Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационная холангиоскопия в лечении больных с механической желтухой

ГИБАДУЛЛИН АЛИК ХАЛИЛЕВИЧ

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯХОЛАНГИОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27-хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

ГИБАДУЛЛИН АЛИК ХАЛИЛЕВИЧ

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан

Нурлыгаянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель наук РФ Гатауллин Наиль Гайнатович; кандидат медицинских наук Нагаев Наиль Робертович

Ведущая организация: Государственное учреждение Высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_ 2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета при Государственном учреждении

Высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450001, г.Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Диагностика и лечение механической желтухи и ее осложнений остается до настоящего времени окончательно не решенной проблемой абдоминальной хирургии. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 - 6,3%, а у больных с желтухой опухолевого генеза 30,3 - 33% /Ермолов А.С. (1994), Шабунин А.В. (1998)/

Наиболее частой причиной обтурации желчевыводящих протоков являются холедохолитиаз, рубцовые изменения фатерова соска, опухолевые поражения билиарных путей и органов панкреатодуоденальной зоны, нередкой причиной механической желтухи является так же резидуальный и рецидивный холедохолитиаз. По данным большинства авторов, частота оставленных при холедохотомии камней, даже при условии выполнения интраоперационных холангиографий, достигает 8-10% / Галеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997/.

С внедрением в хирургию новых технологий были разработаны и применяются различные виды инструментальной диагностики и лечения данной патологии, освоены разнообразные методы малоинвазивных оперативных вмешательств. Вопрос о последовательности применения оперативных и инструментальных вмешательств при механической желтухе до настоящего времени является предметом дискуссий /Гарилов Р.М., 1997, Ь. Уа1уапо е.а.,1997/.

Большой диапазон инструментальных исследований и способов устранения причин механической желтухи, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией желчевыводящих путей. В то же время в литературе нет единого мнения о выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности и диагностической ценности, не определены четко

показания к выбору метода хирургического лечения. Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения механической желтухи, разнообразие методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки новых методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось улучшение результатов применения интраоперационной холангиоскопии в диагностике и оперативном лечении больных с механической желтухой.

Были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку диагностической ценности интраоперационной холангиоскопии у больных с механической желтухой.

2. Усовершенствовать хирургические и эндоскопические приемы удаления камней из желчных протоков при холедохолитиазе.

3. Изучить возможности использования холангиоскопии при минилапаротомном доступе у больных с механической желтухой.

4. Определить результаты лечения больных с механической желтухой с применением интраоперационной холангиоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены возможности использования интраоперационной холангиоскопии в диагностике и лечении больных механической желтухой. Исследованы особенности применения интраоперационной холангиоскопии через минилапаротомный доступ. Для литоэкстракции при холедохолитиазе впервые разработаны, изготовлены и использованы новые инструменты, позволяющие удалять камни желчных протоков. Усовершенствованные инструменты впервые применены для решения аналогичных задач при эндоскопическом удалении инородных тел из полых органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты комплексной диагностики механической желтухи с применением интраоперационной холангиоскопии позволяют выбрать рациональный способ операции. Возможности холангиоскопии расширяют показания к использованию минилапаротомного доступа в лечении больных с механической желтухой.

Применение разработанных эндоскопических инструментов при холедохолитиазе в большинстве случаев позволяет успешно удалить конкременты с помощью холедохоскопа. Инструменты апробированы и улучшают результаты лечения больных с механической желтухой, способствуют снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение интраоперационной холангиоскопии, как лечебно -диагностического метода, определяет выбор метода операции и способствует улучшению результатов лечения больных с механической желтухой.

2. При холедохолитиазе интраоперационная холангиоскопия с эндоскопическим извлечением конкрементов является методом выбора.

3. С применением интраоперационной холангиоскопии через минилапаротомный доступ у больных с механической желтухой достигается снижение частоты послеоперационных осложнений и сроков госпитального лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в практику работы отделений хирургии клинических больниц №18 и №21 г.Уфы, абдоминальной хирургии РКБ им.Г.Г.Куватова, эндоскопической хирургии Республиканской детской клинической больницы, оториноларингологии муниципальной больницы № 5 г.Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1998), на Республиканской конференции «Роль бактериальной инфекции в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Уфа, 1998), на ассоциации эндоскопистов, посвященной 25-летию эндоскопической службы РБ, (Уфа 1998), на Российской научно-практической конференции «Роль инфекции в развитии патологии пищеварительного тракта» (Уфа 1999), региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО (Уфа, 2000), на Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии (Уфа, 2000), на III Всероссийской научно -практической конференции «Проблемы прогнозирования, предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций» (Уфа, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Уфа, 2002). По теме диссертации опубликовано 11 работ, получено 2 патента на изобретение, 3 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 111 страниц машинописи. В работе содержится 7 таблиц, 17 рисунков. Указатель литературы включает 235 источника (124 отечественных и 111 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу диссертации положен анализ результатов хирургического лечения 144 больных с механической желтухой (МЖ), из которых 63 (контрольная группа) оперированы лапаротомным доступом, 81 (основная группа) оперированы лапаротомным и минилапаротомным доступами. Всем больным проведена интраоперационная холангиоскопия (ИХС). Для объективности статистического анализа в основной группе, в зависимости от

использованного оперативного доступа, были выделены 2 подгруппы: 1-я (основная-п,)лапаротомный доступ- 47 больных, 2-я (основная-п) минилапаротомный доступ по Прудкову — 34 случая. Пациенты находились на лечении в отделении хирургии городской клинической больницы №18 г.Уфы в период с 1996 по 2003 гг.

Распределение больных по полу составило: женщин 102 (70,8%) , мужчин 42 (29,2%); средний возраст пациентов - 61,5 год. Из них 89 (61,8%) были в пожилом и преклонном возрасте, у 87 (60,4%) больных имелись сопутствующие заболевания, что подтверждает необходимость применения у них щадящих и органосберегающих операций.

При поступлении в стационар клиническая картина болезни у большинства больных определялась характерными признаками МЖ: желтушность кожных покровов, ахоличный стул, повышение уровней билирубина, АЛТ и ACT, щелочной фосфатазы. В 56 (38%) случаях больные поступили в экстренном порядке с клиникой острого холецистита.

Определяющее значение в дифференциальной диагностике МЖ с паренхиматозной желтухой, установлении уровня обтурации желчных протоков во время операции, контроля эффективности лечения в послеоперационном периоде придавалось инструментальным видам исследований: ультразвуковому исследованию (УЗИ),

фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), ретроградной

холангиопанкреатографии (РХПГ), компьютерной томографии (КТ), интраоперационной холангиоскопии (ИХС), холангиографии (ХГ). При оценке результатов исследований принималось во внимание только совпадение результатов заключения врача-диагноста с данными клинического диагноза, установленного во время операции. Достоверность по отдельным видам исследований составила: УЗИ - 73,4%, ФГДС- 21,5%, КТ-79,3% РПХГ- 85,8%, ИХС- 98,6%, ХГ- 92,6 %. Эндоскопические исследования, помимо диагностического предназначения, имели так же лечебный характер. У 2-х больных с резидуальных холедохолитиазом в

контрольной группе выполнены эндоскопические папиллосфинктеротомии, 9-м больным, ввиду тяжести состояния с явлениями интоксикации и наличием сопутствующих заболеваний, на первом этапе оперативного лечения произведено лапароскопическое наружное дренирование с наложением пункционных чрезпузырных холецистостом. Для

гистологической верификации, выявленных при ИХС опухолей желчных протоков, во всех 11-ти случаях выполнялась эндоскопическая биопсия, что позволило в дальнейшем определиться с препаратами для химиотерапии.

Холангит является довольно частым осложнением МЖ, его распространенность, по данным различных авторов, составляет среди оперированных больных от 62 до 86 % (Родионов В.В.,1983, Сахаутдинов В.Г., 2001). Диагноз данного заболевания в обычной практике, без применения холедохоскопии, устанавливается на основании клинического обследования и результатов операционной находки: толщины стенок холедоха и воспалительной реакции окружающих тканей, характеристики содержимого желчных протоков. Из общего количества больных холангит был выявлен в 107 (74,3%) случаях. Применение ИХС нам позволило не только визуально оценивать степень выраженности и распространенности холангита, но и контролировать качество эндоскопической санации желчных протоков. При ИХС степень патологических изменений слизистой желчный протоков оценивали по общепринятой методике. Из общего количества больных холангиты по формам составили: катаральный - 51(47,6%), эрозивный -39 (36,4%), эрозивно-язвенный- 11(10,2%), язвенно-некротический - 6 (5,6%). Для адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при холангитах у 24 больных производился анализ желчи с определением бактериограмм.

ИХС значительно облегчает процедуру определения причины нарушения проходимости фатерова соска. Характер изменений слизистой в терминальной части холедоха, содержимое желчных протоков, инструментальное зондирование через холедохоскоп позволили практически

безошибочно определять причину и степень стеноза. Из общего количества больных причинами стенозов желчных протоков явились: холедохолитиаз в сочетании со стенозами терминальной части холедоха- 25 случаев, опухоли фатерова соска и головки поджелудочной железы -9, опухоли гепатикохоледоха - 2, рубцовые стенозы, деформации холедоха -5. Для определения диаметра и восстановления проходимости фатерова соска мы проводили измерение и бужирование с применением пластиковых калиброванных зондов. У 21-го больного манипуляций не потребовалось, эндоскоп был свободно проведен в просвет 12 п. кишки. Так же, как и некоторые авторы (Николаев Н.О.и др., 1988, Филонов А.В.,1987), мы придерживаемся мнения, что на фатеровом соске при его Рубцовых изменениях вследствие холедохолитиаза желательно отдавать предпочтение таким органосберегающим вмешательствам, как бужирование и баллонная дилатация. Изолированные рубцовые стенозы нами были определены у 5 пациентов, которые ранее в различные сроки уже были оперированы на желчных путях. В 3-х случаях у больных с резидуальным холедохолитиазом и рубцовой стриктурой, после извлечения конкрементов операция была завершена бужированием фатерова соска, у 2-х больных из-за локализации Рубцовых стриктур в супрадуоденальной части холедоха был наложен холедоходуоденоанастомоз.

Бластозные стенозы желчных путей были выявлены у 11 больных, из них в 5-ти случаях опухоли явились эндоскопической находкой, что еще раз свидетельствует о сложности дифференциальной диагностики причин МЖ. Обнаружение опухолей на ИХС не составляет сложностей, эндоскопическая картина характеризовалась следующими симптомами, свойственными для опухолей полых трубчатых органов иной локализации: наличие «плюс»-ткани с обтурацией просвета, опухоль имела асимметричный характер роста, специфический сосудистый рисунок, контактную кровоточивость, хрящеватая плотность при инструментальной пальпации, при биопсии отмечалась фрагментация. Основными достоинствами холангиоскопичсской

диагностики опухолей явились следующие: ИХС позволила выявить опухоли, труднодоступные для мануальной пальпации (гепатикохоледох, большой дуоденальный сосок); эндоскопическая биопсия с целью верификации опухоли занимала гораздо меньше времени и была менее травматична по сравнению с традиционной широкой биопсией. Во всех случаях операции в завершении имели палиативный характер: у 2-х больных с опухолями гепатикохоледоха произведено наружное дренирование желчных путей, в 9-ти случаях при опухолях фатерова соска и головки поджелудочной железы наложен билиодигестивный анастомоз, из них у 2-х больных через минилапаротомный доступ.

При выполнении ИХС применение стандартных эндоскопических инструментов и технических приемов не всегда приводило к желаемым результатам. Корзина Дормиа, как инструмент для извлечения камней во время ИХС, оказалась малоэффективной в следующих ситуациях:

1) наличие в просвете желчных протоков множества мелких камней;

2) расположение конкрементов в области бифуркаций печеночных протоков;

3)расположение ущемленных конкрементов в терминальной части холедоха.

В первых двух случаях манипуляции с корзиной значительно увеличивали продолжительность операции. Альтернативой корзине Дормиа для извлечения камней в подобных случаях явилось использование баллонного зонда Фогарти (производство объединения «Север»), широко применяемого в сосудистой хирургии. Введение зонда осуществлялось параллельно с введением эндоскопа, под визуальным контролем. Эксплуатация баллонного зонда в описанных ситуациях подтвердила его высокую эффективность, что нашло подтверждение в нашей работе не только при наличии в холедохе множества мелких камней, но и при гнойных холангитах.

У больных в- контрольной группе попытки эндоскопического удаления камней, фиксированных в терминальной части холедоха, с помощью стандартного набора инструментов (биопсионные щипцы, зонд-ирригатор, корзина Дормиа) оказывались малоэффективными. Операция удаления камня, как правило, сводилась к его механическому разрушению с последующими долговременными манипуляциями по удалению мелких осколков, на ИХС в терминальной части холедоха нередко определялись повреждения слизистой. Данные трудности явились причиной реализации авторских идей по разработке нового эндоскопического инструмента, предназначенного для удаления фиксированных камней и инородных тел округой формы из полых органов.

В литературе встречаются единичные упоминания (Васильев Р.Х., 1986, Сахаутдинов В.Г., 2001) о возможности удаления камней из желчных протоков методом аспирации через трубчатые дренажи под мануальным или рентгентелевизионным контролем. Поставленная задача имела решение через изготовление приспособления, позволяющего под визуальным контролем во время холедохоскопии на аспирации удалять конкременты. По разработанным нами чертежам были изготовлены приспособления для аспирации. В качестве сырья для изготовления приспособлений были подобраны материалы, сертифицированные для применения в медицинской промышленности: латекс, вулканизируемая резина для изготовления сальников наркозных аппаратов и полимер на основе силикона. Наиболее подходящим был признан силиконовый полимер, у которого малая остаточная деформация, высокая эластичность, малая упругость, химическая инертность к дезинфицирующим растворам. Приспособление (рис.1) было изготовлено в трех вариантах с различными посадочными диаметрами 3, 5 и 7мм для возможности эксплуатации с фиброхоледохоскопом, педиатрическим бронхо- и гастроскопами. Насадка-аспиратор (1) представляет собой переходник цилиндрической формы между удаляемым камнем (8) и дистальным концом эндоскопа (4), работающим при

извлечении камня за счет отрицательного- давления, создаваемого медицинским отсосом-аспиратором. Математическими расчетами было установлено, что сила, направленная на извлечение камня при отрицательном давлении в 1атм с применением насадки диаметром 5мм, составляет не менее 3-х ньютон, что позволяет оторвать от горизонтальной поверхности груз весом около З00п На разработанное и изготовленное устройство был получен патент на изобретение (РФ №2183102, от 10 июня 2002 г.)

/—насадка—аспиратор 2—упорное кольцо

3 - эластичная кромка насадки

4 — эндоскоп

5— инструментальный канал эндоскопа

6—аспирация-

7—зона отр ицател ьного давления

8— камень, инородное тело

Рис.1 Схемаработы насадки-аспиратора.

С дополнением насадки-аспиратора к традиционным эндоскопическим инструментам в основной группе при ИХС извлекались конкременты у 37 больных. Было отмечено, что применение насадки позволяет удалять любые конкременты округлой формы эффективнее и быстрее, чем корзиной Дормиа. Эффективность применения насадок-аспираторов была подтверждена успешным удалением инородных тел из

желудка и носоглотки в отделениях эндохирургии Республиканской детской клинической больницы и оториноларингологии МГКБ №5 г. Уфы.

Вопрос о возможности промышленного изготовления насадки-аспиратора обсуждался 9.08.2003г. на встрече с Главой Представительства «OLYMPUS OPTICAL CO..LTD» в г. Москве г-ном Ю. Сакагучи и токийским представителем отдела разработки эндоскопической техники и инструментария фирмы «OLYMPUS» г-ном X. Наказава.

Учитывая высокую распространенность холедохолитиаза при желчнокаменной болезни, технические сложности в извлечении камней из холедоха, отсутствие возможности проведения ИХС в каждой больнице, нами был разработан и изготовлен зонд- аспиратор (Авторское свидетельство, Патент РФ №2180193, 10 марта 2002 г.), работающий по аналогичному с эндоскопической насадкой принципу (рис.2)

1 - аспиратор

2 - ирригатор

3-силиконовый наконечник

4-эластичная кромка наконечника

5 — область

отрицательного давления

6—канал для ирригации

7—подсоединение к аспирации

Рис2 Схемаработы зонда-аспиратора.

Отличительными особенностями зонда- аспиратора от насадки-аспиратора, явились: возможность его применения для извлечения камней

холедоха без визуального эндоскопического контроля, наличие дополнительного канала для иригации жидкости-антисептика, которая препятствует присасыванию слизистой холедоха к зонду-аспиратору и способствует атравматичной санации желчных протоков при холангитах. Для создания эффекта аспирации взамен электроотсоса может быть использован медицинский шприц. Зонд-аспиратор для удаления камней из холедоха внедрен в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова, ГКБ №21 г.Уфы.

В двух случаях при ИХС были выявлены аномалии развития желчных протоков, явившиеся причинами неправильной трактовки эндоскопической картины и увеличения продолжительности исследований. В первом случае пузырный проток, огибая сзади общий печеночный проток, впадал в него по правой стенке. При ИХС, культя пузырного протока после холецистэктомии была ошибочно принята за поврежденный левый долевой печеночный проток. Во втором случае расширенный длинный пузырный проток, спаянный на протяжении 6-7см с холедохом и низко впадающий в него под острым углом, вначале был расценен как холедох и использован для введения эндоскопа, что при осмотре культи протока в направлении его легированной части после холцистэктомии привело к ошибочному трактованию о пересечении холедоха. Поэтому при выполнении ИХС необходимо учитывать, что аномалии развития желчных путей могут быть причиной диагностических ошибок. При аномалиях развития желчных путей наиболее достоверными являются результаты интраоперационной холангиографии.

В настоящее время минилапаротомный доступ нашел широкое применение в абдоминальной хирургии. Малотравматичность, сравнимая с лапароскопическими операциями, низкая себестоимость, более широкий, чем при лапароскопии, диапазон свободы манипуляций - вот неполный перечень положительных качеств этого метода. В то же время, при операциях на желчевыводящих путях МЛД без применения других инструментальных

методов, ограничивает возможности качественной ревизии и санации желчных протоков. В нашей работе была изучена реальность совмещения достоинств МЛД с возможностями ИХС в диагностике и лечении МЖ на примере 34 операций. По результатам проведенных исследовании было установлено, что для эффективного комбинирования МЛД и ИХС в лечении МЖ необходимы два основных требования:

1. разнообразие эндоскопических приспособлений и инструментов для извлечения камней любой локализации при холедохолитиазе, как наиболее распространенной причине МЖ;

2. для равноценной ревизии внутрипеченочных и внепеченочных протоков холедохотомическое отверстие должно находится в зоне доступности, по возможности совпадать с точкой воображаемого пересечения оси холедоха и оси операционного действия.

Соблюдение вышеуказанных требований при операциях через МЛД позволяет выполнить такой же объем эндоскопических инструментальных вмешательств для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протоков как и при традиционной лапаротомии. У пациентов основной группы были выполнены следующие операции:

холецистэктомия с холедохолитотомией - 25, холецистэктомия, ревизия холедоха - 5; холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз- 2; в 3-х случаях ввиду выраженного спаечного процесса были вынуждены перейти на широкую лапаротомию, конверсия составила 8,8 %. МЛД не ограничивает возможности эндоскопической диагностики и гистологической верификации опухолевых поражений желчных путей, выполнения паллиативных желчеотводящих операции.

В 107 (74,3%) случаях из 144 операция завершена дренированием холедоха, у 7 больных из основной группы, с фатеровым соском, проходимым для холедохоскопа, на холедохотомическое отверстие накладывались швы. При дренировании холедоха, больным на 10-е сутки после операции выполняли контрольную холагиографию. Дренажные трубки

из холедоха, в зависимости от состояния и возраста больного, удаляли на 1114 сутки. В период освоения ИХС у 2-х больных контрольной группы с резидуальным холедохолитиазом произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, конкременты низведены в 12 п. кишку. Причиной оставления камней в холедохе на ИХС явились недостаточная санация и выраженная дилатация желчных путей, осложненная холангитом.

Динамика течения послеоперационного периода определялась на 1-е, 3-и и 10-12 сутки по следующим лабораторным показателям, характеризующим скорость восстановления функции печени: уровни содержания АЛТ, ACT и билирубина, количество лейкоцитов.

Скорость нормализации биохимическихилабораторныхпоказателей в раннем послеоперационном периоде Таблица 1

Показатели 1 сутки 3 сутки 10-12 сутки

Конт.гр. п=63 Основная Конт.гр. п=63 Основная Конт.гр. п=бЗ Основная

п,=47 П2=34 П|=47 П2=34 П|=47 П2=34

АЛТ (ед/л) 187±7,5* 190±8,Г 181±7,3 175±8,0 182±7,4 169±7,3 99±0,77 102±0,76* 88±0,71

ACT (ед/л) 208±5,3 204±5,7 202±5,0 194 ±3,8* 190±4,7 185±4,3 101±5,Г 93±3,9 92±5,0

щ фосфатаза (ед/л) 161±5Д IJ4±6,l" 124*4,3 1J2±J,6 148±б,2' 108±6,0 92±5,4 77±5,7" 71±б,3"

Билирубин (мкмоль/л) 150±0,79* 142±0,67' 135±0,72* 55,4±0,81' 55±0,76* 44±0,71 32±0,73" 27±0,69" 25±0,66*

Лейкоциты (МО9) 10,06±0,2 9,8±0,18" 10,1*0,16 9,77±0,19 9,04±0Д" 7,9±0Л' 7,95±0,13 7,543=0,15* 6,1±0,12

Примечание: - различие с контрольной группой достоверно (t<0,05);

Оценка ближайших результатов лечения была произведена по следующим, показателям: продолжительность операции, длительность послеоперационного периода госпитализации, количество осложнений, летальность. Сравнивая результаты лечения больных, следует отметить, что у пациентов основной группы в меньшей степени выражена хирургическая

агрессия, уменьшилось время нормализации биохимических показателей функции печени, снижены сроки пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (таблица 2).

Показатели оперативноголечения с применением ИХС

Таблица 2

Показатели Контр.группа п=63 Основная группа

п,=47 П2=34 среднее значение

Длительность операции (мин) 149,3±2,3 131,1±2,2* 107,3±4,9* 119,2±3,55

Осложнения (%) 9 (14,3%) 5 (10,6%) 1 (2,9%) 3(6,75%)

Количество п/о к.д. 15,8±1,8* 14,9±1,6* 12,1±1,1 13,5±2,7

Летальность (%) 7(11,1%) 3 (6,4%) 1 (2,9%) 2(4,65%)

Примечаниел; -ИХСпритрадиционнойлапаротомищ -ИХСприминидоступе.

- в сравнении со значениями контрольной группы различие достоверно

(г<0,05)

У больных основной группы эти показатели были несколько ниже по следующим причинам:

1. У больных основной группы в 11 случаях оперативное лечение было проведено в 2 этапа: двум больным после холецистэктомии на втором этапе произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в 9 случаях на первом этапе лечения больных с МЖ произведено наружное дренирование с лапароскопическим наложением пункционных чрезпузырных холецистостом. В лечении больных основной группы для эндоскопической литэкстракции при ИХС применялся ограниченный, стандартный набор инструментов, что удлиняло продолжительность операции.

2. У больных основной группы выбор оперативного доступа решался индивидуально, в 34 случаях применена минилапаротомия по Прудкову М.И. Для литэкстракции при ИХС был использован более широкий набор эндоскопических инструментов, в том числе и авторских приспособлений и методов извлечения желчных конкрементов.

Послеоперационные осложнения в основной группе были отмечены у 6 пациентов. Нагноения, инфильтраты послеоперационной раны наблюдались - 5 , послеоперационная пневмония - 1. Умерли 4 больных: 3-по причине множественных абсцессов печени с явлениями прогрессирующей печеночной недостаточности, 1- двухсторонней пневмонии.

Отдаленные результаты лечения больных основной (п=81) группы, прикрепленных по месту жительства к ГКБ №18 г.Уфы, были изучены методом анкетирования. Ответная корреспонденция была получена от 48 пациентов. Для изучения отдаленных результатов была также проанализирована компьютерная база данных по больным, находившимся на стационарном лечении ГКБ № 18 за 1998 - 2003 гг. Ни одного случая резидуального холедохолитиаза, рестеноза стриктур холедоха отмечено не было.

19

ВЫВОДЫ

1. Фиброхолангиоскопия является высокоинформативным атравматичным способом интраоперационной диагностики и лечения больных с патологией желчевыводящих путей, позволяющим в 98,6% случаев определить этиологию механической желтухи, помогающим определить выбор метода завершения холедохотомии.

2. Применение разработанной нами насадки-аспиратора при проведении ИХС сократило продолжительность операции с использованием традиционной лапаротомии в среднем на 18 минут, при операциях через минилапаротомный доступ - на 42 минуты, позволило удалить камни желчных путей во всех случаях. Насадка-аспиратор может использоваться в других областях эндоскопии, связанных с извлечением инородных тел из полых органов.

3. ИХС, как эффективный метод диагностики и восстановления проходимости желчных протоков, увеличивает показания к применению минилапаротомного доступа у больных с механической желтухой.

4. Использование ИХС у больных с механической желтухой способствовало уменьшению количества послеоперационных осложнений и летальности в два раза, сокращению сроков стационарного лечения в среднем на 2,3дня по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возможности ИХС в диагностике и устранении причины МЖ определяют тактику и объем оперативного вмешательства. С целью проведения ИХС в диагностических целях реально применение аналогичных фиброоптических эндоскопов ( уретероцисто-, бронхоскопы) с наличием инструментального канала и отвечающим требованиям жидкостной или газовой стерилизации.

2. ИХС с удалением конкрементов целесообразно осуществлять через холедохотомическое отверстие, использование для этих целей культи пузырного протока, в большинстве случаев, ограничивает возможности инструментальных манипуляций и эндоскопической ревизии желчных протоков.

3. На заключительном этапе эндоскопического удаления камней из желчных протоков визуальный контроль качества санации желчных путей при наличии холангита является обязательным мероприятием, способствующим снижению количества гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Во время операции при холедохолитиазе извлечение конкрементов желчных протоков облегчается с применением разработанных нами хирургических инструментов. Наименее травматичным является эндоскопический способ удаления желчных камней.

5. Эндоскопическая ревизия желчных путей на заключительных этапах операции после удаления конкрементов является важным условием профилактики резидуального холедохолитиаза. В комплексе с другими методами исследования ИХС целесообразно применять при каждой холедохотомии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лапароскопия в дифференциальной диагностике объемных процессов в печени. /Соавторы: Шагаров И.РУ/ Тезисы докладов к XYI научной конференции хирургов Б АССР г.Уфа-1989. С. 56-57.

2. Интраоперационная холангиоскопия в диагностике и лечении механической желтухи./Соавторы: Хунафин С.Н., Аминев Д.З., Гаттаров И.Х., Нурмухаметов А.А., Булгаков В.Р., Арсланова Л.Г., Питюк О.В./73-я Всеросс.научно-практ.конф. «Новые технологии в хирургию) Пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правления Ассоциации колоктопроктологов в Росии Сб.тезисов. Уфа. 1998. С.292-293.

3. Холангиоскопия в диагностике и лечении холангита при механической желтухе по материалам больницы № 18./Соавторы: Хунафин С.Н., Арсланова Л.Г., Питюк О.В., Булгаков В.Р., Юшков Н.Р., Гаттаров И.Х., Абдуллина Г.АУ/Республиканская конференция «Роль бактериальной' инфекции в развитии заболеваний желудочно - кишечного тракта».Сборник тезисов. Уфа. 1998. С.48-49.

4. Повышение эффективности лапароскопии как метода дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полостиУСоавторы: Хунафин С.Н., Абдуллина Г.А., Арсланова Л.Г., Питюк О.В.//Там же... С.96-97.

5. Холангиоскопия в диагностике и лечении холангита при механической желтухе. /Соавторы: Хунафин С.Н., Булгаков В.Р., Гаттаров И.Х., Юшков Н.Р.//Сборник трудов I Российской научно - практической конференции». Роль инфекции в развитии патологии пищеварительного тракта. Уфа. 1999. С. 67.

6. Инструментальные методы в диагностике механической желтухи. /Соавторы: Хунафин С.Н., Питюк О.В., Абдуллина Г.А., Ишмухаметов П.А., Арсланова Л.Г., Булгаков В.Р., Мурзин ГА// Материалы региональной

научно - практической конференции, посвященной 25-летию ИПО Журнал «Здравоохранение Башкортостана» № 3. Уфа. 2000. С. 249.

7. Интраоперационная холангиоскопия в диагностике и хирургическом лечении механической желтухиУСоавторы: Хунафин С.Н., Мурзин ГА, Аминев Д.З., Гаттаров И.Х., Булгаков В.Р., Арсланова А.А., Нурмухаметов ААУ/Акгуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (Сборник трудов республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии). Уфа. 2000. С. 107-108.

8. К вопросу диагностики и хирургического лечения острого панкреатита (Тезисы)/Соавторы: Хунафин С.Н., Аминев Д.З., Мурзин Г.А., Нургалин Р.С., Гаттаров И.Х., Нурмухаметов АА//Там же... С. 142-143.

9. Диагностика и лечение острого панкреатитаУСоавторы: Хунафин С.Н., Гаттаров И.Х., Аминев Д.З., Мурзин ГА, Нургалин Р.С., Нурмухаметов ААУЛХ Всероссийский съезд хирургов (Сборник тезисов), Волгоград. 20-22 сентября 2000г. С.9.

10. Минилапаротомный доступ в лечении механических желтух с применением холедохоскопииУСоавторы: Хунафин С.Н., Дмитриев Д.М., Ишмухаметов П.А., Абдуллина Г.А., Арсланова Л.ГУ/ Ш Всероссийская научно - практическая конференция, тезисы «Проблемы прогнозированияи предупреждениея и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Уфа, 2002. С.170-171.

11. Сравнительная оценка инструментальных исследований в диагностике холедохолитиазаУСоавторы: Хунафин С.Н., Дмитриев Д.М., Ишмухаметов П. А., Абдуллина ГАУ/Тезисы докладов научно — практической конференции «Актуальный вопросы практического здравоохранения г. Уфы. Уфа. 2002. С. 222.

Список изобретений и рационализаторских предложений:

1. Устройство для эндоскопического удаления желчных камней и инородных тел из полых органов //Патент на изобретение РФ № 2183102 от 10.06.2002. (соавт., Хунафин С.Н., Галимов О.В., Дмитриев Д.М.).

2. Зонд для удаления камней из желчных протоков// Патент на изобретение РФ № 2180193 от 10.03.2002 (соавт. Хунафин С.Н., Булгаков

B.Р., Ишмухаметов П.А,).

3. Пароформалиновая камера для стериализации медицинских инструментов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 1699 от 06.06.1996., выданное БГМУ (соавт. Куватов С.С., Яхин Э.А., Хунафин

C.Н., Штабель А.В.).

4. Клапан инструментального канала фиброгастродуоденоскопа для проведения ретроградной панкреатохолангиографии//Удостоверение на рационализаторское предложение № 2166 от 2.02.2000., выданное БГМУ. (соавт. Хунафин С.Н., Дмитриев Д.М., Абдуллина ГА, Арсланова Л.Г.).

5. Способ гемостаза при лапароскопической холецистэктомии // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2382 от 23.09.2001., выданное БГМУ (Соавт. Дмитриев Д.М., Булгаков В.Р., Мурзин ГА, Ишмухаметов П.А.).

Лицензия № 020024 от 16.09.96 Подписано в печать 14.05.2004 Бумага офсетная. Ротапринт Заказ 13 Тираж 100 экз. БМПЦ Г. Уфа, ул. Окт. Революции 8.

(Иг?4*

Актуальность проблемы. Своевременная диагностика и лечение больных механической желтухой остается до настоящего времени актуальной и окончательно не решенной проблемой абдоминальной хирургии, показатели послеоперационной смертности являются еще достаточно высокими. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 - 6,3% , а у больных с желтухой опухолевого генеза 30,3 - 33%[39, 117]. При злокачественных образованиях гепатопанкреатодуоде-нальной зоны механическая желтуха часто является первым признаком имеющейся патологии, что одновременно свидетельствует о запущенности заболевания и, в большинстве случаев, об инкурабельности. Радикальные оперативные вмешательства даже в специализированных клиниках выполняются лишь в 5 — 15% случаев. Основной массе больных выполняются паллиативные желчеотводящие операции, а у 25 - 30% вмешательство ограничивается диагностической лапаротомией [23].

Наиболее частой причиной обтурации желчевыводящих протоков являются холедохолитиаз, рубцовые изменения фатерова соска [25, 122], опухолевые поражения билиарных путей и органов панкреатодуоденальной зоны, не редкой причиной механической желтухи является также резиду-альный и рецидивный холедохолитиаз [17, 28, 25, 30, 60]. По данным большинства авторов, частота оставленных при холедохотомии камней, даже при условии выполнения интраоперационных холангиографий, достигает 810% [5].

Остаются проблемы в дифференциальной диагностике желтух: больные по-прежнему попадают в хирургические стационары с длительностью заболевания более 1-2 недель. Часть пациентов на первом этапе ошибочно госпитализируется в инфекционные больницы.

С внедрением в хирургию новых технологий были разработаны и применяются различные виды инструментальной диагностики и лечения данной патологии, освоены разнообразные методы малоинвазивных оперативных вмешательств. Различные способы литотрипсий (ультразвуковая экстракорпоральная, электрогидравлическая, механическая, лазерная), чрез-кожные пункционные манипуляции под рентгенологическим и ультразвуковым контролем, ретроградная и интраоперационная холангиоскопия с литэкстракцией, эндоскопическая папиллосфиктеротомия, балонная сфинк-теродилятация, установление металлических и пластиковых стентов при опухолевых стриктурах холедоха, видеолапароскопические операции, а также оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ по М.И.Прудкову - это неполный перечень применяемых сегодня методов восстановления проходимости желчных протоков. В процессе лечения вышеуказанные манипуляции и традиционные хирургические вмешательства производятся как одномоментно, так и многоэтапно [1, 12, 23, 90, 97, 183, 193, 228]. Вопрос о последовательности применения оперативных и инструментальных вмешательств при механической желтухе до настоящего времени на страницах печати остается предметом дискуссий [27, 35, 164, 219].

Большой диапазон инструментальных исследований и способов устранения причин механической желтухи, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией желчевыводящих путей. В то же время в литературе нет единого мнения в выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности и диагностической ценности, не определены четко показания к выбору метода хирургического лечения. Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения механической желтухи, разнообразие методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки новых методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось улучшение результатов применения интрао-перационной холангиоскопии в диагностике и оперативном лечении больных с механической желтухой.

В целях выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку диагностической ценности интраоперационной холангиоскопии при механической желтухе.

2. Усовершенствовать хирургические и эндоскопические приемы удаления камней из желчных протоков при холедохолитиазе.

3. Изучить возможности использования холангиоскопии при применении минилапаротомного доступа у больных с механической желтухой.

4. Определить результаты лечения больных механической желтухой с применением интраоперационной холангиоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены возможности использования интраоперационной холангиоскопии в диагностике и лечении больных механической желтухой. Исследованы особенности применения интраоперационной холангиоскопии через минилапаротомный доступ. Для литоэкстракции при холедохолитиазе впервые разработаны, изготовлены и использованы новые инструменты, позволяющие удалять камни желчных протоков. Усовершенствованные инструменты впервые применены для решения аналогичных задач при эндоскопическом удалении инородных тел из полых органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты комплексной диагностики механической желтухи с применением интраоперационной холангиоскопии позволяют выбрать рациональный способ операции. Возможности холангиоскопии расширяют показания к использованию минилапаротомного доступа в лечении механической желтухи.

Применение разработанных эндоскопических инструментов при хо-ледохолитиазе в большинстве случаев позволяет успешно удалить конкременты с помощью холедохоскопа. Инструменты апробированы и улучшают результаты лечения больных с механической желтухой, способствуют снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение интраоперационной холангиоскопии, как лечебноди-агностического метода, является определяющим в выборе методов операции при механической желтухе и способствуют улучшению результатов лечения больных.

2. При холедохолитиазе интраоперационная холангиоскопия с эндоскопическим извлечением конкрементов является методом выбора.

3. С применением интраоперационной холангиоскопии через мини-лапаротомный доступ у больных с механической желтухой достигается уменьшение травматизации и снижение частоты послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы отделений хирургии клинических больниц №18 и №21 г.Уфы, отделения абдоминальной хиругии РКБ им.Г.Г.Куватова, отделения эндоскопической хирургии Республиканской детской клинической больницы, отделения оториноларингологии муниципальной больницы №5 г.Уфы .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1998), на Республиканской конференции «Роль бактериальной инфекции в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Уфа, 1998), на ассоциации эндоскопистов, посвященной 25-летию эндоскопической службы РБ (Уфа 1998), на Российской научно-практической конференции «Роль инфекции в развитии патологии пищеварительного тракта» (Уфа 1999), региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО (Уфа, 2000), на Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии (Уфа, 2000), на III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы прогнозирования, предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций» (Уфа, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Уфа, 2002). По теме диссертации опубликовано 11 работ, получено 2 патента на изобретение, 3 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций, занимает 113 страниц машинописи. В работе содержится 7 таблиц, 17 рисунков. Указатель литературы включает 235 источника (124 отечественных и 111 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Фиброхолангиоскопия является высокоинформативным атрав-матичным способом интраоперационной диагностики и лечения патологи желчевыводящих путей. Применение фиброхолангиоскопии позволило повысить достоверность инструментальных исследований в определении этиологии механической желтухи до 98,6%. Результаты холангиоскопии определяют выбор оптимального завершения холедохотомии.

2. Применение при ИХС насадки аспиратора для удаления желчных камней, использование минилапаротомного доступа позволил сократить продолжительность операции в сравнении с контрольной группой с 149 до 119(±3,5) минут, предупредило случаи не удаления потенциальных резидуальных камней внутрипеченочной локализации. Зонд-аспиратор и насадка-аспиратор позволяют выполнять аналогичные задачи в других областях эндоскопии, связанных с извлечением инородных тел из полых органов.

3. ИХС, как эффективный метод диагностики и восстановления проходимости желчных протоков, увеличивает показания к применению минилапаротомного доступа в лечении больных с механической желтухи.

4. Реализация возможностей ИХС у больных с механической желтухой, применение минилапаротомного доступа способствовали уменьшению количества послеоперационных осложнений с 14,3% до 6,8%, снижению показателей летальности с 11,1% до 4,7%, сокращению сроков госпитального лечения на 2,3 дня в сравнении с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными факторами успешного лечения больных механической желтухой являются ранняя диагностика и устранение причины обтура-ции желчных протоков. Эффективность использования ИХС в лечении холедохолитиаза зависит от разнообразия применяемых эндоскопических инструментов и приспособлений, навыков владения ими.

2. Возможность эндоскопического устранения причины МЖ определяют тактику и объем оперативного вмешательства. С целью проведения ИХС в диагностических целях реально применение аналогичных фиб-рооптических эндоскопов ( уретероцисто-, бронхоскопы) с наличием инструментального канала и отвечающим требованиям жидкостной или газовой стерилизации.

3. ИХС с удалением конкрементов целесообразно осуществлять через холедохотомическое отверстие, использование для этих целей культи пузырного протока, в большинстве случаев, ограничивает возможности инструментальных манипуляций и эндоскопической ревизии желчных протоков.

4. На заключительном этапе эндоскопического удаления камней из желчных протоков визуальный контроль качества санации желчных путей при сопутствующих холангитах является обязательным мероприятием, что способствует снижению количества гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Во время операции при холедохолитиазе извлечение конкрементов желчных протоков возможно с применением хирургических и эндоскопических методов. При условии выбора, как наименее травматичным, следует отдавать предпочтение эндоскопическим способам удаления желчных камней.

6. Качество санации желчных путей при холедохолитиазе определяет результат лечения механической желтухи. Эндоскопическая ревизия желчных путей на заключительных этапах операции после удаления конкрементов является важным условием профилактики резидуального холе-дохолитиаза. В комплексе с другими методами исследования ИХС, как заключительный этап диагностики, целесообразно применять при каждой хо-ледохотомии.