Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационная инфракрасная абсорбционная миометрия в диагностике жизнеспособности ткани при механических повреждениях (Экспериментально-клиническое исследование)

Уг\ ■> /' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

- ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА -ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ДЕНОйОВ Владимир Матвеевич

• • УЖ 616-001-018-618.141-07

ИНТРАОПЕРАЩОННАЯ ИНФРАКРАСНАЯ АБСОРЩИОННАЯ МИОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ШЗНЕСП0С0БН0СТИ ТКАНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой . степени кандидата медицинских наук

Самара - 1992

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова (ректор -член-корреспондент АМН профессор А.Ф.Краснов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Н.М.КУЗНЕЦОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.И.СКАТИН;

доктор медицинских наук, _ . _ _ профессор Д.И.ЦУРУПА

Ведущее учреждение - Военно-медицинский факультет при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится " " |Х992 г.

в часов на заседании специализированного Совета Д 084.37.02 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (г.Саратов, Театральная пл., 5).

(3 диссертацией можно'ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Автореферат разослан " _1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор П.А.БЕЛЯЕВ

* ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПКЖЗЫЫ. Среди задних проблем современно!; медицины лечение механических повреждений занимает одно из центральных мест. Вместе с тег.: количество пострадавших от автогвдриН, на производстве и в быту все еще остается значительный. Наиболее сложным при лечении таких повреждений является определение степени жизнеспособности травмированных тканей.

Любое механическое повреждение тканей сопровождается немедленным образованием в ране мертвых тканей, что является прямым следствием самой травмы, либо мертвые ткани появляются через некоторое, достаточно продолжительное время из-за микроцнркулятор-ных нарушений, ведущих ко вторичному, отсроченному по времени, некрозу (Шапошников Ю.Г., 1973; Лисицын K.M., 1979; Дкскин Е.А., I9SI; Levis L'.ii. , 1974). В большей степени это относится к мы-яечной ткани, особенно при повреждении больших массивов ее на гонечностях (Чернецов A.A., Савицкий Г. Г., 1989; Bouhout.-uouc i.A., [981). Неудаленные некротические мышечные ткани ведут к опасным осложнениям, в первую очередь инфекционным, и нередко пострадавшие с тяжелыми, обширными повреждениями мягких тканей погибают je от шока и кровопотери, а от присоединившихся местных и общих шфекционных осложнений (Дерябин И.И., 1979; Кузин М.К., Костиче-;oi; Б.1.1., 1990; Jackucr. ii.z. f 1984). При механической травме, »собенно боевой, хирурги встречаются с ситуациями, когда необхо-,имо оценить степень жизнеспособности тех или иных участков мы-:ечной ткани, чтобы принять решение, целью которого является уда-ение явно нежизнеспособных тканей и сохранение тех, в отношении сгорых прогноз может быть благоприятен (ЦгрголаБ G.G., 1955; риневМ.В., Апанасенко Б.Г., 1983; O'Belen , 1973; Anania "i.e., 987). Более опытные хирурги, как правило, удаляют большое коли-

чество поврежденной мышечной ткани. Хирурги, имеющие небольшой опыт, в той же ситуации более консервативны в иссечении поврежденных тканей, несмотря на то, что те и другие ориентируются на общепринятые, субъективные признаки жизнеспособности мышечной ткани, такие как сократимость, цвет, кровоточивость, консистенция (Лежнев К.К., 1990; шы-егеп в. , 1982). В связи с этим многие авторы указывают на необходимость объективных путей диагностики степени яизнеспособности мышечной ткани, особенно во время проведения оперативных вмешательств. Высказываются пожелания о внедрении в практику таких инструментальных методов, с помощью которых можно было бы отличать в ране живые ткани от мертвых не только визуально, но и с количественными критериями (Вигдорчик С.И., 1977; ¿Гипеег Н. , 1985).

Существующие в настоящее время методы диагностики жизнеспособности мышечной ткани, особенно во время проведения оперативны вмешательств, носят трудоемкий характер, сложны в эксплуатации или требуют специально обученного персонала. Интерпретация же полученных результатов с помощью дорогостоящей аппаратуры часто затруднена или пригодна только для научных, а не прикладных целе

Настоящее исследование посвящено анализу результатов, полученных при использовании .инфракрасной абсорбционной миометрии в диагностике ишемии и жизнеспособности мышечной ткани в эксперт менте и в процессе хирургической обработки ран мышечных тканей у пострадавших с механическими повреждениями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить возможности и перспективы применения инфракрасной абсорбционной миометрии (МЛ) в определени: степени жизнеспособности мышечной ткани при ее ишемии, а также для повышения эффективности хирургической обработки травмированных мышечных тканей в комплексном лечении пострадавших.

В работе были поставлены следующие задачи:

- выявить количественные закономерности поглощения инфракрасных лучей (длина волны 960 нм) в зависимости от сроков и тяжести острой ишемии мышечной.ткани;

- с помощью морфологических, гистохимических, температурных, полярографических, биохимических исследований сопоставить степень утраты мышечными тканями жизнеспособности со сроком я тяжестью ишемии и количеством поглощения инфракрасных лучей (ИКЛ);

- на основании полученных данных разработать оригинальную методику инфракрасной абсорбционной мйометрии (ИАМ) для применения ее в процессе хирургической обработки и в послеоперационном периоде у пострадавших с различного рода механическими повреждениями;

- определить перспективы применения ИАМ в хирургии повреждений мышечной ткани при ранениях и механических повреждениях с целью уменьшения частоты инфекционных осложнений, сокращения сроков и улучшения результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА полученных результатов состоит в следующем:

- выведена количественная закономерность степени пропускания ИКЛ через мышечные ткани от сроков и тяжести ишемии;

- впервые выделены уровни ишемии мышечной ткани и степени

ее жизнеспособности, основанные на принципе изменения ее оптических и морфологических свойств, что позволяет в процессе хирургической обработки выработать конкретную тактику оперативного и консервативного лечения;

- разработана методика инфракрасной абсорбционной миометрии с применением нового портативного прибора для интраоперационной диагностики жизнеспособности мышечной ткани;

- установлено, что способ ИАМ позволяет в динамике наблюдать за течением раневого процесса, своевременно производить его коррекцию;

- впервые выявлено, что мышечная ткань с преобладанием красных мышечных волокон оптически более "прозрачна" для ИКЛ с длиной волны 960 нм, чем мышечная ткань с преобладанием белых глышечнш волокон;

- получена математическая модель степени пропускания ИКЛ при острой ишемии с данными морфологии, гистологии, биохимическими и температурными показателями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

- создан способ экспресс-диагностики жизнеспособности мышечной ткани - интраоперационная инфракрасная абсорбционная миомет-рия (ИИАМ), позволяющий в короткие сроки оценить состояние поврежденных мышечных тканей;

- создан, апробирован и рекомендован к практическому применению оригинальный портативный прибор "Ткань", работающий на принципе ИАМ;

- выработаны практические рекомендации по применению способа и устройства экспресс-диагностики жизнеспособности мышечной ткани для повышения эффективности хирургической обработки мышечной ткани при ее повреждении, позволяющей в динамике наблвдать за течением раневого процесса в мышечной ткани и своевременно производить его коррекцию;

- указанный способ и устройство применяются и дают положительные результаты в лечебных учреждениях г.Самары.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ^ Материалы диссертации, основные положения и выводы используются в лечебной, педагогической, научной, практической работе кафедр военно-полевой хирургии " Военно-медицинских факультетов при Самарском и Саратовском медицинских институтах.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, один ито-

говый отчет по научно-исследовательской работе, инвентарный й 121 от 12.02.92 г., одно изобретение с положительным решением ЕНИИГПЭ & 83/483 от 13.06.91 г., 3 рационализаторских предложения. На основании материалов исследования и изобретения с Формулой "Способ определения уровня ишемии травмированных мышечных тканей" на Чапаевском опытном заводе измерительной аппаратуры Куйбышевской области изготовлено 5 образцов портативного, работающего в автономном режиме прибора ."Ткань" для проведения клинических испытаний в лечебных учреждениях тг.Москвы, Саратова, Самары.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 21, 22, 23-й итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова (Самара, 1988-1990); 27, 28, 29-й научно-практических конференциях врачей ПриВО и ПриУрВО (1989-1991); 16-й научно-практической конференции врачей 0Л ЗабВО (г.Чита); опубликованы в сборнике научных трудов Куйбышевского медицинского института "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (1989).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. -Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицам!, 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 242 источника, из них отечественных авторов - 157, зарубежных - 85.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Инфракрасная абсорбционная миометрия позволяет установить количественные закономерности поглощения инфракрасных лучей мышечной тканью и тонкими структурными изменениями в ней в зависимости от сроков и тяжести ишемии тканей.

2. Существует прямая зависимость между сроками и тяжестью ишемии мышечной ткани, ее жизнеспособностью, соотносимая с количеством поглощенных инфракрасных лучей.

3. При проведении первичной хирургической обработки ран с сомнительной жизнеспособностью мышечной ткани, а также при динамическом наблюдении за течением раневого процесса показано применение ИКАМ.

4. Применение интраоперационной инфракрасной абсорбционной ыиометрии при ранениях и механических повреждениях мышечной ткани позволяет улу-чшить качество хирургической обработки ран, уменьшить частоту инфекционных осложнений, сократить сроки лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из трех основных частей. Теоретические предпосылки нашли свое обоснование в экспериментальном отделе опытоз которые позволили разработать, а затем усовершенствовать способ интраоперационной инфракрасной абсорбционной миометрии (ИНАМ). Многофакторный анализ определил взаимосвязь поглощения ингаракра ных лучей (ИКЛ) в зависимости от сроков и тяжести острой ишемии мышечной ткани с морфологическими, гистохимическими, температур ныыи, полярографическими, биохимическими показателями мышечной ткани и степенью ее жизнеспособности. В клиническом разделе работы отрабатывалась оригинальная методика ИИАМ в процессе хирургической обработки ран и в послеоперационном периоде у пострадавших с различного рода механическими повреждениями.

Экспериментальная часть работы носила поисковый характер. Опыты проводили с целью выявления количественных закономерност поглощения ИКЛ-мышечными тканями в зависимости от сроков и тя ти острой ишемии.

В качестве модели гемодинамических нарушений выбрали острую ишемию мышечной ткани как тшовой патологически! процесс, приводящий к дефициту кровоснабжения мышечной ткани, а нарастание ишемии - к снижению жизнеспособности, ведущее з дальнейшем по мере углубления метаболических нарушений и структурных изменений к некрозу мышечной ткани. Параллельно с этими процессами изменяются оптические свойства тканей, а пропускание инфракрасных лучей через неизмененные и умирающие мышечные ткани мо:шо определить количественно.

Всего проведено 4 серии экспериментов на 63 беспородных кроликах обоего пола массой от 3,3 до 4 кг. Все эксперименты проводили под общим обезболиванием растворами кетамина и фенозепама. Модель шпеглш создавали путем наложения ягута на уровне паховой складки бедра животного.

В первой серии опытов (20 кроликов) определяли закономерности мезду острой ишемией мышечной ткани бедра кролика и количеством пропускания ИКЛ через мышцы бедра с морфологически;.®, гистохимическими, температурными, 'биохимическими данными, показания?.«! напряжения кислорода в исследуемых, тканях для выделения количественных уровней шеыии и определена степени жизнеспособности с количеством пропускания ИКЛ через них.

Во 2-й серии опытов (20 кроликов) определяли жизнеспособность мышечной ткани в стенках огнестрельной раны на основании пропускания ИКЛ через здоровую мышечную ткань и ткань, подвергнувшуюся ишемии. Одновременно выявляли зависимость данных пропускания ИКЛ с морфологическими, гистохимическими, биохимическими показаниями мышечной ткани огнестрельной раны. Огнестрельную рану наносили из пистолета .Марголина, калибр 5,6 мм, с расстояния 10 см. Для предотвращения попадания копоти и газов в рану бедро животного

закрывали 10 слоями марли.

Измерение пропускания ИКЛ через мышечную ткань проводили с помощью специально созданной экспериментальной установки, позволяющей генерировать импульсный инфракрасный сигнал с длиной волны 960 ии. Непосредственным инструментом для измерения пропускания ИКЛ через здоровые и шешзировашше мышечные ткани был специально созданный пинцет, на браншах которого были расположены излучающее и воспринимающее инфракрасные сигналы устройства. Зазор между браншами пинцета был всегда постоянным - 5 мм, что достигали установлением специального упора между браншами пинцета.

В первой серии опытов измерения мышечной ткани проводили до наложения жгута, а затем после наложения через 2, 4, 6, 8 часов. Контроль эффективности наложения жгута проводили, используя внутривенное введение насыщенного раствора родамина 62 с последующим, через 40 мин, наблюдением флюоресценции тканей бедра. Возбузденис флюоресценции проводили источником Ультрафиолетового излучения с длиной волны 340 нм. Отсутствие флюоресценции через 8 часов после наложения жгута оценивали как полное отсутствие кровообращения в мышечных тканях. Измерение пропускания ИКЛ через мышечные ткани оценивали в условных единицах (у.е.), определяя их по отношению амплитуды-напряжения на экране осциллографа установки к тарировочному уровню I В. Измерение каждого участка мышечной ткани проводили трехкратно, а амплитуду сигнала на экране осциллографа устанавливали перед каждым измерением путем сведения бранш пинцета на постоянный воздушный промежуток - 5 мм.

Перед каждым измерением мышечной ткани проводили электротермометрию трижды с помощью отечественного электротермометра ТОЗЛ-1. После проведения замеров мышечной ткани иссекали кусочки ее для проведения гистологического и гистохимического исследования.

Препараты .мшечной ткани для гистологического исследования помещали в 12 % раствор формалина, заливали в парафиновые блоки, а срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Гистохимические исследования проводили для определешш глшгагена с помощью ¡ШЖ-реакщш, а сукцинатдегидрогеназу (СДГ) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ) -с помощью тетразолиевого синего. При проведении биохимических исследований определяли молочную кислоту и глюкозо-6-фосфат исследуемой мышечной ткани. Визуальную оценку значимости жизнеспособности мышечной ткани, содержание СДГ, ЛДГ, гликогена проводили по весовому коэффициенту значимости по трехбалльной системе: (+++) - умеренная интенсивность, (++) - низкая интенсивность, (+) - незначительно выраженная интенсивность, (-) - отсутствие ' "признака.

Обнадеживающие результаты 1-й и 2-й серии опытов позволил! нам оформить изобретете с формулой: "Способ определения уровня ишемии травм1фован1Шх мышечных тканей путем оценки функционального состояния исследуемой ткани с последующим сравнением полученного показателя с контролем, отличающейся тем, что с целью ускорения и упрощения способа иссле-уегп: участок мпжчной ткани просвечиваю? потоком коротковолнового инфракрасного излучения ' с длиной волны 960 нм, а в качестве конттюдя попользуют учпогок неповрежденной тказ-л:" и в 3-й и 4-й серии опытов провести апробацию макетного образца прибора "ИКА", созданного на принципе способа диагностики, который мы назвали инфракрасной абсорбционной ' миометрией. —

В третьей серии опытов проводил:! апробацшэ прибора на модели острой ¡плеши бедра кролика, а в четвертой серии исследовали жизнеспособность мышечной тказш стенок раневого'канала бедра кролика при огнестрельном ранении. Эксперименты 3-й и 4-й серии

проводит! аналогично экспериментам 1-й и 2-й серии с применениег, тех же методик исследования. В 3-ю и 4-ю серию опытов вошло по 10 животных. Апробация макетного образца прибора "ИКА" показала надежность работы его электронной и механической части, а проведение многофакторного анализа показателей морфологии, гистологш теглпературных и биохимических показателей мышечной ткани с пока телями инфракрасной абсорбционной миометрии (ИАМ) позволили нам объединить данные 1-й и 3-й серии опытов по созданию острой ишемии и 2-й и 4-й серии опытов по исследованию жизнеспособности мышечной ткани в стенках огнестрельной раны животного.

В результате экспериментальных исследований установлена зависимость пропускания ИКЛ от уровня и тяжести острой ишемии, определена взаимосвязь между тонкими структурными изменениями в мышечной ткани при острой ишемии с показателями МЛ.

На основании анализа почасовых измерений пропускания ИКЛ через здоровую и шлемизированную мышечную ткань выявили пропорци нальную количественную зависимость уровня ишемии со степенью жизнеспособности мышечной ткани, установили связь этой зависимое ти со степенью пропускания ИКЛ через эту ткань.

Так, у животных 1-й и 3-й серии опытов отмечено, что чем дл тельнее ишемия, тем жизнеспособность тканей меньше, одновременно со снижением жизнеспособности падает пропускание ИКЛ через мышеч ную ткань. В первые часы ишемии происходило уменьшение пропускания на 0,255 у.е., р< 0,05 или на 22,4 %, через 2-6 часов ишемии пропускание падало на 0,234 у.е. или на 54,2 %, р<0,05, а через 6 часов пропускание уменьшалось на 0,478 у.е., р< 0,05 по сравн со здоровой тканью, а к 7-8 ч острой ишемии показатель пропускан составил 0,25 у.е., падение пропускания соста вило 68,8 %, прола ходила достоверная стабилизация показаний ИАМ (р < 0,05).

Сопоставление данных гистологических,гистохимических исследований показало, что в пределах пропускания 0,75 - 0,5 у.е. в исследуемой ткани происходят обратимые функциональные изменения, при показателях 0,5 - 0,25 у.е., при этом наблюдали резкое снижение СДГ, гликогена , начинающей цитолиз мышечной ткани, а при показателях 0,25 у.е. и ниже в мышечной ткани наступал некроз, исчезал гликоген, СДГ, уменьшалось количество ДДГ. В этом же периоде происходили грубые биохимические нарушения: резкое нарастание молочной кислоты до/170,0 ± 1,2/ * Ю-6 ммоль.мг, снижение глюкозо-6-фосфата до /2,82^ 0,1/" Ю~^ммоль.мг, р<0,01.

На основании полученных данных выделили уровни острой ишемии мышечной ткани, основанные на принципе изменения оптических и морфологических характеристик мышечной ткани:

1 уровень ишемии - функциональный, изменения в мышечной ткани обратимы, ткань жизнеспособна, показания ИАМ - 0,5 - 0,75 у.е.

2 уровень ишемии - пороговый, в поврежденной мышечной ткани нарастают некробиотические явления, изменения носят обратимый характер, показания ИАМ - 0,25 - 0,5 у.е.;

3 уровень ишемии - некротический, изменения мышечной ткани носят необратимый характер, ткань нежизнеспособна, требует иссечения, показания ИАМ - 0,25 у.е. и ниже.

Сравнительный анализ количественной, на основании данных ИАМ, и качественной, на основании критериев сократимости, кровоточивости, цвета и консистенции характеристик мышечной ткани позволил сделать вывод, что качественная оценка жизнеспособности мышечной ткани субъективна и не всегда достоверно позволяет оценить состояние поврежденных тканей. Так, например, после 4 ч ишемии консистенция мышечной ткани свидетельствовала о некрозе,

что не соответствовало микроскопическим изменениям в ней, а после 6 ч ишемии, когда отмечались гистологические признаки необратимых изменений, наблюдали сокращение мышечных волокон и кровоточивость.

Применение ИШ в зоне отсроченного некроза огнестрельной раны позволило выявить ранние, необратимые структурные изменения в мышечной ткани, когда визуальные признаки некроза з стенках раневого канала отсутствовали. Измерения в мышечной ткани в огнестрельной ране проводили до нанесения ранения, после ранения, а затем через 2 , 4, 6 , 8 , 24 , 48 , 72 ч. В первые 4 ч после ранения показатели ¡Ш составили 0,71 - 0,53 у.е. (р<0,05), что соответствует функциональной ишемии мышечной ткани. Активность окислительно-восстановительных процессов в это время сохранена, в тканях идет процесс анаэробного гликолиза, не сопровождающийся груби.-,:' бпохи.'.пчесшгмн сдвигами, содержание молочной кислоты 40,1 (р< 0,01), глюкозо-6-фосфата - 14,87 (р< 0,01). Качественная оценка мышечной ткани в это время говорит о сохранении жизнеспособности. В последующие 48 часов с момента ранения снижается интенсивность пропускания ИКЛ с 0,53 до 0,23 у.е. (р^ 0,05), активность окислительно-восстановительных процессов падает, нарастает ацидоз, содержание молочной кислоты - 130,85 (?< 0,01), резко сш:жаются процессы фосфорилировакия, содержание глпсозо-6- ■ фосфата снижается до 5,39 (р<0,01). 3 это же время достоверно снижается содержание гликогена, СДГ. Этот период состояния мышечной ткани мы оценивали как пороговую фазу ишемии, когда дальнейшее прогрессзгрование шеглги приводит к необратимым изменении.': в мышечной ткан;:. Через 48 ч показания 1Ш.1 в зоне раневого канала были 0,25 у.е'. и менее'. В это время отаечали несоответствие между

Табливд

Уровни острой ишемии и степень жизнеспособности мышечной ткани по данным ИАМ, температуры, полярографии, биохимическим, морфо- и гистохимическим показателям (И =30)

Показатели мышечной : Время ишемии (в часах)

ткани : 0 - 2 _ : 2-6 : 6-8

: Показатели ИАМ (условные единицы)

0.75 - 0,5^ 0,5 - 0.25 : 0,25 и ниже

Температура мышечной 1 28,51 - 27,25х

ткани в °С 34,96 - 27,86х 26,56х

р02. КПа 13,5х 0 0

Молочная кислота 69,35 - 157,1х

10~® ммоль.мг 26,45 - 69,35х 169,9х

и

Глккозо-6-фосфат Ю~6 ммоль.мг

Морфологические изменения

7,095 - 25,205х

Незначительный межуточный отек,расширение сосудов микроциркуляторного русла

25,205 - 13,66

х

Гликоген Н^рМЗ

Сукцинатдегидрогеназа

Лактатдегидрогеназа

Уровень острой ишемии функциональная Степень жизнеспособности Ткань жизнеспособна

Нарастание интенсивности и распространенности отека, стаз в капиллярах, признаки продольного расщепления мышечных волокон

Они^еи^Е

Синящие

Снижена или повышена Пороговая

Жизнеспособность снижена

13,66 - 2,82

Распад и вакуолизация мышечных волокон

Отсутствует Отсутствует Отсутствует Некротическая Нежизнеспособная ткань

Примечание: х - Р<0,01; хх - Р<0,05

микроскопическими, гистохимическими изменения:,ш в мышечной ткани и визуальным критериями жизнеспособности, не было четко!! демаркации некроза между мышечными тканями, которая появилась лишь через сутки или спустя 72 ч после ранения. Эту фазу острой ишемии ми назвали некротической, так как через 48 ч после ранега в мышечной ткани отмечались необратимые микроскопические изменения.

Таким образом, способ и устройство инфракрасной абсорбционной миометрии позволяют в ранние сроки оценить жизнеспособность мышечной ткани в ране, когда отсутствуют визуальные признаки некроза. Способ ИАМ позволяет оценить жизнеспособность мышечной ткани в течение 10-15 с, что позволяет считать его экспресс-способом диагностики.

Анализ гистологических, гистохимических, биохимических пок зателей мышечной ткани при острой ишемии, огнестрельных ранения в динамике не выявил побочных, вредных для исследуемой ткани эффектов, йлесте с тем к факторам, отрицательно влияющим на точ ность результатов, относится их зависимость от степени сдавлен!-: тканей пинцетом, однако устройство-ограничитель между брсшшами • пинцета позволяет свести погрешности в изыерешш к ылгаслальным; дисперсия показаний при введении ограничителя не превышала 0,0/

Все перечисленные факты позволили нам перейти к клиничесга исследованиям с помощью способа интраоперационной инфракрасной миометрии пострадавших с механическими повреждениями мягких тканей.

На втором, клиническом, этапе работы проведена апробация способа интраоперационной инфракрасной абсорбционной миометрии у пострадавших с механической травмой мягких тканей, находивши на стационарном лечении в городской больнице Б 2 г.Самары.

В основной группе пострадавших находилось 37 раненых, из них 28 - с рвано-ушибленными ранами мягких тканей, 7 - с ножевыми ранениями, 2-е огнестрельными ранениями мягких тканей. В контрольной группе было 30 пострадавших из них 22 раненых - с рвано-ушибленными ранами, 7-е ножевыми и I - с огнестрельным ранением мягких тканей. В основной и контрольной группах раненных не отмечалось повреждения магистральных сосудов, нервов, костей. Критериями эффективности лечения служили инфекционные осложнения и сроки лечения раненых. Перед применением способа ИИА1.1 у пострадавших проводили апробацию способа у больных с острым, неослок-ненным аппендицитом. У 10 больных с целью сравнения параметров пропускания ИКЛ через здоровую мышечную ткань человека с преобладанием красных мышечных волокон от ткани кролика с преобладанием белых мышечных волокон производили измерения здоровой мышечной ткани во время операционного доступа при аппендэктомии и при ушивании раны. Все раны брюшной стенки после измерений зажили первичным натяжением. Анализ показателей ИИАМ установил, что мышечная ткань с преобладанием красных мышечных волокон отличается более высокой "прозрачностью" для ИКЛ от мышечной ткани с преобладанием белых мышечных волокон на 0,202 ± 0,03 у.е. В связи с этим ввделенные уровни ишемии для мышечной ткани кролика отличаются количественно от уровней ишемии мышечной ткани человека на 0,2 у.е. Тагам образом, уровни ишемии и степень жизнеспособности мышечной ткани человека по оптическим и морфологическим характеристикам в количественном отношении разделили на три уровня:

I уровень - функциональный, мышечная ткань жизнеспособна, изменения в ней обратимы; лекарственных препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначать не следует, показания ИИАМ - 0,75-0,95 у.е.;

2 уровень - пороговий, мышечная ткань условно яизнеспособ-

»

на, в тканях нарастают некробиотические процессы; изменения мышечной ткани обратимы, но после проведения хирургической обработки с показателями ИМАМ 0,5 -0,75 у.е. требуется назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, аспизоль);

3 уровень - некротический, мышечная ткань нежизнеспособна, требует иссечения; после иссечения при показателях ИИА1.1 0,5 -0,75 у.е. требуется назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Приведенные уровни ишемии подтверждены гистологическими

I

исследованиями препаратов мышечной ткани в поляризованном свете.

Все пострадавшие были оперированы не позднее 4 часов с момента получения травмы. 1фовопотеря во всех наблюдениях не превышала 1000 мл. Периодов нестабильного, критического снижения артериального давления ниже 80-90 мм рт.ст. не отмечали. У 8 пострадавших травме сопутствовало алкогольное опьянение, у 5 отмечен травматический шок 1-й степени.

В контрольную группу раненых вошли пострадавшие, у которых ИИАМ при хирургической обработке не применялась. Остальные клинические данные были аналогичными основной группе раненых.

У пострадавших с ножевыми ранениями мягких тканей ишемия в стенках раневого канала не выражена, поврежденная мышечная ткань была жизнеспособна и не иссекалась. Показатели ЩАМ существенно не отличались от показателей здоровой мышечной ткани. Ишемия тканей носила функциональный, преходящий характер. Показатели ИИАМ не снижались менее 0,75 у.е.

У пострадавших с'рвано-ушибленными ранами можно с помощью ИИАМ диагностировать пороговый и некротический уровень ишемии

в ранние сроки, в первые 2-4 часа. Показатели 1ШЫ составили при проведении хирургической обработки при некротическом уровне ишемии 0,435 ± 0,11 у.е. и требовали исссчеиия некизнеспособной мшечной ткани, а при пороговом уровне ишешш колебались в пределах 0,5 - 0,75 у.е. (р< 0,05); мышечная ткань в этом случае не иссекалась, но в послеоперационном периоде раненым, у которых определялся пороговый уровень ишемии, назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, типа реополиглюкина, трентала, аспизоля, производили контроль за уровнем-ишемии с помощью ШШ.Т поврежденной мышечной ткани на перевязках.

У пострадавших с огнестрельными ранениями мягких тканей в первые 24 часа ишемия носила функциональный характер, показания ШШ" составили 0,8 - 0,73 у.е., а к концу первых суток приобретала пороговый уровень с показаниями до 0,5 у.е. Ткань в этом случае не иссекалась, в послеоперационном периоде назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей. При измерении поврежденных тканей диагностировали в 50 % случаев на перевязках с помощью ИИАМ некротический уровень ишешш, в связи с чем была проведена некрэктомия мышечной ткани, хотя макроскопически некроз мышечных тканей в ране не определялся.

Таким образом, применение способа ИИАМ у пострадавших с механическими повреждениями мягких тканей позволило сократить количество инфекционных осложнений на 18,5 %, а сроки лечения -на 4,73 дня, своевременно диагностировать некротические мышечные ткани в ране при отсутствии макроскопических признаков некроза, улучшив качество хирургической обработки ран.

ВЫВОДЫ » . -. .

1.Интраоперационная инфракрасная абсорбционная миометрия

(длина волны 960 нм) установила прямую закономерность между поглощением инфракрасных лучей мышечными тканями и тонкими структурными изменениями в ней в зависимости от сроков и тяжест: ишемии тканей.

2. С помощью пропускания инфракрасных лучей с длиной волны 960 нм установлены уровни ишемии мышечной ткани и их взаимосвяз со степенью жизнеспособности при механических повреждениях.

3. Скелетная мышечная ткань человека, тлеющая преимуществе красные мышечные волокна, на 21,1 % оптически "прозрачнее" для инфракрасных лучей, чем скелетная мускулатура животных с преобл данием белых мышечных волокон.

4. Оптические характеристики ишемизироваяной или поврежден ной мышечной ткани, верифицированные морфологически;.™, гистохю/ ческими, биохимическими, температурными показателями позволяют классифицировать степень ее жизнеспособности по следующий уров!-I уровень - функциональный, мышечная ткань жизнеспособна, показатели ИИАМ 0,75 - 0,95 у.е.; 2 уровень - пороговый, мышечная ткань условно жизнеспособна, изменения в ней обратимы, требуете медикаментозная коррекция реологических свойств крови, показате ли ИИАГЛ 0,5 - 0,75 у.е.;8 уровень - некротический, мышечная ткг нежизнеспособна, требует иссечения, показатели ИИАМ - 0,5 у.е. и менее.

5. Предлагаемые оригинальный прибор и методика ИИАГЛ облег1 юг интраоперационнуш диагностику тканей с сомнительной жизнесп* собностью и нежизнеспособных мышечных тканей, позволяют более эффективно проводить хирургическую обработку, способствуют уме) шению частоты инфекционных осложнений на 18,5 %, сокращению

сроков лечения в группе пострадавших с механическими повреждениями мягких тканей на 4,73 сут. В перспективе возможно применение способа и устройства Ш1АМ для выбора уровня ампутации конечностей при их визуальной сомнительной жизнеспособности, тяжелых отморожениях и ожогах, а также при некоторых сосудистых заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШВДЛЩИ

1. При проведении хирургической обработки ран при механических повреждениях следует ориентироваться на показания КИАМ. При функциональной ишемии с показателями ИИАМ 0,75 - 0,95 у.е. мышечную ткань иссекать не следует; медикаментозную коррекцию, улучшающую реологические свойства крови, назначать не надо. При пороговой ишемии следует наблюдать за поврежденными тканями (показатели ИИАГЛ 0,5 - 0,75 у.е.) во время перевязок с помощью КИАМ, параллельно проводя медикаментозную коррекцию реологических свойств крови путем внутривенного введения реополиглюкина, трентала, аспизоля. При"оптическом"некрозе тканей с показаниями ШШЛ 0,5 у.е. и менее мышечные ткани подлежат иссечению.

2. Хирургическую обработку при ножевых ранениях проводить только с целью ревизш! раны, без иссечения тканей, так как изменения в мышечной ткани носят функциональный, обратимый характер.

3. При огнестрельных ранениях мягких тканей без повраждения магистральных сосудов, нервов, костей ранняя хирургическая обработка с иссечением поврежденных мышечных тканей нецелесообразна, так как изменения в них носят в это время обратимый характер.

4. Перед применением ШШЛ необходимо добиться гемостаза в

ране.

crcicci; слубшпговаьзш}: по тиле лиосертлзп: работ

1. Влияние хзфургпческой обработки на динамику зон, окру-кагащих огнестрельную рану // Сб. научных работ 26-й научно-практ. конс>. врачей ПриВО. - Куйбышев, 1987. - С.146-149 (в соавт. с Н.М.Кузнецовым, А.В.Щекочихиным, В. II. До лишним, В.В.Российской, Л.Т.Воловой).

2. Определение полноценности первичной хирургической обработки ран мягких тканей // Сб. научных работ. - Куйбышев, 1988. -Вып. 16. - С. 38 (в соавт. с ¡¡.Г.Лещенко, H.LÎ. Кузнецовым).

3. 11нфра1фасные лучи в хирургии повремтенкй // Сб.научных работ. - Куйбышев, 1989. - С.33-34.

4. Неинвазивные методы наблюдения за раневым процессом // Там ке. - С.42-43 (в соавт. с Н. 1.1.Кузнецовым, П. А.Яцыным).

5. Определение полноценности первичной хирургической обработки ран мягких тканей // Актуальные вопросы неотложной хирургии.

- Куйбышев, 1989. - С.44-48 (в соавт. с К. 1Л.Кузнецовым).

6. Определение степени ишемии мышечной ткани после огнестрельных ранений // Сб.научных работ. - Куйбышев, 1990. - С. 53 (в соавт. с B.B.PocwicKoi':, Н.М.Кузнецовым, П.А.Яцглым).

7. Инфракрасное зондирование огнестрельных ран мягких тканей // Сб. научных работ ХУ1 научно-ттракт.кон*. врачей O.ïï ЗабВО.

- Чита, IS90. - С.293-294.

8. Диагностика ишемии мягких тканей при огнестрельных ранениях // Тез.докл. научно-практ.конш. врачей ПриУрВО, 20-21 мая 1991-г. - Самара, 1991. - С.36-37 (в соавт. с Н.М.Кузнецовым, П.А.Яшным).

9. Итоговый отчет по научно-исследовательской работе "ИКА": "Разработка методики экспресс-диагностики степени ишемии мягких тканей". - Самары, 1992. - 23 с. - Инв. Л 121 от 12.02.92 г.

Рационализаторские предложения и изобретения по теме диссертации

1. Способ экспресс-диагностики уровня ишемии травмированных мышечных тканей. - Положительное решение на изобретение

й 83/483 от 13.06.91 г. Заявка подана 23.05.90 г., регистрац. }« 4849281/14 (057645), ВНИИГПЭ.'

2. Пинцет для определения жизнеспособности мышечной ткани: Удостоверение на рацпредложение Я 544. - Заявка подана 30.06.91г. (ШФ). - Самара, 1991.

3. Устройство для определения жизнеспособности мышечной ткани при закрытых повреждениях конечности: Удостоверение на рацпредложение № 545. - Заявка подана 30.06.91 г. (ШФ). -Самара, 1991.

4. Способ определения эффективности наложения жгута: Удостоверение на рац.предложение Л 546. - Заявка подана 30.06.91г. (ИЛФ). - Самара, 1991.