Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационный и пролонгированный послеоперационный диализ в лечениираспространенных форм перитонита

л „ »««п

1 ^ г..,)

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СУХОРУКОВ

Александр Михайлович

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫИ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА

Специальность — 14.00.27, хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 1996

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре хирургических болезней ФУВ и кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, городской клинической больнице № 20 г. Красноярска.

Научные консультанты:

1. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Морозов доктор медицинских наук, профессор Г. Ц. Дамбаев

■Ведущее учреждение — Научный Центр хирургии Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «Л-^- » 1996 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 084.26.02. при Иркутском государственном медицинском университете.

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Нифантьев Олег Евгеньевич

2. доктор медицинских наук, профессор

Самотесов Павел Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ю. В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Распространенный шейный перитонит остается одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на то, что сегодня многие вопросы патогенеза, диагностики, оперативного лечения и интенсивной послеоперационной терапии больных с перитонитом з значительной степени изучены, летальность среди данной категории больных остается высокой и колеблется по различным публикациям от 14 до 76% (Зиневкч В. П., Синицы.! И. В., 1984; Макоха Н. С., 1984; Петровский Б. В. и соавт., 1934; Бытка П. Ф и соавт., 1986; Кузин М. И. и соаит., 1989; Григорьев Е. Г. и соавт., 1991; Махнев А. В. и соавт., 1991; Шурка-лкн Б. К. и соавт., 1992; Федоров Н. А. и соавт., 1995; Richardson I., Polk Н., 1983; Nordlinger В. et ail., 1987; Beger H„ Octinger W. 1937; Fugger R. ei all., 1988; Roodbers P., 1989 и др.).

Особенно неутешительны результаты лечения послеоперационного перитонита, летальность при котором остается высокой и нередко достигает 70-90% (Шурка-лин Б. К. и соавт., 1987; Кондратьев Н. П., Шайн А. А., 1990).

Отсутствие желаемого прогресса в лечении перитонита заставило хирургов обратиться к детальной ревизии всего предшествующего опыта борьбы с гнойной инфекцией в брюшной полости и вновь вернуться к «открытым-» и «полуоткрытым» способам ведения живота при гнойном перитоните (Материалы XXXI Всесоюзного съезда хирургов, Ташкент, 1986; VII Всероссийского съезда хирургов, Ленинград, 1989; Пленума проблемной комиссии АМН ССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии, Росточ-па-Дону, 1991; конференции '< Перитонит», Новосибирск, 1991 и др.).

Одним из ключевых моментов оперативного вмешательства при разлитом гнойном перитоните, непосредственно влияющим на результат лечения, является санация брюшной полости. По словам К, С. Симоняпа (1971) «брюшная полость — это главный источник токсических влияний, и поэтому основная задача лечения состоит в ее санации». Сегодня это положение признается большинством хирургов (Савчук В. Д., 1979, 1988; Каншин Н. И., 1980; 1986; Скобелкин О. К. и соавт., 1981; Корепанов В. И., 1984; Кочнев О. С. и соавт., 1986; Гостищев В. К. и соавт., 1986; Лисицын К. М„ Ревский А. К., 1988; Родионов В. В. и соавт., 1988; Дад-вани С. А. и соавт., 1990; Давыдов Ю. А. и соавт., 1991; Вилявин Г. Д. и соавт., 1991; Нихинсон Р. А. и соавт., 1991; Racower S. R. et ail., 1976; Hallerback В., Anderson С, 1986).

В связи с этим возникает несколько вопросов: чем промывать брюшную полость, каким объемом, каковы критерии эффективности санации, необходимая кратность повторных лаважей.

До сих нор количество и состав жидкости, применяемой для санации, определяется хирургами произвольно. Критерием качества санации считается достижение в процессе ее проведения визуальной чистоты отработанного раствора, что недостаточно объективно. В литературе практически отсутствуют сведения о применении осмотически активных растворов для первичных и последующих санаций брюшной полости при распространенных формах гнойного перитонита.

Многократные релапаротомии, наложение лапаростом при тяжелых формах перитонита демонстрируют недостаточную эффективность не только стандартных санаций, но и широко применяемых пассивных резиново-марлевых дренажей, низкую эффективность удаления токсинов из брюшной полости после окончания основных этапов операции. Даже самая тщательная санация не может обеспечить быстрого восстановления адекватной резорбции перитонсалыюй жидкости и в послеоперационном периоде продолжается патологический процесс в брюшной иолости, сопровождаясь образованием токсических веществ, активно поступающих в общий кровоток.

Поэтому в лечении гнойного перитонита должно быть предусмотрено комплексное использование методов, направленных на активное удаление бактериальных токсинов и токсических метаболитов из брюшной полости как в процессе первичной операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Традиционное дренирование брюшной полости может лишь в малой степени предотвратить этот путь развития интоксикации (Толстых П. И. и соаът., 1989).

Таким образом, для эффективного лечения острой хирургической патологии, осложненной распространенным гнойным перитонитом, требуется совершенствование методов санации брюшной полости и разработка новых способов ее дренирования с созданием активных дренажных устройств, обеспечивающих высокий уровень детоксикаиии в раннем послеоперационном периоде.

Цель работы

Разработка и внедрение в хирургическую практику новой методики санации брюшной полости при гнойном перетоните, оснозапной на применении сбалансированных полиионных растворов разной осмотической активности; разра'/ютка и внедрение нового способа дренирования брюшной полости с использованием разделительных процессов на полупроницаемых мембранах.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить морфологические изменения брюшины при проведении санации брюшной полости растворами различной осмолярности, определить осмолярнссть санационного раствора.

2. Апробировать з клинике метод интраоперационной санации гипсросмолярными растворами.

3. Определить оптимальный объем промывного раствора, необходимого для полноценной санации брюшной полости при перитоните.

4. Определить объективные критерии оценки эффективности промывания брюшной полости у больных с пгойнмм перитонитом.

5. Разработать новое функционально-активное мембранное устройство для дренирования брюшной полости при перитоните (конструктивное решение, подбор материала, условия эксплуатации).

6. Разработать новые составы Анализирующих растворов для заполнения дренажных устройств, отвечающих требованиям патогенетического воздействия при перитоните.

7. Разработать рациональные варианты дренирования брюшной полости устройством из полупроницаемых мембран.

8. Провести анализ клинического применения нового метода дренирования брюшной полости при гнойном перитоните и определить его эффективность.

9. Оценить эффективность разработанных методов (интраоперационного санационного диализа и дренирования брюшной полости ФАД) в комплексе с программированными релапаротомиями в лечении послеоперационного и ферментативного перитонита.

10. На основе проведенных исследований разработать практические рекомендации по применению итраоперацконной санации растворами различной осмолярности и ФАД на основе полупроницаемых мембран.

Научная повита исследования

— В эксперименте на модели разлитого гнойного перитонита впервые изучено влияние полиионных сбалансированных растворов различной осмолярности на морфолошческое строение брюшины и показатели крови животных при чынолнении интраоперационной санации брюшной полости;

— впервые показана наибольшая эффективность применения гипгросмолярного полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л для интраоперационной санации брюшной полости у животных с экспериментальным перитонитом и у больных с разлитым гнойным перитонитом в клинике;

— впервые дано обоснование, оптимального объема промывного раствора для проведения полнопенных санапионных мероприятий у больных с распространенным гнойным перитонитом;

— разработаны критерии определения эффективности интраоперационной санации

брюшной полости на основе оценки динамики токсичности и бактериальной загрязненности промывного раствора и париетальной брюшины;

— впервые на основе экспериментальных и клинических исследований доказана целесообразность применения активных дренажей на основе полупроницаемых мембран в лечении перитонита;

— впервые разработано устройство из полупроницаемых мембран для дренирования брюшной полости при перитоните, разработаны диализирующие растворы с необходимыми физико-химическими и лечебными свойствами;

— разработана оригинальная методика регионарной детоксикации с использованием диффузионно-разделительных процессов на полупроницаемых мембранах;

— проведен анализ результатов применения разработанных методик при распространенном гнойном послеоперационном и ферментативном перитоните у больных в хирургической клинике.

Практическая значимость работы

Впервые в лечении тонного перитонита определен оптимальный объем полилонного раствора, необходимого для качественной санации брюшной полости — 16-18 литров.

Обосновано применение гиперосмолярного раствора для повышения эффективности интраоперациенной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. Изучено влияние полиионных растворов разной осмолярности на морфологическое состояние интактной и воспалительно измененной брюшины.

Разработаны качественные критерии оценки эффективности проводимых санационных мероприятий у больных с распространенным гнойным перитонитом, позволяющие достаточно объективно судить о качестве первичной санации брюшной полости, что позволяет сформулировать тактическое решение и кратность последующих санационных мероприятий.

Разработана методика дренирования брюшной полости при гнойном перитоните с применением функционально-активного дренажа, позволяющего отводить из брюшной полости избыточную жидкость и токсические вещества без значительных потерь белка, обеспечивать перманентное поступление антибактериальных препаратов и способствовать нормализации естественной циркуляции перитонеальлой жидкости при закрытой брюшной полости.

Разработан новый диализирующий раствор «Полидиадеэ», позволяющий з({>фективно осуществлять процесс диализа и коррегировать электролитные нарушения в брюшной полости.

За счет внедрения в хирургическую практику нового способа интраоперационной санации и дренирования мембранными дренажами достигнуто значительное снижение летальности и уменьшение числа послеоперационных осложнений у больных с распространенным шойным перитонитом.

Положения, вытсгтые на защиту

1. Эффективная санация брюшной полости при распространенном гнойном перитоните достигается в большинстве клинических случае:! при использовании 16-18 литров полиионного раствора. Применение осмотически активных растворов (360 мосм/л, 450 мосм/л) позволяет трансформировать интраоперационный лав а; к брюшной полости в санационный диализ.

2. При оценке эффективности проведенных санационных мероприятий необходимо основываться на динамике токсичности и бактериальной загрязненности промывного раствора и брюшины. Это позволяет объективизировать показания к повторным санационпым мероприятиям при послеоперационном перитоните.

3. Применение функционально-активных дренажей из трубчатой диализной мембраны, располагающихся на путях циркуляции и в местах максимального скопления перито! [сального экссудата позволяет обеспечить процессы эффективного удаления жидкости и токсических метаболитов и диффузию антисептика в постоянном режиме диализа.

4. Применение фракционно-заменяемого, осмотически активного, способного нейтрализовать и связывать токсические метаболиты диализирующего раствора «Полидиадез», позволяет проводить региональную интракорпоральную детоксикацшо без значительных метаболических нарушений (потерь белка).

5. Комплексное применение интраоперационного, внутрибргашного трансмембранного диализа и метода «программированных» релапаротомий позволяет улучшить результаты лечения больных с послеоперационным и ферментативным перитонитом.

Апробация работы и публикация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию больницы Скорой помощи и 70-летию службы скорой помощи «Актуальные вопросы неотложной помощи» (Красноярск, 1988); Республиканском симпозиуме «Детоксикация в хирургии» (Махачкала, 1989); Краевой конференции хирургов, посвященной 70-лстшо заслуженного деятеля пауки РСФСР, профессора Ю. М. Лубенского «Интенсивная терапия в хирургии»; Пленуме комиссии АМН и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии «Острые хирургические заболевания брюшной полости» (Ростов-на-Дону, 1991); Краевом научно-практическом обществе хирургов (Красноярск, 1989, 1992); Конференции посвященной 20-летию больницы Скорой медицинской помощи и 75-летию службы скорой помощи «Актуальные вопросы абдоминальной хирургам» (Красноярск, 1993); 8-м Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, утверждены 17

рационализаторских предложений, получен приоритет заявки на патент России от 12.09.95.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, содержит 87 таблиц, 39 рисунков, включает введение, 6 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные наблюдения), обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Последний содержит 731 источник, из них 144 иностранных авторов.

Внедрение результатов исследований

Результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в городских клинических больницах № 1, № 51, № 61 г. Москвы, городской клинической больницы Кг 20, городской больницы скорой медицинской помощи, Краевой клинической больнице № 1 г. Красноярска, большинстве районных больниц Красноярского края.

По материалам диссертации изданы утвержденные Министерством здравоохранения РСФСР методические рекомендации. Они используются в процессе преподавания хирургии курсантам факультета усовершенствования врачей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы выполнен на 121 беспородной собаке обоего пола, массой от 8 до 30 кг. Количество животных в сериях представлено в табл. 1.

Для определения морфофункцноналъного состояния брюшины проводилось ее гистологическое исследование. Забор материала осуществлялся на фоне сохраненного кровотока у анестезированных животных из строго определенных участков. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, смеси Карнуа, проводили через спирты, заливали а парафин. Применяли методики окраски: гемотоксилин-эозином, по Ван-Гичону, по Вейгерту, ШИК-реакция. Исследования сопровождали соответствующими видами контроля. Срезы стандартной толщины 7-10 мкм оценивались с применением окуляр-микрометра. Проводился подсчет процентного содержания основного вещества и волокнистых структур при нарастающем отеке брюшины, фиксировалась инфильтрация ее форменными элементами крови.

Помимо мор<}юлогичсских исследований использовались биохимические, гематологи -

ческие методики. У животных определяли показатели гемоглобина, гематокрита, подсчет лейкоцитов и эритроцитов по стандартным методикам (унифицированный гемоглобин-ционидный метод, микрометод И. Тодорова, счетная камера Горяева) в различные сроки перитонита. Определение мочевины в сыворотке крови проводили с использованием составов Био-Ла-тест (Lachema, Brno), билирубина — но Иендраишку-Клеггорну, общий белок — по биуретовой реакции (Колб В. Г., Камышников В. С., 1976), глюкозы — ортотолуидиновым методом, уровень трансаминаз (АЛТ и ACT) — динитрофенил-гидразиновым методом, содержание калия и натрия — на пламенном фотометре, кальция и хлоридов — по тестовым составам Био-Ла-тест (Lachema, Brno).

Уровень токсемии контролировали по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), расчетно по формуле Я. Я. Кальф-Ка,\и^фа (1941), уровню молекул средней массы (МСМ), определяемых по Н. И. Габриэляну и соазт. (1981), биолюминесцентным методом (Т. В. Воеводина, 1991).

Здоровым животным и собакам с моделью - перитонита под общей анестезией выполнялся лаваж брюшной полости с применением аппарата «Гейзер» (рис. 1) полиионными растворами разной осмоляриости в объеме 2,5 л х 10 кг массы. Прописи основных растворов представлены в табл. 2.

Помимо исследований крови и брюшины определялись биохимические и токсикологические показатели в перитонеальном экссудате и отработанном диализирующем растворе.

Мембранные дренажные устройства изготавливались из трубчатой вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20,0 ± 2,0 мм и размерами пор от 1,5 до 3,0 нм, выпускаемой отечественной промышленностью в виде марки ТУ—о—06: И39—78. Устройство дренажа отражено на рис. 2.

Сборка функционально-активного дренажа производится в условиях операционной, вручную, из 2-х основных элементов: трубчатой мембраны и муфты (из силиконизиро-ванной резины с герметично -впаянным в нес микроирригатором, диаметром 2 мм). Мембрана смачивается раствором антисептика (фурацилин 1:5000, хлоргексидина биглю-конат 0,02%). Из готового дренажа удаляется воздух. Комплект функционально-активных дренажей (4 шт. — 2 длинных, 2 — коротких) помещают s стеклянный флакон, емкостью 400 мл, с диализирующим раствором «Полидиадез», закрывают пробкой и закатывают алюминиевым колпачком, стерилизуется текучим паром.

Для работы в брюшной полости дренаж заполняется на 1/3 раствором «Полидиадез», представляющим собой 15% водно-солевой раствор низкомолекулярного медицинского поливинилпирролидона (ПВП) с молекулярной массой 12ОО0± 2700. В его состап входят: натрия хлорид 5,9 г/л, калия хлорид 0,298 г/л, кальция хлорид 0,285 г/л, магния хлорид 0,142 г/'л. Стабилизация pH раствора достигается включением в его состав ацетата натрия 5,03 г/л, который выходя из дренажа претерпевает энзиматичес-кую конверсию в бикарбонат.

" ^ Я т. Ч V

< 4

V», л- V -V

■АЛ« Л. »

<• -с. v

I >' >

к-.:;.;--;::;;>:::.с;: ■.-■■■;• :■:■:■.■. ■. ■ :;■>л

\ И Ж" - Е^/ •-<

: • -¿'¿¡МрА. 'А:?.':.. ..:• Як: • !. й-: • .Г-•• .-Г:^;;^ ■ "у^Аф.

Л УУУ 'У?'.х -'Ула УАлУА • Ж- УУ*УУ .¿;

| 1 Г^^ё4'/-^V

щШШ^*

~ г. „<_, *\с 1

~Ш "'У 1

-Ч / Л IX. *

V о „<• 4 * ^ \

* .). ^ 1 <,<4^1» V I

4 *' 4 ■> "а ,лГ< 3

»-V« Х * "V - ОС-' '

й ^

и

\ 54 _ -ч ь ■■ г

: * *. »»¿г 41 - * |

* Л У 2 г I '

1 Л

- к " «а - . -

> .л*. « ' ^ - - ' V -г»

■К.. - - ... 1|Г>*|',И1111, 1,4 - ■Ц|.|^гУ7.1п'...1УгЛ.1.11Т1

Рис. 1. Устройство для экспресс-приготовления промывных растворов и подачи их к операционному полю — «Гейзер».

Резиновая

Рис. 2. Схема функционально-активного дренажа (ФАД) из полупроницаемой мембраны.

Таблица 1

Распределение материала по сериям экспериментов

Л"9 серии Цель эксперимента Кол-во животных

1 ' 2 3

Здоровые животные (морфологический и лабораторный контроль) 5

II. Исследование реакции брюшины животных (в условиях нормы) на лаваж брюшной полости полиионными растворами различной осмолярности: 30

1. Санация брюшной полости раствором с осмолярностью 360 моем/л 5

2. Санация брюшной полости раствором с осмолярностью 405 мосм/л 6

3. Санация брюшной полости раствором с осмолярностью 450 мосм/л 8

4. Санация брюшной полости раствором с осмолярностью 495 мосм/л 6

5. Санация брюшной полости раствором с осмолярностью 540 мосм/л 5

III. Животные с моделью разлитого перитонита различной длительности (морфологический и клинико-биохимический контроль) 38

1. Отработка модели перитонита 5

2. Длительность перитонита 1 сутки (удаление источника через 24 часа — реактивная стадия перитонита) 16

3. Длительность перитонита 2 суток (удаление источника через 48 часов — токсическая стадия перитонита) 7

4. Длительность перитонита 3 суток (удаление источника через 72 часа — токсическая стадия перитонита) 6

5. Длительность перитонита 4 суток (без удаления источника — терминальная стадия перитонита) 4

1 2 3

IV. Животные с моделью разлитого гнойного перитонита, леченные с применением интраоперациоиной санации: 33

1. Перитонит 24 часа (удаление источника + санация 0,9% раствором ЫаС1) 6

2. Перитонит 48 часов (удаление источника + санация 0,9% раствором ИаС1) 6

3. Перитонит 24 часа (удаление источника + санация полиионным раствором с осмолярностыо 450 мосм/л) 8

4. Перитонит 48 часов (удаление источника + санация полиионным раствором с осмолярностыо 450 мосм/л) 8

5. Перитонит 72 часа (уделение источника + санация полиионным раствором с осмолярностыо 450 мосм/л) 5

V. Животные с моделью перитонита, у которых через 24 часа удален источник воспаления + дренирование брюшной полости ФАД на основе полупроницаемой мембраны. 15

ИТОГО: 121

Раствор обладает ссмолярностыо 695,73 ± 9,36 мосм/л. Для обеа!емения антимикробных свойств раствора в его состав включен хоргексидина биглюконат 0,2 г/л.

Клинический материал основан на 11943 абдоминальных операциях, выполненных в хирургических отделениях клиники ФУВ КрасГМА за 1984-1993 гг. Проанализирован материал 8Í9 историй болезта больных с распространенным перитонитом различной этиологии, леченных методами: интраоперапконной санации антисептическими полиионными растворами повышенной осмолярности, приготовляемыми и подаваемыми в операционную рану с помощью аппарата «Гей:»ер»: Рис. 1 (255 больных, нз них контроль — 101 больной); дренированием брюшной полости функционально-активными дренажами на основе полупроницаемых мембран (262 больных, из них контроль — 152 больных); методом «программированных» релапаротомий (29 больных — 40 программированных чревосечений). Проанализированы результаты лечения 169 больных с релапаротомиями, в tosí числе 104 больных с послеоперационным перитонитом и результаты оперативного лече:мя 133 больных с деструктивным панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом и леченных вышеназванными методами (50 больных —контроль). Течение воспалительного процесса контролировалось общеприня-

Таблица 2

Состав санациониых и диализирующих раствороз

ЛР , , Кол-во

№ Наименование и 1Гридиентов А

вещества 17л

1. Хлористый натрий 5,9 Хлористый калий 0,3 Хлористый кальций 0,3 Хлористый магний 0,15 Ацетат натрия 5,03 Фурацилин 0,2 Вода дистилированная До 1000,0 Осмолярность раствора 300 мосм/л

2. Хлористый натрий 10,0 Хлористый калий 0,4 Хлористый кальций 0,44 Фурацилин 0,2 Вода дистилированная До 1000,0 Ссмолярность раствора 360 мосм/л

3. Хлористый натрий 11,25 Хлористый калий 0.5 Хлористый кальции 0,5 Фурацилин 0,25 Вода дистилированная До 1000,0 Осмолярность раствора 450 мосм/л

4. Состав раствора «Полидиадез»

Поливннилпирролидон низкомолекулярный медицинский 150,0

Хлористый натрий 5,9

Хлористый калий 0,298

Хлористый кальций 0,285

Хлористый магний 0,142

Ацетат натрия 5,03

Хлоргексидипа биглюконат 0,2

Вода для инъекций До 1000,0

Осмолярность раствора 695 ±

___9,4 мосм/л

тыми клиническими, биохимическими, бактериологическими, патоморфологическими методами, выполненными в лабораториях городской клинической больницы № 20 г. Красноярска, а также ЦНИЛа Красноярской медицинской академии.

Бактериальная загрязненность перитонеального экссудата, брюшины и последовательно порций промывного раствора оценивалась по микробному числу (МЧ), определяемому методом Гоулда (Фельдман Ю. М. и соавт., 1984).

Цифровые данные, полученные в ходе работы, обработаны методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Фишеру-Стьюденту. Математическая обработка проводилась на компьютере IBM PC АТ-386.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Санационный диализ в эксперименте и клинике.

Стремление повысить эффективность санационного этана оперативного лечения перитонита известны давно. X. В. Каплан (1959), Б. С. Данилова (1974), Boen S. Т. (1964) в борьбе с повышением всасываемости раствора из брюшной полости при проведении лэважа и перитонеального диализа при перитоните применяли гиперосмолярные растворы. Однако до сих пор в большинстве публикаций указывается на использование для лаважа бргошной полости изоосмолярных растворов (Рингера-Локка, физиологического раствора и др. в объемах 6-10 лктроз) Толпаров К. Д., 1982; Шелестюк П. И., 1985; Внчяшш Г. Д., Исаев Г. В., 1991; Вознюх Д. И. и соавт., 1991; Веронский Г. И., Якушен-ко В. К., 1991; Давыдов Ю. А. и соавт., 1991; Blum М„ 1986 и мн. др.

Для выбора оптимальных параметров санации брюшной полости при распространенном иеритоните проведена серия экспериментов, в которых здоровым животным брюшная полость промывалась растворами с различной осмолярностью: 360, 405, 450, 495 и 540 мосм/л применяемые в объеме 2,5 л на 10 кг массы животного. В зависимости от осмолярности промывного раствора менялись морфометричсские характеристики интактной брюшины. При лапаже раствором с осмолярностью 360 мосм/л толщина брюшины достоверно возрастала на 17% но сравнению с исходными значениями (Р < 0,001), прежде всего за счет увеличения основного вещестпа (157% к исходным значениям; Р < 0,001), что свидетельствовало о всасывании рзствора. Через сутки после лаважа все показатели морфометрии приближались к контрольным.

Повышение осмолярности раствора до 450 мосм/л сопровождалось дегидрата-

цисй брюшины проявляющейся в сокращении ее толщины на 11% н сравнении с контролем (Р < 0,05) и уплотнением основного вещества до 85,7% (Р < 0,05), в сравнении с исходными значениями.

При дальнейшем повышении осмолярности раствора (до 450 мосм/л) степень дегидратации брюшины возрастала до 18% в сравнении с контролем (Р < 0,05), а основное вещество сокращалось до 57,1%, в сравнении с исходными значениями (Р < 0,001). Отмечалось умеренное сгущение крови (по показателям НЬ, ЬИ; Р < 0,01; Р < 0,05). В процесс вовлекались все слои брюшины, о чем свидетельствовало сокращение расстояния между поверхностными коллагеноными и эластическими волокнами (Р < 0,01). Через сутки после лаважа в поверхностных слоях брюшины появлялись лейкоциты и эритроциты, а толщина брюшины и количество основного вещества были близки к исходным (Р < 0,05; Р < 0,05).

Дальнейшее увеличение осмолярности промывного раствора (до 495, 540 мосм/л) вызывало выраженную гиперемию брюшины, появление диапедезпых кровоизлияний (при осмолярности 540 мосм/л). В растворе при микроскопии определялись эритроциты. При гистологическом исследовании все слои брюшины были инфильтрированы форменными элементами крови. В отдельных участках имелись гематомы (при осмолярности 540 мосм/л). Просветы микрососудов переполнены форменными элементами, отмечены скопления вышедших из просвета сосудов лейкоцитов и эритроцитов вокруг артсриол. Толщина брюшины возрастала до 466 ± 35 мкм, т. е. до 162% к исходным значениям (Р < 0,001). Количество основного пещеСгва сокращалось до 40% от контрольных значений (Р < 0,001), Изменения в брюшине сопровождались повышением значений НЬ и Н1 в крови (соответственно до 168 г/л и 50,4%) (Р < 0,01; Р < 0,01).

Через сутки после лаважа отмечался отек брюшины (138% от исходной толщины) (Р < 0,01). Сохранялись лейкоцитарная инфильтрация поверхностных слоев, тромбозы микрссосудов.

Проведенные исследования позволили считать, что при лаваже интактной брюшной полости гиперосмолярными растворами происходит потеря тканевой жидкости, признаками которой является уплотнение основного вещества, сокращение интервала между эластическими и коллагеновыми волокнами, уменьшение толщины брюшины. Оптимальная осмолярность полиионного раствора, которая не вызывает г> брюшине грубых морфологических изменений равна 450 мосм/л. Через 24 часа после воздействия раствора с такой ссмолярностью происходит практически полное восстановление нормальной структуры брюшины. Полученные данные послужили основанием для использования раствора с данной осмолярпостью для санации брюшной полости у животных с моделью перитонита и у больных в клинике.

Санация брюшной полости у животных с моделью разлитого гнойного перитонита

длительностью заболевания 24 часа раствором с осмолярностыо 450 мосм/л сопровождалась уменьшением толщины брюшины с 323 ± 11 мкм до 267 ± 9 мкм (Р < 0,001) т. е. па 17%. Через сугки после лаважа отек брюшины возрастал, но не достигал исходных" значений (93% от исходных значений; Р < 0,05).

Уменьшение отека брюшины сопровождалось кратковременным повышением показателей токсичности крови (по уровню МСМ и ЛИ; Р < 0,05, Р < 0,05) и параллельным повышением уровня НЬ и № (соответственно до 108% и 109% от исходных данных), с последующим снижением показателей токсичности крови в течение часа после лаважа на 18% (по МСМ и люциферазному индексу — соответственно Р < 0,01; Р < 0,01). .

Аналогичную направленность имели изменения морфометрическнх и токсических показателей у .животных с длительностью перитонита 48 и 72 часа. Толщина брюшины после лаважа п-шсросмолярным раствором сокращалась соответственно на 23 и 32% (Р < 0,01; Р < 0,01), а токсичность крови по МСМ на 15% и 26,9%, по ЛИ на 16% и 18%.

Полученные в эксперименте результаты послужили основой для применения гиперосмолярных растворов для санации брюшной полости в клинике.

Этот раздел выполнен па материале 255 больных с распространенным перитонитом, среди которых 101 больной составили контрольную группу (проведена стандартная санация 6-10 л физиологического раствора или фурацилина 1:5000).

Санацию брюшной полости в клинике проводили с использованием аппарата «1 ейзер», который обеспечивал быстрое (45 минут) приготовление 18 литров асептического полиионного раствора заданной осчолярности, подачу его в операционную рану и удаление его при промывании брюшной полости.

В ходе клинических исследований п качестве критериев для оценки проводимых мероприятий ззяты динамическая токсичность и бактериальная загрязненность промывного раствора и брюшиньг. Использовались растворы с осмолярностыо 300, 350 и 450 мосм/л.

Результаты исследования показали следующее. У выздоровевших больных при санации брюшной полости изоосмолярным раствором наблюдалась следующая динамика его загрязненности: к 4-6 литру промывного раствора исходная токсичность (по индексу ингибнрозания люциферазы) и микробное число раствора снижались соответственно па 53,1% (Р < 0,001) и 25,6% (Р < 0,001), по все же оставались достаточно высокими. Максимальное снижение происходило лишь к 16-18 литрам (соответственно на 81% и 77 %). При этом бактериальная загрязненность брюшины снижалась к скончанию санации (18 литров раствора) па 53% (Р < 0.001).

У больных умерших от некупиро.чанного перитонита санапионные мероприятия были менее эффективны: токсичность промывного раствора и его бактериальная

загрязненность снижались до минимальных значений так же к 16-18 литрам раствора (соответственно на 76% (Р < 0,001) и 27% (Р < 0,05), однако но абсолютным значениям, значительно уступали аналогичным показателям (особенно по бактериальной загрязненности раствора) предшествующей группе. Табл. 3.

Бактериальная загрязненность брюшины в группе умерших больных снижалась не достоверно: на 18% (Р > 0,05).

Повышение осмолярности раствора (до 360 моемоль/л, 450 мосмоль/л) сопровождалось увеличением уровня токсичности и бактериальной загрязненности уже в первых порциях промывного раствора и более ранним (к 14-16 литру) максимальным снижением показателей в обеих группах больных. При этом сокращалось число «неэффективных» санаций и отмечалось более значительное снижение показателей токсичности и бактериальной загрязненности раствора к брюшины. Так токсичность последних порций санационного раствора (18-ый литр) по индексу ингибирования люциферазы снижалась следующим образом:

1. при санации раствором 360 мосм/л:

"у выздоровевших больных — на 82% (Р < 0,001) у умерших больных — на 76% (Р < 0,001)

2. при санации раствором 450 мосм/л:

у выздоровевших больных — на 86,8% (Р < 0,001) у умерших больных —■ на 79,6% (Р < 0,001) (в сравнении с исходными значениями).

Бактериальная загрязненность раствора изменялась следующим образом (по МЧ):

1. при санации раствором 360 мосм/л снижалась:

у выздоровевших больных — на 82,3% (Р < 0,001) у умерших больных — на 46,5% (Р < 0,001)

2. при санации раствором 450 мосм/л:

у выздоровевших больных на 83% (Р < 0,001) у умерших Сольных — на 54,7% (Р < 0,001).

Бактериальная загрязненность брюшины (по МЧ) имела следующую динамику, снижаясь:

1. при санации раствором 360 мосм/л:

у выздоровевших больных — на 60,1% (Р < 0,001) у умерших больных — ка 38% (Р < 0,001)

2. при санации раствором 450 мосм/л:

у выздоровевших больных — 71,8% (Р < 0,001) у умерших больных — на 55% (Р < 0,05).

Таким образом, полученные данные по санации брюшной полости у больных с

распространенным гнойным перитонитом растворами с различной осмолярностыо свидетельствует, что для проведения полноценной санации брюшной полости изоосмолярным раствором необходим объем санирующей жидкости 18 литров или 14-16 литров — гиперосмолярного раствора. Санацию можно считать эффективной, если бактериальная загрязненность санационного раствора снизилась не менее, чем на 4-5 порядков (или единиц МЧ); показатель микробного числа (МЧ) париетальной брюшины уменьшался не менее чем на 3 порядка (или единиц МЧ), а токсичность в последней порции раствора находилась в интервале ИИЛ: 1,2-1,0 у. е. Если 2 из 3 выбранных критериев приходили к удовлетворительным значениям, санация брюшной полости считалась эффективной. Интраоперационная санация считалась не эффективной, если показатель микробного числа (МЧ) санационного раствора уменьшался на 2-3 порядка, а токсичность в последней порции промывного раствора но (ИИЛ) находилась значительно выше, чем 1,2 у. е.

Таблица 3

Изменение токсичности (по ИИЛ) н бактериальной загрязненности (по МЧ) последних порций езнашюниых растворов и париетальной брюшины у больных с распространенным гнойным перитонитом в зависимости от их осмплярностн (в % к исходным значениям)

Группы Кол-ео Осмолярность Токсичность Бактериальная Бактериальная

больных наблюде- санационного раствора загрязненность загрязненность

ний раствора раствора брюшины

Выздоро- 36 300 мосм/л 81* 77* 53*

вевшие 44 360 мосм/л 82* 82,3* 60,1*

36 450 мосм/л 86,8* 83* 71,8* -

Умершие 18 300 мосм/л 76,3* 27* 18

12 360 мосм/л 76* 46,5* 38,2*

8 450 мосм/л 79,6* 54,7* 55*

* достоверное изменение показателей (Р < 0,05).

Применение гинсросмолярных растворов для санации брюшной полости (с осмолярностыо 360 мосм/л и 450 мосм/л) позволяет повысить се эффективность и перевести санацию п иитраонерационныи санационный диализ. Использование раствора с осмолярностыо 450 мосм/л в объеме 16 литров позволяет добиться эффективной санации в большинстве клинических случаев.

Показатели токсемии у больных контрольной группы в 1 сутки послеоперацион-

ного периода имели тенденцию к повышению, с последующим достоверным снижением к 15 суткам. В исследуемой группе изменение показателей имело различную направленность в зависимости от осмолярности санацнонпого раствора: после санации изоосмолярным раствором уже в первые сутки намечалась тенденция к снижению ЛИИ, уровня МСМ и люциферазного индекса. Однако лишь к 9 суткам послеоперационного периода снижение показателей становилось достоверным. После санации растворами 360 мосм/л и 450 мосм/л достоверное снижение ЛИИ наступало к 3 суткам, а уровня МСМ и ЛИ — к 9 суткам послеоперационного периода.

Уровень мочевины в крови в контрольной группе больных достоверно снижался лишь к 21 суткам, а в основной группе, после полноценной санации брюшной полости — к 9 суткам послеоперационного периода.

Общий белок крови первоначально низкий у всех больных с распространенным гнойным перитонитом достоверно повышался в контрольной группе больных лишь к 15 суткам, и основной группе — к 9 суткам послеоперационного периода.

Уровень амилазы крови высокий в первые дни послеоперационного периода достоверно снижался в контрольной группе больных к 15 суткам послеоперационного периода и к 9 суткам — в основной группе больных.

При анализе летальности выявлено снижение показателя в основной группе до 24,7%, в контрольной группе — 39,6%.

Значительного различия в длительности пребывания больных контрольной и исследуемой группы не получено, что обусловлено нередко более значительным сроком пребывания и стационаре поправившихся больных, в сравнении с умершими. Более показателен сравнительный анализ в группах послеоперационных осложнений. В основной группе после эффективней санации количество наблюдений некупированного перитонита снижалось в 2 раза, число эвентераций в 2 раза, нагноения послеоперационных ран в 1.6 раза, внутрибрюшных инфильтратов и абсцессов — в 1,9%, число ранней спаечной непроходимости — в 3 раза, кишечных свищей — в 2 раза, послеоперационных пневмоний — на 25%.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах больных подтвергкдает большую эффективность разработанной методики интраоперационной санации брюшной полости и целесообразность трансформации ее в метод интраоперационного санациснного диализа, за счет увеличения осмотической активности санационного полиионного раствора.

Применение функционально-активных драииясей в эксперименте и в

клинике у больных с распространенный перитонитом.

До сих пор объектом полемики остается вопрос о «закрытом» и «открытом» ведении брюшной полости после ликвидации очага. воспаления. Дренирование брюшной полости функционально-активными дренажами в известной степени разрешает это противоречие.

Результаты выполненных нами экспериментальных исследований, подтверждают, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрессировали интоксикации при перитоните являются нарушения циркуляции перитонеалыюи жидкости, преобладание экссудации над резорбцией. Это приводит к накоплению избыточного количества токсического экссудата в брюшной полости и образованию массивною очага интоксикации. Так у животных с острым экспериментальным перитонитом содержание МСМ в перитонеалыюм экссудате возрастало с 0,350 ± 0,02 у. е. в 1 сутки заболевания до 2,320 ± 0,31 у. е. (Р < 0,001) к 4-м суткам течения экспериментального перитонита, а уровень люциферазного индекса с 0,60 ± 0,01 у. е. до 1,20 ± 0,075 у. е. (Р < 0,001). Средняя продолжительность жизни животных с моделью заболевания составила 3,9 ± 0,1 суток, летальность — 100%.

Применение ФАД приводило к значительному снижению содержания токсических метаболитов в перитонеалыюм выпоте и периферической крови. Так в период 3 суток перитонита уровень МСМ и ЛИ в экссудате был достоверно ниже, чем у -животных контрольной серии, соответственно: 2,01 ± 0,18 у. е. и 0,93 ± 0,01 у. е. (Р < 0,01); 1,15 ± 0,07 у. е. и 0,91 ± 0,03 у. е. (Р < 0,01), а количество воспалительного экссудата в брюшной полости (у погибших животных) уменьшалось в 2,5-4,5 раза. За сутки из брюшной полости удалялось от 100 до 220 мл диализата, в котором определялись токсические ингридиенты: МСМ, мочевина, билирубин. Продолжительность жизни у животных с ФАД составила 4,3 ± 0,23 суток, а летальность — 86,7%.

Результаты клинического применения ФАД у больных с распространенным перитонитом прослежены у 110 больных с острыми заболеваниями и повреждениями внутренних органоБ брюшной полости. В зависимости от распространенности процесса и характера выпота больные распределились следующим образом: 30 больных с диффузным серозным, 30 с диффузным гнойными 50 с разлитым гнойным перитонитом.

У 152 больных контрольной группы с распространенным перитонитом применялись традиционные методы дренирования брюшной полости (резиног.омарлевые дренажи).

Следует отметить, что при лечении диффузного серозного перитонита с применением ФАД в более ранние сроки ликвидировались явления эндоюксикоза.

Так, ЛИ в 1 сутки после операции был на 19,6%, а на 5 сутки на 18,19% ниже, чем при традиционных методах дренирования брюшной полости. ЛИИ уже к 5 суткам был в пределах нормы (0,7 ± 0,09 у. е.), чего не наблюдалось в контрольной группе больных. С 9 суток снижалась СОЭ до нормы (15,5 ± 1,4 мм/час), в то время как при традиционном дренировании к моменту выписки этот показатель оставался выше нормальных значений: 22,8 ± 2,4 мм/час.

У 30 больных с диффузным гнойным перитонитом и дренированием брюшной полости ФАД показатели эндотоксикоза так же приближались к норме в более ранние сроки, чем при традиционном дренировании. Так, ЛИИ на 3 сутки был на 40,4%, а на 9 сутки на 38,8% меньше, чем в контрольной группе. Содержание МСМ у больных с ФАД постепенно снижалось к 15 суткам на 35,3% и было меньше, чем у больных контрольной группы (Р < 0,05) в эти же сроки. СОЭ к моменту выписки была в пределах нормы (20,0 ± 1,3 мм/час), чего не наблюдалось у больных с традиционными способами дренирования.

Подтверждением эффективности применения ФАД является то, что продолжительность пребывания больных с диффузным серозным перитонитом в стационаре уменьшилась на 14,4% (с 14,6 ± 2,1 койко-день при традиционном дренировании брюшной полости, до 12,2 ± 1,7 койко-дня при лечении с использованием ФАД), а с диффузным гнойным — на 29,03% (с 18,6 ± 4,3 к/д до 13,2 ± 1,3 к/д).

У 52 больных с разлитым гнойным перитонитом при дренировании брюшной полости традиционными методами уже с 1 суток уровень общего белка значительно снижался (до 54,85 ± 1,5 г/л), с последующим медленным восстановлением к 15 суткам-(до 63,0 ± 0,9 г/л).

Повышенная до операции концентрация билирубина (27,38 ±26/ мкмоль/л) лишь к 5 суткам послеоперационного периода уменьшалась до нормы (21,44 ± 1,2 мкмоль/л — на 22,4%). Уровень мочевины в 1 сутки послеоперационного периода возрастал на 31% (до 11.7 ± 0,6 ммоль/л) и только к 15 суткам снизился до 7,55 ± 0,9 ммоль/л.

О развитии токсикоза свидетельствовала характерная динамика МСМ: исходно высокий уровень МСМ лишь к 10 суткам послеоперационного периода уменьшился на 47,5% с 0,499 ±0,0.3 у. е. до 0,262 ± 0,03 у., е. (Р < 0,05).

Несмотря на проводимое интенсивное лечение, отмечали увеличение ЛИИ в ^сутки послеоперационного периода на 23,8% (до 6,5 ± 0,7 у. е.). Его достоверное снижение наступало лишь к 25 суткам (до 1,83 ± 0,7 у. е.; (Р < 0,05).

Количество лейкоцитов крови в 1 сутки возрастало (до 12,82 ± 0,8 • 10'/л), к 15 суткам снижалось на 27,3% (до 9,11 ± 0,8 • Ю'/л).

СОЭ оставалась повышена па протяжении всего послеоперационного периода.

Летальность в данной группе больных составила 40,4%, а продолжительность пребывания больного в стационаре — 31,42 ± 1,5 к/д.

В группе больных с разлитым гнойным перитонитом (50 больных), леченных с использованием ФАД, послеоперационный период протекал более благоприятно, а проявления эндотоксикации были менее выраженными.

Содержание мочевины к 10 суткам достоверно снижалось, чего не наблюдалось у больных в контрольной группе.

Уровень общего белка в этой группе больных значительно не снижался. Кроме того, отмечалось достоверное повышение показателя (до 65,62 ± 2,1 г/л) к 10 суткам послеоперационного периода. Аналогичное повышение отмечалось в контрольной группе лишь к 15 суткам.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в 1 сутки возрастал менее значительно (до 5,37 ± 0,42 ед.), и достоверно снижался уже к 10 суткам (до 3.01 ± 0,24 ед.; Р < 0,001). Количество лейкоцитов достоверно снизилось (до 8,98 ± 1,30 109/л) уже к 10 суткам послеоперационного периода (Р < 0.05).

Оценивая эффективность предложенного метода дренирования брюшной толсти при разлитом гнойном перитоните следует отметить, что число послеоперационных осложнений сократилось на 24,6%, а средняя продолжительность пребывания больного в стационаре уменьшилась на ¡8,5%: с 31.42 ± 1,5 к/д при традиционном дренировании брюшной полости, до 25,62 ± 2,9 к/д при использовании ФАД. Летальность снизилась до 28%.

! акнм образом, функционально-активное дренажное устройство из полупроницаемо;*: мембраны, выполняя роль искусственного очага резорбции токсического экссудата, предотвращает попадание токсических метаболитов и БАВ в сосудистое и лимфатическое русло и тем самым обеспечивает эффективную регионарную дсоксикапню организма.

Результаты комплексного лечения послеоперационного и

ферментативного перитонита в клинике.

Комплексное использование методик интраоперациоппой санации брюшной полости (изоосмолярным, слабо и сильно осмотически активными растворами), н комплексе с дренированием брюшной полости ФАД на основе ПМ и «программированными» релапаротоммями апробировано на наиболее тяжелых вариантах перитонита — послеоперационном перитоните (п=104) и ферментативном перитоните (п=83). Это позволяло в большинстве случаев вести брюшную полость по «закрытому» или «полузакрытому» варианту, избегая развития осложнений, присущих лапаростомии.

Анализ полученных результатов но применению «программированных» релапарогомин в лечении послеоперационного перитонита свидетельствует, что их

удельный нес общего количества релапаротомий пока не высок и составляет лишь 27% (40 операций из 148 релапаротомий) основное их количество (33 из 40 операций) выполнено при первичном прогрессирующем перитоните. В 10 наблюдениях «программированная» релапаротомия планировалась на основании интраопера-ционной оценки состояния брюшной полости при первичной операции и относилась к категории «ранних» операций. Летальность составила 10% (умер один больной из 10). У 13 больных с первичным прогрессирующим перитонитом «программированные» релапаротомии выполнены в качестве ререлапаротомий (II, III) после «непредвиденных» релапаротомий I и поэтому в более поздние сроки. Число таких операций — 23, с летальностью 30,8% (умерло 4 больных).

В целом, при первичном прогрессирующем перитоните удельный вес «программированных» релапаротомий составил 45,8% (33 операции из 72 релапаротомий). Общая летальность после «программированных» релапаротомий при первичном послеоперационном перитоните составила —21,7%, при «непредвиденных» релапа-ротомиях — 38,5% (10 больных из 26).

При вторичном послеоперационном перитоните удельный вес «программированных» релапаротомий был незначителен — 7 операций из 76 (9,2%). Все они относятся к ререлапаротомиям (II, III, IV). Вероятно поэтому летальность после их выполнения составила — 50% (из 6 больных умерло 3).

Общая летальность после «программированных» релапаротомий выполненных при послеоперационном перитоните составила 27,6% (умерло 8 больных из 29). Летальность после «непредвиденных» повторных чревосечений при послеоперационном перитоните составила 41,3% (умер 31 больной из 75), т. е. в 1,5 раза выше. Таким образом, ведущим фактором; влияющим на эффективность повторных чревосечений при послеоперационном перитоните, даже при комплексном лечении, остается фактор времени, прошедшего от момента развития осложнения до выполнения релапаротомии. «Программированные» релапаротомии позволяют сократить его до минимума при первичном прогрессирующем перитоните и способствуют тем самым улучшению непосредственных результатов лечения: снижению летальности в 1,8 раза по сравнению с контролем.

При вторичном послеоперационном перитоните «программированные» релапаротомии, относясь к категории «ререлапаротомий», уже в меньшей степени влияют на сложившуюся клиническую ситуацию. Поэтому результативность лечения этой группы больных в большей степени зависит от сроков и качества диагностики возникающих осложнений.

Применение комплексной методики региональной детоксикации при лечении панкреатогенного перитонита у 83 больных позволило в основной группе больных уменьшить явления интоксикации (за счет более значительного снижения уровня

МСМ, более быстрой нормализации уровня билирубина, мочевины и амилазы в крози, менее значительных потерь белка), сократить число послеоперационных осложнений (с 62% в контрольной группе до 33,74% в основной), уменьшить число релапаротомии (с 26% в контрольной группе до 17,9% в основной группе больных), уменьшить послеоперационную летальность (с 38% в контрольной группе до 24,1%), сократить длительность пребывания больного в стационаре (с 69,4% з: 13,11 к/д в контрольной группе до 57,1 ± 11,83 к/д в оснозной группе).

Таким образом, применение интраоперациониой санации брюшной полости при распространенных .формах перитонита нолиионными растворами разной осмотической активности, с последующим трансмембранным диализом брюшной полости позволяет существенно улучшить непосредственные результаты лечения рассматриваемой патологии в клинических условиях.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационный ланаж брюшной полости полиионкыми растворами разной осмотической активности вызывает морфологические изменения брюшины различной степени выраженности:

1.1. брюшина сохраняет свое строение при лаваже брюшной полости растворами с осмолярностыо "450 мосм/л;

1.2. растворы с осмолярностыо выше 450 мосм/л вызывают деструктивные изменения брюшины;

1.3. ргстворы с осмолярностыо менее 40э мосм/л вызывают выраженный и стойкий отек брюшины.

2. Д\я проведения полноценной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните п большинстве клинических случаях необходимо 16-18 литров изотопического полиионного раствора. Применение осмотически актнаных растворов (360 мосм/л, 450 мосм/л) позволяет уменьшить объем промывного раствора до 1416 литров, не снижая эффективности санации.

3. Применение з качестве объективных критериев эффективности санации брюшной полости динамики токсичности и бактериальной загрязненности промывного раствора и брюшины позволяет достоверно заключать о полноценности санапионных мероприятий н формулировать показания к повторной лапаротомии.

4. Применение в клинической практике для кнтраоперапионного лдважа брюшной полости осмотически активных полиионных растворов (360 мосм/л, 450 мосм/л) повышает эффективность санационного этапа операции, способствует выведению

токсических метаболитов и переводит лаваж в интраоперационный санационный диализ.

5. Применение функционально-активных дренажей из трубчатой диализной мембраны, располагающихся на путях циркуляции и максимального скопления перитонеального экссудата, позволяет проводить процессы мембранного осмоса, диализа и направленной диффузии антисептика с эффективным удалением жидкости и токсических метаболитов. Помещение в брюшную полость в качестве искусственных рсабсорбснтов ФАД из ПМ создает условия для восстановления фильтрационной функции брюшины и купирования воспалительного процесса.

6. Применение фракционнозаменяемого в полости ФАД буферного, осмотически активного, нолииопного, способного связывать токсические вещества анализирующего раствора «Полидиадез» позволяет осуществлять непрерывное удаление избыточной перитонеальной жидкости, параллельно коррегнровать электролитные нарушения и сдвиги рН в брюшной полости, уменьшить явления токсемии, что позволяет считать применение ФАД способом региональной детоксикации.

7. Сочетание методик интраонерационного санационного и трансмембракного диализа позволяет избежать феномена «обратного действия» (т. с. усиления отека брюшины после прекращения лаважа гиперосмолярным раствором), за счет удерживания осмотического градиента в функционально-активных дренажах, содержащих осмотически активный раствор «Полидиадез».

8. Комплексное применение интраоперационного санационного и трансмембранного диализа позволяет проводить эффективное лечение распространенного гнойного перитонита с соблюдением принципа «закрытого живота», что значительно снижает потери белков и электролитов и позволяет избежать осложнений, присущих «открытому» методу ведения брюшной полости.

9. Сочетание интраоперационного санационного диализа брюшной полости с методом «программированных» релапаротомий при послеоперационном перитоните позволяет повысить качество санации брюшной полости, сократить число повторных чревосечений, уменьшить послеоперационную летальность в 1,5 раза (с 41,3% до 27,6%).

10. Выполнение «программированных» релапаротомий при первичном прогрессирующем послеоперационном перитоните, число которых составило до 45,8% от повторных чревосечений, позволяет уменьшить послеоперационную летальность на 16,8%. При вторичном послеоперационном перитоните «программированные» релапаротомии составили 9,2%, относились к категории ререлапаротомии и существенно не влияли на исход лечения.

11. Применение принципа «закрытого» живота на основе интраоперационного санационного и трансмембранного диализа при лечении панкреанекроза с

ферментативным перитонитом, позволяет в сравнении с «открытыми» операциями сократить число послеоперационных осложнений (на 28,3%), уменьшить послеоперационную летальность (на 13,9%) и длительность пребывания в стационаре (на 17,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение эффективности санационного этапа операции при распространенном гнойном перитоните может быть достигну го за счет применения осмотически активных полиионных растворов (360 мосм/л, 450 мосм/л), применяемых в объемах 16-18 литров на сеанс интраоперационного лазажа.

2. Использование осмотически активных растворов позволяет трансформировать инграоперауионный лаваж брюшной полости в санапиониыи диализ.

3. Количественное определение токсичности и бактериальной обсемененности промывного раствора и брюшины в динамике санационного этапа операции позволяет оценить эффективность лаважа и сформулировать показания к повторным лапаротомиям.

4. Применение функционально-активных дренажей из полупроницаемой мембраны, располагаемых на путях циркуляции перитонгального экссудата обеспечивает э'.^кфективное удаление избыточной перитонеальней жидкости, создает условия для регионарной детоксикацин.

Э. Комплексное применение санационного и трансмембранного диализа позволяет проводить лечения распространенного гнойного перитонита с соблюдением принципа «закрытого» жиЕота, что значительно снижает потери белка и электролитов в послеоперационно?/ периоде.

6. Сочетания санационного диализа брюшной полости с методом «программированных» релапаротомий при послеоперационном перитоните позволяет повысить качество каждой санации брюшной полости, сократить число повторных чревосечений, уменьшить послеоперационную летальность.

7. Налаженный промышленный выпуск аппарата «Гейзер» осмотически активного раствора «Полидиадез» обеспечивает практическую реализацию разработанных методик в хирургических стационарах, оказывающих квалифицированную помощь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения в структуре летальности при распространенном гнойном перитоните. // Тезисы Краевой конференции хирургов «Ошибки, опасности и осложнения в экстренной хирургии)».— Красноярск, 1983.— С. 107-108. (соавт. Малигловка Ю. А., Набиев Ф. С., Новохацкий С. И.).

2. Новый принцип дренирования брюшной полости при остром деструктивном панкреатите. // Тез. докл. конф. посвященной 15-летию больницы Скорой мед. помощи и 70-летию службы Скорой помощи. «Актуальные вопросы неотложной помощи».— Красноярск, 1988.— С. 211-212 (соавт. Нифантьев О. Е., Фокин В. А.).

3. Влияние фунционалыю-активного дренажа на перитонеальную резорбцию в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. // Тез. докл. Краевой конференции хирургов, посвящ. 70-летию засл. деятеля науки РСФСР, проф. Ю. М. Лубенского «Интенсивная терапия в хирургии».—Красноярск, 1989.— С. 150-153. (соавт. Нифантьев О. Е., Фокин В. А., Шульц В. Р.).

4. Использование функционально-активного дренажа в лечении панкреатогенного перитонита. // Сб. научн. тр. «Диагностика и лечение перитонита».— Куйбышев,

1990,— С. 96-101. (соавт. Нифантьев О. Е., Фокин В. А., Шульц В. Р.).

5. Интраоперационный санационный диализ брюшной полости при перитоните с использованием устройства «Гейзер». // Методич. рекомендации.—Красноярск,

1991.— 23 С. (соавт. Нифантьев О. Е., Явися А. М., Многогрешнов И. Г.).

6. Интраоперационный санационный диализ брюшнон полости при распространенном гнойном перитоните. // Тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. «Острые хирургические заболевания брюшной полости».— Ростов-па-Дону, 1991.—С. 279-281. (соавт. Нифантьев О. Е., Попов А. Е., Многогрешнов И. Г.).

7. Применение модифицированного плазмафереза в абдоминальной хирургии. // Тез. докл. научн. практической конференции «Эфферентные методы в медицине».— Ижевск, 1992.— С. 71-74. (соавт. Колесииченко А. П., Прокопцев А. Ю., Сорокин А. Г., Рыков С. А.).

8. Применение гиперосмолярных растворов с целью дезинтоксикации для интраоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните в эксперименте у животных. // Тез. докл. научно-практ. конф. «Эфферентные методы в медицине».— Ижевск, 1992.— С. 137-138. (соавт. Волегжанин И. В., Истомин А. А., Явися А. М.).

9. Использование функционально-активного дренажа из полупроницаемой мембраны, как способ местной детоксикации при гнойном перитоните. / / Тез. докл.

научно-практ. конф. «Эфферентные методы в медицине».—Ижевск, 1992.— С. 106-107. (соавт. Нифантьев О. Е„ Фокин В. А., Явися А. М.).

10. Динамика морфологических изменений печени при экспериментальном разлитом гнойном перитоните. // Тез. конференции посвящ. 20-летию больницы Скорой медицинской помощи и 75-летию службы скорой помощи «Актуальные вопросы абдоминалыюи хирургии».— Красноярск, 1993.— С. 46-48. (соавт. Истомин А. А., Волегжанин И. В., Самотесов П. А.).

11. Использование мембранных дренажей для дренирования брюшной полости при перитоните. // Тез. конф. посвящ. 20-летию больницы Скорой помощи и 75-летию службы скорой помощи «Актуальные вопросы абдоминалыюи хирургии».— Красноярск, 1993.— С. 61-63. (соавт. Нифантьев О. Е,, Фокин В. А., Явися А. М., Волегжанин И. В.).

12. Использование гиперосмолярных растворов с целью детоксикацки для санации брюшной полости при гнойном перитоните в эксперименте. // Тез. конф. посвящ. 20-лсию Скорей медицинской помощи и 75-летию службы скорой помощи. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии».—Красноярск, 1993.— С. 67-68. (соавт. Нифантьев О. Е., Волегжанин И. В., Истомин А. А. и др.).

13. Морфологические изменения ннтактной брюшины в условиях лаважа брюшной полости полиионными растворами разной осмолярности. // Труды Респ. Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. — Краснодар, 1995.— С. 192-202. (соавт. Нифантьев О. Е., Самотесов П. Д., Волегжанин И. В.).

14. Влияние интраоперациенней санации брюшной полости растворами осмолярностью 450 и 540 моем/л при экспериментальном разлитом гнойном перитоните на гистоэнзимологическую активность печени.-./ /„.Труды Респ. Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.— Краснодар, 1995.— С. 202208. (соавт. Нифантьев О. Е., Самотесов П. А., Истомин А. А., Рачков Р. В.).

15. Микродуоденостомня как способ профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и перитонита при «трудных» резекциях желудка при дуоденальной язве. // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда хирургов.— Краснодар, 1995.— С. 639-640. (соавт. Нифантьев О. Е.. Левин В. Ф„ Хоменко В. В. и др.).

16. Изменение гистоэнзимологической активности лактатдегидрогеназы и кислой фосфотазы гепатоцитоз и трансаминаз плазмы крови в динамике экспериментального разлитого гнойного перитонита. // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда хирургов.— Краснодар, 1995.— С. 640-642. (соавт. Нифантьев О. Е. Самотесов Г1. А., Алексеев И. А., Истомин А. А.).

17. Санационный диализ брюшной полости при экспериментальном разлитом перитоните. // Рук. деп. во ВНИИМИ 9.11.1995., № Д.— 24763.,— М„ 1995.—

17 С. (соавт. Нифантьев О. Е., Самотесов П. А., Волегжанин И. В.).

18. Программированные релапаротомии в лечении послеоперационного перитонита. // Рук. деп. во ВНИИМИ 9.11.1995., № Д— 24762.,— М., 1995.— 7 С. (соавт. Нифантьев О. Е., Попов А. Е., Волегжанин И. В., Фокин В. А. и др.).

19. Результаты лечения послеоперационного перитонита. // Рук. деп. во

ВНИИМИ 9.11.1995., № Д.— 24761.,— М„ 1995,— 10 С. (соавт. Нифантьев О. Е., Попов А. Е., Фокин В. А. и др.).

20. Релапарютомия в хирургической практике. // Рук. деп. во ВНИИМИ 9.11.1995., № Д.— 24760.,— М., 1995,— 15 С. (соавт. Нифантьев О. Е„ Попов А. Е., Фокин В. А. и др.).