Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Анализ факторов, определяющих исходы при тяжелой бронхолегочной дисплазии у детей различного гестационного возраста

На правах рукописи

ЕВСИКОВА Наталья Петровна

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ИСХОДЫ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003454206

Работа выполнена в ФГУ «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор

2. Доктор медицинских наук, профессор

Финогенова Наталья Анатольевна Зайцева Ольга Витальевна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»

2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в Федеральном научно-клиническом

центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (119571, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического

центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (119571, г. Москва, Ленинский проспект, д 117, корп. 2) и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В М. Чернов

Актуальность. У большинства 1лубоко недоношенных, перенесших тяжелый респираторный дистресс-синдром (РДС), формируется бронхолегочная дисплазия (БЛД) (С.Н. Митус, 1992; А Ю. Смагин, 2000) В 90-е годы БЛД стала основной проблемой в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных: большое число новорожденных находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 1-2 мес, смертность среди них достигала 20% (Л Н Грачева, 1997; Г.М Дементьева, 1999, Д Ю. Овсянников, 2004, С. De Felice, 2002). Прогресс перинатологии и интенсивной медицины значительно щменил картину заболевания. Однако сегодня, как и раньше, БЛД ассоциирована с высоким показателем смертности, прежде всего в группе детей с массой тела при рождении <1 ООО г (L. Patricia, 2001; W. Thomas, 2005) 10-15% детей умирают в течение первого года жизни (В А. Михельсон, 2001). Применение сурфактанта у новорожденных с экстремально низкой массой при рождении увеличило их выживаемость, но, к сожалению, не снизило частоту БЛД (В. Hudak, 1992). Распространенность БЛД остается высокой среди выживших новорожденных со сроком гестации 23-25 недель (М Allen, 1993). Частота БЛД колеблется от 5 до 76% у недоношенных детей, находившихся на ИВЛ. Чем меньше масса тела, тем выше кислородозависимость и риск формирования БЛД (А.В Богданова, 200S).

У выживших детей нередко формируется тяжёлая хроническая патология, в частности, обструктивная болезнь легких. В США БЛД, так же как бронхиальная астма и муковисцидоз, занимает ведущее место в структуре хронических заболеваний лёгких у детей (Health Newsflash, 2005) Дета с БЛД чаще болеют инфекциями респираторного тракта и нуждаются в повторных экстренных госпитализациях, что приводит к большим финансовым затратам на приобретение медикаментов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий (В А Любименко, 2005) БЛД - значимый фактор отягощения отдаленного прогноза у глубоко недоношенных детей. Дети с БЛД имеют неврологические нарушения, сенсорные расстройства, снижение росто-весовых показателей к 1 году жизни. Тяжесть неврологических нарушений коррелирует с тяжестью БЛД в остром периоде (Д.А Чиханов, 2007).

Одним из ведущих условий развития БЛД называют токсическое действие избытка кислорода во вдыхаемой смеси (Д.Ю. Овсянииков, 2004) Но доказательных исследований по соотношению концентрации кислорода во вдыхаемой смеси с другими патогенетическими факторами, а также по определению порогового значения концентрации кислорода на показатели выживаемости недостаточно. Внутриутробное инфицирование, реализованное после рождения в развернутый инфекционный процесс, а также посшатальные инфекции, сказываются на формировании и прогрессировали!! БЛД у недоношенных младенцев (АЛО.

3

Смагин, 2004) В то же время в литературе недостаточно изучено влияние инфекции на выживаемость детей с БЛД В последнее время существенно трансформируются взгляды на патогенез БЛД Её рассматривают как интерсгициальное заболевание легких с отчётливым воспалительным компонентом Именно эта теория реализовалась в назначение ингаляционных противовоспалительных препаратов (J Hagood, 2008) Хотя такие важные проблемы как причины формирования интерстициальной пневмонии у детей с БЛД и выживаемость детей при развитии интерстициального воспаления легких освещены в литературе слабо, а отдалённые последствия кортикостероидной терапии прослежены не полностью. При выхаживании младенцев с БЛД внимание специалистов приковано к показателям витальных функций, динамике массы тела, питанию и т д Анемия остается, к сожалению, вне поля зрения большинства врачей Но наличие анемии это не просто качество жизни, а вообще проблема жизни или не жизни. При всей остроте этой проблемы соотношение анемии и БЛД не известно

Новорождённые с БЛД нуждаются в интенсивной терапии, как правило, более 120 дней. Стоимость медицинской помощи одному такому ребёнку в США достигает 170 000 долларов в год и более. Кроме того, этим пациентам может потребоваться кислородотерапия в домашних условиях ещё в течение 92 дней стоимостью более 5 000 $/год Если возникает нужда в повторных госпитализациях, то цена увеличивается до 45 000-50 000$ Полная стоимость лечения детей с БЛД в США составляет 2,4 миллиона $ (Health Newsflash, 2005) В нашей стране стоимость лечения БЛД изучается спорадически

Цель исследования. Повысить качество медицинской помощи детям с бронхолёгочной дисплазией путем выявления факторов, определяющих выживаемость детей и отдалённые исходы заболевания

Задачи исследования.

1. Изучить влияние высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси при проведении искусственной вентиляции лёгких на выживаемость детей с тяжёлой степенью бронхолёгочной дисплазии

2. Определить влияние различных факторов на формирование интерстициальных заболеваний лёгких у детей с тяжёлой бронхолёгочной дисплазией и выживаемость детей при наличии или отсутствии интерстициального воспаления.

3 Выяснить влияние инфекции на выживаемость детей с тяжёлой степенью бронхолёгочной дисплазии

4 Выявить факторы, влияющие на развитие анемии у детей с бронхолёгочной дисплазией и оценить её прогностическое значение

5 Представить основные факторы, снижающие выживаемость детей с тяжело!! бронхолбгочнои дисплазией. Выделить независимые, управляемые и неуправляемые факторы

6 Выяснить влияние кортикостероидной терапии на отдаленные исходы броихолегочной дисплазии

7. Оценить стоимость терапии детей с тяжелой броихолегочной дисплазией.

Научная новизна

Впервые определено, что 79%-ая концентрация кислорода в ингалируемой газовой смеси является пороговой, после которой выживаемость пациентов с тяжйлой БЛД и сопутствующими пороками развития резко стекается Установлено, что низкая масса тела при рождении, незрелость по отношению к гестационному возрасту детей с тяжйлой БЛД повышают риск формирования интерегициалыюго воспаления легочной ткани Доказано, что развитие шперстициального воспаления, в противоположность бронхопневмонии существенно ухудшает витальный прогноз. Выявлено, что постнатальная инфекция, особенно колонизация дыхательных путей несколькими возбудителями, а также наличие у матери во время беременности цитоыегаловирусной инфекции, гепатита С, вируса иммунодефицита человека или их сочетания заметно снижают выживаемость детей с тяжйлой БЛД Установлено, что низкая концентрация гемоглобина у детей с тяжёлой БЛД на протяжении всего периода госпитализации является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, заметно снижающим выживаемость детей Развитие анемии у детей с БЛД определяется патологией беременности, недоношенностью, наличием близнеца, инфекцией, кровопотерей Доказано, что концентрация кислорода в ингалируемой смеси влияет на выживаемость независимо от прочих факторов В качестве управляемых факторов выживаемости определены масса тела при рождении, гестационный возраст, задержка внутриутробного развития, интсреттшальное воспаление, легочная гипертензия В качестве управляемых факторов выделены анемия и инфекция.

Впервые доказано, что стоимость медикаментозного лечения детей с БЛД в России значительно ниже, чем в зарубежных странах. Затраты на лечение детей с тяжелой БЛД заметно повышаются при присоединении комбинированной госпитальной флоры и наличии сопутствующих пороков развития.

Практическая значимость

Сведения о пороговой токсической концентрации кислорода являются основанием для проведения «щадящей» оксигенашш, минимизирующей «оксидантный стресс», улучшающий прогноз и способствующей снижению смертности детей с БЛД. Выявление доказанных факторов риска (низкая масса при рождении, незрелость, спектр инфекционных

5

агентов, интерстициапьное воспаление, легочная гипертензия, анемия) позволят оптимизировать врачебную тактику, проводить целенаправленную терапию Наличие в анамнезе у ребенка, пережившего БЛД, легочной гипертензии и интерстициального воспаления позволяет отнести его в группу риска по формированию хронической лёгочной патологии Результаты сравнительного анализа стоимости терапии детей с тяжелой БЛД в России, позволяют говорить о недостаточном финансировании и требуют медико-организационных решений.

Внедрение в практику. Результаты работы представлены в Российскую детскую клиническую больницу, специализированные отделения Тульской областной детской клинической больницы, используются для занятий со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями курсов ФУВ РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орс'л, 2008), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)» в г. Кирове (2008), конференции в г. Ивано-Франковске (Украина, 2008) Диссертация апробирована на научно-практической конференции Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 162. страницах стандартного машинописного текста и включает 56 таблиц и 41 графика Библиография включает 62 источника отечественной и 118 зарубежной литературы

Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (директор центра член-корреспондент РАМН А Г Румянцев) на базе поликлинического и инфекционно-боксированного отделений Российской детской клинической больницы (гл врач - д м н, профессор Н.Н Ваганов), Тульской областной детской больницы (гл врач Л.И Котик), городской детской поликлиники № 123 Проведён ретроспективный анализ историй болезней 34 детей, находившихся на лечении в больнице Св. Владимира (гл врач - П П. Касьянов, зав отд - Н В Злыгарева).

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности течения и исходов БЛД оценили на примере 100 пациентов Гестационный возраст обследуемых детей составил 28-40 недель (35±4,2), масса тела при рождении 1 100-3 900 г (2 250±953), длина тела 35-53см (44±12,7) Мальчиков было 47,

6

девочек 53, двоен - 5. Все дети с ЕЛД были разделены на 2 группы: 35 с пороками развития внутренних органов и 65 без пороков Катампестическое наблюдение осуществлялось за 31 ребенком с тяжелой БЛД до трбхлете! о возраста Использовались следующие методы анамнестический, клинический, лабораторный, инструментальный, латоиорфологичешш Был собран анамнез, включающий течение беременности, заболевания матери до и во время беременности, течение родов, массу тела при рождении, гесгационный возраст, оценку по шкале Апгар. Оценивали клинический статус при рождении' наличие РДС, аспирации, задержки внутриутробного развития, наличие врожденных пороков развития различных органов Диагноз БЛД устанавливали согласно критериям A. Jobe (2001), Е. Bancalari (2003), принятыми Национальным институтом здоровья США (табл 1)

Таблица 1

Диагностические критерии бронхолёгочпон днеплазии_

Гсстацнонный возраст <32 недель >32 недель

Время оценки На 36 неделе корригированного ГВ или при выписке + терапия >21% Ог в течение 28 дней* От 28 дня по 56 день постнатального возраста или при выписке + терапия О2 >21% в течение 28 дней*

Лёгкая БЛД Потребность в кислородной палатке на 36 неделе корригированного ГВ или при выписке Потребность в кислородной палатке на 56 день постнатального возраста или при выписке

Средней тяжести БЛД Потребность в <30% кислороде на 36 неделе корригированного ГВ или при выписке Потребность в <30% кислороде на 56 день постнатального возраста или при выписке

Тяжёлая БЛД Потребность в >30% кислороде и/или в вентиляции под положительным давлением на 36 неделе корригированного ГВ или при выписке Потребность в >30% кислороде и/или в вентиляции под положительным давлением на 56 день постнатального возраста или при выписке

*- терапия >21% кислородом более 12 часов в день.

На основании указанных критериев у всех пациентов, включенных в наше исследование, наблюдалась тяжёлая степень БЛД Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) дыхательными смесями с концентрацией кислорода (Fi02) выше 60%, под положительным давлением на вдохе (Р1Р) 10-30 см. водного столба. Большая часть детей (71 пациент) находилась на аппаратном дыхании с первых суток жизни, из них с первых часов - 20 Длительность искусственной вентиляции варьировала от 5 до 265 дней. Клинические наблюдения за больными проводили с момента

поступления в стационар. Учитывали начало и длительность проведения ИВЛ, наличие и длительность кислородной зависимости, признаков дыхательной недостаточности (одышки в покое и при нагрузке, участия в дыхании вспомогательной мускулатуры), характер аускультативных изменений в лёгких. Всем детям выполнено рентгенографическое исследование органов грудной клетки, начиная с первых суток нахождения ребенка на ИВЛ, в дальнейшем еженедельно и по показаниям. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате фирмы «А1оса-500», Япония (частота излучения 3,5 и 5 МГц) с целью выявления врождённых пороков развития внутренних органов, поражения центральной нервной системы, определения величины отношения времени достижения пика пульс-допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка AcT/RVET (Acceleration time/right ventricular ejection time), как показателя уровня давления в лёгочной артерии. У 35 детей имелись пороки развития. Изолированные пороки были у 20 новорождённых. У 12 детей диагностированы пороки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), у 2 - центральной нервной системы (ЦНС), у 2 - почек, у 3 - сердечно-сосудистой системы и у 1 - лёгких. У 13 детей были комбинированные пороки развития. Признаки органического поражения ЦНС обнаружились у 1В детей в виде внутрижелудочковых и субрахноидальных кровоизлияний, с формированием в дальнейшем перивентрикулярной лейкомаляции. Лёгочная гипертензия была выявлена у 24 детей с БЛД.

Для выявления инфекции проводили микробиологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) у 22 пациентов. Наиболее часто (рис. 1) обнаруживали Klebsiella pneumoniae (у 16 детей), Pseudomonas aeruginosa (у 13), Candida albicans (у 16).

Рисунок 1. Результаты микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

У 23 пациентов обнаружено несколько видов возбудителей: у 15 детей выделено по 2

микроорганизма, у 8 - сочетание 3-х возбудителей. Наличие внутриутробного

8

инфицирования новорожденного ребенка подтверждалось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР, качественный анализ обнаружения вирусной ДНК) и методом иммуноферментного анализа (ИФА, выявление специфических иммуноглобулинов классов G и М). Наличие осложнений диагностировалось в ходе клинического наблюдения за детьми с БЛД. Исходы определяли при выписке, повторных госпитализациях или при морфологическом исследовании, которое проводилось всем умершим детям с БЛД. Образцы тканей исследовали на наличие бактерий, грибков. Кроме того, проводили гистологическое исследование, электронную микроскопию, иммунофлюоресценцию. Проводилась оценка медикаментозной терапии детей с тяжёлой БЛД при первичной госпитализации. Закупочная стоимость препаратов определялась по Фармацевтическому бюллетеню как среднее по трём прайс-листам фирмы-дистрибьютера («Столичные аптеки»), представленных в сети Интернет, на момент середины срока исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистического пакета прикладных программ STATIST 1С А 6.0 (StatSoft, USA). Статистические различия сравниваемых параметров оценивали методом х2-Пирсона, Спирмена. Различия считали статистически значимыми при /к0,05. Вероятностные кривые общей выживаемости (overall survival - OS) пациентов строили по методу Каплан-Майера. Потерь в наблюдении не было. Различия между кривыми выживаемости определяли, используя log-rang тест, считая их статистически значимыми при/><0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика детей с тяжёлой БЛД и сопутствующими пороками развития внутренних органов.

Таблица 2.

Распределение детей в группах сравнения по полу, весу при рождении и оценке по

I группа II группа

Группы ГВ 28-36 недель ГВ 37-40 недель

п = 17 п = 18

Пол м 7 (41,19%) 10 (55,56%)

ж 10 (58,82%) 8 (44,44%)

Масса гр. Диапазон 1 100-2580 2 040 - 4 450

M±sd 1 678 ± 463 3 145 ± 714

Апгар 1 мин Диапазон 2-7 4-8

М± sd 5 ±1,4 6,5 ±1,0

Апгар 5 мин Диапазон 4-8 5-9

М± sd 6,5 ±0,7 7,3 ± 1,0

Группа пациентов с БЛД и сопутствующими пороками развития (35) была разделена на две группы: Группа 1-17 детей, родившихся на 28-36 неделе гееггации и Группа II - 18 на 37- 40 неделе. Распределение детей в группах сравнения по полу, массе тела при рождении и

оценке по шкале Апгар представлено в табл. 2. Проанализировав данные акушерско-гинекологического анамнеза, мы обнаружили, что урогенитальные инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз, мнкоплазмоз, сифилис, трихомониоз) с большей частотой преобладали в группе II, в то время как мертворождения и привычные невынашивания в анамнезе отмечались у матерей недоношенных новорождённых, что вполне объясняет рождение этих детей раньше срока (рис. 2).

Уротатгадьные Мертворовдедае Привычное |«фш»{ певыгсщятате

| В 28 - 36 недель В 37

ЦУШЕ, герпес, гепатиптСВШ

— 40 медаль!

Хлалжщши, уреашзаэмоз, лвдюоплазяго

Рисунок 2. Распределение детей с тяжёлой БЛД и пороками развития по течению антенатального периода в зависимости от гестационного возраста.

Вероятно, современные методы диагностики и лечения урогенитальных инфекций в подавляющем большинстве случаев позволяют сохранить беременность, но не всегда предупреждают внутриутробное поражение плода с развитием в дальнейшем дыхательных нарушений, в том числе и воспаления, способствующих формированию БЛД. не только у недоношенных, но и у рождённых в срок детей. Статистически значимых различий (/?>0,05) по течению беременности (угроза прерывания, токсикоз, острая респираторная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, анемия, мало- и многоводие) у матерей в этих группах мы не обнаружили,. Осложнённое течение анте- и интранатального периода оказачось неспецифичным фактором развития БЛД у недоношенных и доношенных новорождённых. Сравнительный анатиз течения интранататьного периода (табл. 3) также не выявил статистически значимых различий между группами (р>0,05).

Асфиксию средистяжелой и тяжелой степени статистически чаше (р=0,01) перенесли новорожденные гестациониого возраста 28-36 недель (рис. 3).

Таблица 3

Распределение детей в группах сравнения по особенностям течения анте- и __ннграиаталыюго периодов беременности___

Показатели I группа ГВ 28-36 недель п = 17 11 группа ГВ 37-40 недель п = 18

Угроза прерывания беременности 7 (41,2%) 6 (33,3%)

Токсикоз 7(41,2%) 5 (27,8%)

Острая респираторная вирусная инфекция 4 (23,5%) 5 (27,8%)

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 2 (28,6%) 2(11,1%)

Инфекция мочевыводящих путей 1 (5,9%) 4 (22,2%)

Анемия 2 (28,6%) 4 (22,2%)

Маловодие 0 (0%) 2(11,1%)

Многоводис 6 (35,3%) 5 (27,8%)

Преждевременное излитие околоплодных вод 3 (17,7%) 4 (22,2%)

Отслойка плаценты 3 (17,7%) 0 (0%)

Длительный безводный промежуток 4 (23,5%) 2(11,1%)

Эти дети нуждались в проведении реанимационных мероприятий на первых минутах жизни, что приводило к баротравме и предрасполагало в дальнейшем к развитию БЛД. Течение раннего неонатального периода осложнялось развитием респираторного дистресс-синдрома, мекониалыюй аспирацией.

Рисунок 3. Распределение детей с тяжёлой БЛД и пороками развития по течению раннего нсонатального периода в зависимости от гесгационного возраста

Дыхательные нарушения, возникающие под воздействием повреждающих факторов (баротравма, кислород, инфекция), способствуют развитию БЛД Многие дети рождались с признаками морфофункциональной незрелости, множественными пороками развития Осложнением перенесённой асфиксии являлся язвенно-некротический энтероколит. При сравнении групп по частоте встречаемости аспирации, множественных пороков развития внутренних органов, язвенно-некротического энтероколита статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05) Задержка внутриутробного развития достоверно чаще наблюдалась у новорождённых с гестационным возрастом 28-36 недель (64,71%, р=0,01) Помимо первичных дыхательных расстройств, требующих проведения интенсивной терапии, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем приводит к развитию сердечно-дыхательной недостаточности, увеличивая время нахождения ребенка на ИВЛ, способствуя формированию БЛД Пери- и интравентрикулярные, а также субарахноидальные кровоизлияния преобладали в группе недоношенных детей с БЛД (9 уэ 3) В то время как формирование лёгочной гипертензии (ЛГ) чаще наблюдалось у доношенных детей с БЛД (8 уэ 1; р=0,0007) Сохранение ЛГ к концу 1-ой недели жизни можно рассматривать как прогностический признак неблагоприятного исхода легочной патологии (рис. 11) Осложнённое течение раннего периода адаптации, наличие сопутствующей патологии требовало длительного пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии Клинически тяжесть состояния была обусловлена сердечно-легочной недостаточностью, что у 71% новорожденных требовало реанимационных мероприятий в первые сутки жизни Как недоношенные, так и доношенные новорождённые практически в одинаковой степени находились на ИВЛ с первых суток Дети 1 группы чаще требовали проведения интенсивной терапии с первых часов жизни, но различия не достигали статистической значимости Мы не обнаружили статистически достоверных различий по времени начала проведения ИВЛ (р>0,05) в исследуемых группах Длительность нахождения на ИВЛ детей в группе I составила 56,4±21,8 суток, в группе II - 40,5±20,1. Статистически значимых различий в длительности проведения вентиляционной терапии и концентрации кислорода в ингалируемой смеси мы не обнаружили (р>0,05). Однако длительность нахождения детей с тяжёлой БЛД и сопутствующими пороками развития на аппаратном дыхании, продолжительность кислородной терапии была выше по сравнению с новорождёнными с тяжёлой БЛД, но родившихся без пороков (64±50 днув 20±7 дн.; /КО,01) Клинические проявления БЛД (одышка, цианоз, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, разнокалиберные влажные хрипы, крепитация) и рентгенологические изменения (участки

12

вздутия лёгочной ткани с дальнейшим формированием эмфиземы, воспалительная инфильтрация, перибронхиальные изменения, пневмосклероз, участки гиповентиляции, деформация интерстициального и лёгочного рисунка, кардиомегалия, формирование булл и пневмоторакс) оказались неснецифичными в обеих группах (р>0,05). Несмотря на проводимую терапию, из 35 детей с тяжелой степенью БЛД и сопутствующими пороками развития внутренних органов, включённых в исследование, умерло 24. Общая летальность составила 68,57%. Статистически значимо (р<0,05) летальность в группе детей с сопутствующими пороками развития оказалась выше (умерло 24, живы 11), чем у новорождённых с тяжёлой БЛД без пороков (умерло 20, живы 45). Общая выживаемость больных БЛД с пороками развития составила 0,31±0,08 (рис. 4), при медиане наблюдения

I 704 дня (диапазон от 10,8 до 2 606,4). Медиана выживаемоеги составила 109,5 дней. Сравнив группы по летальности и выживаемости, мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05). Летальность среди недоношенных детей составила 82,35%, в группе доношенных - 55,56%. Для детей группы 1 выживаемость составила 0,18 ± 0,09 (п=17). Медиана выживаемости в группе I составила 59 дней (диапазон от 31 до 93,25). Для группы

II выживаемость была 0,43±0,12 (п=18). Медиана выживаемости для группы I! составила 183,81 дней (диапазон от 44,5 до 303,7). Сравнив выживаемость в зависимое™ от гестационного возраста между двумя группами с помощью log-rank теста, мы не получили статистически значимого различия: р>0,05 (рис. 5).

Дни

Рисунок 4. Общая выживаемость детей с тяжёлой степенью бронхолёгочной дисплазии и сопутствующими пороками развития.

1.0

0,9 0,8

и 0,7

Е 0,6

в °'5

й 0,4

»

0,2 0,1 0,0

0 300 600 900 1200 1500 1800 2100 2400 2700 3000

Дни

Рисунок 5. Выживаемость детей с БЛД и пороками развития в зависимости от гестациокного возраста.

Выживаемость детей с тяжёлой БЛД и сопутствующими пороками развития в зависимости от концентрации кислорода в подаваемой смеси при искусственной вентиляции лёгких. Одним из ведущих условий развития БЛД называют токсическое действие избытка кислорода во вдыхаемой смеси. В зависимости от концентрации Ог во вдыхаемой смеси пациенты были распределены на 2 группы. В 1-ую группу включено 17 пациентов с РЮ2=60-79%, во 2-ую - 18 пациентов с РЮ2=80-100%. Дети, рождённые в тяжелой степени асфиксии, нуждались в проведении вентиляционной терапии с концентрацией кислорода 80-100%. Среди новорождённых без асфиксии преобладала группа с РЮ2=60-79%. Длительность проводимой ИВЛ в группе детей с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 60-79% составила 51,6±23,3 (пределы колебаний 14 до 86 дней), в фуппе детей с РЮ2=80-100% - 45,1±21,2 суток с диапазоном от 10 до 84 дней. Мы выявили, что концентрация кислорода в подаваемой смеси не зависела от массы тела при рождении, срока гестации, наличия асфиксии в родах, пола, наличия или отсутствия пороков развития, наличия или отсутствия изолированного или комбинированного порока, наличия или отсутствия сопутствующей патологии (респираторного дистресс-синдрома, задержки внутриутробного развития, аспирационной пневмонии, сепсиса, язвенно-некротического энтероколита). Дети, получавшие кислород в различной концентрации, равномерно распределились вне зависимости от пола, массы тела при рождении, наличия или отсутствия порока развития, асфиксии в родах, сопутствующей патологии. То есть концентрация

кислорода во вдыхаемой газовой смеси оказалась независимым фактором, что позволило перейти к выяснению влияния этого фактора на выживаемость детей с БЛД.

Для 1-ой группы (п=17) выживаемость составила 0,53±0Д2 при медиане наблюдения 65,4 мес. (диапазон от 10.2 до 86,88). Для 2-ой группы (п=18) - 0,11±0,07 мес. при медиане наблюдения 40,8 мес. (диапазон от 0,36 до 56,88). Сравнив выживаемость в зависимости от содержания кислорода в дыхательной смеси между двумя группами с помощью log-rank теста, мы получили статистически значимое различие: р=0,0256 (рис. 6).

Таким образом, концентрация кислорода не зависела от указанных факторов и оказалась регулируемым фактором, существенно сказывающимся на выживании детей. При одних и тех же условиях, выживаемость детей, получавших ингаляции кислород в концентрации 60-79% оказачась достоверно выше, чем при концентрации кислорода в ингалируемой смеси в 80% и выше. Летальность в 1-ой группе составила 47,06%, во 2-ой -88,89% (/7=0,0077).

р = 0,02561

1,0 0,S 0,8 0,7

К

л 0,4 m

0.3 0,2 0,1 0,0

Fi02=60-79% 0.53 ±0,12 (N=17)

FiO2=80-100%

0,11 ± 0,07 (N=18)

84 96

Месяц

Рисунок 6. Выживаемость детей с тяжелой степенью бронхолёгочной дисплазии в зависимости от концентрации кислорода в дыхательной смеси при искусственной вентиляции лёгких.

Влияние интерстициального воспаления на ближайшие исходы БЛД. В нашем исследовании 12 детей с тяжёлой БЛД и сопугствующими пороками развития имели катарально-десквамативную интерстициальную пневмонию, и они включены в 1-ую группу сравнения. 2-ую группу составили 23 пациента с тяжёлой БЛД и серозно-гнойной пневмонией, гнойным трахеобронхитом. Интерстициальная пневмония диагностирована на основании клинико-рентгенологических признаков и по результатам гистологического исследования лёгкого умерших пациентов. Клинико-рентгенологические особенности

15

включали в себя наличие одышки, цианоза в покое и усиливающегося при нагрузке, низкой сатурации при достаточной оксигенации. Рентгеновская картина интерстициального поражения лёгких характеризуется появлением т.н. симптома «мутного стекла», ячеистой деформации интерстициального рисунка лёгочной ткани, нодулярной или ретикулонодулярной инфильтрации. Учитывали признаки ЛГ, подтверждённой при проведении ультразвукового исследования сердца.

При изучении патогенетических факторов, влияющих на формирование катарально-десквамативной интерстициальной пневмонии у детей с тяжёлой БЛД, мы выявили, что статистически значимыми оказались масса при рождении и задержка внутриутробного развития плода (р<0,05). Для уточнения природы интерстициального воспаления в лёгких детей с тяжёлой БЛД мы проанализировали влияние инфекционного процесса на формирование данной патологии. Антенатальная и постнатальная инфекция чаще преобладала у детей 2 группы. Выявлено, что концентрация кислорода в подаваемой смеси, время начала и длительность проведения ИВЛ, гестационный возраст, наличие сепсиса, респираторного дистресс-синдрома, инфекции у матери во время беременности, внутриутробной инфекции плода, высева различных возбудителей при исследовании БАЛ, наличие врождённых пороков развития не оказывают влияния на формирование интерстициальных заболеваний лёгких у детей с тяжёлой БЛД.

0,9

о 0,7 о

5 0,6 о

; о,5

* 0,4 3

О 0,3 0,2 0,1 0,0

О 300 600 900 1200 1500 1800 2100 2400 2700 3000

Дни

Рисунок 7. Выживаемость детей с БЛД в зависимости от наличия или отсутствия интерстициальной пневмонии (ИП).

р=0.01485

па ж)

0,42 ±0 1

к

ИП есть

0,08± 0,08

Выживаемость детей с интерстициачьной пневмонией была ниже и составила 0,08±0,08, для 2-ой группы 0,42±0,1 (рис. 7). Летальность в 1-ой группе составила 91,67% (умерло 11, живы 1), во 2-ой - 56,52% (умерло 13, живы 10; р = 0,033)

Влияние инфекционного процесса на выживаемость детей с тяжёлой БЛД и сопутствующими пороками развития. Микробиологическое исследование лаважной жидкости проводили 22 пациентам. У 19 отмечался рост микрофлоры и они вошли в 1-ую группу. 2-ую группу составили 3 ребёнка с отрицательным результатом посева. Статистически значимо (р=0,03) выживаемость 1-ой группы оказалась ниже и составила 0,3±0,1, по сравнению со 2-ой группой (1,0±0,1). Летальность в 1-ой группе составила 68,42% (умерло 13, живы 6), во 2-ой - 0% (р =0,0251).

Учитывая частое сочетание нескольких возбудителей, мы оценили влияние количества видов высеянной микрофлоры на выживаемость детей с тяжёлой БЛД. Все пациенты с положительным результатом высева были разделены на 2 группы: 1-ая - 6 пациентов с высевом одного вида возбудителя, 2-ая - 13 детей с высевом двух и более видов микроорганизмов.

Для 1-ой группы выживаемость составила 0,67±0,19, для 2-ой группы - 0,1±0,09 (рис. 7). Летальность в 1-ой группе составила 22,22% (умерло 2, живы 7), во 2-ой - 84,62% (умерло 11, живы 2; р=0,0034).

1.0 0.9 0.8

А

и 0,7 о

г 0,6

ЯГ

с 0,6 я

* 0,4

а о,з 0,2 0,1 0,0

О 300 600 900 1200 1Е00 1800 2100 2400 2700 3000

Дни

Рисунок 8. Выживаемость детей с тяжёлой БЛД в зависимости от высева одного или двух и более видов микроорганизмов.

Достаточно часто у матерей в обсуждаемой группе больных во время беременности обнаруживались ЦМВИ, гепатит С, ВИЧ и их сочетание. Учитывая данный факт, все дети

р = 0,01787

1 вид микроорганизмов

0,67 ± 0,19

2 и более видов микроорганизмов 0,1 ± 0,09

были разделены на 2 группы 1-ая - 7 пациентов от матерей с ЦМВИ или гепатитом С или ВИЧ-инфекцией или их комбинация и 2-ая группа - 28 детей, рождённых от матерей с другой инфекцией или без ней. Летальность в 1-ой группе составила 100% (умерло 7, живы 0), во 2-ой - 60,71% (умерло 17, живы 11) Различия в летальности между двумя группами были статистически значимы (р=0,0452)

Анемия у детей с тяжелой БЛД В нашем исследовании анемия наблюдалась у 61,1% новорожденных со сроком гестации 37-40 нед. и у 47,1% с гестационным возрастом 28-36 нед Падение концентрации гемоглобина на 1-3 сутки жизни чаще отмечалось у доношенных новорожденных Аналогичная тенденция отмечалась до 1 мес. жизни В дальнейшем низкие значения гемоглобина превалировали в группе недоношенных новорождённых (рис. 9). К 3-м мес жизни у детей с ГВ 28-36 иед чаще регистрировалась анемия среднетяжёлой и тяжёлой степени, в то время как среди доношенных новорождённых - лёгкой степени. Более низкие значения эритроцитов наблюдались у недоношенных новорождённых на 3-7 сутки жизни (3,84 ± 0,41) по сравнению с доношенными (4,1 ± 0,75). К второй неделе жизни низкие показатели количества эритроцитов превалировали в группе доношенных новорождённых (3,56±0,58 уб 4,3±1,2) В дальнейшем, начиная с 1 месяца жизни, уменьшение количества эритроцитов чаще регистрировалось у детей с гестационным возрастом 28-36 недель (3.34±0,76 уб 3,88±0,59)(рис 10)

гемоглобин

180 160 140 120 100 80

3 с.ж 7 с.ж 14 с. ж 1мес 2 мес 3 мес

•— 28-36 недель

37-40 недель

Рисунок 9. Динамика концентрации гемоглобина у детей с тяжёлой БЛД в зависимости от гестационного возраста.

эритроциты

5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50

3 с.ж 7 сж 14 с. ж 1мес 2 мес 3 мес

■28-36 недель ■

' - 40 недель

Рисунок 10 Динамика количества эритроцитов у детей с тяжёлой БЛД в зависимости от гестационного возраста.

Выявлены факторы, влияющие на развитие анемии у детей с тяжелой БЛД'

> Внутриутробная инфекция

> Угроза прерывания беременности

> Многогшодная беременность

> Длительный безводный промежуток

> Степень асфиксии в родах

> Вес при рождении < 2 ООО

> Задержка внутриутробного развития

> Проведения ИВЛ с первых часов жизни

> Множественные пороки развития внутренних органов

> Пороки развития мочевыделительной системы

> Интерстициальная пневмония

> Внутрижелудочковые кровоизлияния

> Язвенно-некротический энтероколит

Факторы, влияющие на выживаемость детей с тяжёлой БЛД.

Величина отношения времени достижения пика пульс-допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка AcT/RVET (Acceleration time /right ventricular ejection time), как показателя уровня давления в лёгочной артерии определялась у 34 пациентов У 12 пациентов данный показатель был равен или менее 0,3, что соответствует уровню давления в лёгочной артерии, равному 40-50 ммрт.ст. У 19 установлена нормальная величина AcT/RVET (0,35), что соответствует давлению в лёгочной артерии, равному 20 мм. рт. ст У 3 детей зафиксированы промежуточные значения этого показателя Достоверно выше летальность оказалась в группе детей с AcT/RVET<0,3 (58,33% vs 4,55%, />=0,0004) Выживаемость в группе детей с нормальным уровнем давления в лёгочной артерии статистически значимо была выше (р<0,05) и составила 100%

19

Выживаемость детей с тяжёлой БЛД зависит от наличия сопутствующей патологии и заметно снижается при развитии анемии, легочной гипертензии (ЛГ) и формировании интсрстициального воспаления лёгочной ткани (рис. 11).

Анемия Анемии ВПР ВПР ИП ИПнст ЛГеогъ ЛГнет есть нет есть нет есть

| И Умерим 0 Живы|

Рисунок 11. Летальность детей с тяжёлой БЛД в зависимости от сопутствующей пагологии

Стоимость медикаментозной терапии детей с тяжёлой бронхолёгочной дисилазией в условиях стационара. Средняя продолжительность госпитализации составила 54±50,3 дня. В нашем исследовании длительность госпитализации не зависела от массы при рождении, гестационного возраста, концентрации кислорода в подаваемой смеси, оценки по шкале Апгар, задержки внутриутробного развития, респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, множественных пороков развития внутренних органов, аспирационной пневмонии как отдельно взятых факторов.

Средние затраты на лечение, средняя стоимость лечения в месяц ребёнка с тяжёлой БЛД зависели от длительности нахождения ребёнка на аппаратном дыхании и количества видов микрофлоры, высеянной из бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Средние затраты при первичной госпитализации на медикаментозную терапию ребёнка с БЛД составили 53 277 рублей /2 131,08 $ (от 8 993/359,72 до 19 8247/7 929,88), что намного ниже заграт на лечение детей с БЛД в Турции (4 345 $) (U.Akman, 2002) и в США (26 871 $) (C.Jijon, 1995). Стоимость медикаментозного лечения в день одного ребенка с тяжёлой БЛД по данным нашего исследования составила 918,17 руб./36,73 $, в то время как по данным исследователей в Турции - 250 $, в США - 2 006 $. Вероятно, такое различие в затратах связано с недостаточным финансированием здравоохранения в России, нечастым

20

применением сурфактанта, низким доходом на душу населения, что значительно снижает выживаемость детей.

Влияние кортикостероидной терапии на отдаленные последствия БЛД.

Большинство выживших новорождённых с БЛД имели существенные лёгочные осложнения: ателектазы, трахеобронхомаляцию, рецидивирующие респираторные инфекции и бронхообструктивный синдром. Катамнестические наблюдения проводили за 31 ребенком с тяжёлой БЛД без сопутствующих пороков развития внутренних органов, из них 17 получали беклометазон в виде ингаляций, у 5 применяли сурфактантную терапию. Дети с БЛД и интерстициальным воспалением лёгочной ткани находились на противовоспалительной гормональной терапии продолжительней, чем пациенты без интерстициальной пневмонии. Длительная ИВЛ и кислородотерапия статистически значимо (р=0,04678) способствовали в дальнейшем формированию бронхообструктивного синдрома. Длительная вентиляция (р=0,04) и продолжительная кислородотерапия (р=0,02) способствовали формированию бронхообструктивного синдрома именно у детей с массой тела при рождении менее 1 500 грамм. Можно предположить, что воздействие повреждающих факторов на незрелые структуры лёгких более опасно в отношении развития различных осложнений.

В структуре осложнений (рис. 12) на первом месте было поражение центральной нервной системы (ППЦНС), затем ретинопатия недоношенных, бронхообструктивный синдром (БОС) и ларингит.

[ О 1200 -1500 О 1520 - 2500

Рисунок 12. Структура осложнений тяжёлой БЛД у детей в зависимости от массы тела при рождении.

Применение ингаляционной кортикостероидной терапии у детей с массой при рождении <1 500 грамм снижает риск развития лёгочных осложнений, но неблагоприятно влияет на неврологический исход (рис. 13).

БОС есть БОС нет ПоражЦНСесгъ Пораж Ш1С14

I----1

1 ! 3 Бвклометазон есть 0 Беютометаэоннет |

Рисунок 13. Частота развития бронхообструктивного синдрома и неврологических осложнений у детей с тяжёлой БЛД и массой при рождении менее 1 500 грамм в зависимости от применения беклометазона.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Среди факторов, способствующих развитию БЛД, можно выделить неуправляемые и управляемые. К неуправляемым мы отнесли низкую массу тела при рождении, пороки сердца и лёгких. К управляемым факторам, прежде всего, относятся режим искусственной вентиляции и концентрация кислорода в ингалируемой смеси. С одной стороны, при дыхательной недостаточности возникает необходимость в искусственной вентиляции лёгких с повышенным содержанием кислорода. С другой стороны, эти же факторы могут способствовать развитию БЛД и усугублять сё течение (A.B. Богданова, 2008; W.Thomas, 2005; G.Cunha, 2005).

В нашей выборке дети, получавшие кислород в различной концентрации, равномерно

распределились вне зависимости от пола, массы тела при рождении, наличия или отсутствия

порока развития. Таким образом, концентрация кислорода не зависела от указанных

факторов и оказалась регулируемым фактором, существенно сказывающимся на выживании

детей. При одних и тех же условиях, выживаемость детей, получавших ингаляции

кислородом в концентрации 60-79% оказалась статистически значимо выше, чем при

концентрации кислорода в ингалируемой смеси в 80% и более. Известно, что ингаляция

высоких концентраций кислорода вызывает гибель альвеолярного эндотелия и эндотелия

альвеолярных капилляров, что создаёт условия для капиллярной дисплазии, подавления

22

альвеоляризации, фиброза и ЛГ (J Coalson, 1995, К Albertine, 1999, О Saugstad, 2001) При воздействии повреждающих факторов на незрелые лёгкие происходит воспаление интерстициальной ткани лёгких, приводящее к хронизации процесса, формированию фиброза, развитию хронической интерстициальной болезни лёгких (В Yoon, 1999) Воспаление интерстициальной ткани лёгкого с последующим фиброзом ведёт к уменьшению количества альвеол и прекращению их дальнейшего образования, что усугубляет течение БЛД и приводит к летальному исходу Кроме того, незрелость системы сурфактшгга лёгких недоношенных новорождённых не обеспечивает должной антимикробной защиты, способствуя проникновению бактериальных агентов в лёгкие, запуская воспалительный процесс Как выяснилось именно у маловесных новорождённых, а также незрелых по отношению к гестационному возрасту с тяжёлой БЛД, чаще развивается интерстициальная пневмония, что усугубляет прогноз и заметно снижает выживаемость Низкая масса тела и недоношенность оказываются, по нашему мнению, независимыми факторами Они влияют при изолированном действии. В то же время, прочие факторы (инфекция матери и плода, длительность искусственной вентиляции лёгких и сроки её начала) при изолированном рассмотрении не оказывают существенного влияния. Видимо, это объясняется в какой-то мере тем, что они являются управляемыми, как, например, инфекция, лечение которой хорошо разработано. Хотя, безусловно, при сочетанном действии на фоне незрелости, малой массы тела, они оказывают своё отрицательное влияние Выживаемость детей с тяжёлой БЛД при наличии инфекционного процесса, особенно при колонизации дыхательных путей несколькими микроорганизмами, заметно снижается. Многочисленными исследованиями показано, что колонизация дыхательных путей новорождённых такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis (И И Евсюкова, 2003), Ureaplasma urealyticum (G. Cassell, 1988), Mycoplasma hominis, цитомегаловирус и их комбинация ассоциируется с высоким риском развитая БЛД Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, а также лёгочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфакганта) В наших наблюдениях антенатальная инфекция и наличие у матери С.trachomatis или Mhomims, или Ur.urealyticum, или их комбинация как отдельно взятые факторы не влияли на выживаемость детей с тяжелой БЛД В тоже время, наличие у матерей во время беременности цитомегаловирусной инфекции или гепатита С или вируса иммунодефицита человека или их сочетания приводит к увеличению смертности пациентов с тяжёлой БЛД Пре- и постнатальные инфекции, вероятно, могут стимулировать инициальную пульмональную воспалительную реакцию, которая через другие повреждающие факторы, такие как искусственная вентиляция и образование свободных радикалов, трансформируется в хронический воспалительный процесс (А Jobe, 2001).

23

Анемия у детей с БЛД требует отдельного обсуждения Новорождённые с низкой массой при рождении, задержкой внутриутробного развития плода продуцируют низкое количество эритропоэтина в ответ на гипоксию Свободные радикалы кислорода при проведении ИВЛ, незрелая антиоксидантная система приводят к нарушениям матричной и барьерной функции мембран эритроцитов, их гемолизу, способствуя развитию анемии (Д.Н Дегтярёв, 1997) Недостаточная эффективность гемотрансфузий объяснялась, видимо, низкой концентрацией собственного эритропоэтина, не обеспечивающего стабильную концентрацию гемоглобина Вероятно, альтернативным лечением анемии является использование рекомбинантного эритропоэтина (А.Г. Румянцев, 2003) Анемия у детей с БЛД имеет, безусловно, сложный генез Это может быть железодефицитная анемия, анемия недоношенных, анемия при хроническом заболевании, но т к. мы проводили ретроспективное исследование, определить спектр причин синдрома анемии оказалось невозможно Это предстоит сделать в будущих исследованиях. Но, как мы считаем, в результате работы обоснована необходимость неотложных мер при выявлении анемии у детей с БЛД Наличие анемии в первый месяц жизни преимущественно у доношенных новорождённых создает, как нам кажется, благоприятные условия для формирования БЛД В условиях недостаточной транспортной системы кислорода для поддержания адекватного уровня оксигенации крови при проведении ИВЛ у этих детей использовались высокие концентрации кислорода, который является одним из определяющих факторов формирования БЛД

Стоимость лечения детей с БЛД в России значительно ниже, чем в зарубежных странах Затраты на лечение этих детей заметно повышаются при присоединении комбинированной госпитальной флоры и наличии пороков развития мочевыделительной системы

Неотъемлемой частью комплексного лечения БЛД является гормональная терапия, обладающая противовоспалительным, противоотёчным эффектом, тем самым улучшающая дыхательную механику (Д Ю. Овсянников, 2008). Применение системных препаратов, а в дальнейшем при выписке ребенка из стационара и ингаляционных кортикостероидов уменьшает риск развития бронхообструктивного синдрома. Однако сведения о возможных неблагоприятных неврологических исходах заставляют планировать дальнейшие исследования.

ВЫВОДЫ

1. У детей с тяжёлой БЛД и сопутствующими пороками развития 79%-ая концентрация кислорода в ингалируемой газовой смеси является пороговой, после которой

выживаемость пациентов резко снижается. Этот фактор может рассматриваться как независимый, действующий вне связи с прочими факторами развития БЛД

2 Интерстициальная пневмония чаще развивается у маловесных новорожденных, а также незрелых по отношению к гестационному возрасту с тяжелой бронхолёгочной дисплазией, что усугубляет прогноз и заметно снижает выживаемость пациентов Интерстициальная пневмония, точно так же как масса тела при рождении, гестационный возраст, задержка внутриутробного развития являются неуправляемыми факторами развития БЛД

3. Постнатальная инфекция, особенно колонизация дыхательных путей несколькими возбудителями, а также наличие у матери во время беременности цитомегаловируснай инфекции, гепатита С, вируса иммунодефицита человека или их сочетания существенно снижают выживаемость детей с тяжелой БЛД Инфекцию можно рассматривать как управляемый фактор патогенеза

4 Развитие анемии у детей с БЛД определяется патологией беременности, недоношенностью, наличием близнеца, инфекцией, кровопогерей Сохранение низких показателей гемоглобина у детей с тяжёлой БЛД на протяжении всего периода госпитализации является неблагоприятным прогностическим признаком

5 Выживаемость детей с тяжёлой БЛД зависит от наличия сопутствующей патологии в виде различных пороков развития внутренних органов и заметно снижается при развитии анемии, лёгочной гипертензии и формировании интерстициального воспаления лёгочной ткани

6 Стоимость лечения детей с БЛД в России значительно ниже, чем в зарубежных странах. Затраты на лечение этих детей заметно повышаются при присоединении комбинированной госпитальной флоры и наличия сопутствующих пороков развития мочевыделительной системы Длительное нахождение ребенка на аппаратном дыхании приводит к увеличению сроков госпитализации и, соответственно, затрат на лечение

7 Использование кортикостероидной терапии у детей с тяжелой БЛД уменьшает риск развития легочных осложнений, в том числе формирование дыхательной недостаточности, но создает условия для неблагоприятного неврологического исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование «мягких» стратегий вентиляции у детей, находящихся на ИВЛ, а именно концентрации кислорода в ингалируемой смеси, не превышающей 79% для снижения токсичного воздействия радикалов кислорода на легочную ткань.

2 Своевременное выявление и лечение антенатальной инфекции у матерей и постнатальной контаминации детей, находящихся на аппаратном дыхании

3 Ранняя и своевременная диагностика формирования интерстнциального воспаления легочной ткани у детей с БЛД на основании клинико-рентгенологических особенностей, как фактора, заметно снижающего выживаемость пациентов.

4 При проведении ультразвукового исследования сердца обратить внимание на определение величины отношения времени достижения пика пульс-допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка AcT/RVET (Acceleration time /right ventricular ejection time), как показателя уровня давления в легочной артерии, косвенно подтверждающей наличие БЛД и свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе.

5 Учитывая тяжесть состояния детей с БЛД, повышенную летальность среди данной группы пациентов, затраты на их лечение должны быть существенно повышены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рябчикова Н П, Злыгарева Н В, Моисеева Е.В , Беляева Т Ю, Делягин В М Клиническая характеристика детей с бронхолёгочной дисплазией Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 6-9 февраля 2006 г. Вопросы современной педиатрии 2006 - Том 5, №1 - с. 506

2. Рябчикова Н П., Делягин В М Стоимость медикаментозного лечения детей с бронхолёгочной дисплазией. Материалы первого объединённого научно-практического форума детских врачей. - Орёл, 19 - 23 мая 2008 г. Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008. - №4 (63). - с. 203.

3. Рябчикова Н.П, Делягин В.М. Бронхолёгочная дисплазия и сопутствующая анемия Материалы первого объединённого научно-практического форума детских врачей -Орёл, 19 - 23 мая 2008 г. Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008. - №4 (63) - с. 203.

4. Мельникова М.А., Рябчикова Н.П, Ликунов ЕБ., Делягин В.М. Блохин БМ "Транзиторное тахипное у новорождённого", Детская больница, 2008 - 2. - сс. 56 - 58

5 Рябчикова Н.П, Делягин В М Стоимость лечения детей с тяжёлой бронхолёгочной дисплазией в условиях стационара / Всероссийское совещание Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения) Киров, 2008 - сс. 170-171.

6 Рябчикова Н П, Делягин В М Лечение детей с тяжелой бронхолёгочной дисплазией Анемический синдром в клинике внутренних болезней Всеукраинская научно-практическая конференция Ивано-Франковск, 2008 - сс 144-145 7. Рябчикова Н П, Абдуллаев Р Т., Делягин В М, Беляева Т.Ю , Злыгарева Н В Выживаемость детей с тяжелой бронхолёгочной дисплазией в зависимости от концентрации кислорода в подаваемой смеси при искусственной вентиляции легких. Педиатрия,2008 -том 87.-5 -сс 65-68

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БОС - бронхообструктивный синдром

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПР - врожденные пороки развития

ГВ - гестационный возраст

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИП - интерстициальная пневмония

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лёгочная гипертензия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДР - синдром дыхательных расстройств

ЦМВИ - цптомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит

AcT/RVET - (Acceleration time /right ventricular ejection time) величина отношения времени достижения пика пульс-допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания крови из правого желудочка Fi02 - концентрация кислорода в подаваемой смеси PIP - пиковое давление вдоха

Подписано в печать 07 11.2008 г

Печать трафаретная

Заказ № 1114 Тираж 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat.ru