Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Синустрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием имплантатом углерода в лечении первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы

На правах рукописи

ГАРИФУЛЛИНА Хамзия Рафгатовна

СИНУСТРАБЕКУЛОЭКТОМИЯ С ИНТРАСКЛЕРАЛЬНЫМ МИКРОДРЕНИРОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОМ УГЛЕРОДА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003444659

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

доктор медицинских наук ДАУТОВА Земфира Ахияровна

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор СОМОВ Евгений Евгеньевич

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 4Ъ сентября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан <P(PÚ> июня 2008 г

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное гьпроблемы

Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении, глаукома остается основной причиной инва лидности по зрению Удельный вес первичной инвалидности вследствие глаукомы в различных регионах Российской Федерации колеблется от 12% до 26,7% (Е С Либман, 2000, Е А Егоров, 2000, 3 А Даутова, с соавт, 2005) Изменение социальных условий, увеличение продолжительности жизни приводят к увеличению количества пациентов, у которых выявляются ранее недиаг-ностированные далекозашедшие стадии глаукомы с высоким уровнем ВГД

В истории хирургического печения глаукомы фистулизирующие операции появились раньше непроникающих методик (А П Нестеров, 1998) Многолетний опыт их использования подтвердил высокую эффективность и стойкую нормализацию ВГД в послеоперационном периоде Однако частота декомпенсации после таких операций варьирует от 0,4% до 53% (А П Нестеров с соавт, 1990, В Я Мельников с соавт, 1995), а осложнения в виде отслойки сосудистой оболочки и гипотонии, кисюзных изменений фильтрационной подушечки с развитием микрохирургической техники операции значительно уменьшились (В Н Алексеев с соавт, 2005)

Основной причиной истощения гипотензивного эффекта многие исследователи связывают с развитием чрезмерной рен'нерашш тканей глаза в области операционного доступа (М М Краснов с соавт , 1990, А А Куглеев с соавт, 1991, О И Лебедев, 1989, 1993) В последние годы появились методики, позволяющие предупреждать рубцевание места операции и дозировать гипотензивный эффект Для этой цели были разработаны и внедрены различные имплантаты, которые вводятся под склеральный лоскут акриловые, поли-уретановые, гидрогелевые, на основе никелида титана и др Каждый из этих материалов имеет как достоинства, так и определенные недостатки Так, биодренажи на основе гиалуроната натрия полностью рассасываются в течение

одного-четырех месяцев после операции, силиконовые трубчатые дренажи из-за отсутствия сопротивления току жидкости по ним, ведут к послеоперационной гипотонии Из-за несоответствия биозластичности тканям некоторые дренажи дислоцируются (А И Еременко, 1998, А А Каспаров с соавт, 2003, В ПНиколаенко, ЮС Астахов, 2005, С Ю Анисимова, 2005, С Я Романенко с соавт, 2007, К S Lim et all, 1998)

При развитии макрофагальной реакции в области фильтрации возможно развитие соединительнотканного рубца, непроницаемого для водянистой влаги (Ю А Чеглаков с соавт , 1989, X П Тахчиди, с соавт, 2007, J С Tsai et all, 1999)

В связи с этим, актуальным остается поиск новых полимерных материалов для дренирования в хирургии глаукомы, сочетающих в себе высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость и влагопроницаемость

Наше внимание привлек материал на основе чистого углерода, который при необходимой проницаемой пористости обладает хорошей эластичностью и является ареактивным к тканям глаза Имеется разрешение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации к применению изделия в медицинской практике (ТУ 9393-001-10992110-96, государственный регистрационный номер 42/99-1804-0498 от 30 12 1999)

В связи с этим, целью нашего исследования явилась оптимизация хирургического лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы путем применения имплантата на основе чистого углеродного волокна

Задачи исследования

1 Разработать методику синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием углеродным имплантатом в лечении больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой

2 Изучить в эксперименте реакцию тканей глаза кролика на введение углеродного имплантата в зону формирующихся путей оттока внутриглазной жидкости

3 Провести клиническую оценку эффективности разработанного метода синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием угле-

родным имплантатом у больных с некомпенсированной первичной открыто-угольной глаукомой

4 Определить показания к синустрабекулоэктомии с применением микродренажа на основе чистого углерода

Работа выполнялась в соответствии с планом НИР Уфимского НИИ глазных болезней Отдельные фрагменты работы выполнялись в творческом содружестве с сотрудниками клиники глазных болезней Саратовской государственной медицинской академии, Саратовской областной офтальмологической больницы, офтальмологического отделения Альметьевскои центральной районной больницы Республики Татарстан, кафедры патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета

Научная новизна

1 Впервые для хирургии некомпенсированной первичной открыто-угольной глаукомы предложен новый имплантат из чистого углеродного волокна Обосновано применение в офтальмологической практике

2 Впервые в эксперименте определена морфологическая картина реакции глаз кроликов на введение микродренажа на основе чистого углерода Показана его устойчивость к деструкции и ареактивность в условиях нахождения в интрасклералыюм пространстве и под воздействием переднекамер-ной влаги

3 Доказана клиническая эффективность углеродного имплантата в хирургии глаукомы, заключающаяся в нормализации внутриглазного давления, стабилизации зрительных функций, снижении количества послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств

Практическая значимость

1 Для использования в офтальмохирургии предложен углеродный имплантат, способствующий получению высоких функциональных результатов и снижению количества рецидивов в лечении глаукомы

2 Разработана методика хирургического лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы с помощью нового углеродного имплантата, которая способствует значительному улучшению клинических результатов, вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой

3 На основании собственных клинических исследований предложена методика хирургического лечения некомпенсированной первичной огкрыто-угольной глаукомы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложенный эластичный проницаемый пористый имплантат на основе чистого углерода обладает биосовместимостыо к тканям глаза, предотвращает патологическое рубцевание в области операционной раны, способствует длительному функционированию вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости

2 Модифицированная синустрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием имплантатом углерода гарантирует стойкую стабилизацию внутриглазного давления и зрительных функций при некомпенсированной первичной открытоугольной глаукоме

3 Имплантаты на основе химически чистого углерода позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, исключают необходимость дополнительной гипотензивной терапии и повторных хирургических вмешательств

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения клиники глазных болезней Саратовского Государственного медицинского университета, хирур1 ических отделений Саратовской областной офтальмологической больницы, офтальмологических отделений ЦРБ города Альметьевска Республики Татарстан, офтальмологического отделения кли-

ники Казанского медицинского университета, МСЧ ОАО «Татнефть» г Альметьевска

Материалы диссертации включены в программу обучения студентов, ординаторов, аспирантов, кафедры глазных болезней Башкирского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета, а также ежегодных монотематических курсов по глаукоме для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского ПИИ глазных болезней

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов Саратовской области (2002 г), конференции молодых ученых Саратовского Государственного Технического университета (2002 г), научно-практической конференции клиники глазных болезней СГМУ (2003 г), заседаниях общества офтальмологов Саратовской области (2000-2003 гг), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ (2002), Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические методы в офтальмологии» (2003), Всероссийской конференции «Патология нейросенсорных систем» (Саратов, 2004) Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на конференции «Брошевские чтения 2007» (Самара, 2007), на VI Всероссийском научном семинаре «Химия и медицина» (Уфа, 2007), на конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии)» (Оренбург, 2007)

Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней и кафедры офтальмологии Башкирского Государственного медицинского университета (протокол № 9 от 23 11 07 )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 издания по перечню ВАК Минобразования РФ ,1 методические рекомендации. Получен 1 патент РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.

Библиографический указатель включает 172 работы, из них 111 источников отечественной и 61 иностранной литературы.

Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований

Экспериментальные исследования были проведены на кроликах с целью изучения реакции тканей глазного яблока на введение углеродного им-плавтата, судьбы имплантированного дренажа и состояния вновь созданных путей ВГЖ.

Рис. 1. Углеродный имплантат (Ув. *20)

Нами изучен не применявшийся ранее в офтальмологии материал для микродренажа на основе чистого углерода, который имеет хорошую эластичность, ареактивен к тканям глаза, не обладает раздражающим, местно-токсическим действием на организм, инертен и соответствует требованиям, предъявляемым к материалам медицинского назначения (патент 1Ш 2030173, 1995 г) Имеется разрешение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации к применению изделия в медицинской практике (ТУ 9393-001-10992110-96, государственный регистрационный номер 42/99-1804-0498 от 30 12 1999) Материал представляет собой гигроскопичный тканный микроволокнистый химически чистый углерод Основу его составляют углеродные нити черного цвета диаметром 500 мкм, которые при помещении в стерильный физиологический раствор размягчаются, что позволяет формировать имплантат необходимого размера и формы

Эксперимент выполнен на 40 глазах 20 кроликов На 20 глазах (10 кроликов) моделировали синустрабекулоэктомию с микродренированием углеродным имплантатом (СТЭКУИ) В контрольной группе (10 кроликов, 20 глаз) проводили синустрабекулоэктомию (СТЭК) без дренирования На 3, 7, 21, 30 сутки, 6 месяцев после операции кроликов выводили из эксперимента (по 4 животных в каждый срок)

Гистологические препараты энуклеированных глаз исследовались с помощью световой микроскопии Материал для фиксации помещался в 10%-раствор нейтрального формалина После проводки через спирты кусочки заливались в парафин Приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизон Из выбранных участков глазного яблока в области оперативного вмешательства изготавливались гистологические срезы толщиной 5-7 мкм Для количественного микроскопического исследования использовался микроскоп Микмед-2 с увеличением 400 со встроенным микрометром МОВ-1-16* (Автандилов ГГ , 1990) В ходе исследования определялись выраженность лейкоцитарной инфильтрации, ин-

фильтрация моноцитами, количество новообразованных сосудов, фибробла-стов, степень кровенаполнения сосудов (индекс Керногана - равен отношению диаметра просвета сосуда к толщине его стенки) (Есипова И К , 1976, Тимофеев ИВ , 1999)

Морфологические исследования были проведены при участии старшего преподавателя кафедры патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета, кандидата медицинских наук Имае-вой А К

Материалы и методы клинических исследований

Клинические исследования основывались на изучении результатов лечения 200 больных (200 глаз) Из них женщин было 112 человек (56%), мужчин 88 (44%)

Средний возраст мужчин был 65,0 ± 0,6 лет, женшин - 66,0 ± 0,5 лет Продолжительность заболевания глаукомой колебалась по данным анамнеза от 1 месяца до 7 лет (в среднем - 3 года) Из всей группы больных ранее не лечились 55 пациентов (27,5%), 140 пациентам (70%) было назначено медикаментозное лечение, 5 пациентам (2,5%) ранее была произведена антиглаукоматозная операция

В анамнезе у части больных имелись сопутствующие офтальмологические заболевания миопия, хориоретинальная дистрофия, начальная катаракта, прочие заболевания

У 83% пациентов имелась общая соматическая патология Сопутствующая патология была выявлена на основании анамнеза и результатов общеклинических обследований

Сроки наблюдения за больными составили от 1 месяца до 2,5 лет Все больные в зависимости от вида произведенной микрохирургической операции были разделены на две группы В первую группу (исследуемая группа) вошло 100 человек (100 глаз), которым была произведена сину-страбекулоэктомия с углеродным микродренированием (СТЭКУИ) Во вто-

руго (контрольную) группу - 100 человек (100 глаз), которым была произведена традиционная СТЭК Проводилось сравнение этих групп по клиническим результатам

Методика синустрабекулоэктомии с микродренированием углеродным имплашпатом (Патент РФ № 2317051 по заявке на изобретение М 2006142429/14 от 22.11.2006).

Предоперационная подготовка больных включала применение гипотензивных препаратов местного действия, в некоторых случаях - препаратов общего действия (диакарб) При наличии сопутствующих заболеваний по показаниям дополнительно назначались препараты для коррекции данных па-юлогических состояний За 30-40 минут до операции проводили премедика-циониую подготовку, состоящую из внутримышечного введения ненаркотических анальгетиков и транквилизаторов Непосредственно перед операцией производили нейролептанальгезшо, местно инсталлировали инокаин (0,4% оксибупрокаин) Ретробульбарную анестезию не проводили

Все оперативные вмешательства выполнялись под операционными микроскопами фирмы «Leica» и «Carl Zeiss» с видеоадаптером При проведении операции использовали стандартный набор микрохирургических инструментов для антшлаукоматозной хирургии

После обработки операционного поля и традиционного обезболивания накладывали векорасширитель и фиксирующий шов на верхнюю прямую мышцу Отступив от лимба на 6,0-7,0 мм рассекали конъюнктиву с теноно-вой капсулой Затем отсепаровывали конъюнктивальныи лоскут до лимбаль-ной области По необходимости производили минимальную коагуляцию поверхностных сосудов склеры Особенностью выполнения данного этапа операции была минимальная травматизация теноновой капсулы и практически отсутствие термокоагуляции сосудов склеры

После обнажения операционного поля на склере при помощи алмазного скальпеля выкраивали поверхностный склеральный лоскут основанием к

роговице с вхождением в строму роговицы до 0,5-1,0 мм Ориентировочная толщина лоскута в большинстве случаев составляла 300-350 мкм, что соответствует 1/3 толщины склеры

Затем выкраивали склеральный лоскут треугольной формы со стороной 5 мм, который отсепаровывали на глубине 300-350 мкм Хирургическими ориентирами были появление роговичной ткани, выпускники шлеммова канала и просвечивание сосудистой оболочки глаза Границами дефекта в склере считали переднее пограничное кольцо Швальбе и проекцию цилиарного тела Затем производили парацентез и декомпрессию глаза путем эвакуации внутриглазной жидкости На фоне нормализованного офтальмотонуса иссекали участок глубоких тканей треугольной формы

Из предварительно подготовленного материала углерода изготавливали имплантат длиной 3,0x1,0 мм и укладывали его в интрасклеральное ложе Дистальную часть имплантата вводили на глубину 0,5-1,0 мм в переднюю камеру

Дренаж фиксировали двумя узловыми синтетическими швами 10/0 На склеральный лоскут накладывали узловой шов

Конъюнктиву герметизировали непрерывным швом

Биомикроскопию производили с помощью щелевой лампы фирмы «Carl Zeiss Jena» и «Opton» (Германия) по стандартной методике

Суточная тонометрия производилась бесконтактным тонометром Xpert NCT (США) в автоматическом режиме, тонография на тонографе фирмы «MENTOR» (США) Оценивали показатели истинного ВГД (Ро, мм рт ст ) и коэффициент легкости оттока (С, мм3/мин><мм рт ст ), минутный объем водянистой влаги (F, мм3/мин), коэффициент Беккера (Р</С)

Гониоскопию производили с помощью четырехзеркальной линзы Ван-Бойнингена и трехзеркальной линзы Гольдмана При этом оценивали ширину радужно-роговичног о угла, состояние послеоперационного дефекта трабеку-лярной зоны и участка с углеродным дренажем

Периметрию проводили на компьютерном периметре «Symmed» Применяли программу Fast Threshold Cent 30 с использованием 82 свегодиодов, работавших на стратегии быстрого порога Значимым считали снижение светочувствительности сетчатки более 12 dB относительно возрастной нормы в зоне Бъеррума и вокруг слепого пятна

При непрозрачных средах глаза для постановки диагноза использовали электрофизиоло1 ические исследования (ЭФИ) ЭФИ проводились на медицинском комплексе «МБН-электроретинограф», который позволял регистрировать общую и локальную ретинограммы, зрительные вызванные потенциалы на вспышку Снижение амплитуды волны В ниже 12 мкВ в локальной ЭРГ подтверждало наличие изменений в макулярной области Критериями атрофии зрительного нерва считали снижение амплитуды волны PI00 вызванных потенциалов на вспышку ниже 10 мкВ и при значительных изменениях в зрительном нерве, соответствующих далеко зашедшей стадии глаукомы, повышение латентности волны PI00 более 100 мсек

В стационаре пациентов наблюдали ежедневно (5-6 суток), затем через 7 дней, 1, 3, 6 месяцев после выписки Диспансерное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 2,5 лет после операции

При наблюдении больным в динамике проводили биомикроскопию, определение остроты зрения, измерение ВГД и поля зрения, гониоскопию и топографию

Все полученные результаты были обработаны на персональном компьютере методами математической статистики с помощью прикладною пакета анализа данных программы MS Excel и программы «Med-Stat»

Предварительно оценивались статистические параметры и форма распределения каждого показателя вычислялись средняя арифметическая, стандартное отклонение и ошибка средней арифметической (Кимбл Г , 1982)

Оценка достоверности различий между выделенными категориями объектов по какому-либо параметру осуществлялась при помощи методов параметрической и нспараметрической статистики - t-критерия Стьюдента

для связанных и несвязанных выборок, Р-критсрия Фишера, критерия Манна-Уитни, критерия Вилкоксона Различия считались дос твердыми при р<0,05 Параметрические критерии использовались в случаях, если распределение подчинялось нормальному и отклонялась гипотеза о неравенстве дисперсий В противном случае применялись непараметрические критерии (Гублер Е В с соавт, 1973, Холлендер М с соавт, 1983)

Результаты исследования

Результаты экспериментально-морфологических методов исследования

Биомикроскопически на всех сроках эксперимента в проекции операционного доступа просматривался имплантата в углу передней камеры (исследуемая группа)

На 3 сутки эксперимента гистологически на глазах исследуемой группы в толще склеры определялись темные пластинки (имплантат) Отмечался межуточный отек, разрыхление и участки десквамации лимбального эпителия На участках, прилегающих к имплантату, формировалась грануляционная ткань с единичными рыхлыми эластическими волокнами, нейтрофиль-ными лейкоцитами, большим количеством лимфоцитов и макрофагов

Морфологическая картина тканей глаза в зоне введения имплантата на 7-е сутки после операции показала развитие умеренной воспалительной реакции с переходом в начальную стадию формирования грануляционной ткани в виде фибробластов, многочисленных лимфоцитов и макрофагов При исследовании гистологических срезов на 21 сутки после операции в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в области имплантата определялась рыхлая грануляционная ткань с обильным содержанием лимфоцитов, макрофагов, единичных нейтрофильных лейкоцитов Среди преобладающих элементов гематогенного происхождения отмечались фибробласты и новообразованные тонкостенные сосуды Спустя 1 месяц после введения имплантата вокруг него отмечалась формирующаяся капсула в виде участков грану-

ляционной гкани с элементами фибробластического ряда и с вновь образованными группами зрелых коллагеновых волокон

В исследуемой группе через 6 месяцев в зоне предшествовавшей операции определяется очаг зрелой соединительной ткани с незначительным количеством сосудов, скудным клеточным составом с преобладанием фиброб-ластов, розоватого цвета коллагена и единичными лимфоцитами

Для количественного определения выраженности процессов воспаления и коллагенеза были проведены морфометрические исследования в области операционного доступа (СТЭКУИ) в течение первого месяца после эксперимента Также проведено сравнение морфометрических параметров между исследуемой и контрольной группами

В первые 3-7 сутки в очаге имплантации увеличивается количество лейкоцитов, что объясняется тканевой реакцией на введение дренажа В дальнейшем количество их достоверно (р<0,005) уменьшается Количество моноцитарной инфильтрации увеличивается в первые 20 дней, однако к 30-м суткам отмечается резкое его снижение Количество фибробластов постепенно увеличивается, но абсолютного достоверного их увеличения, участвующих в коллагеногенезе, к 30-му дню с момента имплантации не наблюдается Количество новообразованных сосудов в сформированной грануляционной ткани вокруг имплантата также увеличивается незначительно

В области оперативного вмешательства в двух сравниваемых группах определяется более выраженная лейкоцитарная реакция на всех сроках после операции Однако значимых различий в инфильтрации моноцитами и фиб-робластами нет Это свидетельствует о том, что введение микродренажа не вызывает выраженную воспалительную реакцию в тканях глаза эксперимен-тированного животного

Значение индекса Керногана увеличивается в первые 7 суток с момента имплантации Это свидетельствует об увеличении притока крови в условиях оперативного вмешательства В следующие, 21 и 30 сутки, значение индекса достоверно (р<0,005) снижается, что говорит об уменьшении притока крови

и снижении активного воспалительного процесса в месте оперативного доступа (табл 1)

Таблица 1

Значение индекса Керногана в различные сроки после операции

Сроки операции Контрольная группа Основная группа

3 суток 7,84±0,39* 8,23±0,34**

7 суток 11,03±0,48* 11,51±0,51**

21 сутки 2,28±0,47* 3,77±0,43*

30 суток 2,15±0,21* 2,06±0,17**

Примечание *- р<0,005 ** -р<0,05

р - достоверность значения между сравниваемыми величинами в различные сроки после операции

Из табл 2 видно, что индекс Керногана в двух группах в различные сроки имеет близкое значение Разница между показателями контрольной и основной группы достоверных статистических различий не имеет В эксперименте установлено, что длительность и выраженность воспалительной реакции тканей глаза на введение углеродного микродренажа находятся в прямой зависимости от сроков его пребывания Результаты морфометричесих исследований указывают на то, что предлагаемый микродренаж не токсичен для внутриглазных структур и не вызывает в них развития необратимых изменений Стойкий гипотензивный эффект при применении имплантата обеспечивается активным отбором внутриглазной жидкости его капиллярными силами и биоактивностью углеродной поверхности Таким образом, экспериментальные исследования дают основание рекомендовать использование углеродного имплангага в хирургии глаукомы в качестве дренажа

Результаты клинических исследований

В послеоперационном периоде всем больным проводили противовоспалительную и профилактическую антибактериальную терапию ежедневные

5-ти кратные инсталляции нестероидных противовоспалительных (р1с1о-Р 0,1%) и антибактериальных препаратов (Сфготес! 0,3%) Перорально назначали ингибиторы простагландинов (индометацин по 25 мг три раза в день, 7 Дней)

По прошествии двух часов после оперативного вмешательства и прекращения действия анестезии больным разрешали подниматься и свободно передвигаться

Выписка из стационара производилась на 5-6 сутки после оперативного вмешательства Больным назначали инсталляции раствора Ою1о-Р с последующим осмотром через 7 дней Далее проводился диспансерный осмогр и учет по истечении одного, трех, шести месяцев и от одного года после операции до 2,5 лет

При наблюдении больным в динамике проводили биомикроскопию, определение остроты зрения, измерение ВГД и поля зрения, гониоскопию и тонографию

Данные тонографических параметров пациентов обеих групп до анти-глаукоматозной операции представлены в табл 2 Статистически достоверного отличия между ними обнаружено не было

Таблица 2

Топографические параметры пациентов с некомпенсированной ПОУГ до лечения М±т

Показатели

Р мм рт CT Ро мм рт CT F мм3/мин С мм3/минх мм рт CT КБ Ро/С

Исследуемая группа п=100 32,10±3,14 29,30±2,87 1,90±0,18 0,11±0,01 249±24

Контрольная группа п=100 34,10±4,09 33,80±4,06 1,50±0,18 0,12±0,01 281±33

Основная цель в обеих исследуемых группах в нормализации и стабилизации внутриглазного давления (ВГД)

При оценке гипотензивного эффекта после проведения СТЭКУИ при наблюдении до 3-х месяцев было выявлено, что нормализация офтальмото-нуса была достигнута у 100% больных на 100 глазах.

При осмотре через 1 месяц в результате операции средний уровень ВГД снизилсяс32,10±3,14ммрт ст до операции до 19,40±2,13 мм рт ст (Р<0,05) при увеличении коэффициента легкости оттока в среднем в 2,5 раз (с 0,11 мм3/мм рт ст хмин до 0,27 мм3/мм рт ст хмин ) Коэффициент Беккера снизился с 249±24 до операции до 57±6 Уровень истинного ВГД снизился с 29,30±2,87 мм рт ст до операции до 16,40±1,80 мм рт ст (Р < 0,05) Минутный объем водянистой влаги снизился с 1,90+0,18 мм7мин до 1,59+0,17 мм3/мин

При обследовании через 3 месяца среднее значение ВГД сохранялось на уровне 19,80±2,37 мм рт ст, истинное ВГД было 18,30±2,19 мм рт ст, коэффициент легкости оттока составил 0,30±0,03 мм3/мм ртст.хмин, коэффициент Беккера был 61±7 Минутный объем водянистой влаги увеличился с 1,59±0,17 мм3/мин до 2,57±0,03 мм3/мин

Острота зрения в течение 3-х месяцев оставалась прежней У 1 (1%) пациента с развитой стадией глаукомы суммарные границы поля зрения сузились на 15°, у 92 (92%) больных границы поля зрения остались прежними, у 7 (7%) больных было отмечено расширение границ поля зрения в среднем на 10°

Через 6 месяцев средний уровень ВГД составил 19,90+2,62 мм рт ст, истинное ВГД было 14,73+1,94 мм рт сг , коэффициент легкости оттока был 0,25±0,03 мм3/минхмм рт ст, коэффициент Беккера составил 59±7, минутный объем водянистой влаги-1,33±0,18 мм3/мин

Гидродинамические показатели через 6 месяцев после операции при различных стадиях глаукомы достоверно не различались (Р>0,05) То есть предложенный метод СТЭКУИ в эти сроки был эффективен при всех стадиях глаукомы У 3-х больных (3%) с далекозашедшей стадией глаукомы отмеча-

лось повышение ВГД в среднем до 31 мм рт ст Им была назначена гипотензивная медикаментозная терапия, а также 1 больному проведена лазерная операция

В целом нормализация ВГД в период наблюдения б месяцев сохранялась на 97 глазах (97%)

Острота зрения оставалась прежней на 90 глазах (90%) На 10 (10%) произошло снижение остроты зрения, в основном за счет манифестации или прогрессирования уже имеющейся катаракты

Стабилизация состояния поля зрения через 6 месяцев была отмечена на 92 глазах (92%) У 8 (8%) пациентов суммарные границы поля зрения сузились в среднем на 10°, расширения границ поля зрения не наблюдалось

При гониоскопии в эти сроки наблюдения было видно, что операция на профиль угла передней камеры не оказывала влияния На 79 глазах (79%) угол передней камеры оставался широким, на 21 глазах (21%) угол передней камеры был средний

После операции через 2,5 года суммарное поле зрения сохранилось в контрольной группе у 78% больных, сузилось у 14% пациентов в среднем на 10-15° за счет прогрессирующей атрофии зрительного нерва, у 8% - умеренно расширились В исследуемой группе поле зрения не изменилось в 85% случаев, сузилось - у 13%, в 2-х случаях - умеренно расширилось В обеих группах улучшилось электрофизиологические показатели

Средний уровень ВГД составил 21,8±2,8 мм рт ст, истинное ВГД было 16,2+2,2 мм рт ст, коэффициент легкости огтока был 0,25±0,03 мм3/мм рт ст хмин, коэффициент Беккера составил 67±8, минутный объем водянистой влаги - 1,61±0,21 мм3/мин

Анализ результатов продемонстрировал также отсутствие катаракто-генного действия имплантата на углеродной основе Частота прогрессирования возрастной катаракты в контрольной группе составил 20,7%, в основной 16%, что сопоставимо с литературными данными

Данные, полученные в ход наших исследований, свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия имплаятата на ткани глаза, о химической индифферентности тканей и высокой биосовместимости используемого материала.

Для достижения положительного результата при операциях дренирующего типа считается необходимым соблюдении трех условий: наличие открытого канала для тока жидкости, использование дренажа, который не будет блокироваться, сдавливаться процессами рубцевания окружающих тканей.

Рис.2

Исследуемая группа Контрольная группа

100% 907. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10» 0%

До операции ОСветоощущение

3 мес. Б мес. 2,5 года

В0,02-0,09 00,1-0,3 00,4-0,6 ■ 0,7-0,6

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

До операции 3 мес. □ Светоощушенив во,02-0,09

6 мес. 2,5 года

□ 0,1-0,3 00,4-0,6 »0,7-0,8

Исследуемая группа

Рис.3

Контрольная группа

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

До операции Змее.

2,5 года

В Поле зрения не определяется □ Сужение с носоаой стороны >30' ЩСужение с носовой стороны на 16-30° ПЗ Сужение с носовой стороны <15"

В Поле зрения не определяется □ Сужение с носоной стороны >30° ■ Сужение с носовой стороны на 16-30° ОСужвние с носовой стороны <15°

Как видно из диаграмм рис. 2,3 СТЭК с микродренажом на основе чистого углерода эффективнее, чем традиционная СТЭК и является операцией выбора при первичной открытоугольной некомпенсированной глаукоме.

Количество отклонений от типичного течения послеоперационного периода у пациентов основной группы составило 5%, которые были связаны с отслойкой сосудистой оболочки (3%), гифемой (1%), притом (1%).

У пациентов контрольной группы осложнения составили 13%, причиной которых явились отслойка сосудистой оболочки - 5%, гифема — 4%, ирит - 3%, кистозная фильтрационная подушка — 1 %.

Цилиохриоидальная отслойка с обмельчением передней камеры в основной группе составило 3%, в контрольной - 5%.

Предлагаемую методику в хирургии глаукомы можно рассматривать как усовершенствование основных этапов СТЭК с целью повышения эффективности операции.

С учетом проведенных исследований нами определены показания к использованию нового биоинертного материала в области хирургии глаукомы Это первичная открьггоугольная глаукома независимо от стадии заболевания, также ранее оперированная некомпенсированная глаукома при открытом УПК

Противопоказанием для проведения операции является закрытоуголь-ная глаукома и воспалительные заболевания глаз

Таким образом, предлагаемый нами патогенетически ориентированный метод в хирургии глаукомы превосходит по эффективности традиционную синустрабекулоэктомию, что обеспечивает сокращение сроков реабилитации пациентов, снижение числа осложнений и улучшение функциональных результатов операции

ВЫВОДЫ

1 Предложена антиглаукоматозная операция для лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы, заключающаяся в проведении модифицированной синустрабекулоэктомии с интрасклеральным введением имплантата на основе углеродного волокна

2 В эксперименте установлено, что углеродный дренаж не токсичен для внутриглазных структур, обеспечивает длительный фистулизирующий эффект, что косвенно указывает на его антипролиферативные свойства

3 Установлено, что синустрабекулоэктомия с применением углеродного имплантата при первичной некомпенсированной открытоугольной глаукоме обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в 97% случаев (в контрольной группе 86%), сохранность зрительных функций в 87% (в контрольной группе 70%) случаев, предотвращает повторные хирургические вмешательства как минимум на 2,5 года в исследуемой группе (3%) по сравнению с контрольной (14%)

4 Показанием к проведению синустрабекулоэктомии с интрасклеральным введением углеродного имплантата являются первичная некомпенсированная открытоугольная глаукома независимо от стадии заболевания,

ранее оперированная некомпенсированная глаукома с открытым углом передней камеры

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно дальнейшее клиническое изучение углеродного им-плантата как перспективного материала в офтальмохирургии

2 Внедрить предложенный нами способ лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы с использованием углеродного имплантата в широкую офтальмологическую практику

3 При выборе антигчаукоматозной операции необходимо учитывать полученные нами данные о стабилизации функциональных результатов после предложенной модифицированной синустрабекулоэктомии с применением углеродного имплантата

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гарифуллина, X Р Использование углеродного имплантата в хирургическом лечении первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы/ХР Гарифуллина//Федоровские чтения-Москва, 2007 С 95

2 Гарифуллина, X Р Углеродный имплантат в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова II Брошевские чтения - Самара, 2007 - С 56-59

3 Гарифуллина, X Р Экспериментально-клиническое обоснование применения микродренажа на основе углерода в хирургии глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова, А К Имаева, Р Р Абдуллин // Проблемы офтальмологии -Уфа,2006 -№2 -С 40-45

4 Гарифуллина, X Р Хирургическое лечение некомпенсированной открытоугольной глаукомы с применением микродренажа на основе чистого углерода / X Р Гарифуллина, М М Бикбов, 3 А Даутова // Методические рекомендации -Уфа, 2006 12 с

5 Гарифуллина, ХР Синустрабекулоэкгомия с интрасклеральным микродренированием имплантатом на основе углерода в лечении открыто-угольной глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова, Р Р Абдуллин // Казанский медицинский журнал -Казань,2007 -Т 88 -№6 -С 577-581

6 Гарифуллина, X Р Обоснование примененения микродренажа на основе пористого углеродного материала в хирургии глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова, А К Имаева, Р Р Абдуллин // VI всероссийский научный семинар «Химия и медицина» с молодежной научной школой - Уфа, 2007 -СИЗ

7 Гарифуллина, X Р Экспериментальное изучение реакции тканей глаза на применение микродренажа на основе углерода в хирургии глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова, А К Имаева, Р Р Абдуллин // Новые технологии микрохирургии глаза (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии) Сб научн трудов - Оренбург, 2007 - С 69-72

8 Гарифуллина, ХР Экспериментальное обоснование применения микродренажа на основе углерода в хирургии глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова, А К Имаева, Р Р Абдуллин // Сибирский медицинский журнал -Новосибирск, 2007 -Т 73 -№6 - С42-45

9 Гарифуллина, X Р Способ хирургического лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы / X Р Гарифуллина, 3 А Даутова // Патент РФ № 2317051 по заявке на изобретение № 2006142429/14 ог 22 11 2006г

Подписано в печать 17.06 08- Формат 60x84 '/,

Объем I п л_Тираж 100 зкз_Заказ № 462

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении, глаукома остается основной причиной инвалидности по зрению. Удельный вес первичной инвалидности вследствие глаукомы в различных регионах Российской Федерации колеблется от 12% до 26,7% (Е.С.Либман, 2000; Е.А.Егоров, 2000; З.А.Даутова, с соавт., 2005). Изменение социальных условий, увеличение продолжительности жизни приводят к увеличению количества пациентов, у которых выявляются ранее недиагностированные далекозашедшие стадии глаукомы с высоким уровнем ВГД.

В истории хирургического лечения глаукомы фистулизирующие операции появились раньше непроникающих методик (А.П.Нестеров, 1998). Многолетний опыт их использования подтвердил высокую эффективность и стойкую нормализацию ВГД в послеоперационном периоде. Однако частота декомпенсации после таких операций варьирует от 0,4% до 53% (А.П.Нестеров с соавт., 1990; В.Я.Мельников с соавт., 1995), а осложнения в виде отслойки сосудистой оболочки и гипотонии, кистозных изменений фильтрационной подушечки с развитием микрохирургической техники операций значительно уменьшились (В.Н.Алексеев с соавт., 2005).

Основной причиной истощения гипотензивного эффекта многие исследователи связывают с развитием чрезмерной регенерации тканей глаза в области операционного доступа (М.М.Краснов с соавт., 1990; A.A. Куглеев с соавт., 1991; О.И. Лебедев, 1989, 1993). В последние годы появились методики, позволяющие предупреждать рубцевание места операции и дозировать гипотензивный эффект. Для этой цели были разработаны и внедрены различные имплантаты, которые вводятся под склеральный лоскут: акриловые, полиуретановые, ги дроге левые, на основе никелида титана и др. Каждый из этих материалов имеет как достоинства, так и определенные недостатки. Так, биодренажи на основе гиалуроната натрия полностью рассасываются в течение одного-четырех месяцев после операции, силиконовые трубчатые дренажи из-за отсутствия сопротивления току жидкости по ним, ведут к послеоперационной гипотонии. Из-за несоответствия биоэластичности тканям некоторые дренажи дислоцируются (А.И. Еременко, 1998; А.А. Каспаров с соавт., 2003; В .П. Николаенко, Ю.С. Астахов, 2005; С.Ю. Анисимова, 2005; С.Я. Ро-маненко с соавт., 2007; K.S.Lim et all, 1998).

При развитии макрофагальной реакции в области фильтрации возможно развитие соединительнотканного рубца, непроницаемого для водянистой влаги (Ю.А.Чеглаков с соавт., 1989; Х.П. Тахчиди, с соавт., 2007; J.C.Tsai et all, 1999).

В связи с этим, актуальным остается поиск новых полимерных материалов для дренирования в хирургии глаукомы, сочетающих в себе высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость и влагопроницаемость.

Наше внимание привлек материал на основе чистого углерода, который при необходимой проницаемой пористости обладает хорошей эластичностью и является арреактивным к тканям глаза. Имеется разрешение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации к применению изделия в медицинской практике (ТУ 9393-001-10992110-96, государственный регистрационный номер 42/99-1804-0498 о 30.12.1999).

В связи с этим, целью нашего исследования явилась оптимизация хирургического лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы путём применения имплантата на основе чистого углеродного волокна.

Задачи исследования

1. Разработать методику синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием углеродным имплантатом в лечении больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой.

2. Изучить в эксперименте реакцию тканей глаза кролика на введение углеродного имплантата в зону формирующихся путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Провести клиническую оценку эффективности разработанного метода синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием углеродным имплантатом у больных с некомпенсированной первичной открыто-угольной глаукомой.

4. Определить показания к синустрабекулоэктомии с применением микродренажа на основе чистого углерода.

Работа выполнялась в соответствии с планом НИР Уфимского НИИ глазных болезней. Отдельные фрагменты работы выполнялись в творческом содружестве с сотрудниками клиники глазных болезней Саратовской государственной медицинской академии, Саратовской областной офтальмологической больницы, офтальмологического отделения Альметьевской центральной районной больницы Республики Татарстан, кафедры патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета.

Научная новизна

1. Впервые для хирургии некомпенсированной первичной открыто-угольной глаукомы предложен новый имплантат из чистого углеродного волокна. Обосновано применение в офтальмологической практике.

2. Впервые в эксперименте определена морфологическая картина реакции глаз кроликов на введение микродренажа на основе чистого углерода. Показана его устойчивость к деструкции и ареактивность в условиях нахождения в интрасклеральном пространстве и под воздействием переднекамерной влаги.

3. Доказана клиническая эффективность углеродного имплантата в хирургии глаукомы, заключающаяся в нормализации внутриглазного давления, стабилизации зрительных функций, снижении количества послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств.

Практическая значимость

1. Для использования в офтальмохирургии предложен углеродный имплантат, способствующий получению высоких функциональных результатов и снижению количества рецидивов в лечении глаукомы.

2. Разработана методика хирургического лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы с помощью нового углеродного имплантата, которая способствует значительному улучшению клинических результатов, вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой.

3. На основании собственных клинических исследований предложена методика хирургического лечения некомпенсированной первичной открыто-угольной глаукомы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный эластичный проницаемый пористый имплантант на основе чистого углерода обладает биосовместимостью к тканям глаза, предотвращает патологическое рубцевание в области операционной раны, способствует длительному функционированию вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

2. Модифицированная синустрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием имплантантом углерода гарантирует стойкую стабилизацию внутриглазного давления и зрительных функций при некомпенсированной первичной открытоугольной глаукоме.

3. Имплантаты на основе химически чистого углерода позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, исключают необходимость дополнительной гипотензивной терапии и повторных хирургических вмешательств.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения клиники глазных болезней Саратовского Государственного медицинского университета, хирургических отделений Саратовской областной офтальмологической больницы, офтальмологических отделений ЦРБ города Альметьевска Республики Татарстан, офтальмологического отделения клиники Казанского медицинского университета, МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска.

Материалы диссертации включены в программу обучения студентов, ординаторов, аспирантов, кафедры глазных болезней Башкирского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета, а также ежегодных монотематических курсов по глаукоме для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов Саратовской области (2002 г.), конференции молодых ученых Саратовского Государственного Технического университета (2002 г.), научно-практической конференции клиники глазных болезней СГМУ (2003 г), заседаниях общества офтальмологов Саратовской области (2000-2003 гг.), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ (2002), Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические методы в офтальмологии» (2003), Всероссийской конференции «Патология нейросенсорных систем» (Саратов, 2004). Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на конференции «Брошевские чтения 2007» (Самара, 2007), на VI Всероссийском научном семинаре «Химия и медицина» (Уфа, 2007), на конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии)» (Оренбург, 2007).

Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней и кафедры офтальмологии Башкирского Государственного медицинского университета (протокол № 9 от 23.11.07.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 издания по перечню ВАК Минобразования РФ, 1 методические рекомендации. Получен 1 патент РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Предложена антнглаукоматозная операция для лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы, заключающаяся в проведении модифицированной синустрабекулоэктомии с интрасклеральным введением имплантата на основе углеродного волокна.

2. В эксперименте установлено, что углеродный дренаж не токсичен для внутриглазных структур, обеспечивает длительный фистулизирующий эффект, что косвенно указывает на его антипролиферативные свойства.

3. Установлено, что синустрабекулоэктомия с применением углеродного имплантата при первичной некомпенсированной открытоугольной глаукоме обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в 97% случаев (в контрольной группе 86%), сохранность зрительных функций в 87% (в контрольной группе 70%) случаев, предотвращает повторные хирургические вмешательства как минимум на 2,5 года в исследуемой группе (3%) по сравнению с контрольной (14%).

4. Показанием к проведению синустрабекулоэктомии с интрасклеральным введением углеродного имплантата являются первичная некомпенсированная открытоугольная глаукома независимо от стадии заболевания, ранее оперированная некомпенсированная глаукома с открытым углом передней камеры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно дальнейшее клиническое изучение углеродного им-плантата как перспективного материала в офтальмохирургии.

2. Внедрить предложенный нами способ лечения первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы с использованием углеродного имплантата в широкую офтальмологическую практику.

3. При выборе антиглаукоматозной операции необходимо учитывать полученные нами данные о стабилизации функциональных результатов после предложенной модифицированной синустрабекулоэктомии с применением углеродного имплантата.