Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при реперативной регенерации

Резвяков, Павел Николаевич

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при реперативной регенерации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при реперативной регенерации - тема автореферата по медицине

Резвяков, Павел Николаевич 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при реперативной регенерации

На правах рукописи

РЕЗВЯКОВ ПАВЕЛ НИКОЛАЕВИЧ ООЗОЬо х г ^

Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при репаратнвной регенерации

14.00.02 - Анатомия человека 03.00.25 - Гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАНСК - 2007

003068179

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по

здравоохранению

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Киясов А.П. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николенко В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Суворова Г.Н.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

г. Москва

Защита диссертации состоится " 2007 г. в "Ар "

часов на заседании диссертационного совета Д]212.117.01 при Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева (430000, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

-Дз -

Автореферат разослан Н'Х) "ЛщЯа, 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

В.П. Балашов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема дифференцировки, регенерации и функционирования гладкомышечных клеток (ГМК) остаётся одной из самых актуальных и малоисследованных в медицине и биологии (Usitalo М., 1999; Hughes I.A., 2001; Okada А., 2001; Sinisi A.A., 2003; Kobayashi A., 2004). Несмотря на кажущуюся хорошую изученность гладкомышечной ткани, остаются неизвестными многие аспекты развития и поведения ГМК при различных воздействиях.

Одним из наименее исследованных аспектов функционирования ГМК является их развитие, дифференцировка и регенерация в пределах женской репродуктивной системы. Знание этих механизмов диктуется запросами практической медицины, в частности, акушерства, в котором полноценная регенерация миометрия после оперативного вмешательства на матке - один из самых актуальных вопросов, обусловленный увеличением частоты операций кесарева сечения (Миров И.М., 2001-2002; Савельева Г.М. 2001-2002; Иванова О.Г., 2003; Howarth E.S., 1998). Более половины женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые зачастую завершаются оперативно из-за угрозы разрыва матки по рубцу (Носкова В.А., 2002; Пекарев О.Г., 2002; Dobson G., 1990). Отбор женщин для самопроизвольных родов после кесарева сечения представляет собой самостоятельную серьезную проблему, связанную прежде всего с оценкой состояния рубца на матке, которое зависит от совокупности фактов, в том числе от вида шва и шовного материала (Савельева Г.М., 2001-2002; Крамарский В.А., 2003). В связи с этим все большую актуальность приобретает изучение механизмов репарации шва на матке (Логутова JT.C., 2002; Morris Н., 1995). Верифицировать полученные данные позволяет морфологическое исследование биопсированного рубца (Стрижаков А.Н., 2002).

Таким образом, актуальность данного исследования определяется в первую очередь необходимостью детального морфологического изучения дифференцировки ГМК матки в онтогенезе и при репаративной регенерации для выявления морфологических критериев полноценности рубца на матке после кесарева сечения и сопоставления этих данных с результатами исследования плодов человека на разных сроках гестации, что позволяет провести параллели между репаративной регенерацией и пренатальным онтогенезом.

Цель исследования: изучить общие закономерности дифференцировки гладкомышечных клеток матки и маточных труб человека на разных сроках пренатального онтогенеза и сравнить полученные данные с процессом дифференцировки ГМК в ходе репаративной регенерации рубца на матке после операции кесарева сечения в зависимости от вида шва и шовного материала. Задачи исследования: 1. Изучить сроки появления в ГМК матки и маточных труб плода человека специфических миогенных маркеров: альфа-гладкомышечного актина (альфа-ГМА), десмина и кальпонина в пренатальном онтогенезе.

2. Изучить те же характеристики ГМК матки человека при репаративной регенерации после интраоперационного механического повреждения.

3. Провести сравнительный анализ иммуногистохимических характеристик ГМК матки и маточных труб человека в эмбриогенезе и при репаративной регенерации в зависимости от вида шва и шовного материала.

Научная новизна. Впервые получены данные о последовательности появления миоспецифичных белков (десмина, альфа-ГМА, кальпонина) в ГМК матки и маточных труб человека в онтогенезе. Новыми следует признать данные, полученные при иммуногистохимическом изучении ГМК матки в условиях регенерации у человека. Приоритетными являются результаты изучения рубца на матке в зависимости от вида шва и шовного материала. Впервые разработаны критерии оценки состояния ГМК человека, учитывающие основные морфологические и иммуногистохимические показатели.

Теоретическая и праюгическая ценность работы Проведенное исследование выявило последовательность и сроки появления миоспецифичных белков (десмина, альфа-ГМА и кальпонина) и морфологические закономерности развития миоцитов репродуктивной системы плода человека в пренатальном онтогенезе и в процессе репарации. Полученные в работе данные приближают нас к пониманию процесса дифференцировки ГМК матки и маточных труб в пренатальном онтогенезе и при репаративной регенерации. Результаты иммуногистохимического исследования ГМК зоны рубца в совокупности с другими методами диагностики могут быть использованы в акушерстве для оценки состояния миометрия оперированных женщин и выбора тактики для последующего родоразрешения. Полученные результаты имеют не только практический интерес для акушеров-гинекологов, но имеют и большое общебиологическое значение для гистологии и эмбриологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В процессе пренатального онтогенеза человека в ходе дифференцировки гладкомышечных клеток матки и маточных труб первым появляется десмин, затем альфа-гладкомышечный актин и на более поздних сроках кальпонин.

2. На успешность репаративной регенерации миометрия человека и формирование мышечного рубца влияет как вид шва, так и разновидность шовного материала.

2001); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), IV Форуме «Мать и дитя» (Москва,

2002); 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004); пятом Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); третьей Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа - Иремель, 2005); 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в Российских и зарубежных научных изданиях.

Объем :: структура работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка основной использованной литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами, 34 рисунками. Список использованной литературы включает 204 наименования, га которых 35 отечественных и 169 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на материале матки и маточных труб 32 плодов человека, полученных в результате позднего самопроизвольного выкидыша или после прежд^зременных индуцированных родов по медицинским или иным показаниям на сроке гестации от 14 до 28 недель, а также на материале недоношенных детей, родившихся на 32-37 неделе беременности, умерших во время родов или на 5-5 сутки после рождения от различной патологии. Масса тела плодов колебалась от 180 до 3150 г. в зависимости от срока гестации. Срок гестации определяли на основании анамнеза и результатов измерения теменно-копчиковых размеров плодов в совокупности с данными ультразвуковой фетометрии. Со гл л сие женщин на использование абортивного плодного и аутопсийного материала в научных целях получено.

Дли изучения процессов репаративной регенерации миометрия в области рубца на магке нами, с их добровольного информированного согласия отобраны 54 пациентки, перенесшие операцию кесарева сечения. Для ушивания послеоперационной раны матки применялись две методики. У 27-и (50%) пациенток была использована классическая методика ушивания стенки матки двухрядным швом кетгутом фирмы «Этикон» (Англия) - «грубый» шов. Другой половине пациенток был наложен однорядный слизисто-мышечный шов викрилом (Полпглактин 910) фирмы «Этикон» (Англия) - «нежный» шов.

Для получения образцов миометрия из области рубца на матке использовался метод чрезкожной трансабдоминальной пункционной биопсии участков миометрия из области рубца на матке на различных сроках после операции. Каждом из пациенток процедуру проводили один раз на 7-8-е сутки, через 3, 6-7 и 10-12 месяцев после операции. Все манипуляции проводились под

контролем УЗИ в крупном гинекологическом стационаре*. Согласие женщин на проведение биопсии и дальнейшего использования материала в научных целях получено.

Для контроля достоверности результатов нами использовался интактный миометрий, полученный от 10 женщин репродуктивного возраста (от 30 до 45 лет) во время операции по поводу ампутации пораженной лейомиомой матки, с их добровольного информированного согласия на использования частей удаленного органа в научных целях.

Для гистологического исследования ткань матки и маточных труб, полученную после аутопсии плодов или от женщин фиксировали 24 часа в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по стандартной методике. Готовили гистологические срезы толщиной 4-6 мкм. После этого материал окрашивали гематоксилин-эозином и им муноги сто химически. Иммуногистохимические исследования проводили стрептавидин-биотиновым методом (Киясов А.П., 1998) с использованием коммерческих моноклональных антител. Применяли моноклоналыше антитела против десмина (клон D 33, DAKO Дания), альфа-ГМА (клон 1А4, DAKO Дания) и кальпонина (клон Calp., Novocastra Lab. Ltd., Великобритания). Далее гистологические срезы изучали под световым микроскопом (Leica, Германия).

Оценка полученных результатов

Морфологическую картину ГМК матки и маточных труб плода человека и миометрия области рубца оценивали по разработанной нами ранговой системе оценки морфологической структуры и интенсивности иммуногистохимической реакции против исследуемых протеинов. Использованный метод определения позволяет раздельно и в совокупности оценивать процесс созревания миоцитов. Общая сумма баллов отражает степень зрелости мышечной ткани женской репродуктивной системы в целом (табл. 1).

Интерпретация бальной оценки выглядела следующим образом: 0 баллов — не гладкомышечная ткань, иммуноэкспрессия исследуемого маркера только в ГМК расположенных рядом сосудов;

3 балла - незрелая гладкомышечная ткань, иммуноэкспрессия исследуемого протеина в единичных ГМК матки и маточных труб, абсолютное преобладание немиогенных элементов над ГМК;

4-8 баллов - созревающая гладкомышечная ткань, иммуноэкспрессия исследуемого протеина в большинстве ГМК матки и маточных труб, причем отмечается неоднородность

8-10 баллов - морфологически зрелая гладкомышечная ткань, высокая (яркая) иммуноэкспрессия исследуемого протеина во все ГМК матки и маточных труб, по морфологическим и иммуногистохимическим признакам он не отличается от интактного миометрия женщины.

данный сегмент работы выполнен совместно с д.м.н. Габидулпиной Р.И. на базе клинического родильного дома №1 г. Казани

Таблица 1

Индекс гистологической зрелости (ИГЗ) гладкомышечных клеток матки и маточных труб

Морфологические показатели Баллы

1. Структура мышечной ткани матки и маточных труб

А. В гистологическом препарате нет миогенных клеток 0

Б. Абсолютное преобладание не миогенных элементов над ГМК 1

В. Паритет ГМК и немиогенных клеток. ГМК располагаются правильными пучками 2

Г. Преобладание ГМК над немиогенными элементами 3

Д. Гистологическая картина нормального мышечного слоя матки и маточных труб 4

2. Экспрессия определяемого протеина

А. Нет 0

Б. В миоцитах рядом расположенных сосудов и в единичных ГМК матки и маточных труб 1

В. Как «Б» + в большинстве ГМК матки и маточных труб 2

Г. Как «Б» + во всех ГМК матки и маточных труб 3

3. Интенсивность окрашивания миоцитов

А. Нет 0

Б. Слабая 1

В. Умеренная 2

Г. Выраженная 3

Максимальная сумма баллов 10

Результаты собственных исследований и их обсуждение Морфологические изменения в мышечных слоях матки и маточных труб плода человека в пренатальном онтогенезе

Результаты нашего исследования показали, что на 16 неделе гестации единичные ГМК матки и маточных труб плода человека располагаются хаотично, не имея четко упорядоченного строения, характерного для миометрия небеременной женщины. На 17—18 неделе гестации мышечные слои матки и маточных труб начинают постепенно организовываться в волокнистые структуры, состоящие из единичных пучков ГМК. На 19-22 неделе гестации ГМК матки и маточных труб уже начинают формировать упорядоченную волокнистую структуру. К 25-26 недели гестации ГМК матки и маточных труб формируют слоистые структуры. В миометрии можно различить три слоя мышечных волокон - наружный и внутренний косо-продольные и средний циркулярный. В маточной трубе хорошо выражены два слоя мышечных волокон. В области перехода матки в маточную трубу (т.н. трубный угол) и расположенной за ней перешеечной части трубы нами отмечен дополнительный третий слой циркулярных мышечных волокон. В дальнейшем происходит созревание мышечной ткани, слои мышечной ткани уплотняются за счет роста гладкомышечных клеток. К 37 неделе внутриутробной жизни мышечная оболочка матки и маточных труб плода человека морфологически не отличается от таковой в зрелых органах.

Иммуногнстохимичеекое выявление десмина в мышечном слое матки и маточных труб плода человека в пренатальном онтогенезе

Впервые позитивное окрашивание на десмин было выявлено в ГМК маточных труб плода человека на 16 неделе, в ГМК матки - на 17 неделе гестации в виде единичных десмин-позитивных клеток. Причем в ГМК миометрия отмечается неравномерность в экспрессии десмина, наиболее выраженная в подслизистой области матки. Также отмечено, что по экспрессии миоциты матки и маточных труб отличаются от миоцитов сосудов, которые окрашены ярче. Индекс гистологической зрелости (ИГЗ) ГМК миометрия и маточных труб равен 3 баллам. На сроках с 16 до 22 недели гестации происходит постепенное нарастание экспрессии десмина, ГМК маточных труб экспрессируют десмин лучше, чем миоциты матки плода. К 24 неделе гестации различия в интенсивности иммуногистохимического окрашивания на десмин в ГМК матки и маточных труб нивелируются (ИГЗ = 7-8 баллов) и практически полностью исчезают к 27-30 неделе гестации. К 30-32 неделе гестации выявляется максимальная интенсивность окрашивания, которая незначительно возрастает вплоть до рождения (ИГЗ = 9 баллам). На сроке 37-40 недель беременности и после рождения ГМК матки и маточных труб практически не отличаются от ГМК небеременной женщины (ИГЗ = 10 баллов).

Иммуногнстохимическое выявление альфа-ГМА в мышечном слое матки и маточных труб плода человека в пренатальном онтогенезе

Первые немногочисленные клетки, позитивные по альфа-ГМА, обнаружены нами в маточных трубах плода человека на 17 неделе гестации, а в матке на 18 неделе внутриутробной жизни (ИГЗ = 3-4 балла). К 22 неделе гестации практически все ГМК матки и маточных труб иммуногистохимически окрашиваются на альфа-ГМА (ИГЗ = 5-6 баллов). Нами отмечен различный уровень экспрессии альфа-ГМА в ГМК матки и маточных труб, который выражался в различной яркости окраски ГМК. К 26-27 неделе беременности мы наблюдали выраженную экспрессию альфа-ГМА во всех миоцитах матки и маточных труб плода человека (ИГЗ = 8-9 баллов). Все ГМК матки и маточных труб имели одинаково интенсивный уровень окраски. На сроке 32-37 недель по экспрессии альфа-ГМА гладкие миоциты матки и маточных труб плода человека практически не отличаются от ГМК матки взрослого женского организма (ИГЗ = 10 баллов).

Выявление экспрессии кальпонина в мышечном слое матки и маточных труб плода человека в пренатальном онтогенезе

В результате исследования установлено, что кальпонин начинает экспрессироваться в ГМК маточных труб плода человека на 18 неделе гестации, а в матке на 18-19 неделе гестации, то есть на две недели позже появления первых миогенных десмин-позитивных клеток (ИГЗ = 3-4 балла). На 23-25 неделе гестации происходит постепенное увеличение числа кальпонин-позитивных гладких миоцитов, и к 25-26 неделе гестации практически все ГМК матки и маточных труб плода становятся кальпонин-позитивными (ИГЗ = 8 баллов). Экспрессия кальпонина всеми ГМК матки и маточных труб плода человека наблюдается с 27-28 недели гестации. В период с 28 по 37 неделю гестации окрашиваемость на кальпонин находилась на неизменно высоком уровне во всех ГМК матки и маточных труб плода (ИГЗ = 10 баллов). Как и два других исследованных протеина кальпонин появлялся сначала в ГМК маточных труб, а затем в ГМК матки плода.

В результате нашего исследования установлено, что ГМК матки и маточных труб плода человека первым из исследуемых белков начинают экспрессировать десмин с 16-17 недели гестации в виде единичных десмин-позитивных клеток. Маркер миофиламентов альфа-ГМА начинает экспрессироваться с 17-18 недели гестации в виде единичных альфа-ГМА-позитивных миоцитов, что подтверждает данные зарубежных исследователей (КотэЫ I., 1984; Р1е1^а Е., 1992), обнаруживших актиновые филаменты при электронной микроскопии ГМК матки плода человека. Однако зарубежные авторы не упоминают о белках-маркерах высокой функциональной зрелости ГМК матки и маточных труб, таких как кальпонин, капьмодулин, смустелин. Мы выявили, что кальпонин начинает экспрессироваться в миометрии плода человека с 18-19 недели гестации. Таким образом, мы установили, что в ГМК матки и маточных труб сначала начинается экспрессия десмина, затем - альфа-

ГМА и позднее - кальпонина. Такая последовательность выглядит логично, так как в ГМК матки и маточных труб плода человека происходит постепенное созревание и накопление сначала структурных, а затем и функциональных белков, это же наблюдалось в эксперименте на ГМК различных органов эмбриона белых лабораторных мышей (Skalli 0., 1986; Duband J.L., 1993).

Постепенное увеличение числа позитивных по исследуемым протеинам ГМК в матке и маточных трубах плода человека по нашим данным завершается к 32 неделе внутриутробной жизни. После этого срока миометрий и мышечный слой маточной трубы не отличаются по морфологическим признакам и экспрессии протеинов от ГМК миометрия небеременной женщины, и состоит из функционально зрелых ГМК. Нами установлено, что мышечный слой маточной трубы плода на ранних сроках гестации имеет более высокий паттерн экспрессии десмина, альфа-ГМА и кальпонина по сравнению с ГМК матки. Подобные изменения возникают из-за того, что маточные трубы в эмбриогенезе закладываются раньше, чем матка. С другой стороны, мышечный массив миометрия в несколько раз превышает толщину мышечной стенки маточной трубы. В результате этого миоциты матки в самом начале своего развитая могут испытывать дефицит трофических факторов (Шехтер А.Б., 1977, 1978). Это связано с тем, что образование сосудов не успевает за темпом роста миометрия (Konishi I., 1984; Rando Т.А., 2000). Миоциты чрезвычайно чувствительны к гипоксии и дефициту трофических факторов, который резко тормозит рост и дифференцировку ГМК (Логутова JI.C., 2002; Крамарский В.А., 2003; Gittenberg-de Groot A.C., 1999). Различие в трофике ГМК матки и маточных труб нивелируется только к 24-26 неделе внутриутробной жизни плода.

Морфологическая характеристика процессов репарации миометрия в области рубца на матке после интраоперационного повреждения. Иммуногистохимнческие параллели между закономерностями дифференцировки ГМК в онтогенезе и репаративной регенерацией миометрия в области рубца на матке после кесарева сечения

При морфологическом исследовании неизмененный миометрий небеременной женщины состоит из гладкомышечных клеток, которые позитивны по десмину, альфа-ГМА, кальпонину. ГМК в миометрии располагаются пучками, которые имеют правильную однонаправленную ориентацию мышечных волокон. Между пучками волокон ГМК заметны единичные соединительнотканные клетки. Иммуногистохимическое окрашивание всех трех вышеназванных протеинов отмечено нами во всех ГМК матки женщины на высоком уровне (ИГЗ =10 баллам).

На 7-8 сутки после операции в миометрии вне зависимости от вида шва обнаруживалась как рыхлая соединительная ткань, так и миогенные клетки. Нами отмечено преобладание соединительной ткани над миогенной. Вокруг ГМК видны многочисленные клетки воспаления и веретенообразные фибробластоподобные клетки. Пучки гладкомышечных волокон, окруженные соединительной тканью, представляют собой клетки дефинитивного миометрия

в области рубца. Популяция вновь образованных миогенных клеток была представлена веретенообразными фибробластоподобными клетками. При окрашивании антителами против альфа-ГМА, десмина и кальпонина отмечена высокая степень экспрессии всех трех белков в пучках «выживших» после повреждения ГМК и в ГМК рядом расположенных сосудов. Популяция вновь образованных миогенных веретенообразных фибробластоподобных клеток экспрессировала десмин, альфа-ГМА, а кальпонин экспрессировался значительно слабее по сравнению с вышеназванными протеинами, и только в единичных клетках. Экспрессия всех трех протеинов подтверждает миогенное происхождение клеток, но уровень окрашиваемости в них был значительно ниже, чем в «выживших» миоцитах и ГМК сосудов (ИГЗ = 3-5 баллов) Схожую гистологическую картину мы наблюдали также в ходе пренатального развития в ГМК матки и маточных труб плодов человека на 17-19 неделе гестации за исключением обяиия воспалительных клеток. Окраска на кальпонин как в ГМК из области рубца, так и в ГМК матки плода была слабовыраженной и выявлена лишь в единичных клетках.

Через 12 недель (3 месяца) после операции в миометрии, ушитом «грубым» швом, была обнаружена как плотная с грубоволокнистой структурой соединительная ткань, так и ГМК, располагающиеся в виде пучков или поодиночке. Разнонаправленные волокна ГМК окружены соединительной тканью, в которой, как прослойка, присутствуют тяжи единичных гладкомышечных клеток, отмечается более упорядоченное строение миометрия в области рубца по сравнению с 7-8 сутками после операции. При окраске антителами против десмина, альфа-ГМА и кальпонина замечено, что, во-первых, не все миоциты одинаково интенсивно окрашиваются на белки миогенной дифференцировки, во-вторых, окрашиваемость части ГМК матки слабее, чем в ГМК близлежащих сосудов (ИГЗ = 5-6 баллов). Данное наблюдение позволяет предположить различия в функциональном состоянии и степени дифференцировки миоцитов. Это происходит в результате того, что наряду со старыми, «выжившими» после операции высокодифференцированными ГМК, происходит созревание молодых, вновь образованных миоцитов, находящихся в процессе дифференцировки, что напоминает морфологические и иммуногистохимические изменения, происходящие в ГМК матки и маточных труб плода человека на 19-22 неделе гестации, однако в ходе пренатального онтогенеза миоциты не окружены таким количеством соединительной ткани. Через 12 недель (3 месяца) после операции репаративный процесс в области рубца на матке еще не завершен.

Через 12 недель (3 месяца) после операции в миометрии ушитом «нежным» швом отмечена регенерация, идущая по пути реституции. ГМК располагаются упорядоченными пучками, между которыми в виде тонкой прослойки располагаются единичные соединительнотканные волокна. При окрашивании миометрия антителами отмечено, что уровень экспрессии альфа-ГМА и десмина был одинаков во всех ГМК матки и рядом расположенных

сосудов, тогда как калыюнин имел неодинаковую интенсивность окраски в миоцитах матки (ИГЗ = 6-7 баллов). Данная гистологическая картина схожа с той, которая наблюдается в ГМК матки и маточных труб плода человека на границе между 22 и 25-й неделей гестации. Это позволяет сделать вывод, что через 12 недель (3 месяца) после операции процесс репарации в области рубца вне зависимости от вида шва до конца не завершен, миоциты еще функционально незрелые.

Через 24-28 недель (6-7 месяцев) после операции в миометрии, ушитом «грубым» швом, ГМК располагались правильными пучками, но не имели строго упорядоченного строения и были окружены соединительнотканными волокнами. Соотношение ГМК и соединительной ткани было одинаковым. При окраске миометрия антителами против альфа-ГМА и десмина ГМК матки имели одинаково высокий паттерн экспрессии протеинов, идентичный таковому в ГМК расположенных рядом сосудов. Однако при окраске ГМК миометрия антителами против кальпонина отмечена неравномерность в интенсивности окраски кальпонин-позитивных клеток, что свидетельствует о функциональной незрелости ГМК миометрия и продолжающейся репарации рубца (ИГЗ = 6-7 баллам). Морфологически миометрий был схож с миометрием матки и маточных труб плода человека на сроке гестации от 22 до 24 недель, а по результатам иммуногистохимической окраски на протеины - с ГМК матки и маточных труб плода на 25 неделе гестации.

Через 24—28 недель (6-7 месяцев) после операции при ушивании «нежным» швом в ткани матки из области рубца экспрессия альфа-ГМА и десмина находилась на высоком уровне. Обращает на себя внимание тот факт, . что в миометрии значительно возросла численность экспрессирующих капьпонин ГМК, при этом гетерогенность их экспрессии снизилась. Описанная картина сходна с той, которая наблюдалась нами в онтогенезе ГМК матки и маточных труб плода человека на границе между 24 и 26 неделями гестации (ИГЗ = 7-8 баллов). Этот рубец можно отнести к морфологически сформированному, однако неравномерная окраска антителами против кальпонина указывает на функциональную незрелость некоторых ГМК. На 6-7 месяце после операции в миометрии области рубца, вне зависимости от вида шва, процесс репарации еще не завершен, часть миоцитов еще продолжает дифференцировку.

Через 40-48 недель (10-12 месяцев) после операции в миометрии ушитом «грубым» швом, ГМК располагались крупными пучками, которые имели различную направленность и находились в окружении толстых соединительнотканных волокон, миогенные элементы преобладали над соединительнотканными. При иммуногистохимическом окрашивании нами обнаружены ГМК, хорошо экспрессирующие десмин, альфа-ГМА и калыюнин, которые по окраске не отличались от зрелых ГМК расположенных рядом сосудов и ГМК миометрия контрольной группы. Несмотря на уровень экспрессии протеинов, характерный для зрелых сократительных ГМК, данный тип рубца

нельзя отнести к полностью мышечному. В нем процесс репарации пошел по пути субституции рубца с образованием дефекта в виде выраженной соединительнотканной прослойки между зрелыми ГМК матки (ИГЗ = 8 баллов). При проведении морфологических и иммуногистохимических параллелей между регенерацией и онтогенезом возникла интересная ситуация, при которой морфологическая картина миометрия рубца соответствует таковой в ГМК матки и маточных труб плода на 24-26 неделе, тогда как иммуногистохимическая картина соответствует картине характерной для ГМК миометрия небеременной женщины или плода человека на сроке старше 37 недель гестации.

Через 40-48 недель (10-12 месяцев) после операции в миометрии, ушитом «нежным» швом нами отмечена картина полного замещения соединительной ткани мышечной, и данный рубец на матке не отличался морфологически и иммуногистохимически от интактного миометрия и миометрия плода на сроке 37 недель гестации и старше (ИГЗ = 10 баллов).

Основной предпосылкой к хорошей регенерации и формированию полноценной мышечной ткани рубца являются оптимальные условия кровоснабжения, которые нарушаются при наложении «грубого» двухрядного шва. При наложении нескольких рядов лигатур сильно стягиваются края раны, и происходит нарушение трофики миометрия в области рубца. В такой ситуации резко возрастает риск образования рубца, богатого соединительной тканью (Кулаков В.И., 1997). Также на качество реституции рубца существенное влияние оказывает вид шовного материала. При наложении швов рассасывающимися нитями кетгута происходит его лизис в тканях в результате асептического воспаления и нарушения микроциркуляции. Это критически сказывается на процессе регенерации, образования и созревания миоцитов в области рубца, которые крайне чувствительны к недостатку трофических факторов и дефиципу оксигенации тканей (Gittenberg-de Groot A.C., 1999). При таком варианте заживления происходит формирование рубца с преобладанием соединительной ткани над ГМК. При ушивании ткани матки современными полимерными рассасывающимися шовными материалами, например викрилом, наблюдается несколько иная морфологическая картина в области рубца. Рассасывание викрила происходит в результате гидролиза гидроксильных групп волокон полимера, что не приводит к формированию локальной воспалительной реакции в области рубца (Серова О.Ф., 1993). Использование викрила в сочетании с «нежным» швом приводит к полной реституции мышечной ткани.

В пренатальном онтогенезе миометрий удается дифференцировать от соединительной ткани только после 12 недели внутриутробной жизни. Дифференцировка миометрия продолжается до 37-40 недели гестации, занимая 25-28 недель. Принимая во внимание данные нашего исследования и морфологические исследования Шехтера А.Б. с соавт. (Шехтер А.Б. 1977, 1978), логично сделать вывод, что дифференцировка миоцитов в области рубца начинается на 7-8-е сутки после операции. Процесс дифференцировки

миоцитов рубца завершается только через 40-48 недель(10-12 месяцев) после операции, что намного дольше, чем в онтогенезе. Это можно объяснить тем, что в области дефекта миометрия происходят одновременно два разнонаправленных процесса. Наряду с деструкцией и воспалением идут процессы образования миоцитов и коллагеновых волокон и конкурентная борьба между мышечной и соединительной тканью. Дефицит трофических факторов и тканевая гипоксия ставят ГМК в крайне невыгодное положение в этой борьбе (Gittenberg-de Groot A.C., 1999).

На 7-8 день после операции морфологическая и гистохимическая картина миометрия в области рубца независимо от вида шва соответствует миоцитам матки плода человека на 17-18 неделе гестации. Это соответствие возникает из-за того, что наряду с вновь образованными миоцитами в области рубца находятся «выжившие» ГМК, которые имеют различный уровень функциональной активности вследствие того, что они находятся в разных фазах клеточного цикла. Через 12 недель (3 месяца) после операции и в более поздние сроки появляются значимые различия в клеточном составе рубца, зависящие от вида шва. Морфологические изменения в миометрии рубца идут по двум путям:

- Первый путь — реституция, которая встречается в миометрии области рубца на матке, ушитого «нежным» швом. В этом случае мышечная ткань полностью замещает соединительную и формируется нормальный морфологически и иммуногистохимически зрелый миометрий в области рубца;

- Второй путь — субституция, характерный для миометрия, ушитого «грубым» швом. В данном случае мышечная ткань частично замещает соединительную и формируется морфологически «дефектный» соединительнотканно-мышечный рубец, миоциты которого - зрелые, высокодифференцированные клетки.

На 24-28 неделе (6-7 месяцев) после операции различия в строении миометрия области рубца и уровня экспрессии десмина, альфа-ГМА и кальпонина миоцитами становятся более очевидными при ушивании миометрия разными видами шва. Процесс завершается регенерации миометрия в области рубца к 40-48 неделе (10-12 месяцев) после операции, когда образуется либо полноценный мышечный, либо мышечно-соединительнотканный рубец. Экспрессия протеинов миоцитами рубца в независимости от его вида соответствует уровню экспрессии интактного миометрия или миометрия плода человека на сроке более 37 недель гестации. Наконец возникает вопрос о наиболее благоприятных сроках наступления повторной беременности с морфологической и иммуногистохимической точки зрения. Исходя из полученных результатов, логично, что наиболее благоприятно наступление повторной беременности не раньше, чем через 40-48 недель (1 год) после операции, когда процессы репарации поврежденного миометрия практически полностью завершены.

Практические рекомендации:

2. Для удобства оценки состояния миометрия как в онтогенезе, так и при регенерации матки и установления его морфологической и иммуногистохимической зрелости мы рекомендуем использовать таблицу определения индекса гистологической зрелости ткани матки и маточных труб.

3. Для формирования рубца идентичного интактному миометрию и позволяющего повторные роды через естественные родовые пути мы рекомендуем ушивать миометрий однорядным серозно-мышечным швом нитью викрил.

4. Исходя из полученных в диссертации результатов мы рекомендуем планирование повторной беременности у женщин, перенесших кесарево сечение не раньше, чем через 1 год после операции.

Выводы

2. ГМК маточных труб плода человека начинают окрашиваться на альфа-ГМА, десмин и кальпонин раньше, чем ГМК миометрия плода человека:

- десмин-позитивные ГМК обнаруживаются в маточных трубах с 16 недели гестации, в миометрии с 17 недели гестации.

- альфа-ГМА-позитивние ГМК обнаруживается на сроке 18 недель внутриутробной жизни маточных трубах плода человека, тогда как в матке только через неделю.

- кальпонин-позитивные ГМК обнаруживается в маточных трубах плода человека с 18-19 недель гестации и с 19 недели гестации в ГМК миометрии плода.

3. Различия в степени выраженности экспрессии альфа-ГМА, десмина и кальпонина в ГМК матки и маточных труб нивелируются к 24-25 неделе внутриутробного развития плода.

4. В течении позднего пренатального онтогенеза происходит постепенное изменение структуры миометрия, который к 37 неделе внутриутробного развития иммуногистохимически не отличается от миометрия небеременной женщины.

5. Морфологическая дифференцировка и становление сократительного фенотипа ГМК миометрия, а так же мышечной оболочки маточных труб плода человека завершается к 37 неделе гестации.

6. На исход процесса репаративной регенерации в виде формирования мускуляризированного полноценного или «дефектного», с большим количеством соединительной ткани, рубца на матке значительное

влияние оказывают вид шва и шовного материала. Процесс регенерации миометрия «нежного» шва опережает регенерацию «грубого» шва.

7. Вне зависимости от вида шва и шовного материала процесс репаративной регенерации полностью завершается лишь через 40-48 недель после операции.

8. При наложении «грубого» шва на матку регенерация идет по пути субституции, а ГМК в области рубца не доходят до дифференцированного состояния и соответствуют миометрию плода человека на 24-26 неделе гестации.

9. При наложении «нежного» шва на матку происходит формирование полноценного мышечного рубца, миометрий которого составляют высокодифференцированные миоциты, а структура миометрия соответствует нормальному миометрию небеременной женщины или миометрию плода человека после 37-й недели гестации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Азанова Д.Б. Морфологическая оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения / Д.Б. Азанова, Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Ф.А. Мифтахова, П.Н. Резвяков // Материалы юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы». - Казань, 2000. - С. 158-159.

2. Резвяков П.Н. Морфологическая оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения / П.Н. Резвяков // Материалы 74 научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 100-летию P.A. Вяселева. - Казань, 2000. - С. 22.

3. Резвяков П.Н. Морфологическое исследование рубца на матке после операции кесарева сечения / П.Н. Резвяков, Р.И. Габидуллина // Материалы Всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Воронеж, 2000. - С. 11.

4. Резвяков П.Н. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после операции кесарева сечения / П.Н. Резвяков // Вестник Российского государственного медицинского университета. - Москва, 2001. -№2(17). -С. 83.

5. Азанова Д.Б. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения / Д.Б. Азанова, Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, А.П. Киясов, П.Н. Резвяков И Казанский медицинский журнал. -Казань, 2002, Т. LXXXIII. - № 6. - С. 424-429.

6. Габидуллина Р.И. Трансабдоминальная трансвезикальная биопсия миометрия в проекции рубца на матке после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, Д.Б. Азанова, А.П. Киясов, П.Н. Резвяков //Тезисы III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». - Москва, 2002. - С. 76.

7. Киясова В.А. Развитие сосудов во внутренних органах эмбриона человека / В.А. Киясова, A.A. Гумерова, А.П. Киясов, П.Н. Резвяков // Морфологические ведомости. - Москва-Берлин, 2004. - №1-2. - С. 49.

8. Резвяков П.Н. Фенотип гладкомышечных клеток репродуктивной системы плода человека женского пола в эмбриогенезе/ П.Н. Резвяков, А.П. Киясов // Морфологические ведомости. - Москва-Берлин, 2004. №1-2. - С. 86.

9. Резвяков П.Н. Экспрессия маркеров гладкомышечных клеток репродуктивной системы плода человека женского пола / П.Н. Резвяков // Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» посвященная 190-летию Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004. -С. 137-138.

10. Резвяков П.Н. Контрактильные белки миогенных клеток внутренних половых органов плода человека женского пола. Экспрессия и функция. / П.Н. Резвяков, Ф.К. Нигматуллин. // Материалы третьей Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения». -Уфа - Иремель, 2005. - С. 182-186.

11. Резвяков П.Н. Экспрессия контрактильных белков гладкомышечных клеток матки и маточных труб плода человека на поздних этапах гестации. / П.Н. Резвяков // 11 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2006. - С. 220.

i-JaÍ4 '¡6 Тираж 100» Подписано к печати T¿.03.2007г.

:.lzcn т. Усл.пл. ItQ0. Заказ 43.

Нг-птепьстао КГАУМ20015 г.Казань, ул.К.Маркса, д.65 í.гни иj.iaiслискую деятельность код 221 ИД №06342 от 28.11.2001 г. Отпечатано в типографии КГАУ 420015 г.Казань. ул.К.Маркса, д.65. Конский государственный аграрный университет

Оглавление диссертации Резвяков, Павел Николаевич :: 0 ::

1. Введение.

2. Обзор литературы.

2.1. Закладка репродуктивных органов человека в эмбриогенезе.

2.2. Развитие внутренних женских половых органов в пренатальном онтогенезе и влияние генетических и гормональных факторов на рост и развитие полового аппарата.

2.3. Фенотип гладкомышечных клеток репродуктивной системы в эмбриогенезе. Белковый состав миоцитов, функция белков.

2.3.1 Сократительные и связанные с сокращением белки гладкомышечных клеток.

2.3.2. Структурные белки ГМК, не связанные с сокращением.

2.3.3. Пластичность белкового фенотипа ГМК. Характеристика сократительного и синтетического фенотипа гладкомышечной клетки.

2.4. Проблема репаративной регенерации рубца на матке при интраоперационном повреждении миометрия. Морфологические критерии полноценности рубца на матке.

3. Материалы и методы исследования.

3.1. Объекты исследования.

3.2. Методы исследования.

3.2.1. Стрептавидин-биотиновый метод.

3.2.1.1. Окрашивание парафиновых срезов матки и маточных труб человека антителами против альфа-гладкомышечного актина.

3.2.1.2. Окрашивание парафиновых срезов матки и маточных труб человека антителами против десмина и кальпонина.

3.2.2. Оценка полученных результатов.

4. Результаты исследования и их обсуждение.

4.1. Дифференцировка миоцитов матки и маточных труб в онтогенезе.

4.1.1. Изменения в мышечном слое матки и маточных труб в пренатальном онтогенезе.

4.1.2. Выявление экспрессии десмина.

4.1.3. Выявление экспрессии альфа-ГМА.

4.1.4. Выявление экспрессии кальпонина.

4.2. Морфологическая характеристика процессов репарации миометрия в области рубца на матке после интраоперационного повреждения.

4.2.1. Морфологическая характеристика процессов репарации миометрия в области рубца на матке ушитого «грубым» швом.

4.2.2. Морфологическая характеристика процессов репарации миометрия в области рубца на матке ушитого «нежным» швом.

4.3. Морфологические и иммуногистохимические параллели между эмбриогенезом и репаративной регенерацией миометрия в области рубца на матке после кесарева сечения.

5. Обсуяедение результатов собственных исследований.

6. Выводы.

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Резвяков, Павел Николаевич, автореферат

Актуальность исследования. Проблема дифференцировки, регенерации и функционирования гладкомышечных клеток (ГМК) остаётся одной из самых актуальных и малоисследованных в медицине и биологии [45, 95, 110, 128, 137, 146, 167, 186]. Несмотря на кажущуюся хорошую изученность гладкомышечной ткани, остаются неизвестными многие аспекты развития и поведения ГМК при различных воздействиях. Актуальность изучения морфо-функциональных характеристик ГМК обусловлено как большим количеством заболеваний связанных с нарушением их функционирования, так и недостаточной изученностью патогенеза таких состояний. Большой вклад в патогенез различных заболеваний вносит нарушение механизмов дифференцировки ГМК, в том числе и в различные периоды эмбрионального развития. Кроме того, изучение механизмов дифференцировки и регенерации ГМК имеет большое общебиологическое значение в рамках проблемы изучения этих процессов в различных органах и тканях.

Одним из наименее изученных аспектов функционирования ГМК является их развитие, дифференцировка и регенерация в пределах женской репродуктивной системы, хотя знания этих механизмов диктуется запросами практической медицины, в частности акушерства, в котором полноценная регенерация миометрия после оперативного вмешательства на матку - один из самых актуальных вопросов. Важность проблемы обусловлена увеличением частоты операций кесарева сечения, количество которых достигает 30% от общего числа родов [5, 17, 23, 94]. До 40% женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые зачастую завершаются оперативно из-за угрозы разрыва матки по рубцу [13, 18, 19]. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Отбор женщин для самопроизвольных родов после кесарева сечения представляет собой самостоятельную серьезную проблему связанную, прежде всего, с оценкой состояния рубца на матке [23, 49]. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке [14, 15]. Заживление рассеченной стенки матки может происходить либо путем субституции (неполная регенерация) с образованием мышечно-соединительнотканного рубца, либо реституции, при которой в месте повреждения рубец не выявляется [2, 32]. Одним из важных аспектов проблемы ведения беременности у женщин с рубцом на матке является оценка состояния рубца, которое зависит от совокупности фактов, в том числе от вида шва и шовного материала. Верифицировать полученные данные позволяет морфологическое исследование биопсированного рубца [28].

Таким образом, актуальность данного исследования определяется в первую очередь необходимостью детального морфологического изучения дифференцировки ГМК матки в онтогенезе и при репаративной регенерации для выявления морфологических критериев полноценности рубца на матке после кесарева сечения и сопоставления этих данных с результатами исследования плодов человека на разных сроках гестации для проведения параллелей между репаративной регенерацией и пренатальным онтогенезом. В связи с этим были поставлены следующие цель и задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки появления в ГМК матки и маточных труб плода человека специфических миогенных маркеров: альфа-гладкомышечного актина (альфа-ГМА), десмина и кальпонина в пренатальном онтогенезе.

Теоретическая и практическая ценность работы. Проведенное исследование выявило последовательность и сроки появления миоспецифичных белков (десмина, альфа-ГМА и кальпонина) и морфологические закономерности развития миоцитов репродуктивной системы плода человека в пренатальном онтогенезе и в процессе репарации. Полученные в работе данные приближают нас к пониманию процесса дифференцировки ГМК матки и маточных труб в пренатальном онтогенезе и при репаративной регенерации. Результаты иммуногистохимического исследования ГМК зоны рубца в совокупности с другими методами диагностики могут быть использованы в акушерстве для оценки состояния миометрия оперированных женщин и выбора тактики для последующего родоразрешения. Полученные результаты имеют не только практический интерес для акушеров-гинекологов, но имеют и большое общебиологическое значение для гистологии и эмбриологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 74-й студенческой научно-практической конференции посвященной 100-летию P.A. Вяселева (Казань, 2000); юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева» (Казань, 2000); всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Воронеж, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004); пятом Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); третьей Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа - Иремель, 2005); 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в Российских и зарубежных научных изданиях, в том числе одна статья.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка основной использованной литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, 34 рисунками. Список использованной литературы включает 204 наименования, из которых 35 русскоязычных и 169 иностранных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Механизмы дифференцировки миогенных клеток внутренних половых органов женщины в онтогенезе и при реперативной регенерации"

Статистические данные свидетельствуют о резком увеличении количества женщин использовавших для родоразрешения оперативный подход в виде кесарева сечения. А это в свою очередь резко увеличивает контингент женщин с рубцом на' матке, причем более половины из них планирует повторную беременность в ближайшем будущем [120, 199]. В связи с этим всё актуальней становится проблема выбора вида родоразрешения у женщин с рубцом на матке [44, 120]. Именно в отборе кандидаток на консервативные роды среди женщин, перенесших кесарево сечение, акушерам видится основной резерв снижения частоты случаев оперативного родоразрешения. В настоящее время отбор кандидаток для естественного родоразрешения среди этого контингента женщин производится по совокупности различных признаков, важнейшим из которых является оценка состояния рубца на матке после операции [120]. Единственными объективными методами, которые позволяют оценить состояние рубца, являются методы гистологии. Однако на сегодняшний день нет достоверных морфологических и иммуногистохимических критериев оценки состояния миометрия в зоне рубца после операции. Кроме того, не исследована возможная связь между морфологическими характеристиками миометрия в области рубца с его поведением во время повторной беременности и родов. В связи с этим нами разработана таблица: балльной оценки морфологической и иммуногистохимической зрелости миометрия, учитывающая наиболее значимые характеристики клеток миометрия, такие как: морфологическая структура ткани, экспрессия определяемого протеина в ГМК матки и маточных труб и её интенсивность в сравнении со зрелыми ГМК, которые позволяют объективно оценить его состояние. Использованный метод позволяет оценить как каждый из морфологических показателей в отдельности, так и весь процесс регенерации и созревания ГМК внутренних половых органов в совокупности.Общая сумма баллов отражает степень зрелости ГМК женской репродуктивной системы в целом.Для иммуногистохимической оценки зрелости ГМК миометрия обычно используют разнообразные белки-маркеры, по которым возможно объективно судить о состоянии ГМК. В связи с этим, проанализировав как отечественные, так и зарубежные литературные источники, мы пришли к выводу, что для этих целей наиболее подходят десмин, альфа-ГМА и кальпонин [84, 85, 114, 142, 166, 180, 185]. Каждый из белков характеризует различные стороны функционирования гладкого миоцита и по их одновременному присутствию в клетке, мы можем сделать вывод о степени дифференцировки ГМК. Известно, что ГМК млекопитающих, в отличие от исчерченных миоцитов могут находиться в двух функциональных состояниях: функционально неактивном, состоянии синтеза и накопления сократительных белков (синтетический белковый фенотип) или в функционально активном состоянии (сократительный белковый фенотип) [42, 66, 74]. На переход ГМК из неактивного состояния в активное, т.е. на функциональное созревание гладкого миоцита, значительное влияние оказывает ряд факторов: трофика и оксигенация ткани, клеточное микроокружение, гуморальные факторы [81, 141, 169]. Нарушение эффекта любого из них препятствует полноценному переходу от сократительного в синтетический фенотип ГМК [194].Известно, что регенерация различных органов и тканей во многом повторяет пренатальный онтогенез, это характерно, в том числе и для ГМК женских половых органов [12]. Вот почему мы решили сравнить процесс репаративной регенерации ГМК миометрия и пренатальное развитие ГМК матки и маточных труб плода человека. Наш интерес к пренатальному онтогенезу ГМК матки и маточных труб также обусловлен отсутствием точных данных о.времени начала синтеза различных белков и виде фенотипа ГМК к завершению эмбрионального периода человека.Нами изучены ГМК миометрия и мышечной оболочки маточных труб плода человека на сроке гестации от 15 до 37 недель. При иммуногистохимическом исследовании первым в ГМК внутренних половых органах плода человека появляется десмин - на 16 неделе гестации, за ним с разницей в одну неделю, один за другим, начинали экспрессироваться альфа ГМА и кальпонин. Нами отмечено, что иммуноэкспрессия всех трех вышеназванных протеинов в ГМК маточных труб начиналась раньше на неделю, чем в ГМК матки. Однако к'25 неделе различия в окраске антителами к изучаемым белкам ГМК матки и маточных труб плода человека полностью нивелируются. К этому сроку происходят не только иммуногистохимические, но и морфологическое изменение мышечной ткани матки и маточных труб плода человека. Так, миометрий приобретает упорядоченную волокнистую структуру, хотя ещё сохраняется его гетерогенность по иммуногистохимической окраске ГМК на альфа-ГМА и кальпонин, это характерно и для маточных. труб. Эти различия исчезают к 37-й неделе гестации, когда мышечный слой матки и маточных труб плода человека, как по морфологическим, так и по иммуногистохимическим характеристикам неотличим от миометрия небеременной женш;ины. Таким образом, согласно результатам наших исследований морфологическое и иммуногистохимическое созревание миометрия и мышечного слоя маточных труб плода человека завершается ещё до рождения. Анализ полученных результатов позволил нам заключить, что существует определенная последовательность экспрессии из5Д1аемых белков: первым появляется десмин, затем альфа-ГМА, последним начинает экспрессироваться кальпонин.Для выбора тактики повторного родоразрешения у женщин перенесших кесарево сечение, необходимо знать в каком состоянии находятся ГМК миометрия в области рубца. Если большую их часть следует отнести к ГМК сократительного фенотипа, то в этом случае не противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути, и такой миометрии сможет его обеспечить.Зная о высокой чувствительности ГМК к дефициту трофических факторов, при выборе способа ушивания миометрия необходимо подобрать наиболее щадящий, «нежный» шов, которым будет восстановлена целостность стенки матки, чтобы он оказывал минимальное воздействие на регенерирующий миометрии и не препятствовал нормальной васкуляризации.Вместе с тем на процесс регенерации влияет и вид шовного материала. В современной хирургии существует множество способов ушивания стенок полых органов и видов рассасывающегося шовного материала. Классически при ушивании стенки матки принято использовать двухрядный шов рассасывающимся природным шовным материалом - кетгутом [15]. При своей технической простоте и высокой надежности этот шов имеет ряд недостатков, в том числе грубое сдавливание ткани двумя рядами лигатур и рассасывание кетгута в процессе асептического воспаления, что ещё больше приводит к отеку и нарушению трофики миометрия в области рубца [15]. Такой шов принято называть «грубым». Использование однорядного серозно-мышечного шва синтетической рассасывающейся полимерной нитью «Викрил» рекомендовано ВОЗ и AGOG [39]. При таком виде шва не происходит сильного сдавления ткани, к тому же викрил рассасывается посредством гидролиза не вызывая дополнительного отека и ишемии поврежденной ткани («нежный» шов).Нами изучены 54 биопсии миометрия двух групп женщин перенесших кесарево сечение, которым целостность матки восстанавливалась либо «грубым» кетгутовым швом, либо «нежным» викриловым швом. Для изучения регенерации миометрия пункционная биопсия проводилась на тех сроках, которые соответствуют основным этапам регенерации гладкомышечной ткани в эксперименте [74].При исследовании биопсий миометрия из зоны рубца, нами установлено, что через неделю после операции вне зависимости от вида шва в миометрии отмечалась схожая картина. Преобладали процессы деструкции, на фоне которых отмечено начало регенерации. ГМК располагаются беспорядочно, вокруг них большое количество соединительнотканных волокон и клеток воспаления. Однако в препаратах миометрия ушитого «нежным» швом мы не наблюдали такого обилия клеток воспаления, как при изучении «грубого» шва.В миометрий отмечены ГМК имеющие различный уровень экспрессии десмина, альфа-ГМА и кальпонина, подобную картину мы наблюдали в миометрий плода человека на 17-19 неделе гестации. Через три месяца после операции в зависимости от вида шва появляются различия в морфологической и иммуногистохимической картине миометрия в зоне рубца. В миометрий ушитом «грубым» швом процесс регенерации пошел по пути субституции соединительной ткани мышечной, тогда как при ушивании «нежным» швом он идет по пути реституции. Через 6-7 месяцев после операции различия в морфологической картине миометрия становятся еш;ё более очевидными. При этом в своём развитии миометрий «нежного» шва опережает «грубый» шов не ТОЛЬКО: по морфологическим, но и по иммуногистохимическим признакам.Через один год после операции в миометрий зоны «нежного» шва по своим морфологическим и иммуногистохимическим характеристикам не отличим от интактного миометрия женщины или плода человека на 37-й неделе внутриутробного развития. Миометрий ушитый грубым швом по морфологическим и иммуногистохимическим характеристикам был схож с миометрием плода человека на 24-26 неделе гестации. На исход регенерации значительное влияние оказывает вид шва и шовного материала. Нами установлено, что на миометрий предпочтительно накладывать однорядный шов нитью «Викрил», репарация которого имеет значительное преимущество перед репарацией классического кетгутового шва в виде полноценного замещения соединительной ткани на мышечную, которая схожа с интактным миометрием.В результате нашего исследования при изучении регенерации миометрия области рубца оказалось, что в основном регенерация миометрия завершается через один год после операции.Так же нами установлено, что к рождению ГМК матки и маточных труб плода человека по экспрессии десмина, альфа-ГМА и кальпонина не отличаются от функционально зрелых ГМК миометрия небеременной женщины. Это факт дает основание предполагать, что к рождению ГМК матки и маточных труб плода человека уже функционально зрелые.Глава 6. Выводы

1. В ходе пренатального онтогенеза ГМК миометрия и маточных труб плода человека начинают окрашиваться на десмин с 16 недели, альфа-ГМА с 18 недели, а кальпонин на 18-19 неделе внутриутробной жизни.2. ГМК маточных: труб плода человека начинают окрашиваться на альфа ГМА, десмин и кальпонин раньше, чем ГМК миометрия плода человека: • десмин-позитивные ГМК обнаруживаются в маточных трубах с 16 недели гестации, в миометрии с 17 недели гестации. • альфа-ГМА-позитивные ГМК обнаруживается на сроке 18 недель внутриутробной жизни маточных трубах плода человека, тогда как в матке только через неделю. • кальпонин-позитивные ГМК обнаруживается в маточных трубах плода человека с 18-19 недель гестации и с 19 недели гестации в ГМК миометрии плода.3. Различия в степени выраженности экспрессии альфа-ГМА, десмина и кальпонина в ГМК матки и маточных труб нивелируются к 24-25 неделе внутриутробного развития плода.4. В течении позднего пренатального онтогенеза происходит постепенное изменение структуры миометрия, который к 37 неделе внутриутробного развития иммуногистохимически не отличается от миометрия небеременной женш;ины.5. Морфологическая дифференцировка и становление сократительного фенотипа ГМК миометрия, а так же мышечной оболочки маточных труб плода человека завершается к 37 неделе гестации.6. На исход процесса репаративной регенерации в виде формирования мускуляризированного полноценного или «дефектного», с большим количеством соединительной ткани, рубца на матке значительное влияние оказывают вид шва и шовного материала. Процесс регенерации миометрия «нежного» шва опережает регенерацию «грубого» шва.7. Вне зависимости от вида шва и шовного материала процесс репаративнои регенерации полностью завершается лишь через 40-48 недель после операции.8. При наложении «грубого» шва на матку регенерация идет по пути субституции, а ГМК в области рубца не доходят до дифференцированного состояния и соответствуют миометрию плода человека на 24-26 неделе гестации.9. При наложении «нежного» шва на матку происходит формирование полноценного мышечного рубца, миометрий которого составляют высокодифференцированные миоциты, а структура миометрия соответствует нормальному миометрию небеременной женщины или миометрию плода человека после 37-й недели гестации.Практические рекомендации

1. Для наиболее точной и всесторонней оценки состояния рубца на матке следует использовать иммуногистохимическое исследование миометрия в области рубца с использованием антител против десмина, альфа-ГМА и кальпонина.2. Для удобства оценки состояния миометрия как в онтогенезе, так и при регенерации матки и установления его морфологической и иммуногистохимической зрелости мы рекомендуем использовать таблицу определения индекса гистологической зрелости ткани матки и маточных труб.3. Для формирования рубца идентичного интактному миометрию и позволяющего повторные роды через естественные родовые пути мы рекомендуем ушивать миометрии однорядным серозно-мышечным швом нитью викрил.4. Исходя из полученных в диссертации результатов, мы рекомендуем, планирование повторной беременности у женщин перенесших кесарево сечение не раньше, чем через 1 год после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Резвяков, Павел Николаевич

1. Ананьев В.А. Выбор способа рассечения матки в нижнем сегменте при кесаревом сечении / В.А. Ананьев, Н.М. Побединский, О.В. Баранов // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. - Москва, 2002. - 154-155.

2. Введенский Д.В. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. В. Введенский. - Минск, 1990. - 19 с.

3. Волкова О.В. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека / О.В. Волкова, М.И. Пекарский. - М.: Медицина, 1976. - 415 с.

4. Гаспарян Н.Д. Дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке / Н.Д. Гаспарян // Российский вестник акушера-гинеколога, 2001. - № 2. - 4-7.

5. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения / О.Г. Иванова, Р.И. Шалина, М.А. Курцер // Акушерство и гинекология, 2003. - № 2. - 29-32.

6. Киясов А.П. Методы иммуногистохимии / А.П. Киясов // Иммуногистохимическая диагностика опухолей человека: Рук-во для врачей-морфологов. - Казань, 1998. - 95 с.

7. Кнорре А.Г. Краткий очерк эмбриологии человека / А.Г. Кнорре // Л.: Медгиз, 1967.-С.200-201.

8. Комиссарова Л.М. Оптимизация кесарева сечения / Л.М. Комиссарова, Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко //Акушерство и гинекология, 2000. - № 6. - 14-16.

9. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок // М.: Медицина, 1990. - 591 с.

10. Маркосьян А. Возрастные особенности регенерации кишечного анастомоза при ишемическом повреждении: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. Маркосьян - Казань, 1999. - 42 с.

11. Носкова В.А.. Кесарево сечение как отражение перинатальных задач / В.А. Носкова, Л.А. Кубасова, СИ. Елгина и соавт. // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. - М., 2002. - 438-439.

12. Полак Дж. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы / Дж. Полак, Ван Норден. - М.: Мир, 1987.- 196 с.

13. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. // Б.И. Пэттен. - М,: Медгиз, 1959. - 768 с.

14. Ромейс Б. Патогистологическая техника / Б. Ромейс. - М.: Медгиз, 1953. - 650 с.

15. Савельева Г.М. Роль кесарева сечения в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Г. Иванова и соавт. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002. - Т. 1. - № 1. - 81-82.

16. Саркисов Д.С. Регенерация и ее клиническое значение / Д.С. Саркисов. - М.: Медицина, 1970. - 287 с.

18. Серова О. Ф. Кесарево сечение с использованием синтетических рассасываюш;ихся нитей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Ф. Серова. -М., 1993. -28 с.

19. Стрижаков А.Н. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев// Акуш. и гин., 1999. -№ 5 . - С . 21-27.

20. Стрижаков А.Н. Беременность после кесарева сечения: течение, осложнения, исходы / А.Н. Стрижаков, Т.Е. Кузьмина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002. - Т. 1. - № 2. - 40-46.

21. Угрюмов М.В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии / М.В.Угрюмов // Итоги науки и техники ВИНИТИ, серия "Морфология", 1991.-Т. 15.-115 с.

22. Фалин Л.И. Развитие половых желез и происхождение половых клеток в эмбриогенезе человека / Л.И. Фалин // Арх. анат., гистол, и эмбриол., 1968. - т. 54. - №2. - G. 2-39.

23. Федорова Н.Н. Развитие матки у человека во внутриутробном периоде / Н.Н. Федорова//Акуш. игин., 1966. - №3.-G. 66-69.

24. Якутина М.Ф. Сосуды и нервы рубца на матке: автореферат дис. ... канд. мед. наук / М.Ф. Якутина - М., 1958. - 14 с.

25. Accinni L. Actin in the extracellular matrix of smooth muscle cells. An immunoelectron microscopic study / L. Accinni, P.O. Natali, M, Silvestrini // Connect Tissue Res., 1983. - V. 11, - № 1. - P. 69-78.

26. Acien P. Embryological observations on the female genital tract / P. Acien // Hum. Reprod., 1992. - №4. - P. 437-445.

27. ACOG. Evaluation of Cesarean Delivery Task Force on Cesarean Delivery Rates.Washington DC//AGOG., 2000. - P. 33-36.

28. Ballard P.L. Glucocorticoids and differentiation in monographs of endocrinology / P.L. Ballard // Eds. J.D. Baxter and G.D. Rousseau: Springer, Berhn, - 1979. -P. 493-575.

29. Barany-Dagger M. Exchange of the actin-bound nucleotide in intact arterial smooth muscle / M. Barany-Dagger, J.T. Barron, L. Gu, K. Barany // J. Biol. Chem., 2001. - V. 276.-Issue 51.-P. 48398-48403. no

30. Borovikov Yu.S. Modulation of actin conformation and inhibition of actin filament velocity by calponin / Yu.S. Borovikov, K.Y. Horiuchi, S.V. Aroma, S. Chacko // Biochemistry, 1996. - V. 35 (43). - P. 13849-13857.

31. Bowes T.S. Risk factors at caesarean section and failure of subsequent trial of labour / T.S. Bov^es, A.J. Watson // Obstet. Gynecol. Surv., 2002. - V. 57. - P. 422-423.

32. Cadigan K.M. Wnt signalling: a common theme in animal development / K.M. Cadigan, R. Nusse // Genes Dev., 1997. - V. 11. - P. 3286-3305.

33. Cate R.L, Isolation of the bovine and human genes for Miillerian inhibiting substance and expression of the human gene in animal cells. / R.L. Cate, R.J. Mattaliano, C. Hession, R. Tizard, et al. // Cell, 1986. - V. 45. - P. 685-698.

34. Chamley-Campbell J.H. The smooth muscle cell in culture / J. H. Chamley- Campbell, G. R. Campbell, R. Ross // Physiol. Rev., 1979. - V. 59. - P. 1-61.

35. Chamley-Campbell J.H. What controls smooth muscle phenotype? / J. H. Chamley-Campbell, G. R. Campbell // Atherosclerosis, 1981. - Vol. 40. - P. 347-357.

36. Corrigan S. The benefits of having a nice clean cut / S. Corrigan // The Times, 1997.-N15.-P.16.

37. Grouse J.F. Estrogen receptor null mice: what have we learned and where will they lead us? / J.F. Grouse, K.S. Korach // Endocr. Rev., 1999. - V. 20. - P. 358-417.

38. De Wever O. Role of tissue stroma in cancer cell invasion / O. De Wever, M: Mareel//J. Pathol., 2003. - V. 200.-P. 429-447.

39. Del Vecchio F. The early development of the cranial segment of the muUerian duct in the rat/F.Del Vecchio//Morphol. Med., 1981.-V. 1 (2).-P; 73-81.

40. DesMarais V. Spatial regulation of actin dynamics: a tropomyosin-fi-ee, actin- rich compartment at the leading edge / V. DesMarais, I. Ichetovkin, J. Condeelis et al.//J. Cell Sci., 2002. - V. 115. - P. 4649-4660.

41. Desmouliere A. Nonnal and pathological soft tissue remodeling: role of the myofibroblast. With special emphasis on liver and kidney fibrosis / A. Desmouliere, I.A. Darby, G. Gabbiani // Lab. Invest., 2003. - V. 83. - P. 1689-1707.

42. Desmouliere A. Tissue repair, contraction, and the myofibroblast / A. Desmouliere , G. Ghapormier, G. Gabbiani // Wound Repair Regen., 2005. - V. 13(1).-P. 7-12.

43. Desoye G. Placental metabolism and its regulation in health and diabetes / G. Desoye, E. Shafrir // Molecular Aspects of Medicine, 1994. - V. 15. - P. 505-682.

44. Dobson G. Definition of anatomical planes for use in transvaginal sonography / G. Dobson, R. Deter// J. Clin. Ultras., 1990. - V. 18. - N 4. - P. 239-242.

45. Drews U. Androgens and the Development of the Vagina / U. Drews, O. Sulak, P.A. Schenck// Biology of Reproduction, 2002. - V. 67. - P. 1353-1359.

46. E1-Mezgueldi M. The Effects of Smooth Muscle Calponin on the Strong and Weak Myosin Binding Sites of F-actin / M. El-Mezgueldi, S.B. Marston // The American Society for Biochemistry and Molecular Biology, 1996. - V. 271. - N 45.-P. 28161-28167.

47. Flamm B. L. Vaginal birth after cesarean delivery: An admission scoring system / B. L. Flamm, A. M. Geiger //Obstet. Gynecol., 1997. - N 90. - P. 907-910.

48. Fredricksen S. Influence of ionic strength., actin state, and caldesmon construct size on the number of actin monomers in a caldesmon binding site / S. Fredricksen, A. Cai, B. Gafiirov et al. // Biochemistry, 2003. - V. 42. - P. 6136-6148.

49. Frid M. G. Phenotypic changes of human smooth muscle cells during development: late expression of heavy caldesmon and calponin7 M. G. Frid, B. V. Shekhonin, V. E. Koteliansky, M. A. Glukhova // Dev. Biol., 1992. - Vol. 153.-P. 185-193.

50. Fujii S. Smooth muscle differentiation at endometrio-myometrial junction. An ultrastructural study / S. Fujii, I. Konishi, T. Mori // Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 1989. - V. 414 (2). - P. 105-112.

51. Girvigian M. R. Insulin-like growth factor binding proteins show distinct patterns of expression in the rat uterus / M. R. Girvigian, A. Nakatani, N. Ling, S. Shimasaki, G. F. Erickson // Biology of Reproduction, 1994. - V. 51. - P. 296-302. 1994.

52. Glukhova M. A. Developmental changes in expression of contractile and cytoskeletal proteins in human aortic smooth muscle / M.A. Glukhova, M. G. Frid, V. E. Koteliansky // J. Biol. Chem., 1990. - V. 265. - P. 13042-13046.

53. Glukhova M. A. Phenotypic changes of human aortic smooth muscle cells during development and in the adult vessel / M. A. Glukhova, M. G. Frid, V. E. Koteliansky // Am. J. Physiol., 1991. - Vol. 261. - P .78-80.

54. Guihard P. Trends in risk factors for caesarean sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future / P. Guihard, B. Blondel // Brit. J. Obstet. Gynecol., - 2001. - V. 108. - N 1. - R 48-55.

55. Hashimoto R. Development of the human Mullerian duct in the sexually undifferentiated stage / R. Hashimoto // Anat. Rec. A Discov. Mol. Cell Evol. Biol., 2003. - V. 272 (2). - P. 514-519.

56. He W.W. A frame-shift mutation in the androgen receptor gene causes complete androgen insensitivity in the testicular-feminized mouse / W.W. He, M.V. Kumar, D.J.Tindall//Nucleic Acids Res., 1991.-V. 19.-P. 2373-2378.

57. Herring B. P. Telokin expression is restricted to smooth muscle tissues during mouse development / B. P. Herring, G. E. Lyons, A. M. Hoggatt, P. J. Gallagher //Am. J. Physiol. Cell Physiol, 2001. - V. 280. - С 12-21.

58. Hinz B. Alpha-Smooth Muscle Actin Expression Upregulates Fibroblast Contractile Activity / B. Hinz, G. Celetta, J. J. Tomasek, G. Gabbiani, C. Chaponnier.// Mol. Biol. Cell., 2001. - V. 12 (9). - P. 2730-2741.

59. Hoang-Ngoc M. Hormones and embryogenesis of the uterine cervix / M. Hoang- Ngoc, A. Smadja, G. Remotti // Rev. Fr. Gynecol. Obstet., 1993. - V. 88 (3). - P. 151-155.

60. Hoang-Ngoc M. New findings on the embryogenesis of the uterus / M. Hoang- Ngoc , H. J. H. De Sigalony, A. Smadja, L. Orcel // Rev. Fr. Gynecol. Obstet., 1989.-V. 84(11).-P. 713-719.

61. Hom Y. K. Uterine and vaginal' organ growth requires epidermal growth factor receptor signaling from stroma / Y. K. Horn, P. Young, J. F. Wiesen, P. J. Miettinen, R. Derynck, Z. Werb, G. R. Cunha // Endocrinology, 1998. - V. 139. -P. 913-921.

62. Нооск Т. Beta actin and its mRNA are localized at the plasma membrane and the regions of moving cytoplasm during the cellular response to injury / T. C. Hoock, P. M. Newcomb, I. M. Herman // J. Cell. Biol., 1991. - V. 112 (4). - P. 653-664.

63. Horiuchi, K. Y. Interaction between caldesmon and tropomyosin in the presence and absence of smooth muscle actin / K. Y. Horiuchi, S. Chacko // Biochemistry, 1998. - V. 27. - P. 8388-8393.

64. Horowitz A. Mechanisms of smooth muscle contraction / A. Horowitz, C. B. Menice, R. Laporte // Physiological Reviews, 1996. - V. 76. - P. 967-1003.

65. Horowitz B. J. Once a caesarean always a caesarean / B. J, Horowitz, S. W. Edelstein, L. Lippman // Obstet. Gynecol. Surv., 1981. - N 36. - P. 592.

66. Howarth E.S. Elective Caesarean section and iatrogenic prematurity / E.S. Howarth, J. Byrom, A. Elias-Jones, et al. // Prenat. Neonatal. Med., 1998. - N 3. -P . 26.

67. Inomata T. Origin of mullerian duct and its later development in relation to Wolffian duct and anogenital distance in the rat / T. Inomata, Y. Eguchi, T. Nakamura//Nippon Juigaku Zasshi., 1989. - V. 5 (4). - P. 693-701.

68. Inomata Т. Origin of mullerian duct and its later developmental changes in relation to wolffian duct in bovine fetuses / T. Inomata, Y. Eguchi, T. Nakamura// Zentralbl Veterinarmed A., 1989. - V. 36 (3). - P. 166-174.

69. Jirsova Z, The differentiation and involution of the mullerian duct in the rat / Z. Jirsova, Z. Vemerova // Funct. Dev. МофЬо1., 1993. - V. 3 (2). - P. 105-109.

70. KalkaC. Vascular endothelial growth factor (165) gene transfer augments circulating endothelial progenitor cells in human subjects / C. Kalka, H. Masuda, T. Takanashi, et al. // Circ. Res., 2000. - V. 86. - P. 1198-1202.

71. Kaye P.L. The role of growth factors in preimplantation development / P.L. Kaye, M.B. Harvey // Progress in Growth Factor Research, 1995. - V. 6. - P. 1-24.'Л72. Kennedy T.G. Prostaglandin E2, adenosine 3_:5_-cyclic monophosphate and changes in endometrial vascular permeability in rat uteri sensitized for the decidual cell reaction / T.G. Kennedy // Biology of Reproduction, 1983. - V. 29. -P . 1069-1076.

73. Kilarski W.M. Effect of progesterone and oestradiol on expression of connexin43 in cultured human myometrium cells / W. M. Kilarski, J. Hongpaisan, D. Semik, G. M. Roomans // Folia Histochem. Cytobiol., 2000. - V. 38(1).-P. 3-9.

74. Kirkinen P. Ultrasonography of lower uterine segment after multiple cesarean sections / P . Kirkinen// Ann. Med., 1990. - N 22. - P. 137-139.

75. Kiss D. Histologische Untersuchung der Uteruswundheilung nach Schnittentbindung / D. Kiss, J. Gybrik, K. Rajkovits // Zbl. Gynekol., 1978. - V. 100.-P. 309-312.

76. Kocher O. Expression of actin mRNAs in rat aortic smooth muscle cells during development, experimental intimal thickening, and culture / O. Kocher, G. Gabbiani // Differentiation, 1983. - V. 32. - P. 245.

77. Konishi I. Development of smooth muscle in the human fetal uterus: an ultrastructural study / 1 . Konishi, S. Fujii, H. Okamura, T. Mori // J. Anat., 1984. -V. 139(Pt2).-P. 239-252.

78. Kuroda M. Change of actin isomers during differentiation of smooth muscle / M. Kuroda // Biochim. Biophys. Acta., 1985. - V. 843 (3). - P. 208-213.

79. Lazarides E. Intermediate filaments as mechanical integrators of cellular space / E. Lazarides // Nature, 1980. - V. 283. - P. 249-256.

80. Lehman W. Calponin and the composition of smooth muscle thin filaments / W. Lehman // Journal of Muscle Research and Cell Motility, 1991. - V. 12. - P. 221-224.

81. Lieber R.L. Contractile and cellular remodeling in rabbit skeletal muscle after cyclic eccentric contractions / R.L. Lieber, M.C. Schmitz, D.K. Mishra, et al // J. Appl. Physiol., 1994. - V. 77. - P. 1926-1934.

82. Lieberman E. Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after cesarean / E. Lieberman // Clin. Obstet. Gynecol., 2001. - V.44. - N 3. - P. 609-621.

83. Mabuchi K. Immunocytochemical localization of caldesmon and calponin in chicken gizzard smooth muscle / K. Mabuchi, Y. Li, T. Tao, C.L. Wang // Journal of Muscle Research and Cell Motility, 1996. - V. 17. - P. 243-260.

84. Makuch R. Functional interrelationship between calponin and caldesmon / R. Makuch, K. Birukov, V. Shirinsky, R. Dabrovska // Biochemical Journal., 1991. - V. 280. - P. 33-38.

85. Matthew J.D. Contractile properties and proteins of smooth muscles of a calponin knockout mouse / J.D. Matthew, A.S. IChromov, M.J. McDuffie, A.V. Somlyo, et al. // J. Physiol., 2000, - V. 529. - P. 811-824.

86. Medvedeva M. Mapping of contact sites in the caldesmon-calmodulin complex / M. Medvedeva, E.A. Kolobova, P.A. Huber, et al. // Biochem. J., 1997. - V. 324.-P. 255-262.

87. Merlie J. P. Molecular aspects of myogenesis / J. P. Merlie, M. Buckingham, R. G. Whalen // Curr. Top. Dev. Biol., 1977. - V. 11. - P. 61.

88. Merz E. Current technical possibilities of 3D ultrasound in gynecology and obstetrics / E. Merz // Ultraschall. Med., 1997. - V. 18. - N 5. - P. 190 - 195.

89. Michalopoulos G.K. Liver Regeneration / G.K. Michalopoulos, M.C. DeFrances // Science, 1997. - V. 276. - N 5309. - P. 60-66.

90. Miller Wnt-7a maintains appropriate uterine patterning during the development of the mouse female reproductive tract / С Miller, D.A.Sassoon // Development, 1998. - V. 125.-P. 3201-3211.

91. Mitchell J.J. Smooth muscle cell markers in developing rat lung / J.J. Mitchell, S.E. Reynolds, K.O. Leslie, R.B. Low, J. Woodcock-Mitchell //Am. J. Respir. Cell Mol. Biol., 1990.-V. 3 (6).-P. 515-523.

92. Moley K.H. Effect of diabetes mellitus on mouse preimplantation embryo development / K.H. Moley, W.K. Vaughn ,^ A.H. DeChemey, M.P. Diamond // Journal of Reproduction and Fertility, 1991. - V. 93. - P. 325-332.

93. Mori A. Analysis of stem cell factor for mast cell proliferation in the human myometrium / A. Mori, K. Nakayama, J. Suzuki, T. Nikaido, M. Isobe, S. Fujii // Mol. Hum. Reprod;, 1997.-V.3 (5). - P. 411-418.

94. Morishima A. Aromatase deficiency in male and female siblings caused by a novel mutation and the physiological role of estrogens / A. Morishima, M.M. Grumbach, T.R. Simpson, С Fisher, K. Qin // J/ Glin. Endocrinol. Metab., 1995. -V. 80.-P. 3689-3698.

95. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? / H, Morris // Int. J. Gynecol. Pathol., 1995.-V.14.-N1.-P.16-20.

96. Munoz-ma'rmol A.M. A dysfunctional desmin mutation in a patient with severe generalized myopathy / A.M. Munoz-ma'rmol, G. Strasser, M. Isamat, P.A. Coulombe, etal.7/Proc.Natl. Acad. Sci. USA, - V. 95. -P . 11312-11317.

97. Murray T.R. Contraction of vascular smooth muscle in cell culture / T.R. Murray, B.E. Marshall, E.J. Macarak // J. Cell Physiol., 1990. - V. 143. - P. 26-38.'- •

98. Olson E.N. Меф1ау between proliferation and differentiation within the myogenic lineage / E. N. Olson // Dev. Biol., 1992. - V. 154. - P. 261-272.

99. O' Rahilly J. Growth. Early human development and the chief source of information on staged human embryos / J. O'Rahilly // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol., 1979. - V. 9. - P .273. №195

100. Owens G. K. Expression of smooth muscle-specific u-isoactin in cultured vascular smooth muscle cells: relationship between growth and cytodifferentiation / G. K. Owens, A. Loeb, D. Gordon, M. M. Thompson // J. Cell Biol, 1986. - V. 102. - P. 343.

101. Owens G.K. Regulation of differentiation of vascular smooth muscle cells / G. K. Owens // Physiol. Rev., 1995. - V. 75. - P. 487-517.

102. Pacaud M. Macrophage alpha-actinin is not a calcium-modulated actin-binding protein / M. Pacaud, M.C. Harricane // Biochemistry, 1993. - V. 32 (1). - P. 363-374.

103. Parker C.A. Agonist-induced redistribution of calponin in contractile vascular smooth muscle cells / C.A. Parker, K. Takahashi, T. Tao // Am. J. Physiol., 1994. - V. 267(5/1). - С 1262-1270.

104. Parker C.A. Cytoskeletal targeting of calponin in differentiated, contractile smooth muscle cells of the ferret / C.A. Parker, K. Takahashi, J.X. Tang et al. // J. Physiol., 1998. - V. 508. - P. 187-198.

105. Parr B.A. Sexually dimorphic development of the mammalian reproductive tract requires Wnt-7a / B.A. Parr, A.P. McMahon // Nature, 1998. - V. 379. - P. 707-710.

106. Partridge Т.Д. Cells that participate in regeneration of skeletal muscle / Т.Д. Partridge // Gene Ther., 2002. - V. 9 (11). - P. 752-753.

107. Paterson-Brown S. Should doctors perform an elective Caesarean section on request? Yes, as long as the woman is fully informed / S. Paterson-Brown // BMJ., 1998. - V. 317. - P. 462-465.

108. Perry S.V. J. Muscle Res. Cell Motil., 2001. - V. 22. - P. 5-49.

109. Pietryga E. The growth and topography of the human fetal uterus / E. Pietryga, W. Wozniak // Folia Moфhol. (Warsz.)., 1992. - V. 51 (2). - P. 165-180.

110. Porreco R.P. Meeting the Challenge of the Rising Cesarean Birth Rate / R.P. Porreco // Obst. Gynecol., - 1990. - N. 75. - P. 133.

111. Presnell S.C. Stem cells in adult tissues / S.C. Presnell, B. Petersen, M. Heidaran // Semin. Cell Dev. Biol., 2002. - V. 5. - P. 369-376.

112. Puerta-Fonolla A.J. Morphogenesis of the human genital tract / A.J. Puerta- Fonolla // Ital. J. Anat. Embryol. 1998. - V. 103(4/1). - P. 3-15.

113. Qu-Petersen Z. Identification of a novel population of muscle stem cells in mice: potential for muscle regeneration / Z. Qu-Petersen, B. Deasy, R. Jankowski, et al. // Cell Biol., 2002. - V. 157 (5). - P. 851-864.

114. Rando T.A. Rescue of dystrophin expression in mdx mouse muscle by RNA/DNA oligonucleotides. / T.A. Rando, M.-H. Disatnik, L. Z.-H. Zhou // PNAS, 2000. - V. 97. - P. 5363-5368.

115. Reinhard M. An a-actinin binding site of zyxin is essential for subcellular zyxin localization and a-actinin recruitment / M. Reinhard, J. Zumbrunn, et al. // J. Biol. Chem., 1999. - V. 274. - P. 13410-13418.

116. Rensen S. Structure and chromosome location of Smtn, the mouse smoothelin gene / S. Rensen, G. Merkx, P. Doevendans et al. // Cytogenet. Cell Genet., 2000, - V. 89. - P. 225-229.

117. Sam M. Desmin knockout muscles generate lower stress and are less vulnerable to injury compared with wild-type muscles / M. Sam, S. Shah, J. Friden, J. Derek et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol., 2000. - V. 279. - С 1116-1122.

118. Schwartz S.M. Replication of smooth muscle cells in vascular disease / S.M. Schwartz, G.R. Campbell, J.H. Campbell // Circ. Res., 1986. - Vol. 58. - P. 427-444.

119. Shiraga M. Epidermal growth factor stimulates proliferation of mouse uterine epithelial cells in primary culture / M. Shiraga, N. Komatsu, K. Teshigawara et al.7/ Zoological Science, 2000. - V. 17. - P. 661-666.

120. Shirinsky V.P. Inhibition of the relative movement of actin and myosin by caldesmon and calponin / V.P. Shirinsky, K.G. Biryukov, J.M. Hettach, J.R. Sellers//J. Biol. Chem., 1992. -V. 267. -P . 15886-15892.

121. Sinisi A.A. Sexual differentiation / A.A. Sinisi, D. Pasquah, A. Notaro, A. Bellastella // J. Endocrinol. Invest, 2003. - V. 26 (3). - P. 23-28.

122. Sjuve R. Mechanical alterations in smooth muscle from mice lacking desmin / R. Sjuve, A. Amer, Z. Li et al. // J. Muscle Res. Cell Motil. 1998 - V. 4. - P. 415-429.

123. Smith E.P. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man / E.P. Smith, J. Boyd, R.F. Graeme et al. // N Engl J Med. 1994. 331:1056-1060.

124. Smythe G.M. Absence of desmin slightly prolongs myoblast proliferation and delays fusion in vivo in regenerating grafts of skeletal muscle / G.M. Smythe, M.J. Davies, M.D. Paulin, S. Grounds // Cell Tissue Res., 2001. - V. 304. - P. 287-294.

125. Stark K. Epithelial transformation of metanephric mesenchyme in the developing kidney regulated by Wnt-4 / K. Stark, S. Vainio, G. Vassileva, A.P. McMahon // Nature, 1994. - V. 372. - P. 679-683.

127. Stocum D.L. Stem cells in regenerative biology and medicine / D.L, Stocum // Wound Repair Regen., 2001. - V. 9 (6). - P. 429-442.

128. Straub F.B. In studies from the Institute of Medical Chemistry University Szeged / F.B. Straub // Szent-Gyorgyi A. ed., S. Krager. Basel, 1942. - V. II. - P. 3-15.

129. Straub F.B. In Studies from the Institute of Medical Chemistry University Szeged / F.B. Straub // Szent-Gyorgyi, A., ed., S. Krager, Basel, 1943. - V. III. -P. 23-28.

130. Straub, F.B., Feuer G. Biochim. Biophys. Acta, 1950. - V. 4. - P. 455-470.

131. Suneet P.С Pregnancy after classic cesarean delivery / P.C. Suneet, P.M. Everett, D.W. Christopher et al. // Obstetrics and Gynecology, 2002. - V. 100. -N 5. - P. 946-950.

132. Sweeney H.L. The dystrophin-associated glycoprotein complex: What parts can you do without? / H.L. Sweeney, E.R. Barton // PNAS, 2000. - V. 97. - P. 13464-13466.

133. Takahashi K. Isolation and characterization of a 34,000-dalton calmodulin- and F-actin-binding protein from chicken gizzard smooth muscle / K. Takahashi, K. Hiwada, T. Kokubu // Biochem. Biophys. Res. Commun., 1986. - V. 141. - P. 20-26.

134. Takahashi, K. Molecular cloning and sequence analysis of smooth muscle calponin / K. Takahashi, B. Nadal-Ginard // J. Biol. Chem., 1991. - V. 266. - P. 13284-13288.

135. Thyberg J. Regulation of differentiated properties and proliferation of arterial smooth muscle cells / J. Thyberg, U. Hedin, M. Sjolund, L. Palmberg, B. A. Bottger // Atherosclerosis, 1991. - V. 10. - P. 966-990.

136. Tomooka Y. Proliferation of mouse uterine epithelial cells in vitro / Y. Tomooka, R.P. DiAugustine, J.A. McLachlan // Endocrinology, 1986. - V. 118.-P. 1011-1018.

137. Torres M. Pax-2 controls multiple steps of urogenital development / M. Torres, E. Gomez-Pardo, G.R. Dressier, P. Gruss // Development. 1995. - V. 121 (12). -P. 4057-4065.

138. Travo P. Co-existence of vimentin and desmin type intermediate filaments in a subpopulation of adult rat vascular smooth muscle cells growing in primary culture / P. Travo, K. Weber, M. Osbom // Exp. Cell. Res., 1982. - V. 139. - P. 87-94.

139. Uusitalo M. Molecular genetic studies of Wnt signalling in the mouse / M. Uusitalo, M. Heikkila, S. Vainio // Exp. Cell Res. 1999. - V. 253. - P. 336-348.

140. Vallenius T. CLP-36 PDZ-LIM protein associates vi^ ith non-muscle a-actinin-1 and a-actinin-4 / T. Vallenius, K. Luukko, et al. // J. Biol. Chem., 2000. - V. 275 (15).-P. 11100-11105.

141. Van der Loop F.T.L. Smoothelin, a novel cytoskeletal protein specific for smooth muscle cells / F.T.L. Van der Loop, G. Schaart, E.D.J. Timmer et al. // J. Cell. Biol., 1996, - V. 134. - P. 401-411.

142. Vemerova Z. Differentiation of the mullerian (paramesonephric) duct epithelium in the rat / Z. Vemerova, Z. Jirsova // Folia Morphol. (Praha)., 1990. -V. 38 (4).-P. 396-401.

143. Wang Z. Casein kinase II phosphorylation of caldesmon downregulates myosin-caldsemon interaction / Z. Wang, Z.Q. Yang // Biochemistry, 2000. - V. 39.-P. 11114-11120.

144. Weintraub H. The myoD gene family: nodal point during specification of muscle cell lineage / H. Weintrau, R.L. Davis, S.J. Tapscott et al. // Science, 1991.-V. 256.-P. 761-766. 2вУ /I

145. Witschi E. Migration of the germ cells of Hum'an Embryos from the yolk sac in the primitive gonadal folds / E. Witschi // Carnegie Contribution to Embryology, 1948. - V. 32. - N 575. - P.69-80.

146. Wrobel K.H. The genus Acipenser as a model for vertebrate urogenital development: the mullerian duct / K.H. Wrobel // Anat. Embryol. (Berl,), 2003. -V. 206 (4).-P. 255-271.

147. Wu W.L. Cesarean delivery in Shantou, China: a retrospective analysis of 1922 women / WL. Wu // Birth, 2000. - V. 27. - N 2. - R 86-90.

148. Yu J.T. The cytoskeleton of human myometrial cells / J.T. Yu, L.A. Bemal // J. Reprod.Fertil., 1998.-V. 112(1).-P. 185-198.

149. Zhang Z Heparinbinding epidermal growth factor-like growth factor is differentially regulated by progesterone and estradiol in rat uterine epithelial and stromal cells / Z. Zhang, С Funk, D. Roy et al. // Endocrinology, 1994. - V. 134. -P. 1089-1094.

150. Zierler K. Whole body glucose metabolism / K. Zierler // American Journal of Physiology. 1999. - V. 276. - E. 409^26.

Оглавление диссертации Резвяков, Павел Николаевич :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Резвяков, Павел Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Резвяков, Павел Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций