Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Инвалидность вследствие бытовых травм и медико-социальная реабилитация

На правах рукописи

ГРИШИН Максим Эдуардович

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ БЫТОВЫХ ТРАВМ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003466705

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Каплан Михаил Захарович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахсуварян Самвел Бугданович;

Доктор медицинских наук, профессор Дубинина Елена Ивановна

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится " ¿Л' " а-Уь/лЛ^ 2009 г. в V часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " а&Р" 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травматизм является важнейшей медико-социальной проблемой, так как является частой причиной смертности и инвалидности и влияет на демографическую ситуацию в Российской Федерации. В структуре смертности трудоспособного населения травмы и отравления занимают первое место (А.И. Вялков, 2002). По данным Минздравсоцразви-тия России число травм, отравлений и других внешних воздействий составляет 12,9 млн случаев в 2006 г. и увеличивается до 13,3 млн. случаев в 2007 г. (рост на 0,4 млн случаев в год). Число инвалидов вследствие травм в населении России составляет 1,6 млн человек, в том числе вследствие бытовых травм - 1,2 млн человек или 75% от общего числа. В структуре первичной инвалидности вследствие всех травм бытовые травмы составляют 85,9%, производственные - 14,1% от общего числа (РФ. Ахметьянов, 2003-2004).

Имеются многочисленные работы по изучению инвалидности вследствие травм с учетом локализации, возраста, вида травм (Д.М. Шапиро, 1996; С.С. Меметов, 2001,2003; А.И. Рогачев, 2001; Л.И. Щукина, 2003; A.A. Домашенко, 2003; С.Л. Рябцева, 2004; A.A. Алиев, 2005; О.И. Юрковский, 2005; В.Б. Кипарисов, 2006; РФ. Золоев, 2007; R.P. Fischer; D.L. Milles, 1997).

Различным аспектам инвалидности и медико-социальной реабилитации посвящены работы С.Н. Лузина, Д.И. Лавровой, Л.Н. Чикиновой, О.С. Андреевой, Л.П. Гришиной (2003-2008).

Алкоголизм является одним из факторов риска, особенно при бытовых травмах.

Однако отсутствуют исследования, посвященные комплексному изучению проблемы инвалидности вследствие бытовых травм, проблемы алкоголизма у этого контингента инвалидов и особенностей медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Все это обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.

Цель исследования

На основе комплексного исследования инвалидности вследствие бытовых травм в Российской Федерации определить закономерности ее формирования, особенности медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить первичную инвалидность вследствие бытовых травм у взрослого населения в Российской Федерации в динамике за 2001 -2006 гг.

2. Изучить закономерности формирования общей инвалидности вследствие бытовых травм по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 2001-2006 гг.

3. Определить инвалидность вследствие бытовых травм в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

4. Изучить медико-социальную характеристику инвалидности вследствие бытовых травм, изучить алкогольную ситуацию как фактор риска, и разработать социальный портрет инвалида.

5. Определить потребность инвалидов в различных видах реабилитации и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие бытовых травм.

Научная новизна

Работа является комплексным статистическим, эпидемиологическим, медико-социальным, социологическим и экспертно-реабилитацион-ным исследованием и впервые оценивает проблему инвалидности вследствие бытовых травм и алкоголизма как фактора риска.

Изучена динамика инвалидности вследствие бытовых травм в РФ и закономерности ее формирования по обращаемости в БМСЭ в 2001-2006 гг..

Изучено состояние инвалидности в округах и субъектах РФ, проведено их ранжирование и выделены субъекты с различным уровнем инвалидности.

Впервые изучена алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм, определен социальный портрет инвалида вследствие бытовых травм.

Определены особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие бытовых травм при неблагоприятной алкогольной ситуации.

Практическая значимость

Создан банк данных по инвалидности вследствие бытовых травм в РФ, всех округах и субъектах за 6 лет (2001-2006 гг.), который имеет практическое значение для разработки профилактических и реабилита-

ционных мероприятий для органов здравоохранения и социальной защиты на федеральном и региональном уровнях.

Определена алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм, которая вызывает необходимость совместной деятельности лечебно-профилактических учреждений и наркологических диспансеров в плане лечения больных алкоголизмом и профилактики инвалидности.

Выявленные закономерности формирования инвалидности вследствие бытовых травм, определенная потребность инвалидов в различных видах медико-социальной экспертизы имеют практическое значение для бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) при проведении экспертизы, определении группы инвалидности и разработке индивидуальных программ реабилитации (ИПР) для данного контингента инвалидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа первичной инвалидности вследствие бытовых травм у взрослого населения в Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

2. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие бытовых травм по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в 2001-2006 гг.

3. Результаты анализа инвалидности вследствие бытовых травм в округах и субъектах РФ в 2001-2006 гг., ранжирование субъектов и выделение субъектов с различным уровнем инвалидности.

4. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие бытовых травм, алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм, социальный портрет инвалида вследствие бытовых травм.

5. Потребность инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации и особенности реабилитации инвалидов вследствие бытовых травм при неблагополучной алкогольной ситуации.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по актуальным вопросам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в городах: Москве, Иваново, Липецке, Курске, Чебоксары (2006-2008 гг.).

Материалы диссертации использованы на циклах повышения квалификации руководителей и врачей бюро медико-социальной экспертизы, которые проводит ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 115 источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика исследования

Данная работа является комплексным статистическим, медико-социальным, социологическим, экспертно-реабилитационным исследованием и выполнена в 4 этапа.

На первом этапе изучены основные тенденции инвалидности вследствие бытовых травм у взрослого населения и закономерности ее формирования в Российской Федерации. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалид вследствие бытовых травм; повторно признанный инвалид вследствие бытовых травм. Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие бытовых травм. Период наблюдения - 2001-2006 гг. База исследования - отдел изучения проблем инвалидности Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (ФГУ «ФБМСЭ»), Источники информации - форма № 7-собес бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации, статистические сборники ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», статистические сборники Росстата. Исследование сплошное. Объем - общее число инвалидов вследствие бытовых травм по обращаемости в БМСЭ РФ составило в среднем 268,6 тыс. человек в год. Были изучены следующие группы показателей: показатели первичной повторной и общей инвалидности у взрослого населения в РФ; показатели общей инвалидности у взрослого населения в Российской Федерации.

На втором этапе проведен анализ инвалидности вследствие бытовых травм у взрослого населения во всех округах и субъектах Российской Федерации. Единица наблюдения: впервые признанный инвалид вследствие бытовых травм и повторно признанный инвалид вследствие бытовых травм. Период наблюдения - 2001-2006 гг. База исследования - отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «ФБМСЭ». Источники информации - форма № 7 собес бюро МСЭ по всем субъектам РФ, статистические сборники ФГУ «ФБМСЭ» и Росстата РФ. Исследование сплошное. Объем наблюдений - число инвалидов вследствие бытовых травм составило в среднем в год в округах: Центральном округе - 69,6 тыс. человек; Северо-Западном округе - 23,8 тыс. человек; Южном округе - 30,3 тыс. человек; Приволжском округе - 50,6 тыс. человек; Уральском округе - 28,5 тыс. человек; Сибирском округе - 47,3 тыс. человек; Дальневосточном округе - 18,5 тыс. человек. Были рассчитаны показатели первичной, повторной и общей инвалидности вследствие бытовых травм в округах и субъектах Российской Федерации; проведено их ранжирование.

На третьем этапе изучена медико-социальная характеристика

контингента инвалидов вследствие бытовых травм, проведен анализ алкогольной ситуации у инвалидов вследствие бытовых травм и разработан социальный портрет инвалида. Период наблюдения - 2006-2007 гг. Единица наблюдения: инвалид вследствие бытовых травм. Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие бытовых травм. Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности составил 490 инвалидов вследствие бытовых травм. Источники информации - акты освидетельствования инвалидов вследствие бытовых травм в специализированных травматологических бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) г. Москвы. Для сбора информации была разработана «Анкета инвалида», которая включала общие сведения об инвалидности вследствие бытовых травм, вопросы, касающиеся употребления алкогольных напитков и потребности инвалидов в реабилитации. Анкетирование и интервьюирование проводилось в травматологических бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) г. Москвы.

На четвертом этапе изучена потребность инвалидов вследствие бытовых травм в различных видах медико-социальной реабилитации (у 210 инвалидов), выявлены особенности реабилитации изучаемого контингента инвалидов и разработаны предложения по медико-социальной реабилитации с целью их интеграции в общество. Методы исследования: документальный, выкопировка, метод экспертных оценок, анкетирование, интервьюирование, аналитический, графический, статистические методы. Статистическая обработка проводилась на компьютере по специальным программам

АНАЛИЗ ДИНАМИКИИНВАЛИДНОСГИ ВСЛЕДСТВИЕ БЫТОВЫХТРАВМ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЯЕНИЯИЗАКОНОМЕРНОСГИ ЕЕ ФОРМИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в 2001-2006 гг.

Первичная инвалидность у взрослого населения

Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие бытовых травм в Российской Федерации составило 73,7 тыс. человек в 2001 г., колеблется в пределах 70-70,9 тыс. человек в 2002-2004 гг., увеличивается до 76,6 тыс. человек в 2005 г., уменьшается до 68,7 тыс. человек в 2006 г. Всего инвалидами признаны около 430 тыс. человек; в среднем это составило 71,7 тыс. инвалидов в год.

Удельный вес инвалидов вследствие бытовых травм в общем контингенте ВПИ составляет 6,1-6,4% в 2001-2003 гг., уменьшается до 4,84,3% в 2004-2005 гг., равен 4,7% в 2006 г.; в среднем равен 5,2% от общего числа.

Уровень первичной инвалидности составляет 6,6-6,3 в 2001-2002 гг., сни-

жается до 6,1 в 2003-2004 гг., увеличивается до 6,7 в 2005 г. (на 9,8%), снижается до 6,0 в 2006 г.; в среднем равен 6,3 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре ВПИ вследствие бытовых травм инвалиды вследствие травм головы в среднем составили 39,4%, вследствие травм опорно-двигательного аппарата - 60%, прочие - 0,6% от общего числа.

Изучена структура инвалидности по возрасту с учетом трех возрастных групп: инвалиды молодого возраста (женщины 18-44 лет, мужчины 18-49 лет); инвалиды среднего возраста (женщины 45-54 лет, мужчины 50-59 лет); инвалиды пенсионного возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше). Анализ выявил следующие особенности.

Удельный вес инвалидов молодого возраста самый большой и равен 65,2-62,6% в 2001-2003 гг., затем снижается до 57,4% в 2004 г., до 49,1% в 2005 г., до 44% в 2006 г.; в среднем это число составляет 56,9% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста небольшой, колеблется в пределах 21,1-22,9% в 2001-2005 гг., только увеличивается до 30,1 % в 2006 г.; в среднем равен 23,1 % от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий, колеблется в пределах 13,7-15,3% в 2001-2003 гг., однако увеличивается до 20,5-29.5% в 2004-2005 гг., равен 25,9% в 2006 г.; в среднем равен 20% от общего числа.

Рассчитан уровень инвалидности вследствие бытовых травм в различном возрасте. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 7,5-7,0 в 2001-2002 гг., уменьшается до 6,7-6,2 в 2003-2004 гг., до 5,8 в 2005 г., до 4,7 в 2006 г. (с темпом убыли 19%); в среднем равен 6,3 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц среднего возраста выше и равен 8,6 в 2001 г., колеблется в пределах 8,1-8,2 в 2002-2005 гг. (только в 2004 равен 7,7), увеличивается до 9,9 на 10 тыс. населения соответствующего возраста в 2006 г. с темпом роста 22,2%; в среднем равен 8,4 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в пенсионном возрасте ниже-равен 3,4-3,5 в 2001-2003 гг., увеличивается до 4,9 в 2004 г. (на 40%), до 7,7 в 2005 г. (на 57,1 %), уменьшается до 6,1 в 2006 г., в среднем равен 4,9 на 10 тыс. соответствующего населения.

Анализ показывает, что наиболее высокий уровень инвалидности в населении среднего возраста и увеличивается в 2006 г. Обращает внимание рост уровня инвалидности у лиц пенсионного возраста, особенно в 2005-2006 гг. Это обусловлено влиянием ФЗ № 122, который способствовал увеличению числа лиц, обратившихся в БМСЭ для определения группы инвалидности. В то время как на уровень инвалидности у лиц молодого возраста этот закон не повлиял.

Изучены особенности инвалидности с учетом группы.

Удельный вес инвалидов I группы составляет 9,8-10,6 в 2001 -2002 гг., увеличивается до 11,5-11,4 в 2003-2004 гг., до 12,3% в 2005 г., составляет 11,3 в 2006 г.; в среднем равен 11,1% от общего числа. Удельный вес инвалидов II группы колеблется незначительно - составляет 43,0-43,4 в 2001-2003 гг., в 2006 г., несколько больше - 44,2% в 2004 г.; в среднем равен 43,5% от общего числа. Удельный вес инвалидов III группы составляет 47,2-46% в 2001-2002 гг., снижается до 43,8% в 2005 г., составляет 45,5% в 2006 г.; в среднем равен 45,4% от общего числа.

Уровень инвалидности I группы низкий, колеблется в пределах 0,60,8; в среднем составляет 0,7 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы равен 2,8-2,7 в 2001-2004 гг., увеличивается до 2,9 в 2005 г., равен 2,6 в 2006 г.; в среднем равен 2,7 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы незначительно выше - равен 3,2-2,9 в 2001-2002 гг., 2,7 - в 2003-2004 гг., увеличивается до 3,0 в 2005 г., составляет 2,7 в 2006 г.; в среднем равен 2,9 на 10 тыс. взрослого населения.

Рост показателя первичной инвалидности отмечен по всем группам инвалидности в 2005 г. - I группы на 14,3%, II группы - на 7,4%, III группы - на 10,3%.

Таким образом, анализ показывает, что в контингенте первичной инвалидности много инвалидов II и III группы (незначительно больше III группы) и уровень инвалидности незначительно выше у инвалидов III группы.

Повторная инвалидность

Число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие бытовых травм значительно больше числа ВПИ - в 2-3 раза и составляет 197,2-203,3 тыс. человек в 2001-2002 гг., 202,2 тыс. человек в 2003 г., незначительно уменьшается до 198,0-197,0 тыс. человек в 2004-2005 гг., до 183,8 тыс. человек в 2006 г.; в среднем составляет 197 тыс. инвалидов в год.

Удельный вес инвалидов в структуре всех ППИ равен 9,4-9,1% в 2001-2003 г., снижается до 8,4-8,3% в 2004-2005 г, до 7,7% в 2006 г.; в среднем равен 8,7% от общего числа.

Уровень повторной инвалидности значительно выше, чем первичной инвалидности и составляет 17,6-18,0 в 2001-2002 гг., снижается до 17,7 в 2003 г., до 17,3-17,1 в 2004-2005 гг., до 16,0 в 2006 г.; в среднем равен 17,3 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре повторной инвалидности инвалиды вследствие травм головы составляют 42,5%, травм опорно-двигательного аппарата - 56%, прочие - 1,5%.

Изучена структура повторной инвалидности по возрасту.

В структуре инвалидности удельный вес инвалидов молодого возраста больше всего, однако снижается с 70,8-69,0 в 2001-2003 гг. до 66,8% в 2004 г., до 65,4% в 2005 г., до 56% в 2006 г.; в среднем равен 66,4% от общего числа. Инвалиды среднего возраста составляют 26,1 -28,1 % в 2001 -

2003 гг., однако удельный вес их увеличивается до 29,3-30,4% в 2004-2005 гг., до 40,2% в 2006 г.; в среднем равен 30% от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста низин! - равен 3,1-3,5% в 2001-2002 гг., увеличивается до 3,9-4,2% в 2004-2005 гг., равен 3,8% в 2006 г.; в среднем равен 3,6% от общего числа.

Рассчитан уровень инвалидности с учетом возраста.

Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 21,7-22,2 в 2001-2002 гг., уменьшается до 20,3 в 2004 г., до 19,8-15,8 в 2005-2006 гг.; в среднем равен 20,2 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности среднего возраста выше и равен 28,5 в 2001 г., 29,1-29,2 в 2002-2003 гг., 28,8 в 2004-2005 гг., увеличивается до 35,6 в 2006 г. (с темпом роста 23,6%); в среднем составляет 30,0 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста низкий - равен 2,0-2,4 в 2001-2003 гг., увеличивается до 2,7 в 2004 г. (на 35%), до 2,9 в 2005 г., снижается до 2,4 в 2006 г.; в среднем равен 2,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Анализ показывает, что в структуре инвалидности больше инвалидов молодого возраста, однако удельный вес их уменьшается, в то время как удельный вес инвалидов среднего возраста увеличивается. В то время как уровень инвалидности выше у лиц среднего возраста и увеличивается, особенно в 2006 г. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста ниже и уменьшается к 2006 г.

Изучена структура повторной инвалидности с учетом группы.

Удельный вес инвалидов I группы низкий, равен 4,5-4,9%в 2001-2002 гг., увеличивается до 5,0-5,1% в 2003-2005 гг., уменьшается до 4,8% в 2006 г.; в среднем равен 4,9% от общего числа. Удельный вес инвалидов II группы равен 34,1-33% в 2001-2002 гг., снижается до 32,7% в 2003 г., равен 33,6 в

2004 гг., 33,4-33,5 в 2005-2006 г.; в среднем равен 33,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов Ш группы высокий, равен 61,4-62,3% в 2001-2003 гг., 61,3-61,5% в 2004-2005 г., 61,7% в 2006 г. и в среднем за 6 лет.

Уровень инвалидности I группы низкий, равен 0,8-0,9 в течение 6 лет, в среднем равен 0,9 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень II группы равен 6,0-5,9 в 2001-2002 гг., затем постоянно снижается до 5,8 в 20032004 гг., до 5,7 в 2005 г., до 5,4 в 2006 г.; в среднем равен 5,8 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень III группы инвалидности выше, равен 10,8 в 2001 г., 11,0-11,2 в 2002-2003 г, снижается до 10,6-10,5, в 2004-2005 гг., до

9,8 в 2006 г.; в среднем равен 10,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, анализ показывает, что в структуре повторной инвалидности вследствие бытовых травм преобладают инвалиды III группы и уровень инвалидности наиболее высокий у инвалидов III группы.

Общая инвалидность вследствие бытовых травм

Общий контингент инвалидов по обращаемости в БМСЭ включает впервые признанных инвалидов (ВПИ) вследствие бытовых травм и повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие бытовых травм.

Общий контингент инвалидов вследствие бытовых травм составляет 270,9 тыс. человек в 2001 г., 274,2-272,1 тыс. человек в 2002-2003 гг., снижается до 268,2 тыс. человек в 2004 г., 273,6 тыс. человек в 2005 г., 252,4 тыс. человек в 2006 г.; в среднем равен 268,6 тыс. инвалидов в год.

В структуре общего контингента инвалидов вследствие бытовых травм удельный вес ВПИ составляет 26-28%, в среднем 26,7% от общего числа. В то время как удельный вес ППИ значительно больше, колеблется в пределах 72-74%, в среднем равен 73,3% от общего числа.

Удельный вес инвалидов вследствие бытовых травм в общем контингенте инвалидов составляет 8,2-8,1% в 2001-2003 гг., 7 % в 2004 г., 6,66,5% в 2005-2006 гг.; в среднем равен 7,4% от общего числа.

В структуре инвалидности инвалиды вследствие травм головы составляют 41 %, вследствие травм опорно-двигательного аппарата - 57,8%, прочие - 1,2%.

Уровень общей инвалидности высокий - составляет 24,2-24,3 в 20012002 гг., однако снижается до 23,8-23,1 в 2003-2005 гг., до 22,0 в 2006 г.; в среднем равен 23,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Сведения о первичной, повторной и общей инвалидности вследствие бытовых травм в РФ даны на рис. 1.

Анализ общей инвалидности по возрасту выявил следующие особенности.

Больше всего инвалидов молодого возраста, число их составляет 187,7-183,2 тыс. человек в 2001-2003 гг., уменьшается до 172,5-166,3 тыс. инвалидов в 2004-2005 гг., до 133,1 тыс. человек в 2006 г. с темпом убыли 20%; в среднем составляет 171,6 тыс. инвалидов в год.

Инвалидов среднего возраста значительно меньше - 67,1-69,7 тыс. человек в 2001-2002 гг., однако число их увеличивается до 73-73,6 тыс. человек в 2003-2004 гг., до 76,3 тыс. человек в 2005 г., до 94,6 тыс. человек в 2006 г. (с темпом роста 23,9%); в среднем составляет 75,7 тыс. инвалидов в год.

Число инвалидов пенсионного возраста небольшое, составляет 16,1 -

Рис. 1. Уровень инвалидности вследствие бытовых травм с учетом первичной и повторной инвалидности в РФ в 2001-2006 гг. (на 10 тыс. взрослого населения

17,8 тыс. человек в 2001-2002 гг., уменьшается до 15,9 тыс. человек в 2003 г., затем увеличивается до 22,1 тыс. человек (на 38,8%), до 31 тыс. человек (на 39,8%) и уменьшается до 24,8 тыс. человек в 2006 г.; в среднем составляет 21,3 тыс. инвалидов в год.

В структуре инвалидности удельный вес инвалидов молодого возраста высокий и равен 69,3-68,1% в 2001-2002 гг., однако снижается до 64,3-60,8% в 2004-2005 гг., до 52,7% в 2006 г.; в среднем равен 63,9% от общего числа.

Удельный вес инвалидов среднего возраста небольшой, равен 24,825,4% в 2001-2002 гг., увеличивается до 26,8-27,9% в 2003-2005 гг., до 37,5% в 2006 г.; в среднем равен 28,2% от общего числа.

Удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий, равен 5,96,5% в 2001-2002 гг., однако увеличивается до 11,3% в 2005 г., равен 9,8% в 2006 г.; в среднем равен 7,9% от общего числа.

Эти данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности больше всего инвалидов молодого возраста, однако число их и удельный вес уменьшается. В то время как число инвалидов среднего возраста увеличивается, особенно в 2006 г., число инвалидов пенсионного возраста увеличивается особенно в 2004-2005 гг.

Рассчитан общий уровень инвалидности вследствие бытовых травм, который выявил иные особенности.

Уровень инвалидности у лиц молодого возраста средний и равен 29,2-28,1 в 2001-2003 гг., затем снижается до 26,5 в 2004 г., до 25,6 в 2005 г., до 20,5 в 2006 г. с темпом убыли 19,9%; в среднем равен 26,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц среднего возраста высокий, равен 37,1 -37,4 в 2001-2003 гг., снижается до 36,5-36,9 в 2004-2005 гг. и резко увеличивается до 45,5 в 2006 г. с темпом роста 23,3%; в среднем равен 38,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста низкий, равен 5,4-6,1-5,5 в 2001-2003 гг., увеличивается до 7,6 в 2004 г. с темпом роста 38,2%, до 10,6 в 2005 г. с темпом роста 39,5%, уменьшается до 8,5 в 2006 г.; в среднем равен 7,3 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучены особенности общей инвалидности с учетом группы.

Инвалидов 1 группы мало, число их колеблется в пределах 16-18 тыс. человек, увеличивается только до 19,4 тыс. человек в 2005 г. (на 7,5%), уменьшается до 16,6 тыс. человек в 2006 г.; в среднем составляет 17,6 тыс. инвалидов в год.

Много инвалидов II группы, они составляют 99,0-98 тыс. человек в

2001-2002 гг., 96,5-97,5 тыс. человек в 2003-2004 гг., увеличивается их число до 99,6 тыс. человек в 2005 г. с темпом роста всего 2,1%, уменьшается до 91,3 тыс. человек в 2006 г.; в среднем равно около 97 тыс. инвалидов в год.

Больше всего инвалидов III группы, они составляют 155,7-158,9 тыс. человек в 2001-2002 гг., 157,5 тыс. человек в 2003 г., уменьшаются до 152,7-154,7 тыс. человек в 2004-2005 гг., до 144,6 тыс. человек в 2006 г.; в среднем составляют 154 тыс. инвалидов в год.

В структуре инвалидности инвалиды I группы составляют 6,0-6,4% в 2001-2002 гг., удельный вес увеличивается до 6,7 а 2003-2004 гг., до 7,1% в 2005 г., уменьшается до 6,5% в 2006 г.; в среднем равен 6,6% от общего числа. Удельный вес инвалидов II группы средний, колеблется в пределах 35,4-36,5% в 2001-2005 гг., равен 36,2% в 2006 г.; в среднем равен 36,1% от общего числа Удельный вес инвалидов III группы больше всего и равен 57,5% в 2001 г., 57,9% в 2002-2003 гг., 57% в 2004 г., 56,557,3% в 2005-2006 гг.; в среднем равен 57,3% от общего числа.

Уровень инвалидности I группы низкий, равен 1,4 в 2001 г., 1,6 в

2002-2004 гг., 1,7-1,5 в 2005-2006 гг.; в среднем равен 1,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы колеблется в пределах 8,5-8,8 в 2001-2005 гг., уменьшается до 8,0 в 2006 г.; в среднем равен 8,5 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы выше, равен 14,0-14,1 в 2001-2002 гг., снижается до 13,3-13,5 в 2004-2005 гг., до 12,5 в 2006 г.; в среднем равен 13,5 на 10 тыс. взрослого населения.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в общей инвалидности больше всего инвалидов молодого возраста, однако уровень инвалидности выше у инвалидов среднего возраста, в структуре преобладают инвалиды III группы, и уровень выше у инвалидов III группы. Общий контингент формируется больше за счет повторно признанных инвалидов. Инвалиды вследствие бытовых травм накапливаются в населении.

AH.VimPACIlPOCrPAHI HIIOCril ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БЫТОВЫХ ТРАВМ В ОКРУГАХ И СУБЪЕКТАХ РФ в 2001-2006 гг.

Рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие бытовых травм в округах и субъектах РФ в 2001-2006 гг.

Уровень первичной инвалидности при бытовых травмах средний и в РФ равен 6,6-6,3 в 2001-2002 гг., 6,1 в 2003-2004 гг., несколько увеличивается до 6,7 в 2005 г., равен 6,0 в 2006 г.

В Центральном округе уровень ниже среднереспубликанского и равен 6,0 в 2001-2002 гг., снижается до 5,8-5,7 в 2003-2004 гг., незначительно увеличивается до 6,2 в 2005 г. и снижается до 5,5 в 2006 г. В округе

много субъектов с высоким уровнем инвалидности. В Белгородской области уровень равен 9,3 в 2001-2005 гг., снижается до 7,3 в 2006 г. В Брянской области уровень равен 8,1-8,4 в 2001-2004 гг., увеличивается до 9,18,8 в 2005-2006 гг. В Воронежской области уровень увеличивается с 7,57,1 в 2001-2002 гг. до 9,7-9,0 в 2005-2006 гг.

В Северо-Западном округе уровень колеблется, равен 7,0 в 2001 г., снижается до 6,2-6,4 в 2002-2005 гг., равен 5,5 в 2006 г. Выделяется Новгородская область, где высокий уровень - 9,6-9,9 в 2001-2002 гг., снижается до 9,1-9,3 в 2003-2005 гг., до 7,4 в 2006 г. В Вологодской области уровень 8,4-8,1 в 2001-2002 гг., увеличивается до 9,5-9,3 в 2003-2004 гг., снижается до 7,5-7,6 в 2005-2006 гг.

В Южном округе уровень колеблется, равен 7,1-6,8 в 2001-2002 гг., уменьшается до 5,8 в 2003-2004 гг., равен 6,7-6,1 в 2005-2006 гг. Выделяется Чеченская республика, где высокий уровень и равен 15,2 в 2001 г.,

23.8 в 2002 г., затем снижается до 19,6 в 2005 г. и 13,6 в 2006 г. В Карачаево-Черкесской республике уровень равен 12,4 в 2001 г., уменьшается до 10,5-10,4 в 2002-2003 гг., увеличивается до 11,4-12,1 в 2004-2005 гг., уменьшается до 8,2 в 2006 г. В республике Дагестан уровень равен 10,8-9,8 в 2001-2002 гг., снижается до 8,8 в 2005 г., до 8,0 в 2006 г.

В Приволжском округе уровень инвалидности ниже среднереспубликанского, равен 5,7 в 2001-2003 гг., 5,8 в 2004 гг., увеличивается до 6,4 в 2005 г., равен 5,6 в 2006 г. Выделяется Коми-Пермяцкий АО, где уровень равен 12,4 в 2001 г., 9,7 в 2003-2004 гг., снижается до 8,5 в 2005 г. В республике Мордовия уровень инвалидности равен 8,6-8,8 в 2001-2002 гг., увеличивается до 9,5-9,0 в 2005-2006 гг.

В Уральском округе уровень ниже среднереспубликанского - равен 5,5-5,2 в 2001-2003 гг., 4,7 - в 2004 и 2006 гг. Высокого уровня в субъектах нет. Только в Свердловской области уровень равен 7,2 в 2001 г., снижается до 6,7-6,4 в 2002-2003 гг., до 6,0 в 2006 г.

В Сибирском округе уровень значительно выше среднереспубликанского и равен 8,4 в 2001 г. и 2004 г., увеличивается до 9,1 в 2005 г., равен 8,3 в 2006 г. Самый высокий уровень в республике Тыва - 35,9 в 2001 г.. снижается до 28-26,5 в 2002-2003 гг., до 23-24,2 в 2004-2005 гг.. до

15.9 в 2006 г. В республике Алтай уровень равен 21,2-20,7 в 2001-2002 гг., уменьшается до 16,2-15,3 в 2003 и 2005 гг., равен 17,5 в 2006 г.

В Дальневосточном округе уровень выше среднереспубликанского и равен 7,6 в 2001 г., 7,1-7,2 в 2003 и 2005 гг., 7,0 в 2006 г. Выделяется Приморский край, где уровень 9,0 в 2001 г., снижается до 8,5 в 2005 г., до 7,7 в 2006 г. В Амурской области уровень 8,2 в 2001 г., снижается до 7,3-

7,7 в 2002-2005 гг., увеличивается до 8,9 в 2006 г. В Еврейской АО уровень 6,2 в 2001 г., увеличивается до 8,5 в 2003 г., до 8,8 в 2006 г.

Проведено ранжирование всех округов по уровню первичной инвалидности вследствие бытовых травм в РФ в 2006 г. (на 10 тыс. взрослого населения). Выделены следующие округа и их ранговые места: Сибирский округ - уровень 8,3; Дальневосточный округ - 7,0; Южный округ -6,1; Приволжский округ - 5,6; Центральный округ - 5,5; Северо-Западный округ - 5,5, Уральский округ 4,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Далее проведено ранжирование всех субъектов РФ по уровню первичной инвалидности вследствие бытовых травм в 2001, 2003,2006 гг.

В 2001 г. уровень первичной инвалидности в РФ равен 6,6 на 10 тыс. взрослого населения. Первые 10 ранговых мест заняли следующие субъекты: Республика Тыва - уровень 35,9; Республика Алтай - 21,2; Чеченская республика - 15,2; Таймырский АО - 13,1; Карачаево-Черкесская республика и Коми-Пермяцкий АО - 12,4; Иркутская область -11,8; Республика Бурятия - 11,3; Республика Дагестан - 10,8; Новгородская область - 9,6; Эвенкийский АО - 9,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности был выше среднереспубликанского в 50 субъектах (в пределах больше 9,5-6,7). Уровень инвалидности был равен среднереспубликанскому в двух субъектах - Архангельской области и Санкт-Петербурге - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности ниже среднереспубликанского отмечен в 35 субъектах. Самый низкий уровень инвалидности в Саратовской и Архангельской области - 2,8 и 2,7 на 10 тыс. соответствующего населения.

В 2003 г. уровень первичной инвалидности вследствие бытовых травм был 6,1 на 10 тыс. взрослого населения в РФ. Наиболее высокий уровень инвалидности и первые 10 ранговых мест заняли следующие субъекты: Республика Тыва - 26,5; Республика Алтай - 16,2; Чеченская республика - 12,8; Эвенкийский АО - 12,4; Иркутская область - 11,0; Карачаево-Черкесская республика - 10,4; Читинская область - 10,2; Республика Бурятия - 9,8; Коми-Пермяцкий АО и Таймырский АО - 9,7; Вологодская область - 9,5 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности выше среднереспубликанского отмечен в 55 субъектах РФ (больше в пределах 9,5-6,2). Уровень инвалидности ниже среднереспубликанского отмечен в 34 субъектах РФ. Самый низкий уровень инвалидности в Саратовской области - 3,0, Республике Башкортостан - 2,9 и Ямало-Ненецком АО - 1,9 на 10 тыс. взрослого населения.

В 2006 г. уровень инвалидности в РФ равен 6,0 на 10 тыс. взрослого населения. Первые 10 ранговых мест заняли следующие субъекты: Рес-

публика Северная Осетия (Алания) и Республика Алтай - 17,5; Республика Тыва - 15,9; Чеченская республика -13,6; Кемеровская область -11,1; Усть-Ордынский Бурятский АО - 11,0; Республика Бурятия - 10,9; Иркутская область - 10,7; Липецкая область и Республика Калмыкия -9,6; Новосибирская область - 9,3; Читинская область - 9,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Таким образом, во все годы наблюдения первые ранговые места по высокому уровню первичной инвалидности занимают республики Тыва, Алтай, Чеченская республика, Коми-Пермяцкий АО, Эвенкийский АО, Усть-Ордынский Бурятский АО, республики Бурятия, Дагестан, Северная Осетия - Алания.

Проведен анализ общей инвалидности вследствие бытовых травм по всем округам и субъектам РФ за 2005-2006 гг.

Общий уровень инвалидности в РФ в 2005 г. равен 23,9 на 10 тыс. взрослого населения.

В Центральном округе уровень общей инвалидности равен 22,4 на 10 тыс. взрослого населения (ниже, чем в РФ). Наиболее высокий уровень инвалидности отмечен в Воронежской области - 40,7, Белгородской области - 39,9, Брянской области - 39,5, Липецкой - 39,3, Рязанской области - 34,8 на 10 тыс. взрослого населения.

В Северо-Западном округе уровень равен 21,3 на 10 тыс. взрослого населения (ниже, чем в РФ). Высоких уровней в oicpvre мало - толы® в Республике Коми уровень равен 31,3 на 10 тыс. соответствующего населения.

В Южном округе уровень равен 29,1 (выше, чем в РФ). В округе много субъектов с высоким уровнем инвалидности вследствие бытовых травм. Так, в Карачаево-Черкесской Республике уровень равен 75,0, в Республике Дагестан - 46,2, в Чеченской Республике - 44,4, Республике Северная Осетия-Алания - 38,2, Республике Калмыкия - 32,2, Ростовской области - 31,8, Республике Ингушетия - 31,4 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения.

В Приволжском округе уровень равен 20,8 (ниже, чем в РФ). В округе субъектов с высоким уровнем инвалидности мало. Так, в Оренбургской области уровень равен 38,5, Республике Мордовия - 34,6 и Коми-Пермяцком АО - 32,4 на 10 тыс. взрослого населения. В остальных субъектах уровень менее 30,0.

В Уральском округе уровень равен 18,6 (ниже, чем в РФ). Субъектов с высоким уровнем инвалидности вследствие бытовых травм нет.

В Сибирском округе уровень инвалидности равен 30,3 (выше, чем в РФ) и много субъектов с высоким уровнем. Так, в Республике Тыва уро-

вень инвалидности достигает 108,5, в Республике Алтай уровень равен 55,3, в Республике Бурятия - 52,3, Иркутской области - 36,6, Красноярском крае -33,9, Кемеровской области - 33,4 на 10 тыс. взрослого населения.

В Дальневосточном округе уровень равен 26,1 (выше, чем в РФ). Только в Приморском крае уровень относительно высокий - 31,3 и Амурской области - 29,4 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ общей инвалидности в 2006 г. выявил следующие особенности. Общий уровень инвалидности в РФ снизился до 22,0 на 10 тыс. взрослого населения.

В Центральном округе уровень равен 20,5 (ниже, чем в РФ). Высокий уровень инвалидности сохраняется в Воронежской области - 38,2, Липецкой и Рязанской областях - 33,7. Однако уровень снижается по сравнению с 2005 г. в большинстве субъектов.

В Северо-Западном округе уровень равен 19,5 (ниже, чем в РФ). Высоких уровней в округе нет. Только в Республике Коми уровень равен 29,6 на 10 тыс. взрослого населения.

В Южном округе уровень равен 28,1 (выше, чем в РФ). В Карачаево-Черкесской Республике уровень достигает 70,0, в Республике Северная Осетия-Алания равен 63,1, в Чеченской Республике - 51,2, Республике Дагестан - 43,1, Республике Ингушетия - 34,8, Республике Калмыкия - 31,7 (т.е. в тех же субъектах, что и в 2005 г.).

В Приволжском округе уровень равен 18,7 (ниже, чем в РФ). Высокий уровень инвалидности только в Республике Мордовия - 32,5 и Оренбургской области - 34,4 на 10 тыс. взрослого населения. В остальных субъектах уровень менее 30,0.

В Уральском округе уровень равен 16,8 (ниже, чем в РФ) и субъектов с высоким уровнем инвалидности нет.

В Сибирском округе уровень инвалидности равен 27,4 (выше, чем в РФ). Высокий уровень сохраняется в Республике Тыва -70,2, Республике Алтай - 57,8, в Республике Бурятия - 50,7, Усть-Ордынском Бурятском АО - 41,3, Иркутской области - 36,8, Кемеровской области - 33,2 на 10 тыс. взрослого населения.

В Дальневосточном округе уровень равен 24,6 (выше, чем в РФ). Высокий уровень только в Амурской области - 31,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Во всех субъектах уровень повторной инвалидности (ППИ) значительно больше первичной (ВПИ).

Проведен анализ общего уровня инвалидности вследствие бытовых травм в округах в 2005-2006 гг.

Ранговые места округов по уровню инвалидности в 2005 г. следующие: Сибирский округ - 30,3; Южный округ - 29,1; Дальневосточный округ - 26,1; Центральный округ - 22,4; Северо-Западный округ - 21,3; Приволжский округ-20,8; Уральский округ-18,6 на Ютыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности в 2006 г. снижается во всех округах, однако ранговые места меняются незначительно: Южный округ- 28,1; Сибирский округ - 27,4; Дальневосточный округ - 24,6; Центральный округ -20,5; Северо-Западный округ - 19,5; Приволжский округ - 18,7; Уральский округ - 16,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ показывает, что наиболее высокий уровень и первые два ранговые места занимают Южный и Сибирский округа. Другие округа своих ранговых мест не меняют. Самый низкий уровень и 6-7 ранговые места занимают Приволжский и Уральский округа (табл. 1).

Таблица 1

Уровень общей инвалидности вследствие бытовых травм в округах РФ в 2005-2006 гг. на 10 тыс. взрослого населения и их ранговые места

№ Округа 2005 год 2006 год

уровень ранговое место уровень ранговое место

1 Центральный 22,4 4 20,5 4

2 Северо-Западный 21,3 5 19,5 5

3 Южный 29,1 2 28,1 1

4 Приволжский 20,8 6 18,7 6

5 Уральский 18,6 7 16,8 7

6 Сибирский 30,3 1 27,4 2

7 Дальневосточный 26,1 3 24,6 3

РФ 23,9 22,0

Проведено ранжирование всех субъектов РФ по уровню общей инвалидности вследствие бытовых травм в 2005-2006 гг.

В 2005 г. первые ранговые места с высоким уровнем инвалидности занимают следующие субъекты: Республика Тыва - 108,5; Карачаево-Черкесская Республика - 75,0; Усть-Ордынский Бурятский АО - 55,7; Республика Алтай - 55,3; Республика Бурятия - 52,3; Республика Дагестан - 46,2; Чеченская Республика - 44,4; Эвенкийский АО - 43,4; Воронежская область - 40,7 на 10 тыс. соответствующего населения. Далее идут субъекты с уровнем менее 40,0. Всего уровень инвалидности в 49 субъектах выше, чем в РФ. Уровень инвалидности в пределах 39,9-24,0 отмечен в 40 субьек-

тах РФ. Самый низкий уровень инвалидности вследствие бытовых травм отмечен в Москве - 11,3, Саратовской и Астраханской областях - 11,010,6, в Ямало-Ненецком АО - 10,3 на 10 тыс. взрослого населения.

В 2006 г. уровень снижается. Однако первые ранговые места занимают в основном те же субъекты: Республика Тыва - 70,2; Карачаево-Черкесская Республика - 70,0; Республика Северная Осетия-Алания -63,1; Республика Алтай - 57,8; Чеченская Республика- 51,2; Республика Бурятия- 50,7; Республика Дагестан - 43,1; Усть-Ордынский Бурятский АО - 41,3 на 10 тыс. взрослого населения. Далее идут субъекты с уровнем менее 40,0. Всего уровень общей инвалидности в 49 субъектах выше, чем в РФ. Уровень инвалидности в пределах 39,9-22,3 отмечен в 41 субъекте. Самый низкий уровень инвалидности отмечен в Москве и Московской области - 11,5, Саратовской области - 11,3, Республике Башкортостан -10,8, Астраханской области - 10,3, Ханты-Мансийском АО - 10,0, Ямало-Ненецком АО - 8,9 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, изучены показатели общей инвалидности вследствие бытовых травм во всех округах и субъектах и выделены субъекты с различным уровнем инвалидности, что имеет большое практическое значение для разработки мероприятий по профилактике и снижению инвалидности с учетом территориальных особенностей.

МIV1ИКСМ01Ц1ЛЛ Ы1АЯ ХАРЛКТЬР! 1СГИ КАIII111\ 1 ИД II ОСП I

ВСЛЕДСТВИЕ БЫТОВЫХ 1РАВМИ СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ ИНВАЛИДА

В структуре по полу преобладают мужчины - 60%, женщины составляют 40% от общего числа.

В структуре по возрасту инвалидов 18-20 лет составляют 2,2%, в возрасте 21-30 лет - 6,7%, в возрасте 31-40 лет - 13,3, больше всего в возрасте41-50 лет-23,3 и51-54 лет-20%, в возрасте 55-59 лет- 15,6%, в возрасте 60 лет и старше - 18,9% от общего числа. Всего инвалиды до 40 лет составляют 22,2%, в возрасте 41-54 лет - 43,3% в возрасте 55 лет и старше - 34,5% от общего числа. У мужчин инвалиды в возрасте до 40 лет составили 27,7%, в возрасте 41-54 лет - 40,7%, в возрасте 55 лет и старше - 31,6%; у женщин инвалидов до 40 лет меньше - 14%, в возрасте 41-54 лет - несколько больше - 47,2%, в возрасте 55 лет и старше несколько больше - 38,8%, т.е. больше всего инвалидов в возрасте 41-54 лет.

По образованию: начальное образование имели 3,3%, основная масса со средним образованием - 75,6%, высшее образование имели 21,1% инвалидов. У женщин среднее образование имели 75%, высшее - 25% от общего числа. У мужчин начальное образование имели 5,6%, среднее —

75,9%, высшее - 18,5% инвалидов.

Социальное положение: рабочие составили 17,8%, служащие -22,2%, пенсионеры 2,2%, не работали 57,8%. У мужчин рабочие составили 25,9%, служащие -11,1%, пенсионеры - 3,7%, не работают - 59,3% от общего числа. У женщин - рабочие составили 5,6%, служащие - 38,9%, не работают 59,3%.

Инвалиды I группы составляют 6,6%. Инвалиды II группы - 36,1%, Ш группы - 57,3%. У мужчин инвалиды I группы составили 4,6%, П группы -36,4%, III группы больше - 59,0% от общего числа. У женщин инвалиды I группы составили 2,1 %, II группы - 39,6%, инвалидов Ш группы больше -58,3%, т.е. основная масса инвалидов - это инвалиды III группы.

Изучена алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм.

Травма в состоянии алкогольного опьянения была только у мужчин в 43% случаев.

Всего алкоголь употребляют 74,4%, не употребляют - 25,6%. Мужчины алкоголь употребляют в 96,3% случаев, не употребляют 3,7%. Женщины употребляют алкоголь реже - в 41,7% случаев, не употребляют в 58,3% случаев.

Возраст начала употребления алкоголя: в возрасте 10-15 лет начали употреблять алкоголь 10,4% инвалидов, в возрасте 16-17 лет - 6% инвалидов, больше всего в возрасте 18-20 лет начали употреблять алкоголь 62,7% инвалидов, в возрасте 21-30 лет - 20,9% инвалидов. Мужчины начали употреблять алкоголь в возрасте 10-15 лет в 13,5% случаев. 7,7% инвалидов начали употреблять алкоголь в возрасте 16-17 лет, больше всего - 63,5% инвалидов начали употреблять алкоголь в возрасте 18-20 лет и 15,3% инвалидов - в возрасте 21-30 лет. Женщины начали принимать алкоголь в возрасте 18-20 лет - в 60% случаев, 40% женщин стали принимать алкоголь в возрасте 21-30 лет. После 30 лет инвалиды не начинают употреблять алкоголь. Группа повышенного риска - это 18-20 лет.

Длительность употребления алкогольных напитков. Менее 10 лет алкоголь употребляют 7,5% инвалидов, в том числе 5,8% мужчин и 3,3% женщин. 10-15 лет употребляют 8,5% инвалидов, в том числе мужчины ~ в 9,6%, женщины - в 10% случаев. В течение 16-17 лет алкоголь употребляли 3% инвалидов, в том числе 1,9% мужчин и 6,7% женщин. В течение 18-20 лет алкоголь употребляли 17,9% инвалидов, в том числе 17,3% мужчин и 20% женщин. В течение 21-30 лет алкоголь употребляли 31,3% инвалидов, в том числе 30,8% мужчин и 33,3% женщин. В течение 31 -40 лет алкоголь употребляли 31,3% инвалидов, в том числе 32,7% муж-

чин и 26,7% женщин, т.е. мужчины раньше начали принимать алкоголь и принимают более длительно, чем женщины. Инвалидов, которые принимают алкоголь более 40 лет нет.

Определена Модель потребления алкогольных напитков у инвалидов вследствие бытовых травм, которая включает 4 блока.

I. Виды алкогольных напитков: пиво и вино часто употребляют -66,7% инвалидов, больше мужчины - 83,3%, меньше женщины - 41,7%; крепкие напитки употребляют 54,4% инвалидов, больше мужчины - 83,3%, значительно меньше женщины - 11,1%; смешанные напитки употребляют только мужчины - 9,3%.

Инвалиды, которые не употребляют алкоголь - трезвенники составляют 25,6%, в том числе среди мужчин - всего 3,7%, среди женщин - 58,3%.

II. Частота потребления. Редко употребляют алкоголь 7,8%, только по праздникам и торжественным датам 11,1%. Эпизодически до 2 раз в месяц принимают 27,8% инвалидов, в основном мужчины - 40,7%, реже женщины - 8,3%. Употребляют алкоголь регулярно до 3-4 раз в месяц в основном мужчины - 42,6%, до 3-4 раз в неделю - 1,9% мужчин.

III. Дозы употребления алкоголя. Малые дозы 100 мл алкоголя принимают 23,9% инвалидов, больше женщины - 53,3% инвалидов, реже мужчины - 15,4%. Дозу в 150 мл принимают 40,3% инвалидов, в основном женщины - 60% инвалидов, меньше мужчины - 34,6% инвалидов. Дозу более 200-400 мл принимают 43,3% инвалидов, в том числе женщины в 33,3% случаев, мужчины - в 46,2%. Чаще всего инвалиды употребляют 500 мл и более - 53,7% инвалидов, особенно мужчины - 61,5% инвалидов, женщин -26,7% от общего числа. Дозу более 1 литра принимают единицы инвалидов.

IV. Периодичность употребления алкоголя. Разовые дозы принимает основная масса инвалидов - 68,9% инвалидов, больше мужчины - в 87% случаев, меньше женщины - в 41,7% случаев. Многие инвалиды эпизодически принимают алкоголь - 66,7% инвалидов, особенно мужчины - 85,2%, реже женщины - 38,9% инвалидов. Систематически употребляют алкоголь 5,6% инвалидов - мужчин. Напивались в течение жизни хотя бы один раз 45,6% инвалидов, больше мужчины - 68,5%, женщины - в 11,1%. Употребляют алкоголь регулярно 9,3% мужчин.

Составлен социальный портрет инвалида вследствие бытовых травм: в структуре по полу преобладают мужчины - 60%; преобладают инвалиды в возрасте 41-50 лет и 51-54 лет, которые составляют 43,3% от общего числа; травмы головы составляют 41%, опорно-двигательного аппарата - 57,8%, прочие - 1,2%; инвалиды I группы составляют 6,6%, II группы - 36,4%, III группы - 59,0%; травма в состоянии алкогольного

опьянения отмечена у мужчин в 43% случаев; употребляют алкоголь 74,4%, трезвенники составляют 25,6% инвалидов; у мужчин употребляют алкоголь 96,3%, трезвенников всего 3,7%; у женщин употребляют алкоголь 41,7% инвалидов, трезвенников- 58,3%инвалидов; основной возраст начала употребления алкоголя - это 18-20 лет, когда 62,7% инвалидов начали употреблять алкоголь; крепкие напитки употребляют 54,4% инвалидов, в основном мужчины - 83,3%; не работают 57,8% инвалидов; редко употребляют алкоголь 7,8% инвалидов, тольш по праздникам и торжественным датам - 11,1% инвалидов; эпизодически употребляют алкоголь до 2 раз в месяц 27,8% инвалидов, особенно мужчины - 40,7%, редко женщины - 8,3%; употребляют алкоголь регулярно до 3-4 раз в месяц 42,6% мужчин, до 3-4 раз в неделю - 1,9% мужчин; малые дозы алкоголя до 150 мл принимают 40,3%, чаще всего женщины - в 60% случаев; мужчины чаще всего принимают более 500 мл алкоголя - в 61,5% случаев

Представленные данные свидетельствуют о том, что алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм неблагополучная.

МЕДИК0-С01ЩАЛБНАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БЫТОВЫХ ТРАВМ

Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие бытовых травм достаточно эффективная, так как последствия травм относительно стабильные и прогрессирования их нет.

Рекомендации по медико-социальной реабилитации инвалидов разрабатываются на основе изучения потребности инвалидов в различных видах реабилитации, которая включает три основных раздела.

Потребность в медицинской реабилитации велика, в ней нуждаются инвалиды всех групп в 100% случаев.

-В восстановительной терапии нуждаются 83,8% инвалидов, больше инвалиды I группы - в 95,6% случаев, II группы - в 92,5%, и III группы - в 62,3% случаев. Восстановительная терапия включает физические методы лечения, физиотерапию, массаж, рефлексотерапию, бальнеотерапию, ЛФК, психотерапию, санаторно-курортную терапию и т.д.

В связи с тем, что в контингенте инвалидов вследствие бытовых травм преобладают травмы нижних конечностей, этот контингент нуждается в восстановительной хирургии, а также протезировании и ортези-ровании. В восстановительной хирургии всего нуждаются 14,8% инвалидов, в том числе инвалиды I группы в 24% случаев, II группы - в 15%, III группы - всего 2,5% инвалидов. Восстановительная хирургия включает пластическую хирургию, реконструктивную хирургию и др., и инвалиды

Пол Возраст

60

58,9% 41-59 лет

Употребление алкоголя Трудовая занятость

57,8% не работают

работают

42,2%

Начало употреблении алкоголя

женщины

40%

60% мужчины

лет и старше

18,9%

22,2% до 40 лет

Группа инвалидности

6,6%,

!группа

57,3% группа

36,1%

II группа

лярно 55,6%

не употребляет

25,6%

18,8% эпизодически

Рис. 2. Социальный портрет инвалида вследствие бытовых травм

нуждаются всего в 14,8% случаев. В протезировании и ортезировании нуждаются 24,8% инвалидов I группы; 13,1% инвалидов II группы, инвалиды III группы - всего в 3,6% случаев. Этот вид реабилитации включает протезирование нижних конечностей, косметический или функциональный протез верхней конечности, различные ортезы. Всего в этом виде нуждаются 13,5% инвалидов.

В протезно-ортопедических изделиях (ортопедическая обувь, корсеты различные и др.) нуждаются 17,1% инвалидов, в том числе инвалиды II группы в 18,7% случаев, III группы - в 16,2% случаев.

В стационарной медицинской реабилитации нуждаются больше всего инвалиды I группы - в 100% случаев, II группы - в 45,6%, III группы - в 25,2% случаев; всего 56,7% инвалидов нуждаются в этом виде реабилитации. В лечении в дневном стационаре нуждаются в основном инвалиды III группы - в 46,5% случаев. В восстановлении здоровья в реабилитационном центре нуждаются 62,7% инвалидов, больше инвалиды I группы - в 76,2% случаев, II группы - в 42,2%, III группы -в 70,6% случаев (табл. 2).

Однако учитывая, что большинство инвалидов злоупотребляют алкоголь, они должны находиться на учете в наркологических диспансерах и проходить полный курс лечения в наркологических больницах.

Из-за проблемы алкоголизма осложняется профессиональная реабилитация инвалидов вследствие бытовых травм. В профессиональной реабилитации нуждаются 54,8% инвалидов и больше инвалиды III группы - в 70,8% случаев. Профессиональное обучение или переобучение становится малодоступным при последствиях травмы головы, при последствиях травм опорно-двигательного аппарата, особенно, если инвалиды злоупотребляют алкоголем. Поэтому потребность в этих видах реабилитации низкая. Вместе с тем, в трудовом устройстве высказали потребность 38,6%инвалидов I группы, 35,8% инвалидов П группы и 65,4% инвалидов III группы.

Особое место занимает социальная реабилитация инвалидов, в ней нуждаются 75,2% инвалидов, особенно инвалиды I группы - в 100% случаев и II группы - в 86,6% случаев.

В необходимости адаптации жилья нуждаются больше инвалиды I группы - в 80,2% случаев; II группы - в 42,3% и III группы - в 15,1% случаев. Адаптация жилья под нужды инвалидов включает изменение этажа проживания (на 1-й этаж), расширение дверных проемов, приспособление санузла и ванной комнаты (особенно для инвалидов I группы), установка пандусов, поручней, приспособление кухни, лифта и т.д. Этот

Таблица 2

Потребность инвалидов вследствие бытовых травм в различных видах медико-социальной реабилитации (в %)

№ Виды реабилитации Число инвалидов (в %)

п/п I гр. Игр. III гр. всего

1. Медицинская реабилитация 100.0 100.0 100,0 100.0

- восстановительная терапия 95,6 92,5 62,3 83,8

- восстановительная хирургия 24,0 15,6 2,5 14,8

- протезирование и 24,8 13,1 3,6 13,5

ортезирование 18,7 16,2 17,1

- протезно-ортопедические -

изделия

Формы медицинской реабилитации

- стационарная 100,0 45,6 25,2 56,7

- амбулаторная 24,0 34,5 38,4 33,1

- дневной стационар - 5,6 46,5 27,3

- реабилитационный центр 76,2 42,2 70,6 62,7

2. Профессиональная реабилитация 35,6 48,4 70,8 54,8

- профессиональная ориентация - профессиональное обучение - переобучение - трудовое устройство 10.5 9,8 11,2 38.6 26,6 20,5 17,8 35,8 28.5 30.6 20,4 65,4 22.5 21,3 18,3 54.6

3. Социальная реабилитация 100,0 86,6 33,5 75.2

- необходимость адаптации 80,2 42,3 15,1 48,6

жилья

- необходимость обучения 90,5 33,5 10,5 46,3

«жизни с инвалидностью»

- социально-бытовая адаптация 85,3 40,5 8,6 44,4

- социально-бытовое 100,0 85,0 25,6 68,5

обслуживание

- потребность в технических средствах реабилитации - нуждаемость в 100,0 95,1 52,2 41,8 30,5 7,5 60,7 48,4

психологическои помощи

- и психологической коррекции 50,2 30,1 2,0 27,3

семейно-бытовых отношений

вид социальной реабилитации к сожалению решается не полностью.

В необходимости обучения «жизни с инвалидностью» больше всего нуждаются инвалиды I группы - в 90,5% случаев. Этот вид реабилитации включает обучение персональному уходу, персональной сохранности, обучение навыкам самообслуживания, передвижения, пользования техническими средствами реабилитации, навыкам безопасности жизни и социальной независимости.

В социально-бытовой адаптации нуждаются 44,4% инвалидов, в том числе инвалиды I группы в 85,3% случаев, II группы - в 40,5% случаев.

В социально-бытовом обслуживании нуждаются 68,5% инвалидов, особенно инвалиды I группы - в 100% случаев и II группы - в 85% случаев. Этот вид реабилитации предусматривает бытовые приспособления для самообслуживания (для одевания и раздевания одежды, для одевания и снятия обуви, умывания, чистки зубов, приема пищи - различные держатели для посуды и др.), а также приспособления для бытовых нужд (специальная посуда для приема пищи, приспособления для пользования бытовыми приборами, для чистки и резки продуктов, мытья посуды, уборки квартиры, стирки белья и др.).

Потребность в технических средствах реабилитации отмечают 60,7% инвалидов, особенно инвалиды I группы - в 100% случаев, II группы - в 52,2% случаев и далее инвалиды III группы - в 30,5% случаев. Технические средства для передвижения включают простые вспомогательные средства (трости, ходунки и др.), а также комнатные кресла-коляски, прогулочные кресла-коляски, кресла-коляски с ручным приводом и электроприводом.

Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 2347-р утвержден Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам.

Большинство лиц, перенесших травмы и ставших в результате травмы инвалидами, нуждаются в психологической помощи, психотерапии, психокоррекции. Когда больной становится инвалидом вследствие длительной болезни - это переносится легче. В то время как человек, который был здоровым и вследствие травмы стал инвалидом - это переносится очень сложно и для самого инвалида, и для семьи. Поэтому в психологической помощи особенно нуждаются не только инвалиды I группы - в 95,1% случаев, но и их семьи нуждаются в психологической коррекции семейно-бытовых отношений в 50,2% случаев. Даже инвалиды II группы нуждаются в психологической помощи в 41,8% случаев, в психологической коррекции семейно-бытовых отношений в 30,1% случаев.

Инвалидность определяется в бюро медико-социальной экспертизы, где разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида специалистами БМСЭ, которые совместно со специалистами ЛПУ разрабатывают программу медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. В процессе разработки ИПР и ее реализации в реабилитации инвалидов участвуют органы и учреждения здравоохранения, социальной защиты, занятости, образования, спорта, культуры и т.д. Проблема реабилитации инвалидов - это государственная, межведомственная проблема, она касается не только инвалида, но всего общества.

ВЫВОДЫ

1. Проблема бытового травматизма становится все более актуальной. Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие бытовых травм в РФ в среднем в год составляет 71,7 тыс. человек, всего за 2001-2006 гг. инвалидами признано 430 тыс. человек. Уровень первичной инвалидности в среднем равен 6,3 на 10 тыс. взрослого населения, в структуре по возрасту - больше всего инвалидов молодого возраста - 56,9% от общего числа, в структуре инвалидности по группам удельный вес I группы - 11,1%, II группы - 43,5%, III группы незначительно больше -45,4%. Число повторно признанных инвалидов (ППИ) в 2-3 раза больше и в среднем в год составляет 197 тыс. человек. Уровень значительной выше - в среднем равен 17,3 на 10 тыс. взрослого населения, в структуре по возрасту больше инвалидов молодого возраста, которые составляют 66,4%, в структуре по группам больше всего инвалидов III группы - 61,7% от общего числа, которые накапливаются в населении.

2. Общее число инвалидов вследствие бытовых травм большое -составляет в среднем в год 268,6 тыс. человек. В структуре удельный вес ВПИ равен всего 26,7%, удельный вес ППИ - 73,3%. В структуре травмы головы составляют 41 %, травмы опорно-двигательного аппарата - 57,8%, прочие - 1,2%. Уровень общей инвалидности высокий, в среднем равен 23,6 на 10 тыс. взрослого населения, в структуре инвалидности больше инвалидов молодого возраста - 63,9% и III группы - 57,3% от общего числа.

3. По уровню первичной инвалидности в 2006 г. ранговые места округов следующие: Сибирский округ - 8,3; Дальневосточный - 7,0; Южный - 6,1; Приволжский - 5,6; Центральный - 5,5; Северо-Западный -5,5; Уральский - 4,7 на 10 тыс. взрослого населения. Проведено ранжирование субъектов. Первые ранговые места заняли: Республика Северная Осетия (Алания) и Республика Алтай - уровень 17,5; Республика Тыва -15,9; Чеченская республика - 13,6; Кемеровская область - 11,1; Усть-

Ордынский Бурятский АО 11,0; Республика Бурятия - 10,9; Иркутская область - 10,7 на 10 тыс. взрослого населения.

4. По уровню общей инвалидности наиболее высокий уровень был в 2005 г. - 23,9 на 10 тыс. взрослого населения. В 2005 г. выделены следующие ранговые места округов: Сибирский - 30,3; Южный - 29,1; Дальневосточный - 26,1; Центральный - 22,4; Северо-Западный - 21,3; Приволжский -20,8; Уральский - 18,0. В 2006 г. уровень снижается во всех округах, однако ранговые места округов меняются незначительно. Ранжирование субъектов выявило, что в 2005 г. высокий уровень инвалидности вследствие бытовых травм в следующих субъектах: Республика Тыва - 108,5; Карачаево-Черкесская республика - 75,0; Усть-Ордынский Бурятский АО - 55,7; Республика Алтай - 55,3; Республика Бурятия - 52,3; Республика Дагестан - 46,2; Чеченская Республика -44,4; Эвенкийский АО - 43,4. В 2006 г. наиболее высокий уровень был отмечен в большинстве республик.

5. Изучена медико-социальная характеристика инвалидности вследствие бытовых травм и алкогольная ситуация у инвалидов. Разработана модель потребления алкогольных напитков. Составлен социальный портрет инвалида вследствие бытовых травм: в структуре по полу преобладают мужчины - 60%; преобладают инвалиды в возрасте 41-59 лет, которые составляют 5 8,9% от общего числа; травмы головы составляют 41%, опорно-двигательного аппарата - 57,8%, прочие - 1,2%; инвалиды I группы составляют 6,6%, II группы - 36,1%, III группы - 57,3%; не работают 57,8% инвалидов, работают - 42,2% инвалидов; травма в состоянии алкогольного опьянения отмечена у мужчин в 43% случаев; употребляют алкоголь 74,4%, трезвенники составляют 25,6% инвалидов; основной возраст начала употребления алкоголя - это 18-20 лет, когда 62,7% инвалидов начали употреблять алкоголь; крепкие напитки употребляют 54,4% инвалидов, в основном мужчины - 83,3%; употребляют алкоголь регулярно 55,6% инвалидов. Представленные данные свидетельствуют о том, что алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм неблагополучная.

6. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие бытовых травм достаточно эффективная, так как последствия травм относительно стабильные и прогрессирования их не наблюдается. Рекомендации по медико-социальной реабилитации инвалидов разрабатываются на основе потребности инвалидов в различных видах реабилитации. Потребность в медицинской реабилитации велика, в ней нуждаются инвалиды всех групп в 100% случаев. Учитывая, что большинство инвалидов злоупотребляют алкоголь, они должны находиться на учете в наркологических дис-

пансерах и проходить полный курс лечения в наркологических больницах. Из-за проблемы алкоголизма осложняется профессиональная реабилитация инвалидов вследствие бытовых травм. В профессиональной реабилитации нуждаются 54,8% инвалидов и больше инвалиды Ш группы - в 70,8% случаев. Профессиональное обучение или переобучение становится малодоступным при последствиях травмы головы, при последствиях травм опорно-двигательного аппарата, особенно, если инвалиды злоупотребляют алкоголем. Поэтому потребность в этих видах реабилитации низкая.

7. Для выполнения мероприятий по медико-социальной реабилитации в бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР), в реализации которой должны участвовать органы здравоохранения, социальной защиты, служба занятости, образовательные учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная информационная база о первичной инвалидности вследствие бытовых травм, о закономерностях формимрования общей инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации целесообразно использовать при разработке комплексных программ по медико-социальной реабилитации инвалидов на уровне законодательных и исполнительных органов РФ для реализации социальной политики государства.

2. Результаты изучения динамики инвалидности вследствие бытовых травм во всех округах и су бъектах Российской Федерации рекомендуется использовать законодательным и исполнительным органам регионов, особенно с высоким уровнем инвалидности при разработке комплексных целевых программ социальной защиты инвалидов.

3. Выявленная неблагополучная алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм вызывает необходимость совместной деятельности лечебно-профилактических учреждений и наркологических учреждений в плане лечения больных алкоголизмом и реабилитации инвалидов вследствие бытовых травм.

4. Определенная потребность инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, особенности формирования инвалидности и алкогольной ситуации рекомендуется учитывать специалистам бюро медико-социальной экспертизы при разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР) с целью интеграции данного контингента инвалидов в семью и общество.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришин М.Э., Хакуринова Г.А. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности и алкогольная ситуация у инвалидов вследствие бытовых травм // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М. - 2008, № 3. - С. 47-49.

2. Гришин М.Э. Модель потребления алкогольных напитков у инвалидов вследствие бытовых травм // Материалы научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация на современном этапе» - Чебоксары - 2008. - С. 195-198.

3. Гришин М.Э. Проблемы потребления алкогольных напитков у инвалидов вследствие бытовых травм // Материалы научно-праетичес-кой конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» - Москва - 2008. - С. 41-43.

4. Гришин М.Э. Анализ инвалидности вследствие бытовых травм у взрослого населения в Российской Федерации в 2001 -2006 гг. // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» - Москва - 2008. - С. 59-60.

5. Гришин М.Э. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие бытовых травм // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» - Москва - 2008. - С. 61-62.

6. Гришин М.Э. Динамика первичной инвалидности вследствие бытовых у взрослого населения в Российской Федерации и ее субъектах в 2001-2006 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М. - 2008, № 4. - С. 114-117.

7. Гришин М.Э. Анализ состояния потребления алкогольных напитков у инвалидов вследствие бытовых травм // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина - 2008, № 4. - С. 54-56.

8. Пузин С.Н., Хритинин Д.Ф., Гришина Л.П., Кошкина Е.А., Ермакова A.B., Булатов А.Ю., Гришин М.Э. Инвалидность и алкогольная ситуация в Российской Федерации - М. - 2009. - 416 с.