие ХОБЛ на 23,6 %, а в 2013 г. стал ниже на 3,8 %. Это подтверждает уменьшение инвалидизирующего влияния астмы в Иркутской области благодаря успехам лечения, и стабильное формирование инвалидности вследствие ХОБЛ.

Возрастная структура повторной инвалидности вследствие БА и ХОБЛ, так же, как и первичной, имела в динамике перераспределение соотношения в пользу доли лиц пенсионного возраста с 2008-2009 гг. И, соответственно, уровни повторной инвалидности вследствие этих нозологии граждан пенсионного возраста в последнее пятилетие выше, чем трудоспособного. В 2013 г. ИП повторной инвалидности граждан пенсионного возраста вследствие БА в 2,2 раза больше, чем граждан трудоспособного, а вследствие ХОБЛ — в 3,0.

Особенности гендерных различий повторной инвалидности повторяют первичную: все годы женщины преобладали среди ППИ вследствие БА, а мужчины -вследствие ХОБЛ. При этом уровень повторной инвалидности вследствие БА у женщин снизился в 2,2, у мужчин - 1,9 раз в 2013 г. ИП повторной инвалидности вследствие ХОБЛ у женщин за 11 лет уменьшился 3,1 раза, а у мужчин - только на 16,7 %. Анализ динамики тяжести повторной инвалидности вследствие Б А выявил благоприятные тенденции: уменьшение долей инвалидов первой и второй групп при одновременном увеличении третьей (до 85,4 % максимально в 2013 г.). Структура повторной инвалидности вследствие ХОБЛ по тяжести до 2008 г. была хуже, только впоследствии доля инвалидов третьей группы начала превышать долю инвалидов второй. К показателю тяжести инвалидности также надо отнести рост удельного веса инвалидов первой группы вследствие ХОБЛ в 2013 г. в сравнении с 2008 г. в 11,7 раз, что связано, по-видимому, и с прогрессирующим течением самого заболевания, и с низкими показателями эффективности реабилитации этой группы инвалидов.

Оценка стабильности групп инвалидности при переосвидетельствовании дает представление как о тяжести заболевания, так и об эффективности реабилитации. БА

на протяжении данного периода наблюдения обеспечила более стабильные показатели тяжести инвалидности по группам (91,5 % неизмененных групп в среднем); реже при переосвидетельствовании группа утяжелялась (в среднем в 5,6 %) в сравнении с ХОБЛ (в среднем 13,8 %). При повторном освидетельствовании инвалидов вследствие БА полная реабилитация была в среднем в 0,6 % случаев за весь период наблюдения, частичная - в 9,5 %. Инвалиды вследствие ХОБЛ достигли полной реабилитации в среднем только в 0,2 %, частичной - в 6,0 %.

Изучение недавно вступившего в действие Приказа Минтруда России от 20.09.2014 г. № 664н показало, что в нем не выделены отдельно количественные критерии стойких нарушений функции дыхательной системы вследствие ХОБЛ, в отличие от БА. Указанная общая с другими заболеваниями нижних дыхательных путей частота обострений не соответствует стратегии и Федеральным клиническим рекомендациям (2014 г.) при ХОБЛ. Также степень нарушения бронхиальной проходимости не всегда взаимосвязана с развитием и выраженностью хронической дыхательной недостаточности (ХДН), под которой следует понимать именно гипоксемию. Не указано, по какой классификации следует оценивать стадию ХДН, что вызывает сложности при проведении МСЭ.

Мы посчитали целесообразным предложить усовершенствованные критерии количественной оценки стойких нарушений функции дыхательной системы при ХОБЛ и БА на основании современных международных стратегий (GOLD, 2014; GINA, 2014) и Федеральных клинических рекомендаций (2014). Согласно указанным документам определение тяжести ХОБЛ проводится вне обострения по комплексной оценке: степени ограничения воздушного потока (по показателю постбронходилятационного ОФВь при обязательном соотношении ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %), одышки по шкале MRC (от 0 до 5 баллов), влиянию симптомов и их выраженности по шкале CAT и по частоте обострений (2 и более в год или 1, приведшее к госпитализации в год - свидетельство тяжелого течения). Наличие легочной гипертензии у пациента необходимо верифицировать при ЭХОКГ- исследовании по среднему давлению в легочной артерии более 25 мм рт. ст. и по классу (I—IV) в соответствии с Нью-Йоркской классификацией (NYHA/ВОЗ). Толерантность к физической нагрузке объективно отражает выполнение 6-МШТ и пройденная в нем дистанция. ХДН верифицируется определением гипоксемии в крови: Ра02 60-79 мм рт. ст. и/или Sa02 90-94 % и ниже, а косвенным показателем развития ХДН возможно считать результаты периферической пульсоксиметрии (Sp02).

При БА, согласно GINA (2014), федеральным клиническим рекомендациям (2013) в настоящее время в практической пульмонологии оценивается степень контроля за заболеванием по выраженности клинических симптомов и формулируется следующим образом: контролируемая, частично контролируемая или же неконтролируемая БА. Такой экспертный подход учитывает и степень функциональных расстройств (ОФВ1, суточная вариабельность) и наличие ночных сим-

птомов, и ограничение физической активности. Учет международных стратегий позволил нам разработать дополнительные критерии количественной оценки степени выраженности стойких функциональных нарушений дыхательной системы при проведении МСЭ при ХОБЛ и Б А (таблица 1). Следует также учитывать возможное сочетание БА и ХОБЛ.

Далее были проанализированы мероприятия медицинской, социальной и профессиональной реабилитации у 175 взрослых инвалидов вследствие БА и ХОБЛ за 2011—2013 гг. с целью оценки их потребности в мерах комплексной реабилитации.

При изучении нуждаемости в мерах комплексной реабилитации инвалидов вследствие БА и ХОБЛ наибольшая потребность выявлена в мероприятиях медицинской реабилитации: у 100 % инвалидов вследствие обеих нозологий. В первую очередь — это необходимость медикаментозной (базисной) терапии, в меньшей мере - других видов восстановительной терапии, которые были более востребованы инвалидами вследствие ХОБЛ (58,7 %), чем вследствие Б А (47,5 %). Так, в СКЛ выявленная нуждаемость у инвалидов вследствие БА - несколько ниже, чем вследствие ХОБЛ (82,6 и 87,9 % соответственно). Рекомендаций по реконструктивной хирургии в ИПР инвалидов не было, хотя согласно литературным данным (Чучалин А.Г. и соавт, 2013; Cordova F. et al, 2011; Gerard L. et al, 2011; Colins E.G. et al, 2014) у больных с тяжелой эмфиземой (преимущественно верхних долей легких) должен решаться вопрос о наличии показаний к выполнению операции редукции объема перераздутого легкого.

Медицинская реабилитация необходима инвалидам БА и ХОБЛ для восстановления нарушения функции дыхательной системы с целью повышения адаптационных возможностей и реализации их реабилитационного потенциала. Изучение ИПР инвалидов вследствие БА и ХОБЛ выявило отсутствие в них мероприятий по избавлению от табачной зависимости, по респираторной (физической) реабилитации, что также должно быть пересмотрено.

В рекомендациях международных экспертов по ведению пациентов с ХОБЛ указывается необходимость мер физической реабилитации данной категории пациентов с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни (Чучалин А.Г. и соавт, 2013; Scott A.S. et al, 2010; Lopes-Garsia А, 2014; Incorvaia С, 2014; Jacom С, 2014;).

Пациентам БА также рекомендуются меры физической реабилитации с целью улучшения сердечно-легочных функций (Федеральные клинические рекомендации, 2014; GIN А, 2014), которое ведет к улучшению течения Б А, то есть к реабилитации. Соответственно инвалиды вследствие данных заболеваний не должны быть ограничены в мероприятиях немедикаментозной восстановительной терапии.

Не была указана в ИПР и потребность в кислородсггерапии и неинвазивной вентиляции легких, что также требует пересмотра и включения данных реабилитационных мероприятий в ИПР инвалидов с ХДН, верифицированной по газам крови.

Оценка потребности в профессиональной реабилитации показала, что инвалиды вследствие БА нуждались чаще в таких мероприятиях, как профессиональная ориентация и обучение/переобучение (2,0 и 4,0%), по сравнению с ХОБЛ (0 и 1,4 % соответственно). Нуждаемость в содействии в трудоустройстве и производственной адаптации также была выше у инвалидов вследствие БА (25,3 % и 21,2 %), чем вследствие ХОБЛ (17,6% и 14,7 % соответственно). Потребность в создании специальных рабочих мест и трудоустройстве на дому инвалидов вследствие ХОБЛ была ниже (9,3 и 8,0 %), чем вследствие БА (18,5 и 11,1 % соответственно). Инвалидам вследствие Б А труд в обычных условиях был чаще доступен (18,2 %) в сравнении с инвалидами вследствие ХОБЛ (6,7 %).

Потребность в мерах профессиональной реабилитации оказалась ниже у инвалидов вследствие ХОБЛ, что может быть связано не только с функциональными нарушениями вследствие заболевания, но и с их психосоциальными особенностями, более низкой трудонаправленностью на фоне частых депрессий и тревог у данных пациентов, диагностике и лечению которых уделяется немало внимания в современных исследованиях (Livermore N. et al., 2010; Fritzsche E. et al., 2011; Von Leupoldt A.et al., 2012).

Нуждаемость в социальной реабилитации инвалидов вследствие БА была больше, чем вследствие ХОБЛ: на 9,6 % - в социально-бытовой реабилитации, на 9,5 % - в социально-культурной, но в социально-средовой - на 10 % меньше.

Не указывалась в ИПР потребность в социально-психологической реабилитации, возможно, это связано с низкой доступностью таковой в регионе. Социально-психологическая реабилитация крайне необходима инвалидам с ХОБЛ, так как частые депрессивные расстройства у пациентов ХОБЛ ведут к ухудшению качества жизни и утяжелению течения обострений (GOLD, 2014), «выключают» их из социальной жизни. Не рекомендовались также физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт.

Таким образом, наиболее востребована у инвалидов вследствие БА и ХОБЛ медицинская реабилитация, ниже потребность в социальной и профессиональной. Практически по всем изученным мероприятиям реабилитации у инвалидов вследствие ХОБЛ нуждаемость ниже, чем вследствие БА.

На заключительном этапе исследования проведена оценка эффективности реабилитационных мероприятий у инвалидов вследствие БА (83) и вследствие ХОБЛ (71 человек). Частичная эффективность реабилитационных мероприятий по всем видам реабилитации суммарно наблюдалась у 65,0 % инвалидов вследствие БА и у 61,6 % - вследствие ХОБЛ. Достигнуть частичного восстановления функций в итоге медицинской реабилитации удалось 9,6 % инвалидов вследствие БА и 4,2 % - вследствие ХОБЛ, полного восстановления функций не наблюдалось. У инвалидов вследствие ХОБЛ были случаи ухудшения функций (4,2 %), вследствие БА не было.

Таблица 1 - Количественная оценка (в%) нарушений функций и (или) структур организма и ограничений основных категорий ____ жизнедеятельности при БА и ХОБЛ_1_

№ п/п Класс болезней (МКБ-10) Блок болезней (по МКБ-10) Наименование болезней, дефектов, травм или их последствий Рубрика МКБ-10 (код) Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Количественная оценка (%)

1. Болезни органов дыхания (класс X)

• Примечание: Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями 1равм или дефектами, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается преимущественно на степени нарушений функции внешнего дыхания, выраженное™ одышки, хронической дыхательной недостаточности (ХДН), оцененной по газовому составу крови гаи сатурации кислорода (SaOi), или пульсоксиметрии (SpOj),степени легочной гипертензии (ЛГ). обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений. При ХОБЛ (обязательно с соотношением ОФВ,/ФЖЕЛ менее 70 %), оценка проводится вне обострения. Если постбронходилятациоиный ОФВ, 50-80 % и одышка, оцененная по шкале MRC 0-1 баллов, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека устанавливается от 10 до 30 процентов; при патологии, сопровождающейся ОФВ, 50-80 % и одышкой MRC = 2 - от 40 до 60 процентов; при патологии, сопровождающейся ОФВ, 30-50 % и одышкой MRC = 3 балла - от 70 до 80 процентов, при патологии, сопровождающейся ОФВ, менее 30 %и одышкой с MRC = 4 или MRC = 3 балла в сочетании с легочной пшертешией (ЛГ) (давлением ЛА более 25 мм рт. ст. при ЭХОКГ) - 90-100 процентов. Необходимость исследования газового состава крови возникает у пациентов с тяжелой степе-iLbto ограничения воздушного потока (ОФВ, постбронходилятациоиный менее 50 %) и Sp02 менее 92 %.При хронической дыхательной недостаточности I (гилоксе-мия), верифицированная по Ра02 60-79 мм рт. ст. (или Sa02 90-94 %) устанавливается от 40 до 60 процентов; хронической дыхательной недостаточности II (Ра02 40-59 и Sa02 75-89 %) - 70-80 %; хронической дыхательной недостаточности 1П (Ра02<40 мм рт. ст. и Sa02< 75 %) - 90-100 % утраты функции дыхательной системы. Косвенным маркером ХДН можно считать SpOI менее 92 %. • При БА учитывается степень контроля на максимально возможном объеме базисной терапии

1.1. Хронические болезни НДП. Болезни легкого, вызванные внешними агентами

1.1.1. ХОБЛ J44.0-J44.9

1.1.1.1. • ОФВ, 50-80 % в сочетании с MRC 0-1, САТ= 0-Ю баллов и дистанцией б-МШТ, составляющей 250-350 м • пульсоксиметрия (Sp0¡)>95 % 10-30

1.1.1.2. • 50 %<С)ФВ,<80 %, в сочетании с MRC = 2, CAT 11-20 баллов и дистанцией 6-МИГГ, составляющей 150-250 м, • ГЬ'льсскснметрия(.5рО:)^95 ^возможна десагурация после б-МШТ 92-94 % 40-60

1.1.1.3. • ОФВ, 30-50 % d сочетании о MRC = 3 балла, CAT 21-30, дистанцией в 6-МШТ менее 150 м H/wiMSaOi 90-94 % и/'или РаО; 40-59 мм рт. ст • ш сочетание MRC 2 балла с ЛДсреднее давление в ЛА в iio]k2S мм рт. ст.) класса Щ по NYHA • или сочетание MRC > 2 с ХЛС (в ст.субкомпенсации) с ХСНIIА стадии • и/или показатели пульсоксиметрии (Sp02) менее 92 % при невозможности определитьЯаОгйли PaOj в сочетании с MRC = 3 балла, CAT 21-30, дистанцией в 6-МШТ менее 150 м 70-80

1.1.1.4. • ОФВ, 30-50 % в сочетании с Sa0275 - 89 % или Ра0;<60 мм рт. ст. • или ОФБ, 30-50 % в сочетании с выраженной ЛГ (среднее давление в ЛА в покое >25 мм рт. ст.) класса IV по NYHA • или ОФВ, 30-50 % в сочетании с декомпенсири ванным ХЛС с ХСН ПБ-Щ стадии • Или MRC 3 балла в сочетании с декомпенсированным ХЛС и хронической легочно-сердечной недостаточности ПБ-Ш стадии • ОФВ| менее 30 %в сочетании cMRC 4, CAT 31^40 баллов • Или ДН верифицированной по РпО. менее 40 мм рт. ст. 90-100

1.1.2. БА J45.0-J45.9

1.1.2.1. Легкая интермиттирующая и легкая персистирующая БА, контролируемая, ОФВ, или ПСВ > 80 % от должного, разброс ПСВ или ОФВ, <20 % в периоды ремиссии физическая активность и нарушения сна отсутствуют. 10

1.1.2.2. Персистирующая БА средней степени тяжести, контролируемая на адекватном объеме базисной терапии. ОФВ, 60-80 % от должного. Вариабельность ПСВ в пределах 20 %. Без ограничений физической нагрузки и нарушений сна 20-30

1.1.2.3. Персистирующая БА средней степени тяжести, частично контролируемая, неконтролируемая на максимально возможном объеме базисной терапии, потребность в коротко действующих бета2 агонистах>2 раз/неделю, ночные симпт о-мы чаще 1 раза/неделю, ОФВ, или ПСВ 60—80% от должного, суточная вариабельность ПСВ или ОФВ,> 30 % 40-60

1.1.2.4. Тяжелая персистирующая БА частично контролируемая или неконтролируемая на максимально возможном объеме базисной терапии, с ограничением повседневной физической активности, ежедневной многократной потребностью в коротко действующих бета2-агонистах, с ежедневными ночными симптомами в сочетании с ОФВ, или ПСВ < 60 % от должного. Разброс ПСВ или ОФВ,> 30 % 70-80

1.1.2.5. Тяжелая персистирующая БА с отсутствием полного контроля на максимально возможном объеме терапии (ступень 5 базисной терапии), стероидрезистентвая БА ОФВ, <30 %. Одышка в покое. Крайне выраженное ограничение физической активности (неспособность выйти из дома и бытовая беспомощность) Наличие тяжелых осложнений системной противовоспалительной терапии 90-100

Положительных результатов профессиональной реабилитации в виде повышения конкурентоспособности достигли только 16,4 % инвалидов вследствие БА и 10,3 % - вследствие ХОБЛ; а трудовой занятости - 29,1 % вследствие БА и 15,4 % инвалидов вследствие ХОБЛ. Социальная реабилитация была с положительным результатом у 9,6 % инвалидов вследствие БА и у 4,2 % - вследствие ХОБЛ - это реже, чем у всех инвалидов Иркутской области (24,3 %).

Итогом низкой суммарной эффективности реабилитационных мероприятий стала редкая частичная компенсация ограничений основных категорий жизнедеятельности (в частности, передвижения и самообслуживания): у 1 инвалида вследствие БА и у 1 — вследствие ХОБЛ. У остальных положительные результаты отсутствовали.

Недостаточная эффективность реабилитации свидетельствует о необходимости поиска путей усовершенствования реабилитационных мер инвалидам вследствие БА и ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. В структуре первичной инвалидности в 2003-2013 гг. ЗОД в Иркутской области занимали 5-12 ранговые места, в последние 4 года - 10 место. Уровень первичной инвалидности вследствие ЗОД в Иркутской области превышает на протяжении последнего десятилетия показатели РФ и СФО. Согласно прогнозу, к 2018 г. ИППИ снизится с 2,5 в 2013 г. до 1,9 на 10 тыс. населения. Удельный вес граждан пенсионного возраста среди ВПИ вследствие ЗОД в среднем за анализируемый период составлял 57,3 %, максимально - 68,5 % (в 2005 г.). Их ИППИ все годы был выше, чем в трудоспособном возрасте. Среди ВПИ вследствие ЗОД увеличилась доля инвалидов третьей группы с 38,7 % в 2003 г. до 74,5 % в 2013 г. С 2008 г. преобладают мужчины и средний уровень первичной инвалидности у них больше за все годы (4,2), чем у женщин (3,2 на 10 тыс. населения) и выше тяжесть: средний удельный вес второй группы на 11,2 % больше.

2. Средний уровень повторной инвалидности в 2006-2013 гг. вследствие ЗОД в Иркутской области превышал показатели России и СФО (в среднем на 10,8 и 7,4 % соответственно). За эти годы ИП повторной инвалидности в области в динамике снизился на 37,5 %. В структуре повторной инвалидности по тяжести преобладали инвалиды третьей группы: 65,5 % в среднем, снизилась доля инвалидов второй группы на 17,7 %. Среди ППИ до 2011 г. больше было лиц среднего возраста (в среднем — 52,8 %). Доля граждан пенсионного возраста с 2007 г. ежегодно увеличивалась и достигла максимального значения (48,3 %) в 2013 г. Средний уровень повторной инвалидности на протяжении 2006-2013 гг. больше у мужчин, чем у женщин (8,7 и 6,5 на 10 тыс. населения соответственно), как и доля инвалидов более тяжелых первой и второй групп (в среднем 1,5 и 39,2 % у мужчин; 0,5и 26,8 % - у женщин соответственно).

3. Структура ОИ вследствие ЗОД формировалась, в основном, за счет ППИ с их минимальным удельным весом 59,3% в 2005 г. и максимальным 74,9 % в 2008 г. В структуре ОИ по тяжести в среднем в 2003-2013 гг. больше было инвалидов третьей группы (61,5%). До 2010 г. включительно ОИ представлена преимущественно гражданами среднего возраста, с 2011 г. преобладает доля лиц пенсионного возраста. Уровень ОИ граждан трудоспособного возраста в 2003 г. был на 13,6 % выше, чем граждан пенсионного возраста, а в 2013 г. стал ниже в три раза (5,2 и 15,7 на 10 тыс. населения соответственно). В тендерной структуре ОИ с 2008 г. преобладают мужчины. Средний уровень ОИ у них за 2003-2013 гг. выше (13,1), чем у женщин (10,5 на 10 тыс. населения), и он снизился за указанный период в 1,4 и 2,3 раза соответственно. В нозологической структуре ОИ вследствие ЗОД на протяжении 2003-2011 г. большую долю составляла БА (до 57,4 %), в 2012 г. доли почти сравнялись с ХОБЛ (45,4 и 45,3 % соответственно), а в 2013 г. впервые удельный вес инвалидов вследствие ХОБЛ был больше, чем вследствие БА.

4. Уровень первичной инвалидности вследствие ХОБЛ был выше в 2004—2013 гг. на 20,8-35,7 %, чем вследствие БА. При этом положительная динамика ИППИ вследствие БА выражена больше (убыль составила 50 %), чем вследствие ХОБЛ (17 %), что обусловлено успехами широко применяемой базисной терапии БА и недостаточной ее эффективностью при ХОБЛ. Прогнозируемый нами уровень первичной инвалидности вследствие Б А снизится к 2018 г. еще на 37,5 % (с 0,9до 0,5 на 10 тыс. населения), а вследствие ХОБЛ - менее выражено (на 7,7 % - с 1,4 до 1,2 на 10 тыс. населения). Уровень первичной инвалидности вследствие ХОБЛ в пенсионном возрасте превышает показатели лиц трудоспособного возраста в 5,2 раз, вследствие БА — в 3,3 раза. Женщинам в три раза чаще мужчин установлена инвалидность вследствие БА. Доля мужчин в 2,5 раза больше среди ВПИ вследствие ХОБЛ. Тяжесть первичной инвалидности вследствие ХОБЛ выше, чем вследствие БА: при последней отсутствует установление первой группы с 2007 г, доля третьей группы в динамике увеличилась до 93,9 % в 2013 г.

5. Уровень повторной инвалидности вследствие БА в динамике за 11 лет снизился более, чем в два раза, вследствие ХОБЛ — в 1,6 раз. Доля граждан трудоспособного возраста, ППИ вследствие БА, больше, чем вследствие ХОБЛ и эти доли уменьшились в 1,7 и в 1,9 раза соответственно. Среди ППИ вследствие Б А доля инвалидов третьей группы с 2003 г. была преобладающей и увеличилась в 2013 г. на 34,5 %. Среди ППИ вследствие ХОБЛ доля инвалидов третьей группы в среднем меньше, чем второй (48,1 и 49,2 % соответственно), хотя в 2012-2013 гг. она стала уже больше половины всех ППИ. Полная реабилитация в среднем достигнута у 0,6 % инвалидов вследствие БА и 0,2 % - ХОБЛ — это ниже показателя полной реабилитации всех инвалидов Иркутской области в 2012-2013 гг. (3,1 и 3,3 % соответственно). Показатель частичной реабилитации у инвалидов вследствие БА и ХОБЛ (в среднем 9,5 и 6,0 % соответственно) также был ниже, чем всех инвалидов Иркутской области за 2012—2013 гг. (14,5 и 14,3 соответственно).

Уровень ОИ вследствие БА снизился вдвое за весь период, а вследствие ХОБЛ - в 1,4 раза, и в 2013 г. он впервые стал выше (на 12,2 %), чем вследствие астмы (4,1 и 3,6 на 10 тыс. населения соответственно).

6. Изучение потребности инвалидов вследствие БА и ХОБЛ в реабилитационных мерах выявило нуждаемость их в комплексной реабилитации, включающей медицинскую (100 %), профессиональную (57,1 %) и социальную (89,1 %). При этом основным видом медицинской реабилитации была восстановительная (медикаментозная) терапия (100 % при Б А и ХОБЛ) и реже - СКЛ (82,6 % при Б А и 87,9 % при ХОБЛ). Отсутствовали рекомендации по таким важным направлениям для пациентов данного профиля, как лечение табачной зависимости, физическая реабилитация, ЛФК, кислородотерапия и вентиляционная поддержка, реконструктивная хирургия. Профессиональная реабилитация была рекомендована 57,1 % инвалидов вследствие БА и ХОБЛ: больше в ней нуждались инвалиды третьей группы и лица трудоспособного возраста (в 2,6 раз чаще, чем пенсионного). Не уделялось внимание социально-психологической реабилитации (0 %), рекомендациям занятий адаптивной физкультурой и спортом (0 %) из-за недостаточной доступности этих видов реабилитации

7. При оценке эффективности реабилитационных мероприятий у инвалидов вследствие БА и ХОБЛ выявлено восстановление нарушенных функций реже (9,6 и 4,2 % соответственно), чем у всех инвалидов (12,3 %). Профессиональная реабилитация имела положительные результаты у инвалидов вследствие БА и ХОБЛ (45,5 и 25,6 % соответственно) чаще, чем у всех инвалидов Иркутской области (29,9 %). Социальная реабилитация была с положительным результатом у 9,6 % инвалидов вследствие БА и у 4,2 % - вследствие ХОБЛ, это реже, чем у всех инвалидов в Иркутской области (24,3 %).

8. Усовершенствованные критерии количественной оценки степени выраженности стойких функциональных нарушений дыхательной системы в целях проведения медико-социальной экспертизы с учетом международных стратегий при ХОБЛ включают выраженность бронхиальной обструкции, одышки (по MRC), симптомов (по CAT), толерантность к физической нагрузке (по 6-МШТ), ХДН по гипоксемии, легочной гипертензии, а при БА - степень контроля над ней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определенные медико-социальные характеристики первичной, повторной, общей инвалидности вследствие ЗОД, а также прогнозируемые ее уровни на 2014-2018 гг. могут быть применены в качестве базы данных при планировании комплексных профилактических программ по предотвращению инвалидизации взрослого населения и снижению тяжести инвалидности вследствие ЗОД в Иркутской области.

2. Показатели потребности в мерах реабилитации инвалидов вследствие БА и ХОБЛ и результаты анализа её эффективности могут учитываться для создания программ «Доступная среда для инвалидов», «Содействие занятости населения», «Развитие адаптивной физической культуры и спорта для инвалидов» с целью повышения интеграции граждан с ограниченными возможностями в общество.

3. Результатом исследования явилось определение необходимости комплексного подхода к реабилитации инвалидов вследствие БА и ХОБЛ с включением в ИПР физической, социально-психологической реабилитации, увеличение их доступности в учреждениях социальной защиты населения и здравоохранения, а также необходимость расширения реабилитационных возможностей посредством адаптивной физической культуры и спорта.

4. Предложенные с учетом современного представления о ХОБЛ и БА, характере их тяжести и прогнозе критерии количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции дыхательной системы позволят их объективизировать доступными средствами и методами с целью совершенствования медико-социальной экспертизы указанной категории пациентов и улучшат взаимодействие с медицинскими организациями, что повысит эффективность реализации разрабатываемых реабилитационных программ.

5. Необходима разработка и утверждение новых усовершенствованных критериев оценки эффективности реализации ИПР инвалидов, в том числе с учетом полноты проводимой восстановительной терапии, что улучшит и конкретизирует статистический учет и анализ результатов реабилитации.

6. С целью предотвращения поздних направлений на МСЭ предлагаем включить при всеобщей диспансеризации населения проведение на первом этапе спирометрии у пациентов с факторами риска ХОБЛ (прежде всего, курения). Предусмотреть 3-кратное в год медико-профилактическое консультирование больных ХОБЛ и БА в формате профильных школ.

7. Эффективным методом первичной профилактики инвалидности вследствие ХОБЛ могут стать программы льготного лекарственного обеспечения пациентов, не являющихся инвалидами, учитывая положительный опыт таковых при БА с наглядным снижением уровня первичной инвалидности вследствие нее, в том числе прогнозируемым и в дальнейшем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрунько, И. Л. О проблемах инвалидности при бронхообструктивных заболеваниях в г. Братске / И. Л. Петрунько, В. М. Каретникова II Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов в новых социально-экономических условиях: материалы III Межрегион, науч.-практ. конф. — Чита, 2006. - С. 190— 193.

2. Каретникова, В. М. О рациональности трудоустройства инвалидов в связи с бронхообструктивными заболеваниями / В. М. Каретникова, И.Л. Петрунько //Актуальные вопросы терапии: материалы Межрегион, науч.-практ. конф, посвященной 15-летию кафедры терапии № 2 ГОУ ДПО ИГИУВ. - Улан-Удэ, 2008. -С.94-95.

3. Петрунько, И.Л. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях почек: учеб. пособие / И. Л. Петрунько,

B. М. Каретникова, И. С. Сверлик. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 56 с.

4. Петрунько, И.Л. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях органов дыхания: учеб. пособие / И.Л. Петрунько, В.М. Каретникова, И.С. Сверлик. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-51 с.

5. Петрунько, И.Л. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях суставов: учеб. пособие / И. Л. Петрунько, В. М. Каретникова, И. С. Сверлик. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2009. - 74 с.

6. Каретникова, В. М. Социально-экономические особенности первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания в Иркутской области / В. М. Каретникова, И. Л. Петрунько // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - № 7. - С. 180-183.

7. Каретникова, В. М. Бессрочная инвалидность при бронхообструктивных заболеваниях среди жителей г. Братска / В. М. Каретникова, И. Л. Петрунько //Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: сб. ст. науч.-практ. конф, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ. - Иркутск, 2009. - С. 53-56.

8. Каретникова, В. М. К вопросу о финансовых затратах в связи с инвалидностью при бронхообструктивных заболеваниях / В.М. Каретникова, И.Л. Петрунько // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. — № б. —

C. 171-173.

9. Каретникова, В. М. Особенности инвалидности у лиц пенсионного возраста вследствие заболеваний органов дыхания в Иркутской области / В. М. Каретникова, И. Л. Петрунько // Практическая гериатрия: материалы конф. — Иркутск, 2010. - С.37-38.

10. Экспертиза временной нетрудоспособности. Основные принципы: пособие для врачей / И. Л. Петрунько, В. М. Каретникова, В. С. Савков, И.С. Сверлик. -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.-60 с.

11. Экспертиза временной нетрудоспособности. Сборник задач: пособие для врачей / И. Л. Петрунько, В. М. Каретникова, В. С. Савков, И. С. Сверлик. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 52 с.

12. Экспертиза временной нетрудоспособности. Ответы к задачам с комментариями: пособие для врачей / И. Л. Петрунько, В. М. Каретникова, В. С. Савков, И. С. Сверлик. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 36 с.

13. Оценка полноты реализации и эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни / В.М. Каретникова, О.В., Давыдова, Е.Т. Денкер [и др.] // Актуальные вопросы методологии профилактической и социальной медицины: сб. науч. ст. XII Межрегион, науч.-практ. конф.- Иркутск, 2014.-С. 101-105.

14. Каретникова, В.М. Потребность в мерах реабилитации инвалидов вследствие бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни / В. М. Каретникова, И. Л. Петрунько, О.В. Давыдова // Актуальные вопросы формирования реабилитационных мероприятий в системе медико-социальной экспертизы: сб. материалов науч.-практ. конф. — М., 2014. — С. 61-62.

15. Каретникова В.М. Структура первичной инвалидности вследствие хронической обструктивной болезни легких у взрослого населения Иркутской области / В.М. Каретникова, ИЛ. Петрунько // Вестник медицинского стоматологического института. - М., 2015. — № 1. — С.45-49.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА бронхиальная астма

БМСЭ бюро медико-социальной экспертизы

ЗОД заболевания органов дыхания

ВПИ впервые признанный инвалидом

ИПР индивидуальная программа реабилитации инвалида

ИППИ интенсивный показатель первичной инвалидности

ИП повторной ин- интенсивный показатель повторной инвалидности

валидности

ОИ общая инвалидность

ППИ повторно признанный инвалидом

СФО Сибирский федеральный округ

CKJ1 санаторно-курортное лечение

ФГБУ «ФБ МСЭ» Федеральное государственное бюджетное учреждение «Фе-Минтруда России деральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

ФКУ ГБ МСЭ по Федеральное казенное учреждение Главное бюро медико-Иркутской области социальной экспертизы по Иркутской области ХДН хроническая дыхательная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС хроническое легочное сердце

САТ - COPD As- тест оценки влияния симптомов ХОБЛ на жизнь пациента sessment test

GINA Global initiative for asthma - Глобальная инициатива по астме

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Гло-

бальная стратегия диагностики лечения и профилактики ХОБЛ

Sa02 сатурация кислорода крови

Sp02 показатель пульсоксиметрии (периферическая сатурация)

Ра02 парциальное давление кислорода артериальной крови

РаС02 парциальное давление углекислого газа в артериальной

крови

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/7.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru