Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интраоперационная профилактика и лечение бактериальных инфекций у хирургических больных моксифлоксацином

На правах рукописи

СУИССИ Риад Бен-Салах

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ МОКСИФЛОКСАЦИНОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор СТРАШНОВ Виктор Иванович доктор медицинских наук КАРПОВ Олег Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЕВТЮХИН Анатолий Иванович доктор медицинских наук профессор ДЬЯЧУК Георгий Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 16 марта 2004 г. в 1300 ч на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан "_" февраля 2004 г.

Ученый секретарь Богомолов Борис Николаевич

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Тенденции антибиотикотерапии последних лет характеризуются расширением номенклатуры лекарств, появлением методических указаний, рекомендаций, отражающих современные направления противомикробно-го лечения (Антибактериальная терапия. Справочное руководство, 2000; Практическое руководство по антиинфекционной терапии, 2002 и др.). Рациональное применение антибиотиков имеет исключительное значение для анестезиологии и реаниматологии, поскольку подразумевает не только получение результата при профилактике хирургической инфекции, но и при лечении уже развившейся нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции. При этом подразумевается и снижение расходов на антибиотико-терапию (Хвещук П.В., Рудакова А.В., 2000; Ушкалова Е.А., 2001).

Получение достоверных сведений об антибиотикопрофилактике, а, следовательно, и контроль ее качества, обеспечивают фармакоэпидемио-логические исследования (Карпов О.И., 2000). Актуальность фармакоэпи-демиологии антибиотиков для анестезиологии и реаниматологии связана с присутствием на рынке устаревших препаратов и применением методик лечения с малой или недоказанной эффективностью. На основе фармако-эпидемиологии возможно создание и апробация новых методик профилактики и лечения инфекций, что важно для лекарственных формуляров и стандартов лечения хирургических больных (Карпов О.И., 1999).

Проблема предупреждения инфекции после оперативного вмешательства представляет исключительную актуальность (Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999). Проведенные в последние годы исследования показали, что рациональная антибиотикопрофилактика снижает частоту инфекций после операции в 8-20 раз (Карпов О.И. и соавт., 2001). Однако профилактика при холецистэктомии и гистерэктомии требует совершенствования (Яковлев СВ., Яковлев В.П., 2002). Перспективным представляется перораль-ный способа назначения, что облегчает и удешевляет профилактику.

Одной из таких альтернатив является фторхинолон расширенного' спектра действия моксифлоксацин, эффективный в отношении актуальных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции (Bauernfeind A., 1997). Фармакокинетические параметры позволяют использовать его внутрь перед оперативным вмешательством без опасения за качество общей анестезии (Choudri S.H. et al., 2000). Скорость и длительность действия моксифлоксацина достаточны для однократного, перед оперативным вмешательством, его назначения (Moise P.A. et al., 2000; Andersson M.I., MacGowan A.P., 2003). Однако, эффектавноеть-стоимостные аспекты такого использовани

Еще одной актуальнейшей проблемой анестезиологии и реаниматологии является лечение уже развившейся нозокомиальной инфекции в частности, пневмонии после искусственной вентиляции легких (вентилятор-ассоциированные пневмонии) (Белобородова Н.В. и соавт., 1999; Дел-линджер Э.П., 2000). Она характеризуются высокой летальностью, особенно когда возбудителем является Ps.aeruginosa (Сидоренко СВ., 2001; Руднов В.А., 2002). Имеющиеся антибиотики не всегда эффективны (Яковлев СВ., 2002). Несомненную актуальность имеют два пути оптимизации: увеличение продолжительности инфузии цефтазидима - эталонного антибиотика с антисинегнойным спектром действия и применение альтернативных средств, в частности, моксифлоксацина, в тех случаях, когда нет выраженной резистентности возбудителя (Зайцев А.А., 2002).

Актуальность для развития клинической фармакологии антибиотиков имеет фармакоэкономический анализ, который до сих пор рассматривается отвлеченно от результатов лечения (Чурилин Ю.Ю., 2001). Методология расчетов должна использоваться при клинических исследованиях, что обеспечивает сравнение способов терапии и профилактики инфекций. Цель исследования.

Разработка и анализ клинической и экономической эффективности методики интраоперационной профилактики и лечения постоперационной нозокомиальной инфекции с использованием моксифлоксацина. Задачи исследования.

1. Провести фармакоэпидемиологическую экспертизу методик профилактики инфекций у больных с холецистэктомией и гистерэктомией с оценкой клинической эффективности и стоимости, на основании чего предложить пути оптимизации профилактического назначения противо-микробных средств.

2. Разработать и апробировать новую методику интраоперационной профилактики при наиболее распространенных "условно чистых" операциях -холецистэктомии и гистерэктомии с использованием фторхинолона расширенного спектра действия моксифлоксацина в сравнении с бета-лактамными антибиотиками (ко-амоксиклавом, цефуроксимом) и антианаэробными средствами (метронидазолом).

3. Сравнить клиническую и экономическую эффективность предложенной методики "ступенчатого" (вначале парентерального, затем - перораль-ного) использования моксифлоксацина со стандартным и модифицированным (24-часовой постоянной ипфузией) введением цефтазидима при нозо-комиальной инфекции на примере вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее распространенное для профилактики хирургической инфекции курсовое, в течение 5-7 дней, применение антибиотиков после холеци-стэктомии и гистерэктомии не обладает достаточной надежностью. Более эффективной, безопасной и экономически предпочтительной является ин-траоперационная антибиотикопрофилактика.

2. Моксифлоксацин является эффективным и экономически оправданным средством пероральной интраоперационной профилактики инфекции при выполнении операций холецистэктомии и абдоминальной гистерэктомии. Применение препарата внутрь является альтернативой парентеральному введению с профилактической целью бета-лактамных антибиотиков (ко-амоксиклава и цефуроксима) и антианаэробных средств (метронидазо-ла). Моксифлоксацин имеет сопоставимую с изученными антибиотиками клиническую эффективность и лучшие стоимостные показатели.

3. Возможно осуществление монотерапии нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, цефтазидимом и моксифлоксацином в том случае, если минимальные подавляющие концентрации (МПК90) этих препаратов для данного возбудителя не превышают 5 мг/л.

4. Методика лечения нозокомиальной пневмонии, вызванной синегной-ной палочкой, с использованием постоянного (24-часового) введения цеф-тазидима имеет равную клиническую эффективность со стандартным способом лечения, предусматривающим введение цефтазидима несколько раз в сутки (дискретное введение). При этом сокращается суточная доза вводимого антибиотика и уменьшается стоимость антибиотикотерапии.

5. Моксифлоксацин, используемый по методике "ступенчатого" назначения, имеет сопоставимую с цефтазидимом клиническую эффективность при нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой со значениями МПК9о не выше 5 мг/л. При этом обеспечивается экономия средств, высвобождение времени медперсонала, лучшая комплаентность. Научная новизна работы.

Доказана целесообразность проведения фармакоэпидемиологических исследований профилактики хирургических инфекций и их значимость для анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии. Впервые с помощью фармакоэпидемиологии определены малоэффективные и экономически затратные варианты применения антибиотиков при холеци-стэктомии и гистерэктомии, подлежащие исключению из практики.

На основе полученных фармакоэпидемиологических и фармакоэко-номических результатов предлагается альтернативный способ интраопера-ционной профилактики при холецистэктомии и гистерэктомии с использованием моксифлоксацина. Впервые продемонстрирована равная эффек-

тивность профилактических интраоперационных режимов с использованием моксифлоксацина внутрь и парентерального введения ко-амоксиклава и цефуроксима с метронидазолом при холецистэктомии и гистерэктомии соответственно и определены экономические их параметры.

Показана принципиальная возможность монотерапии нозокомиаль-ной вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой цефтазидимом или моксифлоксацином в том случае, если МПКэд этих препаратов для этого возбудителя не превышают 5 мг/л, что расширяет возможности лечения и сокращает стоимость антибиотикотерапии.

Доказана равная эффективность 24-часового постоянного введения цефтазидима, теоретически обоснованная взаимосвязью его фармакодина-мики и фармакокинетики, • со стандартной методикой его введения (несколько раз в сутки) при нозокомиальной пневмонии. При этом продемонстрировано снижение дозировки цефтазидима и значительное редуцирование стоимости проводимой антибиотикотерапии.

Впервые определено, что моксифлоксацин, используемый по методике "ступенчатого" введения не уступает по клинической эффективности цефтазидиму при нозокомиальной пневмонии. Клинико-экономическая экспертиза сравниваемых режимов выявила преимущества фторхинолона. Научно-практическое значение работы.

Обоснованы представления о роли фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследовании для оптимизации антибиотикопро-филактики хирургических инфекций на примере холецистэктомии и гистерэктомии. Эти исследования должны выявить нерациональное использования антибиотиков и предшествовать планированию научных исследований, а также разработке лекарственных формуляров, протоколов и стандартов профилактики инфекционных нозокомиальных заболеваний. Фар-макоэпидемиологические исследования актуальны для контроля качества антибиотикопрофилактики и должны периодически организовываться в хирургических стационарах.

Полученные результаты доказывают целесообразность замены распространенных методов введения антибиотиков после холецистэктомии или гистерэктомии, на более эффективную, безопасную и экономически целесообразную интраоперационную антибиотикопрофилактику. Подтверждена ключевая роль и экономическая целесообразность использования для целей профилактики при этих операциях ко-амоксиклава и цефу-роксима в сочетании с метронидазолом соответственно. Вместе с тем определено, что применение моксифлоксацина внутрь за 2 часа до операции так же эффективно предупреждает инфицирование и имеет экономические

преимущества. Моксифлоксацин может быть альтернативой для профилактики инфекции при холецистэктомии и абдоминальной гистерэктомии.

Разработанная и апробированная методика 24-часового введения цеф-тазидима при вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной синег-нойной палочкой, позволяет добиться сопоставимых клинических и лучших экономических результатов в сравнении с цефтазидимом. Использование предлагаемой методики ведет к экономии в 1,7 раза. С практической точки зрения важно, чтобы МПКад цефтазидима и моксифлоксацина для штаммов Ps.aeruginosa не превышали 5 мг/л, что является предиктором успеха монотерапевтического антибактериального лечения. Реализация результатов исследования.

Разработанная методология фармакоэпидемиологического анализа внедрена в научную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, использована при научном обосновании лекарственных формуляров СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, Центральной МСЧ №122 Санкт-Петербурга и Калининградской области.

Разработанная методика профилактики моксифлоксацином внедрена в лечебную работу НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.

Данные используются в обучении студентов на кафедре анестезиологии и реаниматологии и клинической фармакологии в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад.И.П.Павлова. Апробация работы.

Материалы исследований докладывались и обсуждались на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), II съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003), X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003), научных сессиях Института фармакологии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова (2003) и НИИ акушерства гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (2003), ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2002), XX Congress d'Reanimation, Tunis (2003). Публикации. Основные материалы диссертации отражены в 6 работах, опубликованных в отечественных и зарубежных изданиях. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 155 страницах, содержит 32 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает 216 источников, в том числе 102 работы отечественных и 114 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Фармакоэпидемиологические исследования Исследование антибиотикопрофилактики при холецистэктомии проведено ретроспективно nd 200 историям болезни в 10 хирургических клиниках Санкт-П«тербурга. Учитывались антибиотики, время их назначения по-отношению к операции, дозировки, режим применения. Профилактика считалась эффективной при отсутствии инфекционных осложнений. Также ретроспективно оценена профилактика при гистерэктомии (126 историй болезни в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова). В разработанную карту заносились сведения о больной, дата и вид операции, продолжительность, антибиотики, дозировки, способ введения, продолжительность назначения.

Было выделено 3 группы больных: группа 1 - лица без осложнений после операции; группу 2 "Явные осложнения" - пациентки с инфильтратом культи матки и/или прекультевым инфильтратом; частичным расхождением швов; инфильтратом швов с угрозой расхождения; пузырно-влагалищным свищом; инфильтратом в малом тазу; группа 3 "Условные осложнения" - больные с сохраняющейся гипертермией более 3 суток.

Фармакоэкономический анализ включал затраты на курс антибиотико-терагаш, показатель стоимость/эффективность, дополнительные затраты на антибиотики при неэффективности профилактики.

Верификация фармакоэпидемиологических данных осуществлялась методом изучения предпочтений назначений противомикробных средств при холецистэктомии и гистерэктомии 200 врачей анестезиологов и хирургов и 200 хирургов-гинекологов в Санкт-Петербурге с помощью специально разработанных анкет.

Клинико-фармакологические и экономические исследования профилактики хирургических инфекций моксифлоксацином Исследования профилактического назначения моксифлоксацина при-холецистэктомии и гистерэктомии выполнены по разработанным протоколам в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете • им.акад.И.П.Павлова, в Калининградской областной больнице, НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (под руководством академика РАМН, проф. Э.К.Айламазяна, совместно с |1роф. Д.А.Ниаури).

Исследования одобрены Комитетом по вопросам этики клинических испытаний лекарственных препаратов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. Карты рандомизации составлены с помощью Microsoft Excel 4.0 (Microsoft Corporation, Ser. № 00-065-0400-26162962) (функция RAND).

Для исследования профилактики при холецистэктомии выделено 2 группы больных: группа 1 (20 чел.) - моксифлоксацин (Авелокс, Bayer AG, Германия) внутрь 400 мг за 2 ч до операции; группа 2 (20 человек, контроль) - ко-амоксиклав (Амоксиклав, Lek, Словения) внутривенно капель-но 1,2 за 0,5-1 ч до операции. Холецистэктомия выполнена по поводу желчно-каменной болезни. Критерии исключения: онкозаболевания; беременность; аллергия на фторхинолоны и бета-лактамы; почечная или печеночная недостаточность. Клинические признаки оценивались: перед началом исследования; затем ежедневно: общее состояние, наличие лихорадки, ознобов, состояние послеоперационной раны с помощью балльной оценки. Сумма всех баллов представлена как общий клинический счет (ОКС).

Для исследования профилактики при гистерэктомии также выделено 2 группы: группа 1 (20 чел.) - моксифлоксацин (Авелокс, Bayer AG, Германия) внутрь 400 мг за 2 ч до операции; группа 2 (20 человек, контроль) -цефуроксим (Кетоцеф, Pliva, Хорватия) по 1,5 в сочетании с метронидазо-лом (Метрогил, Cipla, Индия) 0,5 внутривенно капельно за 0,5 ч до операции. Не включались больные с онкозаболеваниями, с почечной недостаточностью. Течение послеоперационного периода оценивалось по разработанным критериям оценки с помощью балльной шкалы: общее состояние, температура, наличие ознобов, пульс, состояние послеоперационной раны, характер и интенсивность выделений из влагалища, заживление раны. Сумма баллов представлялась в виде ОКС ежедневно после операции.

Лабораторные тесты в обоих исследованиях (анализ крови, уровень ACT, AJ1T, билирубин, креатинин) проводились до операции и через 7 дней. Регистрировались побочные эффекты препаратов. Экономический анализ включал "анализ минимизации затрат" (Магга F.Q. et al., 1999).

Клиническая эффективность профилактики оценивалась так: Профилактика эффективна Отсутствие инфекционных осложнений в течение периода госпиталюации (ОКС к моменту снятия швов равен 1). Профилактика неэффективна Развитие инфекционных осложнений, про-грессирование признаков инфекции, необходимость в антибиотиках.

Исследование эффективности моксифлоксацина влечении нозо-комиальной пневмонии

Сравнительное рандомизированное исследование выполнено в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова и Тунисском государственном Институте неврологии (Institut National de Neurologie, Tunis). Больные с верифицированной клинически и рентгенологически нозокомиальной пневмонией (вентилятор-ассоциированной пневмонией, ВАП-пневмонией) были рандомизированы:

s

группа 1 (20 чел.) - моксифлоксацин (Авелокс, Bayer AG, Германия) внутривенно капельно в течение 4-5 дней по 400 мг, затем внутрь в этой же дозе ("ступенчатая методика"); группа 2 (20 чел.) - цефтазидим (Фортум, GSK, Великобритания) - вначале внутривенно струйно 2,0, затем в этот же и последующий дни в виде постоянной 24-часовой внутривенной инфузии в дозе 3,0 в сутки; группа 3 (20 чел., контроль) - цефтазидим внутривенно капельно по 2,0 3 раза в сутки. Для монотерапии обязательным было подтверждение инфицирования Ps.aeruginosa с МПК90 не выше 5 мг/мл.

Для оценки использована шкала SAPS (Le Gall J.R. et al., 1984). Показатели оценивались ежедневно и заносились в протокол до, через 72 ч, на 6-е сутки, в день окончания противомикробного лечения.

Критериями эффективности лечения пневмонии были следующие: Выздоровление - снижение показателя SAPS не менее, чем на 75%, исчезновение/значительное рентгенологическое уменьшение инфильтрации в легких, нормализация аускультативной картины в легких; Улучшение - снижение показателя SAPS к окончанию антибактериальной терапии в диапазоне >50% <75%, уменьшение зоны инфильтрации в легких, остаточные аускультативные феномены в легких, нет необходимости в дальнейшем назначении антибиотиков;

Без эффекта - отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии, а также летальный исход.

Бактериологическое исследование аспирата из бронхов (Sceptor (Becton Dickinson, США), полученного при фибробронхоскопии, выполнено до и после антибиотикотерапии. МПК9о определены Е-тестом.

Бактериологическая эффективность оценивалась так: Эрадикация Изолированный возбудитель не определяется в аспирате из бронхов, взятом через 72 ч после начала антибиотикотерапии. Вероятная эрадикация Микроорганизм при первом исследовании был выделен, после лечения анализ не выполнен, но симптомов заболевания нет. Персистенция Возбудитель по данным микробиологического исследования определяется и после окончания антибиотикотерапии.

Анализы крови (клинический, исследование креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз) выполнены до начала антибиотикотерапии, у большинства больных на 3-й, 6-е, 10-12-е сутки антибиотикотерапии.

Клинико-экономический анализ - анализ минимизации стоимости с учетом стоимость курса антибиотиков, пребывания больного в стационаре.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью компьютера IBM (Packard Bell, процессор Pentium II) с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 4.0, Statgrafics . Достоверность результатов определялась с помощью критериев t Стьюдента и X2.

Исследование моксифлоксацина при холецистзктомии Фармакоэпидемиологическая экспертгоа профилактики инфекции после холецистэктомии выявила, что чаще всего антибиотики используются уже после операции (в 97,5% случаев), что не соответствует современным принципам. Чаще всего используют ампициллин (82,7%), гентамицин (84,3%) или их сочетание в течение 5 дней. Назначение антибиотиков после операции малоэффективно. Так, при использовании ампициллина с гентамицином эффективность в зависимости от доз и длительности введения - 74-77%. Основные осложнения: раневая инфекция, инфильтраты в зоне операции (сопровождались гипертермией). Чаще эти осложнения возникали у лиц с факторами риска инфекции - ожирением, сахарным диабетом. Добавление метронидазола повышало эффект - до 100%, что подтверждает участие анаэробной флоры в инфекционном процессе. Стоимость такой комбинации 245 рубУпациент. Однако, реальные расходы выше - с учетом пребывания больного в стационаре при развитии инфекции на фоне проводимого антибиотического "прикрытия" - до 1270 руб./чел.

; Применение противомикробных средств до операции дает большую эффективность и имеет меньшую стоимость. Доказательством этому является проведенное исследование с моксифлоксацином в сравнении с ко-амоксиклавом. Прием моксифлоксацина до операции внутрь был по эффекту тождественным внутривенному введению ко-амоксиклава (табл. 1). В группе больных с факторами риска инфекции динамика изученных показателей не отличалась от таковой в обшей группе. У всех больных раны зажили первичным натяжением. Инфекции после операции не было.

Таблица 1

Результаты профилактики моксифлоксацином при холецистэктомии

Признак Моксиф- Ко-амок-

локсацин сиклав

Пол (мужчины/женщины) 3/17 5/15

Возраст (М±т) (лет) 54,8±5,2 51,3±4,3)

Общеклинический счет (М±т) (баллы)

1-е сутки 4,1±0,3 4,0±0,4

2-е сутки 3,3±0,2 3,1±0,2

3-й сутки 1,1±0,1 1Д±0,1

7-10 сутки 1,0 .. * -.1,0 "

Инфекционные осложнения (п) . 0 .• . v "0 1-i'

Без осложнений (п) 20'vjr ' 20

Продолжительность госпитализации 9,9±0,3 9,6±0,3

(М±ш) (дней)

Стоимость профилактики (руб./пациеит) 196 193

На основании полученных данных можно заключить, что назначение моксифлоксацина внутрь до операции с целью профилактики инфекции после холецистэктомии клинически и экономически оправданно, технически просто и не требует дополнительного наблюдения медперсоналом.

Исследование моксифлоксацина при гистерэктомии

Экспертиза выявила нерациональные подходы к профилактике нозоко-миальной инфекции после гистерэктомии. Введение антибиотиков после операции применяется в 8,7 раза чаще, чем периоперационная антибиоти-копрофилактика. Применяются ампициллин, гентамицин, метронидазол (79,9%). Результаты такой практики использования антибиотиков были оценены нами при анализе 126 историй болезни женщин, которым проведена плановая гистерэктомия. Были выделены 3 группы: группа 1- без осложнений после операции (57 чел., 45,2% от общего количества), группа 2 - лица с осложнениями (31 чел., 24,6%), группа 3 - больные с длительной (более 3 дней) лихорадкой после операции (38 чел., 30,2%). Во всех случаях антибиотики вводились после операции в течение 5-7 дней, всего произведено 218 назначений, или 1,7 курса антибиотиков на 1 пациентку. Чаще всего применялся гентамицин (28%), в два раза реже - ампициллин, оксациллин. Для комбинированного лечения чаще других применялись бензилпенициллин, ампициллин и метронидазол.

Из осложнений в группе 2 наиболее часто встречались: прекультевой инфильтрат (47%), частичное расхождение швов (27%), выраженный инфильтрат швов (17%). Наибольшую трудность представляет лечение частичного расхождения швов, поскольку продолжительность антибиотико-терапии и длительность госпитализации у этих больных были наибольшими 13,5+1,2 дней и 18,4±0,9 дней соответственно, что привело к возрастанию расходов на антибиотики до 630 руб. на 1 больную, что выше в 3 раза по сравнению с группой 1.

В рандомизированном сравнительном исследовании с пероральным использованием моксифлоксацина для периоперационной профилактики нами получены доказательства его равной клинической эффективности с внутривенным введением цефуроксима с метронидазолом до операции. ОКС в сравниваемых группах больных после операции менялся практически одинаково, изменений инфекционно-воспалительного характера в анализах крови не выявлено, динамика заживления послеоперационной раны была тождественной (табл. 2). Однако стоимость профилактики моксиф-локсацином была ниже на 28,5%. Если использовать финансы, отпущенные на предупреждение инфекции у 100 больных с использованием цефу-роксима с метронидазолом на фторхинолон, дополнительное проведение профилактики станет возможно еще у 40 пациенток с гистерэктомией.

Таблица 2

Результаты профилактики моксифлоксацином при гистерэктомии

Признак Моксифлокса- Цефуроксим

цин + метронида-

зол

Возраст (М±т> (лет) 44,8±4,2 46,3±3,4

Основная патология (п)

множественная миома матки 14 15

субмукозная миома матки 3 2

миома матки с ишемией узла - 2

аденомиоз 2 1

выпадение матки 1 -

Осложнения (п):

выраженная анемия 6 8

Виды операций (п)

экстирпация матки с придатками 12 11

экстирпация матки без придатков 1 2

надвлагалищная ампутация матки 7 7

Общеклинический счет (М±т) (бал-

лы)

1-е сутки 5,2±0,4 5,0+0,5

2-е сутки 4,3±0,2 4,5±0,2

3-й сутки 2,1 ±0,1 2,3±0,1

7-10 сутки 1,2±0,1 1,2±0,2

Инфекционные осложнения (п) - -

Без осложнений (п) 20 20

Продолжительность госпитализации 8,4±0,3 8,3±0,3

(М±т) (дней)

Стоимость профилактики (руб.) 196 274

Полученные данные доказывают клинические (с точки зрения более удобного и простого осуществления) и экономические преимущества мок-сифлоксацина перед методикой с применением бета-лактама и антианаэробного средства. Он обеспечивает предупреждение инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных без дополнительного риска возникновения инфекции, не вызывает нежелательных реакций, имеет преимущества по стоимости.

Исследование моксифлоксацина при нозокомиальной пневмонии

Перед включением в исследование у всех больных была верифицирована вентилятор-ассоциированная пневмония, вызванная Ps.aeruginosa с МПК9о не выше 5 мг/л (штаммы с достаточной чувствительностью к мок-сифлоксацину и цефтазидиму). Группы больных достоверно не различались по полу, возрасту, тяжести состояния, оцененного по шкале SAPS, (табл. 3). Мужчин было больше, чем женщин, в 3-4 раза. Среди основных причин госпитализации была закрытая черепно-мозговая травма (60% всех больных); множественные переломы конечностей (15%). Сопутствующая патология, создающая повышенный риск для возникновения инфекции, выявлена у 13 больных (21,7%).

Таблица 3

Демографические характеристики больных с пневмонией_

Параметр Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество больных (п) 20 20 20

мужчины/женщины 15/5 15/5 16/4

Средний возраст (лет) 47,0±5,8 45,9±4,8 48,6±4,1

(минимальный - максимальный) (39-56) (31-51) (26-53)

Пневмония после ИВЛ у больных с:

закрытой черепно-мозговой травмой 11 12 13

множественными переломами ко-

нечностей и/или позвоночника 2 4 3

после любого полостного оператив-

ного вмешательства 7 4 4

Сопутствующая патология, отяго-

щающая инфекцию (п) 5 4 4

Сахарный диабет - 2 2

Миастения - - 1

Парез конечностей 5 2 1

Получали антибиотики до включе- 14 (70%) 13 (65%) 10(50%)

ния в исследование (п, %)

Локализация пневмонии (п)

В одном легком 18 17 15

В обоих легких 2 3 5

Значение МПК90 штаммов 3,91±0,19 4,12±0,2 4,23±0,19

Ps.aeruginosa (M±m) (мг/л) 8

Значение показателя SAPS (M±m) 39,5±5,7 43,2±4,8 40,1 ±3,9

Примечание: группа 1 - моксифлоксацин; группа 2- цефтазидим (24-часовое введение); группа 3- - цефтазидим (стандартное введение).

Исходный Через 72 ч На 6 день На10-12 дни уровень

□ Моксифлоксацин ПЦефтазидим 24-часовое введение

В Цефтазидим дискретное введение

Рис. 1. Динамика показателей SAPS при различных видах антибиоти-котерапии нозокомиальной пневмонии.

Под влиянием проводимой противомикробной терапии признаки инфекционного процесса закономерно уменьшались у большинства больных, о чем свидетельствует снижение показателя SAPS (рис. 1). Наибольшее снижение отмечалось после 3 дня от начала антибиотикотерапии. Установлены статистически достоверные различия показателя SAPS на 6-й день по сравнению с исходным уровнем в соответствующей группе (р<0,01). Различий между группами в соответствующие сроки не было. Выздоровление и улучшение отмечено у большинства пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая эффективность антибиотикотерапии пневмонии

Критерий Группа 1 Группа 2 Группа3

Выздоровление (п,%) 16 (80%) 15 (75%) 15 (75%)

Улучшение (п,%) 2 (10%) 3 (15%) 2 (10%)

Выздоровление + улучшение (п,%) 18 (90%) 18 (90%) 17 (85%)

Без эффекта (п,%) 2(10%) 2 (10%) 3 (15%)

Всего больных (п,%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%)

Продолжительность противомикробного лечения в группах несколько различалась, однако статистически достоверных отличий не было: в

группе 1 она составила в среднем 11,1±0,5 дней (из них 4,1±0,5 дней внутривенно); в группе 2 - 11,0±1,8 дней; в группе 3 - 13,2±1,1 дней. Уменьшение лейкоцитоза, сдвига формулы влево, исчезновение токсической зернистости в нейтрофилах произошли у большинства больных на 3-й сутки. Нормализация показателей - на 10-й день.

Рентгенологическая динамика у больных, закончивших исследование по протоколу, была положительной к 10-12 дню. Рентгенологическое разрешение пневмонии зафиксировано у 12 больных из групп 1 и 3, у 13 больных из группы 2. У остальных очаги инфильтрации уменьшились в размерах, дальнейшее противомикробное лечение не потребовалось. При контрольном исследовании на 20-й день, изменений в легких не выявлено.

Диапазон МПК9о для моксифлоксацина составил 1,1-3,3 мг/л, а для цефтазидима - 1,0-2,8 мг/л. Все штаммы синегнойной палочки были умеренно чувствительными к моксифлоксацину и цефтазидиму. Применение этих средств привело к эрадикации у всех больных, у которых антибиоти-котерапия была клинически успешной.

Экономический анализ демонстрирует преимущества моксифлоксацина перед лечением цефтазидимом, а также постоянной 24-часовой инфу-зии бета-лактама перед его же стандартным введением (табл. 5).

Таблица 5

Клинико-экономический анализ аитибиотикотерапии пневмонии

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

Средневзвешенная стоимость ежедневного лечения антибиотиками (руб.)* В/в-1700 Вн- 181 В 1-й день-1620 далее -972 2040

Стоимость курса лечения (руб.)* 8071 11340 26520

Длительность пребывания в ОРИТ (М±т) (дней) 6,5±1,0 5,9±1,1 7,7±1,3

Стоимость пребывания в ОРИТ (руб.)* 13000 11800 15400

Стоимость в общем отделении (руб.)* 2093 2320 2502

Общая стоимость с учетом расходов на пребывание в ОРИТ и отделении общего профиля (руб.)* 23164 25460 44422

Разница в стоимости режимов (руб.)* 1-2: -2296 1-3: -21258 2-3: - 18962

Примечание: * на 1 больного

ВЫВОДЫ

1. Фармакоэпидемиологическая экспертиза выявила, что с целью предупреждения инфекционных осложнений после холецистэктомии и гистерэктомии до сих пор используется многократное введение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, причем их выбор нередко не имеет как фармакодинамических, так и фармакокинетических обоснований. Такой устаревший "профилактический'1 подход не снижает частоту послеоперационных инфекций, удлиняет госпитализацию и экономически неоправдан.

2. Интраоперационная профилактика моксифлоксацином однократно внутрь в дозе 400 мг за 2 часа до холецистэктомии или гистерэктомии столь же высоко эффективна, как и рекомендуемая современная интраопе-рационная профилактика парентеральными антибиотиками - ко-амоксиклавом или комбинацией цефуроксима с метронидазолом. Возможность энтерального применения моксифлоксацина обусловливается его высокой биодоступностью и является наиболее простым и экономичным вариантом интраоперационной профилактики.

3. При лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Ps.aeraginosa) возможна эффективная антибактериальная монотерапия. Основным условием ее успешного проведения является МПК90 антибиотиков для выделенных штаммов Ps.aeraginosa не выше 5 мг/л.

4. При лечении нозокомиальной пневмонии постоянная 24-часовая ин-фузия цефтазидима по клинической и бактериологической эффективности сопоставима с традиционным дискретным (несколько раз в течение суток) внутривенным его введением, однако при инфузии требуются более низкие дозировки антибиотика, что сокращает расходы на антибиотикотера-пию в 2,6 раза.

5. При лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной Ps.aeraginosa с МПКэд не выше 5 мг/л, моксифлоксацин, примененный по методике "ступенчатой" (вначале в течение 4 дней парентерально по 400 мг один раз в сутки, затем по мере улучшения состояния больных - внутрь по 400 мг один раз в день) терапии, клинически эффективен, безопасен и сопоставим с цефтазидимом, вводимым либо с помощью дискретного режима, либо в виде 24-часовых постоянных инфузий. При этом моксифлоксацин дает лучшие фармакоэкономические результаты.

6. Фармакоэкономический анализ клинической эффективности антибактериальных препаратов, с учетом соотношения их фармакодинамических и фармакокинетических характеристик, является важным инструментом определения приоритетных средств и методов профилактики и/или лечения нозокомиальных инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Моксифлоксацин может быть применен для интраоперационной профилактики при холецистэктомии и гистерэктомии за 2 ч до оперативного вмешательства внутрь в дозе 400 мг. При этом обеспечивается высокая надежность проводимых профилактических мероприятий, что может быть использовано в любых хирургических стационарах.

2. При нозокомиальной пневмонии, возникшей после искусственной вентиляции легких и вызванной штаммами синегнойной палочки с МПКэд не более 5 мг/л монотерапия может осуществляться с использованием следующих вариантов: а) цефтазидим внутривенно по 2,0 трижды в сутки; б) цефтазидим вначале 2,0 внутривенно струйно, затем по 3,0 в сутки (постсъ янное 24-часовое введение); в) моксифлоксацин в течение первых 4 суток по 400 мг внутривенно капельно один раз в день, затем (при улучшении состояния больного) - внутрь по 400 мг один раз в сутки.

3. В целях предупреждения формирования резистентных штаммов нозо-комиальных бактерий в хирургических стационарах должна быть предусмотрена ротация антибиотиков, назначаемых с профилактической и лечебной целью. Одним из элементов такой ротации может служить периодическая замена ко-амоксиклава, цефуроксима (применяемых для профилактики) и цефтазидима (для лечения) на моксифлоксацин, что должно быть учтено при составлении лекарственных формуляров хирургических отделений и стандартов оказания хирургической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дозирование антибактериальных средств на основе фармакодинамики и фармакокинетики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -2002. - №3. - С.69-73 (соавт. Зайцев А.А., Карпов О.И.).

2. Оптимизация режимов антибиотикотерапии // Тез. докл. VIII съезда итало-русского общества по инфекционным болезням. - СПб: ВМА, 2002. -С. 125-126 (соавт. Зайцев А.А., Карпов О.И.).

3. Фармакоэпидемиология антибиотикопрофилактики при холецистэктомии // Тез. докл. X Национ. конгр. "Человек и лекарство ". - М, 2003. - С.32 (соавт. Карпов О.И., Зайцев А.А.).

4. Эффективность моксифлоксацина для профилактики инфекций при абдоминальной гистерэктомии // Тез. докл. X Национ. конгр. "Человек и лекарство ". - М, 2003. - С.32 (соавт. Карпов О.И., Ниаури Д.А., Зайцев А.А., Айламазян Э.К.).

5. Клинико-экономическая оценка оптимизации введения цефтазидима // Качественная клин, практика. - 2003. - №2. - С.26-31 (соавт. Карпов О.И., Зайцев А.А.).

6. Moxifloxacin as remedy for antimicrobial prophylaxis in abdominal hysterectomy // J. Magh. d'Anesth-Rean. Med. d'Urgence. - 2003. - Vol.X-P. - P. 144.

№-3512

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 05 02.04. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 100/04 197089, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Тенденции антибиотикотерапии последних лет характеризуются расширением номенклатуры лекарственных препаратов и появлением методических указаний, рекомендаций, справочных руководств, отражающих современные направления противомикробпого лечения (Антибактериальная терапия. Справочное руководство, 2000; Практическое руководство по антиинфекциоппой терапии, 2002 и др.). Рациональное применение антибиотиков имеет исключительное значение для анестезиологии и реаниматологии, поскольку подразумевает не только получение хорошего результата при профилактике хирургической инфекции, но и при лечении уже развившейся нозокомиальпой (внутриболышчной) инфекции. При этом подразумевается и снижение расходов на антибиотикоте-рапию, являющейся одной из самых затратных видов фармакотерапии в [Хвещук П.В., Рудакова А.В., 2000; Ушкалова Е.А., 2001].

Получение достоверных сведений о том, как на практике осуществляется антибиотикопрофилактика, а, следовательно, и контроль се качества, должны обеспечить фармакоэпидемиологическис исследования [Карпов О.И., 2000]. Они позволяют изучить имеющиеся методики назначения антибиотиков, их эффективность, стоимость, а также выявить объективные и субъективные факторы, влияющие на выбор препарата. Актуальность фармакоэпидемиологии антибиотиков для анестезиологии и реаниматологии связана с присутствием на рынке устаревших препаратов и применением методик лечения с малой или недоказанной эффективностью. Поэтому на основе фармакоэпидемиологических исследований возможно создание и апробация новых перспективных методик профилактики и лечения инфекций, что должно быть учтено в лекарственных формулярах и стандартах лечения хирургических больных [Карпов О.И., 1999].

Проблема предупреждения внутрибольничной инфекции после оперативного вмешательства представляет исключительную актуальность [Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999]. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет снизить частоту инфекций после операции в 8-20 раз [Яковлев С.В., 1999; Карпов О.И. и соавт., 2001]. Однако методики профилактического применения антибиотиков при выполнении полостных операций, в частности, холеци-стэктомии и гистерэктомии требуют совершенствования [Карпов О.И., 2001; Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2002]. Перспективным представляется использование нерорального способа назначения препаратов, что облегчает задачи профилактики и значительно ее удешевляет.

Одной из таких альтернатив является фторхинолон расширенного спектра действия моксифлоксацин, эффективный в отношении актуальных возбудителей позокомиальной хирургической инфекции [Bauern-feind А., 1997]. Его фармакокинетические параметры позволяют использовать его внутрь перед оперативным вмешательством без опасения за возможность проведения и качество общей анестезии [Choudri S.H. et al., 2000]. Скорость наступления и длительность действия моксифлоксацина теоретически достаточны для однократного, перед оперативным вмешательством, его назначения [Moise P.A. et al., 2000; Andersson M.I., MacGowan A.P., 2003]. Однако, эффективность профилактического назначения этого препарата, а также стоимостные аспекты такого использования ранее не изучались.

Еще одной актуальнейшей проблемой анестезиологии и реаниматологии является лечение уже развившейся нозокомиальной инфекции, причем наибольшую трудность представляет не раневая инфекция, а системная, в частности, пневмония [Белобородова II.В. и соавт., 1999; Дел-линджер Э.П., 2000]. Пневмонии после искусственной вентиляции легких (вентилятор-ассоциированные ппевмонии) характеризуются чрезвычайно высокой летальностью, особенно в тех случаях, когда возбудителем инфекции является синегнойная палочка (Ps.aeruginosa) [Сидоренко С.В., 2001; Руднов В.А., 2002]. Имеющиеся в настоящее время антибиотики с «антисинегнойной» активностью не всегда эффективны, что заставляет искать пути совершенствования противомикробной терапии таких заболеваний [Яковлев С.В., 2002]. Несомненную актуальность имеют два пути оптимизации: увеличение продолжительности инфузии цефта-зидима - эталонного антибиотика с антисинегнойным спектром действия и применение альтернативных средств, в частности, моксифлоксацина, в тех случаях, когда нет выраженной резистентности возбудителя [Зайцев А.А., 2002]. Использование моксифлоксацина, особенно по «ступенчатой» методике (вначале парентерально, затем - по мере улучшения состояния больного - внутрь), может иметь большое значение для пациентов с непереносимостью бета-лактамов, а также быть экономически менее затратным [Карпов О.И., 2001].

Несомненную актуальность для развития клинической фармакологии антибиотиков имеет фармакоэкономический анализ, который в нашей стране до сих пор часто рассматривается в контексте объемов продаж, потребления и сравнительной стоимости препаратов, а, следовательно, отвлеченно от конкретных результатов лечения. Подобный подход не может удовлетворить практическое здравоохранение и нуждается в пересмотре [Чурилин Ю.Ю., 2001]. Методология фармакоэкономических расчетов должна использоваться при проведении клинических исследований, что обеспечивает адекватное сравнение реально применяющихся способов фармакотерапии и профилактики инфекций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка и анализ клинической и экономической эффективности методики интраоперационной профилактики и лечения постоперационной нозокомиальиой инфекции с использованием моксифлоксацина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести фармакоэпидемиологическую экспертизу методик профилактики инфекций у больных с холецистэктомией и гистерэктомией с оценкой клинической эффективности и стоимостных аспектов, на основании чего предложить пути оптимизации профилактического назначения про-тивомикробных средств.

2. Разработать и апробировать новую методику интраоперационной профилактики при наиболее распространенных "условно чистых" операциях - холецистэктомии и гистерэктомии с использованием фторхинолона расширенного спектра действия моксифлоксацина в сравнении с бета-лактамными антибиотиками (ко-амоксиклавом, цефуроксимом) и антианаэробными средствами (метронидазолом).

3. Сравнить клиническую и экономическую эффективность предложенной методики "ступенчатого" (вначале парентерального, затем - перо-рального) использования моксифлоксацина со стандартным и модифицированным (24-часовой постоянной инфузией) введением цефтазидима при нозокомиальной инфекции на примере вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее распространенное для профилактики хирургической инфекции курсовое, в течение 5-7 дней, применение антибиотиков после холецистэктомии и гистерэктомии не обладает достаточной надежностью. Более эффективной, безопасной и экономически предпочтительпой является интраоперационная аптибиотикопрофилактика.

2. Моксифлоксацин является эффективным и экономически оправданным средством пероральной интраоперационной профилактики инфекции при выполнении операций холецистэктомии и абдоминальной гистерэктомии. Применение препарата внутрь является альтернативой парентеральному введению с профилактической целью бета-лактампых антибиотиков (ко-амоксиклава и цефуроксима) и антианаэробных средств (метронидазола). Моксифлоксацин имеет сопоставимую с изученными антибиотиками клиническую эффективность и лучшие стоимостные показатели.

3. Возможно осуществление монотерапии нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, цефтазидимом и моксифлоксацином в том случае, если минимальная подавляющая концентрация (МПК90) этих препаратов для данного возбудителя не превышают 5 мг/л.

4. Методика лечения нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, с использованием постоянного (24-часового) введения цефтазидима имеет равную клиническую эффективность со стандартным способом лечения, предусматривающим введение цефтазидима несколько раз в сутки (дискретное введение). При этом сокращается суточная доза вводимого антибиотика и уменьшается стоимость антибиотикотера-пии.

5. Моксифлоксацин, используемый по методике "ступенчатого" назначения, имеет сопоставимую с цефтазидимом клиническую эффективность при нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой со значениями МПК90 не выше 5 мг/л. При этом обеспечивается экономия средств, высвобождение времени медперсонала, лучшая комплаепт-ность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Доказана целесообразность проведения фармакоэпидемиологических исследований профилактики хирургических инфекций и их значимость для анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии. Впервые с помощью фармакоэпидемиологических данных, полученных в ходе исследований подходов к антибактериальной профилактике инфекций при холецистэктомии и абдоминальной гистерэктомии определены малоэффективные и экономически затратные ее варианты, подлежащие исключению из практики.

На основе полученных фармакоэпидемиологических и фармакоэконо-мических результатов предлагается альтернативный способ интраопера-ционной профилактики при холецистэктомии и гистерэктомии с использованием моксифлоксацина, обладающего необходимым спектром действия в отношении актуальных возбудителей инфекции после этих операций.

Впервые продемонстрирована равная эффективность профилактических интраоперационных режимов с использованием моксифлоксацина внутрь и парентерального введения ко-амоксиклава и цефуроксима с метронидазолом при холецистэктомии и гистерэктомии соответственно и определены экономические параметры введения противомикробных средств.

Показана принципиальная возможность монотерапии нозокомиальиой вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой цефтазидимом или моксифлоксацином в том случае, если МПК90 этих препаратов для этого возбудителя не превышают 5 мг/л, что расширяет возможности лечения и сокращает стоимость антибиотикотерании.

Доказана равная эффективность 24-часового постоянного введения цефтазидима, теоретически обоснованная взаимосвязью его фармакоди-намики и фармакокинетики, со стандартной методикой его введения (несколько раз в сутки) при нозокомиальиой пневмонии. При этом продемонстрировано снижение дозировки цефтазидима и значительное редуцирование стоимости проводимой антибиотикотерании.

Впервые определено в сравнительном рандомизированном исследовании, что моксифлоксацин, используемый по методике "ступенчатого" введения (вначале парентерально, затем - при улучшении состояния -внутрь) не уступает по клинической эффективности цефтазидиму при нозокомиальиой пневмонии. Клинико-экономическая экспертиза изученных сравниваемых режимов выявила преимущества фторхинолопа, что имеет несомненную научную новизну.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Обоснованы представления о роли фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований для оптимизации антибиотикопро-филактики хирургических инфекций на примере холецистэктомии и абдоминальной гистерэктомии. Эти исследования должны проводиться для выявления нерационального использования антибиотиков и предшествовать планированию научных исследований, а также разработке и внедрению лекарственных формуляров, протоколов и стандартов профилактики инфекционных нозокомиальных заболеваний. Фармакоэпидемиологиче-ские исследования актуальны для контроля качества проводимой анти-биотикопрофилактики и поэтому должны периодически организовываться в хирургических стационарах.

Полученные результаты доказывают целесообразность замены распространенных методов введения антибиотиков в течение 5-7 дней после холецистэктомии или абдоминальной гистерэктомии, на более эффективную, безопасную и экономически целесообразную интраонерацион-ную антибиотикопрофилактику. Подтверждена ключевая роль и экономическая целесообразность использования для целей профилактики при этих оперативных вмешательствах ко-амоксиклава и цефуроксима в сочетании с метронидазолом соответственно. Вместе с тем определено, что применение моксифлоксаципа внутрь за 2 часа до операции так же эффективно предупреждает инфицирование (местное и общее) и имеет экономические преимущества. Моксифлоксацин может быть альтернативой для профилактики инфекции при холецистэктомии и гистерэктомии.

Разработанная и апробированная методика 24-часового введения цеф-тазидима при вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной си-негнойной палочкой, позволяет добиться сопоставимых клинических и лучших экономических результатов в сравнении со стандартной методикой введения цефтазидима несколько раз в сутки. Использование предлагаемой методики ведет к экономии материальных ресурсов в 1,7 раза.

Более ощутимую экономию средств можно получить, используя предложенную методику "ступенчатого" введения моксифлоксацина (в 1,9 раза), по эффективности и безопасности не уступающей лечению цефта-зидимом. С практической точки зрения важно, чтобы МПК90 цефтазидима и моксифлоксацина для штаммов Ps.aeruginosa не превышали 5 мг/л, что свидетельствует о чувствительности возбудителя и является предиктором успеха монотерапевтического антибактериального лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанная методология фармакоэнидемиологического анализа внедрена в научную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, использована при научном обосновании лекарственных формуляров Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, Центральной Медико-санитарной части №122 Санкт-Петербурга и Калининградской области.

Результаты разработанной и апробированной методики периопераци-онной антибиотикопрофилактики моксифлоксацином внедрены в виде инструкций в лечебную работу НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта PAMII.

Данные выполненных исследований используются в обучении студентов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и клинической фармакологии в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований докладывались и обсуждались на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), II съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003), X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003), научных сессиях Института фармакологии им.А.В.Вальдмана СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова (2003) и НИИ акушерства гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (2003), ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2002), XX Congress d'Reanimation, Tunis (2003).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы диссертации отражены в 6 работах, опубликованных в отечественных и зарубежных изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материал изложен на 155 страницах, содержит 32 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает 216 источников, в том числе 102 работы отечественных и 114 работ иностранных авторов.

129 ВЫВОДЫ

1. Фармакоэпидемиологическая экспертиза выявила, что с целыо предупреждения инфекционных осложнений после холецистэктомии и гистерэктомии до сих пор используется многократное введение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, причем их выбор нередко не имеет как фармакодинамических, так и фармакокинетических обоснований. Такой устаревший "профилактический" подход не снижает частоту послеоперационных инфекций, удлиняет госпитализацию и экономически неоправдан.

2. Интраоперациониая профилактика моксифлоксацином однократно внутрь в дозе 400 мг за 2 часа до холецистэктомии или гистерэктомии столь же высоко эффективна, как и рекомендуемая современная интраоперациониая профилактика парентеральными антибиотиками - ко-амоксиклавом или комбинацией цефуроксима с метронидазолом. Возможность энтерального применения моксифлоксацина обусловливается его высокой биодоступностыо и является наиболее простым и экономичным вариантом интраоперационной профилактики.

3. При лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Ps.aeruginosa) возможна эффективная антибактериальная монотерапия. Основным условием ее успешного проведения является МПК90 антибиотиков для выделенных штаммов Ps.aeruginosa не выше 5 мг/л.

4. При лечении нозокомиальной пневмонии постоянная 24-часовая ин-фузия цефтазидима по клинической и бактериологической эффективности сопоставима с традиционным дискретным (несколько раз в течение суток) внутривенным его введением, однако при инфузии требуются более низкие дозировки антибиотика, что сокращает расходы на антибио-тикотерапию в 2,6 раза.

5. При лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной Ps.aeruginosa с МПК90 не выше 5 мг/л, моксифлоксацин, примененный по методике "ступенчатой" (вначале в течение 4 дней парентерально но 400 мг один раз в сутки, затем по мере улучшения состояния больных - внутрь по 400 мг один раз в день) терапии, клинически эффективен, безопасен и сопоставим с цефтазидимом, вводимым либо с помощью дискретного режима, либо в виде 24-часовых постоянных инфузий. При этом моксифлоксацин дает лучшие фармакоэкономические результаты.

6. Фармакоэкономический анализ клинической эффективности антибактериальных препаратов, с учетом соотношения их. фармакодинамических и фармакокинетических характеристик, является важным инструментом определения приоритетных средств и методов профилактики и/или лечения нозокомиальных инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Моксифлоксацин может быть применен для интраоперационной профилактики при холецистэктомии и гистерэктомии за 2 ч до оперативного вмешательства внутрь в дозе 400 мг. При этом обеспечивается высокая надежность проводимым профилактических мероприятий, что может быть использовано в любых хирургических стационарах.

2. При нозокомиальной пневмонии, возникшей после искусственной вентиляции легких и вызванной штаммами синегнойной палочки с МПК90 не более 5 мг/л монотерапия может осуществляться с использованием следующих вариантов: а) цефтазидим внутривенно по 2,0 трижды в сутки; б) цефтазидим вначале 2,0 внутривенно струйно, затем по 3,0 в сутки (постоянное 24-часовое введение); в) моксифлоксацин в течение первых 4 суток по 400 мг внутривенно капельно один раз в день, затем (при улучшении состояния больного) - внутрь по 400 мг один раз в сутки.

3.В целях предупреждения формирования резистентных штаммов нозо-комиальных бактерий в хирургических стационарах должна быть предусмотрена ротация антибиотиков, назначаемых с профилактической и лечебной целыо. Одним из элементов такой ротации может служить периодическая замена ко-амоксиклава, цефуроксима (применяемых для профилактики) и цефтазидима (для лечения) на моксифлоксацин, что должно быть учтено при составлении лекарственных формуляров хирургических отделений и стандартов оказания хирургической помощи.

132