Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Адаптационная кардиопротекция физическими факторами в лечении и профилактике ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ЕЛИЗАРОВ Николай Александрович

АДАПТАЦИОННАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ии^иБ1ЭОО

Москва-2007

003061900

Работа выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации (в санатории «Заря», г Кисловодск) и ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

Научный консультант

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ТА Князева

доктор медицинских наук, профессор В Д Григорьева,

доктор медицинских наук, профессор М.Ю Герасименко,

доктор медицинских наук, профессор Д М Аронов

Ведущая организация Государственное образовательное Учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И М Сеченова

Защита состоится «27 » сентября 2007 года на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу 121069, г Москва, Борисоглебский пер д 9

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава Автореферат разослан « »августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

профессор Фролков В К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Постановка исследований по углублению изучения механизмов терапевтического действия физических факторов с целью расширения возможностей их применения для повышения адаптационных и резервных возможностей организма в процессе реабилитации и профилактики заболеваний составляет одну из основных научных целей восстановительной медицины

Данное исследование направлено на решение проблемы установления новых механизмов терапевтического воздействия физических факторов механизмов кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии- при широкораспространенных и высоко социально значимых сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности, ишемической болезни сердца

Основным механизмом действия большинства современных препаратов, используемых для купирования и предотвращения приступов стенокардии, является гемодинамическая разгрузка миокарда Соответственно, указанные антианги-нальные средства оказывают лишь опосредованное влияние на кислородное обеспечение миокарда, не способны улучшить утилизацию кислорода кардио-миоцитами, нарушение которой составляет патогенетическую сущность ишемии миокарда Доказано, что при ишемии нарушается энергетический обмен миокарда на клеточном уровне (Stanley WC et al ,1997) Метаболические нарушения препятствуют утилизации кислорода ишемизированными кардиомиоцитами В настоящее время метаболическая коррекция рассматривается как абсолютно необходимое звено лечения ишемии миокарда Ее терапевтической недостаточностью объясняется неудовлетворяющая практическую медицину эффективность лечения ишемической болезни сердца Разработанные единичные медикаментозные препараты метаболического действия не нашли должного применения в практике в силу недостаточной эффективности или серьезных побочных действий (The European Myocardial Infarction Projekt-Free Radicals, 2000, Lopaschuk

Экспериментально установленные к настоящему времени первичные и вторичные механизмы ряда физических факторов дали основание для проведения работ по решению вопроса о возможности использования их в клинических условиях как методов метаболической терапии, т е обладающих цитопротективным действием Полученные в эксперименте данные, далеко не всегда находят подтверждение в клинической практике Они служат обоснованием к проведению исследований по разработке проблемы метаболической терапии в клинике

Научно обоснованным, с нашей точки зрения, явилось изучение клинических эффектов цитопротективного механизма действия физических факторов на примере низкоинтенсивного лазерного излучения Клиническим объектом, при воздействии на который можно установить цитопротективное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, мы посчитали «жизнеспособный» миокард у больных ишемической болезнью сердца, т к только цитопротекция (кроме прямой хирургической васкуляризации миокарда) способна восстановить сократительную функцию несокращающегося ишемизированного, но сохраняющего на очень низком уровне основные компоненты клеточного метаболизма, миокарда Отличительной особенностью кардиомиоцитов жизнеспособного миокарда яв-

GD, 2001)

ляется отсутствие сократимости - основного проявления их функции, в связи с чем до последних лет они расценивались как некротизированные

Настоящим открытием для кардиологии явилось установление факта, что после ишемической атаки примерно 25% кардиомиоцитов из числа тех, которых относили к некротизированным, сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма, несмотря на то, что активно не сокращаются, т е они находятся в состоянии метаболической адаптации к недостаточному поступлению кислорода, снизив энергетический уровень своего метаболизма (Rahimtoola SH, 1999; Bolli R, 2000, Саидова М А, 1999)

Изучение клинических эффектов, устанавливающих кардиоцитопротек-тивное действие низкоинтенсивного лазерного излучения вытекает из установленных экспериментально к настоящему времени клеточных механизмов лазерного излучения его непосредственного действия на клеточные мембраны с де-токсикацией цитотоксических свободных радикалов, а также нормализацией кальциевого обмена в кардиомиоцитах (Karru TJ, 2000, Зубкова С М, 1981), т е влияния именно на процессы, обусловливающие «оглушение» и гибернацию миокарда, следствием чего должно явиться восстановление нарушенного синтеза АТФ - основного энергетического субстрата сокращения кардиомиоцитов

В последние годы также выяснилось, что ишемизироваяный миокард может находиться в состоянии метаболической адаптации - «прекондиционирова-ния», которое возникает в момент короткого приступа ишемии и предохраняет клетки сердечной мышцы от повреждения во время последующих более тяжелых приступов, т е «прекондиционирование» - это защитная реакция организма (Schulz R et al, 1995) Повышение устойчивости кардиомиоцитов к ишемии вследствие «прекондиционирования» связывают с определенной метаболической адаптацией клеток, в результате которой значительно снижается скорость синтеза АТФ путем анаэробного гликолиза (Nacano А, Cohen W, et al, 2000) Установлено, что «прекондиционирование» защищает от повреждения не только подверженные ишемии сегменты миокарда, но и отдаленные неповрежденные участки сердечной мышцы (Headrick JP, 1996). В клинике больных ишемической болезнью сердца «прекондиционирование» имеет место при стабильной стенокардии (постепенное прекращение боли при продолжительной умеренной физической нагрузке, когда последующая нагрузка не вызывает стенокардии), предшествующий эпизод ишемии миокарда способен уменьшить тяжесть последующего инфаркта миокарда Исходя из вышесказанного, считается перспективным терапевтический подход к ИБС, основанный на активизации процессов метаболической адаптации миокарда к ишемии

С нашей точки зрения, «прекондиционирование» лежит в основе механизмов лечебного и профилактического эффекта гипоксической терапии, которой в последние годы уделяют внимание кардиологи (Чазов Е И, 1997, Манухи-на и соавт, 1994 и др ) Однако, суть этих лечебных воздействий рассматривалась в ином ракурсе через изменение регуляции гуморального и клеточного иммунитета (Королева А В и соавт, 1996),изменение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и, как было принято в последнее время, объяснялось гемодинамической перестройкой периферических и коронарных сосудов

До последнего времени при оценке механизмов лечебного действия гипоксической терапии практически не рассматривался механизм метаболической

адаптации - прекондиционирования, возникающего в период короткого периода гипоксии, вызывающего кратковременную ишемию миокарда,которая предохраняет клетки сердечной мышцы от глубокого повреждения во время последующих тяжелых эпизодов гипоксии, тес точки зрения такой адаптации, в результате которой снижается метаболизм миокарда,приспосабливаясь к сниженному поступлению кислорода Напротив, большинство исследователей основное внимание акцентировало при гипоксической терапии на повышении функциональных и структурных возможностей организма, требующих, кйк известно, повышения энергообеспечения.

Все вышеизложенное свидетельствует, что научное установление механизмов метаболической кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии физических факторов является актуальной проблемой восстановительной медицины

Целью настоящей работы явилось установление новых механизмов терапевтического действия физиобальнеотерапии. кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии и разработка на этой основе новых подходов в лечении и профилактике ишемической болезни сердца физическими факторами, позволяющими защитить клетки сердечной мышцы от ишемии

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1 Установить точки приложения лечебных физических факторов (лазеротерапии, гипоксических интегральных тренировок, газовых - «сухих» и водных углекислых ванн) для оценки возможности их кардиопротективного действия и активизации процессов метаболической адаптации, выявив дополнительные зоны ишемии миокарда, изучив диастолическую и систолическую функции, размеры сердечных камер, толщину стенок миокарда левого желудочка при одновременном исследовании внутрисердечной и центральной гемодинамики, коронарного и миокардиального резервов, уровня нейрогуморальной активации

2 Изучить влияние лазеротерапии инфракрасного диапазона волн на восстановление сократительных сегментов жизнеспособного миокарда по результатам оценки эхокардиографических показателей пробы с добутамином, гемо-динамические механизмы лазеротерапии, влияние на общую сократительную функцию левого желудочка, фракцию циркулярного сокращения, конечный систолический и диастолические объемы, оценить антиангинальный и антиишеми-ческий эффекты, повышение устойчивости миокарда к ишемии и влияние на симпато-адренаповую, ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, инсуляр-ный аппарат, являющиеся важнейшими звеньями ишемической болезни сердца

3 Разработать методики (параметры) гипоксических воздействий -гипоксических интервальных тренировок,вызывающих кратковременную гипоксию миокарда по данным исследования биоэлектрической активности сердца непосредственно во время вмешательства для оценки возможности и эффективности развития метаболической адаптации миокарда к ишемии при гипоксите-рапии

4 Изучить роль гипоксических интервальных тренировок в активизации метаболической адаптации миокарда к ишемии, проявляющейся защитной реакцией кардиомиоцитов -ишемическим «прекондиционированием» у больных ишемической болезнью сердца,сгенокардией напряжения 1-3 ф.кл и безболевой

ишемией, оценивая уровень ишемии миокарда, количество, продолжительность шнемических эпизодов, коронарный, сердечный и аэробный резервы организма

5 Изучить возможность развития защитной метаболической адаптации миокарда при воздействии на организм больных ИБС «сухих» углекислых ванн с использованием методик, не вызывающих ишемии миокарда, для установления потенцирования эффекта прекондиционирования,что явится проявлением не-ишемического прекондиционирования, развившегося после кратковременной ишемии миокарда, вызванной повторными ВЭМ-пробами Изучить также возможность развития и сохранения неишемической защиты миокарда при многократных повторениях процедур «сухих» углекислых ванн (курса лечения) при оценке динамики клинических показателей, оценке уровня ишемии, антианги-нальному и антиишемическому эффекту (по количеству и длительности эпизодов ишемии, динамике амплитуды максимальной депрессии сегмента 8Т), динамики уровня функционирования миокарда в покое и при выполнении физических нагрузок

6 Дать оценку возможности реализации определенных механизмов лечебного действия водных углекислых ванн через развитие неишемического прекондиционирования, которое при водных углекислых ваннах может вызываться действием как вдыхаемого, так и проникающего через кожу углекислого газа

7 На основании полученных результатов определить возможность новых подходов к терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами в качестве методов метаболической защиты миокарда при шпемических состояниях и методов повышения сниженных адаптационных возможностей у здоровых людей

Научная новизна. Результатами данной работы впервые установлены новые механизмы терапевтического действия физических факторов при ишеми-ческой болезни сердца метаболической коррекции и метаболической адаптации к ишемии Раскрытие и углубление понимания этих механизмов, повышающих адаптацию и резервы сердечно-сосудистой системы, расширяющие сферу использования физических факторов для привлечения установленных только в последнее время адаптационных и коррегирующих ишемию миокарда возможностей организма, вносят существенный вклад в восстановительную медицину

В клинических условиях установлено, что низкоэнергетическое лазерное излучение обладает миокардиальным цитопротективным действием, восстанавливает отсутствовавшую сократимость глубоко ишемизированного - «жизнеспособного» миокарда и сократительную функцию сердца за счет повышения устойчивости миокарда к ишемии, изменяя его метаболизм таким образом, когда образование необходимой энергии происходит с меньшими затратами кислорода.

Установлена направленность цитопротективного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокарди-ального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубоко ишемизированного миокарда, сдерживающее влияние на активацию симпа-то-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата, являющихся важнейшими звеньями патогенеза ишемической болезни сердца и хронической коронарной недостаточности Это свидетельствует о том, что лазеротерапия является перспективным методом цитопротективного воздей-

ствия на миокард и открывает широкие возможности использования лазеротерапии в качестве фактора необходимой метаболической коррекции миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Результатами работы оценена роль физических факторов (на примере ги-поксической терапии) в активизации метаболической адаптации миокарда к ишемии, т е в развитии защитной реакции кардиомиоцитов - «прекондициони-рования»

На примере интервальных гипоксических тренировок выявлено участие эффекта ишемического прекондиционирования в реализации лечебного влияния гипокситерапии при ишемической болезни сердца Выявлен механизм реализации ишемического прекондиционирования энергосберегающий эффект функционирования миокарда, обусловливающий антиангинальный, антиишемиче-ский эффекты при снижении выделения веществ, повреждающих миокард во время ишемии

В реализации лечебного действия гипокситерапии на примере метода «сухих» углекислых ванн, установлено развитие феномена неишемического прекондиционирования миокарда, потенцирующего защиту миокарда от ишемии неишемическими методами Показано, что повышение устойчивости миокарда к ишемии происходит за счет метаболической защиты на более низком уровне потребления кислорода миокардом,с более рациональным использованием хро-нотропного резерва, при определенном снижении сократимости миокарда

Установление этого механизма делает гипокситерапию «сухими» углекислыми ваннами терапевтическим методом метаболической неишемической защиты миокарда, к поиску которых, в силу их полной безопасности и выраженной эффективности, направлены в настоящее время усилия почти всех исследователей, занимающихся данной проблемой.

Выявлено, что реализация терапевтического действия водных углекислых ванн у больных ИБС осуществляется также с развитием эффекта неишемического прекондиционирования повышение устойчивости к ишемии обусловлено не гемодинамическими параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет перестройки функционирования миокарда на энергосберегающий уровень, т е через развитие метаболической защиты миокарда

Впервые выявленные в клинических условиях механизмы метаболической кардиопротекции и метаболической защиты миокарда (ишемической и неишемической) физическими факторами определяют новые подходы в профилактике и терапии сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами, а именно использования их как метода метаболической коррекции и метаболической защиты миокарда от ишемии, что существенно расширяет возможности их применения в восстановительной медицине и реабилитации

Указанные положения внесут новые данные в механизмы лечебного действия физических факторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, при ишемических состояниях

Изучение новых механизмов действия физических факторов служит научным обоснованием возможности их применения в восстановительной медицине для коррекции адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы здоровых людей со сниженными функциональными резервами

Практическая значимость. Установление новых механизмов лечебного действия физических факторов на примерах изучения лазерного излучения и методов гипоксической терапии существенным образом коррелирует методические подходы к лечебному применению физических факторов при ишемической болезни сердца,расширяет возможность и терапевтическую показанность их применения у более тяжелой категории больных ИБС,в том числе и с сердечной недостаточностью выраженных степеней, которые до настоящего времени являются непоказанными для физиобальнеотерапии и санаторно-курортного лечения

Выявленные в работе механизмы кардиопротекциии и прекондициониро-вания от ишемии открывают возможности использования изученных факторов в качестве методов метаболической терапии, которые в настоящее время должны обязательно включаться в лечение больных различными формами ишемической болезни сердца Включение этих факторов показано, в первую очередь, в лечение больных ишемической болезнью сердца с рефрактерностью или недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, которые, по мнению большинства клиницистов ( Маколкин В и др, 2005) в значительной степени обусловлены недостаточным влиянием на метаболизм миокарда

Установленный механизм кардиопротекции низкоинтенсивного лазерного излучения диктует его применение при наиболее тяжелых проявлениях ИБС, сопряженных с глубокоишемизированным «жизнеспособным» миокардом

Расширены показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения для особо отягощенной группы больных ИБС с наличием «оглушенного» и гибернированного миокарда осложненных постинфарктной стенокардией 3-го ФК (по Канадской классификации,1969) и хронической сердечной недостаточностью недостаточностью 3-го ФК (по классификации ИУНА, 1998), которые до настоящего времени считались противопоказанными для физиотерапии и лазеротерапии, в частности

Разработана методика интервальных гипоксических тренировок с постепенным снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, вызывающая признаки краткосрочной ишемии с последующим развитием метаболической защиты миокарда Эта методика, вызывающая эффект ишемического прекондиционирования, рекомендована для включения в терапию больных с рефрактерностью к проводимой терапии, а также может использоваться у здоровых пациентов с наличием факторов риска и сниженным коронарным резервом

Расширены показания к применению не только «сухих»,но и водных углекислых ванн как методов метаболической защита миокарда на основании выявленного в механизме их лечебного действия эффекта неишемического прекондиционирования, которое в силу своей полной безопасности находит широкое внедрение в практику В качестве методов неишемического прекондиционирования эти методы рекомендованы больным ИБС с рефрактерностью или недостаточной эффективностью проводимой терапии со стенокардией 2-3-го ФК при наличии постоянных ишемических ЭКГ-признаков, существенном снижении толерантности к физическим нагрузкам, инфарктами миокарда в анамнезе, при сопутствующих артериальной гипертонии 2-3 ст, сахарном диабете 2-го типа

Газовые и водные углекислые ванны показаны больным для снижения до-

зы или перерывов в медикаментозной антиишемической и антиангинальной терапии, оказывающей побочное отрицательное действие на течение атеросклеротического процесса

Результаты данного исследования обосновывают изучение вопросов об использовании углекислых ванн, в первую очередь - газовых, для усиления защиты миокарда в период обострения коронарного синдрома, а также о целесообразности включения методов гипокситерапии в предоперационную подготовку больных к реваскуляризации миокарда

Механизмы кардиопротекции и прекондиционирования изученными физическими факторами могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью коррекции метаболических нарушений и повышения адаптивных возможностей миокарда к ишемии, что также актуально в спортивной медицине

Основные положения,выносимые на защиту.

1 Важнейшими механизмами терапевтического влияния при ИБС изученных физических факторов низкоэнергетического лазерного излучения и методов гипоксической терапии (интервальных гипоксических тренировок, «сухих» и водных углекислых ванн) - являются метаболическая кардиоцитопротекция и метаболическая адаптация миокарда к ишемии (прекондиционирование) Они расцениваются как «пусковые» механизмы, обусловливающие антиангинальный, антиишемический эффекты, оптимизацию функционирования миокарда в условиях ишемии и ее профилактики

2 Лазеротерапия восстанавливает сегментарную сократимость асинергич-ных,но жизнеспособных сегментов миокарда за счет улучшения метаболизма оглушенных и гибернированных участков миокарда, способствующего повышению устойчивости к ишемии и восстановлению сократительной функции миокарда Восстановление со1фатимости асинергичных жизнеспособных сегментов является проявлением кардиоцитопротективного действия низкоинтенсивного лазерного излучения

О направленности цитопротективного действия лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокардиального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизированного миокарда, свидетельствуют нейтрализация цитотоксических свободных радикалов и устранение нарушений кальциевого обмена

3 Развитие клинико-функциональных признаков защитной метаболической адаптации миокарда к ишемии под влиянием интервальных гипоксических тренировок при использовании уровня гипоксии, вызывающего кратковременную ишемию миокарда, удостоверяет, что прекондиционирование миокарда является одним из механизмов гипокситерапии Повышение выносливости миокарда к ишемии и гипоксии выявляется при клинических проявлениях энергосберегающего функционирования сердца,сопровождается улучшением клинико-функционального состояния больных ИБС

4. В лечебном действии газовых («сухих») углекислых ванн при ишемиче-ской болезни сердца проявляется эффект неишемического прекондиционирования Действие этого метода гипоксической терапии, потенцирующего метаболическую защиту миокарда, вызванную ишемией «на пике» велоэргометрической пробы, является проявлением неишемической адаптации к ишемии Курсовое

применение «сухих» углекислых ванн является методом многоразового использования эффекта неишемического прекондиционирования

5 Терапевтическое действие водных углекислых ванн у больных ишеми-ческой болезнью сердца реализуется при развитии эффекта неишемической метаболической адаптации миокарда к ишемии повышение ишемического порога обусловлено не гемодинамическими параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет функционирования миокарда на энергосберегающем уровне

6. Выявленные в клинических условиях механизмы кардиоцитопротекции и метаболической адаптации к ишемии физических факторов определяют новые подходы в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, использование их в качестве метаболической терапии ишемических повреждений миокарда и могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью коррекции метаболических нарушений и повышения адаптивных возможностей миокарда к ишемии, что существенно расширяет область их применения в восстановительной медицине. Внедрение результатов исследований и апробация работы. На основе материалов данного исследования разработана новая медицинская технология «Немедикаментозная технология реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/107-у от 31 мая 2006г., 3 новых методических указаний «Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях. Болезни системы кровообращени (9-й класс по МКБ-10)» - Москва, 2006; «Показания и противопоказания для укороченных (сроком 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях» - Москва, 2006, «Методики лечения, рекомендуемые при укороченных (сроком на 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях» -Москва, 2006 Материалы проведенных исследований вошли в пособие для врачей «Новые медицинские технологии реабилитации и

вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», 2005_

Получен патент на изобретение № 2294735, опубликованный в бюллетени Роспатента №7,2007 г

Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на 1-м съезде врачей восстановительной медицины «Новые механизмы терапевтического действия технологий восстановительной медицины и их использование в кардиологии», г. Москва, 27 февраля-1 марта 2007г, на Всероссийском форуме «Здравница-2005», г Москва, 24-27 мая 2005 «Интервальные гипоксические тренировки как метод метаболической адаптации миокарда к ишемии», на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 15-16 июня 2005г, на Международной конференции 29 09 2005 Кипр, -«Коррекция лазерным излучением метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца», на Школе-семинаре для врачей санаторно-курортных учреждений в рамках Московского медицинского салона, Москва, Манежная площадь, 12-15 октября 2006г - «Современные технологии лечения и оздоровления в кардиологии», на совещании (с научной программой) санаторно-курортного

9

объединения ФНПР «Профкурорт» с участием Государственной Думы, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Фонда социального страхования для руководителей и врачей здравниц профсоюзов России «Актуальные проблемы организации санаторно-курортной помощи и их решение в ходе реализации приказа Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г № 44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория», 27-28 марта 2007, г Москва «Новые подходы к применению технологий восстановительной медицины в реабилитации кардиологических больных в условиях отделений долечивания санаториев» Полученные результаты внедрены в практику работы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава, в работу клинико-диагностического отделения НИИ сердечнососудистой хирургии им В И Бураковского ГУ Научный центр сердечнососудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН.

Апробация диссертации Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Научно-методического Совета по направлению медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия ФГУ Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава «22» января 2007

Публикации. По результатам исследования опубликовано 37 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, материалах Российского национального конгресса кардиологов, Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, съезда кардиологов ЮФО, международных конгрессов

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих, обзор литературы, характеристику материала, описание методик исследования, методов лечения, 4-х глав результатовсобственных исследований, обсуждения результатов проведенных собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 342 источника 127 отечественных и 215 иностранных авторов.Работа иллюстрирована таблицами и рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

Решение поставленных в работе задач осуществлялось с помощью комплексного обследования больных общеклиническими, инструментальными и биохимическими методами Проводилось многоразовое тщательное клиническое обследование больных, с } четом интенсивности и частоты ангинозных приступов

Стресс-эхокардиография с добутамином использовалась в работе как высокоинформативный метод диагностики ишемической болезни сердца, для оценки состояния миокарда и выявления жизнеспособного миокарда (Бурдули Н М, 1998, Беленков Ю Н и соавт, 1998) Доказана безопасность применения добутамийа даже при остром инфаркте миокарда со специфичностью 88% (Bolognese L et al, 1997, Адамян К Г. и соавт, 1997) Установлена высокая сте-

пень сопоставимости (85%) методик стресс-Эхокг с добутамином и нагрузки с Т-1201 (Takeuchi M и соавт, 1994).

Исследования проводились в клинико-диагностическом отделении НИИ кардиохирургии им В И Бураковского ГУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А H Бакулева (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН, профессор Ю И Бузиашвили)

Эхокардиографическое исследование проводилось с использованием ультразвукового сканера Acuson-128-lO/xp (США) в соответствие с рекомендациями ASE (Schiller N В et al.,1989). При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином за 24 часа до исследования отменялись бета-блокаторы, которые являются конкурентными антагонистами добутамина Начинали с введения 5 мкг/кг/мин добутамина в течение 3 минут, увеличивали скорость введения на 5 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до 40 мкг/кг/мин (с помощью автоматического инфузомата) Одновременно проводилось эхокардиографическое мониторирование глобальной и регионарной сократимости миокарда левого желудочка, электрокардиограммы, артериального давления, частоты сердечных сокращений с помощью монитора HP (США) Пациентам, не достигшим субмаксимальной ЧСС при максимальной скорости добутамина, добавлялся атропин через 6 минут после начала введения добутамина в максимальной дозе по 0, 25 мг каждую минуту до максимальной дозы 1 мг на фоне продолжающейся инфузии добутамина (McNeill A J и соавт, 1992)

Введение добутамина прекращалось при появлении стенокардии, ишеми-ческой (более 1 мм) депрессии или элевации сегмента ST на ЭКГ, появлении новых нарушений локальной сократимости, артериальной гипертензии (систолическое АД более 200 мм рт.ст ), артериальной гипотонии (снижении систолического АД более чем на 20 мм рт.ст ), выраженных аритмий (частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой и наджелудочковой тахикардии) или достижения субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС) При развитии побочных явлений для быстрого их купирования вводился внутривенно обзидан сразу после прекращения инфузии добутамина Визуализация сердца проводилась из па-растернального доступа по длинной и короткой оси, из верхушечного доступа в позиции на четыре и две камеры с регистрацией на видеопленку в исходном состоянии, на каждом этапе введения добутамина и в конце исследования на пятой

минуте после преьфащения введения добутамина Определенно положительной проба считалась при появлении объективных признаков ишемии миокарда (ишемических изменений сегмента ST при ЭКГ контроле, либо появлении новых нарушений сократимости миокарда или усугублении уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах) Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не служил критерием положительной пробы Критерием развития нарушений локальной сократимости служили как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения Для оценки региональной сократительной функции сердца использовалась классификация 16-ти сегментарного деления левого желудочка, предложенная Американским обществом эхокардиографии - «Bull s Eye» Анализ проводился по 5-ти бальной шкале гиперкинез - 0 баллов, нормокинез -1 балл, гипокинез - 2 балла, акинез - 3 балла, дискинез - 4 балла (Bourdillon PDV et al., 1989) Рассчи-

тывался индекс асинергии (ИНСС) как соотношение суммы баллов анализируемых сегментов к общему их количеству Критериям установления жизнеспособности миокарда соответствовало появление двухфазной реакции сократимости миокарда в виде повышения его сократимости на один и более баллов и прирост систолического утолщения более 3 мм на малых дозах добутамина (5-10 мкг/кг/мин) с последующим ухудшением сократимости на высоких дозах (более 25 мкг/кг/мин)

Метод использовался для выявления дополнительных зон ишемии, оценки диастолической и систолической функции сердца, размер камер сердца, толщины стенок миокарда левого желудочка при одновременном исследовании внутрисердечной и центральной гемодинамики

Холтеровское ЭКГ-мониторирование проводилось для количественного определения эпизодов ишемии миокарда, анализа нарушений ритма при 24-часовой записи ЭКГ Использовался отечественный микропроцессорный кардио-регистратор «Медиком- ИН-21», биполярные отведения, которые соответствовали отведению VI и одному из левых грудных (чаще всего У-5) Для обеспечения хорошего качества регистрации использовали специальные электроды фирмы №ко Запись ЭКГ анализировали на специальной компьютеризированной системе с помощью про1раммы «ИКАР» После завершения просмотра записи с помощью специальной программы проводился анализ ишемического профиля для выявления эпизодов ишемии миокарда Во время просмотра записи первоначально проверялся каждый нормальный комплекс ЭКГ, на нем определяли точку изолинии, положение точки «р>, затем оценивали смещение сегмента ЯТ относительно изолинии на расстоянии 0,06 сек от точки <<р> в течение всего периода записи

За эпизод ишемии миокарда принимали промежуток времени, в течение которого величина депрессии сегмента БТ на расстоянии 0,06 с от точки <<]» составляла 1,0 мм и более, при условии, что минимальный интервал между двумя эпизодами ишемии миокарда составлял не менее 1 минуты (65-Б) Бессимптомной ишемию миокарда считали в том случае, если ишемическая депрессия сегмента БТ возникала при нагрузке в отсутствие приступа стенокардии или его эквивалентов

Велоэргометрическую пробу проводили для выявления уровня ишемии миокарда, коронарного и аэробного резервов по методике ступенеобразно непрерывно нарастающих нагрузок Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 минут Нагрузка последовательно увеличивалась на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы вследствие появления клинико-электрокардиографических критериев, что расценивалось как пороговая мощность Критериями прекращения нагрузки служили общеизвестные критерии, рекомендованные Ароновым Д М, Лупано-вым В.П (2002) За стандартную принималась нагрузка, которая была одинаковой при динамических исследованиях

Толерантность к физической нагрузке оценивали как очень низкую при пороговой мощности нагрузки 150 кгм/мин (25 Вт), она, как правило, выявляется при стенокардии 4-го функционального класса Пороговую мощность нагрузки в 300 кгм/мин (50 Вт) расценивали как низкую, 450-600 кгм/мин (75-100 Вт) - как

среднюю, свыше бООкгм/мин и выше - как высокую на велоэргометре Исследования проводились фирмы «Schiller»

Тест шестиминутной ходьбы использовался для оценки толерантности к физическим нагрузкам и установления степени выраженности сердечной недостаточности измерялась дистанция, пройденная пациентом в течение 6 минут Каждому функциональному классу хронической сердечной недостаточности соответствует определенная дистанция 6-ти минутной ходьбы если пациент проходит более 551 м - нет ХСН, дистанция в 426-550 м соответствует 1 ФК ХСН, 301-425 м -11 ФК ХСН, 151-300 м -111 ФК ХСН, менее 150 м - IV ФК ХСН

Метод тетраполярной грудной реографии по Кубичеку в модификации Ю Т Пушкаря и соавт. (1986) использовался для динамического многоразового исследования центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке Исследование проводилось с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ 2-02 Запись дифференцированной грудной реограммы, электро- и фонограммы осуществлялась на самописце «Мингограф-34» фирмы «Siemens-Elema» (ФРГ-Швеция) В покое и при дозированных физических нагрузках определялись частота сердечных сокращений, ударный объем 1фови, измерялось АД, рассчитывались минутный объем крови, общее периферическое сопротивление, двойное произведение

Парциальное давление углекислого газа (р С02), кислорода (р 02) и расчетный показатель насыщения (сатурации) кислорода определяли с помощью автоматического анализатора кислотно-основного состояния крови «Chron-Diagnostik-348» в пробах венозной крови

Гипоксический тест проводился на гипоксикаторе фирмы «Hipoxia medikal Ltd»

Липидный обмен оценивался по содержанию общего холестерина и триглицеридов на биохимическом анализаторе «Chemitrics» (США) с помощью наборов фирмы «Merk» (ФРГ); бега-липопротеиды определяли по Burstem, Samaille (1985) турбодинамическим методом в унифицированном варианте, содержание альфа-холестерина определяли в супернатанте после осаждения холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности гепарином в присутствии ионов двухвалентного марганца, бета-холестерин определяли расчетным путем, коэффициент атерогентности расчитывали как соотношение разности между содержанием общего холестерина и бета-холестерина к уровню альфа-холестерина (Климов АН и соавт, 1999) Гиперлипидемию типировали по классификации Fridenckson и соавт (1967)

Перекисное окисление липидов в сыворотке крови определяли по реакции продукта расщепления перекисей липидов-малонового диальдегида с 2-тиобарбитуровой кислотой на спектрофотометре 550 A|S («Perkin Elmer», Германия) по методике Р А Тимирбулатова и соавт (1981) Состояние антиокси-дантной системы оценивалось методом, базирущимся на окислении раствора фенилендиамина при участии церулоплазмина Ферментативную реакцию останавливали добавлением фтористого натрия По оптической плотности образующихся продуктов судили о концентрации церулоплазмина (С Р Бестужева, В Т Колб, 1981)

Состояние обмена кальция и электролитов оценивалось по содержанию кальция, калия и натрия в сыворотке крови колориметрическим методом с помощью диагностических приборов «Витал-диагностика»

Экскреция норадреналина и адреналина с суточной мочой оценивалась по методу Э III Матлиной За нормальные показатели принимали уровень норадреналина равный 50-138,2 нмоль/с адреналина-14,1-36,5 нмоль/сек

Гормональный профиль оценивали по содержанию иммунореактивного инсулина, С-пептида, ренина, альдостерона в плазме крови иммунорадиологиче-ским методом с использованием тест-наборов фирмы CIS BIO INTERNANIONAL (Франция), уровня кортизола в плазме крови радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов СП «Белорис» (Беларусь) За нормальные показатели принимались значения ИРИ - 3-25 у ед /л, С пептида - 0,141,39 ммоль/л, кортизола - 260-720 нмоль/л, ренина - 0,5-1,9 нг/мл/ч

Оценка качества жизни проводилась по методике «Качество жизни» (Т А Айвазян, В П Зайцев, 1989),позволяющей проводить количественную оценку качества жизни больных как по суммарному баллу, так и по шкалам отдельно Критерии оценки качества жизни средние значения качества жизни, составляющие 3 балла и выше, считались «нормальными», значения суммарного показателя ниже 3-х балов свидетельствовали о снижении качества жизни При динамическом наблюдении снижение показателя свидетельствовало об ухудшении качества жизни, а повышение его - об улучшении качества жизни Удовлетворенность жизнью в целом, а также по отдельным ее аспектам оценивалась с помощью изображения «Розы качества жизни» по программе «Эскиз» (И А Гундаров, В А Полесский,1991)

Материал и методы лечения

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 325 больных и проведено наблюдение над 230 больными ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения 1-3 ФК (по классификации Канадского кардиологического общества, 1976) Диагноз верифицирован с критериями ВОЗ

1-ю группу составили 62 больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения 1-3 ФК или безболевой ишемией миокарда, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда с установленными сегментами жизнеспособного миокарда Для выявления указанной группы больных с наличием жизнеспособного миокарда были предварительно обследованы 165 больных ИБС методом двухмерной эхокардиографии в покое с целью выявления пациентов с дисфункцией левого желудочка в виде локальной асинергии (70 больных), у которых методом стресс-эхокардиографии проведена диагностика обратимой дисфункции миокарда 8 больных затем были исключены из исследования в связи с тем, что при проведении Стресс-эхокардиографии у них не была выявлена обратимая дисфункция миокарда

32-м из них проводилась низкоинтенсивная лазеротерапия от физиотерапевтического аппарата АЛТ «Мустанг-2000» (НПЛЦ «Техника», Россия) Воздействие осуществлялось через Эхо-КГ - окно (4-е межреберье слева от грудины) по контактной стабильной методике матричной излучающей головкой MJI01K (10 лазерных диодов), длина волны-0,89мкм,частота импульсного воздействия - 80 Гц, импульсная мощность - 40-50 Вт, экспозиция - 4 минуты Курс

лечения составлял 10 процедур 5 раз в неделю с 2-мя днями перерыва между процедурами

30-ти больным, идентичным по исходному клинико-функциональному состоянию, для исключения межгрупповой разницы психологического воздействия имитировались процедуры лазеротерапии при невключенном в сеть аппарате, они составили контрольную группу Из медикаментозного лечения обеих групп больных полностью были исключены средства метаболического кардиопротек-тивного механизма действия

2-я группа 30-ти больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения 1-3 ФК проводились интервальные гипоксические тренировки на гипоксикаторе «Hypoxia Medical LTD» на предварительно отработанном для каждого больного пороге гапоксической нагрузки,вызывающей 1фатковремен-ную ишемию миокарда (согласно признанным ЭКГ-критериям или возникновению стенокардии) Во время проведения процедуры проводилось мониториро-вание ЭКГ До начала курса гипоксических тренировок и после 15-ой процедуры проводились велоэргометрические пробы для оценки уровня порога ишемии, который также устанавливался и по уровню гипоксической нагрузки, вызывающей ишемию миокарда

3-я группа 30 больным ишемической болезнью сердца 2-3 ФК с целью установления эффекта неишемического прекондиционирования в механизмах действия «сухих» углекислых ванн проводили парные велоэргометрические пробы с 30-ти минутным перерывом между ними (1 и 2- пробы) с регистрацией клинико-электрокардиографических эффектов развившегося после второй пробы ишемического прекондиционирования Через 72 часа парные пробы (3-4-я) проводились тем же больным, но через 60 минут после приема ими «сухой» углекислой ванны Нами использована методика парных велоэргометрических проб В В Тодосийчука и В А Кузнецова (2005), которые применили эту методику для установления влияния дипиридамола на феномен ишемического прекондиционирования

5-я группа 30-ти больным ИБС со стенокардией напряжения 1-3 ФК или наличием безболевой ишемии миокарда было проведено курсовое лечение «сухими» углекислыми ваннами Процедуры «сухих» углекислых ванн проводились в специальной установке для проведения проточных углекислых процедур фирмы «Реабокс» (Россия), исключающей ингаляционный путь поступления углекислого газа в организм, объемом 600л при температуре подаваемой смеси 32 градуса, которая обеспечивала концентрацию углекислого газа в паровоздушной смеси «сухой» ванны - 57,4 об % (В В Портнов, 1983), скорость подачи углекислого газа - 15л/мин, продолжительность процедуры -15 минут, на курс лечения - 15 процедур, 5 ежедневных процедур с 2-мя днями перерыва

6-я группа 30 больных ИБС со стенокардией напряжения 1-3 ФК или наличием безболевой ишемии получали водные углекислые ванны При водных углекислых ваннах воздействие углекислотой достигается путем проникновения углекислого газа в организм транскутанно и через дыхательные пути Установлено, что максимальное накопление углекислоты во внутренних органах наблюдается, когда начинает истощаться кожное депо - в среднем через 6,5 мин после ванны (А Т Тарасенко, 1980) Для установления болевой или безболевой кратковременной ишемии миокарда с этого времени регистрировалась ЭКГ, по-

еле чего процедура прекращалась Насыщение углекислотой достигалось физическим способом с использованием баллона с углекислым газом при концентрации углекислоты в ванне - 1,4 г/л С С Нуркиевой (1983) показано, что уже при этой концентрации наблюдается кратковременное снижение сократительной способности миокарда, что косвенно может свидетельствовать о развитии ишемии Больные получали водные углекислые ванны ежедневно 5 раз в неделю, на курс лечения -10-12 ванн

6-я группа Контроль для 2-ой, 3-й и 4-ой групп вмешательств составили 30 сопоставимых по клинико-функциональным параметрам больных ишемиче-ской болезнью сердца, которым не проводилось никаких физиотерапевтических воздействий, они получал базовую медикаментозную терапию

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ IBM PC Pentium 2 с использованием пакета прикладных программ Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая - М, среднее квадратическое отклонение - о, средняя ошибка - m Применялся разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту-Фишеру, достоверность различия результатов исследования (р) Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значении вероятности ошибки р меньше 0,05 Использовались методы непараметрической статистики (Куланчев А П, 1998, Тюнин Ю А, 1998)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения низкоинтенсивного лазерного излучения как физического фактора цитопротективного механизиа действия

Как было указано выше, клиническим объектом, при воздействии на который можно с большой степенью достоверности установить цитопротективное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, мы посчитали «жизнеспособный» миокард у больных ишемической болезнью сердца, т к только цитопро-текция (кроме прямой хирурпгческой васкуляризации миокарда) способна восстановить сократительную функцию несокращающегося ишемизированного, но сохраняющего на очень низком уровне основные компоненты клеточного метаболизма миокарда

Клинических исследований, посвященных неясным до настоящего времени механизмам влияния лазеротерапии на восстановление высшей степени ише-мизированных кардиомиоцигов, практически не имеется в доступной литературе В ряде работ имеются разрозненные факты и косвенные суждения об активации возможно жизнеспособных кардиомиоцитов после сеанса (С Н Головин и соавт, 1999) или курса лазеротерапии (Ю К Нагиев, 2003) В связи с этим мы посчитали рациональным рассмотреть в первую очередь результаты исследований, свидетельствующие о восстановлении под воздействием низкоэнергетического лазерного излучения функции ранее не сокращавшихся сегментов миокарда

В исследование были включены 70 больных ишемической болезнью сердца, у которых по данным двухмерной кардиографии была выявлена дисфункция левого желудочка в покое в виде локальной асинергии (гипо- или акинезии) с нарушением глобальной сократимости, т е была отобрана специальная группа больных, данные предварительного исследования которых свидетельствовали о вероятности наличия у них жизнеспособного миокарда Далее использовался один из наиболее информативных для выявления «жизнеспособного» миокарда метод - стресс-эхокардиография с добутаминовой пробой

Всем больным исходно проводилось эхокардиографическое исследование в покое и во время инфузии добутамина Перед исследованием за 48 часов им отменялся прием Ь-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и пролонгированных нитратов, за 12 часов- нитратов короткого действия 9 больных в дальнейшем были исключены из исследования в связи с тем, что при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином у них не было выявлено обратимой дисфункции миокарда, и исследованию были подвергнуты 62 больных, разделенных на 2 группы методом случайной выборки

Клиническая характеристика включенных в данное исследование больных У 48 обследованных больных (74,4%) диагностирована ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения 2-3 ФК по классификации Канадского кардиологического общества кардиологов Инфаркт миокарда перенесли 32 больных (51,6%), 14 из них - повторно У 25 (40,3%) больных имел место в ближайшем анамнезе острый коронарный синдром 12 больных страдали постинфарктной стенокардией 2 ФК, 8 пациентов - постинфарктной стенокардией 3 ФК

Хроническая сердечная недостаточность 2-3 ФК ( ЫУНА,1994) выявлена у 51 больного, что составило 82,2%, причем сердечная недостаточность 3-го ФК-у 21 больного ( 33,8%) Продолжительность сердечной недостаточности в целом по группе- 8,2±3,1 месяца 21 больной страдал гипертонической болезнью 2-ой степени (по классификации ВОЗ/МОГ, 1999) Продолжительность страдания ИБС от 1 года до 10 лет Возраст больных - от 35 до 68 лет Подавляющее число наблюдавшихся больных - 48 человек - люди трудоспособного возраста от 41 до 60 лет

Исходно у больных 1-ой группы проанализировано 540 сегментов При качественном анализе сегментарной со1фатимости нормокинетичными были 163 сегмента (30,18%), гипокинетичными - 354 (65,56%), акинетичными - 23 (4,26%) Индекс нарушения сердечной сократимости в среднем по группе (ИНСС) составил 1,79±0,05 баллов

В ответ на инфузию малых доз добутамина (МДД) общая фракция выброса левого желудочка увеличилась до 58,6±1,29% (по сравнению с исходной р<0,05), количество нормокинетичных сегментов возросло до 443 (82,03%), гипокинетических - снизилось до 86 (16,3%), Псегментов (2,04%) остались акинетичными. ИНСС уменьшился до 1,21±0,04 баллов (р<0,05 по сравнению с исходным) Ишемическая реакция развилась при введении стресс (или «высоких») доз добутамина 10 мкг/кг/мин - у 6 больных, 15 мкг/кг/мин - у 14 больных, 20 мкг/кг/мин - у 10 больных, 30 мкг/кг/мин - у 1 больного, 40 мкг/кг/мин - у 1 больного

При введении высоких доз добутамина по сравнению с малыми дозами количество нормокинетичных сегментов снизилось до 116 ( 21,48 % от общего количества), гипокинетичных - возросло до 400 (74,07%), акинетичных - до 24 (до 4,35%), ИНСС увеличился до 1,82±0,04 (р<0,05), общая фракция выброса снизилась до 44,8±1,14%, р<0,05

В 268 исходно асинергичных сегментах отмечено развитие обратимой дисфункции - «двухфазного ответа» восстановление сократимости миокарда при введении МДД и ее ухудшение на высоких дозах, что является диагностическим тестом для выявления «жизнеспособного» миокарда Обратимая дисфункция с «двухфазным ответом» констатирована в 49,62% от общего количества сегментов и в 75,7% от количества исходно гипокинетичных

У больных 2-ой группы (контрольной) проанализировано 480 сегментов Исходно общая фракция выброса в среднем по группе составила 44,68±1,45% Нормокинетичными были 103 сегмента (21,45% от общего количества), гипоки-нетичными - 355 сегментов (73,95%), акинетичными - 22 сегмента (4,6%) ИННС, в целом по группе составил 1,81±0,15 баллов

В ответ на введение малых доз добутамина количество нормокинетичных сегментов увеличилось до 393, составив 81,87% от общего количества, количество гипокинетичных - снизилось до 77 (16,04%), акинетичными остались 10 сегментов (2,09%) ИНСС уменьшился до1,12±0,05 (р<0,05), общая фракция выброса возросла до 62,38±,44% (р<0,05) Ишемическая реакция развилась при введении дозы 10 мкг/кг/мин у 5 больных, при 15 - у 13 больных, при 20-у 8 больных, при 30-у 1 больного и при 40 мкг/кг/мин - у 3 больных

При введении стресс-доз добутамина количество нормокинетичных сегментов снизилось до 76, составив 15,83%, гипокинетичных - увеличилось до 375 (78,12%), акинетичных до 29 (6,04%), общая фракция выброса снизилась до 43,98±1,23 % (р<0,05), ИНСС составил 1,89±0,03 баллов, р<0,05 В 278 сегментах отмечена обратимая дисфункция с развитием «двухфазного ответа», что составило 57,9% от общего количества и 78,3% от исходно гипокинетичных сегментов

Таким образом, обратимая дисфункция выявлена в 75,3% исходно асинергичных сегментов у 1-ой группы больных и в 78,5% исходно асинергичных сегментов у 2-ой группы, т е обе группы полностью сопоставимы по специфическому диагностическому маркеру гибернирующего миокарда, в котором при определенных терапевтических воздействиях возможно повышение уровня внутриклеточного метаболизма и восстановление сократительной способности кар-диомиоцитов

После курса инфракрасной лазеротерапии на фоне общепринятой медикаментозной терапии установлено улучшение сегментарной сократимости за счет восстановления функции определенного количества ранее не сокращавшихся сегментов миокарда

При качественном анализе сегментарной сократимости после лазеротерапии количество нормокинетичных сегментов увеличилось со 163 до 324, тес 30,18 до 60% от общего количества, дельта-! составила 29,8%, количество гипокинетичных сегментов уменьшилось с 354 до 192, те с 65,5% от общего количества до 35,55% и дельтаЧ составила 30%

Прицельного внимания заслуживает факт, что улучшение сегментарной сократимости до состояния нормокинезии отмечено в 56,7% сегментов с обратимой дисфункцией, т е восстановилась функция 56,7% не сокращавшихся сегментов миокарда Рис 1

Улучшение сегментарной сократимости миокарда больных ИБС с жизнеспособным миокардом под влиянием курса низкоинтенсивной лазерной терапии по данным стресс-экокардиографии с добутаминовой пробой

Норм о кинетически е Гипокинетические

Акинетические С обратимой дисфункцией

Индекс нарушения сегментарной сократимости снизился с 1,79 до 1,36 баллов, что объективно отражает восстановление сократительной функции левого желудочка сердца

Отмечено определенное увеличение общей фракции выброса левого желудочка (с 45,34±1,34 до 57,45±1,34%, р<0,05), повышение фракции циркулярного укорочения миокарда (БЗ) с 26,12±1,87 до 31,01±,01%, р<0,05, снижение конечного систолического объема Выявлен достоверный прирост дистанции ходьбы согласно показателям ТШХ с 290±31,7 до 422±28,3м, р<0,05 Уставновлено увеличение максимальной дозы вводимого добутамина 16,87±0,08 до 25,3±2,03 мкг/кг/мин, р<0,05 и продолжительности его введения, что свидетельствует о повышении устойчивости миокарда к ишемии под влиянием лазеротерапии

Низкоинтенсивное лазерное излучение не оказало существенного влияния на показатели центральной гемодинамики не установлено динамики хроно-тропного резерва сердца, артериального давления как в покое, так и при выполнении стандартных и пороговых нагрузок Последнее обстоятельство является особенно показательным для установления изменений под влиянием фактора, не вызывающего резкой динамики в состоянии функциональных систем, каким является низкоэнергетическое лазерное излучение повышение толерантности к физической нагрузке при отсутствии существенного гемодинамического механизма действия обусловлено влиянием на метаболизм миокарда, в том числе и восстановлением жизнеспособной части миокарда

Представленные результаты позволяют сделать заключение, что под действием терапии низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона восстанавливается сократительная функция ишемизированных сегментов миокарда,те гипокинетичных кардиомиоцитов,что является свидетельством улучшения метаболизма кардиомиоцитов, и следовательно, в клинических условиях на конкретном клиническом объекте устанавливает цитопротективное действие лазерного излучения

Установленное репаративное действие низкоингенсивного лазерного излучения следует объяснить его непосредственным влиянием на биологические клеточные мембраны (согласно экспериментальным данным ТЙКару, 2000, СМЗубковой, 1981, А П Васильева, 1998), что вызывает конфирмационные сдвиги в их липидном слое, приводя к активации связанных с мембраной ферментов дыхательной цепи, активирующих детоксикацию цитотоксических свободных радикалов, которые являются ведущим аспектом патофизиологии мио-кардиального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизированного миокарда Васильевым А П исоавт (2001) показано, что снижение активности процессов перекисного окисления липидов при нормализации проницаемости клеточных мембран под влиянием низкоэнергетического лазерного излучения приводит к усиленному выведению из клеток ионов натрия и кальция Морфологической основой лазеротерапии по экспериментальным данным Самойлова Н Г (1998, 2000) следует считать избирательную гиперплазию работающих, но резко ослабленных патологией миофибрилл миокарда

Улучшение энергетического потенциала кардиомиоцитов и снижение ин-трацеллюлярного пула кальция обусловливают улучшение инотропной функции сердца и увеличение коронарного резерва( мощность пороговой нагрузки возросла с 85±7,85 до 94±6,71Вт, р<0,05)

Зарегистрировано меньшее количество приступов стенокардии (с 4,9±0,41 до 2,9±0,36, р<0,05) и количества принимаемых в сутки короткодействующих нипратов с 6,5±1,4 до 2,1±0,6 таблеток

Наряду с антиангинальным установлен больший антиишемический эффект по данным суточного ЭКГ-мониторирования уменьшилось общее количество эпизодов ишемии миокарда с 7,0±0,74 до 4,1±0,34 в сутки, р<0,05, как болевых, так и безболевых - р<0,05, продолжительность ишемии-с 42,8±4,8 до 28,8±3,8 мин в сутки, р<0,05 (безболевой и болевой, р<0,05)

Опираясь на вышепредставленные результаты о восстановлении гибернированного миокарда, следует считать, что антиангинальное и антиишемическое действия лазерного излучения связаны, прежде всего, с восстановлением метаболизма кардиомиоцитов В контрольной группе больных отмечена тенденция к уменьшению количества и продолжительности эпизодов безболевой ишемии, что ,по нашему мнению, связано с длительным использованием пациентами медикаментозной терапии до включения их в исследование и с достигнутым к этому времени уровнем эффективности

Рис 2

Динамика показателей суточного ЭКГ-мониторирования по Holter у больных ИБС под влиянием лазеротерапии в комплексе с медикаментозным лечением

Кол во эпизодов Кол во безболевых Количество болевых

ишемии миокрада эпизодов эпизодов

Подтверждением антиишемического действия низкоинтенсивного лазерного излучения, осуществляемого на уровне метаболизма кардиомиоцитов, является выявленное под его влиянием снижение активности процессов перекис-ного окисления липидов ( снижение уровня малонового диальдегида с 50,5±2,1 до 38,2±3,2 нм/мг, р<0,05 и усиление антиоксидантной защиты организма, р<0,05 Установлено сдерживающее влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на такие важнейшие звенья патогенеза ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности как активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата уровень норадреналина достоверно снизился в группе больных, получавших лазеротерапию, в группе больных, получавших только медикаментозную терапию - статистически имел лишь тенденцию к снижению Отмечена дополнительная к фармакотерапии блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уровень ренина снизился с 2,19±0,07_нг/мл/час до 1,57±0,1, р<0,05 Уровень альдостерона снизился на 26% (р<0,05)

Таким образом, на основании представленных данных следует заключить, что низкоэнергетическое лазерное излучение обеспечивает повышение устойчивости миокарда к ишемии за счет изменения метаболизма кардиомиоцитов, в результате чего образование необходимой для клетки энергии происходит с меньшими затратами кислорода, т е обладает миокардиальным цитопротектор-ным действием С нашей точки зрения этот механизм является «пусковым» для развертывания всей цепи процессов, обусловливающих патогенетически обоснованное лечебное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения при ишемической болезни сердца, особенно при наличии жизнеспособного миокарда

Отдельно проанализированы результаты применения лазеротерапии у 42 наиболее отягощенных из обследуемых больных 20 больных,имевших постинфарктную стенокардию 3 ФК( по Канадской классификации, 1964г) и у 21 боль-

ного с наличием хронической сердечной недостаточности 3 ФК (по классификации ОТНА, 1994)

Получены данные об антиангинальном, антиишемическом эффекте, снижении выраженности сердечной недостаточности, которые обосновывают расширение показаний для применения лазеротерапии у этой группы больных В результате достигнутого улучшения клинико-функционального состояния тяжелой в соматическом отношении категории больных констатировано количественное повышение суммарного показателя качества жизни у 72% больных с -15,34±1,01 до - 12,24±0,54 у е, р<0,05 и показателя реактивной тревожности с 36,32±3,5 до 25,69±2,3, р<0,05, которые сохранились и через 6 месяцев наблюдения В контрольной группе колебания этих показателей не имели статистической достоверности Показатель качества жизни в настоящее время рассматривается как один из основных критериев эффективности проводимого лечения

Заслуживает прицельного внимания установленный факт сохранения достигнутых непосредственно после окончания лазеротерапии результатов в течение 3 (антиангинального, антиишемического, повышение толерантности к физическим нагрузкам, качества жизни), а по отдельным показателям и 6 месяцев наблюдения (антиангинального, качества жизни), что делает лазеротерапию перспективным методом цитопротекгивного воздействия на ишемизированный миокард Оценивать в более отдаленные сроки результаты лечебного действия лазеротерапии, как и других методов лечения ишемической болезни сердца, мы считаем некорректным, учитывая многофакторный патогенез этого заболевания и отсутствие в настоящее время терапевтических вмешательств, способных приостановить его прогрессирование

Результаты оценки гипоксической терапии как метода метаболической адаптации миокарда к ишемии

Мобилизация скрытых резервов адаптации сердечно-сосудистой системы является одной из основ реабилитации и вторичной профилактики ишемической болезни сердца В работе установлено, что гипоксическая терапия позволяет повысить выносливость миокарда к ишемии через определенные сроки после эпизодов дозированной гипоксии, составляющей сущность ишемии миокарда, те является методом метаболического «прекондиционирования» ишемизированно-го миокарда

Открытие возможности метаболической адаптации миокарда к ишемии -«прекондиционирования» - потребовало коренного пересмотра и дополнения к лечебным подходам ишемической болезни сердца Механизм прекондиционирования - это снижение потребности в энергии тканей, прошедших ишемическое прекондиционирование, вследствие определенной метаболической адаптации, в результате которой путем анаэробного гликолиза значительно снижается скорость синтеза АТФ-основного энергетического субстрата для сокращения миокарда

Сокращению ишемического повреждения миокарда, достигаемому ише-мическим прекондиционированием, в последнее время придается важное значение в клинической практике Проводятся разработки фармакологических препаратов, вызывающих эффект прекондиционирования миокарда К сожалению, эти

работы немногочисленны и их результаты не нашли широкого применения в терапевтической практике Внедрение этих средств в клинику осложнено тем, что многие из них имеют выраженные гемодинамические эффекты, в частности, вызывают выраженную гипотензию, аритмии и другие нежелательные эффекты вплоть до канцерогенности

Поиск новых терапевтических средств и методов, модифицирующих эффекты ишемического и более того - неишемического прекондиционирования, является актуальным в настоящее время

Методом, при котором лечебный эффект достигается за счет дозированной нехватки кислорода является гипокситерапия Общеизвестно, что длительная нехватка кислорода приводит к гибели клетки или серьезным патологическим нарушениям, при создании же дозированной нехватки кислорода, что является основой гипоксической терапии и гипоксических тренировок, развиваются специфические приспособительные реакции.

Основой лечебного действия целого ряда физических факторов является гипоксическая терапия интервальные гипоксические тренировки, углекислые ванны - газовые (т н «сухие») и водные (как природные, так и искусственно приготовленные), что обосновывается доказанным фактом проникновения углекислоты во внутренние органы как ингаляционным путем, так и через неповрежденную кожу из воды и паровоздушной смеси (Портнов В В, 2000) С этой целью в работе проведено изучение широко распространенных методов гипоксической терапии интервальных гипоксических тренировок, газовых («сухих») и водных углекислых ванн

Результаты изучения интервальных гипоксических тренировок как метода метаболической адаптации миокарда к ишемии

Для оценки интервальных гипоксических тренировок как метода активации процессов метаболической адаптации миокарда к ишемии методической основой работы явилась регистрация сравнительной выраженности ишемии миокарда при первичных и следующих за ними через определенный временной интервал гипоксических ишемических нагрузках

Данные исследования при достижении клинико-функциональных критериев ишемии миокарда были проведены у 30 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 2-3 ФК, средний возраст которых составил 56,9±8,6 лет Мужчин из них было 22, женщин - 8 Стенокардия 2ФК наблюдалась у19 человек, 3 ФК - у 11 пациентов 8 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, 4 перенесли аорто-коронарное шунтирование давностью от 1 до 3 лет. Сопутствующей гипертонией 1-2 степени страдал 21 человек Хроническими неспецифическими заболеваниями легких страдали 6 пациентов

Все больные длительно находились на терапии бета- блокаторами, пролонгированными нитратами, ингибиторами АПФ За 48 часов до проведения исследования при постепенном снижении дозы отменялись бета-блокаторы, а также нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция

Путем постепенного снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе достигалось снижение насыщения крови кислородом, наращивалась ги-

23

поксемия и, следовательно, тканевая гипоксия Начиналось вдыхание газовой смеси с пониженной концентрации кислорода, равной 14% За время процедуры достигалось постепенное снижение концентрации кислорода под контролем парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, показателя насыщения крови кислородом Проявления гипоксии миокарда оценивалось по клинико-функциональным критериям его ишемии возникновению стенокардии и ЭКГ-признаков ишемии миокарда Чтобы запустить защитный эффект ишемического прекондиционирования требуется достижение минимального порогового времени ишемии (около 5 минут) В течение этого времени сохранялась концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, при которой появились симптомы ишемии Безопасность данной методики обоснована данными Колчинской АЗ (1997), показавшей, что ишемия миокарда продолжительностью менее 20 минут сопровождается немедленным восстановлением сократительной функции миокарда при развитии эффекта прекондиционирования Через 30 минут гипоксическая нагрузка, вызвавшая ишемию миокарда, повторялась

У больных ишемической болезнью 2-3 функциональных классов при проведении гипоксических нагрузок под постоянным ЭКГ-контролем не наблюдалось усугубления проявлений ишемии миокарда при 2-ой нагрузке, при необходимости прекращали вдыхание гипоксической смеси У 4-х больных со стенокардией 3-го функционального класса с инфарктом миокарда давностью 4-6 месяцев и сопутствующей гипертонической болезнью 2-ой стадии вдыхание гипоксической смеси вынуждены были прекратить на второй-минуте 2-ой нагрузки после появления стенокардии и увеличения депрессии сегмента ЭТ с 1 до 2 мм Больных с указанным состоянием мы посчитали противопоказанными для ги-покситерапии по указанной методике и в дальнейшее исследование они не включались Г И Сидоренко и соавт (2006) при воспроизведении феномена прекондиционирования в клинических условиях методом физических нагрузок также получили результаты, свидетельствующие об отсутствии положительной динамики при повторном тестировании у больных с утяжеленной патологией сердца.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют, что симптомы ишемии миокарда при проведении второй гипоксической пробы развились у больных при удлинении гипоксического времени и меньшем процентном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе, чем при первой пробе, что свидетельствует об увеличении толерантности миокарда к гипоксии (рис 3) Существенное удлинение гипоксического времени отмечено у больных со стенокардией 2-го ФК При проведении первой пробы симптомы ишемии миокарда в целом по группе больных развились через 9,12±1,48 минут, при второй пробе -только через 15±0,91 минут, р<0,05, у больных 2-го функционального класса ги-поксическое время удлинилось с 11,1±0,89 до 17,23±2,45, р<0,05 Симптомы ишемии миокарда при проведении 2-ой гипоксической пробы развились при статистически достоверно меньшем процентном содержании кислорода в газовой смеси 13±0,45% и 11,5±0,35% соответственно

Рис.3.

Динамика показателей времени гипоксии и процентного содержания кислорода в газовой смеси при достижении у больных ИБС ишемического порога при двухступенчатой пробе

Гипоксическое время, мин Процентное содержание

кислороде в газовой смеси

При выполнении 2-ой пробы установлена меньшая выраженность симптомов ишемии:меныпая интенсивность стсно к ардитич еской боли {уменьшение средней дозы нитроглицерина, купирующей стенокардию), уменьшение продолжительности приступов стенокардии, возникновение стенокардии только у половины пациентов, имевших ее при пер ной нагрузке (таблица 1).

Таблица I

Динамика клинико-электрокардиографичесхих показателей у больных ИБС при проведении двухступенчатой гипокснческой нагрузки (п=30)

1-я гипокеиче- 1 юказатели (М±ш) екая нагрузка 2-я гипоксиче-ская нагрузка Р

Стенокардия или ее эквивалент (кол-во больных) 21(70%) 11 (36.6%) >0,05

Доза нитроглицерина, купирующего стенокардию 2,07±0,3 1.1+0,18 <0,05

Продолжительность болевых приступов (мин). 3.32+0,34 2,02*0,26 <0,05

Снижение интервала 8Т>1мм, кол-во больных 24(80%) 22 (73,3%) >0,05

П р одолжите л ьно еть б езбол евой депрессии 8'Г, мин. 2,02^0,18 1,124=0,14 <0,05

Максимальная депрессия 8Т, мм 2.04±0.25 ! ,02±0,18 <0,05

ЧСС на ишемичесой нагрузке (уд.в ¡мин) 102,6*10,2 К4±б,34 <0,05

Двойное произведение у.е.. 143,01 + 8.3 111,07±7,9 < 0,05

Оценен клинико-функциональный эффект курсового применения интервальных гипоксических тренировок у 30 больных ишемической болезнью сердца в сравнительном аспекте с показателями 30 сопоставимых больных контрольной группы, которым гипоксические тренировки не проводились Обе группы больных находились на базовом медикаментозном лечении, начатом задолго до проведения исследования Как было указано, курс интервальных гипоксических тренировок начинался с предварительно отработанного для каждого больного порога гипоксической нагрузки, вызывающей кратковременную ишемию миокарда (согласно ЭКГ-критериям и возникновению стенокардии) Последующие процедуры проводились с постепенным снижением содержания кислорода в гипоксической смеси, но не ниже уровня насыщения гемоглобина кислородом в 80% согласно работам А 3 Колчинской (1993), это значение является тем уровнем, при котором признаки тканевой гипоксии обратимы при возврате к нормок-сии На курс применялось 10 процедур с количеством циклов в каждой процедуре с 3 до 9 Общее гипоксическое время было индивидуальным В целом по группе за курс оно составило у больных ИБС со стенокардией 2-го функционального класса-239минут, 3-го-187 минут

Под влиянием курса интервальных гипоксичесих тренировок отмечен ан-тиангинальный эффект у 70% больных уменьшилось количество приступов стенокардии за сутки (с 5±0,35 до2,6±0,48, р<0,05), при достоверном снижении суточной дозы нитроглицерина для купирования стенокардии (с 6,8±1,8 до 1,5±0,б таблеток) и снижении необходимой суточной дозы бета-блокаторов с 60,9±10,4 до 15,3±0,7 мг метапронолола В группе больных, находившихся только на медикаментозном лечении динамика рассмотренных показателей не была статистически достоверной, что, с нашей точки зрения, обусловлено длительным предшествующим недостаточным медикаментозным лечением

Антиишемический эффект курсового применения интервальных гипоксических тренировок по методике, вызывающей ишемическое прекондициониро-вание, проявился уменьшением амплитуды максимальной выраженности депрессии сегмента ЭТ с 4,2±1,6 мм до 1,01±0,34 мм, уменьшением количества эпизодов болевой (с 5,0±0,4 до 2,02±0,52, р<0,05) и безболевой (с 4,13±1,01 до 1,0±0,72, р<0,05) ишемии за сутки, их продолжительности В группе контроля динамика этих показателей имела только тенденцию к достоверности, т е была менее выраженной

Отмечено достоверное повышение коронарного резерва мощность пороговой нагрузки возросла с 359,2±17,1 до 475,9±24,1 кгм/мин, р<0,05 (на 24%), в контрольной группе - только на 12,38%

Установлено повышение эффективности функционирования сердечнососудистой системы у больных после курса интервальных гипоксических тренировок в покое и при выполнении стандартных физических нагрузок функционирование осуществлялось при достоверно меньшей частоте сердечных сокращений, более низком уровне артериального давления Так, стандартная физическая нагрузка выполнялась при ЧСС равной 97,4±7,29 уд/мин, в то время как до тренировок достигала 126,12±11,6 уд/мин, р<0,05

Потребление миокардом кислорода в покое снизилось до 80,56±11,3 у е со 120,87±8,4 у е, р<0,05, стандартные физические нагрузки выполнялись при более низком уровне потребления кислорода миокардом (170,72±16,2 уе по

сравнению с 249,13±21,2 у е до курса тренировок, р<0,05), отмечено функционирование миокарда при определенном снижении ударного выброса с 61,16±2,01 до 42,34±1,12 мл/мин, р<0,05

Эти данные являются свидетельством развития экономичности функционирования миокарда, те клиническим проявлением перехода функционирования миокарда на более низкий метаболический уровень, что способствует повышению устойчивости миокарда к ишемии и является проявлением метаболической адаптации миокарда к ишемии - ишемического прекондиционирования Следовательно, устанавливают новый механизм лечебного действия гипокси-ческой терапии - интервальных гипоксических тренировок при ишемической болезни сердца

В развитии синдрома ишемического прекондиционирования придается существенное значение снижению выделения повреждающих миокард веществ в работе отмечено снижение экскреции норадреналина со 123,4±3,5 нмоль/л/сутки до 98,3±4,2 нмоль/л/сутки, р<0,05

Отмечено улучшение показателей, используемых для оценки качества жизни как в целом, так и при оценке собственного здоровья, душевного покоя, сексуальной жизни

Результаты работы позволили установить, что методика гипокситерапии, имитирующая ишемическое прекондиционирование существенно улучшает кли-нико-функциональное состояние больных ИБС с рефрактерностью к медикаментозной терапии и в случаях, когда ишемия миокарда не полностью контролируется медикаментозными препаратами

Результаты применения газовых («сухих») углекислых ванн в качестве метода иеишемического прекондиционирования миокарда

Механизмы ишемического прекондиционирования запускаются образованием триггеров (аденозина, брадикинина, окиси азота, свободных радикалов и др ), взаимодействующих с рецепторами кардиомиоцитов и эндотелия сосудов, или непосредственным путем влияющих на активность ферментов (Gross GI et al, 1999, Ismaeil MS et al, 1999) В последние годы установлено, что возможно инициирование адаптационных механизмов ишемического прекондиционирования или потенцирование защитного эффекта первой ишемии с помощью специфических агонистов рецепторов кардиомиоцитов и сосудистого эндотелия или путем активации медиаторов и вторичных посредников, те неишемическое «моделирование» прекондиционирования миокарда

Исследование таких терапевтических подходов защиты миокарда как более безопасных, чем ишемические, приобрело в настоящее время приоритетное значение Основная часть исследований по разработке иеишемического прекондиционирования проводится с использованием медикаментозных средств Поэтому вызываемый ими эффект получил название «фармакологического» прекондиционирования Исследователями и пракгиками-кардиолога-ми проводятся работы по разработке эффекта фармакологической иммитации прекондиционирования перед ангиопластикой, в кардиохирургии, трансплантологии с этой целью применяют агонисты аденозиновых рецепторов, «открыватели» АТФ-зависимых К+каналов и др, перед аорто-коронарным шунтированием проводят

прерывистое пережатие аорты перед окончательным ее пережатием Однако, эти результаты единичны и находятся в стадии разработки

В данном исследовании в качестве методов неишемической метаболической адаптации миокарда к ишемии были изучены методы гипоксической терапии газовые (т н «сухие») и водные углекислые ванны Опирались на установленную при исследовании интервальных гипоксических тренировок возможность развития под влиянием гипоксических процедур эффекта прекондициони-рования

Для установления участия эффектов прекондиционирования в механизмах лечебного действия «сухих» углекислых ванн была проведена оценка влияния «сухих» углекислых ванн на феномен ишемического прекондиционирования у больных ишемической болезнью сердца при проведении парных велоэргометри-ческих проб по методике В В Тодосийчука и В А Кузнецова, 2005 Авторы использовали эту методику для установления влияния дипиридамола на феномен ишемического прекондиционирования у больных ИБС

С этой целью у 30 больных ишемической болезнью сердца со стенокардией 2-3 функциональных классов проводили парные велоэргометрические пробы с 30 минутным перерывом между ними (1-2 пробы) Через 72 часа парные (3-я и 4-я пробы) проводились тем же больным, но через 60 минут после приема «сухой» углекислой ванны Средний возраст больных-51,4±2,7 года Все пациенты были мужчины, учитывая, что выполнение физических субмаксимальных нагрузок у женщин, как известно, часто ограничивается неишемическими причинами Стенокардией 2-го функционального класса страдал 21 человек, 3-го функционального класса-9 пациентов Инфаркт миокарда давностью более 2-х лет перенесли 6 больных Серьезных нарушений ритма у обследованных пациентов не отмечено

Методически было важно доказать что проведение гипоксической терапии проходило без развития ишемии миокарда С этой целью всем больным во время отпуска процедур «сухих углекислых ванн проводился контроль за клиническим состоянием (появлением ангинозных болей) и ЭКГ-монито-рирование, при котором отслеживались критерии ишемии миокарда При их появлении больные исключались из исследования

При проведении повторных велоэргометрических проб (2-ой и 4-ой) зарегистрированы достоверные изменения показателей, свидетельствующих о развитии феномена ишемического прекондиционирования, повышение ишемического порога при проведении каждой из повторных проб уменьшение максимальной депрессии сегмента в-Т с 4,2±0,3 до 2,8±0,26 мм и с 4,3±0,6 до1Д8±0,33 соответственно, р<0,05, количества больных, у которых критериями остановки пробы стали депрессия этого сегмента более 1мм, частоты сердечных сокращений и косвенного показателя потребления миокардом кислорода - «двойного произведения» в покое и при выполнении физических нагрузок, р< 0,05

После приема «сухой» углекислой ванны при проведении повторных велоэргометрических проб отмечено повышение ранее констатированной толерантности к ишемии при проведении 4-ой пробы, проводимой после процедуры «сухой» углекислой ванны, по сравнению со 2-ой (которой не предшествовала «сухая» углекислая ванна) отмечено более выраженное повышение ишемического порога, что проявилось в меньшей выраженности максимальной депрессии

БТ (до 1,18±0,33 мм по сравнению с 2,8±0,26 мм, р<0,05), меньшем количестве больных, у которых критерием превращения пробы стали стенокардия или ЭКГ-признаки ишемии миокарда, достоверном увеличении мощности выполненной нагрузки с 494,3±28 до 570,3±34,2 кгм, р<0,05 При парной пробе после процедуры «сухой» углекислой ванны отмечена работа на более низком - энергосберегающем - уровне как в покое, так и при выполнении одной и той же - «стандартной» - нагрузки (с меньшим числом сердечных сокращений, более низких показателях систолического давления и потребления миокардом кислорода) Представленные данные указывают на повышение после процедуры «сухой» углекислой ванны устойчивости миокарда к ишемии, вызванной повторными ве-лоэргометрическими пробами, на фоне повышения экономизации сердечной деятельности (рис. 4) Полученные даннные являются свидетельством, что ги-поксическая терапия «сухими» углекислыми ваннами, не вызывая ишемии миокарда, оказывает потенцирующее действие на феномен ишемического прекон-диционирования у больных ишемической болезнью сердца Представленные данные устанавливают документально, что одним из терапевтических механизмов газовых углекислых ванн при ИБС является развитие феномена неишеми-ческого прекондиционирования

Подтверждением существенной роли неишемического прекондиционирования в терапевтической эффективности «сухих» углекислых ванн служит оценка с этих позиций результатов их курсового применения у больных ишемической болезнью сердца в сравнительном аспекте с полностью сопоставимой группой больных, в лечение которых «сухие» углекислые ванны не были включены

Рис 4

Влияние «сухих» углекислых ванн на феномен ишемического прекондиционирования у больных ИБС

Максимальная депрессия

Стенокардия или ЭКГ-признаки ишеиии, больные

Г ни^нн

и ¡1

т и

■ ■1 ■

1-я Я^Н я»««* В * М цр«««

ЧСС в покое

1-я>эк-яро$я г я В9М прев«

ЧСС при стандартной нагрузке

> 8ЭМ проб, а > О3и проба

Двойное

произведение в покое

1-я вэм пI = «I 1 Я ВЭИ про«*

Двойное произведение при стандартной нагрузке

1 я в»М ПВОЧ« г

Проявлением прекондиционирования является отмеченный существенный антиангинальный эффект у больных, в лечение которых были включены «сухие» углекислые ванны в статистически достоверном урежении приступов

стенокардии с 4,9±0,41 до 2,9±0,36 в сутки, р<0,05, уменьшении необходимой суточной дозы нитроглицерина при снижении суточной дозы бета-блокаторов (по метапронололу) и урежении сердечных сокращений

Антиишемический эффект констатировали статистически достоверное уменьшение общего количества и продолжительности ишемических эпизодов за сутки, оцениваемых по уменьшению динамики сегмента 8Т при суточном моно-торировании ЭКГ по Холтеру, уменьшение количества и длительности не только болевых, но и безболевых эпизодов ишемии, а также заслуживающее особого внимания статистически достоверное уменьшение максимальной депресии сегмента БТ с 3,95±0,96 мм до 1,12±0,34 мм, р<0,05 Последний показатель, как указывалось, является признанным индексом развития метаболической защиты миокарда -прекондиционирования (таблица 2)

Результатом метаболической защиты от ишемии явилось повышение мощности пороговой нагрузки после курса лечения с 420±15,3 кгм до 476±11,1 кгм, р< 0,05

Вышеприведенные результаты свидетельствуют о повышении устойчивости миокарда к ишемии, которое по клиническим эффекторам происходило при развитии экономичности его функционирования с более рациональным использованием хронотропного резерва, р<0,05, а главное, на более низком уровне потребления кислорода миокардом («двойное произведение» в покое снизилось со 115,14±6,3 до 84,50±8,45 у е, р<0,05) и снижении сократительной деятельности миокарда, о чем свидетельствует уменьшение ударного выброса сердца с 59,8±1,02 до 49,3±2,3мл/мин, р<0,05)

Развитие экономичности работы сердца является проявлением энергосберегающего эффекта, развившегося в кардиомиоцитах под воздействием гипок-сической терапии - «сухих» углекислых ванн Повышение мощности пороговой нагрузки, увеличение максимальной частоты сердечных сокращений и показателя максимального потребления кислорода свидетельствуют о повышении ише-мического порога у больных после курса газовых углекислых ванн, т е о повышении устойчивости миокарда к ишемии

В контрольной группе больных, которая по показателям, характеризующим выраженность ишемии миокарда, являлась абсолютно равнозначной, отмечена менее выраженная динамика уменьшения количества эпизодов ишемии и их продолжительности (р<0,1) Динамики других показателей ЭКГ-мониторирования в группе больных, находившихся на медикаментозном лечении не отмечено

Констатировано сдерживающее влияние курса лечения «сухими» углекислыми ваннами как метода гипокситерапии на важнейшие звенья ишемической болезни сердца на симпатоадреналовую систему, о чем свидетельствует снижение экскреции норадреналина со 125,8±5,0 до 94,7±6,5 нмоль/л, р<0,05, уровня концентрации кортизола в сыворотке крови, на инсулярный аппарат (снижение С-пептида с 1,6±0,12 ,12±0,11 моль/л,р<0,05), состояние антиоксидантной защиты миокарда

Реализация механизмов лечебного действия водных углекислых ванн через развитие эффекта «прекондиционирования» миокарда

В работе проведена клинико-функциональная оценка реализации механизмов лечебного действия водных углекислых ванн у больных ишемической болезнью сердца через развитие неишемического прекондиционирования миокарда При изучении интервальных гипоксических тренировок, при которых основным является ингаляционный путь проникновения, и «сухих» углекислых ванн, при которых ингаляционный путь практически исключен и углекислый газ проникает в организм чрезкожно, установлено существенное место в механизмах их лечебного действия при ИБС развития феномена метаболической защиты миокарда ишемического (при интервальных гипоксических тренировках по примененной методике) и неишемического (при «сухих» углекислых ваннах) прекондиционирования При водных углекислых ваннах имеют место оба изученных пути проникновения углекислого газа в организм чрезкожный и ингаляционный

Установленная взаимообусловленность глобальных для ишемической болезни сердца синдромов ангаишемического и энергосберегающего - являются проявлением эффекта неишемического прекондиционирования Проведенные исследования показали, что эффект прекондиционирования может вызываться гипоксическими воздействиями без развития ишемии миокарда, что в терапий ишемической болезни сердца является существенно более предпочтительным, чем использование методов ишемического прекондиционирования, в связи с практически полным отсутствием риска углубления ишемии Неишемическое прекондиционирование должно быть расценено как один из основных механизмов гипокситерагши ишемической болезни сердца

Антиишемический эффект объективно установлен по уменьшению максимальной депрессии сегмента вТ при суточном ЭКГ - мониторировании - индекса развития эффекта прекондиционирования (с 3,6±0,5 мм до 1,18±0,55 мм, р<0,05) Констатировано статистически достоверное уменьшение общего количества эпизодов ишемии миокарда с 9,34±0,36 до 4,42±0,44 в сутки, уменьшение как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии (р< 0,05), а также продолжительности ишемии (как общей с 27,78±2,45 до 8,43±3,36 мин, р<0,05, так и раздельно-болевой и безболевой с 17,34±2,21 до7,44±1,89 мин, р<0,05 и с 10,44±0,6 до 1,01 ±0,9 мин, р<0,05 соответственно) Изучена динамика клинико-функциональных критериев, удостоверяющих развитие метаболической защиты миокарда, под влиянием курса общих водных углекислых ванн у 40 больных ишемической болезнью сердца в сравнительном аспекте с показателями абсолютно сопоставимой по всем основным клинико-функциональным критериям контрольной группы больных, в лечение которых углекислые ванны не были включены

Обе группы больных длительное время находились на базисном медикаментозном лечении Учитывая сохраняющиеся ангинозные, ишемические проявления миокарда, снижение порога переносимости физических нагрузок проводимое медикаментозное лечение больных обеих групп должно расцениваться как недостаточно эффективное, а больные - как рефрактерные к медикаментозной терапии

Таблица 2

Динамика показателей суточного ЭКГ-мониторирования по Holter у больных ИБС под влиянием курса «сухих» углекислых ванн

Показатели Группы больных Кол-во эпизодов ишемии миокарда Кол-во безболевых эпизодов Кол-во болевых эпизодов Продолжительность безболевой ишемии, мин Про должитель-ность болевой ишемии, мин Общая продолжительность эпизодов ишемии, мин Амплитуда максимальной депрессии S-T, мм

«Сухие» углекислые ванны п=40 до лечения 8,34± 0,63 4,83±1,2 5,31±0,45 8,34±0,93 14,8±2,4 23,19±2,1 3,95±0,96

после лечения 4,42±1,35 1,4±0,4 1,9±0,44 2,34±0,7 5,15±1,3 8,49±1,1 1,12±0,34

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Группа контроля п=30 до лечения 9,61±1,48 4,33±1,01 5,28±0,48 7,03±1,34 18,46±2,38 25,49±2,5 4,3±0,6

после лечения 7,13±1,56 3,02±1,2 4,12±0,36 6,2±1,36 12,62±1,89 18,82±1,75 3,1±0,89

Р >0,05 >0,05 <0,1 >0,05 <0,1 >005 >0,05

Примечание «Сухие» углекислые ванны - группа больных, в лечение которых на фоне базисного медикаментозного лечения включены «сухие» углекислые ванны, контрольная группа - больные, находившиеся на базисном медикаментозном лечении, р - достоверность различий в показателях после лечения

Констатирована статистически достоверная динамика под действием курса общих водных углекислых ванн специфических для развития метаболической защиты клинических проявлений ишемической болезни сердца антиангиналь-ного, антиишемического эффектов и развития экономичности работы миокарда, являющегося клиническим проявлением энергосберегающего эффекта функционирования прекондиционированного миокарда

Об антиангинальном эффекте свидетельствует уменьшение количества приступов стенокардии за сутки с 5,5±0,34 до 2,1±0,32, р<0,05, снижение интенсивности приступов, снижение необходимой для их прекращения суточной дозы нитроглицерина в среднем по группе с 6,9±1,2 до 2,1±0,32 таблеток, р<0,05 и уменьшение дозы бета-блокаторов (р<0,05), которые в настоящее время являются первостепенным медикаментозным средством в лечения ишемической болезни сердца

Увеличение мощности пороговой нагрузки с 372,4±26,6 до 508±20 кгм/мин свидетельствует о повышении устойчивости миокарда к ишемии

Существенным с точки зрения рассматриваемой проблемы являются результаты, свидетельствующие о развитии антиишемического эффекта при развитии экономичности функционирования миокарда, что позволяет сделать заключение, что в повышении устойчивости к ишемии под влиянием водных углекислых ванн принципиальную роль играет переход функционирования миокарда на энергосберегающий уровень (таблица 3)

После курса общих водных углекислых ванн зарегистрировано функционирование миокарда при снижении потребления кислорода, урежении сердечных сокращений и более низком уровне систолического артериального давления На фоне снижения потребления миокардом кислорода отмечено снижение сократительной функции миокарда, что является патогномотичным для развития феномена прекондиционирования миокарда

Полученные результаты свидетельствуют, что повышение ишемического порога обусловлено не гемодинамическими параметрами,идущими всегда с повышением энергетических затрат, а за счет развития энергосберегающего эффекта, обусловленного, по всей вероятности, перестройкой метаболизма миокарда повышение мощности пороговой нагрузки после курса ванн не требовало учащения сердечных сокращений, повышения уровня систолического артериального давления, сердечного и ударного выбросов и потребления миокардом кислорода

Отмечено снижение уровня повреждающих миокард веществ экскреции норадреналина (со 115,2±5,9 до 83,8±4,9 нмоль/л, р< 0,05), которое является па-тогномоничным для эффекта прекондиционирования, концентрации кортизола в сыворотке крови (р<0,01), и подтверждает снижение адренэргической стимуляции миокарда Антиоксидантный эффект, проявился в повышении концентрации церулоплазмина с 270,32±12,01 до 350,2±12,49 мг/мл, р<0,01 Примечательно,что не выявлено снижения показателей перекисного окисления липидов При развитии эффекта прекондиционирования выявлен парадоксальный эффект, оказываемый свободными радикалами кислорода не повреждающий, а напротив -защитный, принимающий участие в формировании метаболической защиты

миокарда от ишемии (Murry СЕ и соавт, 1994) На основании интерпретации представленных данных следует признать развитие эффекта неишемического прекондиционирования одним из ведущих механизмов лечебного действия водных углекислых ванн

Установление этого механизма существенно расширяет клинические показания к применению при ишемической болезни сердца водных углекислых ванн и ограничивает противопоказания к ним

Надо полагать, что углекислый газ,проникая в кардиомиоциты, запускает триггеры,активирует медиаторы и вторичные посредники аденозин, брадики-нин, NO, и парадоксальную роль свободных радикалов кислорода (Murry С Е и соавт, 1991, 1994)

Наиболее вероятно,что углекислый газ выступает агонистом аденозина, приводя к активации ингабированного G-протеина, который подавляет экзоци-тоз норадреналина, действует на миоциты, бета-рецепторы и протеинкиназу Было показано m vivo на сердцах кроликов (Liu G.S et al., 1991, Tacaño H, Bolli R., 2001) и собак (Graver G J et al., 1996), что аденозин и агонисты Al аденози-новых рецепторов фармакологически прековдиционируют сердце для эффектов последующего эпизода ишемии

Возможна роль углекислого газа как агониста мембранных рецепторов кардиомиоцитов и сосудистого эндотелия (аденозин-Al рецепторов, альфа-адренергических рецепторов, брадикинин В1) Этим активируются сарколемные АТФ-калийзависимые ( Katp) каналы и изоформы протеинкиназы С

Прекондиционированная ткань дольше сохраняет АТФ, в ней замедляется развитие осмотической перегрузки и внутриклеточного ацидоза Концевыми эффекторами являются внутриклеточный обмен и йонный гомеостаз уменьшается перегрузка кардиомиоцитов Са**, сохраняется АТФ, снижаются повреждения митохондриальных мембран и сарколемы, улучшается энергетическое состояние, метаболизм кардиомиоцитов, что обеспечивает лучшую переносимость ими ишемии и лучшую выживаемость в условиях ишемии

Считается, что достаточно однократного воздействия ишемией для развития метаболической защиты, однако почти все исследователи и практики, использующие этот феномен в терапевтических или исследовательских целях, применяют повторные эпизоды краткой ишемии, чтобы активировать этот феномен Миокард может быть хронически кондиционирован повторной короткой ишемией, что имеет место при курсовой гипокситерапии, когда эффект первого эпизода прекондиционирования активизируется и закрепляется повторными вмешательствами

Следует считать, что процесс прекондиционирования миокарда изученными нами методами гипокситерапии запускает цепь антиишемических, в основном, метаболических, процессов в миокарде, закрепляющихся воспроизведением следа, с одной стороны, и проявляющихся по возникшему алгоритму в течение последующего времени

Этим, с нашей точки зрения, объясняется полученный нами результат сохранения метаболической защиты миокарда в течение относительно продолжительного времени после окончания курса (т е повторных) воздействий гипокситерапии По данным Ishihara M ,Sato H et al (1997) y больных, прекондициони-рованных стенокардией, ниже смертность от сердечно-сосудистых причин не

только в госпитальный период инфаркта миокарда, но и через 1-5 лет после выписки из стационара

Установление эффекта метаболической неишемической защиты в механизмах действия углекислых ванн позволяет существенно расширить показания к их применению у больных ишемической болезнью сердца Прежде всего, для большой группы больных, рефрактерных к медикаментозной терапии или недостаточно контролируемых медикаментозной терапией, которая до последнего времени считалась практически противопоказанной для применения широко распространенных на курортах и во внекурортных лечебных учреждениях общих водных углекислых ванн

Наше исследование проведено на такой группе больных, которые долгое время находились на медикаментозном лечении, отвечающем современньгм требованиям и подходам к лекарственной терапии ишемической болезни сердца Однако, у них сохранялись выраженная стенокардия, ишемические проявления при исследовании биоэлектрической активности сердца, снижение ишемическо-го порога, т.е рефрактерность к проводимому антиишемическому лечению При добавлении к медикаментозному лечению газовых или водных углекислых ванн отмечен документированный антиишемический эффект, повышение толерантности миокарда к ишемии, проявившиеся уменьшением клинических проявлений заболевания

Терапевтический эффект неишемического прекондиционирования должен использоваться для снижения дозы и перерывов в медикаментозной антианги-нальной и антиишемической терапии, которые как показано в настоящее время, обладают свойствами, отрицательно сказывающимися на течении основного -атеросклеротического - процесса Бета-адреноблокаторы помимо таких побочных действий как импотенция, бронхоспазм и др, обладают гиперхолестерине-мическим эффектом, что у больных ишемической болезнью сердца является отрицательным патогенетическим влиянием

Полученные в работе результаты дают основание для изучения вопросов целесообразности включения методов гипоксической терапии, вызывающих не-ишемическое прекондиционирование, в ближайшую предоперационную подготовку к реваскуляризации миокарда больных ИБС для сокращения использования приемов ишемического прекондиционирования, проводимого хирургами путем неоднократных (перед окончательным) пережатий аорты на операционном столе Результаты данного исследования ставят вопрос по изучению использования методов гипоксической терапии с неишемическим прекондиционированием в период обострения коронарного синдрома для усиления метаболической защиты миокарда, что существенно расширит границы применения гипоксической терапии в кардиологии

Таким образом, в связи с существенно дополненными в последние годы принципами лечения ишемической болезни сердца, обусловленными установлением новых патогенетических представлений о патологических состояниях, связанных с ишемией миокарда, возникла необходимость коренного пересмотра подходов при ИБС к применению физических факторов, составляющих основу терапевтических и профилактических воздействий в восстановительной медицине

Таблица 3.

Динамика показателей ВЭМ-пробы и центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца под влиянием общих водных углекислых ванн

Наименование показателей Группы Водные углекислые ванны п=40 Р1 Контрольная группа п=30 Р2

до лечения после лечения до лечения после лечения

ЧСС, уд/мин покой 79,23±1,25 71,00±1,27 <0,05 78,0± 1,56 75±2,4 <,05

станднагр 119,90±1,86 109,67±1,72 <0,05 120,2± 12,28 114,8±18,34 <,05

порог нагр 126,41±2,75 134,01±3,11 >0,05 127±3,1 121,8±2,48 >0,05

АД сист, мм рт ст покой 145,31±4,1 130,2±2,8 <0,05 153,8±13,8 136±4,87 <0,1

станднагр 189,50±3,43 165,00±4,18 <0,05 201,2±9,90 184,3±9,84 >0,05

порог нагр 195,12±3,14 183,4±4 42 >0,05 196±9,4 206±6,6 >0,05

АДдиаст,мм рт ст покой 77,50±2,96 72,50±1,23 >0,05 74,83±1,49 76,75±1,23 >0,05

стан нагр 83,00±1,47 85,83±0,98 >0,05 82,50±1,29 80,36±1,47 >0,05

порог нагр 86,00±2,45 85,83±1,48 >0,05 85,56±1,98 83,76±1,96 >0,05

Двойное произвел, у е покой 114,55±6,36 92,32±4,21 <0,05 120,80±12,03 102,ЗШ,6 >0,05

станднагр 234,28±13,1 180,95± 12,21 <0,05 248,26±13 222,64± 11,2 >0,05

порог нагр 245,70±9,87 245,22±12,3 >0,05 250±7,7 249,76± 11,6 >0,05

Ударный индекс, мл\мин\м покой 34,42±2,18 31,18±1,8 <0,05 35,50±1,90 32,65±1,08 >0,05

станд нагр 54,87±2,19 43,34±2,14 <0,05 53,75±2,42 50,12±1,95 >0,05

порог нагр 53,42±2,89 48,22-1,87 >0,05 52,54±1,90 51,92±1,67 >0,05

Сердечный индекс, л/мин/м2 покой 2,72±0,14 2,1±12 <0,05 2,85±0,2 2,53±0,11 >0,05

станд.нагр 6,48± 4,86± <0,01 6,17±0,31 5,82±0,4 >0,05

порог нагр 6,67±0,56 6,29±0,45 >0,05 6,3±0,45 6,42±0,25 >0,05

Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 372,4±26,6 508±20 <0,05 382,1±17,1 436±19,7 >0,05

Зв

Результатами данной работы клинически установлены новые с точки зрения восстановительной медицины механизмы терапевтического действия физических факторов кардиоцитопротективный, связанный с активизацией процессов метаболизма кардиомиоцитов, и механизм метаболической защиты от ишемии

Полученные в работе данные определяют новые подходы в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами решают проблему использования физических факторов в качестве метода настоятельно необходимой и нерешенной в настоящее время метаболической терапии больных важнейшей социально-значимой патологией - ишемической болезнью сердца, а также открывает перспективы их использования у здоровых со сниженными адаптационными возможностями, что существенно расширяет терапевтические возможности восстановительной медицины

ВЫВОДЫ

1 Установлены новые механизмы терапевтического действия методов восстановительной медицины метаболической кардиоцитопротекции и метаболической адаптации миокарда к ишемии физическими факторами, коррегирую-щие ишемию миокарда и повышающие адаптационные и возможности организма

2 Клинические эффекты кардиоцитопротекции физических факторов установлены на примере низкоинтенсивного лазерного излучения при его воздействии на асинергичные сегменты миокарда, сохраняющие клеточный метаболизм на очень низком уровне («жизнеспособный» миокард), неинвазивное восстановление сократительной функции которых возможно только методами ци-топротекции

3 Под влиянием лазеротерапии установлено восстановление сегментарной сократимости жизнеспособных сегментов миокарда при качественном анализе сегментарной сократимости количество нормокинетичных сегментов увеличилось с 29,69% до 62,67% от общего количества, гипокинетичных - уменьшилось с 66,4% до 30,9% Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает сократимость именно жизнеспособных асинергичных сегментов улучшение сегментарной сократимости до состояния нормокинезии отмечено в 56,7% сегментов с обратимой дисфункцией при снижении индекса нарушения сегментарной сократимости Констатированное после лазеротерапии увеличение дозы и продолжительности введения добутамина, вызывающих развитие ишемии, свидетельствуют о повышении устойчивости миокарда к ишемии за счет восстановления метаболизма кардиомиоцитов, т е о кардиоцитопротектив-ном действии лазерного излучения

4. Выявленное под влиянием лазерного излучения улучшение общей сократительной функции левого желудочка, повышение фракции циркулярного сокращения миокарда, снижение конечного систолического объема при установленном в работе отсутствии гемодинамического механизма лазеротерапии следует считать обусловленным восстановлением метаболизма и сократимости асинергичных сегментов миокарда.

5 Установленное антиангинальное, антиишемическое действия лазеротерапии проявившееся по данным суточного ЭКГ-мониторирования по Холтер уменьшением количества и продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии, повышением коронарного резерва (увеличением мощности пороговой ишемической нагрузки), увеличением стресс-дозы и продолжительности введения добутамина при стресс-эхокардиографии свидетельствуют о повышении устойчивости миокарда к ишемии за счет улучшения метаболизма миокарда

6 Выявленное снижение активности перекисного окисления липидов, усиление антиоксидантной защиты организма, нормализация обмена электролитов, приводящая к усиленному выведению из организма натрия и сопряженного с его метаболизмом клеточного кальция, свидетельствуют о направленности ци-топротекгивного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокардиального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизированного миокарда Установлено сдерживающее влияние лазеротерапии на активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата, являющихся важнейшими звеньями патогенеза ишемической болезни сердца.

7. Констатировано количественное повышение одного из основных критериев эффективности проводимого лечения-суммарного показателя качества жизни- у 72% больных, которое расценено как результат достигнутого под влиянием лазеротерапии улучшения клинико-функционального состояния больных ИБС с жизнеспособным миокардом Установлено сохранение результатов лазеротерапии в течение 3 и 6 месяцев антиишемический эффект сохранился в течение 3-х месяцев, антиангинальный эффект и повышение качества жизни - более 6 месяцев, что позволяет расценить лазеротерапию как перспективный метод метаболического воздействия на ишемизированный миокард

8 Установлен новый механизм лечебного действия гипокситерапии на примере интервальных гипоксических тренировок у больных ишемической болезнью сердца.развитие защитного механизма метаболической адаптации миокарда к ишемии-эффекта-ишемического прекондиционирования Показано, что при повторной гипоксической нагрузке развитие симптомов ишемии является отсроченным по сравнению с первой нагрузкой, возникает при меньшей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, при меньшей интенсивности стено-кардитической боли, меньшей среднесуточной дозе нитроглицерина, купирующей стенокардию, меньшей степени максимальной депрессии сегмента вТ, укорочении продолжительности болевой и безболевой депрессии сегмента БТ, что свидетельствует о повышении выносливости миокарда к ишемии.

9. Выявленный механизм реализации терапевтического действия интервальных гипоксических тренировок свидетельствует о развитии энергосберегающего эффекта функционирования миокарда, что является основным патофизиологическим проявлением метаболической адаптации миокарда к ишемии-прекондиционирования выполнение физических нагрузок осуществляется на более низком уровне потребления кислорода миокардом, при достоверно меньшей частоте сердечных сокращений, более низком уровне артериального давления, при определенном снижении сердечного выброса, р< 0,05

10 Константированные антиангинальный, антиишемический эффекты, увеличение мощности переносимой нагрузки при функционировании миокарда

на выраженном энергосберегающем уровне при снижении выделения повреждающего миокард во время ишемии норадреналина, отсутствии снижения показателя уровня перекисного окисления липидов являются доказательством улучшения клинико-функдионального состояния больных ИБС вследствие развития под влиянием гипоксических тренировок защитного механизма метаболической адаптации миокарда к ишемии

И.Установлено развитие феномена неишемического прекондиционирования в механизмах лечебного действия газовых («сухих») углекислых ванн при ишемической болезни сердца потенцирующее метаболическую защиту миокарда действие гипоксической терапии выявлено путем констатации повышения толерантности к ишемии,вызванной повторными велоэргометрическими пробами, на фоне энергосберегающего функционирования миокарда после процедуры «сухой» углекислой ванны, не вызывающей ишемии

12. Установлением существенной роли неишемического прекондиционирования в терапевтической эффективности гипокситерапии по методике «сухих» углекислых ванн является выявленная взаимообусловленность первостепенных для ИБС синдромов-антиишемического и энергосберегающего повышение устойчивости миокарда к ишемии (антиангинальный эффект, проявившийся в урежении приступов стенокардии, уменьшении необходимой суточной дозы нитроглицерина, документированное антиишемическое действие с уменьшением амплитуды максимальной депрессии сегмента БТ, количества и продолжительности эпизодов ишемии за сутки, повышение мощности пороговой нагрузки) происходит при развитии энергетической экономичности функционирования миокарда,с более рациональным использованием хронотропного резервата более низком уровне потребления миокардом кислорода, при определенном снижении сократимости

13 Выявлено,что реализация терапевтического действия водных углекислых ванн у больных ИБС осуществляется при развитии эффекта неишемического прекондиционирования, констатирована достоверная динамика специфических для развития метаболической защиты клинико-функциональных проявлений ИБС повышение ишемического порога обусловлено не гемодинамически-ми параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет развития энергосберегающего эффекта вследствие перестройки метаболизма миокарда Повышение мощности пороговой нагрузки не требовало повышения потребления кислорода миокардом, учащения сердечных сокращений, повышения уровня систолического артериального давления, ударного и сердечного выбросов сердца

14 Впервые выявленный в клинических условиях механизм метаболического ишемического и неишемического прекондиционирования физическими факторами определяет новые подходы в терапии и профилактике сердечнососудистых заболеваний физическими факторами, а именно, использования их в качестве метода метаболической защиты миокарда при ишемических состояниях, а также открывает перспективы их использования как методов повышения сниженных адаптационных возможностей у здоровых людей что существенно расширяет границы их применения в восстановительной медицине и реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленный механизм адаптационной кардиопротекции позволяет использовать низкоинтенсивное лазерное излучение, интервальные гипоксические тренировки, «сухие» и водные углекислые ванны в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний как методы метаболической протекции и метаболической защиты миокарда от ишемии, которые в настоящее время являются обязательными для включения в терапию ишемической болезни сердца (Американская ассоциация кардиологов по лечению стабильной стенокардии, 2005)

2 Результатами данного исследования установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение (длина волны-0,86мкм) является эффективным методом ци-топротективного действия на миокард, в связи с чем рекомендуется его широкое использование в качестве метода необходимой метаболической коррекции миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца Абсолютно показанным является включение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечение больных ишемической болезнью сердца с рефрактерностью или недостаточной эффективностью медикаментозной терапии,которые в значительной степени обусловлены недостаточным влияниием на метаболизм кардиомиоци-тов

3 Установление механизма метаболической коррекции низкоинтенсивного лазерного излучения расширяет границы его применения как неинвазивного метода при наиболее тяжелых формах ИБС, сопряженных с глубокоишемизиро-ванным «жизнеспособным» миокардом До настоящего времени единственным реальным методом, восстанавливающим «спящий» миокард,является хирургическая васкуляризация миокарда

4 Специального акцента в свете полученных результатов, клинически установивших антиишемический эффект и снижение выраженности сердечной недостаточности, заслуживает расширение показаний к применению НИЛИ для больных ишемической болезнью сердца, осложненных постинфарктной стенокардией 3 ФК (по Канадской классификации, 1976) и хронической сердечной недостаточностью 3 ФК (по 1МУНА, 1994), которые до настоящего времени считались противопоказанными для физиотерапии и лазеротерапии, в частности

5. На основе раскрытия нового механизма гапокситерапии-ишемического прекондиционирования - разработана методика интервальных гипоксических тренировок с постепенным снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе до уровня гипоксемии, вызывающей признаки краткосрочной ишемии с последующим развитием метаболической защиты миокарда Эта методика может быть рекомендована для включения в курс лечения больных ИБС с определенным уровнем рефрактерности к проводимой терапии, а также как метод профилактики обострения коронарного синдрома перед предстоящими эмоциональными и физическими перегрузками, использоваться у пациентов со сниженным коронарным резервом, наличием факторов риска ИБС.

6. Результаты данного исследования, выявившие эффект неишемической защиты миокарда расширяют показания к применению не только газовых, но и водных углекислых ванн Следует акцентировать внимание, что в силу своей абсолютной безопасности методы неишемического прекондиционирования имеют большие преимущества перед ишемическим прекондиционированием, что обеспечивает их широкое внедрение в практику С этой целью углекислые ванны по-

казаны при рефрактерности к медикаментозной терапии или при недостаточной ее эффективности серьезной группе больных ишемической болезнью сердца со стенокардией 2-3 ФК при наличии постоянных ишемических проявлений при электрокардиографических исследованиях, существенном снижении толерантности к физическим на1рузкам, перенесенном инфаркте миокарда, при сопутствующих артериальной гипертонии и сахарном диабете Они должны использоваться для снижения дозы и перерывов в медикаментозной антиангинальной и антиишемической терапии, обладающей при бесспорной эффективности отрицательным влиянием на течение основного патологического процесса ИБС - атеросклероза

7. Углекислые ванны(и в первую очередь - «сухие») как методы неишеми-ческого прекондиционирования могут использоваться для усиления защиты миокарда в-период обострения коронарного синдрома,которое до последнего времени считалось противопоказанием для любого вида гипокситерапии

8. Результаты данного исследования обосновывают изучение вопросов о целесообразности включения методов гипокситерапии, вызывающих эффект не-ишемического прекондиционирования, в предоперационную подготовку к рева-скуляризации миокарда для сокращения использования применяемых в последнее время кардиохирургами приемов ишемического прекондиционирования

9 Методы метаболической кардиопротекции, ишемического и особенно неишемического прекондиционирования миокарда могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также в спортивной медицине с целью профилактики и повышения адаптационных возможностей миокарда к развитию ишемии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лужецкая И В , Елизаров Н А, Кателыгацкая Л И Эффективность интервальных гипоксических тренировок при лечении больных ишемической болезнью сердца в условиях низкогорного курорта / Материалы Российского национального конгресса кардиологов -Москва, 2002 -С.133-134

2 Елизаров А Н, Кателыгацкая Л И, Лужецкая И В , Мационис А Э , Повилайтите П Э Использование метода интервальной гипоксической тренировки в программе санаторно-курортной реабилитации больных ИБС / Всероссийская конференция «Профилактическая кардиология» -Саратов, 2002 -С 215216

3 Мационис А Э, Кательницкая Л И, Елизаров А Н, Кечеджиева С Г, Повилайтите ПЭ Морфометрические параметры ультраструктур форменных элементов 1фови при адаптивных реакциях и минимальных повреждающих воздействиях» // в книге «Диагностическая медицинская морфометрия» - Москва -2002 -С 106-108

4 Кательницкая Л И, Лужецкая И В , Махова Л А, Елизаров А Н Эффективность лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с ожирением в условиях низкогорного курорта / Материалы Российского национального конгресса кардиологов -Москва -2002 -С 175

5 Кательницкая Л И., Лужецкая И В., Елизаров А Н Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертонией на

Кисловодском курорте / Материалы Всероссийской научно-практи-ческой конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» -Москва -2001 - С 201

6 Елизаров А Н, Лужецкая И В, Кательницкая Л И Эффективность интервальных гипоксических тренировок при лечении больных ишемической болезнью сердца в условиях низкогорного курорта / Материалы 2-го съезда кардиологов ЮФО - Ростов-на Дону -2002 -С 133

7 Елизаров АН Возможности повышения эффективности санаторно-курортного лечения ИБС и методы его оценки// Международный журнал по реабилитации -Канны. 2002 -т4 -№ 1 реф240 - С 117-118

8. Елизаров А Н, Мационис А Э, Повилайтиие П Э, Кательницкая Л И Морфо-функциональные методы оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных ИБС // Сборник докладов и тезисов 2-го съезда кардиологов ЮФО -Ростов-на Дону, 2002 - С 190-192

9 Елизаров АН Санаторно-курортная реабилитация кардиологических больных на низкогорном курорте // Материалы третьего съезда кардиологов Южного федерального округа 26-27 апреля 2004 г -Ростов-на Дону, 2004 -С 124-126.

10 Елизаров А Н .Тренева Г О., Кательницкая Л И Влияние интервальных гипоксических тренировок на уровень гипоксии крови у больных ИБС//Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-легию УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ -Москва, 2003, -С 421

11 Елизаров НА, КательницкаяЛ И, Лужецкая ИВ Клинико-морфологические критерии оценки эффективности реабилитации больных с артериальной гипертонией на низко-горном курорте // Материалы научно-практической конференции,посвященной 35-летию УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ - Москва, 2003, - С 423.

12 Елизаров НА Влияние интервальных гипоксических тренировок на течение артериальной гипертонии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ Москва, 29 сентября 2005 г, -С 142-143

13 Влияние интервальных гипоксических тренировок на эндотелиальные нарушения при артериальной гипертонии у пожилых людей,//в книге «Избранные вопросы клинической медицины»,Москва,2005,том 3,стр 337-342,(соавт Елизаров А Н Демьянов АЛ, Ахвердиева М К,Кательницкая ЛИ БраженскийВН)

14 Влияние интервальных гипоксических тренировок на эндотелиальные нарушения при артериальной гипертонии у пожилых больных Материалы национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к

регионам,октябрь2004г» ,Томск,2004,стр157 (соавт Елизаров А Н , Кочергана О А, Естенкова М.Г .Кательницкая ЛИ,Хашева ЛА,Холошина ЛВ) 15 Моро-функциональная характеристика результатов различных программ реабилитации больных артериальной гипертонией в условиях низкогорного курорта//Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам, октябрь 2004г »,г Томск,

2004,стр.158 (соавт Елизаров АН,Лужецкая ИВ , Кательницкая Л И, Мацио-нис А Э .Повилайтите П Э)

16 Влияние интервальных гипоксических тренировок на формирование защитного структурно-адаптационного следа у пациентов со стабильной стенокардией напряжения// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам, Томск,2004», г Томск,2004,стр 159 (соавт Елизаров А Н,Тренева Г О ,Кательницкая ЛИ)

17 Влияние комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением интервальных гипоксических тренировок на кислородтранспортную функцию крови больных ИБС// Кардиология СНГ»,№1,стр 50-59 (соавт Кательницкая Л И,Тренева Г О,Елизаров А Н 5Мационис А Э Довилайтите ПЭ)

18 Оптимизация санаторно-курортной реабилитации больных с сердечнососудистой патологией на низкогорном курорте \\Материалы Четвертого съезда кардиологов Южного Федерального округа 7-8 апреля 2005г Сочи,2005,стр 104-108

19 10-тилетнее профилактическое вмешательство на закрытом профессиональном контингенте итоги и перспективы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ, Москва,21 сентября 2005г_Москва,2005, стр 14-17 (соавт Дьяков А .Я .Елизаров А Н ,Ахвериева М К и др)

20 Потенцирующее влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и переменного магнитного поля на репаративное действие кремнистых ванн// «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация»-2006, №6 стр 31-34 (соавт Князева Т А, Трухачева Н В )

21.Газовые углекислые ванны как метод неишемического прекондициони-рования миокарда // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация» -_2006-№6,стр 29-31 (соавт Князева ТА)

22 Метод гипоксической адаптации в лечении больных ишемической болезнью сердца//«Кремлевская медицина»,2007, №4, стр 32-35 ( соавт Князева Т А, Бадтиева В А)

23 Репаративное действие кремнистых ванн и их сочетания с лазер- и магнитотерапией при трофических язвах венозной этиологии // «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры»,2007, №1, стр 14-19 ( соавт Князева Т А, Трухачева Н В )

24 Немедикаментозная технология реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний// Медицинская технология , регистрационное удостоверение, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития №ФС-2006\ 107-у от 31 мая 2006г ,17 стр (соавт Князева Т А, Отго М П, Гридин Л А идр)

25 Способ лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии //Патент №2294735, опубликован в бюллетене Роспатента, 2007г ,№7,

(соавт Князева Т А, Бобровницкий И П, Отго М П , Кульчицкая Д Б , Трухачева Н В)

26 Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях Болезни системы кровообраще-

ния ( 9-й класс по МКБ-10)// Новые методические указания,-Москва, 2006, 71 стр (соавт Князева Т А, Отто М.П)

27.Показания и противопоказания для укороченных (сроком 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях// Новые методические указания,Москва,2006, 37стр (соавт Князева Т А, Отто МП)

28 Методики лечения, рекомендуемые при укороченных (сроком на 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях // Новые медицинские указания -Москва,2006,стр 11-14,44-48 (соавт. Князева Т А, Отто МП)

29 Интегральные гипоксические тренировки как метод метаболической адаптации миокарда к ишемии // Материалы 5-го Международного и Всероссийского форума «Здравница-2005, г Москва, 24-27 мая 2005», -Актуальные проблемы восстановительной медицины,курортологии и физиотерапии-,Москва,2005,стр 158-159

30Возможности кардиопротективного действия лазеротерапии// Материалы международного конгресса « Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 15-16 июня 2005г.-Современные технологии восстановительной медицины в кардиологии, пульмонологии и хирургии», Москва,2005, стр 69-70

31 Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на сократительную функцию и толерантность к физической нагрузке больных ишемической болезнью сердца с наличием жизнеспособного миокарда // в кн « Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Материалы 6-го Международного конгресса «Здравница-2006, 30 мая-2 июня 2006г, г Сочи», Москва,2006,стр 102

32Адаптационная коррекция метаболизма миокарда к ишемии// Материалы 7-го Международного конгресса «Здравница-2007»,15-18 мая 2007г Восстановительная медицина,курортологи и физиотерапия _ Здоровье женщины-залог благополучия России» Республика Башкортостан,г Уфа», г Москва, 2007,стр 119-120.

33 Новые немедикаментозные технологии реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Пособие для врачей,2005г, 26 стр (соавт Князева Т А, Отто М П, Никифоровой Т И и др)

34 Метаболическая кардиопротекция физическими факторами у больных ишемической болезнью сердца// Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва,27февраля-1 марта 2007г Моск-ва,2007,стр 93 (соавт Князева ТА)

35 Метаболическая адаптация сердечно-сосудистой системы углекислотой микроклимата сильвинитовой спелеокамеры //Материалы 7-го Международного конгресса «Здравница-2007» Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия Москва, 2007 стр 124-125 (соавт Князева Т А , Отто М П, Никифорова Т И)

36 Коррекция метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца // Материалы международного конгресса-ТЪе International Congress "Nonmedicamentous Technologies of Rehabilitation Medicine" Loutraki, Greece April 29, 2007-May 06, 2007, p 137-138

Актуальность проблемы. Постановка исследований по углублению изучения механизмов терапевтического действия физических факторов с целью расширения возможностей их применения для повышения адаптационных и резервных возможностей организма в процессе реабилитации и профилактики заболеваний составляет одну из основных научных целей восстановительной ме-дицины.Данное исследование направлено на решение проблемы установления новых механизмов терапевтического и профилактического воздействия физических факторов при широко-распространенных и высоко социально значимых сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности, ишемической болезни сердца: механизмов кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии.

Ишемия миокарда возникает в результате уменьшения доставки кислорода к сердцу. Основные принципы терапии ишемической болезни сердца заключаются в увеличении доставки кислорода к сердцу либо в уменьшении потребности миокарда в кислороде. Несмотря на то, что эти подходы способствовали значительному улучшению прогноза больных стенокардией и инфарктом миокарда, до настоящего времени ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной заболеваемости и смертности

Основным механизмом действия большинства современных препаратов, используемых для купирования и предотвращения приступов стенокардии, является гемодинамическая разгрузка миокарда. Соответственно, указанные анти-ангинальные средства оказывают лишь опосредованное влияние на кислородное обеспечение миокарда, не способны улучшить утилизацию кислорода кардио-миоцитами, нарушение которой составляет патогенетическую сущность ишемии миокарда. Доказано, что при ишемии нарушается энергетический обмен миокарда на клеточном уровне (Stanley WC et al., 1997),(327). Метаболические нарушения препятствуют утилизации кислорода ишемизированными кардиомиоцитами. В настоящее время метаболическая коррекция рассматривается как абсолютно необходимое звено лечения ишемии миокарда. Ее терапевтической недостаточностью объясняется неудовлетворяющая практическую медицину эффективность лечения ишемической болезни сердца. Разработанные единичные медикаментозные препараты метаболического действия не нашли должного применения в практике в силу недостаточной эффективности или серьезных побочных действий (The European Myocardial Infarction Projekt-Free Radicals, 2000) (335, 256).

Экспериментально установленные к настоящему времени первичные и вторичные механизмы ряда физических факторов дали основание для проведения работ по решению вопроса о возможности использования их в клинических условиях как методов метаболической терапии, т.е. обладающих цитопротек-тивным действием. Полученные в эксперименте данные, далеко не всегда находят подтверждение в клинической практике. Они служат обоснованием к проведению исследований по разработке проблемы метаболической терапии в клинике.

Научно обоснованным, с нашей точки зрения, явилось изучение клинических эффектов цитопротективного механизма действия физических факторов на примере низкоинтенсивного лазерного излучения. Клиническим объектом, при воздействии на который можно установить цитопротективное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, мы посчитали «жизнеспособный» миокард у больных ишемической болезнью сердца, т.к. только цитопротекция (кроме прямой хирургической васкуляризации миокарда) способна восстановить сократительную функцию несокращающегося ишемизированного, но сохраняющего на очень низком уровне основные компоненты клеточного метаболизма, миокарда. Отличительной особенностью кардиомиоцитов жизнеспособного миокарда является отсутствие сократимости-основного проявления их функции, в связи с чем до последних лет они расценивались как некротизированные.

Настоящим открытием для кардиологии явилось установление факта, что после ишемической атаки примерно 25% кардиомиоцитов из числа тех, которых относили к некротизированным, сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма, несмотря на то, что активно не сокращаются, т.е. они находятся в состоянии метаболической адаптации к недостаточному поступлению кислорода, снизив энергетический уровень своего метаболизма (306, 105).

До последних лет в число клинических форм ишемической болезни сердца входили только стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. В последние годы установлены 3 новых ишемических синдрома, революционно расширяющих наши представления о патологических со стояниях,связанных с ишемией миокарда. После открытия новых ишемических синдромов: «оглушенности», гибернации и метаболической адаптации («преконди-ционирования») миокарда, ишемия миокарда рассматривается как более сложное клиническое состояние, требующее, соответственно, коренного пересмотра и дополнения лечебных подходов (353).

Недостаточный учет терапевтического влияния на указанные синдромы ишемии миокарда считается одной из причин недостаточной эффективности медикаментозного, немедикаментозного и хирургического методов лечения и реабилитации.

Оглушенность» миокарда - преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после исчезновения ишемии и восстановления нормального кровотока, т.е. замедленное восстановление сократимости миокарда после ишемии. Патогенетический механизм «оглушенности» миокарда заключается, по мнению Opie LH (284), в избыточном появлении в кардиомиоцитах во время реперфузии токсических свободных радикалов, снижающих функциональную активность клеток, и избыточном накоплении в клетках ионов кальция,которые играют важную роль в обеспечении автоматизма сокращений. Установлена высокая распространенность клинических состояний, сопровождаемых «оглушенностью» миокарда: стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, хирургическая васкуляризация миокарда. Эти нарушения могут сохраняться в течение длительного времени и после нормализации кровотока проявляются повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке, нарушением подвижности стенок левого желудочка, увеличением ригидности его стенок, т.е. нарушением функционального состояния миокарда (146,282).

Под гибернацией миокарда понимается глубокое нарушение локальной сократимости миокарда, возникающее у больных с тяжелой формой ишемиче-ской болезни сердца, когда участки миокарда находятся в «уснувшем « состоянии и способны «проснуться» только после восстановления кровотока, т.е. после хирургической васкуляризации (306).

Однако, для этого «просыпания» в определенном количестве случаев требуется несколько месяцев и даже лет, чем и объясняются длительные, а порой и неблагоприятные в прогностическом отношении реабилитационные периоды (320).

Отсюда вытекает настоятельная необходимость в разработке коррегиру-щих воздействий, способствующих выходу ишемизированной, но еще жизнеспособной части миокарда из состояния «оглушенности», что имеет большую клиническуюактуальность.

Терапевтические мероприятия для ускорения восстановления этого глубоко-ишемизированного миокарда представляют также большую актуальность для решения вопросов повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных после восстановления коронарного кровотока путем эндоваскуляр-ных и шунтирующих вмешательств, находящих все большее распространение в лечении ишемической болезни сердца, и у большого контингента больных ишемической болезнью сердца, которым оперативное лечение по реваскуляри-зации миокарда не может быть выполнено.

Известно, что главными механизмами, лежащими в основе возникновения «оглушенности» и гибернации миокарда являются процессы нарушения синтеза АТФ, перегрузка кардиомиоцитов кальцием, а также повреждающее действие свободных радикалов на клеточные мембраны. Разработка препаратов с карди-опротективными свойствами базируется на экспериментальных данных о способности препаратов,изменяющих энергетический метаболизм,оказывать защитное действие на кардиомиоциты независимо от влияния на коронарную и системную гемодинамику. Активизация менее энергоемких путей метаболизма в миокарде, метаболические способы защиты кардиомиоцитов от повреждающего воздействия продуктов метаболизма - жирных кислот и свободных радикалов-методы повышения устойчивости миокарда к ишемии.

Далеко не все медикаментозные препараты с установленным в эксперименте «метаболическим» действием оказались столь же эффективными в клинических условиях. Креатинфосфат, рибоксин, простагландин Е1, карнитин, коэнзим-10 по своей антиангинальной и антиишемической активности не отличаются от плацебо и не влияют на частоту нежелательных исходов ИБС.

Учитывая установленные к настоящему времени первичные и вторичные клеточные механизмы ряда физических факторов можно предположить, что их терапевтическое влияние при ишемической болезни сердца имеет цитопротек-тивный механизм,направленный на восстановление метаболизма ишемизиро-ванных, но жизнеспособных кардиомиоцитов. Результаты научных исследований, подтверждающих этот новый с точки зрения физиотерапии и реабилитации механизм действия физических факторов, открывают новые возможности их использования как обязательного компонента терапии и профилактики ишемической болезни сердца. Предпосылками к изучению цитопротекторного механизма действия физических факторов на примере лазерного излучения являются установленные клеточные механизмы лазерного воздействия(47). Признанной является гипотеза непосредственного действия лазерного света на биологические клеточные мембраны с детоксикацией цитотоксических свободных радикалов: предполагают, что электромагнитное поле линейно поляризованного лазерного света вызывает конфирмационные изменения липидного слоя клеточных мембран, что приводит к активации связанных с мембраной ферментов. Акцепторами красного лазерного света предполагаются ферменты дыхательной цепи, в частности, каталаза, которая активирует детоксикацию перекисей, альдегидов, кетонов, являющихся цитотоксическими свободными радикалами. Последние, как было указано выше, являются пусковыми метаболическими механизмами развития ишемического состояния миокарда: «оглушенности» и гибернации. Одним из первичных клеточных механизмов воздействия низкоинтенсивного лазера является увеличение концентрации кислорода вследствие активации дыхательной цепи (226).Экспериментальные данные свидетельствуют, что синтез АТФ стимулируется через продукцию 02, увеличение концентрации реактивных форм кислорода идет вследствие активации митохондрий. Показана активация токов через АТФ-зависимые К+-каналы или Са-зависимые К+-каналы. Примечательно, что каскад биохимических реакций в клетке, запущенных светом, не требует дальнейшей активации светом и происходит в темноте. Эти данные могут служить основанием для уточнения методических подходов к лазеротерапии, разработки новых лечебных методик, обусловленных «достаточностью» единичных процедур для «запуска» каскада антиишемических реакций. В связи с вышесказанным, представляется, что перспективы лазеротерапии могут быть связаны с активацией метаболизма ишемизированных кардио-миоцитов, активно не сокращающихся, но сохраняющих определенный уровень метаболизма, обеспечивающий их жизнедеятельность, следствием чего явится восстановление нанрушенного синтеза АТФ - основного энергетического субстрата сокращения кардиомиоцитов. Выяснилось, что ишемизированный миокард может находиться в состоянии метаболической адаптации - «прекондиционирования», которое возникает в момент короткого приступа ишемии и предохраняет клетки сердечной мышцы от повреждения во время последующих более тяжелых приступов, т.е. «прекондиционирование» - это защитная реакция организма (319). Повышение устойчивости кардиомиоцитов к ишемии вследствие «прекондиционирования» связывают с определенной метаболической адаптацией клеток, в результате которой значительно снижается скорость синтеза АТФ путем анаэробного гликолиза. Установлено, что «прекондиционирование» защищает от повреждения не только подверженные ишемии сегменты миокарда, но и отдаленные неповрежденные участки сердечной мышцы (209).В клинике больных ишемической болезнью сердца «прекондиционирование» имеет место при стабильной стенокардии (постепенное прекращение боли при продолжительной умеренной физической нагрузке, когда последующая нагрузка не вызывает стенокардии), предшествующий эпизод ишемии миокарда способен уменьшить тяжесть последующего инфаркта миокарда.

Исходя из вышесказанного, перспективным является терапевтический подход к ИБС, основанный на активизации процессов метаболической адаптации миокарда к ишемии.

С нашей точки зрения, «прекондиционирование» лежит в основе механизмов лечебного эффекта гипоксической терапии, которой в последние годы уделяют внимание кардиологи(128, 75, 257,258).Однако суть этих лечебных воздействий рассматривалась в ином ракурсе: через изменение регуляции гум-морального и клеточного иммунитета (57),изменение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и, как было принято в последнее время, только с гемодинамической перестройкой периферических и коронарных сосудов.

До последнего времени при оценке механизмов лечебного действия гипоксической терапии практически не рассматривался механизм метаболической адаптации - прекондиционирования, возникающего в период короткого периода гипоксии, вызывающего кратковременную ишемию миокарда,которая предохраняет клетки сердечной мышцы от глубокого повреждения во время последующих тяжелых эпизодов гипоксии, т.е. с точки зрения такой адаптации, в результате которой снижается метаболизм миокарда,приспосабливаясь к сниженному поступлению кислорода. Напротив, большинство исследователей основное внимание акцентировало при гипоксической терапии на повышении функциональных и структурных возможностей организма, требующих, как известно, повышения энергообеспечения.

Все вышеизложенное свидетельствует, что научное установление механизмов метаболической кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии физических факторов является актуальной проблемой восстановительной медицины.

Целью настоящей работы явилось установление новых механизмов терапевтического действия физиобальнеотерапии: кардиоротекции и метаболической адаптации к ишемии и разработка на этой основе новых подходов к лечению и профилактике ишемической болезни сердца физическими факторами, позволяющими защитить клетки сердечной мышцы от ишемии.

Задачи исследования.

1.Установить точки приложения лечебных физических факторов (лазеротерапии, гипоксических интегральных тренировок, паровоздушных, водных углекислых ванн) для оценки возможности их кардиопротективного действия и активизации процессов метаболической адаптации, выявив дополнительные зоны ишемии миокарда, изучив диастолическую и систолическую функции,размеры сердечных камер,толщину стенок,массу миокарда левого желудочка при одновременном исследовании внутрисердечной и центральной гемодинамики,коронарного и миокардиального резервов, уровня нейрогуморальной активации.

2.Изучить влияние лазеротерапии инфракрасного диапазона волн на восстановление сократительных сегментов жизнеспособного миокарда по результатам как непосредственной оценки эхокардиографических показателей пробы с добутамином, гемодинамические механизмы лазеротерапии, влияние на общую сократительную функцию левого желудочка, фракцию циркулярного сокращения, конечный систолический и диастолические объемы, оценить антианги-нальный и антиишемический эффекты, повышение устойчивости миокарда к ишемии и влияние на симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, инсулярный аппарат, являющиеся важнейшими звеньями ишемической болезни сердца.

3.Разработать методики (параметры) гипоксических воздействий -гипоксических интервальных тренировок,вызывающих кратковременную гипоксию миокарда по данным исследования биоэлектрической активности сердца непосредственно во время вмешательства для оценки возможности и эффективности развития метаболической адаптации миокарда при гипокситерапии.

4.Изучить роль гипоксических интервальных тренировок в активизации метаболической адаптации миокарда к ишемии, проявляющейся защитной реакцией кардиомиоцитов-ишемическим «прекондиционированием» у больных ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 1-3 ф.кл. и безболевой ишемией, оценивая уровень ишемии миокарда, количество, продолжительность ишемических эпизодов, коронарный, сердечный и аэробный резервы организма.

5.Изучить возможность развития защитной метаболической адаптации миокарда при воздействии на организм больных ИБС «сухих» углекислых ванн с использованием методик, не вызывающих ишемии миокарда, для установления потенцирования эффекта прекондиционирования, что явится проявлением неишемического прекондиционирования, развившегося после кратковременной ишемии миокарда, вызванной повторными ВЭМ-пробами. Изучить также возможность развития и сохранения неишемической защиты миокарда при многократных повторениях процедур «сухих» углекислых ванн (курса лечения) при оценке динамики клинических показателей, уровня ишемии, антиангинальнлму и антиишемическому эффектам (по количеству и длительности эпизодов / ишемии, динамике амплитуды максимальной депрессии сегмента ST), динамики уровня функционирования миокарда в покое и при выполнении физических нагрузок.

6.Дать оценку возможности реализации определенных механизмов лечебного действия водных углекислых ванн через развитие неишемического прекондиционирования, которое при водных углекислых ваннах может вызываться действием как вдыхаемого, так и проникающего кожу углекислого газа.

7. На основании полученных результатов определить возможность новых подходов к терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами в качестве методов метаболической защиты миокарда при ишемических состояниях и методов повышения сниженных адаптационных возможностей у здоровых людей.

Научная новизна.

Результатами данной работы впервые установлены новые механизмы терапевтического действия физических факторов при ишемической болезни сердца: метаболической коррекции и метаболической адаптации к ишемии.

Раскрытие и углубление понимания этих механизмов, повышающих адаптацию и резервы сердечно-сосудистой системы, расширяющие сферу использования физических факторов для привлечения установленных только в последнее время адаптационных и коррегирующих ишемию миокарда возможностей организма, вносят существенный вклад в восстановительную медицину.

В клинических условиях установлено, что низкоэнергетическое лазерное излучение обладает миокардиальным цитопротективным действием, восстанавливает отсутствовавшую сократимость глубокоишемизированного -«жизнеспособного» миокарда и глобальную сократительную функцию сердца за счет повышения устойчивости миокарда к ишемии, измененяя его метаболизм таким образом,когда образование необходимой энергии происходит с меньшими затратами кислорода.

Установлена направленность цитопротективного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокарди-ального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизированного миокарда, сдерживающее влияние на активацию сим-пато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата, являющихся важнейшими звеньями патогенеза ишемической болезни сердца и хронической коронарной недостаточности.

Определена возможность коррекции с помощью физических факторов открытых в последние годы новых ишемических синдромов - «оглушенности» и гибернации миокарда.

Это свидетельствует о том, что лазеротерапия является перспективным методом цитопротективного воздействия на миокард и открывает широкие возможности использования лазеротерапии в качестве фактора необходимой метаболической коррекции миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Результатами работы оценена роль физических факторов (на примере гипоксической терапии) в активизации метаболической адаптации миокарда к ишемии, т.е. в развитии защитной реакции кардиомиоцитов-«прекондиционирования»- у больных ишемической болезнью сердца.

На примере интервальных гипоксических тренировок выявлено участие эффекта ишемического прекондиционирования в реализации лечебного влияния гипокситерапии при ишемической болезни сердца. Выявлен механизм реализации ишемического прекондиционирования: энергосберегающий эффект функционирования миокарда, обусловливающий антиангинальный, антиишемиче-ский эффекты при снижении выделения веществ, повреждающих миокард во время ишемии.

В реализации лечебного действия гипокситерапии на примере метода «сухих» углекислых ванн, установлено развитие феномена неишемического прекондиционирования миокарда, потенцирующего защиту миокарда от ишемии неишемическими методами. Показано, что повышение устойчивости миокарда к ишемии происходит за счет метаболической защиты: на более низком уровне потребления кислорода миокардом, с более рациональным использованием хронотропного резерва, при определенном снижении сократимости миокарда.

Установление этого механизма делает гипокситерапию «сухими» углекислыми ваннами терапевтическим методом метаболической неишемической защиты миокарда, к поиску которых, в силу их полной безопасности и выраженной эффективности, направлены в настоящее время усилия почти всех исследователей, занимающихся данной проблемой.

Выявлено, что реализация терапевтического действия водных углекислых ванн у больных ИБС осуществляется также с развитием эффекта неишемического прекондиционирования: повышение устойчивости к ишемии обусловлено не гемодинамическими параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет перестройки функционирования миокарда на энергосберегающий уровень, т.е. через развитие метаболической защиты миокарда.

Впервые выявленные в клинических условиях механизмы метаболической кардиопротекции и метаболической защиты миокарда (ишемической и неише-мической) физическими факторами определяют новые подходы в профилактике и терапии сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами, а именно использования их как метода метаболической коррекции и метаболической защиты миокарда от ишемии, что существенно расширяет возможности их применения в восстановительной медицине и реабилитации.

Указанные положения внесут новые данные в механизмы лечебного действия физических факторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, при ишемических состояниях.

Изучение новых механизмов действия физических факторов может послужить научным обоснованием возможности их применения в восстановительной медицине для коррекции адаптационных процессов сердечнососудистой системы здоровых людей со сниженными функциональными резервами.

Практическая значимость.

Установление новых механизмов лечебного действия физических факторов на примерах изучения лазерного излучения и методов гипоксической терапии существенным образом коррегирует методические подходы к лечебному применению физических факторов при ишемической болезни сердца, расширяет возможность и терапевтическую показанность их применения у более тяжелой категории больных ИБС, в том числе и с сердечной недостаточностью выраженных степеней, которые до настоящего времени являются непоказанными для физиобальнеотерапии и санаторно-курортного лечения.

Выявленные в работе механизмы кардиопротекциии и прекондиционирования от ишемии открывают возможности использования изученных факторов в качестве методов метаболической терапии, которые в настоящее время должны обязательно включаться в лечение больных различными формами ишемической болезни сердца.

Включение этих факторов показано, в первую очередь, в лечение больных ишемической болезнью сердца с рефрактерностью или недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, которые, по мнению большинства клиницистов в значительной степени обусловлены недостаточным влиянием на метаболизм миокарда (73).

Установленный механизм кардиопротекции низкоинтенсивного лазерного излучения диктует его применение при наиболее тяжелых проявлениях ИБС, сопряженных с глубокоишемизированным «жизнеспособным» миокардом.

Расширены показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения для особо отягощенной группы больных ИБС с наличием «оглушенного» и гибернированного миокарда, осложненных постинфарктной стенокардией 3-го ФК (по Канадской классификации, 1969) и хронической коронарной недостаточностью 3-го ФК (по классификации NYHA, 1998),которые до настоящего времени считались противопоказанными для физиотерапии и лазеротерапии, в частности.

Абсолютным показанием для его использования надо считать больных с наличием «жизнеспособного» миокарда, но противопоказанным для хирургической васкуляризации миокарда,которая до настоящего времени считается единственным реальным методом, восстанавливающим метаболизм и функцию этих миокардиальных сегментов.

Разработана методика интервальных гипоксических тренировок с постепенным снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе,вызывающая признаки краткосрочной ишемии с последующим развитием метаболической защиты миокарда. Эта методика, вызывающая эффект ишеми-ческого прекондиционирования, рекомендована для включения в терапию больных с рефрактерностью к проводимой терапии, а также может использоваться у здоровых пациентов с наличием факторов риска и сниженным коронарным резервом.

Расширены показания к применению не только «сухих», но и водных углекислых ванн как методов метаболической защиты миокарда на основании выявленного в механизме их лечебного действия эффекта неишемического пре-кондиционирования, которое в силу своей полной безопасности находит широкое внедрение в практике. В качестве методов неишемического прекондицио-нирования эти методы рекомендованы больным ИБС с рефрактерностью или недостаточной эффективностью проводимой терапии со стенокардией 2-3-го ФК при наличии постоянных ишемических ЭКГ-признаках, существенном снижении толерантности к физическим нагрузкам, инфарктами миокарда в анамнезе,при сопутствующих артериальной гипертонии 2-Зст.,сахарном диабете 2-го типа.

Газовые и водные углекислые ванны показаны больным для снижения дозы или перерывов в медикаментозной антиишемической и антиангинальной терапии,оказывающей побочное отрицательное действие на течение атеросклеро-тического процесса.

Результаты данного исследования обосновывают изучение вопросов об использовании углекислых ванн, в первую очередь - «сухих», для усиления защиты миокарда в период обострения коронарного синдрома, а также о целесообразности включения методов гипокситерапии в предоперационную подготовку больных к реваскуляризации миокарда. 1

Механизмы кардиопротекции и прекондиционирования изученными физическими факторами могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью коррекции метаболических нарушений и повышения адаптивных возможностей миокарда к ишемии, что особенно актуально в спортивной медицине.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Важнейшими механизмами терапевтического влияния при ИБС изученных физических факторов: низкоэнергетического лазерного излучения и методов гипоксической терапии (интервальных гипоксических тренировок, «сухих» и водных углекислых ванн) являются метаболическая кардиопротек-ция и метаболическая адаптация миокарда к ишемии (прекондиционирование).

Они расцениваются как «пусковые» механизмы, обусловливающие анти-ангинальный, антиишемический эффекты, оптимизацию функционирования миокарда в условиях ишемии.

2. Лазеротерапия восстанавливает сегментарную сократимость асинергич-ных, но жизнеспособных сегментов миокарда за счет улучшения метаболизма оглушенных и гибернированных участков миокарда, способствующего повышению устойчивости к ишемии и восстановлению глобальной сократительной функции миокарда. Восстановление сократимости асинергичных жизнеспособных сегментов является проявлением кардиоцитопротективного действия низкоинтенсивного лазерного излучения.

О направленности цитопротективного действия лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокардиального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизированного миокарда, свидетельствуют нейтрализация цитотоксических свободных радикалов и устранение нарушений кальциевого обмена.

3.Развитие клинико-функциональных признаков защитной метаболической адаптации миокарда к ишемии под влиянием интервальных гипоксических тренировок при использовании уровня гипоксии, вызывающего кратковременную ишемию миокарда, удостоверяет, что прекондиционирование миокарда является одним из механизмов гипокситерапии.Повышение выносливости миокарда к ишемии и гипоксии выявляется при клинических проявлениях энергосберегающего функционирования сердца, сопровождается улучшением клинико-функционального состояния больных ИБС.

4.В лечебном действии газовых («сухих») углекислых ванн при ишемической болезни сердца проявляется эффект неишемического прекондиционирова-ния. Действие этого метода гипоксической терапии, потенцирующее метаболическую защиту миокарда, вызванную ишемией «на пике» велоэргометрической пробы, является проявлением неишемической адаптации к ишемии. Курсовое применение «сухих» углекислых ванн является методом многоразового использования эффекта неишемического прекондиционирования.

5.Терапевтическое действие водных углекислых ванн у больных ишемической болезнью сердца реализуется при развитии эффекта неишемической метаболической адаптации миокарда к ишемии: повышение ишемического порога обусловлено не гемодинамическими параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет функционирования миокарда на энергосберегающем уровне.

6.Выявленные в клинических условиях механизмы кардиопротекции и метаболической адаптации к ишемии физических факторов определяют новые подходы в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, применение их в качестве метаболической терапии ишемических повреждений миокарда, могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью коррекции метаболических нарушений и повышения адаптивных возможностей миокарда к ишемии, что существенно расширяет область их применения в восстановительной медицине.

Внедрение результатов исследований и апробация работы.

На основе материалов данного исследования разработана новая медицинская технология: «Немедикаментозная технология реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/107-у от 31 мая 2006г., 3 новых методических указаний: «Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях. Болезни системы кровообращени (9-й класс по МКБ-10)» - Москва, 2006; «Показания и противопоказания для укороченных (сроком 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях» - Москва, 2006; «Методики лечения, рекомендуемые при укороченных (сроком на 14 дней) курсов санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях». Москва,2006.Материалы проведенных исследований вошли в пособие для врачей «Новые медицинские технологии реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», 2005.

Получен патент на изобретение № 2294735, опубликованный в бюллетени Роспатента №7, 2007 г. Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на 1-м съезде врачей восстановительной медицины «Новые механизмы терапевтического действия технологий восстановительной медицины и их использование в кардиологии», г. Москва, 27 февраля-1 марта 2007г., на Всероссийском форуме «Здравница-2005», Москва, 24-27 мая 2005. «Интервальные гипоксические тренировки как метод метаболической адаптации миокарда к ишемии», на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 15-16 июня 2005г., на Международной конференции 29.09.2005. Кипр, - «Коррекция лазерным излучением метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца», на Школе-семинаре для врачей санаторно-курортных учреждений в рамках Московского медицинского салона, Москва, Манежная площадь, 12-15 октября 2006г.- «Современные технологии лечения и оздоровления в кардиологии»; на совещании (с научной программой) санаторно-курортного объединения ФНПР «Профкурорт» с участием Государственной Думы, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Фонда социального страхования для руководителей и врачей здравниц профсоюзов России «Актуальные проблемы организации санаторно-курортной помощи и их решение в ходе реализации приказа Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г. № 44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория», 27-28 марта 2007, г. Москва: «Новые подходы к применению технологий восстановительной медицины в реабилитации кардиологических больных в условиях отделений долечивания санаториев». Полученные результаты внедрены в практику работы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава, в работу клинико-диагностического отделения НИИ сердечно-сосудистой хирургии им В.И. Бура-ковского ГУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Научно-методического Совета по направлению медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия ФГУ Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава «22» января 2007.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 37 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, материалах Российского национального конгресса кардиологов, Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, съезда кардиологов ЮФО, международных конгрессов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих, обзор литературы, характеристику материала, описание методик исследования,методов лечения, 4-х глав результатовсобственных исследований, обсуждения результатов проведенных собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 357 источника: 131 отечественный и 226 иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлены новые механизмы терапевтического действия методов восстановительной медицины: метаболической кардиоцитопротекции и метаболической адаптации миокарда к ишемии физическими факторами, корре-гирующие ишемию миокарда и повышающие адаптационные возможности организма.

2. Клинические эффекты кардиоцитопротекции физических факторов установлены на примере низкоинтенсивного лазерного излучения при его воздействии на асинергичные сегменты миокарда, сохраняющие клеточный метаболизм на очень низком уровне («жизнеспособный» миокард), неинва-зивное восстановление сократительной функции которых возможно только методами цитопротекции.

3. Под влиянием лазеротерапии установлено восстановление сегментарной сократимости жизнеспособных сегментов миокарда: при качественном анализе сегментарной сократимости количество нормокинетичных сегментов увеличилось с 29,69% до 62,67% от общего количества, гипокинетич-ных - уменьшилось с 66,4% до 30,9%.Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает сократимость именно жизнеспособных асинергичных сегментов: улучшение сегментарной сократимости до состояния нормо-кинезии отмечено в 56,7%) сегментов с обратимой дисфункцией при снижении индекса нарушения сегментарной сократимости. Констатированное после лазеротерапии увеличение дозы и продолжительности введения добутамина, вызывающих развитие ишемии, свидетельствуют о повышении устойчивости миокарда к ишемии за счет восстановления метаболизма кардиомиоцитов, т.е. о кардиоцитопротективном действии лазерного излучения.

4. Выявленное под влиянием лазерного излучения улучшение общей сократительной функции левого желудочка, повышение фракции циркулярного сокращения миокарда, снижение конечного систолического объема при установленном в работе отсутствии гемодинамического механизма лазеротерапии следует считать обусловленным восстановлением метаболизма и сократимости асинергичных сегментов миокарда.

5. Установленное антиангинальное, антиишемическое действия лазеротерапии проявившееся по данным суточного ЭКГ-мониторирования по Холтер уменьшением количества и продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии, повышением коронарного резерва (увеличением мощности пороговой ишемической нагрузки), увеличением стресс-дозы и продолжительности введения добутамина при стресс-эхокардиографии свидетельствуют о повышении устойчивости миокарда к ишемии за счет улучшения метаболизма миокарда.

6. Выявленное снижение активности перекисного окисления липидов, усиление антиоксидантной защиты организма, нормализация обмена электролитов, приводящая к усиленному выведению из организма натрия и сопряженного с его метаболизмом клеточного кальция, свидетельствуют о направленности цитопротективного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ведущие аспекты патофизиологии миокардиального станнинга и гибернации, составляющих морфологическую основу глубокоишемизиро-ванного миокарда. Установлено сдерживающее влияние лазеротерапии на активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и инсулярного аппарата, являющихся важнейшими звеньями патогенеза ишемической болезни сердца.

7. Констатировано количественное повышение одного из основных критериев эффективности проводимого лечения-суммарного показателя качества жизни- у 72% больных, которое расценено как результат достигнутого под влиянием лазеротерапии улучшения клинико-функционального состояния больных ИБС с жизнеспособным миокардом. Установлено сохранение результатов лазеротерапии в течение 3 и 6 месяцев: антиишемический эффект сохранился в течение 3-х месяцев, антиангинальный эффект и повышение качества жизни - более 6 месяцев, что позволяет расценить лазеротерапию как перспективный метод метаболического воздействия на ишемизи-рованный миокард.

8. Установлен новый механизм лечебного действия гипокситерапии на примере интервальных гипоксических тренировок у больных ишемической болезнью сердца: развитие защитного механизма метаболической адаптации миокарда к ишемии-эффекта ишемического прекондиционирования. Показано, что при повторной гипоксической нагрузке развитие симптомов ишемии является отсроченным по сравнению с первой нагрузкой, возникает при меньшей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, при меньшей интенсивности стенокардитической боли, меньшей среднесуточной дозе нитроглицерина, купирующей стенокардию, меньшей степени максимальной депрессии сегмента ST, укорочении продолжительности болевой и безболевой депрессии сегмента ST, что свидетельствует о повышении выносливости миокарда к ишемии.

9. Выявленный механизм реализации терапевтического действия интервальных гипоксических тренировок свидетельствует о развитии энергосберегающего эффекта функционирования миокарда, что является основным патофизиологическим проявлением метаболической адаптации миокарда к ишемии-прекондиционирования: выполнение физических нагрузок осуществляется на более низком уровне потребления кислорода миокардом, при достоверно меньшей частоте сердечных сокращений, более низком уровне артериального давления, при определенном снижении сердечного выброса.

Ю.Константированные антиангинальный, антиишемический эффекты, увеличение мощности переносимой нагрузки при функционировании миокарда на выраженном энергосберегающем уровне при снижении выделения повреждающего миокард во время ишемии норадреналина, отсутствии снижения показателя уровня перекисного окисления липидов являются доказательством улучшения клинико-функционального состояния больных ИБС вследствие развития под влиянием гипоксических тренировок защитного механизма метаболической адаптации миокарда к ишемии.

11. Установлено развитие феномена неишемического прекондиционирования в механизмах лечебного действия газовых («сухих») углекислых ванн при ишемической болезни сердца: потенцирующее метаболическую защиту миокарда действие гипоксической терапии выявлено путем констатации повышения толерантности к ишемии, вызванной повторными велоэрго-метрическими пробами, на фоне энергосберегающего функционирования миокарда после процедуры «сухой» углекислой ванны, не вызывающей ишемии.

12. Установлением существенной роли неишемического прекондиционирования в терапевтической эффективности гипокситерапии по методике газовых углекислых ванн является выявленная взаимообусловленность первостепенных для ИБС синдромов-антиишемического и энергосберегающего. Повышение устойчивости миокарда к ишемии (антиангинальный эффект, проявившийся в урежении приступов стенокардии, уменьшении необходимой суточной дозы нитроглицерина, документированное антиишемическое действие с уменьшением амплитуды максимальной депрессии сегмента ST, количества и продолжительности эпизодов ишемии за сутки, повышение мощности пороговой нагрузки) происходит при развитии энергетической экономичности функционирования миокарда, с более рациональным использованием хронотропного резерва, на более низком уровне потребления миокардом кислорода, при определенном снижении его сократимости.

13. Выявлено,что реализация терапевтического действия водных углекислых ванн у больных ИБС осуществляется при развитии эффекта неишемического прекондиционирования, констатирована достоверная динамика специфических для развития метаболической защиты клинико-функциональных проявлений ИБС: повышение ишемического порога обусловлено не гемодинамическими параметрами, идущими с повышением энергозатрат, а за счет развития энергосберегающего эффекта вследствие перестройки метаболизма миокарда.

14. Впервые выявленный в клинических условиях механизм метаболического ишемического и неишемического прекондиционирования физическими факторами определяет новые подходы в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний физическими факторами, а именно, использования их в качестве метода метаболической защиты миокарда при ишемиче-ских состояниях, а также открывает перспективы их использования как методов повышения сниженных адаптационных возможностей у здоровых людей что существенно расширяет границы их применения в восстановительной медицине и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявленный механизм адаптационной кардиопротекции позволяет использовать низкоинтенсивное лазерное излучение, интервальные гипоксиче-ские тренировки, «сухие» и водные углекислые ванны в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний как методы метаболической протекции и метаболической защиты миокарда от ишемии, которые в настоящее время являются обязательными для включения в терапию ишемической болезни сердца (Американская ассоциация кардиологов по лечению стабильной стенокардии, 2005).

2.Результатами данного исследования установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение (длина волны-0,86мкм) является эффективным методом цитопротективного действия на миокард, в связи с чем рекомендуется его широкое использование в качестве метода необходимой метаболической коррекции миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Абсолютно показанным является включение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечение больных ишемической болезнью сердца с реф-рактерностью или недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, которые в значительной степени обусловлены недостаточным влияниием на метаболизм кардиомиоцитов.

3. У становление механизма метаболической коррекции низкоинтенсивного лазерного излучения расширяет границы его применения как неинвазив-ного метода при наиболее тяжелых формах ИБС, сопряженных с глубоко-ишемизированным «жизнеспособным» миокардом. До настоящего времени единственным реальным методом, восстанавливающим «спящий» миокард,является хирургическая васкуляризация миокарда.

4.Специального акцента в свете полученных результатов, клинически установивших антиишемический эффект и снижение выраженности сердечной недостаточности, заслуживает расширение показаний к применению НИ

ЛИ для больных ишемической болезнью сердца, осложненных постинфарктной стенокардией 3 ФК (по Канадской классификации, 1976) и хронической сердечной недостаточностью 3 ФК (по NYHA, 1994), которые до настоящего времени считались противопоказанными для физиотерапии и лазеротерапии, в частности.

5.На основе раскрытия нового механизма гипокситерапии-ишемического прекондиционирования - разработана методика интервальных гипоксических тренировок с постепенным снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе до уровня гипоксемии, вызывающей признаки краткосрочной ишемии с последующим развитием метаболической защиты миокарда. Эта методика может быть рекомендована для включения в курс лечения больных ИБС с определенным уровнем рефрактерности к проводимой терапии, а также как метод профилактики обострения коронарного синдрома перед предстоящими эмоциональными и физическими перегрузками, использоваться у пациентов со сниженным коронарным резервом, наличием факторов риска ИБС.

6.Результаты данного исследования, выявившие эффект неишемической защиты миокарда расширяют показания к применению газовых и водных углекислых ванн. Следует акцентировать внимание, что в силу своей абсолютной безопасности методы неишемического прекондиционирования имеют большие преимущества перед ишемическим прекондиционированием, что обеспечивает их широкое внедрение в практику. С этой целью углекислые ванны показаны при рефрактерности к медикаментозной терапии или при недостаточной ее эффективности серьезной группе больных ишемической болезнью сердца: со стенокардией 2-3 ФК при наличии постоянных ишемиче-ских проявлений при электрокардиографических исследованиях, существенном снижении толерантности к физическим нагрузкам, перенесенном инфаркте миокарда, при сопутствующих артериальной гипертонии и сахарном диабете. Они должны использоваться для снижения дозы и перерывов в медикаментозной антиангинальной и антиишемической терапии, обладающей при бесспорной эффективности отрицательным влиянием на течение основного патологического процесса ИБС - атеросклероза.

7.Углекислые ванны (и в первую очередь - «сухие») как методы не-ишемического прекондиционирования могут использоваться для усиления защиты миокарда в период обострения коронарного синдрома, которое до последнего времени считалось противопоказанием для любого вида гипоксите-рапии.

8.Результаты данного исследования обосновывают изучение вопросов о целесообразности включения методов гипокситерапии, вызывающих эффект неишемического прекондиционирования, в предоперационную подготовку к реваскуляризации миокарда для сокращения использования применяемых в последнее время кардиохирургами приемов ишемического прекондиционирования.

9.Методы метаболической кардиопротекции, ишемического и особенно неишемического прекондиционирования миокарда могут использоваться у здоровых людей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также в спортивной медицине с целью профилактики и повышения адаптационных возможностей миокарда к развитию ишемии.