Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интрасклеральное магнитное дренирование на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы

I [а правах ру кописи

Романенко Сергеи Яковлевич

Интрасклеральное магнитное дренирование на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2005

Работа выполнена в Калужском филиале ГУ Межотраслевой Научно-Технический Комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук Белый Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич

Российская медицинская академия последипломного образования

см

Защита состоится " " ' 4_2005 года в 4 \часов

на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ Межотраслевой Научно-Технический Комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевой Научно-Технический Комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Косточкина М. В.

М052/

Список условных сокращений

ВГД - внутриглазное давление.

ВГЖ - внутриглазная жидкость.

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия.

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома.

ПЭМД - полимерный эластичный магнитный дренаж.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается одним из наиболее серьезных и тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к резкому снижению зрительных функций вплоть до их необратимой потери. Согласно результатам статистических исследований ПОУГ составляет 72 % от общего количества глаукомы, поражает 1,5-2,5 % населения стран мира в возрасте старше 40 лет, в 14-15 % случаев является причиной полной слепоты и в 20 % случаев - причиной инвалидности по зрению (Е.С. Либман, 1999-2002).

В сложнейшем патогенетическом механизме ПОУГ, наиболее изученным фактором, приводящим к резкому снижению зрительных функций, является повышение офтальмотонуса, на нормализацию которого направлено большинство современных методов лечения заболевания. Среди них, по мнению подавляющего большинства исследователей, только хирургическое лечение позволяет добиться стойкой компенсации внутриглазного давления (ВГД) и, тем самым, создать условия для стабилизации зрительных функций (М.М. Краснов, 1970; С.Н. Федоров, 1989; В.И. Козлэд^ 1990; А.П. Нестеров, 1995; В.П. Еричев, 1999; Х.П. Тахчиди, 2001; Н.Т. Тимошкина, 2001; Shields, 1998; Shingleton, 1999).

Внедрение в клинику непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанной академиком С.Н. Федоровым с соавторами в 1989 году, позволило существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, в сравнении с операциями фистулизирующего типа. Одной из основных причин, вызывающих снижение эффективности лечения ПОУГ с помощью НГСЭ, справедливо считается избыточное рубцевание в зоне операции, приводящее к повышению ВГД в разные сроки послеоперационного периода, что требует выполнения повторных хирургических или ИАГ - лазерных вмешательств.

В современной офтальмохирургии существует немало способов, направленных на предупреждение рубцовой блокады вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Одним из наиболее распространенных является использование дренажей, изготовленных из различных материалов (Ю.А. Чеглаков, 1990; В.В. Могилевцев, 1993; МЛ. Зенина, 2001;

РОС Н4ЦИОН\ЛЫ1\Я ЬИГ>ЛИОТГ1£\

С Пегер6>рг i

2<Ю£|> К <

С.И. Николашин, 2003). Однако нередко, из-за несовершенства материалов, из которых изготовлены дренажи, вокруг ни\ формируется плотная соединительнотканная капсула, облитерирующая вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к рецидивам повышения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде (Ю.А. Чеглаков, 1989; И.О. Денисов, 1989; В.И. Козлов, 1990; В.В. Могилевцев, 1993; М.Л.Зенина, 2001; Л. Мегтоис!, 1999; Т. М. Нате1,2001; БЬаагачуу, 2001; С. СиШпап, 2002).

Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов для создания более эффективных дренажей с целью их использования на этапе НГСЭ в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

В этой связи следует отметить, что в 1997 году в Калужском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" был создан полимерный эластичный магнитный материал нового поколения, успешно применяющийся сегодня в хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии (Ю.А. Белый, 1997-2002).

Учитывая, что этот материал обладает эластичностью, инертностью, хорошей биосовместимостью с тканями глаза и гидрофильными свойствами, мы сочли целесообразным использовать его в виде дренажей на этапе НГСЭ.

Цель настоящего исследования - разработать и оценить эффективность полимерных эластичных магнитных дренажей, адаптированных к интрасклеральной имплантации на этапе непроникающей глубокой скле-рэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать полимерные эластичные магнитные дренажи, адаптированные к интрасклеральной имплантации на этапе непроникающей глубокой склерэктомии и определить их механические, магнитные и токсикологические характеристики.

2. В эксперименте изучить особенности локального воздействия интрасклеральных полимерных эластичных магнитных дренажей на тканевые структуры глаз экспериментальных животных.

3. Провести экспериментально-теоретическое обоснование параметров дистанционного воздействия источников внешнего магнитного поля на полимерные эластичные магнитные дренажи.

4. Провести клиническую апробацию интрасклеральных полимерных эластичных магнитных дренажей на этапе непроникающей глубокой склерэктомии при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным магнитным и немагнитным дренированием в различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и в различные сроки послеоперационного периода.

6. Оценить в клинике результаты дистанционного воздействия на полимерные эластичные магнитные дренажи источников внешнего магнитного поля.

Научная новизна

\. На основе полимерных эластичных магнитных материалов ново-к) поколения разработаны и внедрены в клиническую практику полимерные эластичные магнитные дренажи, адаптированные для интрасклеральной имплантации на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении различных стадий первичной открытоугольной глаукомы.

2. В эксперименте определены механические, магнитные и токсикологические характеристики полимерных, эластичных магнитных дренажей.

3. В эксперименте in vivo и in vitro изучены особенности локального воздействия интрасклеральных полимерных эластичных магнитных дренажей на тканевые структуры глаз экспериментальных животных и обоснованы безопасность и эффективность их использования на этапе непроникающей глубокой склерэктомии.

4. Экспериментально - теоретически обоснована эффективность дистанционного воздействия на полимерные эластичные магнитные дренажи источников внешнего магнитного поля для поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток внутриглазной жидкости, и окружающей тканью.

5. Проведена клиническая апробация интрасклеральных полимерных эластичных магнитных дренажей на этапе непроникающей глубокой склерэктомии при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

6. На основании клинико-функциональных исследований и комплексной статистической обработки полученных данных проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным магнитным и немагнитным дренированием в различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и в различные сроки послеоперационного периода.

7. Проведена клиническая апробация и проанализированы результаты дистанционного воздействия внешнего магнитного поля на полимерные эластичные магнитные дренажи в случаях недостаточного гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии с магнитным дренированием.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с различными стадиями ПОУГ.

Так, внедрение в клиническую практику НГСЭ с магнитным дренированием обеспечит стойкую нормализацию ВГД и показателей гидродинамики, а также стабилизацию зрительных функций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ. В случаях недостаточного гипотензивного эффекта операции наличие собственного слабого постоянного магнитного поля у полимерного эластичного магнитного дренажа (ПЭМД)

позволит применить в послеоперационном периоде источник внешнего магнитного поля для поддержания зазора между дренажом, по которому проходит отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), и окружающей тканью, и, таким образом нормализовать офтальмоюнус без использования повторных хирургических или ИАГ - лазерных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные на основе полимерных, эластичных магнитных материалов нового поколения полимерные эластичные магнитные дренажи нетоксичны, отличаются хорошей биосовместимостью с тканями глаза, не подвержены биодеструкции и адаптированы для интрасклеральной имплантации на этапе непроникающей глубокой склерэктомии при лечении различных стадий первичной открытоугольной глаукомы.

2. Имплантация интрасклеральных полимерных эластичных магнитных дренажей на этапе непроникающей глубокой склерэктомии препятствует раннему избыточному рубцеванию, обеспечивает устойчивую фильтрацию внутриглазной жидкости по созданным путям оттока у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

3. Наличие собственного слабого постоянного магнитного поля у полимерных эластичных магнитных дренажей обеспечивает реальную возможность использования в послеоперационном периоде дистанционного воздействия источника внешнего магнитного поля в случаях недостаточного гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии с магнитным дренированием, что позволяет достичь стабильной компенсации офтальмотонуса без каких-либо повторных хирургических или ИАГ - лазерных вмешательств.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях в ГУ МНТК "Микрохирургия глаза"им. академика С.Н. Федорова (февраль, апрель 2003), на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003), на научно-практической конференции "Федоровские чтения - 2003" (Москва, июнь 2003), на юбилейной конференции, посвященной 15-летию Калужского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" "Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения первичной глаукомы" (Калуга, август 2003), на заседании Калужского регионального общества офтальмологов (Калуга, сентябрь 2003), на лекциях школы- семинара "Иссык-Куль-2004" (Киргизия, август 2004), на 2-й международной научной конференции "Региональные проблемы офтальмологов Причерноморья" (Украина, Одесса, сентябрь 2004), на научно-практической конференции с международным участием "Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией" (Украина, Киев, октябрь, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома: проблемы и решения" (Москва, ноябрь 2004).

Реализация работы

Разработанная технология хирургического лечения первичной откры-тоугольной глаукомы внедрена в клиническую практику Калужского и Оренбургского филиалов ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С. Н. Федорова, в глазном отделении Смоленской областной клинической больницы и в глазном отделении Калужской областной больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 статей, получен патент РФ на изобретение, подана заявка на выдачу пшснта РФ на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, содержит 23 таблицы. Указатель литературы включает 251 источник, из них 196 отечественных и 55 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Калужском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ под руководством заместителя директора по научной работе доктора медицинских наук Ю.А. Белого (директор - кандидат медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации A.B. Терещенко).

Экспериментальные морфологические исследования выполнены в отделении патологической анатомии и гистологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством доктора медицинских наук, профессора И.П. Хорошиловой - Масловой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает теоретические, экспериментальные и клинические исследования.

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНТРАСКЛЕРАЛЬНОГО МАГНИТНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ НА

ЭТАПЕ НГСЭ

Экспериментальные исследования включали разработку технологии изготовления ПЭМД, определение их механических и магнитных характеристик, исследование токсикологических свойств и цитотоксичности на культурах клеток, изучение особенностей локального воздействия ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных.

Экспериментально-теоретические исследования заключались в обосновании дистанционного воздействия на ПЭМД источников внешнего магнитного поля для поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток внутриглазной жидкости, и окружающей тканью.

Материалы и методы экспериментальных исследований

Для разработки ПЭМД, предназначенных для интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ, был использован полимерный эластичный магнитный материал нового поколения , созданный в Калужском филиале МНТК "МГ" совместно с ООО "НЭП - МГ" (Москва), ЗАО "Медсил" (г. Мытищи), ЗАО "ЭЛМАТ - ПМ" (г. Калуга) на основе самарий-кобальтового наполнителя. Благодаря высоким магнитным характеристикам, обеспечивающим моделирование материала для адаптации к операционной зоне, он успешно применяется в настоящее время в витреоретинальной хирургии (Ю.А. Белый, 1999-2002, Э.В. Егорова, 2001).

Намагничивание и измерение магнитных свойств ПЭМД производилось на аппаратуре фирмы ЗАО "Элмат - ПМ" (Калуга).

Изменения механических свойств ПЭМД в условиях термо- и гидровоздействия определялись по методике ускоренного старения, использующейся для испытания полимерных имплантатов.

Исследование токсикологических свойств ПЭМД проводилось по программе, разработанной в ГУ МНТК "МГ" для офтальмологических изделий в соответствии с требованиями Международного стандарта ISO 10993-1. Миграцию возможных токсических веществ в водный экстракт определяли традиционными методами санитарно-химического анализа: бромируемости, окисляемости, ультрафиолетовой спектроскопии и рН-метрии.

Изучение циготоксических, цитостахических и ростостимулирующих свойств ПЭМД проводилось в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН на культурах лимфобластоидных клеток человека Raji, фибробластах сирийского хомячка ВНК-21 и макрофагах мыши Р-388 по методике кандидата биологических наук В.В. Архипова (1980, 1984).

Изучение особенностей локального воздействия интрасклеральных ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных проводилось на 24 глазах 12 кроликов породы шиншилла в возрасте 6 месяцев, весом 2,5-3,5 кг.

Опытную группу составляли 16 глаз экспериментальных животных, на которых была проведена НГСЭ с интрасклеральной имплантацией ПЭМД. Контролем служили 8 глаз кроликов, на которых НГСЭ выполнялась с использованием дренажей аналогичного размера, изготовленных из гидрогеля с 70% содержанием воды. Во всех случаях НГСЭ проводилась по методике, принятой в ГУ МНТК "МГ".

Через 1 сутки, 1 неделю, 1 и 3 месяца экспериментальным животным проводили биомикроскопию, в ходе которой степень реакции тканей глаза определяли по классификации Л. С. Чабровой с соавторами (1988), разработанной для различных трансплантатов, применяющихся в офтальмохирур-гии в условиях повышенной биосовместимости. При этом следует уточнить, что согласно классификации только реакции глаза 0 и 1 степени являются адаптационными и свидетельствуют о наличии хорошей биосовместимости имплантированного материала с окружающими тканями глаза.

После проведения биомикроскопии животных забивали, глаза энукле-ировали и по традиционной методике изготавливали срезы глазных тканей для проведения морфологических исследований, выполнявшихся в те же сроки, что и биомикроскопия.

Технология изготовления ПЭМД.

Механические и магнитные характеристики ПЭМД.

Технология изготовления ПЭМД, адаптированных для интрасклераль-ной имплантации на этапе НГСЭ, состояла из приготовления полимерных смесей, их смешивания с магнитным наполнителем, формирования, вулканизации и намагничивания.

Сначала магнитный наполнитель (порошок 8шСо5 марки КС - 37, ГОСТ 21559 - 76) с удельной поверхностью 0,15 и содержанием наполнителя 10/90 весовых процентов смешивали с силиконовым материалом СЛ-150 (марки 52336/4 ТУ 38 103212 - 76) производства ЗАО "Медсил". Затем полученная смесь подвергалась полимеризации при температуре 100° С в течение 10 минут, при этом в процессе отвердения изделию придавали форму полоски шириной 0,6 мм, длиной 3,0 мм и толщиной 0,15 мм. Далее изделия заполимеризовывались в гидрогелевую оболочку с содержанием воды в гидрогеле 70,0 объемных процентов, после чего они намагничивались в импульсном магнитном поле с напряженностью 6400 кА/м.

В результате дренажи приобретали свой окончательный вид: основа -силиконовая полимерная смесь, магнитный самарий-кобальтовый наполнитель, покрытие из гидрогеля, ширина 1,0 мм, длина 3,3 мм, толщина 0,25 мм, напряженность магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл с реверсивным сквозным многопрофильным намагничиванием, при этом ориентация вектора намагниченности в объеме ПЭМД была коллинеарной по направлению длины дренажа.

В ходе изучения магнитных свойств ПЭМД было установлено, что их изменения зависят от степени наполнения самарий-кобальтовым наполнителем, при этом магнитное насыщение ПЭМД наступает при напряженности магнитного поля около 1600 кА/м.

Исследование механических свойств ПЭМД выявило сохранение их прочности и высокой эластичности под воздействием гидро- и термообработки.

Проведенные токсикологические исследования свидетельствовали о том, что ПЭМД не обладают цитотоксическими, цитостатическими и ростостимулирующими свойствами и соответствуют всем требованиям, предъявляемым к имплантатам, использующимся в офтальмохирургии.

Особенности локального воздействия ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных

Результаты биомикроскопии свидетельствовали о том, что во всех глазах опытной и контрольной групп реакция на операционную травму не превышала, соответственно, 0, и 0-1 степень, что, соответствовало адаптационной реакции и указывало на хорошую биосовместимость имплан-татов с тканями глаза. Однако в глазах животных опытной группы эта реакция была менее выраженной и стихала быстрее, чем в контроле, что объяснялось противовоспалительным действием слабого постоянного магнитного поля ПЭМД.

Результаты морфологических исследований свидетельствовали о том, что при интрасклеральной имплантации ПЭМД с напряженностью постоянного магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл ускоряется процесс дифференциации грануляционной ткани вокруг магнитного имплантата и происходит ремоду-ляция фиброзной ткани, формирующей к 1 месяцу после операции вокруг магнитного имплантата тонкую соединительнотканную капсулу, состоящую из 1-2 слоев фибробластов. Коллагеновые волокна при этом приобретали параллельное расположение, что макроскопически придавало капсуле полупрозрачный вид. Патологических изменений во внутренних оболочках глаз не обнаруживалось. Воспалительная реакция в глазах опытной группы была менее выраженной и проходила быстрее, чем в контроле, что являлось результатом противовоспалительного действия слабого постоянного магнитного поля ПЭМД (Е.С. Вайнштейн, 1975; Ю.А. Белый, 1997). Кроме того, обращало на себя внимание полное отсутствие взаимодействия ПЭМД с капсулой.

По совокупности результатов экспериментальных исследований было получено разрешение Комитета по новой технике МЗ РФ на использование ПЭМД в клинической практике (протокол №3 от 11.04.2002).

Экспериментально-теоретическое обоснование возможности дистанционного воздействия на ПЭМД источников внешнего

магнитного поля

Основанием к проведению данных исследований послужило предположение, что под воздействием источников внешнего магнитного поля будут возникать микродвижения магнитного дренажа, что можно использовать для

поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток внутриглазной жидкости, и окружающей тканью, с целью поддержания достаточного гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции НГСЭ с магни тным дренированием.

Для этого мы сочли целесообразным, во-первых, рассчитать силу взаимодействия между магнитными полями интрасклерального ПЭМД и внешнего источника магнитного поля (пондеромоторная сила) и, во-вторых, провести расчет амплитуды микродвижений ПЭМД под воздействием внешнего магнитного поля.

Теоретическое обоснование пондеромоторной силы, достаточной для получения микродвижений дренажа, имплантированного интрасклерально, сводилось к анализу взаимодействия дренажа с внешним магнитным полем. Сила этого взаимодействия вычислялась по формуле:

В2 У ь 8д

Г * д м

IV

2Ч8Д+Ь е

м

2 об.нап

Где Вг- остаточная индукция, Уд- объем дренажа, 8д - площадь дренажа, 8н - площадь полюсного наконечника, Ц - высота зазора, Ьм - высота внешнего магнита, Коб нап. - коэффициент объемного наполнения, цо - магнитная проницаемость.

Для подтверждения результатов теоретических построений проводилось экспериментальное измерение пондеромоторной силы между взаимодействующими магнитными полями ПЭМД с напряженностью магнитного поля 1,0 -1,5 мТл и источника внешнего магнитного поля с напряженностью наторце 0,25 -0,35 Тл с помощью высокоточных равноплечных аналитических весов промышленного производства.

Проведенные расчеты были подтверждены в эксперименте. Установлено, что в случаях использования источника внешнего магнитного поля с напряженностью на торце 0,25-0,35 Тл, располагающегося на расстоянии 1 -1,5 см от ПЭМД с напряженностью 1,0 - 1,5 мТл, между ними будет возникать пондеромоторная сила, величиной 0,1 г/мм2 поверхности дренажа. Этой силы будет достаточно для обеспечения микродвижений интрасклераль-ных ПЭМД с целью поддержания зазора между дренажом, по которому

происходит отток ВГЖ, и окружающей тканью Поскольку ПЭМД эластичен и намагничен многополюсно и реверсивно с коллинеарной ориентацией вектора намагниченности, в дренаже под воздействием внешнего магнитного поля будет возникать волна упругой деформации. Для вычисления ее амплитуды использовалась методика аналогового вычисления. В ходе проведенных расчетов оказалось, что амплитуда микродвижений ПЭМД под влиянием дистанционного воздействия внешнего магнитного поля, зависит от ригидности склеры и внутриглазного давления и при ВГД 25-30 мм рт.ст. находится в пределах 25-43 микрон (согласно системы СИ).

//. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования базировались на анализе клинико-функ-ционального состояния 214 глаз 208 пациентов в возрасте 36 - 90 лет (в среднем, 66,7 лет) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы до и после проведения НГСЭ с магнитным и немагнитным дренированием. Среди больных было 125 мужчин (60,1%) и 83 женщины (39,9%). Срок наблюдения до 2-х лек

До и после хирургического лечения проводилось офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, рефрактометрию, кератометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковые А,В - сканирование, электрофизиологические исследования.

Во всех случаях диагноз ставился на основании классификации А.П. Нестерова и А.Я. Бунина, утвержденной на 3-м Всероссийском съезде офтальмологов в 1975 году.

Все пациенты были разделены на 2 группы по виду предполагаемого хирургического вмешательства. Основную группу составили 99 пациентов (102 глаза), которым планировалось проведение НГСЭ с имплантацией ПЭМД. В контрольную группу были включены 109 пациентов (112 глаз), которым планировалось проведение НГСЭ с имплантацией гидрогелевого дренажа с 70% содержанием воды (немагнитное дренирование).

В основной группе (102 глаза) начальная стадия глаукомы была выявлена в 16 глазах (15,7%), развитая - в 41 глазу (40,2%), далекозашед-шая - в 45 глазах (44,1%). В контроле (112 глаз) начальная стадия глаукомы диагностирована в 17 глазах (15,2%), развитая - в 38 глазах (33,9%), далекозашедшая - в 57 глазах (50,9%).

У большинства пациентов обеих групп встречались сопутствующие заболевания, из них в 38,9% была диагностирована гипертоническая болезнь, в 6,7% - сахарный диабет, в 15,9% - ишемическая болезнь сердца, в 25,5% -атеросклероз сосудов мозга, в 5,3% - ревматоидный полиартрит.

Несмотря на то, что практически все больные в обеих группах постоянно получали гипотензивную терапию, уровень ВГД в основной и контрольной группах до операции составлял в среднем, соответственно,

31,82 ± 0,68 мм рт.ст. и 31,2 ± 0,6 мм рт. ст., истинное внутриглазное давление (Р0) - 27,52 ± 1,33 мм рт. ст. и 26,85 ± 0,52 мм рт. ст., коэффициент JieiKOCiH «тгтка (Г) - 0,13 i 0,01 мм'/мип мм pi. ci. п 0,14 » 0,01мм'/мин мм.рг.ст., коэффициент Беккера (КБ) - 221,36 ± 19,95 и 214,5 ± 13,79.

Предоперационная острота зрения с коррекцией < 0,4, выявленная в 65,7% (основная группа) и в 57,1% (контроль) случаев, была связана не только с глаукоматозной атрофией зрительного нерва, но и с наличием таких сопутствующих глазных заболеваний, как осложненная катаракта (31,3%), макулодистрофия (22,4%), осложненная миопия средней и высокой степени (9,3%), диабетическая ретинопатия (13,1%).

Средние значения эхобиометрических показателей в обеих группах были практически одинаковыми (длина глаз 23,58±0,78 мм, глубина передней камеры 2,78±0,43 мм). Во всех глазах деструкция стекловидного тела не превышала 2 степень, сетчатка прилежала на всем протяжении. Угол передней камеры по данным гониоскопии в большинстве случаев был широким и во всех глазах открыт.

Пространственная контрастная чувствительность была снижена, как на ахроматические, так и на цветные стимулы. На ахроматические стимулы снижение пространственной контрастной чувствительности отмечалось в области высоких пространственных контрастов (5,0 - 16 цикл/град). На цветные стимулы пространственная контрастная чувствительность снижалась в умеренных и значительных пределах в области средних и высоких частот (1,6 - 5,0 цикл/град; 5,0-16 цикл/град). На синий паттерн снижение пространственной контрастной чувствительности было выражено во всем диапазоне частот. Выявленное снижение пространственной контрастной чувствительности у пациентов в среднем и высоком диапазонах частот свидетельствовало о функциональных изменениях в макулярной области сетчатки, в частности о снижении функциональной активности в ее колбочковом аппарате. Предоперационная критическая частота слияния мельканий в глазах обеих групп, составляла, в среднем, соответственно, 29,63 ± 1.25 и 30,29 ± 0.77.

Техника НГСЭ с магнитным и немагнитным дренированием

Все операции выполнялись под контролем операционного микроскопа фирмы "Muller-Vedel". Использовались стандартные наборы микрохирургических инструментов для антиглаукоматозных операций, алмазные и лейко-сапфировые ножи. Обработка операционного поля проводилась по обычной схеме, дополнительно проводилась эпибульбарная анестезия. Разрез конъюнктивы выполнялся в 4 -5 мм от лимба, предпочтительно в зоне, свободной от склеральных коллекторов и видимых эписклеральных сосудов, после чего конъюнктивальный лоскут отсепаровывался к лимбу и производилась минимальная щадящая диатермокоагуляция кровеносных сосудов. Алмазным ножом намечался и выкраивался прямоугольный склеральный лоскут

размерами 4x4 мм и толщиной 300 микрон, основанием к лимбу с заходом в роговицу на 1 мм. Затем алмазным ножом из средних слоев склеры выкраивался и иссекался треугольный лоскут толщиной 250 микрон основанием к лимбу. На вершине треугольного лоскута делалось сквозное микроотверстие треугольной формы 0,2x0,2x0,2 мм. По приближению к роговице глубина выкраивания треугольного лоскута постепенно и умеренно увеличивалась, так, чтобы уровень ее расслоения выходил точно на шлеммов канал и десцеметову мембрану, которая обнажалась на расстоянии 1 мм от лимба. Далее алмазным ножом удалялась эндотелиальная ' выстилка шлеммова канала, оценивалась степень фильтрации ВГЖ, » и в образовавшееся после удаления треугольного склерального лоскута ложе укладывался ПЭМД (размерами 3,3x1,0x0,25 мм и с напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл), который фиксировался одним узловым швом 10-00 к склере. Поверхностный склеральный лоскут укладывался на свое место и фиксировался двумя узловыми швами 8-00. Затем на конъюнктиву накладывался непрерывный шов 8-00, под конъюнктиву вводился антибиотик с кортикостероидным препаратом.

Методика имплантации немагнитного гидрогелевого дренажа на этапе НГСЭ в контрольной группе была идентичной.

Несмотря на то, что в обеих группах операции проводились по одинаковым методикам, следует обратить внимание на необходимость соблюдения некоторых особенностей интрасклеральной имплантации ПЭМД. Так, учитывая, что дренаж намагничен многополюсно, реверсивно и коллинеар-но, он должен обязательно укладываться в ложе строго перпендикулярно лимбу. При этом около 1 мм длины дренажа локализуется на поверхности десцеметовой мембраны и вскрытого шлеммова канала, а остальная его часть располагается на оставшемся слое склеры, причем дистальный конец дренажа должен находиться у сквозного микроотверстия склеры у вершины иссеченного треугольного склерального лоскута. В случае недостаточно стабильного положения ПЭМД, он фиксируется дополнительным вторым узловым швом 10-00, отступя от первого шва не менее чем на 1 мм. В результате соблюдения вышеперечисленных условий ПЭМД сохраняет стабильное положение и обеспечивает постоянную фильтрацию ВГЖ.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НГСЭ С МАГНИТНЫМ И НЕМАГНИТНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ

В ходе исследований проанализированы особенности клинического течения, осложнения и клинико-функциональные результаты обоих хирургических вмешательств, проведена оценка эффективности дистанционного воздействия внешнего магнитного поля на ПЭМД в случаях недостаточного гипотензивного эффекта хирургического лечения, выполнена комплексная статистическая обработка полученных результатов.

Особенности клинического течения, осложнения, тактика ведения больных и клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде (до 3-х месяцев).

В большинстве глаз основной (96,0%) и контрольной (91,9%) групп ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день после операции определялись умеренные отек и инъекция сосудов в зоне хирургического вмешательства. Фильтрационная подушечка была плоской, разлитой, умеренно выраженной. Роговица была гладкой, блестящей и прозрачной, передняя камера глубокой, влага передней камеры прозрачной, радужная оболочка без видимых изменений. При гониоскопии хорошо была видна зона операции, которая во всех случаях оставалась свободной, имплантированный дренаж четко просматривался.

Тактика ведения больных не зависела от типа имплантированного дренажа. Непосредственно после операции назначались инсталляции антибактериальных препаратов до полного исчезновения признаков воспаления.

В первые дни после операции в 4 глазах (4,0%) основной группы были выявлены осложнения: гифема - в 1-м глазу (1,0%), гипотония - в 3-х глазах (3,0 %). В контроле те же осложнения были зафиксированы в 6 глазах (5,4 %), из них в 2-х глазах (1,8 %) - гифемы и 4 глазах (3,6 %) - гипотония. Следует уточнить, что эти осложнения обнаруживались у пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей сосудистой патологией. Гифемы были незначительными и рассосались после проведенного консервативного лечения. Случаи гипотонии также были купированы с помощью медикаментозного лечения до выписки больных из стационара. Больные выписывались из стационара на 4-5 сутки.

Во всех случаях ВГД и гидродинамические показатели находились в пределах нормы. В основной группе уровень ВГД снизился на12,58 ± 0,77 мм рт.ст., (Ро) - на 10,19 ± 1,52 мм рт.сг., (С) увеличился на 0,1 ± 0,03, КБ снизился на 137,58 ±22,8. В контроле уровень ВГД снизился на 11,86 ±0,76 мм рт.ст., (Ро) - на 10 ± 1,15 мм рт.ст., (С) увеличился на 0,06 ± 0,02, КБ снизился на 117,7 ± 22,53.

В раннем послеоперационном периоде в большинстве прооперированных глаз основной и контрольной групп средние значения ВГД и гидродинамических показателей находились в пределах нормы. Однако в 6 глазах основной группы (5,9%) было выявлено ВГД в пределах 27-28 мм рт.ст., а в 9 глазах контрольной группы (8%) уровень ВГД составлял 28-31 мм рт.ст. При этом коэффициент легкости оттока в этих случаях находился в пределах 0,15-0,16 мм7(мин мм рт.ст.).

Для нормализации офтальмотонуса в вышеуказанных 6 глазах основной группы нами была использована методика дистанционного воздействия на ПЭМД источником внешнего магнитного поля, обоснованная в ходе выполнения вышеописанных экспериментально-теоретических исследований. Воздействие проводилось с помощью прибора "ВЮ-МРв " с напряженно-

стью магнитного поля 0,3 - 0,35 Тл с расстояния 1,5 см до месторасположения интрасклерального магнитного дренажа по 5 минут 2 раза в день в течение 4-7 дней до полной нормализации ВГД и гидродинамических показателей.

В 9 глазах контрольной группы с наличием немагнитных гидрогелевых дренажей сначала была проведена гипотензивная терапия с использованием тимолола или бетоптика в инсталляциях по 2 капли 3 раза в день. В результате через 2-3 дня в 4-х глазах (3,6%) ВГД и гидродинамические показатели нормализовались. В 5 глазах (4,5%) из-за отсутствия нормализации гипотензивного эффекта была выполнена ИАГ - лазерная десцемегогониопунюура, в результате которой в 3-х глазах (2,7%) возникла отслойка сосудистой оболочки (ОСО), что потребовало выполнения задней трепанации склеры, в результате которой сосудистая оболочка прилегла

В целом в сроки до 3-х месяцев после операции нормализация ВГД и гидродинамических показателей была достигнута во всех глазах основной и контрольной групп, независимо сггстадии заболевания. Уровень ВГД в основной группе, в среднем, составил 20,43±0,9 мм рт.ст., в контроле - 20,13±0,73 мм рт.ст. Среднее значение (Ро) в основной группе - 15,97±1,06 мм рт.ст., в контроле - 16,07±0,75 мм рт.ст., (С) в основной группе - 0,24±0,02 мм3/(мин • мм.рт.ст.), в контроле -0,24±0,02 мм3/(мин -мм.рт.ст.), коэффициент Беккера (КБ) в основной группе -79,57±3,85, в контрольной - 83,1 ±3,73.

При этом в 4-х глазах контрольной группы (3,6%) ВГД находилось в пределах нормы на дополнительной гипотензивной терапии, заключающейся в 1-2-х кратных инсталляциях В-блокаторов.

Анализ клинико-функциональных результатов раннего послеоперационного периода свидетельствовал о том, что периферические границы поля зрения и острота зрения с коррекцией оставались неизмененными практически во всех глазах основной и контрольной групп. Однако, несмотря на идентичные значения уровня ВГД и гидродинамических показателей в обеих группах, обращало на себя внимание практически в 2 раза меньшее количество осложнений в основной группе, в сравнении с контролем. Отсутствие случаев отслойки сосудистой оболочки в глазах основной группы после дополнительного лечения, с нашей точки зрения, объясняется мягким усилением фильтрации под влиянием дистанционного воздействия внешнего магнитного поля, позволяющего нормализовать ВГД и показатели гидродинамики в кратчайшие сроки, за счет плавного и постепенного усиления гипотензивного эффекта. Клиническая апробация дистанционного воздействия внешнего источника магнитного поля на ПЭМД, разработанная в ходе экспериментально-теоретических исследований, подтвердила эффективность этой методики в случаях недостаточного гипотензивного эффекта НГСЭ с магнитным дренированием. В контроле усиление оттока ВГЖ достигалось проведением гипотензивной терапии (3,6%) и десцеметогониопунктуры (4,5%). При этом в результате десцеметогониопуктуры за счет резкого перепада внутриглазного давления в 2,7% случаев отмечено развитие отслойки сосудистой оболочки, потребовавшей проведения задней трепанации склеры.

Клинико-функционалыше результаты, осложнения и тактика ведения больных в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет после операции

По данным биомикроскопии в этот период наблюдения во всех глазах обеих групп фильтрационная подушка была плоской. Гониоскопически зона операции оставалась свободной, имплантированный дренаж четко просматривался и занимал стабильное положение.

Результаты динамического наблюдения за уровнем ВГД и показателями гидродинамики в глазах основной и контрольной групп с различными стадиями глаукоматозного процесса в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет представлены в таблицах 1, 2 и 3.

Таблица 1. ВГД и показатели гидродинамики в глазах основной и контрольной групп через 6 месяцев после операции

Группа Стадия глаукомы ВГД (Ро) (С) КБ

Основная группа 111 (") 1 11')МД Начальная 20,29*0,87 14,57*0,99 0,25*0,02 73*3,87

Развитая Далскозашсднмя 21,2*1,21 21,42*0,79 16,6*0,84 16^88*0,61 0,23*0,01 89,7*3,13

0,22*0,01 83*2,38

Контрольная группа НГСЭ + немагнитный дренаж Начальная 19,86*0,84 15,58*0,88 0,23*0,01 84,54*1,71

Развитая 20,1*0 68 16,31*0,61 0,22*0,01 83,76*3,43

Далекозашедшая 21,27*0,6 18,18*0,54 0,21*0,01 98*4,24

Как следует из данных таблицы 1, через 6 месяцев после операции среднее значение ВГД в первой группе составило 20,97±0,96 мм рт.ст., (Ро) - 16,02±0,81 мм рт.ст., (С) - 0,23±0,01 мм3/(мин.мм рт.ст.), коэффициента Беккера (КБ) - 81,9±3,13. В контрольной группе среднее значение ВГД составляло 20,41 ±0,71 мм рт.ст., (Ро) - 16,69±0,68 мм рт.ст., (С) - 0,22±0,01 мм3/(мин - мм рт.ст.), коэффициента Беккера (КБ) - 88,77±3,13.

Таблица 2. ВГД и показатели гидродинамики в глазах основной и контрольной групп через 1 год после операции

Группа Стадия глаукомы ВГД (Ро) (С) КБ

Основная группа НГСЭ + ПЭМД Начальная 20,93*0,84 14,64*0,96 0,24*0,02 75,86*6,04

Развитая 20,77*0,51 16,57*0,57 0,20*0,01 94,5*1,77

Далекозашедшая 21*0,93 16,73*0,85 0,2*0,01 87,23*2,56

Контрольная группа НГСЭ + немагнитный дренаж Начальная 21,36*0,81 16,69*0,9 0,22*0,01 89,46*1,47

Развитая Далекозашедшая 21,65*0,41 ~~22.24±0.яГ 17,8*0,36 0,19*0,01 95,6*2,35

19,24*0,5 0,17*0,01 105,58*5,22

Согласно данным таблицы 2, через 1 год после операции среднее значение ВГД в первой группе составило 20,9±0,76 мм рт.ст., (Ро) - 15,98±0,79 мм рт.ст., (С) - 0,21±0,01 мм7(мин мм рт.ст.), коэффициента Беккера (КБ) - 85,86±3,46.

В контрольной группе те же значения, в среднем, составляли, соответственно: ВГД - 21,75±0,59 мм рт.ст, (Ро) - 17,91±0,59 мм рт.ст., (С) - 0,19*0,01 мм3/(мин - мм рт.ст.), коэффициент Беккера (КБ) - 96,88±3,01.

Таблица 3. ВГД и показатели гидродинамики в глазах основной и контрольной групп через 2 года после операции

Группа Стадия глаукомы ВГД __ ___ 15 17*0,94 __J 0,22*0,01 КЬ 88,1"!* 1 28

Основная группа НГСЭ + ПЭМД На'ылимя 20,56±1 П

Развитая 20,77*0,52 16,07±0,58 0,20*0,01 94,5*1,29

Далекозашсдшая 21,15*0,49 17,75*0,47 0,19*0,0) 90,18*1,82

Контрольная группа НГСЭ + немагнитный дренаж Начальная 24,29*0,8 19,42*0,81 0,17*0,01 99,39*2,77

Развитая 23,89*0,5 20,05*0,39 0,16*0,01 105,79*2,43

Далекозашедшая 24,88*0,63 21,88*0,61 0,15*0,01 1 18,77*5,85

Согласно данным таблицы 3, через 2 года после операции среднее значение ВГД в основной группе составило 20,82±0,71 мм рт.ст., (Ро) -16,33±0,66 мм рт.ст., (С) - 0,2±0,01 мм3/(мин-мм рт.ст.), коэффициента Беккера (КБ) - 91± 1,46. В контроле средние значения этих показателей были следующими: ВГД - 24,35±0,64 мм рт.ст., (Ро) - 20,45±0,6 мм рт.ст., (С) -0,16±0,01 мм3/(мин-мм рт.ст.), коэффициент Беккера (КБ) - 107,98±3,68.

Анализируя данные, представленные в таблицах 1, 2 и 3, следует отметить, что в целом, в сроки наблюдения до 2-х лет после операции нормализация ВГД и гидродинамиче-ских показателей была достигнута в обеих группах, независимо от стадии заболевания.

Однако при сравнении значений послеоперационных и предоперационных данных в обеих группах обращает на себя внимание большая выраженность гипотензивного эффекта в основной группе в отдаленном послеоперационном периоде. Так, через 2 года после операции в сравнении с предоперационными данными, ВГД в основной группе снизилось, в среднем, на 11,0±0,98 мм рт.ст. и на 6,85±0,88 мм рт.ст. в контроле; Ро в основной группе уменьшилось, в среднем, на 11,19±1,48 мм рт.ст. и на 6,4±0,79 мм рт.ст. в контроле; С увеличился, соответственно, в основной и контрольной группах, в среднем, на 0,07±0,01 мм3/мин • мм рт.ст. и на 0,02±0,01 мм3/мин • мм рт.ст.; КБ уменьшился на 130,36±20,01 в основной группе и на 106,52± 14,27 в контроле.

Таким образом гипотензивный эффект в основной группе к сроку наблюдения 2 года после операции был, в среднем, на 4,65+0,32 мм рт.ст. выше, чем в контроле.

Для оценки стабильности результатов НГСЭ с магнитным и немагнитным дренированием в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет, мы сочли целесообразным проанализировать все случаи отсутствия достаточного гипотензивного эффекта в обеих группах, а также обратить внимание на дополнительные меры, направленные на его нормализацию.

Так, в сроки наблюдения 6 месяцев - 1 год после операции в 4 глазах основной группы (3,9%) и в 6 глазах контроля (5,4%) было выявлено повышение ВГД до 28 - 30 мм рт.ст. и снижение коэффициента легкости оттока в пределах 0,13-0,16 мм3/(мин • мм рт.ст.).

Данное обстоятельство послужило причиной проведения в этих 4-х глазах основной группы дистанционного воздействия внешним источником магнитного поля по методике, описанной в разделе 4.1., после чего ВГД было компенсировано в 2 случаях и в 2 случаях были назначены гипотензивные инсталляции. В 6 глазах контрольной группы сначала была назначена гипотензивная терапия, в результате которой нормализация ВГД наступила в 3-х глазах (2,7%). На оставшихся 3-х глазах (2,7%), где не отмечалось компенсации ВГД и гидродинамических показателей, была выполнена десцеметогониопуктура, в результате которой показатели офтальмотонуса были нормализованы (случаев ОСО не было).

В сроки наблюдения до 2 лет после операции в тех же 4-х глазах основной группы (3,9%) и еще в 6 глазах контроля (5,4%) было зафиксировано повышение ВГД до 28 мм рт.ст, нормализация которого во всех этих случаях была достигнута инстилляциями В - блокаторов (2-3 раза в день). Данное обстоятельство иллюстрирует тот факт, что применение воздействия внешним магнитным полем дает хороший гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде и теряет свою эффективность в отдаленном послеоперационном периоде, когда пути оттока ВГЖ уже сформированы.

Таким образом, гипотензивный эффект в основной группе, достигнутый непосредственно в ходе НГСЭ с магнитным дренированием и сохраняющий стабильность в сроки наблюдения до 2-х лет, отмечен в 96,1%, а в контроле (НГСЭ с немагнитным дренированием) - в 88,4%. В остальных случаях компенсация ВГД и гидродинамических показателей в обеих группах поддерживалась на инсталляциях В - блокаторов: в основной группе - 4 глаза (3,9%), в контроле 13 глаз (11,6%). Следует уточнить, что в общее число глаз контрольной группы, находящихся на гипотензивной терапии, включены 4 глаза, где В-блокаторы были назначены еще в сроки до 3-х месяцев после операции.

Более выраженный и стабильный гипотензивный эффект в глазах основной группы, с нашей точки зрения, объясняется тем, что не подвергающийся биодеструкции ПЭМД, благодаря наличию собственного слабого постоянного магнитного поля оказывает постоянное противовоспалительное действие, препятствующее избыточному рубцеванию в зоне операции, в результате чего вокруг него формируется тонкая соединительнотканная капсула. При этом отмечается полное отсутствие ее взаимодействия ПЭМД, что способствует эффективному оттоку ВГЖ в зоне дренажа.

В сроки наблюдения до 2-х лет после операции ВГД и границы полей зрения оставались стабильными в подавляющем большинстве прооперированных глаз обеих групп, независимо от стадии глаукомы. В основной груп-

пе отсутствие изменений границ поля зрения через 6 месяцев отмечено в 97,1%, через 1 год - в 95,1%, через 2 года - в 92,2% случаев. В контроле в те же сроки наблюдения стабилизация границ периферического поля зрения выявлена, соответственно, в 93,7%, 90,2% и 86,6% случаев. Сужение поля зрения в обеих группах ни в одном случае не превышало 10 градусов, и было отмечено лишь в небольшом проценте случаев (7,8% в основной группе, 13,4% в контроле). Учитывая, что во всех этих случаях значения ВГД находились в пределах нормы (таблицы 1-3), изменения полей зрения, с нашей точки зрения, объяснялись наличием сопутствующей сосудистой патологии, усилившей присущие глаукоме дистрофические изменения в сосудистой системе глаза, что и обусловило дальнейшее прогрессирова-ние глаукоматозного процесса даже при нормальных цифрах ВГД (А.П. Нестеров, 1974, 1982).

Стабилизация остроты зрения в сроки наблюдения до 2-х лет в основной группе достигнута в 80,4% случаев и в 64,3% случаев в контрольной группе. Выявленное в обеих группах ее снижение (в основной группе в 19,6%, а в контроле - в 35,7%) связано, в первую очередь, с прогрессиро-ванием катаракты и дистрофических изменений на глазном дне. Меньший процент развития катаракты в глазах основной группы, с нашей точки зрения, обусловлен положительным воздействием слабого магнитного поля ПЭМД на обменные процессы в окружающих тканях глаза (Е.С. Вайнштейн, 1975; Ю.А. Белый, 1997).

Наряду с проводившимися в динамике исследованиями остроты зрения с коррекцией мы сочли целесообразным исследовать также оптическую силу роговицы с целью выявления послеоперационного индуцированного астигматизма. Оказалось, что в абсолютном большинстве прооперированных глаз рефракция роговицы не менялась. Результаты статистического анализа указывали на то, что различия по частоте возникновения индуцированного астигматизма между основной и контрольной группами отличаются незначительно (р=0,084).

Динамика показателей критической частоты слияния мельканий в обеих группах глаз с различными стадиями глаукоматозного процесса в сроки наблюдения до 2-х лет после операции, указывала на стабилизацию данных критиче5кой частоты слияния мельканий в основной группе в 80,4%, в контроле в 77,7% случаев. Имевшее место снижение показателей в основной группе в 19,6% и в контроле в 22,3% случаев объяснялось случаями прогрессирования катаракты. Следует отметить, что данные критической частоты слияния мельканий коррелировали со значениями электрической лабильности зрительного нерва, показатели которой после хирургического лечения в глазах основной и контрольной групп изменялись в умеренно-значительных пределах 120-197 мкА /35-22 Гц в зависимости от стадии заболевания.

По результатам исследования пространственной контрастной чувствительности в глазах основной и контрольной групп достоверных различий в послеоперационных показателях с предоперационными в сроки наблюдения до 2-х лет после хирургического лечения не обнаружено, хотя показатели были несколько лучше в основной группе. Наличие снижения пространственной контрастной чувствительности на ахроматические и цветные стимулы в области средних и высоких частот указывало на сохраняющееся после хирургического лечения снижение активности в колбочковом аппарате сетчатки.

Статистическая обработка результатов

Проводилась статистическая обработка исходных и послеоперационных значений ВГД и показателей гидродинамики в основной и контрольной группах по каждой стадии глаукомы. Для проверки статистической достоверности различий между значениями показателей, полученных при повторных измерениях в ходе динамического наблюдения, в основной группе использовался непараметрический аналог дисперсионного анализа - критерий Фридмана. Множественные (попарные) сравнения выполнялись по критерию Данна. Различия между основной и контрольной группами для одинаковых показателей определялись с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты комплексного статистического анализа указывали но то, что:

- магнитное дренирование на этапе НГСЭ обеспечивает статистически достоверную нормализацию ВГД и гидродинамических показателей (достигнутый уровень значимости р<0.05);

- при использовании ПЭМД на этапе НГСЭ достигается плавная и постепенная нормализация ВГД и гидродинамических показателей, поскольку между контрольными осмотрами практически не наблюдается статистически достоверных различий;

- наибольшая стабильность значений ВГД и показателей гидродинамики отмечается в глазах с начальной стадией глаукомы;

- наиболее выраженный эффект нормализации ВГД и гидродинамических показателей в основной группе, в сравнении с контролем, обнаруживается в сроки наблюдения 3 месяца - 2 года.

- тенденция к улучшению показателей имеется в случаях всех стадий глаукомы. Однако наибольшая значимость различий проявляется при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, что указывает на особую целесообразность применения НГСЭ с магнитным дренированием у данного контингента больных.

Таким образом, в ходе хирургических вмешательств в большинстве глаз основной и контрольной групп была достигнута устойчивая фильтрация ВГЖ по созданным путям оттока при сохранении стабильного положения дренажей.

Однако в основной группе отмечался более выраженный (в среднем, на 4,65±0,32 мм рт.ст.) гипотензивный эффект. Его стабильность выявлена в 96,1% случаев в основной группе, в сравнении с контролем (88,4%). Данное обстоятельство объясняется тем, что ПЭМД не подвергается биодеструкции и благодаря наличию собственного слабого постоянного магнитного поля оказывает постоянное противовоспалительное действие, тем самым, препятствуя избыточному рубцеванию в зоне операции. В результате вокруг него формируется лишь тонкая соединительнотканная капсула с полным отсутствием ее взаимодействия с ПЭМД, что способствует эффективному оттоку ВГЖ в зоне дренажа.

Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в глазах основной группы с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы гипотензивный эффект в течение всего срока послеоперационного наблюдения был практически так же выражен, как при начальной стадии заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что дополнительным преимуществом ПЭМД является реальная возможность взаимодействия его собственного магнитного поля с источником внешнего магнитного поля. Использование этого взаимодействия в случаях недостаточного гипотензивного эффекта операции в раннем послеоперационном периоде позволяет нормализовать ВГД и показатели гидродинамики в кратчайшие сроки, за счет плавного и постепенного усиления гипотензивного эффекта.

Благодаря такой возможности удается избежать дополнительных ИАГ - лазерных или хирургических вмешательств, способных спровоцировать развитие осложнений (ОСО, гифем, гипотоний) из-за мгновенного и резкого усиления оттока ВГЖ, создающего существенный перепад внутриглазного давления, что негативно отражается на состоянии внутренних структур и, в частности, на сосудистой оболочке глаукоматозного глаза.

Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о целесообразности использования ПЭМД на этапе НГСЭ в хирургическом лечении начальной и, особенно, развитой и далекозашедшей стадий первичной открытоугольной глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Полимерные эластичные магнитные дренажи шириной 1,0 мм, толщиной 0,25 мм и длиной 3,3 мм, имеющие покрытие из гидрогеля и напряженность магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл с реверсивным сквозным многопрофильным коллинеарным намагничиванием, не подвергающиеся деструкции и не вызывающие воспалительной реакции, соответствуют всем требованиям, предъявляемым к дренажам, адаптированным для интраскле-ральной имплантации на этапе непроникающей глубокой склерэктомии.

2. В эксперименте доказано, что слабое постоянное магнитное поле полимерного эластичного магнитного дренажа с индукцией 1,0-1,5 мТл и реверсивным сквозным многопрофильным коллинеарным намагничиванием, оказывая постоянное противовоспалительное действие на окружающие ткани глаза, препятствует избыточному рубцеванию в зоне операции, в результате чего вокруг дренажа формируется лишь тонкая соединительнотканная капсула с полным отсутствием ее взаимодействия с дренажом, что способствует эффективному оттоку внутриглазной жидкости в зоне

* расположения дренажа.

3. При взаимодействии полимерного эластичного магнитного дренажа с источником внешнего магнитного поля, расположенного на расстоянии

» 1-1,5 см от дренажа и обладающего индукцией 0,25-0,35 мТл, возникает

о пондеромоторная сила, равная 0,1 г/мм2 поверхности дренажа, что достаточно для микродвижений эластичного магнитного дренажа в пределах 25-43 микрон при внутриглазном давлении 25-30 мм.

4. Непроникающая глубокая склерэктомия с магнитным дренированием обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и гидродинамических показателей при всех стадиях первичной открытоугольной глаукомы, особенно в случаях далекозашедшей стадии заболевания, при которой гипотензивный эффект магнитного дренирования выше на 4 мм рт.ст., чем при немагнитном дренировании, что указывает на особую целесообразность применения этой методики у данного контингента больных.

5. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов магнитного и немагнитного дренирования на этапе непроникающей глубокой склерэктомии свидетельствует о том, что гипотензивнй эффект при использовании полимерных эластичных магнитных дренажей, в среднем, на 4-5 мм рт.ст. выше, его стабильность отмечается в 96,1 % случаев, стабилизация полей зрения в 92,2% случаев и остроты зрения в 81,7% случаев, в то время как при немагнитном дренировании стабилизация гипотензивного эффекта достигается в 88,4%, периферических границ поля зрения в 86,5% и остроты

f зрения в 64,2% случаев.

6. Использование дистанционного воздействия внешнего магнитного поля в случаях недостаточного гипотензивного эффекта непроникающей глу-

V бокой склерэктомии с магнитным дренированием обеспечивает в раннем

9 послеоперационном периоде плавную нормализацию офтальмотонуса, что позволяет избежать развития осложнений (отеков и отслоек сосудистой оболочки, гифем, гипотоний), возникающих из-за резкого перепада внутриглазного давления в случаях проведения ИАГ - лазерных или хирургических вмешательств.

Список статей и изобретений, опубликованных и поданных по теме диссертации

1 Рыбась R Б . РомаиспкоО Я Нормализация внутриглазного давления с использованием излучения ИЛ1 -лазера // Сборник pa6oi вюрой научно-практическои конференции по вопросам диагностики и лечения глазных заболеваний - Новосибирск, 1990 - С.74-76

2 Терещенко А В . Романенко С Я . Белый Ю А , I IepcecoB Ю Э , Новиков С В Непроникающая глубокая склерэктомия с магнитным дренированием //Материалы III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии Часть I - Екатеринбург, 2003 - С 84

3 Романенко С Я Непроникающая глубокая склерореконструкция в хирургии открытоугольной глаукомы //Материалы 111 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Часть I. - Екатеринбург, 2003,- С. 85-86.

4. Романенко С Я., Белый Ю.А , Терещенко А В., Нерсесов Ю.Э., Новиков C.B. Новый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы с применением нового полимерног о эластичного Mai нитпо! о женлаптодрепажа //Федоровские ч гения - 2003 научно-практическая конференция "Современные технологии лечения глаукомы" (Москва, 20-21 июня 2003 г.)- Сб. науч. ст под ред Х.П Тахчиди. - М., 2003. - С 341-343.

5. Белый Ю.А, Романенко С Я , Терещенко А В , Нерсесов Ю Э., Новиков C.B. Магнитное дренирование как этап непроникающей глубокой склерэктомии. // Юбилейный симпозиум (26-27 сентября 2003) "Актуальные проблемы офтальмологии": тезисы докладов. - Москва, "Экономика", 2003. - с 73-75

6 10 А. Белый. А.В Терещенко, С Я Романенко. 10 Э. Нерсесов, С В. Новиков. Применение полимерного эластичного магнитного дренажа на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2004. - №2 - С. 38-44.

7. Ю.А. Белый, A.B. Герсщенко, С.Я. Романенко, Ю.Э. 1 tepcecoB, C.B. Новиков. 11оли-мерный эластичный Mai i im ный дренаж в хирургии открытоугольной глаукомы // 2 М1жнародна наукова конференшя офтальмолопв Причерномор'я: Тези. - Одеса, 2004. - С. 64-65.

8. К) А Белый, А В. Терещенко, С Я Романенко, Э. Нерсесов, 11.J1. Володин, С В. Новиков Клинико - функциональные резульгш ы лечения от крытоугольной глаукомы с использованием полимерного эластичного магнитного дренирования // Collection of scientific works of staff members ofP.L Shupyk. Kmape. Thirteenth edition. Book 4. - Kyiv, 2004 - C. 187-193.

9. Ю А Белый. A.B. Терещенко, С.Я. Романенко, Ю.Э. Нерсесов, C.B. Новиков Клинико-функциональные результаты лечения открытоугольной глаукомы с использованием полимерного эластичного магнитного дренирования // Xipypri4He лжування та реабшташя хворих з офтальмологам ною патолопэю. Матертли науково-практично! конференцн (7-8 жовтня 2004 р.). - Кит, 2004. - С. 28-30

10. Ю.А Белый, A.B. Терещенко, С.Я Романенко, П Л. Володин, A.B. Ивлев, C.B. Новиков. Комбинированное хирургическое лечение прогрессирующей глаукоматозной оптической нейропатии//Глаукома'проблемы и решения'Сб науч. ст. - M , 2004 -С 266-268

11 ЮА Белый, А В Терещенко, С Я Романенко, Ю Э Нерсесов, С В Новиков Непроникающая глубокая склерэктомия с магнитным дренажом в хирургическом лечении стойкой офтальмогипертензии в позднем послеоперационном периоде на афакичных и арти-факичных глазах // Глаукома- проблемы и решения' Сб науч ст - M , 2004 - С 269-270

12. Ю.А. Белый, А В Терещенко. С.Я Романенко. Ю Э. Нерсесов, П Л Володин. С.В Новиков Эффективность лечения О1кры1оуюльной ишукомы с применением полимерного эластичного магнитного дренирования // Бюллетень Сибирского отделения РАМН-2004 - Приложение №1 -С 32-36

I 3 Способ \npypi ичсскою непроникающсго лечения I ла\ комы ] 1ерсесов Ю Э . Романенко С Я Терещенко Л В Белый Ю А Новиков С В Патент РФ на изобретение 2214296 приоригет от 26 02 2003. выдан 20 08 2004

14 Способ хирургического немрониклющего лечения открытоугольной глаукомы Романенко С Я , Терещенко А В , Ьелый Ю А Заявка нв выдачу патента РФ па и)обрс1сние2004119030 от 24 06 2004.

Романенко Сергей Яковлевич закончил лечебный факультет Волгоградского Государственного медицинского института в 1975 г. Интернатура на базе 3 городской больницы в г. Пензе. В 1985 году закончил специальную клиническую ординатуру на кафедре глазных болезней Ворошиловградско-го медицинского института. С 1988 г. работает в Калужском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова (с 1988 по 1995 г.г. заведующим первым офтальмохирургическим отделением, с 1995г по настоящее время заместителем директора по лечебной работе). Заслуженный врач РФ.

I

»

t *

/

t »

t

!

!

I

»

i

<í

i

i

»

r i i

í

i

f

i

i

i i

i t, i

! i t

í j-

РНБ Русский фонд

2005-4 42052

На сегодняшний день первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается одним из наиболее серьезных и тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к резкому снижению зрительных функций вплоть до их необратимой потери. Согласно результатам статистических исследований ПОУГ составляет 72% от общего количества глаукомы, поражает 1,5-2,5% населения стран мира в возрасте старше 40 лет, в 14-15% случаев является причиной полной слепоты и в 20% случаев - причиной инвалидности по зрению [108, 132].

Разносторонние исследования, проведенные в последние десятилетия, свидетельствуют о том, что из всех существующих методов лечения ПОУГ наиболее эффективным является хирургическое лечение, направленное на нормализацию внутриглазного давления, стабилизацию зрительных функций и предотвращение прогрессирования глаукоматозного процесса [100-105, 118, 120, 123, 125, 127, 129, 130, 131, 135, 144, 167, 168, 170, 172, 175, 179, 180, 97, 64, 198, 205, 206, 216, 224, 233, 244, 246, 248]. При этом сегодня ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что успех хирургического лечения ПОУГ значительно повышается в случаях его использования на ранних стадиях заболевания [96, 110, 174, 175].

По данным современной литературы наиболее перспективным направлением в хирургическом лечении ПОУГ считается непроникающая хирургия, среди которой самой распространенной операцией является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная в 1989 году в МНТК "Микрохирургия глаза" академиком С.Н. Федоровым с соавторами [180].

Результатами многочисленных исследований установлено, что максимальная эффективность НГСЭ достигается в случаях ее проведения в начальной и развитой стадиях ПОУГ [53, 145, 148]. Кроме того, в случаях выполнения НГСЭ и ее модификаций значительно снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, в сравнении с операциями фильтрующего типа [96, 167, 168, 170, 180].

Однако со временем гипотензивный эффект непроникающего вмешательства снижается из-за рубцевания созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), вследствие чего нередко приходится прибегать к повторным хирургическим или ИАГ — лазерным вмешательствам [81, 161, 190].

Согласно данным литературы одним из наиболее эффективных методов профилактики избыточного рубцевания путей оттока ВГЖ считается применение дренажей из различных материалов. Следует признать, что нередко несовершенство дренажей приводит к возникновению хронических воспалительных процессов с формированием вокруг них плотной соединительнотканной капсулы, облитерацией вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости и повторным повышением внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, чрезмерная фильтрация внутриглазной жидкости по дренажу в раннем послеоперационном периоде может вызывать гипотонию, отслойку сосудистой оболочки и макулопатию с последующим снижением зрительных функций и декомпенсацией ВГД [8, 52, 66, 80, 97, 114, 188, 215, 213, 231, 243].

Учитывая признанную большинством исследователей перспективность методики дренирования зоны хирургического вмешательства на этапе НГСЭ, в настоящее время продолжается поиск новых биологически инертных материалов для производства дренажей, адаптированных к непроникающей хирургии ПОУГ.

В этой связи следует отметить, что одним из таких материалов, с нашей точки зрения, является полимерный, эластичный магнитный материал нового поколения ПЭММ, созданный в 1997 году в Калужском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с ЗАО "Медеил" г. Мытищи. Обладая гидрофильными свойствами, инертностью и хорошей биосовместимостью с тканями глаза, этот материал успешно используется в хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии [10-24, 54-63]. С нашей точки зрения, изготовление из данного материала дренажей, адаптированных к интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ, представляет научный и практический интерес.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - разработать и оценить эффективность полимерных, эластичных магнитных дренажей (ПЭМД), адаптированных к интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать ПЭМД, адаптированные к интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ и определить их механические, магнитные и токсикологические характеристики.

2. В эксперименте изучить особенности локального воздействия интрасклеральных ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных.

3. Провести экспериментально-теоретическое обоснование параметров дистанционного воздействия источников внешнего магнитного поля на ПЭМД.

4. Провести клиническую апробацию интрасклеральных ПЭМД на этапе НГСЭ при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ с интрасклеральным магнитным и немагнитным дренированием в различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и в различные сроки послеоперационного периода.

6. Оценить в клинике результаты дистанционного воздействия на ПЭМД источников внешнего магнитного поля.

Научная новизна

1. На основе полимерных, эластичных магнитных материалов нового поколения ПЭММ разработаны и внедрены в клиническую практику ПЭМД, адаптированные для интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ в хирургическом лечении различных стадий первичной открытоугольной глаукомы.

2. В эксперименте определены механические, магнитные и токсикологические характеристики ПЭМД.

3. В эксперименте in vivo и in vitro изучены особенности локального воздействия интрасклеральных ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных и обоснованы безопасность и эффективность их использования на этапе НГСЭ.

4. Экспериментально - теоретически обоснована эффективность дистанционного воздействия на ПЭМД источников внешнего магнитного поля для поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток внутриглазной жидкости, и окружающей тканью.

5. Проведена клиническая апробация интрасклеральных ПЭМД на этапе НГСЭ при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы

6. На основании клинико-функциональных исследований и комплексной статистической обработки полученных данных проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ с интрасклеральным магнитным и немагнитным дренированием в различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и в различные сроки послеоперационного периода.

7. Проведена клиническая апробация и проанализированы результаты дистанционного воздействия внешнего магнитного поля на ПЭМД в случаях недостаточного гипотензивного эффекта НГСЭ с магнитным дренированием.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с различными стадиями ПОУГ.

Так, внедрение в клиническую практику НГСЭ с магнитным дренированием обеспечит стойкую нормализацию ВГД и показателей гидродинамики, а также стабилизацию зрительных функций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ. В случаях недостаточного гипотензивного эффекта операции наличие собственного слабого постоянного магнитного поля у ПЭМД позволит применить в послеоперационном периоде источник внешнего магнитного поля для поддержания зазора между дренажом, по которому проходит отток ВГЖ, и окружающей тканью, и, таким образом нормализовать офтальмотонус без использования повторных хирургических или ИАГ - лазерных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные на основе полимерных, эластичных магнитных материалов нового поколения ПЭМД нетоксичны, отличаются хорошей биосовместимостью с тканями глаза, не подвержены биодеструкции и адаптированы для интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ при лечении различных стадий ПОУГ.

2. Имплантация интрасклеральных ПЭМД на этапе НГСЭ препятствует раннему избыточному рубцеванию, обеспечивает устойчивую фильтрацию ВГЖ по созданным путям оттока у больных с различными стадиями ПОУГ.

3. Наличие собственного слабого постоянного магнитного поля у ПЭМД обеспечивает реальную возможность использования в послеоперационном периоде дистанционного воздействия источника внешнего магнитного поля в случаях недостаточного гипотензивного эффекта НГСЭ с магнитным дренированием, что позволяет достичь стабильной компенсации офтальмотонуса без каких-либо повторных хирургических или ИАГ -лазерных вмешательств.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (февраль, апрель 2003), на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003), на научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2003» (Москва, июнь

2003), на юбилейной конференции, посвященная 15-летию Калужского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» «Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения первичной глаукомы» (Калуга, август 2003), на заседании Калужского регионального общества офтальмологов (Калуга, сентябрь 2003), на лекциях школы-семинара «Иссык-Куль-2004» (Киргизия, август 2004), на 2-ой международной научной конференции «Региональные проблемы офтальмологов Причерноморья» (Украина, Одесса, сентябрь

2004), на научно-практической конференции с международным участием «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Украина, Киев, октябрь, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, ноябрь 2004).

Реализация работы

Разработанная технология хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы внедрена в клиническую практику Калужского и Оренбургского филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова МЗ РФ, в глазном отделении Смоленской областной клинической больницы и в глазном отделении Калужской областной больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 статей, получен патент РФ на изобретение, подана 1 заявка на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, содержит 23 таблицы. Указатель литературы включает 251 источник, из них 196 отечественных и 55 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Полимерные эластичные магнитные дренажи ПЭМД шириной 1,0 мм, толщиной 0,25 мм и длиной 3,3 мм, имеющие покрытие из гидрогеля и напряженность магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл с реверсивным сквозным многопрофильным коллинеарным намагничиванием, не подвергающиеся деструкции и не вызывающие воспалительной реакции, соответствуют всем требованиям, предъявляемым к дренажам, адаптированным для интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ.

2. В эксперименте доказано, что слабое постоянное магнитное поле ПЭМД с индукцией 1,0-1,5 мТл и реверсивным сквозным многопрофильным коллинеарным намагничиванием, оказывая постоянное противовоспалительное действие на окружающие ткани глаза, препятствует избыточному рубцеванию в зоне операции, в результате чего вокруг дренажа формируется лишь тонкая соединительнотканная капсула с полным отсутствием ее взаимодействия с дренажом, что способствует эффективному оттоку ВГЖ в зоне расположения дренажа.

3. При взаимодействии ПЭМД с источником внешнего магнитного поля, расположенного на расстоянии 1,5 см от ПЭМД и обладающего индукцией 0,25-0,35 мТл, возникает пондеромоторная сила, равная 0,1-0,2 г/кв. мм поверхности дренажа, что достаточно для микродвижений ПЭМД в пределах 25-43 микрона при ВГД 25-30 мм.

4. НГСЭ с магнитным дренированием обеспечивает нормализацию ВГД и гидродинамических показателей при всех стадиях ПОУГ, особенно в случаях далекозашедшей стадии заболевания, при которой гипотензивный эффект операции с магнитным дренированием на 4 мм. рт. ст. выше, чем при немагнитном дренировании, что указывает на особую целесообразность применения этой методики у данного контингента больных.

5. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ с магнитным и немагнитным дренированием свидетельствует о том, что в сроки наблюдения до 2-х лет гипотензивный эффект при использовании ПЭМД, в среднем, на 4-5 мм рт.ст. выше, его стабильность отмечается в 96,1% случаев, стабилизация периферических границ поля зрения в 92,2% и остроты зрения в 80,4% случаев, в то время как при немагнитном дренировании стабилизация гипотензивного эффекта достигается в 88,4%, периферических границ поля зрения в 86,6% и остроты зрения в 64,3% случаев.

6. Использование дистанционного воздействия внешнего магнитного поля в случаях недостаточного гипотензивного эффекта НГСЭ с магнитным дренированием обеспечивает плавную нормализацию офтальмотонуса, что позволяет избежать развития осложнений (ОСО, гифем, гипотоний), возникающих из-за резкого перепада ВГД в случаях проведения ИАГ -лазерных или хирургических вмешательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на значительный клинический опыт использования различных методов лечения ПОУГ, это заболевание продолжает занимать одно из первых мест в структуре первичной инвалидности и слепоты у лиц старше 40 лет, что определяется распространенностью, тяжестью течения и исходом болезни. Так, в Российской Федерации на долю больных, потерявших зрение в результате ПОУГ, приходится 14-15% от общего числа слепых [108, 132].

В сложнейшем патогенетическом механизме ПОУГ, наиболее изученным фактором, приводящим к резкому снижению зрительных функций, является повышение офтальмотонуса, на нормализацию которого направлено большинство современных методов лечения заболевания. Среди них, по мнению подавляющего большинства исследователей, только хирургическое лечение позволяет добиться стойкой компенсации ВГД и, тем самым, создать условия для стабилизации зрительных функций [68, 97, 105, 120, 125, 144, 167, 170, 224, 233 и др.].

Внедрение в клинику операции НГСЭ, разработанной академиком С.Н. Федоровым с соавторами в 1989 году [180], позволило существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, в сравнении с операциями фистулизирующего типа. Однако одной из основных причин, вызывающих снижение эффективности лечения ПОУГ с помощью НГСЭ, справедливо считают избыточное рубцевание в зоне операции, приводящее к повышению ВГД в разные сроки послеоперационного периода, что требует выполнения повторных хирургических или НАГ - лазерных вмешательств.

В современной офтальмохирургии существует немало способов и методик, направленных на предупреждение рубцовой блокады вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Одним из наиболее распространенных является использование дренажей, изготовленных из различных материалов.

Однако нередко, из-за несовершенства материалов, из которых изготовлены дренажи, вокруг них формируется плотная соединительнотканная капсула, облитерирующая вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к рецидивам повышения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде [8, 52, 66, 80, 97, 114, 188, 215, 213,231,243].

Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов для создания более эффективных дренажей с целью их использования на этапе НГСЭ в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

В этой связи следует отметить, что в 1997 году в Калужском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с ЗАО "Медсил" г. Мытищи был создан полимерный, эластичный магнитный материал нового поколения ПЭММ, успешно применяющийся сегодня в хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии [10-24, 54-63].

Учитывая, что этот материал обладает инертностью, хорошей биосовместимостыо с тканями глаза и гидрофильными свойствами, мы сочли целесообразным использовать его в виде дренажей на этапе НГСЭ.

Цель настоящего исследования — разработать и оценить эффективность полимерных, эластичных магнитных дренажей ПЭМД, адаптированных к интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать ПЭМД, адаптированные к интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ и определить их механические, магнитные и токсикологические характеристики.

2. В эксперименте изучить особенности локального воздействия интрасклеральных ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных.

3. Провести экспериментально-теоретическое обоснование параметров дистанционного воздействия источников внешнего магнитного поля на ПЭМД.

4. Провести клиническую апробацию интрасклеральных ПЭМД на этапе НГСЭ при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ с интрасклеральным магнитным и немагнитным дренированием в различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и в различные сроки послеоперационного периода.

6. Оценить в клинике результаты дистанционного воздействия на ПЭМД источников внешнего магнитного поля.

Работа включала экспериментальные, экспериментально-теоретические и клинические исследования.

Экспериментальные исследования заключались в разработке технологии изготовления ПЭМД, определении их механических и магнитных характеристик, исследовании токсикологических свойств и цитотоксичности на культурах клеток, изучении особенностей локального воздействия ПЭМД на тканевые структуры глаз экспериментальных животных.

В результате исследований полимерного магнитного эластичного материала нового поколения ПЭММ, состоящего из силиконовой полимерной смеси, магнитного самарий-кобальтового наполнителя и покрытия из гидрогеля с 70% содержанием воды, были разработаны полимерные, эластичные магнитные дренажи ПЭМД, специально адаптированные для интрасклеральной имплантации на этапе НГСЭ. ПЭМД имели ширину 1,0 мм, длину 3,3 мм, толщину 0,25 мм, напряженность магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл с реверсивным сквозным многопрофильным намагничиванием и коллинеарной ориентацией вектора намагниченности по направлению длины дренажа. Было установлено, что изменения магнитных свойств ПЭМД зависят от степени его наполнения самарий-кобальтовым наполнителем, при этом магнитное насыщение ПЭМД наступает при напряженности магнитного поля около 1600 кА/м.

Исследование механических свойств ПЭМД, проводившееся по традиционной методике ускоренного старения материалов, выявило сохранение их прочности и высокой эластичности, соответствующей эластическим свойствам склеры, под воздействием гидро- и термообработки.

Проведенные токсикологические исследования, включавшие традиционные методы санитарно-химического анализа и цитологическое тестирование ПЭМД на культурах лимфобластоидных клеток человека Raji, фибробластах сирийского хомячка ВНК-21 и макрофагах мыши Р-388, свидетельствовали о том, что ПЭМД не обладают цитотоксическими, цитостатическими и ростостимулирующими свойствами- и соответствуют всем требованиям, предъявляемым к имплантатам, использующимся в офтальмохирургии.

Изучение особенностей локального воздействия ПЭМД' на- тканевые структуры глаз экспериментальных животных проводилось на 24 глазах 12 кроликов породы шиншилла в возрасте 6 месяцев, весом 2,5-3;5 кг.

Опытную группу составляли 16 глаз экспериментальных животных, на которых была проведена НГСЭ с интрасклеральной имплантацией ПЭМД. Контролем служили 8 глаз кроликов; на которых НГСЭ выполнялась с использованием дренажей аналогичного размера, изготовленных из гидрогеля с 70% содержанием воды.

Операции НГСЭ выполнялись по традиционной методике, принятой в ГУ МНТК «МГ». Через 1 день, 1 неделю, 1 и 3 месяца после операции экспериментальным животным проводили биомикроскопию, в ходе которой определяли степень реакции тканей глаза по классификации JI.C. Чабровой с соавторами (1988), разработанной для различных трансплантатов, применяющихся в офтальмохирургии в условиях повышенной' биосовместимости [186]. После проведения биомикроскопии животных забивали, глаза энуклеировали и по традиционной методике изготавливали срезы глазных тканей для проведения морфологических исследований, выполнявшихся в те же сроки, что и биомикроскопия.

Результаты биомикроскопических исследований свидетельствовали о том, что во всех глазах опытной и контрольной групп реакция на операционную травму не превышала, соответственно, 0 и 0-1 степень, что указывало на хорошую биосовместимость имплантатов с тканями глаза. Однако в глазах животных опытной группы эта реакция была менее выраженной.и стихала значительно быстрее, чем в контроле, что объяснялось противовоспалительным действием слабого постоянного магнитного поля ПЭМД.

Результаты морфологических исследований свидетельствовали о том, что при интрасклеральной имплантации ПЭМД с напряженностью постоянного магнитного поля 1,0 - 1,5 мТл ускоряется процесс дифференциации грануляционной ткани вокруг магнитного имплантата и происходит ремодуляция фиброзной ткани, формирующей к 1 месяцу после операции вокруг магнитного имплантата тонкую соединительнотканную капсулу, состоящую из 1—2 слоев фибробластов. Коллагеновые волокна при этом приобретали параллельное расположение, что макроскопически придавало капсуле полупрозрачный вид. Патологических изменений во внутренних оболочках глаз не обнаруживалось. Воспалительная реакция в глазах опытной группы была значительно менее выраженной и проходила быстрее, чем в контроле, что являлось результатом противовоспалительного действия слабого постоянного магнитного поля ПЭМД. Кроме того, обращало на себя внимание полное отсутствие взаимодействия ПЭМД с капсулой.

По совокупности результатов экспериментальных исследований было получено разрешение Комитета по новой технике МЗ РФ на использование ПЭМД в клинической практике (протокол №3 от 11.04.2002).

Наряду с экспериментальными исследованиями выполнялись экспериментально-теоретические исследования. Основанием к их проведению служило предположение, что под воздействием источников внешнего магнитного поля будут возникать микродвижения магнитного дренажа, что можно будет использовать для поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток внутриглазной жидкости, и окружающей тканью, с целью поддержания достаточного гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции НГСЭ с магнитным дренированием.

Для этого мы сочли целесообразным, во-первых, рассчитать силу взаимодействия между магнитными полями интрасклерального ПЭМД и внешнего источника магнитного поля (пондеромоторная сила) и, во-вторых, провести расчет амплитуды микродвижений ПЭМД под воздействием источника внешнего магнитного поля.

Проведенные расчеты были подтверждены в эксперименте. Было установлено, что в случаях использования источника внешнего магнитного поля с напряженностью на торце 0,25-0,35 Тл, располагающегося на расстоянии 1,5 см от ПЭМД с напряженностью 0,5 - 1,5 мТл, между ними будет возникать пондеромоторная сила, находящаяся в пределах 0,1-0,2 г/кв. мм поверхности дренажа. Этой силы будет достаточно для обеспечения микродвижений интрасклеральных ПЭМД с целью поддержания зазора между дренажом, по которому происходит отток ВГЖ, и окружающей тканью. Поскольку ПЭМД эластичен и намагничен многополюсно и реверсивно с коллинеарной ориентацией вектора намагниченности, в дренаже под воздействием внешнего магнитного поля будет возникать волна упругой деформации, амплитуда которой зависит от ригидности склеры и внутриглазного давления и находится в пределах 25-43 микрона при ВГД 2530 мм рт.ст.

Было получено 2 патента РФ на изобретения № 2232002 «Офтальмологический полимерный магнитный имплантат» и № 2234296 «Способ хирургического непроникающего лечения глаукомы», а также решением Комитета по новой технике МЗ РФ (протокол № 3 от 11.04.2002г.) дано разрешение к клиническому испытанию (материал соответствует требованиям, предъявляемым к изделиям для офтальмохирургии).

Клинические исследования базировались на результатах пред- и послеоперационного обследования 214 глаз 208 пациентов в возрасте 36-90 лет (в среднем 66,7 лет), страдающих первичной открытоугольной глаукомой в различной стадии заболевания. Срок наблюдения до 2-х лет.

Всем больным до и после хирургического лечения проводилось офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, рефрактометрию, кератометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковые А- и В -сканирование, электрофизиологические исследования.

Все пациенты были разделены на 2 группы по виду предполагаемого хирургического вмешательства. Основную группу составили 99 пациентов (102 глаза), которым планировалось проведение НГСЭ с имплантацией ПЭМД. В контрольную группу были включены 109 пациентов (112 глаз), которым планировалось проведение НГСЭ с имплантацией гидрогелевого дренажа с 70% содержанием воды (немагнитное дренирование).

В каждой группе глаза были разделены по стадиям глаукоматозного процесса: в основной группе 16 глаз (15,7%) с начальной стадией (в контроле 17 глаз - 15,2%), 41 глаз (40,2%) с развитой стадией (в контроле (38 глаз -33,9%), и 45 глаз (44,1%) с далекозашедшей стадией заболевания (в контроле 57 глаз - 50,9%).

У многих пациентов обеих групп были выявлены общие сопутствующие заболевания, среди которых в 38,9% была диагностирована гипертоническая болезнь, в 6,7% - сахарный диабет 2 степени, в 15,9% - ишемическая болезнь сердца, в 25,5% - атеросклероз сосудов мозга, в 5,3% - ревматоидный полиартрит.

В глазах основной и контрольной групп до операции уровень ВГД составлял, в среднем, соответственно, 31,82 ± 0,68 мм рт.ст. и 31,2 ± 0,6 мм рт. ст., истинное внутриглазное давление (Р0) - 27,52 ± 1,33 мм рт. ст. и 26,85 ± 0,52 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока (С) - 0,13 ± 0,01 мм /мин мм рт. ст. и 0,14 + 0,01мм3/мин мм рт.ст., коэффициент Беккера (КБ) - 221,36 ± 19,95 и 214,5 ± 13,79. Следует отметить, что представленные выше средние значения предоперационных ВГД и гидродинамических показателей получены у всех пациентов на фоне постоянной гипотензивной терапии.

Выявленное до операции в глазах обеих групп снижение остроты зрения было связано не только с глаукоматозной атрофией зрительного нерва, но и с наличием таких сопутствующих глазных заболеваний, как осложненная катаракта (46,7%), макулодистрофия (22,4%), осложненная миопия средней и высокой степени (9,3%), диабетическая ретинопатия (13,1%).

Средние значения эхобиометрических показателей в обеих группах были практически одинаковыми (длина глаз 23,58±0,78 мм, глубина передней камеры 2,78±0,43 мм). Во всех глазах деструкция стекловидного тела не превышала 2 степень, а сетчатка прилежала на всем протяжении. Угол передней камеры по данным гониоскопии в большинстве случаев был широким и полностью открытым.

Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) была снижена, как на ахроматические, так и на цветные стимулы. Предоперационная критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) в глазах обеих групп, составляла, в среднем, соответственно, 29,63 ± 1,25 и 30,29 ± 0,77.

На всех глазах НГСЭ с имплантацией дренажей проводилась по методике, принятой в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Однако при выполнении НГСЭ с магнитным дренированием было необходимо соблюдать ряд условий. Так, учитывая, что дренаж намагничен многополюсно, реверсивно и коллинеарно, он должен обязательно укладываться в образованное после удаления треугольного склерального лоскута ложе, строго перпендикулярно лимбу. При этом около 1 мм длины дренажа локализуется на поверхности десцеметовой мембраны и вскрытого шлеммова канала, а остальная его часть располагается на оставшемся слое склеры, причем дистальный конец дренажа должен находиться у сквозного микроотверстия склеры у вершины иссеченного треугольного склерального лоскута. Обычно он фиксируется одним узловым швом 10-00 к склере. В случае недостаточно стабильного положения ПЭМД, он фиксируется вторым узловым швом 10-00, отступя от первого шва не менее чем на 1 мм. Сверху укладывается и фиксируется прямоугольный склеральный лоскут. В результате соблюдения вышеперечисленных условий ПЭМД сохраняют стабильное положение и обеспечивают постоянную фильтрацию ВГЖ.

Ранний послеоперационный период (до 3-х месяцев) в большинстве глаз основной (96,0%) и контрольной (91,9%) групп протекал без осложнений. На следующий день после операции определялись умеренные отек и инъекция сосудов в зоне хирургического вмешательства. Фильтрационная подушечка была плоской, разлитой, умеренно выраженной, роговица гладкой, блестящей и прозрачной, передняя камера глубокой, влага передней камеры прозрачной, радужная оболочка без видимых изменений. При гониоскопии хорошо была видна зона операции, которая во всех случаях оставалась свободной, имплантированные дренажи четко просматривались.

Тактика ведения больных не зависела от типа имплантированного дренажа. Непосредственно после операции назначались инсталляции антибактериальных или сульфаниламидных препаратов до полного исчезновения признаков воспаления.

В первые дни после операции в 4 глазах (4,0%) основной группы были выявлены осложнения: гифема - в 1-м глазу (1,0%), гипотония - в 3-х глазах (2,9%). В контроле те же осложнения были зафиксированы в 6 глазах (5,4%), из них в 2-х глазах (1,8%) — гифемы и 4 глазах (5,43,6%) - гипотония. Следует уточнить, что эти осложнения обнаруживались у пациентов с сахарным диабетом и сосудистой патологией. Гифемы во всех случаях были незначительными и рассосались после проведенного консервативного лечения. Случаи гипотонии также были купированы с помощью медикаментозного лечения до выписки больных из стационара. Больные выписывались из стационара на 4-5 сутки. Во всех случаях ВГД и гидродинамические показатели находились в пределах нормы.

К 1-2 месяцам после операции в большинстве прооперированных глаз основной и контрольной групп средние значения ВГД и гидродинамических показателей находились в пределах нормы. Однако в 6 глазах основной группы (5,9%) было выявлено ВГД в пределах 27-28 мм рт.ст., а в 9 глазах контрольной группы (8%) уровень ВГД составлял 28-31 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока в этих случаях находился в пределах 0,15-0,16 о мм /мин мм рт. ст.

С целью «микромассирования» зоны оттока ВГЖ и усиления гипотензивного эффекта хирургического вмешательства в 6 глазах основной группы было проведено дистанционное воздействие внешним магнитным полем на область расположения ПЭМД, экспериментально-теоретическое обоснование которого, описано выше. Воздействие проводилось с помощью прибора "BIO-MPG" с напряженностью магнитного поля 0,3 — 0,35 Тл с расстояния 1,5 см по 5 минут 2 раза в день в течение 4-7 дней до полной нормализации ВГД и гидродинамических показателей. В 9 глазах контрольной группы с наличием немагнитных гидрогелевых дренажей сначала была проведена гипотензивная терапия с использованием тимолола или бетоптика в инсталляциях по 2 капли 3 раза в день. В результате через 23 дня в 4-х глазах (3,6%) ВГД и гидродинамические показатели нормализовались. В 5 глазах (4,5%) из-за отсутствия нормализации гипотензивного эффекта была выполнена ИАГ - лазерная десцеметогониопунктура, в результате которой в 3-х глазах (2,7%) возникла отслойка сосудистой оболочки (ОСО), что потребовало выполнения задней трепанации склеры, в результате которой сосудистая оболочка прилегла.

В целом в сроки до 3-х месяцев после операции нормализация ВГД и гидродинамических показателей была достигнута во всех глазах основной и контрольной групп, независимо от стадии заболевания. При этом в 4-х глазах контрольной группы (3,6%) ВГД находилось в пределах нормы на дополнительной гипотензивной терапии, заключавшейся в 1-2-х кратных инсталляциях В-блокаторов. Периферические границы поля зрения и острота зрения с коррекцией оставались практически неизмененными.

Динамика ВГД и гидродинамических показателей в сроки от 6 месяцев до 2-х лет после операции свидетельствовала о том, что в большинстве глаз основной и контрольной групп была достигнута устойчивая фильтрация ВГЖ по созданным путям оттока при сохранении стабильного положения дренажей.

Однако при сравнении послеоперационных и предоперационных данных в основной и контрольной группах обращала на себя внимание большая выраженность и стабильность гипотензивного эффекта в основной группе. Так, в сравнении с предоперационными данными, ВГД в основной группе снизилось, в среднем, на 11,0+0,98 мм рт.ст. и на 6,85+0,88 мм рт.ст. в контроле; (Ро) в основной группе уменьшилось, в среднем, на 11,19+1,48 мм рт.ст. и на 6,4±0,79 мм рт.ст. в контроле; (С) увеличился, соответственно, в л основной и контрольной группах, в среднем, на 0,07±0,01 мм /мин-мм рт.ст. и на 0,02±0,01 мм /мин-мм рт.ст.; КБ уменьшился на 130,36±20,01 в основной группе и на 106,52±14,27 в контроле.

Таким образом гипотензивный эффект в основной группе был, в среднем, на 4,65+0,32 мм рт.ст. выше, чем в контроле.

При этом, гипотензивный эффект в основной группе, достигнутый непосредственно в ходе НГСЭ с магнитным дренированием и сохраняющий стабильность в сроки наблюдения до 2-х лет, отмечен в 96,1%, а в контроле (НГСЭ с немагнитным дренированием) - в 88,4%. В остальных случаях компенсация ВГД и гидродинамических показателей в обеих группах поддерживалась на инсталляциях В — блокаторов: в основной группе - 4 глаза (3,9%), в контроле 13 глаз (11,6%).

Исследование периферического поля зрения в сроки 6 месяцев, 1 год и до 2-х лет после операции выявило стабилизацию его границ в основной группе, соответственно в 97,1%, 95,1%, и 92,2% случаев. В те же сроки наблюдения в контроле стабилизация периферических границ поля зрения зафиксирована, соответственно, в 93,7%, 90,2% и 86,6%) случаев. Сужение периферического поля зрения, отмеченное в незначительном проценте случаев в глазах обеих групп, ни в одном случае не превышало 10 градусов и отмечалось при компенсации офтальмотонуса. Данное обстоятельство объясняется, с нашей точки зрения, наличием у этих пациентов сопутствующей сосудистой патологии, усилившей присущие глаукоме дистрофические изменения в сосудистой системе глаза, что и обусловило дальнейшее прогрессирование глаукоматозного процесса даже при нормальных цифрах ВГД [121, 128].

Стабилизация остроты зрения в сроки наблюдения до 2-х лет после операции достигнута в основной группе в 80,4% случаев и в 64,3%) случаев в контроле. Выявленное в обеих группах снижение остроты зрения связано, в первую очередь, с прогрессированием катаракты. Меньший процент развития катаракты в глазах основной группы, с нашей точки зрения, обусловлен положительным воздействием слабого магнитного поля ПЭМД на обменные процессы в тканях глаза (35).

Стабилизация данных КЧСМ к 2-му году после операции в основной группе отмечена в 80,4%), в контроле в 77,7% случаев. Имевшее место снижение показателей КЧСМ в основной группе в 19,6% и в контроле в 22,3% случаев объяснялось случаями прогрессирования катаракты. При этом данные КЧСМ коррелировали со значениями электрической лабильности зрительного нерва, показатели которой после хирургического лечения в глазах основной и контрольной групп изменялись в умеренно-значительных пределах 120-197 мкА /35-22 Гц в зависимости от стадии заболевания. Что касается результатов ПКЧ, то следует отметить сохранявшееся снижение ПКЧ на ахроматические и цветные стимулы в области средних и высоких частот, что указывало на остающееся после операции снижение активности в колбочковом аппарате сетчатки.

Результатами статистической обработки пред- и послеоперационных значений ВГД и показателей гидродинамики в основной и контрольной группах по каждой стадии глаукомы было подтверждено, что магнитное дренирование на этапе НГСЭ обеспечивает статистически достоверную нормализацию ВГД и гидродинамических показателей, причем при использовании ПЭМД достигается плавная и постепенная нормализация ВГД и гидродинамических показателей, поскольку между контрольными осмотрами практически не наблюдается статистически достоверных различий. Наибольшая стабильность значений ВГД и показателей гидродинамики отмечается в глазах с начальной стадией глаукомы. Наиболее% выраженный эффект нормализации ВГД и гидродинамических показателей в основной группе, в сравнении с контролем, обнаруживается в сроки наблюдения 3 месяца - 2 года, при этом имеется тенденция к улучшению показателей в случаях всех стадий глаукомы. Однако наибольшая значимость различий проявляется при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, что указывает на особую целесообразность применения НГСЭ с магнитным дренированием у данного контингента больных.

Таким образом, в ходе хирургических вмешательств в большинстве глаз основной и контрольной групп была достигнута устойчивая фильтрация ВГЖ по созданным путям оттока при сохранении стабильного положения дренажей.

Однако в основной группе отмечался более выраженный (в среднем, на 4,65+0,32 мм рт.ст.) гипотензивный эффект. Его стабильность выявлена в 96,1% случаев в основной группе, в сравнении с контролем (88,4%). Данное обстоятельство объясняется тем, что ПЭМД не подвергается биодеструкции и, благодаря наличию собственного слабого постоянного магнитного поля оказывает постоянное противовоспалительное действие, тем самым, препятствуя избыточному рубцеванию в зоне операции. В результате вокруг него формируется лишь тонкая соединительнотканная капсула с полным отсутствием ее взаимодействия с ПЭМД, что способствует эффективному оттоку ВГЖ в зоне дренажа.

Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в глазах основной группы с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы гипотензивный эффект в течение всего срока послеоперационного наблюдения был практически так же выражен, как при начальной стадии заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что дополнительным преимуществом ПЭМД является реальная возможность взаимодействия его собственного магнитного поля с источником внешнего магнитного поля. Использование этого взаимодействия в случаях недостаточного гипотензивного эффекта операции позволяет нормализовать ВГД и показатели гидродинамики в кратчайшие сроки, за счет плавного и постепенного усиления гипотензивного эффекта.

Благодаря такой возможности удается избежать дополнительных ИАГ -лазерных или хирургических вмешательств, способных спровоцировать развитие осложнений (ОСО, гифем, гипотоний) из-за мгновенного и резкого усиления оттока ВГЖ, создающего существенный перепад внутриглазного давления, что негативно отражается на состоянии внутренних структур и, в частности на сосудистой оболочке глаукоматозного глаза.

Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о целесообразности использования ПЭМД на этапе НГСЭ в хирургическом лечении начальной и, особенно, развитой и далекозашедшей стадий первичной открытоугольной глаукомы.