Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Восполнение интраоперационной кровопотери при абдоминальной гистерэктомии

На правах рукописи

Богомазова Ирина Вячеславовна

ВОСПОЛНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.01 - Акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии Крови РАМН, Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, 54 г.б. г. Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Рагимов

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Федорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Жеребцов

доктор медицинских наук С.И. Аскольская

Ведущая организация - Московский областной Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится "-"-2005 г. в-часов на заседании диссертационного Совета № Д 208.050.01. при Государственном Учреждении научно-исследовательском институте детской гематологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 117513, г. Москва, Ленинский проспект 117, корп. 2, этаж 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ МЗ РФ.. Автореферат разослан"-"-" 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

По данным ведущих гинекологов (Серов В.Н., 1997,Кулаков В.И., 2000; Сидорова И.С., 2003;) миома матки была и, по-видимому, еще долгое время будет одной из главных проблем оперативной гинекологии. Наиболее серьезную хирургическую проблему представляют большие миомы матки (размером более 14 недель гестации) и опухоли атипичной (шеечной) локализации.

Большинство операций по поводу больших и атипичных миом матки выполняется у женщин переменопаузального возраста (45-55 лет), то есть тогда, когда до 72% пациенток страдает еще и серьезными экстрагенитальными заболеваниями. Таким образом, создается неблагоприятный фон для выполнения оперативного вмешательства. Обычными операциями, выполняемыми при больших и атипичных опухолях, являются органоуносящие вмешательства - гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки. При благоприятном течении операций кровопотеря в рану не велика, а основной объем крови теряется с богато кровоснабжаемой маткой. Таким образом, оценка

истинной кровопотери и ее интраоперационное возмещение может ,

чй

быть неадекватным. Между тем, неадекватная коррекция операцион-5 ь 6

> ^

ной кровопотери неизменно приводит к серьезным осложнениямч ь®

¿1 * 8

операционного и раннего послеоперационного периода. I 3 и

I ™ »о

В многочисленных исследованиях последнего

неоднократно доказывались и обосновывались патологические

пекты, связанные с переливанием компонентов донорской крови

(Гаврилов А.О. 1995,Румянцев А.Г., Жеребцов Л.А. с соавт., 1997;

Рагимов А.А. с соавт., 2000;) С целью сокращения гомологичных

гемотрансфузий разработан целый комплекс хирургических, анестезиологических, трансфузиологических пособий. Трансфузиологиче-

ская программа кровесберегающих технологий включает различные

варианты предоперационной заготовки компонентов аутокрови, управляемую интраоперационную гемодилюцию, интраоперацион-ную реинфузию крови, излившейся в рану. (Таричко Ю.В. 2003).

К сожалению, информация о применении этих кровесберегаю-щих технологий в оперативной гинекологии весьма ограничена, а какие-либо исследования или рекомендации относительно трансфу-зиологического обеспечения операций по поводу больших и атипичных миом матки практически отсутствуют.

Цель настоящего исследования - разработать эффективные и безопасные варианты инфузионно-трансфузионных программ при плановых абдоминальных гистерэктомиях у больных с большими и атипичными миомами матки, используя современные трансфузи-онные среды и аутотрансфузионные технологии.

Задачи исследования:

1. Оценить величину интраоперационной кровопотери в зависимости от размера опухоли при абдоминальной гистерэктомии.

2. Изучить влияние программ инфузионно-трансфузионного обеспечения (применение аутоэритромассы, проведение ОУНГ, использование инфукола) у больных с большими и атипичными миомами матки на центральную и периферическую гемодинамику при коррекции интраоперационной кровопотери после гистерэктомии, по сравнению с применением компонентов донорской крови.

3.Исследовать особенности состояния системы гемостаза, периферической крови у больных с большими и атипичными миомами матки после гистерэктомии под влиянием проведения ОУНГ, применения аугоэрмассы или 6% инфукола, по сравнению с компонентами донорской крови.

4.0пределить особенности изменения биохимических параметров больных, оперированных по поводу больших или атипичных миом матки, при применении трех инфузионно-трансфузионных программ

обеспечения гистерэктомий, по сравнению с применением компонентов донорской крови.

5.Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток, оперированных с применением трансфузиологи-ческих «бескровных» технологий и с применением компонентов донорской крови.

6.Разработать алгоритм инфузионно-трансфузионных программ при выполнении гистерэктомии в зависимости от размера опухоли.

Научная новизна.

Разработан алгоритм адекватного восполнения операционной кровопотери при миомах 14-16, 16-18 и 18-24 недели гестации.

Предложен метод оценки интраоперационной кровопотери при больших и атипичных миомах матки.

Доказана возможность адекватной коррекции интраоперационной кровопотери при миомах 14-24 недель гестации с применением методов предоперационной заготовки аутоэритромассы, управляемой нормоволемической гемодилюции и плазмозамещения растворами гидроксиэтилкрахмала на основании данных исследования центральной и периферической гемодинамики, а так же ряда лабораторных показателей.

Практическая значимость.

На основании полученных данных разработана и внедрена в медицинскую практику комплексная программа инфузионно-трансфузионного обеспечения больных при операции гистерэктомии, которая позволяет снизить послеоперационный койко-день и избежать экономических затрат при возникновении гемотрансфузионных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предлагаемые программы инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий у женщин с большими и атипичными миомами матки позволяют отказаться от применения компонентов донорской крови и избежать гемотрансфузионных, инфекционных и иммунологических осложнений.

2. Применение предлагаемых программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий способствует быстрому восстановлению в послеоперационном периоде параметров периферической крови, нормализации показателей периферической и центральной гемодинамики, системы гемостаза.

Внедрение полученных результатов. Отработанные методики программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомии внедрены в клиническую практику отделения гинекологии 54 городской больницы г. Москвы, используются в клинике Акушерства и гинекологии НИИК ХК РАМН и отделении гинекологии Подольской Центральной Городской больницы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 11 рисунков, 1 диаграмму и 1 приложение. Указатель литературы содержит 165 работ, в том числе 103 отечественных и 62 работы иностранных авторов.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на семинаре «Новые технологии в акушерстве-гинекологии» 2002; на XXI и XXII Конференциях Московского Научного общества гемафереза 2003-2004гг; на Всероссий-

ском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия», г. Сочи, 2003г; на заседании научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови РАМН, Кафедры «Клинической Трансфузиологии» ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва 2004г.

Работа обсуждена на апробационной комиссии НИИК ХК РАМН и Кафедры «Клинической трансфузиологии» ФППО ММА им. И.М. Сеченова 13.10.2004г. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в медицинских журналах и сборниках, одна работа опубликована за рубежом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В соответствии с основной задачей настоящего исследования -нами были избраны следующие методологические подходы. Во-первых, это определение показаний для оперативного лечения, величины кровопотери и ее восполнение при абдоминальной гистерэктомии в зависимости от размера опухоли матки; во-вторых - сравнительное изучение показателей клинико-лабораторного обследования женщин: а) которым проводилась коррекция интраоперационной кро-вопотери компонентами донорской крови; б) которым проводилась трансфузия аутоэритроцитарной массы, заготовленной за 4-5 суток до оперативного лечения; в) которым проводилась ОУНГ; г) применялся 6% инфукол с целью восполнения интраоперационной крово-потери.

Методы исследования клинико-лабораторного статуса больных.

Все больные подвергнуты обычному общеклиническому исследованию. Клиническое обследование пациенток было традиционным

и включало в себя изучение анамнеза жизни, данных объективного обследования, общепринятых в гинекологии.

Для изучения влияния на организм женщин инфузионно-трансфузионных программ и их эффективности при абдоминальной гистерэктомии, всем больным проводились исследования свертывающей системы крови, электролитного баланса, выполнялись общеклиническое и биохимическое исследования крови, определяли операционную кровопотерю.

Исследовали следующие показатели коагулограммы: фибриноген плазмы, протромбиновый индекс (ПИ), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), время рекальцификации (ВРК). Содержание ионов калия и натрия в плазме крови оценивали при помощи ионоселек-тивного анализатора «EASYLYTE» (USA). Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита определяли при помощи гематологического анализатора ВТ - 2100 (USA).Из биохимических констант определяли следующие: уровень общего белка плазмы, уровень креатини-на, билирубина, мочевины, глюкозы, ионов Na+ и К+ при помощи биохимического анализатора крови «МАКС» (Южная Корея). Определяли показатели центральной и периферической гемодинамики: изучали уровень систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, сердечный индекс, ударный индекс, оценивали диурез во время операции и в первые сутки после нее.

Методы определения кровопотери.

Важным разделом работы считали определение величины ин-траоперационной кровопотери. Истинная кровопотеря при гистерэктомии может быть определена как сумма: интраоперационная кро-вопотеря + кровь в удаленной опухоли.

При гравиметрическом способе оценки кровопотери после окончания операции взвешиваются салфетки, пропитанные кровью. Наиболее

приемлемым для определения величины кровопотери при гистерэктомии был признан шоковый индекс Альговера (Методические рекомендации 1997 г).

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС = ЧСС/АДс

- частота сердечных сокращений;

- систолическое артериальное давление.

По величине индекса Альговера можно судить о величине кровопо-тери (таблица 1).

Таблица1

Оценка величины интраоперационной кровопотери по индексу Альговера

Индекс Альговера Объем кровопотери (в % от ОЦК)

0,8 и менее 10%

0,9 - 1,2 20%

1,3 - 1,4 30%

1,5 и более 40%

Таким образом, относительную кровопотерю в % от ОЦК оценивали на основании индекса Альговера.

Абсолютную кровопотерю в мл оценивали на основании расчетных значений ОЦК с учетом массы тела (МТ) и типа телосложения (по Moore, A.A. Бунатян,1982).

Методы инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэкто-мий.

По инфузионно-трансфузионному обеспечению гистерэктомий пациентки были разделены на две исследуемые группы: контрольную- 100 женщин, оперированных по поводу миом матки 14-24 недели гестации. Для коррекции интраоперационной кровопотери во время или сразу после операции им были перелиты компоненты до-

норской крови: 1-2 дозы эритромассы (в среднем 1,3±0,04 ед. эрит-ромассы) и 1-2 дозы свежезамороженной плазмы (1,2±0,006 ед. СЗП). В основной группе компоненты донорской крови не использовали. В нее вошли 98 женщин с миомами матки 14-24 недели геста-ции и 8 пациенток с шеечными миомами матки. При всех гистерэк-томиях вводили в течение операции: физиологический раствор 1200 мл, 5% р-р глюкозы 400 мл.

Распределение больных различных исследуемых групп и подгрупп в зависимости от величины опухоли представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по величине опухоли

Программы инфузионно-трансфузионного обеспечения Размеры опухоли матки (неделях гестации)

14-16 16-18 18-24

Контрольная группа 26 12 62

Аутоэрмасса(подгруппа А) - 32 -

ОУНГ(подгруппа В) - - 38

6%ГЭК(подгруппаС) 28 - -

Таким образом, использовано четыре программы инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомии: компоненты донорской крови; аутоэритромасса; острая управляемая нормоволемическая гемодилюция; 6% инфукол.

Всем больным основной группы в предоперационном периоде проводилась медикаментозная подготовка, направленная на стимуляцию эритропоэза. В качестве основного препарата использовали эритростим. Препарат начинали вводить за 2 недели до предполагаемого оперативного вмешательства 2 раза в неделю в дозе 40-50 ед/кг веса однократно, подкожно. Его применение сочетали с препа-

ратами железа (Сорбифер Дурулес) по 100 мг per os 2 раза в сутки, витамина В12 (1 мг в сутки внутримышечно), фолиевой кислотой (5 мг 2 раза в сутки per os).

Методы оценки адекватности и эффективности использованных программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гис-терэктомий.

Безопасность предоперационной заготовки аутоэритроцитарной массы оценивалась по данным периферической гемодинамики (Ps, АД сист. и АД диаст.) в течение суток после эритроцитафереза, а также на основании лабораторных показателей - определения содержания гемоглобина, гематокрита, общего белка на первые и 1012 сутки после эксфузии. На интраоперационном этапе эффективность и безопасность использованных программ оценивалась по показателям периферической и центральной гемодинамики (ЧСС, АД сист. и АД диаст., САД, УО, УИ и СИ). Лабораторные показатели оценивались на 1-е,2-е послеоперационные сутки и на 10-12-e сутки (перед выпиской пациентки из стационара). Регистрировали продолжительность послеоперационного лечения (койко-день), наличие и характер послеоперационных осложнений.

Математическая обработка полученных результатов.

Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая характеристика обследованных групп женщин.

В настоящей работе представлен результат наблюдения 206 пациенток с большими и атипичными миомами матки, оперированных в отделении гинекологии 54 г.б. г. Москвы. Средний возраст пациенток составил 47,2 ± 0,8 лет, то есть все женщины были оперированы в период перименопаузы. Из них- 198 пациенток оперированы по поводу опухолей матки размерами 14-24 недели гестации, 8 больных по поводу шеечной локализации узла. Показаниями к оперативному лечению были большие размеры миоматозно измененной матки (14 недель гестации и больше) или наличие опухоли атипичной локализации. У 27,2% женщин наблюдались патологические маточные кровотечения по типу гиперполименореи и менометроррагии. У 17,9 % наблюдались нарушения функции тазовых органов. У 16 % отмечались миомы матки с атипичным расположением узлов. У 15 % отмечался быстрый рост опухоли. У 12,6% миома матки сочеталась с аденомиозом. У 6,9 % наблюдалось отсутствие регрессии опухоли в период постменопаузы. У 4,4 % миома матки сочеталась с кистами яичников. Из 206 пациенток соматически здоровыми было 50 женщин (24,3%), сопутствующая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, варикозное расширение вен нижних конечностей, мастопатия, заболевание желчевыводящих путей, ожирение, сахарный диабет) наблюдалась у 156 больных (75,7%).

Все женщины были оперированы в объеме гистерэктомии под эндотрахеальным наркозом, в условиях нейролептанальгезии и мио-плегии. Продолжительность операции в среднем составила 65,0 ± 5,0 минут. Осложнений хирургического или анестезиологического характера не наблюдалось.

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей женщин в зависимости от восполнения интраопераци-онной кровопотери.

Показатели центральной и периферической гемодинамики изучались с целью обоснования эффективности предложенных технологий для коррекции гемодинамических сдвигов, возникающих интрао-перационно на фоне удаления матки с опухолью и кровопотери в рану. Был произведен анализ интраоперационной кровопотери в исследуемых группах больных в зависимости от размера опухоли матки таблица 3. Таблица 3

Анализ кровопотери в исследуемых группах больных

Группа больных Размер опухоли матки (недели гестации) Индекс Альговера (относительная кро-вопотеря) Объем кровопотери (абсолютная крово-потеря /мл)

Контрольная(п=100) 14-24 1,2 (20% ОЦК) 950 ±108

Подгруппа А (п =32) 16-18 0,9 (20% ОЦК) 890 ±120

Подгруппа В (п=38) 18-24 0,9 (20%ОЦК) 920 ±115

ПодгруппаС{п=28) 14-16 0,9(20% ОЦК) 770± 120

Анализ результатов, представленных в таблице 3, показывает, что величина интраоперационной кровопотери у женщин с миомами матки 14-24 недель гестации с учетом индекса Альговера, а так же кро-вопотери, определяемой гравиметрическим методом, составляет 950± 108 мл то есть 20% ОЦК.

Изменение показателей гемодинамики женщин в зависимости от применяемой программы инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомии

Состояние показателей периферической и центральной гемодинамики у женщин контрольной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей периферической и центральной гемодинамики при использовании компонентов донорской крови (контрольная группа п =100)

Исследуе- Исход- Сразу Сразу по- После После

мые пока- ные дан- после ГЭ сле гемо- гемо- гемо-

затели ные трансфу- трансфу- трансфу-

зии зии 1-е зии 2-е

сутки сутки

АДс (мм Нд) 126,3± 2,7 105,212,5* 125,1± 2,4 124,3±2,2 118,9±2,1

АДд(мм Нд) 77,4 ±2,3 74,3 ± 2,2* 86,5 ±2,5* 88,9+2,1 84,3+2,7*

САД(мм Нд) 93,7± 2,5 90,5± 2,4* 99,3± 2,6* 100,7±2,2* 95,8± 2,4

ЧСС(уд/мин 72,112,2 122,1±2,1* 91,5± 1,5* 93,4± 2,3* 85,8±1,2*

УО (мл) 58,8± 1.2 53,6± 1,1* 48,1± 1,5* 45,1 ±1,2* 47,5±1,9*

СИ(л/мин/2) 2,2 ±0,1 2,1 ±0,1 2,3± 0,1 2,4± 0,1 2,4 ±0,2

УИ (мл/м2) 30,9± 0,7 28,9± 0,5 25,3± 0,8* 23,7± 0,7* 25,0± 1,0

*- изменения достоверны по сравнению с исходными данными при р < 0,05

Как видно из приведенных данных, у женщин в контрольной группе, исследование состояния центральной гемодинамики как после гистерэктомии, так и после гемотрансфузии на 1-е и 2-е сутки выявило снижение следующих показателей: УО, УИ. К 2 - м суткам эти показатели сохранялись на низком уровне по сравнению с исходными показателями. Показатели СИ наоборот возрастали по сравнению с исходными данными ко 2-м суткам. Показатели ЧСС - урежа-лись и ко 2-м суткам достигали значений 85,8+ 1,2 уд/мин., что превышало исходные показатели 72,1± 2,2 уд/мин. САД после гемотрансфузии, несколько снижалось и равнялось 100,7± 2,2 мм.рт.ст.; и 95,8± 2,4 мм.рт.ст. соответственно в первые и вторые сутки после операции.

Показатели состояния периферической и центральной гемодинамики у больных подгруппы А представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей периферической и центральной гемодинамики при использовании аутоэрмассы (подгруппа А п = 32)

Иссле- Исход- Сразу Сразу по- После ау- После ау-

дуемые ные после сле аутоге- тоге- тоге-

показате- данные ГЭ мотранс- мотранс мотранс

ли фузии фузии 1-е сутки фузии 2-е сутки

АДс(ммд) 126,2±33 110,3±3,* 130,2±2,5* 125,7±2,8* 125,4±2,6*

АДд(ммНд 82,7± 2,1 70,6± 2,2* 70,1 ± 2,2* 72,8± 2,6* 75,1 ± 2,9*

САД(ммд) 97,2± 2,5 90,2± 2,4* 90,1 ±2,3* 90,4 ±2,4* 91,9 ±2,8*

ЧСС(удин 80,1± 2,7 122,2±2,* 84,8± 2,1* 85,5 ±2,3* 82,8 ±2,7*

УО (мл) 54,4 ±0,7 50,4 ±0,8* 70,3 ±1,2* 65,1 ±1,5* 62,4 ±1,9*

УИ(мл/м2) 28,6± 0,4 26,8 ±0,6* 37,0± 0,5* 34,2± 0,9* 32,8 ±1,0*

СИ(л/мин) 2,3± 0,1 2,1 ±0,1 3,2± 0,1 2,9 ±0,2 2,7 ±0,2

*-изменения достоверны по сравнению с исходными данными при р < 0,05

Как видно из приведенных данных, у женщин подгруппы А исследование центральной гемодинамики после проведения аутоге-мотрансфузии, выявило: СИ возрос на 52,4% , УО увеличивался на 39,5% , соответственно увеличивался и УИ на 38% ; САД по сравнению с исходными данными снижалось до 90,1± 2,3 мм.рт.ст. и оставалось на одинаковых показателях до конца 2-х суток, ЧСС урежа-лась и равнялась 84,8 ±2,1 уд/мин сразу после аутогемотрансфузии. В первые сутки послеоперационного периода вышеуказанные показатели приближались к исходным данным, тем не менее уровень УО превышал на 19,7% исходные показатели.

Результаты, полученные при исследовании параметров гемодинамики у женщин подгруппы В, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей периферической и центральной гемодинамики у больных при использовании острой управляемой нормоволемической гемодилюции (подгруппа В п =38)

Исследуе- Исход- Сразу по- Сразу по- После После ге-

мые пока- ные дан- сле сле гемо- гемо- мотранс-

заели ные ГЭ трансфу- трансфу- фузии 2-е

зии зии 1-е сутки

сутки

АДс(ммНд) 125,1+3,1 100,2±3,4* 129,1 ±2,4* 124,6±2,7* 123,3+2,5*

АДя(ммНд) 81,6±2,1 72,4±2,1* 69,1 ±2,1* 71,8±2,5* 71,7+2,5*

САД(ммНд) 96,1 ±2,4 92,2± 2,4* 89,1 ±2,2* 89,3 ±2,3* 90,8±2,7*

ЧСС(уд/мин 79,1 ±2,6 127,3±2,5* 83,7± 2,0* 84,4 ±2,3* 81,7±2,6*

УО (мл) 53,1±0,6 50,2± 0,7* 69,2 ±1,1* 64,1 ±1,4* 61,3±1,8*

УИ (мл/м2) 27,5 ±0,3 26,5± 0,4* 36,0± 0,4* 33,1 ±0,8* 31,7±1,0*

СИ(л/мин/2) 2,2 ±0,2 2,0± 0,2 3,1±0,1 2,8 ±0,1 2,6± 0,1

- изменения достоверны по сравнению с исходными данными при р < 0,05. В подгруппе В исследование центральной гемодинамики как и в предыдущей подгруппе выявило увеличение СИ, УО и УИ после ау-тогемотрансфузии соответственно на 55% ; 37,8% ; 35,8%; САД после аутогемотрансфузии снижалось до 89,1± 2,2 мм.рт.ст. ив 1-е и 2-е сутки держалось приблизительно в одних и тех же пределах.

Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют о стабильности параметров кровообращения в период оперативного вмешательства на фоне аутогемотрансфузии.

У больных перенесших гистерэктомию по поводу миом матки 14-16 недель гестации, с целью коррекции ОЦК в условиях интрао-перационной кровопотери мы использовали 6% инфукол. Результаты

полученные при исследовании параметров гемодинамики у женщин подгруппы С представлены в таблице 7. Таблица 7

Динамика показателей периферической и центральной гемодинамики при использовании инфукола (подгруппа С п =28)

Исследуе- Исход- Сразу по- Сразу по- После После

мые пока- ные дан- сле ГЭ сле трансфу- трансфу-

затели ные трансфу- зии инфу- зии инфу-

зии ин- кола 1-е кола 2-е

фукола сутки сутки

АДс(ммНд) 124,5+3,4 110,4±3,5 129,2+2,5* 125,6+2,6* 125,4+2,5*

АДд(ммНд) 80,7± 2,6 74,5±2,4* 70,3± 2,3* 71,8± 2,4* 75,1 ±2,8*

САД(ммНд) 96,8 ±2,2 93,7±2,1* 91,2± 2,4* 90,4 ±1,7* 92,9 ±2,7*

ЧСС(уд/мин 80,3 ±2,4 100,3±2,3 83,8 ±2,5* 84,5± 2,4* 82,8± 2,5*

УО (мл) 55,6± 0,9 51,4±0,* 69,5±1,3* 66,1±1,6* 62,4 ±1,7*

УИ (мл/м2) 30,5± 0,6 28,4±0,* 35,0± 0,5* 35,8 ±0,8* 32,7± 1,1*

СИ(л/мин/2) 2,4± 0,3 2,2± 0,4 3,2 ±0,2 2,9± 0,2 2,6 ±0,3

- изменения достоверны по сравнению с исходными данными при р <0,05

Как видно из приведенных данных, у женщин этой подгруппы при сравнении исходных показателей периферической и центральной гемодинамики и после применения инфукола через 30 минут, в 1-е и 2-е послеоперационные сутки не было выявлено существенных различий по величинам САД, ЧСС, УО, УИ и СИ, что свидетельствует о стабильности параметров кровообращения при применении инфукола в период оперативного вмешательства. Анализируя полученные данные, можно отметить, что в 3-х подгруппах органный кровоток сохранялся на достаточном уровне, о чем свидетельствуют показатели центральной гемодинамики, претерпевавшие наименьшие измене-

ния. Исследование состояние системы кровообращения у женщин контрольной группы выявило увеличение СИ при сниженном УО, что уменьшало эффективность механической работы сердца, несмотря на повышение интенсивности сердечной деятельности, свидетельствующее об исчерпании резервных механизмов регуляции кровообращения. Эти изменения были наиболее выражены на 2-е сутки в послеоперационном периоде.

Таким образом, полученные результаты показывают эффективность выбранных инфузионно-трансфузионных программ для быстрой и надежной стабилизации параметров центральной и периферической гемодинамики при проведении абдоминальной гистерэктомии по поводу больших и атипичных миом матки.

Изменение показателей гемограмм женщин в зависимости от программы инфузионно-трансфузионного обеспечения гисте-рэктомий.

При сравнении уровней гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов в послеоперационном периоде у женщин различных групп выявлено, что после аутогемотрансфузии и ОУНГ с последующим возвратом аутокрови происходило незначительное уменьшение содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Эти изменения отражают состояние гемодилюции, уменьшение вязкости крови, улучшение ее реологических свойств.

Анализируя данные, полученные у больных подгруппы С, где замещение кровопотери проводилось 6% инфуколом, отмечен гемоди-люционный эффект с очень умеренным падением уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. В послеоперационном периоде железодефицитная анемия с числом эритроцитов до 2,24 х 1012 и с концентрацией гемоглобина ниже 100 г/л наблюдались у 5 пациенток из 28.

У женщин контрольной группы отмечено значительное снижение уровня гематокрита с 37,6 ±1,03 % до 20,4± 2,4 %, концентрации гемоглобина с 140,8± 2,5 г/л до 80,5± 2,4 г/л и содержания эритроцитов выявлено в первые сутки после операции, в то же время эти показатели были достоверно снижены и на 10-11 сутки.

Приведенные данные свидетельствуют об адекватности программ инфузионно-трансфузионного обеспечения у пациенток с опухолями различных сроков гестации для поддержания стабильных показателей гемограммы, применение компонентов донорской крови угнетает эритропоэз, что не может не сказаться на дальнейшем течении послеоперационного периода.

Влияние программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий на состояние гемостаза.

В результате применения трех различных программ инфузион-но-трансфузионного обеспечения, под влиянием гемодилюции, происходило разведение крови и извлечение ее части при эксфузии. Несмотря на это, опасного состояния гипокоагуляции не возникало, наоборот, все параметры характеризуют умеренно выраженное состояние гиперкоагуляции. Использование инфукола нормализует аг-регационные свойства эритроцитов, улучшая кровообращение за счет поступления жидкости из ткани в сосудистое русло.

У больных контрольной группы изменения в свертывающей системе крови характеризовались уменьшением ВРК на 30 %, снижением ТПГ на 22,2 %. У всех больных в послеоперационном периоде возросло содержание фибриногена плазмы, что свидетельствует о значительных изменениях системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, тромбообразования и внутрисосудистого свертывания (рисунок 1,2).

Изменение состояния коагулологических показателей крови у пациенток в зависимости от возмещения кровопотери до операции и в 1-е сутки, (рисунок 1,2)

Рисунок 1

Р" динамит показателей ВРК

«ЧЬЯ Я «

' -лиш .

• ! 3 ь '

ар*31 92в «25 863 .

ЖР*д2 9в< 924 _ 639 | фуплы

Рисунок 2

дииамика показателей ТПГ

1 г з I 4 ПРяд1 62 71 66_ ЯРяд2 7 аг I 75 п>ут

1- подгруппа А ( п=32) 3- подгруппа С (п=28)

2-подгруппа В (п=38) 4- контрольная группа (п=100)

На основании приведенных данных можно заключить, что предложенные программы инфузионно-трансфузионного обеспечения гис-терэктомий, не вызывают серьезных нарушений свертывающей системы крови и не способствуют усилению кровотечения во время оперативного вмешательства Влияние разработанных программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий на состояние показателей биохимического статуса и электролитного баланса.

Был изучен важный ряд параметров биохимического статуса у сравниваемых групп женщин Исходные показатели в группах достоверно не различались Отмечено достоверное снижение уровня об-

щего белка плазмы в основной и контрольной группе в первые сутки после операции К 10 суткам показатели общего белка плазмы в трех подгруппах приближались к исходным, в контрольной группе показатели равнялись 61,6 ±1,1 г/л В контрольной группе - концентрация глюкозы в первые сутки после операции увеличивалась и возвращалась к исходным значениям на 10-е сутки Что касается уровней таких метаболитов, как мочевины и креатинина, то в 1-е сутки после операции они значительно возрастали Концентрация билирубина в 1-е сутки после операции увеличивалась по сравнению с исходными данными составив 15,54+ 0,62 мкмоль/л При применении ранее перечисленных программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий, этих нежелательных явлений удалось избежать (диаграмма)

Влияние программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомии на состояние показателей биохимического статуса и электролитного баланса (1-е сутки)

вгс^ Диаграмма

КшАий

Компоненты донорской крови Инфукол

Аутоэритромасса ОУНГ

Все выше изложенное свидетельствует о том, что в ответ на хирургическую агрессию происходит серьезная перестройка гомео-стаза, выражающаяся в нарушении белкового и других обменов. Так у пациенток контрольной группы в послеоперационном периоде наблюдались более глубокие нарушения белкового обмена, чем в основной группе, выражавшиеся усиленным распадом тканевых белков и увеличении уровня креатинина плазмы, развитии гипопротеи-немии, гипергликемии, электролитного дисбаланса. У больных основной группы гипергликемия снижалась быстро, не было отмечено гипопротеинемии, гиперкреатининемии и не наблюдался электролитный дисбаланс. Все это мы рассматриваем как отражение нормализации обменных процессов под влиянием проводимого инфузион-но-трансфузионного обеспечения.

Влияние программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий на состояние женщин в послеоперационном периоде.

Анализ течения послеоперационного периода обследованных женщин выявил, что частота гнойно-воспалительных осложнений после переливания компонентов донорской крови составила 14% , а общее число осложнений, включая послеоперационную анемию -58%. У пациенток основной группы - число послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера составило 5,1%. Стойкой послеоперационной анемии не наблюдалось ни в одном случае. Были отмечены реакции, связанные с переливанием компонентов донорской крови (12 больных), тогда как трансфузии собственной крови выполнялись без осложнений. Койко-день в контрольной группе превышал аналогичный у пациенток основной группы в 1,5 раза: 15,7± 0,4 против 9,9± 0,4 в основной группе.

Комбинация программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий при миомах шеечной локализации.

В процессе выполнения работы, в связи с клинической целесообразностью, мы одновременно применили разные программы возмещения кровопотери. Нами оперировано 8 пациенток по поводу миом матки с шеечным расположением узлов, максимальный диаметр которых достигал 10-15 см. Особенности локализации опухоли позволяли заранее планировать большой объем кровопотери (1100 -1400 мл) и в большинстве случаев заранее подготовиться к проведению оперативного вмешательства, составив адекватную программу инфу-зионно-трансфузионого обеспечения. Предоперационная заготовка аутоэрмассы выполнена у 5 пациенток; аутоплазмы - у 5 больных, ОУНГ - у 3 больных. Пяти пациенткам для коррекции ОЦК использовали инфукол. Таким образом, у каждой из больных, тактика восполнения интраоперационной кровопотери включала 2-3 элемента, что позволило полностью отказаться от трансфузий компонентов донорской крови.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИХ КРО-ВЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Алгоритм применения трансфузиологических кровесберегающих технологий у больных с большими (14-24 недель гестации) и атипичными миомами матки без существенной анемизации больной можно представить следующим образом:

Всем больным, оперированным без использования компонентов донорской крови, в предоперационном периоде проводится медикаментозная подготовка, направленная на стимуляцию эритропоэза.

1. Опухоли 14-16 недель гестации - применение 6% раствора инфукола возможно в сочетании с предоперационной заготовкой ау-тоэритромассы.

2. Опухоли 16-18 недель гестации - предоперационная заготовка 1 дозы аутоэритромассы за 4-5 суток до операции.

3. Опухоли 18-24 недели гестации - проведение ОУНГ

4. Атипичные миомы матки - сочетание всех перечисленных методов (предоперационная заготовка аутоэритромассы + аутоплазмы + проведение ОУНГ + применение инфукола)

ВЫВОДЫ.

1.Величина интраоперационной кровопотери у женщин с миомами матки 14-24 недели гестации с учетом индекса Альговера и кровопотери, определяемой гравиметрическим методом, составляет в среднем 950 ±108 мл (20% ОЦК), а у больных с шеечным расположением узла - интраоперационная кровопотеря составляет 1100 - 1400мл (20-30% ОЦК).

2.Применение трех программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий при больших и атипичных миомах матки, включающих в себя применение аутоэритромассы, проведение ОУНГ, применение 6% инфукола, способствует увеличению ударного объема сердца на 37%, сердечного индекса на 33% при снижении среднего АД на 7% и практически неизменяемой ЧСС. Использование компонентов донорской крови приводит к увеличению СИ, снижению УО и увеличению ЧСС.

3. Применение аутоэритромассы, ОУНГ, использование 6% инфу-кола у больных при гистерэктомии по поводу больших и атипичных миом матки, способствует нормализации состояния системы гемостаза, не приводя к гипо- или гиперкоагуляции, о чем свидетельствуют показатели фибриногена плазмы, ВРК, ТПГ. Использование компонентов донорской крови у больных контрольной группы способствует развитию выраженной гиперкоагуляции, сохраняющейся до 10 сутокпослеоперационного периода.

4.Использование донорских компонентов крови для коррекции ин-траоперационной кровопотери у больных, перенесших гистерэктомию по поводу больших и атипичных миом матки, способствует снижению уровня НЬ, Ж, эритроцитов в послеоперационном периоде до 10-11 суток наблюдения. Применение трех программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий у больных не приводит к значительному снижению НЬ, Ж, эритроцитов в послеоперационном периоде. Нормализация этих показателей происходит уже к 5-суткам.

5. Применение программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомий у больных не вызывает отклонений в биохимических параметрах: нормализация содержания белка происходит уже к 10-м суткам наблюдения. Уровень мочевины, креатинина, билирубина практически не изменяется по сравнению с исходными данными. Применение компонентов донорской крови приводит к угнетению белковой образовательной функции (снижение уровня белка до 50 г/л), к достоверному увеличению билирубина, мочевины, креатинина, электролитному дисбалансу, по сравнению с исходными данными.

6. Использование трансфузиологических методик обеспечения гистерэктомий, включающих в себя применение аутоэритромассы, ОУНГ, использование инфукола у женщин с большими и атипичными миомами матки способствует снижению послеоперационных осложнений до 5,1% (культиты, расхождение послеоперационных швов) и уменьшению послеоперационного койко-дня до 9,9± 0,46. В то время, как в контрольной группе с использованием компонентов донорской крови, послеоперационные осложнения составляют 58% . Из них -14% гнойно-воспалительные осложнения; 12% - аллергические реакции после трансфузий компонентов донорской крови; 32% - анемии; увеличился послеоперационный койко-день до

7. Разработанный алгоритм применения трансфузиологических кровесберегающих технологий, в зависимости от размера опухоли матки, для обеспечения гистерэктомий у больных с большими и атипичными миомами матки, позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, отказаться от применения компонентов донорской крови, что исключает риск передачи гемотрансмиссивных инфекций, иммунных, метаболических и аллергических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного и своевременного восполнения кровопотери необходимо дифференцированно подходить к выбору инфузионно-трансфузионной программы обеспечения гистерэктомии в зависимости от размера и расположения опухоли матки, а так же сопутствующей экстрагенитальной патологии. (ПРИЛОЖЕНИЕ №1)

2. При опухолях размером 18 и более недель гестации (без ане-мизации) следует использовать острую управляемую нормоволеми-ческую гемодилюцию. С целью профилактики потенциальных осложнений при проведении ОУНГ, эксфузия аутокрови должна выполняться только синхронно инфузии гемодилютанта. В качестве гемо-дилютанта рекомендуется реополиглюкин или 6% р-ры гидроксиэтил-крахмалов. Для проведения ОУНГ следует контролировать такие параметры как: САД, ЧСС, УИ, гематокрит.

3.При опухолях размером 14-18 недель гестации, у пациенток без анемизации, должна быть использована программа предоперационной заготовки 1 дозы эритромассы или программа интраоперацион-ного плазмозамещения с использованием 6% р-ра инфукола до 1000мл. В случае исходной анемизации пациентки возможна предоперационная заготовка аутоплазмы.

4. При атипичных (шеечных) опухолях матки следует использовать комплекс кровесберегающих технологий.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1.Серов В.Н., Рагимов А.А., Богомазова И.В. Динамика основных показателей гемостаза и периферической крови у больных после абдоминальной гистерэктомии в зависимости от трансфузионной терапии. // Тезисы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии», Москва, 25-29 ноября 2002, С. 210-211.

2.И.В. Богомазова, И.Н. Соловьева, А.А. Рагимов. Медикаментозная подготовка больных к аутогемодонорству перед гистерэктомией. // Тезисы XXI Конференции московского общества гемафереза. Москва, 20-21 мая 2003, С. 118.

3.Богомазова И.В., Соловьева И.Н., Крапивкин И.А., Рагимов А.А. Опыт аутодонорства в гинекологии. Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием: «Бескровная хирургия». Сочи, 12-14 мая 2003.

4.И.В. Богомазова., И.Н. Соловьева, А.А. Рагимов. Опыт аутоге-модонорства в гинекологии. // Бескровная хирургия ( под ред. проф. Ю.В. Таричко) М., 2003, С. 105-107.

5. Богомазова И.В., Соловьева И.Н., ААРагимов. Опыт аутодо-норства в гинекологии. // Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии. -М.,2003, С.1.

6. Богомазова И.В., Соловьева И.Н., Рагимов А.А. Различные подходы к восполнению кровопотери при абдоминальной гистерэктомии. // Тезисы. Труды XXII Конференции московского общества гемафереза. М.,2004, С.5.

7. А. Рагимов, И. Богомазова. Medication for patient's preparing before hysterectomy. (XXVIII th Congress of the International Society of Blood Transfusion (ISBT), Edinburgh, Scotland, UK-11-15 July 2004).

8. И.В. Богомазова, И.Н. Соловьева, А.А. Рагимов. Современные аспекты инфузионно-трансфузионной тактики при абдоминальной гистерэктомии. // Вестник службы крови России №2, 2004, С. 9-14.

Отпечатано на ГУП МО Подольская фабрика офсетной печати г. Подольск, Ревпроспект, 80/42. Тел : 715-97-22, 715-97-29 Заказ 3802. Тираж 100.

р-- 127

Миома матки была и, по-видимому, еще долгое время будет одной из главных проблем оперативной гинекологии. Это самая распространенная опухоль позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (35-55 лет). [86,88,89,91,93]. Наиболее серьезную хирургическую проблему представляют большие миомы матки (размером более 14 недель гестации) и опухоли атипичной (шеечной) локализации. Подобные опухоли наиболее часто вызывают серьезные осложнения не только со стороны репродуктивной функции женщины, но и связанные с нарушением функции прилегающих тазовых органов, сдав-лением сосудов малого таза и так далее.

Большинство операций по поводу больших и атипичных миом матки выполняется у женщин пременопаузального возраста (45-55 лет), то есть тогда, когда до 72% пациенток страдает еще и серьезными экстрагенитальными заболеваниями [86,88,92,96]. Таким образом, создается неблагоприятный фон для выполнения оперативного вмешательства. Обычными операциями, выполняемыми при больших и атипичных опухолях, являются органоуносящие вмешательства-гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки. При благоприятном течении операций кровопотеря в рану не велика, а основной объем крови теряется с богато кровоснабжаемой маткой. Таким образом, оценка истинной кровопотери и ее интраоперационное возмещение может быть неадекватным. Между тем, неадекватная коррекция операционной кровопотери неизменно приводит к серьезным осложнениям операционного и раннего послеоперационного периода [1,3,4,6].

В многочисленных исследованиях последнего тридцатилетия неоднократно доказывались и обосновывались патологические аспекты, связанные с переливанием . компонентов донорской крови [5,6,7,14,35,43,72]. С целью сокращения гомологичных гемотрансфу-зий разработан целый комплекс хирургических, анестезиологических, трансфузиологических пособий [5,6,7,43,72]. Трансфузиологическая программа кровесберегающих технологий включает различные варианты предоперационной заготовки компонентов аутокрови, управляемую интраоперационную гемодилюцию, интраоперационную реинфу-зию крови, излившейся в рану. К сожалению, информация о применении этих кровесберегающих технологий в оперативной гинекологии весьма ограничена, а какие-либо исследования или рекомендации относительно трансфузиологического обеспечения операций по поводу больших и атипичных миом матки практически отсутствуют. В литературе отсутствуют также данные об истинной кровопотере при выполнении подобных вмешательств.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать эффективные и безопасные варианты трансфузионно-инфузионных программ при плановых абдоминальных гистерэктомиях у больных с большими и атипичными миомами матки, используя современные трансфузионные среды и аутотрансфузионные технологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать алгоритм трансфузионно- инфузионных программ при выполнении гистерэктомии в зависимости от размера и локализации опухоли.

2. Оценить величину интраоперационной кровопотери в зависимости от размера и локализации опухоли при абдоминальной гистерэктомии.

3. Изучить влияние программ трансфузионно-инфузионного обеспечения (применение аутоэритромассы, проведение ОУНГ, использование инфукола) у больных с большими и атипичными миомами матки на центральную и периферическую гемодинамику при коррекции ин-траоперационной кровопотери после гистерэктомии, по сравнению с применением компонентов донорской крови.

4.Исследовать особенности состояния системы гемостаза, периферической крови и биохимических показателей у больных с большими и атипичными миомами матки после гистерэктомии под влиянием проведения ОУНГ, применения аутоэрмассы или 6% инфукола, по сравнению с компонентами донорской крови.

5.Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток, оперированных с применением трансфузионно-инфузионных программ и с применением компонентов донорской крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан алгоритм адекватного восполнения операционной кровопотери при миомах 14-16, 16-18 и 18-24 недели гестации. Предложен метод оценки интраоперационной кровопотери при больших и атипичных миомах матки.

Доказана возможность адекватной коррекции интраоперационной кровопотери у больных с большими и атипичными миомами матки 14-24 недель гестации при условии использования предоперационной медикаментозной подготовки с последующим применением методов предоперационной заготовки аутоэритромассы, управляемой нормо-волемической гемодилюции и плазмозамещения растворами гидро-ксиэтилкрахмала на основании данных исследования центральной и периферической гемодинамики, а так же основных клинических показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании полученных данных разработан и внедрен в медицинскую практику алгоритм трансфузионно-инфузионного обеспечения больных при операции гистерэктомии, который позволяет снизить послеоперационный койко-день и избежать экономических затрат при возникновении гемотрансфузионных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение предлагаемых программ трансфузионно-инфузионного обеспечения гистерэктомий способствует быстрой нормализации в послеоперационном периоде состояния параметров периферической и центральной гемодинамики, системы гемостаза, гемограммы и биохимических показателей крови.

2. Предлагаемые программы трансфузионно-инфузионного обеспечения гистерэктомий у женщин с большими и атипичными миомами матки позволяют отказаться от применения компонентов донорской крови и избежать гемотрансфузионных, инфекционных и иммунологических осложнений, снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗ У ЛЬ ТА TOB

Отработанные методики программ трансфузионно-инфузионного обеспечения гистерэктомий внедрены в клиническую практику отделения гинекологии 54 городской больницы г. Москвы, отделения гинекологии Подольской Центральной Городской больницы, а так же используются в клинике Акушерства и гинекологии НИИК ХК РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МА ТЕР И АЛ А

Основные положения диссертации доложены на семинаре «Новые технологии в акушерстве-гинекологии» 2002 г; на XXI и XXII Конференциях Московского Научного общества гемафереза 2003-2004гг; на Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия», г. Сочи, 2003г; на заседании научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови РАМН, Кафедры «Клинической Трансфузиологии» ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва 2004г. Работа обсуждена на апроба-ционной комиссии НИИК ХК РАМН и Кафедры «Клинической трансфузиологии» ФППО ММА им. И.М. Сеченова, отделения трансфузиологии РНЦХ РАМН 13.10.2004г. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в медицинских журналах и сборниках, одна работа опубликована за рубежом.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 12 рисунков и 1 приложение. Указатель литературы содержит 165 работ, в том числе 103 отечественных и 62 работы иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм трансфузионно-инфузионных программ (аутоэритроцитарная масса, аутоплазма, применение ОУНГ, использование инфукола) при абдоминальных гистерэктомиях больших и атипичных миом матки, позволяет отказаться от использования компонентов донорской крови, сократить абсолютную операционную кровопотерю, исключает риск реакций и осложнений, связанных с аллогенными гемотрансфузиями.

2. Величина истинной кровопотери у женщин с миомами матки 1424 недели гестации составляет в среднем 950 ±108 мл (20% ОЦК), а у больных с шеечным расположением узла - 1300 ± 120мл (20-30% ОЦК), зависит от размера и расположения опухоли; складывается из интраоперационной кровопотери и крови в удаленной опухоли.

3. Предоперационная заготовка аутоэритроцитной массы, аутоплаз-мы, острая управляемая нормоволемическая гемодилюция, применение инфукола у больных с миомами матки 14-24 недель гестации, осуществляемая после двухнедельной предоперационной медикаментозной подготовки, направленной на стимуляцию эритропоэза, не оказывает существенного влияния на центральную и периферическую гемодинамику женщин и позволяет выполнять абдоминальные гистерэктомии.

4. Трансфузионно-инфузионные программы ( аутоэритроцитарная масса, аутоплазма, ОУНГ, инфукол) при гистерэктомии по поводу миом матки 14-24 недель гестации, в отличие от аллогенных гемо-трансфузий, не оказывают существенного влияния на показатели гемостаза, гемограммы и основные биохимические показатели в послеоперационном периоде с нормализацией большинства лабораторных данных к 5-м суткам послеоперационного периода.

5. Гистерэктомии при атипично расположенных миомах матки необходимо осуществлять с помощью комбинации трансфузионно- инфу-зионных программ на основании клинико-лабораторных показателей с учетом объема операционной кровопотери.

6. При абдоминальных гистерэктомиях применение трансфузионно-инфузионных программ адекватно размерам и расположению опухоли матки снижает послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения с 14% (в группе с использованием компонентов донорской крови) до 5,1% , сокращая послеоперационный койко-день до 9,9±0,46 против 15,7±0,4 в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение различных программ аутогемотрансфузии в неотложную хирургическую практику многопрофильного стационара, необходимо начинать с реорганизации Службы крови данного стационара, направленной на развитие клинического звена трансфузиологии.