Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интраоперационное облучение в комбинированном лечении рака желудка

РГБ ОД - 8 АПР «К

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ Сергей Геннадьевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА .ЖЕЛУДКА

14.00.14. - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК 19 9 6

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте Онкологии Томского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских наук

Научные руководители: академик РАМН.профессор Зырянов В.Н.,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Мардынский Ю.С., кандидат медицинских наук.с.н.с. Анисеня И.И.

Ведущая организация-.Онкологический Научный Центр лм.Н.Н.Блохина РАКШ

■оО

Защита состоится " 1996 г. ,в ^ на засе-

дании диссертационного совета Д.001.34,01 в Научно-исследовательском Институте Онкологии Томского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН,по адресу 634050}г.Томск,пер.Кооперативный,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Института Онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан И Я? И суО<*9 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ,

1 * '' {

кандидат медицинских наук ^г'ч^1* Киселева Н.Д

Актуальность. Несмотря на устойчивую тенденцию последних лет к снижению заболеваемости раком желудка,эта патология продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.Результаты лечения местнораспространенного рака желудка остаются неудовлетворительными.Хирургический метод лечения практически исчерпал себя,так как расширение объема операции не приводит к существенному улучшению показателей выживаемости ( Березкин Д.П. с соавт.,1989; Чиссов В.И. с соавт.,1989; Напалков Н.П. с со-авт.,1989).

В настоящее время не вызывают сомнения преимущества комбинированных методов лечения.По литературным данным,сочетание радикальной операции с дополнительной лучевой и/или химиотерапией увеличивает показатели трех- и пятилетней выживаемости онкологических больных (Блохина Н.Г. с соавт.,1988; Давыдов М.И. с соавт.,1992; Голдобенко Г.В. с соавт.,1995; Pignon J.P. et all,1993).

Предоперационная лучевая терапия направлена на подавление биологической активности опухоли,нарушение жизнеспособности раковых клеток,что предупреждает их диссеминацихз и имплантацию во время оперативного вмешательства (Вашакмадзе Л.А. с соавт.,198?; Бердов Б.А. с соавт.,1990; Nakayama К. et all, 198?; Dobelbower R.R.,1991; Budach V.G.F.,1994).

В тоже время метод не лишен ряда недостатков.В поле облучения попадают здоровые органы,лучевая терапия вызывает реакцию со стороны облученных тканей,лечение требует длительного времени в условиях фракционирования (Шишло И.Ф с соавт.,1990; Канаев C.B. с соавт.,1990; Зуй B.C.,1994).

В последнее время стал апробироваться метод интраоперационной лучевой терапии (Abe M. et all,1984; Gunderson L.L. et all,1988; Gilly F.N. et al1,1994).Однако,до конца не решен вопрос о преимуществах и недостатках этого метода лечения.Многие работы носят характер предварительных сообщений.Широкому внедрению ИОЛТ препятствуют технические трудности,связанные, с удаленностью операционных от каньонов излучателей (Шарабуда Т.М. с соавт.,1995; Calvo F.A.,1991;Dubois J.В. et all,1992).

Неисследованной остается проблема влияния интраоперационного облучения на систему иммунитета.Этому вопросу посвящены единич-

ные работы ( Кузьмина Е.Г. с соавт.,1995; Palta J.R. et al1,1992).

Имеющийся в клиниках НИИ Онкологии Томского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук малогабаритный бетатрон МИБ - 63,смонтированный непосредственно в операционной, позволяет решить многие технические проблемы и провести исследование по изучению эффективности ИОЛТ при комбинированном лечении местнораспространенного рака желудка.

Цель иссдедовани я: изучить эффективность комбинированного лечения больных местнораспространенным раком желудка при сочетании радикальной операции с интраоперационной лучевой терапией,с применением малогабаритного бетатрона МИБ-6Э.

Предполагается решить следующие задачи:

- разработать методику проведения ИОЛТ у больных раком желудка III стадии,с использованием малогабаритного бетатрона МИБ-63;

- на основании экспериментальных исследований оценить морфо-логичекие изменения,возникающие в органах и тканях,после их инт-раоперационного облучения;

- определить показания для комбинированного лечения местнораспространенного рака желудка с применением ИОЛТ;

- изучить влияние ИОЛТ на показатели системы иммунитета в послеоперационном периоде у больных,получивших.комбинированное лечение;

- оценить непосредственную эффективность ИОЛТ,характер и частоту осложнений при данном виде комбинированного лечения;

- изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения с применением ИОЛТ.

Новизна работы. Впервые на материалах одного лечебного учреждения проведена сравнительная оценка эффективности нового метода комбинированного лечения местнораспространенного рака желудка - радикальная операция в сочетании с ИОЛТ малогабаритным бетатроном МИБ - 53.Разработана методика,показания и противопоказания для ИОЛТ.Исследовано влияние данного метода комбинированного лечения на непосредственные и отдаленные результаты лечения и на систему иммунитета.

Практическая значимость. Интраоперацион-ная лучевая терапия больных местнораспространенным раком желудка позволяет улучшить отдаленные результаты комбинированного лече-

ния.Использование малогабаритного бетатрона МИБ - 6Э для проведения ИОЛТ может быть рекомендовано для внедрения в клиническую практику онкологических учреждений.

Основные положения.выносимые на защит у:

- разработанная принципиально новая методика интраоперацион-ного облучения по поводу рака желудка III стадии, с использованием малогабаритного бетатрона МИБ - 6Э непосредственно в операционной не ухудшает непосредственных результатов радикальных операций;

- наблюдается повышение уровня активированных Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов в послеоперационном периоде .связанное с локальным лучевым повреждением;

- сочетание радикальной операции и интраоперационного облучения в разовой дозе 10 Гр. улучшает показатели выживаемости больных месгнораспространенным раком желудка.

Фрагменты работы доложены:на областном обществе онкологов (Томск,1993 г.), отчетных сессиях НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск,1994,1995 г.г.),2-ом Международном Дальневосточном симпозиуме "Мультимодальное лечение рака" (Владивосток, 1994 г.).российско-британском научном семинаре "Применение малогабаритного бетатрона МИБ - 6Э в медицинской практике" (Томск,1994 г.),российски-японском научном семинаре "Радиосенсибилизаторы в комбинированном лечении рака желудка" (Томск,1995 г.),объединенной конференции отделения торако-абдоминальной онкологии, отделения радиологии,лаборатории патоморфологии опухолей и лаборатории иммунологии НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск,1995 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объемработ ы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения,выводов и указателя литературы.Изложена на 139 страницах машинописного текста.Работа иллюстрирована 12 таблицами,16 схемами и рисунками.Указатель литературы содержит 136 названий отечественных и 131 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Выполнен сравнительный анализ результатов лечения 102 больных раком желудка III стадии.В основной группе было 35 пациентов,получивших комбинированное лечение,контрольную группу составили 67 больных,подвергнутых хирургическому лечению без дополнительного облучения.

Исследуемые группы равнозначны и сопоставимы по основным прогностическим критериям:полу,возрасту,распространенности,локализации и гистотипу опухолевого процесса.

йнтраоперационное облучение проводилось с применением оригинального малогабаритного бетатрона МИБ - 63,генерирующего пучок быстрых электронов с энергией 6 MeV. Аппарат смонтирован непосредственно в операционной,на потолочной подвеске,что позволяет проводить ИОЛТ без транспортировки больного,находящегося под наркозом в отделение радиологии.

Электронный пучок,генерируемый малогабаритным бетатроном используется в горизонтальной плоскости.Подвеска аппарата имеет три степени свободы,что позволяет изменять направление электронного пучка относительно вертикальной плоскости, в пределах + 45

Конструкция бетатрона обеспечивает необходимую радиационную безопасность и позволяет использовать его без дополнительных систем защиты.Во время сеанса ИОЛТ медицинский персонал,задействованный в операции удаляется из операционной,т.е. осуществляется "защита расстоянием".За состоянием пациента проводится визуальный и аппаратный контроль,с помощью видеокамеры и кардиови-зора.

Управление бетатроном и контроль за его работой осуществляются с пульта управления,вынесенного за пределы операционной в соседнюю комнату.

Йнтраоперационное облучение проводится после удаления основного патологического очага.Поле облучения формируется алюминиевым коллиматором прямоугольной формы с закругленными углами ,со скошенным или прямым торцом. Используются коллиматоры размерами 4 х 7 и ? х 11 сн,б зависимости от объема выполненной операции и антропометрических особенностей пациента.

Съемный коллиматор устанавливается в операционной ране под контролем зрения через обычный верхне-срединный лапаротомный разрез.Хирург в стерильных условиях фиксирует коллиматор в брюшной полости в необходимом положении.После чего ассистент,манипулируя бетатроном и операционным столом.подводит и состыковывает гнездо излучателя с коллиматором.

Определены следующие показания для проведения ИОЛТ с использованием малогабаритного бетатрона МИБ - 6Э:

- рак желудка II] стадии,с прорастанием серозной оболочки;

- наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;

- опухолевая инфильтрация окружающих тканей и органоз;

Облучению подвергается забршинная клетчатка в проекции ложа

удаленной опухоли в пространстве от верхнего края поджелудочной железы до границы резекции,с обязательным включением культи a.gastrica sinistra и зоны чревного ствола.Эта область является наиболее опасной в отношении микрометастазов. При локализации ракового процесса в нижней трети желудка,в поле облучения включаются отделы поджелудочной железы ..которые контактируют с опухолью. При раке кардиального отдела и верхней трети желудка дополнительно в поле облучения включается левый купол диафрагмы и ворота селезенки.В проведенной работе разовая доза ИОЛТ составляет 10 Гр..используется одно поле облучения.

Для уменьшения лучевой нагрузки на нормальные органы и ткани из зоны облучения выводятся культя желудка при дистальной субтотальной резекции.пищевод,тонкий и толстый кишечник.

По завершении сеанса облучения бетатрон отстыковывается и отводится за пределы операционного стола. Коллиматор удаляется из брюшной полости,затем восстанавливается проходимость пищеварительной трубки,по общепринятой методике.

Лучевой патоморфоз тканей при интраоперационном облучении (экспериментальное исследование)

До начала клинических исследований,было проведено экспериментальное исследование для оценки воздействия большой однократной дозы излучения на нормальные органы и ткани и течение репаратив-ных процессов после оперативного вмешательства.Экспериментальная часть работы выполнена на 15 беспородных собаках.

У животных,в зону облучения включались часть желудка в границах предполагаемой резекции,а также окружающие органы и ткани,а именно поджелудочная железа,сальник, жировая клетчатка,крупные кровеносные сосуды,печень,левая почка.После сеанса ИОЛТ выполнялась резекция 2/3 желудка в модификации Бильрот II,с гастрознте-роанастомозом на "короткой петле",по стандартной методике.

Для изучения степени лучевого патоморфоза животные выводились из эксперимента острым путем через 4,6 и 30 дней после операции + ИОЛТ,в каждой группе было по 5 собак.На аутопсии производился забор тканей из зоны облучения,микропрепараты готовились по обычной методике,окраска гематоксилином и эозином.

Анализ проведенных экспериментальных исследований показал,что при ИОЛТ нормальных органов и тканей в развой дозе 10 Гр. не возникает грубых морфологических изменений в облученных анатомических структурах.В облученных анатомических структурах наблюдаются явления фиброза различной степени и выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.

Таким образом,:истользованная однократная доза облучения не затрудняет выполнение оперативного вмешательства на желудке и не нарушает течение реларативных процессов в послеоперационном периоде . Проведенное экспериментальное исследование позволило применить ИОЛТ в дозе 10 Гр. в клинической практике при комбинированном лечении местнораспространенного рака желудка.

Хирургический этап комбинированного лечения рака желудка Послеоперационные осложнения и летальность

При сравнительном анализе течения послеоперационного периода у Сольных исследуемых групп существенных отличий не отмечено, лишь у 17,1%. вольных основной группы наблюдалась задержка восстановления перистальтики кишечника,что требовало дополнительной стимуляции.

Интраоперационное облучение не усложняло выполнение радикальной операции.При хирургическом лечении послеоперационные осложнения возникли у 21 больного из 67,что составило 31,3 + 4,9%.В то время.как при комбинированном с использованием ИОЛТ,осложнения отмечены у 9 из 35 пациентов,25,7 +5,3% соответственно (таблица N 1).Различие в количестве осложнений в изучаемых груп-

пах статистически достоверно (р<0,05).

Таблица N 1

Послеоперационные осложнения у больных раком желудка при оперативном и комбинированном лечении.

1 1 1 1 Операция + ИОЛТ ■"1 Операция |

1 1 | Число больных 1 3 5 6 7 |

! Перитонит | 1 1 2 ( 5,71% ) 6 ( 8,95% ) j

1 ! | Острый панкреатит | 1 1 3 ( 8,57% ) 4 ( 5,97% ) !

1 1 | Нагноение раны | 1 1 1 ( 2,86% ) 4 ( 5,97% ) |

1 ! | Абсцесс бр.полости | 1 1 - 2 ( 2,99% ) |

1 1 |Спаеч.непроходимость| 1 1 1 ( 2,86% ) 1 ( 1,49% ) (

1 ! | Послеопер.пневмония| 1 1 2 ( 5,71% ) 5 ( 7,46% ) |

1 1 1 Острая сердечно- | | сос.недостаточность| 1 1 1 ( 2,86% ) 1 ( 1,49%) |

1 1 | Всего осложнений | 1 1 10 (28,6 + 5,9%) 23 (34,3 + 5,1%) |

1 1 | Вольных с осложн. 1 1 1 9 (25,7 + 5,3%) 21 (31,3 + 4,9%) 1 |

В структуре послеоперационных осложнений,при комбинированном лечении отмечено достоверное уменьшение количества всех видов гнойно-воспалительных процессов,за исключением острого послеоперационного панкреатита.При интраоперационном облучении панкреатит встретился в 8,57% случаев осложнений и без дополнительной радиотерапии это асложнекке наблюдалось в 5,972,соответственно. Это можно связать с включением поджелудочной железы в поле облучения.

Разработан эффективный метод профилактики послеоперационного панкреатита при ЖЖГ (рационализаторское предложение N 190,от 15.08.95).

Методика заключается в следующем;после введения в операционную рану алюминиевого коллиматора,формирующего поле облучения расстояние между срезом коллиматора и подлежащими тканями составляет 0,8-1 см.В том случае,если в поле облучения попадают не пораженные опухолевой инфильтрацией отделы поджелудочной железы, между коллиматором и поджелудочной железой размещается дюра-люминевая пластинка,толщиной 7 мм.Пластинка имеет овоидную форму, ее конфигурация точно совпадает с формой защищаемого органа. При экспериментальной проверке метода выявлено,что лучевая нагрузка на защищаемые пластинкой структуры снижается на 95

При исследовании функции поджелудочной железы в качестве маркера использовалось определение уровней -амилазы и сахара в сыворотке крови.Достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено. В обеих группах,на 1- ые и 5-ые сутки после операции отмечена транзиторная гипер@-амилаземия .При комбинированном лечении до 34,6 + 2,2 г/час л и 35, 3 + 2,0 г/час л и при хирургическом' до 26,2 +2,1 г/час л и 41,2 + 2,7 г/час л,соответственно. Изменения зафиксированы и при неосложненном течении послеоперационного периода,при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита.Нарушений обмена сахара не наблюдалось.

Непосредственно после оперативного вмешательства умерло 3 пациента в группе,получившей комбинированное лечение и 7 больных в контрольной группе (таблица N 2).Послеоперационная летальность составила 8,57 + 4,77% и 10,44 + 4,16%, соответственно.Разница статистически недостоверна (р > 0,05).

Уровень послеоперационной летальности в исследуемых группах,в основном зависел от объема выполненной операции .В основной группе после гастрэктомии умер 1 пациентов из 18,что составило 5,55 + 5,18%.. В контрольной группе было 4 летальных•исхода на 29 экстирпаций желудка - 13,79 + 7,65%.После дистальной субтотальной резекции желудка в основной группе умер 1 из 16 больных и 3 из 36 больных,получивших оперативное лечение без облучения. Летальность составила 6,25 + 6,05% и 8,33 + 4,59%,соответственно.

Наиболее частой причиной смерти больных в сравниваемых группах явился послеоперационный перитонит.В основной группе панкре-

Таблица N 2

Исходы выполненных операщга при комбинированном и хирургическом

методах лечения.

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ Г А С Т Р Э ктомия ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ всего умерли всего умерли всего умерли всего умерли

И О Л т 3 5 3 8,57+4,77% 1 8 51,43+8,65% 1 5,55+5,18% 1 6 45,71+8,42% 1 6,25+6,05% 1 2,86+1,37% 1 ! 1 0 0 %

ОПЕРАЦИЯ 6 7 7 10.44+4,16% 2 9 43,23+6,05% 4 13,75+7,65% 3 6 53,73+6,09% 3 3,33+4,59% о 2,99+2,73% -

ИТОГО 10 2 1 0 9,90+2,62% 4 7 46,07+3,26% 5 10,63+3,71% 5 2 50,98+3,29% 4 7,69+2,24% 3 2,94+0,91% 1 33,3+17,89%

атит тяжелой степени как причина летального исхода имел место у 2 больных, несостоятельности швов анастомоза не отмечено.В контрольной группе причиной перитонита чаще всего являлись недостаточность швов анастомоза (4 больных),либо послеоперационный панкреонекроз (3 больных).

Таким образом,применяемое интраоперационное облучение в однократной дозе 10 Гр. не увеличивает послеоперационную летальность при радикальных операциях по поводу рака желудка Ш ст.Не изменяется структура причин смертности.

На аутопсии больных,умерших после операции в сочетании с ИОЛТ, отмечено,что в зоне облучения преобладают рубцовые изменения и диффузное разрастание тугоэластичной серой ткани в виде постлучевого ожога. Последний имеет четкие границы,а по форме и размерам полностью совпадает с очертаниями коллиматора,применявшимся для формирования поля облучения.

При микроскопии гистологических препаратов из зоны ИОЛТ установлено, что преобладает фиброз жировой клетчатки к заместительный склероз.Вся фиброзная ткань обильно пропитана крупными лимфоцитами и плазматическими ¡метками.В некоторых полях зрения отмечаются скопления полиморфноклегочных лимфоцитов,которые следует расценить как склероз лимфатических узлов в бассейнах регионарного метастазирования,включенных в поле облучения.

Таким образом,отмеченные морфологические изменения в тканях, подвергшихся ИОЛТ соответствуют ранним лучевым повреждениям.Однако, выраженную лимфоцитарную инфильтрацию фиброзной ткани в этой зоне можно объяснить стимуляцией местного иммунитета.

Система иммунитета при интраоперационной лучевой терапии

Влияние ИОЛТ на показатели системы иммунитета исследовано у 72 больных раком желудка III стадии,у которых не наблюдалось осложнений в послеоперационном периоде.Из них, 26 больных получили комбинированное лечение,46 пациентов хирургическое лечение без дополнительного облучения (контрольная группа).

В обеих группах.через 2 недели после оперативного вмешательства не отмечено достоверных изменений в системе комплемента и в уровне Т- и В-лимфоцитов.В то же время количество Т-активных лимфоцитов у больных,перенесших комбинированное лечение - 43,5 +

2,11 было достоверно выше фонового показателя - 31,5 + 1,7% (р<0,05).При чисто хирургическом лечении число Т-активных лимфоцитов практически не изменялось - 33,1 + 1,8%.

Применение ИОЛТ у больных основной группы вело.к достоверному повышению уровней иммуноглобулинов сыворотки крови всех классов (рисЛ).В частности,уровень 1£ М при комбинированном лечении увеличивался почти в 2 раза по сравнению с дооперационными показателями 212,7 + 2,3 МЕ/мл и 116,2 + 2,0 МЕ/мл,соответственно,и-был достоверно выше уровня М в контрольной группе - 133,3 + 2,0 МЕ/мл (р<0,05).

Таким образом,показано,что дополнительное воздействие интрао-перационного облучения при радикальном оперативном вмешательстве у больных раком желудка существенно не влияет на уровни Т- и В-лимфоцитов крови через 2 недели после операции.Обращает на себя внимание значительное увеличение количества иммуноглобулинов всех классов,как по сравнению с дооперационными значениями,так и с их уровнем в сыворотке крови больных,получивших оперативное лечение без облучения.

Повышение синтеза иммуноглобулинов,в рассматриваемые сроки ( 2 недели после комбинированного лечения с применением ИОЛТ),наряду с достоверным возрастанием содержания активированных Т-лимфоцитов, отражает адаптационную реакцию организма на более мощное повреждающие воздействие,каковым является интраоперационное облучение.

Высокая однократная доза приводит к деструкции опухолевых клеток в очагах микрометастазирования и повреждению нормальных тканей,попадающих в поле облучения.Это обуславливает повышение уровня циркулирующих опухолеассоциированных антигенов,стимулирующих иммунный ответ.Имеющееся возрастание антигенной нагрузки со стороны собственных поврежденных тканей,также вызывает активацию синтеза иммуноглобулинов.Кроме того,дополнительным фактором,способствующим повышению уровня иммуноглобулинов является лизис раковых клеток вследствии ИОЛТ,при котором происходит высвобождение иммуноглобулинов,связанных с. мембранными структурами.

Облученный организм обладает повышенной чувствительностью к продуктам распада собственных тканей. Это также может являться причиной стимуляции как системного иммунитета,так и иммунокомпе-тентных клеток непосредственно в зоне облучения.

\ Уровень 230 иммуноглобулинов (МЕ/мл)

210 ■ 190 170 • 150 ■ 130 ■■ НО ■■

230,4 ±2,0

158,7 +2.1

117.6 110.3 +2.1 +2.3 ~

ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ

193.1 +2.2 190.& +2.3-

ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ

212.7 +2.3

116.2 +2,0

133,3 +2.0

ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХ

I е G I с A I g М

Рис. 1. Уровень иммуноглобулинов у больных раком желудка в зависимости от метода лечения .

14-е сутки после гтл 14-е сутки после

□

до операции

0

радикальной операции

ffl

операции + ИОЛТ

Отдаленные результаты комбинированного лечения

Двухлетние результаты прослежены у 92 больных из 102,получив-шкх лечение по сравниваемым схемам и переживших ранний послеоперационный период.При комбинированном лечении группа составила 32 пациента,при оперативном лечении без облучения - 60 больных.

В группе больных.получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ за двухлетний период наблюдения 24 из 32 больных живы без рецидивов и метастазов,что составили 75,0 + 5,43%.Прогрессировала процесса отмечено у 7 больных (21,9 + 4,27'%),из которых 6 умерло за истекший период (18,8 + 4,13й).Один больной погиб от метахронного мелкоклеточного центрального рака легкого (3,1 + 3,23%).

В контрольной группе из 60 больных через 2 года после оперативного вмешательства живы без рецидивов и отдаленных метастазов 26 пациентов (43,3 + 6,46%).рецидивы и метастазы выявлены у 34 больных (56,7 + 6,46%),из которых 31 (51,7 + 6,54%) умерли от прогрессировала заболевания к исходу 2-ого года наблюдения.

Таким образом,отмечается статистически достоверное увеличение числа больных,переживших двухлетний срок наблюдения без признаков прогрессировали заболевания и достоверное уменьшение количества возникших рецидивов и отдаленных метастазов при комбинированном лечении (р<0,05).

Трех- и пятилетняя выживаемость рассчитана интервальным методом с построением таблиц дожития,расчет выполнен для 102 больных на 31.06.95. Сочетание радикальной операции с ИОЛТ позволило значительно улучшить отдаленные результаты: трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость составила 75,4 ± 8,3% и 52,2 + 15, 6%, соответственно.В то время как, при хирургическом лечении трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость составила 34,8 + 6,1% и 26,1 + 5,7%,соответственно.

Статистическая достоверность различий между кривыми выживаемости в исследуемых группах определялас

при применении ИОЛТ в комбинированном лечении местнораспростра-ненного рака желудка достоверно повышается трех- и пятилетняя выживаемость,по сравнений с отдаленными результатами контрольной

ных данных,методом расчета обобщенного

группы7,506, Р<0,01.

ВЫВОДЫ

1. Разработана принципиально новая врачебная технология инт-раоперационного облучения с использованием оригинального малогабаритного бетатрона МИВ - 6Э.

2. Показаниями для интраоперационной лучевой терапии являются рак желудка III стадии,с прорастанием серозной оболочки и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах,опухолевая инфильтрации окружающих тканей.Облучение проводится в разовой дозе 10 Гр. на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного лимфогенного метаста-зирования.

3. Интраоперационное облучение не нарушает процессы заживления в послеоперационном периоде,не увеличивает летальность и общее число осложнений.Повышается риск развития послеоперационного панкреатита,разработан аффективный метод его профилактики.

4. При морфологическом исследовании здоровых органов и тканей, попадающих в поле облучения не отмечено грубых морфологических изменений,наблюдается разрастание соединительной ткани и выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.

5. В послеоперационном периоде наблюдается повышение уровня активированных Т- лимфоцитов и иммуноглобулинов всех групп,связанное с локальным повреждением здоровых тканей и очагов микро-метастазирования в зоне интраолерационного облучения.

6. Двухлетняя выживаемость при проведении интраоперационной лучевой терапии по поводу рака желудка III ст.составляет 78,1 + 5,43%,что достоверно выше чем при радикальной операции без облучения - 48,3 + 6,46%.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение послеоперационного периода у больных местнорасп-ространенным раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ // Восстановительные и репаративные процессы при лучевых поражениях .Тезисы межресп.конференции. - С.-Петербург.-1992,- С.79. ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым,B.C.Ходкевичем,Л.И.Myса-баевой,А.А.Завьяловым).

2. Интраоперационная лучевая терапия при раке желудка малогабаритным бетатроном // Актуальные вопросы гастроэнтерологии.-

Томск.- 1893.- С.59. ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым,Б.С.Ходкеви-чем,Л.И.Myсабаевой,А.А.Завь яловым).

3. Интраоперационная лучевая терапия местнораспространенного рака желудка // Актуальные проблемы современной онкологии.-Томск.- 1994.- Вып.11,- С. 55-57. ( в соавт. с В.Н.Зыряновым, С. А. Тузиковым).

4. Опыт применения малогабаритного бетатрона МИБ-6Э для комбинированного лечения больных местнораспространенным раком желудка // Актуальные проблемы современной онкологии.- Томск.-1994.- Вып.11,- С.57-Б8. ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым,С.А.Тузиковым) .

5. Морфологические изменения з тканях при интраоперационной лучевой терапии пучком быстрых электронов. // Актуальные проблемы современной онкологии.- Томск.- 1994.- Вып.Иг- С.170-172. ( в соавт. с М.Ф.Яловой,,С.А.Тузиковым,В.И.Тихоновым).

6. Интраоперационное облучение пучком быстрых электронов в комбинированном лечении рака желудка // Материалы 1-ого съезда онкологов Казахстана.- Алма-Ата.- 1994.- С.64-67. ( в соавт.с Б.Н.Зыряновым.М.Ф.Яловой,С.А.Тузиковым,В.И.Тихоновым).

7. Intraoperative radiotherapy in combined treatment of gastric cancer // The abstract book:The 2nd Far-Eastern International Symposium Multlmodality Treatment of Cancer.-Vladivostok, Russia. -1994.- P.122. ( в соавт.с Б.Н.Зыряновым,С.А.Тузиковым) .

8. Интраоперационное облучение при операбельном раке желудка // Проблемы современной онкологии:Тез, IV Всеросс.съезда онкологов.- Ростов-на-Дону.- 1995.- Т.2.- С.144-145. ( в соавт. с Б.Н.Зыряновым,С.А.Тузиковым,С.А.Антипоеым).

9. Влияние интраоперационной лучевой терапии на показатели иммунитета больных раком желудка // Тезисы всеросс.конф.:Опухоли висцеральных локализаций.- Томск.- 1995.- С.309-310. (в соавт. с Н.В. Чердынцевой,И.Н.Кусмарцевой).

10. Лучевой патоморфоз при интраоперационном облучении больных раком желудка // Тезисы всеросс.конф..-Опухоли висцеральных локализаций,- Томск.- 1995.- С.307-308. (в соавт. с М.Ф.Яловой, С.А.Тузикоеым).

И. Функция поджелудочной железы при интраоперационной лучевой терапии рака желудка /У Актуальные гопросы современной луче-

вой диагностики.- Томск.- 1995.- С.12-13. (в соавт.с С.А.Тузико-вым).

12. Возможности и перспективы интраоперационной лучевой терапии при раке желудка // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики.- Томск.- 1995.- С.52-53. (в соавт.с В.Н.Зыряновым ,С.А.Тузиковым,С.А.Антиповым).

13. Intraoperative radiotherapy of gastric cancer //The abstract book:The Sixth International Congrees on Anti-Cancer Treatment.- Paris,Fraioe.- February 6th-9th,1996.~ P.218.(в соавт. с Б.Н.Зыряновым,С.А.Тузиковым)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ защиты поджелудочной железы при интраоперационном облучении больных раком желудка,- Рац.предложение N 190 от 15.08.95 (НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН),в соавт.с С.А.Тузиковым