Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при протезировании клапанов сердца

На правах рукописи

003170251

ДАВДАРОВА Жаргалма Баировиа

ИНТ 1'АОПЕ РАЦИОННАЯ ЧРЕСПШЦЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

2 э иг, г::д

003170251

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Таричко Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Российский научный центр хирургии РАМН, Иванов Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН, Караматов Арслан Шамсутдинович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им ИМ Сеченова

Защита диссертации состоится _2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 09 Российского университета дружбы народов (117198, ГСП г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП г Москва, ул Миклухо-Маклая, Д 6)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э. Д

Актуальность проблемы:

Приобретенные пороки сердца по-прежнему занимают одну из ведущих позиций в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и в большинстве случаев на определенном этапе требуют проведения хирургического вмешательства

Протезирование клапанов на сегодняшний день по прежнему остается основным, а порой единственным эффективным методом хирургической коррекции приобретенных пороков сердца (Schwarz F, Baumann Р, Mantbey J, et al 1982). Па данным российских авторов на долю протезирования приходиться около 90 % всех операций, выполняемых по поводу клапанных пороков (Бокерия JIА , Гудкова Р Г 2006)

Эволюцию клапанных протезов можно проследить от шаровых к двустворчатым Всего было предложено и разработано около 80 различных моделей искусственных клапанов сердца (Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA 1996) Многие исследования направленные на изучение гемодинамических свойств механических протезов и выбор лучшего из них, показывают, что применение усовершенствованных протезов последнего поколения уменьшают частоту развития протезных осложнений и число связанных с ними повторных операций (Akins С W 1995, Добротин С С, Земскова ЕII 2001, Бокерия JI А., Скопин И И, Караматов А Ш, и др 2002, Ребиков А Г, Муратов Р M, Скопин И.И, и др 2002, Yoshiharu Soga, Hitoshi О., Takeshi N et al 2002, Юхнев А Д, Орловский ПИ, Гршценко В В 2004, Robert W Е , Christopher С Krogh et al 2005), однако ни одна из самых современных моделей не исключает их развития (Kratz JM, Crawford FA Jr, Sade RM, 1993, Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA 1996, Добротин С С , Земскова Е H, Чигинев В А идр 1996, Rizzoli G, Bottio Т, De Permi L, Scalia D, 1998)

Особое место в структуре протезных дисфункций занимают неструктурные осложнения, в первую очередь речь идет о парапротезных фистулах и заклинивании залирательного элемента, в связи с тем, что среди причин развития подобных осложнений в основном выделяют хирургические погрешности, допущенные во время операции Частота встречаемости парапротезных фистул составляет в среднем около 40 %, по данным некоторых авторов может достигать 70% (Chambers J, Monaghan M, Jackson G 1989, Skudicky D, Skoulangis J, Essop MR, et al 1993, Meloni L, Aru GM, Abbruzesse PA, et al 1994, Rallidis LS, MoyssakisIE, Ikonomidis I, 1999) Среди всех причин формирования парапротезных фистул хирургические погрешности составляют от 1,4 до 21% случаев (Dhasmana JP, Blackstone EH, Kirklm JW, 1983, Бычваров И В 1988, Бендет Я А, Ищенко О.А, Паничкин Ю В 1991, Genoni M, Franzen D, Vogt P, Seifert В, et al. 2000, Караськов A M, Семенов И И, Назаров В М., и др 2002; Yoshiharu S, Hitoshi О, Takeshi N, Sakae E et al 2002) Механическая дисфункция в виде заклинивания залирательного элемента также может возникать как в интраоперационном периоде и причинами ее развития могут быть интерпозиция сохраненных подклапанных структур, шовного материала, синтетических прокладок В современных моделях искусственных протезов

подобное осложнение встречается редко, по данным некоторых авторов от 0,2 до 2,3 % случаев (Click RL, Abel MD, Schaff HV 2000, Fujn H, Suehiro S, Shibata T, Hattori K, et al 2002, Shapira Y, Mordehay M, Weisenberg D E et al 2004), тем не менее, порой является грозным осложнением

Так или иначе, указанные осложнения приводят к повторным операциям (Мота О Р 1988, Zahi M, Roland G , AbduIIa A, Donald В , Isam Y, Allan L 1990, Kimura N, Kazui T, Koike H, Kurimoto et al 1994, Кайдаш AH, Коростелев АН, Горянина HK, Сушилин ДЕ 1999, Алиев ШМ. 2007) Повторная операция в условиях искусственного кровообращения вне зависимости от сроков es проведения всегда сопряжена с повышенным риском и сопровождается большим количеством осложнений и более высокими показателями летальности по сравнению с первичной операцией

В этой связи поиск методов наиболее раннего выявления специфических осложнений с возможностью их устранения на этапе первичной операции является весьма актуальной задачей Интраоперационное применение чреспищеводной эхокардиографии успешно решает эту задачу При всей очевидности положительного эффекта применения этого метода, опубликованных работ, посвященных использованию интраоперационного чреспищеводного мопиторирования операций протезирования клапанов сердца, особенно в российской литературе, встречается небольшое количество

Цель исследования:

Изучить возможности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявления специфических протезных осложнений протезирования клапанов сердца

Задачи исследования:

1 Изучить частоту возникновения протезных осложнений

2 Оценить значение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявлении протезных осложнений

3 Оценить сравнительные результаты операций протезирования клапанов сердца.

Научная новизна

На собственном клиническом материале произведена оценка возможностей метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в диагностике специфических протезных осложнений и обосновано его применение при протезировании клапанов сердца

Практическая значимость

Практическая значимость заключается во внедрении в хирургический протокол объективного метода интраоперационного распознавания специфических протезных осложнений

Интраоперационное использование чреспищеводной эхокардиографии дает возможность своевременного обнаружения и устранения дефектов

хирургической техники имплантации механического протеза, что позволяет рекомендовать данный метод в качестве высокоинформативного метода мониторирования операций протезирования клапанов сердца, способствующе о, в целом, повышению качества, выполненных операций

Внедрение результатов

Результаты исследования и сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им IIА Семашко ОАО «РЖД», кафедры госпитальной хирургии РУДН

Апробация и публикация материалов исследования

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН и кардиологического центра НУЗ ЦКБ №2 нм НА Семашко ОАО «РЖД» Материалы и основные положения диссертации были представлены на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХЗ веке; концепции болезней цивилизации», Москва 2007

По теме диссертации опубликовано 5 научных рабог, из них 1 публикация в ведущем рецензируемом научном журнале

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Тщательное соблюдение хирургической техники имплантации механических протезов и скрупулезная ревизия фиксирующих швов не могут полностью исключить возникновения специфических протезных осложнений при восстановлении сердечных сокращений.

2 Интраоперационное чреспищеводное ультразвуковое сопровождение операций протезирования клапанов сердца позволяет выявить и устранить хирургические погрешности имплантации механических протезов на более раннем этапе

3 Внедрение метода ИО ЧП ЭхоКГ в хирургический протокол способствует улучшению качества выполненных операций

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста, состоит из ведения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников, в том числе 104 зарубежных Работа содержит13 рисунков, 16 таблиц

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Материалом исследования послужил анализ хирургического лечения результатов лечения 128 пациентов с приобретенными пороками сердца в отделении кардиохирургии ЦКБ № 2 им НА Семашко ОАО «РЖД» за период с 2001 по 2006 гг

В исследование были включены пациенты с приобретенной патологией клапшпюго аппарата, подвергшиеся замене несостоятельного клапана механическим протезом В исследование не включали пациентов с протезными осложнениями, которые развились в позднем послеоперационном периоде (после выписки из стационара) и не были связаны с дефектами хирургической техники

Исходя из задач исследования, все пациенты были разделены на две группы I - основную группу, составили 87 пациентов, у которых хирургическое вмешательство осуществляли под контролем интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, II - группа сравнения, представлена пациентами (41 человек), оперированными без интраоперационного эхокардиографического мониторинга.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 47,5±10,1 и 50,5±8,6 лет в основной группе и в группе сравнения соответственно, и колебался от 25 до 69 лет

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу_

Группа Пол Возраст (лет)

25-30 31-40 41-50 51-60 >60

п=128 Мужской п=86(67,2%) 6 (4,6%) 13 (10,2%) 24 (18,6%) 33 (25,8%) 10 (7,8%)

Женский п=42 (32,8%) 1 (0,8%) 3 (2,3%) 34 (50,9%) 19 (14,8%) 5 (3,9%)

Распределение пациентов по видам оперированных пороков представлено в таблице 2

Таблица 2.

Вид порока I группа (п=87) II группа (11=41) Р

1 Изолированный порок митрального клапана с преобладанием ■ митральной недостаточности ■ митрального стеноза 31(35,7%) 18(20,7%) 13 (15%) 7 (17,1%) 2(4,9%) 5 (12,2%) 0,032006 0,021517 р>0,05

2 Изолированный порок аортального клапана с преобладанием ■ аортальной недостаточности ■ аортального стеноза 38(43,7%) 20 (23%) 18(20,7%) 20(48,7%) 12(29,2%) 8 (19,5%) р>0,05

3 Многоклапанные пороки сердца « митральный и аортальный ■ митральный и трикуспидальный « аортальный и трикуспидальный ■ митральный, аортальный И трикуспидальный 14 (16%) 9 (10,3%) 3 (3,4%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 7 (17,1%) 4 (9,9%) 1 (2,4%) 1(2,4%) 1(2,4%) р>0,05

Продолжение таблицы 2

4 Поражение клапанов в сочетании с ■ септальным дефектом ■ поражением коронарного русла 4 (4,6%) 2(2,3%) 2 (2,3%) 7 (17,1%) 2 (4,9%) 5 (12,2%) 0,018787 р>0,05 0,021583

В таблице 3 представлена этиология пороков у пациентов групп исследования

Таблица 3

Этиология клапанных пороков сердца

Этиологические факторы I группа (п = 87) П группа (п = 41) Р

Ревматизм 54 (62,1%) 22(53,6%) >0,05

Инфекционный эндокардит 13 (15 %) 6(14,6%) >0,05

Наследственно-дегенеративное поражение клапанов 8 (9,2 %) 1 (2,4 %) >0,05

Врожденная аномалия клапанов сердца (двустворчатый АК) 4 (4,6 %) 1 (2,4 %) >0,05

Склеро-дегенеративное поражение клапанов (атеросклеротический порок) 3 (3,4 %) 5 (12,3 %) >0,05

Порок травматической этиологии 1 (1,2%) 1 (2,4 %) >0,05

Порок невыясненной этиологии 4 (4,5 %) 5 (12,3 %) >0,05

В таблице 4 представлена сравнительная характеристика пациентов по основным клиническим проявлениям порока

Таблица 4

Сравнительная характеристика основных клинических проявлений

Показатель I группа п = 87 П группа п = 41 Р

ФК сердечной недостаточности (ОТНА) I II III IV 3 (3,4%) 25 (28,8%) 55 (63,2%) 4 (4,6%) 1 (2,4%) 13(31,8%) 24 (58,5%) 3 (7,3%) >0,05

Тромбоз ЛП 6 (6,9%) 3 (7,3%) >0,05

Нарушение ритма 36 (41,3%) 15(36,6%) >0,05

ФВ левого желудочка < 40% 9(10,3%) 5 (12,2%) >0,05

Число пациентов с ранее перенесенными операциями на клапанах сердца 7 (8,04%) 1 (2,4%) >0,05

Для оценки тяжести сердечной недостаточности нами использовалась Нью-Йорская классификация сердечной недостаточности, а также оценивалась величина фракции выброса левого желудочка (ФВ) Группу пациентов с выраженными явлениями сердечной недостаточности составили пациенты с III и IV функциональным классом - 59 (67,8%) и 27 (65,8%) человек, и величиной

ФВ левого желудочка 40% и ниже - 9 (10,3%) и 5 (12,2%) пациентов в основной и в группе сравнения соответственно Наиболее тяжелыми по исходному состоянию были пациенты с аортальной недостаточностью и многоклапанными пороками

У 37 (42,5%) пациентов I группы и 31 (75,6%) - II группы при обследовании был выявлен кальциноз клапанов. Наиболее часто в обеих группах встречались пациенты со II и III степенью кальциноза (более 90% от всех пациентов с кальцинозом) Следует отметить, что II группе таких больных было достоверно больше (р=0,00019) Поскольку кальциноз клапана является одним из основных факторов, способствующих возникновению специфических клапанных осложнений (парапротезных фистул), эти данные приведены в отдельной таблице (таблица 5 )

Таблица 5

Распространенность кальциноза__

.. Степень кальциноза I группа п=87 П группа п=41 Р

Митральный клапан ■ 1 ст ■ 11 ст " 111 ст 10(11,5%) 1 7 2 10(24,4%) 0 6 4 >0,05

Аортальный клапан ■ I ст ■ Пет " Шст 27 (31%) 3 6 18 21 (51,2%) 1 4 16 0,0277

В таблице 6 представлены виды оперативного вмешательства в исследуемых группах

Таблица б

Виды оперативных вмешательств

Операция I группа (п=87) II группа (п=41)

Протезирование аортального клапана (ПАК), в том числе ■ изолированное ПАК ■ ПАК + АКШ ■ ПАК+ушивание сепгального дефекта 40 (45,9%) 38 (43,7%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 23(56%) 20 (48,7%) 3 (7,3%) 0

Протезирование митрального клапана (ПМК), в том числе ■ Изолированное ПМК « ПМК+АКШ ■ ПМК + ушивание сепгального дефекта 33 (37,9%) 31 (35,6%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 11 (26,8%) 7(17,1%) 2 (4,8%) 2 (4,8%)

Многоклапанное вмешательство 14 (16,2%) 7 (17,1%)

Для протезирования клапанного аппарата сердца наиболее часто использовались отечественные низкопрофильные механические протезы марок «МЕДИНЖ» (40), «КАРБОНИКС» (36), «ЛИКС» (24), «РОСКАРДИКС» (13), среди механических протезов иностранного производства - «САИВОМЕШСв»

(7).

Операции были выполнены по принятому в клинике протоколу с тщательным выполнением ряда правил хирургической техники, особое

внимание обращали на подбор оптимального размера протеза, с обязательной фиксацией его за фиброзное кольцо 8 - образными швами или Г1 - образными швами на тефлоновых прокладках при наличии тонких структур клапанного аппарата сердца у пациентов с врожденными дисплазиями, а также при выраженном кальцинозе, строгое соблюдение методики фиксации протезов, тщательная контрольная визуальная ревизия, осуществляемая непосредственно оператором для исключения нарушений работы запирателыюго элемента и паралротезного сообщения между отделами сердца 1

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Интраоперационное чреспищеводное ультразвуковое исследование (ИО ЧП ЭхоКГ) у пациентов основной группы выполняли на ультразвуковой системе Acusón Sequoia-512 (Siemens, Германия), оснащенной мультиплановым чреспищеводным датчиком с частотой сканирования 3,5-7 МГц и возможностью цветного допплеровского картирования

ИО ЧП ЭхоКГ - мониторинг проводили по стандартному протоколу Введете эндоскопа в пищевод производили мануальным способом сразу после интубации трахеи Исследование выполняли в несколько этапов

1) В начале операции, по возможности до проведения стернотомии,

2) После завершения основного этапа операции, снятия зажима с аорты и возобновления сердечной деятельности, с последующим мониторингом до полного отключения от аппарата искусственного кровообращения, при необходимости с динамическим наблюдением до этапа сведения грудины

На первом этапе выполняли последовательное исследование анатомических структур сердца и магистральных сосудов, оценку систолической, диастолической функции левого и правого желудочков с выполнением стандаршых измерений Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография на первом этапе исследования подтверждает предоперационные данные о наличие порока и степени его выраженности Большое значение на данном этапе имеет выявление дополнительных диагностических находок

Вторым этапом чреспищеводную эхокардиографию выполняли после хирургического вмешательства на клапанах и ушивания полостей сердца еще до окончания искусственного кровообращения Практика показала, что полноценное движение запирательных элементов механических протезов определяется уже при снижении производительности аппарата искусственного кровообращения до 60-70% Это позволяет уже на данном этапе оценить работу механических протезов, а именно подвижность запирательного элемента и в случае явной несостоятельности решить вопрос о повторном вмешательстве Кроме подвижности запирателыюго элемента оценивали наличие и выраженность патологических регургитирующих потоков

Ультразвуковой мониторинг продолжали до полного восстановления самостоятельной сердечной деятельности Основной задачей второго этапа интраоперационного чреспищеводного мониторинга является оценка адекватности выполненной операции по протезированию клапанов сердца

Кроме этого с помощью ИО ЧП ЭхоКГ осуществляется контроль мероприятий, направленных на удаление воздуха из полостей сердца

Статистическая обработка результатов

Математическая и статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, была выполнена с использованием программы EXCEL пакета MICROSOFT OFFICE ХР и программы STATISTICA б 0 С учетом особенностей исходных данных, типов их распределений и объемами выборок проводили расчет элементарных статистик, сравнение изучаемых показателей в группах в соответствии с целями и задачами исследования Проверку статистических гипотез проводили на основе следующих методов для сравнения качественных признаков - критерий хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Yates, точный метод Фишера, для сопоставления количественных данных использовали параметрический t - критерий Стьюдента, или непараметрический тест Манна-Уитни

Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали величину р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота встречаемости специфических протезных осложнений

Частота протезных осложнений в нашем исследовании составила 13,3 % (таблица 7) В структуре протезных осложнений преобладают парапротезные фистулы, составляя 76 % (рисунок 1) от всех выявленных осложнений или 10,2 % от числа всех оперированных пациентов У 2,3 % исследуемых пациентов выявлено заклинивание запирателыюго элемента, у 0.8 % - структурная дисфункция механического протеза

Таблица 7.

Характер и частота встречаемости протезных осложнений, выявленных на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде, (п=128)

Позиция протеза Парапротезная фистула Заклинивание запирателыюго элемента Структурная дисфункция Всего:

АК 8 3 1 12

МК 5 0 0 5

Всего 13 (10,2%) 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 17 (13,3%)

Сравнение частоты встречаемости протезных осложнений в группе пациентов с протезированием аортального клапана (п = 63) и в группе с протезированием митрального клапана значимого различия нами не получено При дальнейшем анализе, выявлено статистически значимое преобладание протезных осложнений в группе сравнения (П),с частотой 21,9 % против 9,1 % в основной группе (I) (р=0,047240), причем за счет парапротезных фистул, частота которых составила 19,5 % во Б группе и 5,7 % в I группе (р=0,01615) Анализ возможных причин данного различия между группами исследования по

количеству протезных осложнений, а именно парапротезных фистул выявил, что данное осложнение достоверно чаше встречается у пациентов группы сравнения, подвергшихся протезированию аортального клапана (рисунок 2).

п= 17

18%

76%

93 Паранротезная фистула

:

^ Заклинивание запирательного элемента □ Структурная дисфункция

Рисунок 1. Структура протезных осложнений

6» (26,1%)

1 грунт И групт

|ПАК (I. п « 40; П, 11=23) В МК (I, п - 53; 11. п - 11)

* - р<0,05 (0,015514) частота встречаемости парапротезных фистул выше в группе сравнения (II) за счет данного осложнения в аортальной позиции.

Рисунок 2. Сравнение частоты парапротезных фистул в основной (I) группе и группе сравнения (II) в зависимости от позиции имплантированного

протеза

Частота встречаемости парапротезных фистул в группе сравнения составила 26 % и 5 % в основной группе. Учитывая большую частоту встречаемости кальциноза аортального клапана II - III степени среди оперированных пациентов группы сравнения, 48,8 % против 27,6 % в основной группе (р=0,0184), и статистически подтвержденную значимость кальциноза

фиброзного кольца в формировании парапротезной фистулы (р=0,000357), подобное различие является вполне закономерным

Результаты хирургического лечения пациентов I группы

Во время I этапа ИО ЧП ЭхоКГ среди пациентов I группы у 6 (6,9 %) была выявлена новая диагностическая информация (таблица 8)

Таблица 8.

Характер новой диагностической информации ка I этапе ИО ЧП ЭхоКГ у

Диагностическая информация 1этап ИОЧП ЭхоКГ

Дефект МПП 2 (2,3%)

Тромбоз ЛП 4 (4,6%)

Всего 6 (6,9%)

Данная информация повлияла на первоначальный план операции у 1 (1,1 %) пациента с интраоперационно выявленным дефектом межпредсердной перегородки на фоне изолированного поражения аортального клапана

Кроме этого, с помощью ИО ЧП ЭхоКГ у 7 (8 %) пациентов получены ценные данные о наличии протезных осложнений непосредственно после вмешательства на клапане, еще до полного восстановления самостоятельной сердечной деятельности, при снижении производительности аппарата искусственного кровообращения до 80-60% (таблица 9) На основании этих данных были определены показания для повторного вмешательства и устранения выявленных осложнений (2-е с заклиниванием запирательного элемента, 5 пациентов с выявленными парапротезными фистулами)

Поскольку интраоперационное ультразвуковое исследование выполняется на фоне выхода из искусственного кровообращения и полного восстановления самостоятельной сердечной деятельности еще не происходит, показатели объема регурштации могут быть занижены или искажены В связи с этим, ориентироваться на показатели гемодинамической значимости и тяжести парапротезных фистул, которые принимают во внимание при обнаружении подобного осложнения в послеоперационном периоде, не всегда возможно

Таблица 9.

Характер и частота встречаемости протезных осложнений, выявленных при ИО ЧП ЭхоКГ и подтвержденных при повторной интраоперациотюй ревизии у пациентов I группы, (п=87)

Осложнение I группа, п (%)

Неструктурная дисфункция протеза a) парапротезная фистула b) заклинивание запирательного элемента 7 (8 %) 5 (5,7 %) 2 (2,3 %)

При решении вопроса о необходимости повторной ревизии мы исходили из стремления к максимально идеальному выполнению операции Поэтому повторной интраоперационной ревизии подверглись все пациенты с

иптраоперационно выявленными протезными осложнениями по данным ИО ЧПЭхоКГ

В общей сложности, данные ИО ЧП ЭхоКГ оказали положительное влияние на хирургическое лечение 8-ми пациентов, что составило 9,1 % от всех пациентов I группы

Ложно-положительный результат диагностики протезных осложнений (парапротезной фистулы) по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в нашей практике отмечен у 1 (1,1%) пациента Ложно-огрицательных результатов диагностики протезных осложнений по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в нашей практике не было

Чувствительность и специфичность метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в диагностике прогезных осложнений составила 100% и 98 7 % соответственно

Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде и при выписке выполняли контрольное трансторакальное эхокардиографическое исследование, при котором подтверждено отсутствие протезных осчожнений у всех пациентов I группы, кроме 1 пациента с выявленной, в раннем послеоперационном периоде, структурной недостаточностью механического протеза

Среди всех пациентов основной группы при контрольном трансторакальном ультразвуковом исследовании каких-либо отклонений в функции механических протезов не наблюдали В данной работе мы не ставили перед собой цели изучения отдаленного послеоперационного периода Тем не менее, мы владеем информацией о том, что ни одному из пациентов не потребовалось проведение повторной операции по поводу протезного осложнения

Результаты хирургического лечения П группы В группе сравнения, состоящей из 41 пациента, с помощью трансторакальной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде специфические протезные осложнения диагностированы у 9 пациентов (22 %) (таблица 10) У 4 из них (9,8%) в сроки от 5 суток до 4 месяцев после первичной операции потребовалось выполнение повторной, в связи с прогрессированием клинических проявлений выявленных осложнений У 5 (12,2 %) пациентов выявленные осложнения (парапротезные фистулы) были расценены как гемодинамически незначимые Данные пациенты продолжают оставаться под нашим наблюдением

Данное осложнение не было зафиксировано итраоперационно Однако, поскольку оно могло развшъс» на любом этапе, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде и точно зафиксировать этот момент не представляется возможным, мы не расценивали данный счучай как ложно-отрицательный

Таблица 10.

Характер и частота встречаемости протезных осложнений по данным трансторакальной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде у пациентов II группы (п = 41)

Осложнение Осложнения, потребовавшие повторной операции Гемодинамически незначимые осложнения Всего: . 1

а) парапротезная фистула 3 5 8(19,5%)

Ь) заклинивание

запирательного элемента 1 0 1(2,5%)

Всего 4 (9,8%) 5 (12,2%) 9 (22%)

Сравнение результатов хирургического лечения пациентов I и П групп исследования

Для изучения влияния повторной ревизии на длительность операционного периода, продолжительность пребывания в стационаре в целом и на течение послеоперационного госпитального периода мы сравнили некоторые показатели в двух группах Одна их них представлена пациентами I группы, которым было выполнено интраоперационное повторное вмешательство по поводу выявленных протезных осложнений по данным ИО ЧП ЭхоКГ (1а подгруппа) Вторая группа была сформирована из пациентов II группы, оперированных без использования интраоперационного ультразвукового мониторинга С целью сопоставления из подгруппы Па исключены пациенты с ранее перенесенным хирургическим вмешательством на сердце, с сочетанием патологии клапана и септального дефекта, вмешательством более чем на одном клапане, пациенты с выраженной степенью исходной сердечной недостаточности (ФК (КУПА) - IV , ФВ < 40%) и старше 51 года Таким образом, II а подгруппу составили 16 пациентов Обе подгруппы были сопоставимы по наличию факторов способствующих формированию протезных осложнений, таких как кальциноз клапанов II - Ш степени, таким образом, в подгруппу вошли все пациенты с выявленными парапротезными фистулами

Рисунок 3 наглядно демонстрирует отсутствие значимого различия между показателями длительности операционного периода в сравниваемых подгруппах

Сравнение некоторых показателей послеоперационного течения пациентов подгрупп I а и П а отражено в таблице 11 и 12

!

Рисунок 3. Сравнение продолжительности операции, времени ИК и ИМ у пациентов подгруппы с повторной инграоперационной ревизией (I а) и без нее

(И а)

Таблица 11.

Сравнительная характеристика длительности пребывания в стационаре у пациентов с повторной интраоперационной ревизией (1а) и без неё (На)

Группа Показатель - I а подгруппа (п-в) П а подгруппа (п = 16) Р

Длительность пребывания в р/о (сут) 3,43 ± 1,9 2± 1,2 > 0,05

Длительность ИВЛ (час) 10,3 ±3,5 9 ±4,4 >0,05

Длительность послеоперационного периода (сут) 17,14 ±7,0 16 ±6,5 >0,05

Увеличение операционного периода не повлияло на длительность пребывания в реанимационном отделении после операции, на продолжительность искусственной вентиляции легких и на длительность послеоперационного периода в целом.

В подгруппе 1а в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 5 пациентов из 8 и, как правило, в сочетании: нарушение ритма, нарушение проводимости, неврологические нарушения (постгипоксическая энцефалопатия), дыхательная недостаточность, плеврально-легочные осложнения, метаболические нарушения.

Таблица 12.

Сравнение частоты возникновения нелетальных осложнений в 1а и 16

подгруппах

Осложнение 1а подгруппа, (п=8) II подгруппа, (ч=16) Р

Нарушение ритма 3 (37,5 %) 5(31,2%) >0.05

Плеврально-легочные осложнения 2 (25%) 0 —

Нарушение проводимости 1 (12,5 %) 1(6,2 %) >0,05

Неврологические нарушения 1 (12,5%) 2(12,5%) >0,05

Дыхательная недостаточность 1 (12,5 %) 1 (6,2 %) >0,05

Метаболические нарушения 1 (12,5%) 2 (12,5 %) >0,05

378,2±53,6

Дшггелыюсть Время ИМ (мин) Времи ИК (мин) операции (мин)

СЗ I а подгруппа, (п = 8) В II а подгруппа, (п = 16)

Так, при анализе осложнений, возникших в послеоперационном периоде, нами не получены значимые различия между группами.

Итак, среди пациентов 1 группы протезные осложнения выявлены у 8 (9,1 %), однако у 7 (8 %) пациентов они выявлены благодаря интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, что дало возможность устранить их во время текущей операции. У 8-го пациента в раннем послеоперационном периоде обнаружена дисфункция механического протеза, при повторной операции зафиксирована несостоятельность конструкции данного протеза, что потребовало репротезирования. В послеоперационном периоде при контрольном исследовании всех пациентов I группы отклонений в работе имплантированных протезов не выявлено.

У пациентов II группы, оперированных без использования интраоперационного ультразвукового мониторинга специфические протезные осложнения выявлены у 9 (22 %). У 4 из них в сроки от 5 суток до 4 месяцев потребовалось выполнение повторной операции в связи с прогрессированием клинических проявлений выявленных осложнений.

При сравнении частоты повторных операций по поводу выявленных протезных осложнений между группами нами наблюдается значимое различие (Р-0,019).

На рисунке 4. представлена сравнительная частота повторных операций в исследуемых группах.

9,7% *

ОI груши, (п=87) ВII группа, (п=41)

* - Р < 0,05 ( 0,019)

Рисунок 4. Сравнение частоты повторных операций в I и II группах

При анализе течения послеоперационного периода пациентов I группы с интраоперационно выявленными и устраненными протезными осложнениями, отмечается более легкое его течение по сравнению с пациентами, перенесшими по этому же поводу повторную операцию. Так среди 5 пациентов, перенесших повторную операцию, осложнения развились у 3,

В таблице 13. представлены данные о характере и тяжести осложнений послеоперационного периода в подгруппе 1а и в группе пациентов с повторной операцией.

Таблица 13.

Сравнительная характеристика осложнении послеоперационного периода пациентов перенесших повторную операцию и пациентов с интраоперационным устранением протезных осложнений (1а)

Группа пациентов, перенесших повторную операцию, (п=5) I а, (п=8)

1 Острая сердечная недостаточность, потребовавшая подключение внутриаортального баллонного контр пульсатора, нарушение проводимости, имплантация постоянного ЭКС 2 Острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, продленная ИВЛ, постгипоксическая энцефалопатия 3 Кровотечение ю шва аорты, медиастшшт, прорезывание швов 1рудины с повторным их наложением, желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность 1 Нарушение проводимости, потребовавшее подключение временной ЭКС, с последующим восстановлением 2 Нарушение ритма у 2 пациентов, с восстановлением синусового ритма 3 Пневмагоракс у 1 пациента 4 Гидроторакс у 1 пациента 5 Постгипоксическая энцефалопатия умеренной степени выраженности

Выводы:

1 Частота специфических протезных осложнений составляет 13,3 %, при этом 76% из них, или 10,2 % от общего числа исследуемых пациентов, представлены парапротезными фистулами, в 2,3 % случаев составляют заклинивание запирательного элемента и в 0,8 % - структурная дисфункция механического протеза

2 В диагностике протезных осложнений чувствительность и специфичность интраоперационной чреспищеводной зхокардиографии составляет 100 % и 98,7 % соответственно Данный метод позволяет выполнять диагностику протезных осложнений в ходе операции, что дает возможность их интраоперационного устранения

3 Дополнительная интраоперационная хирургическая ревизия и дополнительное вмешательство, направленное на устранение выявленных протезных осложнений незначительно увеличивая продолжительность операции, время искусственного кровообращения и ишемии миокарда не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре, способствует снижению частоты повторных операций, выполняемых по поводу протезных осложнений

4 Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография является высокоинформативным эффективным методом мониторирования операций протезирования клапанов сердца, обладает большими возможностями выявления специфических осложнений протезирования клапанов сердца, содействует повышению адекватности выполненной операции

Практические рекомендации

1 Интраоперационный чреспнщеводный ультразвуковой мониторинг целесообразно проводить при всех операциях протезирования клапанов сердца

2 Ультразвуковое сопровождение операций следует выполнять в несколько этапов- до проведения стернотомии, после завершения основного этапа операции, после снятия зажима с аорты и возобновления сердечной деятельности, с последующим мониторингом до полного отключения от аппарата искусственного кровообращения, при необходимости с динамическим наблюдением до этапа сведения грудины

3 Оценить работу механического протеза возможно уже при снижении производительности аппарата искусственного кровообращения до 60-70 %

4 Все случаи выявления протезного осложнения на основании данных иптраоперационной чреспшцеводной эхокардиографии, учитывая высокую чувствительность метода, требуют дополнительной хирургической ревизии и немедленного устранения в случае их подтверждения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Применение чреспищеводной эхокардиографии в профилактике воздушной эмболии в кардиохирургической практике. //Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №4 - С 96-101 (ЮВ Таричко, JIB Родионова, Г И Веретник, С А Стефанов)

2 Методика выявления остаточного воздуха из полостей сердца методом чреспищеводной эхокардиографии // Аспирант и соискатель - 2006 - № 4 -С 225-231 (Л В Родионова)

3 Интраоперационная ультразвуковая диагностика в профилактике воздушной эмболии в кардиохирургической практике // Медицинские науки - 2006 - № 4 С 46-52 (Ю В Таричко, Л В Родионова, С А Стефанов)

4 Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в диагностике специфических осложнений протезирования клапанов сердца//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007 - №5 - С 15-18 (ЮВ Таричко, Л В Родионова, Г И Веретник)

5 Протезирование клапанов сердца под контролем интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии //Науч труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке, концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября 2007г РУДН, Москва - 2007 - С 617-618 (Ю В Таричко, Г И Веретник, Л В Родионова)

Дандарова Жаргалма Баировна Интраопсрацнониая чреспищеводная эхокардиография при протезировании клапанов сердца

Данная работа посвящена проблеме раннего выявления и устранения специфических протезных осложнений путем внедрения в хирургический протокол метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии

В результате исследования выявлено, что самая тщательная хирургическая техника имплантации механического протеза и скрупулезная хирургическая ревизия фиксирующих швов не могут исключить возникновения протезных осложнении Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить подобные осложнения сразу после имплантации протеза и устранить их во время текущей операции Данная тактика, незначительно удлиняя время операции, не влияет на длительность и течение послеоперационного периода, способствует снижению частоты повторных операций по поводу специфических протезных осложнений

Dandarova Zhargalma Bairovna Intraoperative transesophageal echocardiography for replacement valve

surgery

This research deals with the problem of early revelation and removal of prosthetic heart valve dysfunction by force of deployment of Intraoperative transesophageal echocardiography during heart valve replacement

The author analyzed surgical results of 128 patients who underwent heart valve replacement It is concluded that very accurate surgical technique of mcchanical heart prosthesis implantation and thorough surgical revision of sutures do not prevent of further prosthetic malfunction Use of Intraoperative transesophageal echocardiography permit to show that malfunction right after the implantation of prosthetic valve and remove it during the operation This tactics do not increase the tune of operation, has no effect on duration and course of postoperative period, and decreases amount re-operations for prosthetic valve dysfunction

Дандарова Жаргалма Баировна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 05 2008 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1 25 п л Тираж 100 экз Заказ № 153

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499) 264-30-73 \vvvw йгтаЫок т

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность работы

Приобретенные пороки сердца по-прежнему занимают одну из ведущих позиций в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и в большинстве случаев на определенном этапе требуют проведения хирургического вмешательства.

Несмотря на тенденции к разработке и широкому внедрению различных реконструктивных методик, протезирование клапанов на сегодняшний день является основным, а порой единственным эффективным методом хирургической коррекции приобретенных пороков сердца [121]. Поскольку, порой, применение методов пластики в случаях грубого изменения тканей клапанного аппарата весьма ограничено или вовсе технически невозможно. По данным» российских авторов на долю протезирования приходиться около 90 % всех операций, выполняемых по поводу клапанных пороков [5].

Внедрение в клиническую практику искусственных протезов, усовершенствование материалов и конструкций последних внесли неоценимый вклад в успешное развитие хирургии клапанных пороков сердца. Так эволюцию клапанных протезов можно проследить от шаровых к дисковым, от дисковых к двустворчатым. Всего было предложено и разработано около 80 различных моделей искусственных клапанов сердца [136]. Многие исследования направленные на изучение гемодинамических свойств механических протезов и выбор лучшего из них, показывают, что применение усовершенствованных протезов последнего поколения уменьшают частоту развития протезных осложнений и число связанных с ними повторных операций [6,13,24,34,36,116,134,137], однако ни одна из самых современных моделей не исключает их развития [14,89,114,136].

Согласно рекомендациям АНА/АСА [58,115] выделяют следующие протезные осложнения: структурные и неструктурные дисфункции; тромбоз протеза; эмболия: геморрагические осложнения; инфекционный эндокардит протеза. Все эти осложнения имеют разнообразные причины и предпосылки возникновения, и встречаются как в интраоперационном периоде, так и в различные сроки после операции. Особое место занимают неструктурные осложнения, в первую очередь речь идет о парапротезных фистулах и заклинивании запирательного элемента, в связи с тем, что среди причин развития подобных осложнений в основном выделяют хирургические погрешности во время операции. Частота встречаемости парапротезных фистул составляет в среднем около 40 %, по данным некоторых авторов может достигать 70% [48,96,112,127]. Среди всех причин формирования парапротезных фистул хирургические погрешности составляют от 1,4 до 21% случаев [4,8,17,18,56,65,137]. Механическая, дисфункция в виде заклинивания запирательного элемента может возникать как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде и причинами ее развития могут быть интерпозиция сохраненных подклапанных структур, шовного материала, синтетических прокладок. В современных моделях искусственных протезов подобное осложнение встречается редко, по данным некоторых авторов от 0,2 до 2,3 % случаев [49,63,125], тем не менее, порой является грозным осложнением.

Так или иначе, указанные осложнения приводят к повторным операциям [1,16,21,85,138]. Повторная операция в условиях искусственного кровообращения вне зависимости от сроков ее проведения всегда сопряжена с повышенным риском и сопровождается большим количеством осложнений и более высокими показателями летальности по сравнению с первичной операцией.

В этой связи поиск методов наиболее раннего выявления специфических осложнений с возможностью их устранения на этапе первичной операции является весьма актуальной задачей. Интраоперационное применение чреспищеводной эхокардиографии успешно решает эту задачу.

При всей очевидности положительного эффекта применения этого метода, опубликованных работ, посвященных использованию интраоперационного чреспищеводного мониторирования операций протезирования клапанов сердца, особенно в российской литературе, встречается небольшое количество. Цель работы

Изучить возможности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявлении специфических протезных осложнений протезирования клапанов сердца. Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения протезных осложнений.

2. Оценить значение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявлении протезных осложнений.

3. Оценить сравнительные результаты операций протезирования клапанов сердца.

Научная новизна

На собственном клиническом материале произведена оценка возможностей метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в диагностике специфических протезных осложнений и обосновано его применение при протезировании клапанов сердца.

Практическая значимость

Практическая значимость заключается во внедрении в хирургический протокол объективного метода интраоперационного распознавания специфических протезных осложнений.

Интраоперационное использование чреспищеводной эхокардиографии дает возможность своевременного обнаружения и устранения дефектов хирургической техники имплантации механического протеза, что позволяет рекомендовать данный метод в качестве высокоинформативного метода мониторирования операций протезирования клапанов сердца, способствующего, в целом, повышению качества, выполненных операций.

Внедрение результатов

Результаты исследования и сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им Н.А. Семашко ОАО «РЖД», кафедры госпитальной хирургии РУДН.

Апробация и публикация материалов исследования'

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН и кардиологического центра НУЗ ЦКБ №2 им Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Материалы и основные положения диссертации представлены на VIII международном конгрессе «Здоровье и< образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации», Москва 2007.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 публикация в ведущем рецензируемом научном журнале.

Автор выражает искреннюю благодарность коллективу отделения кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и лично JI.B. Родионовой за практическое участие в данной работе.

Выводы

1. Частота специфических протезных осложнений составляет 13,3 %, при этом 76% из них, или 10,2 % от общего числа исследуемых пациентов, представлены парапротезными фистулами, в 2,3 % случаев составляют заклинивание запирательного элемента и в 0,8 % - структурная дисфункция механического протеза.

2. В диагностике протезных осложнений чувствительность и специфичность интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, составляет 100 % и 98,7 % соответственно. Данный метод позволяет выполнять диагностику протезных осложнений в ходе операции, что дает возможность их интраоперационного устранения.

3. Дополнительная интраоперационная хирургическая ревизия и дополнительное вмешательство, направленное на устранение выявленных протезных осложнений незначительно увеличивая продолжительность операции, время искусственного кровообращения и ишемии миокарда не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре, способствует снижению частоты повторных операций, выполняемых по поводу протезных осложнений.

4. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография является высокоинформативным эффективным методом мониторирования операций протезирования клапанов сердца, обладает большими возможностями выявления специфических осложнений протезирования клапанов сердца, содействует повышению адекватности выполненной операции.

Практические рекомендации

1. Интраоперационный чреспищеводный ультразвуковой мониторинг целесообразно проводить при всех операциях протезирования клапанов сердца.

2. Ультразвуковое сопровождение операций следует выполнять в несколько этапов: до проведения стернотомии; после завершения основного этапа операции, после снятия зажима с аорты и возобновления сердечной деятельности, с последующим мониторингом до полного отключения от аппарата искусственного кровообращения; при необходимости с динамическим наблюдением до этапа сведения грудины.

3. Оценить работу механического протеза возможно уже при снижении производительности аппарата искусственного кровообращения до 60-70 %.

4. Все случаи выявления протезного осложнения на основании данных интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, учитывая высокую чувствительность метода, требуют дополнительной хирургической ревизии и немедленного устранения в случае их подтверждения.