Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости
На правах рукописи
ПЕТРОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.03.01 — анатомия человека 14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
17 янв гт
Санкт-Петербург 2012
005048440
Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович
Официальные оппоненты:
КОЧИШ Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной и учебной работе
ТУЛУПОВ Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», руководитель отдела сочетанной травмы
Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится « /( » февраля 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «_»_2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор ЧИРСЬСИЙ Вадим Семенович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости является сложной и актуальной проблемой современной хирургии. Наиболее часто развитие обтурационной толстокишечной непроходимости является осложнением рака левой половины толстой кишки, которое встречается у 30 -76,8% больных (Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко C.B. и соавт., 2007; Deans G.T., Krukowski Z„ Irwin S.T. et al., 1994).
По современным представлениям, одним из наиболее важных факторов, влияющих на процессы заживления анастомоза, является состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) стенки толстой кишки (Hallbook О., Johansson К., Sjodahl R. et al., 1996). Изменения в ГМЦР на высоте кишечной непроходимости создают неблагоприятные условия для формирования анастомоза (Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al., 2000), что находит свое отражение в наиболее распространенной многоэтапной тактике лечения.
С внедрением в практику методов консервативного устранения кишечной непроходимости стало возможным выполнять хирургическое вмешательство отсрочено, что позволило завершать операцию формированием первичного анастомоза. Возможность формирования первичного анастомоза во многом связана с применением технологий, обеспечивающих улучшение состояния ГМЦР стенки толстой кишки.
В литературе имеются данные об изменениях ГМЦР в стенке толстой кишки при кишечной непроходимости, однако вопросы, касающиеся динамики восстановления его состояния после разрешения кишечной непроходимости, освещены в меньшей степени. Изучение подобных изменений возможно в эксперименте, однако для этого необходимо использование модели, позволяющей производить устранение непроходимости и продолжать исследование на том же объекте.
Таким образом, выбор оптимальной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости следует признать окончательно нерешенной проблемой современной хирургии. Одним из ключевых вопросов в данной проблеме является оценка изменений ГМЦР в стенке кишки, препятствующих оптимальной репарации, а также определение сроков восстановления гемомикроциркуляции после устранения непроходимости. В связи с этим, изучение в эксперименте состояния ГМЦР в стенке толстой кишки в разные сроки обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения, а также сравнительная оценка
результатов хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием традиционных и современных подходов является актуальным и востребованным запросами клинической практики.
Цель исследования - изучить морфофункциональные изменения ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения и оценить результаты современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости для обоснования оптимальной тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель, позволяющую изучать состояние ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной кишечной непроходимости и после ее устранения.
2. Изучить строение и морфометрические характеристики ГМЦР стенки толстой кишки у интактных животных.
3. Оценить изменения ГМЦР стенки толстой кишки при кишечной непроходимости.
4. Определить динамику изменений гемомикроциркуляторного русла толстой кишки после устранения толстокишечной непроходимости.
5. Проанализировать результаты современных технологий хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.
6. На основании клинических и экспериментальных данных определить оптимальную тактику хирургического лечения.
Научная новизна результатов исследования
Разработана оригинальная экспериментальная модель обратимой толстокишечной непроходимости, воспроизводящая исключительно обтурационный компонент, позволяющая в последующем устранять препятствие пассажу кишечного содержимого и продолжать наблюдение на том же объекте.
Установлено, что на фоне обтурационной толстокишечной непроходимости, начиная с 3-х суток эксперимента, в оболочках толстой кишки происходит паретическое расширение всех звеньев ГМЦР, которое достигает своего максимума к 6 суткам эксперимента.
Изучена динамика восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки после устранения экспериментальной обтурационной толстокишечной
непроходимости и определены сроки восстановления интраорганной гемодинамики.
Доказано, что использование эндоскопической реканализации обеспечивает устранение непроходимости и позволяет в последующем выполнять оперативное вмешательство в отсроченном порядке. Установлено, что современные технологии хирургического лечения по сравнению с традиционными позволяют снизить летальность и количество осложнений.
Обоснована оптимальная хирургическая тактика лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, заключающаяся в восстановлении пассажа кишечного содержимого, гемомикроциркуляции в стенке кишки и проведении отсроченного оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы
Разработанная модель позволяет воспроизводить обтурационную кишечную непроходимость в эксперименте и производить исследования как на фоне непроходимости, так и после ее устранения на одном и том же объекте.
Экспериментальные данные, полученные при изучении ГМЦР стенки толстой кишки интактных животных, могут использоваться в качестве референтных значений при проведении дальнейших исследований.
Полученные новые сведения о восстановлении микроциркуляции в стенке толстой кишки после устранения кишечной непроходимости в эксперименте свидетельствуют о необходимости внедрения инновационных технологий восстановления пассажа кишечного содержимого и проведения отсроченных хирургических вмешательств.
Выявленная эффективность применения метода эндоскопической реканализации опухоли при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости обусловливает необходимость его более широкого клинического внедрения.
Хирургическая тактика при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, учитывающая морфофункциональные изменения стенки толстой кишки, позволяет уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений, а также в большинстве случаев завершить операцию формированием первичного анастомоза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработанная экспериментальная модель позволяет воспроизводить обтурационную толстокишечную непроходимость в эксперименте и изучать состояние ГМЦР на фоне кишечной непроходимости и после ее устранения на одном и том же объекте.
2. При моделировании кишечной непроходимости возникают нарушения гемомикроциркуляторного русла во всех оболочках стенки толстой кишки, степень выраженности которых зависит от удаленности участка толстой кишки от зоны обтурации.
3. После устранения экспериментальной кишечной непроходимости восстановление морфометрических показателей ГМЦР происходит только к 7-м суткам.
4. Применение методики эндоскопической реканализации опухоли и выполнение оперативного вмешательства в отсроченном порядке позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Апробация и практическая реализация работы
По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на полезную модель.
Основные положения работы доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), , XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 6-м Студенческом научном семинаре по онкологии с участием Европейской школы онкологии (Москва, 2008), научной конференции «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2012).
Основные результаты работы приняты к использованию в научной работе и учебном процессе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и кафедры морфологии Медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты исследования используются в клинической работе 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автор принимал непосредственное участие в работе с экспериментальными животными и разработке экспериментальной модели, самостоятельно выполнял операции по установке и удалению устройства для моделирования обратимой кишечной непроходимости, участвовал в приготовлении гистологических препаратов, производил морфологическое исследование и морфометрические измерения, проводил ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы содержит 172 источника: 51 отечественный и 121 иностранный. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 34 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование состоит из двух частей: анатомической (экспериментальной) и хирургической (клинической).
I. Анатомическая часть исследования проведена на 85 самцах белых лабораторных крыс массой 210-260 г. На 12 животных проводилось изучение строения ГМЦР стенки толстой кишки интактной крысы. На 10 животных проведено пилотное исследование с целью определения максимального срока обратимой экспериментальной кишечной непроходимости. Основываясь на полученных данных, изменения на высоте экспериментальной непроходимости оценивались на 6-е сутки эксперимента у 11 крыс. Состояние ГМЦР после разрешения кишечной непроходимости оценивалось с 1 по 15 сутки каждые двое суток (по 5 крыс в каждой группе) после устранения кишечной непроходимости. Контрольную группу составили 12 животных, которым выполнялась лапаротомия и фиксация устройства без формирования
непроходимости для исключения влияния непосредственно оперативного вмешательства на состояние ГМЦР.
Для воспроизведения толстокишечной непроходимости в эксперименте использовалась оригинальная модель (патент на полезную модель № 74795). К свободному краю кишки двумя серозно-мышечными швами перпендикулярно оси кишки прикреплялось устройство, представлявшее собой цилиндр длиной 30 мм и диаметром основания 7 мм с каналами для лигатур. Швы накладывали таким образом, что лигатуры проходили через серозно-мышечный слой стенки кишки и каналы устройства. В результате этого кишка облегала устройство и возникала кишечная непроходимость. Важными особенностями данной модели является воспроизведение именно обтурационного характера непроходимости и возможность устранения обструкции без резекции участка кишки.
Для исследования использовались фрагменты толстой кишки длиной 1 см - в участке непроходимости (участок № 1) и на 3 см проксимальнее места установки устройства (участок № 2). Последний участок был выбран как предполагаемая зона формирования анастомоза.
Изучение сосудистого русла стенки толстой кишки проводилось с использованием интра- и поствитальных методик. Интраоперационно оценивалось состояние интраорганного русла при помощи интраоперационной микроскопии и эндоскопии, поствитально состояние ГМЦР оценивалось по гистологическим препаратам нативной кишки и после инъекции сосудов 10% колларголом.
II. В клинической части исследования ретроспективно проанализированы результаты лечения 90 пациентов с опухолями левой половины толстой кишки, осложненными кишечной непроходимостью. 45 пациентов получали традиционное хирургическое пособие, в то время как лечение других 45 пациентов включало эндоскопическую реканализацию опухоли - выполнялась колоноскопия, при которой электронож заводился в устье опухолевого канала и проводилось послойное срезание опухолевой ткани с одновременным бужированием образующегося канала дистальным концом эндоскопа.
При статистической обработке определение достоверности различий полученных данных проводилось с применением критерия Стьюдента для параметров, имевших нормальное распределение. Для сравнения долевых показателей использовали критерий хи-квадрат и точный тест Фишера Достоверными считались различия при значении р<0,05. Использовались программа Excel и программа R.
Результаты исследования и их обсуждение
I. Анатомическая часть исследования
Проведенные с помощью операционной микроскопии и эндоскопии интравитальные исследования сосудистого русла толстой кишки интактной крысы показали возможность визуализации сосудов брыжейки, в том числе краевой аркады, от которой отходят длинные и короткие артерии непосредственно к стенке кишки. По данным прижизненных исследований установлено, что длинные артерии охватывают кишку циркулярно, располагаются в подслизистой основе и имеют диаметр 143,2±12,7 мкм, диаметр сопровождающих их вен составил 192,4±13,1 мкм. Короткие артерии разветвляются в пределах брыжеечного края кишки, их ветви достигают до середины окружности органа. Диаметр ствола составляет 112,4±10,1 мкм, а вен-спутниц - 167,8±9,8 мкм. Ветви длинных и коротких артерий формируют подслизистое, мышечно-кишечное и субсерозное артериальные сплетения. Интравитально определяются только основные стволы артерий и их ветви 1-Н порядков (циркулярные артерии и вены, ветви артерий 1-П порядков, образующие артериальные петли, и притоки вен Ш-1У порядков).
С помощью транскапиллярной инъекции было установлено, что для ГМЦР слизистой оболочки толстой кишки крысы характерна густая капиллярная сеть в виде правильных многогранников или «пчелиных сот». Капилляры анастомозируют друг с другом, образуя сети, источником васкуляризации которых являются артериолы, начинающиеся от артерий подслизистого сплетения.
В мышечной оболочке между продольным и циркулярным слоями мышц проходят артерии и вены, образующие мышечно-кишечное сосудистое сплетение, от которого прекапиллярные артериолы и посткапиллярные венулы проходят по отношению к волокнам косо или под прямым углом, между указанными микрососудами образуется капиллярная сеть, вытянутая вдоль мышечных волокон. Сосудистый рисунок капиллярной сети имеет вид упорядоченных четырехугольников, трапеций.
Субсерозное сплетение образуют ветви коротких артерий и возвратные ветви из подслизистого и мышечно-кишечного сплетений. Сосуды данной оболочки представлены капиллярными петлями округлой формы.
Учитывая особенности строения стенки толстой кишки крысы, было сделано заключение, что наиболее информативной для морфометрической оценки ГМЦР является ее слизистая и мышечная оболочки. Серозная оболочка
очень тонкая, содержащиеся в ней сосуды располагаются редко, поэтому выявляются лишь фрагментарно.
При сравнении состояния ГМЦР в слизистой и мышечной оболочках толстой кишки интактных животных и животных контрольной группы, в которой выполнялась установка устройства без формирования непроходимости и оценка состояния ГМЦР через 6 суток, отличий выявлено не было (табл. 1). Это позволяет связывать возникающие в эксперименте изменения ГМЦР именно с воспроизводимой непроходимостью.
Таблица 1.
Средние диаметры сосудов ГМЦР толстой кишки интактных и контрольных крыс
Исследуемые сосуды ГМЦР Диаметр сосудов ГМЦР (мкм)
Интактные животные Контрольная группа
Капилляры слизистой оболочки 4,3±0,3 4,1 ±0,3
Прекапиллярные артериолы мышечной оболочки 10,9±0,2 11,1±0,4
Капилляры мышечной оболочки 3,9±0,1 4,0±0,2
Посткапиллярные венулы мышечной оболочки 13,1±0,4 12,9±0,3
В ходе пилотного исследования при моделировании кишечной непроходимости отмечен первоначальный спазм сосудов ГМЦР, который уже на вторые сутки сменялся дилатацией всех микрососудов. Установлено, что до 6 суток данные изменения носят обратимый характер (рис. 1-а), а к 8-м суткам происходят необратимые изменения в стенке толстой кишки, не позволяющие удалить устройство и продолжить исследование в результате некроза участка кишки (рис. 1-6). На основании полученных данных было сделано заключение, что к 6-м суткам изменения прогрессивно нарастают, но в то же время, они являются обратимыми. В связи с этим, данный срок был выбран как оптимальный для изучения максимальных изменений ГМЦР в стенке толстой кишки на фоне кишечной непроходимости.
Рис. 1. Внешний вид фрагмента толстой кишки в различных сериях эксперимента: а - 6-е сутки непроходимости, расширение просвета кишки; б - 8-е сутки непроходимости, необратимые изменения и некроз стенки кишки; в - 1-е сутки после устранения непроходимости, сохраняется расширение интраорганных сосудов. Фото с макропрепарата.
На 6-е сутки экспериментальной непроходимости интравитально определялось сохранение кровотока в брыжеечных сосудах, в том числе в краевой артериальной и венозной аркадах, в то время как в артериях и венах, отходящих непосредственно к стенке кишки, определялось замедление кровотока, а в интраорганных сосудах и явления стаза. Просветы артерий и вен были расширены соответственно до 179,3±14,5 мкм и 257,2±16,7 мкм (р<0,05). Кровоснабжение участка кишки в зоне обтурации осуществлялось за счет единичных функционирующих интраорганных артерий.
При сравнении микропрепаратов слизистой и мышечной оболочек толстой кишки интактной крысы и микропрепаратов участков №1 и №2 (участки, расположенные на разном удалении от зоны обтурации) на 6-е сутки эксперимента отчетливо определялось расширение всех сосудов ГМЦР в исследуемой группе.
Особенно отмечалось значительное расширение капилляров слизистой оболочки, на фоне сохранения характерной для данной оболочки толстой кишки ангиоархитектоники (рис. 2).
Выраженные изменения затрагивали и сосуды подслизистого сплетения. Отмечено расширение артериол и, в большей степени выраженное, расширение сопровождающих их венул. Отмечалось усиление кровотока по межвенозным анастомозам, что свидетельствовало о затрудненном оттоке крови. Также наблюдались изменения ангиоархитектоники венозных сосудов. Встречались извитые сосуды, преимущественно мелкие вены, некоторые из них были изменены в виде «четок».
В этот же срок при толстокишечной непроходимости наблюдалось аналогичное паралитическое расширение всех микрососудов в мышечной оболочке в этот же срок при толстокишечной непроходимости. В наибольшей степени оно было выражено у посткапиллярных венул и капилляров, и в меньшей степени у прекапиллярных артериол (рис. 3).
Следует отметить, что в участке № 2 (участок кишки, расположенный более проксимально от места обтурации) был обнаружен тот же характер изменений ГМЦР, однако выраженный в меньшей степени, чем в пределах участка №1. При статистической обработке были показаны достоверные отличия морфометрических показателей в участке №2, по сравнению с показателями в контроле и в участке №1 на 6-е сутки экспериментальной непроходимости (рис. 4, рис. 5).
Рис. 2. Сравнительная характеристика архитектоники капилляров слизистой оболочки толстой кишки: а - контроль, б - на 6-е сутки кишечной непроходимости. Транскапиллярная инъекция 10% раствором колларгола. Микровизор. Ув. х200
мышечной оболочки толстой кишки: а - контроль, б - на 6-е сутки кишечной непроходимости. Транскапиллярная инъекция 10% раствором колларгола. Микровизор. Ув. хЮО
Отличие морфометрических характеристик участка №1 и участка №2 свидетельствует о том, что степень выраженности изменений зависит от близости исследуемого участка кишки к зоне обтурации, с одной стороны, и, с другой стороны, об изменении интраорганного кровотока даже в удаленных от зоны обтурации участках кишки. Полученные данные имеют особое значение
при формировании межкишечных анастомозов, которые в клинических условиях формируются на определенном удалении от зоны обтурации.
Капилляры
□ Контрольная группа
Ш Толстокишечная непроходимость, участок №1
В Толстокишечная непроходимость, участок №2
Рис. 4. Сравнительная характеристика диаметров капилляров слизистой оболочки толстой кишки в контрольной группе и при кишечной
непроходимости
□ Контрольная группа
Ш Толстокишечная непроходимость, участок №1
В Толстокишечная непроходимость, участок №2
Рис. 5. Сравнительная характеристика диаметров сосудов мышечной оболочки толстой кишки в контрольной группе и при кишечной непроходимости
После устранения экспериментальной непроходимости при интравитальной эндо- и микроскопии было показано, что в первую очередь восстанавливаются исходные значения морфометрических характеристик у артерий, а затем уже у вен. К 3-м суткам после устранения непроходимости
достоверных отличий диаметров этих интраорганных сосудов по сравнению с показателями в контрольной группе не определялось (табл. 2).
Состояние ГМЦР после устранения непроходимости оценивали по микропрепаратам после транскапиллярной инъекции сосудов в слизистой и мышечной оболочках, в разные сроки только во фрагменте №2, который отражал изменения в зоне предполагаемого формирования анастомоза. Установлено, что наибольшие изменения отмечаются в первые 7 суток наблюдения. В разных звеньях ГМЦР динамика изменений неодинакова. В первые трое суток после устранения экспериментальной непроходимости диаметры всех звеньев ГМЦР статистически достоверно отличались от аналогичных показателей контроля. В первую очередь, происходит возвращение практически к исходным значениям диаметров прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул (на 5 сутки после устранения непроходимости). В более поздние сроки — к 7 суткам происходит возвращение к исходным значениям диаметров капилляров слизистой и мышечной оболочек кишки (рис. 6).
Таблица 2.
Диаметры интраорганных артерий первого порядка и сопровождающих их вен стенки толстой кишки в контрольной группе, при экспериментальной кишечной непроходимости и после ее устранения
Средний диаметр сосуда, мкм
Контрольная группа 6-е сутки непроходимости 1 -е сутки после устранения непроходимости 3-й сутки после устранения непроходимости
Артерии 145,4±12,5 179,3±14,5* 159,1±13,6** 140,2±14,8**
Вены 190,3±13,6 257,2±16,7* 230,2±15,1* 211,4±16,9**
Примечание: * - р<0,05; ** - р>0,05
После устранения непроходимости динамика изменений диаметров сосудов для каждого звена ГМЦР в различных оболочках толстой кишки примерно сходна.
Таким образом, после устранения экспериментальной толстокишечной непроходимости изменения ГМЦР во фрагменте №2, (участок предполагаемого формирования анастомоза), восстанавливаются только через 7 суток. Данный срок необходимо учитывать при проведении отсроченных оперативных вмешательств, завершаемых формированием толстокишечного анастомоза.
микрососудов слизистой и мышечной оболочек после устранения толстокишечной непроходимости
II. Клиническая часть исследования
При анализе результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью обращала на себя внимание поздняя обращаемость за медицинской помощью - позже 72 часов от момента начала заболевания обратились 28,9% больных исследуемой группы и 30,8% больных группы контроля.
Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидной ободочной кишке - в 29 случаях (64,4%) в исследуемой группе и в 30 случаях (66,7%) в группе контроля.
В исследуемой группе у 11 больных (24,5%) удалось добиться полной реканализации опухоли и выполнить отсроченное вмешательство через 3-4 суток, у 19 больных (42,2%) реканализация опухоли носила частичный характер и оперативное вмешательство было выполнено через 12-24 часа, неэффективной реканализация была в 15 случаях (33,3%) - операция была выполнена в экстренном порядке. Таким образом, у 30 больных (66,7%) эндоскопическая реканализация опухоли позволила временно устранить
кишечную непроходимость и выполнить отсроченные вмешательства после комплексной предоперационной подготовки.
Сравнительный анализ результатов применения современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости и традиционной лечебной тактики показал, что у 29 больных (64,4%) исследуемой группы операция завершалась формированием первичного анастомоза, в то время как в контрольной группе все операции были завершены формированием толстокишечной стомы (табл. 3).
Таблица 3.
Количественная характеристика различных оперативных вмешательств в исследуемой и контрольной группах
Операция Количество больных
Исследуемая группа Контрольная группа
Резекция сигмовидной 19 0
ободочной кишки с
формированием анастомоза
Левосторонняя гемиколэктомия 10 0
с формированием анастомоза
Резекция сигмовидной 10 28
ободочной кишки с
формированием колостомы
Левосторонняя гемиколэктомия 3 10
с формированием колостомы
Формирование стомы без 3 7
удаления опухоли
Всего 45 45
В 10 из 11 случаев, в которых удалось добиться полной эндоскопической реканализации, операция была завершена формированием первичного анастомоза, при частичной реканализации - у 14 из 19 больных, при неэффективной реканализации первичный анастомоз был сформирован лишь у 5 из 15 больных.
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 пациентов (11,1%) в исследуемой группе и у 12 пациентов (26,7%) в контрольной группе (р<0,05). Летальных исходов было 4 (8,9%) в исследуемой группе и 11 (24,4%) в группе контроля (р<0,05).
Выполнение эндоскопической реканализации делает возможным в большинстве случаев выполнить оперативное лечение в отсроченном порядке, что позволяет снизить летальность и количество послеоперационных осложнений.
При сопоставлении экспериментальных и клинических данных можно сделать вывод о том, что возникающие на высоте кишечной непроходимости изменения ГМЦР, подробно описанные в экспериментальной части исследования, являются одним из основных факторов, препятствующих формированию первичного межкишечного анастомоза в ходе экстренной операции, что подтверждается клиническими наблюдениями. Постепенный характер возвращения ГМЦР к исходному состоянию после устранения непроходимости в эксперименте находит свое отражение и в клинической части исследования. Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что чаще формирование первичного анастомоза производилось при полной реканализации и выполнении вмешательства через 3-4 суток по сравнению с частичной и неэффективной реканализацией, сопровождающихся более ранними хирургическими операциями.
Таким образом, оптимальной тактикой хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости является устранение непроходимости консервативным путем и выполнение отсроченного оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Модель обратимой толстокишечной непроходимости позволяет воспроизводить в эксперименте обтурационную толстокишечную непроходимость и в последующем устранять ее без резекции участка толстой кишки. Использование модели обеспечивает возможность изучения изменений ГМЦР при прекращении пассажа кишечного содержимого, а также в динамике после его устранения на одном и том же объекте.
2. При операционной микроскопии и эндоскопии сосудистого русла толстой кишки интактной крысы отчетливо визуализируются и дифференцируются аркадные сосуды брыжейки кишки, интраорганные короткие и длинные сосуды подслизистой основы и их основные ветви. С помощью транскапиллярной инъекции представляется возможным оценить ангиоархитектонику всех звеньев ГМЦР в каждой из оболочек толстой кишки.
3. При моделировании кишечной непроходимости максимально выраженные, но обратимые изменения, отмечаются на 6-е сутки эксперимента. Они наиболее выражены в участке кишки, непосредственно прилежащем к зоне обтурации, и проявляются паретическим расширением всех сосудов ГМЦР. В более поздние сроки эксперимента изменения носят необратимый характер и сопровождаются некрозом стенки толстой кишки.
4. После устранения экспериментальной толстокишечной непроходимости происходит постепенное восстановление состояния интраорганных микрососудов толстой кишки. В первые трое суток сохраняются изменения, затрагивающие все звенья ГМЦР. Диаметры прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул приближаются к исходным значениям на 5-е сутки эксперимента, а диаметров капилляров слизистой и мышечной оболочек кишки- к 7-м суткам.
5. Применение методики эндоскопической реканализации опухоли в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет в 66,7% случаев выполнить операцию отсрочено и по сравнению с традиционными технологиями лечения снизить летальность с 24,4% до 8,9%, а число осложнений с 26,7% до 11,1%, а также у 64,4% больных завершить операцию формированием первичного анастомоза.
6. Оптимальная тактика хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости включает консервативное устранение непроходимости и выполнение хирургического вмешательства отсрочено в условиях благоприятного состояния ГМЦР стенки толстой кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование модели обратимой кишечной непроходимости позволяет воспроизводить и устранять препятствие пассажу кишечного содержимого в эксперименте. Данная методика может быть использована для проведения исследований различных патологических процессов, протекающих при кишечной непроходимости, а также динамику изменений после ее разрешения.
2. В хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно использовать методики консервативного разрешения непроходимости с выполнением отсроченного хирургического вмешательства, в частности эндоскопическую реканализацию опухоли.
3. При определении времени выполнения отсроченного вмешательства после консервативного устранения кишечной непроходимости необходимо
учитывать сроки восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки, которые по экспериментальным данным составляют 7 суток.
4. При острой обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно использование интравитальных методов оценки жизнеспособности кишки и определения состояния ее ГМЦР.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гайворонский И.В. Сравнительная характеристика морфометрических параметров сосудов микроциркуляторного русла толстой кишки крысы в норме и при толстокишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, A.C. Петров, Е.А. Дергачева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011 - Т. 34, №2. - С. 154-159.
2. Гайворонский И.В. Морфометрическая характеристика сосудов гемомикроциркуляторного русла толстой кишки крысы при кишечной непроходимости и после ее устранения / И.В. Гайворонский, A.C. Петров, A.C. Сотников // Морфология. - 2012 - Т. 141, №2. - С. 35-39.
3. Петров A.C. Современные подходы к лечению больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью / A.C. Петров, Г.И. Синенченко, С.Ю. Дворецкий, И.В. Гайворонский // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. - 2012 - Т. 19, №1. - С. 118-121.
4. Гайворонский И.В. Особенности строения гемомикроциркуляторного русла толстой кишки крысы / И.В. Гайворонский, A.C. Петров // Материалы научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова. - СПб, 2010. - С. 34-35.
5. Гайворонский И.В. Архитектоника и морфометрические характеристики гемомикроциркуляторного русла толстой кишки крысы при кишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, A.C. Петров // Материалы научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова. - СПб, 2010. - С. 36-37.
6. Гайворонский И.В. Изменения гемомикроциркуляторного русла стенки толстой кишки крысы при моделировании толстокишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, A.C. Петров // Материалы научной конференции «Современные проблемы морфологии» - СПб, 2008. - С. 27-28.
7. Игнатенко В.А. Острая кишечная непроходимость при колоректальном раке у больных пожилого и старческого возраста / В А. Игнатенко, А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа, A.C. Петров II Материалы II Всероссийского съезда колопроктологов с международным участием. - Уфа, 2007,- С. 277-278.
8. Марченко Д.А. Релапаротомия в хирургии кишечника / Д.А. Марченко, И.С. Смирнова, A.C. Петров, М.В. Ерохина И Материалы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб, 2008,- С. 342-343.
9. Михайлов А.П. Колоректальный рак, осложненный острой кишечной непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста /
A.П. Михайлов, A.M. Данилов, В.А. Игнатенко, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа, A.C. Петров // Материалы Всероссийской научно-практической конференция «Проблемы хирургии в современной России». - СПб, 2007. - С. 103-104.
10. Михайлов А.П. Острая толстокишечная непроходимость у пациентов пожилого возраста с колоректальным раком / А.П. Михайлов, В.А. Игнатенко, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа, A.C. Петров, К.Ч. Ли // Материалы XII Центрального Европейского конгресса колопроктологии. -М, 2008.-С. 415.
11. Михайлов А.П. Острая кишечная непроходимость как осложнение колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов,
B.А. Игнатенко, A.M. Данилов, Б.В. Сигуа, A.C. Петров, Е.О. Марусова // Материалы I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М, 2008. -С. 311-312.
12. Петров A.C. Архитектоника и морфометрические характеристики гемомикроциркуляторного русла стенки толстой кишки у интактной крысы / A.C. Петров // Материалы научной конференции «Современные проблемы морфологии». - СПб, 2008. - С. 81-82.
13. Петров A.C. Изменения гемомикроцируляторного русла при экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости / A.C. Петров // Материалы XV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб, 2012. - С. 393-394.
14. Петров A.C. Влияние обтурационной толстокишечной непроходимости на гемомикроциркуляторное русло толстой кишки в эксперименте / A.C. Петров, К.Ч. Ли, Е.О. Марусова, М.В Ерохина //
Материалы 6-го Студенческого Научного Семинара по Онкологии с участием Европейской Школы Онкологии. - М, 2008. - С. 22-23.
15. Петров A.C. Архитектоника и морфометрические характеристики интраорганных сосудов толстой кишки интактной крысы / A.C. Петров, К.Ч. Ли, АЛ. Ефимов, Б.В. Сигуа, Е.О. Марусова // Материалы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб, 2008. - С. 370-371.
16. Петров A.C. Изменения гемомикроциркуляторного русла толстой кишки крысы' при обтурационной толстокишечной непроходимости / A.C. Петров, К.Ч. Ли, Б.В. Сигуа, А.Л. Ефимов, Е.О. Марусова // Материалы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб, 2008. - С. 375.
17. Гайворонский И.В. Морфологическая оценка изменений интраорганных сосудов толстой кишки крысы при экспериментальной толстокишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, А.П. Михайлов, A.C. Петров, A.M. Данилов, Б.В. Сигуа, К.Ч. Ли // Материалы III Всероссийского Съезда Колопроктологов. - Белгород, 2011. - С. 96.
Патент на полезную модель
Гайворонский И.В. Устройство для моделирования обратимой кишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Б.В. Сигуа, A.C. Петров // Патент на полезную модель №74795. - Бюлл. № от 20 от 20.07.2008.
Подписано в печать 04.12.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2930.
Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru
Оглавление диссертации Петров, Алексей Сергеевич :: 2013 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава 1. Значение состояния гемомикроциркуляторного русла стенки толстой кишки при выборе тактики хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (обзор литературы).
1.1 Современные представления о гемомикроциркуляторном русле.
1.2 Гемомикроциркуляторное русло толстой кишки в норме и при кишечной непроходимости.
1.3 Хирургическое лечение опухолевой толстокишечной непроходимости.
1.3.1 Традиционные вмешательства при левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимости (операция Гартмана).
1.3.2 Оперативные вмешательства, завершающиеся формированием первичного анастомоза.
1.3.3 Консервативное разрешение непроходимости с последующим отсроченным вмешательством.
1.4 Нерешенные вопросы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Экспериментальная часть исследования.
2.1.1 Количественная характеристика объектов исследования по сериям экспериментов.
2.1.2 Методика моделирования толстокишечной непроходимости.
2.1.3 Методика выполнения оперативных вмешательств у экспериментальных животных.
2.1.4 Методика забора материала для изучения состояния ГМЦР.
2.1.5 Методика исследования ГМЦР.
2.1.6 Методика статистической обработки данных.
2.2 Клиническая часть исследования.
2.2.1 Методика лечения толстокишечной непроходимости.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1 Результаты экспериментальной части исследования.
3.1.1 Гемомикроциркуляторное русло стенки толстой кишки интактной крысы.
3.1.2 Определение оптимальной длительности экспериментальной кишечной непроходимости.
3.1.3 Гемомикроциркуляторное русло толстой кишки в контрольной группе.
3.1.4 Гемомикроциркуляторное русло стенки толстой кишки крысы при моделировании толстокишечной непроходимости.
3.1.5 Гемомикроциркуляторное русло стенки толстой кишки крысы после устранения экспериментальной толстокишечной непроходимости.
3.2 Результаты клинической части исследования.
Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Петров, Алексей Сергеевич, автореферат
Актуальность темы исследования
Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости является сложной и актуальной проблемой современной хирургии. Наиболее часто развитие обтурационной толстокишечной непроходимости является осложнением рака левой половины толстой кишки, которое встречается у 30-76,8% больных левосторонним колоректальным раком (Дарвин В.В. и соавт., 2007; Deans G.T. et al., 1994).
Одним из ключевых и нерешенных вопросов хирургического лечения обтурационной непроходимости является формирование первичного анастомоза. В настоящее время наиболее распространенным вмешательством при раке левой половины толстой кишки, осложненном обтурационной толстокишечной непроходимостью, является операция Гартмана - резекция участка толстой кишки с опухолью в необходимом объеме с формированием колостомы (Seah D.W. et al., 2005). С одной стороны, такой подход позволяет избежать формирования анастомоза на высоте кишечной непроходимости, с другой стороны, операция выполняется в экстренном порядке, что отрицательно влияет на результаты лечения и обрекает пациентов на наличие колостомы и необходимость повторного вмешательства.
По современным представлениям одним из наиболее важных факторов, влияющих на процессы заживления анастомоза, является состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) стенки толстой кишки (Hallbook О. et al., 1996). Нарушения в ГМЦР на высоте кишечной непроходимости создают неблагоприятные условия для формирования анастомоза (Vignali A. et al., 2000), что находит свое отражение в наиболее распространенной многоэтапной тактике лечения.
С внедрением в практику методов консервативного устранения кишечной непроходимости стало возможным выполнять хирургическое вмешательство отсрочено, что позволило завершать операцию формированием первичного анастомоза. Возможность формирования первичного анастомоза во многом связана с восстановлением нарушений в ГМЦР.
В настоящее время нет единого мнения об оптимальном варианте хирургического лечения. В зависимости от клинической ситуации, экстренного или отсроченного характера вмешательства, опыта хирурга используются различные хирургические пособия - от формирования декомпрессионной колостомы до радикальной операции с формированием первичного анастомоза. Большинство хирургов считает оптимальными вмешательства, завершаемые формированием первичного анастомоза, однако они предъявляют определенные требования к состоянию ГМЦР стенки кишки. Существуют противоречивые данные о сроках выполнения оперативного вмешательства после подготовки кишки (Ооуа1 А. е! а1., 2001).
В литературе имеются данные об изменениях ГМЦР при кишечной непроходимости, однако данные о динамике восстановления состояния ГМЦР стенки кишки после разрешения кишечной непроходимости отсутствуют. Изучение подобных изменений возможно в эксперименте, однако для этого необходимо использование модели, позволяющей производить устранение непроходимости и продолжать исследование на том же объекте.
Таким образом, выбор оптимальной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости является нерешенной проблемой современной хирургии, подход к которой тесно связан с изучением морфофункционального состояния стенки толстой кишки. В связи с этим, представляется актуальным изучение ГМЦР стенки толстой кишки и результатов лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью при различных тактических подходах.
Цель исследования
Изучить морф о функциональные изменения ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения и оценить результаты современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости для обоснования оптимальной тактики хирургического лечения
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель толстокишечной непроходимости, позволяющую изучать состояние ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной кишечной непроходимости и после ее устранения.
2. Изучить строение и морфометрические характеристики ГМЦР стенки толстой кишки у интактных экспериментальных животных.
3. Оценить изменения ГМЦР стенки толстой кишки при кишечной непроходимости.
4. Определить динамику изменений гемомикроциркуляторного русла толстой кишки после устранения толстокишечной непроходимости.
5. Проанализировать результаты современных технологий хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.
6. На основании клинических и экспериментальных данных определить оптимальную тактику хирургического лечения
Научная новизна
Разработана оригинальная экспериментальная модель обратимой толстокишечной непроходимости, воспроизводящая исключительно обтурационный компонент, позволяющая в последующем устранять препятствие пассажу кишечного содержимого и продолжать наблюдение на том же объекте.
Установлено, что на фоне обтурационной толстокишечной непроходимости, начиная с 3-х суток эксперимента, в оболочках толстой кишки происходит паретическое расширение всех звеньев ГМЦР, которое достигает своего максимума к 6 суткам эксперимента.
Изучена динамика восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки после устранения экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и определены сроки восстановления интраорганной гемодинамики.
Доказано, что использование эндоскопической реканализации обеспечивает устранение непроходимости и позволяет в последующем выполнять оперативное вмешательство в отсроченном порядке. Установлено, что современные технологии хирургического лечения по сравнению с традиционными позволяют снизить летальность и количество осложнений.
Обоснована оптимальная хирургическая тактика лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, заключающаяся в восстановлении пассажа кишечного содержимого, гемомикроциркуляции в стенке кишки и проведении отсроченного оперативного вмешательства.
Практическое значение работы
Разработанная модель позволяет воспроизводить обтурационную кишечную непроходимость в эксперименте и производить исследования как на фоне непроходимости, так и после ее устранения на одном и том же объекте.
Экспериментальные данные, полученные при изучении ГМЦР стенки толстой кишки интактных животных, могут использоваться в качестве референтных значений при проведении дальнейших исследований.
Полученные новые сведения о восстановлении микроциркуляции в стенке толстой кишки после устранения кишечной непроходимости в эксперименте свидетельствуют о необходимости внедрения инновационных технологий восстановления пассажа кишечного содержимого и проведения отсроченных хирургических вмешательств.
Выявленная эффективность применения метода эндоскопической реканализации опухоли при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости обусловливает необходимость его более широкого клинического внедрения.
Хирургическая тактика при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, учитывающая морфофункциональные изменения стенки толстой кишки, позволяет уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений, а также в большинстве случаев завершить операцию формированием первичного анастомоза.
Реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на полезную модель.
Основные положения работы доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), , XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 6-м Студенческом научном семинаре по онкологии с участием Европейской школы онкологии (Москва, 2008), научной конференции «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2012).
Основные результаты работы приняты к использованию в научной работе и учебном процессе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и кафедры морфологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты исследования используются в клинической работе 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии на базе НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автор принимал непосредственное участие в работе с экспериментальными животными и разработке экспериментальной модели, самостоятельно выполнял операции по установке и удалению устройства для моделирования обратимой кишечной непроходимости, участвовал в приготовлении гистологических препаратов, производил морфологическое исследование и морфометрические измерения, проводил ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная экспериментальная модель позволяет воспроизводить обтурационную толстокишечную непроходимость в эксперименте и изучать состояние ГМЦР на фоне кишечной непроходимости и после ее разрешения на одном и том же объекте.
2. При моделировании кишечной непроходимости возникают нарушения гемомикроциркуляторного русла во всех оболочках стенки толстой кишки, степень выраженности которых зависит от удаленности участка толстой кишки от зоны обтурации.
3. После устранения экспериментальной кишечной непроходимости восстановление морфометрических показателей ГМЦР происходит к 7-м суткам.
4. Применение методики эндоскопической реканализации опухоли и выполнение оперативного вмешательства в отсроченном порядке позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Заключение диссертационного исследования на тему "Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости"
Выводы
1. Модель обратимой толстокишечной непроходимости позволяет воспроизводить в эксперименте обтурационную толстокишечную непроходимость и в последующем устранять ее без резекции участка толстой кишки. Использование модели обеспечивает возможность изучения изменений ГМЦР при прекращении пассажа кишечного содержимого, а также в динамике после его устранения на одном и том же объекте.
2. При операционной микроскопии и эндоскопии сосудистого русла толстой кишки интактной крысы отчетливо визуализируются и дифференцируются аркадные сосуды брыжейки кишки, интраорганные короткие и длинные сосуды подслизистой основы и их основные ветви. С помощью транскапиллярной инъекции представляется возможным оценить ангиоархитектонику всех звеньев ГМЦР в каждой из оболочек толстой кишки.
3. При моделировании кишечной непроходимости максимально выраженные, но обратимые изменения, отмечаются на 6-е сутки эксперимента. Они наиболее выражены в участке кишки, непосредственно прилежащем к зоне обтурации, и проявляются паретическим расширением всех сосудов ГМЦР. В более поздние сроки эксперимента изменения носят необратимый характер и сопровождаются некрозом стенки толстой кишки.
4. После устранения экспериментальной толстокишечной непроходимости происходит постепенное восстановление состояния интраорганных микрососудов толстой кишки. В первые трое суток сохраняются изменения, затрагивающие все звенья ГМЦР. Диаметры прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул приближаются к исходным значениям на 5-е сутки эксперимента, а диаметров капилляров слизистой и мышечной оболочек кишки- к 7-м суткам.
5. Применение методики эндоскопической реканализации опухоли в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет в 66,7% случаев выполнить операцию отсрочено и по сравнению с традиционными технологиями лечения снизить летальность с 24,4% до 8,9%, а число осложнений с 26,7% до 11,1%, а также у 64,4% больных завершить операцию формированием первичного анастомоза.
6. Оптимальная тактика хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости включает консервативное устранение непроходимости и выполнение хирургического вмешательства отсрочено в условиях благоприятного состояния ГМЦР стенки толстой кишки.
Практические рекомендации
1. Использование модели обратимой кишечной непроходимости позволяет воспроизводить и устранять препятствие пассажу кишечного содержимого в эксперименте. Данная методика может быть использована для проведения исследований различных патологических процессов, протекающих при кишечной непроходимости, а также динамику изменений после ее разрешения.
2. В хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно использовать методики консервативного разрешения непроходимости с выполнением отсроченного хирургического вмешательства, в частности эндоскопическую реканализацию опухоли.
3. При определении времени выполнения отсроченного вмешательства после консервативного устранения кишечной непроходимости необходимо учитывать сроки восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки, которые по экспериментальным данным составляют 7 суток.
4. При острой обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно использование интравитальных методов оценки жизнеспособности кишки и определения состояния ее ГМЦР.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Петров, Алексей Сергеевич
1. Алиев С. А. Колоректальный рак: заболеваемость, смертность, инвалидность, некоторые факторы риска / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Хирургия. - 2007. - № 4. - С. 118-122.
2. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Алиев // Хирургия. 2001. - № 8. -С. 44-51.
3. Амелин В.М. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости / В.М. Амелин, A.A. Кутин, А.Н. Гарунов и др. // Российский медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 34-37.
4. Баркалин В.В. Гемодинамические аспекты эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью / В.В. Баркалин, О.Э. Луцевич, В.Г. Волков и др. // Анестезиология и реаниматология. 1990. -№ 4. - С. 45-48.
5. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, A.C. Бородин и др. // Хирургия. 1999. -№ 5. - С. 37-40.
6. Брюсов, П.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью / П.Г. Брюсов, Ю.П. Малахов // Российский онкологический журнал. 2004. - № 5. - С. 4-8.
7. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости /
8. B.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. 1999. - № 2. - С. 23-31.
9. Важенин A.B. Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью / A.B. Важенин, Д.О. Маханьков,
10. C.Ю. Сидельников и др. // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 49-53.
11. Васильев C.B. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / C.B. Васильев. СПб., 1993. - 34 с.
12. Воробьев Г.И. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки / Г.И. Воробьев, В.З. Тотиков // Хирургия. 1993.-№5.-С. 47-52.
13. Газаев С.М. Гипотермическая энтеральная санация при кишечной непроходимости / С.М. Газаев // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 45-49.
14. Гайворонский И.В. Патогенетические механизмы расстройств регионального и микроциркуляторного кровотока при портальной гипертензии / И.В. Гайворонский // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 57-68.
15. Гринев M.B. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии / М.В. Гринев, A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич и др. // Вестник хирургии. 1992. - Т. 148, № 4. - С. 130-138.
16. Дарвин В.В. Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки / В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич, C.B. Онищенко и др. // Хирургия. 2007. - № 6. - С. 8-12.
17. Даценко Б.М. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости / Б.М. Даценко, А.К. Пулатов, Е.В. Дружинин // Хирургия. 1994. -№ 10.-С. 41-44.
18. Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном непроходимостью: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Ю. Дворецкий. СПб., 2008. - 24 с.
19. Ермолов A.C. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / A.C. Ермолов, Э.П. Рудин, Д.Д. Оюн и др. // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 4-7.
20. Ермолов A.C. Осложнения после операции Гартмана / A.C. Ермолов, Э.П. Рудин, Н.Г. Новрузов и др. // Хирургия. 2007. - № 9. - С. 11-15.
21. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич и др. СПб.: Питер, 1999. - 448 с.
22. Ерюхин И.А. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости / И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.А. Пожидаев и др. // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 1989. - № 1. - С. 15-19.
23. Есипов В.К. Морфологический анализ заживления кишечных ран и межкишечных анастомозов при применении микрохирургической техники вэксперименте / B.K. Есипов, И.И. Каган, Д.Ю. Коновалов и др. // Морфология. 2008. - Т. 134, № 5. - С. 26-28.
24. Каншин H.H. Механические компрессионные анастомозы желудка и кишечника / H.H. Каншин // Хирургия. 1993. - № 9. - С. 87-90.
25. Кузьмина И.Н. Пластичность гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки в условиях артериального и венозного коллатерального кровообращения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Н. Кузьмина. -СПб., 1992.-20 с.
26. Куприянов В.В. Микроциркуляторное русло / В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов и др. М.: Медицина, 1975. - 216 с.
27. Кутуков В.В. Хирургия осложненного и местно-распространенного рака толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Вестник хирургии. -2009. Т. 168, № 1.-С. 112-115.
28. Макарова Н.П. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков и др. // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 45-48.
29. Маслов В.В. Хирургическое лечение осложненных форм рака левой половины ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук /В.В. Маслов. -М., 2000.-26 с.
30. Милюков В.Е. Гемомикроциркуляторные нарушения в патогенезе несостоятельности энтеро-энтероанастомоза. / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, H.A. Ефименко и др. // Хирургия. 2003. - № 8. - С. 35-38.
31. Милюков В.Е. Изменения гемомикроциркуляторного русла при разных видах кишечной непроходимости / В.Е. Милюков // Морфология. 2001. - № 5. - С. 31-34.
32. Овчаренко К.И. Определение жизнеспособности кишечника у больного во время операции с помощью лазерной доплеровской флуометрии / К.И. Овчаренко, Б.Д.Савчук, В.И. Ульянов и др. // Хирургия. 1989. -№ 10.-С. 68-71.
33. Осмоловский C.B. Хирургическое лечение рака левой половины ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью / C.B. Осмоловский, Д.В. Комаров, A.B. Затачаев и др. // Проблемы колопроктологии. 2000. -№ 17. - С. 272-275.
34. Пахомова Г.В. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т. Г. Подловченко и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 55-59.
35. Пелипась Ю.В. Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Пелипась. СПб, 2005. - 22 с.
36. Петров В.П. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака / В.П. Петров, Г.В. Лазарев, A.B. Китаев и др. // Проблемы колопроктологии. 2002. - № 18. - С. 285-288.
37. Пугаев A.B. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость / A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. М.: Профиль, 2005. - 223 с.
38. Рухляда Н.В. Визуальная ангиотензометрия при операциях по поводу острой кишечной непроходимости и ущемленной грыжи / Н.В. Рухляда, П.Н. Зубарев // Вестник хирургии. 1987. - Т. 138, № 1. - С. 33-36.
39. Рухляда H.B. Илеоасцендоанастомоз / H.B Рухляда, И.В. Гайворонский, А.Д. Лукьяненко и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 6. - С. 35-38.
40. Семенцов К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Семенцов. СПб, 2010. - 24 с.
41. Сигал М.З. Способ определения жизнеспособности стенки кишки взоне формирования анастомоза / М.З Сигал, М.Р. Рамазанов // Клиническая хирургия. 1991. - № 2. - С. 6-7.
42. Султанов Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия. -1998.-№2.-С. 17-19.
43. Тихонов И.А. Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии / И.А. Тихонов, Д.В. Басуров // Хирургия. 2002.- № 12. С. 64-67.
44. Тотиков В.З. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, К.Э. Зураев и др. // Хирургия.-2001.-№ 8.-С. 51-54.
45. Ханевич М.Д. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, A.A. Зязин и др. // Вестник хирургии.- 2005. -№ 1.-С. 85-89.
46. Черкес В.Л. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой / В.Л. Черкес, В.И. Кныш // Хирургия. 1997. - № 19.- С. 23-24.
47. Чернов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника / В.Н. Чернов, Б.М. Велик // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 45-48.
48. Чернов В.Н. Интраоперационная биомикроскопия при острой кишечной непроходимости / В.Н. Чернов, Б.М. Белик // Материалы 1-го конгресса ассоциации хирургов. М., 1996. - С. 104-105.
49. Чернух JI.M. Микроциркуляция / JI.M. Чернух, П.Я. Александров, О.В. Алексеев и др. М.: Медицина, 1975. - 456 с.
50. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждении ободочной кишки / С.Д. Шеянов // Вестник хирургии. 2005. - № 5. - С. 28-34.
51. Aharinejad S. Studies on the microvascularization of the digestive tract by scanning electron microscopy of vascular corrosion casts / S. Aharinejad, P. Gangler, D. Hagen et al. // Acta Anatómica. 1992. - Vol. 144, №3. -P. 278-283.
52. Allen-Mersh T.G. Should primary anastomosis and on-table colonic lavage be standard treatment for left colon emergencies? / T.G. Allen-Mersh // Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1993. - Vol. 75, № 3. - P. 195-198.
53. Araki K. Comparison of mucosal microvasculature between the proximal and distal human colon / K. Araki, Y. Furuya, M. Kobayashi et al. // Journal of Electron Microscopy. 1996. - Vol. 45, № 3. - P. 202-206.
54. Araki Y. Endoluminal ultraflex stent for palliative treatment of malignant rectosigmoidal obstruction / Y. Araki, Y. Sato, K. Kido et al. // Kurume medical journal. 2002. - Vol. 49, № 3. - P. 81-85.
55. Arciero J.C. Theoretical model of metabolic blood flow regulation: roles of ATP release by red blood cells and conducted responses / J.C. Arciero, B.E. Carlson, T.W. Secomb et al. // American journal of physiology. 2008. -Vol. 295, №4.-P. 1562-1571.
56. Athreya S. Colorectal stenting for colonic obstruction: the indications, complications, effectiveness and outcome-5 year review / S. Athreya, J. Moss, G. Urquhart et al. // European Journal of Radiology. 2006. - Vol. 60, № 1. -P. 91-94.
57. Baccari P. Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer / P. Baccari, P. Bisagni, S. Crippa et al. // Hepatogastroenterology. 2006. - Vol. 53, № 71. - P. 698-701.
58. Bagher P. Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation / P. Bagher, S.S. Segal // Acta Physiologica. 2011.- Vol. 202, № 3. P. 271-284.
59. Baron T. Colorectal stents / T. Baron // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy.-2003.-Vol. 5, №4.-P. 182-190.
60. Bertelsen C.A. Treatment of colorectal obstruction with self-expanding metal stents / C.A. Bertelsen, S. Meisner, F. West et al. // Ugeskrift for laeger.- 2006. Vol. 168, № 9. - P. 907-911.
61. Biondo S. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction / S. Biondo, E. Jaurrieta, R. Jorba et al. // British Journal of Surgery. 1997. - Vol. 84, № 2. - P. 222-225.
62. Boyle P. ABC of colorectal cancer / P. Boyle, J. Langman // British Journal of Surgery. 2000. - Vol. 321. - P. 805-808.
63. Bray F. Epidemiology of colorectal cancer in Norway / F. Bray, A. Wibe, L.M. Dorum et al. // Tidsskrift for den Norske laegeforening. 2007. -Vol. 20, № 127. - P. 2682-2687.
64. Browning J. Mucosal microvascular organization of the rat colon / J. Browning, B. Gannon // Acta Anatomica. 1986. - Vol. 126, № 2. - P. 73-77.
65. Cabel M. Contribution of red blood cell aggregation to venous vascular resistance in skeletal muscle / M. Cabel, H.J. Meiselman, A.S. Popel et al. // American journal of physiology. 1997. - Vol. 272, № 2. - P. 1020-1032.
66. Caiazzo P. Obstructing colon cancer-what's the surgical strategy? / P. Caiazzo, R. Di Palma, G. Pesce et al. // Annali italiani di chirurgia. 2004. -Vol. 75, №4.-P. 455-460.
67. Camunez F. Malignant Colorectal Obstruction Treated by Means of Self-expanding Metallic Stents: Effectiveness before Surgery and in Palliation / F. Camunez, A. Echenagusia, G. Simo et al. // Radiology. 2000.- Vol. 216, № 2. P. 492-497.
68. Chambers R. Topography and function of the mesenteric capillary circulation / R. Chambers, B.W. Zweifach // American journal of anatomy.- 1944.-Vol. 75.-P. 173-206.
69. Chiappa A. One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer / A. Chiappa, A. Zbar, F. Biella et al. // American surgeon. 2000. - Vol. 66, № 7. - P. 619-622.
70. Christensen K.L. Location of resistance arteries / K.L. Christensen, M.J. Mulvany // Journal of vascular research. 2001. - Vol. 38, № 1. - P. 1-12.
71. Clifford P.S. Vasodilatory mechanisms in contracting skeletal muscle / P.S. Clifford, Y. Hellsten // Journal of applied physiology. 2004. - Vol. 97, № l. -P. 393—403.
72. Deans G.T. Malignant obstruction of the left colon / G.T. Deans, Z. Krukowski, S.T. Irwin et al. // British Journal of Surgery. 1994. - Vol. 81, №9.-P. 1270-1276.
73. Deen K.I. Surgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience / K.I. Deen, R.D. Madoff, S.M. Goldberg et al. // Journal of the American College of Surgeons. 1998. - Vol. 187, № 6. - P. 573-576.
74. Dodd L.R. Diameter changes in arteriolar network of contracting skeletal muscle / L.R. Dodd, P.C. Johnson // American journal of physiology. 1991.- Vol. 260, № 3. P. 662-670.
75. Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis / M. Dohmoto // Endoscopia Digestiva.- 1991.-Vol. 3,№ l.-P. 1507-1512.
76. DudleyH.A. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis / H.A. Dudley, A.G. Racliffe, D. McGeehan et al. // British Journal of Surgery. 1980. - Vol. 67, № 2. - P. 80-81.
77. Duling B.R. An examination of the measurement of flow heterogeneity in striated muscle / B.R. Duling, D.H. Damon // Circulation research. 1987. -Vol. 60, № l.-P. 1-13.
78. Faith E. Microvascular patterns of the human large intestine: morphometric studies of vascular parameters in corrosion casts / E. Faith, S. Malkusch, S.H. Gnoth et al. // Scanning Microscopy. 1998. - Vol. 12, № 4. - P. 641-651.
79. Faleiros R.R. Effect of intraluminal distention on microvascular perfusion in the equine small colon / R.R. Faleiros, D.G. Macoris, A.C. Alessi et al. // American Journal of Veterinary Research. 2002. - Vol. 63, № 9. -P. 1292-1297.
80. Fan Y.B. Clinical application of self-expanding metallic stent in the management of acute left-sided colorectal malignant obstruction / Y.B. Fan, Y.S. Cheng, N.W. Chen et al. // World journal of gastroenterology. 2006. -Vol. 12,№5.-P. 755-759.
81. Fischer A. Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction: experience with 51 cases / A. Fischer, H.J. Schräg, M. Goos et al. // Surgical endoscopy. 2008. - Vol. 22, № 3. - P. 683-688.
82. Forloni B. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-sided colonic obstruction / B. Forloni, R. Reduzzi, A. Paludetti et al. // Diseases of the colon and rectum. 1998. - Vol. 41, № 1. - P. 23-27.
83. Fronek K. Microvascular pressure distribution in skeletal muscle and the effect of vasodilatation / K. Fronek, B.W. Zweifach // American journal of physiology. 1975.-№228.-P. 791-796.
84. Gannon B. Mucosal microvascular architecture of the fundus and body of human stomach / B. Gannon, J. Browning, P. O'Brien et al. // Gastroenterology. 1984. - Vol. 86, № 5. - P. 866-875.
85. Gatsoulis N. Surgical management of large bowel obstruction due to colonic cancer. / N. Gatsoulis, N. Roukounakis, I. Kafetzis et al. // Techniques in Coloproctology. 2004. - Vol. 8, № 1. - P. 82-84.
86. Giglio D. Urgent management of obstructing colo-rectal cancer: authors' experience / D. Giglio, A. Di Muria, A. Marano et al. // Annali Italiani di Chirurgia. 2004. - Vol. 75, № 1. - P. 35-39.
87. Goyal A. Current practices in left-sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons / A. Goyal, M. Schein // Digestive surgery. 2001. -Vol. 18, №5.-P. 399-402.
88. Gramegna A. Preoperative colonic lavage and one-stage excision-anastomosis in obstruction of the left colon / A. Gramegna, G. Saccomani, P.P. Foscolo et al. //Annales de chirurgie. 1997. - Vol. 51, № 9. - P. 981-985.
89. Griffiths J. D. Extramural and intramural blood-supply of colon / J.D. Griffiths //British medical journal. 1961. - Vol. 4. - P. 323-326.
90. Gullino D. The single-stage surgery of colorectal neoplastic occlusion. The experience of 133 cases / D. Gullino, O. Giordano, S. Ghione et al. // Minerva chirurgica. 1999. - Vol. 54, № 1-2. - P. 37-^7.
91. Hennekine-Mucci S. Management of obstructed left colon carcinoma / S. Hennekine-Mucci, J. Tuech, O. Brehant et al. // Hepatogastroenterology.- 2007. Vol. 54, № 76. - P. 1098-1101.
92. Hester R.L. Venular-arteriolar communication in the regulation of blood flow / R.L. Hester, L.W. Hammer // American journal of physiology. 2002.- Vol. 282, № 5. P. 1280-1285.
93. House S.D. Diameter and blood flow of skeletal muscle venules during local flow regulation / S.D. House, P.C. Johnson // American journal of physiology. 1986. - Vol. 250, № 5. p. 828-837.
94. Irvin T.T. The effect of intestinal preparation on fluid and electrolyte balance / T.T. Irvin, C.J. Hayter, K.E. Warren et al. // British Journal of Surgery.- 1973. Vol. 60, № 6. - P. 484-488.
95. Jacobi C.A. Is tissue oxygen tension during esophagectomy a predictor of esophagogastric anastomotic healing? / C.A. Jacobi, H.U. Zieren, J. Zieren et al. // Journal of surgical research. 1998. - Vol. 74, № 2. - P. 161-164.
96. Kalchik D. The spatial arrangement of the human large intestinal wall blood circulation / D. Kalchik, V. Vbaca, J. Stingl et al. // Journal of anatomy. 2010. -Vol. 216, № 3. - P. 335-343.
97. Karoui M. Stents for Palliation of Obstructive Metastatic Colon Cancer / M. Karoui, A. Charachon, C. Delbaldo et al. // Archives of Surgery. 2007.- Vol. 142, № 7. P. 619-623.
98. Khot U.P. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents / U.P. Khot, A.W. Lang, K. Murali et al. // British Journal of Surgery. 2002. -Vol. 89, №9.-P. 1096-1102.
99. Kim J.H. Complete single-stage management of left colon cancer obstruction with a new device / J.H. Kim, D.H. Shon, S.H. Kang et al. // Surgical endoscopy.-2005.-Vol. 19, № 10.-P. 1381-1387.
100. Krogh A. Studies on the physiology of capillaries. The innervation of the blood vessels in the hind legs of the frog / A. Krogh, G.A. Harrop, P.B. Rehberg et al. // Journal of physiology. 1922. - Vol. 56. - P. 179-189.
101. Lambertini M. Metal endoprosthesis in the treatment of acute neoplastic occlusion of the colon. Our experience / M. Lambertini, A. Tamburini, F. Corinaldesi et al. // Tumori. 2003. - Vol. 89, № 4. - P. 86-89.
102. Lau P.W. The role of one-stage surgery in acute left-sided colonic obstruction / P.W. Lau, C.Y. Lo, W.L. Law et al. // American Journal of Surgery. 1995.-Vol. 169, №4.-P. 406-409.
103. Laughlin M.H. Closer to the edge? Contractions, pressures, waterfalls and blood flow to contracting skeletal muscle / M.H. Laughlin, M. Joyner // Journal of applied physiology. 2003. - Vol. 94, № 1. - P. 3-5.
104. Law W.L. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer / W.L. Law, H.K. Choi, K.W. Chu et al. // British Journal of Surgery. 2003. - Vol. 90, №11. -P. 1429-1433.
105. Law W.L. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies / W.L. Law, K.W. Chu, J.W. Ho et al. // Diseases of the Colon and rectum. 2000. - Vol.43, №11. -P. 1522-1527.
106. Lee K.M. Comparison of uncovered stent with covered stent for treatment of malignant colorectal obstruction / K.M. Lee, S.J. Shin, J.C. Hwang et al. // Gastrointestinal endoscopy. 2007. - Vol. 66, № 5. - P. 931-936.
107. Liberman, H. Clinical use of the self-expanding metallic stent in the management of colorectal cancer / H. Liberman, D.R. Adams, G.J. Blatchford et al. // American journal of surgery. 2000. - Vol. 180, № 6. - P. 407-411.
108. Lomax A.E. Sympathetic vasoconstrictor regulation of mouse colonic submucosal arterioles is altered in experimental colitis / A.E. Lomax, M. O'Reilly, S. Neshat et al. // The Journal of physiology. 2007. - Vol. 583, № 2. -P. 719-730.
109. Maetani I. Self-expandable metallic stent placement as palliative treatment of obstructed colorectal carcinoma / I. Maetani, T. Tada, T. Ukita et al. // Journal of Gastroenterology. 2004. - Vol. 39, № 4. - P. 334-338.
110. Maher M. Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to the left colon / M. Maher, M.P. Caldwell, R. Waldron et al. // Irish medical journal. 1996.-Vol. 89, №4.-P. 138-139.
111. Mainar A. Acute colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery-results of a multicenter study / A. Mainar, M.A. De Gregorio Ariza, E. Tejero et al. // Radiology. 1999. - Vol. 210, № 1. -P. 65-69.
112. Matanoski G. Demographics and tumor characteristics of colorectal cancers in the United States / G. Matanoski, X.G. Tao, L. Almon et al. // Cancer. 2006. -Vol. 107, №5.-P. 1112-1120.
113. McGuire B.J. A theoretical model for oxygen transport in skeletal muscle under conditions of high oxygen demand / B.J. McGuire, T.W. Secomb // Journal of applied physiology. 2001. - Vol. 91, № 5. - P. 2255-2265.
114. Meisner S. Self-expanding metal stents for colonic obstruction: experiences from 104 procedures in a single center / S. Meisner, M. Hensler, F.K. Knop et al. // Diseases of the colon and rectum. 2004. - Vol. 47, № 4. - P. 444-450.
115. Messmer P. Perioperative morbidity and mortality of colon resection in colonic carcinoma / P. Messmer, F. Thou, C. Ackermann et al. // Schweizerische medizinische Wochenschrift. 1992. - Vol. 122, № 2. - P. 1011-1014.
116. Naraynsingh V. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon / V. Naraynsingh, R. Rampaul, D. Maharaj et al. // British Journal of Surgery. 1999. - Vol.86, №10. -P. 1341-1343.
117. Olmi S. Acute colonic obstruction: endoscopic stenting and laparoscopic resection / S. Olmi, A. Scaini, G. Cesana et al. // Surgical endoscopy. 2007. -Vol. 21, № 11.-P. 2100-2104.
118. Papanicolaou G. Effect of large-bowel obstruction on colonic blood flow. An experimental study / G. Papanicolaou, Y.K. Ahn, D.J. Nikas et al. // Diseases of the colon and rectum. 1989. - Vol. 32, № 8. - P. 673-679.
119. Park U.C. Single-stage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sided colonic cancer /
120. U.C. Park, S.S. Chung, K.R. Kim et al. // International journal of colorectal disease. 2004. - Vol. 19, № 5. - P. 487-492.
121. Patriti A. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon / A. Patriti, A. Contine, E. Carbone et al. // Colorectal Disiase. 2005. - Vol. 7, № 4. - P. 332-338.
122. Pearce N.W. Timing and method of reversal of Hartmann's procedure / N.W. Pearce, S.D. Scott, S.J. Karran. // British Journal of Surgery. 1992. -Vol. 79, №8. -P. 839-841.
123. Pisanu A. One-stage treatment of obstructing colorectal cancer / A. Pisanu, S. Piu, M.L. Altana et al. // Chirurgia italiana. 2002. - Vol.54, №3. -P. 267-74.
124. Pober J.S. The role of endothelial cells in nflammation / J.S. Pober, R.S. Cotran // Transplantation. 1990. - Vol. 50, № 4. - P. 537-544.
125. Pries A.R. Structure and hemodynamics of microvascular networks: heterogeneity and correlations / A.R. Pries, T.W. Secomb, P. Gaehtgens et al. // American journal of physiology. 1995. - Vol. 269, № 5. - P. 1713-1722.
126. Pries A.R. Handbook of Physiology: Microcirculation / A.R. Pries, T.W. Secomb. San Diego.: Academic Press, 2008. - 987 p.
127. Ramos M. Relationship of diagnostic and therapeutic delay with survival in colorectal cancer: A review / M. Ramos, M. Esteva, E. Cabeza et al. // European journal of cancer. 2007. - Vol. 43, № 17. - P. 2467-2478.
128. Repici A. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes / A. Repici, D.G. Adler, C.M. Gibbs et al. // Gastrointestinal Endoscopy. 2007. - Vol. 66, № 5. - P. 940-944.
129. Rhodin J.A. Ultrastructure of mammalian venous capillaries, venules and small collecting veins / J.A. Rhodin // Journal of ultrastructure research. 1968. -Vol. 25.-P. 452-500.
130. Scott N.A. Risk factors in patients presenting as an emergency with colorectal cancer / N.A. Scott, J. Jeacock, R.D. Kingston // British Journal of Surgery. 1995.-Vol. 82, № 13.-P. 321-323.
131. Seah D.W. Hartmann procedure: is it still relevant today? / D.W. Seah, S. Ibrahim, K.H. Tay et al. // Australian and New Zealand Journal of Surgery. 2005. - Vol. 75, № 6. - P. 436-440.
132. Sebastian S. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction / S. Sebastian, S. Johnston,
133. T. Geoghegan et al. // American journal of gastroenterology. 2004. - Vol. 99, № 10.-P. 2051-2057.
134. Secomb T.W. The microcirculation: physiology at the mesoscale / T.W. Secomb, A.R. Pries // Journal of physiology. 2011. - Vol. 589, №5. -P. 1047-1052.
135. Segal S.S. Regulation of blood flow in the microcirculation / S.S. Segal // Microcirculation.-2005.-Vol. 12, № l.-P. 33^15.
136. Singhal R. Management of left sided colorectal emergencies. Results of a postal questionnaire / R. Singhal, P. Hull, M. Budhoo et al. // Minerva chirurgica. 2007. - Vol. 62, № 6. - P. 437^41.
137. Skinner S.A. The microvascular structure of the normal colon in rats and humans / S.A. Skinner, P.E. O'Brien // The Journal of surgical research. 1996. -Vol. 61, №2.-P. 482-490.
138. Smiesko V. Dilator response of rat mesenteric arcading arterioles to increased blood flow velocity / V. Smiesko, D.J. Lang, P.C. Johnson et al. // American journal of physiology. 1989. - Vol. 257, № 6. - P. 1958-1965.
139. Soto S. Endoscopic treatment of acute colorectal obstruction with self-expandable metallic stents: experience in a community hospital / S. Soto, L. Lopez-Roses, A. Gonzalez-Ramirez et al. // Surgical endoscopy. 2006. -Vol. 20, №7.-P. 1072-1076.
140. Spinelli P. Self-expanding stent for endoscopic palliation of rectal obstructing tumors: A preliminary report / P. Spinelli, M. Dal Fante, A. Manchini et al. // Surgical endoscopy. 1992. - Vol. 6, № 6. - P. 72-74.
141. Stewart J. Management of obstructing lesions of the left colon by resection, on-table lavage, and primary anastomosis / J. Stewart, R.H. Diament, T.G. Brennan et al. // Surgery. 1993. - Vol. 114, № 3. - P. 502-505.
142. Stipa F. Management of obstructive colorectal cancer with endoscopic stenting followed by single-stage surgery: open or laparoscopic resection? / F. Stipa, A. Pigazzi, B. Bascone et al. // Surgical endoscopy. 2008. - Vol. 22, №6.-P. 1477-1481.
143. Stromberg D.D. Pressures in the pial arterial microcirculation of the cat during changes in systemic arterial blood pressure / D.D. Stromberg, J.R. Fox // Circulation research. 1972. - Vol. 31, № 2. - P. 229-239.
144. Syk I. Experimental colonic obstruction increases collagen degradation by matrix metalloproteinases in the bowel wall. / I. Syk, U. Mirastschijski, B. Jeppsson et al. // Diseases of the Colon and rectum. 2003. - Vol. 46, № 9. -P. 1251-9.
145. Tanaka A. Endoscopic transanal decompression with a drainage tube for acute colonic obstruction: clinical aspects of preoperative treatment / A. Tanaka, A. Furukawa, K. Murata et al. // Diseases of the Colon and rectum. 2001. -Vol. 44, №3. p. 418-422.
146. Turan M. A simplified operative technique for single-staged resection of left-sided colon obstructions: report of a 9-year experience / M. Turan, E. Ok, M. Sen et al. // Surgery today. 2003. - Vol. 32, № 11. - P. 959-964.
147. Vignali A. Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak / A. Vignali, L. Gianotti, M. Braga et al. // Diseases of the Colon and rectum. 2000. - Vol. 43, № 1. - P. 76-82.
148. Wong K.S. Treatment of acute malignant colorectal obstruction with self-expandable metallic stents / K.S. Wong, D.M. Cheong, D. Wong et al. // Australian and New Zealand Journal of Surgery. 2002. - Vol. 72, № 6. -P. 385-388.
149. Xinopoulos D. Treatment of malignant colonic obstructions with metal stents and laser / D. Xinopoulos, D. Dimitroulopoulos, K. Tsamakidis et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49, № 44. - P. 359-362.