Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Интраартроскопический металлоостеосинтез переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей

На правах рукописи

Никишов Сергей Олегович

Интраартроскопический металлоостеосинтез переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

у детей

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научны й руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рошаль Леонид Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Стужина Валентина Трофимовна доктор медицинских наук, доцент Крестьяшин Владимир Михайлович

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится « 2004 г. в

Ж

_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр. д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦЗД РАМН

Автореферат разослан

«/3» сХЛХА^Т^

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Закрытые переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости являются повреждением характерным для детского возраста (Ахундов А.А - 1977, Соколовский А.С. - 1983 и др.) и соответствуют разрыву передней крестообразной связки у взрослых больных (Швабе ЮЛ. 1976).

По данным детской городской клинической больницы № 20 (ДГКБ№ 20), частота указанных переломов составляет около 0,5% от всех детей госпитализированных с травмой и до 5% детей госпитализированных с повреждениями коленного сустава. В то же время этот вид переломов обладает всеми особенностями внутрисуставных повреждений и часто приводит к значительному нарушению функции сустава ((Меркулов В.Н. с соавт. 1996).

Переломам межмыщелкового возвышения у детей посвящены единичные работы, а число описанных наблюдений, как правило, не велико. Исключением является работа Крестьяшина В.М., [1999 г.] где обобщен опыт лечения 106 детей с указанной патологией. Большинство больных [76,4%] были пролечены консервативно, так как представляли собой, по данным автора, переломы без смещения или с незначительным смещением. У остальных детей, при более выраженной степени смещения отломков, был выполнен металлосинтез спицей с упорной площадкой. В то же время известно, что фиксация отломков спицей с упорной площадкой не дает

достаточной компрессии и стабильностиповреждс

СП«ерМ 4» *»/»

Шил

таи

может провоцировать явления синовиита, так как инородное тело длительное время находится в полости сустава. Отдаленные результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения большепеберцовой кости в указанной работе не представлены.

Другие известные и применяемые в практическом здравоохранении методы оперативного лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости требуют широкой артротомии, что вызывает значительную интраоперационную травму сустава, могут провоцировать развитие деформирующего артроза, выраженной контрактуры сустава и имеют существенные косметические недостатки в виде грубых послеоперационных рубцов (Самойлович Э.Ф. - 1992 г).

Методы артроскопической фиксации переломов межмыщелкового возвышения винтом АО, (Мюллер М.Е. с соавт. 1996) или проволокой (Меркулов В.Н. с соавт. 1996), предложенные в основном, для детей старшей возрастной группы и взрослых больных неприменимы в педиатрической практике, так как у детей младшей и средней возрастной группы ширина смещенного фрагмента незначительна и составляет по нашим данным от 0,1 до 0,6 см.. Кроме того, фиксирующий отломки винт, либо канал для проволоки или лавсана, неизбежно проходит через эпифизарную зону проксимального отдела болыпеберцовой кости, либо в непосредственной близости от нее, что, безусловно, вызывает травматизацию ростковой зоны (Мюллер М. Е. с соавт 1996).

Учитывая вышеизложенное, очевидны перспективы улучшения результатов лечения детей с переломами указанной локализации методами стабильно-функционального щадящего остеосинтеза, без травматизации эпифизарной зоны большеберцовой кости и использованием эндоскопической техники.

Цель исследования - повышение эффективности лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей. Задачи исследования:

1. Выявить особенности переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей в отличие от взрослых.

2. Определить роль артроскопии в диагностике и лечении переломов межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости у детей.

3. Разработать малотравматичный метод металлосинтеза перелома межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости у детей.

4. Определить показания и противопоказания к металлосинтезу перелома межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости с использованием Г-образного фиксатора под контролем артроскопа.

5. Сравнить результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости при использовании Г-образного фиксатора и артротомии с фиксацией отломков лавсаном.

Научная новизна работы. Впервые выработана принципиально новая методика малотравматичного металлоостеосинтеза переломов межмыщелкового возвышения у детей. Разработан и изготовлен оригинальный фиксатор для лечения подобных переломов. Впервые выработаны показания и противопоказания к применению оригинальной методики металлосинтеза переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей.

Практическая значимость работы. Внедрение предложенной методики в клиническую практику позволило у всех больных добиться репозиции и консолидации отломков межмышелкового возвышения большеберцовой кости, исключить возникновение. осложнений воспалительного характера, снизить период восстановительного лечения в два раза, уменьшить койко-день на 50%, и добиться хороших косметических результатов.

Внедрение результатов работы. Методика интраартроскопического

металлосинтеза межмыщелкового возвышения внедрены в практику работы Детской городской клинической больницы № 20 им. Тимирязева, Детской городской клинической больницы № 2 им. Св. Владимира и рекомендуется для использования в практической деятельности отделений детской травматологии.

Результаты диссертации доложены на итоговой 23 научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов г. Москвы (2000 г.) и на

научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области (2003 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 'О странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы

включает источника из них ^ ^ отечественных и ^^"заарубежных.

Работа иллюстрирована фотографиями, б рисунками, ^таблицами.

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящая работа выполнена в детской городской клинической больнице № 20 им. К.А.Тимирязева (главный врач, заслуженный врач России М.К.Бухрашвили) базы отделения неотложной хирургии и травмы у детей НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель проф. Л.М Рошаль.) и детской городской клинической больнице № 2 св. Владимира (главный врач -Касьянов П.П.).

Работа основана на диагностике, лечении и многофакторном анализе результатов лечения 87 детей (в возрасте от 8 до 15 лет) с переломами межмыщелкового возвышения брольшеберцовой кости в остром периоде травмы.

Среди детей с переломами межмыщелкового возвышения превалировали мальчики (77 %), по механизму травмы преобладал уличный (56,3 %) и

дрожно-транспортный (19,5 %) травматизм. Правый и левый коленные суставы повреждались с одинаковой частотой.

В подавляющем большинстве случаев переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.- были изолированными и лишь в 8 наблюдениях травма носила множественный и сочетанный характер.

Преобладали (89,7%) переломы межмыщелкового - возвыщения со смещением фрагмента и только у 9 (10,3%)детей - смещения отломка не было отмечено.

Обследование больных носило комплексный и характер и включало в себя клинические, инструментальные и лабораторные методы. При поступлении все дети были осмотрены травматологом, всем выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, рентгенография поврежденного коленного сустава.

Клиническая картина перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, как правило, соответствует клиническим проявлениям напряженного гемартроза коленного сустава. Подробный и правильно собранный анамнез, результаты первичного осмотра ребенка, во всех случаях, до выполнения специальных методов обследования, позволяли заподозрить перелом межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости.

В подавляющем большинстве (97,7 %) случаев для окончательного диагноза достаточно было выполнение рентгенографии травмированного сустава в двух стандартных проекциях. В редких (2,3 %) случаях, больным без

смещения отломков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, выполнялась сравнительная рентгенография здорового сустава.

Артроскопия выполнялась во всех случаях выявления переломов межмыщелкового возвышения со смещением и необходима была для уточнения диагноза (выявления интерпозиции, сопутствующих повреждений), санации полости сустава и определения дальнейшей лечебной тактики.,

Следует отметить, что интерпозиция внутрисуставных образований [передний рог внутреннего мениска или жировое тело] отмечено у 42 детей, а интерпозиция кровяного сгустка у всех оперированных больных. Безусловно -данное обстоятельство значительно затрудняет консервативное лечение подобных повреждений. По этому с нашей точки зрения консервативное лечение показано лишь при переломах межмыщелкового возвышения без смещения. Консервативно пролечено 9 больных. Им выполнена пункция коленного сустава, эвакуация крови и сгустков с последующей гипсовой иммобилизацией на 30 - 45 дней в зависимости от возраста ребенка.

При переломах межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением, вне зависимости от степени смещения показано оперативное лечение.

Открытая репозиция межмыщелкового возвышения большеберцовой кости выполнена в детской городской больнице № 2 св. Владимира 15 детям. Операция заключалась в следующем - переднебоковая артротомия со смещением надколенника кнутри. Идеальное сопоставление отломков под контролем глаза с последующей фиксацией перелома интраоссальными

швами. Наружная фиксация гипсовой повязкой на сроки консолидации (30 -45 дней). При изучении отдаленных результатов эти дети составили контрольную группу.

В ДГКБ № 20 с 1994 для лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением используется оригинальная артроскопическая методика. До настоящего времени операция выполнена у 63 детей.

С целью избежать осложнения и косметические недостатки, связанные с широкой артротомией коленного сустава были сконструированы и изготовлены из металла Г-образные фиксаторы 3-х различных типоразмеров в зависимости от возраста и роста ребенка.

Разработана методика интраартроскопического металлосинтеза, получено авторское свидетельство № 2168956 от 20 июня 2001 г.

Методика заключается в следующем.

Под общим обезболиванием из стандартного доступа в условиях операционной производим артроскопию. Из нижнемедиального доступа в полость сустава вводим манипулятор. Манипулятором под контролем артроскопа выполняем устранение интерпозиции вызванную жировым телом либо передним рогом внутреннего мениска. Электроотсосом удаляем кровяной сгусток с ложа перелома. Затем манипулятором производим репозицию перелома. После репозиции внутренне медиальный артроскопический доступ расширяем на 3-4 см книзу, глубиной до собственной связки надколенника и надкостницы болыпеберцовой кости. Затем тупым троакаром через

собственную связку надколенника формируем канал, через который в полость сустава вводим накостную (горизонтальную) часть Т-образного фиксатора. Под контролем артроскопа. фиксируем фрагмент межмыщелкового возвышения к ложу перелома горизонтальной (накостной) частью Г-образного фиксатора. Крепежную (вертикальную) часть фиксатора после тракции книзу (компрессия перелома) крепим к проксимальному метафизу большеберцовой кости, над надкостнично, двумя спицами Киршнера или двумя шурупами через имеющиеся в фиксаторе отверстия. Длина разреза составляет 3-4 см., и большая часть оперативного доступа расположена вне сустава. Наружная иммобилизация осуществляется гипсом в среднефизиологическом положении.

Повторная госпитализация через 40 - 45 дней. Снимаем гипсовую повязку и под общим обезболиванием удаляем фиксатор.

Методика удаления проста и заключается в следующем: Полное или частичное иссечение старого послеоперационного рубца позволяет легко обнаружить металлоконструкцию. Последняя легко удаляется без вскрытия сустава.

Восстановительное лечение, включающее в себя ЛФК, разработку, механотерапию, физиотерапевтические процедуры и т.д., начинаем со вторых суток после повторной операции. Дозированную осевую нагрузку на конечность разрешаем на 3 - 4 сутки после удаления фиксатора. Во всех наблюдениях удовлетворительные движения в коленном суставе были достигнуты на 10 - 14 сутки. Выписываем домой с рекомендациями продолжить восстановительное лечение в амбулаторных условиях, на 9 - 11

сутки. К этому времени пациент, и его родственники имеют навыки разработки движений в коленном суставе.

За время работы отмечено одного осложнение в раннем послеоперационном периоде - расхождение послеоперационной раны после интраартроскопического металлосинтеза перелома. После удаления фиксатора осложнений не выявлено. Предложенная методика лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей имеет ряд существенных преимуществ перед традиционными артротомическими, она менее травматична, требует относительно небольшого оперативного доступа, большая часть которого расположена внесуставно, методика позволяет осуществить адекватную репозицию, а фиксатор достаточно стабилен, и расположен вдалеке от ростковой зоны большеберцовой кости. Во время артроскопии осуществляется тщательная санация полости сустава. Удаление конструкции технически просто и малотравматично.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены в основной группе - у детей, оперированных в ДГКБ № 20 и в контрольной группе у детей, оперированных в ДГКБ № 2 им. Св. Владимира.

Ближайшие исходы лечения переломов межмыщелкового возвышения изучены у всех детей в сроки до 3 недель после удаления металлоконструкции в основной группе и после снятия гипса в контрольной группе.

Следует отметить, что в исследуемых (в основной и в контрольной) группах после лечения стояние костных отломков было удовлетворительное,

сроки госпитализации и иммобилизации - одинаковы, консолидация -достаточная.

Восстановительный период у детей, перенесших интраартроскопический металлосинтез предложенным фиксатором, протекал легче, чем после операций по стандартной методике.

У детей контрольной группы период восстановления движений протекал значительно дольше и варьировался от 3-х недель до 2-х месяцев.

Послеоперационный рубец у детей основной группы составил 4 - 5 см. в длину, малозаметен, имел вертикальное (косметически выгодное) направление. У детей контрольной группы рубец достигал более 20 см в длину, имел дугообразную форму, расположен по суставной, активно-подвижной поверхности, что способствует более грубому разрастанию рубцовой ткани. Такой косметически не благоприятный результат вызывал у некоторых детей психологические проблемы.

Отдаленные исходы изучены в сроки от 1/2 года до 5 лет у 57 (90,5%) детей в основной и у 11 (73,3 %) детей в контрольной группе.

Отдаленные результаты лечения оценивали по балльной методике Бухны А.Ф.(1963), модифицированной нами для детей перенесших переломы межмыщелкового возвышения, с учетом объективных и субъективных признаков.

Субъективными признаками оценки являлись боль, нестабильность, парестезии в области послеоперационного рубца, метереологичекая

зависимость. Объективными - атрофия мышц, наличие жидкости в полости сустава, ограничение движений, рентгенологические признаки артроза.

Каждый из признаков в зависимости от его выраженности оценивался по 3-х балльной шкале. В отличие от А.Ф. Бухны, который оценивал каждый признак по 5 балльной шкале мы оценивали - по трех балльной (0,2 и 3 балла) шкале. Как 0 оценивался хороший результат с полным отсутствием каких либо субъективных жалоб или объективных признаков анатомо-функциональных нарушений. Такой подход позволяет математически объективизировать оценку отдаленных результатов лечения у детей с переломами межмыщелкового возвышения.

Несмотря на условность статистического сравнения основной и контрольных групп, при подсчете баллов оказалось, что дети основной группы набрали в среднем 0,82 балла, а пациенты из контрольной группы (оперированные по традиционной методике - артротомия, лавсаносинтез) -3,18 баллов, то есть почти в четыре раза хуже.

Изучение отдаленных исходов лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости показало значительное преимущество разработанного нами метода по сравнению с широкой артротомией. Это заключается в укорочении сроков восстановительного лечения, более быстрой адаптации к нормальной и активной жизни, и лучшем косметическим результате, что особенно важно для пациентов женского пола.

Выводы.

1. Переломы межмыщелкового возвышения в детском возрасте встречают редко, однако они обладают всеми особенностями внутрисуставного повреждения и требуют особого внимания в лечении.

2. Патогномоничных клинических симптомов переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости не существует. У больных с гемартрозом наличие перелома межмыщелкового возвыщения можно заподозрить при указании на резкое сгибание коленного сустава с фиксацией стопы.

3. В отличие от взрослых, при идентичном механизме травмы, у детей происходят переломы межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости без повреждения крестообразных связок, вследствие более плотной и эластичной ткани связочного аппарата и более рыхлой костной ткани.

4. Основным методом диагностики переломов - межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости является рентгенография в прямой и боковой проекции. У 1.3% больных перелом межмыщелкового возвышения, без смещения диагностирован при артроскопии, при отсутствии рентгенологических признаков перелома.

5. Показания к металлосинтезу Г-образным фиксатором под контролем артроскопа являются все виды перелома межмыщелкового возвышения со смещением вне зависимости от величины отломка и степени смещения. При переломе без смещения показано консервативное лечение.

6. В большинстве наблюдений выявлена интерпозиция мягко тканных внутрисуставных образований, что препятствует консервативному лечению переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей.

7. Предложенная методика интраартроскопического металлосинтеза переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной оперативной методикой К ним относим: сокращение сроков восстановительного лечения более чем в два раза, уменьшение негативных последствий широкой артротомии в отдаленные сроки (атрофия мышц, ограничение движений, признаки артроза и прочее), выраженные косметические преимущества, что особенно важно у девочек. Практические рекомендации.

1. При всех острых гемартрозах показана рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях, так как клиническая картина перелома межмыщелкового возвышения в детском возрасте соответствует клинической картине острого гемартроза коленного сустава.

2. При переломе межмыщелкового возвышения без смещения используют консервативный метод лечения с динамическим рентгенологическим контролем для исключения возможного вторичного смещения.

3. Переломы межмыщелкового возвышения со смещением любой степени требуют оперативного лечения вне зависимости от величины оторванного фрагмента и величины смещения фрагмента.

4. Фиксацию перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости целесообразно производить Г-образной пластиной под контролем артроскопа.

5. Фиксацию перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости предложенной Г-образной пластиной можно производить в любом детском травматологическом отделении при. наличии специалиста, обладающего навыкам артроскопии.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Афанасьев А.С., Пужицкий Л.Б., Никишов СО. Интраартроскопический металлосинтез при переломах межмыщелкового возвышения большеберцовой кости //в кн. «Неотложная хирургия детского возраста» Москва «Медицина» -1996 с. 122-123

2. Афанасьев А.С., Пужицкий Л.Б., Никишов СО. Артроскопия при повреждениях коленного сустава, //в кн. «Неотложная хирургия детского возраста» Москва «Медицина» - 1996 с. 128 -129.

3. Афанасьев1 А.С, Пужицкий Л.Б, Никишов СО Артроскопия при заболеваниях коленного сустава, //в кн. «Неотложная хирургия детского возраста» Москва «Медицина» -1996 стр 129 -132.

4. Афанасьев А.С, Пужицкий Л.Б., Никишов C.O., Кешишян Р.А. Диагностическая и лечебная артроскопия при повреждениях и заболеваниях коленного сустава у детей. //Материалы конгресса травматологов-ортопедов России. Ярославль. 1999 г. стр 622.

5. Афанасьев А.С, Пужицкий Л.Б., Никишов СО. Хирургическое лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей.

//Материалы 6-го конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». Москва 2000 г. стр. 211.

6. Никишов C.O., Афанасьев А.С., Пужицкий Л.Б., Кешишян Р.А. Металлосинтез перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей Г-образным фиксатором под контролем артроскопа //Материалы 23 научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы. 2000 г. стр. 47 - 48..

7. Никишов C.O., Афанасьев А.С., Пужицкий Л.Б., Кешишян Р.А. Хирургическое лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей Сборник «К юбилею кафедры детской хирургии РГМУ». Москва 2002 г. стр. 64..

8. Никишов C.O., Рассовский СВ. Малоинвазивный метод лечения повреждений межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей //в сборнике «Материалы научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов Москвы и Московской области» Москва 2003 г. стр. 40..

Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06