Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексный анализ инвалидности и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания

005010490

МОСКАЛЕЦ Александра Михайловна

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ИНВАЛИДНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0ЕЗ

Москва - 2012

005010490

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Чикинова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Ведущая организация ГБОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

о О

Защита состоится “ 0~ ^ ^<?С_________2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан “ ” уу '_____2012 г.

гъ- (И

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

С созданием федеральной службы медико-социальной экспертизы и реабилитации, и изменением общих принципов и методических подходов к экспертизе, смещением основного акцента при решении проблем инвалидов и инвалидности на реабилитацию и, прежде всего, на ее социальные механизмы компенсации и адаптации, особое значение приобретает изучение инвалидности как мультифакторной проблемы (А.И. Осадчих, 2002-2007; С.Н. Пузин, 2002-2010; О.С. Андреева, 20032010; Д.И. Лаврова, 2004-2011; Ю.И. Захарченко, 2008-2011; С.П. За-парин, 2009-2011; Х.В. Исканов, 2009-2011).

Рост числа хронических заболеваний органов дыхания обуславливает актуальность связанной с ними медико-социальной проблемы - инвалидности и реабилитации инвалидов. По данным официальной статистики в нашей стране и в промышленно развитых стран мира динамика показателей заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с болезнями органов дыхания имеет негативные тенденции, поскольку названные показатели удваиваются каждые десять лет (А.Г. Чучалин, 19852009, Л.П. Гришина 2000-2010; Е.Д. Мухамедалиева 2004; Wthurlbeck А. Chung, 1995). За пятилетний период наблюдения число инвалидов вследствие хронических болезней органов дыхания (БОД) увеличилось среди городского населения на 36%, а среди сельского населения - на 14% (Л.П. Гришина, 2010).

В этой связи, особое значение приобретает совершенствование комплексных программ медико-социальной реабилитации больных с хроническими болезнями легких в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.

Индивидуальная программа реабилитации инвалидов должна формироваться с учетом этиологических факторов, характера течения заболевания, степени выраженности функциональных нарушений, адекватности проводимой терапии, что будет способствовать наибольшей результативности проводимых реабилитационных мероприятий.

В последнее десятилетие не были изучены состояние и динамика первичной и повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в таком мегаполисе как Москва; особенности реабилитации инвалидов с данной патологией в зависимости от инфекционно-этиологических факторов заболевания.

Не определена потребность инвалидов в основных видах медикосоциальной реабилитации.

В настоящее время требует совершенствования дифференцированный подход к формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов с учетом клинико-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, этиологического фактора, профессионального и социального статуса инвалида.

Все выше указанное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Определить закономерности формирования инвалидности в г. Москве и разработать современные подходы к реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания с учетом их этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние и динамику первичной и повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве за период 20062010 годы.

2. Определить закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней органов дыхания по обращаемости в Бюро МСЭ г. Москвы.

3. Изучить медико-социальные и клинико-эпидемиологические характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания для целей медико-социальной реабилитации.

4. Выявить потребности инвалидов вследствие хронических болезней легких в различных видах медико-социальной реабилитации.

5. Оценить результаты выполнения ИПР и усовершенствовать комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических болезней легких с учетом инфекционно-этиологического фактора, выявленных клинико-функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным исследованием проблемы инвалидности вследствие болезней органов дыхания среди взрослого населения г. Москвы.

Впервые изучены закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности (по обращаемости в бюро МСЭ) вследствие

болезней органов дыхания, распространенность данного явления в различных возрастных группах взрослого населения г. Москвы в динамике (2006-2010 гг.).

Впервые определены социально-гигиенические характеристики и клинико-функциональные особенности контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания и разработан медико-социальный портрет инвалида вследствие данной патологии.

Изучены инфекционно-этиологические факторы заболеваний легких, и особенности реабилитации больных с учетом возбудителя.

Определена дифференцированная потребность инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации.

Впервые проведен научный анализ реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания в г. Москве с целью оценки их эффективности.

Усовершенствованы комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания с учетом ограничений жизнедеятельности и этиологического фактора.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке мероприятий, направленных на повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания в г. Москве.

Полученные данные о динамике и структуре первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве за пятилетний период являются информационной базой для органов исполнительной и законодательной власти при формировании основных направлений социальной политики в отношении данного контингента инвалидов.

Данные оценки результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания использованы при подготовке межведомственных совещаний по предупреждению и снижению инвалидности при указанной патологии в г. Москве.

Разработанные основные направления совершенствования мер реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней органов дыхания с учетом ограничений жизнедеятельности и этиологического фактора положены в основу методологии и стратегии развития системы реабилитации инвалидов в г. Москве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели (первичной, повторной и общей) инвалидности взрослого населения вследствие болезней органов дыхания в г. Москве для разработки комплексных мер по предупреждению и снижению инвалидности и повышению эффективности реабилитации данной категории лиц.

2. Основные инфекционно-этиологические факторы при заболеваниях легких в г. Москве для решения задач по совершенствованию системы реабилитации и профилактике инвалидности в г. Москве.

3. Дифференцированные потребности инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации для оказания адресной социальной помощи.

4. Результаты реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания для совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов.

5. Усовершенствованные меры медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания для повышения ее эффективности.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Федерального медико-биологического агентства России.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Московской инфекционной больницы №1, в г. Липецке, Иванове, Рязани, Краснодаре, Омске (2008-2010 гг.).

Данные исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования врачей-экспертов ФГБУ "Федерального бюро медико-социальной экспертизы".

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 198 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, определена научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов по проблемам заболеваемости, этиопатогенеза, дифференциальной диагностики, применению различных методов лечения инвалидов вследствие болезней органов дыхания.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Работа является комплексным статистическим, медико-социальным, клинико-эпидемиологическим и социально-реабилитационным исследованием, которое включило в себя четыре этапа: статистический, медико-социальный, клинико-эпидемиологический, социально-реабилитационный.

Первый этап социально-гигиенический посвящен анализу динамики и структуры первичной и повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве. Исследование сплошное.

Единица наблюдения - больной, впервые и повторно признанный инвалидом вследствие болезней органов дыхания (БОД).

Объектом исследования явилась совокупность лиц впервые (ВПИ) и повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие болезней органов дыхания.

Исследование сплошное. Период наблюдения 2006 - 2010 годы.

База исследования: отдел многофакторного анализа изучения причин формирования инвалидности ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Источники информации:

- отчетная форма МСЭ №7Д собес по Российской Федерации;

- статистические сборники ФГБУ "ФБМСЭ";

- статистические сборники Росстата.

Методы исследования: аналитические, математический анализ материала, статистические, документальные.

Объем наблюдений составил 37568 инвалидов вследствие болезней органов дыхания; среди них - лица впервые признанных инвалидами (ВПИ) -10070 человек; лица повторно признанных инвалидами (ППИ) -27498 человек.

На втором этапе - медико-социальном проводилось изучение закономерностей формирования общего контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания по обращаемости в бюро МСЭ г. Москвы в

2006-2010 гг. Исследование сплошное. Единица наблюдения - лицо, впервые и повторно признанное инвалидом. Объем исследования - 37568 инвалидов.

База исследования - филиалы главного бюро МСЭ по г. Москве.

Методы исследования: выкопировка данных, аналитические, математический анализ материала, методы экспертных оценок, статистические, документальный (сбор необходимой информации, которая заносилась в специально разработанную карту инвалида и подвергалась дальнейшему анализу).

Третий этап - клинико-эпидемиологический посвящен изучению клинико-этиологических факторов воспалений легких и особенностей течения процесса при различных видах возбудителей.

Исследование проводилось на базе Московской Инфекционной больницы № 1.

Единица наблюдения - больной с диагнозам пневмония. Наблюдение сплошное. Период наблюдения 2006-2010 гг. Объем наблюдений -3969 больных пневмонией.

Методы исследования: клинические (физикальное обследование больного); лабораторные (клинические анализы крови и мочи), рентгенологические -рентгенография грудной клетки; специальные серологические.

Четвертый этап - социально-реабилитационный посвящен изучению потребностей инвалидов вследствие заболеваний органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации, разработке современных подходов к реабилитации данной категории больных и инвалидов с учетом этиологических факторов заболевания.

Был проведен анализ медико-экспертной документации 487 больных впервые признанных инвалидами инвалидов вследствие болезней органов дыхания (БОД). Объем выборки достоверен (по формуле А.М. Меркова). Период наблюдения - 2006-2010 гг. Единица наблюдения медико-экспертная документация и ИПР инвалида вследствие БОД. База исследования - филиалы ФГУ "Главного бюро МСЭ" по г. Москве.

Методы исследования на четвертом этапе - выкопировка данных, аналитический, социально-гигиенический, экспертных оценок, анкетирования, интервьюирования, статистический.

Третья глава посвящена анализу динамики первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве в 2006-2010 гг.

Общее количество больных, впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов дыхания в Москве за пять лет составило 10070 человек, в среднем в год это составило 2014 инвалидов.

Удельный вес первичной инвалидности вследствие БОД в структуре всей первичной инвалидности в среднем по Москве за пять лет был равен 2,61 %. На протяжении периода изучения удельный вес ВПИ лиц варьировал от 3,00% в 2010 году до 2,47% в 2006 г.

Уровень первичной инвалидности среди всего взрослого населения на протяжении изучаемого периода имела тенденцию к снижению (с 2,85 в 2006 году до 2,10 на 10 тыс. взрослого населения в 2010 г.). За пять лет снижение уровня первичной инвалидности вследствие БОД составило 26,3%. Среднее значение уровня первичной инвалидности - 2,26 на 10 тыс. взрослого населения г. Москвы (рис. 1).

2,85 |

! : )

I 11М 2,12 2,26 (

12,11 2'1 2,1

1 • | •§§ % и |

ч И щ 1И Ши |

11 ■ . 1 —Я уШ

2006 г. 2007г. 2008г. 2009 г. 2010г. среднее за 5 лет

Рис. ]. Динамика уровня первичной инвалидности в 2006-2010 гг. вследствие БОД среди взрослого населения г. Москвы (на 10 тыс. населения)

Анализ динамики уровня инвалидности вследствие БОД в различных возрастных группах показал, что на протяжении 5 лет среди лиц молодого (* 1 возрастная группа 18-44 года) возраста уровень первичной инвалидности имел тенденцию к повышению. Рост уровня первичной инвалидности вследствие БОД за пять лет составил 54,6%. В среднем за период изучения среди лиц молодого возраста уровень первичной инвалидности равен 1,02 на 10 тысяч соответствующего взрослого населения (рис. 2).

Средний уровень первичной инвалидности за 5 лет среди лиц второй (** II возрастная группа Ж. - 45-54 года; М - 45-59 лет) и третьей

| 2006 2007 2008 2009 2010 Среднее за

! 5 лет

I возрастная группа* ШII возрастная группа** Ш пенсионный возраст***

Рис. 2. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в различных возрастных группах населения г. Москвы (на 10 тыс. соответствующего населения)

(*** III возрастная группа Ж. 55 и старше; М. - 60 и старше) возрастных групп составил 3,2 и 3,68 на 10 тыс. соответствующего населения и этот показатель на протяжении 5 лет имел тенденцию к снижению. Снижение уровня первичной инвалидности за изучаемый период составило 8,1 % и 61,1% - соответственно.

Анализ Уровня первичной инвалидности вследствие БОД в зависимости от группы инвалидности показал, что в среднем за изучаемый период у инвалидов третьей группы вследствие БОД уровень составил 1,4! на 10 тысяч взрослого населения, у инвалидов II группы в 0.84, а инвалидов I группы - 0,01 на 10 тысяч взрослого населения (рис. 3).

В динамке уровень первичной инвалидности I группы практически не изменялась, уровень инвалидности II и III групп имела тенденцию к снижению.

Общее число лиц повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие болезней органов дыхания за 5 лет в Москве составило 27498 человек (табл.1).

В среднем в год переосвидетельствование проходило 5500 инвалидов с указанной патологией. В динамике за анализируемый период коли-

2006 2007 2008 2009 2010

Среднее за 5 лет

группа *11 группа шIII группа

Рис. 3. Уровень первичной инвалидности вследствие БОД в зависимости от группы инвалидности в населении г. Москвы (на 10 тысяч взрослого населения)

Таблица 1

Общие сведения о повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания взрослого населения г. Москвы в 2006-2010 гг.

Годы Всего 1ІПИ лиц (абс. число) Число ППИ лиц вследствие заболеваний органов дыхания (абс. число) Темп роста или убыли в % Удельный вес ППИ лиц вследствие заболеваний органов дыхания (в %) Уровень повторной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания (на 10 тыс. взрослого населения) Темп роста или убыли (в %)

2006 150949 5738 - 3,80 6,45 -

2007 162578 6173 +7,6 3,80 6.91 +7,1

2008 165674 6116 -0,9 3,69 6.82 -1,3

2009 155270 5424 -11,3 3,49 6.02 -11,7

2010 129537 4047 -25,4 3,10 4,48 -24,1

Всего 764008

27498 _ _ _ _

за 5 лет

Среднее за 5 лет 152802 5500 - 3,58 6,13 -

чество инвалидов, проходивших переосвидетельствование вследствие БОД снизилось на 29,5%.

Удельный вес лиц 1111И вследствие заболеваний органов дыхания незначительно колебался, на протяжении анализируемого периода имел тенденцию к снижению и в среднем составил 3,58%.

Уровень повторной инвалидности вследствие БОД на протяжении периода изучения колебался, максимальное значение зарегистрировано в 2007г. - 6,91 на 10 тысяч, минимальные показатели - в 2010 г. - 4,57 на ] 0 тысяч взрослого населения. В среднем за пять лет уровень повторной инвалидности составил 6,13 на 10 тыс. взрослого населения (рис. 4).

Уровень повторной инвалидности среди лиц молодого и среднего возраста (I и II возрастные группы) на протяжении исследуемого периода постепенно снижался; убыль показателя за пять лет составила 46,3% и 46,7% соответственно.

Среди лиц пенсионного возраста уровень повторной инвалидности вследствие БОД возрастал с 2,82 в 2006 г. до 5,07 в 2010г, прирост показателя за 5 лет - 102,1% (рис. 4).

В среднем в год уровень инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания у инвалидов 1 возрастной группы составил 3,66; у инвалидов второй возрастной группы -13,00 и среди лиц пенсионного возраста - 4,69 на 10 тысяч соответствующего населения (рис. 4).

Уровень повторной инвалидности в зависимости от группы инвалидности в среднем за пять лет составил: у инвалидов I группы - 0,03, у инвалидов II группы- 2,63 и у инвалидов III группы - 3,46 на 10 тыс. взрослого населения (таблица 2).

Таблица 2

Динамика повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в зависимости от группы в населении г. Москвы (на 10 тысяч взрослого населения)

Годы Уровень инвалидности 1 группы Уровень инвалидности 2 группы Уровень инвалидности 3 группы . . , Уровень всей инвалидности

2006 0,04 2,92 3,49 6,45

2007 0.03 3,07 3,81 6,91

2008 0,02 2,97 3,83 6,82

2009 0,03 2,53 3,46 6,02

2010 0,05 1,79 2,73 4,57

Среднее за 5 лет 0,03 2,63 3,46 6,12

2006

2007

2008

2009

2010

Среднееза5

лет

I возрастная группа * II возрастнаягруппа

население пенсионного возраста 1 взрослое население

Рис. 4. Динамика уровня повторной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в различных возрастных группах взрослого населения г. Москвы (на 10 тысяч соответствующего населения)

В динамике на протяжении изучаемого периода уровень повторной инвалидности I группы возрастал, а у инвалидов II и III групп - снижался.

Общее количество лиц первично и повторно признанных инвалидами вследствие БОД по обращаемости в бюро МСЭ в г. Москве за 5 лет составило 37568 человек (таблица 3).

Таблица 3

Сведения об общей инвалидности вследствие патологии органов

дыхания во взрослом населении г. Москвы в 2006-2010 гг.

Годы Всего В ПИ + ППИ лиц (абс. число) Число ВПИ і- ППИ лиц вследствие забэлеваний органов дыхания (абс. число) Теш росга или убыли в % Удельный вес ВПИ + ГІПИ лиц вследствие заболеваний органов дыхания (в%) Уровень общей инвалидности вследствие заболе ваний органов дыхания (на 10 тыс. взрослого населения) Темп роста или убыли (в%)

2006 253555 8274 - 3,26 9,16 -

2007 23826] 8057 -2,62 3,38 8,95 -2,29

2008 240776 8001 -0,70 3,32 8,92 -0,34

2009 228662 7332 -8,36 3,21 8,21 -7,96

2010 191450 5904 -19,48 3,08 6,64 -19,12

Всего

1152704 37568 _ . -

за 5 лет

Среднее 230541 7514 3,26 8,38

за 5 лет

Уровень общей инвалидности (по обращаемости) в целом за указанный период постепенно снижался, среднее значение за 5 лет составило 8,38 на 10 тысяч взрослого населения. Наиболее низкий показатель зарегистрирован в 2010 году - 6,64, наиболее высокий - 9,16 на 10 тыс. взрослого населения в 2006 году.

Удельный вес инвалидов вследствие болезней органов дыхания в накопленном контингенте имел незначительные колебания в разные годы, в среднем за указанный период составил 3,26%.

Четвертая глава посвящена анализу медико-социальных и клинико-эпидемиологических характеристик инвалидов вследствие болезней органов дыхания.

За период 2006-2010 годы в Москве были признаны инвалидами вследствие болезней органов дыхания 37568 человек.

Соотношение женщин и мужчин в общем контингенте инвалидов вследствие БОД (по обращаемости в бюро МСЭ) составило 51,4% и 48,6% соответственно (рис. 5).

женщины;

%

мужчины; 48

Рис. 5. Распределение накопленного контингента инвалидов вследствие

болезней органов дыхания по полу в г. Москве в 2006-2010 гг.

Анализ возрастной структуры общего контингента инвалидов вследствие БОД показал, что лица в возрасте 18-44 года составили 27,7%; лица среднего возраста (женщины от 45 до 54; мужчины от 45 до 59) - 46,6%; инвалиды пенсионного возраста -25,7%.

В общем контингенте инвалидов вследствие болезней органов дыхания 57,8% составили инвалиды третьей группы; 41,7% - инвалиды 2 группы и только 0,5% - инвалиды 1 группы (рис. 6).

Основная причина инвалидности была "общее заболевание" - 89,9%. Второе ранговое место среди причин инвалидности занимает "инвалид с детства" - 7,2%; 2,9% составили больные с причиной инвалидности "военная травма".

Образовательный уровень инвалидов вследствие БОД довольно высокий: преобладали лица с высшим и со средним специальным образованием - 40,1 % и 31,45 соответственно. Лица со средним образованием составили 18.6%. Доля лиц с начальным образованием незначительна - 9,9%.

По характеру трудовой деятельности до инвалидности больные распределялись следующим образом: 22,9% составили работники образования, медицины искусства; 21,9% - инженерно-технические работни-

і группа ¡1 группа III группа

Рис. 6, Распределение общего контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания по группам инвалидности

ки; 12,9% - лица, работающие в профессиях квалифицированного физического труда; 8,6% - офисные работники; 2,9% - работники транспортных профессий.

На момент определения инвалидности только 29,8% больных работали.

Основной нозологической причиной инвалидности за изучаемый период в 65,7% случаев явилась бронхиальная астма. Второе и третье ранговые места принадлежат хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни. Удельный вес данных заболеваний составил 14.7% и 2,9% соответственно (таблица 4).

Таблица 4

Распределение общего контингента инвалидов по видам заболеваний органов дыхания в Москве в 2006-2010 годах (в %)

Заболевание Удельный вес %

Хроническая обструктивная болезнь легких 14,7

Бронхиальная астма 65.7

Бронхоэктатическая болезнь легких 2,9

Буллезная эмфизема легких 1,4

прочее 15,3

Всего 100,0

Сочетанная патология в 51,4% случаев была представлена эмфиземой легких в сочетании с пневмосклерозом. Хронический обструктив-ный бронхит и хронический бронхит курильщика заняли второе и третье ранговые места. На их долю пришлось 10.2% и 4,3% соответственно. В 36,6% случаев у инвалидов не было зарегистрировано сочетанной патологии органов дыхания.

Длительность основного заболевания до инвалидизации больного в 40,1% случаев составила 6-10 лет. У 18,6% инвалидов при первичном освидетельствовании длительность основного заболевания составила 1115 лет; 21 и более лет - в 15,7%случаев; и в 11,4% случаев длительность основного заболевания до инвалидности составила менее 6 лет.

У подавляющего большинства инвалидов вследствие болезней органов дыхания - 52,9% - была зарегистрирована сопутствующая патология в виде заболеваний сердечно - сосудистой системы, заболеваний позвоночника. болезней эндокринной системы и патологии ЦНС.

При освидетельствовании в бюро МСЭ только 14,3% инвалидов признали наличие вредной привычки - курения. Остальные 85,2% полностью отрицали все возможные вредные пристрастия (курение, алкоголизм и наркоманию).

Благоприятный реабилитационный прогноз отмечен у 84,3% инвалидов, сомнительный - в 14,3%. У 1,4 % инвалидов - прогноз неблагоприятный.

Анализ клинико-эпидемиологических особенностей у 3969 больных с острыми заболеваниями легких осуществлялся на материале Московской инфекционной больницы № 1 за период гг.

Критериями установления диагноза пневмонии были: данные клинического и лабораторного обследования. Все случаи пневмонии были подтверждены рентгенологически.

В среднем за изучаемый период в Московской инфекционной больнице №1 ежегодно проходили лечение 794 больных пневмонией, что составило 3,7% от числа всех больных, проходивших лечение в данной клинике.

Изучение гендерных особенностей больных пневмонией показало, что в среднем за 5 лет 63,6% составили мужчины 36,4% - женщины. Это соотношение незначительно колебалось по годам.

Наиболее многочисленную группу среди больных с острой пневмонией составили пациенты в возрасте 20-29 лет - 33,9% (рис. 7).

Сопоставление возрастных групп больных пневмонией с демографическими показателями Москвы позволило установить, что хотя во взрос-

33,90%

16,90%

9,10% |

12,90% 11/70%

6,10%

9,40%

18 -19 лет 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

70 и

лет

лет

лет более лег

Рис. 7. Распределение больных пневмонией по возрастным группам

в Московской инфекционной больнице № 1 в 2006-2010 годах

лом населении г. Москвы удельный вес лиц в возрасте 18-19 лет составляет только 2,3%, на долю больных пневмонией в этом возрасте приходится 9,1%.

Таким образом, мы выявили, что наиболее подвержены заболеванию пневмонией молодые люди в возрасте от 18 до 29 лет. которые составляют группу риска.

Лица более старших возрастных групп менее подвержены этому-заболеванию ввиду:

- более изолированного образа жизни (нет постоянного общения с большим количеством людей в замкнутом пространстве);

- более стабильное финансовое обеспечение, которое позволяет своевременно обратиться за помощью к врачу и приобрести необходимые лекарства.

Все больные пневмонией проходили углубленное обследование, с целью уточнения природы возбудителя.

Диагностика вирусной инфекции осуществлялась методом иммунофлюоресценции, методом ПЦР. Для диагностики используются мазки, смывы носоглотки, кровь.

Диагностика хламидийной инфекции осуществлялась серологическим методом (наличие антител 1§М в титре больше 1:50).

Микоплазменная инфекция диагностировалась методом иммунофлюоресценции, серологическим методом (наличие антител 1§ М).

Бактериальная инфекции - посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Изучение инфекционно - этиологического фактора у больных с заболеваниями легких показало, что возбудителями пневмонии явились:

Вирус гриппа -16,45%,

Аденовирус - 5,69%;

ЛБ вирус-2,51%;

Вирус парагриппа - 3,65%;

Микоплазма - 3,25%;

Хламидии - 2,02%;

Хламидии в сочетании с вирусной инфекцией - 0,13%;

Бактериальная инфекция - 0,6%;

Острые респираторные вирусные заболевания - 49,94%;

В 15,81% случаев природу возбудителя установить не удалось.

В 49,9% случаев пневмония развилась на фоне острой респираторной вирусной инфекции. У этих больных вирус не был идентифицирован ввиду поступления больных в поздние сроки заболевания, без четкой клинической картины; невозможности обследования методом иммунофлюоресценции для обнаружения антигена (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных пневмонией по этиологическому фактору заболевания в Московской инфекционной больнице №1 в 2006-2010 годах

Возбудитель Абсолютное значение Удельный вес в %

ОРВИ + хламидии 3 0,08

Вирус гриппа идентифицированный 204 5Д4

Вирус гриппа Ш/№ (свиной) 97 2,44

Вирус гриппа не идентифицированный + хламидии 2 0,05

Грипп не идентифицированный 350 8,82

Аденовирус 226 5,69

К.8 вирус 100 2,51

Вирус парагриппа 145 3,65

ОРВИ 1982 49,94

Микоплазма 129 3,25

Бактериальная неуточненная 24 0,60

Хламидии 80 2,02

Без уточнения возбудителя 627 15,81

Всего 3969 100,00

Анализ этиологическою фактора показал, что в 78,3 % случаев пневмонии были обусловлены вирусной инфекцией. Типовая терапия этих больных включала в себя:

Противовирусную терапию на протяжении 5-7 дней (ингаверин, та-мифлю, когацел, арбидол - по схеме);

Симптоматическая терапия:

Дегидратационно-дезинтаксикационная терапия (в/в ведение физиологического раствора, глюкозы, по показаниям - плазмозамещающей жидкости);

Бронхолитическая терапия в сочетании с муколитиками - при наличии бронхоспастического синдрома;

Длительно лихорадящим больным с 5-6 дня назначалось парентеральное введение антибиотиков - цефалоспорины 3-го поколения в терапевтической дозе (цефатоксим, цефтриаксон).

Системная симптоматическая терапия при наличии хронической сопутствующей патологии.

При бактериальной этиологии пневмонии лечение начинали с антибиотиков широкого спектра, к которому добавлялась противогрибковая и антигистаминной терапия.

Бронхолитическая терапия в сочетании с муколитиками - при наличии бронхоспастического синдрома.

Дегидратационно-дезинтаксикационная терапия (в/в ведение физиологического раствора, глюкозы, по показаниям - плазмозамещающей жидкости) - при наличии выраженных признаков интоксикации.

Системная симптоматическая терапия при наличии хронической сопутствующей патологии.

Специфические инфекции - микоплазмы и хламидии (часто в сочетании с вирусами) составили 3,3% и 2,2% соответственно.

Лечение хламидийной инфекции начинали с назначения антибиотиков широкого спектра действия - цефалоспоринов или макролидов. Терапия проводилась не менее 21 дня. Симптоматическая терапия - по показаниям. При наличии сочетанной патологии - хламидии и вирусы - терапию начитали одновременно антибиотиками противовирусными препаратами.

Лечение микоплазменной пневмонии начинали с назначения макролидов или антибиотиков тетрациклинового ряда. Терапия проводилась не менее 21 дня.

Симптоматическая терапия - по показаниям.

После нормализации температуры к лечению всех больных пнев-

монией добавлялась физиотерапия.

В целом за пятилетний период 3109 больных пневмонией имели вирусную этиологию заболевания и нуждались в раннем назначении адекватной противовирусной терапии.

Анализ показал, что 85,6% больных отказывались от проведения полного курса терапии в условиях стационара и выписывались досрочно под свою ответственность. '

В случае выписки больного раньше излечения давались рекомендации:

- продолжить антибактериальную терапию в амбулаторных условиях под наблюдением терапевта по месту жительства;

- контроль клинического анализа крови;

- рентгенологический контроль в поликлинике.

Продолжительность койко-дня больного пневмонией в среднем по

больнице за пять лет составила 10,11 дней.

Наиболее продолжительный курс терапии -17 дней, отмечен у больных со смешанной инфекцией - ОРВИ + хламидии.

Наименьшая продолжительность курса лечения зарегистрирована у больных с неуточненным возбудителем и с возбудителями группы ОРВИ (8,26 и 9,76 дней соответственно).

Пятая глава посвящена современным подходам к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие БОД с учетом этиологического фактора, характера и степени функциональных нарушений и ограничений категорий жизнедеятельности.

Проведенное экспертно-реабилитационное обследование 487 инвалидов, показало, что в 77,5% случаев была зарегистрирована 1-Н степень ДН; в 21,6% - И степень ДН; в 0,9% - III степень ДН.

Нуждаемость среди них в медицинской реабилитации составила 100%. Всем инвалидам вследствие БОД было рекомендовано диспансерное наблюдение.

Больным рекомендовалось систематическое поэтапное применение стационарной, санаторной и амбулаторной форм реабилитации и диспансерного наблюдения.

Предпочтение отдавалось мероприятиям, направленным на восстановление нарушенных функций дыхания и кровообращения, компенсацию ограничений жизнедеятельности: самообслуживания, передвижения, трудовой деятельности.

Стационарная форма медицинской реабилитации применялась для проведения восстановительного лечения, в результате которого достига-

ется определенное восстановление и стабилизация ранее нарушенных функций организма.

Учитывая проведенный анализ этиологических факторов, при острых заболеваниях легких, всем инвалидам с БОД было рекомендовано проведение углубленного анализа возбудителя, поддерживающего хроническое воспаление, приводящего к рецидивам заболевания. В случае уточнения возбудителя - осуществлялась целенаправленная этиологическая терапия.

Амбулаторная форма реабилитации инвалидов позволяет использовать методику последовательной многопрофильной медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие БОД и осуществляется в учреждениях поликлинического звена и нестационарных учреждениях системы социальной защиты населения.

Были даны рекомендации по санаторно-курортному лечению 36% инвалидов второй и 84% инвалидов третьей группы.

В психотерапевтической коррекции нуждались 17% инвалидов первой группы, 39% второй и 71 % третьей группы. В большинстве случаев в психологической помощи нуждались инвалиды с бронхиальной астмой.

Профессиональная реабилитация инвалидов представляет собой процесс и систему мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных профессиональных навыков, знаний и умений инвалидов и их адаптацию к требованиям рекомендуемой профессиональной деятельности с учетом конкретных производственных условий.

Профессиональная реабилитация включает в себя:

- профессиональную ориентацию;

- профессиональное образование;

- профессионально-производственную адаптацию;

- рациональное трудовое устройство.

При ХОБЛ и БА к противопоказанным условиям труда относятся: значительное физическое, нервно-психическое напряжение, речевая нагрузка; воздействие бронхо и пульмотропных ядов, работа на высоте, под землей, в сыром, прохладном помещении, воздействие на дыхательные пути раздражающих и токсических веществ, контакт с аллергенами органического и неорганического происхождения, работа в ночные смены, частые и длительные командировки.

В мерах профессиональной реабилитации, таких как профессиональная ориентация нуждались 14% инвалидов второй и 22% инвалидов третьей группы. Профессиональное обучение рекомендовано 15% инвали-

дов второй и 26% инвалидов третьей группы. Потребность в рациональном трудоустройстве была значительно выше - у 79% инвалидов третьей группы в обычных производственных условиях. Инвалидам второй группы в 31% случаев рекомендован труд в специально созданных условиях.

В ходе исследования была изучена также потребность инвалидов вследствие БОД в различных видах социальной помощи.

В социально-психологической помощи нуждались 100% инвалидов первой, 87% - второй и 73% - третьей группы.

Потребность в социально-правовой помощи в виде юридических консультаций - нуждались 11 % инвалидов первой, 27% инвалидов второй и 88% инвалидов третьей группы. В информации по вопросам реализации льгот нуждались 97% инвалидов первой, 75% инвалидов второй и 88% инвалидов третьей группы.

Таким образом, инвалиды вследствие болезней органов дыхания имеют дифференцированную потребность в различных видах реабилитации, знание которых необходимо для оказания адресной социальной помощи и разработки комплексных программ реабилитации этой категории инвалидов.

Большое значение для целей реабилитации имеет не только формирование ИПР инвалида вследствие БОД, но и оценка результатов ИПР.

Оценка результатов выполнения ИПР инвалидов вследствие БОД, проведенная за период 2008-2010 гг. показала:

- наибольшее количество ИПР 37,2% было частично выполнено;

- количество полностью выполненных ИПР составляло 17,7%;

- пятая часть ИПР - 20,6% не была реализована.

В последний год (2010) процент не выполненных программ уменьшился до 17,1%.

Выполнение мероприятий программы медицинской реабилитации обеспечивалось учреждениями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь населению г. Москвы.

На результативность мероприятий медицинской реабилитации инвалидов вследствие БОД оказывали негативное влияние следующие факторы: курение, асоциальный образ жизни, низкий уровень образования и материального обеспечения, плохие жилищные условия, неблагополучный психологический климат в семье и трудовом коллективе.

Анализ выполнения программ профессиональной реабилитации инвалидов вследствие БОД показал, что низкие показатели профессиональной реабилитации обусловлены рядом объективных причин:

- отсутствием трудовой мотивации и заинтересованности в тру-

довой деятельности;

- отсутствием жизненных притязаний и перспектив, которые весьма затрудняют для них выбор профессионального пути.

Проведенный анализ показателей инвалидности вследствие БОД, анализ клинико-этиологических факторов острых заболеваний легких, потребности инвалидов вследствие БОД в различных видах медико-социальной реабилитации позволили сформировать основные направления совершенствования мер реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания:

К ним относятся:

- государственное обеспечение мер ранней лабораторной диагностики возбудителя острых респираторных заболеваний с целью проведения специфической этиотропной терапии как в стационарах, так и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях;

- совершенствование законодательной базы здравоохранения, с целью обеспечения больных острыми заболеваниями легких, досрочно выписанных из стационара, бесплатными медицинскими препаратами для завершения полноценного курса терапии с целью предупреждения развития хронических форм заболевания;

- разработка стандартов восстановительного лечения больных и инвалидов вследствие БОД с учетом этиологического фактора, характера и степени функциональных нарушений;

- углубленная диспансеризация молодого населения (в возрасте до 30 лет) с целью наиболее раннего выявления болезней органов дыхания и своевременного принятия соответствующих мер (включая профориентацию, профессиональное обучение и рациональное трудоустройство);

- создание регионального регистра больных и инвалидов вследствие БОД;

- развитие сети пульмонологических центров и их материальнотехнической базы;

- подготовка и повышение квалификации кадров в области пульмонологии.

выводы

1. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве в среднем за 5 лет (2006-2010 гг.) составил 2,26 среди взрослого населения, 1,02 среди лиц молодого возраста, 3,2 среди лиц среднего возраста и 3,68 на 10 тыс. соответствующего населения -среди населения пенсионного возраста. В динамике на протяжении изучаемого периода указанные показатели имели тенденцию к снижению.

Наиболее высокие показатели уровня первичной инвалидности вследствие БОД выявлены среди инвалидов III группы (1,41) и инвалидов второй группы (0,84), у инвалидов I группы уровень инвалидности в среднем составил 0,01 на 10 тыс. взрослого населения.

Удельный вес впервые признанных инвалидами вследствие БОД в среднем за пятилетний период составил 2,61% от общего числа ВПИ.

2. Уровень повторной инвалидности вследствие БОД в г. Москве в среднем за изучаемый период составил 6,13 на 10 тыс. взрослого населения. Показатели повторной инвалидности на протяжении изучаемого периода имели тенденцию к снижению; наиболее высокие значения зарегистрированы в 2007 году - 6,91, наиболее низкие в 2010 г - 6,02 (на 10 тыс. взрослого населения).

Уровень повторной инвалидности вследствие БОД в г. Москве имел наибольшие значения у лиц среднего возраста(13,0), меньшие показатели отмечались у лиц пенсионного возраста (4,69) и молодого возраста (3,66 на 10 тыс. соответствующего населения).

Уровень повторной инвалидности в среднем составил у инвалидов III группы 3,46, инвалидов II группы - 2,63, инвалидов I группы - 0,03 на 10 тыс. взрослого населения.

3. Уровень общей инвалидности по обращаемости в бюро МСЭ в г. Москве в среднем за изучаемый период составил 8,38 на 10 тыс. взрослого населения, что в 6,1 раза превышает показатели первичной инвалидности; на протяжении изучаемого периода показатели имели тенденцию к снижению.

Удельный вес инвалидов вследствие БОДв общем контингенте в среднем составил 3,26%.

4. Определен медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней органов дыхания в г. Москве: мужской пол (54,2%), средний возраст (46,6%), имеющий высшее и среднее специальное образование (71,5%), работающий до инвалидности преимущественно в

системе образования, искусства, медицины, и инженерно-технических профессиях (44,3%), не работающий на момент первичного освидетельствования (70,2%), признанный инвалидом III группы при освидетельствовании (62,7)%, имеющий причину инвалидности "общее заболевание" (89,9%).

5. Выявлена клиническая характеристика данного контингента больных: страдает бронхиальной астмой (65,7%); имеет сочетанную патологию виде эмфиземы легких с пневмосклерозом (51,4%); сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (52,9%), длительность основного заболевания до установления инвалидности 6-10 лет (40,1%).

Анализ клинико-эпидемиологических особенностей болезней легких определил, что острая первичная патология легких в 78,3% обусловлена вирусами; на амбулаторном этапе больные обращались к врачу только на 3 сутки заболевания; в 100% случаев им не проводилась противовирусная и антибактериальная терапия в необходимом объеме; только 10% больных были вакцинированы против гриппа; группу риска по заболеваемости составили молодые люди в возрасте от 18 до 30 лет; 85,6% больных острой пневмонией выписывались досрочно и отказывались от полного курса восстановительного лечения.

6. Изучение потребностей инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации выявило, что все 100% инвалидов вследствие БОД нуждались в мерах медицинской реабилитации, 99,8% в дипансерном наблюдении, 36% инвалидов второй и 84% инвалидов третьей группы - в санаторно-курортном лечении; в профессиональной реабилитации - переобучении и трудоустройстве нуждались 79% инвалидов; в социальной реабилитации - 74,7% инвалидов вследствие БОД.

Оценка результатов реализации ИПР инвалидов вследствие БОД показала, что в 37,2% случаев ИПР выполнены частично, в 17,7% случаев полностью, в 20,6% не были реализованы.

7. На основе анализа показателей инвалидности, результатов реализации ИПР инвалидов вследствие БОД, сформированы основные направления по совершенствованию мер медико-социальной реабилитации, включающих совершенствование методов ранней диагностики и системы диспансеризации, внедрение в деятельность амбулаторной службы современных реабилитационных профилактических и информационных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа показателей инвалидности вследствие болезней органов дыхания взрослого населения г. Москвы в динамике за 5 лет следует использовать при разработке комплексных программ профилактики и снижения инвалидности.

2. Результаты изучения потребности инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации могут быть использованы для определения объемов финансовых средств на оказание адресной медико-социальной помощи.

3. Научно-обоснованные рекомендации по раннему применению специфической противовирусной и антибактериальной терапии с целью предупреждения инвалидизации населения необходимо широко использовать в амбулаторной и стационарной практике при восстановительном лечении острой респираторной инфекции.

4. Целесообразно расширение сети амбулаторной серологической диагностики при острых респираторных заболеваниях, с целью уточнения возбудителя и проведение квалифицированной этиотропной терапии для предупреждения развития хронических заболеваний легких.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Москалец А.М., Скоробогатова Е.С. Социально-гигиеническая характеристика совокупного контингента впервые и повторно признанных инвалидами лиц вследствие хронических заболеваний органа дыхания в г. Москве / Москалец А.М., Скоробогатова Е.С. // Сборник материалов научно-практической конференции "Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с уетом международной классификации функционирования и конвенции ООН о правах инвалидов", Ижевск, 2011. - С. 140-143.

2. Москалец А.М. Анализ состояния и динамики инвалидности вследствие болезней органов дыхания в г. Москве // Информационное письмо, М., 2011. - 22 с.

3. Москалец А.М. Основные закономерности инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Москве // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М. №1, 2012. - С. 26-31.

4. Москалец А.М. Медико-социальные характеристики общего контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания в Москве // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М. №1, 2012. - С. 15-19.

5. Москалец А.М. Современные подходы к реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания с учетом этиологического фактора // Методическое пособие, М., 2012. - 25 с.