Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Интерфероногенез и иммунный статус у больных острым клещевым энцефалитом на фоне современных методов терапии

РГб од

На правах рукописи

УСТИНОВА

Ольга Юрьевна

ИНТЕРФЕР0Н0ГЕНЕЗ И ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ НА ЮНЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Г. М. Волегова академик МАИ, доктор биологических наук, профессор & Е Малиновская

Официальные оппоненты:

Ведущэе учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Е. Е Лещинская академик РАЕН, чл. - корр. РАН доктор медицинских наук профессор Ф. И. Ершов доктор медицинских наук, профессор Е Я. Кицак

Мэсковская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_" _ 1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного Совета

Д. 074.04. 02 при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, Баррикадная, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л. Е Погорельская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Результаты целенаправленных экспериментальных исследований и клинические наблюдения при клещевом•энцефалите (КЗ) позволили уже в 50-е годы не только установить вирусную природу заболевания, но и проследить его основные патогенетические закономерности (Зильбер Л А. 1945, Карпов С. И 1957). Тяжесть клинического течения, частота формирования осложнений и высокий процент летальных исходов определили приоритетность вопросов терапии. Дальнейшие исследования показали, что анализ патогенетических, иммунологических взаимосвязей организма и вируса, правильная оценка роли различных факторов, определяющих развитие патологического процесса, являются ключевыми в разработке наиболее адекватных методов лечения (Шаповал А. К 1980, Погодина ЕЕ с соавт. 1986). В настоящее время не подлежит сомнению существенная роль специфических гомологичных серопрепаратов в активном подавлении фазы вирусемии при КЭ, однако установлено, что это не единственное направление возможного воздействия на патологический процесс. Учитывая значимую роль в становлении противовирусного иммунитета неспецифических факторов защты, среди которых особое место занимает система интерферона (ИФ), в терапии заболеваний вирусной природы все более широкое применение находят препараты ИФ (Покровский ЕИ. 1988, Фролов А. В. 1988, Малиновская ЕЕ с соавт. 1990, 1994). Применение их комплексной терапии больных КЭ базируется прежде всего на известных в настоящее время патогенетических закономерностях развития этого заболевания: помимо нейротропного действия, вирус КЭ вызывает глубокие функционально-морфологические изменения в органах иммунной зашиты, провоцирует включение иммунопатологических реакций и, тем самым, вызывает формирование вторичной иммуносупрессии. Развитие её сопровождается не только замедленным становлением специфического иммунного ответа, но и одновременным формированием несостоятельности многокомпонентной

системы неспецифической защиты (Нарамышева Е Я 1987, 1990). Исследования, проведенные Б. Ф. Семеновым (1980), 3. А. Кветковой (1984, 1985), ЕЕ Хозинским (1985), Е Е Погодиной (1986) подробно раскрывает механизмы и особенности становления нарушений специфического иммунного ответа как клеточного, так и гуморального звеньев при различных клинических формах и вариантах течения КЭ. В тоже время анализ литературных данных свидетельствует о недооценке роли системы ИФ, этого важного звена неспецифической защиты, в патогенезе, КЭ: до настоящего времени остается неизученным состояние процессов альфа и гамма-ИФ-образования при различных клинических формах, возможные механизмы, определяющие возникновение этих нарушений, их взаимосвязь с характером иммунного ответа. Между тем, обладая полифункциональной активностью, система ИФ оказывает не только кле-точно -опосредованное противовирусное действие, но и в связи с им-муномодулирующим эффектом усиливает цитотоксичность естественных киллеров, антителообразование, функциональную активность Т- и В-лимфоцитов (Вахрамеева К С. 1988, Григорян С. С. 1991, Чекнев С. Е 1993). В литературе имеются лишь отдельные сообщения о попытках применения препаратов ИФ в терапии КЭ (Ширшова Е. Е 1989, Фролов Е Е 1988), однако они не сопровождались динамическими исследованиями связи ИФ с системой иммунной защиты; оценкой состояния. собственного Иф-генеза и, как правило, ограничивались анализом одной лекарственной формы - реаферона для внутримышечного введения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании изучения влияния современных гомологичных серопрепаратов на динамику клинических проявлений, показатели системы ИФ и характер иммунного ответа разработать, показания к их применению, апробировать наиболее рациональные схемы комплексной терапии с дополнительным включением различных лекарственных форм генно-инженерного и человеческого лейкоцитарного ИФ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить взаимосвязь формирования нарушений ИФ-генеза и особенностей иммунного ответа при различных вариантах клинического течения острого КЗ.

2. Выяснить механизмы повреждения ИФ-генеза у больных КЭ путем оценки альфа- и гамма-ИФ-образования в различных условиях индукции.

3. Дать углубленную сравнительную характеристику влияния современных препаратов специфической терапии (противознцефалитного иммуноглобулина для внутримышечного введения, иммунной плазмы, нормального донорского иммуноглобулина, для внутривенного введения с наличием антител к вирусу КЭ в титре 1:320) на клинические проявления, динамику показателей системы ИФ и характер иммунного ответа в остром периоде КЭ.

4. Дать сравнительную характеристику терапевтической эффективности при КЭ различных лекарственных форм альфа-ИФ: рекомбинантного альфа-2-ИФ (реаферона, виферона), человеческого лейкоцитарного ИФ и разработать рациональные схемы их применения.

5. Выявить в сопоставительном анализе особенности влияния реаферона для внутримышечного введения, виферона и человеческого лейкоцитарного ИФ на ИФ-генез и характер иммунного ответа у больных КЭ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При всех вариантах клинического течения острого КЗ изменения в ИФ-генезе развиваются уже в начальном периоде болезни, носят однонаправленный характер и характеризуются снижением альфа- и гамма-ИФ-образующей способности лейкоцитов.

2. Независимо от клинического варианта КЗ супрессия эндогенного альфа- и гамма-ИФ-образования определяется снижением абсолютного содержания основных популяций иммунокомпетентных клеток и нарушением выработки ими медиаторов межклеточного взаимодействия.

3. При лихорадочных формах нарушения в системе ИФ носят уме-

ренно выраженьй характер и к периоду ранней реконвалесценции подвергаются коррекции. При менингеальных и очаговых формах снижение альфа- и гамма-ИФ-образования является более глубоким с замедленным восстановлением и сохраняющейся■супрессией в периоде ранней реконвалесценции при выписке из стационара.

4. Специфические гомологичные серопрепараты для внутривенного введения существенно в течение первой недели после их применения еупрессируют механизмы эндогенного ИФ-образования,

5. Специфическая терапия гомологичными серопрепаратами (иммуноглобулином для внутримышечного введения, иммунной плазмой и иммуноглобулином для внутривенного введения) оказывает положительное терапевтическое влияние на продолжительность и выраженность основных клинических симптомов болезни, однако не корригирует формирующиеся нарушения в системе ИФ-образования и реакциях иммунного ответа даже в периоде ранней реконвалесценции.

6. Включение в комплексную терапию больных КЗ виферона не только укорачивает длительность и выраженность основных клинических симптомов болезни, но в - отличие от реаферона для внутримышечного введения, стимулирует ИФ-генез и реакции иммунного ответа, как при одноволновом, так и при двухволновом течении заболевания.

7. Человеческий лейкоцитарный ИФ не оказывает заметного влияния на динамику клинических проявлений болезни по сравнению с гомологичными серопрепаратами и генно-инженерным альфа-2'-интерфероном, однако стимулирует- функциональную активность клеток-продуцентов, усиливая процессы эндогенного Минобразования и формирование целесообразной направленнрсти защитных реакций иммунного ответа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: - •

1. Впервые проведено изучение состояния ИФ-генеза при всех клинических 'формах острого КЗ с углубленным исследованием возникающих механизмов его нарушения. Установлено, что несмотря на наличие

общих тенденций, различная глубина и длительность формирующихся отклонений тесно связана с особенностями становления иммунного ответа.

2. Впервые при всех клинических формах острого КЭ прослежена динамика активности естественных киллеров (ЕК). Констатировано, что изменение их активности носит разнонаправленный характер и отражают особенности патогенетических закономерностей формирования различных клинических форм болезни.

3. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности современных гомологичных серопрепаратов при КЭ (противоэнцефалитного иммуноглобулина для внутримышечного введения, иммунной плазмы и нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения с высоким содержанием антител к вирусу КЭ). При положительной клинической эффективности установлено недостаточно выраженное влияние их на развивающийся дефект ИФ-генеза и становление иммунного ответа.

4. Впервые отработана рациональная схема лечебного применения реаферона с внутримышечным введением препарата, апробированы новые лекарственные формы генно-инженерного и природного альфа-ИФ - вифе-рон и человеческий лейкоцитарный ИФ в свечах. Сравнительный анализ юганико-лабораторной эффективности и оценка влияния на функцию Ш-образования, активность ЕК, характер иммунного ответа позволили сформулировать показания и рекомендовать схему их лечебного применения в комплексной терапии острого КЭ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение клинической эффективности иммуноглобулинов для внутримышечного и внутривенного введения не выявило существенных различий в их влиянии на продолжительность и выраженность основных клинических симптомов заболевания при недостаточном корригирующем воздействии на сниженные показатели ИФ-образования и становление иммунного ответа. С учетом особенностей фармакокинетики изучаемых

препаратов разработаны показания к их применению.

2. Специфическая терапия иммунной плазмой положительно влияя на клинику и сокращая продолжительность менингеального симптомо-комплекса, оказывает супрессирующее действие на развитие иммунного ответа и эндогеннцй ИФтенез при подавлении активности ЕК Выявленные особенности позволили рекомендовать применение иммунной плазмы прежде всего при очаговых формах КЭ.

3. На основании клинико-лабораторных исследований показана клиническая целесообразность и патогенетическая обоснованность ИФ-терапии острого КЭ, разработана рациональная схема комплексного применения гомологичных серопрепаратов и препаратов ИФ.

4. При сравнительной оценке эффективности различных лекарственных форм генно-инженерного альфа-2-ИФ и человеческого лейкоцитарного альфа-ИФ в свечах разработаны показания к их применению. По ряду клинико-лабораторных показателей выявлена большая терапевтическая эффективность у больных менингеальной формой • КЭ новой лекарственной формы - виферона, в то время как применение человеческого лейкоцитарного ИФ в форме свечей наиболее целесообразно в случаях замедленного становления иммунного ответа

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной сессии НПО "Биомед" (г. Пермь 1988), межвузовских конференциях молодых ученых (г.Пермь 1989, 1990), республиканской научно-практической конференции по природно-очаговым инфекциям- (г.Ижевск 1990); I съезде иммунологов России (г.Новосибирск

1992), Научно-практической конференции НПО "Вектор" по основам применения реаферона ' (г. Новосибирск 1993), II межрегиональной научно-практической конференции "Вопросы . медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири" (г. Омск 1993), научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии" (г.Иркутск

1993), на региональном совещании по вопросам совершенствования форм

медицинской и профилактической помощи населению Уральского региона при природноочаговых инфекциях (г.Екатеринбург 1994), международном симпозиуме по проблемам поиска новых противовирусных препаратов (г. Санкт-Петербург 1994), пленарных заседаниях общества инфекционистов (Пермское отделение 1990, 1992, 1993, 1995), II международном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва 1995), секционном заседании научной сессии Пермской медицинской академии (г.Пермь 1996).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на заседании Проблемной комиссии Пермской государственной медицинской академии, совместном заседании научной конференции кафедры инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования и кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета Мэсковской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Предложенные схемы лечения КЗ препаратами генно-инженерного альфа-2-ИФ внедрены в лечебный процесс инфекционных больниц г. Перми и Пермской области, г. Кирова, больницы УВД Калининградской области. Новые данные, полученные в результате проведенных исследований, дополняют представление о патогенезе КЗ, что используется в учебно-педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии, Кировского медицинского института, кафедры охраны здоровья Калининградского государственного университета. Составлены и опубликованы "Методические рекомендации по применению препаратов генно-инженерного альфа-2Ь-интерферона в лечении менингеальных форм КЭ", утвержденные в НИИЭМ им. Н Ф. Гамалея г. Москвы 4 января 1995 г. Материалы диссертации использованы при составлении методического письма "Реаферон" (г. Кольцове-Москва 1993). Подана заявка на патент "Способ лечения менингеальных форм клещевого энцефалита". Заявка прошла первичную экспертизу, получено положительное решение. Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Способ лече-

ния клещевого энцефалита препаратами интерферона" (И 1689 от 28.05. 1993 г.), принятое Пермским государственным медицинским институтом. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ■ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 377 работ отечественных и 196 иностранных авторов. Диссертация содержит 63 таблицы, 37 рисунка, 18 выписок из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Работа основана на анализе результатов клинического наблюдения и лабораторного обследования 269 взрослых больных КЗ, находившихся на лечении в 1988-1995 годах. В изучаемую группу вошли 23 больных лихорадочными, 28 очаговыми и 218 менингеальными формами КЭ. Одновременно с клинико-эпидемиологи-ческими данными у всех больных диагноз подтвержден серологическими методами исследования: РТГА с диагностическим нарастанием титров антител к антигену вируса КЭ, ИФА с определением специфических иммуноглобулинов класса М (^М)- Исследования проводились в динамике заболевания от 2 до 4 раз, с интервалом 7-10 дней. Группу контроля составили 42 первичных донора, сопоставимых по полу и возрасту.

Анализ эпидемиологических закономерностей КЭ на территории Пермской области проведен на основе изучения статистических материалов заболеваемости, охватывающих период с 1954 по 1995 годы, любезно предоставленных нам в отделе эпидемиологического надзора за природноочаговыми и особо опасными инфекциями Пермского облсанэпид-надзора (зав. отделом врач высшей категории М. Е Девятков).

Лабораторные исследования помимо общэклинических методов включали изучение показателей иммуного статуса- определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, О-клеток, содержание А,М,0

(Г. Фримель 1988). Изучалась активность ЕК в радионуклидном тесте по методике А. Д. Прицкер (1991). Исследование ИФ статуса включало: изучение содержания сывороточного ИФ, образование альфа- и гамма-ИФ лейкоцитами крови (С. С. Григорян 1988). Показания ИФ статуса и иммунологические исследования проводились в динамике заболевания до начала лечения (при поступлении), на 7-8 день лечения и в периоде ре-конвалесценции (при лихорадочных формах - на 14-15 день, при менингеальных и очаговых на 20-21 день терапии).

Клиника и динамика иммунологических показателей, а также состояние системы ИФ на фоне комплексной терапии, включающей противо-знцефалитный иммуноглобулин для внутримышечного введения, были прослежены у 115 человек: у 23 - с лихорадочной, 44 - с менингеаль-ной, у 28 - с очаговой формой КЗ и 20 больных с двухволновым течением заболевания. Для лечебных целей применялся противоэнцефалитный иммуноглобулин с титром антител к вирусу КЭ 1: 80 - 1:160, который вводился в разовой дозе 3 мл внутримышечно на протяжении 2-3 дней и сочетался с общепринятой дезинтоксикационной и дегидратационной терапией (приказ МЗ СССР N 141 от ).

У 20 больных менингеальной формой КЭ прослеждено влияние комплексной терапии, включающей специфическую противоэнцефалитную плазму, на динамику клинических показателей, а также на состояние системы интерферона и иммунитета. Дяазма готовилась из крови доноров с содержанием антител к вирусу КЭ 1:80 и выше. Изготовлению предшествовало обследование доноров на наличие маркеров вирусных гепатитов (методом ИФА). Перед применением плазму размораживали на водяной бане при температуре +37 °С и вводили внутривенно капельно: в первые сутки - 150 мл, во вторые - 100 мл. Курсовая доза препарата составляла 250 мл (Рысинская Т. К 1989). Лечение плазмой сочеталось с общепринятой дезинтоксикационной и дегидратационной терапией.

У 20 больных менингеальной формой КЭ на фоне принятой патоге-

нетической и симптоматической терапии бьш апробирован препарат нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения с титром антител к вирусу КЭ 1:320 (ЗС 42-3159-95). Препарат предоставлен лабораторией препаратов крови (руководитель к.б. н. Сапожни-кова ЕС.) НИИ гематологии и переливания крови г.Кирова Иммуноглобулин назначался внутривенно капельно по схеме: в первый день лечения - 50 мл, во второй - 25 мл (курсовая' доза препарата 75" мл). Оценивалась не только клиническая эффективность нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения, но и его влияние на иммунологические показатели и ИФ-генез.

У 72 больных на фоне общепринятой терапии применялся внутримы- ' шечно реаферон. В эту группу вошли 43 больных с менингеальной формой КЭ и 29 с двухволновым течением, у которых вторая волна мани7 фестировала клиникой серозного менингита Препарат назначался одновременно с противоэнцефалитным иммуноглобулином-на фоне общепринятой дезинтоксикационной и дегидратационной терапии. Для устранения негативного влияния повышенных показателей перекисного окисления липидов при КЭ (Субботин А. В. . 1978) на противовирусную и имму-номодулирующую активность реаферона (Спектор Е. В. 1982, Малиновская В. Е 1983) назначение последнего сочеталось с введением антиоксида-нтов - аскорбиновой кислоты и витамина Е. Реаферон назначался по 1 млн ME два раза в сутки внутримышечно с интервалом 12 часов на протяжении 7 дней.. Последующее введение осуществлялось в дозе 1 млн ME с интервалом' 72 часа - на 10, 13, 16 и 19 дни от момента первичного назначения. Курсовая доза препарата составляла 18 млн ME. Аскорбиновая кислота вводилась внутривенно по 150 мг (3 мл 5% раствора), витамин Е - по 300 мг per os параллельно введению реаферона

У 27 больных менингеальной формой КЭ впервые было проведено лечение препаратом генно-инженерного альфа-2-ИФ - виферон (N патента 503 45 47/14). Выбор, препарата был обусловлен удачным сочетанием

оптимальной дозы реаферона (250 ООО МЕ), удобной ректальной формой введения и наличием в составе сбалансированной дозы антиоксидантно-го комплекса витаминов Е и С, потенцирующих действие реаферона. Ви-ферон назначался одновременно с противоэнцефалитным иммуноглобулином, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией. Схема применения .включала назначение препарата по 1 свече два раза в сутки на протяжении 7 дней. .Последующее введение виферона осуществлялось по 1 свече два раза в сутки с интервалом 72 часа до выписки больного из стационара. Курсовая доза составила 5,0 - 5,5 млн МЕ реаферона. Помимо изучения клинической эффективности виферона, также проводился динамический анализ его влияния на ИФ-генез и иммунный статус.

У 15 больных менингеальной формой КЭ впервые в комплексной терапии апробирован человеческий лейкоцитарный ИФ (ЧЛИ) в форме ректальных свечей. Препарат был изготовлен в НПО "Биомед" (г.Пермь) лабораторией биологически активных препаратов совместно с НИИЗМ им. Н. Ф.Гамалея РАМН (BJC 42-338 ВС-92). Уровень ЧЛИ в суппозиториях составлял не менее 40 ООО МЕ. Препарат назначался одновременно с противоэнцефалитным иммуноглобулином, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией, обязательным включением антиоксидантного комплекса витаминов С и Е. Первоначально (на протяжении 7 дней) схема применения предусматривала назначение препарата по 1 суппозитории - 2 раза в сутки .с интервалом 12 часов. Последующее введение осуществлялось по 1 суппозитории 2 раза в сутки с интервалом 72 часа до выписки.больного из стационара, т.е. на 10, 13, 16, 19 дни от момента первичного назначения. Курсовая доза препарата составляла 800 ООО - 880 ООО МЕ ЧЛИ. .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Проведенные исследования системы ИФ в остром периоде КЭ позволили выявить не. только наличие нарушений её функционирования, но и установить их тесную взаимосвязь с клиническим вариантом болезни, а

также с профилем иммунных сдвигов. Возникающие изменения ИФ -генеза при всех клинических формах КЭ носят однонаправленный характер, а глубина их отклонений соответствует тяжести и продолжительности патологического процесса (табл. 1.).. Ещё более показательно демонстрируют эту взаимосвязь введенные индексы альфа и гамма-ИФ-образования. Если при лихорадочной форме индекс альфа-ИФ-образования снижен в 1,5 раза относительно группы контроля, то при менингеальных -в 2,5, при очаговых даже в 3,4 раза. Угнетение индекса гамма-ИФ-обт разования носит ещё более выраженный характер, он снижен по отношению контроля при лихорадочных, менингеальных формах в 4-5 раз, при очаговых - в 8 раз.

Как выяснилось, однонаправленность сдвигов в системе ИФ при различных клинических вариантах КЭ, определяется общими патогенетическими механизмами поражения вирусом системы иммунокомпетентных клеток (ИКН). Результаты изучения ряда иммунологических показателей подтвердили выявленную ранее закономерность о различной глубине и длительности .поражения вирусом КЭ основных популяций ИКК при лихорадочной форме и в случаях, протекающих с поражением нервной системы (Э. А. Кветкова 1984, К В. Погодина 1986). В процессе проведенной работы удалось показать, что развитие различных клинических форм КЭ сопровождается , формированием определенного профиля ИФ-продуцирующие клонов ИКК (табл. 2). Формирующаяся степень угнетения ИФ-генеза'при различных клинических формах КЭ, отражает дефект основных ИФ-продуцирующих клеток и нарушение функциональных связей между ними. Свойственное КЭ избирательно более глубокое поражение Т-лимфоцитарного звена иммунной защиты определяет закономерное и значимое для всех клинических форм изменение процесса гамма-ИФ-образования. Снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, ответственных за этот процесс, находится в тесной взаимосвязи с дефицитом гамма-ИФ -образования. Процесс альфа-ИФ-генеза не столь закономерно связан с клиническим

Таблица 1.

Исходные показатели интерферонового статуса при клещевом энцефалите (М + ш)

Гесты КЛИНИЧЕС КИЕ ФОРМЫ Контроль

Лихорадочная Шнингеальная Очаговые Двухволновое течение

Содержание

сывороточного 52,23 ± 6,62 79,69 + 8,77а 76,05 + 7,09* 81,34 + 12,48 '59,01 ± 2,53

ИФ (ЫЕ/мл)

Образование

альфа-ИФ 223,61 + 33,32 169,84 ± 20,64* 158,42 ± 29,00* 179,11 +22,86* 296,62 + 25,39

(МЕ/мл)

Образование

гамма-ИФ 12,00 + 3,90* 13,17 ± 1,88* 8,47 + 2,04* 40,00 ± 8,41 65,74 + 12,41

(ед/мл)

Таблица 2.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета при различных клинических формах клещевого энцефалита на 1 - 3 день заболевания (М 4 т)

Показатели относ (%) Клинические формы Контроль

абс (X х 10 9/Л) Лихорадочная Менингеальная Очаговые Двухволновое течение

Лимфоциты 39.1V 2,019 ± 3,28 + 0,024* 29.96 ±2,09* 2,077 + 0,099* 31,за 2,468 ± 2.23 ± 0.176 35,64 3,151 ±2.77 ± 0,226* 56,36 ± 1,62" 2,367 + 0,106

Моноциты 8,00 0,545 ± 0,88 ± 0,088 5,39 1 0,45* 0,345 1 0,021* 6,18 0,321 ± 0.97 ± 0,055 6,53 0.689 ±1,10 ± 0,067* 8,13 ± 0,66 0,426 ± 0,031

Т-лимфоциты 43.17 0.872 ± 3,07 +0,074* 43,71 4 2,38 0,908 ± 0,024* 44,71 1,074 ± 2,98 ± 0,145 41,59 1,342 ± 2.30 ± 0,133 45,57 ± 0,99 1,079 ± 0,023

Т-лимфоциты активные 24.67 0,498 ± 2,57 ± 0,052* 25.06 + 1,78* 0,521 ± 0,037* 26,67 0,706 ± 1.70 ± 0,042 23,63 0,745 ± 1,21* ± 0,038 29,50 ± 0.69 0,698 ± 0,016

В-лимфоциты 16,50 0,333 + 0,29* + 0,022* 12.29 +2,06 0,255 ± 0,042 12,00 0,296 ± 1.61 ± 0.041 14,83 0,467 ± 1,42* ± 0,045* 9.83 ± 0,44 0,233 ± 0.011

0- клетки 39,00 0,787 + 2,48* . + 0,051* 46,67 ± 3,08* 0,969 + 0,064* 42,00 0,809 + 4,30* ± 0,106* 44,00 1.386 ± 4,12* ± 0,130* 24,50 ± 0,92 0,580 ± 0,022

Зе А (мг/мл) 2,24 + 0,42 1,77 + 0,19 1,55 ± 0,20 1,53 ± 0,25 1,64 ± 0,19

М (мг/мл) 0,71 ± 0,07 0.87 ± 0.06 0,87 ± 0,14 0.97 + 0,17 0,70 ± 0,08

в (мг/мл) 13,80 ± 1,15* 10.18 + 0,67 9,74 ± 0,80 10,56 1 0,94 9,95 ±.0,64

вариантом болезни. Это отличие определяется поликлональным обеспечением процесса, меньшей глубиной поражения соответствующих популяций ИКК и сохраненной их способностью к кооперативной деятельности.

Полученные результаты (табл. 1.) на первый взгляд позволяют говорить о значимости нарушений ИФ-генеза в патогенезе КЗ главным образом в начальном периоде болезни и снижении их патогенетической роли при двухволновом течении. Абсолютные показатели ИФ-генеза при двухволновом КЗ свидетельствуют о появлении при более продолжительном течении болезни внешне благоприятной тенденции: исходное образование альфа-ИФ было снижено умеренно, а синтез гамма-ИФ не отличался статистически от контрольных показателей. Однако более углубленное исследование вопроса, пользуясь сопоставлением индексов альфа- и гамма-ИФ- образования, позволяет выявить своеобразное и значительно выраженное нарушение ИФ-генеза Индексы как альфа-, так и гамма-ИФ - образования были снижены относительно группы контроля в 3 раза Следовательно, при снижении функциональной активности ИКК поддержание ИФ-генеза при двухволновом течении КЗ обеспечивается преимущественно за счет повышения числа циркулирующих в периферическом русле клеток-продуцентов.

Результаты изучения эффективности ИФ-образования как в суспензии выделенных мононуклеаров, так и в условиях замещенной плазмы еще раз продемонстрировали многофакторность обеспечения сбалансированного ИФ-генеза в условиях вирусной инфекции, в частности при КЭ. Индукция ИФ-генеза как в суспензии выделенных мононуклеаров, так и в условиях замещения плазмы больных КЭ донорской плазмой приводила к 2-3 - кратному снижению образования ИФ. Эти данные ещё раз подтверждают зависимость полноценного ИФ-образования не только от функционального состояния клетки-продуцента, но и от активности сывороточных факторов инициирующих клеточные механизмы ИФ-генеза Следовательно, для оценки истинного состояния системы ИФ при пато-

логическом процессе следует проводить его изучение именно в условиях цельнокровяной методики. С другой,стороны, изучение ИФ -образования в различных условиях индукции позволяет уточнить возможные механизмы "поломки" этого сложного процесса. Однако, в связи с раз-, личным количеством клеток-продуцентов участвующих в синтезе ИФ в цельнокровяных методиках и в условиях выделенной суспензии мононук-леаров, оценка механизмов нарушения ИФ-образования по абсолютным показателям малоинформативна. В тоже время расчет индекса ИФ-обра-зования, хотя и не лишен элемента условности, однако позволяет более достоверно судить о роли тех или иных факторов в патогенезе формирующихся нарушений. Анализ влияния условий индукции на альфа и гамма-ИФ-генез у доноров по индексам ИФ-образования позволил выявить разную степень их зависимости от наличия сывороточных факторов инициации ИФ-образования: в суспензии выделенных мононуклеаров индекс альфа-ИФ-образования снижался в 3,6 раза по сравнению с цельнокровяной методикой, в то время как индекс гамма-ИФ-образования только в 1,9. Обращает на себя внимание, что в условиях вирусной инфекции .при КЭ эта закономерность не только сохраняется, но даже углубляется: индекс альфа^ИФ-образования в суспензии выделенных мононуклеаров снижался в 4,8 раза, а индекс гамма-ИФ-образования - в 2,3. В тоже время при индукции в условиях замещенной плазмы больного на плазму доног индекс альфа-ИФ-образования в 2,9 раза выше, чем в суспензии мононуклеаров, а индекс гамма, -ИФ-образования -не только не увеличивался, но даже имел тенденцию к снижению, что позволяет сделать вывод о существенной зависимости альфа-ИФ-образования при КЭ от наличия и активности сывороточных факторов инициации ИФ-генеза, в то время как образование гамма-ИФ прежде всего определяется функциональным состоянием самих клеток-продуцентов.

Помимо ИФ в формировании противовирусной резистентности активная роль принадлежит системе естественной цитотоксичности, ■ - основу

которой составляет популяция ЕК Учитывая тесную взаимосвязь системы ИФ и активности ЕК с одной стороны и наличие при КЗ дефекта в системе ЙФ, была проанализирована активность ЕК при всех клинических формах. Результаты проведенных исследований (табл. 3.) свидетельствуют об отсутствии однозначных взаимоотношений между сопоставляемыми показателями. Если при лихорадочных и менингеальных формах КЭ снижение образования ИФ сопровождалось угнетением функциональной активности ЕК, то при очаговых формах и двухволновом течении КЭ несмотря на снижение образования как альфа-, так и гамма-ИФ активность ЕК значимо превышала уровень контрольной группы. Сопоставление индексов альфа- и гамма-ИФ-образования с активностью ЕК и содержанием основных клонов ИКК позволило уточнить механизм этих взаимоотношений. При лихорадочных и менингеальных формах КЭ снижение активности ЕК определяется не только снижением ИФ-продуцирующей способности клеток-продуцентов, но и снижением их содержания в периферическом русле, в то время как при очаговых - повышение активности ЕК формируется на фоне глубокого дефицита альфа- и гамма-ИФ-образования при циркуляции в периферическом русле достаточного количества ИКК Повышение активности ЕК при двухволновом течении КЭ сопровождается выбросом в периферическое русло повышенного количества ИКК при снижении индексов альфа- и гамма-ИФ-образования. Полученные данные при лихорадочных и менингеальных формах КЭ позволяют сделать вывод об определяющей роли при этих формах болезни функциональной и количественной супрессии ИКК в регуляции активности ЕК В тоже время своеобразие взаимоотношений ИФ-генеза, количества ИКК и активности ЕК при очаговых формах связано, по-видимому, с особенностями их патогенеза. Установлено, что развитие при очаговых формах иммунопатологических реакций сопровождается разбалаисированным характером иммунного ответа (Хозинский Е В. 1985, Семенов Е Ф. 1981, Погодина Е Е 1986) и, по всей вероятное-

Таблица 3.

Взаимосвязь показателей интерферонового статуса и активности естественных киллеров у больных острой формой клещевого энцефалита (М ± ш) -

ПОКАЗАТЕЛЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРШ Контроль

Лихорадочная1 Менингеальная Очаговые Двухволновое течение

Содержание сывороточного. ИФ (МЕ/мл) ' 52,23 + 6,62 79,69 + В,77* 76,05 + 7,09* 81,34 + 42,48 59,01 + 2,53

Образование альфа-ИФ (МЕ/мл) 223,61 + 33,32 169,84 + 20,64* 158,42 + 29,00* 179,11 + 22,86* 296,62 + 25,39

Образование гамма-ИФ (ед/мл) 12,00 + 3,90* 13,17 + 1,88* 8,47 + 2,04* 40,00 + 8,41 65,74 + 12,41

Активность ЕК (1) 46,9 + 9,5 40,9 + 5,5 65,5 + 5,5* 59,04 + 2,6* 50,8 + 1,7

ти, включением дополнительных как клеточных, так и цитокиновых механизмов активации ЕК, которые способны восполнять недостаток регу-ляторной функции системы ИФ. Развитие двухволнового варианта ГО сопровождается выбросом в периферическое русло функционально неполноценных ИКК, однако в связи с циркуляцией повышенного их количества, суммарный активирующий эффект оказывается достаточно выраженным.

До настоящего времени круг средств специфического воздействия на вирус КЗ остается весьма узким и в оснозном ограничен препаратами содержащими специфические противовирусные антитела. Наиболее широкое распространение в практике здравоохранения получили гомологичные серопрепараты - противоэнцефалитный специфический иммуноглобулин и иммунная плазма. Кроме того, в последние годы для лечения КЭ предложен нормальный донорский иммуноглобулин для. внутривенного введения с содержанием специфических антител к. вирусу КЭ. Как показали наблюдения, все используемые препараты обладают помимо противовирусного действия отчетливым иммуномодулирующим эффектом. Однако, проведенные нами исследования выявили различную степень его выраженности. Актуальность проблемы лечения КЭ побудила нас провести сопоставление клинической эффективности, иммуномодулирующей активности и влияния на.систему ИФ принятых и разрабатываемых направлений серотерапии. Изучение влияния специфического противоэнцефа-литного иммуноглобулина для внутримышечного введения на показатели ИФ-генеза выявило 'его, недостаточную корригирующую роль при всех клинических' формах болезни. Даже к моменту завершения лечения при выписке больных из стационара содержание сывороточного ИФ при КЭ было повышено и составляло: при лихорадочных формах - 87,62 + 15,26 МЕ/мл, менингеальных - 76,05 +7,09 МЕ/мл, очаговых - 83,41 + 13,76 МЕ /мл (в контроле - 59,01 + 2,53 МЕ/мл). При лихорадочных формах несмотря на некоторую кратковременную активизацию альфа-ИФ-образо-вания на фоне проводимой терапии, его показатели сохранялись сниже-

ными даже в периоде завершения стационарного лечения - 234,38 + 43, 83 МЕ/мл (в контроле - 296,62 + 25,39 МЕ /мл). При менингеальных и очаговых формах КЭ показатели аль фа-ИФ-образования не претерпевали заметных изменений в ходе лечения и к концу третьей недели составляли - 154,81 + 29,91 МЕ/мл и 152,82 + 25,73 МЕ/мл соответственно, что было существенно ниже контроля. Наиболее значимые отклонения у больных КЭ возникали в звене гамма-ИФ-образования - к периоду выписки больных из стационара ни при одной клинической форме его показатели не приближались к уровню контроля, составляя при лихорадочной - 20,25 ± 6,99 ед/мл, менингеальной - 23,00 + 4,25 ед/мл, очаговых - 16,55 +5,43 ед/мл (в контроле - 65,74 + 12,41 ед/мл).

Аналогичной была динамика ИФ-генеза при двухволновом течении КЭ: в конце проведенного курса лечения содержание сывороточного ИФ достигало 81,34 + 12,48 МЕ/мл, при сниженном образовании альфа-ИФ до 214,29 + 23,05 МЕ /мл и гамма-ИФ до 48,00 + 12,41 ед /мл.

Изучение функционального состояния ЕК при различных клинических формах КЭ на фоне внутримышечного назначения специфического противоэнцефалитного иммуноглобулина выявило неоднозначную направленность изменений. У больных лихорадочной формой заболевания реакция ЕК была умеренной и носила сбалансированный характер. В первые дни болезни активность ЕК составляла 46,9 +9,5% и статистически не отличалась от группы контроля (50,8+1,7%). На фоне применения общепринятой терапии с включением противоэнцефалитного иммуноглобулина к 7-8 дню лечения она несколько возрастала (58,2+11,0%), а к моменту завершения лечения и выписки больных из стационара составляла 50,3 +_11,8%, не отличаясь во все сроки от контроля. При менингеальной форме активность ЕК в первые дни заболевания имела тенденцию к снижению и составляла 40,9 + 5,5%. На фоне патогенетической терапии с противоэнцефалитным иммуноглобулином к 7 -8 дню лечения показатель активности ЕК увеличивался до 51,1 + 5,9%, а к 20-21

дню это повышение становилось статистически значимым, достигая 69,8 + 2,9%. При двухволновом течении КЗ на фоне назначения специфического иммуноглобулина активность ЕК возрастала с 59,4 +2,6% в первые дни болезни, до 68,7 +2,9% к 20 -21 дню лечения. Развитие очаговых форм КЭ сопровождалось исходно высокой активностью ЕК уже в первые дни болезни - 65,5 + 5,5 %. Проводимая комплексная терапия, включающая обычно кортикостероидные препараты, сопровождалась иной динамикой - постепенным снижением активности ЕК к 7-8 дню лечения до 58,4 + 6,7%, к 20-21 - до 56,1 + 5,3%.

Полуденные результаты послужили основой для проведения следующего этапа исследований, направленных на изучение влияния других препаратов специфической терапии на динамику клинико-лабораторных показателей при КЭ. Были сопоставлены клиническая эффективность и иммуномодулирующее воздействие иммунной плазмы и нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения с содержанием антител к вирусу КЭ в титре 1:320. Клиническая эффективность изучаемых методов лечения оценивалась по выраженности и длительности основных клинических симптомов заболевания., показатели которых были сопоставлены медду собой (табл. 4). Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что ни один из этих методов серотерапии не имеет выраженного клинического преимущества. Об этом прежде всего свидетельствуют и близкие показатели плеоцитоза в сопоставляемых группах больных, которые к моменту окончания лечения,, при выписке из стационара не имели статистически достоверных различий (Ь1 = 0,65; £2 = 0,58; ЬЗ = Г,43; р > 0,05). Одновременно не выявлено статистических различий в показателях общей продолжительности лихорадки, головных болей, сроках улучшения общего самочувствия. В тоже время на фоне применения противознцефалитной иммунной плазмы у больных с менингеальной формой КЭ статистически достоверно укорачивалась продолжительность (Ъ =■ 2,54; р < 0,05) и выраженность (Ь =

Таблица 4.

Клиническая эффективность (в днях) различных методов специфической терапии менингеальных форм

острого клещевого энцефалита (М + т)

If пшгш!ал|/иа nni/ii^iniia nw „ Метод лечения j

ГШШШЧсСКИс НиКсШсиеДи Иммуноглобулин для внутривенного введения Иммунная плазма Иммуноглобулин для внутримышечного введения

Общая продолжительность 5,17 + 0,70 6,48 ± 0,49 5,34 ± 0,41

лихорадки

Начало снижения лихорадки 4,25 ± 0,49 4,80 ± 0,39 3,93 t 0,27

Продолжительность головной 8,75 + 0,86 8,50 + 0,75 8,20 + 0,56

боли

Снижение интенсивности 6,75 .+ 0,63* 6,70 + 0,88 5,16 + 0,28

головной боли

Длительность сохранения 10,20 ± 1.12 8,80 t 0,71* 11,00 ± 0,53**

менингеальных симптомов

Снижение выраженности 8,50 + 0,84** 5,60 + 0,54* 7,28 + 0,47**

менингеальных симптомов

Улучшение общего самочувствия 8,00 ±0,89 6,90 + 0,99 6,48 + 0,41

Цитоз к периоду выписки 26,72 ± 5,66 21,33 + 5.92 30,45 + 3,36

[клеток в 1 ммЗ)

Примечание: * - р < 0,05 по отношению к группе сравнения, получавшей иммуноглобулин для внутримышечного введения; ** - р < 0,05 по отношению к группе сравнения, получавшей иммунную плазму

2,34; р < 0,05) менингеального симптомокомплекса. В основе единообразия результатов клинической эффективности сопоставляемых методов лечения лежит общность природы используемых препаратов. Механизм их влияния связан, прежде всего, с противовирусным действием, опосредуемым вводимыми специфическими антителами. Следует отметить, что иммунная плазма дополнительно препятствует прогрессированию синдрома ЛВС, нормализует нарушенные гемостазиологические показатели, что в конечном итоге улучшает микроциркуляцию, в том числе и в тканях мозга По-видимому, при менингеальных формах КЗ именно этот механизм лежит в основе более благоприятного влияния иммунной плазмы на продолжительность и выраженность менингеального симптомокомплекса

Клиническая эффективность применяемых препаратов связана не только с противовирусным действием, но и в немалой степени определяется их влиянием на специфические и неспецифические факторы поддержания гомеостаза Исходное содержание сывороточного ИФ у больных получавших иммуноглобулин внутримышечно составляло 79,69 + 8,77 МЕ/ мл, в то время как у больных с внутривенным введением иммуноглобулина - 69,62 + 6,92 МЕ/мл, иммунной плазмы - 84,10 + 14,79 МЕ/мл Ш = 0,91; Ь2 - 0,25; р > 0,05 по отношению к группе с внутримышечным введением иммуноглобулина). Столь же близки были исходные показатели альфа-ИФ-образования, составившие соответственно 169,84 + 20,64 МЕ/мл; 168,78 + 25.89 МЕ/мл; 149,38 +32,82 МЕ/мл, разница между которыми не превышала Ц = 0,03; 12 = 0,52; (р > 0,05) по отношению к группе сравнения. Образование гамма-ИФ у больных получавших иммуноглобулин внутримышечно в первые дни было снижено до 13,17 +3,56 ед/мл, что не отличалось от аналогичного показателя в группе, получавшей иммунную плазму - 11,00 +3,59 (Ь = 0,43; р > 0,05) и иммуноглобулин внутривенно - 12,78 +.3,12 ед/мл а - 0,46; р > 0,05).

Специфическая терапия противоэнцефалитным иммуноглобулином с

внутримышечным путем введения не вызывала существенных изменений в содержании сывороточного ИФ, показатель которого к 20-21 дню лечения составлял 76,05 + 7,09 МЕ/мл (Ь - 0,32; р > 0,05 по отношению к исходному уровню). Назначение нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения также не оказывало заметного влияния на изучаемый показатель: содержание сывороточного ИФ к 20-21 дню лечения составляло 70,49 +7,79 МЕ /мл, что не отличалось от исходного уровня (Ь = 0,08; р > 0,05). В тоже время лечение иммунной плазмой снижало содержание сывороточного ИФ с 84,10 + 14,79 МЕ/мл в первые дни болезни до 45,20 + 10,56 МЕ/мл на 20-21 день терапии (Ь - 2,14; р < 0,05), что было существенно ниже чем в группе, получавшей иммуноглобулин внутримышечно И = 2,39; р < 0,05) или внутривенно' (Ь = 1,90; р > 0,05).

Сравнительное изучение влияния различных методов специфической терапии на альфа-ИФ-генез показало, что внутримышечное введение специфического противознцефалитного иммуноглобулина не стимулировало образование альфа-ИФ, показатель которого на 20-21 день лечения составлял 154,81 + 29,91 МЕ/мл (Ь = 0,41; р > 0,05 по отношению к исходным данным). Аналогичное влияние оказывало внутривенное введение нормального иммуноглобулина: к моменту завершения курса лечения и выписки больных образование'альфа-ИФ составляло 147,76 + 21,09 МЕ /мл, что не отличалось ни от исходных данных (168,78 + 25,89 МЕ/мл; Ь = 0,63; р > 0,05), ни от показателей предыдущей группы в соответствующие сроки (Ь - 0,20; р > 0,05). Внутривенное введение иммунной плазмы сопровождалось тенденцией к супрессии альфа-ЙФ-гене,-за: показатель альфа-ИФ-образования снижался в течении трехнедельного наблюдения со 149,38 + 32,82 МЕ/мл при поступлении до 105,97 +_ 22,35 МЕ/мл (I = 1,09; р > 0,05).

Назначение специфических иммунопрепаратов оказывало определенное стимулирующее влияние на гамма-ИФ-генез: образование гамма-ИФ

на фоне внутримышечного введения иммуноглобулина возрастало к 20 -21 дню наблюдения с 13,17 + 3,56 ед/мл до 23,00 + 4,25 ед/мл (1 = 1,78; р > 0,05), на фоне иммунной плазмы - с 11,00 + 3,59 ед/мл до 20,00 + 3,90 ед/мл (Ь = 1,66; р > .0,05). На фоне назначения внутривенного иммуноглобулина показатель гамма-ЙФ-образования не претерпевал существенных изменений: составляя до,начала лечения 12,78 + 3,12 ед/мл, к 20-21 дню лечения оставался равным 9.14 + 3,23 ед/мл а - 0,80; р > 0,05).

Анализ иммуномодулирующей способности специфических препаратов на фоне принятых схем лечения дополнительно базировался на сопоставлении динамики показателей клеточного и гуморального иммунитета. Общее содержание лимфоцитов в первые дни болезни в сопоставляемых группах не имело статистически достоверных различий и составило у больных, получавших внутримышечно противоэнцефаяитный иммуноглобулин - 2,077 + 0,099 х 10 9/Л, внутривенно нормальный донорский иммуноглобулин - 1,977 + 0,108 х 10 9/Л (Ь = 0,68: р > 0,05), а в группе больных получавших иммунную плазму - 2,140 + 0,118 х 10 9/Л (Ь - 0,05; р > 0,41;). Лечение препаратами иммуноглобулинов не сопровождалось изменением содержания в периферическом русле количества лимфоцитов, показатель-которых к 20-21 дню терапии составил в соответствующих группах - 2,090 + 0,150 х 10 9/Л; 1,983 +0,100 х 10 9/ Л и не отличался ни от исходного. уровня (и - 0,07; Ъ2 = 0,03; р > 0,05;), ни между собой (Ь - 0,45; р > О, 05;). В тоже время на фоне применения иммунной плазмы содержание лимфоцитов имело тенденцию к постепенному снижению и к моменту завершения лечения в стационаре составляло уже 1,859 + 0,096 х 10 9/Л (в момент поступления - 2,140 + 0,118 х 10 9/Л и = 1,78; р > 0,05).

Количество моноцитов в анализируемых группах при поступлении больных в стационар также не имело статистически убедительных различий между собой (Ы -1,00; Ь2 - 0,91; р > 0,05). Назначение им-

муноглобулиновых препаратов способствовало некоторому увеличению их содержания к 7-8 дню лечения (0,408 + 0,022 х 10 9/Л; 0,468 ± 0,056 х 10 9/Л соответственно, tl - 0,92; t2 - 1,35; р > 0, 05 к исходному уровню). Дальнейшее наблюдение выявило у больных, получавших внутривенно нормальный иммуноглобулин постепенное снижение этого показателя к 20-21 дню лечения до 0,327 + 0,030 х 10 9/Л (t = 2,08; р < 0,05;), в то время как при внутримышечном введении противознце-фалитного иммуноглобулина содержание моноцитов не претерпевало существенных изменений (0,373 + 0,032 х 10 9/Л; t - 0,90; р > О, 05). Наиболее значимое изменение этого показателя прослеживалось в группе больных получавших иммунную плазму: уже к 7-8 дню лечения содержание моноцитов увеличивалось до 0,530 + 0,029 х 10 9/Л; t - 3,77; р < 0,05; к исходным данным) и сохранялось на этом уровне до 20-21 дня наблюдения (0,558 + 0,063 х 10 9/Л; t - 2,61; р < 0,05). Выявляемое к концу третьей недели лечения иммунной плазмой повышение содержания моноцитов было достоверным не только относительно исходного уровня, контроля, но и соответствующих показателей на фоне применения иммуноглобулинов (tl - 2,56; tZ = 3,08; р < 0,05).

Внутримышечное применение специфического противоэнцефалитного иммуноглобулина сопровождалось снижением к 7-8 дню лечения содержания Т-лимфоцитов до 0,759 + 0,081 х 10 9/Л (t - 3,72; р < 0,05;) с последующим восстановлением его к 20-21 дню (1,025 + 0,052 х 10 9/Л; t - 2,04; р < 0,05;). На фоне внутривенного введения нормального иммуноглобулина содержание Т-лимфоцитов неуклонно увеличивалось, достигая к 20-21 дню 1,336 + 0,154 х 10 9/Л (t - 2,31; р < 0,05 К исходным данным).' В тоже время назначение иммунной плазмы сопровождалось существенным снижением содержания Т-лимфоцитов уже к 7 -8 дню лечения до 0,714 + 0,077 х 10 9 /Л (t - 3,18; р < О, 05 к исходному уровню) с некоторым повышением их содержания к 20-21 дню лечения (0,899 + 0,051 х 10 9/Л; t = 2,00; р < 0,05). Проводимая специфи-

ческая терапия как иммуноглобулином, так и иммунной плазмой не сопровождалась изменением содержания Т-активных лимфоцитов, количество которых во все сроки обследования не имело отличий как между собой, так и с группой контроля.

Проводимая серотерапия противоэнцефалитным иммуноглобулином не оказывала заметного влияния и на содержание О-клеток. Их уровень оставался стабильно повышенным относительно группы контроля не только в первые дни болезни (0,969 + 0,064 х 10 9/Л; в контроле -0,580 + 0,022 х 10 9/Л; и - 5,64; р < 0,05), но и к моменту завершения курса лечения - на 20-21 день (0,924 + 0,033 х 10 9/Л; ЬЗ -7,07; р < 0,05). Иммунная плазма также оказывала незначительное влияние на содержание 0-клеток, количество которых имело умеренную тенденцию к снижению в процессе проводимого лечения, оставаясь во все сроки наблюдения повышенным относительно группы контроля. Однако если сопоставление абсолютного содержания 0-клеток в группах сравнения в первые дни болезни не выявляет статистически достоверных различий ^ = 0,79; р > 0,05), то к 20-21 дню наблюдения у больных получавших иммунную плазму содержание 0-клеток существенно снижено относительно группы сравнения (Ь - 3,62; р < 0,05 05).

Проводимая специфическая терапия не оказывала выраженного влияния на пролиферацию В-лимфоцитов в контролируемые сроки наблюдения: в сопоставляемых группах абсолютное содержание В-лимфоцитов как в первые дни болезни, так и после завершения курса лечения не имели статистически достоверных отличий не только с группой контроля, но и между собой. Однако динамика иммуноглобулинов на фоне применения различных специфических препаратов имела неоднозначный характер. Внутримышечное введение специфического противознцефалитного иммуноглобулина сопровождалось тенденцией к увеличению содержания в сосудистом русле ^ М (с 0,87 + 0,06 мг/мл в первые дни болезни до 1,02 + 0,12 мг/мл по завершению лечения; Ь - 1,12; р > 0,05) и от-

сутствием динамики со стороны ^ Б (10,18 + 0,67 мг/мл и 9,93 + 0,63 мг/мл; Ь - 0,27; р > 0,05). Внутривенное введение нормального иммуноглобулина не вызывало существенных колебаний в содержании ^ М и ^ й По завершению лечения содержание Jg М не отличалось статистически от средних показателей в группах сравнения, в то время как содержание ^ б было достоверно снижено. Назначение иммунной плазмы отчетливо стимулировало как образование ^ М (с 0,66 + 0,06 мг/мл в первые дни болезни до 1,04 + 0,12 мг/мл по завершению курса лечения; I - 2,83; р < 0,05), так и ^ 6 (с 10,91 + 0,67 мг/мл до 13,30 + 0,16 мг /мл; t - 3,47; р < 0,05). Анализ содержание иммуноглобулинов М и 6 в сопоставляемых группах выявляет отсутствие достоверных различий в содержании ^ М по завершению лечения, в то время как наиболее низкое содержание ^ в имеется при проведении терапии нормальным иммуноглобулином. Наиболее высокое содержание ^ 6 в эти сроки наблюдается при использовании иммунной плазмы (13,30 + 0,16 мг/мл).

Проведенные нами исследования показали отсутствие значимых различий в терапевтической эффективности специфического противозн-цефалитного иммуноглобулина, нормального иммуноглобулина для внутривенного введения и иммунной плазмы. Клиническая эффективность изучаемых препаратов, содержащих специфические иммуноглобулины, связана преимущественно с их нейтрализующим действием на циркулирующий вирус. Снижая напряженность вирусемии'они укорачивают продолжительность лихорадочного периода, головных болей, способствует улучшению общего самочувствия больных. Иммунная плазма помимо противовирусного эффекта способствует подавлению формирующегося в ходе вирусной инфекции ЛВС-синдрома, усугубляющего патогенетические механизмы повреждения, прежде всего, в центральной йервной системе. Подтверждением этому служат не только данные С. А. Леонтьева (1992) о положительном влиянии иммунной плазмы на гемостазиологические

сдвиги при КЗ, но и выявляемое в динамическом наблюдении укорочение продолжительности и выраженности менингеального симптомокомплекса. Эти данные позволяют сделать вывод о перспективности клинического применения иммунной плазмы, особенно при очаговых формах КЗ. В тоже время, внутривенное введение нормального иммуноглобулина с высоким содержанием антител к вирусу КЗ может быть наиболее обосновано в ранние сроки болезни, при тяжелом течении менингеальных форм заболевания. Однако результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о недостаточном активирующем влиянии специфических имму-нопрепаратов на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа при сохраняющейся несостоятельности системы ИФ.

Сопоставление глубины нарушений ИФ-генеза с характером иммунного ответа при лихорадочных, менингеальных и очаговых формах КЗ позволяет сделать вывод о наибольшей перспективности и патогенетической обоснованности ИФ-терапии при менингеальных формах заболевания. Как показали проведенные исследования, глубокий дефект ИФ-образования у этой группы больных не корригируется назначением специфических серопрепаратов и сочетается с длительной супрессией иммунного ответа. При этом следует исходить из некоторых патогенетических особенностей, свойственных различным клиническим формам КЗ. Развитие лихорадочных форм характеризуется не только более благоприятным клиническим течением, но сопровождается менее выраженными нарушениями ИФ-генеза и иммунного ответа с положительной динамикой на общепринятой терапии. Согласно современной теории патогенеза КЗ, развитие очаговых форм обусловлено формированием грубых дегенеративных процессов в центральной нервной системе, вызванных не только внутриклеточной локализацией вируса, но и включением реакций иммунного и аутоиммунного характера Назначение реаферона больным с очаговыми формами КЗ удлиняло продолжительность жизни больных', однако не прерывало прогрессирования клинических симптомов и не предотвра-

шдло наступления летального исхода В связи с этими клиническими и патоморфологическими особенностями, назначение препаратов ИФ у больных с очаговыми формами следует преимущественно рассматривать как дополнительное воздействие на систему иммунокомпетентных клеток. Что касается реализации радикального купирования патологического процесса, при очаговых формах КЗ остается перспективным поиск противовирусных препаратов направленного действия.

Ранее проведенные исследования (Устинова 0. Ю. 1994) выявили положительное влияние внутримышечного введения реаферона при менин-геальной форме КЗ: у больных, получавших реаферон раньше исчезала головная боль, укорачивалась продолжительность сохранения менинге-альных симптомов, улучшалось общее самочувствие. На фоне дополнительного включения в комплексную терапию реаферона к моменту, выписки больных из стационара в спинномозговой жидкости уровень цитоза был статистически достоверно ниже, чем у больных^ получавших только общепринятую терапию с иммуноглобулином. ^ Однако, как показали наши исследования, реаферонотерапия с внутримышечным введением препарата вызывает статистически достбверное снижение альфа-ИФ-образования, наиболее выраженное при двухволновом течение КЗ.

Сопоставление динамики иммунологических показателей на фоне общепринятой терапии с противоэнцефалитным иммуноглобулином и аналогичных показателей при дополнительном назначении реаферона позволило сделать вывод о.функциональном характере снижения эндогенного ИФ-образования при одноволновом течении КЗ и развитии иммуносупрес-сии при двухволновом КЗ. Полученные данные послужили основанием для поиска новых подходов при назначении препаратов- альфа-ИФ при КЗ.

У больных менингеальной формой нами. "впервые^ .был' апробирован комплексный -метод терапии с дополнительным включением другой лекарственной формы альфа-2-ИФ - виферон. Сопоставление по ряду клинических -симптомов данного метода с общепринятой терапией, показало

его эффективность (табл. 5). В наблюдаемой группе статистически достоверно укорачивалась продолжительность головных болей, длительность сохранения менингеальных симптомов, раньше наступало улучшение общего самочувствия. Важное значение для оценки клинической эффективности дополнительного назначения виферона имеет статистически достоверно более низкий уровень цитоза в ликворе на момент выписки больных из стационара, чем при проведении общепринятой терапии.

Как показали исследования, назначение виферона по принятой схеме больным менингеаяьной формой при одноволновом варианте течения КЭ, в отличии от реаферона с внутримышечным введением, оказывает стимулирующее действие и на ИФ-генез. Исходные показатели альфа-ИФ -образования в сравниваемых группах не имели статистически достоверных отличий (I = 0.20; р > 0,05), но уже к 7- 8 дню лечения образование альфа-ИФ на фоне применения виферона возрастало до 182, 38 +. 37,07 МЕ/мл и существенно превышало аналогичный показатель в группе сравнения (91,00 +25,08 МЕ/мл; 1 = 2,06; р < 0,05). К моменту выписки больных из стационара уровень альфа-ИФ-образования на фоне дальнейшего применения виферона достигал 204,55 +24,84 МЕ/мл, а при внутримышечном введении реаферона только 142,46 +49,70 МЕ/мл (Ъ = 1,10; р > 0,05). Образование гамма-ИФ в сопоставляемых группах при поступлении в стационар не имело статистически убедительной разницы (1-0,05; р > 0,05), однако в последующем на фоне применения виферона возрастало более интенсивно, достигая к моменту окончания лечения 55,11 +11,96 ед/мл, в то время как при внутримышечном введении реаферона только 21,51 + 5,09 ед/мл и = 2,62; р < О, 05). Содержание сывороточного ИФ при применении виферона снижалось с 76,43 + 14,76 МЕ/мл до 59,56 + 4,94 МЕ/мл, в то время как в сопоставимой группе практически не менялось (79,69 + 8,77 МЕ /мл -при поступлении, 79,98 + 11,75 МЕ/мл - при выписке из стационара).

Аналогичное сопоставление препаратов было проведено в группе

Таблица 5.

Клиническая эффективность (в днях) различных методов интерферонотералии менингеальных форм

клещевого энцефалита'(М + т)

Клинические показатели Метод лечения 1

Иммуноглобулин + реаферон Иммуноглобулин + виферон Иммуноглобулин + ЧПИ Иммуноглобулин

Продолжительность лихорадки 5,23 ± 0,29 5,55 ± 0,47. 5,43 ± 0,33 5,34 + 0,41 -

Начало снижения лихорадки 2,26 + 0,20* 3,82 + 0,42 3,57 + 0,72 3,93 + 0,27

Продолжительность головной ■

боли 4,67 + 0,33* 6,41 + 0,48* 7,67 + 0,17 8,20 + 0,56

Снижение интенсивности -

головной боли 2,48 + 0,19* 4,52 ± 0,29 4,50 + 0.67 5,16 + 0,28

Продолжительность сохране-

ния менингеальных с-ов 6,88 1 0,52* 8,55 + 0,60* 9,43 + 1,13 11,00 + 0,53

Снижение выраженности

менингеальных с-ов 3,47 + 0,30*. 5,71 + 0,47* 6,88 + 0,99 7,28 + 0,47

Улучшение общего - -

самочувствия 3,34 ± 0,29* 4,77 ± 0,32* 5,50 + 0,87 6,48 + 0,41

Цитоз к периоду выписки 19,34 + 1,82* 20,44 1 2,53* 30,25 '+ 4,37 30,45 + 3,36 .

из стационара (клеток в 1 мкл)

Примечание: * - р < 0,05 по отношению к показателям в группе больных, получавших только специфический иммуноглобулин для внутримышечного введения

больных с двухволновым течением КЗ. Изучение динамики показателей ИФ-образования на фоне применения виферона выявило более существенное положительное воздействие на процесс ИФ-генеза по сравнению с группой больных, получавших реаферон внутримышечно. Исходные показатели альфа-ИФ-образования в сравниваемых группах до начала лечения не имели статистически убедительных различий (Ь ■= 0,23; р > 0,05), однако уже к 7-8-дню на фоне применения реаферона этот показатель подвергался супрессии (94,92 +_ 20,61 МЕ/мл), чего не наблюдалось у больных получавших виферон (171,98 ¿ 55,06 МЕ/мл; Ь = 1,35; р > 0,05). К 20-21 дню лечения показатель альфа-ИФ-образования на фоне реаферонотерапии возрастал до 158,53 +23,26 МЕ/мл, однако не достигал исходного уровня и был ниже контроля (296,62 + 25, 69 МЕ/мл; Ь = 2,69; р < 0,05). На фоне применения виферона изучаемый показатель к 20-21 дню лечения составлял 218,75 + 45,75 МЕ/мл и уже не отличался от контрольной группы (Ь = 1,86; р > 0, 05).

Показатель гамма-ИФ-образования в сравниваемых группах в первые дни болезни не имел статистически убедительных различий (I = 0,26; р > 0,05). Применение внутримышечно вводимого реаферона вызывало суппрессию гамма-ИФ-генеза, показатель которого снижался с исходного уровня 40,00 + 8,41 ед/мл до 28,18 + 6,28 ед/мл (Ь - 2,87; р < 0,05 к группе контроля) в период завершения курса лечения. В основной группе динамика гамма-ИФ-образования носила иную направленность: на фоне применения виферона изучаемый показатель возрастал с 36,51 +_iO)4б ед/мл в первые дни болезни до 78,03 ± 16,99 ед/ мл к 20-21 дню лечения и уже-не отличался от группы контроля (65,74 + 12,41 ед/мл; Ь = 0,56; р > 0,05).

Динамика содержание сывороточного ИФ в сравниваемых группах отражаю общие тенденции ИФ-генеза: - при применении реаферона этот суммарный показатель ИФ-образования имел тенденцию к снижению с 81, 34 ± 12,48 МЕ/мл до 54,21 + 7,64 МЕ/мл» в то время как на фоне при-

менения виферона возрастал с 69,48 + 11,48 ME/мл до 116,07 ,+ 8,93 ME/мл, достоверно превышая уровень контрольной группы (t - 5,29; р < 0,05). . '

Следует отметить, что ни одна из-обсуждаемых выше схем терапии различными препаратами не давала столь значимой стабилизации показателей ИФ-статуса, как назначение виферона Положительно влияя на клиническое течение КЭ, этот препарат не оказывал супрессирущего действия на собственный ИФ-генез и к моменту выписки больных с ме-нингеальной формой КЭ из стационара показатели альфа- и гамма-ИФ-образования приближались к уровню контрольной группы.

' При более детальном анализе результатов лечебного применения двух лекарственных форм генно-инженерного альфа-2-ИФ , можно сделать вывод и о более благоприятном влиянии виферона на показатели системы иммунитета При изначально равном содержании лимфоцитов (2,007 + 0,095 и 1,979 + 0,023 X 10 9 /Л; t - 0,28; р > 0,05) к моменту окончания курса лечения вифероном их абсолютное количество достоверно превышает показатель у больных получавших реаферон внутримышечно (2,476 + 0,088 и 2,043 + 0,093 х 10 9 /Л соответственно; t -3,38; р < 0,05). Немаловажное значение имеет активация Т-лимфоцита-рного звена иммунной системы. При дополнительном назначении виферона абсолютное содержание Т-лимфоцитов увеличивается уже на 7-8 день лечения (1,133 + 0,129 х 10 9/Л) и сохраняется на этом уровне до завершения курса терапии (1,082 + 0,097 х 10 9/Л). На фоне назначения реаферона этот показатель увеличивается только к концу третьей недели. Одновременно виферон оказывал более благоприятное влияние на. увеличение содержания в периферическом русле Т-активных лимфоцитов: при исходном уровне 0,623 + 0,014 х 10 9/Л (0,607 + 0,081 х 10 9/Л в группе, получавшей реаферон; t - 0,19; р > 0,05) уже к 7-8 дню лечения их количество увеличивается до 0,745 + 0,118 х 10 9/Л (в сравниваемой группе, леченной реафероном, только - 0,573 + 0,070

х 10 9/Л; I = 1,27; р > 0,05), а к периоду завершения курса на 2021 день разница становится еще более существенной и статистически достоверной - соответственно 0,797 + 0,099 и 0,587 + 0,038 х 10 9/Л (1 = 2,01; р < 0,05). '

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном положительном влиянии виферона как на динамику клинических проявлений болезни, так и на стабилизацию системы ИФ одновременно с иммунным статусом. Это обстоятельство может быть связано с целым рядом факторов. Сочетание меньшей дозы реаферона с антиоксйдантным комплексом оказывает менее выраженное супрессирующее действиё на собственный ИФ-генез и, стабилизируя процесс перекисного окисления липидов, потенцирует лечебный эффект препарата Важным моментом благоприятного влияния следует считать именно одновременное введение реаферона и антиоксидантов. Используемые для этой цели витамины С и Е дополнительно стимулируют активность и иммунной системы (Плеиитый К Д. 1980, 1984). Немаловажное значение имеет и ректальное введение препарата, которое не только менее травматично, но обеспечивает его быстрое всасывание и поступление в кровь. Результаты изучения фар-макокинетики при этом пути введения (Крамарев С. А. 1989) показали, что реаферон появляется в сосудистом русле уже через 30 минут и сохраняется в стабильно высокой концентрации на протяжении 12 часов.

Сопоставляя клинико-лабораторные данные различных методов терапии менингеальной формы КЗ можно сделать вывод о' целесообразности включения в комплексную терапию этих форм виферона по апробированной наш схеме, особенно при двухволновом варианте.течения КЗ.

У больных менингеальной формой КЗ нами впервые был апробирован человеческий лейкоцитарный интерферон в свечах (ЧЛИ). Сопоставление клинической эффективности данного метода лечения с- результатами общепринятой терапии и терапии с дополнительным назначением реаферона для внутримышечного введения, виферона не выявило преимуществ ЧЛИ

(табл. 5). На фоне дополнительного назначения ЧЛИ не удалось проследить убедительной разницы и в показателях плеоцитоза к моменту выписки больных из стационара по сравнению с группой больных, получавших общепринятую стандартную терапией. По большинству сопоставляемых показателей (интенсивность и продолжительность головных болей, менингеального симптомокомплекса, улучшение общего самочувствия) назначение реаферона с внутримышечным введением или виферона оказывало более выраженный и быстрый эффект, чем ЧЛИ.

Изучение влияния ЧЛИ на ИФ-генез выявило выраженную иммуномо-дулирующую способность препарата, в условиях патологического процесса, вызванного вирусом КЭ. Исходно сниженное образование альфа-ИФ (150,08 + 20,23 МЕ/мл; в контроле - 296,62 + 25,39 ЫЕ/мл; t = 4,51; р < 0,05), уже к 7-8 дню лечения возрастало до 175,04 + 26,00 МЕ/мл (t - 3,35; р < 0,05 к контролю), а на 20-21 - до 231,27 + 37,32 МЕ/ мл и уже не отличалось от контрольной группы (t - 1,45; р > 0,05). Гамма-ИФ-образование, сниженное в первые дни (15,60 + 3,07 ед/мл; в контроле - 65,74 + 12,41 ед/мл; t = 3,92; р < 0,05) к 7-8 дню лечения возрастало до 37,60 + 6,32 ед/мл ( t - 2,02; " р < 0,05 к контролю), к 20-21 дню - до 67,60 + 14,47 ед/мл и уже не отличалось от показателя контрольной группы (t - 0,10; р < 0,05). Содержание сывороточного ИФ, составлявшее до начала лечения 68,83 + 13,00 МЕ/мл (в контроле - 59,01 + 2,53 МЕ/мл; t - 0,81; р > 0,05) сохраняло тенденцию к повышению и в периоде ранней рекрнвалесценции (73,06 + 10,40 МЕ/мл; t - 1,43; . р > 0,05). Сопоставление'способности ЧЛИ влиять на ИФ -генез с другими изучаемыми препаратами ЙФ выявило его наиболее близкий характер воздействия с вифероном. Важно- подчеркнуть, что интерферономодулирующая активность ЧЛИ значительно превосходит таковую при внутримышечном введении реаферона При близких показателях альфа- и гамма -ИФ-образования до начала лечения (tl -0,44; t2 - 0,32; р > 0,05 соответственно), интерферонообразование

на фоне применения реаферона меняется незначительно и к моменту завершения лечения уступает показателям группы больных, получавших ЧЛИ (Ь1 - 1,38; р > 0,05; Ь2 - 3,23; р < 0,05 соответственно).

При изучении иммуномодулиругацего влияния ЧЛИ удалось отметить умеренную активацию процессов пролиферации ИКК с выраженной стимуляцией их функциональной активности. Сопоставление иммуномодулирую-щей активности ЧЛИ с другими, изучаемыми препаратами ИФ (реафероном и вифероном) не выявило значимых статистически различий как в показателях клеточного, так и гуморального иммунитета.

Проведенные исследования выявили тесную связь патогенетических механизмов развития острого КЗ и возникновения нарушений в системе ИФ. Формирование в последующем причинно-следственных взаимосвязей систем иммунитета и интерферона в немалой степени определяют тяжесть и исход заболевания. Применение специфических препаратов оказывает положительное влияние на клиническое течение болезни, однако не сопровождается полноценным восстановлением показателей ИФ-гене-за, особенно в случаях более тяжело протекающего КЭ. Сопоставление динамики показателей системы ИФ и активности ЕК на фоне общепринятого лечения выявило наибольшую актуальность интерферонотерапии при менингеальных формах КЭ. Изучение влияния реаферояотерапии при од-новолновом и двухволновом варианте КЭ показало большую перспективность и патогенетическую обоснованность внутримышечного назначения реаферона при одноволновом течении КЭ. Сопоставление клинико-лабораторных показателей апробированных препаратов генно-инженерного альфа-2-ИФ и природного ИФ выявило перспективность новой лекарственной формы генно-инженерного альфа-2 -ИФ - виферона, особенно при двухволновом течении КЭ. Сочетание активного влияния человеческого лейкоцитарного интерферона на показатели системы иммунитета и ИФ-генез на фоне недостаточной клинической эффективности препарата, свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования ле-

карственной формы препарата и отработки схем его лечебного применения.

ВЫВОДЫ

1. Единство патогенетических механизмов формирования различных клинических вариантов острого клещевого энцефалита определяет однонаправленный характер изменений в системе.интерферона, а глубина дефекта альфа-, и гамма-интерфероноо.бразования отражает степень функциональной несостоятельности иммунокомпетентных клеток и сниженную активность сывороточных медиаторов межклеточного взаимодействия, участвующих в интерфероногенезе.

2. В остром периоде клещевого энцефалита активность естественных киллеров взаимосвязана с характером иммунного ответа и тяжестью клинического течения болезни. При лихорадочных и менингеальных формах их активность в начальном периоде умеренно снижена, при очаговых формах и двухволновом течении имеет обратную направленность.

3. Включение в комплексную.терапию больных острым клещевым энцефалитом гомологичных серопрепаратов (специфических иммуноглобулинов для внутримышечного или внутривенного введения, иммунной плазмы) оказывает положительное влияние на динамику клинических проявлений заболевания, при этом иммунная плазма наиболее благоприятно влияет на продолжительность, выраженность обще).:озговых и менингеальных симптомов.

4. Специфические серопрепараты оказывают неоднозначное влияние на динамику показателей интерфероногенеза. Противоэнцефалитный иммуноглобулин для внутримышечного введения умеренно стимулирует альфа- и гамма-интерферонообразование с постепенной стабилизацией уровня сывороточного интерферона. При назначении иммунной плазмы и нормального донорского иммуноглобулина для внутривенного введения с высоким содержанием специфических антител существенно подавляется

альфа-интерфероногенез, а восстановление функции образования гамма-интерферона носит аамедденный характер.

5. На фоне общепринятой терапии с внутримышечным введением специфического иммуноглобулина даже в период, завершения курса лечения лишь при лихорадочной форме активность естественных киллеров приближается к' показателю здоровых лиц, при менингеальных, очаговых формах и дгухвслновом течение сохраняется существенно повышенной. Специфические гомологичные серопрепараты для внутривенного введения (иммуноглобулин и иммунная плазма) снижают активность естественных киллеров в течение первой недели их применения с постепенным повышением показателя в периоде ранней реконвалесценции

6. Клинико-лабораторные результаты интерферонотёрапии менингеальных форм острого кленового энцефалита подтверждают теоретические предпосылки целесообразности её применения у этой группы больных. По сравнению со специфическими гомологичными серопрепаратами апробированные лекарственные формы альфа-2-интерферона (реаферон и ви-ферон) оказывают более выраженное положительное действие на манифестные проявления КЗ, функцию иммунокомпетентных клеток и процессы интерфероногенеэа.

7. При проведении комплексной терапии различных клинических форм клещевого энцефалита с учетом сроков их развития следует учитывать неоднозначный характер влияния генно-инженерного альфа-2-ин-терферона и человеческого лейкоцитарного интер'ферона. Клиническая эффективность виферона аналогична реаферону с внутримышечным введением, однако не вызывает супрессии эндогенного интерферонообразова-ния и способствует ускоренному восстановлению исходно сниженных показателей интерфероногенеэа. Человеческий лейкоцитарный интерферон не имеет терапевтического преимущества перед-, препаратами альфа-2-интерферона, однако, также как виферон, активно стимулирует интерфероногенез и развитие реакций иммунного.ответа.

8. Динамика показателей системы интерферона на фоне лечения гомологичными серопрепаратами и комплексной терапии с включением различных лекарственных форм альфа-интерферона находится в тесной взаимосвязи с абсолютным содержанием и функциональной активностью основных популяций иммунокомпетентных клеток, участвующих в формировании иммунного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести клинического течения острого клещевого энцефалита, определения выбора наиболее рационального препарата специфического направленного действия, а также его конкретной лекарственной формы помимо общепринятых критериев следует использовать показатели состояния, направленности динамики процессов интер-фероногенеза и уровень активности естественных киллеров.

2. Больные, перенесшие лихорадочную форму КЭ, с сохраняющимся в периоде реконвалесценции стойким повышением активности естественных киллеров должны подвергаться углубленному лабораторному обследованию для исключения признаков персистенции вирусного процесса При замедленном становлении иммунного ответа у больных этой группы рекомендуется проведение курса интерферонотерашш препаратом человеческого лейкоцитарного альфа-интерферона по схеме: по 1 свече ректально 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 7 дней, последующее введение' осуществляется прерывистым курсом по 1 свече два раза в сутки с интервалом 72 часа на протяжении 12-14 дней.

3. Назначение иммунной плазмы наиболее патогенетически оправданно и клинически целесообразно у больных с очаговыми формами КЭ в начальном периоде заболевания.

4. Применение донорского иммуноглобулина для внутривенного введения с титром специфических антител против вируса КЗ 1: 320 наиболее обосновано при раннем поступлении больных клещевым энцефалитом, у которых заболевание протекает с поражением нервной системы и имеются клинические признаки продолжающейся активной вирусемии.

5. Для полноценной коррекции иммунологических сдвигов и восстановления нарушений ИФ-генеза назначение специфических гомологичных серопрепаратов у больных менингеальными формами клещевого энцефалита рационально сочетать с назначением препаратов альфа-2-интер-ферона (реаферона и виферона). Включение препаратов альфа-2-интер-ферона в комплексную терапию больных КЭ сокращает продолжительность и выраженность основных клинических симптомов болезни.

6. Реаферон рекомендуется назначать по 1 млн ME два раза в сутки внутримышечно с интервалом 12 часов на протяжении 7 дней. Последующее введение осуществляется в дозе 1 млн- ME с интервалом 72 часа - на 10, 13, 16 и 19 дни от момента первичного назначения. Курсовая доза препарата составляет 18 млн ME. Введение реаферона следует сочетать с внутривенным введением аскорбиновой кислоты по 150 мг (3 мл 5% раствора) и витамина Е по 300 мг в сутки per os.

7. Виферон рекомендуется назначать по 1 свече ректально 2 раза в сутки с интервалом 12 часов на протяжении 7 дней. Последующее введение препарата осуществляется по 1 свече два раза в сутки с интервалом 72 часа - на 10, 13, 16, 19 дни от момента первичного назначения. Курсовая доза препарата составляет 5,0-5,5 млн ME реаферона.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Функциональное состояние почек при неочаговых формах клещевого энцефалита (по данным радиоизотопной ренографии) // Амбулаторная неврология и психиатрия. Тез. докл. 2 съезда невропатологов и психиатров России, 1985, Пермь, С. 71 - 73

2. Клиническое течение клещевого энцефалита // Мат. науч. -практ. конф. , посвященной 70-летию Октября. Пермь, 1987, С. 108-109 (соавт. Воробьева Е Е , Ушакова Е А., Леонтьев С. А., Сергеева И. А.).

3. Лабораторная диагностика клешэвого энцефалита // Мат. науч. - практ. конф. посвященной 70-летию Октября. Пермь, 1987, С. 105 -106 (соавт. Воробьева ЕЕ , Ушакова ЕА., Леонтьев С.А.).

4. К вопросу о поражении почек при клещевом энцефалите // Человек: перспективы исследования. Тез. докл. на межвувовской конференции молодых ученых, г. Пермь, 1987, С. 25

5. Радионуклидные методы в изучении патогенеза клещевого энцефалита // Естественные науки - здравоохранению. Тез. докладов. г.Пермь, 1987, С. 164 - 166 (соавт. Ушакова ЕА.).

6. Динамика интерферонообразующей реакции лейкоцитов у больных клещевым энцефалитом при лечении реафероном // Акт. проблемы прикладной иммунологии, биотехнологии и производства бактерийных препаратов. Тез. докл. науч. -практ. конф. Пермского ордена Трудового Красного Знамени НИИВС, 1988, С. 189-190 (соавт. Мисенжников А.Е).

7. Состояние антиокислительной защиты у больных клещевым энцефалитом // Человек: перспективы исследования. Тез. докл. на межвузовской конф. молодых ученых, г. Пермь, 1989, С. 72 -73

8. К вопросу о реакции бласттрансформации лимфоцитов у больных клещевым энцефалитом // Человек: перспективы исследования. Тез. докл. на межвузовской конф. молодых ученых, г. Пермь, 1989, С. 73 -74 (соавт. Рысинская Т. К , Воробьева ЕЕ).

9. Оценка серологических методов в комплексной диагностике

клещевого энцефалита // Природно-очаговые инфекции и инвазии. Мат. науч. - практ. конф., Пермь, 1990, С. 15 -16 (соавт. Волегова Г. М. , Эйхнер Э. Э. , Кузяев Р. 3., Корзухина JL Ф. , Леонтьев С. А.).

10. Результаты испытания новой лекарственной формы интерферона -альфа // Теоретические и прикладные исследования в иммунологии. Тез. докл. науч. - практ. конф. молодых ученых, г. Пермь, 1990, С. 6 -7 (соавт. Волкова Л. В., Петров а ф. , Волегова Г. М., Мальцева К И.).

И. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита в Пермской области // Человек: перспективы исследования. Тез. докл. на межвузовской конф. молодых ученых. г.Пермь, 1990, С. 124 (соавт. Леонтьев O.A., Рьюинская Т.К.).

12. Иммунологические показатели при различных формах клещевого энцефалита // Человек: перспективы исследования. Тез. докл. на меж-вуз. конф. молодых ученых, г. Пермь. 1990, С. 125 (соавт. Рысинская Т. К. , Воробьева ЕЕ).

13. Некоторые аспекты системы интерферона при остром клещевом энцефалите // Акт. вопр. изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах. Тез. докл. республ. науч. -практ. конф. г.Ижевск, 1990, С. 95 - 96 (соавт. Соловьева М.Н.).

14. Некоторые аспекты системы интерферона при острой форме клещевого энцефалита //Современные аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов (Сб. науч. тр.), Москва, 1990, С. 127 (соавт. Соловьева М. Н. , Мешкова Е. Е , Волегова Г. М.).

15. Результаты клинического применения суппозиториев с интерфероном при гепатите В // Современные аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов (Сб. науч. тр.), Москва, 1990, С. 18 -20 (соавт. Волегова Г. М. , Петров R Ф. . Волкова Л Е , Бабаянц А. А.).

16. Комплексный подход к прогностической оценке клещевого энцефалита на ранних этапах развития // Иммунологические реакции в диаг., профил. и эпидемиол. надзоре за инфекционными болезнями. Сб.

науч. тр., г.Пермь, 1991, С. 33 - 37 (соавт. Т.К.Рысинская, Леонтьев С. А., Эйхнер Э. Э.).

17. Возможность использования частично очищенных препаратов вируса болезни Ныокастла для постановки интерфероновой реакции лей-коцитов//Экспериментальная и прикладная иммунология. Тез. докл. науч. конф. г.Пермь, 1991, С. 36 (соавт. Соловьева М. Е , Гуржий ЯЕ).

18. Иммунологические аспекты при различных вариантах клинического течения клещевого энцефалита // Сб. тр. съезда инфекционистов, г.Суздаль, 1992, Москва-Киров, т.2, С.73-75 (соавт. Волегова Г.М ).

19. Система интерферона при клещевом энцефалите // Тез. докл. 1 съезда иммунологов России, Новосибирск, 1992, С. 90 (соавт. Волегова Г. М., Соловьева М. Е).

20. Динамика интерферонового статуса и результаты терапии реа-фероном у больных клещевым энцефалитом // Мат. науч. - практ. конф., посвящ. 70-летим сан.-эпид. службы. г.Пермь, 1992, С. 138 -140

21. Реаферон и виферон-250 в комплексной терапии клещевого энцефалита // Акт. вопр. инф. патологии. Тез. докл. науч. - практ. конф., г. Иркутск, 1993, С. 175 - 176

22. Рекомендации по применению препаратов генно-инженерного альфа-2-интерферона в лечении менингеальных форм клещевого энцефалита // Метод, рекоменд. применения реаферона - человеческого ре-комб. интерферона альфа-2Ь-белка (ВСЮ-42-227 ВС-89). Сб. мат. науч. -практ. конф. Кольцово-Новосибирск, 1993, С. 54 - 62. (соавт. Малиновская Е Е , Волегова Г. М.).

23. Иммунотерапия у больных препаратами интерферона // Сб. науки и техн. " Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммунокоррек-ция", г.Омск, 1994, С.45-46 (соавт. Малиновская ЕЕ, Волегова Г.М.)

24. Изменение интерферонового статуса при различных формах клещевого энцефалита // Сб. науки и техн. "Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммунокоррекция", г. Омск, 1994, С. 86-87

25. Клинико -лабораторная оценка виферона-'250 в комплексной патогенетической терапии клещевого энцефалита // Гез. докл. симпозиума "Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов", г. Санкт-Петербург, 1994, С. 32 -34 (соавт. Во-легова Г. М. , Малиновская В. В.).

26. Состояние системы интерферона и динамика некоторых её показателей при различных клинических вариантах течения острого клещевого энцефалита // Актуальные вопросы медицинской вирусологии. Сб. научных тр., г.Екатеринбург, 1994, С. 114 - 119.

27. Динамика активности естественна киллеров у больных с различными клиническими вариантами клещевого энцефалита // Акт. вопр. мед. вирусологии. Сб. науч. тр., г.Екатеринбург, 1994, С. 119 - 1?3. ( созет. Волегова Г. М. , Соловьева М. Н., Сычов Д. И. , Сафонова Г. М.).

28. Методические подходы к комплексной патогенетической терапии клещевого энцефалита // Акт. вопр. мед. вирусологии. Сб. науч. тр., г. Екатеринбург, 1994, С. 155 - 158. (соавт. Волегова Г. М. , Ры-синская Т. К. , Леонтьев С. А.).

29. Патогенетические взаимосвязи системы иммунитета и интерферона при остром клещевом энцефалите. Деп. в "Союзмединформ" N Т - 24439,. 1995 г.

30. Методические рекомендации по применению препаратов интерферона в патогенетической терапии острого клещевого энцефалита. Москва-Пермь, 1995, С. 16. (соавт. Малиновская В. Е , Волегова Г. М.).

31. Реаферон и виферон-250 в комплексной патогенетической терапии менингеальных форм острого клещевого энцефалита // Тез. докл. II Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство", г.Москва, 1995, С.313.

32. Система интерферона при остром клещевом энцефалите // Вопр. вирусол.-1995. - N5.- С. 234-238. (соавт. Волегова'Г. М , Малиновская ЕЕ).

33. Use interferon preparations in the complex therapy of

patients with tick-borne encephalitis // Jornal of Interferon end Cytokine Research, Vol. 15, Supplement 1, November 1995, S. 209 (соавт. V. V. Malinovskaya, G. M. Volegova).

34. Интерфероновый статус и его динамика на фоне современных методов лечения клешэвого энцефалита // Тез. докладов научной сессии 1996 года Пермской государственной 'медицинской академии.: Пермь, 1996. т С. 76. (соавт. Волегова Г. М.).

35. Иммуномодулируюшая активность препаратов интерферона у больных менингеальной формой клещевого энцефалита // Тез. докл. III Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". М.: РЦ "Фарминфо" - 1996.- С. 76 (соавт. Волегова Г. М., Малиновская ЕЕ ).

36. Влияние специфических препаратов на показатели иммунитета у больных менингеальной формой клещевого энцефалита // Тез. докл. 111 Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". М.: РЦ "Фарминфо" - 1996. - с. 77. (соавт. Волегова Г. М.).

37. Применение новой лекарственной формы альфа-интерферона в терапии клещевого энцефалита • // Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения. (Материалы межинститутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала. , Челябинск, 1.996 г. ,,С. 122-123. (соавт. Волегова Г. М. , Малиновская ЕЕ). .

Сдано в печать 16.09.96 г. формат 60x84/16. Объем 2 уч.-изд.л. Тираж 100. Заказ 1057. Ротапринт ППУ.